CAPITOLUL I VICII DE REFRACIE

BAZELE TEORETICE ALE FENOMENELOR OPTICE

Studiul fenomenelor optice trebuie abordat din diverse perspective: optica fizic, optica geometric i optica cuantic. Conform principiilor opticii fizice, un fascicul de lumin ce traverseaz un mediu poate suferi fenomene multiple: reflexia, refracia, difuziunea, absorbia i/sau transmisia. Reflexia unui fascicul de lumin poate fi de tip specular sau difuz. n cazul reflexiei speculare unghiul de inciden este egal cu unghiul de reflexie, procesul efectundu-se fr pierdere de energie cnd suprafaa este perfect polisat (oglind). n reflexia difuz razele fasciculului incident sunt reflectate n direcii diferite, iar energia este dispersat. Difuziunea are loc n interiorul materiei iluminate i depinde de mrimea particulelor n raport cu lungimea de und a razei incidente. Razele cu lungime de und scurt sufer o difuziune mai accentuat dect cele cu lungimea de und mare. Refracia e definit drept un fenomen optic ce const n devierea traiectului fasciculului de lumin la trecerea prin medii cu indice de refracie diferit. Absorbia i transmisia luminii variaz n funcie de caracteristicile fizice ale corpurilor iluminate. Undele electromagnetice ale spectrului vizibil reprezint excitantul specific al receptorilor oculari, suportul material al informaiei vizuale. Sursele primare i secundare sunt analizate selectiv, ochiul prelund numai undele electromagnetice ce aparin spectrului vizibil. Globul ocular are din acest punct de vedere dou componente eseniale: partea optic i partea neuronal. Partea optic (dioptrul ocular) selecteaz energia radiant purttoare de informaie, o "etaleaz" i o ofer, sub form de imagine receptorilor propriu-zii. Partea neuronal transform energia radiant n influx nervos i codific informaia vizual.

DIOPTRUL OCULAR
Ochiul poate fi asimilat din punctul de vedere al opticii fizice cu un sistem de dioptri centrai, constituit prin succesiunea a 4 dioptri sferici ai cror centri de curbur se situeaz de-a lungul axului optic. El este format din cornee, umoare apoas, cristalin i corpul vitros. n condiii normale corneea i cristalinul reprezint cei mai importani dioptri oculari; trebuie remarcat c puterea refractiv a cristalinului variaz n funcie de prezena sau absena acomodaiei (n cursul acomodaiei puterea refractiv poate crete, n raport de necesiti, pn la 10 dioptrii). Analiza fenomenelor optice poate fi simplificat utilizndu-se un model teoretic numit ochiul redus: el este asimilat cu o lentil convergent de 60 dioptrii cu raza de
1

curbur de 5,6 mm i indicele de refracie de 1,336; axul antero-posterior al ochiului redus este de 22,4 mm. Sistemul dioptric ocular prezint numeroase axe i unghiuri. Cele mai importante axe sunt: -axul optic reprezint linia ce unete centrii de curbur ai celor 4 dioptri oculari i poate intersecta retina undeva ntre papil i fovee; -axul vizual reprezint linia ce unete punctul de fixaie al obiectului cu centrul maculei; n afara sistemului dioptric, globul ocular mai deine dou elemente deosebit de importante care ntregesc definirea lui drept un instrument optic (o fotocamer): -pupila ochiului joac rolul de diafragm de deschidere; ea limiteaz cantitatea de lumin ce ptrunde n ochi i reduce aberaiile cromatice i de sfericitate. -retina poate fi comparat cu un film plasat ntr-o fotocamer. Ea conine celule cu bastonae ce preiau stimulii luminoi cu intensitate luminoas sczut i celule cu conuri specializate n obinerea unei rezoluii nalte i a unei discriminri la nivele crescute ale intensitii luminoase. Retina reprezint o component esenial a prii neuronale a analizorului optic. Ea preia informaia luminoas, o transform n impulsuri electrice care sunt amplificate, integrate i transmise prin intermediul fibrelor nervoase retiniene spre nervul optic.

REFRACIA
Generaliti Refracia reprezint deviaia razelor luminoase atunci cnd traverseaz medii cu indice de refracie diferit. Puterea refractiv a unui ochi reprezint puterea dioptric a ochiului; n practic se urmrete determinarea mrimii viciului de refracie. Ochiul emetrop este un ochi bine proporionat ce se caracterizeaz prin dou elemente structurale: -suprafeele optice sunt sferice, centrate, iar focarul este punctiform; -n repaus acomodativ, echilibrul dintre puterea de convergen a sistemului i distana focal posterioar face ca un fascicul de raze paralele (venit de la infinit) s se focalizeze pe retin (fig.I.1). Starea de emetropie rezult din corelarea armonioas a trei parametri cantitativi: raza de curbur, indicele de refracie i lungimea axului anteroposterior; ea reprezint un normal teoretic, ideal i nu unul real statistic. Orice abatere de la starea de emetropie se numete ametropie. Dac ametropia intereseaz numai poziia focarului n raport cu retina,imaginea unui punct este un punct; aceasta se numete ametropie sferic sau stigmic (hipermetropia, miopia). Dac abaterea intereseaz sfericitatea suprafeelor refringente ale dioptrului, imaginea unui punct fiind obinuit o elips, ametropiile sunt asferice sau astigmice (astigmatisme regulate i neregulate). Ametropiile ale cror valori se gsesc n interiorul curbei de distribuie gaussian sunt ametropii de corelaie; ele nu au semnificaie

Fig.I.1 Emetropia: - imaginea unui obiect de la distan se formeaz pe retin (a) - la vederea de aproape imaginea se formeaz teoretic napoia retinei (b), este focalizat pe retin prin acomodaie pozitiv (c) sau prin utilizarea lentilelor de corecie a prebiopiei (d)

patologic i sunt expresia unei corelaii nearmonioase a celor trei parametri cantitativi descrii anterior. Ametropiile importante, deseori congenitale, progresive, uneori cu determinism ereditar, ce fac parte integrant dintr-un complex de anomalii oculare cu impact sever asupra funciei vizuale se numesc ametropii de component. Refracia ocular are dou componente: refracia static (cnd obiectul este situat la infinit) i refracia dinamic (cnd obiectul e situat aproape de ochi i implic acomodarea n formarea unei imagini clare pe retin). Hipermetropia Este o ametropie stigmic n care planul focal al imaginii este situat (teoretic) ndrtul planului retinian. Altfel spus, atunci cnd acomodaia ochiului hipermetrop este blocat, un fascicul de raze paralele este interceptat de retin nainte ca acesta s poat fi focalizat. Hipermetropia este consecina dezechilibrului ntre puterea refractiv a corneei i cristalinului i lungimea axului anteroposterior al globului ocular, puterea refractiv fiind inadecvat unui ochi cu axul anteroposterior mai scurt dect cel normal. Din punct de vedere optic, ochiul hipermetrop aflat n repaus nu are capacitatea de a focaliza imaginea unui punct pe retin iar din punct de vedere clinic, hipermetropul utilizeaz n mod permanent acomodaia pentru a aduce imaginea acelui punct pe retin (fig.I.2).

Fig.I.2 Hipermetropia: - imaginea clar se formeaz teoretic napoia retinei (a) - n realitate se formeaz pe retin un cerc de difuziune (b) - imaginea poate fi focalizat pe retin prin acomodaie pozitiv (c), sau prin corecie cu lentila convergent (d).

