UNIVERSITATEA DIN PITESTI FACULTATEA DE TIINE SOCIO-UMANE

HIPERACTIVITATEA CU DEFICIT DE ATENTIE (ADHD) Psihodiagnosticul clinic al copilului si adolescentului Proiect

PROGRAM MASTER: PSIHOLOGIE CLINIC, AN II STUDENI: COJOCARU ELENA GRAMA CLAUDIA GEORGIANA POPESCU LILIANA CLAUDIA RADU GEORGIANA CAMELIA

Hiperactivitate cu deficit de atentie- ADHD

Introducere ADHD - tulburare cu deficit de atenie, hiperactivitate/impulsivitate este o afectiune comportamentala, de natura neurobiologica, destul de frecvent intalnita la copii si adolescenti fiind caracterizat de un set de manifestari implicand lipsa de atentie, agitaia excesiv i impulsivitatea. Un copil sare si topaie, lovindu-se de pereti, transformand sala de clasa sau propria casa intr-o arena. Un altul nu poate citi sau memora tabla inmultirii sau se rataceste adeseori pe coridoarele scolii pentru ca incurca stanga cu dreapta. Altul nu poate arunca sau prinde o minge si se impiedica la tot pasul,fiindu-i greu sa navigheze prin spatiul inconjurator. Apoi mai sunt si acei copii care au caderi nervoase si emotionale deoarece sunt cronic prea stimulati sau excitati de lumina si zgomot. Toti acesti copii sufera de ADHD (attention deficit hyperactivity disorder), dyslexia (copilul are probleme de invatare: dificultate in recunoasterea si intelegerea limbajului scris) si dyspraxia (incoordonare musculara totala sau partiala). Un numar mare de copii scolari are probleme comportamentale, jumatate dintre ei prezentnd probleme legate de hiperactivitate sau atentie. Deseori, medicii sunt rugati sa evalueze si sa trateze copii care merg mai greu la scoala, au relatii necorespunzatoare cu colegii sau sfideaza disciplina impusa de parinti. Conform unor statistici zonale, Romnia are de dou ori mai muli copii hiperactivi ( 12-19%), fa de media internaional ( 6-9% ). Dintre acetia, 80% sunt biei, iar 20% fete. ADHD este o tulburare cronica tratabila mai eficient cu cat este depistata mai devreme. Nediagnosticata si netratata la timp poate avea consecinte grave asupra vietii copilului (rezultate scolare slabe, depresie, dificultati in a-si face prieteni, etc) dar si probleme in dezvoltarea sa ulterioara ca adolescent si ca adult . De asemenea impactul este puternic si asupra parintilor si fratilor, fiind uneori cauza aparitiei problemelor n familie. Un copil cu ADHD care nu este diagnosticat i tratat la timp se va confrunta cu multe probleme acas i n societate. Din cauza comportamentului la coal va fi izolat de grup, va fi respins de colegi. Profesorul l va certa pentru c nu e atent. Acas, simindu-se ei nii vinovai, prinii i vor revrsa i ei angoasele pe copil. Cu timpul, att situaia de la coal, ct i cea de acas vor nruti simptomele, iar n lipsa tratamentului, copiii cu ADHD devin agresivi, dezvoltnd comportamente antisociale i prezint un risc crescut de consum de droguri. Lucrarea de fa i propune s identifice o situaie statistic la nivelul judeului Constana privind numrul de copii identificai cu ADHD care se afl n centre de asisten psihopedagogic, dac au fost semnalate i alte cazuri locale care nu au fost cuprinse n programul de recuperare al centrelor i modalitile prin care se poate face diagnosticarea ct mai corect a subieciilor.

Istoric n 1902, doctorul britanic George H. Still descrie 43 de copii agresivi, sfidatori, emotivi, dezinhibati, care aveau o atentie limitata si tulburari de comportament. La acel moment, acest comportament s-a considerat a fi un defect la nivel moral (morbid failure of self-control), cu limitarea capacitatii individuale de autoreglare pe baza a ceea ce este corect, mentionnd ca poate aparea la indivizi cu sau fara tulburari cognitive si afectiuni neurologice. ntr-un fel, acest comportament era legat de deficitul de atentie si avea o baza neurologica. Kahu si Cohen descriu n 1934 copii si adolescenti cu istoric de encefalopatie dobndita dupa pandemia de encefalita Von Economo (encefalita letargica) care prezentau un sindrom comportamental postencefalitic caracterizat prin hiperactivitate, incoordonare, tulburari de nvatare, impulsivitate si agresiune, reprezentnd un sindrom de agitatie organica. Astfel, n anii 30, accentul este pus pe relatia dintre simptome si afectarea cerebrala (infectii toxice, traumatisme craniene, hipoxie), inclusiv neonatala, facndu-se asemanarea cu simptomele observate la animale sau oameni cu leziuni cerebrale la nivel frontal. n anii 40-50, Strauss si Lehtinen extind conceptul si includ si copiii fara afectare cerebrala, dar care prezentau impulsivitate si comportament hiperactiv. Ei descriu acesti copii ca avnd o leziune cerebrala minima, sugernd nu numai ca modelul comportamental este dovada directa a implicarii SNC, dar si ca numai semnele clinice, singure, sunt dovezi suficiente pentru a diagnostica o afectare cerebrala minima. Ulterior (anii 60), termenul de leziune cerebrala minima este nlocuit de disfunctie cerebrala minima (minimal brain dysfunction, MBD), ntruct, n majoritatea cazurilor, nu exista dovada de leziune. Abia la sfrsitul anilor 50 hiperactivitatea ncepe sa joace rolul central n ipotezele de diagnostic si etiologice. Tot acum sunt recunoscute si rolurile cortexului, talamusului si ganglionilor bazali n reglarea comportamentului motor. ncepe sa se foloseasca termenul de reactie hiperkinetica a copilului si, n absena patologiei organice, se iau n considerare mecanisme bazate pe factori neurologici, dar si de mediu. Medicatia stimulanta e recunoscuta ca benefica de la sfrsitul anilor 30, dar utilitatea ei se extinde mai mult n anii 1960. Tot atunci se elaboreaza si sustine conceptul de tratament multimodal. n anii 70 cercetatorii recunosc din nou rolul central al deficitului de atentie, care pna atunci fusese considerat doar ca fenomen asociat si se schimba din nou denumirea n tulburarea cu deficit de atentie (attention deficit disorder, ADD). Sunt recunoscute si alte trasaturi ale sindromului ca impulsivitatea, dificultat ile de modulare a comportamentului. n anii 70, atentia s-a centralizat asupra separarii n subtipuri pe baza prezentei sau absentei impulsivitatii si hiperactivitatii.

