Los orgenes del diagnstico mdico

Parodiando una conocida ingeniosidad acadmica, podra decirse que el diagnstico mdico comenz por no existir. O bien, ya sin ingeniosidad alguna, que en la historia de la humanidad ha existido una primera etapa en la cual los sanadores no practicaban ante el enfermo la actividad por nosotros denominada ((diagnstico)).Ahora bien, tal aserto puede ser y ha sido entendido de dos modos distintos. Uno de ellos fue propuesto por Richard Koch, en el libro que inaugura la crtica de la concepcin del diagnstico vigente a fines del siglo XIX y en los primeros decenios del siglo XX (8). Para Koch, la historia del diagnstico no comienza con la historia de la Medicina; hay un perodo de sta en el cual el sanador -ms ampliamente: quien entonces atendiera al enfermo- actuaba sin diagnstico; en definitiva, una era puramente teraputica. ?Por qu? Porque en los hombres primitivos, muy prximos todava a la pura animalidad, el instinto domin ampliamente sobre la razn; lo cual habra dado lugar, siempre en opinin de Koch, a una asistencia al enfermo puramente instintiva y meramente ((teraputica)).De ella se habra pasado, en un perodo todava primitivo de la vida humana, se en que hoy existen los que desde el siglo pasado llamamos ((pueblos primitivos)),a una prctica del diagnstico orientada segn dos lneas diferentes: la natural(ante las afecciones cuya gnesis se muestra de manera patente a los ojos del sanador, como las consecutivas a un accidente traumtico) y la ((teortica)) o, en la terminologa de Bartels (l), ((sobrenatural)) (cuando la realidad interna de la dolencia se oculta al deseo de saber del sanador, y ste tiene que resolver su problema mediante una interpretacin de carcter mgico). Destacndose netamente de l, sobre este suelo se habra levantado la doctrina y la prctica del diagnstico entre los antiguos griegos, fuese preponderantemente filosfica o resueltamente medica la orientacin de su inteligencia.
* Ministro Ibez Martin, 6 . Madrid-15. DYNAMIS Acta Hispanica ad ~MedicinaeScientiarumque Historiam Illustrandam. Vol. 1 , 198 1, pp. 3- 15.

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La distincin entre esos dos modos cardinales dell ((diagnstico)) primitivo -llammosle as- me parece sumamente aceptable. Hace aos hice notar la existencia de esa dicotoma nosognstica en el epos homrico (13), y en ella ha sabido ver Kudlien (10) un rasgo muy acusado del pensamiento mdico de la Grecia arcaica. Pero, esto reconocido, mi modo de entender el origen de la actividad diagnstica difiere esencialmente del que Koch propone. Ante todo, dejando aparte la notoria impropiedaid con que los adjetivos natural, ((teortico)) ((sobrenatural)) y vienen usados, porque, cuando no son puramente automticas o reflejas, las respuestas del hombre a los estmulos de su mundo exterior nunca son totalmente inmediatas, siempre llevan consigo un previo distanciamiento cognoscitivo del sujeto respecto de la realidad estimulante; distanciamiento en cuya estructura, siquiera sea de manera poco perceptible, se articulan o se funden unitariamente un momento'emprico, lo que en esa realidad estimulante de hecho se percibe, y un momento interpretativo, el correspondiente a la experiencia previa y a la visin del mundo del sujeto percipiente. Ante un objeto cualquiera, lo que efectivamente ve el observador depende en alguna medida, en efecto, de la habitual y ocasional disposicin anmica de ste: el percepto, lo que sensorial y mentalmente de hecho se percibe, es siempre el resultado de ((recortar)) e ((interpretar))subjetivamente una parte de las notas que en la realidad contemplada pueden percibirse. Tengo ante m una superficie oscura, lisa, dura y cuadrada; para m, la ((tabla de una mesa, y as la llamo. En este acto de percepcin y nominacin, ;qu ha sucedido? Dos cosas: que yo he ((recortado)) superficie entre todo lo que en este momento esa veo y que, orientado por los usos del mundo en que vivo y por mi experiencia vital previa, concibo e interpreto lo visto como ((tabla de mesa. Con la precisin mental que sea, conforme a ste o al otro modo de la concepcin y la interpretacin, as ha procedido el ser humano desde que existe, y en esta manera de conducirse consiste una de las diferencias esenciales entre el hombre y el animal. Por tanto, as se condujo el hombre del paleoltico cuando trat de ayudar a un semejante enfermo, cualquiera que fuese la apenas imaginable configuracin de su pensamiento y su lenguaje, y as se conducen tanto el brujo sanador o medicine-man en los pueblos primitivos que todava vivan y acten como tales, como el curandero de cualquiera de nuestras zonas rurales o suburbanas. El ms emprico y rudo de los curanderos no tratar de corregir la fractura de un miembro sin la posesin de cierta idea, todo lo imprecisa y errnea que se quiera, acerca de la lesin sea

