Sunteți pe pagina 1din 30

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Schizofrenia
Protocol clinic naional
PCN-9

Chiinu 2012

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data revizuiri urmtoarei A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar B.2. Nivel consultativ specializat (psihiatru) B.3. Nivel de staionar C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1 Managementul episodului acut de Sch C.1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza post-acut precoce C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea C.2.2. Profilaxia C.2.2.1. Factorii de risc C.2.2.2. Profilaxia recomandri generale C.2.3 Conduita pacientului cu Sch C.2.3.1 Anamneza C.2.3.2 Manifestrile clinice C.2.3.3. Investigaiile paraclinice C.2.3.4 Diagnosticul diferenial C.2.3.5. Condiiile de tratament C.2.3.6. Tratamentul Sch C.2.3.6.1. Terapia de jugulare C.2.3.6.2. Terapia de finisare i de stabilire a tratamentului C.2.3.6.3. Corijarea simptomaticii negative C.2.3.6.4. Terapia profilactic (de susinere) C.2.3.6.4.1. Terapie profilactic cu antipsihotice (de susinere) C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socioprofesional C.2.3.6.5. Psihoterapia C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu Sch C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile consultativ-diagnostice D.2 Seciile de psihiatrie E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 8 8 9 10 10 10 10 10 11 11 12 14 15 17 17 17 19 19 19 19 20 21 21 21 22 22 23 23

ANEXE 25 Anexa 1. Spectrul de aciune clinic a neurolepticelor 25 Anexa 2. Preparatele neuroleptice 25 Anexa 3. Preparatele neuroleptice cu eliberare prelungit 26 Anexa 4. Preparatele pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu neuroleptice 26 Anexa 5. Remediile tranchilizatorii i hipnotice 26 Anexa 6. Antidepresivele 26 Anexa 7. Dozele principalelor preparate psihotrope i nootrope, utilizate n tratamentul copiilor i al adolescenilor cu tulburri neuropsihice 27

Anexa 8. Ghidul pacientului cu Schizofrenie (ghid pentru pacient)


BIBLIOGRAFIE

...................... 33
30

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


CIM-10 USMF Sch TC RMN Clasificatorul internaional al maladiilor, ediia a 10-a, O.M.S. Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Schizofrenia Tomografie computerizat Rezonana magnetic nuclear

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova, constituit din specialitii Catedrei Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical i IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind schizofrenia la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Schizofrenia (persoane adulte)


Exemple de diagnostice clinice: 1. Schizofrenia, form paranoid, evoluie progredient n accese. Sindrom halucinatorparanoid. 2. Schizofrenia, form cataton, evoluie remitent. Sindrom catatono-paranoid. 3. Schizofrenia, form simpl, evoluie continuu-progredient. Sindrom apato-abulic.

A.2. Codul bolii (CIM 10): F20 F20.9 A.3. Utilizatorii:


1. oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); 2. centrele comunitare de sntate mintal (psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente medicale); 3. centrele medicilor de familie (medici de familie); 4. cabinete de consultaie psihiatric n centrele consultative raionale (psihiatri); 5. secii psihiatrice n spitalele generale municipale, raionale; 6. spitalele psihiatrice (medici-psihiatri); 7. centrele medicinii de urgen (medici ai serviciului urgen); 8. centrele de crize (medici-psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente medicale). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:


Facilitatea procesului de diagnostic a schizofreniei. Sporirea calitii managmentului, tratamentului i ai vieii pacientului cu schizofrenie. Depistarea precoce a pacienilor cu un debut insidios al schizofreniei. Evitarea invalidizrii i a stigmatizrii bazate pe efect de hospitalism la pacienii cronici. A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008 A.6. Data revizuiri urmtoarei: decembrie 2014 1. 2. 3. 4.

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:
Numele Anatol Nacu Mircea Revenco Ghenadie Cruu Ion Cociug Vladimir Sterpu Funcia ef Catedr Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF Nicolae Testemianu, profesor universitar Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF Nicolae Testemianu , profesor universitar Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF Nicolae Testemianu, confereniar universitar Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF Nicolae Testemianu, confereniar universitar IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie, asistent universitar

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF Nicolae Testemianu Societatea Psihiatrilor i Narcologilor din Republica Moldova Asociaia medicilor de familie Comisia republican tiinifico-metodic de profil Psihiatrie i Narcologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Numele i semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Schizofrenia (gr. schizein a scinda, phren minte, suflet): boal mintal din categoria psihozelor endogene. Caracteristic este apariia unor manifestri psihopatologice majore, cum sunt simptomele pozitive (plus-simptome): stri delirante sau/i halucinaiile, i simptomele negative (minus-simptome): lipsa iniiativei, apatia, izolarea social. Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Prevalena schizofreniei pe mapamond este aproximativ 1-1,5% din populaie. Brbaii i femeile prezint un risc egal de dezvoltare a schizofreniei, cu toate c brbaii tind s dezvolte schizofrenia cu 3-4 ani mai devreme dect femeile. Vrsta critic de instalare a schizofreniei este de 15-25 de ani pentru brbai i de 25-30 de ani pentru femei. Femeile prezint o a doua perioad critic ctre 40 de ani. Evoluia bolii n majoritatea cazurilor are un caracter continuu, care genereaz deteriorarea personalitii i invalidizare. Unele dintre formele acestei maladii decurg malign, condiionnd apariia defectului psihic specific deja peste civa ani de la debutul bolii [5, 6, 17]. Nota: Incidena schizofreniei n Moldova n 2007 a fost de 414 cazuri (aprox. 11 la 100.000 populaie). Prevalena schizofreniei n Moldova n 2007 a fost 11224 cazuri (aprox. 313 la 100.000 populaie)
4

A.9. Informaia epidemiologic

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar


Descriere 1. Diagnosticul 2.1.Suspectarea diagnosticului de schizofrenie C.2.3.1 Motivele Paii

Semnele prodromale per- Obligatoriu: mit suspectarea schizofre- Anamneza (caseta 4). niei [1, 5, 6, 9, 17]. Stri psihotice acute nsoite de un comportament violent [1,5,6,9,17]. Recomandarea consultaiei specialistului tuturor pacienilor cu suspecie de schizofrenie. Spitalizarea obligatorie, n caz de dereglri psihotice pronunate i de comportament (casetele 11, 12; Algoritmul C.1.1.).

2.2. Luarea deciziei: consulta- Schimbrile negative n ia specialistului i/sau spitalirelaii de familie zrii [1,5,6,9,17]. C.2.3.5 Modificrile pronunate de personalitate [5, 6, 9, 17]. Dificultile de adaptare la via cotidian [5, 6, 9, 17]. 2. Supravegherea C.2.3.7

Starea somatic se monito- Obligatoriu: rizeaz n scopul de a evita Monitorizarea strii somaefectele adverse ale prepatice a pacientului n trataratelor neurotrope [1, 5, 6, ment, cu terapia de susine9, 12, 17]. re (caseta 27).

