MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.

Testemianu Catedra Economie, Management i Psihopedagogie n Medicin

Constantin ECO, Mariana CERNIANU, Iuliana FORNEA, Natalia DANILIUC, Margareta CRRU, Ludmila GOMA

PSIHOLOGIA MEDICAL
SUPORT DE CURS

Chiinu - 2012

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu Catedra Economie, Management i Psihopedagogie n Medicin

Constantin ECO, Mariana CERNIANU, Iuliana FORNEA, Natalia DANILIUC, Margareta CRRU, Ludmila GOMA

PSIHOLOGIA MEDICAL
SUPORT DE CURS

Chiinu Editura _______________ 2012

Recomandat pentru publicare la Consiliul Central Metodic a Universitii de Medicin i Farmacie N. Testemianu, proces - verbal nr. 2 din 13. 10. 2011 Autori: Eco Constantin, dr. hab. n medicin, profesor univ., ef Catedr Economie, Management i Psihopedagogie n Medicin, USMF N. Testemianu, Chiinu. Cernianu Mariana, dr. n psihologie, conf. univ., catedra Economie, Management i Psihopedagogie n Medicin, USMF N. Testemianu, Chiinu. Fornea Iuliana, dr. n psihologie, conf. univ., catedra Economie, Management i Psihopedagogie n Medicin, USMF N. Testemianu, Chiinu. Daniliuc Natalia, lector univ., catedra Economie, Management i Psihopedagogie n Medicin, USMF N. Testemianu, Chiinu. Crru Margareta, lector univ., catedra Economie, Management i Psihopedagogie n Medicin, USMF N. Testemianu, Chiinu. Goma Ludmila, dr. n economie, conf. univ., catedra Economie, Management i Psihopedagogie n Medicin, USMF N. Testemianu, Chiinu. Recenzeni: Perjan Carolina, dr. n psihologie, conf. univ., decan Facultate Psihologie i Asisten Social, UPS Ion Creang, Chiinu. Gona Victoria, dr. n psihologie, conf. univ., ef Catedr Asisten Social, Universitatea Liber Internaional din Moldova, Chiinu. Cruu Ghenadie, dr. n medicin, conf. univ., Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF N. Testemianu, Chiinu. Suportul de curs Psihologia medical este propus cu preponderen studenilor de la instituiile medicale. Lucrarea dat are drept scop de a oferi cunotine despre aspectele relaiei medic - pacient. Prin posedarea unor abiliti de comunicare eficient, prin cunoaterea particularitilor pshologice ale pacientului, a bolii i durerii lui, viitorii medici vor achiziiona anumite competene utile n activitatea lor profesional.

CEP Medicina, 2012

CUPRINS Preambul ..........................................................................................................5 TEMA 1. Concepte fundamentale ale psihologiei n medicin (Iu. Fornea)...6 TEMA 2. Psihologia medical. Cmpul de preocupri al psihologiei medicale (Iu. Fornea)......................................................................................31 TEMA 3. Abordarea personalitii n psihologia medical (M. Cernianu, L. Goma).................................................................................44 TEMA 4. Normalitatea. Anormalitatea (M. Crru).....................................80 TEMA 5. Elemente de psihologie a sntii (Iu. Fornea, M. Crru).........91 TEMA 6. Stresul i influena lui asupra omului (M. Cernianu, Iu. Fornea)............................................................................103 TEMA 7. Aspecte psihologice ale bolii i durerii (M. Cernianu)................119 TEMA 8. Tulburrile psihosomatice i cele somatopsihice (M. Cernianu)...............................................................................................137 TEMA 9. Relaia medic - pacient (C. Eco, N. Daniliuc).............................157 TEMA 10. Actul terapeutic. Strategii de optimizare a actului terapeutic (Iu. Fornea, M. Crru) ..............................................................................180 TEMA 11. Iatrogeniile. Efectele erorilor medicale (N. Daniliuc).................202 TEMA 12. Personalitatea medicului (C. Eco, M. Cernianu)......................214 TEMA 13. Particularitile psihologice ale omului bolnav (M. Cernianu)...............................................................................................233 TEMA 14. Elemente de psihoprofilaxie i psihoigien a vieii cotidiene (M. Cernianu)...............................................................................................250 TEMA 15. Aplicarea metodelor psihoterapeutice n medicin (M. Cernianu, L. Goma)...............................................................................267

Preambul Psihologia medical este un domeniu de interferen a dou mari practici care privesc individul uman n strile lui fundamentale de sntate i de boal. Psihologia medical este partea cea mai subtil a artei terapeutice, este domeniul care ofer prilej de imagine i analiz, dar i de autodezvoltare a oricrui specialist. n domeniul medical, psihologia se evideniaz printr-un tablou axiologic cu ajutorul cruia medicii i pot evalua demersul terapeutic. Psihologia medical propune i explic noiuni ale unor atitudini i comportamente patogene, la fel i complexul multifactorial care genereaz sindroame i boli, din punct de vedere psihologic, somatic i social, i care limiteaz fiina uman n libertatea ei de micare, de aciune i n posibilitatea de a se bucura pe deplin de via. Psihologia medical se afirm drept un instrument de lucru de nenlocuit n activitatea oricrui medic care este preocupat de starea bun a pacienilor i de reputaia sa de specialist bun n domeniu. Pentru a descrie subiectele psihologiei medicale am apelat la lucrrile specialitilor recunoscui n domeniu, precum sunt: David Daniel, Tudose Florin, Golu Mihai, Pirozynski Tadeusz, Scripcaru Gheorghe, Enchescu Constantin, Iamandescu Ioan, Pesseschkian Nossrat, . . etc. Dintre conceptele psihologiei medicale desfurate n prezentul suport de curs, am acordat o atenie sporit urmtoarelor: concepiile psihosomatice i somatopsihic n medicin; relaia medic pacient; particularitile personalitii medicului; psihologia personalitii pacientului. La fel, un subiect actual n psihologia medical este psihologia sntii, cu msurile de psihoigien i psihoprofilaxie a personalitii, cruia noi i-am acordat atenia cuvenit n lucrarea dat. Suportul de curs Psihologia medical este destinat studenilor medici de la USMF N. Testemianu pentru a facilita nelegerea conceptelor ce in de particularitile psihologice ale medicului i ale pacientului, n scopul eficientizrii relaiei terapeutice medic - pacient.

Autorii

TEMA 1. CONCEPTE FUNDAMENTALE ALE PSIHOLOGIEI N MEDICIN Structura: Implicaii generale ale psihologiei n medicin. Comunicarea n medicin. Principiile comunicrii medicale. Aspecte psihologice ale afectivitii n medicin. Aspecte psihologice ale sferei volitive a personalitii. Psihologia conduitei i activitii. Metode de cercetare n psihologie.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Obiective operaionale: Definirea i analiza conceptelor despre psihicul uman. Explicarea formelor (ipostazelor) psihicului. Analiza i explicarea structurii psihicului uman. Identificarea factorilor ce influeneaz comunicarea medic pacient. Explicarea patternurilor comportamentale i corelarea lor cu evenimentele externe (stresorii). Analiza proceselor reglatoare, ce influeneaz eficiena actului terapeutic. Analiza psihologic a activitii i a atributelor ei. nelegerea rolului i funciilor conduitei pentru psihologia medical. Cuvinte-cheie: psihologie; psihic; contiin; subcontient; incontient; activitate uman; afectivitate; voin; metode de cercetare. 1. Implicaii generale ale psihologiei n medicin Psihologia este tiina care se ocup cu descrierea i explicarea fenomenelor psihice i a comportamentului uman. Etimologic, cuvntul provine din l. greac: psyhe suflet, suflare, i logos tiin, cuvnt. Obiectul psihologiei este psihicul, care se prezint ca: un sistem de orientare i reflectare propriu animalelor superioare i oamenilor; - produs al adaptrii, activitii i funciei sistemului nervos. Activitatea psihicului rezid n: - viaa psihic interioar; - comportament; - activitatea, conduita individului; - personalitatea omului. Forme ale vieii psihice (numite i ipostaze ale psihicului):

- contiina; - subcontientul; - incontientul. Contiina este form de organizare a vieii psihice (nivelul superior de dezvoltare al psihicului). Este rezultatul condiiilor socialistorice de formare a omului n cadrul activitii de munc, care se afl permanent n comunicare (cu ajutorul limbajului) cu ali oameni. Omul este unicul dintre fiine care este capabil de autoanaliz, autocontrol i autoapreciere. Subcontientul este ansamblu strilor psihice de care subiectul nu este contient, dar care influieneaz comportamentul su. E o formaiune sau un nivel psihic ce cuprinde actele care au fost cndva contiente, dar care n prezent se desfoar n afara controlului contient. Subcontientul constituie rezervorul n care se conserv amintirile, automatismele, deprinderile, montajele intelectuale sau perceptive stereotipizate, deci toate actele ce au trecut cndva prin filtrul contiinei, s-au realizat cu efort, dar care se afl ntr-o stare latent, de virtualitate psihic, putnd ns s redevin oricnd active, s peasc pragul contiinei. Incontientul este rezervorul de fenomene, evenimente trite i reacii psihice care intervin n activitatea noastr, fr a ne da seama de prezena lor (reaciile noastre instinctive, dorinele i sentimentele noastre refulate, complexele dobndite, conflictele nerezolvate etc.). Behaviorismul, psihanaliza i psihologia umanist sunt marile curente tiinifice i orientri care au influenat ntreaga istorie a psihologiei, fiecare dintre ele propunnd diverse modele explicative asupra vieii psihice. La dezvoltarea psihologiei ca tiin i-au adus aportul considerabil i medicii-practicieni din diferite timpuri. La fel, menionm un fapt extrem de important, desprins din practica medical, i anume c marii clinicieni au fost i mari psihologi, chiar dac nu au avut la baz o pregtire de specialitate. Acest adevr de necontestat nu trebuie s ne duc la ideea c un viitor medic se poate lipsi de cunotine psihologice, mai ales de cele legate de profesiunea lui, i aceasta din dou motive: nu toi vor putea ajunge mari clinicieni, iar posibilitile de realizare profesional ale unui medic neinstruit din punct de vedere psihologic ar fi limitate. Se poate considera c, n zilele noastre, cnd cea mai mic emoie are o expresie biochimic, iar psihologia poate vindeca o serie de boli n absena medicamentului, aceast omisiune ar constitui o grav eroare. Dac vom ncerca s definim global tiina medical, conturnd numai cadrul general al preocuprilor ei, vom face acelai lucru i cu psihologia, a crei dezvoltare impresionant n ultimele decenii a avut loc simultan cu tentativele infructuoase de a se defini n mod deplin

satisfctor psihicul i domeniul lui de studiu. Astzi se consider c psihicul reprezint, conform definiiei date de Paul Popescu-Neveanu, un ansamblu de stri, nsuiri, fenomene i procese subiective ce depind cu necesitate de mecanismele cerebrale i de interaciunea cu lumea obiectiv, ndeplinind funciile de raportare la lume i la sine, prin orientare, reflecie, planificare mental i aciuni transformati- creative. Conform aceluiai autor, psihicul constituie o modalitate superioar a vieii de relaie (care la om este esenialmente sociocultural) cu a adaptrii (care la om este mijlocit instrumental i social) i se concretizeaz prin intervenia activ a acestuia n mediu, pe care l transform prin munc. Obiectul psihologiei generale trateaz procesele, sistemele i nsuirile psihice, integrnd i problematica generic a personalitii. Psihicul uman este definit ca: 1) o form de adaptare specific a individului uman la mediul socioculural; 2) o form specific de cunoatere de ctre individul uman a mediului nconjurtor; 3) un fenomen condiionat i determinat sociocultural; 4) un fenomen condiionat de funcionarea normal a creierului. 1) Psihicul ca form de adapatare specific a individului uman la mediul sociocultural. Adaptarea se realizeaz conform urmtoarelor etape: - Semnalizarea (descoperirea de ctre organism a stimulilor biologici necesari care asigur conservarea i perpetuarea speciei). - Iritabilitatea (reacia ntregului organism la aciunea stimulului, care este generalizat, intern i difuz). - Excitabilitatea (reacia imediat a organismului la aciunea unui stimul, care este local, specifica, reversibila, realizndu-se prin intermediul organelor de sim). - Sensibilitatea (diferenierea i selectarea stimulilor dup calitate, intensitate, durat i tonalitate afectiv i trebuine, cu ajutorul analizatorilor). - Motricitatea (deplasarea organismului n mediul nconjurtor, asigurndu-i acestuia cunoaterea mediului exterior). 2) Psihicul ca form specific de cunoatere de ctre individul uman a mediului nconjurtor. Cunoaterea reprezint o reproducere n plan intern a realitii exterioare, adic asimilarea i prelucrarea informaiilor din mediul exterior. Cunoaterea este de dou feluri: a) Cunoaterea senzorio-motorie;

b) Cunoaterea raional. Cunoatrea senzorio-motorie are urmtoarele caracteristici: - are la baz organele de simt; - este nemijlocit, adic relaia dintre organism i mediu este direct; - este material, adic se refer la insuirile concrete ale obiectelor; - este obiectiv, adica percepe realitatea aa cum este ea; - este reproductiv, adic organismul nu produce transformri n mediul inconjurtor. Cunoaterea raional are urmtoarele caracteristici: - este ideal, adic cunoaterea realitii se realizeaz cu ajutorul noiunilor i raionamentelor; - este activ, costnd n implicarea subiectului n cunoaterea realitii, asigurndu-i acestuia adaptarea eficient la mediul nconjurtor; - este subiectiv, adic cunoaterea realitii este selectiv, n funcie de interesele i trebuinele subiectului, putnd fi corect sau deformat; - este constructiv-creativ, constnd n transformarea cunotinelor asimilate de ctre subiect, prin combinarea i recombinarea achiziiilor cognitive anterioare (cunotiine). 3) Psihicul este un fenomen condiionat i determinat sociocultural. Socializarea const n formarea conduitelor moral-civice la nivelul individului uman. Educaia, dealtfel, const n transmiterea i asimilarea cunotiintelor teoretice i practice, n formarea i dezvoltarea aptitudinilor, precum i a personalitii individului uman. Enculturaia const n transmiterea generaional a culturii unui popor. 4) Psihicul este un fenomen condiionat de creier i arat, c socialul acioneaz asupra pshicului uman prin intermediul creierului. Relaia dintre psihic i creier explic urmtoarele fenomene psihice: - Maturitatea i normalitatea psihic sunt condiionate de evoluia i funcionalitatea normal a creierului. - Unele procese psihice au o localizare cortical specific, cum ar fi: limbajul este localizat la nivelul lobului frontal; afectivitatea este localizat n centrii hipotalamici; memoria este localizat n centrii parietali i senzaiile sunt localizate n diferite arii corticale, iar alte procese psihice au o localizare cortical difiuz, nespecific, pe toat scoara cerebral, cum ar fi: atenia, voina, gndirea, etc. Structura psihicului uman presupune: Procese psihice reprezint reflectarea dinamic a realitii n diferite forme ale fenomenelor psihice (senzaiile, percepia, memoria, gndirea, imaginaia, vorbirea, atenia, voina); Stri psihice nivelul relativ stabil al activitilor psihice concretizat n momentul dat, care se exteriorizeaz printr-o activitate mai intens sau mai slab (optimism, entuziasm, jale, bucurie, ncredere, mnie, tristee, iritare etc.);

nsuiri psihice formaiuni stabile, care asigur un anumit nivel calitativ i cantitativ al activitii i conduitei omului respectiv, manifestat prin: temperament, caracter, aptitudini.

Psihologia medical se poate nscrie ntr-o zon de interferen cu psihologia general i mai ales cu aria psihologiei sociale. P. Popescu-Neveanu consider psihologia medical ca obiect de studiu al psihologiei bolnavului i al relaiilor sale cu ambiana, legturile sale subiective cu personalul medico-sanitar (n mod predominant - cu medicul) i cu familia. Acelai autor include o not n plus n sfera definiiei psihologiei medicale, afirmnd c ea studiaz i reacia psihic a bolnavului fa de agresiunea somatic i/sau psihic (posibil generatoare de boal) i mijloacele psihice de tratament. n sfrit, Shleanu i Athanasiu adaug n sfera de preocupri a psihologiei medicale i problematica psihologic a profesiunii medicale, separat de problematica relaiei interpersonale medic - pacient (pe care o considerm ca fiind un fir rou al acestei discipline), pe care autorii menionai o definesc ca drama existenei umane proiectat pe coordonatele bolii, suferinei, morii i interaciunii filantropice. 2. Comunicarea n medicin. Principiile comunicrii medicale Unele dintrecele mai recente principii ale comunicrii au fost formulate de reprezentanii Scolii de la Palo Alto, care au inut s le confere o aur de rigurozitate, numindu-le axiome ale comunicrii: Comunicarea este inevitabil. Comunicarea se dezvolt n planul coninutului i n cel al relaiei. Comunicarea este un proces continuu i nu poate fi abordat n termeni de cauz efect sau stimul reacie. Comunicarea are la baz vehicularea unei informaii de tip digital i analogic. Comunicarea este un proces ireversibil. Comunicarea presupune raporturi de putere ntre participani. Comunicarea implic necesitatea acomodrii i ajustrii comportamentelor. Componentele comunicrii n context medical: 1. Canalul. Maniera de transmitere i stilul prezentrii au un impact semnificativ. Cei ce vorbesc repede creeaz impresia de credibilitate. Cu toate acestea, discursul rapid interfereaz cu procesarea sistematic a mesajului i astfel este mai eficient n cazul unui auditoriu cu opinii iniiale contrare celor ale comunicatorului. Un discurs rostit cu entuziasm i convingere este perceput drept

10

puternic. Discursurile eficiente presupun un contact vizual bun, impresia unei convingeri ferme n cele transmise. Comunicrile cu ezitri, calificative i justificri sunt considerate discursuri slabe i sunt ineficiente n convingerea persoanelor. 2. Sursa. Cele mai importante caracteristici implicate n comunicarea eficient sunt: credibilitatea comunicatorului, experiena, atractivitatea, agreabilitatea, similaritatea. Credibilitatea comunicatorului. Cel mai important factor care influeneaz schimbarea atitudinii este, de departe, credibilitatea persoanei ce transmite mesajul. Atunci cnd comunicatorul are un anumit statut, prestan (de ex., un profesor universitar), e mai probabil ca persoanele care ascult mesajul s fie convinse. Experiena. Cei percepui drept persoane cu experien n domeniu au mai mult influen asupra atitudinilor persoanelor, dect cei despre care se presupune a avea mai puin experien. Atractivitatea. n general, comunicatorii cu un aspect plcut transmit mai eficient mesajul dect persoanele cu un aspect nengrijit. Agreabilitatea. Semnalele verbale i nonverbale, manierismele i stilul prezentrii i al transmiterii mesajului exercit o influen pozitiv asupra auditoriului. Similaritatea. Cu ct este mai apropiat comunicatorul de auditoriu ca vrst, sex i origine etnic, cu att mai mare este impactul. Numeroase studii au artat c originea i sistemul de valori al comunicatorului au un efect mai mare asupra auditoriului, dac acesta din urm se poate identifica cu ele. III. Mesajul. Variabilele legate de mesaj se refer la coninutul informaiei furnizate i la maniera n care aceasta este comunicat. ncrederea. Mesajele furnizate cu ncredere sunt mai convingtoare. Expresii ca evident, fr nici un dubiu etc. sunt mai convingtoare dect expresii vagi ca, de ex., se pare c, trebuie s verific, nu sunt sigur. Recurgerea la fric. Impactul emoional al unui mesaj este un factor important n schimbarea atitudinilor. Unul dintre cei mai studiai factori este frica. Campaniile publicitare ce genereaz un anumit nivel de team i anxietate, cum ar fi avertismentele legate de cancer i fumat, sunt ntr-o anumit msur eficiente i produc efectul scontat. Cu toate acestea, inducerea unui nivel mult prea ridicat de fric este mai puin eficient, probabil pentru c emoiile extreme interfereaz cu procesarea informaiei, iar auditoriul tinde s ignoreze mesajul. Mesaje cu dou tiuri. Auditoriul rspunde n mod diferit la mesajele clare i la cele cu dou tiuri. Mesajele clare au eficien maxim la subieci neinformai n legtur cu domeniile n care comunicatorul i prezint convingtor argumentele. Totodat, mesajele

11

cu dou tiuri sunt mai eficiente la: cei care iniial nu sunt de acord; cei bine informai asupra subiectului; un auditoriu ce va auzi pe viitor contraargumente. Prezentarea unor argumente favorabile puternice, mpreun cu o versiune vag a contraargumentelor se numete inoculare. Ordinea prezentrii mesajelor are un efect moderat asupra gradului lor de eficien. Cnd mesajul are relevan personal, efectul primatului pare a fi mai puternic. Umorul. Umorul i discuiile degajate au un efect pozitiv asupra auditoriului, att timp ct sunt relevante pentru mesajul de baz. Repetarea i concluziile. Mesajele repetate sunt mai eficiente dect cele transmise o singur dat. O afirmaie recapitulativ clar asupra mesajului este, de asemenea, util. Specificul cominicrii dintre medic i pacient. Comunicarea terapeutic trebuie vzut ca o interaciune dintre medic i pacient, n cursul creia medicul se axeaz pe nevoia pacientului de a promova un schimb eficient de informaii cu medicul. Scopul comunicrii medicale implic stabilirea relaiei terapeutice, nelegerea perspectivei pacientului, explorarea gndurilor i emoiilor acestuia i ghidarea lui n rezolvarea problemelor. Componentele eseniale ale comunicrii terapeutice sunt: - Confidenialitatea; - Respectul pentru intimitate; - Dezvluirea de sine; - Atingerea; - Ascultarea activ; - Observarea activ. Cu referin la relaia medic pacient, n literatura de specialitate este descris modelul LEARN, care exprim algoritmizarea relaiei cu pacientul: - Listen (with sympathy and understanding to the patients perception of problem) - Ascult cu bunvoin i empatie perceperea de ctre pacient a problemei sale (medicale). - Explain (your perception of the problem) Explic perceperea problemei (medicale) din punctul tu de vedere. - Acknowledge (and discuss the differences and similarities) Identific i discut diferenele i asemnrile (de percepere a problemei de ctre pacient i medic). - Recomend (treatment) Recomand tratamentul. - Negotiate (agreement) Negociaz obinerea consimmntului (fa de schema terapeutic). 3. Aspecte psihologice ale afectivitii n medicin Afectivitatea este o component esenial i indispensabil a

12

sistemului psihic uman, la fel de necesar i legic determinat ca i oricare alt component cognitiv, motivaional, volitiv etc. n aceast calitate, ea trebuie s posede atributele generale ale psihicului de a fi o modalitate specific de relaionare cu lumea i cu propriul Eu, de a avea o valoare informaional-reflectorie, respectiv, de a semnaliza i semnifica ceva, de a ndeplini un rol reglator specific, mai mult sau mai puin evident. Prin urmare, afectivitatea este acea component a vieii psihice care reflect, in forma unei triri subiective de un anumit semn, de o anumit intensitate i de o anumit durat, raportul dintre dinamica evenimentelor motivaionale sau a strilor proprii de necesitate i dinamica evenimentelor din planul obiectiv extern. n organizarea sistemului psihic, afectivitatea ocup o poziie de interfa ntre cogniie i motivaie, cu care, de altfel, se mpletete cel mai strns. Cogniia mediaz i ofer semnalele de activare i declanare a emoiei, dar ea nu este o cauz a acesteia, ci doar o condiie necesar. Cauza rezid n natura raportului dintre cele dou planuri de referin ale personalitii umane intern i extern. Semnul i intensitatea tririlor se modific n funcie de percepia situaiei sau de reprezentarea ei mental anticipat. Dac ntr-un anumit context obiectiv, un b va fi contientizat n percepie ca arpe, el va provoca o emoie de fric sau de spaim; dac, ns, ntr-un astfel de context un arpe va fi perceput ca un b, cogniia n sine nu va produce nici o emoie. Astfel, prin interpretarea personalizat, din perspectiva eului, a coninutului cogniiei ia natere fenomenul de dislocare emoional. Legtura afectivitii cu motivaia a fost n mod explicit formulata pentru prima dat de ctre Mc. Dougall (1924). n concepia lui, orice instinct este resimit ca o emoie. Afirmaia este doar parial adevrat, pentru c exist unele trebuine organice,ca, de pild, foamea i setea, care nu se resimt ca emoii, ci ca stri de disconfort fiziologic general. Totodat, idea legturii dintre emoie i motiv nu trebuie redus doar la cea de semnalizare o emoie semnalizeaz o stare de motivaie. Ea implic i recunoaterea posibilitii ca emoia specific, avnd un referent obiectual, s devin motiv declanator al aciunii. Astfel, emoiile de fric, suprare, furie, gelozie, iubire, bucurie etc. pot dobndi i funcia de motive, mpingnd subiectul s acioneze n concordan cu semnul i intensitatea tririi. Fiind o entitate dinamico-energetic, emoia trece din ipostaza de stare" n cea de impuls". Ca stare, ea influeneaz activitatea curent (mental sau extern); ca impuls", ea declaneaz o aciune nou, potrivit semnului i intensitii sale. Astfel, cele dou expresii: este furios" i a acionat n stare de furie sau sub impulsul furiei" semnific realiti psihologice diferite. n primul caz, furia ni se nfieaz ca stare i ea va influena asupra desfurrii comportamentului general al subiectului; n

13

cel de-al doilea caz, furia ne apare ca motiv, ea declannd o aciune concret, specific a subiectului n raport cu situaia-stimul dat. Prin aceast convertibilitate motivaional, afectivitatea devine intim legat i implicat n aciune, n comportament. Psihologia clasic introspecionist a stabilit o structur a sferei afective alctuit din: emoii, sentimente i pasiuni. Emoiile sunt considerate stri afective care apar n interiorul nostru, brusc, sub form de triri mai mult sau mai puin violente, dar mai mult sau mai puin pasagere (trectoare). Frica, spaima, angoasa rspund acestei definiii. W. James a introdus termenii de emoii-oc" i emoii puternice", pentru a sublinia caracterul de instantaneitate i de intensitate al fenomenului. Sentimentele se aseamn cu emoiile prin aceea c sunt stri afective de factur complex, dar se deosebesc prin aceea c sunt stabile, durabile i mai puin intense. Putem spune c, emoia reflect o legtur situaional temporar cu obiectul, pe cnd sentimentele reflect o legtur durabil, consolidat, care se menine i n absena contactului senzorial imediat cu acesta. Simpatia, iubirea, resentimentul, gelozia, orgoliul, ruinea sunt structuri afective complexe i stabile, care pot fi categorisite ca sentimente interpersonale, formate n raporturile noastre cu ceilali: sentimente sociale, legate de diferite grupuri din care facem parte, sentimente spirituale (ideale) asociate cu sistemele de valori (sentimente estetice i religioase). Pasiunea se difereniaz att de emoie, ct i de sentiment. De la emoie mprumut intensitatea, prin care transform lumea n direcia impus de ea, adesea fcndu-ne orbi" n faa realitii. De la sentimente preia durata, relativ lung. Pasiunea i afl originea ntr-o puternic motivaie intrinsec, centrat pe un domeniu al cunoaterii i al vieii sociale. Emoia mai este privit ca o structur de comportament declanat de un ansamblu de cauze directe i indirecte, interne iexterne, care persist un timp mai ndelungat dup ncetarea stimulului i, ca urmare, devine o for motivaional puternic a comportamentului individual. Comportamentul emoional evolueaz n trei faze succesive: rspunsul imediat, de durat scurt corespunznd, n plan introspectiv, emoiei propriu-zise; rspunsul secundar, de durat variabil, cu excepia cazurilor patologice, de intensitate mai mic dect emoia, dar evaluat introspectiv diferit de emoia imediat; efectele persistente ale emoiilor, consecine ale rspunsului secundar, sunt habitudini emoionale stabile, care corespund sentimentelor. n aceast perspectiv, pasiunea nu este dect un efect persistent al emoiilor, a cror intensitate particular i ale cror consecine asupra

14

comportamentului justific pe plan fenomenologic un studiu separat, dar al cror mecanism de formare, pornind de la emoia iniial, nu este specific. Afectele sunt manifestri emoionale cu caracter exploziv, cu apariie brusc, de scurt durat, cu desfurare unipolar, nsoite de expresii i gesturi ample i haotice. Aa cum am artat, afectele apar pe continuumul emoional atunci cnd intensitatea tririi atinge i depete pragul superior. Prin analogie eu senzaia, putem spune c ele sunt modaliti nespecifice, excepionale, de manifestare a unor emoii modale (polare) specifice. Ele pot aprea att pe segmentul pozitiv, ct i pe cel negativ al continuumului emoional. Pentru primul caz, pot fi indicate efectele de euforie, de rs, de bucurie, iar pentru cazul al doilea afectul de furie, de groaz, de panic, de plns. Ele duc la ngustarea cmpului contiinei, la slbirea capacitii de discernmnt i a autocontrolului. 4. Aspecte psihologice ale sferei volitive a personalitii Voina aparine acelor fenomene ale vieii psihice care nu i-au precizat nc definitiv locul lor n problematica sistemic i aria studiilor psihologice. Punctele de vedere exprimate difer i uneori au fost situate la poli diferii. Voina este recunoscut ca o entitate distinct i ireductibil, declarat drept componenta fundamental a vieii psihice a omului (n special, n psihologia introspecionist de factur voluntarist); la polul opus, i se neag statutul de entitate individualizat, distinct, fiind atribuit procesualitii fiziologice (psihologia behaviorist, J. B. Watson). Psihologia european confer voinei un statut de entitate psihic distinct, ea fiind abordat n individualitatea ei specific. Cel mai pregnant atribut ce se ataeaz la procesul volitiv al personalitii este libertatea uman: omul trebuie s se dezvolte independent n spaiul existenei sale, ghidndu-se n special de dorinele i interesele sale, de necesitile i motivaiile personale. Absolutizarea acestei fore a dus la conturarea conceptului de liber arbitru, potrivit cruia comportamentul uman este determinat exclusiv de voin i prin aceasta el devine independent de condiiile externe. Voina este un proces reglator complex al personalitii, care se implic n viaa psihic ca un mecanism de filtrare i raionalizare (optimizare). Pierre Janet (1859-1947), creatorul psihologiei acionale i a conduitei, susine ideea c voina este o caracteristic a aciunilor sociale comlexe, ce necesit un mare grad de mobilizare i se execut cu dificultate. n acest context, voina raporteaz aciunea la tendinele sociale i morale, reinnd-o prin amnare i pregtind-o mintal prin intermediul limbajului intern.

15

n Dicionarul de psihologie (N. Sillamy), voina este definit ca aptitudine de actualizare i realizare a inteniilor proprii. Actul voluntar, precedat de o idee i determinat de ea, presupune o reflecie i o angajare. Conduitele care nu rspund de acest criteriu nu depind de voin. n urma expunerii prezentate mai sus este evident complexitatea procesului volitiv al personalitii i lipsa unitii teoretice i metodologice n abordarea acestui fenomen psihic. O poziie adecvat a voinei este ataarea acesteia la sistemul i mecanismele de reglare i autoreglare a personalitii, al cror rol principal se contureaz n optimizarea comportamentelor orientate spre atingerea unui anumit obiectiv cu valoare adaptativ. La om, aceste mecanisme interne de autoreglare se structureaz i se integreaz la dou niveluri funcionale calitativ diferite: nivelul involuntar i nivelul voluntar. Nivelul involuntar se caracterizeaz prin absena intenionalitii, a analizei prealabile a condiiilor, a comparrii, seleciei i deliberrii. El asigur declanarea automat a aciunii de rspuns i centrarea ei direct pe obiectiv (efectul adaptativ final). Exemplul tipic al reglrii involuntare l constituie actele reflexe care stau la baza homeostaziei fiziologice a organismului, reflexele de orientare explorare intire n cadrul activitii perceptive, reflexele de aprare. De nivelul involuntar se apropie actele comportamentale puternic automatizate, de genul deprinderilor i mai ales al obinuinelor, a cror derulare nu mai reclam un control contient susinut i nici o concentrare special. Nivelul voluntar se subordoneaz funciei reglatoare a contiinei (deci el obligatoriu implic atributul contiinei), iar din punct de vedere instrumental, se conecteaz la subsistemul motivaional, favoriznd i optimiznd finalizarea motivului n scop. Elementele sale definitorii vor fi: - intenionalitatea (aciunea este intenionat); - analiza prealabil a condiiilor, a raportului dintre scop i mijloc (aciunea va fi mediat de un model mental); - deliberarea i decizia (aciunea este rezultatul unei evaluri a raportului dintre avantaje i dezavantaje, dintre ctiguri i pierderi); - efortul (aciunea implic un anumit grad de mobilizare energetic, relativ direct proporional cu dificultatea obstacolului). Obstacolul devine pilonul principal n jurul cruia se structureaz i se dezvolt mecanismul reglrii de tip voluntar i voina ca dimensiune psihic a omului. El are sens psihologic, relaional, individualizndu-se pe fondul interaciunii subiectului cu abilitile i disponibilitile lui, cu situaiile pe care este pus s le rezolve, n vederea satisfacerii unor stri proprii de motivaie sau ndeplinirii unor obligaiuni (profesionale,

16

sociale). Activitatea nu are o organizare uniform i o desfurare egal pe aceleai coordonate sau n aceleai direcii. Ea variaz semnificativ att n funcie de tabloul strilor psihofiziologice interne ale persoanei, ct i de caracteristicile situaiilor obiective grad de complexitate, nivel de dificultate sau noutate, etc. Este important s precizm c efortul voluntar i, respectiv, voina nu se identific i nu decurg nemijlocit din fora fizic muscular sau fora sistemului nervos (tipul puternic), ci reprezint expresia dezvoltrii i consolidrii mecanismelor contiente n cursul ontogenezei prin confruntarea sistematic i direct cu greuti i obstacole de diferite genuri. Prin mobilizarea i canalizarea selectiv a energiilor necesare activitii i prin direcionarea lor spre atingerea scopurilor propuse, voina devine o condiie subiectiv (psihic) esenial a succesului i a naltelor performane n orice activitate. Dat fiind faptul c exist un important consum de energie, actul voluntar duce, inevitabil, i la oboseal (muscular sau neuropsihic), a crui amplitudine depinde de intensitatea i durata efortului i de tipul de sistem nervos al persoanei. Orict ar fi de important i necesar n cadrul activitii, efortul voluntar trebuie ncadrat n limite rezonabile, pentru a preveni astfel acumularea n timp a efectelor oboselii zilnice, ce pot deveni duntoare strii de sntate (surmenajul, astenia etc.). 5. Psihologia conduitei i activitii Un nceput de rspuns mai nuanat referitor la obiectul psihologiei l gsim n concepia lui Pierre Janet, care a venit n psihologie din filozofie i medicin. Cercetnd diferite boli mintale, Janet a evideniat 2 aspecte fundamentale: - Studiul bolilor mintale ar putea constitui o cale de acces la cunoaterea i nelegerea vieii mintale normale. - Studiul bolilor mintale nu se poate face pe baza introspeciei. Psihologia nu este altceva dect tiina aciunii umane spunea P. Janet n 1889; tiina conduitei sau, i mai exact, studiul omului n raport cu universul i mai ales n raporturile sale cu ceilali oameni (idem, 1938). Savantul francez P. Janet introduce n psihologie conceptul de conduit, nelegnd prin aceasta att totalitatea manifestrilor vizibile, orientate spre mediul uman extern, ct i totalitatea proceselor invizibile de organizare i reglare a ei. Generaliznd, putem spune c conduita este ansamblul actelor unui individ, de la cele mai simple (micri) la cele mai complexe (raionament), orientate spre un scop i ncrcate de sens. n concepia lui P. Janet, conduita unific i sincronizeaz ntr-un singur comportament i

17

viaa interioar subiectiv. Psihologia conduitei ar trebui s satisfac, dup opinia lui P. Janet, 2 condiii fundamentale: s fac loc fenomenelor de contiin, ca o conduit particular, ca o complicare a actului care se supraadaug aciunilor elementare, condiie ce ar putea fi, la rigoare, suprimat la animale, dar care nu poate s nu fie recunoscut la oameni; s se preocupe de studiul conduitelor superioare, credine, reflecii, raionamente, experiene. Prima condiie poate fi respectat prin cercetarea actelor sociale elementare i mai ales a sentimentelor, care sunt reglri de aciuni, reacii ale individului la propriile sale aciuni; cea de-a doua prin studiul gndirii. Limbajul intervine n cele mai variate conduite ca intermediar ntre conduite ca intermediar ntre conduitele exterioare i gndire. Psihologia care ar urma s studieze toate aceste probleme ar putea fi numit Psihologia conduitei. Conduitele nu sunt date, nu sunt inerente individului (cum considera introspecionismul), dar nici imprimate din afar (cum susinea behaviorismul), ci nvate ca urmare a relaiilor de interaciune dintre organismul uman, specific programat i ambiana natural i social. Conduita angajeaz ntreaga personalitate a omului aflat n interdependen cu mediul social. Ea nu depinde numai de stimulare, ci i de reglare, evideniind relaiile care exist ntre aciunea extern i condiiile interne prin care se refract exteriorul. Altfel spus, efectele unei stimulri depind nu doar de natura constant a organismului, ci i de starea lui intern schimbtoare. Aciunea extern determin actul psihic mijlocit, ea fiind filtrat tocmai prin nsuirile, strile i activitatea psihic a omului. La prima vedere, conceptul de conduit pare a fi mai puin obiectiv dect cel de comportament, n realitate el este mai amplu, mai bogat i mai putin reducionist. Comportamentul nu mai este privit n sine, ci ca semn exterior al unor structuri subiacente, relaia dintre exterior i interior fiind bine marcat de savantul francez. P. Janet propune i o nou metod de studiere a conduitei, ce difer ntr-o msur oarecare de metodele obiective de laborator, i anume metoda clinic, care este un fel de studiu de caz individual dintr-o perspectiv dinamic, deoarece mbin ascultarea relatrilor subiectului cu observarea aprofundat a acestuia ntr-un numr mare de edine. Concomitent cu P. Janet, metoda a fost folosit n SUA de L. Witmer, care a i impus termenul de psihologie clinic. Prin activitatea i opera sa, P. Janet a deschis noi direcii de cercetare pe plan mondial. O contribuie deosebit att sub raport teoretic, ct i metodologic la fundamentarea conceptului de conduit a

18

adus-o Daniel Lagache. El considera, c semnificaia conduitei, nu este niciodat univoc (ea reprezint, de obicei, o armonie ntre diferitele trebuine mai mult sau mai putin compatibile) i nici n ntregime contient (exist motive contiente, dar i motive incontiente). Astfel definit, conduita st la baza interpretrii funcionale sau dinamice a conduitei i a tulburrilor ei. Pentru a investiga conduitele, ar trebui s tim sub ce form se manifest ele, care sunt faptele pe care le ofer psihologului. Lagache consider c acestea sunt urmtoarele: 1.conduita exterioar, spontan sau provocat, accesibil observaiei; 2.experiena trit, sugerat prin conduitele externe, mai ales prin limbaj; 3.modificrile somatice obiective; 4.produsele activitii subiectului. n funcie de acestea, se recomand 5 moduri de cercetare: naturalist; clinic; psihanalitic; microsociologic; experimental, iar ca instrument de tratare a faptelor recoltate cercetarea statistic. 6. Metode de cercetare n psihologie n funcie de natura obiectului de studiu, orice tiin elaboreaz propriile metode de cercetare. Metodele de cercetare sunt cele care sugereaz cile cele mai bune pentru testarea ipotezelor teoretice (enun explicit i testabil cu privire la condiiile n care un eveniment va surveni). Altfel spus: metodele de cercetare sunt ansambluri de operaii intelectuale prin care o disciplin tiinific ncearc s descopere adevrul. Orice metod are un caracter operaional, deoarece furnizeaz un set de reguli, etape, tehnici sau instrumente i organizeaz munca de cercetare, pentru a atinge cu siguran scopul propus. Principiul sistematizrii ne oblig s nu uitm dependena multipl a oricrui proces de alte subsisteme i de sistemul cel mai cuprinztor persoana, eul ei. Cuvntul metod vine de la grecescul methodos, care nseamn cale, drum spre ceva. Dup A. Lalande, metoda este un program reglnd dinainte o succesiune de operaii i semnalnd anumite greeli de evitat n vederea atingerii unui rezultat determinat. Ca program, metoda este un sistem, o structur de noiuni i judeci viznd o activitate. Metoda are deci o existen raional i nu presupune neaprat aciuni practice. Totui metoda se deosebete de teorie prin aceea c are un caracter normativ, formulnd unele indicaii, reguli, dar metoda e strns legat de teorie. O teorie coerent duce la o metod precis. Exist divergene n legtur cu numrul de metode utilizate n

19

psihologie. Dup unii autori, exist doar dou metode fundamentale: observaia i experimentul. Ali, dimpotriv, enumer 11 metode (G. Allport, 1981), dintre care mai multe sunt similare. De aceea, vom adopta o poziie de compromis, descriind 6 metode: observaia, experimentul, convorbirea, chestionarea, metoda biografic i testele. Metodele adiionale de cercetare n psihologie sunt: studierea produselor activitii, metoda genetic i comparativ; metode statistice n psihologie etc. Metoda observaiei. Observaia ca metod const n urmrirea atent i sistematic a unor reacii psihice, cu scopul de a sesiza aspectele lor eseniale. n psihologie exist dou tipuri de observaii, pe baza crora: - urmrim reaciile psihice exterioare ale unei persoane (observaia extern); - urmrim propriile noastre procese psihice (observaia intern sau autoobservarea). Introspecia (autoobservarea) este tocmai aceast observare atent a propriilor noastre triri, insesizabile din exterior. Ea are la baz o proprietate unic i caracteristic omului: dedublarea nsuirea de a tri o stare i de a fi contient de ea, n acelai timp. Veacuri de-a rndul ea a constituit principala surs de consideraii psihologice. Sec. XX a nceput ns printr-o virulent critic adus acestei metode. Cu toate deficienele reale, practic nu s-a putut renuna niciodat la aceast metod, deoarece e aproape imposibil cunoaterea motivelor adevrate, a atitudinilor i aspiraiilor cuiva, far a recurge la datele introspective. Cnd urmrim manifestrile exterioare ale altor persoane, vorbim de extrospecie, de observarea extern. Suntem ateni la faptele, replicile, expresiile lor. Prezena unei persoane care observ poate schimba fundamental conduita celorlali. Aproape nimeni nu se poart la fel cnd se tie singur i atunci cnd este urmrit de alii. Toate aceste aspecte fac evident necesitatea respectrii anumitor condiii pentru a fi siguri de obinerea unor informaii obiective, de valoare tiinific. Cerinele fa de observare: - de a ne clarifica din capul locului ce urmrim s constatm, ce aspecte ale comportrii, n ce situaii i n care moment. n felul acesta evitm de a scpa din vedere fapte, reacii importante pentru ipoteza pe care ne-o schim n legtur cu persoana observat ori cu fenomenul avut n vedere; - trebuie s ne asigurm de posibilitatea unor numeroase observaii, pentru a putea deosebi ceea ce este esenial, caracteristic de ceea ce este secundar. n acest sens, este important nu doar numrul de fapte, ci i varietatea lor, varietatea condiiilor n care observm. - pentru a putea interpreta corect, se cere s notm ct mai exact observaiile noastre, dar n aa fel nct s se disting net faptele de

20

eventualele interpretri (necesare, ns posibil s fie modificate). - e bine ca persoana observat s nu-i dea seama de aceast situaie, pentru a reaciona n mod firesc. Putem realiza acest lucru dac facem parte dintr-un grup n care se afl subiectul ce ne preocup i-l vom urmri prin scurte priviri n momentele favorabile. La realizarea observaiei vom folosi diverse aparate tehnice de nregistrare a datelor: camer video, casetofon, sli speciale pentru observaii etc. La interpretarea observaiilor inem cont de context, de situaie, ct i de atitudinile, expresiile subiecilor. Pentru clarificarea datelor nesigure ne poate ajuta mult o convorbire cu persoanele studiate, convorbirea constituind ea nsi o metod de cercetare psihologic. Variantele observaiei: extern (extospecia); intern (introspecia); liber; standardizat; inclus; lateral. Experimentul este considerat cea mai important metod de cercetare, n special n psihologia medical i cea clinic, avnd posibilitatea de a ne furniza date precise i obiective. Prin experiment nelegem provocarea deliberat a unui fenomen psihic, n condiii bine determinate, cu scopul de a gsi sau a verifica o ipotez (studierea fenomenului). Aceasta este deosebirea esenial dintre experiment i observaie, respectiv, de autoobservaie. Valoarea experimentului deriv din faptul c modificm una dintre condiii i urmrim ce transformri rezult; mrimea acestora ne indic ponderea factorului influenat n producerea efectului. n experiment exist dou categorii (de baz) de variabile: - independente (asupra lor acioneaz numai experimentatorul); - dependente (cele ce depind de variabilele independente). Numrul variabilelor ce pot fi luate n consideraie este foarte mare: exist diveri factori ai mediului natural, mediul social (diferite persoane), apoi variabile subiective. Dup scopul urmrit, experimentatorul modific unele dintre ele, altele rmnnd constante, ceea ce i permite s induc o serie de concluzii. n conceperea i desfurarea unui experiment distingem mai multe etape: - observarea iniial n care urmrim modul de manifestare a unui fenomen psihic i delimitm o problem ce se cere soluionat; - lansm o presupunere, o ipotez viznd soluionarea problemei conturate; totodat, concepem i modul de verificare a ipotezei (descriem

21

un montaj experimental); - urmeaz desfurarea efectiv a experimentului, n care observm i nregistrm rezultatele; - ultima etap const n organizarea i prelucrarea statistic a datelor (experimentul psihologic se efectueaz de obicei cu mai multe persoane) ce ne permit s facem anumite concluzii, generalizndu-le n funcie de structura i amploarea populaiei. Deseori concluziile ne duc la schimbarea ipotezei i la conceperea unui alt experiment. Reuita experimentului depinde esenial de valoarea ipotezei i ingeniozitatea montajului experimental; aceasta implic uneori utilizarea mai multor grupuri de subieci, pentru a putea disocia o anumit variabil (A. Cosmovici, 1980). n acelai timp, e foarte important calitatea observaiilor. n experiment exist dou observaii: cea iniial i cea final (efectuat n timpul desfurrii experimentului). Cl. Bernard definea experimentul ca fiind o observaie provocat. Precizia unor nregistrri a pus problema msurrii n psihologie, fiindc o manifestare psihic nu e numai prezent sau absent, ci ea poate fi mai mult sau mai puin intens. Se pot descrie 3 tipuri de experimente psihologice: Experimentul de laborator, realizat ntr-o ncpere amenajat, utilizndu-se diferite aparate sau materiale. Avem avantajul posibilitii de a elimina tot felul de factori perturbatori, ns subiectul se afl n condiii artificiale i n faa unor sarcini neobinuite, nct e greu s putem extinde rezultatele obinute i asupra comportamentului n condiiile vieii obinuite. Experimentul de laborator a fost introdus ca metod specific de cercetare n psihologie de ctre W. Wundt, n 1879. Experimentul de laborator este integral controlat de cercettor. Experimentul n condiii standardizate care se desfoar ntr-o ambian obinuit (un birou, o sal de clas), dar subiectul e supus totui unor probe cu care nu e familiarizat, premisele acestora sunt strict standardizate aceleai pentru toi subiecii. Experimentul natural sau de teren se organizeaz dup aceleai criterii i rigori ca i cel de laborator, dar se efectueaz n cadrul natural de activitate a subiectului. A fost introdus pentru prima dat n cercetarea curent de psihologul rus Lazurskii, la nceputul sec. XX . El const n a urmri o persoan sau un grup de persoane n condiiile vieii sale obinuite, n care a survenit o modificare. Experimentul psihologic ntmpin multiple obstacole. Dar cu perseveren i ingeniozitate se pot obine rezultate importante (Jean Piaget). Este important s mbinm experimentul cu alte metode (observarea, convorbirea, metoda biografic, testele proiective). Metoda convorbirii. Pentru ca o convorbire s se ridice la rangul de metod tiinific, ea trebuie s fie premeditat n vederea obinerii

22

unor date cu privire la o persoan. Premeditat in sensul de a fi pregtit, gndit dinainte cu scopul ndeplinirii unor condiii care s garanteze obinerea unor date valabile, importante pentru cercetarea ce o ntreprindem. Adesea pentru obinerea unor informaii despre aspecte ale personalitii care nu pot fi nici nemijlocit observate, nici provocate experimental i nici obiectivate n produsele activitii, recurgem la interogarea direct a subiectului, prin metoda interviului sau a convorbirii. Obiectul acestei metode l poate constitui decelarea anumitor trsturi atitudinal-caracteriale globale de personalitate, sau traiectoria colar, traiectoria i statutul profesional, viaa de familie, comportamentul relaional, dimensiunea proiectiv dorine, ateptri, aspiraii, idealuri etc. Metoda poate fi aplicat n form liber (spontan), ncepnd cu 2-3 ntrebri introductive stabilite dinainte, apoi ntrebrile urmnd a fi gsite i formulate pe loc, n funcie de rspunsurile i atitudinea subiectului. Forma liber pare mai natural, subiectul considerndu-se angajat ntr-o discuie amical. Aceasta l va determina s se cenzureze mai puin i s dea rspunsuri mai sincere, mai puin cutate i simulate. Dar pentru a fi aplicat cu naturalee i, n acelai timp, cu rigoarea corespunztoare, forma liber reclam din partea psihologului o deosebit abilitate i o bogat experien n domeniu. Orice crispare, orice stngcie n inut i n formularea ntrebrilor devin stimuli inhibitori sau perturbatori, care fie c blocheaz tendina de destinuire a subiectului, fie c-l oblig la rspunsuri formale, artificiale. Cea de a doua form a acestei metode este structurat (convorbirea standardizat). Cercettorul i alctuiete dinainte o schem a interviului, n care menioneaz problema sau scopul de atins i formuleaz principalele ntrebri, prin care urmrete obinerea unei informaii suficiente, veridice i relevante (nu este permis s modificm ntrebrile n timpul conversaiei). O mare importan pentru asigurarea sinceritii rspunsurilor subiectului o are modul de nregistrare a informaiei pe carel folosete psihologul. Recomandabil ar fi ca acesta s fie maximal discret, subiectul netrebuind s tie sau s vad c ceea ce spune el este nregistrat. Convorbirile standardizate sunt utilizate dac vrem s interogm un mare numr de persoane, de obicei n cadrul unei anchete. Ele sunt preferate de sociologi. Convorbirea cu o persoan este cea mai direct cale pentru a afla detalii referitoare la motive, aspiraii, triri afective, interese. Este contraindicat ca psihologul s fac aprecieri i judeci de valoare de tipul este greit, este adevrat, foarte ru, este inadmisibil etc. pe marginea rspunsurilor date de subiect. Metoda convorbirii se consider una dintre cele mai dificile,

23

deoarece este nevoie de o colaborare din partea subiecilor: nu e simplu s convingi o persoan, de obicei necunoscut, s colaboreze cu sinceritate n sondarea fiinei sale. Exist unele persoane crora le place s-i povesteasc viaa, necazurile, altele sunt ns foarte rezervate. Este necesar ca psihologul s le ctige ncrederea; ele (persoanele) s-i dea seama c nu exist nici un risc, fiind vorba de o cercetare n cadrul creia vor fi subieci anonimi. Uneori le putem trezi dorina de a contribui la succesul unei investigaii tiinifice. Intervine tactul cercettorului de a se face plcut, de a inspira ncredere; de el depinde n mare msur, succesul convorbirii. Chestionarea se utilizeaz atunci cnd vrem s cuprindem o populaie mai larg, aceasta fiind de fapt convorbirea realizat n scris. Mai exact, am putea defini un chestionar ca fiind un sistem de ntrebri elaborat n aa fel nct s obinem date ct mai exacte cu privire la o persoan sau un grup social. Exist chestionare cu rspuns deschis, cnd subiectul are libertatea de a rspunde cum crede el de cuviin, i altele cu rspuns nchis, n care i se dau mai multe rspunsuri posibile din care el l alege pe cel considerat convenabil. Acest din urm tip de chestionar are avantajul c se completeaz uor de ctre subiect i poate fi cuantificat (prin acordarea de puncte se pot stabili diferene cantitative ntre persoanele ce completeaz chestionarul). ns are i dezavantajul c poate conine rspunsuri la care subiectul nu s-ar fi gndit. Ca i convorbirea, chestionarul ntmpin dou categorii de dificulti: cele ce decurg din particularitile introspeciei i aceea de a ctiga ncrederea subiectului pentru a rspunde n mod sincer i cu seriozitate. Acest din urm dezavantaj este sporit la chestionar, ntruct, neavnd un contact direct cu subiectul n timpul rspunsului, n-avem nici un fel de indiciu pentru a putea aprecia sinceritatea i angajarea sa efectiv. De aceea, prima i cea mai important condiie a unui chestionar este de a fi alctuit n aa fel nct s combat tendina de faad, ceea ce nu este deloc facil. Unul dintre mijloace este evitarea ntrebrilor directe; se prezint o afirmaie i se cere s se aprecieze dac e corect sau nu. Ca i la convorbire, va trebui s evitm sugestionarea persoanei. Aadar, elaborarea unui chestionar se dovedete a fi un lucru complicat, cernd calificare i experien. Metoda biografic este denumit i anamnez, dup termenul folosit n medicin, unde ea desemneaz reconstituirea istoricului unei maladii. n psihologie, metoda biografic implic o analiz a datelor privind trecutul unei persoane i a modului ei actual de existen. Acest studiu al trecutului e foarte important, fiindc n primii ani ai vieii, ndeosebi n familie, se pun bazele caracterului, ale personalitii. Metoda biografic este destinat studiului personalitii globale. Prin ea

24

cercettorul i propune s neleag i s explice tabloul actual al organizrii psihocomportamentale n funcie de istoria anterioar a individului. Analiza biografic devine absolut necesar i indispensabil n cercetarea psihologic, n care orice reacie concret trebuie interpretat i prin raportarea la ntregul personalitii. Ca recomandare general se poate formula exigena de orientare selectiv, urmrind evidenierea i nregistrarea nu a tuturor ntmplrilor pe care le-a traversat individul, ci numai a celor semnificative care, prin coninutul i impactul avut, au marcat structural cursul devenirii ulterioare a profilului de personalitate. Informaia primar n cadrul metodei biografice se poate recolta pe dou ci: una indirect i alta direct. Calea indirect const n studiul documentelor (fie colare, fie profesionale, caracterizri, recomandri, jurnale, date de familie etc.) i n discuii cu persoane cu care subiectul studiat se afl n relaii semnificative rude, prieteni, colegi, efi etc. Calea direct const n obinerea datelor care ne intereseaz de la nsui subiectul studiat, n cadrul unor convorbiri sau interviuri speciale. Calitatea i relevana informaiei vor depinde att de structura de personalitate a subiectului, ct i de capacitatea psihologului. n cazul investigaiei biografice putem diferenia dou aspecte fundamentale: culegerea datelor i interpretarea lor (aspect esenial i cel mai dificil al metodei biografice). Psihologul german H. Thomas a elaborat un model de analiz a materialului biografic, el evideniind posibilitatea utilizrii a 29 de categorii, prin care putem privi trecutul persoanei. Acestea au fost mprite n patru grupe: categorii formale (monotonie schimbare; armonie agitaie); categorii cognitive (nchis deschis; prietenie dumnie); categorii existeniale (probleme de motivaie personal probleme de creaie); categorii instrumentale (procese de adaptare mecanisme de aprare). ntruct se adreseaz personalitii ca ntreg, metoda biografic nu poate avea o schem de tip algoritmic, ci numai una euristic, flexibil, care s permit schimbarea unghiului de abordare, a seriei ntrebrilor, a atitudinii. De aceea, eficiena ei va depinde, n primul rnd, de experiena i priceperea psihologului. Metoda testelor. Testul este o prob standardizat, viznd determinarea ct mai exact a gradului de dezvoltare a unei nsuiri psihice sau fizice. Am adugat i nsuirile fizice, deoarece medicii sau antrenorii sportivi utilizeaz i ei teste viznd determinarea performanelor de care sunt capabile unele persoane. Standardizarea const n obligaia de a aplica exact aceeai prob, n condiii psihologice

25

similare, utiliznd un consemn identic pentru toi subiecii. Aceast metod i are originea n ncercrile antropologului englez Francis Galton, de la sfritul secolului trecut, de a nregistra i msura cu ajutorul unor probe anumite capaciti intelectuale, pe care el le socotea predeterminate (nnscute). Termenul test a fost introdus de J. McKeen Cattell n 1890. Elaborarea metodei propriu-zise, n varianta sa modern, datoreaz ns psihologului francez Alfred Binet (1857-1911). Mai trziu, centrul mondial al testologiei devine SUA, acolo savanii au preluat i dezvoltat cercetrile realizate pn atunci. Putem deosebi patru tipuri de teste: teste de inteligen i dezvoltare intelectual; teste de aptitudini i capaciti; teste de personalitate (referindu-se la trsturi de caracter i temperamentale); teste de cunotine (utilizate de obicei n nvmnt). Printre testele de personalitate cele mai rspndite sunt testele proiective, denumite astfel fiindc au la baz n special fenomenul de proiecie (ne identificm cu o persoan i tindem s proiectm asupra ei felul nostru de a fi, aa cum facem la un spectacol cnd ne identificm cu un personaj anumit). Principalele caracteristici ale unui test sunt: validitatea; fidelitatea; etalonarea; standardizarea. O importan semnificativ o are aa-numitul interviu posttest, care permite o interpretare mai corect i individualizat a datelor finale, ceea ce sporete semnificativ veridicitatea judecilor diagnostico prognostice. ntrebri i exerciii pentru autoevaluarea i consolidarea cunotinelor: 1. Identificai relaia psihologiei cu medicina. 2. Definii conceptul de psihic uman. 3. Numii i explicai structura psihicului uman. 4. Explicai comportamentele de adaptare uman. 5. Explicai tangenele principale dintre conceptele de personalitate i activitate. 6. Explicai rolul voinei i ateniei n activitatea uman. 7. Care sunt procesele i activitile reglatoare ce influeneaz eficiena actului terapeutic? 8. Argumentai importana asertivitii n comunicarea medical. 9. Explicai aspectele psihologice ale afectivitii. 10. Care sunt aspectele fundamentale ale psihologiei conduitei? 11. Explicai nivelurile funcionale ale activitii umane.

26

12.

Enumerai metodele de cercetare n psihologie.

Bibliografie 1. Albu G. Comunicarea interpersonal: Aspecte formative i valene psihologice. Iai: Editura Institutului European, 2008. 2. Baylon Ch., Mignot X. Comunicarea. Iai: Editura Universitii Al. I. Cuza, 2000. 3. Cabin Ph., Dortier J.-F. (coord.) Comunicarea: Perspective actuale. Iai: Polirom, 2010. 4. Cristea Dm. Tratat de psihologie social. Cluj-Napoca: Pro Transilvania, 2001. 5. Minulescu M. Chestionarele de personalitate n evaluarea psihologic. Bucureti: Garell Publishing Haus, 1996. 6. Tudose Fl. Fundamente n psihologia medical. Psihologie clinic i medical n practica psihologului. Bucureti: Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2007, 280 p. 7. Zlate M. Introducere n psihologie. Iai: Polirom, 2000, 416 p. 8. www.scritube. com / sociologie / psihologie / personalitatea75413.php

27

TEMA 2. PSIHOLOGIA MEDICAL. CMPUL DE PREOCUPRI AL PSIHOLOGIEI MEDICALE Structura: Psihologia medical. Reprezentri generale domeniului. Cmpul de preocupri al psihologiei medicale. Relaiile psihologiei medicale cu alte discipline. n delimitarea

1. 2. 3.

Obiective operaionale: Delimitarea conceptelor principale ale temei. Analiza tangenelor i subiectelor comune ale psihologiei medicale i psihologiei clinice. Definirea obiectului de studiu i a sarcinilor de baz ale psihologiei medicale. Elucidarea relaiilor psihologiei medicale cu alte tiine. Cunoaterea i explicarea metodelor de cercetare n psihologie. Explicarea modelelor conceptuale ale bolii.

Cuvinte-cheie: psihologie medical; psihologie clinic; psihosomatic; psihiatrie; psihopatologie; psihofarmacologie. 1. Psihologia medical. Reprezentri generale n delimitarea domeniului Apariia oficial a psihologiei medicale coincide cu marile succese obinute de medicina somatic n combaterea unor boli pn atunci incomprehensibile i devastatoare. Dintotdeauna a existat o opoziie ntre medicina centrat pe boal i medicina de concepie holistic, centrat pe omul bolnav, la care boala constituie expresia unui dezechilibru care afecteaz ansamblul ntregii personaliti. Pentru a face posibil i chiar necesar apariia psihologiei medicale i organizarea ei ca disciplin autonom, s-au conjugat dou elemente: - progresul realizat n domeniul tiinelor psihologice i descoperirile din aceste domenii de studiu, care au adus n cercetare i practic metode tiinifice ce au condus la noi cunotine despre funcionarea psihismului uman; - succesul medicinei tiinifice (medicinei de organ), care a permis sesizarea limitelor metodei anatomo-clinice, astfel nelegndu-se mai bine locul ocupat de ali factori n declanarea i meninrea unei boli. Astfel, specialitii au putut s dezvluie rolul patogenic al factorilor socioeconomici, de mediu i, n mod special, al factorilor psihologici, interrelaionali. Psihologia medical este un domeniu de interferen a dou mari

28

practici care privesc individul uman n strile lui fundamentale de sntate i de boal. Evoluia extraordinar de rapid a medicinei ultimilor 50 de ani nu a fost dublat, din pcate, de o dezvoltare la fel de important a psihologiei medicale i acest lucru a nsemnat o pierdere n calitate a actului medical i nu rareori o ndeprtare sau o nepotrivit plasare a psihologului n echipa terapeutic. Momentul actual este cel al unei recuperri a unei dimensiuni fundamentale n practica medical, i anume a dimensiunii psihologice, fr de care relaia medic pacient ar fi mereu incomplet, iar comunicarea ar fi distorsionat sau insuficient. Dictionarul de Psihologie (Doron R.; Parot Fr.) definete psihologia medical drept ...studiul psihologic (la care constituie toate subdisciplinele psihologiei) ale ntregului domeniu medical, n special al relatiei bolnav-medic (i de o maniera mai general, al relaiei bolnavpersonal de ngrijire), ca si al aspectelor psihice ale comportamentelor i proceselor morbide, si ale metodelor terapeutice. Printre nevoile fundamentale ale pacientului nu se afl nici cea de savani i cu att mai puin cea de roboi. Cel n suferin are nevoie de remedii, atunci cnd ele exist, i ntotdeauna de alinare, empatie i simpatie. Prima nevoie a oricrui suflet omenesc este aceea de a mprti cu cineva bucuria, dar mai ales suferina i teama. Iar dac medicul nu este acest interlocutor, dac nici un membru al echipei terapeutice nu are deprins arta i tiina de a asculta pacientul, acesta va cuta cu siguran ali parteneri-medici. Psihologia medical este partea cea mai subtil a artei terapeutice, este cea care va da prilej de imagine i analiz, dar i de autodezvoltare oricrui specialist. Psihologia ofer medicului i psihologului un adevrat tablou axiologic, cu ajutorul cruia s-i poat evalua demersul terapeutic. Ea ofer i explicaiile, adeseori ignorate, ale unor atitudini i comportamente patogene, ba chiar i complexul multifactorial care genereaz nu o dat sindroame i boli care limiteaz fiina uman n libertatea de micare, de aciune i de a se bucura. Tot psihologia medical este aceea care arat de ce medicina i pstreaz limitele ei empirice, n sensul cel mai bun al cuvntului, fiind obligat s abordeze caz cu caz sau, altfel spus, personalitate cu personalitate, pe cei aflai n suferin. Nici un pacient nu este un reper statistic, dect n momentul n care nu mai este n faa medicului sau a echipei terapeutice, fie pentru c a reuit s depeasc boala, fie pentru c a fost depit de aceasta. Psihologia medical este o ramur a psihologiei generale, aplicat la studiul aspectelor psihosociale care nsoesc actul medical n toate etapele sale, avnd scopul de a reda sntatea persoanei i de a o reintegra n mediul social i cel familial. Obiectul psihologiei medicale, ntr-un sens mai specific, poate fi definit i ca studiul bolnavului n relaie cu boala sa, precum i al funciei de ngrijire a personalului medical aplicate bolnavilor.

29

Obiectivele psihologiei medicale: psihologia omului sntos i a bolnavului (pacientului) fa de agresiunea somatic sau psihic i efectele psihologice ale suferinei n diverse faze de evoluie a bolii; relaiile pacientului cu personalul medico-sanitar, familia i ambiana; relaia medic pacient n stabilirea diagnosticului i desfurarea tratamentului; asigurarea confortului fizic i psihic n condiiile de spital i de suferin; soluii tehnice de specialitate pentru prevenirea mbolnvirii i a consecinelor strii patogene; factorii psihici i mecanismele producerii tulburrilor de somatizare. Preocupri de psihologie medical exist nc din sec. al XVII-lea, cnd se accentua pe originea psihogen a bolii. Spre sfritul sec. al XIXlea au aprut lucrri de psihologie medical, fiind scrise de psihiatri. Ca domeniu clinic aplicativ (practic), psihologia medical i are originea n SUA, L. Witmer, care n 1890 a nfiinat o clinic de psihologie medical n Pennsylvania, fiind considerat fondatorul psihologiei clinice. A iniiat metoda de examinare clinic a bolnavului, evaluarea psihometric, anumite metode recuperatorii. Witmer L. susinea c bolile care ajung n clinic au la origine deficiene de natur intelectualcognitiv i propunea pentru rezolvarea lor metode de training. n Romnia, psihologia medical s-a conturat spre anii 60 ai sec. XX. Primul curs de psihologie medical a aprut n cadrul Facultii de Psihologie a Universitii din Bucureti, care a fost elaborat de Gheorghe Ionescu. n Moldova, n anii 80 ai sec. trecut, primul curs de psihologie medical a aprut n cadrul Catedrei de Psihiatrie i a fost elaborat de savantul V. Mihlin. Actualmente, psihologia medical se dezvolt prin aporturile tiintifice ale psihologilor i psihiatrilor, care activeaz n domeniu. Prin urmare, sunt binecunoscute lucrrile psihiatrilor autohtoni (Oprea N., Nacu A., Revenco M., Cobleanschi O. etc) despre psihoterapia tulburrilor mentale i de comportament; la fel i studierea problemei suicidului. Funciile psihologiei medicale: particip la descoperirea etiologiei bolilor, insistnd asupra elucidarii cauzelor de natur psihogen; intervine n asistena medical n cunoaterea simptomelor diferitelor boli i a conduitei individului n boal; este implicat n susinerea terapeutic, venind cu mijloace specifice. -

30

Postulatele psihologiei medicale 1) Individualitatea pacientului Un postulat al psihologiei medicale este importana individualitii i a individualizrii. Dictonul Nu exist boli, ci bolnavi ar trebui formulat, mai corect, n modul urmtor: nu exist boli nafara bolnavilor (cu particularitile lor individuale) care sufer, purtndu-le; hotrtoare pentru succesul terapeutic este uneori combaterea bolii, alteori modificarea particularitilor reactive individuale. Din punctul de vedere al psihologiei medicale, aceste particulariti reactive nu sunt numai somatice, ci sunt i ale persoanei. Cum se constituie acest specific individual? Ca n orice problem biologic, avem de luat n consideraie factori ereditari / genetici i factori de mediu ambiant. Prin mediu nelegem: - mediul fizic; - mediul biotic (animale, plante, microorganisme: bacterii, virui cu care interacionm); - mediul sociocultural. Fiecare dintre factorii de mediu are o influen dinamic i dinamizatoare, n funcie de labilitatea perioadei de dezvoltare, de evoluie sau de involuie. Factorii de mediu intervin de cele mai multe ori, prin mijlocirea unei experiene de via. Se poate spune, n general, c importana relativ a factorilor experieniali (fa de cei nnscui, congenitali, ereditari) n determinarea unei reacii somatice sau de comportament este cu att mai mare cu ct animalul este situat pe o treapt mai evoluat a filogenezei. La om factorul experienial este esenial n formarea personalitii. Avnd puncte de interferen cu factorul ereditar i cu factorii de mediu, factorul boal constituie n multe cazuri unul dintre determinanii nsemnai ai personalitii. 2) Specificul relaiilor medic pacient: - Relaiile dintre medici i pacieni implic o varietate de impresii contrare, mergnd de la idealizarea romantic pn la disperarea cinic. - Dup modul n care fiecare participant i joac rolul, bazat pe diferite expectaii se pot crea premisele, fie pentru o relaie satisfctoare i eficient, fie pentru alta suspicioas cu frustrri i dezamgire. - Pacienii sunt n mod tipic tolerani fa de limitele terapeutice ale medicinei ntr-un context n care se simt respectai i ascultai n mod autentic de ctre medic / personalul medical. - Medicii i ntreg personalul medical lucreaz cu oameni bolnavi, i nu cu sindroame patologice, iar oamenii bolnavi aduc n relaia terapeutic medic pacient o influen complex ntre factorii biologici, forele psihologice i condiiile sociale.