DIAGNOSTIC Studiile recente arata ca ADHD reprezinta capatul extrem al unei distributii continue de comportamente similare, deci este un diagnostic dimensional si nu un diagnostic categoric discret. Diagnosticul ADHD trebuie gndit ca un diagnostic dimensional, ca HTA si cefaleea, la care nivelul severitatii si afectarii func- tionale acasa, la scoala sau n diverse situatii sociale determina cine este diagnosticat si tratat. Daca un pediatru si asuma provocarea evaluarii unui copil cu ADHD, este datoria lui de a educa familia cu privire la inutilitatea (deseori absenta) oricarui test de laborator pentru confirmare. n general, majoritatea copiilor cu ADHD pot fi diagnosticati cu precizie si tratati optim fara efectuarea vreunui test sau proceduri biomedicale.

Majoritatea cercetatorilor si numerosi clinicieni folosesc schema DSM-IV ca punct de plecare n abordarea diagnosticului. Aceasta considera tulburarea de atentie si hiperactivitatea/impulsivitatea ca dimensiuni centrale ale ADHD. Diagnosticul pus pe baza criteriilor DSM necesita ca: debutul simptomelor sa aiba loc nainte de vrsta de 7 ani; simptomele sa fie prezente de cel putin 6 luni de zile; simptomele sa fie pervazive si sa se manifeste n cel putin 2 locuri diferite (scoala sau serviciu si acasa); frecventa si severitatea simptomelor sa fie mai mari dect cele de la copiii cu acelasi nivel de dezvoltare; simptomele sa determine o afectare semnificativa a functionalitatii la nivel social, academic sau ocupational; simptomele sa nu apara exclusiv n cursul unor afectiuni de dezvoltare, schizofrenie sau alte psihoze si sa nu se explice mai bine prin alte tulburari mentale (de exemplu afective, anxioase, de personalitate). Diagnosticul include o lista de comportamente si caracteristici operationale care par legate de neatentie, hiperactivitate sau impulsivitate. Tulburari de atentie: a. deseori esueaza n a acorda atentie detaliilor sau face greseli din neatentie la temele de la scoala, n munca sau alte activitati; b. deseori are dificultati n sustinerea atentiei la sarcinile date sau la joaca; c. deseori nu pare sa asculte cnd i se vorbeste direct; d. deseori nu urmeaza instructiunile si esueaza n a-si termina temele la scoala, treburile sau ndatoririle la locul de munca (nedatorndu-se unui comportament opozitional sau nentelegerii instruct iunilor); e. deseori are dificultati n organizarea sarcinilor si activitatilor; f. deseori evita, nu i place sau e refractar la angajarea n sarcini care necesita efort mental sustinut (cum ar fi temele de la scoala sau de acasa); g. deseori pierde lucrurile necesare pentru sarcini si activitati (de exemplu jucarii, notitele de la scoala, creioane, carti sau unelte); h. deseori este usor de distras de stimuli externi; i. deseori este uituc n activitatile zilnice. 4

Hiperactivitate: a. deseori agita minile sau picioarele sau se rasuce ste pe scaun; b. deseori paraseste locul n clasa sau n alte situatii n care ar trebui sa stea asezat; c. deseori umbla dintr-un loc n altul (ncoace si-ncolo) sau se catara excesiv n situatii n care nu este adecvat (la adolescent sau adult poate fi limitata la senzatia subiectiva de neliniste); d. deseori are dificultati la joaca sau n angajarea n activitati libere n liniste; e. deseori este pe picior de plecare sau actioneaza ca si cum ar fi mpins de un motor; f. deseori vorbeste excesiv. Impulsivitate: a. deseori raspunde grabit, nainte de a se ncheia ntrebarea; b. deseori are dificultati n a-si astepta rndul; c. deseori ntrerupe sau deranjeaza pe ceilalti (de exemplu se baga n conversatie sau jocuri). Desi cei mai multi pacienti au att simptome de neatentie ct si de hiperactivitateimpulsivitate, exista unii indivizi la care predomina unul din acestea. Subtipul corespunzator trebuie indicat pe baza pattern-ului simptomatic predominant n ultimele 6 luni. Subcategoriile includ tipul ADHD predominant neatent (daca prezinta 6 sau mai multe simptome de neatentie), tipul predominant hiperactiv-impulsiv (daca ntruneste 6 sau mai multe criterii din listele de hiperactivitate si impulsivitate), tipul combinat (cu 6 sau mai multe simptome n ambele categorii) si un ADHD fara alta specificatie (valabil la copiii cu probleme semnificative care nu ntrunesc n ntregime criteriile de diagnostic) n functie de modelul comportamental. Exista si o categorie ADHD n remisiune partiala (de obicei la adolescent sau adult) care poate sa nu ntruneasca numarul de simptome cerut, dar care prezinta tulburari functionale semnificative. Diagnosticul ADHD trebuie sa raspunda la ntrebarea pusa de critici: Atta timp ct numerosi copii normali prezinta unele dintre aceste caractere, cum pot specialistii sa puna diagnosticul de ADHD la un copil? ntr-adevar, copilul cu un model comportamental foarte apropiat de diagnostic, dar care nu ntruneste n ntregime criteriile DSM, este foarte greu de diagnosticat. Acestia par mai apropiati de copiii de deasupra pragului, diagnosticati cu ADHD, din punct de vedere al situatiei psihosociale si afectarii functionale dect de cei fara simptome. De aceea, este important sa se evalueze n cadrul procesului de diagnostic si afectarea functionalitatii. Este esential sa se evidentieze ariile afectate de boala, pentru a se ntelege impactul asupra copilului sau adolescentului. n felul acesta se previne supradiagnosticarea ADHD si se coboara prevalenta la valori reale. ADHD se pare ca afecteaza relatiile intrafamiliale, statusul ntre colegi si abilitatile sociale, achizitiile academice, parerea si perceptia despre sine si injuriile accidentale.