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que intenta poner en buen orden; la ms notoriamente mgica de las intervenciones de un medicine-man o de un chamn para lograr la salud de un enfermo lleva siempre consigo una determinada interpretacin causal o localizatoria de la dolencia en cuestin; y tanto esa idea como esta interpretacin son siempre designadas mediante los trminos o las expresiones que en el correspondiente grupo humano se usen para nombrar la enfermedad de que se trate. El medicine-man de los indios cherokees, valga este ejemplo, se coloca ante el paciente con un abalorio negro entre el pulgar y el ndice de la mano izquierda y otro blanco o rojo entre los mismos dedos de la mano derecha. A continuacin, va nombrando diversas ((enfermedades)) o presuntas ((causas))de ellas. Cuando llega a pronunciar el nombre correcto, siente que el abalorio de la mano derecha entra en agitacin, y as sabe lo que el enfermo tiene. Con otras palabras: la ((enfermedad))de que se trate ha sido distintamente nombrada (Mooney) (1 7). Pero esta maniobra y todas las a ella semejantes, ;pueden ser llamadas ((diagnsticomdico)), si uno quiere hablar con cierta precisin?

El acto de nombrar un modo de enfermar se aproximar mucho ms a ser un verdadero diagnsticoen el Egipto antiguo, en la antigua China, en la India antigua y en la Grecia anterior al siglo V a. C.; pero en modo alguno deben ser confundidos por el mdico el acto de nombrar, la simple nominacin, aun cuando sta pueda ser de algn modo razonada, y el acto de diagnosticar, el diagnstico propiamente dicho. Llamar encina al rbol que uno tiene ante sus ojos presupone conocer ese nombre y saber que puede ser correctamente aplicado a la denominacin del rbol en cuestin; saber, por tanto, que tal individuo arbreo pertenece al grupo vegetal que los botnicos llaman ((especie encina)). Cierto; pero esto no es diagnosticar botnicamente la ndole especfica de un rbol. Llamar ((parlisis))al hecho de que un determinado enfermo no puede mover tal o cual parte de su cuerpo es asimismo saber que al ((no poder moverse)) se le llama ((parlisis))y aplicar este nombre a la denominacin de lo que entonces se ve; pero esto no es diagnosticar mdicamente la naturaleza propia de la afeccin observada. Como tampoco alcanza a serlo la interpretacin puramente mgica (accin de un mal de ojo)))o meramente imaginativa (suponer que a la parte paralizada no pueden llegar tales o cuales ((espritus)), y atribuir a esto la parlisis), por parte del que se enfrenta con esa dolencia.

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A mi juicio -y en ello consiste mi segunda discrepancia funciamental con la interpretacin de Koch y con los hbitos expresivos de otros autores-, la cambiante realidad histrica del conocimiento de la enfermedad obliga a distinguir con alguna precisin entre la ((nominacin cuasidiagnstica)) y el ((diagnstico sensu stricto)), o ((verdadero diagnstico)),o ((diagnstico)) secas. a Llamo ((nominacin cuasidiagnstica))al acto de dar nombre a la enfermedad de un individuo, cuando en l no han sido cumplidos los requisitos que caracterizan al verdadero diagnstico. Tres considero esenciales: La denominacin de la enfermedad, y por talnto la idea que acerca de la realidad de sta quiere expresarse con el nombre empleado, deben proceder de una actitud mental que temticamente haya excluido de su actividad toda apelacin al pensamiento mgico. La interpretacin de la realidad anatomofisiolgica implcita en el verdadero diagnstico podr ser crasamente errnea o puramente imaginativa, pero nunca dejar de ser racional.
1.o)
2.0) El proceso mental por el cual el sanador llega a su conclusin diagnstica, y por tanto al trmino con que la nombra, debe hallarse regido por un mtodo, del cual es ms o menos consciente quien 10 emplea. La posesin de una ((concienciametdica))es la expresin ms fehaciente de la racionalidad de la mente, y gracias a ella puede ser verdaderamente tcnico el conocimiento de la enfermedad.