31

2. Cmpul de preocupri al psihologiei medicale G. Ionescu consider c psihologia medical este preocupat de cteva aspecte importante: studiaz problemele teoretice i cele practice ale medicinei legate de psihologie, precum i problemele psihologice ale oamenilor bolnavi, care fac parte din sarcinile diagnosticului, tratamentului i profilaxiei bolilor; are o mare importan n instruirea i formarea medicilor, care trebuie s ajung s neleag bolnavul ca pe o persoan uman ce sufer de o boal i care are nevoie nu doar de sprijin strict medical, ci i de o puternic susinere psihologic; este luat uneori n consideraie i rolul analizei i cercetrii tiinifice, psihologia medical fiind privit ca domeniu al psihologiei aplicate, ataat colaborrii cu medicii n ceea ce privete diagnosticul, tratamentul, reabilitarea i prevenirea, ct i cercetarea unor domenii ca psihofarmacologia, psihosomatica i reaciile emoionale la boal (R. M. Goldenson, 1970). Psihologia medical se refer la atitudinea fa de bolnav i boal, atitudinea fa de sistemele de ngrijire a sntii, att ale individului bolnav, ct i ale celui sntos, acest lucru incluznd logic i atitudinea medicului fa de propria profesiune. Desprirea artificial a psihologiei clinice vzut ca acionist i legat de caz de psihologia medical nu poate fi fcut, psihologia medical avnd drept instrument de lucru metoda clinic. Argumente n favoarea folosirii termenului de psihologie medical, dup Ionescu G. (1995): Prezint un domeniu mai vast dect psihologia clinic, prin cuprinderea problematicii psihologice adiacente bolnavului. Fr a renuna la caracterul aplicativ, psihologia medical prezint mari posibiliti de esenializare i teoretizare a faptelor, datelor i observaiilor aprute din analiza clinic. Pstreaz ca aspect fundamental planul relaional interpersonal, depete aria observaiei directe i individuale. Pstreaz relaii mai ample cu alte ramuri ale psihologiei, afirmndu-se ca un domeniu aplicativ al psihologiei, spre deosebire de psihologia clinic, care este ferm axat asupra pacientului. Psihologia medical are n centru corelarea modificrilor obiectivbiologice pe care le induce boala cu modificrile subiective, de trire a situaiilor de boal i cu modificrile de ordin relaional. Politzer arat c psihologia medical este psihologia care pune n centrul ei drama persoanei umane, aflate n situaia de boal. n viziunea lui P. Popescu Neveanu, psihologia medical este tiina care studiaz psihologia bolnavului i a relaiilor sale cu ambiana, legturile sale

32

subiective cu personalul medico-sanitar i cu familia; ea privete bolnavul nu numai din punct de vedere al organismului dereglat, ci i din punct de vedere al subiectivitii sale, al naturii sale umane. Psihologia medical studiaz, de asemenea, coeficientul de psihogenie al fiecrui bolnav, reflex al reaciei sale fa de agresiunea somatic/psihologic, precum i mijloacele psihologice de tratament. Coeficientul de psihogenie se refer la particularitile psihologice premorbide ale individului, att sub aspectul rezistenei, ct i al structurii reaciei patologice. n viziunea lui G. Ionescu, psihologia medical vizeaz omul aflat sub incidena bolii, abordndu-l ntr-o perspectiv dinamic i comprehensiv. Psihologia medical este o ramur a psihologiei, aplicat la domeniul sntii. Aceasta se apropie foarte mult de alte tipuri de psihologie aplicat, cum ar fi psihologia clinic, psihologia persoanei, psihologia dezvoltrii, psihologia sntii. Psihologia medical cerceteaz concepte legate de: implicarea factorilor psihocomportamentali n apariia i evoluia bolii; analiza modificrilor psihologice produse de mbolnvire; relaia medic pacient ntr-un context vast dinamic; etic, moral, implicaiile medico-legale; compliana terapeutic (aderena); psihologia medicului i a tuturor celor care particip la actul medical; metodele de cercetare, aspecte ce in de dezvoltare i personalitate. Dup edificarea conceptelor teoretice i a domeniului psihologiei medicale, recunoaterea oficial a acestei discipline a dus la numeroase modificri semantice de reformulare. ntr-un raport al The British Psychological Society se specific: psihologia medical se ocup de studiul funciilor psihice elementare, al psihologiei sociale, al psihologiei dezvoltrii i diferenelor individuale, al relaiilor psihologie medicin. Huber (1992) extinde conceptul de la domeniile clasice (situaia de bolnav, relaia medicpacient, psihologia profesiei medicale) ctre arii recente (psihologia sntii, psihologia comunitar). n unele ri se vorbete despre medicina psihosocial (Altekruger, Bock, Rosler) ca fiind domeniul ce abordeaz implicaiile relaiei medicpacient i ale climatului psihologic n procesul de boal, vindecare, prevenie. n alte ri, a devenit tot mai rspndit conceptul de psihologie a sntii, ca domeniu ce vizeaz conduite profilactice primare i secundare (igien, prevenie, recuperare).

33

Se mai vorbete i de psihologia clinic acea ramur a psihologiei generale ce abordeaz mecanismele psihologice implicate n starea de sntate (promovarea i optimizarea sntii i prevenirea patologiei) i de boal (citat dup D. David). Atunci cnd se refer la mecanismele psihologice ale patologiei somatice, domeniul psihologiei clinice este denumit psihosomatic sau Clinical Health Psychology medicin comportamental (n SUA). Dac se abordeaz mecanismele patogenezei psihice, denumirea utilizat este cea de psihopatologie. Implicaiile transculturale, etice i planul preveniei sunt coninute n abordarea specific de cercetare fundamental i aplicat, dar i demersurile teoretice i practice ale acestei ramuri a psihologiei. Psihologia clinic se axeaz pe: Evaluarea, tratamentul i nelegerea tulburrilor i problemelor psihologice; Interaciunea psihicului uman cu aspectele psihice, emoionale i asociale ale sntii i suferinei. Conform definiiei date de American Psychological Association (2000): psihologia clinic ncearc s utilizeze principiile psihologiei pentru a nelege, anticipa, ameliora aspectele intelectuale, emoionale, biologice, sociale, comportamentale ale funcionrii umane. Rodnick (1985) consider c psihologia clinic este aspectul ttinific i practic al psihologiei ce abordeaz analiza, tratamentul i prevenia dizabilitilor psihologice ale omului, precum i creterea adaptrii i eficienei individuale. Matarazzo (1987) afirma c psihologia clinic nu este neaprat o specialitate separat de psihologie, ci mai curnd o aplicaie particular a psihologiei n domeniul problemelor emoionale i comportamentale. n plan concret, cmpul preocuprilor psihologiei clinice ar cuprinde aspectele psihologice ale modificrilor i tulburrilor psihice; simptomele i sindroamele psihoclinice cu fondul lor psihodinamic psihotraumatic (angoas, depresie, somatizare), cognitiv, pulsional i motivaional; raionamentul i analiza clinic (incluznd anamneza, investigaiile), sensurile interveniilor terapeutice, personalitatea n dinamica ei. M. Uzan Doll (i alii) consider c psihologia medical are n atenia sa mai ales cazurile de neadaptare, conflict, opozabilitate, nedezvoltarea caracteristicilor structurale i etiologice ale acestora, cile de recuperare. Dicionarul de Psihologie coordonat de U. chiopu definete psihologia medical ca fiind un domeniu care s-a dezvoltat prin practica medical i care este destinat unor sarcini practice ale profesiunii medicale.

34

Psihologia medical este diferit de psihologia clinic, dei are unele preocupri comune cu aceasta, i este diferit de psihopatologie i psihiatrie. Scopul psihologiei medicale este restituirea confortului psihic i celui fizic ale bolnavului, vindecarea, dar i sustragerea de la stresul provocat de boal, spital, suferin i rezonanele psihice ale acestora. Psihologia medical este nscut la confluena psihologiei cu medicina (G. Ionescu), dar depete simpla aplicare a cunotinelor de psihologie la domeniul medical (D. Lagache); ea abordeaz omul bolnav ntr-o viziune tridimensional complex i integrativ, somatopsihosocial. I. B. Iamandescu, n Manualul de psihologie medical, prezint cteva elemente ale cmpului de preocupri ale psihologiei medicale: rolul factorilor psihologici n geneza i evoluia ulterioar a bolii, cu accentul pus pe elemente specifice de tipul stresului psihologic i al modelelor implicrii stimulilor psihici (chiar fr stres) n patogenez; relaia interpersonal dintre medic i pacient, cu mai multe aspecte specifice: aspecte de ordin psihologic ale formrii viitorului medic; cunoaterea pacientului, a universului de preocupri i aspiraii ale acestuia, precum i a mediului sociofamilial al bolnavului: a) personalitatea premorbid a bolnavului, care genereaz predispoziia spre contactarea facil a unor mbolnviri, i personalitatea modificat temporar sau stabil de ctre boal; b) interaciunile anterioare mbolnvirii, n plan psihocomportamental, i relaiile de la nivel de microgrup/macrogrup, implicit obligaiile care decurg i cele care sunt atenuate de boal; c) cadrul relaiilor interpersonale contractate de pacient din momentul mbolnvirii (cu medicul, cu personalul medical, cu lumea spitalului, cu modul adesea tehnicist, alienant, depersonalizat de abordare a sa de ctre corpul medical; d) modalitile de reacie a bolnavului la demersurile de diagnostic, terapeutice i de ordin educaional ntreprinse de medic. deprinderea unor modaliti de aciune asupra bolnavului, n plan psihic: - tehnici de abordare psihologic difereniat a bolnavului; - cunoaterea frecventelor deformri ale informaiei despre boal de ctre subiectivitatea pacientului; - instituirea unor msuri de psihoterapie simpl (de susinere) de la primele contacte cu bolnavul. S-a pus adesea problema diferenelor existente ntre psihologia medical i psihologia clinic, termeni care sunt folosii de multe ori nedifereniat, fr argumente suficiente pentru o poziie sau alta. Astfel,

35

G. Ionescu realizeaz o trecere n revist a motivelor pentru care unii autori prefer s foloseasc primul sau al doilea termen. Concluzia la care ajunge autorul este aceea c nu exist o delimitare foarte clar ntre coninutul psihologiei medicale i coninutul psihologiei clinice. G. Ionescu consider c psihologia clinic este situat la confluena psihologiei cu medicina, cu influene din filosofie, psihopedagogie i sociologie. Psihologia medical este considerat ca avnd o arie mai larg de cuprindere, o problematic mai ampl i o arie mai extins de preocupri, spre deosebire de psihologia clinic, preocupat mai ales de starea i situaia pacientului asupra cruia intervine nemijlocit, ilustrndu-i astfel caracterul pregnant aplicativ. n opinia lui G. Ionescu, exist o serie de distincii ntre cele dou ramuri ale psihologiei, acestea pstrnd ns ample arii comune: - psihologia medical are un domeniu mai vast dect psihologia clinic, prin faptul c surprinde o serie de elemente psihologice adiacente bolnavului: psihologia mediului terapeutic, psihologia personalului sanitar, psihologia relaiilor profesionale din instituiile medicale, formarea psihologic i formarea etic a personalului medical; - psihologia medical are un caracter aplicativ, similar cu cel al psihologiei clinice, dar psihologia medical prezint i o mare disponibilitate de esenializare i teoretizare a datelor, faptelor i observaiilor izvorte din analiza clinic direct, concret i imediat; relaia dintre psihologia medical i psihologia clinic este similar cu cea dintre psihopatologie i psihiatrie, psihopatologia fiind cea care, distanat de faptul individual, generalizeaz datele concrete ale cazului de care se ocup psihiatria; - psihologia medical depete aria observrii imediate, directe i individuale, propriu-zis clinice, recurgnd la observaii mediate, indirecte, obinute prin tehnici, teste i metode de laborator, care confer coninut explorrii psihologice paraclinice; - psihologia medical pstreaz relaii ample cu alte ramuri ale psihologiei, cum ar fi: psihologia experimental, psihofiziologia, psihodiagnoza, ea nsi fiind considerat ca un domeniu aplicativ al psihologiei, spre deosebire de psihologia clinic, care este mai ferm axat asupra pacientului, pstrnd relaii mai strnse cu psihoterapia i cu orice domeniu clinic medical, a crei problematic psihologic o abordeaz predilect. Cu toate aceste deosebiri, G. Ionescu precizeaz: dei clare n formulare, aceste distincii nu pot fi considerate actualmente eseniale, domeniul psihologiei clinice fiind n cea mai mare parte comun cu acela al psihologiei medicale i numai cercetri ulterioare le vor contura sferele, le vor mbogi coninutul i vor aduce delimitri fundamentale.

36

3. Relaiile psihologiei medicale cu ale discipline Psihologia medical pune n centrul preocuprilor sale omul aflat sub incidena bolii, abordndu-l din perspectiv dinamic n istoria dezvoltrii sale. Psihologia medical se gsete la confluena dintre medicin i psihologie, originile sale regsindu-se i n alte domenii, cum ar fi: filosofia, psihopatologia, psihologia holistic i antropologia, psihanaliza i psihologia dinamic, cronobiologia, etologia, sociologia, psihologia experimental i neurofiziologia. Cu fiecare dintre aceste domenii psihologia medical are legturi biunivoce i face un schimb continuu de informaii. Psihologia holistic se refer la metodele de tratament din afara medicinei clasice: masajul terapeutic, homeopatia, medicina naturist (dup Random House. Webster's Electronic Dictionary and Thesaurus, College Edition, 1992). Psihologia medical are relaii cu diferite alte ramuri aplicative ale psihologiei: psihologia muncii i psihologia deficienelor. Psihologia medical este legat de psihologia social n cele mai diverse moduri: de la relaia sociologic medicpacient la contactul medicilor cu alte profesiuni conexe farmaciti, biologi, chimiti; de la modelul biopsihosocial al bolii la modelele terapeutice privind lumea medicamentului (psihologia reclamei), la calitatea vieii ca indicator modern de apreciere a interveniei terapeutice i a activitii medicale; de la interrelaiile existente n interiorul instituiilor de asisten la atitudinea mass-mediei fa de boal i suferin. Psihologia medical este legat de domeniul psihologiei generale prin subiecte despre comunicare; particulariile dezvoltrii psihice; structurile personalitii. Psihologia medical interfereaz i cu domeniul psihologiei difereniale, care, folosind metodele psihometrice, testologia i psihodiagnoza se ncadreaz n principiile generale de evaluare, etalonare i diagnoz. Relaia psihologiei medicale cu psihiatria este incontestabil cea mai profund dintre cele stabilite cu disciplinele medicale, din punct de vedere istoric, ct i metodologic, i nu ntmpltor aproape toi cei care au fondat psihologia medical au fost medici psihiatri. Psihiatria reprezint pentru psihologia medical i clinic principalul domeniu din care i extrage informaiile, dar i domeniul n care tehnicile psihologice i datele obinute sunt utilizate plenar. Psihologia medical se delimiteaz, de psihiatrie, att din punct de vedere teoretic, ct i practic, chiar dac n unele situaii cmpurile de aciune pot interfera. Metodele psihologice de tratament al diferitelor boli, adic metodele psihoterapiei, sunt comune psihiatriei i psihologiei medicale.

37

Relaii cu domeniul tiinei medicale i al celei biologice. ntr-un mod care pentru unii poate fi considerat paradoxal psihologia medical are tangene cu psihiatria biologic n cel puin dou domenii: psihoneurofiziologia, domeniu mereu n extensie n ultimii ani, i psihofarmacologia. n psihofarmacologie validarea noilor substane terapeutice, a eficacitii acestora precum i a cadrului optim nosologic n care se recomand a beneficiat de aportul substanial al metodelor de evaluare psihologic. Psihologia medical face parte n prezent din pregtirea de baz a medicilor, aceasta mai ales din cauza creterii frecvenei bolilor de stres i a fenomenelor de decompensare funcional. Chiar n bolile organice, componenta psihologic merit a fi cunoscut i tratat. ntrebri i exerciii pentru autoevaluarea i consolidarea cunotinelor: 1. Ce studiaz psihologia medical? 2. Definii obiectivele psihologiei medicale. 3. Care sunt funciile de baza ale psihologiei medicale? 4. Definii postulatele psihologiei medicale. 5. Identificai cmpul de preocupri al psihologiei medicale. 6. Identificai relaiile ei cu alte ramuri ale tiinei psihologice. 7. Explicai tangenele dintre psihologia medical i cea clinic. 8. Definii conceptul de psihologie clinic. 9. Numii scopul i obiectivele psihologiei clinice. Bibliografie 1. Cosman D. Psihologie medical. Iai:Polirom, 2010, 462 p. 2. David Daniel. Psihologie clinic i psihoterapie. Iai:Polirom, 2006. 3. Iamandescu I. B. Psihologie medical. Bucureti, 1997. 4. Tudose Fl. Fundamente n psihologia medical. Psihologie clinic i medical n practica psihologului. Bucureti: Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2007. 5. Tudose Fl. O abordare modern a psihologiei medicale. Bucureti: Infomedica, 2000. 6. Oprea N., Revenco M. s.a. Psihologie general i medical. Chiinau: tiina, 1993. TEMA 3. ABORDAREA PERSONALITII N PSIHOLOGIA MEDICAL Structura: Definirea personalitii.

1.

38

2. 3. 4. 5. 6.

Biopsihotipologiile personalitii. Dezvoltarea personalitii. Condiiile de dezvoltare a perso-nalitii. Mecanismele de aprare ale personalitii. Tulburrile de contiin ale personalitii. Tulburrile contiinei de sine. Obiective operaionale: Familiarizarea cu semnificaia conceptului de personalitate, a stucturii i a proceselor personalitii. Identificarea tipologiilor morfofiziologice (constituionale) ale personalitii. Explicarea tipologiilor clinice ale personalitii. Identificarea condiiilor de dezvoltare a personalitii. Precizarea i analiza mecanismelor de aprare a personalitii. Analiza factorilor de vulnerabilitate i patogenez a personalitii. Dobndirea cunotintelor despre tulburrile de contiin.

Cuvinte-cheie: personalitate; tip; tipologii constituionale; dezvoltarea personalitii; mecanisme de aprare ale personalitii: refularea, regresia, formaiunea reacional, izolarea, anularea retroactiv, transformarea n contrariu, sublimarea, introiecia, proiecia, rentoarcerea ctre sine; contiina; contiina de sine; tulburri de contiin a personalitii. 1. Definirea personalitii Termenul personalitate, derivat de la persoan, i are originea n limba latin clasic, unde cuvntul - persona desemna iniial masca folosit de actori n teatrul antic. Mai trziu, acest cuvnt a dobndit nelesuri multiple, functionnd n mai toate limbile moderne cu neles polisemantic, amintind de sensul original (masc), rolul jucat de un actor, funcia social ndeplinit de un om, actorul nsui care joac un rol, precum i omul care ndeplinete o funcie social, ceea ce confer valoare omului. n opinia lui Vasile Pavelcu, coninutul personalitii este reprezentat de totalitatea calitilor i nsuirilor, orientarea, nclinaiile, interesele, trebuinele, aptitudinile etc. aprute pe baza biologic n relaiile cu mediul social, n corelaiile interne ale trebuinelor sale. Noiunea de personalitate capt referiri la organizarea interioar, unitar i individualizat a insuirilor psihologice, cognitive i atitudinale ale individului, reprezentnd sinteza particularitilor psihoindividuale n baza creia ne manifestm specific, deosebindu-ne unul de altul. Tucicov-Bogdan A. descrie sub aspect structural dinamic i acional urmtoarele componente psihice interne ale personalitii:

39

- latura intelectual (sistem de informaie i prelucrare cognitiv, structuri cognitive i operaii intelectuale ale insului etc.); - latura dinamic-energetic (temperament, afectivitate, motivaie); - latura proiectiv (trebuine, tendine, dorine, aspiraii, scopuri, idealuri); - latura instrumental (deprinderi, priceperi, capacitate, aptitudini); - latura relaional (trsturi de caracter i interpersonale); - constituia fizic biotipologic a individului. Personalitatea se consolideaz i se dezvolt prin relaionarea cu ceilali, cu mediul social, dar ea se formeaz diferit, devenind unic i original. O abordare a problemei personalitii din perspectiva ciclurilor vieii i influenei modelelor sociale asupra capacitilor de maturizare ale persoanei este util nu doar n inelegerea modului n care personalitatea se dezvolt, ci i n nelegerea patologiei i zonei de marginalitate psihopatologic, fie c este vorba de crize de dezvoltare, de tulburri de personalitate sau de psihoze reactive. Printre factorii de vulnerabilitate se poate numra i tipul personalitii; stadiile de dezvoltare a personalitii i ndeosebi modalitile inadecvate de trire a unor experiene de via mai vechi sau mai noi, de adaptare la solicitrile n permanent schimbare din mediul social, cu raportare la modul n care personalitatea a reuit s-i rezolve crizele specifice fiecrei etape de dezvoltare, parcurse pn la momentul analizei psihopatologiei reactive survenite. Personalitatea se caracterizeaz prin cteva trsturi fundamentale: stabilitate, ceea ce nseamn o modalitate de exteriorizare i de trire interioar relativ neschimbat n timp; integrare, adic prin formarea unei uniti i totaliti psihice; plasticitate, care reprezint posibilitatea de reorganizare a personalitii, pentru ca persoana s poat face fa unor schimbri capitale ale condiiilor de via i s se adapteze la ele. Plasticitatea este n linii mari o funcie de vrst: valoarea ei scade pe msura naintrii n vrst. La copii i la tineri structurile se caracterizeaz printr-o plasticitate ridicat, corespunztor, consistena personalitii lor este mai puin pregnant, iar la btrni, ele tind spre osificare, conservatorism. Din punct de vedere adaptativ, este la fel de important att formarea unei consistene de valoare ridicat, ct i dezvoltarea potenialitii pentru schimbare. C. Rogers susine c ideea reorganizrii i modelrii structurii personalitii nu trebuie abandonat nici la vrstele cele mai naintate, psihoterapia prezentnd un procedeu eficient de plasticizare chiar i la subiecii aparent rigizi.

40

Personalitatea ne apare ca un ansamblu de structuri, sau un ansamblu autoechilibrat. Schimbrile care se produc n procesul interaciunii cu condiiile concrete de mediu alctuiesc dinamica actual a personalitii. Multe dintre structurile care alctuiesc sistemul general al personalitii nu sunt direct observabile sau msurabile, ci se relev prin eforturi teoretice, de abstractizare convenional, aprnd astfel ca modele ipotetice. Pentru a se forma i a se dezvolta o personalitate armonioas nu este suficient doar dobndirea sa natural/ genetic, social, ci i corelarea interiorului cu exteriorul. La fel, capacitatea fiecarui individ de a menine un echilibru de sntate ntre viaa mental i corp. Este important ca un om s triasc n aa fel nct s i creasc potenialul vital, prin aplicarea principiilor igienice generale la constituia sa unic. Este necesar, nfptuirea nzuinei de a ntreine i chiar a ameliora echilibrul funciilor corporale, dezvoltnd aptitudini, nlturnd deficienele individuale i punnd corpul la adpost de influenele nocive ale intoxicaiilor sau ale consecinelor vieii mpotriva legilor fiziologice, dar i de impactul mediului, relaiilor negative. Rezultatul artei de a tri este, astfel, putina individului de a se bucura de via n plenitudinea ei, de a-i mri durata vieii, de a-i asigura o existen n condiii de sntate, cu nlturarea suferinei, neputinei i infirmitilor. 2. Biopsihotipologiile personalitii Pe baza caracteristicilor pregnante morfo-fiziologice, psihofiziologice, psihosociologice etc. comune, indivizii umani sunt grupai n clase omogene care alcatuiesc tipurile de personalitate. Exist astzi, un numr impuntor de tipologii diferite, cunoaterea tipologiilor personalitii servete att la caracterizarea oamenilor, ct i la prognozarea modului de a reaciona. De asemenea, educaia i autoeducaia presupun stabilirea tipului de personalitate, chiar dac cei mai muli dintre noi (aproximativ 60%) aparinem unor tipuri intermediare sau mixte. Tipologiile temperamentale: sangvinic, melancolic, coleric i flegmatic descrise de Hipocrate rezult dintre predominana uneia din umorile organismului uman: snge, bila neagr, bila galben, flegma; amestecul acestor umori (temperamental) n anumite proporii ar asigura starea de sntate. Tipologia medical urmrete cunoaterea reactivitii actuale a pacientului, a corelaiilor intraindividuale, a particularitilor sale metabolice, punnd deci accentul pe dinamica relaiilor cu mediul. Pentru Allport G. W. tipul este un punct de plecare, un instrument propedeutic, el definete tipologia ca o jumtate de drum spre individualitate; tipurile (ideale) sunt scheme de comprehensibilitate (dup Spranger).

41

Constituia cuprinde aspectele permanente i eseniale ale personalitii (habitus fizic i psihic), de fenotip i de genotip. Care este utilitatea ncadrrii individului ntr-un cadru tipologic, utilitatea etichetrii sale tipologice? Unele tipologii sunt adecvate pentru cunoaterea individului. Tipologia medical urmrete cunoaterea reactivitii actuale a pacientului, a corelaiilor intraindividuale, a particularitilor sale metabolice: ca atare, ea pune accentul pe criteriile care prezint cel mai pregnant dinamica relaiilor sale schimbtoare cu mediul i prefer acele note care sunt strns contopite n structura funcional a persoanei. Numai n cazuri rare individul poate fi considerat ca un exemplar tipic, ca o concretizare perfect a tipului, ca o personificare a esenelor relevate de tipologie. Prin folosirea tipologiilor, medicul urmrete mai multe obiective distincte: 1. Situarea individului n raport cu intervalul de normalitate. Orice nsuire se cere a fi judecat n cadrul variantei constituionale respective. Deaceea, standardul unic de referin se cere nlocuit prin mai multe standarde-tip. Reaciile la acelai excitant pot fi diferite, de la o grup tipologic la alta, nu numai ca intensitate, ci i ca sens. 2. Rezumarea unei liste de trsturi printr-un cuvnt. Diferitele tipologii au elaborat o galerie de tipuri mpreun cu nomenclatura lor; prin referire la ele, asimilm nfiarea individului examinat cu unul dintre tipurile din galerie. Folosirii tipologiilor n acest sens nu i se poate impune nici o restricie de ordin principial. Pentru cel care urmrete o descriere plastic cu ajutorul tipologiilor, tipologia este impus chiar de caracteristicile particulare ale individului descris. 3. Schiarea unui tablou stilizat (sau chiar caricatural) al individului, n care scoatem n eviden, prin sistematizare, un ansamblu de caractere pe care-l considerm important pentru o anumit problem teoretic sau practic - de orientare a aciunii medicale. De ex., fineea trsturilor, vioiciunea fiziologic i psihologic pot fi legate deseori de tonusul dominant al glandei tiroide. n sexologie sau n endocrinologie nu putem face abstracie de alctuirea morfologic a individului, n timp ce tipul de activitate nervoas superioar (dup I. P. Pavlov) este un element ce nu poate fi neglijat ntr-o cercetare de psihiatrie. 4. Deducerea, pornind de la unul sau mai multe caracteristicicheie observate efectiv (stigmate), a altor nsuiri (ndeosebi a unor nsuiri de reactivitate) cu care primele sunt strns legate. Acel clasic habitus apoplecticus semnaleaz predispoziia la apoplexie. Legtura aceasta este, desigur, statistic, ea poate fi adevrat n general i fals n (unele) cazuri particulare. Extrapolarea pe care o facem trebuie s fie prudent, avnd mai mult caracterul unor orientri n adncirea explorrii individului.

42

Metoda tipologic reprezint o cale de cunoatere mijlocit a esenialului i a individualului. Intervenia practic ne cere s alctuim o schem aproximativ despre individ, suficient pentru scopurile noastre (i nu reconstituirea tuturor detaliilor, dintre care multe sunt accidentale, indiferente pentru problema pe care o avem de rezolvat). Tipurile sunt scheme de referin ntre care diverse detalii sunt mbinate organic ntre ele; rezult fie o imagine aproape intuitiv, vie, reflectnd mbinarea de nsuiri care este frecvent constatat empiric, fie o schem avnd neles cauzal, biologic sau fiziopatologic. Frenologia, ca studiu al psihologiei individului bazat pe particularitile craniene, ca i fiziognomonia, care se ocup cu gnoseologia caracterului pornind de la trsturile somatice, n special ale feei, sunt anticipri ale biotipologiei. Biotipologiile postuleaz corelaii ntre habitusul fizic i trsturile importante ale vieii psihice, corelaii intuite nc de medicina hippocratic i de astrologie. n cadrul psihologiei, tipul este considerat o reprezentare general, cu note particulare i concrete, care conine nsuirile selecionate pe baza anumitor criterii (ce pot fi somatice constituionale, psihofiziologice, psihosociale). El reprezint o schem de referin, cu valoare orientativ, o categorie gnoseologic. Tipologia reprezint o modalitate de clasificare, dup anumite criterii, a indivizilor umani n tipuri i descrierea acestor tipuri. Tipologia poate fi definit ca o clasificare psihologic (ansamblul nsuirilor cu originea n factori constituionali, fiziologici i ereditari) sau ca metod ce are ca scop evidenierea felului n care un mod de funcionare psihic este dominat de o anumit proprietate esenial, de cele mai multe ori bipolar, celelalte nsuiri articulndu-se cu aceast trstur. n acelai timp, ncadrarea tipologic nu reprezint o clasificare, individul putnd s aparin mai multor tipuri psihologice diferite. Dup N. Mrgineanu, vorbim despre: - tipologii psihologice, ce sunt bazate pe structura psihic a indivizilor; - tipologii morfofiziologice (biotipologii) sisteme de clasificare tipologice care pleac de la constituia corporal a individului, postulnd o corelaie ntre anumite structuri morfologice i anumite structuri caracteriale. n continuare oferim clasificarea diverselor tipologii ale personalitii, ce sunt importante pentru activitatea medical i pentru construirea unor relaiili terapeutice adecvate ntre medic i pacient, innd cont de aspectele psihofiziologice, constituionale i clinice ale personalitii pacientului. I. Tipologiile morfofiziologice

43

1. Tipologia lui Hipocrate (bazat pe constituia corporal i corelaia ei cu frecvena mai mare a unui anumit tip de afeciune): tipul fizic dezvoltare mai intens a membrelor fa de trunchi, cu predispoziie ctre tuberculoz; tipul apoplectic predominan a toracelui i abdomenului fa de membre, predispoziie pentru apoplexie. 2. Tipologia lui Sheldon, ce se bazeaz pe dezvoltarea i rolul n economia organismului a derivatelor celor trei foie embrionare. tipul endomorf cu dezvoltare corporal predominant intern, rotund, afabil, iubitor de comoditate, de spectacole i de tovrie, curios i tolerant, satisfcut de sine nsui, ataat de familie i de trecut; se caracterizeaz prin dragoste de confort fizic, reacii ncete, amator de ceremonii, uniformitate n curgerea emoional, trsturi netemperate, fire extravertit; tipul mezomorf cu dezvoltare corporal echilibrat, sistem muscular i cardiovascular bine dezvoltat; este puternic, plin de energie, uneori dur, curajos, combativ i chiar agresiv, amator de aventur i de excitaii, cu tendine dominatoare, trind mai ales n prezent; voce nereinut, fr inhibiii, maturitate n prezentare; tipul ectomorf are sistemul nervos dezvoltat i sensibil; fizic, este slab i fragil, cu micri dizarmonice, dar cu reacii fiziologice vii; sensibil la durere; iubitor de singurtate, nesigur de sine, introvertit, egoist, ateptnd fericirea de la viitor; activism mental; neexprimarea sentimentelor, voce reinut, evitarea zgomotului, prezentare infantil. 3. Tipologia lui E. Kretschmer, bazat pe constituia corporal asociat cu constituia psihic i cu predispoziia psihopatologic. Aceast tipologiile cuprinde urmtoarele tipuri ale personalitii: tipul picnic constituie orizontal, scund, sistem osteomuscular plpnd (cu membrele inferioare mai scurte), strat de grsime la suprafaa trunchiului, trunchi n form de butoi, cap rotund (frecvent cu chelie), fa rotund, cu ten fin, gt scurt. Constituia sa psihic este de tip ciclotim (cu oscilaii / cicluri ntre euforie i depresie, cu trei variante: hipomaniac (vesel, mobil), sintonic (realist, umorist, benign, n acord cu sine i cu ambiana) i greoi (dintre care se vor manifesta psihoticii maniaco - depresivi; manifest adaptare pasiv, supunere, extraversie). tipul leptosom (cu varianta sa extrem, astenicul) consituie vertical, trunchi cilindric, sistem osteomuscular firav, fa oval i usciv, gt lung, corp subire, torace lung i plat, adipozitate i musculatur reduse. Are trei variante: hiperestezic (iritabil, idealist, delicat, interiorizat); intermediar (rece, energic, calm, aristocrat) i anestezic (rece, nervos, solitar, indolent, eronat, obtuz). Tipul leptosom

44

este generator de tulburri de tipul schizofreniei, avnd n perioada premorbid o adaptare deficitar i introversie; tipul atletic se caractecrizeaz printr-o bun dezvoltare muscular, trunchi piramidal, cu baza mare n sus, corp nalt, cu capul adesea rotund, corp bine proporionat. Este linitit n micri, mai degrab greoi; imaginaie redus, dar perseveren considerabil. La polul extrem, caracteristica vieii lui psihice este viscozitatea psihic, ntrerupt de manifestri paroxistice, explozive. Predispoziia neuropatologic este ctre epilepsie, iar cea psihiatric - ctre catatonie. Cele trei tipuri descrise sunt considerate tipuri normale, la care se adaug i tipurile displastice (anormale, submorbide sau chiar morbide), caracterizate prin diverse malformaii corporale. II. Tipologiile psihologice 1. Clasificarea personalitilor accentuate (dup K. Leonhard), adic a acelor personaliti care manifest tensiune n raport cu ceilali i prezint multiple dificulti de adaptare. Personalitile accentuate suport cu dificultate boala, sunt rezervate n relaiile cu medicul i fa de tratament i favorizeaz apariia unor stri morbide: firea demonstrativ capacitate anormal de refulare: poate deveni isteric (refularea ca mecanism de aprare n isterie). Pacientul este exagerat n gesturi i vorbe, dornic s fie bgat n seam i s se afirme; manifestri teatrale lipsite de autenticitate, uor de depistat n general; ludros sau autocomptimitor, cu accente patetice. Uneori mitoman, lipsit de spirit autocritic, are tendine de a manipula anamneza. Refularea se poate manifesta i n sectorul fizic: anestezii paradoxale, lein isteric, refugiu n boal, beneficiul secundar. Este recalcitrant n raport cu tratamentul (de ex., alcoolicii), este impulsiv n decizii, cu tendine de manipulare a celor dispui s-l asculte. Predispus spre surmenaj i epuizare nervoas; firea hiperexact carene n capacitatea de refulare: nehotrt n decizii, oscilant, ambivalent n aciune i sentimente, inhibiie i autocontrol excesiv. Extrem de meticulos, sentimente intense de anxietate. De aici, predispoziie spre ipohondrie, nevroz obsesional etc. Tendin obsesiv de a se spla, fric de mbolnvire. Rareori dezvolt alcoolism; firea hiperperseverent perseverena anormal a afectului; de aici, susceptibilitate sporit, spirit bnuitor, ncpnat, ambiios, intens proiectiv n ceea ce privete sentimentele altora fa de el. Anxietate, cu idei prevalente, chiar obsesive, cu treceri spre psihopatia paranoid i spre nevroza ipohondric. Este bolnavul care are idei clare despre boala sa, pe care caut s i le impun, uneori caut beneficiile secundare (de ex., o pensie de invaliditate inexistent); firea nestpnit dominat de pulsiuni, gndire inert, pedanterie, acte impulsive violente. Pacient irascibil, ostil medicului;

45

incapacitatea de a respecta un regim organizat de via sau alimentar (se conduce n special dup principiul plcerii). Predispoziie spre obezitate, alcoolism cronic i acte antisociale. Se nvecineaz cu psihopatia epileptoid (are adesea constituie atletic, ca la epileptoizi); personalitatea hipertimic o psihopatologie hipomaniacal n mic; vesel, locvace, superficial; fug de idei, precipitare a ideilor n vorbire. Predispoziie spre alcoolism; personalitatea distimic caracterizat prin psihopatie depresiv; tcut, serios, pesimist, predispus spre depresie; labilii afectivi manifest oscilaii ntre stri afective opuse, specifice dezvoltrilor ciclotimice; sunt predispui i la nevroze ipohondrice; imprevizibili la tratament. firea exaltat oscilare ntre entuziasm i disperare, euforie i descurajare. Dezvolt un tip special de ciclotimie, un anxios-fericit. n situaia de boal (nu neaprat psihic), are o sensibilitate exagerat, fiind excesiv de ngrijorat n rapor cu boala sa sau cu simptome banale; firea anxioas bazat pe o hiperiritabilitate a sistemului nervos vegetativ; tendine ipohondrice, timiditate. Are nevoie de discuii linititoare cu medicul; firea emotiv reacii foarte sensibile i de profunzime n sfera sentimentelor spirituale. Este extrem de sensibil la suferinele celor din jur, mergnd pn la reacii nevrotice, depresie i clacare n faa evenimentelor; firea extravertit aderent la concret, la opinia colectivitii; influenabil, sugestibil, rspunde n acord cu modul n care i se pune ntrebarea. Este foarte docil la sfaturile medicului i la tratament; firea introvertit are reacii i preri proprii despre lume; este mai sensibil la reprezentrile proprii dect la percepii. Evenimentele exterioare sunt filtrate prin propria gndire. Rezervat, izolat, prefernd singurtatea. Aceste tipuri de personaliti pot aprea frecvent n combinaii, care trebuie sesizate de ctre personalul medical, pentru a-i adapta demersurile profesionale la specificul acestor personaliti. 2. Tipologia clinic (dup K. Schneider) vizeaz tipurile de personalitate bazate pe trsturi predominante ale acesteia. Se poate afirma c personalitile psihopatice, fr a reprezenta tipuri de bolnavi psihici, dau coninut psihiatriei extra muros (din afara zidurilor spitalului). Urmrind aceste trsturi de personalitate care nu ajung la intensitatea unor simptome, Schneider descrie: 1. tipul hipertimic poate fi hipomaniacal (caracterizat printr-o

46

ncrcare afectiv pozitiv, prin hiperactivitate, realiznd un tablou maniacal de mic amplitudine, compatibil cu existena n mediul social) sau poate fi depresiv, care este antipodul primului; 2. tipul nelinitit cuprinde dou variante: senzitiv caracterizat prin hipersensibilitate i inadaptabilitate i anancastic dominat de introversie i obsesii. 3. tipul paranoic caracterizat prin orgoliu, vanitate, psihorigiditate i stringen logic; 4. tipul histeroid bazat pe egocentrism, superficialitatea efectelor, tendin spre fabulaie i nevoia de supravalorizare i supraestimare; 5. tipul instabil ilustrat prin instabilitatea timic, ce are drept consecin o instabilitate social; 6. tipul exploziv ilustrat prin reacii emoionale violent agresive, de scurt durat; 7. tipul apatic corespunztor schizoidului (descris de Kretschmer), bazat pe hiposensibilitate i insuficient for de rezonan i vibrare afectiv; 8. tipul abulic inert, lipsit de iniiativ i sugestibil; 9. tipul astenic caracterizat prin fatigabilitate, lips de rezisten i perseveren; 10. tipul depresiv caracterizat prin rigiditate, seriozitate, pesimism i nchidere n sine. 3. Dezvoltarea personalitii. Condiiile de dezvoltare a personalitii Prin dezvoltare, n general, se nelege un proces complex de trecere de la inferior la superior, de la simplu la complex, de la vechi la nou, printr-o succesiune de etape, de stadii, fiecare etap reprezentnd o unitate funcional, cu un specific calitativ propriu. Trecerea de la o etap la alta implic att acumulri cantitative, ct i salturi calitative, acestea aflnduse ntr-o condiionare reciproc. Dezvoltarea personalitii se manifest prin incorporarea i constituirea de noi conduite i atitudini care permit adaptarea activ la cerinele mediului natural i sociocultural. Dezvoltarea permite i faciliteaz constituirea unor relaii difereniative i subtile ale fiinei umane cu mediul n care triete i se formeaz. Dezvoltarea are caracter ascendent, asemntor unei spirale, cu stagnri i reveniri aparente, cu rennoiri continue. Ca proces ascendent, dezvoltarea este rezultatul aciunii contradiciilor ce se constituie mereu ntre capacitile pe care le are la un moment dat individul i cerinele din ce n ce mai complexe pe care le relev factorii materiali i socioculturali cu care acesta este confruntat n devenirea sa.

47

Dezvoltarea psihic este rezultatul interaciunii factorilor externi i interni. Cei externi sunt constituii din totalitatea aciunilor i influenelor ce se exercit din exterior asupra formrii i dezvoltrii personalitii umane. Acetia sunt mediul i educaia. Factorii interni sunt constituii din totalitatea condiiilor care mijlocesc i favorizeaz dezvoltarea psihic, condiii care pot fi de natur biologic, ereditar i psihosocial. Toate aceste influene exercitate asupra personalitii umane pot fi grupate prin raportare la trei noiuni de baz: ereditatea, mediul, educaia. Factorul genetic este o premis natural a dezvoltrii, cu aciune probabilistic, oferind fie o ereditate normal ce trebuie valorificat, fie o ereditate defectuoas, care poate fi compensat n diferite grade. Concomitent cu recunoasterea influenei mediului asupra omului trebuie sa admitem i inversul, faptul c i omul influeneaz i transform mediul. Omul nu este, deci, un produs pasiv al mediului, el este un subiect activ care, transformnd mediul, se transform i pe sine insui. Mediul devine surs a dezvoltrii psihice prin faptul c ofer individului circumstane i condiii concrete de via, obiecte, informaii i modele de conduit, susceptibile a fi percepute i nvate; de asemenea el ofer prilejuri de comunicare i schimburi afective ntre individ i cei care l nconjoar. Mediul poate aciona ca o barier sau ca un factor care favorizeaz, faciliteaz, avantajeaz dezvoltarea psihic. Mediul ns nu influeneaz direct dezvoltarea psihic. Relaionarea construciei biologice ereditare a organismului infantil nou-nscut cu datele de construcie furnizate de mediu se face printr-un operator special educaia. Ereditatea i mediul, ntr-o interaciune i unitate perfect, promoveaz necontenit dezvoltarea omului, dar nu n mod spontan, ci ntr-o srtuctur cu funcie nou, contient, un factor nou n formarea omului educaia. Din aceast perspectiv, putem afirma c educaia controleaz i organizeaz influenele mediului asupra individului, adaptndu-le la particularitile de vrst i individuale ale acestuia. Astfel, educaia face legatur i mediaz ntre potenialitatea de dezvoltare, propus de ereditate i oferta de posibiliti ale mediului. Educaia armonizeaz interaciunea ereditate mediu i creeaz un climat favorabil actualizrii potenialului genetic, fapt pentru care putem spune c educaia este o activitate uman specializat n dezvoltare. Fr a nega importana factorilor ereditari i de mediu, suntem totui ndreptii s afirmm c educaia, care include un sistem complex de aciuni i influene de natur formativ i informativ, are un rol major n dezvoltarea psihic i n formarea personalitii umane. Mediul, asemenea educaiei, influeneaz individul ntre limitele stricte pe care le traseaz ereditatea. Cu toate acestea, parafrazndu-l pe H. Pieron, am putea spune despre copil c n absena aciunii factorului educaie acesta ar rmne un simplu candidat la umanitate.

48

Izvorul dezvoltrii psihice l constituie, dupa cum se tie, contradiciile interne care apar ca urmare a solicitrilor externe. Crearea mijloacelor necesare pentru rezolvarea acestor contradicii revine, n primul rnd, educaiei. Pe de o parte, educaia ofer coninuturile ce urmeaz s fie asimilate, pe de alt parte, ea se preocup de modul n care s fie asimilate, de formarea capacitilor omului de a nu se lsa derutat de obstacole sau de influene nefavorabile i de a fi receptiv la influenele pozitive ale mediului. Rolul conductor al educaiei rezult i din intervenia acesteia n ameliorarea condiiilor de mediu, n crearea unui climat educaional favorabil, cu valene educative puternice n formarea personalitii umane. Sintetiznd cele expuse, putem afirma cu certitudine c dezvoltarea este rezultatul interaciunii complexe ereditate mediu educaie. Educaia este o form organizat, sistematic i continu de formare a personalitii umane, educaia optimiznd, n masura posibilitilor, relaia ereditate mediu. Educaiei i revine rolul conductor n formarea i dezvoltarea personalitii, deoarece organizeaz ntr-o manier optim influenele factorilor de mediu si, n acelai timp, depisteaz predispoziiile ereditare, le difereniaz i le grbete intrarea n funciune suplimentndu-le fora. Educaia creeaz premisele interne favorabile aciunii prielnice a anumitor factori externi, formarea personalitii fiind att un efect al aciunii educative, ct i premisa pentru derularea acesteia. Capacitatea fiecarui individ const n meninerea unui echilibru de sntate ntre viaa spiritual i cea fizic. Este important ca omul s traiasc n aa fel nct s i creasc potenialul vital. nfptuirea nzuinei de a ntreine i chiar a ameliora echilibrul funciilor corporale, dezvoltnd aptitudini, nlturand deficienele individuale i punnd corpul la adpost de influenele nocive ale consecinelor vieii, mpotriva legilor fiziologice, a mediului i a relaiilor negative. Cunoaterea corpului, a constituiei proprii va fi completat cu o cunoatere a aptitudinilor, defectelor personale, a nzuinelor i nevoilor proprii. Astfel se contureaz un punct de sprijin al dezvoltrii personalitii; deficienele native, individual stabilite i care se cer a fi nlturate, abilitile, calitile ce urmeaz a le dezvolta prin educaie i cretere armonioas. Omul nu se dezvolt la ntmplare, el tie de unde a plecat i tie unde va ajunge n procesul nentrerupt de mplinire a personalitii. Cunoscndu-i limitele i posibilitile, individul nu-i va asuma sarcini ce l depesc. Pentru om este important nu numai autocunoaterea personalitii, dar i acceptarea sinelui nsui, de a te simti bine n pielea ta. David D. Burns ncerca s demoleze prejudecata costului dureros al succesului, demonstrnd, c persoanele obsedate de perfeciune, neimpcate cu sine sufer de pe urma tulburrilor psihice, i mai devreme

49

sau mai trziu eueaz. n mod paradoxal fixarea unor scopuri excepionale, nerealizabile ntr-o via de om nu duce pe termen lung la aciuni ncununate de success, ci la eec. Cei obsedai de perfeciune au, n ansamblu, un randament sczut, starea de sntate tulburat, autocontrolul slbit, sunt vulnerabili la ageni psihici traumatizani, depresie i, de obicei, sunt n societate timizi. A te dezvolta personal nseamn a te dezvolta n mod intenionat gestionnd situaii problematice prin exercitarea deliberat a controlului contient cu scopul mbuntirii rezultatelor. Presupune recunoaterea slbiciunilor personale i depunerea efortului necesar pentru depirea acestora. Dezvoltarea personal apare n momentul n care are loc un proces de nvare semnificativ. Dezvoltarea personal include: Autocunoatere: identificarea unor comportamente duntoare (amnare, evitare, agresivitate etc.) i schimbarea lor. Identificarea emoiilor perturbatoare i nvarea unor tehnici de control emoional i de exprimare adecvat. Identificarea atitudinilor disfuncionale i nlocuirea lor cu atitudini adaptative. Afirmare de sine i imbuntirea imaginii personale. Comunicare asertiv, combaterea stilurilor non-asertive de comunicare. Tehnici de comunicare verbal i non-verbal. Imbuntirea relaiilor interpersonale: relaiile de cuplu, relaii interfamiliale, relaii profesionale, relaii de prietenie i sociale. Rezolvarea de probleme. Invarea demersului rezolutiv n luarea deciziilor, n diverse paliere ale vietii cotidiene: familial, profesional i social. Managementul stresului la nivel individual si social, in relatiile profesionale, familiale si sociale. Tehnici de relaxare i destindere. Identificarea momentelor cheie din etapele dezvoltarii, evaluarea scenariului de via i rescrierea acestuia n mod adaptativ i benefic. Depirea momentelor de criz. Creterea eficienei personale. Dezvoltarea personal se instituie n momentul n care are loc un proces de nvare semnificativ. Dezvoltarea personal implic schimbare. Dezvoltarea personal este realizat prin aciunea prii contiente i raionale a persoanei asupra celorlalte aspecte interioare ale acesteia, a aciunilor ei i a situaiilor n care se afl. Schimbrile determinate de nvaarea semnificativ pot avea urmtoarele rezultate asupra unui individ: ncepe s se priveasc altfel. Se accept mai pe deplin pe sine i sentimentele sale. Devine mai sigur pe sine i mai inclinat spre autonomie.

50

 Se transform n persoana care vrea s fie. Devine mai flexibil, mai puin rigid n concepii. Adopt obiective realiste. Abordeaz obiective care pn atunci i preau inaccesibile. i schimb comportamentele i convingerile limitative. i accept n mai mare msur pe ceilali. Ii schimb convingerile i, ntr-o anumit msur, unele caracteristici ale personalitii. Procesul formrii i structurrii personalitii are un caracter dinamic i progresiv, sistemul astfel format mijlocind i condiionnd toate relaiile individ mediu societate. Unitatea, coerena i echilibrul personalitii se exprim prin contiin, structurile subcontiente i incontiente. Contiina moral este nucleul contiinei, se formeaz prin educaie i este latura responsabil n viaa social a personalitii. Dezvoltarea personalitii medicului, primordial, atinge dou aspecte: Primul este dezvoltarea personal. Dezvoltarea personal implic schimbare. Uneori este vorba despre schimbarea altor persoane sau despre schimbarea mediului exterior, pentru a ne imbunti sentimentele sau condiiile n care trim. De cele mai multe ori, ns, este vorba n primul rnd despre schimbri la nivelul propriului comportament, al sentimentelor, abilitilor, gndurilor sau proceselor incontiente proprii; schimbri n strategiile, atitudinea i convingerile individului, cu impact puternic n modificarea sau influenarea identitii lui. Al doilea aspect al dezvoltrii personalitii medicului este dezvoltarea lui profesional continu, care se manifest prin achiziionarea permanent de ctre persoan a competenelor profesionale, pentru a putea face fa cerinelor profesiei, n msur optim. Prin urmare, n funcie de interesele, aspiraiile, principiile de via i valorile sale, persoana ii va dezvolta acele caliti personale i profesionale pe care le consider importante pentru a obine succesele spre care aspir. n contextul dezvoltrii personalitii, educaia permanent a persoanei se prezint ca un catalizator al ntregului proces dezvoltativ. Educaia permanent este o condiie de perfecionare a dezvoltriii personale, sociale i profesionale pe durata ntregii viei a indivizilor n scopul mbuntirii calitii vieii, att a indivizilor, ct i colectivitii lor. O etap iniial a oricrei strategii, proiectat s mplineasc aspiraiile educaiei permanente este construirea unui pod de legtur ntre o varietate de elemente intereducaionale (structuri, curriculum, pregtirea profesorilor) i un numr considerabil de elemente extraeducaionale (configuraii personale, sociale, istorice, culturale ale indivizilor i

51

societilor n medii locale, naionale i globale). Conceptul educaiei permanente personale i profesionale este, n mod funcional, bazat pe ideea c nvarea permanent poate fi dobndit de ctre indivizi i societi n moduri diferite i c aceste modaliti alternative sunt n stare s duc spre atingerea celui mai nalt i celui mai bun nivel al calitii vieii de ctre toi. Un proces de dezvoltare personal i profesional poate avea loc natural, fr nici un ajutor din afar, dar sunt momente n care un coach, un consilier sau un psihoterapeut este de mare ajutor n desctuarea potenialului uman personal i profesional. 4. Mecanismele de aprare ale personalitii Noiunea de mecanism de aprare a fost lansat n psihologie de Z. Freud n volumul Metapsihologia (1915), i dezvoltat de fiica sa, A. Freud, n cartea Mecanismele de aprare ale eului (1937). ntr-o definiie simplificat, mecanismele de aprare sunt procedurile utilizate de ego, confruntat cu pulsiunile libidinale ale id-ului, de reprimare a informaiilor care l-ar putea pune n pericol. Mecanismele de aprare sunt procese psihice incontiente, care vizeaz reducerea sau anularea efectelor neplcute, ale pericolelor reale sau imaginare, remaniind realitatea intern i/sau extern i ale cror manifestri pot fi contiente sau incontiente. Aprrile sunt operaii mentale ce nltur din contiin componentele afectelor neplcute: anxietatea, depresia i furia. Anxietatea se compune dintr-o senzaie neplcut, la care se adaug gndul c ceva ngrozitor este pe cale s se produc. Afectul depresiv const n senzaia neplcut i gndul c ceva ngrozitor deja s-a ntmplat. Furia include de asemenea o senzaie neplcut i gndul de distrugere a ceva sau a cuiva. Ionescu ., Jacquet M. M. i Lhote C., examinnd finalitatea mecanismelor de adaptare i modul de aciune adaptat n vederea atingerii respectivelor finaliti, descriu urmtoarele funcii ale mecanismelor de aprare: 1. Restaurarea homeostaziei psihice; 2. Reducerea unui conflict intrapsihic; 3. Diminuarea angoasei nscute din conflictele interioare ntre exigenele instinctuale i legile morale i sociale; 4. Stpnirea, controlul i canalizarea pericolelor interne i externe sau protejarea individului de anxietate sau de perceperea pericolelor sau factorilor de stres interni ori externi. Prin urmare, n abordarea dinamic-psihanalitic rolul eului este l de media ntre cerinele realitii; nevoia de satisfacere impulsurilor sexuale i agresive (numite mai trziu instinctul vieii i,

52

respectiv l morii), localizate l nivelul idului i valorile sociale i morale internalizate sub forma supra-eului. Imediat dupa apariia tririi anxioase, vor fi puse n aciune mecanismele de aparare/defensive, u ajutorul crora eul ncearc s rezolve conflictele aprute ntre id, supraeu i eul realitate, protejnd persoana de aceste conflicte. Altfel spus, mecanismele de aprare sunt l procese care u scop protecia eului de dorinele i impulsiunile instinctuale. De regul, acestea se declaneaz incontient i tind s acioneze n sensul distorsionrii perceperii realitii, distorsiune care se soldeaz u diminuare tririi anxioase. Mecanismele de aprare nu genereaz neaprat boal. Ele sunt mijloace incontiente / precontiente cu ajutorul crora o persoan face fa dificultilor vieii, gestioneaz bagajul pulsional, dar o gestionare necorespunztoare poate eua n simptom. Exemplele de mecanisme de aprare sntoase sunt: sublimarea, jocul, umorul, visul. n psihanaliz, cele 10 mecanisme de aprare clasice sunt: refularea, regresia, formaiunea reacional, izolarea, anularea retroactiv, transformarea n contrariu, sublimarea, introiecia, proiecia, rentoarcerea ctre sine. Un prim mecanism de aprare ce ncepe s pun nite limite n spaiul psihic este refularea, care reprezint un prototip al reaciei defensive; operaie prin care partea incontient a eului respinge reprezentri inacceptabile, inadmisibile legate de o pulsiune. Eficient, normal, natural, refularea este totodat i cel mai periculos mecanism de aprare pentru c energia investit pentru meninerea coninuturilor refulate este att de mare, nct poate distruge perioade ntregi din viaa unei om, prin cauzarea amneziei, lsndu-l prad fragmentrii, imposibilitii tririi unei uniti, afectndu-i din interior, toat existena. Refularea este un mecanism de aparare a eului, primul studiat de Freud, constnd ntr-o uitare a anumitor coninuturi ale incontientului. Prin refulare, eul scap de gnduri, idei, amintiri, dorine inacceptabile etc. Ceea ce este refulat se afl n incontient i este nevoie de tehnica psihanalizei pentru ca materialul refulat s fie identificat. Pacientul ncearc s pstreze ceea ce este refulat n incontient. Aceast for care ntreine refulatul este numit rezistena, n timpul analizei. Forme comune de rezisten includ cearta cu terapeutul, refuzul asociaiilor libere, uitarea prezentrii la o sesiune de analiz, folosirea mecanismelor de aprare, toate acestea pentru a pstra materialul refulat n incontient. Regresia este procesul pulsional prin care ne rentoarcem temporal (ntoarcerea subiectului la etape genetice depite) sau formal (manifestarea unor moduri de expresie i comportament de nivel inferior din punct de vedere al complexitii, structurrii i diferenierii). Regresia

53

e reacia subiectului n faa unor pericole interne sau externe ce pot provoca angoas sau, mai bine spus, pe care deja au provocat-o incontient. Ea ignor timpul, aduce la suprafa forme psihice primitive, ne poart prin locuri de care am rmas fixai n mod incontient, pe care nu le-am prsit niciodata. Un exemplu de regresie este atunci, cnd, un copil colar trecut printr-o traum cauzat de decesul unui printe, i dorete s revin la vrsta de dinaintea tragediei, are vise n care se vede exact la acea vrst n care, nc, nu se ntmplase nimic. Regresia poate fi un mecanism valid de aprare, ns se poate asocia i cu efecte nocive. Regresia eului este o reacie aproape normal n faa bolii sau dup o experien traumatic ns exist i riscul ca regresia s nu fie reversibil i s nu aduc beneficii. La general vorbind, cura psihanalitic este o invitaie la regresie, pentru c doar desfcnd i asamblnd elementele atemporale ale incontientului, pacientul poate evolua, se poate dezvolta. Procesul regresiv poate nsntoi, dar poate deveni i patologic n cazul unui eu slab, care nu mai poate metaboliza, psihiza ceea ce vine spre el, aa cum se ntmpl n destructurrile psihotice i n patologia psihosomatic, cnd lipsete elaborarea psihic a conflictelor. Mecanismul formaiunea reacional presupune investirea energiei pulsionale n reprezentri contrarii. De exemplu, cineva i dorete s fac mizerie, ns, devine obsedat de curenie i ordine. Formaiunea reacional este format din dou procese: dezinvestirea unei reprezentri interzise i reinvestirea ntr-o reprezentare contrarie. Formaiunea reacional ca mecanism de aprare ajut la formarea trasturilor de caracter ns, poate duce la apariia nevrozei obsesionale. Totui, nu toate trsturile de caracter sunt formate ca urmare a intrrii n funciune a formaiunii reacionale. Trsturile formate prin acest mecanism de aprare se caracterizeaz prin rigiditate, reapariie i exprimare indirect. Atunci cnd, formaiunea reacional devine prea rigid avem de-a face cu cazuri patologice de nevroz obsesional. Este cazul multor pacieni care, fiind obsedai de curenie i de microbi se spal pe mini pn cnd ajung s-i provoace rni sau devin att de pasionai de aceast activitate nct orice alt lucru trece pe plan secund. Formaiunea reacional poate fi un mecanism de aprare util, ns, ea poate duce la fel de bine la dezadaptare atunci cnd este dus la extrem. Att S. Freud, ct i A. Freud au considerat c mecanismul reacional st la baza formrii caracterului, n general, i a unor trsturi de personalitate izolate. Cum n orice formaiune reacional tendina incontient iese la iveal, chiar dac fragil, putem afirma c: orice manifestare extrem ascunde cealalt extrem i genereaz angoasa ntlnirii dintre cele dou tendine. Izolarea, specific nevrozei obsesionale, separ pulsiunea din

54

contextul ei pe care l pstreaz n contient. Obsesionalul rupe toate legturile dintre asociaiile sale, izolnd ideile de afecte, fragmentnd unitatea, rupnd legturi, suprimnd contactul cu sine i cu ceilali. Practic, semnificaia emoional a unor evenimente este inut separat de reprezentrile acestora, care nu sunt uitate, ci doar lipsite de afect, obsesionalul povestindu-le fr a putea spune dac a simit ceva sau nu. Dac n isterie, afectul este n prim - plan, reprezentrile fiind refulate, n nevroza obsesional este exact invers. Gndirea pur raional, logic, rece, obiectiv trdeaz aprarea n faa unor afecte dureroase; tocmai de aceea se consider c o nevroz obsesional ascunde o depresie, o imposibilitate de a face doliu. Izolarea nu anuleaz complet afectul, ci l suprim pe moment dar, prin deplasare, acesta izbucnete la un timp ulterior, ntr-un mod ce pare iraional i imprevizibil, n situaii aparent lipsite de nsemntate. Astfel este cazul omului care, nemanifestndu-i durerea la mortea surorii sale, ncepe s plng n hohote, cteva luni mai trziu, la decesul unui poet. Tot un mecanism specific nevrozei obsesionale este anularea retroactiv, cnd subiectul ncearc s anuleze retroactiv gnduri, cuvinte, gesturi prin gnduri, cuvinte, comportamente cu semnificaie opus spre exemplu, pacientul din cazul lui Freud "Omul cu obolani", plimbndu-se pe strad lovete cu piciorul o piatr gndindu-se c trsura prietenei lui va trece peste cteva ore pe acolo i ea s-ar putea accidenta, iar apoi, gndindu-se c gestul lui e absurd, o reaeaz, ncercnd s anuleze astfel primul gest. Anularea retroactiv este un act compulsional n doi timpi, n care primul este anulat de al doilea. Z. Freud vede n superstiii, practicile magice, ritualurile religioase, obiceiurile populare o reminiscen a anulrii retroactive. Anularea presupune dorina tergerii complete a realitii unui gnd, cuvnt, gest, act i, cum acest lucru nu este posibil, obsesionalul devine compulsiv n ncercarea continu de a anula primul timp. Neputina unificrii ntre tendinele pulsionale contrare genereaz nehotrrea i inhibiia obsesionalului, paralizndu-l, devitalizndu-i activitile. Anularea retroactiv este legat de ambivalen, de prezena a dou mecanisme extreme i opuse. Atunci cnd aceast ambivalen devine extrem de intens individul recurge la anularea retroactiv pentru a se elibera de pulsiunile contradictorii. Un exemplu dat de Janet (1903/1976) ne releva un pacient care, atunci cnd atingea involuntar mna unei femei trebuia imediat s ating mna unui brbat, pentru a putea terge acea impresie. Prin mecanismul anulrii retroactive persoana neag o parte a realitii, iar pulsiunea negat reuete totui s se exprime, opunndu-se pulsiunii contrare. Mecanismul de aprare al transformrii n contrariu const n nlocuirea unei pulsiuni cu o alt pulsiune contrar. Acest mecanism de

55

aprare a mai fost cunoscut i sub numele de rsturnare n contrariu sau modificare n contrariu. n cadrul transformrii n contrariu se poate modifica nu numai pulsiunea, ci i obiectul pulsiunii i astfel putem avea de-a face cu nlocuirea propriei persoane cu o alt persoan. Freud explic mecanismul transformrii n contrariu printr-un exemplu elocvent. El e de parere ca legnarea din primii ani de via este asociat cu triri afective plcute, ns exist si cazul unor aduli care, nedorind s-i refuleze aceasta plcere o transform n contrariu. Transformarea n contrariu este pn la urm un mecanism de aparare avnd un rol pozitiv n pstrarea integritii fizice a persoanei, ns poate fi dus pn la patologic i se poate asocia cu isteria.Transformarea n contrariu este echivalent cu trecerea de la activitate la pasivitate i de la iubire la ur. Transformarea n contrariu se refer la schimbarea scopului unei pulsiuni (transformrile: activitate pasivitate, masochism sadism). Cum pulsiunea presupune satisfacerea tensiunii (scop) prin intermediul unui obiect, cele dou procese nu pot fi separate, ci se presupun unul pe cellalt. Sublimarea, ca mecanism de aprare presupune transformarea scopurilor condamnabile din punct de vedere social sau inacceptabile din punct de vedere intern n unele acceptabile social. Aa cum este descris de psihanaliz, sublimarea const n deplasarea unei energii instinctuale ctre un scop instinctual elevat. Un exemplu elocvent este sublimarea prin art, tiin, politic etc. a unor instincte care n alte condiii rmn nesatisfcute i declaneaza comportamente dezadaptate. Practic, sublimarea permite integrarea social a individului. Sublimarea acioneaz n sensul transformrii pulsiunilor erotice n prietenie, tandree etc. sau poate fi privit ca o orientare a energiei sexuale spre activiti intelectuale, artistice, sociale. Freud este de prere c la baza mecanismului sublimrii se afl energia sexual. Un exemplu de sublimare din viaa cotidian este atunci cnd o persoan este atras sexual de o alt persoan i totui, la fiecare ntlnire cu aceasta abordeaz intens teme intelectuale. Sublimarea ca mecanism de aprare acioneaz n aa fel nct individul se ndeprteaz ct mai puin de la obiectivul primar ns evit sentimentele de vinovie. Sublimarea acioneaz pozitiv prin faptul c ajut la canalizarea pulsiunilor i afectelor prost adaptate n direcia comportamentelor acceptabile. Pulsiunile sexuale i pulsiunile agresive sunt transformate astfel n comportamente acceptabile. Sublimarea duce la eliminarea conflictelor i tensiunilor. Totui, n ciuda acestor efecte pozitive, Freud este de prere c sublimarea mpiedic obinerea plcerii sexuale. Sublimarea este mai aproape de patologie atunci cnd este dus la extrem i atunci cnd

56

energia sexual este sublimat n mare parte; n felul acesta crete frustrarea i riscul unei mbolnviri. Introiecia reprezint un mecanism psihic de aprare care const n procesul de asimilare a eului unei alte persoane. Mecanismul introieciei poate fi pus n strns legtur cu mecanismul proieciei. Dac proiecia presupune proiectarea n exterior, introiecia presupune proiectarea n interior. Vorbim despre introiecie atunci cnd o persoan asimileaz ceva din exterior ca i cum i-ar aparine l adopt i l asum. Acest mecanism de aprare are rolul de a asimila ct mai multe realiti exterioare pentru a putea face fa frustrrii. In literatura de specialitate exist dou semnificaii ale noiunii de introiecie: compensarea unei realiti frustrante i maturizarea individual. Mecanismul psihologic al introieciei este legat de aspectele pozitive din afar. Dac n ceea ce privete proiecia, subiectul proiecteaz ceea ce nu-i place, n ceea ce privete introiecia, persoana n cauz asimileaz lucrurile plcute, de aceea introiecia este o etap important n constituirea eului. Mecanismul introieciei este strns legat cu cel al identificrii. Introiecia devine patologic atunci cnd nu este selectiv i atunci cnd ea este dus la extrem. De exemplu, atunci cnd un copil introiecteaz chiar toate interdiciile unui printe sever, fr a le discrimina, avem de-a face cu un caz patologic i cu o persoan neadaptat i incapabil s fac fa cerinelor vieii cotidiene. Pentru Ferenci, orice transfer, reactualizare a relaiilor cu obiectele parentale este o introiecie. Aceasta afirmaie justific travaliul psihoterapetic menit s dezvolte procesul introieciei i s duc la identificri, socializare i autonomie. Ce se ntmpl atunci cnd proiecia este marca personalitii individului? Proiecia reprezint principala defens a personalitii paranoide i const n atribuirea celorlali a propriilor intenii negative, tendine, pulsiuni i dorine ascunse. Astfel, cineva criticnd pe altul i critic de fapt propriile slbiciuni, nendrznind s-i recunoasc asemenea trsturi. Materialul proiectat este un ecou al incontientului propriu, agresiunile proprii fiind atribuite altuia. Astfel, un exemplu din viaa de zi cu zi poate fi atunci cnd spunem c nu suportm pe cineva pentru ca e arogant se poate la fel de bine s proiectm propria noastr trstur pe care nu vrem s-o recunoatem, asupra altuia. Persoana dominata de acest mecanism de aprare apare ca bnuitoare, orgolioas, sensibil; apare, de asemenea, ca un colecionar al greelilor celor din jur. Subiectul percepe la cel din jur ceea ce nu poate recunoate n el nsui. Freud este cel care a introdus termenul de proiecie n vocabularul psihanalizei i l-a utilizat n legatur cu nevroza de angoas. Utilizarea progresiv a proieciei la Freud privilegiaz rolul aprrii. De fiecare dat, este vorba despre faptul c subiectul i atribuie celuilalt ceea ce refuz

57

incontient s-i asume, iar aceasta n interesul propriei protecii psihice. Z. Freud considera proiecia o problem a persoanei nevrotice, care se ascunde de un conflict emoional i l transform n altceva dect n obiectul intenionat. ntoarcerea ctre propria persoan ca mecanism de aprare presupune direcionarea ctre sine a agresivitii simite pentru o alt persoan. Exist persoane care prefer s-i afirme agresivitatea n raport cu propria persoan dect s-o resimt fa de alt persoan. Acest lucru duce la apariia evident a unor sentimente de vinovie i la aparitia unor nevoi de autopedepsire. In viaa cotidian ntlnim frecvent exemple de astfel de persoane care se automutileaz i ajung chiar pn la acte de sinucidere din cauza acestui mecanism de aparare. Acest mecanism de aparare a fost explicat prin prezena unor pulsiuni agresive extrem de bine dezvoltate, prin prezenta unor pulsiuni sadice sau masochiste, sau prin prezena pulsiunii puternice fa de moarte. In general, persoanele care utilizeaz acest mecanism n mod frecvent refuz orice ajutor i persist n meninerea strii de boal i de nefericire. Acest mecanism de aprare este unul dintre cele mai costisitoare mecanisme, deoarece nfrnarea agresivitii se poate solda cu efecte nefaste att asupra sntii fizice, ct mai ales asupra sntii psihice a individului. 5. Tulburrile de contiin ale personalitii Contiina este un atribut definitoriu al umanitii, cea mai evoluat form de reflectare psihic a lumii obiective, caracterizat prin raionalitate i comprehensiunea propriei identiti a individului. Prin urmare, contiina desemneaz activitatea psihic raional, nsoit permanent de percepia eului ca agent unic, indivizibil i inconfundabil al tuturor actelor sale psihice (Gorgos, 1987). Contiina individual reprezint reflectarea subiectiv a existenei fiecrui om, avnd note de unicitate i irepetabilitate. K. Jaspers consider contiina ca fiind viaa psihic la un moment dat, fiecrui moment corespunzndu-i o experien trit n corelaie cu o anumit ordine sau claritate a contiinei. Modelarea experienelor trite aici i acum se face n raport cu ntreaga experien existenial anterioar a subiectului. Contiina este un domeniu fundamental de definiie al psihismului, conferindu-i acestuia specificitate uman i deosebindu-l decisiv i calitativ de orice alt manifestare cerebral, prin faptul c raporteaz experienele individului la trecut i viitor, la sisteme axiologice i la identitate unic a subiectului, perceput ca atare. n psihiatrie, termenul de contiin are diferite interpretri, n funcie de fundamentarea teoretic prin care se abordeaz studiul ei. Abordarea neuropsihologic nelege prin contiin procesul

58

orientat, finalist de integrare a ntregului sistem nervos care, pe fondul strii de veghe, prelucreaz informaiile oferite de aferenele senzitivosenzoriale, realiznd o reflectare subiectiv a realitii obiective i putnd oferi prin aceasta un rspuns comportamental adecvat. Se admite o structurare a contiinei n trei niveluri: contiina elementar (contiina) care asigur starea de veghe, prezent i la animale i ine de structurile subcorticale; contiina operaional-logic, prin care se realizeaz, cu ajutorul percepiei i gndirii, o reflectare coerent a realitii; contiina axiologic, care permite optarea pentru valori n funcie de criterii induse de societate. Conform acestei abordri, contiinei i sunt atribuite mai multe particulariti: substratul su material este creierul; nivelul maxim de dezvoltare a contiinei la om a fost atins prin apariia limbajului; prezint variaii cantitative n timp, la acelai subiect, dar i variaie ciclic (alternana somn veghe); presupune integritatea tuturor funciilor psihice: percepie, atenie, memorie, gndire, afectivitate. Atunci cnd se urmrete evidenierea unor tulburri de contiin, se analizeaz urmtorii parametri (Jaspers): - dezinteresul fa de lumea exterioar (bolnavul nelege cu dificultate ce se ntmpl n jurul lui, atenia este labil, acioneaz fr s in seama de situaia real); - dezorientarea legat de dezinteres; - incoerena (adic neinteligibilitatea conduitei); - tulburri ale capacitii de fixare i conservare. Cercetrile de neurofiziologie au stabilit contribuia definitorie a cortexului, nucleilor bazali, sistemului talamic difuz i a hipotalamusului n realizarea contiinei. Concepia organo-dinamist a lui H. Ey introduce noiunea de cmp al contiinei, alctuit din ansamblul fenomenelor psihice ale existenei, la un moment dat: percepie, imaginaie, sentimente, pulsiuni, activitate motorie, limbaj. Contiena (luciditatea) este echivalentul claritii cmpului contiinei. Seciunea longitudinal (diacronic) a vieii psihice a individului, care trece prin totalitatea clipelor cmpului contiinei, constituie organizarea personalitii. Pentru H. Ey, disoluiile cmpului de contiin i ale organizrii contiinei explic ntreaga patologie psihiatric. Astfel, disoluiile cmpului contiinei de intensitate mic determin mnie i melancolie, cele de intensitate medie psihoze delirante acute i stri oneiroide, iar disoluiile profunde determin stri

59

confuzionale i confuzionirice. Disoluiile structurii profunde a contiinei determin, cnd sunt de intensitate mic, dizarmonia, cnd sunt de intensitate medie delirurile cronice i schizofrenia, cele mai grave disoluii determinnd demenele. C. Gorgos (1987) arat c, n funcie de accepiunile psihiatrice ale termenului, se poate realiza o sistematizare didactic a principalelor modaliti de existen a contiinei i a tulburrilor ei: Tulburrile cmpului de contiin includ: tulburrile claritii i integrrii cmpului contiinei (tulburri cantitative): obtuzia, hebetudinea, torpoarea, obnubilarea, stuporul, soporul, suspendarea complet a contiinei; tulburrile structurii cmpului contiinei (tulburri calitative): ngustarea cmpului contiinei, starea crepuscular, confuzia mintal (strile confuzionale): oneiroidia, amenia. Tulburrile contiinei de sine includ: tulburrile contiinei corporalitii (somatognozia); tulburri de schem corporal de tip neurologic: sindromul Gerstmann, sindromul Anton-Babinski; tulburri de schem corporal de tip psihic: cenestopatii, sindrom hipocondriac, sindrom Cotard; desomatizare: dismorfofobia; tulburrile contiinei realitii obiectuale: derealizarea; tulburrile contiinei propriei persoane: personalitatea multipl, depersonalizarea, automatism mintal; tulburrile somnului i visului: insomnii, hipersomnii, visul. Tulburrile de contiin pot fi apreciate sub aspect neurofiziologic (criteriu pe care se bazeaz modificrile denumite cantitative ale contienei), ct i sub aspect psihologic, al adecvrii individului la realitate (criteriu pe care se bazeaz tulburrile calitative ale contiinei). 1. Destructurrile predominant cantitative ale contiinei dezagregare a structurii contiinei sub aspect neurofiziologic. Starea de veghe este caracterizat prin aceea c funciile psihice se desfoar cu: - claritate (actele ideo-motorii sunt distincte i ntr-o corect orientare); - luciditate (orientare n realitate oportun i adecvat); - sub controlul raiunii (care impune respectarea unor norme i valori, n consens cu normele sociale). Starea de vigilitate a creierului i gsete baza neurofiziologic n sistemul reticular activator ascendent (SRAA). Pe acest fond de vigilitate,

60

pot fi distinse (sub aspectul intensitii) mai multe grade de tulburare a contiinei. Aceste tulburri nu se nsoesc de productivitate, asociindu-se, odat cu creterea intensitii lor, cu tulburri vegetative. a) Starea de obtuzie se manifest, n plan senzorial, prin ridicarea pragurilor senzoriale, bradipsihie cu hipoprosexie, ceea ce duce la diminuarea mai mult sau mai puin marcat a permeabilitii i recepiei, dificulti asociative, pierderea mobilitii i supleei ideative, lentoare n nelegerea ntrebrilor, individul neputnd s-i precizeze i s-i formuleze ideile. b) Starea de hebetudine reprezint o desprindere de realitate, pe care individul nu o mai poate cuprinde ca ansamblu, perplexitate i indiferen. Ea este considerat un prim pas spre stupoare, fiind de regul trectoare i asociat cu tulburri organice. Este considerat ca fcnd parte din tabloul general al confuziei mintale. c) Starea de torpoare se manifest prin bradikinezie, lentoarea proceselor ideative, hipobulie, reducerea marcat a participrii afective, uoar dezorientare temporo-spaial, cu stri de somnolen. d) Starea de obnubilare reprezint o denivelare mai important a vigilitii, cu dificulti mnezice mixte, creterea pragurilor senzoriale, dificulti n nelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate sporit. Pe plan clinic, se manifest prin rspunsuri vagi, incomplete, uneori lipsite de sens, alteori cu caracter de perseverare. e) Starea de stupoare reprezint o tulburare sever a vigilitii, nsoit de inhibiie psihomotorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reacioneaz dect la excitaii foarte puternice, nu rspunde la ntrebri i pare a nu nelege contextul n care se afl. f) Starea de sopor reprezint o stare de somnolen patologic, n care contactul cu ambiana se face foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn. g) Suspendarea complet a contiinei (starea comatoas) apare n criza epileptic, lipotimie, sincop i com. 2. Destructurrile predominant calitative ale contiinei polarizarea i ngustarea ntinderii sale sub aspect psihologic: a) ngustarea cmpului contiinei, descris de P. Janet (1899), se caracterizeaz prin axarea contiinei asupra unei idei, amintiri, aciuni etc., de care subiectul nu se poate desprinde. Se refer mai ales la scderea numrului i claritii tririlor aflate la un moment dat n cmpul contiinei, fr voia individului. Contiina este incapabil s cuprind ntreaga experien preluat, n afar de cea psihotraumatizant. Se ntlnete n depresie, surmenaj, hipnoz. b) Confuzia mintal (strile confuzionale) reprezint expresia comun a unei suferine cerebrale acute, ce determin un ansamblu de tulburri acute i globale ale psihismului, n care locul central este ocupat

61

de modificri cu caracter tranzitor n planul contiinei. Are loc o disoluie mai mult sau mai puin rapid i complet a contiinei (torpoare, hebetudine, obnubilare, obtuzie cel mai frecvent), lentoarea percepiei i a proceselor de orientare, deficit al ateniei i al memoriei, care realizeaz o sintez mintal cu aspect fragmentar i incoerent. H. Ey spune c starea de confuzie este un fond de destructurare a contiinei, n care modalitatea de a nu fi contient ajunge la un punct clinic maxim. Circumstanele etiologice ale confuziei mintale sunt: intoxicaii (alcool, oxid de carbon, barbiturice, medicamente cu efect anticolinergic, inclusiv neuroleptice, antidepresive, transhilizante); infecii, toxiinfecii; dereglri metabolice (diabet, uremie, encefalopatii etc.); sindroame meningiene; encefalite; accidente vasculare cerebrale; traumatisme cranio-cerebrale; tumori cerebrale; boli psihice (psihoz maniacodepresiv, reacii psihopatologice); epilepsie. n ceea ce privete aspectele clinice, intrarea n starea de confuzie mintal se face, de obicei, brusc (ore, zile), ntr-un mod care sugereaz clar aspectul de ruptur dintre situaia actual i comportamentul anterior al bolnavului (pentru care relatrile aparintorilor sunt valoroase). La primul contact, pacientul este ezitant, pare perplex i distrat, necesit s fie ndrumat pentru a se aeza i trebuie s i se repete de mai multe ori o indicaie pentru a o nelege. inuta sa este neglijent, traducnd indiferen, privirea este fie inexpresiv, uimit, fie vag i rvit, mimica este srcit, posac. Pe fond de pasivitate apar episoade de agitaie, iar uneori un murmur neneles sau rspunsuri nemotivate date unui interlocutor imaginar, denot existena onirismului. Dezorientarea temporo-spaial este uneori evident, bolnavul ntreab unde se gsete, ce se petrece cu el, netiind unde i n ce moment se afl. ntrebat de mai multe ori despre acelai lucru, d rspunsuri diferite i, parial, contient de greeli; ndrumat de examinator, caut s le corecteze, ns fr succes, incapabil s se orienteze temporo-spaial, pacientul nu poate s evoce amintirile recente i nici s ordoneze logic imaginile ce apar n cmpul contiinei, confund persoanele, are false recunoateri. La fel ca i n orientare, pacientul prezint fluctuaii brute, avnd momente de luciditate, n care rspunde cu precizie la ntrebri. Gndirea haotic, ineficace, vag din confuzia mintal a fost comparat cu un nor (obnubilat). Confuzia mintal apare n circumstane etiologice diferite: - afeciuni intracraniene; traumatisme cranio-cerebrale, epilepsie, afeciuni meningeale, afeciuni cerebrale (encefalite, tumori cerebrale), accidente vasculare cerebrale; - afeciuni generale; - alcoolism (beia acut, episoade subacute, delirium tremens); - toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroin); - intoxicaii medicamentoase;

62

- intoxicaii profesionale (arsenic, mercur, oxid de carbon etc.); - intoxicaii alimentare (ciuperci); - encefalopatii metabolice (diabet, insuficien hepatic, insuficien respiratorie, insuficien renal, hipoglicemie spontan); - afeciuni endocrine; - stri de oc (postoperatorii, traumatice, cardiovasculare); - boli sangvine (leucemii, anemii); - alte cauze (electrocutare, insolaie, privarea de somn, avitaminoze); - n cursul evoluiei bolilor psihice (psihoze postpartum, schizofrenie, manie, depresie, demen). n cadrul confuziei mintale, se disting dou tulburri calitative mai pregnante: oneiroidia i amenia. Amenia reprezint o tulburare de tip confuzional de intensitate psihopatologic maxim a contiinei, constnd n modificarea predominant calitativ a cmpului de contiin, prezent n toate psihozele. Tabloul este dominat de incoeren, dezorientare i agitaie extrem, dezordonat, vorbirea subiectului devenind deseori neinteligibil. Evoluia este discontinu, putnd aprea, inconstant, perioade stuporoase sau catatonice. Se mai asociaz aici dezorientare accentuat, iluzii, idei delirante, oscilaii afective care evolueaz pe fondul prbuirii fizice. Oneiroidia este o form particular de tulburare a contiinei, amestec de real i vis, la care subiectul nu particip activ, comportndu-se ca simplu spectator, n ciuda tririi afective care poate fi intens. A fost descris de Meyer Gross. Exist forme expansive, cu idei delirante de grandoare, fantastice i forme depresive, cu idei depresive i de autoacuzare. Nu este urmat de amnezie, dei nu se exclude posibilitatea manifestrii unor dismnezii. Se ntlnete n stri infecioase, intoxicaii, manie (forma confuziv), schizofrenie catatonic. Unii autori ncadreaz strile oneiroide n grupul psihozelor delirante acute. c) Starea crepuscular reprezint o tulburare a contiinei n care se produce o obnubilare mai mult sau mai puin accentuat, cu dezorientare i defect consecutiv pe planul ideaiei, ntretiat de scurte faze de luciditate relativ (P. Guiraud). Tabloul clinic al strii crepusculare apare ca o modificare a claritii cmpului contiinei, n diferite grade, cu ngustarea sa concomitent, rmnnd astfel posibil efectuarea unei activiti automate, deci cu aciuni motorii coordonate, dar neadecvate n raport cu ocupaiile anterioare ale bolnavului. Fa de perioada acestei stri (cteva momente, zile), i de coninutul ei, pacientul va avea o amnezie total, lacunar sau parial (depinznd de modificarea strii de vigilitate). H. Ey descrie experiena crepuscular ca pe un eveniment prin care se pune realitatea ntre paranteze, fiind legat, chiar la un astfel de nivel de destructurare a contiinei.

