1 SCARLATINA Scarlatina este o boal infecioas acut, contagioas, cu apariie endoepidemic, consecin a infeciei cu tulpini de streptococ beta-hemolitic din

grupul A care elaboreaz o toxin eritrogen (exotoxin), caracterizat clinic prin febr, fenomene digestive i nervoase, angin i exantem caracteristic, urmat ulterior de descuamaie. ETIOLOGIE Agentul etiologic al scarlatinei este Streptococcus pyogenes variate serotipuri (peste 80 de serotipuri, n funcie de proteina M din peretele celular) beta-hemolitice din grupul A (conform clasificrii Lancefield, n funcie de polizaharidul C din structura peretelui cellular care elaboreaz o exotoxin, respective toxina eritrogen. Streptococii beta-hemolitici din grupul A (SHGA) sunt coci gram pozitivi, neformatori de spori, imobili, care apar n grmezi sau lanuri scurte. Celula streptococilor beta-hemolitici are o structur complex, respectiv componente endocelulare somatice i produse extracelulare (enzime i toxine), cu implicaii n patogenia infeciilor streptococice i poststreptococice.
Componentele (constituentele) somatice ale acestor streptococci includ: Capsula format din acid hialuronic, cu rol de factor de virulen conferind germenelui microbian rezisten la fagocitoz (acioneaz ca o barier fizic care mpiedic accesul fagocitelor la suprafaa celulei bacteriene). Pe suprafaa capsulei se gsesc fibrilele de natur glicoproteic, cu rol de adeziune), care conin : a. Acid lipoteichoic (LTA), cu rol n aderena (ataarea) la fibronectina celulelor epiteliale ale cavitii buco-faringiene ; b. Proteina de legare a fibronectinei (proteina F I Sfb I), care mediaz aderena de celulele epiteliale respiratorii i celulele Langherhans cutanate; c. Spe A (peptidaza C 5a), care distruge proteina C5a complementului i are aciune antifagocitar (inhib chemotactismul leucocitelor neutrofile). 2. Peretele celular format din: a. Proteina M este proteina major de suprafa i factor de virulen ; are aciune antifagocitar i rol n adeziune (ataare) de keratinocitele din piele (pe calea CD 46); este specific de tip (pe baza ei streptococii grup A se diferenieaz n peste 81 de tipuri), antigenic (determin apariia anticorpilor specifici de serotip i stimuleaz imunitatea mediat celular; prezint similitudini antigenice cu componente ale esuturilor umane (cord, sinoviale, ganglioni bazali ai creierului, rinichi), avnd rol de antigene cross-reactive care determin apariia anticorpilor cross-reactivi i, ca urmare, joac un rol n patogeneza reumatismului articular acut; b. Polizaharidul C (substana C) este specific de grup (pe baza lui, streptococii beta-hemolitici sunt clasificai n 19 grupuri Lancefield notate cu litere : A H i K T); este antigenic iar anticorpii specifici apar mai trziu, mai ales n bolile poststreptococicce; este comun cu polizaharidul din valvulele cardiace normale; c. Peptidoglicanul confer rigiditate peretelui celular; este antigenic, pirogen i determin leziuni cardiotoxice. 3. Membrana citoplasmic foemat din proteine i glicoproteine cu rol de antigene cross-reactive (similitudini antigenice cu rinichiul uman) care determin apariia anticorpilor cross-reactivi. 4. Citoplasma conine proteine, acizi nucleici, nucleoproteine i produi de excreie. 1. Produsele extracelulare sunt reprezentate de toxine i echipament enzimatic: 1. Toxina eritrogen este o exotoxin (numit i toxina Dick) elaborat de tulpini de streptococ betahemolitic grup A aflate n stare lizogenitate parazitate de un fag temperat. S-au identificat 4 5 toxine eritrogene distincte immunologic fa de care apar anticorpii specifici antitoxici care confer imunitate antitoxic; 2. Streptolizine (hemolizine) sunt hemolitice (responsabile de hemoliza beta pe mediu de cultur cu agarsnge) i toxice (n special cardiotoxic i leucotoxic); streptolizina O (SLO) este antigenic i determin apariia anticorpilor specifici (dup 10 14 zile); streptolizina S (SLS) nu este antigenic; 3. Streptokinaza (fibrinolizina); activator al sistemului fibrinolitic (liza cheagurilor sanghine); 4. Hialuronidaza (factor de difuziune): factor de rspndire i virulen ; este antigenic ; 5. Cistein-proteaza (Spe B) cu rol n inflamaie, distrucie tisular, oc toxic ; 6. Dezoxiribonucleaze A, B, C, D scindeaz proteinele dezoxiribozice din exsudate; sunt antigenice;

2
7. 8. Gam larg de superantigene (exotoxine, proteine), care determin activarea excesiv i aberant a celulelor T, cu eliberarea excesiv i necontrolat de citokine inflamatorii (TNF-, IL-2, IFN- ) care pot duce la apariia sindromului de oc toxic. Proteina Sic (inhibitor al fraciunilor C5b C9 ale complementului) inhib liza mediat de C reducnd opsono-fagocitoza i moartea streptococilor beta-hemolitici grup A.