Relatiile intrafamiliale Parintii copiilor cu ADHD traiesc un stress mai mare, sunt epuizati si frustrati, se adapteaza mai greu la situatie, au un comportament rigid sau chiar primitiv fata de copil. Familia este deseori dezorganizata, cu mai multe probleme maritale dect familiile fara copii cu ADHD. Statusul ntre colegi si abilitatile sociale Copiii cu ADHD intra rapid n conflict cu colegii care i dezaproba, fiind respinsi de acestia si exclusi din grup. Aceasta respingere este semnificativa pentru clinica si prognostic, putnd prezice abandonul scolar, delincventa si problemele mentale din perioada de adult. Achizitiile teoretice Performantele teoretice ale acestor copii sunt mai scazute dect cele asteptate si dect ale colegilor lor, mai ales la cei cu ADHD subtipul neatent sau combinat. Ei au note mai slabe, repeta clasele, sunt suspendati sau chiar exmatriculati din scoala. De asemenea, acesti copii se vor folosi mult mai mult de resursele de educatie speciala. Parerea si perceptia despre sine Copilul hiperactiv, care face gafe, greseli, este obtuz din punct de vedere emotional, poate sa scada mult n propriii sai ochi din cauza modului n care simptomatologia lor i afecteaza pe prieteni sau profesori. Astfel, au o slaba parere de sine. Ei tind sa minimalizeze problemele de comportament si conduita si sa exagereze capacitatile lor scolare. Injurii accidentale O serie de studii au aratat ca pacientii cu ADHD prezinta o rata mai mare de injurii accidentale dect ceilalti, cnd sunt copii, pentru ca n perioada de adolescent a si adult sa fie implicati n mai multe accidente de masina sau de conducere. Injuria fizica devine astfel arie relevanta, din punct de vedere clinic pentru tulburarea functionala. Totusi, exista si studii care nu au confirmat aceasta, aratnd ca ADHD nu este factor de risc pentru expunerea la t1. 1.Istoricul medical Istoricul medical global este necesar pentru a identifica factorii de risc pentru ADHD sau alte afectiuni si pentru a exclude orice alta problema de sanatate care ar putea mima ADHD sau ar putea influenta comportamentul. Orice problema pre, peri sau postnatala care se poate nsoti de afectare cerebrala poate constitui factor de risc pentru ADHD. Acestea nu se refera la scoruri Apar usor scazute, ci doar la acele evenimente perinatale care pot fi catalogate ca sindrom asfixic. S-a demonstrat ca prematuritatea, expunerea fetala la alcool, hemoragia cerebrala, traumatismele craniocerebrale severe (scor Glasgow 3-8), meningita, hidrocefalia, chirurgia cerebrala sau alte proceduri neurochirurgicale plaseaza copilul n categoria cu un risc crescut pentru ADHD. Studiile au demonstrat ADHD si tulburari de nvatare la 10-20% dintre copiii cu greutate la nastere sub 1500 g. Riscul de afectare minima este si mai mare pentru greutatea sub 750 g (37%), iar pentru hemoragie cerebrala intraventriculara este de 32%..

