Les plaies vasculaires par arme feu.

Notions fondamentales et principes thrapeutiques

Vincent DUVERGER
Chirurgie vasculaire HIA Begin St Mand

Sance denseignement du Collge de chirurgie vasculaire 10 Juin 2005

Agents vulnrants
En pratique de guerre, les clats prdominent
Eclats Sarajevo 1994 Afghanistan / Irak 2004 75% 64% Balles 25% 25%

l inverse de la pratique civile

24000 tus par balles aux USA 300000 blesss par an

Les clats
les projectiles primaires
proviennent dune explosion (bombe, grenade, roquette, mines, obus)

Les projectiles secondaires

projets par le souffle de lexplosion (dbris divers, terre, etc..)

taille, poids, vitesse variables trajet alatoire les explosifs actuels trs brisants produisent de multiples petits clats, de poids infrieur 0,5g lorigine de polycriblage

Les balles
-La balle est un des constituants dune cartouche amorce tui ou douille balle

poudre

calibre de la balle = diamtre existant au fond des rayures du canon en millimtre en Europe en 1/100me ou 1/1000me de pouce dans les pays Anglo-saxons

Les balles

Les Balles
-Le calibre 5,56mm est tir par les fusils dassaut actuels : FAMAS (Fr) ( possibilit de tirer au coup / coup ou en rafale) M16 ( USA) Autres fusils dassaut AK47 Kalashnikov 7,62 mm AK 74 balle 5,45 mm

Balistique extrieure
-Vitesse initiale 1000m/s = haute vlocit - Basse vlocit = arme de poing, fusil de chasse V0 <450m/s -nergie cintique : E = 1/2 MV2 -Instabilit naturelle : - rotation

- oscillation - bascule

Balistique terminale
Utilisation de simulant des parties molles du corps humain : bloc de savon mou, de glatine 10%.

Balistique terminale
Profil lsionnel : Wound Profile de Fackler USA ( Breteau SSA Fr )

Profil lsionnel

Trajet rectiligne NECK Cavit rsiduelle ou permanente ou CRUSH Cavit temporaire ( zone dtirement tissulaire ou STRETCHING) Association cavit temporaire/ cavit permanente est variable = signature du projectile

Profil lsionnel
Le Neck varie aussi . Pour un Neck de 15 cm, latteinte dune cuisse peut se traduire par une simple transfixion si los nest pas touch.

Profil lsionnel
Le Neck peut tre raccourci lorsque la balle heurte un obstacle osseux.

Profil lsionnel
Le profil lsionnel explique les variations de lorifice de sortie selon la distance parcourue dans lorganisme

Profil lsionnel : exemples

Balle calibre 5,45mm tire par lAK74 Kalashnikov : Neck abaiss 7cm / bascule 2 fois

Gravit des blessures causes par ces armes en Afghanistan

Profil lsionnel : exemples

Balle calibre 11,43mm poids 15g vitesse = 270m/s ne bascule pas, trajet rectiligne. Mais tunnel 4 fois plus important quune balle 22 long rifle

Champignonnage des balles non blindes

357 Magnum

Concerne les projectiles conus pour scraser ds limpact pour augmenter son diamtre apparent dans les parties molles. Le Neck est trs rduit La cavitation temporaire est immdiate Balles interdites par les conventions de la Haye

Champignonnage des balles non blindes

22 LR

Balles agissant par fragmentation

Balles de grande chasse, conues pour se briser en profondeur aprs un trajet long dans lanimal. Chaque clat cre son propre tunnel dattrition, le tout potentialis par une vaste cavitation temporaire. Vritable poly-criblage interne augmentant le risque datteinte dun organe vital.

Balles agissant par fragmentation

Calibre 5,56mm militaire, blind. M 16 FAMAS SIG GALLIL USA France Suisse Isral

Balles agissant par fragmentation

Calibre 5,56mm militaire, blind.

Le pouvoir meurtrier de ce projectile est d un effet de fragmentation qui ne se produit que jusqu 120 mtres.