EPIDEMIOLOGIE Rspndirea geografic. Scarlatina este rspndit pe tot globul dar mai frecvent n zonele temperate unde apare endemic, mai ales n anotimpurile reci. Epidemii de scarlatin pot surveni la intervalle de 5 7 ani. n zonele tropicale i subtropicale, scarlatina apare sub forme uoare i atipice de boal. Sursa de infecie este reprezentat de bolnavi cu scarlatin sau cu angin / purttori sntoi purttori de streptococi productori de toxin eritrogen. Transmiterea este, cel mai adesea, prin picturi Flgge. Transmiterea indirect prin obiecte proaspt contaminate este posibil. Transmiterea digestiv prin ap sau alimente contaminate (lapte sau produse lactate contaminate) poate duce la apariia unor epidemii cu caracter exploziv. Pot s apar mbolnviri de scarlatin avnd ca poart de intrare leziuni cutanate, plgi chirurgicale sau plag uterin (post-partum sau post-abortum). Receptivitate. Scarlatina apare mai frecvent la copii cu vrsta de 5 15 ani ; este rar la copii cu vrsta sub 3 ani, excepional la sugari i foarte rar la persoanele cu vrsta de peste 50 de ani. Ambele sexe sunt susceptibile. Imunitatea este disociat. Imunitatea antitoxic confer imunitaea fa de toate tipurile de toxin eritrogen iar imunitatea antibacterian (fa de proteina M) este specific de serotip. Rembolnvirile sunt foarte rare i se produc cu alte serotipuri de streptococ beta-hemolitic grup A, productoare de toxin eritrogen. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC Patogenie. Poarta de intrare este oro-faringele, cel mai frecvent ; mai rar, poate fi cutanat (leziuni tegumentare), plgi chirurgicale sau infecia puerperal (post-partum sau post-abortum). Aici, streptococii beta-hemolitici grup A, productori de toxin eritrogen, se ataeaz, se multiplic i elaboreaz toxinele i echipamentul enzimatic care le confer germenilor patogeni putere invaziv, necrozant i toxic. Local, apare un proces inflamator : angin sau supuraie. Exotoxina eritrogen, difuzeaz, pe cale sanghin, n organism acionnd, n special, asupra sistemului nervos vegetativ i determinnd sindromul toxic din scarlatin (erupia scarlatinoas caracteristic, febr, fenomene nervoase i digestive). Fa de toxina eritrogen sistemul imunitar reacioneaz prin formarea de anticorpi antitoxici a cror titru crete treptat, n decurs de 2 3 sptmni, reprezentnd imunitatea specific antiscarlatinoas (imunitate antitoxic). mpreun cu toxina eritrogen, celelalte toxine i enzime pot difuza n organism cu efecte toxice asupra unor organe i esuturi : miocard, rinichi, sistem nervos central, ficat. Ca urmare a aciunii toxice asupra tegumentului, straturile superficiale ale pielii se descuameaz, dup 2 3 sptmni. n formele severe de boal, poate s apar sindromul de oc toxic streptococic (un rol important n patogenia acestuia revine cistein-proteazei Spe B). Prin capacitatea lor invaziv, conferit de hialuronidaz, streptococii pot determina infecii cu caracter invaziv n organism prin extindere loco-regional (otit, mastoidit, sinuzit, adenite supurate) sau prin ptrunderea germenilor patogeni n circulaia sistemic (determinnd bacteriemie sau septicemie cu metastaze septice. Aceste manifestri septice reprezint sindromul septic din scarlatin. Dup 2 3 sptmni de la debutul bolii poate s apar sindromul imunologic (alergic), respectiv bolile post-streptococicec (ca urmare a apariiei anticorpilor cross-reactivi) : reumatism articular acut, cardita reumatismal, glomerulonefrita acut difuz, eritem nodos, eritem polimorf, purpur, peteii.