63

Circumstanele etiologice a strii crepusculare sunt reprezentate, n ordinea frecvenei, de: epilepsie (temporal); beie patologic; isterie; reacii acute psihogene; boli toxico-infecioase; hipoglicemie. Subiectul triete o stare de derealizare, pe fondul creia pot aprea organizri delirante sau halucinaii, ce se apropie de onirism i care antreneaz doar parial subiectul. Starea afectiv poate fi profund tulburat prin exaltare sau angoas, rezultnd de aici o stare de agitaie. Alteori, afectivitatea este neutr, actele i discursul pacientului prnd normale la prima vedere, iar obnubilarea fiind puin vizibil. La un examen mai atent, se poate constat c automatismele nu sunt n concordan cu personalitatea bolnavului, n continuitate logic cu perioada anterioar impactului psihotraumatizant: alteori, comportamentul devine anormal: acte bizare, fug, agitaie, crime. d) Starea secund reprezint o tulburare constnd n ngustarea contiinei de tip isteric, care permite subiectului integrarea ntr-o activitate aparent normal, dar n discrepan evident cu personalitatea lui anterioar i avnd un caracter critic. Este, dup cum se vede, destul de greu de difereniat de starea crepuscular; totui, acesteia din urm i este caracteristic amprenta de confuzie global, n timp ce starea secund este numai o tulburare parial a strii de contiin. Dup cum subliniaz Michaux, activitatea subiectului n timpul strii secunde rmne coordonat, dar pitoreasc i paradoxal, lipsit de periculozitate sau gravitate antisocial. Este urmat de amnezie lacunar i poate fi sistat prin sugestie i hipnoz (element de diagnostic diferenial cu starea confuzional). Majoritatea autorilor o nscriu n sfera unor tulburri de intensitate nevrotic. n cadrul aceluiai tip de tulburri, ar intra somnambulismul i personalitatea multipl, introduse de clasificarea DSM III n rndul tulburrilor disociative ale nevrozei isterice (amnezia psihogen, fuga psihogen i personalitate multipl). 5. Tulburrile contiinei de sine Contiina de sine constituie reflectarea n contiina individului a propriei existene psihice i sociale. Se structureaz n cadrul relaiilor sociale, individul cunoscndu-se pe sine i delimitndu-se de ceilali prin comparare cu semenii si. Individul devine, astfel, o contiin personalizat, individualizat. Personalitile structurate dizarmonic i structureaz o imagine deformat att despre lume, ct i despre sine. Delirurile cronice i mai ales schizofrenia determin o distorsionare delirant sau o bulversare a contiinei de sine. Se cunosc urmtoarele tulburri ale contiinei: a) tulburrile contiinei corporalitii (asomatognozia). Somatognozia reprezint imaginea pe care individul i-o formeaz despre propriul su corp, ca obiect funcionnd n spaiu. Contiina propriului

64

corp se constituie progresiv din date oferite de percepie, realiznd un cadru spaial pentru reprezentri, amintiri i emoii etc. b) tulburrile de schem corporal de tip neurologic se manifest prin: sindromul Gerstmann sindrom manifestat prin agnozie digital, agrafie, acalculie, nedifereniere stnga-dreapta. Mecanismul psihopatologic esenial l reprezint o incapacitate a subiectului de a lega spaial obiectele care fac parte dintr-un tot. Ele s-ar datora unor leziuni difuze ale emisferei dominante. sindromul Anton-Babinski reprezint o manifestare clinic ampl, grupat n jurul a trei elemente majore: - asomatognozie ignorarea sau nerecunoaterea unuia sau mai multor segmente ale corpului; - anosognozie ignorarea sau nerecunoaterea propriei boli, chiar n condiiile n care sesizeaz o infirmitate; - anozodiaforie indiferen fa de boal, nsoit uneori de o euforie paradoxal. Apare n leziuni de diferite etiologii, la nivelul rspntiei parietotemporo-occipitale drepte. c) tulburri de schem corporal de tip psihic: - cenestopatii reprezint tulburri particulare ale cenesteziei, alterri locale ale sensibilitii comune. Apar senzaii corporale neplcute, n absena unor modificri organice. n descrierile bolnavilor, apar ca triri stranii, amintind de ideile delirante. Cenestopatiile, considerate ca tulburri perceptive, se pot nscrie ntr-un continuum de gravitate, mergnd de la simple iluzii pn la halucinaii. Principalele lor caracteristici ar fi: caracterul funcional, anorganic, independent de orice leziune local patogen i existena lor autonom. Cenestopatiile nu apar izolate, ci asociate cu anxietatea, depresia, tulburrile obsesive. - autotopoagnozia defect de percepie i integrare ce face imposibil localizarea unui segment al corpului. Este o agnozie de schem corporal, fiind asociat adesea cu pierderea orientrii dreapta-stng (sindromul Pick). - sindrom hipocondriac se caracterizeaz prin existena ideii (cu caracter obsesiv prevalent sau delirant) de suferin datorit unei boli somatice care evolueaz fatal, convingere lipsit de suport real sau avnd un suport real insuficient. Hipocondriacul triete anxios i dureros aceast convingere, ntrit uneori prin factori iatrogeni, fiind ntr-o permanent cutare de medici i medicamente, n care nu are ns ncredere, fiind convins de incurabilitatea bolii sale. Prin caracterul puternic afectiv conferit de anxietate i depresie, sindromul hipocondriac se deosebete de sindromul Mnchhausen, n care bolnavul ncearc s-i fabrice o fals mbolnvire. - sindrom Cotard const dintr-o asociere caracteristic de idei

65

delirante, mai mult sau mai puin sistematizate. Este ntlnit n melancolia delirant (mai ales cea de involuie), n demene (paralizia general progresiv) i n unele stri confuzionale (mai ales cele de origine infecioas). Cuprinde idei delirante de negaie, avnd ca punct de plecare tulburrile cenestezice i preocuprile hipocondriace, idei delirante de imortalitate i de enormitate, la care se pot aduga i cele de posesiune. Bolnavul neag existena sau funcionalitatea unor organe sau a corpului, precum i realitatea exterioar, considerndu-se condamnat s fie nemuritor, pentru a suferi mereu. Imortalitatea este nsoit de nedefinire n spaiu, de existena ntr-o lume gigant i atrage dup sine delirul de enormitate, cnd se pierde controlul asupra limitelor corpului. Tulburrile de sensibilitate n sensul existenei analgiei, tentativele suicidare, automutilrile, ideile delirante de posesiune sunt alte elemente constitutive ale sindromului Cotard. d) tulburri de desomatizare: - dismorfofobia se apropie mai mult de depersonalizare. Ea exprim sentimentul transformrii n sens negativ al aspectului corpului sau doar a unor caracteristici ale acestuia (nlime, greutate, raportul dintre segmente). Un interes special este acordat aspectului feei i al organelor genitale. Koupernik a descris aceast tulburare psihoza uririi; ali autori consider c are un caracter normal i tranzitoriu la adolesceni (cu sentiment de inferioritate i stngcie, depresie, izolare relaional, reacii comportamentale). Motivat numai parial i n anumite circumstane, dismorfofobia adolescentului poate fi o manifestare a crizei de originalitate sau de individualitate, dar i expresia unei nevroze, a unei psihoze sau a unei stri - limit. Debutul unor schizofrenii poate avea drept sindrom central dismorfofobia, exprimat ca un veritabil delir dismorfofobic sau de transformare n care bolnavul se dezidentific, nsoit de manifestri comportamentale: izolare, retragere, indiferen afectiv. Este trit uneori cu anxietate maxim, ajungnd chiar la stri de agitaie. n psihastenie, studiul atent al detaliilor corpului, precum i lipsa de identitate fa de propriul corp duc la descoperirea unor modificri care l ngrijoreaz n mod deosebit pe subiect, cu att mai mult cu ct ele se asociaz i cu alte tulburri ale identitii corporale (desomatizare). Atitudinea bolnavului fa de dismorfofobie i ncercarea corectrii ei poate mbrca forme diverse, de la tratamentele dermatologice, de chirurgie estetic i protejare, pn la sinucidere. e) tulburrile contiinei realitii obiectuale: - derealizarea reprezint o tulburare a contiinei realitii obiectuale, care apare extrem de rar ca fenomen izolat, fcnd, de regul, parte din sindromul de depersonalizare. Termen introdus de Mayer-Gross i Mapother, pentru a defini sentimentul de stranietate a lumii exterioare

66

n absena oricror tulburri perceptive. Pierznd funcia realului (P. J. Anet), subiectul se simte detaat, izolat de concretitudinea lumii, care-i pierde familiaritatea, devenind pentru acesta un spaiu strin. De la forma minim, n care lucrurile pot s par false, artificiale, stranii, iar persoanele modificate, urite, mbtrnite, lipsite de aerul personal, n forma sa extrem de realizare i d subiectului senzaia unei retrageri complete din lumea real, de plutire fr nlime peste un deert necunoscut. Derealizarea este perceput de ctre subiect ca o modificare a vieii sale psihice, prin senzaiile chinuitoare pe care le ncearc. Ea este nsoit ntotdeauna i de alte fenomene, legate mai ales de diversele grade de modificare a contiinei. Este caracteristic n psihastenie, schizofrenie, depresii majore, intoxicaii cu mescalin. Dup unii autori, ea apare n diverse grade n debutul oricrei psihoze. f) tulburrile contiinei propriei persoane: - depersonalizarea este o tulburare a contiinei propriei persoane, propriului eu, subiectul avnd sentimentul pierderii identitii somatopsihice personale. El triete dureros impresia c a devenit strin, diferit sau nereal, pstrnd contiina personalitii sale anterioare. Curgerea existenial se destram, viaa prnd a se desfura n gol, ntrun ritm ncetinit. Propriul eu devine un spectacol dramatic pentru individ. Afectivitatea este dominat de anxietate, care poate atinge apogeul ntr-un acces brutal de angoas de depersonalizare. Tabloul clinic este completat frecvent cu derealizare, desomatizare, analiz instrospectiv (subiectul alunec n subiectiv, desprinzndu-se i ndeprtndu-se de real). Se regsete n psihastenie, n stri depresive (prin modificarea percepiei timpului trit), n melancolie (sub forma acuzelor hipocondriace, a ideilor de transformare i negaie din sindromul Cotard), n cadrul reaciilor afective, n neurastenie, nevroz obsesiv-fobic, la personaliti dizarmonice schizoide i isterice, n strile peritraumatice i posttraumatice. n psihozele toxice, se poate asocia sindromului halucinator sau iluziilor senzoriale. n debutul pseudonevrotic al schizofreniei, se manifest prin sentimentul nstrinrii propriului eu, prin perplexitate fa de propriul corp sau sentimentul de fragmentare corporal, alturi de preocupri hipocondriace. Din punct de vedere psihanalitic, depersonalizarea s-ar explica printr-o fixare ntr-un stadiu genital i regresiune narcisist. ntrebri i exerciii pentru autoevaluarea i consolidarea cunotinelor: 1. Definii noiunea de personalitate. 2. Numii i explicai trsturile fundamentale ale personalitii. 3. Care sunt componentele psihice interne ale personalitii dup A. Tucicov-Bogdan?

67

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Numii cele mai importante clasificri ale tipurilor de personalitate. Descriei tipurile personalitilor accentuate (dup K. Leonhard). Explicai rolul studierii biopsihotipologiilor n psihologia medical. Care sunt condiiile de dezvoltare personal? Identificai particularitile de dezvolare a personalitii medicului. Numii i explicai mecanismele de aprare a personalitii. Definii noiunea de contiin. Numii parametrii unor tulburri de contiin (dup Jaspers). Care sunt criteriile de clasificare a tulburrilor de contiin a personalitii? Numii i explicai destructurrile predominant calitative ale contiinei. Numii i explicai destructurrile predominant cantitative ale contiinei. Numii i explicai cele mai semnificative tulburri ale contiinei de sine.

Bibliografie 1. Bban A., Petrovai D., Lemeni G. Consiliere i orientare. Ghidul profesorului. Bucureti: Humanitas Educaional, 2001. 2. Birch A. Psihologia dezvoltrii. Bucureti: Editura Tehnic, 2002. 3. David Daniel Psihologie clinic i psihoterapie. Iai: Polirom, 2006. 4. Golu Mihai, Dicu Aurel Introducere n psihologie. Bucureti: Editura tiinific, 1972. 5. Hlan Georgeta Personalitatea uman. Bucureti: Editura tiinific i enciclopedic, 1976. 6. Ionescu S., Jacquet M., Lhote C. Mecanismele de aparare Iasi: Polirom, 2002. 7. Pirozynski Tadeusz, Scripcaru Gheorghe. Psihopatologie relaional. Iai: Junimea, 1996. 8. Popa-Velea O., Diaconescu L., Necula Cioca I. Psihologie medical. Baze teoretice i aplicaii practice pentru medici i psihologi. Bucureti: Editura Universitii "C. Davila", 2006. 9. Tudose Florin. Fundamente n psihologia medical. Psihologie clinic i medical n practica psihologului. Bucureti: Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2003. 10. Tudose Florin. Orizonturile Psihologiei Medicale. Bucureti:Infomedica, 2003. 11. Oprea N., Revenco M. s.a. Psihologie general i medical. Chiinau: tiina, 1993.

68

69

TEMA 4. NORMALITATEA. ANORMALITATEA Structura: Conceptul de normalitate. Criterii de normalitate. Normalitatea ca proces. Limitele normalitii. Normalitatea ca sntate. Anormalitatea. Criterii de definire a anormalitii. Obiective operaionale: Delimitarea conceptelor principale ale temei: norm, normalitate, anormalitate. Analiza conceptelor n relaie cu sntatea. Elucidarea criteriilor de normalitate i anormalitate. nelegerea conceptului de sntate mintal. Evidenierea caracteristicilor principale ale sntii mintale. Cunoaterea tipurilor de comportamente anormale. Recunoaterea persoanelor n dificultate i modaliti de susinere psihosocial a lor.

1. 2. 3. 4.

Cuvinte-cheie: norm; normalitate; modelul normalitii; adaptare; sntate mintal; anormalitate; comportament anormal. 1. Conceptul de normalitate. Criterii de normalitate Normalitatea desemneaz, n primul rnd, un mod de a fi al omului implicnd starea de echilibru. Cota de normalitate din fiecare individ se numete sntate. Nimic nu ne leag de existen mai unic i ultimativ dect sntatea. Sntatea nu este o preferin, ci suntem solidari cu ea, o dorim, o adoptam ca pe noi nine. Experiena vieii ne demonstreaz c nu exista o valoare mai mare. Sntatea apare i se dezvolt n dorina de a tri, reprezentnd una dintre marile garanii ale libertii i invers. Normalul nu este concluzia unei judeci de valoare sau de nonvaloare. El reprezint un criteriu de ordine n gruparea fenomenelor psihice. Referindu-ne la dimensiunea psihologic a normalitii se poate considera c psihicul uman este sntos atunci cnd simte, judec i hotrte potrivit cu experiena, iar bolnav atunci cnd se ndeprteaz sau se nstrineaz de aceasta. Normalitatea se definete i se apreciaz n raport cu adaptarea, care reprezint, n acest caz, un punct de referin. Boala este un accident al existenei. Normalitatea i anormalitatea psihic coexist n persoan, definind organizarea ambivalent a personalitii. A fi sntos sau a fi bolnav reprezint doua situaii ontologice egal posibile "de a fi" ale persoanei. Omul trebuie vzut i neles ca un sistem autoechilibrat, ce i

70

gsete stabilitatea intern i adaptarea extern. Persoana umana este un sistem organizat dinamic; dinamica intern fiind cea mai pregnant, aceasta putnd fi cunoscut prin efectele produse. Aadar, umanismul este expresia mentalitii epocii referitoare la atitudinea fa de om. Exist cicluri, etape istorice ce au ceva specific sistemul de valori, modelul sociocultural, acesta normeaz faptul de a fi normal sau / i a fi anormal din punct de vedere patologic. Normalitatea este o noiune relativ, variabil de la un mediu sociocultural la altul i n plus face interesanta precizare c n medicin exist tendina de a se asimila omul normal individului perfect sntos, individ care la drept vorbind nu exist (Dicionar de psihologie Larousse, N. Sillamy, 1995). Norma este, n esena sa, o convenie uman larg mprtit social. Ea deriv din aprecierea, din valorizarea comun a unor stri i fapte sociale. Sub raport axiologic, norma este o valoare (aceasta fiind, n fond, o apreciere despre ,,ceva, realizat n colectiv) transformat n imperativ. Conceptul de normalitate, n viziunea lui Ey H., pare s clarifice problema psihiatriei, aceasta fiind n special n domeniul medicinei, o specialitate diacritic pentru care diferena normal/patologic reprezint principalul obiect de lucru. n viziunea lui M. Lzrescu, problematica cuplului normalitate anormalitate este mai apropiat de generalitatea normelor, a abordrii statistice, a regulilor i legilor, pe cnd problematica bolii e mai legat de concretul cazului dat. Criterii ale sntii mintale / de normalitate ( dup A. Elliss i W. Dryden): 1. contiina clar a eului personal; 2. capacitatea de orientare n via; 3. nivel nalt de toleran la frustrare; 4. autoacceptare; 5. flexibilitate n gndire i aciune; 6. realism i gndire antiutopic; 7. angajarea n activiti creatoare; 8. asumarea responsabilitii pentru tulburrile sale emoionale; 9. angajarea moderat i prudent n activiti riscante; 10. contiina clar a interesului social; 11. gndire realist; 12. acceptarea incertitudinii i capacitatea de ajustare a acesteia; 13. mbinarea plcerilor imediate cu cele de perspectiv. Criteriile de normalitate exprim cel puin 4 tipuri de apreciere: norma valoric (preia idealul n calitate de concept al normalitii); norma statistic (preferabil n limbajul tiinific, anormal este considerat ceea ce se afl n afara intervalului mediu); norma individual (exprim nivelul

71

constant de funcionare al unui individ de-a lungul timpului); norma tipologic (termenul necesar descrierii unei situaii n care o tipologie se ncadreaz n definiia normalului conform celor 3 criterii anterioare, dar reprezint totui anormalitate). 2. Normalitatea ca proces. Limitele normalitii Normalitatea n calitate de concept de maxim generalitate utilizat mai frecvent n psihologie, dect n medicin. Din punct de vedere sociodinamic, normalitatea prezint un echilibru funcional complex i dinamic, ntr-un ansamblu de interferene i interdependene active cu ambiana. Acest echilibru, la care se ajunge prin colaborarea armonioas a diferitelor sisteme din organism, se realizeaz pe baza resurselor adaptative i a mecanismelor compensatoare ale organismului. Pentru Canguilhem, omul normal este cel care se adapteaz la mediul su de via. Nivelul de adaptare, n calitate de criteriu al normalitii, se refer la maniera n care subiecii se adapteaz la experienele de via. Normalitatea presupune o adaptare dinamic la condiiile n continu schimbare ale mediului i implic variaii de la o medie considerat normal. Un comportament normal este o rezultant final a subsistemelor care interacioneaz ntre ele. Normalitatea opereaz cu aa numita norm responsiv sau funcional (K. Kolle), care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect i mplinete rolul funcional pentru care exist n sistemul social din care face parte. Limitele normalitii: ea este fixist i determinist; nu se poate rspunde la ntrebrile Care este rolul funcional pentru care o persoan exist?; n sistemele sociale din care individul face parte, n cte trebuie s fie eficient, pentru a fi considerat normal? Folosirea excesiv a tabuului normalitii poate duce la o folosire abuziv a acestei categorii atunci cnd este vorba de o readaptare reeducativ sau segregativ dup norme socioideale sau dup ideologiile momentului. Refuzul de a circumscrie normalul i patologicul ar putea conduce la transformarea cmpului practicii medicale i psihiatrice ntr-o zon fr limite, transformnd aceste concepte prea elastice ntr-o eventual arm n favoarea unei instituii sau a unei puteri. Normalitatea este n mod obinuit folosit n studiile normative de tratament i se bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor biologice, psihologice i sociale, conform repartiiei gaussiene a curbei n form de clopot. Aceast abordare concepe poriunea median drept corespunztoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante. Un fenomen cu ct este mai frecvent cu att poate fi considerat mai normal, iar cu

72

ct este mai rar, mai ndeprtat de media statistic, cu att apare ca fiind mai anormal. Dei acest tip de norm creeaz impresia c este foarte obiectiv, nu este suficient de operant pentru medicin. Fenomenele morbide pot fi frecvent nregistrate, chiar endemice (de ex., caria dentar, unele infecii etc.), fr ca prin aceasta ele s poat fi considerate normale dup cum urmnd aceeai regul a frecvenelor - unele fenomene absolut normale pot primi aspectul anormalitii (de ex., persoanele care au grupa sangvin AB (IV), RH negativ). Acceptarea normalitii ca fenomen natural (i nu este greu de admis acest lucru, atta timp ct afirmm cu fermitate c boala este un astfel de fenomen) are implicaii metodologice i funcionale majore. Acceptarea normalului mediu, noiune cu care opereaz ntreaga medicin, este logic i constructiv, nlturnd n mare parte arbitrarul i judecile de valoare. Introducerea modelului normalitii medii duce la posibilitatea comparaiilor i, implicit, la stabilirea abaterilor datorate bolii. Nu se poate elabora un model aparent al bolii, att timp ct nu exist un model al normalului. Normalul, ca norm statistic, nu pare totui semnificativ dect parial n cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan fa de cele calitative. Dificultatea sporete atunci cnd patologicul este reprezentat de un amalgam de abateri cantitative care, sumate, alctuiesc un tablou clinic distinct. n vrful piramidei funcionale a corpului psihic domnete o activitate psihic normal care are propriile sale legi acelea ale adaptrii la real (H. Ey). Evident c nu exist o limit superioar a normalului. n psihiatrie este totui necesar s se evidenieze modalitile unor atitudini, expresive, reactive, comportamentale i convingerile cele mai frecvente ntr-o socio-cultur istoric dat, ce reprezint un cadru de referin pentru manifestrile psihice deviante. Cu toate c aceast abordare a fost utilizat mai mult n biologie i psihologie, ea i-a cptat - prin extensia scalelor i testelor - o utilizare tot mai important n psihiatrie. Dac analizm norma ca valoare ideal, atunci normalitatea este perceput ca o mbinare echilibrat, armonioas i optimal a aparatului mintal, avnd drept rezultant o funcionalitate optim. n viziunea lui Cloutier F., conceptul de sntate mintal nu poate fi neles dect prin sistemul de valori al unei colectiviti. Normalitatea ideal definete felul n care individul i comunitatea consider c persoana ar trebui s fie. Desigur, normativitatea ideal nu este i nici nu poate fi niciodat atins efectiv cu att mai mult cu ct ea variaz mult n funcie de contextul sociocultural istoric i geografic (etnic, comunitar,

73

statal, religios). 3. Normalitatea ca sntate Privind din perspectiva normalitii ca sntate, aceasta fiind una tradiional, cei mai muli medici i, printre acetia, i psihiatri echivaleaz normalitatea cu starea de sntate, creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s cuprind poriunea majoritar dintr-un continuum, iar anormalitatea s reprezinte mica poriune rmas. Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal, pare a fi o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale, aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existenei individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i a unei viziuni realist - logice asupra lumii, dublate de existena unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului introversie extroversie. Normalitatea n dinamic este o adaptare armonic n fiecare moment al existenei individului, n funcie de mediul su i istoria sa i a colectivitii sale ca o rezultant a calitii raportului personalitate / mediu i nu ca o absen a bolii sau a posibilitii de plutire ntr-un cmp de fore contradictorii. Sntatea presupune o perspectiv dinamic prin care se precizeaz modalitile normal - sntoase de structurare i funcionare a individului la diverse vrste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare, independentizare, complexificare, precum i capacitatea de a depi sintetic diversele situaii reactive i stresante (Lzrescu M., 1995); Normalitatea presupune o capacitate de comunicare i elaborare continu a informaiei, care s asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial, social sau grupal. Homeostazia realizat de fluxul input-urilor i output-urilor informaionale, care oscileaz i interacioneaz dinamic i permanent ar fi, n opinia lui Enchescu C. (1987), chiar normalitatea sau sntatea n opoziie cu boala, care este dezechilibru ce produce dezordinea i dezorganizarea sistemului. Acest autor consider c exist tipologii ale normalitii, modelele de comunicare individuale fiind influenate de factori constituionali temperamentali, psihosocioculturali, etc. J. Lacan se ntreab dac diferena dintre incontientul unui sntos i incontientul unui bolnav este important, radical. Sntatea conine boala aa cum contientul conine incontientul. O psihologie a incontientului care ar reduce ntreaga activitate psihic la incontient este

74

la fel de puin corect ca o psihologie a contiinei care ar reduce ntreaga activitate psihic doar la cea contient. Normalitatea este capacitatea de a fi stpn pe perioadele vieii: ncredere/nencredere; autonomie/ndoial; iniiativ/vinovie; activitate, producie/inferioritate; identitate/confuzie de rol; creaie/stagnare; integritatea ego-ului/disperare (E. Erikson). Normalitatea este caracterizat prin trie de caracter, capacitatea de a face fa emoiilor conflictuale, capacitatea de a tri plcerea, fr a provoca conflicte, i capacitatea de a iubi (M. Klein). n viziunea lui K. Eissler, normalitatea absolut nu poate fi obinut, deoarece persoana normal trebuie s fie pe deplin contient de gndurile i sentimentele sale. Modelul normalitii este reprezentat prin primatul unei contiine clare, coninnd incontientul i dnd n acest fel posibilitatea dezvoltrii activitilor superioare care garanteaz libertatea uman. 4. Anormalitatea. Criterii de definire a anormalitii Anormalitatea este o ndeprtare de norm, al crei sens pozitiv sau negativ rmne indiferent n ceea ce privete definirea n sine a zonei de definiie. Sensul este important n perspectiv calitativ. Astfel, antropologic, n zona pozitiv se afl persoanele excepionale, geniile, care joac un rol creator n istoria omenirii, n instituirea progresului. Invers, patologia, boala, se refer la ndeprtarea de norm n sens negativ, spre minus, spre deficit funcional i de performan, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare. Boala se ndeprteaz de norma ideal a comunitii n sensul deficitului, al nemplinirii persoanei umane care eueaz n zona dizarmoniei nefuncionale, necreatoare. Trecerea spre patologie a subiectului este nsoit de disfuncionalitatea acestuia n sistemul n care este integrat (Lzrescu M.). Criterii de definire a anormalitii (dup Purushtov): criteriul existenei la individ a unor stri de insecuritate, team, apatie, anxietate; criteriul explicrii printr-o patologie fizic a comportamentului dezadaptativ; criteriul contextului social (normele i valorile socio-culturale existente la un moment dat) n care se produce comportamentul; criteriul diminurii randamentului i eficienei individului. Anormalitatea este o abatere de la un model comportamental mediu, fie c acesta este statistic, ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societi determinate n timp i spaiu, care nu se identific cu patologicul, dei se poate suprapune cu acesta; ese n esen o noiune mult mai larg, care caracterizeaz o serie de fapte comportamentale cu aspect contrar ateptrilor i normelor n vigoare.

75

Anormalul reprezint o abatere calitativ i funcional de la valoarea i semnificaia general a modelului uman (Delay J. i Pichot P.). Domeniul anormalitii se constituie ca o zon de trecere ntre normal i patologic, reprezentnd un proces de continuitate ntre cei doi termeni. Reacia biologic sub form de stres, ce este normal ntre anumite limite, la fel ca reacia psihic la spaime sau pierderi implic acest context. Modificrile bio-psihice din etapele critice ale dezvoltrii cum ar fi cele din pubertate sau climacteriu pot fi patologice, dac se ntlnesc la alte vrste .a. n definirea strii de sntate sau de boal joac un rol parial, dar foarte important perspectiva subiectiv, felul n care subiectul se resimte i se autoevalueaz. Acest criteriu nu este suficient: de obicei, omul bolnav nu se simte bine, are dureri, se autoapreciaz deformat, sufer, dar uneori n psihiatrie starea de bine subiectiv poate fi concomitent cu o stare de boal, aa cum se ntmpl n sindromul maniacal. Aparenta cretere a exigenei normative fa de individ este generat, ntr-o mare msur, de posibilitile societii contemporane. Prin multiplele ei canale de circulaie a informaiei, ofer fiinei umane o poziie mai clar definibil i determinabil n cadrul universului uman. Prezentarea anormalului i a comportamentului su ca elucidnd regulile obinuite ale moralei, frecvent n literatur, a generat prejudecata c anormalitatea este o ruine i o pedeaps, iar acest lucru a creat i opinia c boala psihic, prin analogie, are aceeai semnificaie. Caracterul ereditar al anormalitii, ca i teama exagerat de unele anomalii comportamentale personale, sunt alte prejudeci avnd aceeai origine. Coleman i Broen stabilesc o serie de termeni care se refer la comportamente anormale: boal psihic, comportament neadecvat, tulburri emoionale, tulburri comportamentale, tulburri psihice Dup Enchescu C. se deosebesc 4 tipuri de comportamente anormale: 1. comportamentul de tip criz biopsihologic de dezvoltare sau involuie (pubertate, adolescen, climacteriu, andropauz), cu caracter pasager i reversibil; 2. comportamentul de tip carenial (legat de stri de frustrare afectiv, carene educaionale, disfuncii familiale i n modul de via), ce creeaz dificulti de adaptare; 3. comportamentul de tip sociopatic, constnd din conduite delictuale agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurent sau episodic;

76

4. comportamentul de tip patologic, parial sau deloc reversibil, de natur exogen, endogen sau mixt, cu intensiti i forme variabile (stri reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii). n domeniul evalurii sntii psihice a adultului sunt folosite o serie de criterii care permit delimitarea de boal: capacitatea de autonomie, de independen psihocontient a subiectului; o corect i adecvat autorecepie i autoapreciere; percepia, reprezentarea i nelegerea corect, adecvat comunitar, a realitii; capacitatea de cretere i dezvoltare armonioas a individului, n sensul unei realizri de sine n raport cu un model ideal personal articulat armonic i eficient cu perspectiva socio-cultural; capacitatea de creaie. La antipodul normalitii, se afla conceptul de anormalitate, regsit n psihologie, sociologie, filosofie prin sintagme ce au suferit de-a lungul timpului diverse mutaii semantice: persoan anormal, persoana deviant, persoana exclus, persoana cu maladii cronice, infirm, persoana cu deficiene, persoana cu incapacitate, persoana cu handicap. Sintagma persoan n dificultate este astzi din ce n ce mai folosit fa de termenul handicapat, pentru desemnarea unei persoane considerate anormal. Criteriul acestor deplasri de accent este generalizarea, prin faptul c sfera conceptului de persoana n dificultate include toate categoriile de persoane care au acces la sistemele de protecie i asisten social, incluznd categoria omerilor, sracilor, pensionarilor, aceast sintagm avnd totodat i conotaii mai puin depreciative. Normalitatea i anormalitatea, surprinse ca poli ai unui continuum existenial, sunt determinate pe criterii statistice; majoritatea absolut coincide cu normalitatea, iar minoritile extremelor gaussiene descriu anormalitatea. Aadar, n termeni statistici, coincidena cu normele, cu ceea ce este comun, reprezint normalitatea. Interpretarea anormalitii ca abatere de la media statistic ine cont i de principiile logicii; dac majoritatea unei populaii este alctuit din actori mai puin cunoscui, nu nseamn c restul populaiei de actori celebri reprezint anormalitatea! Normalitatea este interpretat ca stare ideal de conformitate la conceptul definitoriu (optimum funcional). ntrebri i exerciii pentru autoevaluarea i consolidarea cunotinelor: 1. Definii conceptele de norm i normalitate.

77

2. Care sunt criteriile sntii mintale? 3. Care sunt tipurile de evaluare a criteriilor de normalitate? 4. Explicai normalitatea ca proces. 5. Care sunt limitele normalitii? 6. Explicai perspectiva normalitii n dinamica ei. 7. Care sunt dificultile n raport cu detectarea unei norme a sntii mintale? 8. Explicai semnificaia procesului de adaptare pentru sntatea uman. 9. Care sunt criteriile funcionale ale sntii mintale? 10. Explicai conceptul de anormalitate i criteriile de definire a anormalitii. Bibliografie 1. Cosman D. Psihologie medical. Iai: Polirom, 2010. 2. Iamandescu I. B. Psihologie medical. Bucureti, 1997. 3. Tudose Fl. Fundamente n psihologia medical. Psihologie clinic i medical n practica psihologului. Bucureti: Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2007. 4. Tudose Fl. Orizonturile Psihologiei Medicale. Bucureti: Infomedica, 2003. 5. Tudose Fl. O abordare modern a psihologiei medicale. Bucureti: Infomedica, 2000. 6. http://www.slideshare.net/Azigird/curs-anormalitate-si-normalitate.

78

TEMA 5. ELEMENTE DE PSIHOLOGIE A SNTII Structura: Psihologia sntii. Delimitarea domeniului. Dimenisunile sntii i factorii ce influeneaz sntatea. Modele explicative clasice ale bolii i sntii. Sntatea mintal. Caracteristicile principale ale sntii mintale. Obiective operaionale: Delimitarea conceptelor de baz ale temei. Analiza i explicaia factorilor ce influeneaz sntatea. nelegerea psihologiei sanatii ca disciplin teoretic i aplicativ a psihologiei. Identificarea factorilor psihosociali i comportamentali de risc pentru sntate. Diseminarea informaiilor relevante pentru promovarea sntii i prevenirea bolilor. Promovarea cercetrii tiintifice fundamentale i aplicative n domeniul psihologiei sntii.

1. 2. 3. 4.

Cuvinte-cheie: psihologia sntii; model biomedical; model psihosomatic; model biopsihosocial; model concepiilor despre sntate. 1. Psihologia sntii. Delimitarea domeniului Psihologia sntii constituie un domeniu de studiu extrem de vast, cu profunde implicaii n practica psihologic din toate ariile vieii umane i sociale. Subiectul abordat i propune s ofere viitorilor medici o pregtire suplimentar i unele repere moderne din cadrul acestei discipline. Ansamblul de volume ntitulate Psihologia sntii abordri aplicate (2010) includ studii de specialitate semnate de autori romni, cadre didactice universitare, practicieni din organizaiile sntii, dar i de tineri aspirani la o carier n sntate. Obiectivele acestor publicaii a fost creterea capitalului informativ, necesitatea actualizrii acestor cunotine pentru studenii de la medicin, evidenierea contribuiilor savanilor din domeniu n ar i de peste hotare, valorificnd interesele tiinifice actuale i experiena practic n domeniul vizat. Dac trecem n revist tematicile domeniului, putem dezvlui urmtoarele aspecte: - necesitatea studierii psihologiei sntii, modele n psihologia sntii, sistemele corpului (nervos, endocrin, cardiovascular, respirator, digestiv etc.), - afeciunile i consilierea psihologic (n bolile de inim, diabet,

79

congestii, leziuni cerebrale, artrit, HIV etc.), aplicaii n subdomeniile de specialitate (psihoendocrinologie, psihoneuroimunologie, psihocardiologie etc.), - promovarea comportamentului sntos (de ex., meninerea unei diete sntoase, controlul greutii, somnul, fumatul i alcoolismul, aspecte psihologice, sociale, strategii de tratament); - modele ale schimbrii comportamentului, prevenirea accidentelor, comportamentul i diagnosticele severe, precum cancerul, stresul i factorii determinani, boala, personalitatea i copingul, starea de bine, susinerea social, familial, cuplul, echilibrul psihic; - rolul psihologului n terapia bolnavilor, rspunsurile emoionale la bolile cronice (negarea, anxietatea, depresia); - calitatea vieii, intervenia psihologic n boala cronic, educarea pacientului; - programele de promovare a sntii, aspecte metodologice (evaluare, msurare a strii de sntate i a nenumratelor variabile psihocomportamentale); - provocri ale cercetrii i aplicaiilor psihologiei sntii n anumite cadre existeniale (n familie, clinici, organizaii etc.); - utilizarea serviciilor de sntate, interveniile n cadrul spitalelor sau unitilor specializate, analiza costurilor necesare derulrii programelor de sntate etc. - comunicarea psiholog pacient, pacient medic etc. La aceste teme se adaug i contribuiile moderne: graniele normalitii psihocomportamentale, studiile personalitii sntoase, personalitatea pozitiv, aspecte psihologice n patologiile cerebrale, fenomene dezadaptative, fragilitatea psihic n afeciunile psihosomatice, studii cu privire la familie i dinamica partenerial, activiti i relaii terapeutice, standarde actuale ale exercitrii practicii n domeniul psihologiei sntii, etc. Psihologia sntii este un domeniu interdisciplinar n cadrul tiinelor medicale. Marilou Bruchon-Schweitzer o definete ca fiind studiul factorilor i proceselor psihologice cu rol n apariia bolilor, putnd s accelereze sau s ncetineasc evoluia lor. 2.Dimenisunile sntii i factorii ce influeneaz sntatea Organizaia Mondial a Sntii definete sntatea ca o stare de bine psihic, somatic i social a individului i arat c deinerea celei mai bune stri de sntate de care este capabil persoana uman este un drept fundamental al omului. Se are n vedere recunoaterea faptului c starea de sntate este mai mult dect absena durerii. Este o stare de armonie, o stare de bine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman.

80

Herzlich consider c exist trei dimensiuni ale sntii: 1. absena bolii; 2. constituie genetic bun; 3. stare de echilibru al organismului, dat de capacitatea de adaptare a individului la tot ceea ce ine de mediul su de via. Marc Lalonde consider c exist patru factori ai sntii: 1. biologia uman: motenirea genetic; procesele de maturizare, mbtrnire; tulburrile cronice, degenerative, geriatrice; 2. mediul: apa potabil, medicamentele, poluarea atmosferei, salubrizarea, bolile transmisibile, schimbrile sociale rapide; 3. stilul de via: hrana, activitile fizice, sedentarismul, tabagismul, alcoolismul; 4. organizarea asistenei medicale. Primii trei factori constituie cauzele mbolnvirilor, iar cel de-al patrulea factor este axat pe resursele necesare pentru meninerea sntii. Biologic, sntatea reprezint starea unui organism neatins de boal, n care toate organele, aparatele i sistemele funcioneaz normal. Psihologic, sntatea reprezint armonia dintre comportamentul cotidian i valorile fundamentale ale vieii, asimilate de individ. Din punct de vedere social, sntatea este acea stare a organismului, n care capacitile individului sunt optime, pentru ca persoana s-i ndeplineasc n mod adecvat rolurile sociale. Ea ar fi, deci, conform lui Parsons (apud. Gorgos, 1984), capacitatea optim a unui individ de a ndeplini eficient rolurile i sarcinile pentru care a fost socializat. Concepia despre sntate este condiionat social. N. Willard afirma c Societatea este cea care decide dac un om este nebun sau genial. Att biologic, ct i social, sntatea reprezint nu att un scop n sine, ct un mijloc pentru o existen plenar, o form optim pentru a duce o via rodnic i creatoare. Sntatea reprezint capacitatea de: a munci productiv; a iubi; a se preocupa de soarta celorlali; a avea n proporie rezonabil autonomie personal. Patologul definete sntatea ca o stare de integritate a organismului. Clinicianul definete sntatea ca lips de simptome. Pentru o persoan bolnav, sntatea este o stare de bien-etre. Downie (1992) vorbete despre sntatea pozitiv, care are 2 componente: 1. Stare bun fizic, psihic i social; 2. Fitness forma fizic optim, cu cei 4 S (engl.): Strenght for fizic; Stamina vigoare (rezisten fizic); Suppleness suplee fizic; Skills ndemnare (abilitate) fizic.

81

Pe direcia sugerat de definiia OMS, sntatea mintal este parte integrant a sntii n general. Coninutul conceptului de sntate mintal este determinat de calitatea raporturilor personalitate - mediu. Krapf (apud. Gorgos, 1984) arat c un individ reacioneaz n mod sntos dac n cursul dezvoltrii sale: a) se dovedete capabil s se adapteze n mod flexibil la situaiile conflictuale; b) este capabil s suporte frustrrile i anxietatea consecutiv acestora. Starea de sntate nseamn mai mult dect absena bolii. Sntatea trebuie apreciat n funcie de mediul i de istoria individului, ca o rezultant a forelor contrarii, fiind necesar s inem seama nu numai de caracterul pozitiv i cel negativ ale acesteia, ci i de direcia n raport cu obiectivele de viitor. A. H. Maslow (apud. Iamandescu) definete sntatea mintal n termeni de personalitate autorealizat; D. Lagache (apud. Gorgos, 1984) prezint cteva caracteristici principale ale sntii mintale: - capacitatea de a produce, de a tolera tensiuni suficient de mari i de a le reduce ntr-o form satisfctoare pentru individ; - capacitatea de a organiza un plan de via care s permit satisfacerea periodic i armonioas a majoritii nevoilor i progresul ctre scopurile cele mai ndeprtate; - capacitatea de adaptare a propriilor aspiraii la grup; - capacitatea de a-i adapta conduita la diferite moduri de relaii cu ceilali indivizi; - capacitatea de identificare att cu forele conservatoare, ct i cu cele creatoare ale societii. W. Boehm (apud. Gorgos, 1984) consider c sntatea mintal este o condiie de funcionalitate social, impus i acceptat de societate, n scopul realizrii unei afirmri personale. Sntatea mintal ocup locul cel mai important n complexitatea fiinei umane, fiind fundamentul i esena condiiei umane, echilibrul ei. Ceea ce mijlocete trecerea de la starea de sntate la starea de boal este modul de via i stilul de via al individului. Modul de via definete elementele obiective ale traiului, condiiile materiale, economice i sociale ale vieii oamenilor. Aceste elemente ar fi: natura muncii i durata ei; educaia, calificarea profesional i acesul subiectului la acestea; locuina (m2/persoan) i dotarea acesteia (gradul de confort); condiii de igien i asisten sanitar (accesibilitatea lor); mijloace de comunicare; informaie i cultur;

82

 timpul liber (durat, folosire). La aceste elemente foarte obiective se adaug, n cadrul modului de via, sistemul tradiiilor, obiceiurilor, moralei, configuraiei profesionale a populaiei. Modul de via este produsul unei istorii, al unei culturi i tradiii. Orice societate are un mod de via specific (de ex., societi agrare, industriale, etc.). Stilul de via este aspectul subiectiv al modului de via, adic o strategie de via pentru care individul opteaz i care orienteaz toate manifestrile sale particulare. Stilul de via are la baz anumite credine, imagini i reprezentri ale individului despre lume i via, pe baza crora acesta alege, se comport i face opiuni care-l vor conduce la succes sau la eec. Stilul de via presupune decizii, aciuni i condiii de via care afecteaz sntatea persoanei. Exist riscuri autoasumate de persoan printr-un anumit stil de via: tabagism, abuz de droguri, alimentaie excesiv sau subnutriie, ofare imprudent, sedentarism, workaholism (dependen, obsedare de munc). Stilul de via const din combinaii ale unor practici i deprinderi comportamentale i condiii de mediu ce reflect modul de via, influenat de antecedente familiale, condiii culturale i socioeconomice ale persoanei. Stilul de via este tipul de comportament repetitiv, habitual, condiionat de nivelul de cultur, nivelul de trai, n cadrul impus de resursele economice ale societii. Modificrile stilului de via implic schimbarea concomitent a comportamentului personal i a condiiilor de via. Opiunile pe care persoana le face i n funcie de care i structureaz stilul de via sunt individuale, iar valorile, reprezentrile, scopurile i aspiraiile pe baza crora face anumite alegeri au o determinare social. Stilul de via este determinat de doi factori: factorul socioeconomic; factorul cultural-educativ. Efectele stilului de via sunt: directe de ex., fumatul genereaz cancer pulmonar, alcoolul genereaz ciroz; mediate de potenare a celorlali factori de risc. Acesti factori, prin evolutia lor istorica, i aduc aportul la crearea profilului psihologic al unei populaii, la formarea personalitii indivizilor i la structurarea relaiilor sociale. Orice mod de via este produsul unei istorii, reflectarea unei culturi i a unor tradiii specifice, fiecare societate avnd un mod specific de via. Factori ce contribuie la diferenierea tipurilor de societi pe baza modului de via sunt distribuia, cuantumul i utilizarea veniturilor i a bunurilor materiale. Max Weber, sociolog, a definit stilul de via n funcie de doi

83

factori: comportamentul n via (opiunile avute n alegerea unui anumit stil de via) i ansele de via (probabilitatea realizrii practice a acestor opiuni personale, innd cont de de condiiile structurale necesare pentru susinerea unui anumit stil de via). Stilul de via poart amprenta modului de via al comunitii i al grupului n care persoana s-a nscut i s-a format. Opiunile n funcie de care se structureaz stilul de via sunt individuale, dar valorile, reprezentrile, elurile i aspiraiile care impun aceste opiuni au determinare social. Astfel, dac modul de via se refer la aspectele exterioare ale vieii, la condiiile economice i sociale, stilul de via privete modul n care omul i grupurile sociale valorizeaz aceste condiii, n funcie de anumite opiuni valoriconormative. Evaluarea stilurilor de via i a modurilor de via este important pentru stabilirea calitii vieii pe care o pot asigura. Exist aadar stiluri de via defavorabile pentru sntate, precum i stiluri de via favorabile sntii (abstinen tabagic, consum moderat de alcool, fitness, diet echilibrat i variat, evitarea consumului de droguri, pruden n traficul rutier, pruden n viaa sexual, folosirea strategiilor adecvate de ajustare a stresului profesional). 3. Modele explicative clasice ale bolii i sntii Dup Bruchon-Schweitzer, secolul XX a promovat 3 astfel de modele: I. Modelul biomedical. Consider boala drept consecin a unor ageni patogeni externi (traumatici, biologici, toxici etc.) sau interni (dezechilibre biochimice). Modificrile brutale aprute n organism ca urmare a aciunii acestor factori, ce declaneaz activarea diverselor sisteme fiziologice i apariia unor stri psihice particulare (Dantzer) se nscriu n aria stresului. Studiul agenilor stresori, reprezentai de situaiile de via psihotraumatizante, i relaia lor cu apariia ulterioar a bolilor sau bucurat de interpretri relativ recente (Cohen i Edwards, 1989) care susin existena unei corelaii slabe ntre stres i boal. Aceste neconcordane sunt datorate ignorrii unor procese intermediare (percepie, cogniie, afective, comportamentale) puse n joc, conform particularitilor fiecrui individ i care modeleaz (inclusiv diminueaz) impactul stresorilor. II. Modelul psihosomatic. Este restrns, n aceast sistematizare, la tentativa de a se explica dezvoltarea unor boli organice (cardiovasculare, neoplazice, digestive, respiratorii, dermatologice, etc.) prin factorii psihici, care joac un rol etiologic determinant; factorul psihic acioneaz alternativ sau sumativ, cu factorii etiologici specifici organului sau aparatului afectat de boala psihosmatic respectiv). S-a ncercat demonstrarea etiologiei psiho sociale a unor boli

84

(inclusiv cancer), analizndu-se prin studii retrospective (subieci bolnavi analizai prin reconstituirea unor corelaii ntre stresul psihic, ca factor de risc, evenimentele psihotraumatizante trecute i diferitele etape ale bolii) sau prin studii prospective (cohorte de subieci cu diagnosticul psihosocial stabilit la plecare i urmrii ulterior, referitor la bolile contactate care sunt raportate la datele iniiale). Se poate afirma c studiile prospective efectuate cel mai corect au evideniat mai degrab veritabile stiluri de via cu risc pentru boal dect o anumit configuraie psihic specific pentru contractarea unei anumite boli; de asemenea, aciunea patogen sau sanogen a unor factori etiologici; se pot gsi puncte nodale ale acestor interferene, cu rol predictiv pentru boli. III. Modelul concepiilor despre sntate. O serie de autori, printre care Hochbaum, Rosenstock i Kegels (1988), au dezvoltat un model psihologic al sntii i bolii denumit health belief model model bazat pe 4 elemente: susceptibilitatea perceput (modul n care subiectul evalueaz riscul de a dezvolta boala, definirea populaiilor cu risc i personalizarea riscului); severitatea perceput (cum evalueaz individul severitatea i consecinele bolii, identificarea consecinelor bolii); barierele percepute (cum evalueaz subiectul influenele asupra comportamentelor sanogene promovate, identificarea i nlturarea prin condiionare a obstacolelor); beneficiile percepute (evaluarea consecinelor pozitive care apar odat cu adoptarea comportamentului, clarificarea aciunilor i a beneficiilor). Ulterior, modelului iniial i s-au adugat alte dou constructe: eficacitatea perceput (gradul de reuit, evaluat de ctre individ n adoptarea comportamentului dezirabil, cu rol practic de ghidare i educare a individului); stimuli promotori (influenele externe ce promoveaz comportamentul dezirabil, care ofer informare, ntriri intermitente). Modelul concepiilor despre sntate se poate aplica la o gam larg de comportamente umane i grupe populaionale, ce pot cuprinde 3 domenii majore: conduite preventive; comportamente de adoptare a rolului de pacient, intervenii ale clinicianului. 4. Sntatea mintal. Caracteristicile principale ale sntii mintale Dup Boehm W., sntatea mintal este condiia de funcionalitate

85

social, impus i acceptat de societate n scopul realizrii personale. Normalitatea n dinamic este o adaptare armonic n fiecare moment al existenei individului, n funcie de mediul su i istoria sa i a colectivitii sale, ca o rezultant a calitii raportului personalitate/mediu, i nu ca o absen a bolii sau a posibilitii de plutire ntr-un cmp de fore contradictorii. Adaptarea presupune, de regul, un efort adaptativ care, de cele mai multe ori ia forma unor aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai puin evidente n exterior. Sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu presupune declanarea, meninerea sau modificarea unor scheme comportamentale anume, ci ntreruperea, stoparea acestora. Uneori blocarea la timpul cuvenit a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de o importan fundamental pentru nsi existena fizic a persoanei. Are loc accelerarea semnificaiei c indivizii i nu medicii sunt i trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr-o diet adecvat, exerciii, managementul stresului i evitarea adiciilor, indivizii pot promova activ propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Locul i responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate astfel de comportamentul i stilul de via al fiecruia. n plus, privit din acest unghi, conceptul de adaptare ofer medicilor i cercettorilor o ans de a trece dincolo de psihopatologie. Normalitatea trebuie s ne apar ca o sum de ritmuri: biochimice, fiziologice, afective, relaionale, motivaionale, adaptate armonic solicitrilor din mediu i concordante cu rspunsurile majoritii membrilor comunitii (conform modelului speciei). Sntatea uman poate fi considerat o stare nscris n perimetrul care definete normalitatea existenei individului, semnificnd meninerea echilibrului structural al persoanei (n plan corporal-biologic i psihic contient) att n perspectiva intern (a raportului reciproc al subsistemelor n conformitate cu sinteza ansamblului, a conformitii strilor sistemului n raport cu normele generale ale speciei, ale vrstei, ale sexului), ct i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i mediul su ambiant concret. n viziunea lui Cornuiu G. (1998), un om sntos psihic este acela care triete i afirm o stare de confort psihic ntr-o coeren i globalitate care nu este sesizat nici un moment n mod fragmentar i ntr-o continuitate care presupune o dominant a sentimentelor pozitive constructive i optimiste fa de cele negative. Omul sntos psihic este activ i are plcerea acestei activiti, o caut, este voluntar, vrea s se afirme, s se mplineasc. El are un sistem de valori ierarhizate i voluntare pe care le promoveaz.

86

Dup Lzrescu M. (1995), sntatea presupune o perspectiv dinamic prin care se precizeaz modalitile normal - sntoase de structurare i funcionare a individului la diverse vrste, capacitatea sa de dezvoltare, maturizare, independentizare, precum i capacitatea de a depi diversele situaii reactive i stresante. Dup Prelipceanu D. (2000), norma suport o cert condiionare istoric, reprezentrile i conveniile oamenilor despre ei nii i despre viaa n colectivitatea social modificndu-se (lent, dar sigur) n urma evoluiilor n utilizarea uneltelor i n arsenalul instrumentelor de expresie cultural. Normele semnific ritmurile i gradele de evoluie a societii umane, indicnd, pentru a fora o metafor i dac se poate spune aa, ,,starea de sntate a societii. Dificultile n raport cu dezideratul detectrii unei norme a sntii mintale sunt: tripla ipostaziere i dimensionare contradictorie a fiinei umane n corporalitate, psihic i socialitate; terapia disfunciilor de expresie corporal s fie guvernat de legile naturii i prin procedee subsumate acestora, n timp ce disfunciile vieii psihice i, mai ales, cele ale relaionrii sociale s fie depite prin raportarea la normativitate i prin recuperarea indivizilor n suferin n interiorul normei; istoricitatea normelor. Adaptarea este strns relaionat cu promovarea strii de sntate i cu prevenirea tulburrilor (bolilor). Adaptarea ne protejeaz prin: eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme; perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr-o manier prin care s se neutralizeze caracterul ei problematic; pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite controlabile (Pearlin i Schooler). Caracteristicile principale ale sntii mintale (dup Lagache D.) sunt: capacitatea de a produce i de a tolera tensiuni suficient de mari, de a le reduce ntr-o form satisfctoare pentru individ; capacitatea de a organiza un plan de via care s permit satisfacerea periodic i armonioas a majoritii nevoilor i progresul ctre scopurile cele mai ndeprtate; capacitatea de adaptare a propriilor aspiraii la grup; capacitatea de a-i adapta conduita la diferite moduri de relaii cu ceilali indivizi; capacitatea de identificare cu forele conservatoare i cu cele creatoare ale societii. Criteriile funcionale ale sntii mintale (dup Hinsie L. i Campbell J. R., 1985):

87

1. Independen rezonabil n relaiile cu ceilali indivizi; 2. Autodirecionare; 3. Capacitatea de a avea o slujb i de a lucra mpreun cu ceilali; 4. Capacitatea de a rspunde regulilor i autoritii obinuite; 5. Capacitatea de a depi dificulti curente; 6. Abilitatea de a avea relaii de prietenie i iubire; 7. Capacitatea de a da i a primi afeciune; 8. Toleran la frustrare; 9. Simul umorului; 10. Abilitatea de a se recrea, de a avea hobby-uri; 11. Capacitatea de a dezvolta sentimente altruiste. Ecosistemul uman n care se manifest sntatea i boala nu este izolat i nici static. Coninutul conceptului de sntate mintal este determinat de calitatea raportului personalitate mediu. n condiiile vieii contemporane, relaiile omului cu factorii de mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaz exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente i de factorii socioculturali, care se adaug i mediaz relaiile dintre om i natur. Deci socialul nu poate fi separat, dar nici identificat cu naturalul. La fel, e important faptul c dezvoltarea tuturor laturilor vieii sociale a devenit tot mai dependent de natur, de rezervele ei, precum i de echilibrul ecologic. ntrebri i exerciii pentru autoevaluarea i consolidarea cunotinelor: 1. Definii conceptul de sntate. 2. Care sunt direciile actuale de cercetare n psihologia sntii? 3. Explicai teoriile i concepiile despre sntate. 4. Care sunt modelele explicative clasice ale bolii i sntii? 5. Definii conceptul de sntate mintal. 6. Numii criteriile funcionale ale sntii mintale. 7. Enumerai factorii care contribuie la sntatea mintal. 8. Care sunt factorii ce condiioneaz meninerea strii de sntate? 9. Explicai factorul suport social pentru meninerea sntii persoanei. Bibliografie Cosman D. Psihologie medical. Iai: Polirom. 1999. Iamandescu I. B. Psihologie medical. Bucureti: Infomedica, 1997. Tudose Fl. Fundamente n psihologia medical. Psihologie clinic i medical n practica psihologului. Bucureti: Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2007. Tudose Fl. Orizonturile Psihologiei Medicale. Bucureti:

1. 2. 3.

4.

88

5. 6.

Infomedica, 2003. Tudose Fl. O abordare modern a psihologiei medicale. Bucureti: Infomedica, 2000. www. psihosanatatii@psychology.ro

89

TEMA 6. STRESUL I INFLUENA LUI ASUPRA OMULUI Structura: 1. Stresul. Simptomele i cauzele stresului. 2. Relaia sntate stres. 3. Mecanisme i strategii de coping n stres. 4. Tehnici de relaxare i exerciii antistres. Obiective operaionale: Definirea conceptului de stres. Identificarea valenei pozitive i negative a stresului. Analiza i explicaia factorilor ce influeneaz sntatea. Identificarea relaiei sntate stres. Cunoaterea cu principalele strategii de coping a situaiei stresante.