B.2. Nivel consultativ specializat (psihiatru)


Descriere 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticu- lui de schizofrenie C.2.3.1C.2.3.4 Motivele Paii Obligatoriu: n schizofrenie nu sunt simptome patognomice [2, Anamneza (caseta 4) 5, 6, 14]. Evaluarea simptomaticii (casetele 6, 7, 8, 9; tabelul Tratamentul corect necesit 2). diagnosticare specializat [2, 5, 6, 14]. Examenul de laborator (caseta 10). Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 4). Evaluarea prognosticului bolii (caseta 5). Evitarea stigmatizrii clien- Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 11, 12). tului (beneficiarului) frecvente dup spitalizare [10, Efectuarea diagnosticului 13]. diferenial (tabelul 4). Evitarea invaliditii pacienilor bazate pe efect de
5

1.2. Selectarea tacticii de tra- tament: staionar versus ambulatoriu C.2.3.5

hospitalism [1, 3, 6, 9, 10, 13]. 2. Tratamentul la domiciliu 2.1. Corijarea simptomaticii negative C.2.3.6 Obligatoriu: n caz de predominare a simptomaticii negative re- Preparatele cu o aciune de dezinhibare i antiautistice ziduale [1, 3, 5, 9, 11, 12]. (caseta 21, anexa 1). Evitarea invaliditii ca rezultat al izolrii sociale Aplicarea psihoterapiei. [1, 3, 5, 9, 11, 12, 13]. Medierea relaiilor interpersonale. Reabilitarea socioprofesional (casetele 21, 24, 25, 26). Obligatoriu: Evitarea invaliditii prin Cu antipsihotice (tratament combinare a metodelor antirecidiv) (caseta 22, farmacologice i psihoteanexa 2). rapeutice n tratament complex [1, 5, 6, 9, 11, 12, Reabilitarea socio17]. profesional (casetele 24, 25, 26). Supravegherea psihiatrului Obligatoriu: Conform recomandrilor este indicat pacienilor nu (caseta 27). mai puin de 5 ani [1, 9, 17]. Reabilitarea socioCultivarea deprinderilor profesional (casetele 24, folosite pentru evitarea 25, 26). decderilor n urma factorilor stresani cotidieni [1, 6, 9, 10, 13].

2.2. Terapia profilactic

3. Supravegherea ndelungat 4. Reabilitarea

B.3. Nivel de staionar


Descriere 1. Spitalizare Motivele Evitarea efectelor negative ale comportamentului pacientului n stare psihotic [1, 5, 9, 11, 12]. Efectuarea diagnosticului corect deoarece multe tulburri psihice au simptome comune [2, 5, 6, 14, 17]. Paii Criteriile de spitalizare (staionarul de zi, staionar) (casetele 11, 12).

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de schizofrenie C.2.3.1C.2.3.4

Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Evaluarea simptomaticii (caseta 6, 7, 8, 9; tabelul 2). Examenul de laborator (caseta 10). Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 4) Evaluarea prognosticului bolii (caseta 5)

3. Tratamentul 3.1 Terapia de jugulare

Tratamentul eficient speci- Obligatoriu: fic, posibil numai n servi- Regim de tratament n conciile specializate [1, 6, 9, diii de staionar.
6

C.2.3.6

11, 12, 17]

3.2. Terapia de finisare

Tratamentul eficient specific, posibil numai n instituie specializat [1, 6, 9, 11, 12, 17]

C.2.3.6 3.2 Corijarea simptomaticii negative 4. Externarea n caz de predominare a simptomaticii negative reziduale [1, 3, 5, 9, 11, 12]. Evitarea invaliditii ca rezultat al izolrii sociale [1, 3, 6, 9, 10, 13]. Ameliorarea strii: dispariia simptomelor pozitive i negative [5, 6, 9, 11, 12]

4. 1. Externarea, nivel psihiatrul de sector

Remisiunea incomplet cu persistena simptomelor negative sau a schimbri- Diagnosticul exact detaliat. lor de personalitate datora Rezultatele investigaiilor te procesului patologic [5, efectuate. 6, 9, 11, 12]. Recomandrile explicite pentru pacient. Programul individual de reabilitare. Recomandrile pentru medicul de familie (caseta 27).

Tratamentul psihofarmacologic (anexele 1-6). n cazul de necesitate tratamentul biologic (casetele 14, 15, 16, 17, 18, 19) Obligatoriu: Regimul de tratament n condiii de staionar i de staionar de zi. Stabilirea dozei adecvate n administrarea a preparatelor psihotrope. Prevenirea prerecidivelor i a recidivelor precoce (caseta 20). Recomandabil: Utilizarea preparatelor cu aciune de dezinhibare i antiautistice (anexele 1, 2). Reabilitarea stimulant (anexa 2). Externarea se efectueaz n baza criteriilor de eficacitate a tratamentului efectiv n starea psihotic (caseta 18). Extrasul obligatoriu va conine:

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1 Managmentul episodului acut de Schizofrenie


Adresai-v la pacient cu optimism i cu binevoin Efectuai evaluarea multiaspectual a pacientului Asigurai confidenialitatea Inclusiv, material n scris n funcie de apartenena cultural

Colaborai cu pacientul i cu tutorele acestuia Acordai o informaie accesibil Utilizai un limbaj adecvat Cerei acordul informat nainte de a ncepe tratamentul inei cont de necesitile individuale ale pacientului Acordai o asisten medical complex i multiaspectual n cazul n care pacientul nu poate lua decizia, consultai-v cu tuturele acestuia

Principii de tratament

Consultai-v cu tutorele, colegii

Discutai cu pacientul despre preparatele pe care le ia i decidei mpreun ce antipsihotic s fie administrat

n caz c tutorele nu este prezent, ad ministrai un antipsihotic atipic de prim linie Utilizai doza minim sau standard, n concordan cu standardele medicoeconomice n vigoare

Daca este primul episod prin care trece pacientul, administraii un antipsihotic atipic

Dac ai ales un antipsihotic tradiional, atunci utilizai 300-600 mg de Chlorpromazin pe zi pe parcursul a maxim ase luni. Utilizai doza minim efectiv Rspunsul clinic

NU utilizai doze de atac de antipsihotice. NU prescriei antipsihotice concurente, cu excepia perioadei de schimbare a preparatului Rspunsul clinic neadecvat

Monitorizai cu regularitate

Schimbai clasa de antipsihotice n caz de efecte secundare inacceptabile, ncetai utilizarea antipsihoticului Simptomele extrapiramidale/akatizie. Adugare n greutate/diabet. Disfuncii sexuale. Afectarea ochilor

Efectele secundare nedorite n caz c antipsihoticul este tolerabil Nu substituii antipsihoticul

Utilizai un alt antipsihotic atipic

C.1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza post-acut precoce


Axai-v maxim pe informaiile oferite de pacient Oferii pacientului oportunitatea de ai exprima prerea personal vizavi de patologia sa i apoi nregistrai-o n fia pacientului Oferii pacientului posibilitatea de a vorbi despre senzaia lui Oferii tutoreleui posibilitatea de a-i expune opinia versus aceasta problem Inclusiv potenialul ocupaional i oportunist ntruniri i discuii mpreun cu familia pacientului Terapie cognitiv-comportamental Continuai administrarea antipsihoticelor timp de 1-2 ani Dup anularea tratamentului, monitorizai apariia recidivelor pe parcursul a doi ani, dup ultimul episod acut

Schema de restabilire a pacientului

Analizai n totalitate necesitile pacientului Discutai i stabilii schema de intervenii psihologice

Tratament medicamentos Anulai treptat

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea


Tabelul 1. Clasificarea Schizofreniei Forma nosologic i codul clasificrii F 20 Schizofrenia F 20.0 Schizofrenia paranoid F 20.1 Schizofrenia hebefren F 20.2 Schizofrenia cataton F 20.3 Schizofrenia nedifereniat F 20.4 Depresie postschizofren F 20.5 Schizofrenia rezidual F 20.6 Schizofrenia simpl F 20.8 Alt Schizofrenie F 20.9 Schizofrenia nespecificat Faza bolii Complicaiile Procesual, remisiune, acutizare. Forma febril, complicaii somatice, refuz de alimentaie, autoagresiune, sinucidere

C.2.2. Profilaxia C.2.2.1. Factorii de risc


Caseta 1. Factorii de risc n dezvoltarea Sch

Hipoxia intra- i perinatal sporete probabilitatea de a dezvolta schizofrenia de 4 ori [15]. Complicaiile obstetricale cresc riscul de dezvoltare a Sch cu 20% [3]. Crete riscul de dezvoltare a Schizofreniei n urma complicaiilor placentare care genereaz insuficiena de oxigen a ftului [6]. Traumatismele in timpul naterii, n special travalii prelungite, sunt legate de apariia modificrilor patologice pronunate atrofia cerebral i micorarea mrimii hipocampului atestate frecvent n Sch [7].