Clasificare dup valoarea dioptric: hipermetropii mici (sub 3 dioptrii), medii (cuprinse ntre 3 i 6 dioptrii) i mari (peste 6 dioptrii). dup componentele anatomo-fiziologice implicate n geneza hipermetropiei: -hipermetropie axial: lungimea axului anteroposterior al globului ocular este mai mic dect la emetropi; -hipermetropie de curbur: puterea refractiv a ochiului este mai redus prin modificarea razei de curbur a acestuia; -hipermetropia de indice. n funcie de rolul acomodaiei n corecia hipermetropiei : -hipermetropia total reprezint cantitatea total de hipermetropie prezent atunci cnd acomodaia este complet blocat (prin administrarea de cicloplegice); -hipermetropia manifest reprezint cantitatea de hipermetropie care este corectat cu o lentil convergent atunci cnd acomodaia este prezent; -hipermetropia latent reprezint diferena dintre hipermetropia total i cea manifest; ea semnific acea parte a hipermetropiei care este complet supleat prin acomodaie. Pierderea progresiv a acomodaiei odat cu avansarea n vrst determin o reducere a hipermetropiei latente i o cretere a hipermetropiei manifeste. dup natura hipermetropiei: -hipermetropie constituional sau congenital; -hipermetropia dobndit; ea apare n luxaii posterioare de cristalin, edem macular,etc.
4

Ochiul hipermetrop nu are punctum remotum deoarece el este obligat s acomodeze chiar pentru obiecte situate la infinit. Aceasta antreneaz o suprasolicitare a muchiului ciliar care determin apariia mai precoce a presbiopiei. Punctul proximum se afl la o distan mai mare fa de cel al ochiului emetrop i cu att mai mare cu ct hipermetropia i vrsta sunt mai mari. Excesul de acomodaie antreneaz un exces de convergen responsabil de apariia strabismului convergent acomodativ al hipermetropului. Simptome Nu exist simptome specifice acestui viciu de refracie. Pacientul se poate plnge de cefalee frontal accentuat spre sfritul zilei i mai ales la un efort vizual pentru aproape mai prelungit, de vedere inconfortabil atunci cnd trebuie s fixeze un obiect situat la distan o perioad mai mare de timp, de vedere nceoat la distan (cnd hipermetropia este mai mare de 3-4 dioptrii) i de aproape (la pacienii obosii, la lecturarea unei tiprituri cu caractere mici i contrast slab, cnd iluminarea este suboptimal). Uneori se poate produce o nceoare brusc a vederii, produs de spasmul acomodativ (el induce pseudomiopie, iar vederea devine clar dac se folosesc lentile divergente); rareori pacienii au senzaia de ochi "ncruciai", fr diplopie, cauzat de acomodaia exagerat. Diagnostic Foarte rar este vorba de o hipermetropie forte situat n contextul unei malformaii oculare (corneea plana, microftalmie). La copil, detecia unei hipermetropii se poate face n urmtoarele circumstane: -cel mai des, prezena unei deviaii oculare intermitente sau permanente atrage atenia prinilor sau a medicului pediatru; -mai rar, atitudinea vicioas a copilului (i apropie ochii de carte) determin prinii s solicite un consult oftalmologic; -foarte rar, prin examenul sistematic al unei ambliopii detectat ntmpltor. La adult, detecia hipermetropiei se poate realiza n diverse situaii: -cnd amplitudinea acomodativ este ineficient pentru a compensa hipermetropia manifest i apar semnele astenopiei acomodative; -n prezena simptomelor vizuale i reflexe (nespecifice), motive de solicitare a unei consultaii oftalmologice; -apariia brutal a tulburrilor vizuale n relaie cu existena unei patologii oculare detectabile. Semne obiective -detecia viciului de refracie prin metodele obiective; la copii, acurateea msurtorilor crete prin inducerea paraliziei acomodaiei; -examenul la lampa cu fant evideniaz o CA mic, gonioscopia relev un unghi camerular susceptibil de a se nchide, iar ecografia evalueaz (frecvent) un ax anteroposterior cu lungime mai mic dect la normali; -examenul oftalmoscopic evideniaz o papil a nervului optic mai congestiv, cu un contur estompat, plan i fr excavaie fiziologic; acest aspect numit "pseudopapiloedem" trebuie difereniat de edemul papilar prin calibrul normal al venelor, pulsaia normal i absena edemului retinian, a hemoragiilor i a progresiei.

Evoluie Cu puine excepii, hipermetropia are un caracter staionar. n timp, este posibil ca n evoluia hipermetropiei s se supraadauge fenomene nedorite. Astfel: -n cursul copilriei, acomodaia exagerat pentru vederea de aproape (necesar neutralizrii) stimuleaz o convergen excesiv a ochilor ce poate genera strabismul convergent acomodativ al hipermetropului; -n perioada de adolescen i la adult, excesul de acomodaie poate cauza apariia spasmului acomodativ; -la adult i la persoanele n vrst cu hipermetropie axial medie exist riscul nchiderii acute a unghiului. Tratament Pentru hipermetropiile constituionale (nnscute) singurul tratament eficient l reprezint corecia lor. Pentru hipermetropiile dobndite, tratamentul etiologic este singurul indicat. Corecia hipermetropiei se face cu lentile aeriene convergente, lentile de contact sau chirurgical. Lentilele aeriene convergente reprezint mijlocul cel mai eficient de corecie al hipermetropiei. Ca regul general, se prescrie cea mai mare lentil convergent cu care pacientul vede cel mai bine. Cnd exist strabism convergent se impune corecia total a hipermetropiei. n prezena strabismului divergent se recomand o subcorecie cu 1-2 dioptrii fa de corecia total. Lentilele de contact sunt indicate n hipermetropia forte i n anizometropiile (hipermetropice sau mixte) forte. Tratamentul chirurgical este puin utilizat i chiar controversat. Sunt descrise diverse procedee: -keratoplastia conductiv-aplicarea unor impacte (laser sau cureni n frecven radio) n profunzimea corneei, dispuse radiar , n jurul zonei optice de 5-8mm, produc retracia fibrelor de colagen din stroma cornean cu bombarea domului cornean (efect miopizant); tehnica permite corijarea unei hipermetropii de 1-4 dioptrii; predictibilitatea este bun, iar stabilitatea rezultatelor este satisfctoare (exist riscul regresiei efectului) (fig.I.3).

Fig.I.3 Keratoplastia conductiv

-ablaia stromei n periferia corneii (LASIK hipermetropic) cu laserul excimer permite corecia unei hipermetropii de 1-4 dioptrii ;procedeul este predictibil , are o eficien i o siguran ridicat. -n hipermetropiile mari se recomand implantarea unui cristalin artificial pe ochiul fak sau extracia cristalinului transparent i implantarea unui cristalin artificial capabil s corecteze afakia i hipermetropia preexistent. Miopia Miopia este un viciu de refracie stigmic n care razele de lumin ce ptrund n ochi paralel cu axul vizual sunt focalizate naintea retinei (figura I.4).