Cuvinte-cheie: stres, eustres, distress, strategii de coping (depire) n stres, exerciii antistres. 1. Stresul. Simptomele i cauzele stresului Starea de stres definete un organism care face un efort intensiv pentru a se adapta unor situaii puin obinuite. Atunci cnd meninerea echilibrului necesit eforturi compensatorii deosebite, cnd solicitrile atrag sau depesc limitele resurselor adaptative, cnd integrarea organismului este ameninat, persoana intr n stare de stres. Stresul reprezint, dup Landy, un dezechilibru intens perceput subiectiv de ctre individ ntre cerinele organismului i ale mediului i posibilitile de rspuns individuale. Stresul apare n momentul n care acest echilibru al adaptrii se perturb. Aceast perturbare este reversibil. n funcie de natura agentului - stresor, stresul poate fi psihic, fizic, chimic i biologic. n funcie de numrul persoanelor afectate, stresul poate fi individual sau colectiv. Orice tip de stres apare pe fondul adaptrii permanente a organismului la mediu atunci cnd se poate produce un dezechilibru marcant ntre solicitrile mediului i posibilitile de rspuns reale ale individului. Adaptarea presupune pstrarea integritii organismului, care este n permanen ameninat de stresori de toate tipurile. n plus, adaptarea presupune realizarea unui echilibru dinamic cu mediul. Simptomele stresului sunt (dup Gh. Iosif, 1996; A.Tabachiu, 1997; Bogthy, 2002): 1. Fizice: Creterea frecvenei cardiace, pulsului, avnd drept consecine creterea tensiunii arteriale (risc de cardiopatie ischemic, infarct de miocard);

90

Creterea frecvenei respiratorii; Tulburri de somn; Tulburri de comportament alimentar; Scderea imunitii organismului care determin o predispoziie la contractarea de boli; Disfuncii organice de diverse tipuri: boal de colon iritabil, ulcer de stres. 2. Psihocomportamentale: Stri de anxietate; Scderea capacitii de concentrare a ateniei; Scderea capacitii perceptive; Scderea puterii de decizie; Scderea intereselor; Sentimente de culpabilitate; Intoleran i hipersensibilitate la critic; Tulburri comportamentale (apatie, agresivitate etc.); Tulburri psihice (depresie etc.). Factorii stresani nu produc direct nici o boal, ns sunt responsabili pentru agravarea anumitor stri precum alergiile, astmul, migrenele, sindromul colonului iritabil, eczemele, psoriazisul. De asemenea, contribuie la mrirea presiunii arteriale i favorizeaz apariia afeciunilor cardio - vasculare. Cauzele stresului sunt (dup Gh. Iosif, 1996, Bogthy, 2002): 1. Factorii de mediu: mediul fizic: ageni fizici, chimici (cldur, temperatur, vibraii, zgomot, iluminat, emanaii de fum sau vapori etc.); mediul psihosocial (stres relaional): calitatea raporturilor cu superiorii i cu colegii (competiie, rivalitate), conflictele la locul de munc pot constitui o surs de stres. 2. Sarcina de munc: suprasolicitarea: de natur cantitativ sau calitativ (considerarea unei munci ca fiind prea grea) se asociaz cu comportamente disfuncionale; caracterul muncii: munca devine stresant acolo unde activitatea este repetitiv, puin stimulativ, rutinier; plictiseala i dezinteresul diminueaz capacitatea de reacie a persoanelor; pericolul fizic: surs de stres n profesiile de mare risc (minerit, poliie, pompieri, armat etc.); responsabilitile la locul de munc: responsabilitatea fa de oameni este mai stresant dect cea fa de echipamentele de lucru. 3. Factorul uman: adecvarea persoanei la locul de munc: inadecvarea determin n timp apariia strilor de nemulumire, frustrare, anxietate, depresie;

91

 ambiguitatea rolului: se refer la lipsa de claritate n ceea ce privete rolul individului la locul de munc, perceperea ambigu a sarcinilor profesionale, a obiectivelor i responsabilitilor; teama de a nu obine avansri n carier, teama de sanciuni; recompensarea inechitabil a muncii; subutilizarea competenei; accesul sczut la luarea deciziilor n grupul de munc; posibiliti sczute de exercitare a autoritii; lipsa de experien profesional; nesigurana locului de munc legat de schimbrile sociale i de progresul tiinific i tehnic cu apariia unor noi profesiuni i dispariia altora; apropierea de vrsta pensionrii. Sursele poteniale ale stresului constituie categorii mari devariabile, care au fost incluse n mai multe categorii cauzale. Dintre acestea, prezentm n continuare un model fundamental, modelul Michigan, elaborat de Institutul de Studii Sociale (Institute for Social Research) al Universitii Michigan. n cadrul acestui model exist patru categorii de variabile luate n consideraie: caracteristicile organizaionale, stresorii psihici, reaciile la stres i boal (Bogthy, 2002). Caracteristicile organizaionale (dimensiunea organizaiei, structura ierarhic i cerinele postului) favorizeaz aciunea unor stresori ca, de exemplu, conflictul, ambiguitatea sau suprancrcarea de rol: a. conflictul de rol ia natere n momentul n care expectanele i solicitrile la locul de munc sunt incompatibile sau dificil de satisfcut; b. ambiguitatea de rol apare la angajaii care nu au informaii suficiente sau adecvate legate de rolul lor n organizaie; c. suprancrcarea rolului reflect dificultatea perceput a sarcinilor sau efectiv numrul mare de aciuni pe care angajatul trebuie s le ntreprind. Stresorii psihici genereaz reaciile la stres, care includ rspunsurile afective, psihologice sau comportamentale ale individului (insatisfacie n munc, lips de motivaie, absenteism, stri de frustrare etc.). Dac aceste reacii nu sunt eliminate sau diminuate, aciunea stresorilor psihici duce la boal fizic sau psihic: ulcer gastric, boli cardiace, tensiune arterial, depresie etc. Aciunea celor patru variabile este moderat de rezistena psihic a individului i de calitatea relaiilor interpersonale pe care acesta le dezvolt. ncercnd s sintetizeze evenimentele de via care pot deveni stresogeni, Lzrescu M. (2002) delimiteaz urmtoarele situaii: Psihotrauma eveniment secvenial care influeneaz intens

92

persoana. Schimbri existeniale semnificative schimbare care necesit un efort readaptativ (responsabiliti, eforturi, noi reele de comunicare). Eecul nendeplinirea unui proiect n care subiectul este angajat (stagnare, interioritate). Frustrarea nesatisfacerea unor dorine, pulsiuni, nevoi sau pretenii legitime (circumstanial, prelungit sau cronic). Conflictul interpersonal trenant stare de tensiune i conflict constant cu persoane angrenate n structuri sociale bine definite (familie, colegi de munc sau de locuin). Epuizarea prin suprasolicitare program de munc excesiv, n special dac nu e urmat de satisfacii (poate fi provocat de un stil particular de via). Lipsa de perspectiv vital situaii nefavorabile din care subiectul nu are nici o perspectiv de a iei. Conflictul intrapsihic egodistonia condiionat n special de sentimente de vinovie (poate fi contient sau precontient). Crizele existeniale sau de contiin perioadele critice se refer la personogenez i ciclurile vieii, apar n perioadele de bilan individual. Obinuinele patologice mai frecvente n copilrie, dar posibile pe tot parcursul vieii. Paul Frasse definete stresul psihic ca totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu-i gsesc soluia la moment. Mihai Golu definete stresul psihic ca stare de tensiune, ncordare sau disconfort, determinat de ageni afectogeni cu semnificaie negativ, stare de frustrare (reprimare) a unor trebuine, dorine sau aspiraii. Stresorii psihici sunt: stimulii verbali (inclusiv cei care aparin limbajului interior), care sunt vehiculai pe ci nervoase la cortex. Acetia se difereniaz total de celelalte categorii de ageni stresani datorit semnificaiei lor, pentru individ ei avnd caracter potenial de a produce stres psihic. Acest caracter potenial este validat de semnificaia cu care l investete individul. Unul i acelai agent stresor psihic, n afar de faptul c nu produce stres psihic la toi indivizii, nu produce stres psihic de fiecare dat la acelai individ. Acest lucru este condiionat de dispoziiile de moment ale individului i de semnificaia pe care o acord n acel moment individul. Apariia i amploarea stresului psihic depind mult de caracterele genetice ale individului (caractere cognitive, voliionale, motivaionale i afective). Vulnerabilitatea psihic la stres este constituional sau dobndit. Vulnerabilitatea psihic este o trstur proprie doar anumitor persoane i se manifest prin reacionare uoar, prin stare de stres psihic la o gam

93

larg de stresori. Situaii generatoare de stres psihic: - existena unor circumstane neobinuite pentru individ, care l surprind pe acesta nepregtit pentru a le face fa; - semnificaia unui eveniment; - angajarea individului ntr-o aciune sau relaie exagerat; - particularitile contextului social; - modul subiectiv de a percepe solicitrile mediului; - subsolicitare / suprasolicitare; - situaiile conflictuale existente n familie, la locul de munc sau la nivel intelectual; - criza de timp; - izolarea; - apariia unui obstacol fizic sau psihic n calea unui scop care duce la frustrare; - situaii perturbatoare cauzate de ageni fizici (zgomote, vibraii, fluctuaii de temperatur). Agenii stresului psihic au urmtoarele caracteristici: caracter potenial stresant (genereaz stres psihic doar n anumite condiii), caracter de ameninare permanent pentru individ i caracter negativ al consecinelor agenilor stresori. Exist dou categorii de stresori: unii care acioneaz pe calea celui de-al doilea sistem de semnalizare (agenii psihogeni) i stimulii senzoriali externi, care devin ageni stresori psihici veritabili atunci cnd bombardeaz repetat scoara cerebral i cnd au intensitate peste medie. Parametrii de aciune ai unui agent stresor sunt: intensitate, durat, repetabilitate i noutate. Asupra individului acioneaz grupuri de factori stresani. Clasificarea agenilor stresori: n funcie de numrul lor: unici i multipli. n funcie de asociere: conglomerai i configurai. n funcie de dominana aciunii: principali i secundari. n funcie de numrul indivizilor afectai: cu semnificaie strict individual, colectiv i general. n funcie de natura lor: fizici (sonori, luminoi etc), chimici, biologici, psihologici. Cercetrile tiinifice arat c oamenii care iubesc puterea sunt supusi stresului puterii. Ei sunt excesiv de increzatori n sine i tind s domine situaia real, ns nu sunt capabili s-i fac fa. Domeniul lor de influen este semnificativ mai mic dect domeniul intereselor i preteniilor. Deaceea sunt predispui spre boli vasculare i de stomac. Dimpotriva, n condiiile unui control prea slab asupra situaiei omul este pasiv, slab din punct de vedere volitiv, la, deseori se

94

descurajeaz. Nu este n stare s nruteasc situaia nici mcar cnd ea se afl n sfera influenei i intereselor lui, i ca atare se simte foarte tensionat. De aici depresii, senzaia de neputin, fric i nelinite, scderea imunitii i, prin urmare, riscul crescut de cancer. n mod evident, nu doar evenimentul ca atare, ci i atitudinea noastr fa de el reprezint o surs de stres. Stresul ne afecteaz n primul rnd, atunci cnd reacionm la el incorect, agitndu-ne de la gndul: ce sar putea ntmpla dac...? Adeseori funcioneaz lanul cauzal urmtor: dezechilbru emoional stres boal. Conceptul de stres, introdus de Selye Hans, indica iniial o aciune de suprasolicitare exercitat din exterior asupra organismului, care determin o reacie de adaptare nespecific a organismului fa de agresiunea care-i amenin integritatea. Roger Guillemin, pornind de la aceast definire, formuleaz una dintre cele mai cunoscute definiii ale stresului: Stare tradus printr-un sindrom specific corespunznd tuturor schimbrilor nespecifice induse astfel ntr-un sistem biologic. Aproape orice stresor i aproape orice reacie la stres implic att componente fiziologice, ct i psihologice (emoionale). Stresul poate fi definit att din perspectiva cauzei, ct i din cea a efectului. n linii mari, persoana devine stresat, n primul rnd cnd solicitrile mediului sunt mai mari dect capacitatea ei de a ine situaia sub control. Stresul poate fi definit i sub aspectul efectelor reacia minii i a trupului la schimbare, sau rezultatul dezechilibrului, atunci cnd percepia unei persoane sau actualele abilitai i resurse sunt insuficiente, pentru a face fa cerinelor unei situaii date, sau teama indus unui organism care ncearc s i pstreze normalitatea n faa potenialilor ageni ce l pot afecta. Exist doua tipuri de reacie la stres: Rspunsul activ, adic lupta; Rspunsul pasiv, adic fuga sau tolerarea. Cea mai larg definiie a agenilor stresori este dat de Fraisse P. (1967) totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului, care nu i gsesc soluia. Agenii stresori capabili s declaneze un stres psihic sunt de natur variat, nefiind obligatorii numai stimulii psihici, din aceast cauz putndu-se diferenia dou tipuri de ageni stresori: cei ce sunt reprezentai prin cuvintele, ideile, procesele gndirii. Agenii din aceast categorie sunt caracterizai sub form de situaii psiho traumatizante. n stresul psihic, principalii ageni stresori sunt reprezentai de cei cu coninut noional ideativ, recepionai de subiect ca indicatori ai unor situaii amenintoare actuale sau n perspectiv pentru indivizii agresionai; cei senzoriali externi. Acetia pot deveni ageni stresori n dou cazuri: atunci cnd este atacat scoara cerebral timp ndelungat i cu o

95

intensitate crescut sau n cazul cnd au o semnificaie pentru subiect. Parametrii de aciune ai agenilor - stresori sunt reprezentai de durat, n funcie de atribute precum noutatea i intensitatea cu care ei acioneaz. Pentru Golu M. stresul psihic reprezint o stare de tensiune, ncordare i disconfort cauzat de afecte negative, de frustrare, de reprimare a unor trebuine sau aspiraii, de imposibilitatea rezolvrii unor probleme. 2. Relaia sntate stres Stresul este o reacie psihologic la solicitrile inerente ale agenilor mediului, ce au potenialul de a face o persoan s se simt tensionat i anxioas, pentru c nu este n stare s fac fa acestor solicitri. Stresul ia natere atunci cnd o persoana rspunde cererilor locului de munc, familiei i altor surse externe ca i cnd acestea ar fi generate de nevoile sale interne, obligaiuni i autocritic. Stresul este att aditiv, ct i cumulativ. Se adun n timp pn la starea de criz cnd apar simptomele. Acestea se pot manifesta psihic prin: iritabilitate, anxietate, scderea ateniei, frustrare i ur. Pot aparea i simptome fizice: tensiuni musculare, dureri de cap, dureri de spate, insomnii, hipertensiune arterial etc. Dac nu sunt diminuate sau tratate la timp, simptomele pot duce la mbolnvire i chiar deces. n viaa de zi cu zi s-a pus n mod tradiional accent pe aspectele negative, disfuncionale ale stresului. La locul de munc, poate cea mai exhaustiv definiie a stresului negativ este: schimbarea n starea psihic, fizic, emoional sau n comportamentul unei persoane ca urmare a presiunii constante exercitate asupra sa pentru a activa n moduri incompatibile cu abilitatea sa real sau perceput, cu timpul i resursele avute la dispoziie. Cu alte cuvinte, stresul la locul de munc poate fi definit ca cel mai duntor rspuns fizic i psihic, ce ia natere atunci cnd cerinele profesiei (medicale) nu se potrivesc cu resursele, abilitile sau nevoile angajatului (lucrtorului medical). Stresul la locul de munc poate duce la compromiterea sntii i chiar la mbolnvire. Mai puin ptrunse n vocabularul curent, urmtoarele dou cuvinte desemneaz dou tipuri fundamentale de stres, reliefate de H. Selye n 1973. Distresul este termenul, ce desemneaz strile tensionale care au un potenial nociv pentru organism. Toate caracteristicile stresului general sau psihic amintite anterior s-au referit la aceast accepiune a stresului n literatur: distresul acoper, n general, sfera noiunii de stres. Eustresul reprezint tot o stare de stres, validat printr-o reacie de eliberare de tensiune, nsoit de multe reacii fiziologice. Diferena fa de distres este ns fundamental att din punct de vedere al agenilor stresori (stimuli plcui ai ambianei sau triri psihice plcute,

96

palpitante, de la emoii pn la sentimente etc.) ct i a consecinelor sale pentru pentru organism care sunt, n genere, favorabile, dei n cazul unei reacii generate de eustress pot aprea tulburri grave la un cardiac sau, n cazul unui acces de rs, se pot declana crize de astm la o mare parte din cei suferinzi de aceast afeciune. n caz de eustres are loc de cele mai multe ori, creterea secreiei de adrenalin, ca factor sensibilizant al organismului la efectele tisulare ale hormonilor glucocorticoizi i de asemenea cresc endorfinele cerebrale, ca neurohormoni modelatori ai plcerii. Pe termen lung efectele fiziologice ale eustresului nu au fost studiate sistematic i are doar garania observaiei clinice. De altfel, nsui Selye, apreciaz c eustresul nu dureaz niciodat n mod cronic. Eustresul ns, nu trebuie confundat cu orice emoie plcut (ca de ex., contemplarea unei grdini nflorite, a unei expoziii de pictur, dei unii subieci extrem de receptivi ar putea vibra la aceste mesaje artistice n msur s intre ntr-o stare de eustress); el este generat de stri psihice cu tonalitate afectiv pozitiv puternic exprimat i, mai ales, cu durat prelungit. Exemplele cele mai elocvente le constituie: revederea unei persoane dragi, aflarea vetii reuitei la un examen etc. Sentimentul de dragoste mprtit constituie un eustres cu impact determinator att asupra conduitei ct i a creativitii (lucru pe care l-ar realiza i distresul generat de o dragoste nemprtit). n special, ne vom referi la comportamentele adaptative, ce trebuie s fie studiate de viitorii medici. Mathney, Aycock, Pugh, Curlette i Cannella (1986) au sugerat c patternurile de adaptare se pot diversifica ntr-o categorie de stresori preventivi i o categorie de stresori combativi. Categoria stresori preventivi include patru tipuri de patternuri: 1. evitarea stresorilor prin adaptarea vieii; 2. adaptarea nivelului cererii; 3. ndeprtarea stresului indus de patternurile comportamentale; 4. descoperirea resurselor adaptrii. Categoria stresorilor combativi include cinci tipuri de patternuri: 1. manifestarea stresului; 2. stpnirea resurselor; 3. atacarea stresorilor; 4. tolerarea stresorilor; 5. scderea iritabilitii. Comportamentele de adaptare pot fi mprite n patru dimensiuni independente: 1. activ-pasiv (discutnd direct aciunea, tratnd sau evitnd stresorii); 2. cognitiv-emoional (controlnd stresorii angajai n activitatea cognitiv sau innd de sfera emoional, catarsisul); 3. controlul (meninnd n aparen controlul personal asupra

97

stresorilor); 4. aciunea psihologic / aciunea social (sfera autorealizrii sau suportul social). Dei actualmente neglijat, constituia biologic poate explica n multe cazuri vulnerabilitatea la stres (mai crescut sau mai sczut) a unor indivizi, inclusiv implicarea stresului n apariia unor boli psihosomatice. Pe terenul medical (organic), dar i psihologic, considerat ca predispozant sau nu pentru o patologie organic, acioneaz, agenii stresori care agresioneaz organismul prin reacia de stres pe care o produc. Antecendente psihologice reprezint date actuale, de ordin psihologic, n momentul impactului agenilor stresori, fiind apreciate ca predictori asupra eficacitii acestora n patogenez. Watson i Penebaker sistematizeaz trsturile de personalitate implicate n patogenez sau n sanogenez n: afectitate negativ: depresie, anxietate, nevrotism etc.; afectivitate pozitiv: optimism, umor, vitalitate, control intern, stim de sine (autoapreciere, ncredere n sine etc). n continuare descriem impactul pe care l pot avea aceste sentimente n dezvoltarea sau inhibarea strilor morbide a personalitii. Prin urmare: depresia nsoete unele boli i este posibil s joace un rol etiologic n unele maladii (de ex., cancer); anxietatea asociat cu un stil perceptiv vigilent-evitant are un rol favorizant pentru mbolnviri ulterioare numai cnd are valori extreme. Tallis (1990) consider c ngrijorarea acioneaz ca un sistem de alarm cu efecte benefice, ea constituind un lucru negativ, numai dac se instaleaz fr motiv sau dureaz prea mult. n opinia lui I.B. Iamandescu, anxietatea exesiv, prezent la o mare parte dintre bolnavi, ca urmare a anticiprii unor pericole sau, mai ales, n condiiile eecurilor terapeutice i a unei relaii defectuoase cu medicul are un rol dezorganizator al comportamentului i constituie o surs important a unui exces de hormoni de stres; nevrotismul are un sens mai larg dect anxietatea, pe care o include, alturi de ostilitate, izolare, impulsivitate, culpabilitate, vulnerabilitate, etc., fiind considerat ca asociat frecvent cu boli somatice (Friedman i Booth-Kewley). optimismul: acioneaz n dou direcii minimalizarea gravitii evenimentelor i supraestimarea propriilor resurse de a le face fa. umorul este o strategie de ajustare capabil i ea de a reduce

98

impactul evenimentelor stresante. Optimismul i umorul ar avea o valoare predictiv pentru longevitate (M. Matlin). vitalitatea (robusteea) reprezint o aptitudine a individului de a, se implica n activiti diverse cu mult curiozitate, gust pentru risc, pentru schimbare i, dealtfel, gust pentru via. 3. Mecanisme i strategii de coping n stres Lazarus i Launier au desprins (sub numele de coping, n 1978) o serie de strategii de ajustare, elaborate de individ pentru a face tolerabil tensiunea interioar (stresul psihic), indus de o situaie tensionat. Dup modul n care individul i concentreaz atenia asupra problemei aprute sau asupra propriei emoii generate de problema respectiv se disting 3 tipuri de ajustri sau coping n stres (dup Suls i Fletcher): 1. Coping (ajustare) centrat pe problem (coping vigilent) cuprinde evaluarea n plan mental (a nu se confunda aceste ajustri cu conduitele practice, acionale, de rezolvare a problemei) a unor posibiliti avute la ndemn de subiect: evoc experiena anterioar; conteaz pe suportul social; va solicita informaii i va cuta mijloace;

elaboreaz un plan de aciune. 2. Coping centrat pe emoii (coping evitant) reprezint o strategie pasiv, de uitare, evitnd confruntarea cu gravitatea situaiei, constnd n: negare; resemnare; fatalism;

agresivitate. 3. Coping orientat spre reevaluarea problemei const n reducerea diferenei, percepute iniial de subiect, dintre gradul de ameninare i propriile resurse, fapt ce ajut la perceperea situaiei ca fiind mai tolerabil. Stresul psihic este, n ultim instan, o reacie a organismului care se edific n funcie de evaluarea cognitiv a situaiei i de strategiile de ajustare (coping control efectiv).Din acest motiv teoria lui H. Selye trebuie corectat referitor la impactul stresului psihic asupra sntii, deoarece exist o difereniere ntre cele dou tipuri de coping din punct de vedere al corelaiei neuro-endocrine i imunitare.

99

Evitarea (centrarea pe emoie) duce la diminuarea activitii celulelor (deci a imunitii, inclusiv antitumorale) i la hiperfuncia axei hipotalamo-corticotrope, ceea ce accentueaz inhibiia celulelor. Un moment important n elucidarea complex a modelelor explicative actuale ale psihologiei sntii sunt moderatorii psihosociali i suportul social. Suportul social este definit ca ansamblul relaiilor interpersonale ale unui individ care i asigur acestuia: o legtur afectiv pozitiv: suport emoional (simpatie, prietenie, dragoste, consolare, nelegere, toleran etc.); un ajutor practic: suport material (financiar, instrumental etc.); informaii i evaluri referitoare la situaia amenintoare: suport informaional. Suportul social poate fi acordat de familie, colegi, prieteni, dar i de instituii, fie acestea organizaii de stat, particulare, teologice, etc. sau avnd diverse forme de protecie social (aziluri, case de copii, etc.), precum i de societile filantropice (dar i spitalele i personalul medicosanitar, instituiile de nvmnt de diferit nivel etc.). Important este rolul de filtru pe care l joac suportul social n calea stresorilor, iar unele experimente ntreprinse n clinicile oncologice au demonstrat diminuarea riscului de mortalitate la bolnavii care au fost supui unui program de ajutor n acest domeniu de susinere n plan psihologic. Am considerat important s detaliem informaia privind cele 3 filtre ale impactului agenilor stresani asupra individului, dup Rahe i Arthur (1978, cit. de M. Bruchon-Schweitzer), menite s atenueze impactul negativ al stresorilor: a) perceperea agentului stresor i evaluarea semnificaiei sale n raport cu: experiene similare anterioare precum i o serie de date ale personalitii: locul de control, autoeficacitatea, trsturi patogene i cele imunogene de personalitate; suportul social i credina ntr-un ideal (inclusiv cea religioas). b) mecanismele de aprare incontient (negarea, represia, sublimarea etc.); c) eforturi contiente referitoare la: planificarea aciunii i solicitarea de informaii noi; tehnici de relaxare medicamente distracii exerciii fizice. 4. Tehnici de relaxare i exerciii antistres n continuare descriem cteva tehnici de relaxare i exerciii

100

antistres, utilitatea crora poate fi apreciat n msur diferit de cei care le vor aplica. 1. Tehnica Rspunsul relaxant Aceast tehnic are un efect puternic pentru a reduce stresul i a ine sub control situaii de genul lupt sau fugi. Efectele directe includ relaxarea profund, btile n norm ale inimii, respiraia adnc, consumul redus de oxigen i o rezisten crescut a pielii. Poi face acest lucru astfel: Aaz-te confortabil. nchide ochii. Relaxeaz-i muchii picioarelor, iar apoi ai ntregului corp. Axeazeaz-i atenia pe respiraie. Respir adnc i apoi expir. Numr-i respiraiile i spune numrul respiraiei pe msur ce expiri (acest lucru i ine mintea ocupat, apoi ncearc s evii s fii distras). Relaxare timp de 10-20 de minute magineaz-i c stai n picioare sub o cascad de energie pur, furnictoare. Respir adnc i regulat, absorbind din vaporii de ap ionii negativi, dttori de sntate. ncearc s simi energia aurie curgndu-i prin cretetul capului, n jos, pe ira spinrii, prin brae i prin picioare, mbibnd fiecare celul. Acum simi cum ntregul corp se umple de energie pur, vibrant. Vizualizeaz ziua care te ateapt. maginez-i c obii ceva ce i doreti foarte mult. Afirm c ai o putere nelimitat i c dispui de energia de a aciona. Transpune-te ntr-o stare de entuziasm fa de activitile zilei i fa de foloasele pe care le vei avea. ncet, avnd intenia contient c vei face aa. n timp ce apa curge n cascade peste tine, simi cum orice tensiune, ngrijorare i anxietate ai putea avea, se scurge odat cu ea, se spal, lsndu-te relaxat, plin de energie i gata s i ncepi ziua cu entuziasm i ncredere. 2. Baia de sunete (exerciiu meloterapeutic) Alege un disc cu muzica preferat de relaxare. Aaz-te ntr-o poziie confortabil i pornete muzica. Respir adnc de cteva ori i elimin ntreaga tensiune. Las muzica s curg prin tine i peste tine, splnd tot zgomotul inutil i sunetele stridente care te-au hruit toat ziua. Las muzica s te despovreze de orice poluare sonic. Plonjeaz n muzic. Observ n ce fel intr n rezonan cu diferite zone ale corpului. Imagineaz-i diferite celule din corpul tu cum danseaz i se mic n ritmul hrnitoarelor vibraii ale sunetelor. Las muzica s te energizeze i s te relaxeze. Mai respir de cteva ori, lent, adnc la ncheierea muzicii i d fru liber ntregii tensiuni acumulate. 3. Echilibrarea emisferelor cerebrale

101

Respir adnc, relaxant i nchide ochii. Privete n stnga (continund s ii ochii nchii) i nchipuie-i litera A. Apoi privete n dreapta i nchipuie-i cifra 1. Privete n stnga i nchipuie-i litera B i apoi n dreapta i vezi cifra 2. Continu tot aa pn cnd ajungi la litera Z pe stnga i numrul corespunztor pe dreapta. Apoi inverseaz procesul. Privete spre stnga i imagineaz-i cifra 1, apoi spre dreapta i vizualizeaz litera A. Strbate ntregul alfabet. Ai putea observa c una din pri funcioneaz mai lent. Exersarea ajut la echilibrarea acelei emisfere. Dup cteva zile procesul se va desfura dintr-o dat de la sine, derulndu-se nainte i napoi cu mare repeziciune. 4. Tehnica de relaxare n 6 pai Zece minute sunt suficiente pentru a cpta o stare de spirit pozitiv! 1. Stai drept cu spatele rezemat de sptarul scaunului, cu picioarele ntinse i cu minile pe lng corp. nchide ochii, pentru a te relaxa mai bine. 2. Inspir profund pe nas ct numeri pn la 5, apoi ine-i respiraia tot att i, n final, expir continund s numeri. Pentru o respiraie regulat este suficient s numeri pn la 15. 3. Ridic picioarele de pe podea cu vrfurile ntinse i ine-le n aer 10 secunde. Apoi revino n poziia iniial i relaxeaz-te. ncordeaz partea superioar a picioarelor, menine ct numeri pn la 5 i apoi relaxeaz-te. 4. Acum este timpul s-i ncordezi abdomenul. Dup 5 secunde n care ai meninut poziia de ncordare, relaxeaz-te! Corecteaz-i poziia pe scaun. Trebuie s stai drept aa c ndreapt spatele i trage umerii spre spate. ine minile pe olduri i ncordeaz-le. Trage de umeri i scoate pieptul ct mai mult n fa. 5. ncordeaz-i partea superioar a spatelui ca i cum ai vrea s-i uneti omoplaii. 6. Ridic-i umerii i ine-i sus cteva secunde. Revino n poziia de relaxare i las-i capul uor pe spate avnd fie ochii nchii, fie privirea ntr-un punct fix pe tavan. Repet de 4 ori i tensiunea din jurul gtului va disprea. Exerciiile de relaxare ajut s contientizezi tensiunea care se instaleaz fie n jurul gtului, fie la nivelul spatelui. Exerciiile de relaxare cresc tonusul psihic, stimuleaz echilibrul interior, ajut la gsirea soluiei mult mai bune i mai eficiente pentru problemele de zi cu zi, destreseaz i detensioneaz, reechilibreaz activitatea cardiac i sunt o cale excelent pentru a preveni starea de spirit depresiv. Ideal ar gi de gsit 1520 de minute pe zi, n care s fii doar tu cu tine, fr s faci nimic, fr s te gndeti la nimic, doar contemplndu-i gndurile ce curg de la sine, ca sa-i regseti echilibrul interior.

102

ntrebri i exerciii pentru autoevaluarea i consolidarea cunotinelor: 1. Definii stresul i mecanismele de aciune a stresului. 2. Numii factorii care condiioneaz stresul. 3. Explicai relaia sntate stres. 4. Definii elementele strii de stres i valena lor: distresul i eustresul. 5. Explicai comportamentele de adaptare n caz de stres. 6. Care sunt strategiile cognitive i comportamentale de ajustare (coping)? 7. Explicai mecanismul strategiilor de coping n stres. 8. Care este scopul practicrii tehnicilor de relaxare? Bibliografie 1. David Daniel. Psihologie clinic i psihoterapie. Iai: Polirom, 2006. 2. Tudose Florin. Orizonturile Psihologiei Medicale. Bucureti: Infomedica, 2003. 3. Enchescu Constantin. Tratat de igien mintal. Bucureti: Editura didactic i pedagogic, 1998. 4. Oprea N., Revenco M. s.a. Psihologie general i medical. Chiinau: tiina, 1993.

103

TEMA 7. ASPECTELE PSIHOLOGICE ALE BOLII I DURERII Structura: 1. Particularitile i componentele bolii. 2. Modele de explicare a bolii. 3. Clasificarea internaional a bolilor (ICD-10; DSM-IV). 4. Durerea i perceperea durerii. Obiective operaionale: Familiarizarea auditoriului cu semnificaia psihologic a conceptelor de baz a temei: anormalitate, patologie, boal, durere. Precizarea criteriilor de clasificare a bolilor. Analiza factorilor i agenilor patogeni de declanare a bolii i durerii. Dobndirea cunotintelor despre semnificaia durerii.

Cuvinte-cheie: patologie; boal; durere; mecanisme psihologice implicate n sntate i boal; model de explicare a bolii; clasificarea internaional a bolilor: ISD-10; DSM-IV. 1. Particularitile i componentele bolii Starea de anormalitate este opusul strii de normalitate. Este o stare de dezechilibru care poate avea loc n plan: individual, social, comportamental etc. Anormalitatea reprezint, prin urmare, orice form de abatere de la norm. Dac starea de normalitate echivaleaz cu cea de sntate mintal, starea de anormalitate reprezint condiia apariiei bolii psihice. Anormalitatea este conceptul larg care include toate tipurile de abatere de la norm, i din acest motiv nu putem reduce acest termen exclusiv la conceptul de boal. Este, ns, terenul favorizant pe care apare i se dezvolt boala ca un fapt ontologic accidental. Patologia, boala, presupune abaterea de la norm n sens negativ, spre minus, spre deficit funcional i de performan, spre dizarmonie, dezorganizare sau destructurare. Boala reprezint o form de manifestare a strii de anormalitate. Din punct de vedere psihologic, boala este perceput ca o stare negativ. Contiina sntii se exprim prin sentimentul de siguran, iar contiina bolii prin cel de suferin i de slbiciune, de anxietate referitor la complicaiile posibile sau chiar de ameninarea vieii. Pentru Cl. Herzlich, boala reprezint un tablou complex i specific de suferine, care poate fi cuprins n trei grupe de manifestri: a) Boala distructiv, caracterizat prin: inactivitate; abandonul rolului

104

familial i profesional; dificulti financiare; excluderea din cadrul grupului social prin desocializarea bolnavului; sentimentele de izolare, inutilitate i angoas. b) Boala eliberatoare, caracterizat prin: abandonul responsabilitilor; sentimentul de repaus; impresia bolnavului c nu mai depinde de nimeni; impresia eliberrii de obligaiuni i cerine sociale. c) Boala profesiune, caracterizat prin: obinerea de avantaje; adaptarea individului la boal i trirea limitelor impuse de aceasta n scopul obinerii unor avantaje personale; acceptarea bolii ca surs de beneficii i, n primul rnd, ca mijloc de trai. l este definit n Constituia WO/OMS (Organizaia Mondial Sntii) serie de modificri biologice i/sau psihocomportamentale care genereaz stare de distres i sau/ dizabiliate sau un risc crescut spre distres i/sau dizabilitate. n funcie de perspectiva din care este privit, boala este definit n mai multe moduri ca: form particular de existen a materiei vii; abatere de la norm; consecin a unor ageni patogeni sau traumatici; semne, simptome, disfuncii; manifestarea eecului n adaptare. Boala presupune: trire subiectiv neplcut, o suferin uman (illness); o serie de tulburri somatice, fizice specifice (ex. palpitaiile la bolnavi cardiaci, sputa mucopurulent n bronite, etc); nespecifice (insomnii, astenie, anxietate, etc); consecine socio-profesionale; limitarea capacitii de munc; limitarea sau pierderea rolurilor sociale, a drepturilor i obligaiilor sociale; schimbri relaionale la persoanele internate. Cele mai importante particulariti ale bolii sunt: 1) Simptomele clinice. Fiecare boala presupune anumite modliti de manifestare, un anumit tablou clinic, numit i simptomatologia pacientului. Simptomele (din gr. syptoa - se produce, apare) sunt acele manifestri l blii care apar n primul rnd n sfera de percepie bolnavului i sunt simite de acesta la nivel subiectiv. Ele pot fi cunoscute de clinician doar indirect, prin intermediul declaraiilor pacientului (de exemplu, starea de fric). Mai multe semne i simptome ce apar mpreun alctuiesc un sindrom. 2) Existena anumitor ageni sau factori etiologici (uzali). Dou criterii sunt mai importante n clasificarea acestor ageni sau factori

105

etiologici: 1. natura lor; 2. funcia lor. 1. Dup natura lor, ei se clasific n: () ageni exogeni i (b) gni endogeni. La rndul lor, agenii exogeni pot sa fie fizici (mecanici, termici, electrici, prin energie radiant etc.), chimici (acizi, baze, sruri), biologici (microbi, virui, parazii, ciuperci, diferite macromolecule organice etc.) i psihosociali (stresul, un stil de via nesntos etc.). Agenii endogeni (cum ar fi factorii genetici) pot fi considerai primari, producnd diverse tipuri de anomalii ereditare. n ultima instan, ei sunt ns ageni exogeni, care u acionat fie asupra aparatului genetic l strmoilor notri, fie asupra aparatului nostru genetic n cursul existenei noastre. 2. Dup funcia lor, agenii etiologici se impart n: () factori dlnatri; (b) factori determinani; () factori favorizani; (d) factori predispozani/de risc; () factori de meninere. Factorii declanatori se refer la acei factori care produc n mod direct simptomatologia; ei sunt factorii indisolubili dlanrii tabloului clinic, dar adesea nu sunt i suficieni. Unul dintre factorii dlnatri cei mai importani n psihopatologie este discrepana cognitiv dintre motivaia pacientului (scopuri, motive, dorine, expectane etc.). Factorii deterinani u aceleai caracteristici cei declanatori produc n mod direct simptomatologia, dar ei sunt legai specific de un anumit tablou clinic (cum ar fi bacilul Koch pentru tuberculoz), n timp factorii declanatori nu sunt specific legai de un tablou clinic (de ex., stresorii factori dlanatri pot genera tulburri depresive sau anxioase). n psihopatologie, n um u fost clar identificai puini factori determinani, mai ales de natur psihosocial. Factorii favorizani joaca n psihopatologie rolul care catalizatorii l joac n reaciile chimice. serie de reacii chimice se pot desfura i fr catalizatori, dar prezena acestora eficientizeaz ntregul proces. Similar, factorii favorizani eficientizeaz aciunea factorilor declanatori i determinani n apariia tabloului clinic. Factorii predispozani sunt acei factori care au un caracter general, rin pacientului, au fost prezeni nainte de instalarea tabloului lini i care, prin interaciune cu factori declanatori, determinani i/sau favorizani, duc la apariia tabloului clinic. Factorii de eninere au rolul de suspune simptomatologia. Acest rol poate fi jucat de factorii dlanatri, determinani, favorizani sau predispozani care au dlant tabloul lini, dar i de ali factori care au aprut dupa generarea tabloului lini. Toti aceti factori etiologici descrii interacioneaz pentru genera un anumit tablou lini, dar aceasta nu inseamn de fiecare data nd

106

apare un anumit tablou lini, trebuie s fie prezeni factori din fiecare categorie menionat (de exemplu, n anumite situaii, factorii favorizani pot sa nu fie prezeni, iar n psihopatologie este adesea dificil s se identifice factorii determinani). 3). Reacii de rspuns l organismului l iunea agenilor etiologici. Aceste reacii pot s fie specifice sau nespecifice, flecare din ele, la rndul lor, putind sa fie locale sau cu caracter general. D asemenea, ele se pot manifesta la nivel biologic (de exemplu, modificarea tensiunii arteriale) sau la nivel psihologic (de exemplu, deficiene la nivelul memoriei implicite). Cercetnd modul n care apar aceste reacii, rspuns l organismului la aciunea unor factori etiologici, aprut ntreag tiin patogenia (din gr. pathos suferin i gennan genera). Tratamentele care vizeaz modificarea acestor reacii si, prin aceasta, ameliorarea tabloului lini al pacientului se numesc tratamente patogenetice. Tratamentele etiologice i cele patogenetice (etiopatogenetice) sunt un deziderat n tratamentul medical i psihologic, deoarece ele vizeaz cauzele distale (cele etiologice) i proximale (cele patogenetice) l tabloului lini. Stadiile bolii i formele acesteia Boala este definit ca fiind acea schimbare a strii de sntate resimit de individ ca ceva dezagreabil i pentru ndeprtarea creia el caut remedii. Persoana bolnav trece prin anumite etape ale procesului morbid care presupune prezena strilor premorbide, etapa bolii propriuzise i a eventualelor stri post-procesuale. Strile premorbide sunt reprezentate prin urmtoarele: dispoziii anormale constituionale, congenitale sau ereditare; stri subclinice minore, neresimite ca atare de bolnav; un fond psihosomatic fragil, sensibil, propice dezvoltrii unor boli. Boala propriu zis se caracterizeaz prin: stare de dezechilibru fiziologic i psihic; existena unor leziuni organice; alterarea strii generale; epuizare fizic i psihic; incapacitatea de a mai fi activ; senzaia de ru, de straniu; existena unor semne obiective i subiective. Strile defectuale postprocesuale reprezint totalitatea modificrilor personalitii care apar i rmn definitiv fixate dup trecerea sau ncheierea procesului morbid, i care se caracterizeaz prin urmtoarele infirmiti manifestate la nivel diferit: infirmiti fizice; defecte afective, obsesive, fobice; deficit intelectual; deficiene senzoriale; deficiene motorii; accenturi de caracter etc. n ceea ce privete evoluia bolii, se remarc existena mai multor stadii; evaluarea acestora fiind neomogen la diferii autori. Astfel, E. A. Suchman distinge cinci stadii n evoluia unei boli: a) Stadiul apariiei simptomelor, care reprezint trecerea de la sntate

107

la boal; b) Asumarea de ctre persoana suferind a rolului de bolnav; c) Stadiul de contact cu asistena medical, reprezentat prin: validarea bolii, confirmarea diagnosticului clinic; explorarea funcional a simptomatologiei bolnavului; evaluarea prognostic a evoluiei afeciunii; d) Stadiul de dependen a bolnavului de medic i de mijloacele terapeutice; e) Stadiul de recuperare. Analiznd n detalii procesul de apariie i derulare a procesului morbid, U. A. Igun remarc existena a 11 stadii de evoluie a bolii, dup cum urmeaz: 1. experiena simptomelor; 2. autotratamentul; 3. comunicarea ,,strii de sntate" alterate anturajului; 4. instalarea clinic a simptomelor; 5. asumarea rolului de risc; 6. exprimarea ajutorului din exterior; 7. asumarea unui ipotetic tratament empiric; 8. selecia modelelor terapeutice i a medicului; 9. implementarea tratamentului corespunztor; 10. evaluarea efectelor tratamentului; 11. nsntoirea i recuperarea sntii individului (apud, C. Enchescu, Tratat de igien mintal). 2. Modele de explicare a bolii Cele mai recente descoperiri medicale au indus la schimbri n ceea ce privete concepia despre cauzalitate n medicin. De-a lungul istoriei, medicina occidental s-a confruntat cu dou importante poziii ideologice legate de acest aspect. Prima dintre aceste poziii considera boala drept un agent agresor extern care, abtndu-se asupra individului sntos, i produce mbolnvirea. Cea de-a doua concepie privea boala ca fiind o reacie a organismului fa de perturbarea echilibrului intern n funcionarea organelor i aparatelor care alctuiesc organismul n integritatea sa. n secolul al XIX-lea, L. Pasteur, prin descoperirea existenei microbilor, prea c aduce un argument definitiv n favoarea concepiei care explic boala prin agresiunea unui factor extern. Dar faptele clinice concrete, cum ar fi, de exemplu, diferenele n reaciile indivizilor supui aceluiai tip de contaminare sau, mai recent, descoperirea unor boli complexe precum bolile endocrine sau bolile autoimune, au obligat medicii s adopte noi modele explicative. Astfel, s-a trecut de la concepia care presupunea o cauzalitate liniar, simpl la o concepie n care sunt implicai numeroi factori deci

108

la concepia multifactorial, care ine cont de o pluralitate de factori ce interacioneaz: factori genetici, de mediu i factori psihologici. Prin aceasta, organismul bolnav este implicat n totalitatea sa n apariia, desfurarea i vindcarea bolii. n ce msur personalitatea unui pacient este angajat n alegerea unui anumit tip de rspuns patogenic este o ntrebare la care psihologia medical ncearc s rspund de mai multe decenii. Prin studiile de psihologie medical, completate cu argumentele studiilor venite din domeniul medicinei psihosomatice, s-a artat c fiina uman are posibilitatea de a exprima prin boal anumite tendine profunde tendine care exprim fie o conflictualitate intern, fie agresivitatea fa de anturaj, fie regresivitatea, persoanei n cauz. Sub influena descoperirilor lui Virchow i Pasteur, medicina sf. sec. XIX i nc. sec. XX a fost dominat de un determinism strict biologic. Engel G., subliniind cauza multifactorial a bolii, n care elementele specifice (biologice) se nlnuie cu cele nespecifice (psihologice i sociale) contureaz modelul biopsihosocial al bolii, considerat mult mai pertinent. I. Modelul biomedical. Acesta este un model reducionist (ia n consideraie doar factorii biologici), ce are urmtoarele caracteristici eseniale: - Este un model cauzal de tip liniar (bacil boal); - ncorporeaz dualismul cartezian (departajeaz somaticul de psihic); - Pune accentul pe starea de boal; - Ignor prevenia maladiilor; - Se focalizeaz pe organul bolnav, fcnd abstracie de persoan; - Medicul este responsabil de tratarea bolii. II. Modelul biopsihosocial. Acest model s-a dezvoltat ca reacie la cel biomedical i are urmtoarele caracteristici: Boala are o cauzalitate multifactorial; Psihicul nu poate fi separat de somatic i invers; Subliniaz att sntatea ct i boala; Pune accent nu doar pe tratament, ci i pe prevenie; Suferina organului induce suferina persoanei; Responsabil de prevenia bolilor, tratament i recuperare nu este doar personalul medical, ci i societatea, i persoana n cauz. n continuare vom analiza relaia medic pacient din perspectiva modelului biopsihosocial. n acest context putem meniona c relaia medic-pacient este o component critic a modelului biopsihosocial. Orice medic trebuie nu doar s aib cunotine practice despre starea medical a pacientului, dar i s fie familiarizat asupra psihologiei individuale a pacientului.

109

Modelul biopsihosocial este derivat din teoria general a sistemelor: biologic pune accentul pe substratul anatomic, structural, molecular al bolii i pe impactul su asupra funcionrii biologice a pacientului. psihologic pune accentul pe impactul motivaiei i personalitii privind trirea bolii i reacia la boal. social pune accentul pe influenele culturale de mediu i familiale asupra exprimrii bolii i tririi ei. Engel G. considera c fiecare sistem poate afecta i poate fi afectat de oricare dintre celelalte. Noua morbiditate a sec XX-XXI solicit o paradigm complex de explicare, abordare i tratare a bolilor, direcionat mai ales asupra preveniei lor prin intermediul identificrii i modificrii factorilor de risc. Datele actuale dovedesc c modelul tradiional, biomedical de explicare i abordare a bolilor cronice este restrictiv i unilateral, nelund n consideraie variabilele nonbiologice. Noua paradigm, cea biopsihosocial ncorporeaz att achiziiile medicinei biologice, ct i variabilele psihocomportamentale, sociale, culturale i ecologice, ca factori importani n etiologia i evoluia bolilor (Matarazzo, 1980). n cadrul modelelor psihologice, boala nu mai este legat de leziune, de un substrat anatomic sau nervos, ci de o dinamic special a forelor psihologice (o anumit psihodinamic). Conturarea modelului psihosomatic este asociat cu numele lui Freud, P. Janet, Charcot etc. Modelul introduce ca element central conceptul de anxietate i, legat de aceasta conceptul de aprare mpotriva anxietii. Din interaciunea anxietate mijloace de aprare contra anxietii apar manifestri funcionale, fenomenul fiind bine demonstrat de ctre Freud n cadrul tratrii nevrozelor i mai ales al isteriei. n concepia psihanalitic omul este dominat de influene psihologice incontiente, de instincte i dorine care sunt apte de a determina att comportamentul normal ct i cel patologic. Modelul psihosomatic simplificat apare dup formula: stres emoie reacie vegetativ cu modificri funcionale leziune organic. Stresul va determina reacia psihic, care prin intermediul sistemului nervos vegetativ va aciona asupra fiziologiei diferitelor organe i, care, datorit duratei, intensitii i frecvenei, poate duce la fenomenul de organicizare. n modelul psihosomatic omul sntos sau bolnav reprezint o unitate psihosomatic, aprarea organismului i presupune contribuia ambilor factori, n timp ce leziunea apare doar n faza tardiv de evoluie, reprezentnd rezultatul eecului, att al aprrilor psihologice ct i fiziologice ale organismului. Un alt element al modelului psihanalitic este importana vieii -

110

timpurii (prima copilrie) asupra viitoarelor comportamente psihologice (a cror patternuri se structureaz n aceast perioad a vieii). Dei numeroase concepte freudiene sunt n parte depite, modelul freudian rmne n perspectiv istoric primul model sistematic de nuan psihobiologic n care explicaia bolii are la baz factori psihologici, biologici i culturali. Modelul umanist are drept caracteristic faptul c n centrul ateniei este omul, cu accent asupra naturii sale sociale. Elementele eseniale ale modelului umanist sunt entitile de valoare, importana persoanei autorealizate (Coleman i Broen). Boala este provocat astfel de capacitatea factorului morbigenetic de a bloca valoarea i realizarea persoanei. Modelul interpersonal este modelul care privete boala i sntatea n contextul social i care ridic la rangul de principiu sanogen sau patogenetic conceptul comunicrii i al relaiilor interpersonale. Pentru Sullivan relaiile dintre indivizi sunt obligatorii i n cadrul acestor relaii "nevoile complementare" se satisfac sau se agraveaz. Comportamentele anormale, inclusiv boala psihic sunt tulburri ale comunicrii, situaii n care comunicarea devine fie fals fie insuficient sau lipsete cu desvrire. Acest lucru este mai pronunat, n special, dac el are loc n perioada copilriei timpurii i se datoreaz carenelor educative i relaiilor intrafamiliale neautentice (educaie rigid, moralism exagerat, lipsa unor figuri de identificare). Mecanismele psihologice implicate n sntate i boal sunt descrise n trei mari paradigme (teorii, abordri) psihologice de sanogenez i patogenez: 1) abordarea dinami-psihanalitic; 2) abordarea umanist-existenial-experienial; 3) abordarea cognitiv-comportamental. 1) Abordarea dinamic-psihanalitic vizeaz preponderent impactul incontienului asupra tabloului clinic. Asumpiile fundamentale l acestei paradigme sunt: - Psihicul are structur nivelar formata din id (incontient), ego (eu, contient) i superego (supraeu, normele morale i sociale). - Coninutul refulat l idului (de ex., pulsiunile sexuale i agresive), care este guvernat de principiul plcerii, tinde s se exprime plenar la nivelul eului contient). - Contientizarea la nivelul eului (care este guvernat de principiul rlitii) acestui coninut refulat genereaz triri emoionale negative. - Eul, sub presiunea principiului rlitii i supraeului, apeleaz la mecanisme de aprare/defensive pentru bl ntientizar tririlor emoionale negative. - Dac se blocheaz contintizar tririi emoionale negative,

111

mi se exprim la nivel fiziologic printr-o stare de activare, congruent u refulat. - Orice simptom apare din cauza unui conflict actual, care se reduce, de fapt, la un conflict bazal din rim ilri. - Eliminarea simptomatologiei se face rin eliminarea conflictului actual. Acest lucru se realizeaz rin rezolvarea conflictului bazal prin intermediul nevrozei de transfer (conflictul terapeutic). 2) Abordarea umanist-existenial-experienial pornete de la premisa conform creia patologia psihic blocheaz forele pozitive care stau la baza personalitii noastre. Pentru a debloca aceste fore pozitive care programeaz direct starea de sntate, este nevoie de asigurarea unui context psihoterapeutic caracterizat prin empatie, acceptarea necondiionat a pacientului i congruena, la care se pot adauga anumite proceduri terapeutice. Empatia se refer la faptul ca terapeutul ntelege cele comunicate de pacient ca i cum ar fi n locul lui, odat nelese cele comunicate de pacient, ele trebuie recomunicate acestuia ntr-o form empatic. n mod normal, cele comunicate de pacient n cursul terapiei cuprind referiri la situaii de via sau experiene interne ale subiectului i la reaciile sale comportamentale i emoionale la situaiile respective. Acceptarea necondiionat presupune acceptarea pacientului ca om, fr ca aceasta s nsemne ca suntem de acord cu ceea ce face sau gndete. l acceptam ca persoan care are nevoie de ajutor, nu pentru a fi de acord cu el. Acest lucru este foarte important n terapie. Pacientul, vznd c este acceptat necondiionat, ncepe s se accepte i el necondiionat, s fie mai tolerant cu el nsui, cu simptomele sale. La pacient se reduce astfel gradul de vinovie, cu implicaii pozitive asupra continurii tratamentului i ameliorrii simptomatologiei. Congruena presupune contientizarea de ctre terapeut a tririlor emoionale vizavi de pacient, att a celor pozitive ct i a celor negative, iar apoi comunicarea lor ctre pacient. 3) Paradigma cognitiv-comportamental este fundamentat de cteva principii ca: Problemele psihice sunt rspunsuri dezadaptive nvate, susinute de cogniii disfuncionale (congniii nseamn cunotinele pe care noi le posedm i cu care operm la momentul actual; (exemplu de cogniie disfuncional: se pot vindeca doar cei care au bani mai muli. Factorii generatori ai gndirii disfuncionale sunt influenele generice i cele de mediu. Modalitatea optim de a reduce distresul i comportamentul dezadaptiv este modificarea cogniiilor disfuncionale. Cogniiile disfuncionale care genereaz psihopatologia pot fi identificate i schimbate; modificarea acestora implic efort i

112

perseveren din partea subiectului. Pornind de la aceste principii, n abordrile-comportamentale s-a dezvoltat un model terapeutic numit modelul ABCDE, care presupune: A. Evenimentul activator (stimuli interni i externi): situaii obiective, gnduri, emoii, evenimente, amintiri etc. B. Convingerile persoanei, acestea se interpun ntre evenimentul activator i consecinele comportamentale, biologice, fiziologice sau subectiv-afective. C. Consecinele procesrii cognitive a elementului activator, i anume: rspunsuri comportamentale, biologice i fiziologice. D. Restructurarea cogniilor disfuncionale i iraionale. E. Asimilarea unor noi cogniii eficiente, funcionale i raionale n locul celor disfuncionale. 3. Clasificarea internaional a bolilor: (ISD-10 i DSM-IV) La ora actual se folosesc dou mari clasificri ale bolilor (tulburrilor) psihice: ICD 10 (Clasificarea Internaional a Bolilor), publicat de Organizaia Mondial a Sntii, i DSM IV, publicat de Asociaia American de Psihiatrie. Indicativul IV se refer la a IV-a ediie a manualului DSM. Ambele manuale au drept scop realizarea unor criterii i clasificri care s faciliteze consensul n diagnostic. Clasificarea internaional a bolilor: ISD-10. Este un sistem de clasificare propus de OMS, bolile psihice fiind cuprinse n seciunea F -; seciunea a VI-a (numerotarea seciunilor se face prin litere). Scopul realizrii acestei clasificri internaionale este de a unifica diagnosticele psihiatrice evitnd confuziile create de termeni sinonime aparinnd unor clasificri diferite (precum coala francez sau coala german). Clasificarea internaional a bolilor psihice: DSM-IV. Acest sistem de clasificare este propus de Asociaia Psihiatric American (APA). Unul dintre meritele acestui sistem de clasificare const n faptul c propune ca formularea diagnosticului s se realizeze pe 5 axe. Aceast variant a fost pentru prima oar descris n ediia a III-a a DSM, ea meninndu-se i n ediiile ulterioare. Prezentarea multiaxial a diagnosticului const n: - Axa 1 diagnosticul bolii psihice fr a include tulburrile de personalitate sau retardarea mental. - Axa 2 tulburrile de personalitate i retardrile mentale. - Axa 3 - diagnosticele de boli somatice asociate. - Axa 4 - nivelul de stresori (se acord un punctaj pe o scar ordinal de la 1 la 5 (punctajul crete proporional cu nivelul de stresori), pe baza evalurii urmtoarelor aspecte: probleme legate de grupul de suport primar; probleme legate de mediul social;

113

 probleme educaionale; probleme profesionale (ocupaionale); probleme legate de condiiile de trai; probleme economice; probleme determinate de accesul la serviciile de sntate; probleme legate de nclcri ale legii; alte probleme psihosociale i de mediu. - Axa 5 scorul GAF (Global Assessment of Functioning) reprezint o cuantificare a modului n care simptomele tulburrii psihice afecteaz nivelul global de funcionare al pacientului. Scorul GAF se exprima n intervale de 10 puncte, ntre cele dou extreme: a) GAF = 100 91 lipsa oricror simptome, funcionare normal. b) GAF = 10 1 pericol crescut i persistent de a cauza lezrii sie sau altora, incapacitate persistent de meninere a unei igiene personale minime. 4. Durerea i perceperea durerii Durerea este un fenomen psihofiziologic complex, care se contureaz n cursul dezvoltrii ontogenetice, la nceput sub forma durerii elementare, fizice, apoi sub forma complex afectiv-emoional a durerii psihice. Durerea este o form particular a sensiblitii, determinat de factori agresivi, numii algogeni sau dolorigeni. n prima instan, durerea reprezint un apel imperativ pentru protecie, n cea de-a doua, reflect suferina. n geneza fenomenului complex al durerii se disting dou etape: - etapa perceptiv; - etapa psihic. La etapa iniial, pe fondul reaciilor instinctuale, nnscute, de aprare mpotriva stimulilor nocivi tactili, termici, chimici, experiena elementar individual se imbogaete treptat, conturndu-se schema somatognozic. Prin nvaare i adaptare la mediu, durerea primitiv se transform astfel, n durere elementar, somatic, fizic. La nivel cortical, manifestrile psihice determinate de aciunea factorilor algogeni se vor concretiza n apariia senzaiei dureroase. n funcie de personalitate i comportament, durerea va prelua o coloratur psihoemoional specific, fapt ce transform durerea elementar, somatic n durere complex, psihic. n acest fel, informaiile pornite de la periferie i ajunse n diferite zone ale creierului permit integrarea superioar a senzaiei dureroase, nglobnd-o n procesul cognitiv general. Durerea poate fi descris n baza celor trei componente: - fiziologic: mod de transmitere, receptorii implicaii, procese biochimice.

114

- comportamental: comportamentele ce exprim durerea i o nsoesc. - subiectiv: gnduri, sentimente, reprezentri legate de durere. Durerea are 3 semnificaii distincte: - biologic; - semiologic; - patogenetic. Semnificaia biologic const n ndeplinirea rolului de sistem de alarm al organismului, pemindu-i acestuia s ia cele mai adecvate msuri de protecie i ndeprtare a sistemului algogen. Rezult aadar, ca durerea joac rol de semnal, de apel, avnd o finalitate protectoare, prin reacii de evitare a agresiunii cauzale sau impunnd imobilitatea segmentului lezat, pentru a favoriza vindecarea. Privit prin optica medical, durerea este un ru necesar. Semnificaia semiologic se realizeaz cu ajutorul fenomenului de percepie dureroas, adic a capacitii de precizare a locului i a extinderii suprafeei de aciune a excitantului algogen. O anumit localizare topografic a durerii prin puncte dureroase d indicii asupra suferinei de organ i se realizeaz cu ajutorul durerii proiectate, raportate. Semnificaia patogenetic. Sensibilitatea dureroas genereaz un ir de manifestri individuale ce se constituie ntr-un act comportamental complex care, n funcie de intensitatea i durata excitantului nociceptiv, poate precipita starea de sntate. Acest lucru este explicabil prin transformarea durerii ntr-un factor de suprasolicitare neuroendocrinometabolic, mergnd pn la epuizare i genernd tulburri umorale i leziuni tisulare. Prin caracterul neadecvat sau exagerat, durerea se poate transforma n suferin, adic boala n boal, ceea ce complic cu mult situaia pacientului. Substratul morfofuncional al durerii n drumul su de la excitaie nociceptiv la senzaie i percepie, sensibilitatea dureroas parcurge trei trepte care sunt parcurse n urmtoarea ordine: - suprafaa nociceptiv; - cile extra - i intranevraxiale ale durerii, - structurile nervoase centrale de integrare a informaiilor nociceptive. Toate componentele afectiv-emoionale, ce dau culoare durerii psihice, se realizeaz la nivelul scoarei emisferelor cerebrale. Insensibilitatea la durere este cuprins ntr-un grup de anomalii congenitale, caracterizate prin absena sau scderea marcat a fibrelor amielinice din sistemul nervos periferic. Insensibilitatea la durere se asociaz, adeseori, cu insensibilitatea la temperatur i cu grade diferite de handicap mintal.

115

Durerea nu este numai o simpl senzaie (cum ar fi atingerea sau frigul), ci poart o conotaie afectiv i produce o reacie vegetativ i comportamental specific (la animal de lupt sau fug). Prin aceasta, este o perceptie cu o reacie psihic sistematizat. Clasificarea tipurilor de durere Cele mai uzuale criterii i tipuri de clasificare a durerii sunt: dup durat: acut i cronic; dup localizare: fiziologic i sufleteasc. Durerea acut este definit ca o durere de scurt durat sau cu surs care poate fi identificat. Durerea acut este mecanismul prin care organismul atenioneaz asupra afectrii esuturilor sau a unei boli. Este rapid, tioas, fiind localizat la nceput ntr-o arie bine delimitat, dup care difuzeaz. Acest tip de durere rspunde, de obicei, foarte bine la medicaie. Durerea cronic este tipul de durere cu durat mai mare de 6 luni, asociat de obicei cu un anumit tip de rnire sau de boal. Aceast durere este fie constant, fie intermitent i nu ajut organismul pentru prevenirea afeciunii. Medicaia trebuie administrat de un personal calificat. Durerea fiziologic poate fi grupat n funcie de surs i de nociceptori (neuroni care detecteaz durerea): - durerea cutanat, cauzat de rnirea esuturilor superficiale ale pielii. Terminaiile nervoase ale nociceptorilor se termin aproape sub derm i datorit unei mari concentrri de terminaii nervoase produc o durere bine localizat, bine definit i de scurt durat. Astfel de dureri se ntlnesc la tieri accidentale, la arsuri de grad mic sau ulceraii. - durerea somatic i are originea n ligamente, tendoane, oase, vase sangvine. Este detectat prin intermediul nociceptorilor somatici. Datorit numrului mic de receptori din aceste zone, durerea produs este surd, puin localizat i de durat mai mare dect durerea cutanat; se ntlnete de obicei n caz de luxaii sau fracturi osoase. - durerea visceral este durerea datorat organelor interne. Nociceptorii viscerali sunt localizai n interiorul organelor interne sau al cavitilor. Lipsa mai pronunat a nociceptorilor din aceast zon determin ca durerea resimit s fie mai intens i de o durat mai mare, comparativ cu cea somatic. Durerea visceral este greu de localizat, iar eventualele rni ale diferitelor organe determin radierea durerii, adic localizarea n alt parte fa de surs. Ischemia cardiac este un astfel de exemplu de durere visceral. Senzaia de durere este de obicei localizat la nivelul prii superioare a pieptului, cu localizare limitat, sau ca durere la nivelul umrului stng, a braului stng, sau chiar a degetelor minii stngi. Acest lucru se poate explica prin faptil c receptorii viscerali excit neuronii mduvei spinrii care primesc semnale i de la esuturile

116

cutanate. Creierul asociaz aceste excitri ale neuronilor respectivi ca datorndu-se semnalelor transmise de piele sau de muchi. Durerea sufleteasc este asociat cu o stare de tensiune, nelinite, disconfort, angoas. Starea dat de spirit este cauzat de anumite probleme, dezamgiri i conflicte de ordin intern pe care persoana nu le poate soluiona la moment, fapt ce-i provoac deprimare i tensiune psihologic definit ca durere sufleteasc. Durerea reprezint simptomul care l aduce cel mai frecvent pe bolnav la medic. ntre 70% i 80% din bolnavii internai descriu durerea ca elementul important anamnestic ce le-a determinat adresarea la medic i/sau spitalizarea. Durerea este o senzaie neplcut, raportat la un segment corporal, cu o reacie somatic i psihic specific i reprezint percepia unei leziuni existente, posibile sau imaginate. Fiind o percepie, deci o interpretare psihic, durerea se raporteaz la experiena anterioar a individului. O senzaie cunoscut, neleas poate sa nu fie descris ca durere de un individ i ca durere de un altul, care o resimte pentru prima oara, nu i cunoate semnificaia i cruia i inspir team. n analiza durerii trebuie precizate anumite caracteristici generale: - durerea este o experien subiectiv strict individual; n evaluarea durerii medicul se bazeaz primordial pe descrierile furnizate de persoana care a suferit sau sufer durerea; - durerea are ntotdeauna o component afectiv, de regul negativ, de suferin, disconfort, team, iar uneori i de satisfacie; - durerea nu este o senzaie pur, ci ea are o descriere care evoc alte senzaii, cum ar fi apsare, presiune, neptur, arsur; - durerea poart informaia unei leziuni posibile, probabile sau produse. Durerea informeaz, astfel, despre intensitatea unui stimul i, deci, teoretic, este proporional n mrime cu intensitatea stimulului care o produce. Pot exista, ns, dureri sau leziuni imaginare; - pentru a percepe durerea o persoan trebuie sa fie contient i atent. Dac o alt senzaie sau aciune i distrage atenia, perceperea durerii este diminuat; dac, ns, atenia pacientului este fixat doar asupra ei, durerea se intensific. Astfel, observaiile din timpul rzboiului au artat c soldaii n aciune nu percep sau percep limitat durerile provocate de rni. Similar la sportivii n aciune s-a observat o percepere limitat a durerii, chiar a unei fracturi; - factori psihici, sociali i culturali influeneaz att percepia, ct i raportarea durerii. Unele culturi sau civilizaii valorizeaz stoicismul i suportarea durerii prin expresia ei public. O durere legat de un eveniment dorit (de ex., natere) este mai uor suportat dect una necunoscut, care produce anxietate. Pentru combaterea durerii fiziologice se poate interveni prin:

117

1. mpiedicarea formrii influxului nervos, n terminaiile senzitive: anestezice locale, miorelaxante, vasodilatatoare, antiinflamatoare. 2. mpiedicarea transmiterii influxului nervos prin fibrele senzitive cazul anestezicelor locale. 3. mpiedicarea perceperii durerii la nivelul centrilor de integrare: anestezice generale, analgezice antipiretice, analgezice morfino-mimetice. Combaterea durerii este realizat prin mecanisme diferite de a reduce capacitatea senzorial nervoas, care poate fi fcut la nivel central sau periferic. Analgezicele (gr. an "fr" + algesis "durere") reprezint o grup de medicamente care calmeaz temporar durerea. Substanele analgetice pot fi difereniate n droguri i anestezice locale. Aceast difereniere, ns, nu se poate face clar la unele dintre ele. ntrebri i exerciii pentru autoevaluarea i consolidarea cunotinelor: 1. Definii conceptele de anormalitate, boal. 2. Numii particularitile i componentele bolii. 3. Numii i explicai paradigmele psihologice de sanogenez i patogenez. 4. Care sunt agenii etiologici ai strii de boal? 5. Explicai criteriile de clasificare internaional a bolilor ISD-10. 6. Explicai criteriile de clasificare internaional a bolilor psihice DSM-IV. 7. Explicai durerea i perceperea durerii de ctre pacient. 8. Numii caracterisiticile generale ale durerii. 9. Care sunt principalele tipuri de durere? 10. Explicai semnificaia durerii. 11. Care sunt metodele de combatere a durerii? Bibliografie David Daniel Psihologie clinic i psihoterapie. Iai: Polirom, 2006. Tudose Florin Fundamente n psihologia medical. Psihologie clinic i medical n practica psihologului. Bucureti: Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2003. Tudose Florin Orizonturile Psihologiei Medicale. Bucureti: Infomedica, 2003. Tudose Florin O abordare modern a psihologiei medicale. Bucureti: Infomedica, 2000. Pirozynski Tadeusz; Scripcaru Gheorghe Psihopatologie relaional. Iai: Junimea, 1996. Enchescu Constantin Tratat de igien mintal. Bucureti: Editura didactic i pedagogic, 1998.

1. 2.

3. 4. 5. 6.

118

7.

Oprea N., Revenco M. s.a. Psihologie general i medical. Chiinau: tiina, 1993.

119

TEMA8. TULBURRILE PSIHOSOMATICE I CELE SOMATOPSIHICE Structura: Domeniul medicinei psihosomatice. Conceptul de tulburare psihosomatic (somatoform). Rolul factorilor psihici n etiologia bolilor psihosomatice. Acuzele bolnavului psihosomatic. Clasificarea tulburrilor psihosomatice. Metode de tratament al tulburrilor psihosomatice. Tulburarea somatopsihic. Particularitile psihologice pacientului somatic.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

ale

Obiective operaionale: Definirea arealului de preocupare a medicinei psihosomatice (comportamentale); Precizarea conceptelor ce caracterizeaz etiologia i tabloul clinic al tulburrilor psihosomatice; Analiza influenei factorilor morbigenetici i sanogenetici asupra tulburrilor psihosomatice; Familiarizarea cu clasificarea tulburrilor psihosomatice; Familiarizarea cu principalele metode de tratament al tulburrilor psihosomatice; Definirea tulburrii somatopsihice prin comparaie cu tulburarea psihosomatic; Evidenierea principalelor caracteristici ale bolnavului somatopsihic i analiza msurilor de psihoigien.

Cuvinte-cheie: medicin comportamental; tulburare psihosomatic (somatoform); tulburare somatopsihic; factori sanogenetici; factori morbigenetici. 1. Domeniul medicinei psihosomatice Domeniul psihosomaticii se refer n acelai timp la corp i la spirit n legtur cu tulburrile viscerale organice sau funcionale provocate de factori de natur psihoafectiv. Conceptul dateaz din prima jumtate a secolului al XX-lea, avnd scopul de a reduce separaia dintre maladiile determinate de fizic (somatic) i cele determinate de psihic. Termenul de psihosomatic a fost elaborat de ctre J. L. Halliday (1943) i deriv din cuvintele greceti psyche (suflet, minte) i soma (corp). n literatura de specialitate se evideniaz urmtoarele caracteristici ale medicinei psihosomatice: - rspunde exigenelor unei viziuni de tip umanitar, fiind conceput

120

ca o medicin a omului privit sub toate laturile existenei sale; - presupune un mod nou de a concepe medicina, n vederea nelegerii unitare a bolnavului, pornind de la aprofundarea relaiilor dintre biochimie, fiziologie, fiziopatologie, pe de o parte i sociologie, antropologie, psihopatologie, psihologie, pe de alt parte; - se situeaz pe o poziie clinic, continund i promovnd tradiiile medicinei hipocratice. Medicina psihosomatic caut s neleag manifestrile afective ale omului i rolul lor n producerea numeroaselor tulburri funcionale sau organice. Domeniul psihosomatic este constituit din toate bolile somatice care conin componente psihologice (T. B. Karusu, 1980). Orientarea psihosomatic n medicin a cunoscut o anumit evoluie. Astfel, n civilizaia greac Hipocrate a descris influenele moralului asupra fizicului i a enunat unitatea corpului uman n care sufletul este parte integrant. Hipocrate considera c pentru a vindeca corpul uman este necesar s avem o cunoatere a ntregului. n civilizaia greac trzie i la nceputul celei romane, prin teoria sa, numit hormonal, Galen a postulat ideea c, boala este determinat de perturbri ale fluidelor corpului. Aceti doi medici ai Antichitii (Hipocrate i Galen) sunt considerai primii teoreticieni ai psihosomaticii (Kaplan, 1980). Concepia psihosomatic modern a fost dezvoltat de specialiti ca Heyer, Kretschmer, Jaspers, Alexander care pun bazele teoretice i experimentale ale acestei teorii, n prima jumtate a secolului al XX-lea, promovnd modul de abordare unitar a persoanei, cutnd s readuc n centrul preocuprilor medicale, n primul rnd, bolnavul, care n subiectivitatea sa suport i influeneaz, iar uneori dezvolt i autontreine fenomenologia chimic a bolii (G. Ionescu, 1975). n prezent domeniul cercetrii psihosomatice este mult mai larg i termenul este pe cale de a fi nlocuit cu cel de medicin comportamental, un domeniu interdisciplinar care atrage specialiti din psihologie, sociologie i medicin. Aceasta caut s afle cum se combin variabilele sociale, psihologice i biologice, pentru a determina boala i cum poate fi modificat comportamentul i mediul ambiental, pentru a menine sntatea. Principalele obiective ale medicinei psihosomatice sunt: - studierea etiologiei bolilor cu manifestare somatic, n care un rol important l au factorii psihologici; - cunoaterea tipurilor de factori psihosociali care duc la declanarea, la evoluia suferinelor, precum i a celor care determin meninerea strii de sntate a individului; - identificarea mecanismelor de producere a tulburrilor psihosomatice; - abordarea bolii n perspectiva unei cauzaliti multifactoriale i

121

adoptarea tratamentului corespunztor ierarhizrii i interrelaiei dintre factorii etiopatogenetici; - abordarea bolnavului att sub aspectul biografiei acestuia, ct i al inseriei sale n mediul social (familial, profesional); - pregtirea medicilor privind specificul diagnosticrii i tratamentului persoanelor care somatizeaz (exprim domeniul psihic conflictual prin planul somatic); - cercetarea i stabilirea celor mai potrivite tehnici de tratament a persoanelor care somatizeaz stresul; - realizarea unei legturi ntre diversele specialiti clinice; - accentuarea tendinei profilactice a demersului terapeutic privind reducerea factorilor de risc (M. Manea, T. Manea). n afara simptomelor somatice sau psihice produse de boala propiuzis, se manifest modificri psihice generate de contiina persoanei c are o afeciune. n fiecare boal se manifest elemente de psihopatogenie, ele fiind rezultatul reaciei subiectului fa de agresiunea somatic sau psihic. Caracteristicile acestora sunt determinate de factori cum sunt: natura bolii; intensitatea (gravitatea) bolii; momentul evolutiv (perioada copilriei, adult, profesional); personalitatea premorbid; experiena patologic a bolnavului. Factorii existeni n mediul extern influeneaz starea de echilibru psihobiologic a organismului, favoriznd fie o stare de echilibru sau de normalitate, fie provocnd o stare de dezechilibru, de anormalitate sau boal prin intermediul a dou categorii de factori: a) factorii sanogenetici, reprezentnd totalitatea elementelor care influeneaz n mod pozitiv starea de normalifate, de sntate, contribuind la echilibrul psihobiologic intern al individului; b) factorii morbigenetici, reprezentnd totalitatea influenelor negative din mediul extern, care contribuie la tulburarea strii de echilibru psihobiologic al individului sau chiar la dezorganizarea structural a acestuia, participnd n felul acesta la nlocuirea strii de normalitate sau de sntate cu cea de anormalitate sau de boal. Rezultatele aciunii factorilor morbigenetici pot fi simple, uoare, manifestate prin tulburri pasagere ale strii de normalitate, sau, dimpotriv, pot fi deosebit de severe, condiionnd tulburri organice sau funcionale de diferite forme, grade de intensitate i durat a evoluiei clinice. Acestea pot fi: boli somatice sau psihice. Suferinele psihosomatice sunt rezultatul unor interaciuni complexe, reciproce ntre somatic i psihic, constituind o patologie cu o configuraie psihic raportat la conflictele de via (de ordin fizic sau psihic), trite de persoana bolnavului, interiorizate de acesta i exprimate clinic prin suferine somatice.