Anatomie patologic. Se evideniaz procese supurative diverse (flegmon amigdalian / periamigdalian, otomastoidit, bronhopneumonie, empiem, peritonit) sau leziuni de miocardit, hepatit, nefrit de natur toxic.

3 TABLOU CLINIC Incubaia este, n medie, de 3 6 zile (cu variaii de la 1 la 10 zile). Debutul bolii este brusc, uneori brutal, cu febr, odinofagie cu disfagie, cefalee, vrsturi cu sau fr dureri abdominale. La examenul obiectiv se evideniaz angin eritematoas (roea intens a amigdalelor i istmului faringian), limb sabural, adenopatie submandibular, tahicardie. n formele severe, starea general este alterat, uneori cu delir, iar tensiunea arterial are tendin la scdere. Perioada de invazie (preeruptiv) dureaz 12 48 ore. Persist simptomele clinice de la debutul boli iar modificrile oro-faringiene constitue enentemul scarlatinos. Angina streptococic poate avea diferite aspecte : - angin eritematoas : congestie faringian intens care cuprinde amigdalele, lueta i o parte a vlului palatin unde enantemul este net delimitat ; amigdalele sunt hipertrofiate ; - angin eritemato-pultacee, cu exudat alb-cenuiu n criptele amigdaliene, pe fond de amigdale congestionate, edematoase; - angin pseudo-membranoas, cu depozite alb-cenuii care conflueaz sub form de false membrane ; - angin ulcero-necrotic (Henoch) dat de streptococii mai viruleni cu putere necrozant mai mare care determin necroze tisulare ; ulceraiile pot perfora amigdalele, pilierii, lueta, vlul palatin sau vase de snge cu apariia de hemoragii ; streptococii pot ptrunde n circulaia sistemic producnd bacteriemie sau chiar septicemie ; - angina gangrenoas apare n formele severe de scarlatin cnd etiologic, streptococilor li se asociaz germenii anaerobi. Angina se nsoete de adenopatie regional, satelit, submandibular i latero-cervical, dureroas spontan i la palpare. Limba este acoperit cu un depozit alb-cenuiu limb sabural - prima zi de boal. Treptat, dup 1 2 zile, limba se descuameaz, ncepnd de la vrf i margini i progresnd ctre baza acesteia. Dup 4 5 zile, descuamarea este complet iar mucoasa lingual este intens congestionat, roie (prin desprinderea stratului epitelial), cu papilele linguale proeminente dnd un aspect particular limbii denumit limb zmeurie, care este realizat complet dup 5 6 zile de la debutul bolii. Ulterior, limba se reepitelizeaz ; mucoasa lingual este de culoare roie-nchis i lucioas (aspect numit limb lcuit sau limb de pisic . Dup 10 11 zile de la debutul bolii i recapt aspectul normal. Aceste modificri succesive reprezint ciclul lingual (dup care se poate stabili i ziua de boal). Perioada de stare (eruptiv). Dup 24 36 48 de ore de la debutul bolii apare exantemul scarlatinos. Erupia cutanat se caracterizeaz printr-un eritem difuz, de culoare roie intens, cu micropapule roii (dnd, la palpare, senzaie aspr, rugoas a tegumentului). Erupia este simetric, dispare la digitopresiune (lsnd o tent subicteric) ; ncepe pe gt i regiunea superioar a toracelui i se generalizeaz n 12 24 (48) de ore. Erupia respect faa (poate fi prezent i pe fa la pacienii de culoare sau atunci cnd infecia streptococic survine ca suprainfecie bacterian pe fondul unei infecii virale a cilor respiratorii superioare). La nivelul feei apare o congestie a obrajilor care contrasteaz cu o paloare perioronazal ; este aspectul de facies caracteristic din scarlatin descris de Filatov (masca Filatov sau facies plmuit ). La nivelul plicilor de flexiune a membrelor (i mai ales la nivelul plicii cotului) erupia este dispus sub forma unor linii hemoragice, aezate transversal (pielea este lezat de toxina eritrogen i micrile de la acest nive), aspect cunoscut sub numele de semn Grozovici Pastia. Semnul Rumpel Leede este pozitiv (prin fragilitatea capilar). Exantemul