Fig.I.4 Miopia: - imaginea unui obiect de la distan este focalizat naintea retinei (a) - pentru a focaliza imaginea pe retin pacientul se apropie de obiect (b) sau se efectueaz corecia cu lentila divergent (c)

Din punct de vedere clinic distingem o miopie simpl care este un viciu de refracie pur i o miopie boal care este o afeciune ocular degenerativ. Clasificare Dup valoarea dioptric distingem: miopia mic (sub 3 dioptrii), medie (3-6 dioptrii) i mare (peste 6 dioptrii). Dup componenta dioptric interesat: -miopia axial, n care lungimea axului antero-posterior este mai mare dect la normali, iar puterea de refracie a corneei i cristalinului sunt normale; -miopia de curbur, n care raza de curbur a corneei sau a cristalinului este mai crescut; -miopia de indice, n care cristalinul are un indice de refracie crescut; aceasta se ntmpl n scleroza nucleului cristalinian, n diabetul zaharat slab controlat sau dup utilizarea cronic a unor medicamente (hidralazina, clortalidona,fenotiazine). Din punct de vedere clinic:
7

-miopia simpl este cauzat de corelaia inadecvat dintre lungimea axului anteroposterior i puterea refractiv a corneei i cristalinului; toi aceti parametri se nscriu n curbele normale de distribuie; -miopia patologic (degenerativ), n care axul antero-posterior al globului crete progresiv i se asociaz cu tulburri abiotrofice corioretiniene. Punctul remotum i proximum se afl la distane mai mici fa de cele ale ochiului emetrop i cu att mai mici cu ct miopia este mai mare. Acomodaia poate fi suplinit de puterea refractiv n exces a ochiului miop. Miopia simpl Este o tulburare refractiv pur care rareori depete 6 dioptrii. Ea debuteaz n jurul vrstei de 5 ani (rar mai trziu de 25 ani) i crete progresiv pn n jurul vrstei de 18 ani, dup care se stabilizeaz. Pacientul acuz vedere nceoat la distan, cefalee (mai ales n miopiile mici). El ncearc s-i amelioreze vederea ngustnd fanta palpebral. Acuitatea vizual la distan este sczut i coreleaz n general cu valoarea miopiei. Miopia simpl are un potenial evolutiv greu de precizat ; de regul, cu ct ea debuteaz mai repede cu att rata progresiei este mai crescut; exist i posibilitatea ca miopia s progreseze n contextul unor episoade patologice sau n cursul sarcinii. Diagnostic Diagnosticul miopiei simple include dou obiective: -evaluarea viciului de refracie pur prin tehnicile uzuale de refractometrie; -diferenierea de alte tipuri de miopie: a)miopiile ce apar n contextul unei patologii acomodative: --miopia spaial a piloilor, n care percepia unui spaiu vid n faa avionului determin o supraacomodaie; --miopia nocturn este legat de convergena scotopic a crei valoare este fix pentru fiecare subiect i depinde att de valoarea ametropiei ct i de starea echilibrului oculomotor; b)miopiile de curbur produse de creterea razei de curbur (n keratoconus)necesit examen keratometric i analiza topografic a corneii; c)miopiile de indice ce apar n ectopiile anterioare ale cristalinului sau n cataracta nuclear. Miopia degenerativ (miopia forte) Reprezint 1-4% din totalul miopiilor i se traduce printr-o valoare crescut a miopiei i asocierea unor alteraii degenerative corioretiniene. Nu se cunosc mecanismele de producere a miopiei degenerative. Obinuit, miopia degenerativ debuteaz ca o miopie simpl care evolueaz rapid; mai rar este vorba despre o miopie foarte important (peste 10 dioptrii) aparut la natere, cu modificri patologice ale fundului de ochi variabile, care nu este, n general, evolutiv i cu care pacienii au o vedere normal (corectat). Diagnostic Este eminamente un diagnostic oftalmoscopic. Primul semn oftalmoscopic l constituie conusul miopic, care apare ca o semilun temporal alb-glbuie situat la marginea discului nervului optic (fig.I.5a). Acesta corespunde etalrii canalului scleral
8

datorit distensiei corioretiniene. n timp apare ectazia scleral situat la nivelul polului posterior, aspect denumit stafilom (fig.I.5b). Stafilomul determin degenerescena membranei Bruch cu apariia unor linii reticulare ce pot cauza hemoragii maculare. La nivelul maculei se observ o diminuare a reflexului foveolar, o remaniere pigmentar n aria macular; n stadiile avansate se dezvolt neovascularizaie coroidian sub aria macular care determin hemoragii foveolare; dup resorbia hemoragiei aria macular rmne hiperpigmentat, apare o reacie fibroglial subretinian (pata Fuchs) ce se nsoete de scderea marcat a vederii i de prezena unui scotom central. Degenerescena epiteliului pigmentar determin apariia unor zone corioretiniene hiperpigmentate i depigmentate, vizibilitatea exagerat a reelei vasculare coroidiene; migraia pigmentar poate simula zone de corioretinit cicatricial. n periferia retinei apar leziuni degenerative (degenerescena lattice) i rupturi retiniene susceptibile de a se complica cu dezlipirea de retin.

Fig.I.5 Aspectul polulu iposterior inmiopia degenerativa: conusul miopic (a), si stafilomul posterior (b)

n timp, la aceti pacieni se produce o lichefiere precoce a vitrosului, apariia unor opaciti fibrilare i punctiforme vitreene (hialoza miopigen); de asemenea, bolnavii cu miopie forte dezvolt mai frecvent i mai precoce cataract nuclear sau capsular; miopia reprezint un factor de risc n apariia i evoluia glaucomului primitiv cu unghi deschis; n acest caz determinrile tonometrice precum i interpretarea alteraiilor papiloperimetrice produse de glaucom sunt dificil de evaluat. Alturi de modificrile oftalmoscopice, n miopia forte se constat numeroase anomalii senzoriale: -scderea acuitii vizuale la distan ce nu poate fi corectat satisfctor cu ochelari sau lentile de contact; -dificultate la vederea nocturn ; Tratament 1.Tratamentul miopiei simple Miopia simpl necesit corecie optic. Aceasta se poate face cu lentile aeriene, lentile de contact sau cu ajutorul chirurgiei refractive a corneei. Cel mai frecvent, corecia optic cu lentile aeriene divergente asigur un confort vizual bun. Ca regul general se recomand cea mai mic lentil divergent ce asigur
9

obinerea celei mai bune acuiti vizuale. Portul coreciei optice este controversat: unii autori consider c portul permanent al ochelarilor ar reduce riscul pe care focalizarea proast a imaginii l are asupra agravrii miopiei; ali autori consider c utilizarea lentilelor divergente este recomandabil numai pentru vederea la distan deoarece acomodaia ar fi responsabil de progresia miopiei. Actualmente nici una din aceste opiuni nu este concludent argumentat; de aceea este preferabil s se adopte o atitudine pragmatic: corecia dorit este cea care asigur cea mai bun acuitate i cel mai bun confort. Corecia chirurgical a miopiei simple se poate face prin fotokeratectomia cu laserul excimer ce realizeaz o remodelare a suprafeei anterioare a corneei; n esen ea const n ablaia stromei anterioare a corneei pe o grosime de cteva zeci de microni i pe o suprafa variabil n funcie de importana miopiei; reducerea miopiei se bazeaz pe aplatizarea curburii anterioare a corneei. Predictibilitatea, eficacitatea i sigurana sunt foarte bune atunci cnd se tenteaz corecia unei miopii ce nu depete 6-8 dioptrii (fig.I.6 ).