Deseori, o boala cronica (malformatie cardiaca congenitala, astmul bronsic, drepanocitoza, insuficienta renala cronica, distrofia musculara Duchenne, convulsiile) se nsoteste de tulburari de comportament. Deficitul de auz neobservat se poate nsoti de probleme de comportament care pot mima n parte ADHD. Alergiile sau un istoric de atopie sunt importante nu pentru ca ar determina ADHD, ci din cauza congestiei nazale cronice care poate duce la tulburari de somn, odihna proasta, slabind copilul si lasndu-l cu prea putina energie pentru a compensa un deficit de comportament simultan. Medicamentele care determina sedare sau agitatie sunt decongestionantele, antihistaminicele, anticonvulsivantele, n special fenobarbitalul. Parintii copiilor prescolari hiperactivi raporteaza un procent mai mare de acuze fizice (respiratie dificila, obstructie nazala si rinoree, crampe ale musculaturii membrelor inferioare) fata de parintii copiilor fara ADHD. Copiii scolari, cu dificultati la scoala, pot sa se prezinte cu acuze somatice ca cefalee cronica/recurenta, dureri abdominale sau ale membrelor inferioare. Acestea sunt mai intense n zilele de scoala si dispar n vacant e. Deseori se ntlneste un istoric familial cu tulburari similare. Copiii cu ADHD dorm mai putin nca de la vrste mai mici. Ei nu se mai culca dupaamiaza, se duc trziu la culcare si se scoala mai devreme dect copiii normali. n timpul somnului sunt nelinistiti, se misca mult sau chiar cad din pat. Unii dintre ei sforaie sau au o respiratie pe cale orala. Totusi, Kaplan si colab nu au remarcat diferente n timpul total de somn sau n perioada de latenta a somnului la prescolarii agitati, desi exista o frecventa mai mare a trezirilor n cursul noptii la cei hiperactivi. Aceste treziri peste noapte tulbura somnul parintilor care pot raporta ca dorm mai putin. n mod surprinzator, copiii nu arata a fi obositi sau lipsiti de energie a doua zi. 2. Istoricul familial Uneori, obtinerea istoricului familial de ADHD si tulburari de nvatare sau alte afectari minime asociate este foarte dificila. Deseori parintii se feresc sa dezvaluie aceste informatii. Acest lucru poate fi rezolvat daca s-a stabilit deja o legatura cu ocazia altor vizite la cabinetul medical. Un istoric pozitiv poate fi identificat la interviurile anterioare daca se noteaza o discrepanta semnificativa ntre nivelul de educatie al parintilor, istoricul serviciilor lor si cooperarea mamei la tratamentul copilului bolnav. Adultii cu probleme nediagnosticate legate de atentie si nvatare par mai inteligenti si mai capabili dect o sugereaza gradul lor de scolarizare si ocupatia sau invers, pot atinge un nivel nalt de educatie, dar sunt incapabili sa aplice cu succes aceste lucruri la serviciu sau n viata de zi cu zi. Este nevoie de tact pentru a evita reactia defensiva a parintilor legata de admiterea unor experiente personale similare n perioada lor de copilarie. Uneori, ntrebarea directa despre ADHD, hiperactivitate, tulburari de nvatare nu este cea mai buna metoda; pot fi de folos ntrebarile subtile despre servicii speciale de educare, medicatie, abilitatea de a citi si slaba coordonare motorie. Parintii trebuie ncurajati sa stea de vorba cu rudele lor despre aceste probleme n cazul n care nu cunosc raspunsul la ntrebarile legate de parintii lor sau alti membri din familie. Teoretic nu este posibil ca simptomatologia ADHD sa reflecte prin ea nsasi asemenea schimbari n structura familiei. Stress-ul emotional nu determina niciodata doar deficit atentional, ci si tulburari de conduita, depresive, anxioase, de opozitie. n cazul n care hiperactivitatea si deficitul atentional, se instaleaza la vrsta scolara, la un copil fara factori de risc, trebuie banuit un eventual abuz asupra copilului, inclusiv sexual.

3. Istoricul dezvoltarii Majoritatea copiilor cu ADHD prezinta dezvoltare normala pe etape de vrsta. Exista nsa diferente calitative ale etapelor de dezvoltare la acesti copii, care pot sa ridice suspiciunea de ADHD. nca din perioada intrauterina, mamele amintesc de o marcata hiperactivitate a copilului n ultimul trimestru de sarcina, putnd mentiona un adevarat disconfort. Ulterior, ca sugari, sunt foarte iritabili, agitatia si felul lor pretentios de a fi diferind de colicile sugarului. Acestia necesita n mod deosebit sa li se acorde aten- tie. Se spune ca numerosi copii hiperactivi ncep sa fuga nainte de a merge. Exista cercetatori (Morgan, 1996), care sustin ca hipotonia la sugarul mic ar fi un semn precoce de afectare motorie, iar anomaliile tonusului muscular semne ale afectarii procesarii motorii. Hipotonia presupune modele anormale de dezvoltare cum ar fi imposibilitatea de a-si sustine capul, cap balant, abductia exagerata a coapselor si imposibilitatea de a-si sustine greutatea corpului n ortostatism. Un studiu de urmarire a sugarilor cu risc nalt (Morgan si Lee, 1992) a aratat o incidenta de 29% a ADHD la vrsta de 5-7 ani la copiii cu semne clinice de hipotonie n perioada de sugar. Autorii acestui studiu sustin ca urmarirea generala a coordonarii motorii si a abilitatilor atletice poate demonstra deficite motorii functionale. Inabilitatea de a sari pe loc la 5 ani sau peste un obstacol la 6 ani sau de a merge cu bicicleta fara roti suplimentare la 7 ani poate nsemna o performant a motorie anormala pentru vrsta. O proba grafologica cu un scris de mna extrem de putin lizibil ar fi de asemenea un semn de slaba coordonare motorie fina. Examenul fizic Desi examenul fizic complet nu este o componenta a criteriilor de diagnostic pentru un copil cu ADHD, este fara ndoiala o parte importanta a oricarei evaluari pediatrice. Examenul fizic trebuie sa excluda diagnostice care pot fi importante pentru tulburarea de comportament. De cele mai multe ori, examenul fizic poate evidentia rezultate surprinzatoare, afec- tiuni particulare asociate simptomatologiei ADHD like. Examenul poate scoate n evidenta afectiuni cronice existente, dar neobservate. Parametrii cresterii reprezinta un marker sensibil pentru afectiunile asociate cu ADHD. Greutatea mica la nastere, care se reflecta ulterior printr-o crestere necorespunzatoare, poate sugera impactul negativ al unor factori intrauterini asupra dezvoltarii creierului fetal (alcool, sindroame genetice, insuficienta placentara, infectii intrauterine). Microcefalia, ca si macrocefalia sunt semne ale implicarii SNC. Statura mica poate reflecta efectul intrauterin al unui proces cronic cu impact negativ asupra necesarului energetic util dezvoltarii optime. Modalitatea de instalare a simptomelor ADHD orienteaza oarecum atitudinea medicala. La un debut acut, examenul fizic este necesar pentru a exclude patologia altor sisteme si organe. n cazul n care debutul e gradat (cel mai tipic), o data cu aparitia situatiilor ce solicita mai mult capacitat ile de adaptare ale copilului, n absenta altor semne, simptome sau afectiuni cronice, e putin probabil sa existe o alta cauza n afara implicarii SNC n mod static. ADHD nu apare n alte afectiuni din afara SNC cu exceptia celor care afecteaza si creierul, indirect. Exista boli cronice care scad energia copilului si dau manifestari de neatentie, dar cu siguranta se nsotesc si de alte semne si simptome. Totusi, majoritatea copiilor cu ADHD nu prezinta RM si nici un sindrom genetic specific, ci anumite trasaturi dismorfice asa zis minore, evidentiate la examenul fizic, afectnd parul, ochii, urechile, degetele, limba, pliurile palmare (tabelul 1).