C.2.2.2. Profilaxia recomandri generale


Caseta 2. Recomandri generale cu privire la profilaxia Schizofreniei Masurile de profilaxie primar se limiteaz la consultaiile medico-genetice Pentru profilaxia schizofreniei o importan deosebit o are evitarea cstoriilor ntre bolnavi de aceast patologie, deoarece riscul apariiei bolii la copii acestora atinge 38-68%, n timp ce n situaia unui printe bolnav, riscul constituie 14%. Profilaxia secundar consta n:
10

depistarea precoce a bolii; efectuarea terapei (n staionar i ambulatoriu), care previne progresia, agravarea i apariia recidivelor; crearea unui regim individual de tratament (n colaborare cu psihiatru)

Profilaxia teriar include un complex de msuri (pedagogice, social-psihologice, profesionale i altele) care vizeaz: antrenarea mecanismelor de compensare; stimularea compartimentelor intacte ale psihicului pacientului, care vor permite restabilirea adaptabilitii la viaa; restabilirea relaiilor sociale, a cunotinelor i a abilitilor profesionale; oferirea bolnavului condiii igienice generale bune, unui regim individual, cu excluderea supraefortului mintal; pentru profilaxia maxim pacientul trebuie s fie ncadrat n regim de lucru i odihn raional. n realizuarea unei profilaxii maxime trebuie s fie ncadrarea pacientul ntr-un regim de lucru i de odihn raional

C.2.3 Conduita pacientului cu Sch


Caseta 3. Paii obligatorii n examinarea pacientului cu Schizofrenie Examene de baz: examenul clinic psihiatric i somatic, neurologic complet; obinerea informaiei din surse suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.); examenul paraclinic. Examene suplimentare: examenul psihologic, consultul medical.

C.2.3.1 Anamneza
Caseta 4. Recomandri pentru culegerea anamnesticului n Schizofrenie Ereditatea (rude cu tulburri psihice i psihologice). Depistarea semnelor prodromale: scderea capacitii de concentrare i a volumul de atenie; diminuarea interesului de via i a motivaiei, anergie; dispoziia sczut, schimbarea strii afective cu rcire emoional; dereglarea somnului, anxietate, suspiciune, refuz de a comunica; dereglarea rol-funciei; prezena intereselor, preocuprilor bizare; prezena particularitilor caracteristice sindromului dismorfomanie-dismorfofobie; perioada de pubertate cu dificulti n adaptare comportament psihopatiform, agitaie afectiv exagerat, reacie de opoziie, manifestare i protest sau, deopotriv, trsturi autistice din copilrie, trsturi de personalitate de tip schizoid nsoite cu izolare social). Specificul debutului (nevrotiform, psihopatiform, intoxicaie metafizic) Analiza factorilor pozitivi i negativi pentru prognosticul bolii. Analiza factorilor individuali de risc pentru prevenirea acutizrii n viitor.

11

Caseta 5. Factori pozitivi i negativi n prognosticul bolii Factorii pozitivi Debutul la o vrsta ct mai naintat. Factorii declanatori evideni. Debutul acut. Istoricul premorbid favorabil n plan social, sexual i profesional. Simptome de tulburare afectiv (n special cea depresiv). Starea civil cstorit. Istoricul familial nsoit de tulburri afective. Sistemele de suport efective. Simptomatologia pozitiv. Factorii negativi Debutul ntr-o vrsta tnr. Absena factorilor declanatori. Debut insidios. Istoricul premorbid n plan social, sexual i ocupaional este nefavorabil. Autoizolarea, comportamentul autistic. Starea civil celibatar, divorat sau vduv. Istoricul familial cu cazuri de Schizofrenie. Sisteme de suport insuficiente. Simptome negative. Simptome neurologice. Istoricul de traumatism perinatal. Absena remisiunilor n ultimii 3 ani. Recidive multiple. Istoricul cu episoade de furie, violen, automutilri.

C.2.3.2 Manifestrile clinice


Caseta 6. Cei 4 A ai lui Bleuler:

Afectivitatea rcirea emoional, distorsiune a afectului, pn la tocirea afectului Asociaiile dereglarea ritmului asociativ, blocaj sau accelerare a ritmului ideator, inconsecvena sau pierderea ideaiei Ambivalena prezena simultan a unor gnduri, senzaii i unor sentimente contradictorii Autismul sentiment de izolare luntric i izolare de la viaa social sau pierderea instinctului social

Caseta 7. Simptome de prim rang n schizofrenie: Ecoul gndirii. Inseria gndirii: Cineva mi introduce idei n cap. Difuzarea (rspndirea) gndirii: Oamenii aud gndurile mele. Furtul gndirii: Gndurile mi sunt scoase din cap (este diagnosticat de obicei numai n prezena barajului ideativ, cnd se produce oprirea fluxului mintal cu reluarea unui subiect diferit). Sentimentele de supunere (sugestibilitate): Cineva mi ordon; sunt robotul lor. Prezena vocilor, care se adreseaz pacientului la persoana a treia, i comenteaz aciunile i comportamentul, i ordon sau i dau indicaii. Pseudohalucinaiile. Delirurile primare, pe lng ideile delirante menionate anterior. Halucinaiile corporale, adic impresia de a fi recipient pasiv i refractar al senzaiilor corporale impuse de unele fore externe: de exemplu, impresia actului sexual realizat.

12

Caseta 8. Cele mai frecvente simptome manifestate la pacieni cu Schizofrenie [5]: Lipsa discernmntului 97%. Halucinaiile auditive 74%. Voci, care se adreseaz pacientului 70%. Suspiciunea 66%. Diminuarea afectivitii 66%. Ideile delirante de persecuie 62%. Ideile delirante de influen 50%. Caseta 9. Comportamentul cel mai frecvent al pacienilor cu Schizofrenie [5]: Izolarea social 74% Inhibiia psihomotorie 56% Eschivarea de la conversaie 54% Scderea interesului pentru distracii 50% Lentoarea 48% Agitaia psihomotorie 41% Neglijena 30 % Micrile neobinuite 25%

Tabelul 2. Tabloul clinic n funcie de forma Sch Formele Schizofreniei Paranoid Simptomatologia Idei delirante paranoide bine organizate, halucinaii auditive, care amenin pacientul sau i dau comenzi, halucinaii ale mirosului sau gustului, sonorizarea, ecoul gndurii, nstrinarea gndirii, furtul gndirii. Stupor: imobilitate, mutism, negativism, poziie embrional, catalepsie, rigiditate, flexibilitate ceroas, pern psihic, simptomul trompei. Excitaie: negativism, agitaie patetic lipsit de scop (cu inclinaii spre auto- sau heteroagresivitate), ecolalie, ecopraxie, gndire rupt sau chiar incoerent, stereotipii. Aplatizare afectiv, scdere a potenialului energetic, autizare, tocirea rezonanei afective, apatie, abulie, gndire formal, comportament bizar, intoxicaie filozofic, deteriorarea activitii interpersonale i a relaiilor cu lumea extern. Manierisme, grimase, dispoziie inadecvat, clounad, excitaie hebefren (absurd) cu incoeren, comportament dezordonat, idei delirante fragmentare nesistematizate, halucinaii, fraze repeatate, izolare social marcant, debut precoce i prognostic rezervat. Simptome psihotice proeminente (idei delirante, halucinaii, incoeren, comportament dezorganizat), dar nu sunt conforme cu niciunul din subtipurile de mai sus. Este un stadiu cronic n dezvoltarea Schizofreniei, n care a existat o clar progresiune de la un stadiu iniial, incluznd unul sau mai multe episoade psihotice proeminente, la o stare tardiv cu simptome negative (lentoare psihomotorie, hipoactivitate, tocirea afectului, pasivitate, performan social sczut).