scarlatinos poate prezenta unele aspecte particulare : - scarlatina miliaris : micropapule se transform n vezicule ; - scarlatina hemoragic : exantemul este hemoragic ; n formele severe, erupia poate avea aspect de purpur; - n formele hipertoxice de scarlatin cu colaps, exantemul poate fi cianotic sau palid. n perioada de stare, febra se menine ridicat, scznd treptat n 5 10 zile (dac nu este instituit tratamentul antibacterian sau dac apar complicaii). Pot fi prezente i alte manifestri clinice : tulburri circulatorii (tahicardie, zgomote cardiace mai asurzite, tendin la hipotensiune

4 arterial, colaps n formele hipertoxice), hepatomegalie i, uneori, icter (n formele toxice), afectare renal (nefrit n focar sau nefroz cu oligurie, azotemie crescut, proteinurie, cilindrurie), simptome neuropsihice (agitaie, delir, convulsii, meningism, chiar com), artralgii (toxice). Perioada de descuamaie. Dup 7 15 zile de la debutul bolii, apare descuamaia, iniial pe gt i subunghial la pulpa degetelor. Scuamele au aspect furfuraceu pe trunchi i fa, n lambouri mai sau n form de deget de mnu la nivelul extremitilor membrelor. Descuamaia poate dura 2 3 sptmni. Atunci cnd tratamentul antimicrobian este instituit precoce, descuamaia este discret (cu excepia formelor hipertoxice). FORME CLINICE Formele clinice n funcie de gravitatea bolii sunt : Forme benigne : form fr erupie (scarlatina sine exanthemate), forma frust (oligosimptomatic), forma abortiv sau uoar ; Forma medie descris anterior ; Forme grave (maligne) : a. Forma toxic prezint : erupie intens (hemoragic sau cianotic), sindrom hemoragipar, simptome neuro-psihice, insuficien circulatorie (colaps) ; n formele hipertoxice, evoluia este rapid iar decesul poate surveni n cteva ore de la debutul bolii ; b. Forma septic prezint : angin ulcero-necrotic, septicemie, adenite i periadenite submaxilare ; c. Forma toxico-septic reprezint o combinaie a formelor toxice i septice. Formele clinice dup poarta de intrare : - scarlatina cu poarta de intrare oro-faringian ; - scarlatina cu poart de intrare extrafaringian : scarlatina chirurgical, puerperal (poarta de intrare intrauterin). RECDERI I REMBOLNVIRI Recderea reprezint reapariia simptomatologiei clinice n primele 6 sptmni de convalescen. Poate fi datorat reinfeciei cu acelai serotip de streptocopc beta-hemolitic grup A (n prezena unei amigdalite cronice criptice greu de sterilizat sau datorit infeciei intrafamiliale) sau cu un alt serotip de streptococ beta-hemolitic grup A productor de toxin eritrogen. Apar, mai frecvent, la pacienii tratai precoce cu antibiotice. Rembolnvirea poate s apar dup luni sau ani de la prima mbolnvire, cu alt serotip de SHGA productor de toxin eritrogen, la pacieni tratai precoce cu antibiotice la primul episod de scarlatin. PROGNOSTIC Prognosticul bolii este, n prezent, favorabil. Doar formele toxice i septice, rare n era antibioterapiei, au prognostic rezervat. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor epidemiologice (contact cu bolnavi cu infecii streptococice sau purttori sntoi SHGA), a datelor clinice (febr, odinofagie cu disfagie, fenomene nervoase i digestive, exantemul i exantemul caracteristic) i a datelor de laborator :- evidenierea SHGA n exsudatul faringian i secreia nazal se face prin nsmnarea acestora pe mediu cu geloz-snge i prin tehnica imunofluorescent direct ; - detectarea antigenului SHGA n exsudatul faringian printr-un test rapid de latexaglutinare (sensibilitate 70%) ; determinarea titrului de antispreptolizine O (ASLO), dup 10 14 zile de la debutul boli (atunci cnd acetia apar n serul bolnavilor) - date nespecificce de laborator : VSH crescut, leucocitoz cu neutrofilie i discret eozinofilie, fibrinogen i proteina C reactiv crescute.