Un numar mare de trasaturi dismorfice nseamna debut prenatal si risc pentru asociere cu tulburari de nvatare. Doua dintre sindroamele cel mai frecvent asociate cu ADHD sunt sindromul X-fragil si sindromul alcoolic fetal. Amndoua prezinta RM si un spectru larg de deficite de dezvoltare. Identificarea sindroamelor genetice care pot fi acompaniate de ADHD are rareori impact asupra tratamentului. Importanta sa vine din imposibilitatea de a acorda sfat genetic si a recunoaste anomaliile fizice si de dezvoltare asociate, cu risc pentru copil. Se stie ca anumite afectiuni genetice care se nsotesc cu ADHD au probabilitate mai mare de a asocia alte afectiuni neurocomportamentale. nca nu este clar daca copilul cu afectiune genetica specifica pentru ADHD difera ca raspuns la tratamentul cu stimulante sau de alt gen. Evaluarea paraclinica Cel mai des, parintii se plng de faptul ca evaluarea copilului lor este superficiala si prea sumara pentru a sta la baza unui diagnostic de ADHD si pentru a ncepe tratamentul medicamentos. Nu exista o evaluare biomedicala de rutina a copilului cu ADHD. Acest sindrom n sine nu este un argument pentru a solicita investigatii serologice, radiologice,

electrofiziologice sau alte proceduri de laborator. Daca sunt necesare, indicatiile sunt acelea si ca la copilul fara ADHD. Sindromul este un marker n plus pentru afectarea neurologica. n ADHD nu exista nici screening genetic de rutina, n ciuda descoperirii unor anumite gene si situsuri specifice. Indicatiile efectuarii studiilor cromozomiale se bazeaza pe dismorfii, istoric familial pozitiv pentru sindroame specifice sau alti factori de risc. La fel, screening-ul pentru boli de metabolism necesita indicatii clinice (varsaturi recurente, convulsii cu debut brusc). Niciscreening-ul tiroidian nu se recomanda de rutina, n ciuda asocierii ADHD cu GRTH, n afara unui istoric familial, a unor semne obiective de hipotiroidism (crestere n greutate, ncetinirea cresterii n naltime, piele uscata si rece, bradicardie, hiporeflexie, intoleranta la rece, constipatie si bradipsihie, care poate fi gresit interpretata ca neatentie) sau hipertiroidism (scadere n greutate, tahicardie, intoleranta la caldura, nervozitate, anxietate, tremor, care pot fi gresit interpretate ca hiperactivitate). Accardo Pasquale (1999) sustine ca aparitia simptomelor tulburarilor afective, cum ar fi depresia sau anxietatea copilului, fara istoric familial sau alte evenimente precipitante, indiferent de prezenta ADHD, poate fi considerata ca indicatie de efectuare a unui screening tiroidian. Hormonii tiroidieni nu sunt utili n tratamentul ADHD fara GRTH. Acelasi autor considera ca cel mai sensibil indicator pentru efectuarea testelor tiroidiene ar fi probabil un set de curbe de evaluare a cresterii. Evaluarea comportamentului Problemele de comportament reprezinta principalul motiv de prezentare la medic. Cuantificarea si caracterizarea tipului de comportament se fac folosind istoricul, observatia si scalele de evaluare. Istoricul noteaza de obicei momentul de debut, caracteristicile de baza (comportamentul ADHD este legat mai mult de neatentie si slabul control al impulsurilor dect de noncomplianta sau rea intentie) si situatiile n care se manifesta. De obicei, se noteaza un comportament alert care deseori debuteaza precoce, o data cu achizitia mersului. Copiii care se ncadreaza n subtipul predominant cu tulburari de atentie (de obicei fete) pot sa se prezinte mai trziu la cabinet pentru ca ei nu sunt n mod tipic mpras- tiati si rareori atrag atentia asupra lor. Chestionarele de obtinere a datelor legate de comportament se bazeaza pe criteriile DSM-IV si ghideaza clinicianul n problemele care necesita clarificari suplimentare. Cea mai buna si utila metoda de evaluare a copilului este observarea. Copilul si poate controla comportamentul ntr-o situatie unu la unu, n cabinet sau ntr-un mediu structurat, organizat, nefamiliar. Interviul cu copilul poate fi cel mai frustrant si mai dificil, pentru ca numerosi copii neaga sau minimalizeaza problemele lor si par neinteresati de dificultat ile pe care le creeaza altora. Modul n care e structurata sedinta depinde de vrsta copilului; la un copil foarte mic, parintele trebuie sa stea n camera probabil pe toata perioada, n timp ce, la copiii de vrsta scolara, poate fi util sa iasa parintele o perioada de timp, ocazie cu care se testeaza si anxietatea de separare. Acest lucru poate permite copilului sa descrie agitatia de acasa sau carentele n cresterea lui de catre parinti, lucruri pe care parintele ar putea evita sa le recunoasca. Conversatia cu copilul, pentru a obtine o proba de limbaj este de real ajutor pentru a aprecia capacitatea de comunicare. Tulburarile de limbaj, reprezinta un important diagnostic diferential n prezenta simptomelor legate de atentie. O tehnica de intervievare mai