Forma cataton Forma simpl Forma hebefren Tipul nedifereniat Tipul rezidual

13

Tabelul 3. Managmentul strilor psihotice acute cu comportament violent n Schizofrenie Simptomatologia Tahipnee, pumni strni, strigte, cnt, agitaie psihomotorie, micri repetitive, pas de defilare, gesticulaie. Recomandri pentru personalul medical Propria intuiie poate s v fie de ajutor n aceast situaie! Dac suntei singur, asigurai-v c suntei mai aproape de u dect de pacient! Nu stai singur cu pacientul; dac este nevoie chemai ajutor, (de ex., poliia)! ncercai s calmai i s vorbii cu pacientul. Nu-l atingei. Folosii limbajul corporal pentru a-l calma (stai linitit, cu palmele desfcute, atent)! Obinei consimmntul pacientului pentru acordarea tratamentului. Dac pacientul nu este de acord, poate fi administrat tratamentul de urgen pentru a-i salva viaa sau pentru ameliorarea strii lui care se agraveaz sever (cu aprobarea verbal a oricrui medic)! Folosii fore minime pentru asistena fizic a pacientului!

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice


Caseta 10. Investigaii paraclinice Hemoleucograma. Sumarul urinei. Ureea. Glicemia. Indexul protrombinic. Bilirubina. Enzime: alaninaminotransferaza (ALT) i aspartataminotransferaza (AST). Concentraia litiului n plasm (se recomand numai n caz de tratament cu preparate de litiu). Ionograma (Na, K, Ca, Mg, Cl) Reacia de microprecipitare (RMP) la sifilis. Coproscopia. Electrocardiografia (ECG); Radiografia (o dat la 6 luni);

14

C.2.3.4 Diagnosticul diferenial


Tabelul 4. Diagnosticul diferenial strilor morbide care se manifest cu o simptomatic similar Sch Nivelul intelectual pn la declanare
Markeri paraclinici specifici

Starea prodromal

Deosibirile n manifestri clinice

Durata psihozei

Psihoza indus de substane psihoactive Psihoza epileptic Psihoza involutiv

intoxicaie cu alcool, droguri epilepsie

n anamnez date care confirm abuzul de alcool, droguri n anamnez date care confirm paroxismele epileptice n anamnez date care confirm tulburrile de comportament, nivel moderat

acut

tulburri de contien patern paroxistic

ore, zile zile, luni luni

concentraie sangvin a C2H5OH schimbri specifice la electoencefalogra fie (EEG) colesterolemie

diferit

afectat

acut sau lent insidios

semne de diminuare a nivelului intelectual semne de scdere a nivelului intelectual

afectat

Psihoza n demene de tip atrofic Tulburriled elirante Tulburae de personalitate schizoid

schimbri organice ale creierului, n primul rnd, vasculare Boala Alzheimer, Pick etc. este necunoscut diferit: organic i neorganic

tulburrile de percepie care viziaz habitul

afectat sau pstrat

n anamnez date care confirm tulburrile cognitive i comportamentale, treptate n anamnez date care confirm schimbri ale personalitii de tip paranoic n anamnez date care confirm schimbri de personalitate de tip schizotipal

acut sau insidios acut acut

afectarea memoriei i a funciei cognitive idei de supravaloare i delirante fr tulburri de percepie absena simptomaticii pozitive

luni

modificri atrofice depistate prin TC i RMN nu sunt atestai nu sunt atestai

luni ore, zile

se evideniaz diminuare a nivelului intelectual poate s fie pstrat este pstrat

afectat sau pstrat pstrat pstrat

15

Contiena

Etiologia

Debutul

Tulburare de neorganic personalitate disociativ psihogen Simularea Reacii psihogene (psihoza reactiv) Nevrozele Psihoza bipolar psihogen

n anamnez date care confirm schimbri de personalitate de tip histrionic se poate de presupus existena problemelor habituale, juridice etc. evenimente catastrofice, dramatice n viaa personal

acut n funcie de scopul persoanei acut

acutizarea pe fundal stresogen siscordana semnelor acutizarea pe fondal stresogen se pstreaz discernmntul critic corelaia (prezent sau absent) tulburrilor de gndire i de percepie i fundalul emoional al pacientului tulburrile de gndire i percepie apar pe fon de contiin tulburat

ore, zile ore, zile, ani ore, zile, luni ore, zile zile, luni

nu sunt atestai nu sunt atestai majorarea nivelului de adrenalin nu sunt atestai

este pstrat este pstrat este pstrat

afectat sau pstrat pstrat afectat

psihogen endogen

evenimente nefavorabile, male- lent, insidios fice, de durat lung n viaa personal acut n anamnez date care confirm schimbrile emoionale pozitive sau/i negative pronunate n anamnez date care confirm prezena bolilor somatice nsoite de endointoxicaie diferit

este pstrat

pstrat pstrat

Psihoze somatogene

tulburri somatice

ore, zile, luni

schimbarea nive- este pstrat lului de neuromediatori (dopamin, serotonin, noradrenalin) poate fi diferit prezena endotoxinelor n funcie de patologia somatic

afectat

16

C.2.3.5. Condiiile de tratament


Caseta 11. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu Schizofrenie n staionar: (inclusiv spitalizare fr liberul consimmnt, n condiiile prevzute de Legea privind asistena psihiatric) n cazurile dereglrilor psihotice pronunate i de comportament cu pericol pentru societate. n staionar de zi: n caz de acces nepronunat, de acutizare a procesului sau de finisare a tratamentului. Caseta 12. Criteriile de spitalizare n reanimare a pacienilor cu Schizofrenie: Semne de pericol al funciilor vitale n cazuri de: catatonie febril, refuz de la alimentaie (de durat), cu consecine grave pentru statutul somatic (negativism instalat n forma cataton). Stri grave dup tentative de suicid.

C.2.3.6. Tratamentul Sch


Caseta 13. Etapele de tratament al pacienilor cu Sch Terapia de jugulare. Terapia de finisare sau de stabilizare a tratamentului. Corijarea simptomelor negative i restabilirea nivelului de adaptare socioprofesional. Terapia profilactic (tratamentul de susinere).

C.2.3.6.1. Terapia de jugulare


Terapia de jugulare se iniiaz din momentul nceperii accesului i se termin la stabilirea remisiunii clinice, adic continu pn la reducerea considerabil sau total a psihozei. La manifestarea schizofreniei sau a urmtorului acces de schizofrenie, sarcina primordial const n jugulare simptomelor psihozei acute. Caseta 14. Principiile tratamentului de Sch: Structura psihopatologic a accesului (acutizrii), care determin alegerea preparatelor psihotrope. nlocuirea sau adugarea altor metode de tratament, innd cont de dinamica transformrii sindromului n proces curativ. Monitorizarea strii somatice a pacientului, innd cont de evitarea efectelor adverse nefavorabile grave. Caseta 15. Terapia de cupare n Sch Preparatele neuroleptice tipice (tradiionale) i atipice n cazul prevalenei simptomatice productive (anexa 2). Neurolepticele sedative (Clorpromazina, Levomepromazina, Clorprotixena) n caz de excitare psihomotorie, agresivitate, ostilitate (anexele 1, 2). Antipsihoticele (antihalucinatoarele i antidelirantele Haloperidol, Risperidona, Trifluoperazina) n caz de manifestri halucinatoare-paranoide cu automatism psihic, pseudohalucinaii, delir de persecuie, urmrire etc. (anexa 2). La prezena dereglrilor circulare pronunate (stare de excitare maniacal) n tabloul clinic, se recomand srurile de litiu sau Carbamazepina, Acidul valproic, Lamotrigina. Prezena n structura psihozei a afectului depresiv pronunat va motiva indicarea preparatelor antidepresive n doze suficiente pentru jugularea afectului patologic; totodat, se va ine cont de posibilitatea acutizrii a altor dereglri productive, de aceea, preferenial se vor indica antidepresive cu efect sedativ. Not: Pentru evaluarea corect a eficacitii terapiei i pentru selectarea dozei este necesar a evita indicarea cocteilurilor neuroleptice. n cazul combinrii simptomelor halucinator-delirante cu excitaie, uneori se indic dou neuroleptice unul cu efect sedativ i altul cu efect antipsihotic marcant. Mai des se folosete combinarea Haloperidolului cu Levomepromazina, Clorprotixena sau Clorpromazina. Caseta 16. Principiile de dozare a preparatelor n Sch
17

n lipsa indicaiilor urgente (ex., psihoz acut, excitaie pronunat), doza neurolepticului, regul, se majoreaz treptat pn la atingerea rezultatului terapeutic sau dezvoltarea efectului secundar pronunat. Pentru aprecierea strii de toleran a preparatului, nainte de tratament se introduce o doz mic de test, de exemplu, 25-50 mg Clorpromazina. Lipsa n decursul a 2 ore a reaciilor alergice sau a altor reacii este semn c doza poate fi treptat mrit.