122

2. Conceptul de tulburare psihosomatic (somatoform) Tulburarea psihosomatic nu are o definiie precis. Pentru a nelege mai bine diversitatea cauzelor i manifestrilor acestor fel de tulburri, prezentm cteva abordri teoretice ale tulburrilor psihosomatice: Pentru a considera o boal ca fiind psihosomatic trebuie ca printre cauzele producerii ei s existe un factor psihologic (D. Widlocher, 1979). R. Doron i F. Parot (1999) menioneaz c tulburarea psihosomatic reprezint ansamblul tulburrilor exprimate prin simptome fizice care evoc o maladie somatic, fr s poat fi gsit vreo anomalie organic sau evocat vreun mecanism fiziopatologic i pentru care exist o prezumie puternic a unei origini psihologice. Termenul de tulburare psihosomatic folosit n manualele de diagnostic este relativ nou. Preocupri i referiri privind descrierea i stabilirea criteriilor de diagnostic a acestei tulburri apar n DSM-III (1981), DSM-III-R (1987), ICD-10 (1992) i DSM-IV (1994). Aceste manuale descriu un grup de tulburri caracterizate de simptome fizice ce nu pot fi pe deplin explicate de o condiie neurologic sau medical generlizat (organic). Principalele caracteristici ale tulburrilor psihosomatice sunt: - prezena de simptome somatice multiple, adesea produse n diferite organe sau sisteme organice, care nu sunt explicate complet de investigaiile medicale, sau de efecte directe ale unei substane ori de o tulburare mintal; - simptomele determin o deteriorare semnificativ n domeniile social, profesional, familial ale persoanei; - modificrile aprute sunt ample i de durat; - simptomele au o desfurare cronic; - pentru persoana respectiv disconfortul sau durerea sunt reale; - simptomele nu sunt intenionate (sub control voluntar) sau simulate; - etiologia sau mecanismele de producere sunt diferite de la un tip de tulburare la altul; - simptomele sunt ntlnite n mod relativ frecvent n populaie sau n unitile medicale generale; - diagnosticarea acestor tulburri este dificil (criteriile pentru determinarea i diferenierea tulburrilor psihosomatice); prin urmare medicilor le este dificil s le aplice n practic (M. Manea, T. Manea). Tulburrile psihosomatice nu trebuie ns catalogate la fel ca bolile somatice sau bolile psihice. Persoanele afectate de tulburri psihosomatice, dei sunt personaliti nevrotice, dau impresia general, cel puin exterior, de indivizi normali. Tulburarea psihosomatic, n sens larg, este o afeciune somatic determinat de factori psihotraumatizani, de regul emoional-afectivi.

123

ntr-un sens mai restrns, prin tulburare psihosomatic nelegem simptomele n care influena factorilor psihici este net delimitat din punct de vedere clinic (C. Enchescu). Aspectele psihice care pot genera boli organice sunt: aspiraiile nerealizate; decepiunile; nemulumirile; contrarietaile; situaiile conflictuale; sentimentele de culpabilitate; complexele de inferioritate i de superioritate; dificultile profesionale; conflictele refulate; frustrrile. Manualul DSM-IV (1994) subliniaz c trstura comun a tulburrilor psihosomatice este prezena simptomelor fizice, care sugereaz o afeciune aparinnd medicinei interne, dar care nu poate fi pe deplin explicat de o situaie aparinnd medicinei generale, de efectele directe ale unei substane sau de alt tulburare mintal (cum ar fi atacurile de panic). n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar. DSM-IV nscrie n grupul tulburrilor psihosomatice urmtoarele categorii: tulburarea de somatizare este o tulburare polisimptomatic care evolueaz mai muli ani i se caracterizeaz printr-o combinaie de durere i simptome gastrointestinale, sexuale i pseudoneurologice; tulburarea somatoform nedifereniat se caracterizeaz printr-o suferin fizic inexplicabil care dureaz cel puin 6 luni i se situeaz sub limita diagnosticului de tulburare de somatizare; tulburrile de conversie implic simptome inexplicabile sau deficite care afecteaz motricitatea voluntar sau funcia senzorial sau sugernd o situaie neurologic sau alte situaii de medicin general. tulburrile somatoforme de tip algic sunt caracterizate prin dureri care focalizeaz predominant atenia clinic. n plus, factorii psihologici sunt apreciai ca avnd un rol important n instalarea tulburrii, severitii, agravrii sau meninerii ei; hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boal grav, bazat pe semnificaia hiperbolizat a oricror simptome sau a funciilor corporale; tulburarea dismorfofobic este preocuparea exagerat pentru un defect corporal imaginar sau exagerarea unuia existent. Epidemiologia tulburrilor psihosomatice. Simptomele fizice n

124

absena unei legturi organice identificabile sunt frecvente n practica medical (Von Korff i colab., 1988; Kroenke i Magelsdorff, 1989; Mayou, 1991). n practica general, s-a constatat c unul din cinci pacieni prezint simptome fizice nsoite de tulburri emoionale minore (Mayou, 1976, 1991). Proporia bolilor n populaia general difer de la ngrijirea primar la cea secundar i teriar. Sunt diferene ale ratei somatizrii n diferite populaii, determinate de factori cum sunt schimbrile sociale, influenele socioculturale etc. (M. Manea, T. Manea). 3. Rolul factorilor psihici n etiologia bolilor psihosomatice Literatura de specialitate evideniaz o multitudine de factori care pot duce la procesul de somatizare: genetici, caracterul stresului, factori psihofiziologici, natura conflictelor emoionale, anumite trsturi ale personalitii, vulnerabilitatea psihic i organic, diverse boli fizice sau psihice, specificul cultural, nivelul de educaie, vrsta, sexul, relaiile medic pacient etc. Cercetarea factorilor genetici sugereaz c tulburrile de somatizare tind s nregistreze o inciden relativ de 10-20% n familie, n special n primele grade de rudenie la femei. S-a constatat c existena unui printe biologic sau adoptiv cu tulburare de somatizare crete riscul de apariie la urmai. La fel, s-a constatat c, pacienii cu tulburri de somatizare nu au posibilitatea s se exprime cu uurin pe plan emoional. Persoanele care somatizeaz descriu simptomele somatice fr s se refere la cele de natur psihologic. Aceast cale a descrierii simptomelor somatizrii este principala trstur ce i caracterizeaz. n accepiunea lui F. Alexander, aciunea unui factor stresant se exprim printr-un rspuns specific la nivelul unui organ predeterminat. Alerta i tensiunea prelungit, determinate de situaia stresant, favorizeaz apariia manifestrilor fiziopatologice i, ulterior, fenomenelor clinice din partea organelor interne. Astfel, n urma reprimrii stresului, persoanele, n funcie de setul genetic, pot prezenta o stimulare excesiv a sistemului parasimpatic, al crui rsunet n plan clinic este apariia astmului, a colitei ulceroase sau a altei dsifuncii somatice. Alte persoane, ns, aflate n situaii stresante nu reprim ci ncorporeaz stresul, ceea ce determin o suprastimulare a sistemului simpatic, cu stare de tensiune psihic persistent, care se exprim clinic prin apariia artritei reumatoide, a migrenei sau a hipertensiunii arteriale. Toate aceste variante relaionale ale conflictului i implicaiile sale au fost denumite de F. Alexander constelaii ale conflictului. De fapt, pe lng o constelaie dinamic specific, pentru fiecare boal psihosomatic s-a postulat i o situaie de debut specific, ilustrat

125

prin evenimentele de via precipitante, susceptibile s reactiveze conflictul nuclear. Astfel, n apariia unei boli psihosomatice ar fi implicai trei factori, i anume: conflictul specific, situaia de debut specific (factorii precipitani) i factorul X (constituional). Sub aspect operaional, n accepiunea lui F. Alexander, boala psihosomatic apare la o persoan care prezint: o anumit vulnerabilitate a unui organ sau sistem;- o constelaie dinamic specific;- evenimente precipitante care mobilizeaz conflictul central. Simptomele iniiale ale tulburrii de somatizare sunt prezente din perioada adolescenei. Schimbrile hormonale ale pubertii, deformrile sau defectele fizice imaginate, anxietatea i suprarea, oboseala, scderea apetitului, durerile musculare sunt simptome nregistrate n mod frecvent. ntr-un studiu au fost cuprini i copii, (care nu sunt pacieni ai psihiatriei), proporiile celor cu acuze somatice a fost ntre) 3 i 5%. n termenii diferenelor de gen exist proporia de 5:1 femei-brbai. Ali factori ai procesului de somatizare opereaz n relaiile medicpacient prin: pregtirea general i de specialitate a medicului; tendina, preferina medicului de a oferi un anumit diagnostic; inducerea de ctre medic a suferinei prin cristalizarea, ntrirea, sugestionarea suferinei etc. Unii dintre medici subestimeaz importana tulburrilor emoionale, presupunnd c este natural ca pacienii care au boli somatice s fie afectai psihic, situaie n care li se recomand tratamente ca psihoterapia sau psihofarmacoterapia (G. M. Rodin, 1984). n somatizare poate fi vorba de simptome pseudoneurologice (slbiciune muscular sau paralizie, afonie, diplopie etc.), simptome gastrointestinale (dureri abdominale, greuri, vrsturi), simptome psihosexuale (dureri n timpul actului sexual), dureri mai mult sau mai puin intense (dureri dorsale, urinare), simptome cardiovasculare (palpitaii, dureri toracice). Somatizrile sunt cuprinse, n general, n cadrul tulburrilor funcionale care acoper un areal foarte vast de disconfort cu predominan fizic, disconfort a crui organicitate nu poate fi stabilit i care se nscrie ntr-un context general de insatisfacie, de dificulti existeniale sau de stres pronunat ori prelungit. n general, somatizarea este definit ca tendin de a tri i de a exprima o suferin somatic ca rspuns la stres sau la un traumatism psihic. Se manifest ca disconfort somatic, inexplicabil printr-o tulburare sau leziune fizic i care nu este un efect secundar al consumului de substane (medicamente, alcool sau droguri). Tulburarea de somatizare este postsimptomatic, are un caracter evolutiv (se extinde o perioad de mai muli ani) i este caracterizat de o combinare de dureri, simptome gastrointestinale, cardiorespiratorii,

126

pseudoneurologice etc. Principalele mecanisme implicate n producerea tulburrilor psihosomatice sunt: mecanismele condiionrii, cognitive, psihologice de aprare, vulnerabilitatea organic i psihic. 4. Acuzele bolnavului psihosomatic Din perspectiv individual, pacienii care somatizeaz par s adopte rolul bolnavului, care i permite distanarea de ateptrile sale stresante sau imposibile (ctig primar); acestuia i se ofer atenie, ngrijire i uneori chiar recompense materiale (ctig secundar). Bolnavii psihosomatici se manifest n primul rnd prin numeroase vizite la muli medici pn ce diagnosticul este descoperit. Motivul cel mai important este durerea din cretet pn n tlpi, n special la nivelul cefei, umerilor, omoplailor, zonei lombare, oldurilor, dar i al genunchilor, gleznelor, tlpilor, feei i minilor. n general este descris ca senzaii de arsur, tensiune, junghi sau senzaie de umfltur. Dei este permanent, durerea poate avea intensiti i localizari variabile n funcie de momentul zilei sau efort. Totodat, examenul medical muscular, articular sau radiologic este ntotdeauna normal sau cu o simptomatologie nesemnificativ. n cazul pacienilor mai sever afectai, durerea poate fi invalidant, perturbnd activitile profesionale i casnice. O alt neplcere ntlnit n mod obinuit este oboseala cronic, foarte muli pacieni acuznd un somn neodihnitor, oboseal matinal, dificulti de adormire, treziri frecvente. De multe ori spun c sunt mai obosii dimineaa dect seara, nainte de culcare. La aproximativ jumtate dintre pacieni apar senzaii de amoreli sau furnicturi la nivelul extremitilor, mai frecvent la cele superioare. Sunt frecvente alterri ale dispoziiei i depresia. La mai bine de o treime dintre bolnavi apar: constipaie, diaree, balonri, crampe, n cadrul unui sindrom al colonului iritabil. Mai pot aparea durere pelvian i dismenoree. La pacienii cu tulburare de somatizare frecvent coexist depresia (peste 60% de cazuri), tulburri anxioase, ca tulburarea de panic sau obsesiv-compulsiv (peste 50%), tulburri de personalitate (peste 60%) (E. Walker, 1988; K. Kroenke i colab. 1997) sau tulburare datorat abuzului de substan (J.W. Pennebaker, 1989). De fapt, riscul pentru o tulburare psihic la pacientul din ngrijirea primar crete linear cu numrul acuzelor fizice (K. Kroenke i colab., 1997). Din cauza unor dificulti, ca insuficienta pregtire a medicilor n abordarea psihologic a pacientului psihosomatic, psihoterapia este adesea trecut cu vederea ca form de tratament n medicina general (C.M. Rodin, 1984). Uneori medicul nu este suficient de pregtit pentru a-i prezenta pacientului dovezi convingtoare asupra eficacitii interveniilor sale; n

127

plus, rezistena pacientului face dificil comunicarea dintre medic i pacient. Stabilirea unui diagnostic greit n cazul tulburrilor psihosomatice este determinat de factori care in de pacient, de medic i de relaia medic pacient. Particularitile relaiei medic-pacient psihosomatic presupun: - rezistena, mpotrivirea, opoziia pacienilor s verbalizeze distresul lor psihologic medicilor sau s-1 comunice prin acuze fizice; - pacientul ignor responsabilitatea pentru boala sa, evideniaz simptomele organului bolnav, prezentndu-se medicului pentru diagnostic i vindecare. Pacientul, ns, i satisface nevoia infantil de a fi ngrijit n mod pasiv; - preocuparea principal a pacientului este tulburarea fizic, i nu boala cu semnificaia i cauzele ei; - negarea legturii dintre situaiile stresante i boala somatic, precum i a faptului c la apariia bolii pacientul se afl sub influena stresului; - noncompliana pacientului fa de tratament. Dificultatea stabilirii unei relaii eficiente ntre medic i pacient este determinat i de o percepie diferit a bolii de ctre medic i pacient: medicul apreciaz boal prin prisma factorilor fiziopatoiogici, iar pacientul prin cea a factorilor psihologici, sociali, ambientali. Calitatea relaiei medic pacient condiioneaz evoluia afeciunii somatice, constituind un element important al terapiei farmacologice. n bolile psihosomatice, relaia medic-pacient prezint dou aspecte, n funcie de faza acut sau cronic a afeciunii. In faza acut, terapeutul adopt fa de pacient o atitudine suportiv, avnd ca preocupare principal diagnosticul. n acest sens, el exploreaz: - structura personalitii pacientului i istoria vieii sale; - situaiile stresante din viaa pacientului; - contribuia pacientului la apariia bolii; - reacia psihic a pacientului fa de boal. n faza cronic a bolii, preocuparea esenial a terapeutului este stabilirea unei relaii de lucru cu pacientul, realizarea alianei terapeutice. Un alt factor prezent n relaiile doctor - patient este tendina medicului de a adopta decizia unui diagnostic somatic. Termenul cristalizare poate fi folosit pentru a califica o interaciune specific ntre doctor i pacient. n aceast relaie, doctorul induce pacientului s gndeasc c are o suferin fizic. n final, cnd pacienii cristalizeaz ideea unei boli organice, ei tind s devin mai puin tolerani evalurii psihologice i se opun s considere o origine psihologic pentru simptomele lor neexplicate. Uneori medicul examineaz pacientul n afara evalurii psihologice i sociale. Acestea pot explica faptul, de ce muli

128

pacieni sunt respini de la spitalizare n lipsa diagnosticului i tratamentului propriu zis. Consultul psihiatric al pacienilor din clinicele de boli somatice este un procedeu vechi care a precedat apariia medicinei psihosomatice. Iniial, psihiatrul nu era implicat n asistena pacienilor somatici pentru care era consultat, el oferind recomandrile terapeutice mediculuispecialist ce avea n sarcin asistena pacientului. Ulterior, psihiatrii i psihologii clinici au nceput s devin membri activi n organizarea asistenei pacienilor somatici. 5. Clasificarea tulburrilor psihosomatice De obicei, pacienii cu somatizare au multe simptome n multe sisteme organice, ce au o perioad de incubare de durat diferit. Sindroamele prezentate pot fi recunoscute la pacienii numii, dar sunt tipic imposibil de evideniat obiectiv (prin examen medical) la pacienii cu somatizare (H. I. Kaplan, B. J. Sandock, 1998). Prezentm mai jos cele mai frecvente tulburri specifice de natur psihosomatic n raport cu diversele sisteme organice. Sistemul cardiovascular: boala arterial coronarian; hipertensiune arterial; sincopa vazomotorie; aritmia cardiac; Sistemul respirator: astmul bronic; febra fnului; sindromul de hiperventilaie; tuberculoza. Sistemul gastrointestinal: ulcerul peptic; colitele ulceroase; obezitatea; anorexia nervoas; boli neurologice (tumori creier, boli degenerative ale creierului Parkinson). Sistemul muscular-scheletic: artrite reumatoide; durei ale spatelui; fibromialgia; dureri de cap; migrene (vascular); tensiuni (contracii musculare). Sistemul endocrin: hipotiroidism; diabet zaharat; tulburri endocrine la femei (tulburare disforic premenstrual, distres menopauz); infertilitatea. Tulburri imunologice: boli infecioase; tulburri alergice; transplantaia de organ; tulburri autoimune; tulburri mintale; Cancer: tipuri diverse. Afeciuni dermatologice: pruritul generalizat; pruritul localizat; Prile corpului cele mai frecvent afectate de tulburri psihosomatice sunt sistemele gastrointestinal l respirator. DSM-IV clasific tulburrile psihosomatice drept factori psihologici care afecteaz condiia medical (Psychological Factors Affecting Physical Conditions). n manualul dat se folosete expresia factori psihologici care afecteaz condiia medical n locul termenului de psihosomatic. n mod general, exist convingerea c factorii

129

psihologici influeneaz dezvoltarea tuturor bolilor: reacie, progresie, amnarea nsntoirii. Factorii psihologici nefavorabili afecteaz condiia medical general prin una din urmtoarele ci: - influeneaz cursul condiiei medicale demonstrat de asocierea strns temporar ntre ei i dezvoltarea, sau negarea nsntoirii; - interfereaz cu tratamentul condiiei medicale generale; - constituie riscuri n plus privind sntatea individului; - rspunsurile psihologice n relaie cu stresul precipit simptomele condiiei medicale generale. - simptomele psihologice afecteaz condiia medical: de ex., simptomele depresive ntrzie nsntoirea unei intervenii chirurgicale; anxietatea exacerbeaz astmul; - trsturile de personalitate afecteaz condiia medical: de ex., refuzul patologic al nevoii pentru operaie la un pacient cu cancer; ostilitate, contribuia comportamentului tensionat la boala cardiovascular; - comportamentul de sntate maladaptativ afecteaz condiia medical: de exemplu, lipsa de exerciiu fizic, insatisfacie sexual, mncatul excesiv; - rspunsul fiziologic n relaie cu stresul afecteaz condiia medical: de exemplu, stresul exacerbeaz ulcerul, hipertensiunea, aritmia, durerea de cap tensionat; Ali factori nespecificai la fel, afecteaz condiia medical: factorii interpersonli, culturali, religioi. ICD-10 include o categorie similar pentru condiiile psihosomatice: factorii psihologici i comportamentali asociai cu boli. Diagnosticul tulburrilor psihosomatice. Tulburrile psihosomatice pun serioase probleme pentru diagnostic. Complexitatea mecanismelor implicate n producerea simptomului clinic duce la o mare varietate de caracteristici ce nu pot fi ntotdeauna posibil de atribuit. Pentru nelegerea somatizrii i clasificarea raional a simptomului, medicul trebuie s fie contient de amplitudinea factorilor psihologici i clinici. Factorii psihologici i biologici existeni n etiologia bolii se modific semnificativ comparativ cu faza de debut; este dificil de difereniat factorii cauzali sau cei predispozani n apariia sau n influenarea evoluiei bolii (G. Ionescu, 1995). De secole, medicii au recunoscut somatizarea pacienilor. Aceste simptome au fost caracterizate ca fiind psihogene, psihosomatice, conversive, somatizate, tulburare somatoform, isterie. Frecvent aceste etichete sunt acompaniate cu absena de legturi fiziologice, cu explicaie

130

patologic sau constatri obiective de laborator. Pacientul este, n consecin, etichetat cu un diagnostic, care nu are cauz, nu are confirmat mecanismul fiziopatologic i nici concluziile de laborator nu msoar acest progres (Croft i colab., 1994). Etapele procesului de investigaie sunt: - evaluarea pentru condiii medicale organice; - evaluarea pentru condiii psihiatrice asociate cu acuze somatice (tulburri depresive, anxietate, abuzul/dependena de substane); - urmrirea adoptrii unui diagnostic pozitiv al somatizrii. O evaluare profesional a condiiei medicale este primul pas n tratarea pacientului care poate avea o tulburare psihosomatic. Conduita profesional a evalurii va ndeplini n general urmtoarele proceduri: realizarea unei investigaii medicale complete a simptomelor: anamneza pacientului (conflictele, aspecte sociale, personali-tatea, informaii despre stresorii posibili); examenul fizic i analiza rezultatelor de laborator. Strategia include evidenierea informaiei despre stresori n viaa pacienilor i cunoaterea intereselor, valorilor i nevoilor pacientului. Prezena somatizrii nu exclude existena unei condiii medicale organice. Pacienii aflai n condiii medicale cronice de epuizare, debilitate, adesea, au trsturi similare acelora asociate cu tulburrile somatoforme. n acest context, opinia altui medic poate fi de ajutor n confirmarea diagnosticului somatizrii, iar aceasta trebuie relaionat cu patologia organic existent. Dei stabilirea diagnosticului poate necesita mai mult dect o singur vizit, acest proces sistematic, solicitant va preveni multe alte vizite, telefoane i argumente frustrante. Medicii trebuie s fie rbdtori, persevereni, necritici i s fixeze limite privind solicitrile, cererile pacienilor. Iniial, va fi necesar programarea, vizite planificate sptmnal cu pacieniiproblem. Acestea vor fi scurte (n jur de 10 minute) i focalizate. Este necesar recunoaterea naturii solicitrii, a motivaiei pentru care pacientul consult medicul i necesit un rspuns bine argumentat. Odat ce procesul de somatizare este identificat, managementul tulburrilor diferite este bazat pe principii similare de tratament. 6. Metode de tratament al tulburrilor psihosomatice Una dintre metodele de tratament al tulburrilor psihosomatice psihoterapia nu vindec boala psihosomatic, dar poate contribui n mod esenial la prognosticul favorabil. n forma acut a bolii, psihoterapia constituie o abordare terapeutic secundar, complementar. Se consider c n faza acut a unei boli somatice terapia farmacologic este forma primar a tratamentului, n timp ce psihoterapia, varianta suportiv,

131

constituie abordarea secundar. n situaiile n care afeciunea somatic evolueaz spre cronicizare, terapia medical i reduce importana, iar psihoterapia i poate asuma rolul primordial n cadrul msurilor terapeutice, n situaiile n care boala nu rspunde la tratamentul medical, se impune evaluarea psihosomatic cu recomandarea terapiei combinate. Prin combinarea farmacologiei cu psihoterapia se poate obine o adaptare adecvat a pacientului la condiiile existenei, creterea disponibilitilor afective i de colaborare a pacientului i un rezultat clinic satisfctor. Dintre metodele de psihoterapie, n tratamentul psihosomatic, n prezent se utilizeaz psihoeducaia, tehnicile de relaxare, managementul stresului i terapia suportiv, mai ales cognitiv-comportamental i psihoterapia psihodinamic. S-a constatat ca psihoterapia este eficace n astmul bronsic, ulcerul duodenal i migrena i mai puin eficace n hipretensiunea arterial i colita ulcerativ. Herbert Benson este promotorul tehnicii de relaxare ca strategie terapeutic i preventiv n psihosomatic, care ulterior a fost combinat cu tehnicile de biofeedback, n care diferitele variabile biologice, ca tensiunea arterial sau tensiunea muscular, sunt nregistrate, afiate i artate pacientului, ca metod de control a tensiunii arteriale i a altor afeciuni. Relaxarea a fost descris pentru prima oar ca meditaie transcedental budista. Relaxarea este de mai multe tipuri: de eliberare, profund i controlat. Se ncepe cu relaxarea muscular profunda Jacobson, care poate fi nregistrat pe suport audio i pe care pacientul o poate asculta i acas, recomandnd-u-i-se s practice zilnic acest exerciiu. Relaxarea de eliberare, precum relaxarea profund, are drept scop reducerea tensiunii musculare. Relaxarea controlat combin relaxarea cu exerciiile de respiraie profund, utiliznd un cuvnt sau o imagine pentru a declana sentimentul imediat al relaxrii musculare. Acest cuvnt sau imagine trebuie sa fie asociate cu relaxarea n mintea pacientului. Se alege un cuvnt sau o imagine care sunt utilizate n cursul exerciiului de relaxare n mod repetat, pn cnd acel cuvnt sau acea imagine declaneaz automat relaxarea. Cuvntul poate fi pur i simplu relaxeaz-te, frecvent folosit pe casetele cu exerciii de relaxare, sau poate fi de exemplu o imagine mental a unei plaje, a unei flori, sau orice altceva. Imageria ghidat este o alt tehnic folosit n terapia psihosomatic. Este un proces cu dou componente: prima component implic relaxarea profund prin tehnici de relaxare i antrenament respirator. n faza de relaxare pacientul nchide ochii i se concentreaz pe respiraia rar, sau pe tensiunea din muschi, de multe ori pe un fond de muzic linitit sau sunete din natur, ca, de exemplu, valurile mrii sau ciripitul psrilor, care induc relaxarea. Odat ce pacientul se relaxeaz,

132

ncepe exerciiul de imagerie, cu imagini relaxante care odihnesc mintea i corpul. Pacientul poate utiliza rememorarea acestei imagini, a unei situaii sau a unui scenariu pentru a diminua anxietatea, cum ar fi n cursul naterii, al nterveniilor chirurgicale sau al evenimentelor stresante. Pacientul se poate imagina ca parcurgnd fiecare pas al anxietii, pe care apoi l depete. n ultimii ani au aprut noi tehnici terapeutice utile n pihosomatic, ca terapia cognitiv- comportamental. Derivat din terapia cognitivcomportamental este tehnica biofeedbackului, care combin relaxarea, vizualizarea i tehnicile cognitive. Pe corp se plaseaz senzori care msoar tensiunea muscular, undele cerebrale, frecvena cardiac, temperatura corpului i traduc informaiile prin nregistrare audio sau video. Pe masur ce pacientul vede informaia de pe monitor, ncepe s-i dea seama de modul n care gndurile, frica i imaginile mentale i influeneaz reaciile fizice. Monitoriznd relaia dintre minte i corp, poate fi folosit deliberat imageria mental pentru a manipula frecvena cardiac, temperatura corporal, undele EEG, alte funcii ale corpului, pentru a reduce stresul. Terapia prin sunet, include terapia prin muzic, sunetele din natur, este de asemenea util n terapia afeciunilor psihosomatice. Diferite sunete declaneaz emoii i reacii diferite. n 1896 medicii americani au descoperit c muzica poate mbunti procesul gndirii i fluxul sangvin, dar terapia prin muzic a nceput n 1940, cnd a fost utilizat ca tratament de reabilitare pentru soldai. ntre 1950 si 1960 terapia prin sunet s-a dezvoltat n Europa, Alfred Tomatis i Guy Bernard, medici ORL din Frana promovau terapia prin sunet auzit n cti, fiind astzi pe larg folosit pentru a trata diverse afeciuni - de la dificulti academice pn la anxietate, att la adult ct i la copil. Se susine ca terapia prin sunet este benefic n tratamentul stresului, anxietii, hipertensiunii arteriale, depresiei i autismului. Alt metod terapeutic folosit n terapia psihosomatic modern este consilierea directiv, bazat pe explicaiile furnizate pacientului. 7. Tulburarea somatopsihic. Particularitile psihologice ale pacientului somatic Tulburarea somatopsihic vizeaz impactul provocat de o boal somatic asupra psihicului pacientului. n funcie de particularitile de manifestare i decurgere a bolii, acest impact va fi mai evident sau, respectiv, mai puin evident. Schema de aciune a tulburrii somatopsihice presupune: boala somatic, acuzele somatice ale pacientului, acuzele psihice ale pacientului, medicul i aciunile sale pentru diminuarea acuzelor. Eficiena tratamentului depinde de luarea n consideraie a tuturor

133

acuzelor pacientului. Orice contact al medicului cu un bolnav este i un contact psihologic nevzut, care nu trebuie neglijat n nici o situaie. Orice boal este, ca suferin, o situaie-limit n sensul descris de K. Jaspers. Dar, concomitent, orice bolnav, ca om aflat n suferin, devine el nsui o persoan-limit. Din acest motiv, boala trebuie neleas ca o limit ontologic, ca o nchidere a modului de desfurare normal a vieii individului. Acest aspect este perceput n planul contiinei ca un accident pe care orice bolnav l asociaz pericolului vital. Reacia unui individ n boal este o form complex de manifestare a mecanismelor de aprare a propriului su eu. n sensul acesta trebuie nelese i interpretate tririle subiective ale bolnavului somatic n cursul evoluiei maladiei sale. ntruct aceast coparticipare psihic la suferina somatic poate avea diferite forme de implicare ale strii de sntate mintal, este de domeniul igienei mintale preocuparea fa de aspectele legate de psihologia bolnavului, n scopul prevenirii unor decompensri psihice de ordin reactiv, nevrotic, anxios, depresiv etc. Succesul terapeutic nu se datoreaz numai nlturrii cauzelor bolii i restaurrii funciilor alterate prin boal, ci n egal msur i restabilirii psihice a pacientului, a strii sale de spirit, a moralului su. P. Le Gendre menioneaz c un medic care nelege bine psihologia fiecrui bolnav este i un bun psiholog. Nu trebuie neglijat latura psihologic n nici o situaie de boal, indiferent de natura gravitii sale. Atitudinea bolnavului somatic fa de suferina sa este difereniat. Ea este legat de tipul de reacie, de nivelul de inteligen i cultur, de educaia general a acestuia. Unii indivizi trec cu uurin peste suferinele lor. Alii caut s disimuleze afeciunile de care sufer. Cei mai muli ns manifest o participare subiectiv de diferite forme i intensiti n raport cu boala de care sufer. Imaginea bolii, cu caracter subiectiv, este incontestabil rezultatul unor traume afective ale bolnavului. Acesta se ncarc emoional-afectiv prelund i prelucrnd senzaiile sale organice subiective, informaiile din mediu, i ali factori care fac s creasc starea de tensiune psihic a bolnavului. Acesta devine tot mai preocupat de boala sa, care, n cmpul contiinei sale, preia un aspect din ce n ce mai exagerat. Imaginea bolii este nsoit de un sentiment de nelinite, de insecuritate, legat de pericolul care amenin sntatea, integritatea i, n final, viaa bolnavului respectiv. Toate acestea creeaz, pe lng boala real existent, o a doua suferin, psihic, de tip reactiv, legat de trirea subiectiv de ctre pacient a propriei sale boli. Sunt chiar situaii n care intervenia unui psihiatru este absolut necesar pentru tratarea acestor stri subiective secundare, de tip reactiv, n special la bolnavii cu suferine

134

somatice grave sau afeciuni incurabile. Toate acestea au atras n mod deosebit atenia specialitilor, care au de nfruntat dificulti sporite n cazul ngrijirii i tratrii unor pacieni somatici, cu reacii secundare de tip nevrotic. Un domeniu deosebit de important n aceast privin l reprezint studiul psihologiei bolnavului (P. Le Gendre, M. Balint, A. Punescu-Podeanu). Psihoigiena bolnavilor somatici. n cazul bolnavilor cu suferine somatice, indiferent de natura acestora, se impun msuri de psihoigien insistndu-se ns n cazurile cu afeciuni medicale sau chirurgicale grave, cu pronostic sever. Msurile de psihoigien vizeaz pstrarea echilibrului emoionalafectiv al bolnavilor, crearea unei ambiane comode, linitite i securizante, ncurajare i antrenare pentru a se evita anxietatea, nelinitea, instalarea depresiei, izolarea bolnavului i nchiderea n sine, ceea ce ar crete riscul suicidului. Este un tip de aciune de igien mintal extrem de delicat i dificil, care cere un tact deosebit, mult rbdare i druire de sine din partea medicului sau a psihologului. Se vor evita discuiile inutile, explicaiile tiinifice pe care bolnavul nu le poate nelege, dar care pot induce interpretri eronate din partea acestuia, agravndu-i starea de tensiune anxioas. Vor fi evitate investigaiile inutile, manevrele medicale lipsite de importan, aglomeraia din jurul bolnavului, discuiile separate cu familia acestuia. Un rol important n aceste cazuri l are familia bolnavului. Ea trebuie pregtit de ctre medic n scopul susinerii morale a bolnavului, cruia trebuie s i se acorde toat atenia i cldura afectiv necesar. Bolnavul trebuie s aib sentimentul siguranei permanente. Familia nu trebuie s preia tensiunea emoional-afectiv negativ a bolnavului legat de imaginea subiectiv a bolii, ci urmeaz s adopte o atitudine tonic, de ncurajare a acestuia. Rolul esenial revine ns, mediculuicurant, personalului de ngrijire medical i ambianei spitaliceti. Toate trebuie s ntruneasc condiiile unui confort psihologic-moral adecvat pstrrii strii de echilibru psihic i moral al bolnavului. Atenie, ocrotire, ncurajare, optimism i un spirit de demnitate iat ceea ce trebuie s afieze personalul de ngrijire medical i spitalul fa de bolnav. Un rol important revine psihologului specialist n problemele de psihologie medical, investit cu aciunea de psihoterapie a bolnavilor somatici. Este o etap important n aciunea de igien mintal. Msurile de igien mintal sunt eficiente i n domeniul bolilor somatice, avnd rolul de a proteja bolnavul, ajutndu-1 s depeasc impasul n care se afl datorit afeciunii sale. Educaia sanitar referitor la sntatea mintal trebuie s nceap din copilrie i s se desfoare pe parcursul ntregii viei. Ea trebuie s

135

imprime individului cteva principii fundamentale, care s devin reguli obligatorii de via. Principiile de educaie ale persoanei n vederea pstrrii i promovrii unei snti mintale optime au un caracter psiho pedagogic i moral, ele viznd formarea personalitii i a unui model de via pozitive pentru individ. ntrebri i exerciii pentru consolidarea i autoevaluarea cunotinelor: 1. Definii arealul de preocupare a medicinei psihosomatice. 2. Numii obiectivele medicinii psihosomatice. 3. Definii conceptul de tulburare psihosomatic (somatoform). 4. Numii principalele caracteristici ale tulburrilor psihosomatice. 5. Care sunt particularitile bolnavului psihosomatic? 6. Numii teoriile etiologice ale tulburrilor psihosomatice. 7. Care sunt particularitile relaiei medic pacient psihosomatic? 8. Care sunt metodele de tratament ale tulburrilor psihosomatice? 9. Definii tulburarea somatopsihic. 10. Enumerai problemele psihologice ale bolnavului somatic. 11. Descriei msurile de psihoigien a bolnavilor somatici. Bibliografie David Daniel Psihologie clinic i psihoterapie. Iai: Polirom, 2006. David Daniel Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Iai: Polirom, 2006. Enchescu Constantin Tratat de igien mintal. Bucureti: Editura didactic i pedagogic, 1998. Iamandescu Ioan Psihologie medical. Vol. I. Bucuresti: Infomedica, 2005. Tudose Florin Fundamente n psihologia medical. Psihologie clinic i medical n practica psihologului. Bucureti: Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2003. Tudose Florin Orizonturile Psihologiei Medicale. Bucureti: Infomedica, 2003. Pirozynski Tadeusz; Scripcaru Gheorghe Psihopatologie relaional. Iai: Junimea, 1996. Oprea N., Revenco M. s.a. Psihologie general i medical. Chiinau: tiina, 1993.

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

Tema 9. RELAIA MEDICPACIENT Structura: Relaiile interpersonale. Aspecte generale.

1.

136

2. Caracteristicile generale ale relaiei medic-pacient. 3. Etapele ntlnirii medicpacient. 4. Aspectele comunicrii medicului cu pacientul. 5. Cauzele comunicrii deficiente dintre medic i pacient. 6. Comunicarea n situaii speciale. Comunicarea prognosticului infaust (nefavorabil). Obiective operaionale: - Definirea conceptului de relaii interpersonale; - Caracterizarea specificului relaiei medicpacient; - Descrierea etapelor ntlnirii medicpacient; - Contientizarea importanei comunicrii constructive n cadrul relaiei medicpacient. - Dobndirea cunotinelor despre procesele de transfer i contra-transfer n cadrul relaiei medicpacient. Cuvinte-cheie: relaii interpersonale; relaia medic-pacient; comunicare; comunicare deficient; tehnici adecvate/inadecvate de comunicare. 1. Relaiile interpersonale. Aspecte generale Omul, prin esena sa, este o fiin social, este produsul factorilor sociali. Relaiile sociale sunt multiple i acioneaz n diferite aspecte: relaii de simpatie, rudenie, vecintate, economice, etc. Printre acestea un loc deosebit l ocup relaiile interpersonale, ce reprezint un domeniu aparte al relaiilor sociale. Relaiile interpersonale, sunt relaii sociale prin faptul c sunt stabilite ntre persoane, fiind determinate n cea mai mare msur de necesitile umane. Suportul psihologic, dragostea, stima, statusul, sentimentul de securitate, prestigiul sunt principalele necesiti individuale, ce pot fi satisfcute n relaiile dintre oameni (persoane). Dinamica acestor necesiti regleaz relaiile dintre persoane. Relaiile interpersonale sunt importante din punct de vedere al individului (psihologic), precum i al funcionrii societii (sociologic). Normalitatea psihologic i dezvoltarea uman se realizeaz n contextul relaiilor interpersonale. Acestea, la rndul su, pot fi un mediu patogen (pot condiiona inhibiii, dependen, manipulare, exploatare, agresivitate etc.) sau un mediu suportiv (cu rol de stimulare, suport psihologic, deschidere, motivare etc.). O condiie necesar i obligatorie pentru dezvoltarea personal o constituie mediul interpersonal plcut, bazat pe acceptare reciproc, stim, sinceritate i feedback pozitiv. Caracteristicile (parametrii) definitorii ale relaiilor interpersonale sunt: legturile psihologice (subiective), contiente i directe dintre persoane.

137

Caracterul psihologic (subiectiv) al legturii este dat de faptul c presupune existena a dou surse psihice, ambele nzestrate cu funcii, nsuiri, stri i triri psihice diferite: emitorul i receptorul este omul, cu psihologia sa proprie. n relaia medicpacient, caracterul psihologic i direct al relaiei este evident, iar cel contient trebuie de realizat astfel nct pacientul s fie convins de ceea ce-i spune medicul i s-i urmeze indicaiile. Caracterul contient evideniaz urmtorul aspect: pentru a stabili astfel de relaii, este necesar ca, indivizii s-i dea seama de existena lor dar i a-l altora, precum i de nevoile i nsuirile lor, de natura i scopul raporturilor ce se stabilesc ntre ei. Caracterul direct al relaiilor interpersonale este oferit de necesitatea prezenei fa n fa a partenerilor pentru realizarea unei legturi perceptive ntre ei. Relaiile interpersonale cuprind, pe de o parte, unele ateptri (atitudini de receptivitate) i aporturi (atitudini de iniiativ), iar pe de alt parte, grade diferite de intensitate a interaciunilor. 2. Caracteristicile generale ale relaiei medic pacient Relaia medic pacient constituie una dintre aspectele fundamentale cu care se ocup psihologia medical. Personalitatea bolnavului este important, dar tot att de important este i personalitatea medicului care se ocup de bolnav. Pentru psihologia medical studiul relaiei medic pacient este nsi raiunea ei de a exista. Succesul actului medical depinde n cel mai nalt grad de buna funcionare i organizare a locului n care se acord asistena, de contiina profesional i de prestigiul medicului. ntlnirea dintre medic i pacient este o relaie interpersonal dual, avnd drept protagoniti pacientul, care solicit ajutor calificat, i medicul, care este n msur s ofere acest ajutor. Foarte rar contactul medic-pacient este cutat ca un scop n sine, ca o nevoie de contact interuman; de cele mai dese ori contactul este impus de situaia de boal, ca o condiie a unui diagnostic i a prescrierii unui tratament. Relaia dintre medic i pacient poate fi considerat ca o relaie social ntre doi membri ai unor grupe sociale distinctive prin competenele, orientrile, prestigiul lor: un grup ai cror membri cer ngrijire i meninerea sntii, iar altul ai cror membri ofer ajutor i ngrijire. Bolnavul se prezint la medic cu un set de valori, atitudini, credine i reprezentri specifice grupei din care face parte. Medicul, ns, aparine unei grupe profesionale precise i determinate din punct de vedere social. Comportamentul lui este stabilit prin norme specifice: un anumit statut (poziie ocupat n societate), un anumit rol social (mod de comportare asociat statutului) i o anumit imagine asupra bolii.

138

Legtura stabilit ntre medic i pacient poate fi privit i ca o relaie psihologic: pune fa n fa, pe de o parte, persoane cu psihologii diferite, iar pe de alta experiena profesional a medicului cu experiena suferinei bolnavului. n acelai timp, legtura stabilit mai poate fi privit i ca o relaie cultural, care presupune de multe ori confruntarea diferitelor viziuni, opinii, valori, atitudini, comportamente etc. O caracteristic important a relaiei medic pacient este faptul c aceast interaciune se realizeaz ntr-un mediu instituionalizat: cabinet medical, policlinic, spital. Chiar i n condiiile desfurrii vizitelor la domiciliul pacientului relaia pstreaz caracteristica normelor instituiei. n aceast relaie, medicul ocup locul principal, el fiind menioneaz M. Balint (1966) un suport psihologic pentru bolnav; ntre medic i pacient trebuie s existe o ambian de ncredere deplin, fr de care terapia este imposibil. Prin personalitatea sa puternic medicul asigur pacientului protecie, siguran i sprijin n actul medical. n aceast relaie, medicul coparticip simpatetic la suferina pacientului. Dac medicii manifest fa de pacient o atitudine apropiat, de compasiune, oferindu-i explicaii cu rbdare atunci succesul terapiei este mai mare. Aceasta era i atitudinea vechilor clinicieni care, dei nu dispuneau de multe tratamente medicamentoase, aveau succese terapeutice graie psihoterapiei i relaiilor interpersonale armonioase cu pacientul. n acest context, M. Balint difereniaz dou tipuri de nelegere a pacientului de ctre medic: nelegere intelectual (are caracter obiectiv; fr implicarea aspectelor emoionale) i nelegere emoional (de coparticipare simpatetic; nelegerea i trirea de ctre medic a suferinei pacientului). Modele de relaii terapeutice ntre medic i pacient. Exist un numr de modele poteniale ale relaiei terapeutice. Deseori nici medicul, nici pacientul nu sunt pe deplin contieni c n realitate se aleg unul pe altul. Modelele cel mai adesea deriv din personalitile, expectaiile i nevoile ambilor parteneri ai acestei relaii i pot fi descrise astfel: Modelul activ pasiv; Modelul profesor student (printe/copil; sftuire/cooperare); Modelul participrii mutuale (reciproce); Modelul prietenesc (sociofamiliar). Modelul Activ/Pasiv exprim completa pasivitate a pacientului i preluarea de ctre medic a tratamentului. Pacientul nu i asum virtual nici o responsabilitate pentru propria ngrijire i nu particip la tratament. Acest model se manifest, n special, atunci cnd pacientul este incontient, imobilizat sau n delir. Modelul profesor/student exprim dominarea de ctre medic, al crui rol este paternalist i de control. Rolul pacientului este n mod

139

esenial unul de dependen i ateptare. Acest model specific este observat n timpul vindecrii dup o operaie (de ex., n chirurgie). Rudic T. i Costea D. (1996) consider c este modelul cel mai frecvent al relaiei medic pacient. n toate afeciunile n care pacientul i poate manifesta voina i spiritul critic, medicul i cere aceast cooperare. Dup definirea diagnosticului, medicul dirijeaz, ndrum ntr-o manier mai mult sau mai puin autoritar i apreciaz cooperarea pacientului; pacientul poate deci s aib o opinie prin care s demonstreze c apreciaz i nelege ceea ce i se spune (dar se constat c el greete adesea n aprecierile pe care le face). Modelul participrii mutuale implic egalitate ntre medic i pacient. Ambii participani au nevoie i depind de aportul celuilalt. Nevoia de o relaie medic pacient bazat pe un model de participare mutual i activ este cel mai evident n tratamentul unor boli cronice ca de exemplu, diabetul n care cunostinele pacientului i acceptarea tratamentului sunt puncte critice pentru succesul tratamentului. Este, de asemenea, eficient n situaii mai delicate, ca pneumonia. Aceast participare presupune un model psihologic foarte complex i cel mai evoluat: pacientul poate aprecia ceea ce-i recomand medicul, iar medicul trebuie s evalueze ct mai corect necesitile momentane sau cele constante ale pacientului. Modelul prietenesc este considerat un model disfuncional. Adesea reprezint o problem psihologic primar i de profunzime, care are o nevoie emoional n a schimba ngrijirea pentru pacient ntr-o relaie de mprtire mutual a informaiilor personale i a dragostei. Acest model adesea implic o perpetuare nedeterminat a relaiei i o tergere a granielor dintre profesionalism i intimitate, mai degrab dect un sfrsit adecvat. Exist un numr de modele poteniale. Deseori nici medicul, nici pacientul nu sunt pe deplin contieni c n realitate se aleg unul pe altul. Modelele cel mai adesea deriv din personalitile, expectaiile i nevoile ambilor. n cazul n care, ateptrile i nevoile sunt trecute sub tcere i sunt destul de diferite, se ajunge la o comunicare distructiv, la dezamgire. Dudley i Walker (2003) ofer un model prin care subiectivitatea terapeutului poate fi transformat n interpretri care s promoveze conexiunea medic pacient i dialogul terapeutic. Aprofundarea procesului terapeutic permite apariia unor experiene obiectuale noi, care determin, la rndul lor, transformri n organizarea de sine a pacientului. Exist o experien nou i neidentificat a sinelui n pacient, aparinnd terapeutului. Autoreflecia terapeutului privind fenomenologia i nelesurile acestei experiene unice personale apare n timpul ntlnirilor cu istoria

140

pacientului. Terapeutul reflecteaz asupra aspectelor din aceast experien, care ar trebui s rmn private pentru c sunt mai relevante pentru vulnerabilitile sale dect pentru rezonana emoional cu experienele pacientului. Acum, avnd o contiin de sine mrit, medicul postuleaz ce poate ilumina aceast experien a sinelui din lumea pacientului, lund n consideraie fenomenul transferenial activat. Medicul formuleaz o interpretare care este n mod empatic conceput pentru a puncta constelaia experienelor clientului n acel moment unic al procesului terapeutic. Valoarea terapeutic a interpretrii depinde de felul n care pacientul o triete similar, bogat emoional i integratoare. Legtura medic pacient este n mare msur o relaie de comunicare verbal. Pentru a obine detalii ce conin informaia necesar i obligatorie pentru stabilirea unui diagnostic, medicul trebuie s in seama de cteva aspecte: - de cele mai dese ori, pacientul deine puine cunotine necesare pentru a descrie acuzele n termeni precii, concrei i clari; - n funcie de cultur, difer foarte mult i nelesul cuvintelor; - medicul ar fi bine s depeasc punctul de vedere al expertului i s ncerce s priveasc situaia i din punctul de vedere al pacientului; - medicul, trebuie s evite situaiile n care ar putea sugera pacientului anumite stri morbide, simptome, etc. Pentru majoritatea bolnavilor dialogul propriu-zis cu medicul are o mare valoare de susinere, speran, convorbirea n sine fiind elementul esenial. Comunicarea medic pacient nu se rezum numai la probleme de limbaj. Medicul este cel care pe lng faptul c nelege boala, mai trebuie s neleag i bolnavul, ceea ce ar facilita apariia unei relaii de cunoatere i comprehensiune. Prezentarea bolnavului la medic n afara situaiilor de for major cnd este adus de ctre alte persoane se face n urma dorinei personale, dup ce, fie c a acceptat ideea de boal, fie c a considerat-o probabil, pacientul simte nevoia unui ajutor din partea medicului, care este desemnat prin statutul su social s i-l acorde. Multitudinea faetelor relaiei medic-pacient face ca legtura interuman din cadrul medicinei s fie una special i complex. Aceast relaie (medic-pacient) este, din start, o relaie de inegalitate, pentru c are ca punct de plecare cererea unui om n suferin adresat altui om, bazndu-se pe simplul fapt c acesta din urm tie cum s-l ajute, s-l vindece sau cum s-i uureze suferina. Inegalitatea decurge att din situaia de a adresa o cerere, care este o situaie pasiv n sine, ct i din suferina celui bolnav, care i genereaz acestuia un handicap emoional. Aadar, acest tip de relaie confer o putere real echipei

141

medicale (medici, asistente, infirmiere etc.) asupra fizicului i psihicului omului aflat n stare de boal. Relaiile terapeutice exprim nite atitudini transfereniale. Atitudinea pacientului fa de medic este susceptibil s fie o repetiie a atitudinii pe care el sau ea au avut-o fa de alte autoriti. Aceast atitudine poate varia de la o atitudine bazal realist, n care medicul se ateapt la cel mai autentic interes din partea pacientului, la o supraidealizare i chiar cu o fantezie erotizant pn la una de nencredere, ateptndu-se ca medicul s fie dispreuitor i potenial abuziv. Intervenind ncurajarea mutual din partea medicului, pe de o parte, i sperana pacientului n medicul-curant, pe de alt parte, distana care separ cele dou elemente terapeutice se micoreaz pe parcursul derulrii actului terapeutic. Iniial, inegalitatea mbrac forme atenuate, prin apropierea de modelele arhicunoscute ale umanitii, reprezentate de relaiile de inegalitate, prin care au trecut aproape toi oamenii pe parcursul ntregii viei relaia printe copil, profesor elev etc. Conflictele de rol ce pot interveni ntre medic i pacient sunt rezultatul rezistenei unor bolnavi fa de autoritatea medicului sau ale ambivalenei afective a pacientului fa de medicul su. Dificulti de relaionare pot aprea i din partea unor tipuri anumii de pacieni (persoane cu anumite funcii publice, psihopai etc.), precum i din partea medicilor devenii pacieni. Exist pacieni care neag (refuz) statutul de inegalitate la care este supus i i reia unele modaliti comportamentale negativiste, prin care se opune actului terapeutic. Apar exigene i pretenii exagerate n faa medicului, legate de misiunea pe care acesta ar avea-o de a vindeca bolnavul de a-l repara, de a-i recupera sntatea. Apar atitudini, ce se concretizeaz prin preteniile pacienilor de a fi suprainvestigai uneori cu investigaii costisitoare i repetate. Pe lng acestea, se mai adaug consumul timpului medicului pentru acuze inexistente sau exagerate, relatri colaterale (secundare, lipsite de importan) problemelor medicale etc. Este necesar s inem seama c relaia medic pacient este axat pe ngrijirea corpului bolnav, dar i c aceast relaie este dominat de afectivitatea pacientului, precum i de cea a doctorului. Medicul, pe lng faptul c deine cunotine tehnologice care i permit s repare i/sau s ntrein un anumit sector corporal, el mai particip i afectiv la tot ce presupune actul terapeutic. Anume aceast participare, implicare afectiv asigur, ntreine i face posibil aliana terapeutic eficient. Capacitatea de empatizare a medicului este necesar n toate situaiile terapeutice cu care se confrunt. Empatia, la acest nivel presupune simpatie i/sau intuiie a emoiilor pacientului, pe de o parte, i o identificare cu trirea

142

lui, o rezonare mai mult sau mai puin sincron cu strile biologice i psihologice prin care trece persoana suferind, la un moment dat (concret), pe de alt parte. Transferul este definit ca un set de ateptri, convingeri i rspunsuri emoionale pe care pacientul le aduce n relaia medic pacient; ele nu sunt determinate n mod necesar de faptul cine este medicul sau cum acioneaz el de fapt, ci mai degrab pe experienele continue pe care pacientul le-a avut de-a lungul vieii cu alte importante personaliti, autoriti. Transferul poate fi pozitiv sau negativ. El este considerat pozitiv, atunci cnd pacientul are ncredere n medic, l stimuleaz i l apreciaz, deci favorizeaz compliana terapeutic. Cheia ascendentului afectiv al medicului n faa bolnavului o constituie tipul de transfer pe care pacientul l proiecteaz asupra persoanei care-l ngrijete. Aceast relaie de transfer este o relaie general valabil n toate situaiile terapeutice: fie c ne referim la medicina intern, la stomatologie sau psihiatrie. n orice tip de intervenie medical se stabilete o relaie transferenial semnificativ. De cele mai dese ori, transferul este pozitiv, adic persoana medicului corespunde cu ateptrile pacientului. n rezultat, sentimentele de simpatie i ncredere sunt atribuite att medicului, ct i actului medical n general. Pacienii, frecvent vd n medic - un magician, un salvator; idealizare condiionat de un transfer intens ce poate, foarte uor, s se transforme ntr-o form opus genernd deziluzii i nemulumire. Transferul devine negativ n momentul n care pacientul regsete n persoana medicului viziunile (imaginile) considerate indezirabile (neplcute, nedorite) pentru el, i care i genereaz acestuia o atitudine de antipatie, suspiciune sau rezerve. n cazul n care, aceste proiecii dau natere unei atmosfere de tensiune sau conflict, atunci, relaia medic pacient dobndete o conotaie antiterapeutic. n dependen de modul n care medicul se implic afectiv n relaia psihologic cu bolnavul se dezvolt contratransferul, neles ca proiecia afectiv a doctorului fa de cel pe care l trateaz. Aa cum pacientul aduce atitudini transfereniale n relaia medic pacient, doctorii nii dezvolt adesea reacii contratransfereniale fa de pacienii lor. De cele mai dese ori, contratransferul este pozitiv, exprimnd interesul i altruismul profesionistului fa de omul n suferin. n cazul n care contratransferul este negativ, aceasta poate fi interpretat ca atitudini care semnaleaz o respingere, ndeprtare sau chiar agresivitate incontient. Contratransferul poate lua forma sentimentelor negative, care dezbin relaia medic-pacient. Contratransferul nu influeneaz compliana terapeutic. Contratransferul uneori devine expresia rezistenelor psihoterapeutului fa de unele trsturi caracteriale ale pacientului. Este bine ca examinarea medical s se realizeze ntr-o atmosfer

143

ct mai apropiat de cea psihoterapeutic, prezena medicului asigurnd climatul de siguran, prielnic catharsisului. Intrarea n rol, condiionat de dreptul la asisten medical, se face n virtutea unor ateptri, dar i propuneri din partea bolnavului, pe care Balint le-a sistematizat sub forma unor oferte ale bolnavului: 1. Bolnavul ateapt ca medicul s-i confirme propriile explicaii asupra simptomelor pe care le prezint (categorie de bolnavi, fie instruii corespunztor unei culturi medicale primite n baza bunului simt, fie cu o experien anterioar a bolilor i avnd impresia de cunosctori, fie cu deviaii ale personalitii de regul, obsesivii care i oblig s-i analizeze n amnunt cele mai mici simptome, ncercnd s le acorde o explicaie pe baza unor noiuni adesea simpliste, ajungnd la sofisme n diagnostic. 2. Bolnavul ateapt de la medic risipirea misterului asupra unor tulburri crora el nu le gsete explicaia. Din aceast categorie, de obicei, fac parte persoanele echilibrate, dar i cele care nu-i fac timp pentru boal, ns, n faa evidenei c ceva nu este n regul, sunt nevoite s apeleze la medic. 3. Bolnavul simte o adevrat plcere s-i etaleze suferina descriind cu lux de amnunte simptome minore, lipsite de gravitate i importan. Este cazul celor cu personalitate isteric sau ipohondric, dar uneori, n spatele acestor acuze sau drame existeniale, care influeneaz bolnavii respectivi s o accepte, complac, adic s evadeze n boal. Este necesar de specificat faptul c nu toi pacienii care vin la medic au nevoie de a fi vindecai. Unii vin s gseasc o detensionare, alii pentru a gsi o confirmare medical a unei situaii penibile, alii se refugiaz n boal, pentru a motiva diferite deficiene funcionale. 3. Etapele ntlnirii medic-pacient ntlnirea dintre medic i pacient este o ntlnire dintre dou personaliti diferite, care stau pe poziii diferite. Bolnavul poate veni cu diferite prejudeci la medic dar i medicul are propriile aspiraii, dorind ca pacientul s corespund acestora. Aceste ateptri ale medicului in de temperamentul su, n primul rnd. Dac medicul este autoritar, el i va dori un pacient docil, dac este foarte ocupat, i va dori un caz mai simplu etc. Bolnavul vine la medic cu sperana c va fi neles, c suferina lui va fi uurat, c lucrtorul medical va fi competent, c va gsi suficient solicitudine din partea personalului medical. ntlnirea medic pacient se desfoar n mai multe etape: Perioada de acomodare, care ncepe odat cu prima interaciune cu pacientul i poate fi diferit. Pacientul i pune speranele n medic, iar acesta ar fi bine s manifeste nelegere, compasiune, delicatee,

144

competen i mult profesionalism. n cadrul perioadei de acomodare are loc observarea reciproc ntre cei doi: medicul i pacientul. n linii generale, observarea reprezint urmrirea intenionat, sistematic a diferitor manifestri comportamentale ale individului n contextul situaional. Coninutul observaiei unei persoane, preponderent se refer la: simptomatologia stabil (trsturi bioconstituionale, nlimea, greutatea) i trsturi ale fizionomiei (aspectul capului, feei, relaiile dintre detaliile feei; cum sunt fruntea, nasul, brbia, ochii, maxilarele); simptomatologia labil, comportamentele flexibile, mobile (verbal, motoriu, mnezic, inteligen); varietatea comportamentelor; expresii afective, atitudini. Convorbirea sau discuia desfurat ntre medic i pacient presupune: relaie direct (fa n fa), sinceritatea deplin a celui investigat, ncurajarea pacienilor pentru manifestarea unui comportament de autoanaliz, evaluare; abilitatea medicului de a motiva pacientul, precum i prezena unor caliti deosebite ale medicului, ca: sociabilitate, empatie, flexibilitate, creativitate etc. Pacientul necesit a fi ncurajat s vorbeasc, s se exprime liber medicul fiind persoana ce stimuleaz i susine monologul acestuia. Aceast etap se desfoar n dou perioade de timp: - prima este cea mai important i const n a asculta atent ce comunic i cum se exprim pacientul. Astfel se va observa libertatea de organizare spontan a modului de expunere i expresiile verbale folosite de pacient; - a doua este cea n care se vor aborda i alte aspecte, subiecte. Pentru ca discuia s fie eficient este necesar de a fi respectate cteva condiii: ar fi bine ca, pacientul i medicul s se aeze unul fa de altul n unghi de 45 i la o distan de 1m (distana critic) pacientul fiind privit din profil; medicul va avea o mai bun observare a expresivitii acestuia. n bolile cronice, comunicarea dintre medic i pacient capt o importan mai mare: medicul, pe lng tratarea bolii, mai intervine i n ajutorarea bolnavului pentru rezolvarea problemelor create de aceasta. Pentru multe maladii cronice, comunicarea este unica form de tratament, sfatul, suportul psihologic i informarea fiind eseniale n procesul de adaptare la un nou stil de via, mai limitat din cauza bolii. n cadrul relaiei de comunicare medic pacient, medicul trebuie s poat recunoate i interpreta corect mesajele verbale i nonverbale exprimare de ctre pacient. Totodat, se presupune ca medicul s tie s utilizeze cele mai adecvate modaliti verbale i non-verbale de comunicare pentru transmiterea de informaii pacientului - innd cont de: gravitatea bolii, urgen, tipologia pacientului etc. Examenul fizic constituie, pentru o bun parte dintre pacieni, o stare general de siguran; st la baza diagnosticului sistematic i permite

145

medicului s evidenieze simptomele. n cazul examenului fizic se va evita diagnosticul pripit i nu se vor face comentarii despre semnele fizice. Examenul fizic este esenial pentru stabilirea unui diagnostic, proces care are efect securizat, att pentru medic, ct i pentru pacient. Atitudinea doctorului fa de boal poate fi serios modificat graie examenului fizic. Examenul fizic realizeaz n primul rnd o apropiere de intimitatea pacientului, fiind vorba de o apropiere corporal, care pentru anumii bolnavi este foarte greu de acceptat. Totui, un examen fizic corect i amnunit are pentru pacient i un efect securizant, n timp ce pentru alii reprezint o "intrusiune", un fel de "vid" al intimitii. Medicul, n cazul examenului fizic, trebuie s in cont de asemenea fenomene i n continuare, apropierea corporal fa de bolnav s fie fcut cu mult tact i mare grij, i mai ales s se dea explicaiile necesare, ceea ce va face ca anxietatea din procesul examinrii fizice s scad foarte mult. Stabilirea diagnosticului este o etap important n relaia medic pacient, activitate ce solicit efort intelectual din partea medicului pentru analiza, compararea informaiilor oferite de ctre pacient, familie, nsoitori i, desigur, de analizele de laborator efectuate. Presupune un proces de gndire i un mod particular de raionament (deductiv), n care experiena profesional se dovedete a fi foarte important. Erorile, care se pot produce la momentul stabilirii diagnosticului au la baz trei cauze: - boala (simptome neclare, istoric relatat incomplet i incorect etc.); - medicul (incompeten, ngmfare, ignoran, supunere fa de diagnosticul superiorului ierarhic etc.); - bolnavul (subiectivitate, omiterea unor simptome, impresionabi-litate, nivelul sczut de cultur etc.). Indicarea tratamentului este una dintre cele mai importante etape ale ntlnirii medic pacient. Indicarea tratamentului este o reprezentare medical de o mare valoare simbolic, efectuat n baza a dou principii: 1. principiul naturii vindectoare boala fiind considerat, o dereglare a naturalului, iar organismul va reaciona pozitiv, revenind la normal, la starea de bine. 2. influena forelor spiritului un neajuns al medicinei moderne este, neglijarea laturii, aspectului psihologic al relaiei medic pacient; medicamentul a mai atenuat un pic din aceast atitudine, prelund rolul psihoterapeutic al medicului. Prescrierea medical trebuie s fie detaliat, realizat cu mult grij i fr ambiguiti. Pentru a fi acceptat cu ncredere de ctre pacient, ar trebui scris cu calm, fr ezitare i cu explicaiile de rigoare. Este bine ca, pacientul s fie informat cu privire la reaciile adverse (secundare) care pot aprea dup sau n timpul administrrii preparatelor, ns fr a i le induce (sugera).

146

Reluarea autonomiei: dac boala antreneaz o regresie emoional, atunci nsntoirea implic o reluare a autonomiei. Pe msur ce are loc ameliorarea simptomatologiei, pacientul tinde s redevin independent. Aceste procese uneori pot avea aspect de ostilitate sau ingratitudine. Dubla micare de regresie i apoi de recptare a autonomiei, corespunde terapeutic celor dou faze de tratament i de reeducare funcional: - strile acute n care medicul este activ, iar bolnavul pasiv; - convalescena n care medicul are rolul unui ghid sau consilier. Pacientul redevine liber s urmeze sau nu regimul prescris. El se va simi i se va considera pe deplin sntos, atunci cnd i va regsi echilibrul, care o s-i permit s fie independent fa de lucrtorul medical. Medicul trebuie s evite impunerea idealului su personal de sntate, s-l fac dup chipul i asemnarea sa pe pacient. Calitatea actului medical se reflect n satisfacia pacientului i const din realizarea unui echilibru ntre ceea ce el ateapt de la actul medical i ceea ce primete. Satisfacia este dat de perceperea de ctre pacient a cerinelor lui i msura n care ele au fost ndeplinite. 4. Aspectele comunicrii medicului cu pacientul Relaia medic pacient constituie una dintre aspectele fundamentale cu care se ocup psihologia medical. Hipocrate cerea medicilor vocaie, studii, timp, loc prielnic, dragoste de munc, dar considera c succesul terapeutic depinde, n primul rnd, de cuvnt, i apoi de plant sau cuit. Dei medicul este mai mult criticat dect onorat, medicina rmne totui cea mai frumoas profesie. Un vechi proverb indian spune: "Dac nu poi deveni rege, f-te medic". Comunicarea medic pacient este o comunicare direct, fa n fa, nemediat i neformalizat. ntre cei doi subieci ai transferului de informaie are loc un schimb continuu de informaii, care i conduce pe fiecare dintre cei doi parteneri ctre obiectivele relativ precise ale ntrevederii: aflarea rspunsurilor n legtur cu modificarea strii de sntate, remediilor pentru nlturarea acestora i, desigur, modalitile practice de aciune. Fereastra de comunicare DONA reprezint un concept al modului n care se deruleaz relaia de comunicare ntre doi parteneri fa n fa. Unul este doctorul, pe care l-am numit DO, iar cellalt este pacientul pe care l vom numi NA-e sau NA-dia, pentru a reui o formul mnemotehnic a zonelor ferestrei. Zona D. Deschis; Interaciune. Zona D reprezint comportamentul cunoscut de sine i de ceilali. Aceasta arat n ce msur dou sau mai multe persoane pot da i primi n mod liber; pot lucra

147

mpreun, se pot bucura de experiene comune. Cu ct este mai mare acest ptrat, cu att contactul persoanei respective cu realitatea este mai bun i cu att persoana este mai pregtit s-i ajute prietenii i pe sine nsi. Zona O. Oarb; Vulnerabilitate. Zona O reprezint comportamentul necunoscut de ctre sine, dar care este evident pentru ceilali. Cea mai simpl ilustrare a acestui ptrat sunt ticurile nervoase sau verbale, de care persoana respectiv nu este contient, dar care sunt evidente pentru ceilali. De exemplu, tendina de a vorbi mult n cadrul unui grup poate fi evident pentru toat lumea, n afar de cel care o face. Zona N. Necunoscut; Dezvluire. Zona N este zona activitii necunoscute unde comportamentul nu este cunoscut nici de individ, nici de ceilali. Att individul, ct i ceilali cu care acesta intr n contact descoper din cnd n cnd noi comportamente care existau, de fapt, dintotdeauna. Un individ poate fi surprins, de exemplu, de faptul c preia conducerea grupului ntr-un moment critic. Zona A. Ascuns; Intimitate. Zona A reprezint comportamentul cunoscut de ctre sine, dar ascuns celorlali. Acest ptrat se mai numete i Agenda ascuns sau model de comunicare, numit fereastra lui Johari. Calitile terapeutice eseniale reprezint conexiuni importante ntre arta i tiina medical: mbuntirea abilitii de comunicare a intervievatorului pentru a obine date exacte i relevante referitoare la evenimentele medicale din trecutul pacientului, istoricul. n opinia lui Carl Rogers, calitile terapeutice eseniale sunt: respectul (abordarea pozitiv necondiionat), originalitatea, i empatia. n interaciunea medic-pacient se stabilete o "reea" dinamic pentru c ambii particip la stabilirea diagnozei i a tratamentului. n elaborarea anamnezei, dar pe parcursul convorbirii se presupune existena unor grade diferite de intimitate. Exist un "cod" al regulilor, care ar fi bine s fie respectate att de ctre medic, ct i de pacient. Reguli pentru medici: 1. Ascultai cu rbdare pacientul. 2. Gsii explicaii ntotdeauna foarte clare. 3. Acordai sfaturi de medicin preventiv. 4. Fi-i onest. 5. Pstrai informaiile despre pacient n strict confidenialitate. 6. Respectai dorinele pacientului. 7. Evitai s criticai bolnavul n public. 8. Manifestai sprijin afectiv (emoional). 9. Privii pacientul n ochi n timpul convorbirii. 10.Respectai intimitatea pacientului. 11.Excludei raporturile intime (sexuale) cu bolnavul.

148

12.Nu folosii jurminte i promisiuni n compania pacientului. 13.Abinei-v de la manifestarea suprrilor, stresului ori a anxietii n faa acestuia. 14.Nu pretindei pacienilor ajutor material. 15.Stabilii diagnoze corecte i clare. 16.Prezentai-v n faa pacientului n lumina cea mai favorabil. Dei regulile de conduit a medicului pentru intercomunicare (ntre medic i pacient) includ aspecte generale privind desfurarea anamnezei, ele ncurajeaz att intimitatea (de ex.: "fii onest!" i "corect", "stabilete contact vizual" etc.),ct i protejarea ei prin pstrarea confidenialitii, respectarea problemelor personale. Reguli pentru pacient: 1. ntreab medicul dac este ceva neclar. 2. Ofer-i informaiile necesare. 3. Respect cu mult grij indicaiile medicului. 4. Fii onest n aceast relaie. 5. Asigur-i igiena i curenia corporal, n vederea examinrii medicale. 6. Nu consuma n mod inutil timpul medicului. 7. Nu pretinde lucruri nerezonabile din bugetul de timp limitat al medicului. 8. Fii apropiat i deschis" fa de medic. 9. Respect intimitatea medicului. 10. Expune problemele o singur dat. 11. Privete medicul n ochi n timpul convorbirii. Aceste reguli general orientative pentru pacient au, de asemenea, scopul de a ajuta n centrarea pe problematica specific solicitnd intervenia medicului pentru promovarea i protejarea, n acelai timp, a intimitii n acest sistem de comunicare: medic pacient. Tehnicile i aptitudinile de comunicare terapeutic sunt eseniale n managementul eficient al pacientului. Contientizarea, nelegerea de ctre medic a propriilor emoii i reacii l va ajuta s comunice eficient cu ceilali. Hays i Larson (1963) au propus o list de tehnici adecvate i o list de tehnici inadecvate de comunicare n medicin Tehnici adecvate de comunicare n medicin: 1. Acceptarea indicnd recepionarea mesajului; 2. Fraze deschise de iniiere a comunicrii permind pacientului s preia iniiativa n discutarea subiectului; 3. Validarea consensual cutarea nelegerii reciproce i a acordului asupra nelesului cuvintelor;

149

4. ncurajarea comparaiilor solicitarea scoaterii n eviden a asemnrilor i a deosebirilor; 5. ncurajarea descrierii percepiilor solicitarea ca pacientul s i verbalizeze percepiile; 6. ncurajarea exprimrii solicitarea ca pacientul s i evalueze experienele i tririle; 7. Explorarea sondarea mai detaliat a unei teme sau idei; 8. Centrarea axarea pe o tem unic; 9. Formularea unui plan de aciune solicitarea ca pacientul s ia n consideraie tipuri de comportament care au o anumit probabilitate de a fi adecvate n situaii ulterioare; 10. Linii generale oferirea de ncurajri pentru a continua; 11. Furnizarea de informaii punerea la dispoziie a tuturor datelor de care are nevoie pacientul; 12. Recunoaterea indicarea contientizrii mesajelor; 13. Observaii verbalizarea percepiilor; 14. Deschiderea de sine punerea sa la dispoziia pacientului; 15. Plasarea evenimentelor n secvena cronologic clarificarea relaiei cronologice dintre evenimente; 16. Prezentarea realitii luarea n consideraie a elementelor realitii; 17. Reflectarea - redirecionarea spre pacient a aciunilor, gndurilor i emoiilor acestuia; 18. Reformularea repetarea principalei idei exprimate; 19. Cutarea de informaii clarificarea elementelor fr neles sau vagi; 20. Tcerea absena comunicrii verbale, ceea ce ofer pacientului timp s formuleze n cuvinte gndurile sau emoiile sale, s se adune sau s continue conversaia; 21. Sugerarea colaborrii oferta de a mpri cu pacientul efortul i travaliul n beneficiul acestuia; 22. Sumarizarea organizarea i trecerea n revist a evenimentelor anterioare; 23. Traducerea n emoii cutarea echivalentelor verbale ale emoiilor pe care pacientul le exprim doar indirect; 24. Verbalizarea elementelor implicite verbalizarea clar a aluziilor sau a elementelor sugerate de bolnav; 25. Verbalizarea dubiilor exprimarea nesiguranei asupra perspectivei pacientului. Tehnici inadecvate de comunicare n medicin Sftuirea a-i spune pacientului ce s fac; Acordul menionare a faptului c suntem de acord cu pacientul; Desconsiderarea emoiilor exprimate interpretarea eronat a

1. 2. 3.