5 Diagnosticul diferenial se face n prodrom, cu alte boli eruptive (rujeol, rubeol, varicel), infecie urlian etc. n perioada eruptiv, diagnosticul diferenial se face cu erupii alergice, rubeol, boala serului, dermatite de contact, eritem old, eritrodermia etc. COMPLICAII Incidena i gravitatea complicaiilor n era antibioterapiei este redus. Complicaii toxice : miocardit, hepatit, nefrit, artrite, encefalit. Complicaii septice : - prin extindere loco-regional : flegmon amigdalian i periamigdalian, limfadenopatie supurativ, mastoidit, sinuzit acut, otit medie acut ; -extindere prin lama cribiform a osului etmoid sau prin mastoid : meningit, abces cerebral, tromboz de sinus cavernos intracranian ; - diseminare hematogen cu metastaze septice : artrite supurate, endocardit, meningit, abces cerebral, osteomielit, abces hepatic, pneumonie, bronhopneumonie, pleurezie, peritonite. Comnplicaii (boli) imune alergice : reumatism articular acut, cardita reumatismal, glomerulonefrita acut difuz, eritem polimorf, eritem nodos, purpur. TRATAMENT Tratament igieno-dietetic : repaus la pat, regim alimentar hidro-lacto-zaharat n perioada febril ; regim alimentar hipoproteic n prezena afectrii renale.. Tratament etiologic. Antibioticul de elecie este cu penicilina G, n doze de 2 4 6 milioane UI/zi, la adult, respectiv 50.000 UI/kgc/zi, la copil, timp de 7 10 zile, sau penicilina V (n doze duble fa de doz/zi administrat parenteral). Pentru profilaxia bolilor poststreptococice, dup ncheierea tratamentului cu penicilina G sau V, se administreaz o penicilin de depozit, benzatin-penicilin, n doze de 600 000 UI/ sptmn la copil cu vrsta cuprins ntre 3 10 ani, i n doze de 1.200.000 UI/sptmn, la adult. Dozele se repet dup 7 i 14 zile (n total 3 administrri). La pacienii alergici la penicilin, tratamentul se instituie cu macrolide (eritromicin, claritromicin, azitromicin), cefalosporine de generaia I sau II (cefalexin, cefaclor, cefuroxim) sau lincosamide (clindamicin). Durata tratamentului este de 10 zile (NU se poate face profilaxia bolilor post-streptococice). n formele necrozante, gangrenoase (date de SHGA i anaerobi) poate fi necesar asociarea penicilinei cu un antibiotic cu aciune pe anaerobi (ex. clindamicin). Tratament patogenetic se instituie n formele severe, toxice sau hipertoxice, i const n administrarea de corticosteroizi (hemisuccinat de hidrocortizon, 10 mg/kgc/zi sau dexametazon sau prednison 1 mg/kgc/zi) i, eventual imunglobuline de uz intravenos. Tratament simptomatic : antitermice, antialgice, vitamina C, dezinfectante bucofaringiene. Pentru depistarea precoce a complicaiilor imunologice (boli post-streptococice) este obligatorie dispensarizarea bolnavilor cu scarlatin n convalescen. Sptmnal, timp de 3 sptmni, convalescenii de scarlatin sunt examinai clinic (tensiune arterial, examenul clinic al cordului, articulaiilor) i paraclinic (VSH, fibrinogen, CRP, leucogram, titrul ASLO, exsudat faringian, examen de urin, investigarea funciei renale). PROFILAXIE n cazul unor colectiviti cu risc crescut este necesar triajul epidemiologic, depistarea i instituirea precoce a terapiei antibacteriene a bolnavilor cu angin streptococic, scarlatin sau a purttorilor sntoi de SHGA ; educaia sanitar a populaiei privind posibilitile de prevenire a infeciilor streptococice.