GenPE: Estudio Internacional de Gentica en Preeclampsia

Formato de Captacin de Pacientes Proyecto GenPE

I. IDENTIFICACIN DEL FORMATO:
Caso:

Control:

1. Paciente No.________________________

2. Historia clnica:

3. Fecha de captacin: Da:_____ Mes:_____ Ao:_____

II. IDENTIFICACIN DE LA PACIENTE Y ASPECTOS DEMOGRFICOS

4. Nombre:
6. Raza:
Blanca

5. Edad: _______aos
Negra

Indgena

Mestiza Otra Cul?

7. Natural:

8. Residencia:

9. Direccin:
10. Telfono: (1)
11. Estrato social: 1

(2)
2

3

4

Telfono mvil:
5

6

No sabe

Otro Cul?

III. ANAMNESIS:
12. Nmero de embarazos, incluido el actual: ____ 12a. nico

12b. Mltiple

13. Ha asistido a controles prenatales durante este embarazo? NO

SI

13a. A qu edad gestacional asisti al 13b. Cuntos controles se ha realizado hasta

primero? ______________ (semanas)
el momento? _______________
14. Ha consumido cido flico? NO SI 14a. Dosis/da______mg 14b.tiempo?_____ sem
14b.Preconcepcional

14c.1er trimestre

14d. 2do trimestre

14e. 3er trimestre

15. Ha consumido complejo B? NO SI 15a. Dosis/da______mg

15b.Preconcepcional

15c.1er trimestre

16. Fum en este embarazo? NO SI

15d. 2do trimestre

15e. 3er trimestre

Nmero de cigarrillos/da: ____ Tiempo?________

17. Ha tenido infecciones durante esta gestacin?

NO

SI

17a. IVUalta

EG:_____(sem) 17b. Fue tratada? NO SI No sabe

17c. IVU baja

EG:_____(sem) 17d. Fue tratada? NO SI No sabe

17e. Vulvovaginitis

EG:_____(sem) 17f. Fue tratada? NO SI No sabe

17g. ETS

EG:_____(sem) 17h. Fue tratada? NO SI No sabe

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

18. Su mam tuvo preeclampsia?

NO

SI

No sabe

19. Tiene hermanas? NO SI 19a. Cuntas? _____ 19b. Edades:____/____ /____/____/ ____
20. Si tiene hermanas, alguna tuvo preeclampsia? NO

SI

No sabe

N/A

21. Alguno de sus padres ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades?

Enfermedad

Padre

Madre

Infarto agudo de miocardio

21a. NO SI No sabe

21e. NO

SI

No sabe

Hipertensin arterial

21b. NO SI No sabe

21f. NO

SI

No sabe

Diabetes mellitus tipo 2

21c. NO SI No sabe

21g. NO

SI

No sabe

Enfermedad cerebrovascular 21d. NO SI No sabe

21h. NO

SI

No sabe

V. ESTADO CLNICO DE LA PACIENTE

22. Edad gestacional al momento de la captacin: ________(sem)
23. Ha tenido alguna de las siguientes manifestaciones durante el cuadro clnico actual?
23 a. Epigastralgia
NO SI

23b. Cefalea
NO SI

23c.Hiperreflexia
NO SI

23d. Tinitus
NO SI

24. Presin Arterial a.(1)______/______ b.(2)______/______ mmHg

23e. Fosfenos
NO SI

24c. Intervalo ______horas

GenPE: Estudio Internacional de Gentica en Preeclampsia

25. Proteinuria: 25a. Tira reactiva (cruces)________ 25b. Orina de 24 horas: ___________(mg)
26. Peso: 26a. Al comienzo de la gestacin: ______kg EG: _____
26b. Al momento de la captacin: ______kg EG: _____

27. Talla: _________ cm

28. Momento de toma de la muestra: Fecha: d___/m____/a_____/ Hora:____:____ am pm

28. Sin trabajo
de parto

28b. Trabajo de parto en

fase de latencia

28c. Trabajo de parto

en fase activa

28d. Puerperio
______ horas

29. Complicaciones durante el embarazo actual:

a. Eclampsia NO SI b. Sndrome HELLP

NO SI

c. Oligohidramnios

NO SI

d. RCIU

NO SI

f. CID

NO SI

NO SI e. bito fetal

g. Falla renal NO SI h. Edema pulmonar NO SI

j. Crisis hipertensiva

NO SI

i. Abruptio de placenta NO SI

k. Hematoma o ruptura heptica

NO SI

l. Otra Cul?
VI. DATOS QUE SE DEBEN LLENAR EN LAS PACIENTES CON SNDROME HELLP
30. Formula obsttrica (incluyendo el actual embarazo): G___P___C___A___E___M___ V___
31. Antecedente de preeclampsia en embarazo(s) previo(s): NO
SI En cual(es)?_______/_______/_______/_______/_______/_______/_______/_______/
32. Los embarazos han sido con la misma pareja?: SI
NO Compaero 1:_____/______/______/______ Compaero 2: _____/______/______/_____
Compaero 3:_____/______/______/______ Compaero 4:_____/______/______/______
33. Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades autoinmunes?
33a. LES NO SI

33b.AR NO SI

33c.SAAF NO SI

33d.DMT1NO SI

33e. Otra Cul?

34. Ha tenido alguno de las siguientes enfermedades crnicas?
34a. HTA

NO

SI

34b.DMT2

NO

SI

34c. NFP

NO

SI

34d. Otra Cual?

VII. DATOS ADICIONALES DE LABORATORIO (Pacientes con HELLP)
35. Plaquetas _______________/mm3

36. AST (GOT)___________ UI/L

37. LDH___________ UI/L

38. Esquistocitos en sangre perifrica NO SI 39. Bilirrubina: Tot:______Dir:_____ Ind:_____(mg/dl)

VIII. DATOS DE LOS RECIN NACIDOS:

40. Fecha de nacimiento: d_____/m______/a_______/

41.Edad gestacional segn valoracin neonatal: _____________ (sem)

42. Forma de terminacin del embarazo: 42a. Parto vaginal
42b. Parto por cesrea
Producto nmero 1
43 a. Gnero

Masculino

Femenino

Indeterminado
44a. Peso:_________gr

45a. Talla:_______cm

46a. Apgar: 1er mn:_______ 5to mn:_______

Producto nmero 2
43 b. Gnero

Masculino

Femenino

Indeterminado
44b. Peso:_________gr

45b. Talla:________cm

46b. Apgar: 1er mn:_______ 5to mn:_______

47. Toma de la muestra del recin nacido:

47a. SI Fecha: d______/m_____/a______

47b. SI Fecha: d______/m_____/a______

Hora:____:____ am pm

Hora:____:____ am pm

NO Motivo:______________________________

NO Motivo:______________________________

Observaciones:______________________________________________________________________________
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Datos tomados por: _________________________________________________________________________
Cargo:______________________________________________________________________________________
Firma:_______________________________________________________________________________________
Fecha: 02-01-08
versin: 5