10

lenta, nceata, n mod deliberat, poate de asemenea scoate la iveala nelinistea si distractibilitatea copilului, ca si provocarea copilului printr-o sarcina. Aceasta este mai putin importanta dect modul n care copilul o abordeaza. Frecvent, copiii cu ADHD se grabesc sa o ndeplineasca pentru a termina mai repede, facnd o treaba proasta sau cu greseli din neglijenta. n mod uzual, copilul este pus sa deseneze ceva: casa, pomi, persoana, n general familia sa facnd ceva (kinetic family drawing), apoi este rugat sa spuna o poveste despre desen. Avantajele unei astfel de sarcini sunt att reducerea stress-ului vizitei la medic (copilul deseneaza n timp ce medicul continua discutia cu parintii), ct si evaluarea abilitatilor motorii fine si a celor vizual-perceptive. De asemenea, aduce date despre sentimentele copilului sau grijile sale. Totusi, desenele nu trebuie suprainterpretate, ele fiind folosite cel mai bine drept sursa alternativa pentru comunicare. La copiii mai mari se pot folosi de asemenea chestionare standard de autoevaluare, pentru obtinerea n mod eficient a unor informatii. ntrebarile vizeaza date despre familie si problemele acesteia, despre scoala, despre ce l face sa se simta vesel, fericit, ngrijorat sau suparat, despre prieteni si relatiile lui cu ei. Deseori, acestea pot fi mai sugestive dect ncecarea de a stabili o conversatie. Profesorii scoala Deoarece n criteriile de diagnostic e inclusa condi- tia ca simptomele sa se manifeste n 2 sau mai multe locuri diferite, datele directe de la scoala sunt esentiale. Desi parintii pot sa asigure o parte importanta din istoricul scolar, este necesara validarea de catre profesori sau obtinerea de date din registrele scolii. Observa- tiile profesorilor nu trebuie obtinute n ntregime filtrate prin perceptia parintilor. Deseori, copilul vine la medic nsotit de parintii care spun: profesorul copilului meu crede ca ar putea fi hipekinetic. Cel mai important moment de prezentare a copilului la medic este n perioada primilor ani de scoala (4-11 ani). Frecvent, profesorul este cel care pune prima oara parintilor problema, din cauza ca elevul are dificultati la axarea pe o tema sau pur si simplu deranjeaza clasa. Performantele academice ale acestor copii sunt de obicei mai scazute dect cele asteptate. Desi copilul nu pare a fi ngrijorat de situatia aceasta, parintii nsa sunt. Majoritatea copiilor sunt foarte dificili n clasa, de aceea profesorii sunt bucurosi sa coopereze cu parintii pentru a ajuta copilul. Acest lucru este usor n cazul n care copilul este n scoala primara, cnd are 1 sau 2 profesori principali. O strategie obisnuita, dar mai complicata, pentru copiii din clasele mai mari este aceea de a cere informatii de la 2-3 profesori unul dintre ei fiind de la specialitatea la care copilul se descurca destul de bine. Aceasta abordare aduce o imagine de perspectiva asupra comportamentului copilului, deoarece deseori ei raspund destul de diferit la profesori si stiluri de predare diferite. Chiar daca un profesor este considerat rau de catre parinti, poate fi de folos sa aflam cum se descurca copilul la aceste ore. Parerea copiilor cu ADHD despre profesorii rigizi si severi este n general nefavorabila. La fel si despre cei inconsecventi si slab organizati. Informatiile obtinute de la profesori sunt utile nu numai pentru ca ntregesc observatia comportamentului copilului, ci si pentru evaluarea nivelului cognitiv al acestuia. Desi