150

gradului de disconfort al pacientului; 4. Provocarea solicitarea de dovezi de la pacient; 5. Aprarea ncercarea de a proteja pe cineva sau ceva de atacuri verbale; 6. Dezacordul exprimarea de idei opuse celor ale pacientului; 7. Dezaprobarea sancionarea comportamentelor sau ideilor acestuia; 8. Aprobarea susinerea oricror comportamente sau idei ale pacientului; 9. Indicarea existenei unei surse extreme propriile gnduri, emoii i comportamente sunt atribuite celorlali sau influenelor externe; 10. Interpretarea solicitarea ca elementele incontiente s fie contientizate; formularea de ctre client a nelesului experienelor sale; 11. Schimbarea subiectului introducerea unei teme fr legtur cu cele dezbtute anterior; 12. Comentarii stereotipice cliee fr sens sau comentarii banale; 13. Sondarea chestionarea cu insisten a pacientului; 14. Reconfortarea indicarea c nu exist motive de anxietate sau alte triri de discomfort; 15. Respingerea refuzul de a lua n consideraie ideile sau comportamentele pacientului sau demonstrarea dispreului fa de acestea; 16. Solicitarea unei explicaii solicitarea ca pacientului s ofere motive pentru gnduri, emoii, comportamente, evenimente; 17. Negarea refuzul de a admite existena unei probleme. Actualmente, n Republica Moldova, relaia medic pacient este oficializat prin legea Nr. 263 din 27.10.2005 cu privire la drepturile i responsabilitile pacientului. 5. Cauzele comunicrii deficiente dintre medic i pacient n literatura de specialitate sunt descrise o serie de cauze care condiioneaz comunicarea insuficient dintre medic i pacient: atitudinea profesional inadecvat; stilurile inadecvate de chestionare; incertitudinea diagnosticului i a evoluiei bolii; nencrederea pacientului; perspectivele medicului i ale pacientului asupra bolii; dificultile de nelegere i de memorare ale pacientului. Atitudinea profesional inadecvat. Se constat diferene de atitudini ntre medici, privind volumul de informaii oferit pacienilor. Exist specialiti care au tendina de a accentua statutul lor profesional, distana profesional dintre ei i pacieni i de a efectua un control sever asupra consultaiei. Ei ofer pacienilor un minim de informaii; celor care totui solicit li se prezint informaii limitate, iar celor care nu pretind nu li se ofer. Aceti medici privesc sarcina lor ca pe una de linitire, de

151

nlturare a anxietii i sunt rezervai n furnizarea informaiilor, pe motiv c ar putea condiiona ngrijorarea pacienilor. Ali medici consider c informarea pacientului este o component a rolului lor, indiferent dac informaiile au fost sau nu solicitate de acesta. Ei realizeaz c, relaia medic pacient presupune reciprocitate i recunoaterea rolului important pe care-l are pacientul n desfurarea adecvat a actului medical. Stilurile inadecvate de chestionare. n timpul unei consultaii medicii adopt un anumit stil particular de desfurare a chestionrii. Cea mai rspndit i comun abordare este cea birocratic, care se caracterizeaz print-un sondaj eficient prin limitarea sensibilitii pacientului, atitudinea sa fiind aceiai pentru toi interlocutorii. Pacienii urmresc indicaiile, rspund n mod direct ntrebrilor, fr a manifesta tendina de a extinde dialogul. Ali medici manifest un stil orientat spre persoan, n care empatia i contientizarea sentimentelor pacienilor fac obiectul comunicrii pe parcursul consultaiei. Incertitudinea diagnosticului i a evoluiei bolii. n ceea ce privete bolile cronice, etiologia lor nefiind suficient cunoscut, nici pacienilor nu li se pot oferi date cu certitudine, din moment ce evoluia bolii este posibil s manifeste mari variaii. n astfel de situaii, un motiv pentru care nu este furnizat informaia ar fi lipsa sau incertitudinea acesteia. n general, incertitudinea informaiilor este rar comunicat pacienilor. Chiar i n cazul n care medicii sunt siguri de evoluia unei boli sau de rezultatul unui tratament, ei pot manifesta reineri n a comunica informaii referitoare la acestea. Meninerea incertitudinii este una dintre cile prin care medicii ncearc s menin controlul att asupra pacientului, ct i asupra tratamentului. Necomunicarea informaiilor pacientului, pe de o parte, poate masca propria incertitudine a lucrtorului medical, iar pe de alt parte, menine ncrederea pacientului n eficacitatea tratamentului i limiteaz rolul acestuia n decizia medical. Nencrederea pacientului. Comunicare deficient n relaia medic pacient este frecvent pus pe seama barierelor create de diferenele de clas social sau de statutul dintre acetia. Aceste diferene au efect att asupra informaiei pe care pacienii o transmit medicului, ct i asupra abilitii medicului de a obine informaia adecvat de la pacient. Studiul lui Cartwright i OBrien (1976) arat c, n medie, consultaiile cu pacienii din clasa de mijloc au fost mai lungi dect acelea cu pacienii din clasa muncitoare. Cei din clasa de mijloc au pus mai multe ntrebri i au discutat mai multe probleme cu medicul. Autorii studiului ajung la concluzia c medicii sunt mai satisfcui de consultaiile n care timpul oferit unui pacient nu a durat mai mult de cinci minute i n care acesta pune o singur ntrebare.

152

Perspectivele medicului i ale pacientului asupra bolii. Pot aprea dificulti de comunicare ntre medic i pacient datorate viziunilor diferite asupra strii de boal i asupra consultaiei. Altfel, perspectiva medicului acord importan raionamentului tiinific i datelor psihoclinice n diagnosticarea bolii, iar perspectiva pacientului accentueaz importana experienei subiective a bolii, semnificaia duratei acesteia i dezvolt idei i modele cu privire la boal i tratament. Ideile i modelele pacienilor caut rspunsuri la ntrebri de genul: De ce m-am mbolnvit?, De ce mi s-a ntmplat tocmai mie? etc. Dac medicii vor fi puin receptivi la aceste modele, pacienii nu vor beneficia de informaia de care au nevoie, pentru a rezolva problemele de sntate i cele emoionale asociate bolii. Literatura de specialitate evideniaz o serie de factori care condiioneaz comunicarea deficitar n relaia medic pacient: lipsa de timp, refuzul medicului de a se implica afectiv; tendina de a considera situaia pacientului un simplu caz medical; evitarea sau omiterea explicaiilor privind prognosticul bolii. n cadrul relaiei medic pacient cei doi nu se afl pe poziii similare. Bolnavul este persoana mai dezavantajat, aflndu-se sub influena suferinei fizice i psihice; el suport reacia psihologic determinat de situaie (fric), resimte boala ca pe o situaie de nesiguran, insecuritate. n aceast situaie medicul este perceput ca o fiin puternic, uneori cu puteri magice, plin de energie i cu multiple posibiliti pentru a-i oferi suferindului atenie i ajutor. n relaia medic pacient, medicul ocup locul principal, el fiind un suport psihologic pentru cel bolnav; ntre acetia este necesar s existe o ambian de ncredere deplin, fr de care terapia este imposibil. Relaia dintre medic i pacient trebuie s se bazeze pe sinceritate i simpatie. Personalitatea puternic a medicului asigur protecie, siguran i sprijin n actul medical. 6. Comunicarea n situaii speciale. Comunicarea prognosticului infaust (nefavorabil) O problem major n practica fiecrui medic este cea a comunicrii unor diagnostice neplcute sau grave de boli cu evoluie fatal sau cu pronostic rezervat. Diverse motive etice, morale, profesionale oblig medicul s ofere pacientului su informaii relevante asupra bolii de care sufer, asupra prognosticului, n ultim instan, chiar asupra anselor de supravieuire. Orice medic este perfect contient de faptul c anunul su privind starea de sntate are o importan mare pentru pacient, care frecvent apare ca un verdict judectoresc. Impactul pe care-l poate avea aceast informaie asupra vieii pacientului este aproape imposibil de intuit, de anticipat. Anunarea unei veti neplcute presupune mult tact, delicatee i profesionalism, ca orice alt act medical, ns puini medici

153

realizeaz cu succes aceast misiune, sarcin. Pentru a evita la maxim efectul distructiv al anunului vetii neplcute, medicul ar fi bine s-i clarifice, s contientizeze implicaiile emoionale n raport cu interlocutorul (pacientul). Anunarea unei veti proaste devine o adevrat provocare profesional pentru orice lucrtor medical, indiferent de specialitatea pe care o are. Oferirea informaiilor corecte pacienilor despre diagnostic sau n legtur cu prognosticul este atitudinea deontologic corect, chiar i pentru situaiile extreme. Acordarea posibilitii de a alege, de a decide n ceea ce-l privete i sporete pacientului senzaia de control asupra situaiei, aspect ce va l va determina s fac fa stresului generat de o boal terminal. Frecvent practica medical presupune un diagnostic sever. Diagnosticul este acel mesaj, informaie la care pacientul trebuie s aib acces, pentru a cunoate toate alternativele de tratament: privarea de dreptul la informaie constituie o nclcare, un delict. n ceea ce privete anunarea vetilor neplcute rudelor, familiei, aceasta constituie o alt problem, situaie deontologic. n aceste situaii, este necesar s se in cont sau s fie cerut prerea, acordul pacientului dat fiind faptul c informaia privind sntatea lui este strict confidenial. Particularitile comunicrii diagnosticului Comunicare adecvat Comunicare inadecvat

154

 i comunicam vestea personal i n nici ntr-un caz prin telefon. Comunicarea vetii neplcute, s se efectueze n cadrul unei consultaii planificate i confideniale. S se ofere suficient timp pentru a avea discuii ample, n termeni de specialitate, dar n acelai timp i accesibili pacientului; precum i pentru a-i rspunde la eventualele ntrebri, care pot aprea pe parcursul discuiei. S se foloseasc un limbaj simplu, direct, dar suficient de explicit. S fie inute sub control toate elementele limbajului nonverbal (mimic, gestic, poziia corpului etc.) i paraverbal (tonalitatea vocii, accentele etc.). Pe lng sprijinul medical, este indicat s se mai ofere i suport emoional implicit. n aa fel se suport mai uor momentele lungi de tcere, ocul, lacrimile, furia etc. Reasigurai pacientul c i n continuare suntei disponibil cu tot ce v st n putere. Frecvent e indicat s se repete sau s se fac anumite concluzionri cu referire la informaiile medicale, nsoite de aciunile care reies din acestea.

Evitarea, amnarea discuiei sau ocolirea pacientului. Este inadmisibil s se fac anunul vetii neplcute ntr-un spaiu impropriu dialogului medical (pe coridor, sal de operaie, cabinete n care se afl i alte persoane etc.). Este de neacceptat atitudinea grbit sau cea de obiectivitate distant. Este inadmisibil de a ntrerupe dialogul cu pacientul, chiar dac acesta aduce acuze lipsite de obiectivitate. Medicul va evita implicarea sa n ceart i nu va rspunde cu furie la furia manifestat de pacient. Se va evita folosirea enunului: Nu se mai poate face nimic ntotdeauna se poate face ceva pentru a uura suferina unui om. S se exclud empatia de circumstan (tiu ce simii). A exclude, evita folosirea cuvintelor dure, cu mare impact emoional (moarte iminent, pronostic infaust etc.), avnd drept argument: exprimarea adevrului tiinific. Este inacceptabil ideea de a omite, ascunde sau de a nu informa pacientul despre starea sntii lui.

Comunicarea unei veti neplcute solicit din partea medicului o capacitate de druire i empatie deosebit. Practicnd o medicin tiinific, dar i de suflet i contiin, posibilitile de colaborare cu pacientul cresc, n special atunci cnd acesta simte c medicul l nelege i se implic n suferina lui. ntrebri i exerciii pentru autoevaluarea i consolidarea cunotinelor:

155

1. Ce presupune o relaie interpersonal? 2. Prin ce se deosebete relaia interpersonal de relaia specific medic pacient? 3. Enumerai principalele reguli pentru medici n relaia cu pacientul. 4. Enumerai principalele reguli pentru pacieni n relaia cu medicul. 5. Explicai relaia medic pacient din puncr de vedere al modelului biopsihosocial. 6. Care dintre etapele ntlnirii medic pacient (n viziunea Dvs.) este cea mai important? Argumentai. 7. Ce aspecte ale comunicrii influeneaz pozitiv i care influeneaz negativ relaia medic pacient? 8. Enumerai cauzele comunicrii deficiente dintre medic i pacient. 9. Cine este responsabil pentru crearea unui climat psihologic constructiv n relaia medic pacient? Argumentai. 10. Ce presupune comunicarea n situaii speciale? Bibliografie 1. Athanasiu A. Tratat de psihologie medical. Bucureti: Oscar Print, 1998. 2. Cosman D. Psihologie medical. Bucureti: Polirom, 2010. 3. Iamandescu I.B. Psihologie medical. Bucureti: INFOMedica, 1999. 4. Manea M., Manea T. Psihologie medical. Bucureti, 2004. 5. Tudose Florin. Fundamente n psihologia medical. Psihologie clinic i medical n practica psihologului. Bucureti: Editura Fundaiei Romnia de Mine: 2003. 6. Oprea N., Revenco M. s.a. Psihologie general i medical. Chiinau: tiina, 1993.

156

TEMA 10. ACTUL TERAPEUTIC. STRATEGII DE OPTIMIZARE A ACTULUI TERAPEUTIC Structura: 1. Actul terapeutic. Caracterizare general. 2. Psihologia folosirii medicamentului. Efectul placebo. 3. Compliana terapeutic. Posibiliti de optimizare. 4. Evaluarea complianei terapeutice. Aliana terapeutic. 5. Comunicare i confidenialitate n actul terapeutic. Obiective operaionale: Analiza actului terapeutic i a particularitilor lui. Identificarea i analiza influenei efectului placebo asupra pacienilor. Identificarea factorilor ce influeneaz noncompliana i nonaderena la tratament. Evidenierea beneficiilor procesului terapeutic asupra personalitii pacientului. Elucidarea contextului de alian terapeutic. Cunoaterea caracteristicilor relaiei medic pacient ntr-o interaciune pozitiv. Explicarea termenului eficien terapeutic.

Cuvinte-chee: act terapeutic; complian terapeutic; noncomplian terapeutic; efectul placebo; congruena terapeutului; aliana terapeutic; confidenialitate. 1. Actul terapeutic. Caracterizare general Parafrazndu-l pe Moliere, putem spune c medicii au fcut psihologie nc din cele mai vechi timpuri, deoarece e cunoscut faptul c i cel mai simplu act medical presupune o relaie interpersonal, un contact uman de tip special ntre cel care sufer i cel care ajut, scopul final fiind alinarea unei suferine umane. Aceasta nseamn c milenii n ir psihologia a constat, pentru medici, dintr-o practic empiric. Dintre disciplinele medicale, psihologia medical se apropie mai mult de psihiatrie, dar i de diferite ramuri ale medicinei somatice, pe care le servete printr-o mai bun cunoatere a psihicului uman. Totui psihiatria este o disciplin medical i vizeaz mai ales actul terapeutic, pe cnd psihologia medical, dei ofer ca tratament psihoterapiile, i interzice metode terapeutice specifice medicinei. Medicina studiaz bolile i consecinele lor, n timp ce psihologia medical vizeaz doar nelegerea psihicului uman n condiii de boal. ntrebarea care se pune astzi este dac se poate delimita aria de referin

157

a psihogiei medicale. Psihologia medical are, ca i medicina, un caracter aplicativ, prin cele 2 atribute eseniale: participarea la punerea diagnosticului i participarea prin mijloace proprii la actul terapeutic. Psihologia i etica medical, n viziunea cercettorilor Gh. Scripcaru i T. Ciornea, sunt unicele discipline n msur s dea contiina profesional deplin asupra rolului medicului n societate, "psihologia medical umplnd n epoca modern hiatusul dintre om i tehnic, prin formarea unui medic capabil de emoie, inedit i curios". Progresul tehnic este astfel corijat prin studiul dimensiunii psihologice a bolii, iar hiperspecializarea medical prin evitarea atitudinii impersonale i neafective a medicului, aceasta ntr-o epoc n care progresul tehnic a fcut din noi zei nainte de a merita s fim oameni" i evitnd ca relaia medic-pacient s devin o simpl "relaie de roboi". Psihologia medical este acea parte a psihologiei care se aplic tuturor problemelor medicale, deoarece medicina are nevoie de o baz psihologic, activitatea medicului, mai ales ntr-o societate urbanizat i industrializat trebuind s se bazeze pe temeinice cunotine psihologice privind bolnavul i consecinele actului medical. Din acest motiv, nu putem fi de acord cu psihologi ca G. Ionescu, care consider psihologia medical c s-ar limita "la studiul variatelor aspecte ale reaciei insului la boal, la relaia medic pacient i tratamentele psihologice". Unii psihologi consider c nivelul atins astzi de cercetrile moderne de psihologie medical i de studiu al comportamentului uman a "deplasat" mult mai departe posibilitatea de implicare a psihologiei medicale n medicina somatic i cea psihic. Simpla limitare la relaia medic pacient a psihologiei medicale ar dovedi c nu am nvat nimic din evoluia psihologiei din ultimele decenii. Necesitatea psihologiei medicale s-a impus n secolul XX datorit unor evoluii ale civilizaiei noastre i care s-au reflectat i n aria medicinei (hipertehnicizarea medicinei, scderea importanei medicului de familie, ndeprtarea medicului de personalitatea uman ca efect al ultraspecializrii medicinei. Dezvoltarea noilor tiine, adiacente medicinei, noile cerine ridicate de societatea actual au fcut ca n domeniul dat s se resimt nevoia psihologizrii actului medical, n toate specialitile, pentru a scoate medicina din viziunea mecanicist a modelului medical i a o aduce n contextul actual al medicinei moderne, adica al medicinei psihosomatice. Lupta pentru reform n medicina autohton nu trebuie s se refere numai la fonduri, aparate, salarizare mai mare. Aceasta trebuie s nsemne i o reform strucrural a viziunii asupra bolii i a instituiei sanitare, prin introducerea noii ideologii (deja veche n Occident) privind bazele psihosomatice ale medicinei. Fr acest salt calitativ reforma nu are nici o

158

ans. n viziunea lui Gh. Scripcaru, psihologia medical vine pentru a umple hiatusul dintre tehnic i om: "Nu trebuie pierdut n plan uman ceea ce se ctig n plan tehnic". Fr conotaia uman, actul medical este doar un act pur tehnic, de contact rece, iar medicul devine un funcionar lipsit de contiinciozitate. Se vede clar, deci, c medicina psihosomatic i psihologia medical aduc mpreun n acest domeniu o mare contribuie. Rene Leriche definete boala prin trei aspecte: o anumit stare a organismului, o anumit interpretare a medicului, o anumit contiin a bolnavului. Orice boal, indiferent de natura sa somatic, psihic sau psihosomatic, este nsoit de o anumit stare de spirit a bolnavului respectiv, denumit cu alte cuvinte psihologia bolnavului. Boala ca situaie de impas existenial" antreneaz o serie de restricii care modific modul de via al individului (I. B. Iamandecu, 1997): restrngerea sau modificarea unor activitii motrice sau fiziologice (alimentare, sexuale etc.); limitarea sau suprimarea unor activiti intelectuale sau profesionale, care pe lng obinerea de mijloace existeniale asigurau satisfacie; dereglarea raporturilor familiale; dependena fa de alii etc. Din punct de vedere medical, suntem obligai s inem seama de aceast stare de spirit, deoarece de moralul" bolnavului, de starea lui psihic, legat de evoluia bolii, depind n mare msur succesul terapeutic, acceptarea cu calm a procedurilor terapeutice i stabilirea unor relaii pozitive, de comunicare - colaborare, ntre medic i bolnav, n scopul vindecrii suferinei. n sensul acesta, trebuie eliminai factorii anxiogeni i ncercarea de a tranchiliza bolnavul prin urmtoarele mijloace terapeutice: Oferirea sprijinului psihologic i medico-social pacienilor; Consolidarea adecvanei procesului terapeutic i ridicarea ncrederii n medic; Inducerea curajului i puterii de a nvinge boala; Oferirea speranei i n ajutorarea persoanei suferinde; Spulberarea ndoielilor i diminuarea gndurilor pesimiste; Confirmarea optimismului prin rezultate terapeutice pozitive; Demonstrarea altruismului, empatiei i toleranei n relaia terapeutic; Susinerea emoional a pacientului etc. n ceea ce privete normalitatea i corelaia ei cu comunicarea n actul terapeutic, putem meniona c schimbul de informaie este caracteristic organismului uman la toate nivelele sale de organizare; toate procesele de reglare au nevoie de informaie. Fiina uman nu poate fi conceput n afara informaiei i comunicaiei (Restian A., 1997). Pamfil E. arat c

159

dialogul, adic informaia, reprezint condiia liminal a contiinei i a psihicului uman. Normalitatea presupune o capacitate de comunicare i elaborare continua a informaiei care s asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial, social sau grupal. Entescu V. (1987) consider c exist tipologii ale normalittii, modelele de comunicare individuale fiind influenate de factori constituionali, temperamentali, psiho-socioculturali, etc. Principalul scop al actului terapeutic este atingerea unei stri de bine, deci unei stri de integritate i o diminuare sau tratarea simptomelor bolii sau bolii n genere. Deci sntatea are aici un rol central, ea fiind i capacitatea de autoactualizare a pacientului (dup Maslow A.) capacitatea de a face fa exigenelor i situaiilor cotidiene, inclusiv propriilor noastre emoii (dup Goldenson), capacitatea de adaptare flexibil fa de conflictele proprii (Kraph) sau facultatea de a cunoate i a aciona cu autonomie (Pelicier). n fond, este necesar s analizm raportul sntate boal i s vedem ce presupune sntatea la nivelul grupului social, n cadrul relaiilor terapeutice: Predominana relaiilor de cooperare, colaborare i (dac este cazul) competiie, n defavoarea celor conflictuale; Rezolvarea conflictelor prin mijloace panice; Echilibrul ntre toleran i coercitivitate (coerciio din l. lat. nseamn constrngere) n controlul membrilor grupului); Meninerea coeziunii grupului prin ataamentul membrilor si la valori i scopuri comune n relaiile terapeutice; Solicitarea de ctre individ a exercitrii rolurilor concordante cu personalitatea sa n cadrul actului terapeutic; Acordarea just a recompensei i sanciunii pacienilor (ce au susinut sau au neglijat tratamentul); Asigurarea securitii emoionale a pacienilor (uneori a medicului); Aderarea pacienilor la valori superioare i receptivitatea fa de nou; Evitarea apariiei tensiunilor cu efect dezorganizant. Astfel, trebuie s se ajung la o stare de bine psihic, somatic i social a persoanei, deci la o stare de echilibru, ce se subscrie termenului mai general de normalitate. n continuare ne vom referi la specificul actului medical n mediul spitalicesc. Spre deosebire de asistena medical ambulatorie, relaia interpersonal medic pacient dobndete n cadrul asistenei spitaliceti o serie de caractere noi, dintre care le vom enumera pe cele mai importante, unele reiind i din cele expuse anterior. 1. Atribuiile medicului. Medicul este n spital eful unui grup profesional, fiind dotat cu atribuii organizatorice. n virtutea acestui fapt,

160

dei rareori se prevaleaz de aceast calitate, medicul este n msur s reglementeze o serie de aspecte privind modul de via al bolnavilor n salon, nvoiri pentru a fi vizitai sau pentru a pleca acas etc. La nivelul relaiei terapeutice cu pacientul, acest fapt accentueaz gradul de dominaie a medicului. 2. Raporturile dintre medic i pacient apar adesea mediate. Medierea este nfptuit n primul rnd de ctre personalul sanitar (extern stagiar asistent) dar poate fi efectuat i instrumental, prin rezultatele analizelor sau prin consulturi de specialitate. Aceast mediere tinde s slbeasc contactul medic bolnav. 3. Urmrirea bolnavului este mai riguroas, zilnic. Indiferent de gradul de mediere a raportului medic bolnav internat, aceast a treia trstur apare ca o posibilitate suplimentar de apropiere ntre cei doi poli ai relaiei terapeutice. 4. Raporturile ntre medic i bolnav au loc, n general, n prezena celorlali bolnavi. Aceast circumstan poate stnjeni comunicarea ntre medic i pacient, dar ea poate fi exploatat abil de ctre medic n aciunea lui persuasiv asupra bolnavului anagajat ntr-o psihoterapie dirijat cu tact i la care pot fi angrenai i ceilali bolnavi. 5. Discuiile cu studenii sau stagiarii la patul bolnavului. De asemenea, pot avea un rol pozitiv, atunci cnd ele in cont i de prezena bolnavului, dar adesea sporesc anxietatea acestuia, oblignd medicul s se revaneze ulterior printr-o atitudine mai atent i mai afectuoas fa de bolnav, fapt pe care nu-l respect totdeauna. 6. Relaiile bolnavilor cu mediul extern. Medicul acord atenie, prin atribuiile sale organizatorice, problemelor legate de comunicarea bolnavului cu ali membri ai familiei (reglnd oficial, dar i informal, aceste relaii). Prin aceasta se poate evita contactul cu unele persoane pe care medicul le consider a fi nocive moralului bolnavului internat, bazat pe anamnez i pe datele furnizate de o serie de conversaii cu bolnavul. n situaii de for major de ex., infarct miocardic, sunt interzise chiar vizitele celor apropiai. Relaiile interpersonale sunt considerate a fi cheia dezvoltrii individului. Terapia ofer o relaie astfel structurat, nct va permite actualizarea resurselor, facilitarea dezvoltrii i a maturizrii. Rogers consider c, pentru a-i atinge obiectivele, relaia terapeutic trebuie s se conformeze unor principii. Astfel, el descrie urmtoarele ase condiii necesare pentru schimbarea personalitii: 1. Dou persoane intr ntr-o relaie semnificativ pentru fiecare dintre ele. 2. Clientul se afl ntr-o stare de incongruen, adic vulnerabil i anxios; el triete sentimentul c nu corespunde imaginii pe care o are despre sine.

161

3. Terapeutul furnizeaz clientului o relaie congruent i integrat; adic, terapeutul este el nsui congruent cel puin n relaia cu clientul. 4. Medicul acord pacientului o atenie pozitiv necondiionat i accept toate experienele acestuia, ntruct ele alctuiesc persoana unic pe care o are n faa sa. 5. Terapeutul retriete universul interior al clientului ntr-o manier empatic i ncearc s returneze ctre acesta experienele astfel receptate. 6. Clientul are disponibilitatea de a accepta, cel puin n principiu, mesajul terapeutului n legtur cu atitudinea pozitiv necondiionat a acestuia fa de el i cu felul cum nelege situaia sa. Punctele 3, 4 i 5 evideniaz principalele caracteristici terapeutice ale relaiei dintre terapeut i client, descrise de terapia rogersian ca fiind condiiile congruenei, ateniei necondiionate i empatiei, imaginii pozitive. Relaia terapeutic este neleas ca o alian activ n care medicul nu are alt obiectiv dect de a stabili o relaie care s satisfac cerinele menionate. n cazul n care clienii pot accepta oferta unei relaii empatice, necondiionate i congruente, atunci aceasta va preciza i clarifica comportamentul lor, precum i rspunsurile consecutive ale terapeutului. Rogers sugereaz c eficiena terapeutic nu const n construirea unei relaii terapeutice eficiente, ci efortul continuu al medicului de a menine aceast relaie. Prin congruena terapeutului Rogers nelegea faptul c aceasta este ansamblul sentimentelor i atitudinilor, care curg n el pe moment (1979, apud Dartevelle, citat de I. Ciorbea, 2010, p. 116). Acest lucru se refer la acordul intern, care este necesar s se realizeze ntre dimensiunile profunde ale personalitii sale, i la acordul extern, referitor la modul n care i exprim personalitatea sa clientul. De asemenea, aceasta mai nseamn c terapeutul trebuie s fie pregtit s exprime atitudinile, pozitive sau negative, care i vin cu persisten la suprafaa sinelui, i care, oricum, sunt percepute de ctre client (Rogers, 1961, op. cit.). Congruena terapeutului nu este expresia interpretrii unui rol; medicul, pur i simplu, exprim deschis sentimentele pe care le triete n momentul interaciunii sale cu pacientul. El contientizeaz aceste sentimente i are capacitatea de a le comunica acestuia ntr-o manier adecvat. Dac, de pild, terapeutul se simte plictisit n relaia cu clientul su, aceasta nu nseamn c el i va vorbi imediat despre acest sentiment; dar n cazul n care clientul continu s fie plictisitor, terapeutul i va exprima acest sentiment cu sperana c vor vorbi deschis i constructiv despre el. Totui, terapeutul nu trebuie s ofenseze sau s judece pacientul, motivndu-i comportamentul prin invocarea spontaneitii i a emoiilor de moment. Terapeutul se poate comporta liber i natural doar ntr-o relaie bine definit. Aceast idee ne permite s aducem n discuie

162

limitele pe care le presupune o bun relaie terapeutic. Iat cteva dintre aceste limite: limitarea responsabilitii medicul nu rezolv problemele pacientului; terapia creeaz un cadru care permite la ambii s participe la rezolvarea problemelor de sntate a pacientului; monitorizarea timpului pacientul nu poate cere timp mai mult invocnd, de pild, faptul c a ajuns cu ntrziere la terapeut; limitarea afeciunii trebuie bine definite cererile suplimentare de afeciune ale unor pacieni, dorina de a depinde de medic, dorina de a continua relaia social n afara orelor de terapie etc. Definirea clar a limitelor influeneaz pozitiv i comportamentul lucrtorului medical. Acesta devine mai relaxat, mai natural i mai eficient. Cnd relaia nu este bine definit, este posibil ca persoana ajutat s cear prea mult de la medic. Atunci cnd relaia terapeutic este bine definit, medicul poate abandona atitudinea sa defensiv, poate fi mai atent la nevoile i sentimentele pacientului i poate juca rolul de facilitator, stabilizator, de la care poate porni pacientul pentru a-i reorganiza eul. Atenia pozitiv necondiionat se manifest prin exprimarea continu a unui sentiment pozitiv, fr rezerve i fr evaluri. Ea nseamn s nu faci judeci de valoare (Rogers, 1974). Medicul nu trebuie s accepte anumite sentimente ale clientului i s resping altele, ci s-l valorizeze ntr-o manier total, necondiionat. Ulterior, accentul pus de Rogers pe relaia terapeutic, i n contextul nostru ca un aspect important i primordial al schimbrii, a fost formulat n termenii a 3 condiii ale terapeutului: Empatia; Consideraia pozitiv necondiionat; Congruena terapeutic. Aceste elemente sunt considerate necesare i suficiente pentru ca schimbarea terapeutic s se produc. 2. Psihologia folosirii medicamentului. Efectul placebo Termenul de psihologie a medicamentului este un termen recent introdus n literatura de specialitate (Iamandescu I. B., 1997). El se refer la aspectele psihologice care apar n momentul n care subiectul se afl n relaie cu medicamentul. nc de la nceputul medicinei au existat medicamente active i placebo i prescrierea medicamentului a ocupat dintotdeauna un loc fundamental n relaia terapeutic medic bolnav. Farmacopeea modern dateaz de la mijlocul secolului XIX, iar industria farmaceutic este produsul secolului XX. Dezvoltarea acesteia este uria, iar conotaiile economico-sociale ale

163

medicamentului n lumea contemporan, n special n cea occidental, sunt enorme. Dincolo de funcia sa terapeutic, medicamentul a devenit un obiect social i economic considerabil de care trebuie s inem cont n mare msur, n mod egal pe plan psihologic i psihopatologic. Adesea medicamentul a devenit simbolul nivelului de via dintr-o ar. Dup definiia dicionarului Larousse, medicamentul este o substan administrat ca remediu destinat combaterii unei tulburri sau leziuni i n final, s duc la obinerea vindecrii. Definiiei materialiste a medicamentului trebuie s i se adauge i imaginea medicamentului, o schem imaginar dobndit cu trimitere la un anumit numr de parametri psihologici, psihodinamici, sociologici. La om medicamentul are o aciune binar medicamentoas i psihologic, eficacitatea sau ineficacitatea substanei chimice fiind clar legat i de ideea c aceast eficacitate exist. Orice medicament este n acelai timp de dou ori activ asupra creierului prin aciunea sa Imaginea extern i reclama medicamentului. Imaginile externe ale medicamentului sunt legate n societatea contemporan de necesitatea industriei farmaceutice de a recurge la mijloace publicitare pentru promovarea i difuzarea produselor sale tot mai sofisticate. intele acestei publiciti sunt, pe de o parte, potenialii consumatori, iar pe de alt parte medicii i este evident c se vor folosi canale diferite prin care s ajung la destinatar. Imaginile interne ale medicamentului. Imaginea intern este o reprezentare incontient cu puternic tesiune afectiv, care este elaborat pe parcursul dezvoltrii individului prin mecanisme de introiecie i rejecie. Imaginea medicamentului este strns legat de imaginea medicului, de locul pe care l are acesta n ierarhia reprezentrilor pacientului. Sub aspect psihologic, distingem trei etape n cadrul acestei relaii terapeutice: 1. Momentul prescrierii medicamentului. n aceast etap, factorul psihologic principal se refer la efectul placebo. Placebo reprezint o form medicamentoas identificat cu cea a unui medicament, dar fr substana activ a acestuia, adic fiind compus dintr-o substan amorf chimic. Efectul placebo este explicat prin expectanele subiecilor vizavi de efectul scontat al medicamentului prescris. Altfel spus, efectele medicamentului de tip placebo sunt congruente i determinate de expectanele subiecilor referitoare la efectul placebo. n limbajul medical prin placebo se nelege un medicament inofensiv, dar cu efect psihologic datorit sugestiei i imaginaiei bolnavului. Efectul placebo este diferit pentru aceiai substan de la un bolnav la altul i actualul neles al termenului se refer la efectul psihologic al unui drog.

164

Exist deci o deosebire ntre medicamentul placebo i efectul placebo. Efectul placebo se aplic oricrui medicament activ i const din diferena dintre efectul determinat de natura fizico-chimic a medicamentului, estimat prin experimentele clinice i de laborator i efectul concret pe care l determin la un anumit bolnav. Medicamentul placebo poate avea aciune farmaceutic, dar aceasta se datoreaz doar sugestiei pacientului (prin amgire i iluzie, n viziunea lui Punescu-Podeanu). Medicamentul placebo apare ca un pseudomedicament, un mijloc terapeutic simulat, inactiv prin el nsui dar cu ncrctur psihologic, n sperana vindecrii. S-ar percepe ca un tip de terapie sugestiv ncarnat ntr-o practic material. Se pare c timp de milenii terapia trecutului a fost mai mult o placebo-terapie. 2. Momentul aciunii farmacologice a medicamentului. n afara efectului benefic pe plan somatic i psihologic, medicamentele exercit i o serie de efecte adverse (ex. reacii alergice, anxietate, ameeli etc.). Aceste efecte adverse devin stimuli cu valoare psihologic ncrcat care pot interfera ulterior ca urmare a prelucrrii lor cognitive cu buna derulare a tratamentului medicamentos. 3. Momentul bilanului sau generalizarea efectelor. Aici analiza psihologic se refer la analiza costuri beneficii a tratamentului medicamentos i la decizia continurii sau renunrii la tratamentul int. n cazul n care tratamentul a fost reuit, analiza psihologic se refer i la dezvoltarea ncrederii pentru eventualele readministrri. n aspect medicopsihologic, un caz particular ce poate fi conturat este dependena de medicamente. Aceast dependen poate implica att o dependena fizic, ct i una psihic. Cuvntul placebo reprezint forma la viitor a verbului latin placeo placere i poate fi tradus strict dup sens prin: voi plcea, sau, mai liber, voi fi plcut (agreabil); el a fost adoptat de ctre medicin la sfritul secolului al XVIII-lea (n Hoper's Medical Dictionnary fiind definit ca medicament prescris pentru a plcea bolnavului i mai puin pentru a-i fi util). Cuvntul placebo are sensul de agreabil, plcut n sens de promisiune i deci poate defini ateptarea unui bolnav, cnd i se d un medicament, la aciunea util, plcut a acestuia (Iamandescu I. B. i Necula I., 2002). ncercnd o delimitare semantic a noiunilor din domeniul factorilor psihologici care nsoesc actul terapeutic, G. Ionescu (1985) propune urmtoarea definiie operaional: Efectul placebo cuprinde ansamblul manifestrilor clinice care apar la un bolnav sau persoana sntoas creia i s-a administrat, n scop terapeutic sau experimental, o substan neutr din punct de vedere farmacodinamic. Caracterele generale ale efectului placebo: substana administrat este inert farmacodinamic;

165

efectul este simptomatic; durata efectului este, de regul, scurt; instalarea efectului este mai rapid dect a unei substane farmacodinamice active;

aciune nespecific. Rolul efectului placebo n realizarea complianei terapeutice. Fiecare persoan i percepe starea de sntate sau boal ntr-un mod variabil, perceperea simptomatologiei fiind ntr-o msur mai mic sau mai mare influenat de sugestie i autosugestie. Orice efect terapeutic are la baz i puterea sugestiei care, n terapie, este ncapsulat n materialul mijlocului terapeutic (comprimat, capsul, injecie) i i exercit aciunea prin efectul placebo. Efectul placebo, n viziunea lui Sivadon depinde, n mod special de trei factori: atitudinea pacientului fa de medicin; ncrederea pacientului n medic; reputaia tratamentului (marc, pre, ambalaj, poziie pe piaa farmaceutic etc.); Cea mai mare parte a acestor mecanisme acioneaz prin mecanisme incontiente. Relaia dintre pacient i medic este foarte important n determinarea rezultatelor tratamentului i, prin inducerea unui efect placebo benefic, n meninerea unei compliane de lung durat. Acest posibil efect placebo este ntrit de ncrederea n medic, de gradul de empatie al acestuia, de atitudinea pe care o are fa de pacient, dar i de atitudinea pozitiv privind efectul medicamentului prescris. Dac ntre cei doi exist un raport pozitiv, cel mai adesea va exista un entuziasm pozitiv pentru tratament. Atitudinea pozitiv, prietenoas, interesul, simpatia, prestigiul medicului n faa pacientului sunt considerate ca avnd un rol similar medicaiei placebo. De asemenea, un factor deosebit de important n obinerea efectului scontat este comunicarea explicit a medicului privind modul de aciune a medicamentului, folosind un limbaj adecvat nelegerii pacientului. Vechimea bolii, precum i istoria ei terapeutic influeneaz, la rndul lor, efectul placebo o boal mai recent, cu evoluie mai scurt, este mai sensibil la placebo. Efectul placebo al unei medicaii cunoate o diminuare odat cu fiecare nou administrare. Exist anumite forme care sunt preferate altora. Plasturii, picturile nazale, soluiile buvabile par a fi considerate mai puin nocive sau, cel mult, determin o indiferen care nu declaneaz lanul noncomplianei. Comprimatul clasic este ocolit de ctre majoritatea celor care sunt ndrgostii de natur i sunt adepii fitoterapiei. n schimb, el este

166

preferat de cei cu tendine spre farmaco dependen. Comprimatul este de dorit s devin un simbol al interveniei terapeutice netraumatizante, pe ct posibil fr efecte adverse. De la obedien la constrngere terapeutic. Toate societile i construiesc ierarhii unii oameni au putere i autoritate asupra celorlali, susine Eysenck. Pe recunoaterea acestei puteri i autoriti a medicului n societatea contemporan se bazeaz i gradul de conformitate i obedien la sfaturile medicale. Autoritatea medical este considerat benefic de majoritatea populaiei, medicului fiindu-i astfel conferit o funcie apostolic de ndrumtor i vindector. Exist i cazuri cnd funciile medicului sunt confundate cu capacitatea sa de ndrumtor, autoritatea sa tiinific fiind confundat cu dorina de putere, iar breasla medical fiind considerat ca o adevrat putere statal puterea medical. Szmukler i Applebaum au conceptualizat o ierarhie a presiunilor terapeutice (2001), n cadrul creia doar nivelurile superioare (ameninrile i utilizarea forei) sunt recunoscute, n mod unanim, ca fiind coercitive. Cu toate acestea, i nivelurile inferioare ale acestei ierarhii ridic uneori aceleai dileme etice ca i nivelurile superioare. 3. Compliana terapeutic. Posibiliti de optimizare Adevrata natur a medicamentului se dezvluie cu greu percepiei omului aflat n momentele de suferin cauzate de boal. Alunecnd ntre concepii diametral opuse, care-i acord fie caliti de remediu, fie suspiciunea de a fi otrav, concepia actual despre eficacitatea i oportunitatea folosirii medicamentelor n terapii de lung sau scurt durat este ambigu. Aceasta depinde de o multitudine de factori (mediul de provenien a pacientului, structura de personalitate, forma de prezentare a medicamentului etc.). Eficiena actului medical depinde, n ultim instan, de gradul de complian, de corectitudinea cu care pacienii urmeaz indicaiile medicale. Termenul complian provine din cuvntul engl. compliance, care nseamn acord, ncuviinare, bunvoin. Compliana presupune o schimbare voluntar de comportament, precedat de cererea direcionat din partea cuiva. Conceptul de complian a fost criticat, afirmndu-se despre acesta c ar devaloriza autonomia i demnitatea pacientului, ncurajnd totodat puterea i atitudinea autoritar a medicului. De fapt, acest concept provine din psihologia social i are o strns legtur cu conceptul de conformitate. Conformitatea rezult din ateptrile reale sau imaginare, comunicate sau necomunicate, ale fiecrui individ care aparine unui grup. n contrast, compliana apare atunci cnd oamenii i direcioneaz comportamentul, n urma unor cereri adresate lor n mod direct. Att conformitatea, ct i

167

compliana sunt create de normele sociale, generate de un grup. Oamenii se conformeaz pentru c ei doresc s fie supui i s se alinieze la regulile funcionrii sociale, impuse de grupul din care fac parte (familie, comunitate, instituie etc.) n prezent, medicii prefer s foloseasc termenul de aderen n locul celui de complian. Compliana este definit ca fiind o aciune ce concord cu o cerere sau cu o recomandare este tendina de a se supune uor. Reprezint o noiune referitoare la adeziunea bolnavului la mijloacele terapeutice necesare ameliorrii strii de sntate, n care pot fi incluse terapiile biologice, regimurile alimentare, modificarea stilului de via, precum i acceptarea supravegherii medicale i a controlului periodic. Compliana terapeutic se refer la un raport explicit ntre comportamentul bolnavului i instruciunile clinice. Acest raport poate determina trei situaii posibile: 1. hipercompliana care poate merge pn la adugarea unor mijloace terapeutice neindicate; 2. compliana normal care se nscrie n cadrul prescripiilor terapeutice; 3. hipocompliana care poate merge pana la noncomplian i refuzarea prescripiilor terapeutice. Factorii de care depinde compliana terapeutic sunt: Natura prescripiilor terapeutice: complexitatea acestora, consecinele lor i eecul anterior al unor astfel de prescripii; Prestigiul medicului: particularitile relaionale cu bolnavul, etc.; Bolnavul: nivelul de nelegere, tipul de personalitate a acestuia; Boala: severitatea bolii, evoluia acut sau cronic a acesteia, etc.; Anturajul: experiena i atitudinile anturajului fa de tratament. Comportamentul noncompliant este considerat nepotrivit, contravine crezurilor profesionale, normelor i ateptrilor privind rolurile corespunztoare pacienilor i profesionitilor. Numeroi factori sunt incriminai n noncomplian. Dintre acetia vom meniona ca principale grupe: factori legai de trirea bolii i de nelegerea sa intelectual de ctre bolnav; factori legai de relaia medic bolnav; factori legai de tipul tratamentului; factori legai de anturajul bolnavului. Dintre factorii legai de boal menionm: diagnosticul, gravitatea, morbiditatea, evoluia, durata, iar dintre cei legai de tratament existena unor produse cu aciune prelungit, durata tratamentului, numrul de medicamente, frecvena crizelor i dimensiunea dozelor, prezena efectelor nedorite. n funcie de natura, severitatea i durata bolii, compliana terapeutic variaz ntr-un mod relativ previzibil. Aderena terapeutic implic colaborarea voluntar a pacientului, respectiv aciunile acestuia n consens cu planul terapeutic stabilit n urma tranzaciei profesionale dintre medic i pacient, n care fiecare dintre ei a

168

neles punctul de vedere al celuilalt. Conceptul de aderen este preferat de profesionitii din domeniul sntii pentru c acest termen nltur conotaia de obedien pasiv la ordinele medicului, conotaie preluat din categoria conceptelor psihologiei sociale. n medicina actual, pacientul nu trebuie s fie pasiv, ci, conform integrrii n aliana terapeutic, i accept planul de investigaii i tratament n mod activ, ntr-o relaie contractual de parteneriat cu medicul. Trebuie menionat faptul c, n literatura de specialitate, cei doi termeni (complian i aderen) sunt folosii n mod interschimbabil. Fiecare interaciune n context clinic este legat de dou seturi opuse i la fel de convingtoare de credine referitoare la sntate credinele pacientului i cele ale clinicianului. Credinele pacientului referitoare la sntate pot fi sau nu congruente cu cele ale medicului. Intenia este de a se forma o alian terapeutic, pentru a ajuta pacientul s realizeze o alegere ct mai bine informat. Pentru medici, aceasta semnific o modificare a valorilor plecnd de la principiul Medicul tie cel mai bine, pentru a se ajunge la parteneriat. Pentru pacient, aceast modificare semnific implicarea activ n procesul de vindecare a bolii, prin asumarea de responsabiliti. Pentru a realiza o punte ntre scopurile pacienilor i cele ale medicilor, a fost propus un alt termen, si anume concordan, termen care subliniaz colaborarea mai intens ntre medic i pacient. Concordana descrie modelul prin care pacienii i profesionitii din domeniul medicinei realizeaz schimburi de opinii asupra tratamentului i ajung la un acord asupra necesitii (sau lipsei de necesitate) unui anumit tratament. Se consider c, n cadrul alianei terapeutice, prescrierea medicaiei i a regimului de via implic patru sarcini importante (Elwyn, Edwards i Britten, 2003, cit. de Cosman D., 2010, p. 260): ncurajarea exprimrii opiniilor pacientului n privina necesitii de a urma tratamentul medicamentos; explorarea acestor opinii mpreun cu pacientul; informarea pacientului asupra avantajelor i dezavantajelor de a lua sau de a nu lua medicaia (de ex., terapia cu citostatice n cazul cancerului); implicarea pacientului n deciziile terapeutice. S-a observat c planurile terapeutice ce investesc mai mult control n pacient controlul intern, dect n serviciile de sntate control extern, sunt mai eficiente n ceea ce privete compliana pe termen lung. Se pare c elementul-cheie n obinerea acestei eficaciti ar fi maniera de comunicare cu pacientul. Aa cum am subliniat pe parcurs, actul medical se refer la aspectele

169

curative i profilactice n cazul bolilor. Unii dintre factorii importani implicai n boal i sntate sunt cei psihologici. Ca urmare, psihologia poate optimiza actul medical n toate etapele lui. O tem aparte o reprezint relaia medic bolnav. Aceasta este o relaie terapeutic care poate beneficia i poate fi optimizat prin aplicarea cunotinelor din psihologia relaiilor interpersonale. 4. Evaluarea complianei terapeutice. Aliana terapeutic Conceptul de angajament i principiile acestuia se aplic pe modelul interaciunilor medic pacient, n scopul evalurii complianei terapeutice. Hall i colaboratorii si (2001) au dezvoltat un instrument de evaluare a angajamentului prin intermediul unei grile cu ase dimensiuni: 1. prezentarea la consulturile programate; 2. interaciunea pacient medic; 3. comunicarea; 4. deschiderea; 5. aderena la medicaie. Este mai uor i mai util s concepem angajamentul ntr-o astfel de manier multidimensional, dect ca pe un concept de tipul totul sau nimic, prin folosirea binomului complian noncomplian. Angajamentul poate fi privit ca un spectru de comportamente, iar numrul componentelor exprimate de o persoan se poate modifica n timp. Aliana terapeutic este vehiculul prin care se mobilizeaz angajamentul. Importana alianei terapeutice, precum i impactul pe care aceasta o are asupra evoluiei clinice au fost descrise, n detaliu, n literatura psihanalitic. De-a lungul timpului, au fost propuse diverse modele de conceptualizare a acestei asocieri, majoritatea avnd la baz ideea parteneriatului clinician pacient, n care deciziile se iau prin negociere i colaborare (Charles et al., Tarrier i Barrowclough, 2003). Caracteristicile relaiei medic pacient ntr-o interaciune pozitiv (dup D. Mateo). Altruismul. Tolerana. Cldura sufleteasc. Atitudinea pozitiv i binevoitoare. Absena tensiunii. Comunicare constructiv. Comportament adecvat. Echilibrare i stabilitate emoional. Expresivitatea nonverbal pozitiv. Alte elemente relevante ale relaiei medic pacient, n opinia

170

noastr, ar fi: Stilul de comunicare (predominant asertiv). Participarea pacientului la procesul decizional. Gradul n care medicul rspunde la preocuprile pacientului i permite dialogul constructiv. Colaborarea i cooperarea. nelegerea reciproc. Gradul n care fiecare dintre pri ia n consideraie punctul de vedere al celeilalte pri. Empatia i respectul. Corectitudinea i onestitatea. Timpul pus la dispoziie pentru consultaie. Modelul reprezentrii cognitive a bolii descrie maniera n care persoanele organizeaz informaiile n legtur cu ceea ce li se ntmpl atunci cnd prezint simptome de natur somatic sau psihologic, precum i maniera n care reacioneaz la ele. Reprezentarea cognitiv sugereaz c, atunci cnd individul experimenteaz concret anumite simptome, el ataeaz la acestea o semnificaie personal, care se organizeaz n jurul a cinci teme eseniale. Coninutul gndurilor poate fi diferit, n funcie de fiecare individ, dar clinicienii pot dobndi o nelegere asupra manierei n care pacientul percepe problema prin explorarea acestor teme. Dei motivele nonaderenei la medicaie sunt multiple, incluznd efectele adverse ale medicaiei i impactul afeciunii asupra funcionrii generale i sociale a individului, lipsa de motivaie este factorul cel mai important. Studiile legate de compliana terapeutic demonstreaz c aproximativ jumtate din pacienii cu afeciuni cronice, cum ar fi diabetul zaharat i hipertensiunea arterial, manifest noncomplian la regimul de via impus. Tot n domeniul noncomplianei se situeaz i acei bolnavi care au o slab adeziune la tratament, cu ncercri repetate de ntrerupere a terapiei i apoi de reluare sau de remaniere a indicaiilor medicale. Este, mai ales, cazul pacienilor care, pe lng afeciunea de baz (somatic sau psihic), asociaz i dependena de alcool i droguri. n literatura de specialitate sunt identificai o serie de factori asociai cu noncompliana / nonaderena la tratament, cum ar fi: 1. Factori ce in de pacient sunt: factori de natur cognitiv (capacitatea de memorizare a individului, de nelegere a diagnosticului, a indicaiilor date); mecanismele de aprare (frecvena utilizrii negrii, represiei etc.); tipul mecanismelor de coping utilizate (centrare pe problem sau pe emoie); modalitile de conceptualizare a bolii (reprezentarea bolii, a

171

cauzelor, evoluiei i consecinelor acesteia); factori de natur social (suportul social, mediul familial dizarmonic, dificultile materiale etc.); vrsta pacientului (complian sczut la copii i vrstnici); asumarea rolului de bolnav, care s activeze motivaia pentru nsntoire. 2. Caracteristicile schemei terapeutice: complexitatea schemei terapeutice (suprancrcarea informaional); regimul de via; lipsa informaiilor legate de modul de administrare a medicamentelor. 3. Caracteristicile bolii: compliana sczut n bolile cu evoluie cronic, ondulatorie, asimptomatic, n prevenie i n faza terminal a bolilor; compliana crescut n bolile acute, cu simptomatologie bogat. n ceea ce privete angajamentul redus al indivizilor cu tulburri psihice cronice, n special a celor din categoria psihozelor (tulburare afectiv bipolar, schizofrenie), Tacchi i Scott (2005) menioneaz urmtorii factori: Factori demografici legai de afeciune i tratament: singurtatea i izolarea social; comorbiditatea cu tulburrile legate de utilizarea de substane; evoluia de lung durat a bolii; antecedentele de nonaderen la medicaie; afectarea cognitiv; lipsa contiinei bolii; trirea subiectiv a efectelor secundare ale medicaiei; planuri terapeutice complicate. Factori individuali i de interrelaionare: un nivel ridicat de expresie emoional n familie; lipsa contientizrii bolii; locus de control intern (tendina de a crede c evenimentele sunt ntotdeauna sub controlul persoanei); alian terapeutic de slab calitate; expectane i atitudini negative legate de tratament; teama de efectele secundare ale medicaiei naintea folosirii acesteia; credine negative generale legate de medicaia indicat. 5. Comunicare i confidenialitate n actul terapeutic Confidenialitatea este un concept vechi n medicin, care se regsete chiar n Jurmntul lui Hipocrate: Ceea ce vd sau aud n cursul

172

tratamentului sau chiar n afara tratamentului legat de viaa oamenilor, ceea ce cu nici un chip nu trebuie rspndit, voi pstra pentru mine considernd aceste lucruri ruinoase pentru a fi rspndite. Principiul etic al respectului fa de persoane dicteaz dreptul la intimitate, care ar fi violat dac am comunica altora informaii personale. Astfel, confidenialitatea faciliteaz deschiderea la comunicare i o relaie terapeutic bazat pe ncredere ntre medic i pacient, sporind astfel eficiena terapeutic. Pentru a pstra confidenialitatea n practica medical modern, fiecare medic trebuie s-i dezvolte deliberat obinuina de a pstra discreia. Confidenialitatea nu nseamn doar pstrarea unui secret mare ocazional, ci indic mai degrab un model zilnic de respect pentru pacieni i povetirile lor. Pstrarea confidentialitii informaiilor medicale respect autonomia i intimitatea pacienilor, incurajndu-i sa urmeze tratamentul, s discute problemele deschis i mpiedic discriminarea. Medicii trebuie s evite capcanele neprevazute privind confidenialitatea, de exemplu, discuiile despre pacieni n drum spre serviciu, spre cas, la o cafea, ceai etc. Meninerea confidentialitii, ns, nu este o regul absolut. Legea poate cere medicilor s treaca peste confidenialitate n scopul protejrii terelor pri, de exemplu, medicii trebuie s raporteze oficialitilor guvernamentale persoanele cu anumite boli infecioase, cum ar fi tuberculoza i sifilisul, victimele mpucate i ale violenei i abuzurilor familiale. Discutarea problemelor etice complexe cu ali membri ai echipei de ingrijire a sntii, cu colegi sau cu comitetul de etic al spitalului clarific deseori problemele etice i sugereaz cile de mbuntire a comunicrii i de a face fa emoiilor puternice. Atunci cnd se lupt cu probleme etice, medicii pot avea nevoie s i reevalueze convingerile fundamentale, s tolereze nesigurana i s-i menin integritatea, respectnd n acelai timp opiniile celorlali. In toate rile practica medical este controlat ntr-o mare msur prin legi i regulamente statale nscrise n codurile juridice (penal, civil, de procedur penal) constituind norme de jurispruden dar i suplimentar prin coduri de comportament (norme deontologice) care n general, nu sunt impuse de legea statului dar sunt i autoacceptate. Acestea au fost iniiate cu mii de ani n urm (Codul Hammurabi, Juramintul lui Hippocrate - anii 400 i.Hr.), sunt mbogite continuu (declaraii etc.) i s-au reflectat i se reflect n sistemele juridice ale vremii (dac iniial comportamentele respective au fost considerate malpractic, astzi ele sunt acceptate juridic ca ilegale de exemplu inducerea avortului ilegal, nclcarea confidentialitii etc.) La modul general, normele deontologice stabilesc un minimum de

173

moral specific cu privire la exercitarea unei profesiuni. n msura n care unele norme deontologice au o semnificaie deosebit i nclcarea lor pericliteaz valori aprate prin drept, ele sunt sancionate de Stat devenind i norme juridice. Dreptul medical, constituit deja n multe ri, reprezint o particularizare a noiunilor generale de drept la profesiunea medical, acesta putndu-se realiza prin sistematizarea tuturor normelor cuprinse n codurile de deontologie, legile sanitare, precum i n legile din diferite ramuri de drept (constituional, penal, civil etc.). Profesiunea medical este o activitate social, medicul neputnd fi exonerat de responsabiliti sociale i juridice. Actul medical are efecte umane, sociale i juridice inevitabile, din care decurg obligaii i drepturi. ntrebri i exerciii pentru autoevaluarea i consolidarea cunotinelor: 1. Precizai factorii asociai cu noncompliana i nonaderena la tratament. 2. Explicai normalitatea i comunicarea n actul terapeutic. 3. Care sunt caracteristicile eseniale ale relaiei terapeutice? 4. Definii compliana terapeutic, hipercompliana i hipocompliana. 5. Explicai comportamentul noncompliant. 6. Definii aderena sau concordana terapeutic. 7. Explicai strategia de evaluare a complianei. 8. Explicai valoarea profesional a confidenialitii. 9. Cum poate fi facilitat eficiena terapeutic (eficiena actului terapeutic)? Bibliografie 1. Athanasiu A. Elemente de psihologie medical. Bucureti: Ediia Medical, 1983. 2. Ciorbea Iu. Personalitatea psihoterapeutului i procesul terapeutic. Iai: Polirom, 2010, 411 p. 3. Cucu I. Psihologie medical. Bucureti: Litera, 1980. 4. David D. Psihologie clinic i psihoterapie. Iai: Polirom, 2006. 5. Iamandescu I. B. Psihologie medical. Bucureti: Infomedica, 1997. 6. Hncu V. Convorbirea non-directiv, tehnica, mecanismele i valenele sale terapeutice. n revista Recuperarea i integrarea persoanelor cu handicap. Bucureti: INRESPH, 1995. 7. Popa-Velea O. tiinele comportamentului uman. Aplicaii n medicin. Bucureti: Trei, 2010.

174

TEMA 11. IATROGENIILE. EFECTELE ERORILOR MEDICALE Structura: 1. Definirea conceptului iatrogenie. 2. Frecvena iatrogeniei. Cauzele iatrogeniei. 3. Tipuri de iatrogenii. 4. Prevenirea producerii iatrogeniilor. 5. Culpa medical. Malpraxisul. Obiective operaionale: - Definirea conceptului iatrogenie. - Enumerarea i descrierea tipurilor de iatrogenie. - Contientizarea impactului negativ pe care l are iatrogenia. - Dezvoltarea abilitii de a previni producerea efectului iatrogen n activitatea profesional. Cuvinte-cheie: iatrogenia medicamentoas; iatrogenia psihic; iatrogenia de intervenie i explorare; prevenirea iatrogeniei; culpa medical; malpraxis. 1. Definirea conceptului iatrogenie Termenul iatrogenie deriv din limba greac, fiind alctuit din cuvintele iatros (medic) i genesis (genez, creare), iar suferin iatrogen poate fi definit orice situaie patologic provocat, indus, creat, generat printr-un act medical de ctre membrii corpului medical. Profesiunea medical se circumscrie, din perspectiv etic i sub raport calitativ, principiului: Primum non nocere n primul rnd, s nu dunezi. n literatura de specialitate sunt utilizai, cu nelesuri relativ apropiate, termenii iatrogen i iatrogenie. Iatrogen se afirm despre o maladie, accident morbid ce au fost condiionate de tehnicile de diagnostic, de tratamentul medicamentos. Iatrogenie se refer la tulburrile morbide, la bolile cauzate de medicamente, tratamente medicale i chirurgicale, de atitudini medicale neadaptate sau prost controlate. Aceti termeni se refer la efectele nocive produse pacientului de aciunile medicale realizate n scopul ameliorrii strii sale de sntate. O boal iatrogen apare atunci cnd efectele colaterale ale unei proceduri de diagnostic sau terapeutice genereaz o patologie independent de afeciunea de baz. Semnificativ este faptul c actul medical n cauz urmrete obinerea strii de bine a pacientului, dar efectul obinut fi poate negativ, ns n egal msur neateptat, neprevzut, nedorit acest aspect fcnd diferena dintre suferina iatrogen i alte aspecte ale practicii

175

medicale cu consecine negative asupra pacientului (culpa medical, neglijena etc.). Definirea iatrogeniei poate fi folosit ntr-un sens larg, incluznd orice neplcere de care are parte persoana din momentul n care devine pacientul unui medic. Astfel, boala iatrogen, ca stare patologic produs sau agravat de ctre medic, poate fi determinat de diagnosticul greit sau incomplet, de comportamentul interpersonal inadecvat al medicilor i al personalului sanitar; definit de expresii sau afirmaii imprudente fa de bolnav, atitudini, aciuni, sugestii, de tratamentele incorecte aplicate (medicamentoase sau chirurgicale), de condiiile spitalizrii, care pot induce reactiv sau psihogen suferine bolnavului. Iatrogenia reprezint ansamblul consecinelor negative asupra bolnavului ca urmare a efectelor nedorite, necunoscute sau neprevzute ale actului medical (S. Rndau, 1996). 2. Frecvena iatrogeniei. Cauzele iatrogeniei n general, nu exist o eviden precis a erorilor produse n sistemul medical. Evenimentele nefavorabile (erorile, rezultatele adverse) n care pacienii sunt nedreptii de tratamentul medical sunt frecvente n practica medical (L. L. Leape, 1994). Riscul iatrogen pentru pacieni cu boli acute este nalt, studiile raporteaz rate de 4-17% (D. H. Mills, 1995; C. A. Vincent, 1997). Un studiu observaional realizat n SUA stabilete c 45% din pacieni au suferit cel puin o eroare de management medical i 17% au suferit evenimente ce au dus la o spitalizare pe termen lung sau la probleme mai serioase (L. B. Andrews, C. Stocking, T. Krizek, L. Gottlieb, C. Krizek, T. Varghish, i colab., 1997). Evenimentele nefavorabile sunt incidente care apar n mod neintenionat n timpul tratamentului medical: strile de incontien n timpul anesteziei, moartea n timpul operaiei, eecurile terapeutice n cazuri de meningite etc. sunt tragice att pentru pacieni, ct i pentru echipa medical. Acestea pot duce la complicaii sau la litigii. n mod frecvent investigaiile se centreaz asupra aciunilor medicului i mai rar se examineaz contextul n care se produc aceste evenimente. Mediul de activitate include multe componente ce au importan particular, cum sunt caracteristicile pacienilor, echipei de munc, contextul economic i de organizare. Investigaiile ce iau n discuie doar aciunile sau omisiunile medicului sunt incomplete i greite. L. L. Leape (1994) menioneaz c trebuie acordat mai mult atenie pentru studiul factorilor psihologici, al mecanismelor i cauzelor erorilor particulare, subliniindu-se faptul c probabilitatea la eroare este puternic afectat de contextul i condiiile de munc. Analizele critice ale incidentului i organizrii cazurilor individuale

176

au ilustrat complexitatea legturii dintre evenimentele ce pot conduce la un rezultat advers. Cauzele pot fi unii factori de interrelaie, ca problemele de comunicare, de supraveghere i sarcin de munc excesiv. Cercetarea psihologic arat c susceptibilitatea la eroare este puternic afectat de condiiile adverse de munc, de supraveghere i comunicare nepotrivit. Deciziile i aciunile umane joac un rol important n majoritatea accidentelor. n opinia lui J. L. Reason (1995), ele duc la dou tipuri de insuccese: 1) Insuccese active sunt aciunile nesigure sau omisiunile comise, care pot avea consecine adverse imediate: anesteziti, chirurgi, infirmiere etc. Termenul insuccese active include: aciune greit sau insucces de ex., la folosirea greit a seringii; insuccese cognitive cum ar fi scderea memoriei i omisiuni prin ignoran sau nenelegerea situaiei; deviere de la sigurana practicilor, procedurilor sau standardelor operatorii. Erorile sunt produse, n special, din neglijen, neatenie, dar i din cauza unui management ineficient. 2) Insuccese latente i au originea n deciziile greite, adesea luate de oameni incompeteni. n medicin, insuccesele latente in, n primul rnd, de responsabilitatea managementului n perioada cnd s-au adoptat decizii privind unitatea medical. Insuccesele latente se realizeaz n baz unor condiii nefavorabile de munc i activitate. Aceste condiii includ: - sarcini de munc ncrcate; - cunoatere sau experien insuficient; - supraveghere inadecvat; - o situaie stresant; - scopuri incompatibile (conflict ntre posibilitile financiare i nevoile medicale); - sisteme comunicaionale inadecvate; - meninerea necorespunztoare a echipamentului i a cldirilor. Acetea sunt factori ce influeneaz performana medical i pot condiiona erorile, iar n final afecteaz pacientul. Printre erorile principale, generatoare de boli iatrogene sunt: tehnici de diagnostic, insuficient verificate; tratament medicamentos nepotrivit (necorespunztor); intervenii chirurgicale nereuite; condiii de spitalizare inadecvate, spitalizarea prelungit; atitudinea incorect a medicului; intervenii psihoterapeutice efectuate necorespunztor etc. Alte cauze sunt determinate de comportamentul medicului: solicitarea exagerat de analize de laborator;

177

relaii tensionate ntre medic i pacient n perioada stabilirii diagnosticului, tratamentului, dar i pe parcursul terapiei; exprimarea academic, sofisticat a unor medici n transmiterea informaiilor; informare parial; oferirea necontrolat a unor informaii, care pot genera reacii de amploare crescut la unii pacieni predispui s interpreteze i s amplifice teama de boal; folosirea instrumentelor incorect sterilizate; prescrierea unor medicamente care au reacii adverse, secundare; administrarea n exces a medicamentelor pentru simptome banale, exagerate etc.

Un alt factor determinant al iatrogeniei l constituie pacientul i personalitatea lui. Orice boal (somatic, psihic, psihosomatic) cuprinde tulburri obiective i suferine subiective. Persoana percepe trecerea de la starea de sntate la cea de boal ca pe o schimbare nedorit, neplcut, ca pe un pericol. Persoanele aflate n suferin reacioneaz diferit: ntlnim atitudini de aprare, de compensare, de refugiu. Pentru anumite persoane i n anumite situaii ale vieii, atitudinea fa de propria sntate poate lua caracter exagerat: concentrarea ateniei asupra propriului corp; interpretarea subiectiv a strii sale; tendina s descopere diferite simptome care pot condiiona suferine personale. Nivelul educaional sczut al pacienilor este una dintre cauzele frecvente ale iatrogeniilor. Acesta determin dificulti de nelegere, de reinere a informaiilor primite de la personalul medical. Studiul personalitii bolnavilor cu suferine iatrogene pune n eviden unele trsturi specifice care explic receptivitatea acestora ctre iatrogenizare (C. Enchescu, 2000): egocentrism pronunat, cu tendina de a analiza permanent propriul corp i starea de sntate; temperament senzitiv-emoional, impresionabil, labil, uor influenabil, cu dificulti de adaptare; sugestibilitate (crede i accept cu uurin prerea i sfaturile altora cu privire la starea de sntate i de boal); nesigurana de sine, instabilitate i insecuritate interioar; imaturitate emoional; tendin de a utiliza boala ca argument pentru a fi protejat de ceilali, de a fi tratat medical, de a se refugia n boal, mai mult sau mai puin contient. Pentru nelegerea genezei i suferinei iatrogene este important tipologia bolnavilor (elaborat de Punescu-Podeanu, 1969). Exist bolnavii dificili care reprezint cazuri complicate, greu de abordat, rezistente la

178

tratament. Clasificarea tipologic a acestora se face n raport cu particularitile de personalitate manifestate de ei: bolnavul dificil-frust, incidental, la limita noiunii: manifest tulburri vagi, imprecise, fr acuitate. Tip de pacient care, dup ce afl c nu sufer n mod obiectiv de ceva anume, se calmeaz i i continu activitile sale obinuite; bolnavul dificil, form sever, major, ireductibil: consider boala ca fiind grav, renun la preocuprile sale normale, preocupat acum de starea sntii sale, nemulumit de modul n care este tratat. Asemenea pacieni acuz i consider vinovai medicii de suferinele lor. Le este influenat sfera emoional, judecata, comportamentul, relaiile interpersonale; tipul intermediar: persoane care consult medicul pentru suferine banale, manifest nemulumire fa intervenia medical i consult numeroi specialiti; persoane frustrate cu eecuri, situaii conflictuale de via, cu un psihic labil, care somatizeaz aceste psiho-traume; bolnavi contiincioi care ascult cu mult grij sfaturile medicului, dar pe care nu le urmeaz adresndu-se altuia pentru verificare; bolnavi contiincioi care urmeaz ntr-un mod absolut indicaiile medicului i care solicit n mod permanent explicaii din partea acestuia. O alt cauz ce favorizeaz iatrogenia o constituie cultura medical dobndit de pacient prin diferite surse: educaia primit n familie; propaganda pe probleme de educaie sanitar; informare personal din materiale medicale oferite de TV, Internet etc. Este necesar de specificat c n mod frecvent informaiile de natur medical sunt nelese i interpretate greit. 3. Tipuri de iatrogenii n funcie de cauzele generatoare, pot fi difereniate cteva tipuri de iatrogenii: Iatrogenia medicamentoas. Aceasta cuprinde totalitatea tulburrilor psihosomatice determinate de administrarea medicamentelor, referindu-se la reaciile adverse sau intoleran, fie de administrarea eronat (ca doz, durat, tip de medicament, asociere medicamentoas), fie de reacii individuale variate, imprevizibile. Se consider c iatrogenia medicamentoas este tipul cel mai frecvent de inducere a bolii iatrogene, din cauza faptului c exist o cerere crescut de terapie medicamentoas n rndul populaiei i, de asemenea, exist o cretere a ofertei de medicamente de ctre firmele farmaceutice. Un rol important l are publicitatea prin reclamele la numeroasele medicamente prezentate ca fiind fr reacii adverse importante. Alte fenomene cu rezonan negativ n ceea ce privete tratamentul medicamentos este automedicaia (ncurajat adesea de legile

179

economiei de pia a medicamentelor, care recurg la reclame persuasive pentru utilizarea fr prescripie medical a acestora) i polipragmazia (utilizat uneori de medicii cu o personalitate mai anxioas, cu tendina acoperirii terapeutice a ntregului spectru simptomatologic sau cu o pregtire insuficient care trateaz difuz, fr a inti afeciunea propriuzis). Administrarea eronat a medicamentelor, cu multiplele ei faete poate fi consecina unor factori diferii: diagnostic greit, pregtire profesional insuficient, superficialitate etc. Iatrogenia medicamentoas const i n subdozarea sau supradozarea medicaiei, scurtarea sau prelungirea nentemeiat a tratamentului, asocieri (combinri) medicamentoase nedorite. n medicin, efectul advers este definit ca un efect nociv sau nedorit al unei medicaii. Indiferent de contextul clinic, este responsabilitatea medicului s utilizeze msuri terapeutice intense, cu nelepciune i cu considerarea aciunii pericolelor i costurilor poteniale ale acestora. Tratamentul trebuie s fie raional, presupunnd din partea medicului care-l prescrie cntrirea argumentelor pro i contra i convingerea c procedura este recomandabil, potrivit sau esenial pentru ameliorarea strii sau vindecarea afeciunii. Iatrogenia psihic este determinat, n mare msur de adoptarea unor strategii deficitare de comunicare ntre medic i pacient. ntreaga activitate medical se desfoar pe fundalul psihologic realizat de comunicarea dintre medic i pacient. Nu doar tratamentul, ci i cuvintele, i comportamentul medicului pot leza omul bolnav. Rul pe care un medic l poate provoca pacientului nu se limiteaz la utilizarea fr pruden a medicaiei sau a procedurilor medicale. La fel de importante sunt comentariile lipsite de consideraie sau nejustificate. Medicul, att prin comunicarea verbal, ct i prin mesajele sale nonverbale, este pasibil (susceptibil) de greeli de conduit n cadrul dialogului cu pacientul. Cantitatea insuficient de informaii duce la o cretere a anxietii, cu o scdere a pragului de sensibilitate chinestezic i o concentrare asupra senzaiilor i funciilor propriilor organe. O cantitate excesiv de date medicale oferite pacientulu la fel poate constitui o surs de stres informaional (informaia oferit pacientului poate depi capacitile lui de prelucrare); care mai poate favoriza i apariia anxietii. Studiul calitativ al comunicrii scoate n eviden fenomenul de iatrogenie prin incapacitatea de decodificare a limbajului medical. Comunicarea bazat pe un exces de termeni exclusiv medicali accentueaz confuzia pacientului n legtur cu starea sntii sale. Abordarea excesiv de familiar, uneori chiar depind aspectul profesional, este la fel de nociv.