La palabra con que la enfermedad es denominada debe ser un verdadero terminus technicus; es decir, un vocablo que designe precisamente aquello a que se aplica -en este caso: un modo de enfermar- y cuya significacin sea unvocamente entendida por todos los que como ((tcnicos))-en este caso: como profesionales del ((arte de curar)), ars medica o tkhn2 iatrike- en su oficio la emplean. Todo lo que no sea nombrar as las enfermedades es nominacin cuasidiagnstica, no diagnstic0 sensu stricto.
3.0)

La nominacin cuasidiagnstica, cuya proximid,ad al verdadero diagnlstico puede ser muy grande, se orienta de hecho segn tres lneas cardinales, que en la conducta del sanador no pocas veces se funden entre s: la emprica, la mgica y la imaginativa. Act,a empricamente quien nombra la enfermedad de que se trate exclusivamente atenido -casi exclusivamente atenido, segn lo anteriormente expuesto- a lo que en el enfermo ve. Tal es el caso del curandero que reduce una fractura de hmero pensando y diciendo que aquello es ((rotura del brazo)), o la del que llama ((quebradurade la ingle))a lo que los mdicos

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conocen como hernia inguinal. Procede mgicamente el sanador que nombra o interpreta una enfermedad apelando a realidades hipotticas y a nociones explicativas en las que inequvocamente se elude -o se desconoce- un conocimiento verdaderamente objetivo, racional y suceptible de universalizacin; carente en principio, por tanto, de la validez universal o planetaria que implica el atenimiento de la mente a lo que las cosas en s mismas son, al qu de ellas. La interpretacin mgica de una enfermedad -evitemos llamarla conocimiento- no se atiene, en efecto, al qude la enfermedad en cuestin, a lo que sta en s misma sea, sino a un ((quin))(quin la padece, la vctima culpable o inocente de un maleficio; quin la produce, un brujo malfico o un individuo con jettatura), a un cmo (una maniobra mgica: clavar un alfiler sobre la mueca que simboliza a la vctima) o un dnde (existencia de lugares a los que arbitraria o consuetudinariamente ha sido atribuida eficacia morbfica). Se conduce imaginativamente, en fin, el sanador que con arbitrariedad y sin mtodo -existe la posibilidad de diagnosticar imaginando sin arbitrariedad y con mtodo; no de otro modo creyeron diagnosticar los mdicos cnidios- recurre a hiptesis no comprobables, y las da como ciertas, para explicar la produccin de la enfermedad que contempla. ?Procedieron de otro modo los mdicos del antiguo Egipto, la China antigua y la antigua India? ?Llegaron a eliminar deliberadamente esos tres modos de la actuacin prediagnstica o cuasidiagnstica?

Vengamos directamente a la realidad histrica. Respecto de la medicina de los pueblos primitivos, sea ms emprico o ms mgico el proceder del sanador, parece indudable que el nivel de la nominacin cuasidiagnstica nunca es rebasado. ?Podemos decir otro tanto de la medicina correspondiente a las culturas arcaicas ms desarrolladas, la egipcia, la china y la india? En mi opinin, s. Un examen detenido de los textos que de ella nos dan testimonio permite advertir que la mentalidad mgica nunca fue abiertamente rechazada por sus autores, ni siquiera en los de actitud ms emprico-racional, y no permite descubrir indicios suficientes del hbito mental que antes he llamado ((concienciametdica)), respecto del conocimiento profesional y tcnico de la enfermedad. En lo que atae al Egipto antiguo, un solo dato. En el primer volumen de su inconclusa History @Medicine (195l ) , afirma Sigerist (22) que si hubiera tenido que escribir el captulo acerca de la medicina egipcia antes del descubrimiento del papiro Edwin Smith, no habra