11

afectarea procesului de nvatare este cel mai bun indicator al disfunctiei cognitive, pot fi prezente si alte semne. La nceput, aceasta poate fi evidenta ca o ntrziere n dezvoltarea limbajului, care se rezolva de obicei cu timpul, dar pot persista probleme de articulare, fonologie si care afecteaza semnificativ comunicarea, putnd prin ea nsasi sa determine comportament tipic de ADHD sau prin frustrarea legata de comunicare sau afectarea procesului auditiv. Daca se constata o discrepanta evidenta si semnificativa ntre nivelul scolar (clasa) al copilului si performant ele academice, acest lucru sugereaza un grad de disfunctie cognitiva. Diagnosticul oficial al tulburarii de nvatare trebuie totusi lasat n seama psihologului care utilizeaza teste specifice. Acestea sunt prea complicate si necesita prea mult timp pentru a fi efectuate la cabinet de catre pediatru. Uneori, copiii nu prezinta o afectare curenta a proceselor de nvatare, dar profilul lor psihometric aduce dovezi asupra unei prelucrari cognitive neomogene. Autorii anglosaxoni (Morgan) recomanda folosirea scalelor Wechsler ca teste psihometrice pe care le considera standardul de aur (gold standard). Pe baza acestor scale se obtine un QI verbal (de limbaj), un QI de performanta (care evalueaza perceptia vizuala) si un QI complet (de compozit ie). Primele doua scale (verbala si de performant a) contin 10 subteste separate, fiecare cu scoruri de la 1 la 19. Ele reflecta diferite aspecte ale limbajului si abilitatii perceptuale. Morgan considera ca aceste teste trebuie cerute neaparat, ntruct ele pot lipsi din raportarile obisnuite ale profesorilor. O diferenta de 15 puncte ntre scale si alterarea semnificativa a subtestelor comparativ cu scorul mediu confirma o tulburare a procesarii cognitive, dar nu e o dovada a afectarii procesului de nvatare. Aceste sugestii sunt numai directii orientative si nu trebuie utilizate sub nici o forma drept criterii de diagnostic pentru afec- tiuni specifice, dar permit medicului sa interpreteze neoficial testele psihometrice. Analiza oficiala este pe larg efectuata de un examinator cu experienta. Problema tulburarilor de nvatare ntlnite la copiii cu ADHD va fi pe larg dezbatuta la capitolul comorbiditati. Scalele de evaluare Responsabilitatea diagnosticului de ADHD i revine tot clinicianului, dar scalele de evaluare pot ajuta la realizarea unei abordari bazate pe date concrete care sa ntruneasca toate cele 5 criterii aditionale ale DSMIV. Enormele diferente care exista n diagnosticarea practica a sindromului si controversele cu privire la exactitatea si acuratetea diagnosticului de ADHD se datoreaza cu siguranta indicatiilor prea generale ale DSM-IV. De fapt, ADHD poate fi corect diagnosticat daca se aplica cu rigurozitate criteriile de diagnostic si daca se folosesc date cantitative pentru suplimentarea interviului de diagnostic al clinicianului si sintetizarea generala a informatiilor. Scalele de evaluare pot servi ca ajutor important n aceasta sarcina, ntruct metodologia lor precisa respecta standardele riguroase ale testelor paraclinice. Scalele de evaluare au nceput cu trasaturi, simptome, comportamente, care au alcatuit o simpla lista de bifat cu acuzele pacientilor, aparute cu ocazia unor consulturi psihiatrice ambulatorii. S-a dovedit ca metodele stiintifice de concretizare a acestor acuze, precise si valide, ecologice, dar si costisitoare si consumatoare de timp, care nu surprind dect evenimente fara sa tina cont si de contextul n care au loc, se coreleaza slab cu clinica, ntruct ele masoara de fapt lucruri diferite. Asa cum afirma Bayley, multe dintre masuratorile sau testele folosite sunt de mica utilitate fata de ce se obtine de la interviul cu parintii sau profesorii si cteva scale de evaluare a comportamentului la copil.

12

Exista pe piata variate tipuri de scale de evaluare, cu mici diferente ntre ele din punct de vedere al con- tinutului sau metodologiei (Scale de evaluare Connors pentru parinti, profesori sau de autoevaluare a copilului; Scala de evaluare comprehensiva Teachers Ullmann si colab; Lista de verificare a comportamentului copilului Achenbach si Edlebrock; Scala de evaluare a deficitului de atentie McCarney; Scala de evaluare ADHD Du Paul; Scala de evaluare pentru problemele de atentie Edelbroch si altele). Scalele de evaluare aduc informatii cu cost relativ mic si au valoare deosebita mai ales n pediatrie unde numarul pacientilor e mare, iar timpul acordat stabilirii diagnosticului e limitat. Folosite adecvat, ele mpiedica excesele de diagnostic ale sindromului ADHD ca si controversele. BATERIA DE PROBE PSIHODIAGNOSTICE
1.

Anamneza.

Se va utiliza o form adaptat a Inteviului clinic pentru pacienii copii hiperactivi realizat de un grup de specialiti de la Centrul Medical al Universitii din Massachusetts. Acesta este destinat intervievrii prinilor copiilor hiperactivi. Interviul conine ntrebri ce acoper 7 domenii: 1) factori ai dezvoltrii (istoria prenatal, istoria perinatal, perioada postnatal i infantil, repere ale dezvoltrii); 2) istoria medical; 3) istoricul tratamentului; 4) istoricul colar; 5) istoricul social; 6) probleme comportamentale curente; 7) istoricul familiei. 2. Interviul clinic semistructurat pentru copii 3. Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor aplicat pretratament i posttratament. Se calculeaz urmtoarele scoruri: 1. Numrul simptomelor prezente - prin adunarea numrului de itemi cotai cu 2 sau cu 3. Scorul egal sau mai mare de 8 simptome reprezint limita pentru diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenie (dup D.S.M. III-R).

13

2. Scorul total suma numrului total de puncte pentru toi cei 14 itemi. Dac scorul depete 1.5, abaterea standard peste medie pentru vrst i sex se consider c este semnificativ clinic. 3. Factorul I: Neatenie Hiperactivitate suma scorurilor la itemii: - 1-3, 6-8, 12, 13 pentru scala completat de profesor; - 1-3, 6-8, 12-14 pentru scala completat de printe. Dac scorul depete 1.5, abaterea standard peste medie pentru vrst i sex se consider c este semnificativ clinic. 4. Factorul II: Impulsivitate Hiperactivitate - suma scorurilor la itemii: 1, 2, 4, 5, 9-11, 14 att pentru scala completat de profesor, ct i pentru scala completat de printe. Dac scorul depete 1.5, abaterea standard peste medie pentru vrst i sex se consider c este semnificativ clinic. 4. Fia de observaie comportamental n timpul leciei (adaptare dup Barkley, op.cit.), aplicat pretratament i posttratament. Aceast fi este proiectat pentru a observa i nregistra simptomele hiperactivitii cu deficit de atenie n timpul muncii individuale n banc. Copilul se observ n sala de clas, atunci cnd i s-a dat munc independent n banc, timp de 15-20 minute, n comparaie cu un copil de nivel mediu din clas. Notarea comportamentelor observate se face n intervale de 30 secunde, marcndu-se pe fia de observaie comportamentele pe care copilul le manifest. Fia de observaie cuprinde cinci categorii comportamentale: 1. Susinerea ateniei la sarcin; 2. Agitaia psihomotorie; 3. Vorbitul excesiv n timpul leciei; 4. Jocul cu obiecte n timpul leciei; 5. Capacitatea de a rmne aezat n timpul leciei. ( Adaptare dup Kestenbaum, C., Williams, D., Handbook of Clinical Asessment of Childrens and Adolescents, New York University Press, U.S.A., 1988). 5. Matrici Progresive Raven Color, prob aplicat cu scopul msurrii nivelului intelectual al copiilor cuprini n studiu.