Fig.I.6 Fotokeratectomia tip LASIK (laser in situ keratomileusis)

2.Tratamentul miopiei degenerative Tratamentul i propune dou obiective majore: s ofere cea mai bun acuitate vizual corectat i s stopeze evoluia bolii. Reabilitarea optic se poate face cu ajutorul: -lentilelor aeriene divergente: obinuit nu este posibil s se corecteze integral viciul de refracie, cel mai frecvent se recomand o subcorecie (de 2-3 dioptrii) la fiecare ochi, iar acuitatea vizual binocular va fi mai bun dect cea a fiecrui ochi n parte; -lentilelor de contact: ele suprim impresia de diminuare a mrimii obiectelor produs de ctre ochelarii divergeni cu putere mare, mresc limitele cmpului vizual i
10

amelioreaz chiar acuitatea vizual. Pot fi utilizate lentile semiflexibile permeabile la gaz, lentile suple hidrofile; ele necesit o ntreinere deosebit i urmrire regulat de ctre oftalmolog; -interveniilor chirurgicale: a) implantarea unui cristalin artificial (n camera anterioar sau n sulcus) pe ochiul fak ar putea corija miopia forte (fig.I.7). Predictibilitatea acestui procedeu este satisfctoare, iar stabilitatea rezultatelor este bun; este important ca aceti pacieni s fie monitorizai atent n vedera deteciei unor complicaii legate de prezena implantului de cristalin artificial (decompensarea endoteliului cornean, glaucom, cataract,etc); b) extracia cristalinului transparent i implantarea de cristalin artificial la pacienii presbiopi . Oprirea evoluiei miopiei forte nu este nc posibil. Au fost propuse numeroase scheme terapeutice care nu au rigoare tiinific, iar rezultatele publicate sunt discordante.

Fig.I.7 Implant de cristalin artificial a-cu fixare la iris, b-cu plasare in sulcus

Astigmatismul Astigmatismul este o ametropie asferic n care puterea de refracie a ochiului nu este identic n toate meridianele. Inegalitatea refraciei pe diverse meridiane face ca imaginea unui punct s fie o suprafa (elips de cele mai multe ori). Clasificare Dup meridianul interesat: -astigmatism regulat n care meridianele cu refracie diferit sunt perpendiculare ntre ele; -astigmatism neregulat n care mai mult de 2 meridiane sunt ametrope, iar acestea nu sunt perpendiculare ntre ele. Astigmatismele regulate pot fi clasificate n: *astigmatisme simple - cnd un meridian este ametrop, iar cellalt emetrop; dup tipul ametropiei vorbim despre astigmatism miopic simplu i astigmatism hipermetropic simplu.

11

*astigmatisme compuse - cnd ambele meridiane sunt ametrope de acelai fel, iar ceea ce difer este valoarea ametropiei pe fiecare meridian. Aadar, exist astigmatism hipermetropic compus i astigmatism miopic compus. *astigmatisme mixte - cnd ambele meridiane sunt ametrope, iar ametropia este diferit ca tip (cnd un meridian are refracie hipermetropic, iar cellalt are o refracie miopic); Dup natura astigmatismului: -astigmatisme de conformaie, congenitale, adesea bilaterale i simetrice; -astigmatisme dobndite; sunt cauzate de leziuni corneene stabilizate (cicatrici corneene) sau evolutive (pterigion, keratoconus), de intervenii chirurgicale ale segmentului anterior. Dup meridianul (sau meridianele) afectat(e): -astigmatisme pe axe principale cnd meridianele sunt vertical-orizontal; -astigmatisme cu axe oblice cnd meridianele principale sunt oblice. Din punct de vedere optic, razele paralele care ajung pe suprafaa asferic a corneei vor fi transformate ntr-un fascicul numit conoidul lui Sturm (fig.I.8).

Fig.I.8 Conoidul lui Sturm

Imaginea unui punct nu se formeaz ntr-un punct ci n planul liniilor focale; distana ce separ cele dou linii focale reprezint conoidul lui Sturm. Cercul celei mai mici confuzii este situat ntre cele dou drepte i corespunde zonei unde tendina la convergen i divergen este aceeai; el este mai apropiat de cilindrul cel mai convergent n relaie direct cu puterea acestuia. Simptome n astigmatismele mici pacientul acuz astenopie acomodativ mai ales cnd trebuie s efectueze munci de precizie. De asemenea, pacientul relateaz nceori tranzitorii ale vederii, cefalee exacerbat de concentrarea vizual. Astigmatismele importante determin scderea acuitii vizuale, vedere nceoat, nclinarea sau rotaia capului, ngustarea fantei palpebrale, apropierea textelor de citit de ochi etc. Ca regul general, imaginea format pe retina unui ochi astigmic este nceoat, iar pacientul acuz lipsa de claritate la vederea la distan. Cnd se determin acuitatea vizual la distan, oftalmologul sesizeaz cteva aspecte semnificative: -pacientul confund literele (N n loc de H) sau cifrele (8 n loc de 6); -acuitatea vizual necorectat este variabil la examinri succesive n funcie de starea de oboseal vizual.
12

Diagnostic -evidenierea astigmatismului prin tehnici de refractometrie, keratometrie,analiz computerizat a topografiei corneene etc. -examenul oftalmoscopic poate arta o papil cu un aspect ovalar al crei ax mare corespunde meridianului cel mai puin refringent; -stabilirea tipului, naturii i puterii astigmatismului. Tratament Astigmatismele regulate pot fi corectate cu lentile aeriene, lentile de contact sau cu ajutorul chirurgiei refractive. Corecia aerian a astigmatismelor regulate se realizeaz cu ajutorul lentilelor cilindrice i sferocilindrice. n astigmatismul simplu corecia se realizeaz cu lentile cilindrice (convergente sau divergente) plasate perpendicular pe meridianul ametrop. n astigmatismul compus sau mixt corecia se realizeaz cu lentile sferocilindrice; obinuit se corecteaz ametropia pe un meridian cu lentile cilindrice urmrindu-se astfel obinerea unei ametropii sferice corectabile cu lentila sferic. Lentilele de contact moi pot s reduc o cantitate mic de astigmatism ; lentilele de contact dure pot corecta astigmatisme importante. Corecia chirurgical a astigmatismelor regulate se face din raiuni estetice (subiectul nu dorete s poarte ochelari) sau motive medicale (astigmatisme importante congenitale sau dobndite , cele care genereaz anizometropii severe). Exist tehnici chirurgicale clasice care permit intervenia asupra meridianului cel mai convergent (incizii relaxante) sau asupra meridianului cel mai putin convergent (suturi de compresiune). Astzi se utilizeaz din ce n ce mai frecvent fotokeratectomia refractiv cu laserul excimer ; rezultatele sunt mai bune n corecia astigmatismelor cu component miopic. Astigmatismele neregulate pot fi corectate cu ajutorul lentilelor de contact dure, a fotokeratectomiei cu laserul excimer , a transplantului de cornee; toate aceste procedee ncearc s regularizeze suprafaa cornean, dup care se poate corecta viciul de refracie restant. Acomodaia Acomodaia este un proces complex, rapid i precis care permite ochiului s-i modifice puterea refractiv ca s vad clar obiectele situate la orice distan. Ea este rezultatul unei funcii nalt elaborate care are drept stimul formarea unei imagini neclare pe retin. Impulsurile aferente ajung la nivel cortical de unde, n funcie de necesarul de acomodaie, se transmit comenzi care, prin intermediul ramurilor ciliare scurte ale nervului oculomotor, ajung la nivelul organului efector. Acomodaia se concretizeaz n fapt n modificarea refraciei dioptrului ocular n vederea obinerii unor imagini clare pe retin. Componenta efectorie a acestui arc reflex este complexul muchi ciliar - zonul Zinn - cristalin. Se cunoate faptul c muchiul ciliar este n legtur cu cristalinul prin intermediul zonulei Zinn. Cnd muchiul ciliar este relaxat diametrul fibrelor circulare este maxim, fibrele zonulare sunt tensionate, iar convexitatea cristalinului este minim. Cnd muchiul ciliar se contract, diametrul fibrelor circulare scade, iar fibrele zonulare
13

se relaxeaz. n acest moment, datorit elasticitii sale, cristalinul devine mai convex, axul antero-posterior crete i, se pare, se produce i o discret deplasare anterioar a acestuia (figura I.9).