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vacilado en atribuir a toda esa medicina un carcter emprico-mgico y tergico; pero el contenido de dicho manuscrito le hace percibir en ella una fraccin estrictamente emprica y racional. A la cual -aado yo, con la seguridad de no traicionar el pensamiento de Sigerist- habra pertenecido un conocimiento de la enfermedad enteramente conforme con el que acabo de llamar ((diagnsticosensu stricto)). Pero <acasono nos dicen los egiptlogos que en el texto del papiro Edwin Smith -y, por supuesto, en otros posteriores- hay frmulas de encantamiento? <Sera esto imaginable en la letra de Sobre la enfermedad sagrada, el Pronstico y Sobre los aires, las aguas y los lugares? Anlogo comentario merecen varias contribuciones al libro colectivo Medizinische Diagnostik i n Geschichte und Gegenwart. Festschrzft Heinz Goerke (197 8), directamente relativos a nuestro tema. En su exgesis de varios textos babilonios tardos, Kocher (9) no vacila en llamar diagnsticos, sin reserva ni distincin alguna, a las denominaciones de enfermedad que aquellos contienen. Ahora bien: tal actividad cognoscitiva y nominativa, <fue un ((verdadero diagnstico)), en el sentido que a esta expresin anteriormente he atribuido, o no pas de ser lo que yo llamo ((nominacin cuasidiagn,stica?Para m, la cosa es clara: la apelacin a explicaciones de ndole tergico-mgicas no puede ser ms evidente en esos textos. Su carcter tardo permite advertir en su contenido -quiero decir: en la indudable atencin del autor a las manifestaciones sintomticas de la enfermedad- su pertenencia a esa ((aurora de una medicina nueva de que hace aos habl Contenau (2); poca en la que el sntoma empieza a seir considerado en s mismo, por tanto segn su apariencia, y durante l a cual se cumple una ley histrica a mi juicio general: que con el paso del tiempo todas las culturas tienden a desacralizarse y, de uno u otro rnodo, a racionalizarse. Pero en mi opinin es indudable que los ((diagnsticosde que habla Kocher no pasan de ser nominaciones cuasidiagnsticas. En modo alguno cumplen los requisitos del diagnstico sensu stricto. . Ms arduo y delicado es el problema eri el caso del ((diagnstico)) en la medicina china, a cuya ejecucin se atribuyen (Rosner (2l ) , en el libro colectivo antes mencionado; Porkert (19), en una monografa consagrada al tema) una actitud mental y un mtodo operativo contrapuestos a los que orientan el diagnstico occidental y complementarios de ellos: el diagnstico occidental sera ((analtico-causal)),y el chino ((sintticodeductivo))(Porkert). Sin negar sutileza intelectual, capacidad de observacin y talento interpretativo y sistemtico a los mdicos de la antigua China, al contrario, reconocindolos y admirndolos de buen grado, estimo ineludibles las consideraciones siguientes:

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1.a) En la medicina china real y verdaderamente ((antigua))nunca falt un momento mgico. ((Ms de setenta exorcistas, alquimistas y expertos en hierbas)) fueron convocados muy poco antes del comienzo de nuestra Era para devolver la salud a un emperador, segn un texto que tomo de Huard y Ming Wong (7). <Hubiesen tolerado esto el autor de Sobre la enfermedad sagrada o el del Pronstico?

2.a) La ley histrica a que antes me refer otorga una apariencia crecientemente emprico-racional a los textos en que, con el paso del tiempo, va expresndose la medicina china. Como muy bien observan Cooper y Silvin (3), la pregunta central del historiador debe ser la siguiente: En la estimacin de la experiencia del mdico chino, ;cul fue la interrelacin de los factores emprico, psicosomtico, ritual y teortico?)).

3.a) En los juicios acerca de la medicina china que se formulan a travs de su acomodacin a la medicina actual o de su contraste con ella, es preciso tener en cuenta la deliberada o indeliberada ((occidentalizacin)) de aqulla por parte de sus intrpretes.
4.a) Ciertamente, entre todas las formas del saber mdico anteriores al alcmenico-hipocrtico, es el de la China antigua el que ms se aproxima formalmente al carcter ya tcnico y cientfico-natural de la tkhnt iatrikt de Alcmen de Crotona e Hipcrates de Cos; por tanto, el conocimiento de las enfermedades individuales logrado por los mdicos chinos es el ms cercano, entre los antiguos, al que yo propongo llamar ((verdadero diagnstico)). Pero en modo alguno llega a ser lo que por su estructura, su mtodo y su contenido fue el diagignoskein de los asclepiadas griegos de los siglos V y IV a. C.