Munitions de chasse
CARABINES DE GRANDE CHASSE Gros calibre 4,4 15,24 mm + dangereux quarmes de guerre Association champignonnage / fragmentation FUSILS DE CHASSE canons lisses plombs ( si < 28 = chevrotine ) balles de caoutchouc ( anti-meutes) balles plomb ou acier ( balles sanglier) Les lsions dpendent de la distance de tir

Munitions de chasse
Lsions importantes de prs

Polycriblage distance

Fusils canons lisses

Armes grenaille
Armes de poing, tirant une petite munition faite de petits plombs pour raliser un polycriblage. les plombs ne traversent pas la peau quelques mtres bout portant, les plombs encore groups font balle

Gravit des lsions bout portant !

Armes grenaille

Ne pas oublier la bourre

SYNTHESE BALISTIQUE TERMINALE

Diffrents types de profil lsionnel. A. Tournoiement de lclat. B. Bascule des balles blindes de fusils dassaut. C. Balles blindes darmes de poing : simple tunnel dattrition. D. Champignonnage.

E. Fragmentation projectilaire. F. Polycriblage par chevrotine.

Interaction des projectiles avec les tissus vivants

Chaque tissu mou de lorganisme a un coefficient dlasticit qui lui est propre : - les tissus tels que le muscle, le poumon, lintestin vide sont lastiques et peuvent absorber une cavit temporaire sans retentissement physiologique majeur. - certains tissus peu lastiques ont une tolrance restreinte vis vis du refoulement tissulaire de la cavit temporaire : le foie, la rate, les organes creux en tat de rpltion (estomac, vessie)

Interaction des projectiles avec les tissus vivants

Leffet dune balle peut tre trs diffrent pour un mme trajet selon que la balle a t reue de face ou dans le dos : exemple : balle de 38 spcial qui champignonne

Consquences physiopathologiques
Problme hmorragique

Problme ischmique dlai de revascularisation ( 6h ) syndrome de revascularisation syndrome ischmique des loges ( aponvrotomie systmatique? )

Consquences physiopathologiques
Risque infectieux majeur, li au projectile, aux corps
trangers, aux tissus dvitaliss, dbris telluriques Dveloppement microbien Quiescent < H6 Germes entre H9 et H12 Pullulation microbienne > H12

Consquences physiopathologiques
GANGRENE GAZEUSE
risque existe mme si prise en charge rapide antibiothrapie adapte parage large

( Pni G / Metronidazole Piperacilline/ Tazobactam/ imidazols)

( selon des rgles bien tablies)

Principes de rparation
Parage ++
rgle des 4 C Ralis minutieusement aprs le temps de revascularisation associ un lavage abondant ( H202 / srum btadin)

Contrle artriel damont et daval

Bilan des lsions

Artrielles Veineuses

Principes de rparation
Rparation artrielle et veineuse
Rparation veineuse premire Ligature veineuse peut compromettre le rsultat Rparation distance du foyer ( ligature et pontage extra-anatomique)

Vrification du lit daval

( artriographie sur table )

Suture non stnosante, sans tension Couverture de la rparation artrielle

( surinfection, risque de rupture anastomotique)

Procds de rparation

Procds de rparation

Procds de rparation
Le matriel
VSI inverse
disponible permabilit problme de calibre membre controlatral

matriel prothtique ?

Place du matriel prothtique

plaies vasculaires Nb prothses 236
38% bras 46% cuisse

infection 5 infections / 6 prothses exposes 4 ruptures anastomotiques 1 seule infection 6 mois Mais suivi 22 % 2 ans 20% sans prcision

Feliciano
J Trauma 1985

206

Martin Degiannis

* *

188

74
69 tage ilio-fem

J Trauma 1994 173

31%

J Trauma 1995

* Utilisation: instabilit hmodynamique, veine inutilisable, lsions associes

Traitement endovasculaire
FAV

Traitement endovasculaire

Plaie latrale Faux anvrysme

Conclusion
Respecter des principes simples
Le profil lsionnel ne fait pas la lsion Rapidit de la prise en charge Parage ++ Prfrer la veine saphne interne Couverture de la rparation