Figura I.9: Acomodaia: relaxarea muchiului ciliar tensioneaz zonula Zinn ce determin reducerea curburii, a grosimii i a puterii de refracie a cristalinului (A); imaginea neclar determin contracia muchiului ciliar, relaxarea zonulei i creterea curburii, grosimii i puterii refractive a cristalinului (B).

Drept consecin are loc o cretere a puterii refractive a cristalinului, necesar acomodaiei pozitive. Conform acestei teorii acomodaia este un proces activ n special pentru vederea de aproape (acomodaia pozitiv), dar particip i la clarificarea vederii la distan (acomodaia negativ). n acord cu aceast teorie (fig.I.10) rspunsul acomodativ ine cont de elasticitatea cristalinului care se modific cu vrsta, atta vreme ct contracia muchiului ciliar rmne neschimbat.

Fig.I.10 Teoria acomodaiei pozitive i negative a lui Helmholz

14

n schimb ali cercettori consider c acomodaia este legat de capacitatea de contracie a muchiului ciliar; acomodaia este eficient dac muchiul ciliar are spaiul necesar pentru contracie i relaxare. Acomodaia poate fi apreciat cu ajutorul unor parametrii cantitativi: -punctum remotum reprezint distana maxim de la care ochiul vede o imagine clar. El este situat la infinit pentru ochiul emetrop, este real pentru miopi i virtual pentru hipermetropi; -punctul proximum este punctul cel mai apropiat de la care ochiul vede clar un obiect, utiliznd acomodaia maxim; -parcursul acomodativ reprezint distana dintre punctum remotum i punctum proximum i se msoar n metri; -amplitudinea acomodativ reprezint modificarea maxim a refraciei prin acomodaie. Ea se msoar n dioptrii i se calculeaz pe baza formulei 1/Pp - 1/Pr =AA; -viteza de acomodaie msoar rapiditatea trecerii de la vederea clar a unui obiect situat la distan la vederea clar a unui obiect situat aproape. n condiii normale, aceast vitez poate fi exprimat n durata conversiei i este de aproximativ 0,5 secunde. Acomodaia este un proces care i schimb parametrii n timp. Paralel cu avansarea n vrst, capsula cristalinian devine mai puin elastic, nucleul cristalinian mai dur i mai puin compresibil; uneori scade i fora de contracie a muchiului ciliar. Toate acestea determin o pierdere gradual a acomodaiei n timp. Se produce o diminuare a punctului proximum ,o reducere a amplitudinii acomodative i a vitezei de acomodare. Din punct de vedere practic este foarte important cunoaterea amplitudinii acomodative n diverse etape ale vieii. La vrsta de 10 ani amplitudinea acomodativ este de 14 dioptrii, la 20 de ani este de 10 dioptrii, la 40 de ani de 4,5 dioptrii, la 50 de ani 2-2,5 dioptrii, la 60 de ani 1 dioptrie, la 70 de ani 0,25-0,50 dioptrii. n vederea unei activiti de aproape (citit, scris) este necesar o amplitudine acomodativ confortabil de 3,5 dioptrii. Dup vrsta de 45 ani amplitudinea acomodativ scade sub aceast valoare, se instaleaz presbiopia i persoanele presbioape necesit o corecie optic la vederea de aproape care s suplineasc insuficiena acomodativ. Procesul de acomodaie se nsoete de dou fenomene sincinetice: mioza i convergena. Cnd ochiul privete un obiect situat aproape, pe lng acomodaie se realizeaz un grad de constricie pupilar i de convergen; n principiu la o anumit valoare a acomodaiei (exprimat n dioptrii) corespunde o anumit valoare a convergenei (exprimat n unghiuri metrice). Suportul anatomo-funcional al acestor reacii sincinetice l reprezint faptul c ramuri ale nervului oculomotor (III) inerveaz muchiul drept intern, muchiul ciliar i muchiul sfincterului pupilar. Atunci cnd convergena este blocat cu prisme, iar acomodaia este stimulat pentru vederea de aproape, pupila nu se contract.

15

Tulburrile acomodaiei 1.Presbiopia reprezint diminuarea progresiv a rspunsului acomodativ, generat de pierderea elasticitii capsulei i a materialului cristalinian. Presbiopia se instaleaz la toi indivizii, indiferent de preexistena ametropiilor. Persoanele mioape compenseaz presbiopia prin renunarea la lentilele divergente corectoare; presbiopia este agravat de ndeprtarea ochelarilor la persoanele hipermetroape. Debutul presbiopiei mbrac aspecte diferite: n forma obinuit se traduce printro jen la lucrul de aproape (broderie, introducerea firului n ac, cititul unei tiprituri cu caractere mici) caracterizat prin pierderea contrastului, o uoar nceoare a imaginii i pentru care pacientul gsete soluii tranzitorii (ndeprteaz textul, utilizeaz o iluminare puternic). La nceput aceast jen vizual este intermitent coincide cu sfritul programului de lucru. Dup cteva sptamni, aceste simptome se permanentizeaz, apar cefalea i senzaia de arsur ocular ce fac imposibil continuarea activitii vizuale pentru aproape; acesta este stadiul n care pacientul se prezint de cele mai multe ori la oftalmolog. Corecia presbiopiei se practic cu lentile convexe ce se adaug la corecia pentru distan. Ea ncearc s compenseze deficitul de amplitudine acomodativ care se accentueaz cu vrsta. Cel mai simplu se determin corecia la distan, iar peste aceast corecie se adaug aproximativ o dioptrie pentru fiecare 5 ani de via dup vrsta de 40 de ani. Dac persoana este emetroap se recomand aproximativ +1 dioptrie la 45 ani, +2 dioptrii la 50 ani, +3,5 dioptrii la 60 ani. Dac persoana este ametroap, la corecia indicat conform vrstei unui emetrop se adaug algebric valoarea ametropiei preexistente. Corecia presbiopiei la ametrop poate fi recomandat fie pe un ochelar separat, fie pe acelai ochelar utiliznd lentile multifocale.Mai rar se practic corecia cu lentile de contact multifocale (progresive). Dei corecia presbiopiei cu lentile aeriene este universal, actualmente se ncearc modificarea geometriei corneene cu ajutorul laserului excimer n vederea miopizrii ei; de asemenea se pot introduce implante de cristalin artificial multifocale sau acomodative(dup operaia de cataract sau dup extragerea cristalinului transparent); rezultatele sunt ncurajatoare, dar ele trebuie evaluate n timp pe baza unei cazuistici importante. 2.Spasmul acomodativ se caracterizeaz prin apariia unui efort acomodativ n exces fa de necesiti. El apare n afeciuni generale (viroze), n afeciuni oculare e Debutul este brusc i se caracterizeaz prin cefalee, vedere nceoat, fotofobie, diplopie. La emetropi i hipermetropii mici spasmul acomodativ poate induce o uoar miopie. Diagnosticul se precizeaz prin administrarea de cicloplegice i determinarea refraciei. Tratamentul include tratamentul etiologic, corecie optic i relaxarea tranzitorie (prin administrarea de cicloplegice) a muchiului ciliar.
16