5.a) En definitiva, llamar ((diagnstico)),sin mayores distingos y precisiones, a lo que para conocer la enfermedad individual pensaban y hacan los mdicos de la antigua China, no es otra cosa que instalarse en la comodidad a costa de la imprecisin. Pese a ciertas analogas formales, un abismo separa a la cosmologa taoista de la cosmologa presocrtica. ;Por qu aqulla qued petrificada, y de sta pudieron surgir primero Aristteles y luego la ciencia moderna? Lanse las reflexiones de un hombre tan poco sospechoso de antisinismo como J. Needham (18). No: los mdicos del antiguo Egipto, la antigua China y la antigua India no rebasaron la nominacin cuasidiagnstica de las dolencias que trataban, aunque en determinados casos se aproximasen muy notablemente a la prctica de un diagnstico propiamente dicho.

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IV Mi tesis es la siguiente: slo con los mdicos hipocrticos -o con Alcmen de Crotona, si se quiere apurar la precisin documentalcomienza formalmente la historia del diagnstico mdico; slo con ellos se inicia el cumplimiento consciente de los tres fundanientales requisitos que exige la prctica de un diagnstico sensu stricto, y en modo alguno es un azar que ellos conviertieran en verdadero trmino tcnico una palabra ya usada en los tiempos homricos con un sentido mucho ms amplio, el verbo diagigndskein, y se apresurasen a adoptar como suyo, dndole estricta significacin mdica, un neologismo creado en el siglo V, el sustantivo dignosis. Hay que precisar algo ms este aserto. Porque lo que en relacin con el conocimiento mdico de la enfermedad hicieron los hipocrticos fue elevar a diagnstico propiamente dicho el ejercicio y el concepto de esa actividad y, por otra parte, configurarla conforme al modelo que yo he propuesto denominar el ((paradigma antiguo)) de ella; entendida la palabra ((paradigma)),como es obvio, en el sentido que Kuhn le dio en su tan difundido e influyente libro (11). En el fundamento de dicho paradigma, vigente desde los primeros hipocrticos hasta Sydenham, con el cual el diagnstico mdico iniciar su ((paradigmamoderno)), se halla, en mi opinin, la consideracin de la vista como el sentido ms idneo para el conocimiento del mundo sensible. Nadie ha sabido declararlo de modo tan elocuente como Aristteles, en el comienzo mismo de su Metafsica: Tod,oslos hombres tienen por naturaleza deseo de saber. As lo indica el amor a los sentidos; pues al margen de su utilidad, son amados a causa de s mismos, y ms que todos el de la vista. En efecto, no slo por obrar, sino tambin cuando no pensamos hacer nada, preferimos la vista, por decirlo as, a todos los otros)) (980a). Con estas palabras expresa Aristteles una actitud estimativa y mental profundameiite arraigada en el pueblo griego; y tambin dando expresin al comn pensar de los helenos haba estampado Anaxgoras su clebre y no menos significauva sentencia: ((psisgar ton adlon taphainmena))(Diels-Kranz, B 21 a), lo que nos es manifiesto nos hace ver -esto es, conocer- aquello que nos est oculto)) (5) y (12). Lo visible nos permite descubrir, por tanto, la verdadera realidad de las cosas, porque, como ya liaba enseado Herclito, la naturaleza gusta de ocultarse (Diels-Krariz, B 123). Bien puede decirse que esa sentencia de Anaxgoras es la gran consigna inicial de la teora helnica del conocimiento.