180

Iatrogenia psihic, determinat de comunicarea deficitar dintre medic i pacient, poate condiiona depresia anxioas, somatizare pe diverse viscere sau sisteme etc. Atitudinea responsabil a medicului i a tuturor profesionalitilor din domeniul medical trebuie s fie caracterizat printr-o calitate ireproabil a comunicrii interumane, care s fie generatoare de beneficii emoionale pentru bolnavi. Iatrogenia de intervenie i explorare. Aceasta se poate datora fie erorilor aprute n folosirea tehnicilor de investigaie, fie tehnicizrii excesive a medicinei, ceea ce duce la dezumanizarea actului medical. Progresele tehnicii i ale medicinei, concretizate n investigaii paraclinice de ultim or (de exemplu, rezonana magnetic nuclear, tomografia computerizat, ultrasonografia Doppler etc.), sunt remarcabile i n conformitate cu progresele civilizaiei umane. Ori de cte ori este absolut necesar, medicul poate i trebuie s opteze pentru aceste mijloace de investigaie, dar n prealabil pacientul trebuie informat cu privire la investigaiile care urmeaz s fie efectuate, n ce const ele i ce riscuri presupun. Astfel, vor fi prevenite efectele nedorite: anxietatea, strile depresive, atacurile de panic etc. Discernmntul medicului trebuie s rmn factorul hotrtor n alegerea fiecrui act medical n parte. Medicul este cel care trebuie s plaseze investigaiile ntre metodele clasice, bazate pe experiena clinic i relaia interpersonal (examenul clinic, intuiia, relaia empatic medic pacient, simul clinic), i metodele moderne de investigaie paraclinic, selectndu-le, bineneles, pe cele mai potrivite i mai puin invazive. Iatrogenia de spital. Aceasta este determinat de condiiile incompatibile din punct de vedere fizic, emoional sau moral. Factorii de stres la care este supus pacientul spitalizat sunt suficieni pentru iatrogenizare, i anume: izolarea i, n acelai timp pierderea intimitii, convieuirea cu ali bolnavi, limitarea contactului cu familia, reguli impersonale de ordine interioar, tratamentul depersonalizat (centrat asupra bolii), o multitudine de proceduri i gesturi medicale care au un caracter incomprehensibil, zgomotul, ateptarea, monotonia etc. Pentru unii pacieni, complexitatea acestor schimbri determin disfuncii majore ce depesc potenialele avantaje ale spitalizrii (supravegherea atent de ctre personalul medical a ntregului proces terapeutic), rezultnd suferine iatrogene. Pacientul oscileaz ntre supunere i ostilitate, adoptnd o mulime de atitudini provocate de mecanisme psihologice specifice. n acelai timp, situaia de boal provoac regresia spre atitudini infantile i spre dependen. Spitalizarea ndelungat poate contribui la apariia de tulburri de natur psihic: depresie, nevroz instituional etc. Bolile iatrogene pot fi condiionate i de alte mecanisme de producere: imitaia, sugestia, cogniia.

181

- Imitaia apare n urma relaiilor cu ali pacieni (bolnavi) sau n urma informaiilor de natur medical primite prin diverse surse. - n ceea ce privete sugestia, putem diferenia dou ci posibile: autosugestia pacientului n urma relaiei cu medicul, tehnicile de investigaie, diagnosticul, tratamentul etc.; inducia sugestiv, determinat de relaiile cu medicul sau cu ali bolnavi. - Cogniia poate duce la iatrogenie prin distorsiune cognitiv (n cazul exprimrii pretenioase, academice a personalului medical), interpretarea eronat a diagnosticului sau tratamentului, interpretarea efectelor n raport cu starea proprie sau a altor pacieni cu aceleai afeciuni. Tensiunea psihic permanent, legat de pericolul mbolnvirii, favorizeaz apariia anxietii, duce la dezvoltare nevrotic i, n cele din urm, la consultarea medicului. ntlnirea pacientului cu medicul, constituie una dintre fazele cele mai importante ale actului medical n care se pot manifesta atitudini iatrogene. Afeciunile de natur iatrogen au mecanisme de producere specifice tulburrilor psihosomatice. 4. Prevenirea producerii iatrogeniilor n prevenirea iatrogeniilor rolul principal i revine medicului. n general, pacienii aleg s se adreseze medicilor dup anumite criterii: experien profesional, prestigiu, autoritate, volumul de activitate, poziia social, succesele nregistrate, opinia pacienilor. n ceea ce privete administrarea medicamentelor, medicul este responsabil pentru a aprecia cu un nalt grad de profesionalism echilibrul care se stabilete ntre beneficiul terapeutic i efectele secundare i incisivitatea medicamentelor. Medicul poate i trebuie s opteze pentru mijloacele de investigaie cele mai potrivite, dar n prealabil pacientul trebuie informat n legtur cu ce presupune metoda n sine i cu posibilele riscuri la care se expune. Discernmntul medicului trebuie s rmn factorul hotrtor n alegerea fiecrui act medical n parte. El este cel care trebuie s plaseze investigaiile ntre metodele clasice, bazate pe experiena clinic i relaia interpersonal (examenul clinic, intuiia, relaia empatic medic pacient, simul clinic) i metodele moderne de investigaie paraclinic, alegndule, bineneles, pe cele mai potrivite (mai puin invazive). Pentru prevenirea efectelor iatrogeniei n cadrul relaiei cu pacientul, medicul trebuie s acioneze cu mult tact, rbdare, nelegere, suport psihologic, pentru a-i oferi pacientului perspectiva unei soluii terapeutice adecvate etc. Atitudinea medicului fa de propriile erori sau fa de erorile altor colegi trebuie s fie autocritic i critic-constructiv, cu scop de perfecionare i autodepire.

182

Prevenirea iatrogeniei n spital se poate face prin umanizarea spitalelor, dotarea spaiilor de agrement, astfel nct s se apropie ct mai mult de mediul familial. H. Ey subliniaz principiile deontologice care pot contribui la diminuarea iatrogeniilor: a ti, a alege, a trata, a respecta. 5. Culpa medical. Malpraxisul Culpa medical este o problem a sistemului medical ce genereaz consecine negative psihologice sau somatice i nu se limiteaz la boala iatrogen. O definiie general o consider ca o afectare somatic (ne)intenionat, generat sau amplificat de ngrijirile medicale (inclusiv absena tratamentului indicat), ce duce la un plus de monitorizare, tratament sau spitalizare sau chiar deces. Acest tip de afectare este considerat culp, indiferent dac se poate preveni sau nu, dac este sau nu rezultatul unei greeli sau dac a survenit ntr-un spital sau nu. Termenul culp medical nu implic intenie, neglijen sau un anumit grad de severitate al afectrii i a fost utilizat dup ce o cercetare (Harvard Medical, 1991) a concluzionat c ngrijirile medicale standard genereaz o proporie semnificativ de suferin a pacienilor. Tipuri de culp medical n mediul spitalicesc i n alte contexte clinice sunt: infeciile nosocomiale, traumatismele prin cdere, arsur (prin radioterapie sau aparat medical), escare de decubit, suicid spitalicesc, diagnostic eronat, proceduri chirurgicale inutile, tratament insuficient sau n exces etc. Malpraxisul medical este eroarea profesional svrit de prestatorul serviciilor de sntate prin aciune sau inaciune, din neglijen, impruden, ignoran sau prin nerespectarea reglementrilor privind confidenialitatea, consimmntul i obligativitatea acordrii serviciilor de sntate, soldat cu producerea de prejudicii pacientului, care implic survenirea rspunderii civile. Eroare profesional este eroarea de norm n exercitarea profesiunii medicale sau farmaceutice rezultat din nerespectarea sau neaplicarea normelor unanim acceptate privind comportamentul profesional, n contextul n care un alt lucrtor medical sau farmaceutic, n aceleai condiii, le-ar fi respectat i aplicat. Realizarea actului medical din neglijen presupune realizarea unui act medical, indiferent de natura sau forma acestuia, cu o atitudine dezinvolt fa de posibilitatea survenirii unor consecine grave care, dei puteau fi prevzute, nu au fost prevzute de subiectul care realiza actul medical. Realizarea actului medical din impruden are n vedere realizarea unui act medical, indiferent de natura sau forma acestuia, n care a fost prevzut posibilitatea survenirii unor consecine negative,

183

prejudiciabile, dar care nu au fost acceptate, existnd atitudinea superficial c acestea ar putea fi prevenite. Realizarea actului medical din ignoran este realizarea unui act medical, indiferent de natura sau forma acestuia, de ctre un lucrtor medical sau farmaceutic care nu posed cunotinele i abilitile necesare pentru efectuarea acestuia, dei ar fi trebuit s le posede, avnd obligaia profesional de a realiza actul medical conform pregtirii sale profesionale i standardelor terapeutice. Malpraxisul medical este, ntotdeauna, produs n contextul raportului medic pacient, ns la survenirea acestuia pot concura i ali factori independeni de lucrtorul medical sau farmaceutic, dar dependeni de instituia medico-sanitar sau farmaceutic, de productorii i furnizorii de tehnic i utilaj medical, substane medicamentoase, biologice i materiale sanitare, de furnizorii de utiliti ctre instituiile medicosanitare i farmaceutice. Standardele i reglementrile referitoare la malpraxis difer de la o ar la alta, n funcie de legislaia fiecreia, iar cadrele medicale sunt obligate s dein o asigurare profesional de malpraxis. Importana rspunderii juridice nu const doar n aplicarea unei anumite forme de rspundere, ci mai mult n rolul de corectare i educare a individului i societii, precum i n prentmpinarea apariiei unor fapte condamnate de societate, care se evideniaz prin consecinele lor negative. Rspunderea medical urmrete, pe de o parte, protejarea intereselor pacientului, iar de cealalt parte, are valoare profilactic, stimulnd iniiativa prestatorului de servicii de sntate n interesul pacientului, evitnd cazurile de urmrire pentru responsabilitate. ntrebri i exerciii pentru consolidarea i autoevaluarea cunotinelor: 1. Definii termenul iatrogenie. 2. Ce tipuri de iatrogenii cunoatei? 3. Enumerai cauzele producerii iatrogeniei. 4. Definii iatrogenia medicamentoas. 5. Explicai n ce const iatrogenia psihic. 6. Care dintre iatrogenii le considerai mai rspndite? Argumentai. 7. Cine credei c e responsabil pentru producerea iatrogeniei? 8. Ce metode pot fi ntreprinse pentru a preveni apariia iatrogeniilor? 9. Definii culpa medical. 10. Definii malpraxisul medical. Bibliografie Cosman D. Psihologie medical. Bucureti: Polirom, 2010. Iamandescu I.B. Psihologie medical. Bucureti: INFOMedica,

1. 2.

184

3. 4.

1999. Manea M., Manea T. Psihologie medical. Bucureti, 2004.

Tudose Florin. Psihiatrie i Psihopatologie pentru psihologi. Bucureti, 1998.

185

TEMA 12. PERSONALITATEA MEDICULUI Structura: Statutul de medic. Trsturile de personalitate i cele profesionale ale unui medic. Factorii stresogeni din viaa profesional a medicului. Comportamentul adictiv al medicilor. Sindromul arderii profesionale (burnout) n profesia de medic. Obiective operaionale: Familiarizarea cu semnificaia psihologic a conceptelor de baz ale temei: statutul medicului, calitile terapeutice ale medicului, adicie, sindrom burnout. Identificarea calitilor unui medic bun din punct de vedere al pacientului. Analiza factorilor stresogeni din activitatea medicului. Analiza cauzelor i condiiilor ce provoac adicia comportamental printre medici. Dobndirea cunotintelor despre arderea profesional i a modalitilor de evitare a sindromului.

1. 2. 3. 4. 5.

Cuvinte-cheie: personalitatea medicului; medic bun; stresori din viaa medicului; adicie; sindromul arderii profesionale (burnout). 1. Statutul de medic Relaia medic pacient reprezint esena psihologiei medicale. Ea este punctul central al relaiei de ngrijire i este, n cele mai multe cazuri, una dintre condiiile i un factor esenial pentru procesul de vindecare. Exista o legatur strns ntre personalitatea medicului i modul n care i practic meseria. Nu se poate face o separare net ntre tehnician i om. Existena legturii dintre cele dou, natura ei, importana ei sunt variabile n funcie de momente i situaii, efectele ei fiind de asemenea variabile. Efectele acestei legturi pot fi benefice, dac favorizeaz empatia cu bolnavul i-l ajut pe medic s gseasc o relaie just cu pacientul sau nefaste, dac mpiedic realizarea unei judeci obiective sau determinarea diagnosticului. Reprezentrile pe care i le face medicul asupra rolului su sunt puternic influentate de reprezentrile ambiante. Medicul se poate opune acestor reprezentri, poate adera la ele fr criticism sau cu mai mult distan i rezerv, suportndu-le, nsa, ntotdeauna influena. Medicul este nvestit a priori cu imaginea pe care i-o formeaz bolnavul, sub efectul presiunii sociale i a nevoilor proprii. De-a lungul timpului, imaginea medicului s-a schimbat, lsnd ns

186

urme asupra percepiei acestei profesiuni. Astfel, n majoritatea religiilor primitive, vindectorul este reprezentantul lui Dumnezeu. La fel ca i preotul, medicul oficiaz prin respectarea unor ritualuri; vemintele sale sacerdotale sunt bluza alb i stetoscopul care nlocuiete amuleta; limbajul su este, la fel ca i al religiei, ermetic. Medicul este personajul care posed cunoaterea, facultatea de a vindeca, este o autoritate luminoas i asigurtoare, dar el este, deopotriv, nelinititor, pentru c i se atribuie secrete pe care ni le nchipuim noi, ca pacieni, i i se atribuie, de asemenea, o atoputernicie cu caracter magic, acest lucru suscitnd o anumita agresivitate defensiv. Bolnavul i poate reproa, contient medicului c i vinde arta, ceea ce ar putea fi o modalitate de a-i reproa, incontient, ca nu l accept gratuit, pentru el nsui. Medicul mai este nelinititor pentru pacient i pentru c bolnavul, la fel ca orice fiin uman, are anumite secrete i se teme ca medicul s nu le aduc la lumin, chiar dac e vorba numai despre micile plceri obinute din boala sa. Aceast imagine a omului care este perceput ca amenintor pentru ceea ce ar putea descoperi este eviden mai ales pentru psihiatri. Statutul medicului este asociat cu aa valori ca: - putere, - cunoatere, - devotament, - eroism, - putere de sacrificiu. La nivelul statutului i rolului pe care le cere societatea de la medic, contient, regsim caracteristici logice i raionale, cum sunt cele relevate de ctre Delay i Pichot: - competen tehnic; - atitudine universalist medicul trebuie s trateze orice persoan, indiferent de nationalitate, religie etc.; - specificitate funcional privilegiile, obligaiile i competenele medicului nu sunt valabile dect n domeniul medicinei singura instituie, n afara cstoriei, care permite accesul la intimitatea fizic i moral a persoanelor. Contrapartida acestui privilegiu este secretul profesional; - neutralitatea afectiv; - atitudine altruista i dezinteresat; - rolul social, ce const n autentificarea bolii, care nu intr n ordinea social dect dup confirmarea de ctre o instituie medical. Dincolo de toate acestea, ca i de valorile unei societi n ceea ce privete sntatea i boala, se vor exercita subiectivitatea bolnavului i subiectivitatea medicului. De aceea, competena tehnic a medicului nu

187

este calitatea cea mai valorizat de ctre bolnavi. Medicina, dei deintoare a unui arsenal informatic i intervenional, nu tie nc drumul spre sntatea deplin sau spre nemurire. De aceea, este uzual ca un medic s cear o a doua opinie. Curajul de a cere a doua opinie nu-l au, ns, dect medicii buni. n opinia unui medic-practician romn, Nicolae Marcu, muli medici uit c pacienii sunt la fel de detepi i de buni observatori ca i ei: Pacientul simte imediat dac eti stapn pe situaie, dac ai experien, dac eti bine sau ru dispus. Dac eti atent la pacientul tu, vei vedea c moduleaz n funcie de starea ta: se sperie odat cu tine, rde cnd rzi i tu, motivat. Vine imediat i pericolul: dac medicul scap vreo expresie nepotrivit, va manifesta anxietate sau frustrare. Pentru un medic, nu sunt bune, nici tonul ridicat, nici strigtul neprotocolar dup un coleg mai tnar sau asistent, etc.. Precum relateaz Ioan Cucu n monografia sa Psihologia medical, relaia medic pacient constituie unul dintre aspectele fundamentale cu care se ocup psihologia medical. Hipocrate cerea medicilor vocaie, studii, timp, loc prielnic i dragoste de munc. El considera c succesul terapeutic depinde, n primul rnd, de cuvnt, i apoi de plant sau cuit. Dei medicul este mai mult criticat dect onorat, rolul de salvator de viei i se atribuie fiecrui medic prin studiile care le urmeaz i calificarea profesional pe care o obine. Personalitatea bolnavului este important, dar tot att de important este i personalitatea medicului care se ocup de bolnav. ntlnirea dintre medic i pacient este o ntlnire dintre dou personaliti care stau pe poziii diferite. Bolnavul poate veni cu diverse prejudeci la medic, dar i medicul are propriile aspiraii, viziuni, dorind ca pacientul s corespund acestora. Aceste ateptri ale medicului in, n primul rnd, de temperamentul su. Dac medicul este autoritar, el i va dori un pacient docil; dac este foarte ocupat, i va dori un caz mai simplu etc. Balint subliniaz c relaia medic pacient las curs liber tendinelor personale, sentimentelor incontiente, convingerilor i prejudecilor. Adeseori deciziile eseniale i vitale se iau fr ca cineva s se simt pe deplin responsabil. Acest anonimat al rspunderii este cultivat mai ales n cadrul instituiilor sanitare de stat, prin instituirea unor relaii "oficiale" i a unor stereotipuri. Pacientul vine la medic cu sperana c va fi neles, c suferina lui va fi uurat, c medicul va fi competent, c va gsi suficient solicitudine din partea personalului medical. Medicul e privit de ctre pacieni n mai multe ipostaze prin care el: alin suferin; vindec boala; salveaz (uneori) viaa bolnavului; ofer sfaturi i recomandri n vederea profilaxiei i igienei personale. 2. Trsturile de personalitate i cele profesionale ale unui

188

medic n opinia pacientului, un medic bun, posed urmtoarele dintre caliti: Explic clar evoluia strii de sntate a pacientului i succesiunea vizitelor ulterioare. Manifest simul umorului n activitatea profesional. ncurajeaz o comunicare destins i cuprinztoare (solicit opinia pacienilor, ncurajeaz pacienii s-i spune necazurile, verific gradul de nelegere a problemelor medicale de ctre pacieni). Acord toat atenia pacientului i problemelor lui de sntate. E important faptul c pacienii mulumii de asisten menioneaz, n special, calitile personale ale medicului, dect abilitile sale tehnice. Anume calitile terapeutice eseniale reprezint legturi importante ntre arta i tiina medicinei, mbuntesc abilitatea intervievatorului de a obine date referitoare la antecedentele medicale i istoricul pacientului, precum i exactitatea acestor date, duc la obinerea unor mai bune relaii terapeutice n practica obinuit. Caliti terapeutice necesare unui medic (dup I. Iamandescu): Respectul. Cteva reguli prin care se poate exprima respectul fa de pacient: - S te prezini clar i s specifici motivul pentru care te afli acolo. - S te interesezi cum resimte pacientul situaia n care se afl (internat, aflat n cabinetul de consultaii etc.). - S discui stnd la nivelul pacientului, ntr-un loc n care poi fi uor urmrit,vzut i auzit. - S previi pacientul nainte de a face manevre medicale dureroase, n timpul examinrii fizice i atunci cnd n cadrul anamnezei v vei referi la lucruri care ar putea provoca suferin moral. - S reacionezi astfel nct pacientul s fie contient c ai auzit ce spune. Autenticitatea. Autenticitate nseamn a nu pretinde c eti altcineva. Prima situaie n care te poi confrunta cu problema autenticitii este atunci cnd eti student, psiholog sau medic stagiar. Cum te prezini? Ar trebui s te prezini ca student n practic, ca psiholog sau ca medic? Accepi ca un pacient s i se adreseze cu domnule doctor? Cum reacionezi atunci cnd pacienii -i pun ntrebri care depesc aria cunotinelor tale sau care vor s transfere altora temerile lor privind prognosticul bolii i responsabilitatea ngrijirilor? Stagiarii, rezidenii, psiholgii i practicienii se confrunt cu situaii n care pacienii le cer preri sau cer efectuarea unor proceduri care depesc nivelul de cunotin acumulat. Poi fi pus n situaia de a cere sfatul unui coleg sau de a trimite pacientul la un specialist. A fi autentic implic a recunoate n faa pacientului ce tii i ce nu

189

tii s faci sau poi ori nu poi s faci, i a negocia un plan pentru viitor care s fie bazat pe priceperea ta. Acest aspect al autenticitii este o component a ncrederii pacientului fa de medic. Adugnd detalii personale, se poate induce o stare de disconfort n relaia doctor pacient. Cnd pacientul spune lucruri triste sau comice, este bine s reacionezi ca om, i nu ca o main perfecionat de diagnostic i tratament. Demonstrarea interesului fa de pacient ca persoan este o alt modalitate de a fi autentic. Empatia. Empatie nseamn s nelegi exact ceea ce spune pacientul i s i faci cunoscut faptul c ai neles. Modalitatea de a manifesta empatie ntr-o consultaie presupune: Trebuie s ncerci s obii o conversaie n care s existe reciprocitate (dialog). S dezvoli i s foloseti un vocabular compus din cuvinte descriptive. S acorzi atenie comunicrii nonverbale, n special paralingvisticii. Empatia este un fel de nelegere. Arta empatiei const n a nva s discui cu pacienii astfel nct s obii maxim de informaii i ct mai exacte despre propriile lor gnduri i sentimente. Exist mai multe moduri n a reaciona ntr-o discuie pentru a face cunoscut pacienilor faptul c i nelegei. Un comportament empatic poate, de asemenea, s ajute pacienii n clarificarea sentimentelor. Uneori pacientul nu este contient de propriile sale sentimente. Empatia poate fi privit ca un proces de feedback. Medicul ncepe prin a asculta cu atenie ce are pacientul de spus att din punct de vedere tiinific, ct i afectiv. Dac medicul crede c a neles, reacia lui trebuie s fie aceea de a-i spune pacientului ce a neles. Dac specialistul i pacientul se afl pe aceeai lungime de und, cel de-al doilea se va simi neles i ncurajat s dezvluie ct mai multe din prerile i sentimentele sale. Chiar dac medicul nu a neles corect, dar i arat interesul verificnd informaiile cumulate cu pacientul, acesta se va simi ncurajat i va rspunde mai sincer i cu mai mult precizie. n discuiile medicale avute cu pacienii trebuie nvat un anume stil de a reaciona, diferit de cel folosit ntr-o discuie social. n situaiile sociale, deseori medicul minimalizeaz sau ignor sentimentele. Spre exemplu, cnd oamenii ntreab: Ce mai faci? sau Cum te simi astzi?, nu se ateapt la un rspuns negativ, la o confesiune despre ct de proast este de fapt starea de sntate. ntr-o consultaie ns, pe medic trebuie s-l intereseze ntr-adevr s tie toate strile nefaste prin care trece pacientul. Printre modalitile de a reaciona empatic la aceste stri ale pacientului, se enumr: - Ignorarea. Fie medicul nu aude ceea ce spune pacientul, fie se comport ca i cum nu a auzit. El nu reacioneaz nici referitor la coninutul simptomelor, nici la sentimentele pacientului.

190

- Minimalizarea. Doctorul reacioneaz la sentimentele i simptomele pacientului cu o intensitate mai mic dect cea cu care acesta le-a relatat. - Reciprocitatea. Medicul recunoate sentimentele i simptomele exprimate de pacient i le analizeaz cu atenie i i spune prerea ntr-o manier de intensitate egal cu cea folosit de pacient n relatare. Rspunsul reciproc poate fi foarte folositor n aflarea antecedentelor medicale. Este de fapt o reformulare cu propriile cuvinte ale medicului a ceea ce a spus pacientul, pentru a-i demonstra acestuia c a fost neles. Cum poate fi obinut un rspuns reciproc? Dou moduri simple sunt: prin oglind i parafrazare. Oglinda (sau reflecia) nseamn pur i simplu a spune pacientului exact ceea ce a spus el. De exemplu: Pacientul: M simt ngrozitor. Medicul: V simii ngrozitor? Parafrazarea este o reformulare a informaiei pacientului n ntrebri. De exemplu: Pacientul: Am o stare de oboseal pe care o simt chiar i dimineaa. Medicul: S neleg c V simii obosit chiar i dimineaa?. - Completarea. ntr-un rspuns prin completare, doctorul nelege nu numai ceea ce pacientul spune, dar i ceea ce nu poate s spun. Unul dintre motivele pentru care doctorii apeleaz n activitatea lor la rspunsul prin completare este acela de linitire a pacientului. Asta nseamn c medicul trebuie s fac o presupunere pertinent privind motivele de ngrijorare care ar putea preocupa pacientul i s se axeze pe acelea care ar conduce la clarificarea lor. Capacitatea de a da un rspuns prin completare vine din experiena de a asculta cu mare atenie relatrile pacienilor,i nvnd de-a lungul timpului s gseasc puncte comune. Unul dintre avantajele acestui rspuns prin completare este posibilitatea de corectare i, deci, creterea exactitii informaiilor obinute. n cazul unei paciente cu anexit, un rspuns prin completare poate fi: Pacienta: n marea majoritate a zilelor anexita m chinuie att de tare, nct senzaia de tensiune i durerea devin insuportabile. Medicul: Pare c durerea este att de puternic nct nu mai credei c lucrurile se vor mbunti. Dac medicul nu a neles exact sensul afirmaiei, pacienta poate rspunde: M simt destul de ru, dar nc sper c lucrurile se vor mbunti. Cunoscuii psihiatri francezi Delay i Pichot au alctuit o list cu principalele caliti cerute de ctre publicul francez medicilor. Aceste caliti, n ordinea proritilor ar fi urmtoarele: - contiin profesional (100%), - devotament (75-95%), - exactitatea diagnosticului (51-66%), - cunotine tiinifice (33%), - franchee (12%)

191

- dezinteres material (11%), - autoritate (9%). Se pot distinge astfel dou grupe primordiale de caliti ale medicului: calitile relaionale, care faciliteaz relaia medic bolnav i calitile etice. n primul rnd conteaz factorii afectivi, n timp ce factori ca dezinteresul material sau cunotinele tiinifice se situeaz pe al doilea plan. Psihologul Donn W. Parson subliniaz c n faa omului bolnav medicul poate adopta 5 tipuri de atitudini: - de competen tehnic; - universalist; - de specificitate funcional; - de neutralitate afectiv (cnd refuz relaiile personale cu bolnavul); - altruist. Munca medicului este, de fapt, o succesiune de stri emoionale att din partea pacientului, ct i din a sa nsi. Din acest motiv medicul trebuie s depeasc stadiul unor relaii de rutin, pentru a nu-i pierde entuziasmul i curiozitatea, capacitatea de a fi disponibil s ajute. Bolnavii raporteaz medicului atitudinile lor afective, ostilitatea lor i relaiile ambivalente pe care le-au avut anterior n relaiile cu prinii sau cu alte persoane semnificative din anturajul lor. Bolnavul se comport fa de medic ca i cum ar fi n faa prinilor si (dependen, senzaia de omniprezen a medicului, necesitatea unei supuneri necondiionate). Aceast relaie de dependen apare pregnant n cursul transferului. Cu ct pacienii sunt mai grav bolnavi i boala este mai ndelungat, cu att transferul i dependena sunt mai intense. Contratransferul, subliniaz psihiatrul David Moron, este rezultatul influenei pe care bolnavul o exercit asupra sentimentelor incontiente ale medicului prin proiecii i identificri iraionale la acestea din urm. Gravitatea bolii este direct proporional cu fenomenele de transfer, motiv pentru care bolnavii mai uori sunt mai greu de ngrijit (datorit dependenei i regresiunii mai mici a acestora). Dac s-a produs vindecarea organic, pacientul trebuie integrat n societate, moment n care transferul, ataamentul infantil fa de medic devine un factor negativ. Aceast dependen trebuie s nceteze i pacientul s-i recapete statutul de persoan autonom avut anterior. Raportul dintre personalitatea medicului i diagnostic a fost un aspect atins de Fiessinger, Minkovski i Heglin, precum i de Moga A., Rmniceanu A, Podeanu-Popecu C., Dimitriu C., care au artat c anumite trsturi de personalitate, pe lng alte neajunsuri, pot contorsiona diagnosticul i pot duce la erori de diagnostic. Personalitatea examinatorului poate fi o arie larg cu implicaii nebnuite n ratarea diagnosticului i poate ncepe cu vanitatea i orgoliul, amorul propriu,

192

teama de a nu grei i de a nu rspunde, cu lipsa simului autocritic, nerecunoaterea ajutorului pe care l poi primi de la un confrate (prin netiina c este necesar, prin lipsa de dorin, prin nerecunoaterea poziiei de nvins. Toate acestea pot fi nsoite de: tendina de a contrazice permanent, imposibilitaea acceptrii c i alii pot ajunge la un diagnostic corect, optimismul necontrolat i excesiv, dar i pesimismul exagerat i nemotivat; opinii foarte particulare asupra unor doze de medicament, asupra colegilor, precum i asupra propriei persoane, indecizia (absena puterii de a confirma sau infirma) astfel se poate ajunge pn la a nu recunoate o entitate spre a nu-i aduce un blam personal. Medicii cu trsturi empatice insuficient dezvoltate, cu o cenzur sczut, cei cu o susceptibilitate crescut, mai ales privind aprecierea pe care le-o acord bolnavii, se vor antrena n relaii conflictuale (Iamandescu I. B, 1995). Este dificil ca, n cazul unor trsturi de personalitate mai accentuate ale medicului s poi ti exact unde ncepe i unde se termin dizarmonia celui pe care l examineaz. Acelai lucru este valabil n cazul unor comportamente adictive (de exemplu, fumatul) sau n cazul unei toxicomanii. Este o situaie similar cu cazul oftalmologului miop care nu ar purta ochelari de corecie i cruia nu i se poate cere i nici nu va putea s pun diagnosticul de miopie altuia, deoarece el nsui nu vede optitopul. Dac n ciuda tuturor acestor aspecte, nu imposibil de ntlnit, se d dovad de suplee n gndire, atunci se accept c eroarea de diagnostic n practica curent nu este rar i nici att de grav. Eroarea nu este rar, indiferent de experiena sau de nivelul de pregtire; a o accepta, a o recunoate este un gest cert de maturitate, o dovad a unei personaliti puternice i echilibrate. A nva i din erori este un succes, ele pot deveni o surs suplimentar de instrucie, dac sunt retuate cu timpul i experiena. 3. Factorii stresogeni din viaa profesonal a medicului Un studiu calitativ, coordonat de College of Family Physicians, Canada, a identificat principalele cauze de stres al medicilor. Factorii stresani personali includeau trsturile de personalitate i nevoia de a echilibra familia i cariera. Cei mai muli medici simeau o mare responsabilitate, dublat de ateptri nalte de la ei nii. Iar stresorii profesionali se refereau la: pacienii provoctori, suprancrcarea programului, limitele de timp, problemele legate de competen, provocrile legate de documentaie i managementul cabinetului. Strategiile de contracarare a acestor stresori au fost: stabilirea unor limite de timp; participarea la formarea medical continu; solicitarea ajutorului; mbuntirea relaiei medic pacient;

193

gsirea unor forme de remunerare; realizarea programrilor. Celor care au participat la studiu sntatea le-a fost afectat n special de, lucrul sub presiunea timpului, de lipsa de suport din partea colegilor, impunerea unor reguli i regulamente, sentimentul c sunt subevaluai i preocuprile financiare. ntr-un studiu recent (SUA) s-a constatat ca la sfarsitul unei ture de 30 de ore medicii sufer de tulburri ale concentrrii, care corespund comportamentului unei persoane cu cteva promile de alcool n snge. Strategiile de reechilibrare sunt psihologice, biologice, sociale, spirituale. Cele spirituale vizeaz autocunoaterea, reflectarea asupra valorilor. De foarte muli ani, poate fi observat o cretere a problemelor psihice n rndurile medicilor. Muli dintre ei i gsesc refugiul n substane adictive. Cifre exacte despre adicia la medici sunt greu de obinut. Conform unor estimri credibile n domeniu, 7-8% dintre medici sunt afectai (ceea ce reprezint cam 30 000 numai n Germania). Procentul acesta de dependeni este de trei ori mai mare dect cel al populaiei normale. Din alte surse, cum ar fi revista Arztliche Praxis (Practica medical), reiese c 20 000 din cei aproape 388 000 de medici germani ar fi alcoolici. Chiar dac mrimea cifrei ne sperie, n SUA, ciroza ficatului este de trei ori mai rspndit la medici dect la restul populaiei. In rndurile medicilor dependeni, femeile ntind mna mai degrab spre pastile, iar brbaii spre sticl. Menninger a investigat aproape n exclusivitate medici de sex masculin, deoarece acetia au mai mari probleme atunci cnd trebuie s-i exprime sentimente ca durerea, mila i empatia. Totui, afirm Menninger, brbaii pot s-i ascund incompetena emoional prin raionalizare. Dei ei ar lasa pacienilor impresia ca sunt distani, la derapaje s-ar ajunge foarte rar. Aici i ajut concepia mecanicist pe care muli medici o au despre corpul uman, conform creia trupul se poate drege, n caz de slbiciune sau probleme la serviciu, cu medicamentele potrivite. Contientizarea bolii se produce trziu sau deloc, a observat cercettorul. De aceea, dureaz n medie ase ani pn ce medicii dependeni ajung s nu-i mai poat exercita meseria. Doctorii ii pot ascunde dependena mult vreme. n plus, ei reusesc cu suficient de mult succes s acopere semnele exterioare ale viciului cu ajutorul medicamentelor. De civa ani, din ce n ce mai muli medici i psihiatri investigheaz de ce att de muli dintre colegii lor sunt nemulumii sau nemotivai. i nu doar din cauza stresului profesional al medicilor care, asemntor cu profesorii, au relativ rar parte de o recunoatere a activitii lor, apar att de des probleme psihice. Ateptrile pacienilor i ale medicilor, ce se contrazic reciproc, la fel joac aici un rol important. Dei -

194

muli pacieni ateapt de la medic ajutor i vindecare n orice situaie de via, majoritatea doctorilor tiu ns c posibilitile lor sunt limitate. Metodele prin care medicul ar putea evita stresul: - S creeze bariere pentru sine. S nu mai ia mai mult dect poate duce. - S creeze situaii n care are tot timpul de ales. - S-i dezvolte abilitatea de a controla mediul extern. - S-i dezvolte abiliti de management al stresului. - S-i rezerve mereu timp pentru sine. Medicii sunt considerai pacieni destul de dificili. i asta pentru c cei mai muli nu accept ideea de a schimba rolul, de a fi pacient. Conform unui studiu realizat de revista britanic Pulse, 2 din 5 medici ii prescriu autotratament. Aceast atitudine poate reprezenta o soluie. Desigur, venirea la cabinet este cea mai mare iniiativ, ns e nevoie de timp i consecven pentru a renuna la comportamentele adictive n favoarea altor comportamente cu utilitate social. Apariia problemelor la locul de munca semnific un stadiu deja avansat al bolii. Medicii aflai n acest conflict i autoprescriu medicamente pentru uz personal. Este vorba, n special, de antibiotice i calmante. i studiul Doctori pentru doctori, realizat de BMA (British Medical Assotiation) a artat c o treime dintre respondeni i prescriu singuri medicamente, iar 1 din 10 persoane a recunoscut c foloseste alcoolul sau alte droguri, pentru a face fa muncii sau bolilor. Cnd este vorba despre o adicie, oferirea de sprijin i tratament pentru medici este o i mai mare provocare. Prezena unei adicii la un medic este ocant i considerat jignitoare. Cum statisticile arat c exist astfel de cazuri, medicii ar trebui prevenii, consiliai, nformai c adicia poate face parte i din viaa lor. Cel mai des apare problema vinei i ruinii pentru inabilitatea sa, ca adult inteligent, care poate s fac asemenea acte iraionale i lipsite de inteligen. Lucrurile merg mai uor dac medicii cu adicii sunt tratai ca i colegi, iar cunotintele lor sunt folosite pentru a ajuta la recuperarea rapid i compliant fa de tratament. Adesea, medicii nu cer ajutor direct, ei ncearc s se informeze i caut s obina consultaii secrete, eventual n alte localiti, pentru a fi siguri ca au parte de confidentialitate. Aceast atitudine poate reprezenta ns, doar o soluie de moment. Jack Warhaft, director al Victoria Doctors Health Program, Australia, a descris cum anume medicii sunt diferii de alte persoane cu adicii. Astfel, ei au un IQ i un nivel ridicat de informare, tiu toate rspunsurile, au probleme legate de schimbarea rolului din medic n pacient, au acces la droguri (medicamente), se autoevalueaz i se trateaz, ntrzie, au un nivel ridicat de negare, sunt sinceri doar n mod selectiv, au tendina de a dicta planul de tratament pe care-l vor urma,

195

solicit un tratament special. i totui, prognosticul n vindecarea adiciilor nu este att de rezervat pe ct cred medicii. Un tratament complet implic intervenia imediat, evaluarea i gsirea resurselor de vindecare, terapia nentrerupt, n general, n cadrul unei clinici, internarea, implicarea familiei, reintegrarea la locul de munc i, implicit, monitorizare i un plan n cazul recderii. Pot s apar situaii de recdere din cauza furiei nerezolvate, sentimentelor de vin, ruine, a izolrii, eecul lui n centrarea ateniei pe abstinen, pe problemele de la locul de munc etc. Paii care i pot ajuta: - S se abin de la consultaii fugare ale colegilor, pe hol sau la telefon. - S admit existena problemei. S se poarte ca oricare alt pacient. Medicii pot fi speriai sau anxioi la fel ca orice pacient. Ocupndu-se de o problem de timpuriu, pot preveni consecinele serioase de mai trziu. - S mprteasc problemele familiei, prietenilor, colegilor. - S-i accepte vulnerabilitatea. - Consilierea, psihoterapia pot reprezenta un suport important. 4. Comportamentul adictiv al medicilor Credem despre medici c sunt cei mai sntoi oameni i dein reeta unui trai sntos, doar ca nu o aplic mereu. i medicii cred despre sine, ca nu-i pot permite s se mbolnveasc i, mai ales, s cear ajutor specializat. Cu att mai mult, dac acest ajutor ar trebui s vin din partea unui psiholog sau psihoterapeut. Conform studiului realizat de psihoterapeutul romn Anda Pacurar, n lumea medical adicia (dependena fa de o anumit substana sau comportament) este vzut ca o boal tratabil. Psihoterapeuii adepti ai lui Alfred Adler (a dezvoltat prima teorie a personalitii, psihopatologiei i psihoterapiei) vd adicia ca pe o soluie creativ pentru a evita sarcinile vieii, provocrile i responsabilitile vieii cotidiene. O prim adicie ntlnit la cei mai muli medici de familie este cea fa de munc. De altfel, dac nu ar avea o adicie fa de studiu i de munca probabil nu ar reui n aceast profesie extrem de solicitant. Medicii de familie trebuie sa fie mereu informai cu privire la ultimele descoperiri n domeniile diagnosticrii i tratamentelor tuturor afeciunilor, la deciziile privind regulile de prescripie sau alte activiti birocratice. Totodat, trebuie s fac fa mulimii de pacieni aflai zilnic la ua cabinetului. Toate acestea explic nevoia dependenei de munc. i totui, trebuie s existe limite. Adicia fa de munc are efecte secundare pe termen lung. Pe lng epuizarea fizic, profesia de medic este expus i epuizrii emoionale. Oferirea de consultaii zilnice persoanelor de diverse vrste, ce sufer de boli grave, unele aflate n stadii terminale, provoac

196

un puternic sentiment de compasiune pe care medicul trebuie sa-l manifeste n permanen. Situaii care vulnerabilizeaz personalitatea medicului: - lucreaz n organizaii disfuncionale; - nu obinuiete s cear ajutor; - lucreaz ntr-un mediu de nalt tensiune emoional; - poate fi un mediu fizic sau psihologic de izolare; - din cauza programului extins poate avea relaii familiale proaste i le lipsete suportul; - este prins n foarte multe activiti birocratice. Cele mai importante 3 soluii pentru medici sunt: - s se consulte cu ali colegi; - s-i planifice timp liber n mod regulat; - cnd nici o msur nu scade stresul, s-i schimbe locul de munc: uneori, doar o decizie radical poate fi o soluie viabil. Dependena de munc a medicilor este n general acceptat de familie, prieteni, considerndu-se c este o caracteristic a profesiei. i totui, exist semne comportamentale care ar trebui s-i ingrijoreze pe cei din preajma unui medic. Acestea ar fi: - abuzul de medicamente i alte substane, de suplimente nutritive; - scderea timpului petrecut cu pacienii, ntrzierile sau absenele de la munc; - greelile profesionale, medicul devine extrem de critic cu alii, depersonalizeaz pacienii, face afirmatii sarcastice, cinice la adresa pacienilor sau a locului de munc. Exist i semne fizice ca: - puls rapid; - probleme legate de somn, oboseala; - scderea rezistenei la microbi, slbiciune; - probleme de memorie; - modificri n greutatea corporal; - probleme gastrice, hipertensiune, dureri de cap, dureri musculare. Astfel de simptome duc n plan psihic la o erodare spiritual, la retragere social, scad importana acordata valorilor morale, afecteaz relaiile interpersonale i duc la degradarea personalitii. n plan fizic, reduc performana muncii, cresc numrul de greeli, duc la o degradare a strii generale de sntate. Medicii ar trebui s se ntrebe periodic cnd au avut ultima ieire n natur sau vacan. Analiznd situaia adiciei fa de alcool sau alte substane, medicii au aceleai vulnerabiliti ca i restul oamenilor, mai mult, ei au acces mai rapid la substane ce pot induce dependena. Exist chiar ideea c prevalena adiciilor n rndul medicilor este mai mare dect n populaia general. Totui aceast ipotez nu a fost confirmat prin cercetri.

197

Conform unor studii britanice, prevalena adiciei de alcool sau alte droguri n populaia general este de 10%. Se presupune ca acelai procent este valabil i pentru populaia medical. Conform British Medical Association (BMA), 1 din 15 medici sufer ntr-un anumit grad de dependen fat de alcool sau alte droguri. Se estimeaz ca anual apar 400-500 de cazuri noi la nivelul Marii Britanii. De multe ori, cei care remarc prezena adiciei la un doctor sunt colegii si mai tineri. Acetia ezit ns s raporteze, de team sau dintr- un sentiment de datorie fa de mentorii lor. S-a constatat, ns, c odat recunoscut problema de ctre medicul implicat, recuperarea decurge bine. Tot conform BMA, adicia este considerat o boal care evolueaz i care poate fi abordat eficient printrun tratament bazat pe abstinena total. Adicia atrage blamarea profesional i social, dar s-a constatat o toleran mai mare fa de dependena de alcool dect de alte substane. Adicia nu ar trebui vzut ca un semn de slabiciune sau eec, ci ca o problem clinic care necesit tratament. Studii realizate n SUA i Canada au artat c un tratament complex, incluznd internare i monitorizare pe termen lung, genereaz rezultate foarte bune n recuperarea medicilor. Cei mai muli sunt capabili s-i reia munca n condiii de sntate i siguran (The Medical Association of Georgiaas Impaired Phsycians Program). The Sick Doctors Trust este o organizaie britanic care ofera sprijin medicilor cu adicii. Principiul dup care se ghideaz este c, aa cum a recunoscut i Organizaia Mondial a Sntii, adicia este o boal i exist pentru ea tratamente. La linia telefonica pus la dispoziia medicilor care ntmpin astfel de dificulti se primesc aproximativ 20 de apeluri noi pe lun. Pe lng adiciile fa de alcool sau droguri, medicii se plng i de adicii precum cea de internet, liniile chat sau abuzul de alimente. Toate acestea au aceleai efecte asupra familiei precum alcoolul sau alte droguri, dar nu implic sentimente de ruine i nici nu au consecine grave asupra locului de munc. The Ontario Medical Association are, de asemenea, o linie de urgen la dispoziia medicilor, la care anual se primesc aproximativ 130 de apeluri. 30% provin de la colegi ai unor medicii cu adicii, iar 20% din partea familiilor. Unii dintre apelani sunt, totui, chiar medicii cu adicie care ncearc s-i pstreze anonimatul. Perspectiva psihoterapeutic. Venirea la cabinet, mai ales din partea unui medic este o iniiativ care cere de la el mult curaj, ns e nevoie de timp i consecven, pentru a renuna la vicii n favoarea unor comportamente cu utilitate social. Psihologia individuala (adleriana) trateaz persoana holistic, ca un ntreg, astfel nct n cazul adiciilor, ea nu este vzut i tratat

198

individual, ci trebuie neles ntregul su stil de via. Modul n care persoana face fa provocrilor vieii este important. Adicia se trateaz atunci cnd pacientul, ca entitate unitar, decide s se schimbe. Din punct de vedere psihologic, vedem adicia ca pe o modalitate de a scpa de sarcinile vieii. Fiecare om ar trebui s funcioneze n 3 sarcini majore: munca (relaiile colegiale), familia (relaiile intime) i relaiile sociale (prietenii). Excesul n funcionarea ntr-o anumit sarcin poate duce la neglijarea altora i la apariia problemelor. De exemplu, adicia de munc "ajut" persoana s renune la funcionarea n celelalte sarcini, cum ar fi csnicia sau prietenii. Adesea dezamgirea, umilina, durerea fac ca drogurile sau alcoolul s fie vzute ca o soluie pentru ca persoana s se simt mai bine. Cei care sufer de adicii adesea au un sentiment de gol, ce poate fi explicat prin absena sentimentului de apartenen. Adicii pot avea cei care au suferit n copilrie, care au simit c nu aparin: s-au simit neglijai i atunci apeleaz la adicie pentru a tri o iluzie plcut. Dar i cei care au fost rsfai ajung, ca aduli, s nu suporte provocrile vieii. Chiar dac prinii au greit fa de ei n copilarie, ei la fel, au avut un rspuns greit, ce nu a fost niciodat corectat. Adicia este o scuz foarte bun pentru neasumarea responsabilitii. De altfel, oamenii cu adicii sunt oameni extrem de creativi n cutarea de soluii inedite pentru a ocoli sarcinile vieii. 4. Sindromul arderii profesionale (burnout) n profesia de medic n afara unei patologii propriu-zise psihice sau somatice, nscriinduse n limitele nosologice tradiionale, din ce n ce mai multe lucrri contemporane insist asupra suferinei medicului, cu att mai mult cu ct el beneficiaz tot mai puin de gratificaiile materiale i narcisiace care existau n epocile anterioare (Besancon G.,1999). Acelai autor arat c, comparnd o populaie de aceeai vrst i acelai nivel social, medicii i, n special psihiatrii au o rat crescut de tulburri mintale, ca: depresie, tentative de sinucidere, adicii diverse, mai ales cea alcoolic. n 1982, medicul canadian Lauderdale M. dedic o monografie sindromului de epuizare profesional, aa-numitul sindrom burnout, care desemna epuizarea energiei i a forelor sau resurselor individuale, care i provoac individului o scdere global a ntregului potenial de aciune. Termenul venea s defineasc mai bine stresul profesional (Paine W.), depresia de epuizare profesional sau sindromul conductorului stresat (Larouche). Studiile care au urmat au conturat repede categoria profesional cea mai afectat de acest sindrom: medicii. S-a constatat c acest lucru decurgea din obligaia permanent a individului-medic de a-i susine o imagine personal idealizat, indiferent de progresul tehnologic,

199

de lipsa unei recunoateri sociale corespunztoare cu gradul de dificultate al activitilor pe care le desfoar i, n sfrit, din cauza programului neconvenional. Dintre factorii care duc la instalarea acestui fenomen se pot enumera: munca neurmat de rezultate imediate, nerecunoaterea calitii activitii, lipsa ncurajrilor i a gratificaiei morale. n aceste condiii, subiectul se epuizeaz pe msur ce constat prbuirea propriilor iluzii n faa evidenei realitii. Dei majoritatea autorilor sunt de acord c acest concept de burnout este eterogen i nu se poate vorbi de o patologie specific, se accept un tablou clinic minim cu urmtoarele aspecte: - semne i simptome somatice: cefalee continu, tulburri gastrointestinale, astenie, fatigabilitate; - comportamente neobinuite pentru subiect: iritabilitate, intoleran i incapacitate de a nelege sau a fi empatic cu ceilali, criticism nejustificat, lips de ncredere, atitudine de superioritate fa de ceilali; - atitudini defensive: rigiditate, negativism, rezisten la schimbare, pseudoactivism (subiectul petrece tot mai multe ore la locul de munc, dar realizeaz tot mai puin din ceea ce i propune, fr s fie pe deplin contient de acest lucru). Este de asemenea acceptat ideea c sindromul de ardere profesional are o evoluie stadial: stadiul I, caracterizat de nelinite, confuzie i apariia frustrrii (individul simte c ceva nu e n regul); stadiul al-II-lea, caracterizat prin frustrare intens i nemulumire; stadiul al-III-lea, caracterizat prin apatie, renunare i disperare. Fr s fie o entitate clinic precis sindromul burnout este soldat cu epuizare fizic i/sau psihic, depersonalizare profesional. Profesia de medic presupune responsabilitate nalt n luarea deciziilor, contact permanent cu persoane n dificultate, limitarea n timp, perfecionare i autoinstruire pentru a ine pasul cu timpul etc. n aceste condiii, cu att mai mult trebuie de urmat anumii pai sau metode de depire a sindromului arderii profesional-emoionale. Unele ndrumri ar fi: 1. Recunoate simptomele de bornout prin ascultarea propriului corp. 2. Reevalueaz atitudinea fa de propria persoan, dezvolt o imagine de sine pozitiv. 3. Decide care domenii din viaa ta sunt pioritare la moment serviciul, familia, relaiile amicale, viaa spiritual i acord-le mai mult atenie. 4. ncearc s fii mai rezonabil, punndu-i scopuri realiste. Nu poi cuprinde necuprinsul! 5. Accept lucrurile pe care nu le poi schimba. 6. Abandoneaz rutina! Gsete timp pentru sport, plimbri, ieiri

200

cu familia/prietenii n natur, la teatru, cinema etc. 7. Gndete pozitiv i nva s te relaxezi fizic i psihic. ntrebri i exerciii pentru consolidarea i autoevaluarea cunotinelor: 1. Definii statutul de medic. 2. Definii noiunea medic bun. 3. Care sunt factorii de influen stresogen pentru medici? 4. Identificai msurile de profilaxie contra factorilor stresogeni pe care le pot aplica medicii. 5. Definii fenomenul de adicie i indentificai principalele forme de potenial adicie la medici. 6. Care sunt cauzele de adicie comportamental la medici? 7. Enumerai msurile psihoterapeutice i de consiliere n cazul adiciei la medici. 8. Explicai sindromul de epuizare profesional (burn-out) i cile de depire a lui. Bibliografie Bban A. Stres i personaliate. Cluj-Napoca: Dacia, 1998. David Daniel Psihologie clinic i psihoterapie. Iai: Polirom, 2006. Enchescu C. Tratat de igien mintal. Bucureti: Editura didactic i pedagogic, 1998. Tudose Florin Orizonturile Psihologiei Medicale. Bucureti: Infomedica, 2003. Tudose Florin O abordare modern a psihologiei medicale. Bucureti: Infomedica, 2000. Tudose Florin Psihiatrie i Psihopatologie pentru psihologi. Bucureti, 1998. Pirozynski Tadeusz; Scripcaru Gheorghe. Psihopatologie relaional. Iai: Junimea, 1996. . . . . oc, 1998. Oprea N., Revenco M. s. a. Psihologie general i medical. Chiinau: tiina, 1993.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

201

TEMA13. PARTICULARITILE PSIHOLOGICE ALE OMULUI BOLNAV Structura: 1. Modificri comportamentale induse de boal. 2. Rolul de bolnav. 3. Atitudinea pacientului fa de boala sa. 4. Tipuri de pacieni cu trsturi psihopatologice de personalitate. Obiective operaionale: 1. Analiza principalelor modificri comportamentale induse de boala somatic. 2. Precizarea conceptului a fi bolnav. 3. Identificarea i analiza principalelor tipuri atitudinale ale pacienilor fa de boala lor. 4. Familiarizarea cu tipurile prinicipale de pacieni i analiza particularitilor lor de comportament. Cuvinte-cheie: rol de bolnav; semnificaia bolii; pacient: dominator, paranoid, obstructiv, evitant, dependent. 1. Modificri comportamentale induse de boal Orice boal este un proces care se infiltreaz progresiv n viaa unui individ, l influeneaz att fizic, ct si psihic, i slbete capacitatea de adaptare i-l determin s adopte un alt comportament dect cel obinuit. Boala nu trebuie privit doar ca un simplu eveniment personal, ci i ca un eveniment social, deoarece nu modific numai condiia fizic i psihic a individului, ci nsi poziia lui social n cadrul grupului. Persoanele i percep boala n mod diferit (spre exemplu, un coleric i poate exagera boala din cauza trsturilor sale temperamentale; la fel, un histrionic i poate accentua sau chiar simula unele simptome, pentru a fi n centrul ateniei). Astfel, fiecare persoan ii personalizeaz boala, conferindu-i aspect particular. De aceea exist diferene i deosebiri ntre persoane care sufer de aceeai boal: un pacient poate fi agitat imaginndu-i tot felul de scenarii negative privind evoluia bolii, n timp ce altul poate fi calm i linistit, poate chiar indiferent. n apariia bolilor somatice anumii factori psihici pot fi implicai, cum ar fi: Factori nepatologici: procese afective, cognitive, volitive, personalitatea i comportamentul individului. Factori patologici: tulburri comportamentale, nevroze, psihoze, dereglri ale proceselor psihice. Comportamentul persoanelor bolnave se deosebete prin anumite

202

manifestri mai mult sau mai puin pronunate, ca: - schimbri de ordin relaional; - la unii dintre cei internai scad contactele cu familia; la alii crete securitatea; - pentru unii este un prilej de a-i analiza relaiile familiale; - scade capacitatea de ndeplinire a sarcinilor, ceea ce duce fie la reprouri, fie la menajare excesiv din partea celorlali; - scad mijloacele materiale, ceea ce antreneaz modificri n conduita familiei; - se limiteaz contactele cu prietenii; - se deregleaz raporturile conjugale, afective i sexuale. Trind starea de boal, pacientul uneori este stresat de: ceea ce tie despre boal (complicaii, recidive); ceea ce nu tie (teama de necunoscut); exemplele nefericite inducii iatrogene; anxietatea legat de investigaii, acte terapeutice; antecedente alergice, medicamente ce nu-i fac bine; reinseria familial i profesional (ideea de a fi o povar). Pentru J. Delay i P. Pichot, elementele comportamentului modificat al bolnavului sunt urmtoarele: a) Dependena n boal: slbiciunea i suferina bolnavului fac ca alii s se ocupe de el, acesta gsindu-se ntr-o stare mai mult sau mai puin pronunat de dependen. b) Evadarea sau evaziunea: unele boli favorizeaz apariia unor forme de evaziune, reprezentnd pentru pacieni modaliti de rezolvare a unor dificulti personale. Aceste manifestri pot prelua urmtoarele forme: - retragerea: ngustarea orizontului bolnavului i suprimarea multora dintre legturile sale cu mediul; - introversia: nchiderea n sine i localizarea intereselor asupra propriei sale persoane; - regresiunea: dependena fa de medic face ca bolnavul s adopte un comportament de tip infantil. c) Exaltarea eului. Se manifest prin urmtoarele aspecte: - narcisismul: exaltarea n cursul evoluiei bolii a sentimentului propriei sale valori, la care se adaug dorina de a fi ocrotit, ajutat i iubit; - demonstrativitatea: const, ca i narcisismul, n adoptarea unui statut social n boal" ca importan (bolnavul devine un ,,caz interesant"); - valorizarea statutului social: cu ct bolnavul are un statut social mai inferior, cu att nevoia lui de valorizare prin boal crete. Comportamentul de bolnav presupune capacitatea individului de a-i percepe starea de boal, de a o interpreta adecvat i de a lua decizii care faciliteaz nsntoirea. Acest comportament poate oscila ntre un pol de normalitate i unul de exagerare, catastrofizare.

203

Printre factorii de meninere a comportamentului de bolnav se enumer: Trsturile de personalitate (depresia, hipocondria, anxietatea). Educaia (nvai s se plng, sau dimpotriv, s nu spun nimic). Modelul cultural. Starea socioeconomic (asigurrile de sntate etc). Beneficiile secundare. 2. Rolul de bolnav Orice boal presupune anumite decizii sau alegeri, care sunt influenate, n cea mai mare msur, de factori cu caracter sociocultural i sociopsihologic, printre care modul n care privete comunitatea rolul de bolnav, sensibilitatea faa de durere, reaciile faa de boal etc. Cele mai frecvente dintre aceste reacii sunt: negarea bolii, agresivitatea, regresiunea, egocentrismul i anxietatea. Odata cu validarea rolului de bolnav, individul dobndeste un nou atribut specific acestui rol, devenind pacient prin stabilirea contactului cu instituiile de ngrijire medical. ns nu toi bolnavii devin pacieni; muli dintre ei prefer sa se ngrijeasc singuri sau s se adreseze, pentru ngrijire unor persoane din afara sistemului medical. Rolul de bolnav implic un comportament specific, definit de T. Parson prin: - scutirea de responsabilitile rolurilor sociale; - drept la ajutor din partea celorlali (poate varia ntre asumarea exagerat a rolului de bolnav i respingerea dreptului la ajutor datorit generrii unui complex de inferioritate); - obligaia bolnavului de a considera starea sa indezirabil i a coopera pentru vindecare; - obligaia pentru bolnav de a cere ajutor specializat, competent pentru vindecare, ceea ce implic acceptarea diagnosticului i mai ales a tratamentului. La modul general, a fi bolnav nseamn: - s te afli n stare de slbiciune, boala fiind aproape de suferin i limitare a posibilitilor fizice, uneori chiar invaliditate; - s te afli n situaie de dependen; - s resimi anumite sensaii de disconfort sau durere, care reprezint un simptom-tip al strii de boal i care reflect situaia de slbiciune i de dependen. Starea de a fi bolnav presupune a lua contact cu instituiile medicale, cu unul sau mai muli medici, cu personalul medical auxiliar. Contactul cu instituiile sanitare, cu ierarhizarea funcional a asistenei medicale poate fi dificil de suportat, mai ales pentru subiecii pn atunci perfect sntoi. n cazul spitalizrii, schimbarea total a mediului

204

ambiental, pierderea contactului cu familia, ptrunderea n microuniversul spitalicesc, confruntarea cu relaiile noi din salon, secie, cu situaii neobinuite (suferina celorlali, atitudinea personalului medical, regimul alimentar diferit, programul nou) fac ca, cel puin n primele zile, bolnavilor s le creasc nelinitea i anxietatea. Subiectivitatea bolnavului se reflect n concepia despre boal pe care i-o face fiecare individ i n modul su de a se exprima prin intermediul ei i de a tri. Se poate vorbi despre un stil individual de a fi bolnav. Noiunea de vindecare este strns legat de cea de sntate. Bolnavul trebuie s nvee s triasc cu fragilitatea sa, cel puin potenial i s utilizeze mai bine ansamblul de capaciti defensive, fizice, psihice, medicamentele fiind adesea un suport preios, chiar indispensabil, pentru acestea. n aceast adaptare, un rol important i revine medicului, cu ajutorul cruia bolnavul va nva mai bine s se cunoasc i s perceap situaiile susceptibile s genereze repercusiuni asupra strii lui de sntate. Cu ajutorul medicului (i n funcie de atitudinea pe care acesta o dezvolt fa de bolnav), pacientul nva s vorbeasc despre emoiile lui, n vederea adaptrii la noua situaie existenial. Boala e nsoit de o serie de modificri de comportament induse de boal. Orice ran, orice boal implic o reacie de protecie, reacie natural a oricrui organism. Una dintre modalitile de comportament de protecie a organismului este regresia. n cazul n care preia un asemenea mecanism de protecie, persoana bolnav adopt un comportament infantil caracterizat prin: - reducerea intereselor pacientul triete n prezent i n viitorul apropiat, limitndu-se la lucrurile cele mai importante pentru el; - egocentrism persoana bolnav judec lumea prin raportare la ea nsi i prin prisma suferinei sale. - dependena de medic i de anturaj, de la care ateapt s fie ngrijit; bolnavul comportndu-se ca un copil care caut o mam bun; - ntoarcerea la satisfacii arhaice: somn sau cutarea unor satisfacii care pot favoriza alcoolismul sau consumul excesiv de medicamente; - un mod de gndire magic, ilogic, cu supraestimarea autotputerniciei medicului, a medicamentelor sau a bolii. Regresia sau limitarea cmpului de aciune a pacientului are i efecte pozitive, ea fiind, de regul, foarte util i chiar necesar. Ea nseamn: - abandonarea grijilor i exigenelor cotidiene i recentrarea forelor pe sine. Aceste fore vor fi eseniale n lupta mpotriva bolii i n evitarea vulnerabilizrii bolnavului;

205

- acceptarea ajutorului i a susinerii din partea anturajului i absena opoziiei la bunul mers al tratamentului. Refuzul adoptrii rolului de pacient reflect adesea teama de a regresa, de a fi indus ntr-o pasivitate excesiv. Refuznd s fie ngrijit de ctre anturaj i, astfel, eliberat de tensiunile sale excesive, bolnavul se condamn la o supraadaptare foarte costisitoare pentru sntatea sa. De la aceast supraadaptare, bolnavul poate trece brusc la un nivel crescut de dezorganizare. 3. Atitudinea pacientului fa de boala sa Din punct de vedere psihologic, boala este perceput ca o stare negativ, pe cnd sntatea, ca o opiune pozitiv, de siguran. Boala implic senzaia de suferin i slbiciune, n plus, intervine i anxietatea legat de ameninarea sntii i a vieii bolnavului. Un aspect important este legat de modul de comportament al pacientului fa de propria sa boal. n sensul acesta, trebuie eliminai factorii anxiogeni prin urmtoarele mijloace: ncrederea n medic; inspirarea curajului de a depi situaia dificil indus de boal; oferirea speranei; confirmarea optimismului prin rezultate terapeutice pozitive; susinerea emoional-afectiv. Orice boal, indiferent ele natura sa (somatic, psihic sau psihosomatic), este nsoit de o anumit stare de spirit a bolnavului respectiv, fapt care se concretizeaz n psihologia bolnavului". Din punct de vedere medical i psihoigienic, suntem absolut obligai s inem seama de aceste aspecte, ntruct de moralul bolnavului", de starea sa psihic legat de evoluia bolii, depind n mare msur succesul terapeutic, acceptarea de ctre pacient a procedeelor terapeutice i stabilirea unor relaii pozitive de comunicare-colaborare ntre medic i bolnav n scopul alinrii suferinei. Aflarea diagnosticului unei boli este nsoit de o serie de reacii emoionale. Acestea pot fi: - anxietate (nainte de diagnostic, teama legat de proceduri medicale, de evoluia bolii); - furie (fa de starea de depersonalizare tipic mai ales n mediul spitalicesc, fa de soarta nedreapt); - depresie (cauzat de pierderea controlului, a independenei, a rolului social activ); - lipsa de speran, de incertitudine a viitorului; - nsingurare (n experiena bolii, pacientul simte c nu este neles, c ntre el i cei sntoi s-a interpus o distan psihologic); - neajutorare (cauzat de dependena fa de alte persoane, pierderea sentimentului de control asupra propriei viei);

206

- pesimism privind evoluia bolii, a eficienei tratamentului, demisia n lupt cu boala. Confruntndu-se cu simptomele care anun o stare de boal, subiectul poate dezvolta mai multe modaliti de reacie: a) Recunoaterea bolii i acceptarea situaiei de bolnav, cu dou variante: varianta realist, raional un individ echilibrat emoional, cu un nivel de cultur sanitar satisfctor i fr probleme existeniale presante recunoate boala i situaia de dependen generat de boal; contiina disproporionat a bolii fa de substratul organo-lezional (supraestimarea sau subestimarea simptomelor bolii). b) Adaptarea reprezint reacia pe care medicul o valorizeaz i o ateapt de la pacient. Aceasta presupune o adaptare supl i echilibrat a bolnavului, care-i permite s-i schimbe modul obinuit de reacie fr ca acest lucru s duc la dezorganizare psihic. Adaptarea nseamn c reacia depresiv provocat de boal a fost elaborat i controlat de ctre pacient i c acesta a realizat un nivel de regresie acceptabil: suficient pentru a accepta dependena normal i necesar, dar suficient de controlat pentru ca bolnavul s nu-i satisfac n boal nevoi pe care nu i le poate satisface n stare de sntate. Adaptarea se poate realiza n mai multe feluri, dintre care se disting dou moduri de reacie adaptativ: O stare de mare dependen n raport cu medicul, care este resimit de ctre pacient ca mam bun, de la care ateapt atenie i grij. Aceast atitudine este perceput uneori de medic ca excesiv, dar necesar bolnavului. O atitudine regresiv i revendicativ, care ilustreaz dificultatea pacientului de a-i accepta starea de dependen i de a-i manifesta emoiile. Pentru unii pacieni, ns, aceasta este singura cale de a-i salva onoarea i stima de sine. Aceti bolnavi critici n raport cu ngrijirile, cu medicamentele (i cu efectele secundare ale acestora), ncercnd adesea s preia controlul relaiei, au, n mod paradoxal, anse mai mari de vindecare. Reaciile lor pot reflecta, de fapt, o mai bun capacitate de defensiv. Asistenii medicali trebuie s surprind semnificaia acestor atitudini, s aprecieze valoarea adaptativ a acestora, ceea ce va duce la evitarea unor reacii defensive ale pacienilor. c) Ignorarea bolii, care apare n condiii de: - nivel redus de cultur sanitar; - boal psihic; - boal neurologic anosognozia; - ignorarea bolii datorit centrrii ateniei asupra altor probleme. d) Negarea, refuzul strii de boal.