3.Paralizia acomodaiei const n pierderea tonusului muchiului ciliar. Cauzele pot fi sistematizate astfel: -cauze periferice: cicloplegice, traumatisme, nchidera acut a unghiului camerular; -afectarea inervaiei parasimpatice a irisului i corpului ciliar: leziuni nucleare i supranucleare; -boli generale: difterie, neuropatii optice. La adultul tnr ea survine brutal i se caracterizeaz prin imposibilitatea efecturii unei activiti vizuale de aproape, fenomen reversibil dac se aplic o corecie aditional de +3 dioptrii; mai rar pacienii relateaz c vd obiectele mai mici i mai alungite. La persoanele n vrst o paralizie pur determin tulburri vizuale mai reduse. n paralizia parial a acomodaiei cel mai frecvent apare astenopia acomodativ cu simptomatologie comparabil cu cea a unui presbiop necorectat la care se adaug cefalee frontal i blefaroconjunctivit ameliorate prin repaus vizual. Tratamentul este etiologic i/sau de supleere a mecanismelor deficitare (corecie optic pentru aproape, pupil artificial etc.). 4.Insuficiena acomodativ se datorete unei amplitudini acomodative mai mici n raport cu vrsta; ea poate fi intermitent sau permanent. Cauze: -medicamente:antispastice,antihistaminice,antiparkinsoniene, tranchilizante; -intoxicaii alimentare cu ciuperci, toxin botulinic; -disfuncii neuroendocrine. Clinic se traduc prin ntregul cortegiu simptomatic ce definete astenopia acomodativ. Aceasta nglobeaz un numr crescut de simptome ce apar n circumstane diferite: vicii de refracie necorectate, insuficiena acomodativ, disfuncii ale echilibrului oculomotor. Ea se caracterizeaz prin cefalee frontal, vedere nceoat, oboseal vizual, diplopie intermitent, iritaie ocular (senzaie de arsur, de corp strin, lcrimare, fotofobie, prezena unei blefaroconjunctivite cronice). Toate aceste simptome sunt exacerbate de un efort vizual intens, de boal, febr sau ali factori debilitani i diminu sau dispare dup repaus ocular, corecia deficitului acomodativ. Astenopia acomodativ dispare cnd se ndeprteaz cauzele locale (corecie optic adecvat, refacerea echilibrului oculomotor), cauzele generale (diverse afeciuni) i cnd se suplinete deficitul acomodativ cu ajutorul lentilelor convergente.

17

Tulburri asociate ale refraciei Tulburrile asociate ale refraciei includ dou tipuri majore: -anizometropia - prezena unei diferene cantitative i/sau calitative a refraciei statice ntre cei doi ochi; -asocierea unui viciu de refracie static cu o tulburare a refraciei dinamice. 1.Anizometropia poate fi definit drept diferena de refracie dintre cei doi ochi. Ea poate fi clasificat dup diverse criterii: *etiologic: anizometropiile pot fi axiale i de curbur. Anizometropiile axiale se caracterizeaz prin diferena n lungimea axului antero-posterior al celor doi ochi. Anizometropiile de curbur sunt generate de un defect al curburii corneene (prin keratopatie unilateral, keratoconus, keratoplastie). *dup tipul anizometropiei: -simple (cnd un ochi este miop i cellalt emetrop sau cnd un ochi este hipermetrop, iar cellalt emetrop); -compuse (cnd ambii ochi posed acelai viciu de refracie, ceea ce difer fiind cantitatea acestuia); -mixte (cnd un ochi este miop, iar cellalt hipermetrop). Asimetria refraciei poate determina numeroase consecine: -o inegalitate a mrimii imaginilor retiniene formate pe macul, fenomen cunoscut sub denumirea de anizeikonie; -o inegalitate a efectelor prismatice atunci cnd se utilizeaz cmpul de privire i care necesit o compensare printr-o rotaie cu amplitudine diferit; acest fenomen se numete anizoforie indus. Anizeikonia i anizoforia indus determin i alte consecine: -diferene ale acuitii vizuale ntre cei doi ochi; -apariia unui scotom de supresie, a ambliopiei i a strabismului. Tratament n anizometropiile axiale slabe (sub 4 dioptrii) corecia optic cu lentile aeriene este satisfctoare. De regul, corecia optic total poate fi precedat de cteva etape de corecie parial care o face mai uor suportabil. n anizometropiile forte se recomand utilizarea lentilelor de contact care sunt capabile s realizeze o corecie total, inducnd o anizeikonie minim. n anizometropiile forte se poate recomanda chirurgia refractiv a corneei sau cristalinului specific fiecrui tip de ametropie. 2.Asocierea unui viciu de refracie static cu unul de refracie dinamic. Aceasta poate s mbrace diferite aspecte: -asocierea intrinsec a unui viciu de refracie cu o tulburare a acomodaiei: presbiopul ametrop reprezint forma cea mai frecvent a acestei asocieri (unde pierderea acomodaiei se grefeaz pe ametropia preexistent); -afakia reprezint expresia major a acestei asocieri. Lipsa cristalinului (afakia) dobndit sau congenital - induce un viciu de refracie static (hipermetropia) i unul al refraciei dinamice (absena acomodaiei). Afakia bilateral necesit corecia hipermetropiei dobndite i supleerea acomodaiei. Aceasta se realizeaz cu implant de cristalin artificial i foarte rar cu
18