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Un problema surge ahora: ?cmo la mirada puede llegar desde lo que se ve (ta phainmena) a lo que no se ve, a lo oculto (tu dela)? Slo un recurso cabe: imaginar razonablemente aquello que no se ve y nosotros podramos ver con nuestros ojos, si lo oculto fuese manifiesto. Razonablemente, kata lgon; esto es, mediante un ejercicio original de la razn del sabio -y consecutivamente, por imitacin y aprendizaje, del lgos de todo hombre inteligente-, en cuya virtud se nos haga patente la razn interior de la naturaleza; ese lgos inmanente a ella, nsito, por tanto, en todos sus aspectos y movimientos, cuya existencia el propio Herclito haba afirmado (Diels-Kranz, B 1, B 2), y en el cual tiene su principio fundamental la cosmologa griega. Al imperativo de la visin (psis) se une as el imperativo de la razn (lgos). En este sentido, la ciencia del cosmos es el conocimiento del aspecto y la razn de la naturaleza mediante la mirada y la razn del sabio; en esencia, un decir racional acerca de lo que racionalmente es. Tres conceptos fundamentales, pues, en el pensamiento cosmolgico de los griegos: aspecto (eidos), mirada (psis) y razn (lgos).Ahora bien: ese conocimiento, ipodra ser alcanzado si la mente del sabio no siguiese un camino adecuado (hods), por tanto un mtodo (metahods)que la lleve de lo conocido y patente a lo latente y desconocido, garantice la verdad de lo que mediante l se conoce y, en consecuencia, permita avanzar ulteriormente por el camino del saber? Todo lo cual autoriza a definir el paradigma antiguo del diagnstico en los siguientes trminos: segn l, la actividad diagnstica del mdico consiste en combinar mztdicamente la recta visin de lo que puede verse con una razonable figuracin imaginativa de lo que podra verse y de hecho no se ve. El mdico acta ahora conforme a un principio que bien podra llamarse el lgos de la visin imaginativa)). Veamos, para terminar, cmo los hipocrticos convirtieron en un diagignoskein mdico ese principio.

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Comencemos con una cuestin de carcter semntico: para los mdicos que comenzaron a emplearlos tcnicamente, y por extensin para los hombres cultos de la Grecia del siglo V, ?cul era la significacin de las palabras diagignoskein y dignosis? El verbo diagigndskein es muy antiguo en la lengua griega. Con el sentido de ((discernir)) ((distinguir)) como ((entre))) o (di aparece ya en la Ilada, y a continuacin en todos los autores de la Grecia antigua. Ms tardo parece ser su sentido como ((conocer atravesando o recorriendo)) (di como a travs de))). Con l lo emplearon Polibio (3, 22, 2), Filn (2, 255) y otros autores. Pues bien: aunque los lexicgrafos parezcan desconocer el hecho, un examen atento de los pasajes del Corpus Hippocraticum en que ese trmino puede leerse (20), permite

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afirmar que a fines del siglo V o a comienzos del siglo IV ambas acepciones, en ocasiones asociadas o fundidas entre s, se. hallaban en la mente de los asclepadas hipocrticos. Conocer tcnicamente una enfermedad individual, diagignoskein tn nousn o t nost?ma, sera a un tiempo saber discernirla con precisin entre todas las restantes y penetrar visivamente en lo que de ella no se ve a travs de lo que en ella es aparente. As lo demuestran los textos. Lo concerniente a las enfermedades, lo conocemos (lo diagnosticamos: diagignoskomen) mediante lo que sigue)), dice el aiutor del libro 1 de las Epidemias; y a continuacin enumera las varias realidades a que la prctica de ese ((diagnosticar))se refiere: la naturaleza humana en general, la particular naturaleza del paciente, la enfermedad misma, el enfermo, la ndole del mdico que le trate, etc. (L. 11, 66 8-670). En este caso, diagignoskein es conocer con amplitud, porque bien amplio y variado es el campo a que tal conocimiento atae, conocer con precisin, porque de otro modo no tendna valor tcnico lo conocido, y conocer con profundidad, porque el saber que el mdico persigue no concierne slo a lo externo y aparente, tambin a lo interno y esencial. Es significativo que en la frase que resume y corrobora esta detallada regla diagnstica se diga que el mdico debe observar detenidamente (skepton)a partir de (ek) y a travs de (di) todas estas cosas; y que en un texto muy semejante a ste de nuevo sea empleado el verbo ske'ptomani como equivalente de diagignoskein (Sobre los humores, L. V, 478). Vista desde los escritos ms antiguos de la coleccin hipocrtica, la exigencia de precisin inherente al diagignoskein del pitagrico Arquitas de Tarento -relativa, por tanto, a la observacin del movimiento de las estrellas- parece ser un rasgo comn a todos los physiolgoi griegos, mdicos o no, de los siglos V y IV. Las mismas notas cabe atribuir a la arrogante y severa advertencia que frente a los mdicos demasiado proclives a la ostentacin de sus pronsticos hace el autor de Sobre las articulaciones: Las predicciones brillantes y espectaculares se obtienen del diagnstico (apd tou diagignosKein), el cual permite prever por qu va, de qu manera ly en qu tiempo terminar la afeccin, bien se oriente hacia la curacin, bien hacia la incurabilidad)) (L. IV, 252); y ms clara an es la intencin con que en Sobre la dieta se prescribe el deber inicial del mdico que quiera actuar segn arte: Lo primero es haber conocido y reconoicido (gnonai kai diagnonai; si se quiere, haber percibido y diagnosticado) la naturaleza de todo)) (L. VI, 468). Es, sin embargo, un texto de Sobre las heridas de la cabeza donde los dos sentidos del diagignoskein, ((conocerdistinguiendo))y ((conocer profundizando)), ms patentemente se manifiestan. Frente a una herida craneal, el mdico diagnosticar ante todo segn lo que en el