Doza adecvat se selecteaz individual pe cale empiric, de exemplu, n tratamentul schizofreniei acute doza Clorpromazinei poate s ajung pn la 400-800 mg/zi, a Haloperidolului pn la 15-60 mg/zi, a Risperidonului pn la 8-16 mg/zi. Not: Excitaia psihomotorie se cupeaz, de regul, n primele zile ale tratamentului. Efectul antipsihotic rezistent, de obicei, se dezvolt peste 3-6 sptmni de tratamentul. Caseta 17. Termenele tratamentului de jugulare n Sch n staionare la aplicarea terapiei adecvate cu neuroleptice, termenele tratamentului pot fi de la trei sptmni pn la trei luni (pentru atingerea unui control terapeutic complet, de regul, sunt necesare 20-65 de zile). n staionar de zi pn la 90 de zile. n condiii de ambulatoriu pn la 3 ani. Caseta 18. Criteriile de evaluare a eficacitii terapiei n psihoza acut: Normalizarea comportamentului, dispariia excitaiei sau a inhibiiei psihomotorii. Atenuarea simptomaticii psihotice productive. Restabilirea criticii i contientizarea maladiei. Restabilirea rolului social Not: Trebuie de menionat faptul c nu n toate cazurile de psihoz acut putem miza pe un efect n funcie de cele patru criterii descrise anterior. Aceasta se refer numai la terapia psihozelor acute, n structura crora mai mult snt prezente manifestrile senzaionar-imaginate, delirante i afective (circulare). De exemplu, la prezena nesemnificativ radicalului senzitiv, se poate conta pe efectul care corespunde primelor dou criterii, iar n acutizarea repetat a schizofreniei paranoide cronice numai pe primul criteriu de ameliorare. Caseta 19. Aciunile medicului n absena unei dinamici a tratamentului n absena unei dinamici a tratamentului n decurs de 3-6 sptmni (de verificat dac pacientul administreaz comprimatele) este necesar de administrat tratament parenteral sau un alt neuroleptic, care difer dup structura chimic. n cazul n care nu se obine un rezultat scontat de la terapia cu preparatele psihotrope, este raional aplicarea altor metode medicale: metoda de anulare momental a tuturor preparatelor psihotrope; terapia electroconvulsivant; terapia cu come de insulin (n cazuri excepionale). De asemenea, are o importan aplicarea plasmoforezei i laseroterapiei, combinate cu psihofarmacoterapia. Not: Selectarea metodei respective de tratament strii refractare se efectueaz lund n consideraie specificul strii clinice i a datele versus reacionarea anterioar a bolnavului la diferite metode de tratament.

18

C.2.3.6.2. Terapia de finisare i de stabilire a tratamentului


Caseta 20. Principiile terapiei Continuarea folosirii preparatului neuroleptic eficient. Reprimarea simptomaticii productive reziduale, atenuarea treptat a influenei sedative i majorarea aciunii stimulatorii a neurolepticelor. Prevenirea prerecidivelor i a recidivelor precoce, relevarea lor rapid i intensificarea oportun a terapiei antipsihotice. Micorarea dozelor dup atingerea remisiunii clinice stabile. n cazul de dezvoltare a depresiei postpsihotice este necesar de indicat antidepresivele; n unele cazuri este suficient administrarea neurolepticelor dezinhibatorii (tabelul 1). Perioada tratamentului poate varia i durata poate atinge la 90 de zile. Ca rezultat, se preconizeaz reprimarea simptomaticii productive reziduale. Not: Se recomand de efectuat msuri de reabilitare social, activiti psihosociale n grup i implicarea n munc.

C.2.3.6.3. Corijarea simptomaticii negative


Caseta 21. Principiile terapiei n corijarea simptomaticii negative Utilizarea preparatelor cu o aciune de dezinhibare i antiautistice (neuroleptice atipice sau de activare anexele 1, 2). Crearea regimului medicamentos optim n aplicarea psihoterapiei. Medierea relaiilor interpersonale. Reabilitarea socioprofesional. Corectarea farmacologic a manifestrilor deficitare se realizeaz foarte lent, de aceea este necesar terapia de lung durat pn la 3 ani. Ca rezultat, se preconizeaz 1) atenuarea simptomaticii negative; i 2) ameliorarea adaptaiei psihologice, sociale i profesionale.

C.2.3.6.4. Terapia profilactic (de susinere) C.2.3.6.4.1. Terapie profilactic cu antipsihotice (de susinere)
La 40-60% dintre bolnavii cu schizofrenie, acutizarea psihozei se dezvolt n primele ase luni dup ncetarea tratamentului. La bolnavii cu schizofrenie cronic, riscul de dezvoltare a recidivei n administrarea medicamentelor placebo constituie 10%, iar n administrarea neurolepticilor 1% [1, 3, 13]. Caseta 22. Principiile terapiei profilactice cu antipsihotice Tratamentul este direcionat n lichidarea dezvoltrii de noi accese i ncetinirea tempoului de progresie a maladiei, meninerea nivelului optim de activitate a pacientului n societate. n acest scop se folosesc neurolepticele, cu ajutorul crora s-a atins jugularea accesului (acutizrii), dar n doze mici; preferabile sunt neurolepticele atipice i cu eliberare prelungit (anexele 2, 3); n cazul acceselor frecvente (cu dereglri afective pronunate n structura lor) se efectueaz terapia profilactic cu srurile de litiu, Carbamazepina, Valproat de sodiu, Lamotrigina. Terapia de susinere antirecidiv la bolnavii cu schizofrenie se poate aplica prin dou metode de baz: terapia continu bolnavul administreaz preparatele permanent (este mai sigur, dar la aplicarea ei, ndeosebi n timpul de folosire a neurolepticelor tradiionale, apare riscul efectelor secundare, sub forma dischineziilor tardive); terapia periodic preparatele se administreaz n perioada strilor prodromale sau la apariia simptomaticii psihotice acute (este benefic n sensul de evitare dischineziei tardive, dar nu ntotdeauna asigur o profilaxie eficace a accesului ulterior). Decizia versus varianta optim de tratament este strict individual pentru fiecare pacient! n cazul unei forme continue de schizofrenie, este raional aplicarea continu a terapiei cu neuroleptice. n cazul formelor care decurg cu accese episodice, se poate aplica terapia periodic, n pofida faptului c, n majoritatea cazurilor, dezvoltarea recidivelor nu poate fi prevzut. Indicaiile de baz, n aplicarea terapiei antipsihotice profilactice sunt formele episodice i continue ale schizofreniei, ndeosebi paranoide (posibil, n staionarul de zi i n condiii de ambulatoriu).
19

Tratamentul cu neurolepticele cu eliberare prelungit deseori se iniiaz n staionar, ndat dup jugularea simptomaticii psihotice acute. Pe fundalul tratamentului, se administreaz intramuscular preparatul n cu eliberare prelungit, n doz minim. Totodat, dac bolnavul anterior administra preparatele corectorii, acestea nu sunt anulate. n caz de toleran (lipsa efectelor secundare pronunate n prima sptmn a tratamentului), doz preparatului cu eliberare prelungit treptat se mrete, iar comprimatele se anuleaz. Dup stabilizarea strii psihice, doz neurolepticului se poate treptat de micorat prin dou metode: de redus doza unic sau de mrit intervalul ntre injecii. Dozele medii, metoda i intervalul introducerii neurolepticelor cu eliberare prelungit sunt descrise n tabelul 3. Caseta 23. Perioada de aplicare a terapiei antirecidive Supravegherea este de durat, nu mai puin de 5 ani. Decizia versus perioada de aplicare a terapiei antirecidive se ia n mod individual! Se va lua n consideraie: nivelul de influen n frecvena i relevana acceselor repetate; nivelul de influen negativ a simptomaticii psihotice n adaptarea socioprofesional; relevana i caracterul efectelor secundare; posibilitatea includerii pacientului n programele sociale de reabilitare. Ca rezultat, n urma tratamentului se preconizeaz susinerea nivelului funcional optim la bolnavi, cu ajutorul dozei minime efeciente n prevenia recidivei.