lentile aeriene sau de contact; se adaug corecia lipsei acomodaiei(ochelari pentru vederea de aproape,etc). Implantarea de cristalin artificial n camera posterioar reprezint cea mai frecvent modalitate de corecie a afakiei. n general, corecia afakiei trebuie s fie emetropizant i iseikonizant. Ea poate fi adaptat n funcie de necesitile socio-profesionale ale pacientului (spre exemplu un bibliotecar ce solicit o activitate vizual de aproape poate fi corectat permanent pentru vederea de aproape i utilizeaz ochelari adiionali pentru vederea la distan). n cazul implantelor de cristalin artificial, putem utiliza urmtoarele variante: - implant emetropizant i ochelari pentru vederea de aproape; - implant cu miopie mic (sau astigmatism miopic mic) i ochelari pentru vederea la distan; - implante multifocale sau acomodative; Afakia unilateral induce o anizometropie forte ; corecia se face cu implante de cristalin artificial, lentile de contact . Tipuri de lentile Optica medical utilizeaz n vederea corectrii tuturor viciilor de refracie 3 tipuri de lentile: aeriene, de contact i intraoculare. 1.Lentilele aeriene (ochelari) Lentilele aeriene sunt utilizate pentru urmtoarele scopuri: -corecia viciilor de refracie; -diminuarea simptomelor legate de tulburrile de acomodaie; -alinierea axelor vizuale i corecia dissinergiilor acomodaie-convergen; -compensarea scderii acuitii vizuale prin efectul de magnificaie; -protecia globului ocular de traumatismele mecanice i energia radiant. Aceste lentile trebuie s fie rezistente, s absoarb selectiv radiaiile nocive, s aib acoperiri antireflexive, s fie uoare i estetice. Lentilele aeriene pot fi sferice, astigmice sau prismatice. a)Lentilele sferice sunt convergente i divergente. Lentilele convergente sunt notate cu semnul (+), au centrul mai gros i marginile mai subiri. Ele pot fi asimilate cu dou prisme ale cror baze sunt n contact; sunt lentile pozitive i formeaz imagini reale. Lentilele convergente pot fi: plan-convexe, biconvexe, menisc-convexe. Ele sunt utilizate n corectarea hipermetropiei, presbiopiei i afakiei. La copii se folosesc pentru suprimarea excesului de acomodaie sau pentru penalizarea ochiului dominant n strabismele funcionale. Lentilele divergente au margini mai groase i centrul subire; sunt notate cu (-) deoarece nu pot forma imagini reale; razele luminoase ce vin de la infinit i ptrund n lentil diverg i formeaz o imagine virtual; ele pot fi asimilate cu dou prisme care vin n contact la vrf. Lentilele divergente sunt utilizate n corecia miopiei. b)Lentilele astigmice focalizeaz razele luminoase n dou linii focale. Ele sunt reprezentate de lentilele cilindrice, bicilindrice i torice. Lentilele cilindrice sunt obinute prin seciunea unui cilindru plin (lentile convergente) sau gol (lentile divergente). Ele au putere de refracie numai n planul perpendicular pe axul cilindrului din care fac parte; razele care cad paralel cu planul
19

axului cilindrului nu sufer nici o deviaie. Lentilele cilindrice sunt utilizate n corecia astigmatismelor simple. Lentilele sferocilindrice (torice) rezult din combinarea unor dioptri sferici i cilindrici. Ele deviaz razele diferit pe cele dou direcii, perpendicular una pe alta. Exist dou focare principale, perpendiculare ntre ele i fiecare perpendicular pe meridianul principal al lentilei care l determin. Lentilele torice se utilizeaz n corecia astigmatismelor regulate(compuse i mixte ). c)Lentilele prismatice reprezint un mediu transparent limitat de dou fee plane neparalele; intersecia acestor fee formeaz vrful sau unghiul prismei. Un fascicul de raze luminoase ce strbate o prism sufer dou transformri: fasciculul este descompus n culori componente (fenomenul de dispersie) i este deviat ctre baza prismei (efect prismatic). Efectul prismatic se msoar n dioptrii prismatice; o dioptrie prismatic reprezint puterea unei prisme care imprim o deviaie de 1 cm imaginii unui obiect situat la distana de 1m. Lentilele prismatice sunt utilizate n vederea stabilirii unghiului de deviaie strabic, n tratamentul temporar al parezelor musculare n remisie, n tratamentul paraliziilor oculomotorii, al strabismelor concomitente i al anumitor forme clinice de nistagmus. Tipuri de lentile folosite n fabricarea ochelarilor a)lentile monofocale - sunt cele mai utilizate pentru corecia optic la copii i tineri. n general, se utilizeaz materiale cu indice de refracie nalt (policarbonate), cu antireflectorizante pe ambele fee, uor ajustabile pe nas. Efectul optic variaz n raport cu distana dintre lentil i cornee, n special pentru cele cu putere mai mare de 6 dioptrii. b)lentile multifocale - sunt utilizate cu scopul de a plasa pe aceeai ram de ochelari corecia optim pentru vederea la distan i pentru aproape. Lentilele cu putere progresiv evit saltul imaginii, diplopia, vederea neclar n segmentul intermediar i vizualizarea liniilor de demarcaie a lentilelor. Puterea lentilelor crete de obicei, n mod liniar de-a lungul intervalului ntre vederea la distan i vederea de aproape. Schimbarea progresiv a puterii lentilei se realizeaz pe suprafaa convex a acesteia. Corecia cu lentile cu putere progresiv se recomand pentru viciile de refracie cuprinse ntre -6 si +6 dioptrii sferice i 0 pn la 4 dioptrii cilindrice, care necesit o adiie pentru presbiopie cuprins ntre +1,5 i +3 dioptrii. Dezavantajele majore ale acestor tipuri de lentile sunt reprezentate de dificultatea de adaptare la un procent crescut de pacieni i nevoia unui optician calificat. Aberaiile lentilelor aeriene -aberaiile cromatice se datoresc variaiilor indicelui de refracie la trecerea unor raze cu lungimi de und diferite; -aberaiile de sfericitate se datoresc faptului c razele periferice ale unui fascicul incident sunt refractate mai mult dect razele centrale, ceea ce altereaz claritatea imaginii; -distorsiunea este cauzat de efectul de magnificaie indus de lentile; cu ct o lentil este mai convex i mai groas cu att distorsiunea este mai important; lentilele cilindrice i torice determin distorsiune important; lentilele plasate la o distan mai mare de vrful corneei induc distorsiune mai puternic; adaptarea la distorsiune este rapid la copii i mai lent la aduli.
20

2.Lentilele de contact sunt instrumente prostetice plasate naintea corneei i sclerei, bine tolerate i utilizate cu multiple scopuri: optic, terapeutic, estetic. Dup natura materialului utilizat, lentilele de contact sunt: a) dure: impermeabile la gaz (au o rspndire din ce n ce mai redus); permeabile la gaz sunt obinute din celuloz acetat butirat, silicon, stiren, fluoropolimeri; b) moi: sunt obinute din hidroxietilmetacrilat, derivai pirolidonici; ele au o hidrofilie cuprins ntre 35 i 85%; c) combinate: lentila moale ca suport cornean peste care se plaseaz o lentil dur. Dup modul de folosire lentilele de contact sunt cu port discontinuu (8-12 ore/zi), cu port prelungit (3-6 zile/sptmn, continuu), cu port permanent (3-6 luni). Dup scopul utilizrii, lentilele de contact sunt recomandate pentru corecia viciilor de refracie, pentru a masca diverse anomalii sau cicatrici ale polului anterior al ochiului (aniridie, policorie, leucom cornean etc.), pentru a ntrzia evoluia unui proces patologic (keratoconus) sau pentru a favoriza vindecarea unor leziuni (lentile de contact terapeutice care joac rolul de pansament ocular i de rezervor de medicamente). Principiile refraciei i opticii fiziologice sunt similare cu cele descrise la utilizarea lentilelor aeriene. Lentilele de contact corecteaz viciul de refracie prin faptul c mpreun cu curbura cornean formeaz un nou dioptru major care ncearc s emetropizeze ochiul. Majoritatea lentilelor de contact corecteaz vicii de refracie stigmice. Lentilele de contact dure modific suprafaa cornean i obinuit corecteaz astigmatismul. Actualmente, s-au obinut lentile de contact torice care corecteaz astigmatismul rezidual; soluia nu este pe deplin satisfctoare atta vreme ct lentilele au tendina la descentrare i rotaie. Lentilele de contact pot corecta att vederea la distan ct i cea de aproape; aceasta se realizeaz cu lentile bifocale (asigur vederea alternant sau vederea simultan) i cu lentile multifocale asferice. Cele mai importante dificulti legate de aceste lentile sunt meninerea stabilitii vederii i meninerea unei poziii adecvate a acestora pentru a asigura calitatea vederii n funcie de necesitile fiecrui moment. Portul lentilelor de contact ofer numeroase avantaje: asigur o corecie optic constant n toate direciile privirii fr perturbarea cmpului vizual, elimin aberaiile produse de lentilele aeriene, reduce magnificaia la valori sub 9%, permite dezvoltarea i conservarea unei vederi binoculare superioare, sunt estetice i comode. Dezavantajele majore ale portului lentilelor de contact sunt: necesitatea ntreinerii riguroase (care pentru unii pacieni reprezint un adevrat supliciu), apariia unor complicaii, viaa scurt, costul ridicat al lentilelor i al substanelor de ntreinere. Lentilele de contact moi sunt flexibile, permeabile la oxigen ceea ce echivaleaz cu asigurarea condiiilor optime de desfurare a proceselor metabolice pentru meninerea transparenei corneei. Rata complicaiilor este mai redus, iar durata portului este mai mare dect a lentilelor de contact dure. Ele sunt mai fragile, au un pre de cost ridicat, ntreinerea lor este dificil, claritatea vederii este mai sczut n comparaie cu cea oferit de lentilele de contact dure; nu corecteaz un astigmatism mai important de 1,5 dioptrii. Pacienii se adapteaz suficient de repede; lentilele de contact absorb i menin soluiile curitoare, medicamentele, fluoresceina, apa clorinat etc.
21