207

Unii bolnavi refuz boala, mai rar n mod contient i deschis, cel mai frecvent printr-o negare incontient, adesea camuflat sub un pseudoraionalism, care se poate traduce prin refuzul de a se supune exigenelor tratamentului, prin persistena unor atitudini nocive, printr-o activitate excesiv. Uneori un asemenea mecanism defensiv apare n strile terminale ale unor maladii mortale. Negarea poate avea consecine grave prin refuzul ngrijirilor i prin ignorarea total a pericolului, indiferent de comportamentul medicului. Aceast negare este adesea expresia unei profunde fragiliti psihice, subiectul protejndu-se mpotriva situaiei nefavorabile (bolii) prin recurgerea la acest mecanism arhaic. Reacia de negare poate aprea datorit unor condiii cum sunt: - dificultatea de a-i modifica modul de existen din cauza bolii; - amnarea deciziei pe baza speranei n caracterul ei trector, n condiiile n care individul nu-i permite (din cauze economice, profesionale etc.) s se mbolnveasc; - autoamgirea, prin mecanisme incontiente de aprare, la simptome care sugereaz o boal grav. e) Reacia persecutorie, care este adesea consecina negrii. Pentru a evita depresia, bolnavul proiecteaz cauza nefericirilor sale: cineva i vrea rul, este insificient ngrijit sau remunerat etc. f) Izolarea se traduce prin absena aparent a afectelor, a emoiilor, n condiiile contientizrii bolii. Bolnavul vorbete despre maladia sa n termeni tiinifici, se documenteaz intens pe tema bolii i pare a se simi mult prea bine n raport cu condiia sa. n spatele acestei atitudini, afectele reprimate sunt lsate la voia ntmplrii i pot avea efecte nefaste. De asemenea, o supraadaptare a bolnavului predispune la tulburri psihosomatice i poate duce la o agravare secundar a bolii. g) Depresia. Semnele clinice ale depresiei se pot confunda cu cu cele ale regresiei, pe care le nsoesc, de obicei. Depresia adaug la regresie o tonalitate psihic particular, caracterizat printr-o trire psihic de devalorizare, de incompletitudine, un sentiment de fatalitate, cu abandonarea oricrei sperane i absena revoltei. Depresia necesit un tratament specific. Ea este adesea mascat de atitudinile reacionale ale pacientului sau se poate ascunde n spatele unor plngeri exagerate i nesfrite, care, dincolo de iritabilitatea pe care o trezesc n anturaj, au valoarea unor solicitri de ajutor. Toate aceste atitudini se datoreaz faptului c pacientul reacioneaz la boala care l afecteaz, ca la BOALA SA, adic rspunde la ea cu ntreaga sa personalitate. Acest lucru este cunoscut sub noiunea de complicitate cu boala sa. Aceast complicitate poate juca un rol n declanarea maladiei sau se poate manifesta doar ulterior, dup instalarea bolii. Relaia bolnavului cu boala sa poate fi explicat i prin beneficiile

208

maladiei. Acestea pot fi: a) Beneficii primare acestea joac un rol n declanarea bolii sau a unui eventual accident, drept cauz sau ca factor favorizant. Aceste beneficii primare se refer la mbolnvire ca soluie pentru o situaie de tensiune intern insuportabil. b) Beneficii secundare reprezint consecine ale bolii, fr a interveni direct n geneza acesteia. Ele pot favoriza instalarea n boal a subiectului i devin un factor de perenizare. Unele dintre aceste beneficii sunt contiente i recunoscute de bolnav. Ele vizeaz obinerea unor satisfacii sau a unor beneficii imediate. Un aspect important este faptul c acest beneficiu secundar contient, care poate aprea ca motivaie sau ca i cauz a prelungirii unor boli, funcioneaz, n general ca un ecran care mascheaz beneficii sau nevoi mult mai profunde. Aceste beneficii secundare contiente reprezint compensarea social a bolii. Ele sunt instituionalizate, admise, cu condiia ca bolnavul s-i asume statutul de bolnav. Alte beneficii sunt incontiente, permind: sustragerea de la relaii frustrante, care-l pun pe bolnav n faa unor exigene excesive; favorizarea introversiei, prin retragerea din cadrul anturajului i concentrarea pe propriile senzaii, emoii, care dobndesc o importan major; retragerea n imaginar i n gndirea magic: adultul normal trebuie s acioneze n lumea logic i raional, n timp ce bolnavul are libertatea de a visa, de a fantazma i de avea o percepie oarecum infantil asupra lumii; recunoaterea statutului de bolnav, de ctre medic i persoanele apropiate, ceea ce-i confer o poziie privilegiat, devenind important i protejat. Toate aceste satisfacii sunt datorate n parte regresiei, dar sunt legate, de asemenea, de unul dintre avantajele principale ale bolii i care-l determin adesea pe bolnav s doreasc s o prelungeasc: dependena, pasivitatea, maternajul. Dup ce subiectul recunoate existena bolii, exist o serie de atitudini de suferin i fa de situaia de bolnav: - atitudinea combativ n raport cu boala, care duce la cea mai bun colaborare medic bolnav; - atitudinea de resemnare i dezinteres fa de starea proprie; - refugiu n boal, generat de beneficiile secundare; - atitudinea problematizant boala raportat la coordonatele existeniale n care subiectul este implicat (poate lua forma unor sentimente de vinovie) sau n care sunt implicate alte persoane (poate

209

duce la o form de personificare a agentului patogen: cineva i-a fcut farmece, magie neagr etc.); - atitudini de valorificare superioar a situaiei de bolnav (reacii de depire a maladiei), care devine un experiment de autocunoatere; - atitudinea de rea folosire a bolii, n sensul aprofundrii n suferin, agitaie i anxietate, care este justificat pentru bolile foarte grave, dar mai puin justificat n cazul supraestimrii unor afeciuni uoare. Modul n care boala este perceput este relevant pentru nelegerea reaciilor i a formei de coping (depire). Psihiatrul canadian Lipowski (1987) identific cteva semnificaii atribuite bolii de ctre o persoan (Bban, 2002). Boala ca experien uman fireasc. Pacientul accept boala ca o experien de via prin care trebuie s treci i s faci fa. n general, o astfel de interpretare duce la ajustri active, flexibile, raionale. Boala ca inamic. Pacientul percepe boala ca pe o invazie, ca pe o for inamic care a cucerit organismul. O astfel de interpretare poate declana fie fric i anxietate, fie furie i revolt. n primul caz, atitudinea pacientului poate fi de resemnare i capitulare, iar n cel de-al doilea, de mobilizare a resurselor pentru a lupta cu boala. Boala ca pedeaps. Boala poate fi perceput ca fiind o pedeaps dreapt, meritat datorit faptului c nu a respectat careva reguli de via, mai ales pentru o persoan religioas. Boala ca eec. Unii pacieni percep boala ca un semn de slbiciune personal, de care se simt jenai. Astfel, vor ncerca s ascund boala. Pentru acetia confruntarea cu situaia de slbiciune este att de dureroas nct, uneori i neag maladia. n consecin, se comport ca i cum nimic nu s-ar fi ntmplat. Boala ca eliberare. Boala poate fi i o soluie pentru unele probleme cu care se confrunt persoana (de ex., nemulumire de sine pentru nempliniri profesionale). Pentru a evita confruntarea cu situaia conflictual, persoana se refugiaz n rolul de bolnav. Acesta i ofer posibilitatea de a raionaliza situaia: Nu am putut s fac mai mult, deoarece m-am mbolnvit; sau de a se sustrage unor sarcini i responsabiliti care i revin. Discuiile unui astfel de pacient vor fi centrate pe boala sa, pe diagnostic, pe restriciile pe care i le impune afeciunea. Boala ca strategie. Maladia poate avea o serie de beneficii secundare; bolnavul obine mai mult atenie din partea familiei. Ea poate fi utilizat ca strategie i pentru a obine avantaje materiale. Boala ca pierdere iremediabil. Unii vd boala ca o catastrof, ca ceva ce nu mai poate fi recuperat. Convingerea c viaa nu mai merit a fi trit este relativ frecvent la persoanele care percep boala ca o pierdere

210

iremediabil. Aceste persoane au un risc crescut pentru suicid, mai ales dac boala este una serioas. Boala ca valoare. Maladia poate deveni o situaie de nvare te nva s preuieti ceea ce este cu adevrat important n via. Ea determin la unii oameni o reevaluare a valorilor personale, o nou imagine asupra vieii. Orgoliile mrunte, cedeaz valorilor spirituale, estetice, afective. Sunt cazuri cnd pacienii ajung la ideea: Boala m-a nvat ct de important este familia sau micile bucurii ale vieii. Modul n care bolile sunt recunoscute i denumite depinde de cultura n care trim. Exist concepii laice despre fiecare tip de boal (de ex., dac i curge nasul i ai febr eti rcit). Uneori datorit acestor credine de sim comun oamenii nu recunosc o boal i se prezint mai trziu la medic. Un rol important n adaptarea la maladie l reprezint percepia cauzelor care au declanat-o. Apariia unei boli presupune reacii de team i nesiguran. n acest caz oamenii nu pot dect s se ntrebe De ce eu ? Ce a provocat aceast boal?, ncercnd s caute un sens n ceea ce se ntmpl. n literatura de specialitate gsim trei tipuri de atribuiri ale cauzelor unei boli (Bulman, 1988): locusul cauzalitii, stabilitatea cauzei, controlabilitatea cauzei. Locusul cauzalitii se refer la percepia cauzei ca fiind intern (dependent de persoan) sau extern (dependent de mediu, soart, Dumnezeu sau personalul medical). Stabilitatea cauzei se refer la persistena n timp a motivului care a declanat boala; aceasta poate fi perceput ca stabil sau instabil. Controlabilitatea cauzei reflect msura n care persoana crede c poate controla factorii care au determinat boala. O interpretare frecvent care apare la persoanele bolnave este autoblamarea pentru cele ntmplate. Cercetrile efectuate pn acum arat c principala caracteristic a celor care depesc emoional un eveniment traumatic const n modul n care evenimentul este integrat n istoria de via i strategiile cognitive pe care persoana le folosete pentru a se adapta la noul statut (JanoffBulman, 1992). De asemenea, s-a observat c persoanele optimiste se adapteaz mai bine la boal dect cele pesimiste (Roesc i Weiner, 2000). Percepia controlabilitii influeneaz modalitatea de coping aleas. Exist dou modaliti de coping (depire) a evenimentului stresant: - coping centrat pe problem; - coping centrat pe emoie. Copingul centrat pe problem se refer la tendina persoanei de a produce modificri n mediu pentru a se adapta la noua situaie. Copingul axat pe emoie definete tendina persoanei de a se centra pe modificarea emoiei fa de noua situaie.

211

O modalitate de coping poate fi considerat eficient sau ineficient n funcie situaie i de adaptarea la aceasta. De exemplu, n cazul unui deces, negarea, ca mecanism defensiv, poate fi o modalitate eficient pe termen scurt, persoana avnd timp pentru a-i aduna resursele necesare, dar ineficient pe termen lung, fiindc persoana pierde capacitatea de a analiza obiectiv realitatea. Contribuia persoanei bolnave la ameliorarea strii sale const n urmtoarele: 1. Este necesar s cear consultarea medicilor, una sau dou opinii, s ntrebe fr team c va fi considerat incompetent; (a ntreba medicul despre boal este firesc) i astfel va putea fi capabil s lupte, s se mobilizeze pentru a parcurge cu succes procesul terapeutic. 2. S cear tratament i s-i fie administrat tratamentul adecvat bolii, explicndu-i-se efectele acestuia. 3. S cear ajutor psihoterapeutic, deoarece un medicament i face mult mai bine efectul dac psihicul nu-l saboteaz prin gnduri negative disfuncionale. Corpul se mobilizeaz mai bine atunci cnd mintea d comenzi raionale. 4. S fie contient c e necesar s renune o perioad sau definitiv la anumite activiti pentru a nu extenua organismul. 5. S cear suport afectiv de la familie i de la prieteni. 6. S aib ncrederea c se va vindeca i s contribuie efectiv la vindecarea sa. 4. Tipuri de pacieni cu trsturi psihopatologice de personalitate Este pe deplin recunoscut astzi rolul important al comunicrii n etiologia i tratamentul diverselor tulburri psihopatologice. nc de la nceputul stabilirii alianei terapeutice, apar unele probleme legate de procesul de terapie a pacienilor, care decurg direct din caracteristicile personalitii medicului i a pacientului. Din aceast perspectiv, putem contura unele tipuri "dificile" de pacieni: Pacienii dominatori. Etichetai drept ncreztori n sine, dominani i competitivi, autoritar-despotici, aceti pacieni conin trsturi ale personalitii narcisiste i obsesivo-compulsive. Pacienii dominatori dovedesc o lips de empatie manifestat ntr-o mare varietate de contexte. Se caracterizeaz prin modul lor autoncrezator i coercitiv de interaciune cu ceilali, fiind independeni, energici si, ntr-o anumit msur, atrgtori. n vederea motivrii acestor pacieni pentru psihoterapie, terapeutul ar trebui sa-i trateze ntr-o manier curtenitoare i plin de respect. Adeseori, apar dificulti n asumarea rolului lor de pacient. De aceea, terapeutul trebuie sa-i asculte cu interes, sa le ofere recomandri i s

212

respecte modul n care s-au descurcat pn la momentul de fa. Propunerile pentru schimbare trebuie prezentate ntr-o asemenea manier nct s li se ofere mereu posibilitatea de a face o alegere. Pacienii paranoizi. Etichetati drept "reci", seriosi, critici, rezervai i defensivi, aceti pacieni conin trsturi ale personalitii paranoide i antisociale. Pentru acetia, lumea apare ca fiind amenintoare i ostil. Nu au incredere n alii pentru ca se tem de faptul c informaiile vor fi folosite mpotriva lor. Hipervigileni, iau msuri de protecie mpotriva oricrei ameninri percepute. Sinceritatea, loialitatea i fidelitatea altora sunt puse la ndoial. Manifest o dorin excesiv de a fi independeni, mergnd pn la culmea egocentrismului i a importanei de sine exagerate. Aceti pacieni trebuie sa fie antrenai n terapie cu mare grij. Un terapeut care nu dovedete un bun autocontrol poate submina ncrederea pacientului n procesul psihoterapeutic. Terapeutul trebuie sa fie curtenitor, atent n alegerea cuvintelor, foarte clar n oferirea informaiilor, dar i tolerant, fr a adopta un comportament submisiv sau, dimpotriv, un aer de prea mare autoritare i prestigiu. Moralizarea pacienilor sau expunerea punctelor de vedere personale ar trebui evitate pe ct posibil. Utilizarea sugestiilor indirecte, precum i acceptarea lumii "paranoide" a pacienilor lor reprezinta un mijloc eficient de "nrolare" a acestora n terapie. Teama paranoidului de a-si pierde independena i puterea de a domina evenimentele trebuie manevrat cu mare abilitate. Pacienii obstructivi. Aceti pacieni par ostili i neimplicai, rebelinencreztori, manifest trsturi ale urmtoarelor tulburri de personalitate: pasiv-agresiv, antisocial i schizotipal. Acetia au serioase probleme n conformarea la normele sociale i n ndeplinirea sarcinilor profesionale. Imprevizibili i explozivi, adeseori creeaz o distan fata de ceilali, simind o lips de apreciere din partea acestora. Avnd o autostim redus i abordnd o atitudine cinic, i exprim opoziia fie deschis, fie prin continue amnri ale sarcinilor. Cu toate acestea, pacienii obstructivi au nevoie de o abordare tolerant i plin de rbdare din partea medicului. Dac terapeutul este criticat de ctre pacientul su, este preferabil sa abordeze serios acest lucru, exprimndu-i regretul, n locul adoptrii unui comportament defensiv. Abordarea acestor pacieni nu trebuie s fie coercitiv; ar fi de preferat s li se ofere posibilitatea de a-i formula propriile opinii. De-a lungul desfurrii psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul sa le ofere sugestii indirecte de continuare a tratamentului. De asemenea, este important ca descrierile, exemplele i formulele sugestive oferite de terapeut sa concorde cu ideile i nevoile reale ale pacientului. Numai n acest mod, pacientul obstructiv va fi pregtit sa coopereze. Pacienii evitani. Aceti pacieni se prezint drept inhibai, nesiguri i submisivi, manifest trsturi ale tulburrilor de personalitate evitante i

213

obsesiv-compulsive. Rigizi, pasivi i egoiti, ei consider c au probleme i conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de alte persoane. n general, nu sunt dispui s ntre n relaii dect dac li se ofer o garanie ferm de acceptare necritic. Comportamentul lor social este stngaci, nesigur i nonasertiv. Luarea de decizii este evitat, amnat din cauza unei frici insolite de a nu face vreo eroare. Au o mare nevoie de a fi asertivi, dar i mpiedic inhibiiile i ndoielile lor. Extrem de perfecioniti, propriile lor greeli sunt comparate cu idealuri nalte pe care i le fixeaz. Ca urmare, au tendina de a se simi vinovai i de a se autopedepsi. Uneori, terapeuii pot deveni descurajai i iritai din cauza pesimismului i modelului comportamental rigid adoptat de aceast categorie de pacieni. Este foarte important ca terapeutul sa manifeste rbdare, nelegere, interes fa de bolnav i s nu fixeze obiective terapeutice prea nalte. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar trebui s se desfoare n pai mici i concrei. Terapeutul trebuie s rmn empatic, prietenos i nelegtor, s se abin s insufle prea multa speran sau sa adopte un comportament mult prea directiv fa de partenerul su de relaie. Dimpotriv, psihoterapeutul poate adopta un stil chiar mai pasiv dect pacientul su. Important este s sugereze, ntr-o manier indirect, modul n care schimbarea terapeutic este posibil, chiar dac pacientul nu este nc pregtit pentru aceast schimbare. Pacienii dependeni. Aceti pacieni sunt considerai submisivi i pasivi. Se gasesc ntr-o continu cutare de suport afectiv, manifestnd o dependen excesiv fa de alii. n general, au puine ambiii i pretenii, puin entuziasm n ceea ce ntreprind i tind s supraaprecieze calitile celorlali. n contactele interpersonale manifest o atitudine critic i rejectant, dar, n acelai timp, sunt cuprini de teama de a nu fi abandonai. Prin comportamentul lor, stimuleaz hiperprotecie i dominare din partea persoanelor cu care intr n contact. Uor de lezat prin critic sau dezaprobare, au dificulti n a-i formula propriul lor punct de vedere sau n a fi asertivi. De asemenea, manifest o ncredere de sine sczut, precum i dificulti n luarea deciziilor sau n asumarea responsabilitii. Prin faptul c sunt anxioi, aceti bolnavi pot fi motivai n terapie prin oferirea unui mediu ct mai afectuos i mai suportiv. ncrederea de sine poate fi ntrit prin ct mai multe feedbackuri pozitive oferite de medic. Prin urmare, terapeutul ar trebui s menioneze n permanen aspectele care merg bine n terapie, dar i circumstanele care au dus la eecurile pacientului. n mod alternativ, pot fi punctate "dezavantajele" i "pericolele" care atrag dup sine schimbarea, ntrindui-se, n acest mod, responsabilitatea pacienilor pentru propria lor nsntoire. ntrebri i exerciii pentru consolidarea i autoevaluarea

214

cunotinelor: 1. Enumerai factorii psihici implicai n bolile somatice. 2. Definii noiunea rol de bolnav. 3. Definii noiunea comportament de bolnav. 4. Care sunt factorii de meninere a comportamentului de bolnav? 5. Enumerai reaciile emoionale a pacientului la aflarea unui diagnostic. 6. Definii semnificaiile atribuite bolii de ctre o persoan, expuse de Lipowski. 7. Explicai contribuia persoanei bolnave la ameliorarea strii sale de sntate. 8. Analizai tipurile principale de pacieni dificili: dominatori, paranoizi, obstructivi, evitani, dependeni.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

Bibliografie Tudose F. Psihiatrie i Psihopatologie. Bucureti, 1998. . ., . ., . ., . . . , 1995. . ., . ., . . . , 1983. . . . . oc, 1998. . . . oc, 1987. A. I., . . // . , 1990. Oprea N., Revenco M. s.a. Psihologie general i medical. Chiinau: tiina, 1993.

215

TEMA 14. ELEMENTE DE PSIHOPROFILAXIE I PSIHOIGIEN A VIEII COTIDIENE Structura: 1. Calitatea vieii i sntatea. 2. Psihoprofilaxia bolilor psihice i somatice. 3. Modele de educaie a sntii organice i mintale. 4. Psihoigiena individual i cea colectiv. Obiective operaionale: Conturarea nelegerii actuale a sntii i bolii, ca produs a tot ceea ce este i tot ceea ce face persoana n comunitate; Precizarea conceptelor: mod de via sntos, calitate a vieii; Argumentarea rolului pe care l joac suportul social n sntate i boal; Analiza modelelor de educaie a sntii; Dobndirea cunotinelor despre metodele de psihoigien individual.

Cuvinte-cheie: sntate mintal; igien mintal; model psihoprofilactic; calitatea vieii; comportament cu risc pentru sntate; comportament prosanogen; psihoterapie; consiliere psihologic. 1. Calitatea vieii i sntatea Astzi, un numar tot mai mare de psihologi se ocup de promovarea unor strategii psihologice care s contribuie la sntatea mintal a oamenilor, s mbuntaeasc ceea ce numim calitatea vieii umane. Pornind de la ideea c, sntatea fizic este direct dependent de starea psihologic a omului, se elaboreaz diverse programe de sntate mintal, accentul deplasndu-se de la psihoterapie la consilierea psihologic. Astfel, principiile psihologice se transform n deprinderi de via de a face fa stresului, care se pot nva. Atenia cercettorilor fa de acest gen de probleme a aprut din necesitatea de a gsi soluii la criza de valori de care sufer muli oameni din societile de consum. Psihologul C. Rogers (1902-1987) vorbete despre "revoluia linitit" prin care ntelege c tot mai muli oameni au tendina de a-i lua propriul destin n mn, de a-i controla corpul i mintea, de a-i rezolva propriile probleme. Dac bolile de civilizaie n perioadele anteriorare celei contemporane se conturau n spaiul patologiei infecioase (virotice, microbiene sau parazitare), n perioada contemporan acestea se contureaz n spaiul patologiei cronice degenerative. Cele cu pondere mare n acest cadru sunt urmtoarele: - boli cardiovasculare cronice degenerative: ateroscleroza,

216

cardiopatia ischemic, hipertensiunea arterial; - neoplaziile maligne; cancerul reprezint a doua cauz de mortalitate la nivel mondial n momentul de fa; - dependena de substane; comportamentele adictive n ansamblul lor i n marea lor varietate; - maladii metabolice cronice degenerative: obezitatea, diabetul zaharat; - boli de civilizaie n sfera digestiv: problematica gastritelor acute i cronice, a ulcerelor, frecvena mare a cariilor dentare la omul contemporan, colonul iritabil; - boli de civilizaie n sfera respiratorie: bronhopneumopatia cronic obstructiv; - patologia geriatric: afeciuni degenerative specifice vrstei precum prevalena crescut a suferinelor cardiovasculare, a cancerului, tulburri ale funciilor psihice; - accidentele, sub multiplele lor forme, specific contemporane: intoxicaii accidentale sau din intenie suicidar, accidente profesionale, abuz de medicamente, accidente rutiere, agresiuni fizice; - iatrogenozele, prin intervenie de diagnostic, terapeutic sau chirurgical; - sntatea mental contemporan: unii specialiti OMS apreciaz depresia ca marea problem de sntate public a secolului XXI. Confortul suplimentar obinut de omul contemporan ca urmare a creterii standardului de via este insoit de creterea ponderii sedentarismului, a comportamentelor adictive cu sporirea varietii acestora; supraalimentaie, automedicaie i supramedicaie, cu expunerea pe scar larg la violena simbolic n contextul consumului de massmedia. Astfel, conform evalurilor realizate de OMS, ponderea celor patru variabile generale ale sntii i bolii n ceea ce privete cauzele de deces n rile dezvoltate, sunt urmtoarele: - factorii de ordin biologic: 25 %; - factorii de mediu: 15%; - stilul de via: 50 %; - asistena medical (resurse i acces la resurse): 10%. Calitatea vieii se refer la factorii care configureaz viaa la nivel de sntate, de condiii economice, de climat sociocultural, de satisfacie la nivel psihologic i spiritual, de calitate a mediului natural. Toate acestea i pun amprenta ntr-o maniera complex i asupra strii de sntate. Din acest continut complex al conceptului de calitate a vieii, pot fi ns desprinse cteva dimensiuni care vizeaza n mod direct sntatea i boala. Acestea sunt: - dimensiuniea fizic/somatic, care se concretizeaz n autonomia

217

fizic i capacitatea anatomo-funcional curent, vitalitatea necesar unei viei normale, absena disconfortului i a durerii, satisfacerea nevoilor biologice legate de alimentaie, odihn, sexualitate s.a; - dimensiunea psihic, care se manifest ntr-o stare de adaptare psihologic la mediu, graie unei capaciti cognitive i a unei viei emoionale adecvate; - dimensiunea social, care se reliefeaz n capacitatea de a juca rolurile sociale/ socioprofesionale curente, n capacitatea de relaionare interpersonal adecvat, n integrarea social i promovarea de aspiraii sociale; - dimensiunea economic, care se manifest n disponibilitatea resurselor de baz necesare n plan material-financiar; - dimensiunea cultura-spiritual, care se manifest n acordul de fond cu lumea, n existena/nonexistena unui el structurat n via, n promovarea nevoilor culturale/religioase prin activiti de preferin n sentimentul existenei unei dezvoltri personale n ansamblul vieii. Conceptul de suport social vizeaz rezultatul de protecie n raport cu factorii-stresori pe care l are existena i funcionarea reelei sociale, reelei de relaii interpersonale a unei persoane. Aceast reea social ofer individului ajutor mutual, posibilitate de comunicare i descrcare emoionala prin imprtairea problemelor i tririlor cu ceilali, confer sentimentul de integrare, apartenen i sens, face posibil compasiunea, acceptarea i iubirea, precum i existena stimei de sine prin feedbackul existent n relaiile interpersonale. Suportul social este activ n toate dimensiunile sale dintre care cele mai importante sunt: - suportul emoional; - suportul informaional; - suportul prin valorizare; - suportul instrumental/material. Cele mai importante surse de suport social sunt: - familia; - microgrupul de prieteni; - microgrupul socioprofesional; - microgrupul de vecintate; - grupurile de apartenen (de ex., biserica, clubul s.a.); - specialitii care furnizeaz servicii de ngrijire a sntii. Obiectul igienei mintale este omul, persoana uman sub toate aspectele sale: biologic, psihologic, medical, social, cultural-moral i spiritual. Igiena mental se realizeaz printr-o psihopedagogie medicosocial, rolul fundamental revenindu-le medicilor i psihologilor. Psihoigienizarea este un ansamblu de msuri i mijloace destinate meninerii i promovrii strii de sntate. Ea trebuie s dureze pe toat perioada vieii individului. Toate mijloacele psihoigienizrii trebuie

218

adaptate vrstei, statutului pacientului. Aciunile realizate prin psihoigienizare au dubl orientare: - centrifug concentrarea ateniei asupra mediului n care este integrat individul i centrarea pe relaiile cu semenii; - centripet orientarea spre propria persoan. 2. Psihoprofilaxia bolilor psihice i somatice Profilaxia tulburrilor psihice se poate realiza pe baza cunoaterii aprofundate a cauzelor i condiiilor ce au determinat apariia tulburrilor psihice respective. Psihoprofilaxia este ansamblul de msuri destinate prevenirii apariiei unei tulburri psihice sau mpiedicrii evoluiei defavorabile a celor depistate. Modelul psihoprofilactic presupune trei etape. 1. Psihoprofilaxia primar este cea care se orienteaz pe depistarea i combaterea cauzelor mbolnvirilor psihice, care vizeaz urmtoarele msuri profilactice: de tip biologic trebuie s acioneze predominant n primii ani de via i are ca scop prevenirea aciunii factorilor toxici (infecioi). Au ca scop scderea sau nlturarea riscului psihopatogenetic i malformativ pentru descendeni. Se recomand conceperea copiilor la vrste tinere, pn la 40 de ani. de tip psihologic. Au ca scop ajutarea individului n a-i cristaliza i consolida personalitatea, viznd o raportare adecvat a prinilor fa de copii. Trebuie cultivate atitudini de tipul ncurajare, adecvare, toleran la stres, cooperare i responsabilitate; de tip sociologic (varianta instituional-social) - au ca scop evitarea suprasolicitrii fizice i psihice a individului, crearea unui climat favorabil securizant. Aceste ultime dou tipuri acioneaz n stadiile avansate ale vieii. n perioada colaritii i n perioada profesional predomin msurile profilactice de tip psihologic, iar la vrsta a treia predomin msurile profilactice de tip sociologic. 2. Psihoprofilaxia secundar vizeaz oportunitatea i eficacitatea msurilor terapeutice. Are ca scop scderea manifestrilor i evoluiei tulburrilor psihice, fiind nevoie de diagnostic timpuriu i tratament oportun. 3. Psihoprofilaxia teriar vizeaz aciunile complexe cu caracter sociocultural i este destinat limitrii sau prevenirii dezadaptrii individului sau a dependenei lui de tulburarea psihic. Psihoprofilaxia teriar acioneaz prin: - evaluarea gradului de incapacitate de munc drept o consecin a nivelului de invaliditate fizic sau psihic; - reabilitarea, readaptarea i resocializarea individului, prin

219

psihoterapie i ergoterapie, pregtind individul pentru a face fa vieii sociale (resocializarea). Psihoprofilaxia teriar are o valoare prospectiv: pe baza comportamentului individului i a condiiilor prezente se prevede c cel n cauz ar putea presta o profesie, ntemeia o familie i a se integra optim n mediu. Dac psihoprofilaxia primar i psihoprofilaxia secundar vizeaz boala, cea teriar vizeaz individul prin prisma posibilitilor sale latente, posibiliti de obiectivare n sfera activitilor sociale i profesionale. Contientizarea suferinelor psihice i acceptarea acestora pot vindeca bolile localizate n diferite organe: inima, tubul digestiv i sistemul respirator sunt afectate de tulburrile emoionale. Stresul, depresia i strile nevrotice au un impact major asupra sntii fizice. Specialitii vorbesc tot mai des de boli cronice care au fost cauzate de tulburri emoionale netratate. n timp, se creeaz un adevrat cerc vicios, deoarece agravarea strii de sntate accentueaz simptomele tulburrilor psihice, care la rndul lor pot provoca alte boli somatice. Atunci cnd stresul, suprrile, tensiunile i frustrrile nu se exprim prin cuvinte, ele genereaz suferine corporale i se transform ntr-o form somatic de manifestare a unor suferine psihice. Metoda de tratament const n contientizarea acestor probleme psihice i n recunoaterea faptului c exist ceva care ne solicit psihic ns nu credem c este att de deranjant nct s cerem ajutor. Psihologul Anca Munteanu susine c de multe ori mediciispecialiti nu pot da un tratament pentru afeciunile localizate care nu au originea n corp, ci se localizeaz la nivel mental. n aceste situaii, metodele obinuite de tratament nu mai au nici un efect. n cazul dat, oamenii au nevoie de odihn, concediu, plimbri n aer liber i alte activiti care i fac s se simt bine, ns muli spun c nu au timp, c nu merit sau c pot tri fr acestea. n momentul n care a aprut suferina fizic, pacienii trebuie ajutai s contientizeze c au probleme emoionale i s vorbeasc despre ele. Unii se vindec repede pentru c ajung s fac legtura ntre corp i psihic, ns alii sunt incapabili s fac aceste conexiuni, iar psihoterapia poate doar ameliora suferinele n care oamenii s-au complcut, explic A. Munteanu. 3. Modele de educaie a sntii organice i mintale Modelul tradiional biomedical de explicare i abordare a bolilor cronice este restrictiv i unilateral, nelund n consideraie variabilele nonbiologice. Noua paradigm cea biopsihosocial ncorporeaz att achiziiile medicinei biologice, ct i variabilele psihocomportamentale, sociale, culturale i ecologice ca factori importani n etiologia i evoluia

220

bolilor (Matarazzo, 1980). Teoria difuzrii informaiei i comunicrii (C. Rogers, 1983). Modelul descrie opt condiii prin care mesajele despre sntate devin eficiente. Modelul mai poart i numele Modelul celor 8P de la descrierea modului n care informaiile trebuie s fie transmise ctre public: Pervaziv; Popular; Personal; Participativ; Pasionant; Practic; Persuasiv; Profitabil. n activitile de promovare a sntii, de prevenire a mbolnvirilor sau de recuperare din boal, este important s fie oferite urmtoarele forme de control: - informaional (de ex., cunotine); - cognitiv (convingeri raionale); - emoional (reducerea anxietii, depresiei); - comportamental (renunarea la fumat); - fiziologic (biofeedback); - decizional (a lua decizii potrivite situaiei); - retrospectiv (a nelege de ce s-a ntmplat). Analiza istorico-social n ultimele dou secole pune n eviden n aria cultural european existena a trei tipuri principale de modele de educaie a personalitii umane n domeniul sntii mintale: modelul medico-moral, modelul medico-psihiatric i modelul medico-social. Modelul medico-moral (Ph. Pinel, Esquirol, M. Boigey) insist pe aspectele morale ale sntii mintale i ale formrii personalitii. El consider comportamentul ca fiind supus, n principal, unor cenzuri morale, contribuind astfel la dezvoltarea individului i a strii sale de sntate mintal (H. Damaye, P. Jolly). Modelul medico-psihiatric consider sntatea mintal n raport cu boala psihic. Din aceste considerente, educaia sntii nu se mai face dup principii morale, ci dup principiile medicinei profilactice, ale igienei generale aplicate la boala psihic (A. Chavigny, B. Ball, J. Falret, Genil-Perin). Modelul medico-social corespunde n mod optim cerinelor prezentului i el exprim spiritul igienei mintale. Acest tip de educaie a personalitii n direcia formrii i dezvoltrii strii de sntate mintal privete att individul, ct i comunitatea social-uman de indivizi, dar i societatea cu instituiile sale. Aceast concepie este proprie igienei

221

mintale nelese ca form de profilaxie a bolilor psihice, dar i ca metod de formare a personalitii i sntii mintale a individului i a comunitii umane (C. W. Beers, A. Meyer, D. B. Klein, H. Bouyer i Martin-Sisteron). Programele de promovare a sntii vor viza reducerea comportamentelor de risc, respectiv a fumatului, consumului de alcool i droguri, a regimului alimentar incorect i vor ncuraja practicarea comportamentelor protective (exerciiul fizic, relaxare etc). Programele de prevenie trebuie s respecte anumite principii care, totodat, vor fi adaptate n funcie de nivelul i tipul programului de prevenie. 4. Psihoigiena individual i cea colectiv O contribuie important la aciunea de igien mintal au adus-o cercetrile din sfera antropologiei culturale prin psihiatria transcultural sau etnopsihiatrie (E. Kraepelin, H. Ellenberger, M. H. Murray) sau din sfera psihiatriei i psihologiei sociale (E. Fromm). Lavson (1984) arat ca aceast strategie de psihoprofilaxie i psihoigien este ilustrat de un vechi proverb chinez: "Dac dai unui om un pete, i asiguri o mas, daca-l nvei s pescuiasc, el va putea s-i asigure hran pentru tot restul vieii. Acest proverb reprezint esena programelor care presupun nvarea unor deprinderi de a face fa problemelor vieii. Aceste deprinderi i ajut pe oameni s-i conduc mai bine propria via i s-i ajute mai eficient pe ceilali. Igiena mintal astzi are nu numai o funcie individual, ci i o important funcie social, comunitar. Ea este investit cu autoritatea de a controla i proteja starea de sntate mintal att a individului, ct i a comunitii sociale de indivizi. Ea are rolul de a promova factorii de sanogenez, de a oferi recomandri pentru ameliorarea vieii, de a planifica activitatea i de a da o norm psihosocial potrivit conduitelor umane. n sensul acesta, igiena mintal devine o component esenial a modelului socio-cultural al societii respective. Ea trebuie s constituie una dintre dimensiunile oricrei societi moderne, civilizate, ntruct prin scopul pe care i-l propune, promoveaz principiile unei cultivri a echilibrului sufletesc prin msurile de psihoprofilaxie a bolilor psihice. n felul acesta, igiena mintal se reveleaz ca un important factor de protecie i progres social. n plus, ea reprezint i un mijloc de educaie, de formare a individului, de adaptare a acestuia la noile condiii ale unei lumi n micare i evoluie, contribuind astfel la progresul general al societii. Dei e ramur a medicinei, igiena mintal, prin valenele sale multiple reprezint un important instrument n activitatea medicului, psihologului, asistentului social, sociologului etc. Aciunea de igien mintal se ntemeiaz pe un program de psihoprofilaxie, care implic

222

activitatea unei echipe terapeutice" complexe, cu caracter interdisciplinar, n care activitatea medicului, a psihiatrului i psihologului se mpletete cu cea a infirmierei, asistenei sociale, pedagogului, sociologului, juristului i economistului. Orice aciune de igien mintal este o cooperare lrgit, n care Statul este obligat s intervin, susinnd-o moral i material. Este n interesul instituiilor de stat i guvernamentale s promoveze aciunea de igien mintal, pentru prevenirea creterii riscului bolilor psihice n populaie, a devianelor sociopatice, a violenei, toxicomaniilor, alcoolismului, a diferitelor forme de perversiuni. Este mult mai uor s previi dect s combai sau s tratezi tulburri psihice sau sociopatice odat aprute. Este preferabil s menii, chiar cu eforturi materiale, o societate sntoas, dect s te confruni cu probleme majore de sntate mintal sau devian antisocial. nfindu-se ca domeniu tiinific bine conturat, igiena mintal are caracteristici proprii, de ordin individual i de ordin colectiv. Igiena mintal individual privete persoana uman, urmrind pstrarea la aceasta a strii de echilibru mintal, n raport direct cu starea de echilibru fizic, somatic, conform principiului mens sana in corpore sano". Caracteristicile igienei mintale individuale sunt urmtoarele: a) Meninerea raportului constant dintre echilibrul mintal i echilibrul fiziologic, prin evitarea exceselor alimentare, a utilizrii alcoolului sau a drogurilor, prin activitate fizic i micare. b) Respectarea odihnei, a somnului de noapte, evitarea sedentarismului, dar i a efortului fizic prelungit, evitarea abuzului de medicamente sedative sau hipnotice. c) Evitarea evenimentelor psihotraumatizante ale vieii, cu valoare emoional-afectiv negativ, a strilor de tensiune psihic prelungite, a eecurilor, a conflictelor etc. Caracteristicile igienei mintale colective sunt urmtoarele: a) Meninerea, dezvoltarea i perfecionarea strii de sntate mintala a grupelor social-umane. b) Prevenirea situaiilor generatoare de conflict, panic, dezordine social cu implicaii asupra echilibrului din cadrul grupului social. c) Instituirea unor msuri de psihoprofilaxie n mas a factorilor care pot perturba starea de sntate mintal a grupului. A. Porot definete starea de sntate mintal ca fiind aptitudinea psihicului de a funciona ntr-un fel armonios, agreabil, eficace, atunci cnd circumstanele i permit, fcnd fa cu suplee la situaiile dificile i meninndu-i echilibrul dinamic". Sntatea mintal este echivalent cu starea de normalitate psihic i ea este condiia esenial a existenei persoanei umane. Ea se caracterizeaz prin urmtorii parametri: starea de echilibru interior;

223

echilibrul dintre persoan i lume, ca expresie a adaptrii; comportament adecvat orientat ntre stimul" i scop", sau ntre motivaie" i ideal"; gndire coerent, fluent, logic; capacitatea de a aciona pozitiv, de a gsi soluii adecvate fiecrei situaii de via individual. Considernd boala mintal ca un fapt ontologic, igiena mintal i extinde sfera de interes i la dimensiunile extramedicale ale acesteia; social, cultural, moral, juridic, toate la un loc, constituind atitudinea fa de boala psihic i bolnavul mental, n cadrul unei societi date (A. Porot). n sensul acesta, o valoare esenial n ceea ce privete forma" i semnificaia" bolii mintale o are modelul sociocultural prin sistemul su de valori. n general, influena modelului sociocultural asupra bolii mintale se exprim prin atitudinea societii fa de aceasta. Cele mai frecvente aspecte sunt urmtoarele: - credina n fatalismul evolutiv al nebuniei i incurabilitatea acesteia; - caracterul misterios i frica pe care o inspir boala mintal; - ideea c orice bolnav psihic este o fiin periculoas i rufctoare pentru societate; - tendina de a considera bolnavul mintal incapabil de orice activitate normal. Principalele obiective pe care i le propune aciunea de igien mintal sunt: a) prelucrarea tiinific a msurilor privind fortificarea sntii publice i stabilirea formelor de psihoigien la persoanele de vrst diferit i n diferite sectoare de activitate, cu aprecierea nocivitii fiecreia dintre ele; b) studiul condiiilor sociale i de mediu general care contribuie la extinderea bolilor mintale; c) instituirea unor metode sociopsihiatrice, demografice i medicosociale de depistare a bolilor mintale, extinderea acestora, raportul dintre diferitele lor forme, dinamica psihosocial a acestora, tendinele de evoluie statistico-demografice etc.; d) stabilirea principiilor i a metodelor de asisten, precum i organizarea corespunztoare a reelei spitaliceti i ambulatorii de psihiatrie; e) fundamentarea teoretic i implementarea metodelor de educaie a maselor largi ale comunitii sociale n domeniul igienei mintale, prin asimilarea cunotinelor i formarea deprinderilor necesare ntririi i pstrrii unei stri de sntate mintal optim; f) studiul complex al factorilor etiologici ai bolilor mintale (aspectele genetice, biologice, psihologice, sociale, economice etc.), precum i al mecanismelor de aciune a acestora;

224

g) cercetarea i instituirea unor msuri constnd n ntreprinderea unor investigaii minuioase n domeniul posibilitilor de transmitere a unor boli psihice ereditare, n scopul stabilirii legilor de transmitere ereditar a trsturilor de caracter i comportament, a defectelor psihopatologice ale personalitii, precum i a influenelor nocive care ar putea aciona asupra concepiei sau n perioada de gestaie. Dintre acestea, menionm: sfaturi adresate familiilor tratate psihic sau suspecte n sensul acesta; sfaturi de igien mintal pentru tinerii cstorii; rspndirea n populaie a cunotinelor de igien mintal, cu caracter de educaie sanitar; educaia sexual corect a tineretului; introducerea obligatorie a certificatelor prenupiale de apreciere a strii de sntate mintal; acordarea unor sfaturi genetice n cazurile de afeciuni fizice mutilante, boli infecioase sau cronice (sifilis, tuberculoz), intoxicaii cronice (alcoolism, stuperfiate, medicamente psihotrope), influene morale i sociale negative etc.; h) cultivarea n rndul populaiei a unei mentaliti conform creia starea de sntate mintal optim este condiia esenial a dezvoltrii armonioase i echilibrate (fizice, intelectuale i sociale) a membrilor comunitii umane respective; i) instituirea unui program larg de sntate mintal, bazat pe specificul problemelor comunitii umane respective, pe necesitile acesteia; j) depistarea timpurie a tulburrilor mintale i instituirea imediat a unor msuri adecvate de combatere a acestora; k) organizarea reelei de asisten spitaliceasc, ambulatorie i de recuperare, care urmrete reducerea morbiditii, a perioadei de evoluie a bolii, favoriznd readaptarea social, familial i profesional-colar a respectivului bolnav mintal; 1) msuri speciale de recuperare a deficienilor psihici, de reorientare profesional etc.; m) rezolvarea problemelor psihosociale ale copiilor inadaptai social, cu tulburri mintale sau de dezvoltare somatic, prin instituirea unor msuri psihoigienice de ordin medico-psihiatric i medicopedagogic. Pe lng cele mai sus menionate, Comitetul tiinific pentru Sntatea Mintal al grupului de experi OMS propune ca prioritate rezolvarea urmtoarelor probleme: a) problema copilului i a copilriei; delincvena juvenil; tulburrile de comportament, de adaptare; carenele afective familiale, adoptaiunea; b) igiena mintal a persoanelor de vrsta a treia i msurile de protejare psihosocial a acestora; c) influena factorilor de civilizaie ai vieii moderne asupra strii de sntate mintal a populaiei;

225

d) problema alcoolismului i toxicomaniilor; e) cercetri de etnopsihiatrie privind formele i variaiile strii de sntate mintal n perspectiva psihiatriei transculturale; f) studii de epidemiologia bolilor psihice, cu instituirea unor programe adecvate pe psiho-profilaxie, conform necesitilor; g) studii privind clasificarea internaional a bolilor psihice; h) cercetri de psihiatrie social; i) studii de psihiatrie biologic (genetic, biochimie, neuropsihologia, psiho-farmacologie etc.). n scopul realizrii acestor obiective pe care i le propune, igiena mintal utilizeaz o gam complex i variat de metode. a) Metodele de apreciere a strii de sntate mintal au caracterul unor investigaii care urmresc precizarea strii de sntate mintal, factorii care o influeneaz, dinamica acesteia etc. b) Metodele de influenare a sntii mintale sunt metode psihoprofilactice de igien mintal care urmresc pstrarea, protejarea i stimularea sanogenezei, cu combaterea concomitent a factorilor morbigenetici. c) Metodele psihoprofilactice cuprind un complex de msuri menite s menin i s dezvolte sntatea mintal, precum i combat eventualele influene din mediu care ar putea duce la tulburarea acesteea. n acest sens se va ine seama de urmtoarele: - planificarea riguroas a regimului de munc: - evitarea eforturilor excesive sau a monotoniei; - asigurarea unor condiii socioeconomice corespunztoare unui nivel de trai decent al individului; - stimularea aciunii factorilor de sanogenez; - desfurarea unor aciuni care s faciliteze att adaptarea optim a individului la condiiile de mediu social, evitndu-se ,,ocul noului",, ct i integrarea rapid a acestuia n condiiile de progres social; - combaterea factorilor morbigenetici cu aciune psiho-traumatizant asupra persoanei; - accesul individului la valorile culturale, morale i spiritual-religioase favorabile dezvoltrii ortopsihice a personalitii sale; - instituirea unor forme de educaie sanitar larg accesibile publicului, n scopul cunoaterii i deprinderii principiilor igienei mintale. Principiile i aciunile de igien, n general, i cele de igien mintal, n special, sunt acceptate n mod diferit de diferite grupe etnosociale, n raport cu variaiile unor modele socioculturale diferite. Se remarc, n sensul acesta, mai multe niveluri de accepiune a msurilor de igien: n raport cu tradiiile i cutumele statuate; n raport cu temperamentul specific grupei respective; n raport cu comportamentele i normele acestora. Din aceste motive, pentru a putea impune regulile

226

igienei mintale, sunt necesare vederi largi, un spirit deschis de toleran i nelegere, bunvoin, for de convingere i mai ales utilizarea valorilor unui model ideal. Aciunea de igien mintal se organizeaz de ctre instituiile abilitate n acest scop, avndu-se n vedere o larg cooperare cu factorii medico-psihologici, socioculturali, economici i spiritual-morali. Se vor institui msuri adecvate de psihoprofilaxie, intervenie n criz i msuri de recuperare posteritic. Eficacitatea acestor msuri ine de echipele terapeutice" sau de sntate mintal, care vor aciona n cadrul dispensarelor sau al laboratoarelor de sntate mintal, al organismelor de postcur i recuperare (sanatorii, cmine-coal, coli profesionale protejate, nvmnt special etc.). Un loc important l au cabinetele de psihiatrie din reeaua medical de asisten ambulatorie sau seciile i spitalele de psihiatrie. O atenie deosebit trebuie acordat asistenei i proteciei unor categorii sociale, cum sunt copiii i adolescenii, familia, populaia cu handicap, bolnavii psihici cu afeciuni cronice, precum i unor factori cu risc crescut de vulnerabilitate psihic, cum sunt: alcoolismul, toxicomaniile, tentativele de suicid, delincvena etc. Igiena mintal individual sau a persoanei urmrete dezvoltarea, pstrarea, promovarea i desvrirea strii de sntate mintal individual, concentrndu-se atenia asupra sistemului personalitii umane globale, ca domeniu de referin i aciune direct a sa (X. Abely i J. Lauzier, L. Bellak, M. Bates, A. J. Bindmann i A. D. Spiegel, O. Bumke, J. A. Clausen, H. Carrol, G. Caplan, H. Grunebaum, L. Levi, M. K. Opler). Igiena mintal a persoanei vizeaz dezvoltarea armonioas i echilibrat a personalitii individului, adaptarea optim a acestuia la condiiile mediilor sale ecologic, social i familial, ncadrarea sa n grupul comunitar i profesional, dezvoltarea ncrederii n sine, formarea unor relaii interpersonale pozitive, care s confere personalitii o dinamic normal. Aceast ramur a igienei mintale cuprinde msuri de natur profilactic, viznd evenimentele psihotraumatizante din cursul vieii, factorii stresani capabili s duc la dezechilibre psihice i care ar putea afecta direct starea de sntate mintal a individului. Prin scopurile pe care i le propune, igiena mintal individual se apropie de igiena mintal colectiv, deoarece, n final, ambele urmresc eradicarea factorilor morbigenetici i cultivarea condiiilor de sanogenez, att n cazul individului ct i al comunitilor social umane, n egal msur, sntatea mintal individual este condiia fundamental esenial a unei stri de sntate mintal comunitar normal. n faa acestor aspecte deosebit de importante pe care le reprezint

227

tulburrile de comportament pentru starea de sntate mintal, se impune instituirea unor msuri de psihoigien adecvate, care constau din urmtoarele: msuri de psihoigien a copilului, viznd atenuarea agresivitii i convertirea acesteia n aciuni i conduite pozitive; formarea unui comportament adecvat social prin msuri cu caracter psihopedagogic; acordarea unei atenii sporite crizelor de dezvoltare psihobiologic, n special celor legate de pubertate i adolescen, care pot duce la formarea unor conduite de tip deviant agresiv sau antisociale de tip sociopatic; educaia sanitar privind normele de via, de stimulare, conservare i dezvoltare a unei stri de sntate mintal optim; protejarea individului n mediile familial, social i profesional prin evitarea contactelor cu indivizi sociopai, evitarea sau corectarea imitaiei unor forme de comportament de tip aberant; lupta antialcoolic i antidrog, prin msuri de igien mintal i protecie social; msuri cu caracter curativ, medico-psihiatric n cazul existenei unor tulburri comportamentale, cur de dezalcoolizare, supraveghere dispensarizat etc.; organizarea unor centre de educare i supraveghere a minorilordelincveni care au tulburri psihice; ncadrarea acestei categorii de indivizi n activiti socio-profesionale n raport cu starea de deficien psihic pe care o prezint; controlul medico-psihiatric periodic al bolnavilor psihici, cu precdere al celor cu un potenial agresiv antisocial crescut. Aciunea de igien mintal se desfoar n trei etape: a) Psihoprofilaxia acioneaz asupra cauzelor, a factorilor stresani, atenund sau chiar mpiedicnd aciunea lor psihotraumatizant asupra individului. Ea are dou aspecte: profilaxia nespecific sau medico-social (n familie, la locul de munc, n colectivitile colare, n comunitatea uman); profilaxia specific sau psihoindividual (regim de via i de munc protejat, satisfacii materiale i morale). b) Intervenia este etapa terapeutic i ea se adreseaz persoanei n condiiile apariiei i evoluiei clinice a bolii mintale, cutndu-se suprimarea acesteia prin mijloace terapeutice (terapie biologic, psihoterapie, socioterapie). Ea se prezint sub trei forme: terapia intraspitaliceasc; terapia semiambulatorie; terapia ambulatorie. c) Postintervenia, sau etapa recuperatorie, acioneaz asupra efectelor bolii psihice, a strii de deficien psihic postprocesual, cutnd s compenseze consecinele bolii i s recupereze, printr-o

228

readaptare complex, individul la modul de via normal. Un rol important revine educaiei i creterii copiilor n familie, modelului de educaie i instrucie colar, precum i formrii lor spirituale prin educaia religioas. Trebuie ameliorate condiiile de trai, nivelul economic i de asigurri sociale, protecia social, care s poat asigura un trai normal i securizant pentru toi membrii societii. Un aspect deosebit de important l constituie psihoprofilaxia suicidului i a actelor de agresivitate, n general; a crizelor suicidare declarate sau a strilor conflictuale i situaiilor de eec i nevroz. n acest scop, se impune instituirea unei reele de asisten ambulatorie i de control preventiv al cazurilor enumerate. Un rol important n acest circuit revine reelei de intervenie n criz Hot-line", cea mai important form de aciune de igien mintal cu caracter social. Depistarea factorilor de risc morbigenetic i nlturarea acestora prin cultivarea factorilor cu efect sanogenetic, cu influen pozitiv asupra strii de sntate mintal a comunitilor social-umane sunt sarcini ce stau la ordinea zilei. Micarea i aciunea de igien mintal sunt eseniale i indispensabile ntr-o societate civilizat, care respect persoana uman i demnitatea acesteia; este un act social de nalt responsabilitate, o datorie fa de membrii comunitii umane. ntrebri i exerciii pentru consolidarea i autoevaluarea cunotinelor: 1. Definii noiunile de psihoigien i psihoprofilaxie. 2. Definii obiectul igienei mintale (psihoigienei). 3. Explicai noiunea de calitate a vieii. 4. Numii i explicai dimensiunile calitaii vietii. 5. Care sunt etapele modelului psihoprofilactic al bolilor somatice i psihice? 6. Definii noiunea de igiena mintal. 7. Numii i explicai modelele de educaie a sntii organice i celei mintale. 8. Definii starea de sntate mintal. 9. Care sunt principalele msuri de psihoigien individual? 10. Numii etapele de desfurare a msurilor de igien mintal. Bibliografie David Daniel Metodologia cercetarii clinice. Iai: Polirom, 2006. David Daniel Psihologie clinic i psihoterapie. Iai: Polirom, 2006. Enachescu C. Tratat de igiena mintal. Iai: Polirom, 2004. G. Ionescu Psihoterapie. Bucureti: Editura tiintific, 1990.

1. 2. 3. 4.

229

5. 6.

7. 8. 9.

Iamandescu I. B. Psihologie medical. vol. I, Psihologia Sntii. Bucureti: Infomedica, 2005. Tudose Florin Fundamente n psihologia medical. Psihologie clinic i medical n practica psihologului, Bucureti: Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2003. Tudose Florin Orizonturile Psihologiei Medicale. Bucureti: Infomedica, 2003. Tudose Florin O abordare modern a psihologiei medicale. Bucureti: Infomedica, 2000. Tudose Florin; Tudose C. Abordarea pacientului n psihiatrie. Bucureti: Infomedica, 2002.

230

TEMA 15. APLICAREA METODELOR PSIHOTERAPEUTICE N MEDICIN Structura: 1. Definirea psihoterapiei. 2. Analiza tipurilor de psihoterapie n funcie de modalitatea de derulare a edinelor. 3. Analiza orientrilor n psihoterapie. 4. Psihoterapia i consilierea psihologic. Obiective operaionale: - Familiarizarea cu posibilitile de tratament psihoterapeutic. - Precizarea conceptelor psihoterapie versus consiliere psihologic. - Argumentarea rolului pe care l are psihoterapeutul n relaia terapeutic. - Dobndirea cunotintelor despre orientrile n psihoterapie i scopul terapeutic al fiecreia dintre ele. Cuvinte-cheie: psihoterapie; tehnici de psihoterapie; consiliere psihologic; sugestie; autosugestie. 1. Definirea psihoterapiei Cuvntul psihoterapie provine din greaca veche, psych, nsemnnd spirit, suflet sau rsuflare i therapeia sau therapeuein a vindeca sau a ngriji. Acest termen a fost utilizat pentru prima oar n jurul anului 1890. Psihoterapia era definit n acea epoc ca ameliorare a distresului sau dizabilitii unei persoane de ctre o alta prin folosirea unei abordri bazate pe o teorie sau o paradigm anume. Conform definiiei date de Federaia Romn de Psihoterapie, psihoterapia este o modalitate de tratament cuprinztor, deliberat i planificat, prin mijloace i metodologii tiinifice, avnd un cadru clinic i teoretic, centrat pe reducerea sau eliminarea unor simptome, tulburri mintale sau stri de suferin psihosociale i/sau psihosomatice i comportamente disfuncionale. Psihoterapia reprezint o serie de tehnici bazate pe dialog, comunicare i schimbare comportamental, care au ca scop ameliorarea sntii mentale a clientului/pacientului sau mbuntirea unor relaii de grup (cum ar fi cele din cadrul familiei). Cele mai multe forme de psihoterapie folosesc conversaia ca mod de abordare a clientului/pacientului, dar exist i forme de psihoterapie care utilizeaz alte modaliti de comunicare cum sunt cuvntul scris, lucrrile de art, teatrul, povetile, jocul (mai ales n psihoterapia copilului), desenul, dansul i micarea, atingerea (senzaii chinestetice), sculptura, filmele etc. Psihoterapia se poate adresa unor forme specifice de boli mentale

231

diagnosticabile sau problemelor cotidiene de relaionare i de satisfacere a scopurilor personale. Tratamentul problemelor cotidiene este de cele mai multe ori denumit consiliere (distincie fcut pentru prima data de Carl Rogers). Interveniile psihoterapeutice sunt deseori concepute pentru a trata pacientul n modelul medical, dei nu toate abordarile psihoterapeutice urmresc modelul boala/tratament. Psihoterapia este o form de tratament i ameliorare a problemelor de natura psihologic, utiliznd metode de modificare a comportamentelor, reaciilor, emoiilor i gndurilor distructive, dezadaptative i care ne mpiedic s ne atingem scopurile. Psihoterapeutul i clientul formeaz o echip care lucreaz mpreun la identificarea i rezolvarea dificultilor clientului. Psihoterapeutul poate fi vzut asemenea unui profesor care i nva elevii s mearg cu bicicleta. La nceput va fugi alturi de biciclet, innd de scaun pentru ca elevul s nu-i piard echilibrul i s cad. Atunci, cnd va observa c elevul reusete s-i menin echilibrul, i va da drumul, fiind n continuare n spatele acestuia pregtit sa-l prind dac se va dezechilibra, pn cnd elevul va reusi sa mearg singur cu bicicleta, moment n care profesorul se va retrage. 2. Analiza tipurilor de psihoterapie n funcie de modalitatea de derulare a edinelor n psihoterapie se utilizeaz o gam larg de tehnici, dar indiferent de tehnicile utilizate, se consider c cel mai important element n acest domeniu la ora actual este relaia terapeutic - factor comun n toate orientrile terapeutice (Dafinoiu I., 2000). Psihoterapia este practicat de psihologi, medici, psihiatri, asisteni sociali, teologi, consilieri sau absolveni de alte studii superioare i care au formare n psihoterapie. n Romnia, i, respectiv, n R. Moldova, psihoterapeuii sunt psihologi, medici, psihopedagogi i asisteni sociali cu formare ntr-o anumit coal sau metod de psihoterapie. Tipuri de psihoterapii: In ultimele dou decenii, psihoterapia a devenit tot mai diversificat, nregistrndu-se peste 200 de forme de psihoterapie. Exist specialiti care susin superioritatea unei anumite tehnici sau metode. n realitate, exist numeroase dovezi c astfel de opinii sunt nefondate. Nu exist o psihoterapie mai bun i alta mai puin bun, ci doar abordri diferite n funcie de coala crei aparine respectivul terapeut. Psihoterapia poate fi practicat n mai multe forme: - Terapie de grup este o form de tratament psihologic ce are ca obiectiv s vindece grupul, considerat ca un tot, precum i pe membrii acestuia

232

(individuali) prin intermediul grupului (G. Ionescu, 1990). - Terapie de familie se bazeaz pe teoria conform careia familia este un sistem care la un moment dat poate deveni disfuncional. Nu se consider c un anumit membru al familiei este bolnav, ci c relaia n sine este cea bolnav. Pentru aceasta terapeutul, va lucra cu toi membrii acelei familii mpreun. - Terapia / consilierea marital este oarecum similar terapiei de familie: se consider c problema este n relaie i nu la unul sau altul din membrii cuplului. La terapia de cuplu apeleaz cei doi soi / prieteni cu care se lucreaz mpreun, pe cnd n cazul terapiei de familie se lucreaz i cu copiii sau cu familia extins. - Terapia individual este cea care pune accentul pe persoan i se ocup exclusiv de problematica acesteia ntr-o relaie diadic (terapeut pacient). 3. Analiza orientrilor n psihoterapie Exista mai multe tipuri de terapii care se raporteaz la coli i teorii diferite. Cei mai muli autori (Dafinoiu I., 2000) consider c psihoterapia ar putea fi mai bine definit folosind termenul psihoterapii (plural), datorit multiplelor orientri teoretice existente la ora actual n lume. Tocmai din acest motiv, n prezent se ncearc integrarea n psihoterapie, pornind de la ceea ce se numete factori comuni. Termenul de "psihoterapii" este utilizat, deoarece fiecare tehnic n parte se revendic teoretic de la una dintre numeroasele coli i orientri din psihologie. Astfel, cele mai cunoscute orientri (dup European Psychotherapy Association- EAP) sunt: - psihanaliza (la rndul ei de mai multe orientri freudian, jungian etc.); - psihoterapia nondirectiv sau centrat pe persoan/client (Carl Rogers); - terapiile cognitiv-comportamentale (Aaron T. Beck, Albert Ellis); - hipnoterapia (Milton H. Erickson); - psihodrama (Jacob Levi Moreno, psihoterapeut de origine romn); - programarea neurolingvistic sau NLP (Richard Bandler, John Grinder); - psihoterapia transpersonal (Stanislav Grof); - psihoterapia expresiv (incluznd art-terapia, terapia prin dans i micare, drama-terapia, meloterapia); - psihoterapia gestalt (Frederick i Laura Perls). Psihanaliza a fost prima form de psihoterapie cunoscut. Psihanaliza se distinge prin faptul c ncurajeaz verbalizarea gndurilor pacienilor, incluznd asociaiile libere, fanteziile i visele din care analistul interpreteaz natura conflictelor incontiente care produc

233

simptomele pacienilor. Aceast form de tratament se bazeaz pe teoriile lui Sigmund Freud asupra incontientului dinamic i conflictului psihologic. Este o terapie de lung durat ce se adreseaz tuturor acelor persoanelor care vor s se cunoasc mai bine i s se dezvolte. Psihanaliza trateaz cu succes tulburrile nevrotice i tulburrile caracteriale uoare. Pacientul este vzut de trei pna la cinci ori pe sptmn de-a lungul unui numr de ani. Cura se desfaoar cu pacientul stnd ntins pe canapea, iar terapeutul se afl n afara cmpului vizual al bolnavului. Pacientul ncearc s spun liber i fr s se cenzureze tot ceea ce-i trece prin minte, s asocieze liber. El va face asocieri i n legatur cu coninutul viselor, i cu sentimentele de transfer evocate n cursul procesului. Analistul folosete interpretarea pentru a ajuta pacientul s-i lucreze i rezolve conflictele care i afecteaz viaa, adesea n mod incontient. Scopul psihanalizei este reorganizarea structural a personalitii, rezoluia conflictelor incontiente, contientizarea evenimentelor intrapsihice i dispariia simptomelor de ordin psihogen. Psihoterapia cognitiv-comportamental caut prin diverse metode s identifice i s modifice cogniiile maladaptative, credinele i comportamentele cu scopul de a influena emoiile negative distructive i comportamentele disfuncionale problematice. Principiul de baza al terapiei cognitiv-comportamentale postuleaz ideea c individul se comport reieind din situaiile imediate i din felul n care subiectul le interpreteaz. Psihoterapia este limitat n timp, fiind de fapt o terapie de scurt durat, i are obiective clar definite. Se desfaoar cu o frecven de o dat pe sptmn, pacientul aezat pe scaun, fa n fa cu terapeutul. Pacientul trebuie informat ca psihoterapia cognitiv-comportamental l va ajuta s se ajute singur, iar terapeutul l va nv sa achiziioneze abiliti prin care sa rezolve nu numai problema prezent ci i eventualele probleme similare ce pot s apar n viitor. Terapeutul trebuie s accentueze rolul nsrcinrilor pentru acas, pacientul urmnd s pun n aplicare n viaa de zi cu zi ceea ce a nvat n cursul edinei de psihoterapie. Psihoterapia cognitiv-comportamental se adreseaz unei game variate de tulburri de la simpla nevroz i pn la tulburrile de adicie. Este recunoscut ca fiind mai eficient n tratarea diferitelor tipuri de fobii. Psihoterapia psihodinamic se centreaz pe relevarea coninutului incontient al psihismului clientului cu scopul de ameliorare a tensiunii psihice. Dei rdcinile sale se afl n psihanaliz, psihoterapia psihodinamic tinde s fie de mai scurt durat i este mai puin intensiv comparativ cu psihanaliza tradiional. Psihoterapia existenial se bazeaz pe teoria existenial precum

234

c fiinele umane sunt singure n lume i contientizeaz faptul c viaa lor trebuie s aib un sens anumit. Izolarea de ali oameni duce la sentimentul lipsei de sens, care poate fi depit numai prin crearea valorilor i nelesurilor proprii. Psihoterapia umanist a aprut ca reacie la behaviorism i psihanaliz i este ca urmare cunoscut sub numele de a treia For n dezvoltarea psihologiei. Psihoterapia umanist se ocup de contextul uman al dezvoltrii individului, subliniind nelesul subiectiv, respingnd determinismul i preocupndu-se mai degrab de creterea pozitiv dect de patologie. Scopul acestei psihoterapii este de a crea un mediu relaional n care persoana s poat prospera. Psihoterapia de scurt durat este un termen generic pentru o varietate de abordri n psihoterapie. Difer de alte coli de terapie prin faptul c subliniaz centrarea pe o anumit problem i intervenia direct. Este bazat pe soluii i nu e axat pe problem. Scopul nu este att de a vedea cum a aprut problema, ci, a nelege ce anume mpiedic schimbarea. Psihoterapia suportiv. n psihoterapia suportiv elementul esenial este sprijinul, suportul, i nu dezvoltarea ntelegerii (contientizrii). Acest tip de terapie se adreseaz bolnavilor cu vulnerabiliti serioase ale egoului, n special pacienilor psihotici. Pacientii aflai ntr-o situaie de criz, cum ar fi doliul acut, sunt i ei potrivii, ca i bolnavii suferinzi de o boal somatic cronic i invalidant. Terapia poate fi continuat pe termen lung, n special, n cazul bolnavilor cu probleme cronice. Suportul poate prelua forma fixrii de limite, creterii testrii realitii, reasigurrii, sfaturilor i ajutorului pentru dezvoltarea abilitilor sociale. n foarte puine cazuri, cercetrile au demonstrat superioritatea eficacitii unor psihoterapii n tratarea unor probleme specifice. De exemplu, este acceptat c cele mai bune rezultate n tratamentul fobiilor l are terapia comportamental, folosind tehnica desensibilizrii sistematice. De asemenea, n cazul tulburrilor anxioase, n special n cazul atacurilor de panic, s-a demonstrat ca o terapie bazat pe relaxare muscular, restructurare cognitiv, expunere la diveri stimuli i antrenamentul respiraiei (toat fcnd parte din terapia cognitiv-comportamental) d rezultate n 80-100% din cazuri, ceea ce reprezint o eficien superioar tratamentului medicamentos. n privina depresiei, ns, nu s-a reuit nc identificarea celei mai bune metode psihoterapeutice, dei unii cercetatori susin superioritatea abordrii cognitiv-comportamentale. Nu s-a ajuns la un consens nici n privina celei mai bune psihoterapii n cazul schizofreniei, tulburrilor sexuale, anxietii generalizate, tulburrilor somnului sau n cazul tulburrilor de

235

personalitate (idei preluate din Handbook of Psychological Assessment, ediia a treia, de Gary Groth-Marnat, 1999). Ca metod de tratament, psihoterapia este o intervenie psihologic asupra persoanei realizat prin mijloace i metodologii specifice, ce in de un cadru clinic i teoretic, i care urmrete diminuarea sau nlturarea unor simptome sau comportamente maladaptative i reechilibrarea prin modificarea cauzelor acestor simpome/tulburri i/sau uneori prin restructurarea personalitii. n psihoterapie, se utilizeaz o gam variat de tehnici: discuii (care respect o anumit tehnic), hipnoz, sugestie, restructurare cognitiv, etc. Disputele existente ntre diferitele orientri psihoterapeutice se refer n primul rnd la importana modificrii comportamentale (terapia cognitiv-comportamental) versus importana insight-ului (psihoterapiile de orientare psihodinamic). Cercetrile recente arat ns c o combinaie a celor dou este cea mai eficace n tratament i c aderarea la una sau alta orientare depinde n mare msur de modul n care psihoterapeutul nsui se descurc cu tehnicile de alplicare a metodelor psihoterapeutice. Terapeuii care prefer aplicarea interveniilor de tip comportamental sunt cei care i reprim sau neag sentimentele, n timp ce terapeuii care prefer aplicarea interveniilor orientate spre insight au tendina de intelectualizare. Acesta este motivul pentru care psihoterapia integrativ recomand calea de mijloc n interveniile terapeutice. 4. Psihoterapia i consilierea psihologic Consilierea psihologic se deosebete de psihoterapie prin faptul c, n vreme ce psihoterapeutul practic intervenia psihologic sanogen inclusiv n cazurile de tulburri psihice majore, consilierul psihologic ncearc s sprijine clientul n depirea impasurilor inerente dezvoltrii personale. Consilierul i psihoterapeutul lucreaz att cu individul ct i pentru optimizarea relaiilor interpersonale (relaiile dintre copii i prini, relaiile dintre soi etc.) i/sau pentru autocunoatere i dezvoltare personal. Aa cum consilierea juridic este specific juristului, consilierea medical medicului etc., consilierea psihologic este apanajul psihologului. Consilierea psihologic presupune intervenia specialistului pentru optimizarea vieii personale, a relaiilor, sntii mintale i ameliorarea problemelor psihologice, prin reglarea vieii emoionale i a comportamentului persoanei (D. David, 2006). Dei diferite sub aspectul coninutului (tipul de probleme abordate), consilierea psihologic i psihoterapia sunt similare sub aspectul procesului i al mecanismelor activate. Consilierea psihologic este o intervenie specific realizat

236

specialmente: a) n scopul optimizrii adaptrii, cunoaterii de sine i dezvoltrii personale i/sau b) n scopul prevenirii apariiei ori corijrii tulburrilor emoionale, cognitive i de comportament. Consilierea este un proces complex ce cuprinde o arie foarte larg de intervenii care impun o pregatire profesional de specialitate. Mai specific, termenul de consiliere descrie relaia interumana de ajutor dintre o persoana specializat consilierul, i o alta persoan care solicita asistena de specialitate clientul. Relaia dintre consilier i persoana consiliat este una de alian, de participare i colaborare reciproc. Scopul fundamental al consilierii este functionarea psihosocial optim a persoanei/grupului. Acest ultim scop poate fi atins prin urmrirea realizarii obiectivelor procesului de consiliere. Acestea sunt n numar de trei, i anume: 1) Promovarea sntii i a strii de bine: funcionare optima din punct de vedere somatic, fiziologic, mental, emoional, social i spiritual. 2) Dezvoltarea personal: cunoatere de sine, imaginea de sine, capacitatea de decizie responsabil, relaionare interpersonal armonioas, controlul stresului, tehnici de nvare eficiente, atitudini creative, opiuni vocaionale realiste. 3) Prevenie a: dispoziiei afective negative, nencrederii n sine, comportamentelor de risc, conflictelor interpersonale, dificultilor de nvare, dezadaptrii sociale, disfunciilor psihosomatice, situaiilor de criz. Consilierea: este o relaie de colaborare ntre consilier i cel consiliat; este axat pe problem; se orienteaz ctre comportamentele problematice ale clientului, dar i ctre optimizarea capacitilor sale de comunicare, luare de decizii etc.; integreaz i aplic principii i strategii specifice mai multor orientri teoretice n funcie de client; nu este doar o intervenie asupra problemelor de moment, ci i o prevenie a unor comportamente neadaptative i nvatarea unor strategii care vor facilita o adaptare mai eficient la situaiile de via; este suportiva crend un cadru n care clientul i poate exprima emoiile, conflictele; se centreaz pe situaiile prezentului i nu pe trecut; este o intervenie de durat scurt sau medie. Psihoterapia poate fi definit ca o disciplin tiinific, ca o procedur de tratament psihologic sau ca o gam de proceduri de tratament mediate printr-un schimb verbal ntre pacient i psihoterapeut al cror scop este ameliorarea simptomelor i mbuntirea adaptrii

237

sociale (G. Ionescu, 1990). Ea este un demers psihologic, avnd la baz un sistem conceptual bine pus la punct i trebuie exercitat de ctre un psihoterapeut calificat medic sau psiholog cu specializare n psihoterapie. Psihoterapia poate fi individual (obiectul interveniei este individul), n grup (obiectul interveniei este individul nserat ntr-un grup terapeutic) sau de grup (obiectul interveniei este grupul, spre exemplu, cuplu, familie etc). Pentru simplificarea limbajului, sintagma de grup se utilizeaz adesea i cu referire la psihoterapia n grup. Psihoterapia se aplic la o gam larg de suferine psihice, ncepnd cu crizele existeniale, tulburrile din sfera personalitii, depresiile, fobiile, afeciunile psihosomatice, atacurile de panic, problemele n viaa de cuplu, dificultile de relaionare, insomniile, tulburrile de alimentaie i terminnd cu susinerea psihoterapeutic a unor pacieni psihotici aflai n faza de remisiune, unde vine n completarea tratamentului psihiatric. n toate cazurile mai sus menionate, psihoterapia completeaz tratamentul medicamentos prescris de medicul psihiatru. Psihoterapia se adreseaz i omului sntos aflat n dificultate, care dorete s-i rezolve anumite probleme de via sau s-i mbunteasc performanele profesionale, colare, sociale. Psihoterapia este benefic persoanelor care sunt preocupate de dorina de autocunoatere, de o mai bun ntelegere a propriului eu i de nevoia de evoluie n plan spiritual. Intrebari i exerciii pentru consolidarea i autoevaluarea cunotinelor: 1. Definii noiunea de psihoterapie. 2. Care sunt preocuprile psihoterapiei? 3. Enumerai principalele tipuri de psihoterapie. 4. Deducei criteriul de baz pentru apariia unei noi psihoterapii. 5. Explicai noiunea de consiliere psihologic. 6. Enumerai diferenele care exist ntre consiliere psihologic i psihoterapie. 7. Enumerai elementele comune ale fiecrei dintre psihoterapiile descrise. 8. Care dintre psihoterapii este considerat cea mai eficient? Argumentai. Bibliografie David D. Psihologie clinic si psihoterapie. Iai: Polirom, 2006. David D. Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Iai: Polirom, 2006. Hncu V. Convorbirea non-directiv, tehnica, mecanismele i valenele sale terapeutice. n revista: Recuperarea i integrarea

1. 2. 3.

238

4. 5. 6.

persoanelor cu handicap. Bucureti: INRESPH, 1995. Dafinoiu I. Elemente de psihoterapie integrativ. Iai: Polirom, 2000. Pesseschkian Nossrat Psychotherapy of Everyday Life. Berlin: Heidelberg, 1996. Oprea N., Revenco M. s.a. Psihologie general i medical. Chiinau: tiina, 1993.

239