C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socioprofesional


La bolnavii cu schizofrenie va fi inclus n terapia biologic, ncepnd cu etapele precoce de dezvoltare a maladiei i reabilitarea socioprofesional va continua i n etapele ulterioare ale maladiei, n funcie de reabilitarea bolnavilor psihici. Caseta 24. Prima etap de reabilitare socio-profesional Vizeaz prevenirea formrii defectului psihic, a fenomenului de spitalizare, care genereaz izolarea, invalidizarea pacientului. Are loc n condiii de staionar i de staionar de zi concomitent cu metodele de terapie biologic. Presupune diferite tipuri de implicri psihosociale (socioterapie, psihoterapie individual i n grup, ergoterapie, stimularea activitii sociale, a deprinderilor zilnice). Caseta 25. Etapa a doua de reabilitare socio-profesional Vizeaz adaptarea bolnavului la una sau la o alt condiie a vieii n societate, la activitate profesional n condiii extraspitaliceti. Are loc n condiii de ambulatoriu. La aceast etap terapia biologic trece pe planul doi. Predomin diferite tipuri de aciuni psihosociale nsoite de stimularea activitii sociale a bolnavilor. Se efectueaz susinerea emoional (grupul de susinere), de autoafirmare i instrumental (organizatoric, metodic). Se pune accent pe instruirea profesional i pe reprofilarea bolnavilor, angajarea lor n cmpul de munc. Are loc psihoinstruirea bolnavilor i apropiailor acestora. Caseta 26. Etapa a treia de reabilitare socioprofesional Vizeaz recuperarea total a valorii individuale i celei sociale a pacientului, recuperarea relaiilor cu mediul nconjurtor. Are loc numai n condiii extraspitaliceti. Predeomin diferite tipuri de aciuni psihosociale care n aceast etap sunt decesive la nivel microsocial i vizeaz lucrul cu mediul social nconjurtor apropiat, inclusiv i familia, utilizndu-se metoda de psihoinstruire, activarea reelei naturale de susinere social, de asemenea, i nlocuirea ei,
20

efectuat prin crearea mediului socioterapeutic artificial cmine pentru persoanele singuratice, socialmente vulnerabile; implicarea pacienilor n activiti de grup, de exemplu, grupuri de autoajutor, cluburi psihosociale. Reabilitarea prin munc se efectueaz n funcie de gradul de severitate a maladiei i de durata ei n condiii asemntoare att n ntreprinderi curative i de producie ct i n secii specializate n producie obinuit.

C.2.3.6.5. Psihoterapia
Psihoterapia (se realizeaz dup depirea starii acute): psihoterapia de susinere n grup (crearea i pstrarea relaiilor sociale); trening- ul deprinderilor sociale; psihoterapia de familie, cu accent pe creare unui climat emoional pozitiv n familie; psihoterapia individual.

C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu Sch


Caseta 27. Supravegherea pacienilor cu Sch Pacienii cu Sch sunt supravegheai de psihiatrul din seciile consultative: dup externare 1 dat n sptmn, pe parcursul primei luni, apoi de 2 ori pe lun, pe parcursul urmtoarelor 5 luni, apoi 1 dat n lun ncepnd cu luna a 6-a pn la sfritul anului; consultaia la necesitate, dup perioada menionat. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu Sch de ctre medicul de familie Medicul de familie monitorizeaz starea somatic a pacientului care se afl n tratament de susinere, pentru evitarea efectelor adverse ale preparatelor neurotrope. Not: Bolnavii cu Sch mai frecvent dezvolt tulburri endocrine (diabet zaharat tip 2, hiperprolactinemia simptomatic etc.), de aceea, la necesitate, se recomand, consultaia endocrinologului.

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 28. Complicaiile Sch Sindromul neuroleptic malign: Akatizia. Distonia acut. Sindromul Parchinsonian. Dischinezia tardiv. Efectele secundare adverse severe ale preparatelor: Agranulocitoza. Tromboembolismul. Miocardiopatia. Miocardita. Aritmiile. Infarctele. Crizele convulsive. Adaugarea n greutate. Scderea libidoului. Hipersedarea. Schimbrile ale tensiunii arteriale (majorarea ori scderea). Hipersalivarea. Depresiile. Prelungirea intervalului electrocardiografic QT. Hipokaliemia. Hipomagneziemia. Hipocalicemia. Diabetul zaharat de tip 2, scderea toleranei la glucoz.

21

Caseta 29. Primul ajutor n caz de sindrom neuroleptic malign Principala urgena este: de a stopa medicaia; de a diminua temperatura pacientului; de a menine echilibrul hidroelectrolitic; de a trata infeciile intercurente. Tratamentul este simptomatic i include: 1. sol. Coffeinum-natrii benzoas 20% - 2,0 ml i.m. 2. sol. Nicetamida 20% - 2,0 ml i.m. 3. sol. Difenhidramina 1% - 2,0 ml i.m. 4. sol. Diazepam 0,5% - 2,0 ml i.v. 5. sol. CaCl2 10% - 10,0 ml i.v. 6. Antiparkinsoniene (Trihexifenidil 5-10 mg per os). 7. Dezintoxicare n perfuzii. Not: Nici un medicament nu este n mod sigur eficace. Anumitor pacieni, care au dezvoltat sindromul o singur dat, li s-a administrat din nou medicamentul dup finalizarea episodului acut, fr nici un risc. Cu toate acestea, dac un antipsihotic este folosit din nou, este prudent a rencepe tratamentul cu un medicament cu o poten mic, precum e Tioridazina, folosit iniial n doze mici.

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile consultativdiagnostice
Personal: psihiatru (la 25 mii de populaie); psihoterapeut (la 25 mii de populaie); psiholog (la 25 mii de populaie); asistent serviciul social (la 25 mii de populaie); ergoterapeut (la 12,5 mii de populaie); asistenta psihiatrului (la 10 mii de populaie). Dispozitive medicale: tonometru; fonendoscop; . Medicamente (vezi anexele 1-7): Neuroleptice (Clorpromazina, Haloperidol, Clozapina, Risperidona, Levomepromazina, Tioridazina, Clorprotixen) Tranchilizante (Diazepam, Chlordiazepoxid etc.) Antidepresante (Amitriptilina, Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Venlafaxina).

22

D.2 Seciile de psihiatrie

Personal: psihiatru; psihoterapeut; laborant; asistent serviciul social; ergoterapeut; asistente medicale; consultaii calificate (chirurg, terapeut, neurolog, endocrinolog). Dispozitive medicale tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; glucometru portabil; laborator clinic standard pentru realizarea de: hemoleucogram, sumar al urinei, indici biochimici serici (glicemie, lactat dehidrogenaza (LDH), transaminaze, ionograma, creatinina i urea) Medicamente (vezi anexele 1-7): Preparate psihotrope: Neuroleptice (Clorpromazina, Haloperidol, Clozapina, Risperidona, Levomepromazina, Tioridazina, Clorprotixen etc.) Tranchilizante i somnifere (Diazepam, Chlordiazepoxid, Zopiclon etc.) Antidepresante (Amitriptilina, Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Venlafaxina etc.) Medicamente pentru tratamentul complicaiilor (caseta 29).