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estado del hueso sus ojos vean; mas cuando se trate de fracturas no aparentes, es por las respuestas del herido como ante todo se intentarn diagnosticar (diagigndskein)si el hueso ha sufrido o no alguna de esas lesiones))(L. 111, 214). Diagigndskein, en consecuencia, es utilizar lo que se ve con los ojos de la cara como ventana hacia lo que con ellos no puede verse y por fuerza ha de ser razonablemente imaginado. Una de las notas caractersticas del lenguaje cientfico griego del siglo V es la rapidez con que son utilizados como trminos tcnicos los sustantivos en -is, -eds que ya existan en el idioma (as djnamis, usado ya en el epos homrico) y se crean neologismos de esa estructura, a partir de un verbo preexistente (Debrunner)(4).Tal parece haber sido el caso de digndsis palabra derivada de diagigndskein, no constatable en Homero, Hesiodo, Esquilo y Sfocles, usada por autores como Tucdides, Demcrito, Eurpides y Antifonte y -ya con un sentido plenamente mdico y tcnico- vigente en los ms distintos escritos hipocrticos. Aparte su valor semntico como ((resolucin)) decisindigndsis es la o accin y el efecto de conocer distinguiendo y penetrando. Tal es la significacin del trmino en Sobre las heridas de la cabeza (digndsis del estado del hueso afecto, L. 111, 214) y en Sobre la dieta (dign6sis como conocimiento preciso de si en un individuo domina el alimento sobre el ejercicio, o el ejercicio sobre el alimento, o si hay recta proporcin entre uno y otro, L. VI, 606). Mximo grado de tecnificacin, ahora antropolgica, no estrictamente mdica, logra en Sobre la enfermedad sagrada. En este sentido, en efecto, dignosis es a la vez la capacidad para conocer y el principio del cual esa capacidad depende; principio que el autor, seguramente bajo la influencia de Digenes de Apolonia, hace radicar en lo ms sutil y puro del aire inspirado: la porcin de ste en cuya virtud el cerebro puede pensar (L. VI, 390).

Para el mdico hipocrtico, en suma, diagigndskein, diagnosticar, era conocer una enfermedad individual sabiendo distinguirla de las restantes, especialmente de las semejantes a ella, y siendo capaz de conjeturar imaginativa y razonablemente lo que tras su aspecto perceptible hubiera, en tanto que causa y mecanismo anatomofisiolgico, en el seno de la phjsis del enfermo. 2Cul fue la estructura conceptual y cul la tcnica operativa de este modo de enfrentarse mdicamente con la realidad del hombre enfermo? iCul el modo como los hipocrticos sintieron y ejercitaron en sus diagnsticos la actitud antimgica, la conciencia metdica y la precisin nosonomstica? No me es posible exponer ahora la respuesta. El lector podr encontrarla -no contando

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los tan insuficientes estudios de Goldstein (6), Major (16) y Siegel(23)en mis libros La medicina hipocrtica (14) y El diagnstico m!dico. Historia y teon'a (15). Este ltimo, en vas de publicacin, muestra adems las vicisitudes del paradigma antiguo del diagnstico ulteriores a su versin hipocrtica, su sustitucin, a partir de Sydenham, por un paradigma moderno, cuyo principio rector es el lgos de la visi6n real, y los todava insuficientes e inconexos conatos actuales hacia la elaboracin de un tercer paradigma, innovadora superacin dialctica de los dos anteriores.

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