Lentilele de contact dure asigur o bun acuitate vizual, corecteaz astigmatismele mai importante, sunt mai rezistente i pot fi utilizate n condiii speciale de mediu (praf, uscciune etc.). Modelele mai noi (permeabile la gaz) ofer condiii bune de oxigenare a corneei, au un confort sporit. Lentilele de contact dure necesit o adaptare mai prelungit, determin mai frecvent fenomene iritative i pot fi utilizate n port discontinuu. Indiferent de tipul de lentil de contact recomandat, succesul portului acestora depinde de o bun indicaie, de o alegere corect a parametrilor acestora i de o foarte bun ngrijire a lor de ctre pacient. Indicaiile portului lentilelor de contact sunt numeroase i au urmtoarele scopuri: optic: s neutralizeze ametropia constituional sau dobndit; din acest punct de vedere indicaiile medicale sunt: vicii de refracie stigmice importante (miopia forte, hipermetropia forte), anizometropie mare (peste 4 dioptrii), afakia unilateral (mai rar cea bilateral). Teoretic orice viciu de refracie stigmic (i o parte a celor astigmice) poate fi corectat cu lentile de contact. innd cont de raportul risc/beneficii, n care riscurile sunt comune lentilelor de contact, iar beneficiul este cel estetic, recomandarea portului lentilelor de contact se va face numai n condiiile n care pacientul are o motivaie real, nelege i respect condiiile de purtare, cunoate i accept riscul complicaiilor. Pacienii care nu au aceast motivaie, cei care nu pot sau nu doresc s-i ntrein lentilele de contact, cei care nu le pot manevra sau nu sunt capabili s-i vad lentilele nu sunt candidai pentru echiparea cu lentile de contact. De asemenea, lentilele de contact nu trebuie recomandate la pacienii cu conjunctivite, blefarite, keratite, cornee anesteziat. terapeutic: lentilele de contact sclerale pot fi utilizate n tratamentul eroziunilor corneene recidivante, al pemfigoidului ocular cicatricial, al arsurilor chimice corneene; lentilele din colagen permit eliminarea medicamentelor pe suprafaa corneei 24-72 de ore; lentilele de contact dure ar ntrzia progresia keratoconusului. estetic: pentru a masca diverse anomalii (aniridie, policorie, leucom cornean) sau pentru a schimba "culoarea" ochilor. Complicaiile lentilelor de contact: -eroziuni corneene sub form de puncte, striuri, hart geografic; -vasodilataie i neovascularizaie corneo-conjunctival; -infiltrate corneene cu topografie variabil (centrale, marginale); -keratite ulcerative: bacteriene (frecvent cu Pseudomonas), fungice (Candida), cu Acantamoeba (frecvente, dificil de diagnosticat i foarte grave); -conjunctivita papilar gigant (cauzat de hipersensitivitate la depozitele sublenticulare sau de iritaia cronic conjunctival); -depozite lenticulare (proteice, lipidice, calcice) ce interfer cu acuitatea vizual, favorizeaz infecia, eroziunea cornean, neovascularizaia etc. Studiile clinice demonstreaz c n condiiile alegerii potrivite, rata de succes al portului lentilelor de contact este de aproximativ 75-85% din pacieni. 3.Implantele intraoculare includ: implantele de cristalin artificial i implantele intracorneene.
22

Implantele de cristalin artificial sunt lentile cu refracie diferit, biocompatibile, capabile s neutralizeze o ametropie dobndit sau constituional. Imensa majoritate a implantelor de cristalin artificial sunt indicate n corecia (primar sau secundar) a afakiei. Mai rar se recomand pentru corectarea viciilor de refracie mari (n ochiul fak). Orice implant de cristalin artificial are dou componente: o zon optic central cu o putere refractiv variabil i o zon haptic (de susinere). Partea optic este alctuit din polimetilmetacrilat (implante dure), din hidrogel sau silicon (implante moi "foldable"). Partea haptic face un bloc unic cu partea optic sau este ataat prin diverse procedee de fixare; ea este fabricat din polimetilmetacrilat sau prolen. Partea optic poate avea o putere refractiv uniform (implante unifocale) sau variabil (implante multifocale). Ultimele permit vederea obiectelor situate la distan i aproape, cortexul selectnd imaginea care l intereseaz ntr-un anume moment. Partea optic are o form rotund sau oval; partea haptica are aspectul unor anse nchise, a literei C, J etc. Dup locul de plasare, implantele de cristalin artificial sunt de 3 tipuri: -implante de camer anterioar - sunt uor de plasat att dup operaia de extracie intracapsular ct i dup cea extracapsular a cristalinului, dar se nsoesc de o rat crescut a complicaiilor postoperatorii (keratopatie buloas, sindromul uveitglaucom-hipema). Ele sunt recomandate atunci cnd s-a rupt accidental capsula posterioar sau cnd se intenioneaz plasarea unui implant de cristalin artificial la un pacient operat de cataract cu luni sau ani nainte i care dorete s renune la corecia aerian a afakiei (implantare secundar). Actualmente, cele mai utilizate sunt implantele de camer anterioar cu anse deschise i flexibile. -implantele de camer posterioar - sunt cele mai frecvent utilizate (95%) n corecia afakiei.Cel mai frecvent ele sunt plasate n sacul capsular;foarte rar ele se plaseaz n sulcus. Obinuit, partea optic are un diametru de 5-6 mm, iar partea haptic ( n form de C sau J) are o angulaie anterioar; aceste implante sunt monobloc, absorb radiaiile ultraviolete i sunt foarte bine tolerate. Peste 85% din implantele utilizate sunt implante moi care necesit o incizie mic, asigur o reabilitare vizual rapid i au o toleran excelent. Rezultatele funcionale sunt foarte bune (n 90-95% din cazurile operate acuitatea vizual obinut a fost egal sau mai mare de 0.5) dac: -se efectueaz cu precizie determinrile ecografice i keratometrice n vederea prediciei puterii implantului; -inciziile sunt mici, iar operaia este corect efectuat; -se aleg implante de foarte bun calitate.

23