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


No 1. Scopurile protocolului Facilitarea procesului de diagnosticare a Sch Msurarea atingerii scopului 1.1. Proporia pacienilor suspectai de Sch, la care diagnosticul s-a confirmat pe parcursul ultimului an 2.1. Proporia pacienilor cu Sch tratai n condiii de staionar, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Schizofrenia, pe parcursul unui an 2.2. Proporia pacienilor cu Sch supravegheai de ctre medicul psihiatru conform recomandrilor din protocolul clinic naional Schizofrenia, pe Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni Numrul total de suspectai cu Sch, la pacieni suspeccare diagnosticul s-a tai cu Sch care confirmat pe parcur- se afl la evidena psihiatrului, pe sul ultimului an x parcursul ultimu100 lui an Numrul de pacieni Numrul total de cu Sch tratai n con- pacieni cu Sch tratai n condiii diii de staionar conform recomand- de staionar, pe parcursul ultimurilor din protocolul clinic naional Schi- lui an zofrenia, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni Numrul total de cu Sch supravegheai pacieni supravegheai de ctre de ctre psihiatrul psihiatrul cu diconform, recomanagnosticul de drilor din protocoSch, pe parcursul lul clinic naional Schizofrenia, pe par- ultimului an
23

2.

Sporirea calitii managementului, tratamentului i a vieii pacientului cu Sch

No

3.

4.

Scopurile protocolu- Msurarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului lui scopului Numrtor Numitor parcursul unui an cursul ultimului an x 100 2.3 Proporia pacien- Proporia pacienilor Numrul total de cu Sch cu o remisiu- pacieni supraveilor cu Sch cu o remisiune complet, pe ne complet, pe par- gheai de ctre cursul unui an x 100 psihiatrul cu diparcursul unui an agnoza de Sch, pe parcursul ultimului an 3.1. Proporia pacien- Numrul de pacieni Numrul total de Depistarea precoce a depistai n perioada pacieni supravepacienilor cu un debut ilor depistai n peiniial a Sch (pn la gheai de ctre rioada iniial a Sch insidios al Sch medicul psihiatru (pn la afectarea per- afectarea personalicu diagnoza de tii), pe parcursul sonalitii), pe parSch, pe parcursul ultimului an X 100 cursul unui an ultimului an Evitarea invalidizrii 4.1. Proporia pacien- Numrul de pacieni Numrul total de cu Sch tratai n cen- pacieni supravei a stigmatizrii baza- ilor cu Sch tratai n gheai de ctre trele comunitare pe te pe efect de centrele comunitare psihiatrul cu dihospitalism la paci- sau n condiii de am- parcursul ultimului agnosticul de an x 100 enii cronici bulatoriu, pe parcurSch, pe parcursul sul unui an ultimului an 4.2. Proporia pacien- Numrul de pacieni Numrul total de cu Sch care au bene- pacieni supraveilor cu Sch care au gheai de ctre beneficiat de reabili- ficiat de reabilitare psihosocial, pe par- psihiatrul cu ditare psihosocial, pe cursul ultimului an x agnosticul de parcursul unui an Sch, pe parcursul 100 ultimului an 4.3. Proporia pacien- Numrul de pacieni Numrul total de cu Sch care au efec- pacieni supraveilor cu Sch care au tuat tentative sinuci- gheai de ctre efectuat tentative dere i/sau suicid, pe psihiatrul cu dii/sau sinucidere, pe agnosticul de parcursul unui an parcursul unui an Sch, pe parcursul ultimului an 4.4. Proporia pacien- Numrul de pacieni Numrul total de ilor cu Sch care, pe cu Sch care s-au repacieni supraveparcursul unui an, sintegrat social, fami- gheai de ctre au reintegrat social, lial i profesional, pe psihiatrul cu diagnosticul de familial i profesional parcursul ultimului Sch, pe parcursul an x 100 ultimului an

24

ANEXE Anexa 1. Spectrul de aciune clinic a neurolepticelor


Medicamentul Clorpromazin Levomepromazin Tioridazina Clorprotixen Zuclopentixol Periciazina Alimemazin Trifluoperazin Haloperidol Flufenazin Sulpirid Clozapin Quetiapin Risperidon Olanzapin ++++ aciune maxim; +++ aciune exprimat; ++ aciune moderat; + aciune slab; - aciunea lipsete. Aciunea antipsihotic ++++ ++ ++++ + +++ + +++ ++ +++ +++ +++ + ++ + Preponderent cu o aciune antipsihotic ++ +++ ++ +++ + +++ Preponderent cu o aciune stimulatoare ++ Neuroleptice atipice ++++ +++ + ++ + ++ ++ +++ Aciunea sedativ Aciunea antidelirant + + + + +++ + + ++++ ++++ +++ + +++ +++ +++ +++

Anexa 2. Preparatele neuroleptice


Medicamentele Haloperidol Alimemazin Zuclopentixol Clozapin Levomepromazin Olanzapin Risperidon Sulpirid Tioridazin Trifluoperazin Flufenazin Clorprotixen Clorpromazin Mici 5-10 25-40 10-30 50-100 50-100 5-10 2-4 200-400 50-100 5-15 3-10 30-60 25-75 Doze (mg) Mijlocii 10-30 40-75 30-75 100-300 100-400 10-15 4-8 400-600 100-200 15-50 10-15 60-100 250-300 Mari 30-100 75-100 75-100 300-600 400-600 15-20 8-16 600-2000 200-600 50-100 15-20 100-300 600

25

Anexa 3. Preparatele neuroleptice cu eliberare prelungit


Medicamentele Haloperidol decanoat Rispolept Zuclopentixol acetat Zuclopentixol decanoat Flufenazina decanoat Dozele (n mg, i.m.) 50-300 25-50 50-200 200-750 25-100 Durata de aciune 2-3 sptmni 2 sptmni (72-96 de ore) 2-3 sptmni 2-4 sptmni

Anexa 4. Preparatele pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu neuroleptice


Medicamentele Tolperison Trihexifenidil Doza diurn (mg) 100-450 5-20

Anexa 5. Remediile tranchilizatorii i hipnotice


Denumirea generic Alprazolam Bromazepam Diazepam Zolpidem Zopiclon Clonazepam Medazepam Nitrazepam Oxazepam Temazepam Tofisopam Fenazepam Clordiazepoxid Dozele minime (mg) 0,5-4 3-12 5-20 5-10 3,75 0,5-2 10-20 2,5-5 10-20 7,5 50-150 0,5-1 20-40 Dozele moderate (mg) 4-6 12-18 20-40 10-15 7,5 4-8 20-40 5-10 30-60 15 150-200 1-3 40-60 Dozele maxime (mg) 6-10 18-36 40-60 15-20 15 8-16 40-60 10-15 60-90 30 200-300 3-6 60-100

Anexa 6. Antidepresivele
Denumirea generic Imipramin Clomipramina Maprotilin Mianserin Paroxetin Sertralin Fluvoxamin Fluoxetin Citalopram Venlafaxin Dozele minime (mg) Dozele moderate (mg) Dozele maxime (mg) 250-400 i.m. 250-300 i.m. 100-150 i.v. 200-250 120 40-80 150-200 250-400 40-80 40-60 300 Triciclice 25-75 i.m. 100-250 i.m. 25-75 i.m. 100-225 i.m. 25-50 i.v. 75-100 i.v. Tetraciclice 25-75 100-175 15-30 30-90 Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei 10 50 50 20 20 50 20 50-100 100-200 20 40 150

26

Anexa 7. Dozele principalelor preparate psihotrope i nootrope, utilizate n tratamentul copiilor i al adolescenilor cu tulburri neuropsihice
Denumirea medicamentului Haloperidol Clozapin Levomepromazin Sulpirid Tioridazin Trifluoperazin Flufenazin decanoat Clorpromazin Risperidon Carbonat de litiu Amitriptilin Melipramin Clomipramin Mianserin Sertralin Fluoxetin Fluvoxamin Alprazolam Diazepam Medazepam Nitrazepam Tofisopam Fenazepam Clordiazepoxid Dozele medii i maxime n 24 de ore (mg) 3-6 ani 7-14 ani 15-18 ani Neurolepticele 0,1-0,3 25 5-30 0,25-5 6-25 0,25-0,5 Derivaii de litiu Antidepresivele 6,25-12,5 + Tranchilizantele i hipnoticele 1-5 1,25-2,5 0,125-0,25 5-10 0,75-4,5 12,5-75 12,5-75 50-100 10-75 1,0-15,0 25,0 (1 ml) 1dat n 1415 zile. 12,5-100 0,5-1 600-900 12,5-75 12,5-50 12,5-75 + 2,5-10 5-20 2,5-5 25-50 0,25-1 10-20 1,5-9 25-200 12,5-100 100-200 25-125 5-40 25-50 (1-2 ml) 1 dat n 14-15 zile. 25-200 1-2 600-1200 25-125 25-125 25-125 10-90 25-100 20-40 100-300 0,125-1,5 5-20 20-40 2-7 50-100 1-3 10-50

27

Anexa 8. Ghidul pacientului cu Schizofrenie (ghid pentru pacient) Introducere Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul Schizofreniei n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Este destinat pacienilor, dar poate fi util i familiilor acestora, i celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i tratamentul necesar. Aceste aspecte le putei discuta cu medicul de familie. Tot aici sunt incluse ntrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n acumularea cunotinelor necesare n administrarea unui tratament. Indicaiile din ghid acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are o Schizofrenie; modul n care stilul de via poate influena evoluia maladiilor; prescrierea medicamentelor pentru tratament; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu Schizofrenie. Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de necesitile i de preferinele dvs personale. Dvs avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, personalul medical trebuie s v ofere informaii accesibile i relevante, s v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles maladia i care este tratamentul recomandabil. Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s includ detalii despre avantajele i eventualele riscuri n administrarea diferitelor tratamente. n tratamentul i n asistena medical de care beneficiai, e necesar s se in cont i de alte aspecte: religie, etnie etc., precum i de ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice, problemele de vedere sau de auz, dificultile de vorbire. Schizofrenia. Cauzele maladiei nu sunt bine determinate. Manifestarile Schizofreniei. Manifestarile clinice includ de cele mai multe ori dereglri ale gndirii i percepiei i ale afectelor, care sunt neadecvate sau tocite. Cmpul de contiin clar i capacitatea intelectual sunt deobicei meninute. n schizofrenia acut, trsturile predominante sunt ideile delirante, halucinaiile, tulburrile de form ale gndirii (simptomele pozitive). Trsturile prinicipale ale schizofreniei cronice sunt apatia, lipsa iniiativei, lentoarea i izolarea social (simptomele negative). Simptomele de importan special pentru diagnostic sunt: (a) Ecoul gndirii, inseria sau furtul gndirii i rspndirea gndirii;
28

(b) Ideile delirante de control, influen sau pasivitate, clar referitoare la micrile corpului sau ale membrelor sau la gnduri, aciuni sau sentimente specifice; percepia delirant; (c) Halucinaiile auditive fcnd un comentariu continuu despre comportamentul subiectului, sau discutndu-l ntre ele, sau alte tipuri de halucinaii auditive, venind dintr-o anumit parte a corpului; (d) Ideile delirante persistente, de orice fel, care sunt cultural inadecvate i complet imposibile, (de ex: a fi n stare s controleze vremea, sau a fi n comunicare cu extrateretrii) (e) Halucinaiile persistente, de orice tip, cnd sunt nsoite fie de idei delirante temporare sau de abia schiate, fr un coninut afectiv clar, fie de idei de supraevaluare persistente sau halucinaii care apar zilnic, timp de mai multe zile sau luni, succesiv; (f) ntreruperile sau alterrile prin interpolare n cursul gndirii, din care rezult incoeren, vorbire irelevant sau neologisme; (g) Comportamentul catatonic, cum ar fi: excitaia, postur catatonic, flexibilitatea ceroas; negativism, mutism, stupor; (h) Simptomele negative, cum ar fi o marcat apatie, srcie a vorbirii, rcirea sau incongruena rspunsurilor emoionale (ele, de obicei, au ca rezultat retragerea social i scderea performanei sociale). Trebuie s fie clar c acestea nu se datoreaz depresiei sau medicaiei neuroleptice; (i) O modificare semnificativ i intens n calitatea global a unor aspecte ale comportamentului, ce se manifest prin lipsa de interes, de finalitate, inutilitate, atitudine de tip auto-repliere i retragere social. Aceste simptome trebuie s fie prezente n mod evident n majoritatea timpului pe o perioad de o lun sau mai mult. Dupa obtinerea rezultatelor investigatiilor efectuate medicul trebuie sa discute rezultatele cu dvs. i sa va comunice modalitatea tratamentului. Tratamentul Cele mai bune rezultate se obin combinnd tratamentul medicamentos i social. Terapia se va efectua n cteva etape: 1) tratamentul fazei acute i are ca obiectiv obinerea remisiunii. n aceast etap, strategia include administrarea de neuroleptice i timostabilizatoare; 2) etapa de meninere a tratamentului, avnd rolul de a preveni reapariia simptomatologiei acute. Se va continua folosirea preparatului neuroleptic eficient cu micorarea dozelor dup atingerea remisiunii clinice stabile. n cazul de dezvoltare a depresiei postpsihotice este necesar de indicat antidepresive; 3) etapa de ntreinere pentru prevenirea apariiei noilor accese i ncetinirea tempoului de progresie a maladiei, meninerea nivelului optim de activitate a pacientului n societate. n acest scop se folosesc preponderent neurolepticele atipice, n doze mici, n asociere cu msuri de reabilitare psihosocial i diferite forme de psihoterapie.

29

BIBLIOGRAFIE
1. American Psychiatric Association Practice Guidelines, Practice Guideline for the treatment of patients with Schizophrenia, 1997. 2. American Psychiatric Association (Ed.) (2000) Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association. 3. Davis, Jh.M., Janicak, Ph.G., Marder, S.R., Preskorn, S., Principles and practice of Psychofarmacotherapy, 1999. 4. Geddes, J.R., and Lawrie, S.M. Obstetric complications and schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 167:786-793, 1995. 5. Gelder, M., Mayou, R., Geddes, J. Psychiatry (2nd edition), 1999. 6. Maj M., Sartorius N., Schizophrenia, 2005. 7. McNeil, T.F. Obstetric factors and perinatal injuries. In: Tsuang, M.T., and Simpson, J.C., eds. Handbook of Schizophrenia: Nosology, Epidemiology and Genetics. Vol. 3. Elsevier Science Publishers, pp. 319-344, 1988. 8. McNeil, T.F., Cantor-Graae, E., Ismail, B. Obstetric complications and congenital malformation in schizophrenia. Brain Research Reviews, 31, 166 -178, 2000. 9. National Collaborating Centre for Mental Health, Schizophrenia: full national clinical guideline on core interventions in primary and secondary care (full NICE guideline)., 20031 10. Practice Guideline for the treatment of patients with Schizophrenia, 1997. 11. Sartorius N. Fighting schizophrenia and its stigma, British Journal of Psychiatry, 170, 297, 1998. 12. Shader R Manual of Psychiatric Therapeutics, 1994. 13. Taylor D., Paton C., Kerwin R. Prescribing Guidelines, 2003. 14. Warner R., The environment of schizofrenia, 2000. 15. WHO (Ed.) (1992) The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization. 16. Zornberg G.L., Buka S.L., Tsuang M.T. Hypoxic-ischemia-related fetal/neonatal complications and risk of schizophrenia and other nonaffective psychoses: a 19-year longitudinal study. American Journal of Psychiatry 157:196202, 2000. 17. .., , 1999.

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg001fullguideline.pdf

30