14

6. Testul Bender-Santucci, forma prescurtat (cu cinci desene). Reuita la aceast prob depinde foarte mult de nivelul de dezvoltare a funciei perceptiv-motorii, adic de aptitudinea de a percepe cu exactitate configuraii spaiale i de a le compara ntre ele. Proba va constiui un instrument de diagnostic bun pentru copiii cu tulburari psihice i in special cu leziuni cerebrale. 7. Desenul omuleului, prob proiectiv utilizat cu scopul cunoaterii imaginii de sine a copiilor cuprini n studiu. 8. Desenul familiei, prob proiectiv utilizat cu scopul cunoaterii relaiilor pe care copiii le au cu membrii familiei i cu persoanele semnificative din viaa lor.

. Model de psihodiagnostic si evaluare clinic a ADHD

15

Ca orice model de diagnostic nosologic, modelul de psihodiagnostic si evaluare clinic a ADHD prezentat n continuare vizeaz (David, 2006): ncadrarea tabloului clinic al copilului ntr-una din categoriile nosologice DSM sau ICD (identificarea criteriilor diagnostice si diagnostic diferential); Particularizarea, detalierea si sintetizarea datelor culese anterior pentru a ntelege mai bine dinamica fiecrui individ respectiv implicatiile pentru interventie, dincolo de categoria nosologic n care a fost ncadrat tabloul su clinic. ncadrarea tabloului clinic al copilului ntr-una din categoriile nosologice DSM sau ICD vizeaz: 1. Identificarea, pe baza procedurilor de evaluare validate stiintific a criteriilor diagnostice stipulate n sistemele de clasificare. Acest lucru impune: a. Identificarea simptomelor primare din ADHD. Simptomele primare sunt cele centrale, specifice si persiste ale unei tulburri. n cazul ADHD acestea sunt: inatentie, impulsivitate, hiperactivitate; b. Identificarea simptomelor asociate ale ADHD. Simptomele asociate ale unei tulburri au aceeasi etiologie ca si cele primare, ns nu sunt definitorii pentru tulburare. De exemplu, la unii copii cu ADHD poate apare comportamentul agresiv, ns agresivitatea nu este o caracteristic definitorie (simptom primar n ADHD). c. Identificarea simptomelor secundare din ADHD. Simptomele secundare sunt consecinTe ale simptomelor primare si a celor asociate; n ADHD aceste ar fi: problemele de integrare social, dificultti de adaptare scolar, etc. 2. Diagnosticul diferential; ADHD trebuie delimitat de urmtoarele conditii si tablouri clinice (Doepfner si colab., 2000b): 1. Paternuri comportamentale specifice vrstei la copiii activi. n special n copilria mic poate fi dificil de diferentiat ntre simptomele tulburrii hiperchinetice si paternu-rile comportamentale specifice vrstei (de exemplu plimbatul prin ncpere, glgia). 2. Simptome hiperchinetice n cazul suprasolicitrii scolare. Simptome de inatentie se nregistreaz deseori la copiii care frecventeaz o scoal ce nu corespunde abilittilor intelectuale pe care le au. 3. Simptome hiperchinetice n cazul stimulrii scolare insuficiente. n cadrul orelor de curs, poate aprea neatentia si la copiii cu abilitti intelectuale ridicate n cazul unui mediu scolar nestimulativ. 4. Simptome hiperchinetice n cazul deficientei mentale. Simptome de deficite atentionale, dar si de agitatie crescut si impulsivitate se ntlnesc n general la copiii cu retard mental. n principiu si acesti copii se pot diagnostica cu tulburare hiperchinetic cnd simptomele sunt mai pregnante dect s-ar putea astepta pe baza retardului mental sau a deficientei mentale. 5. Simptome hiperchinetice ca si consecint a conditiilor psihosociale deficitare. Copiii care provin din medii dezorganizate prezint dificultti n comportamentul directionat. n orice caz, aceste simptome se atenueaz relativ repede atunci cnd copilul trieste pentru o perioad mai mare de timp ntr-un mediu bine structurat. 6. Paternuri comportamentale de tip opozant. Copiii cu tulburri de comportament de tip opozant se pot mpotrivi realizrii anumitor sarcini sau lectii care presupun efort si atentie din partea lor, deoarece nu se conformeaz solicitrilor celorlalti. Comportamentele de evitare a realizrii temelor scolare n cazul copiilor cu tulburri de comportament de tip opozant sunt greu de diferentiat de simptomele asemntoare care apar la copiii cu tulburare exclusiv hiperchinetic. Diagnosticul diferential este ngreunat si de faptul c alturi de tulburarea hiperchinetic se dezvolt n plan secundar paternuri comportamentale de tip opozant. Copiii care au doar tulburri de comportament de tip opozant nu manifest celelalte simptome tipice deficitului atentional si

16

agitatiei motorii pregnante. 7. Excitatie psihomotorie si tulburri de concentrare n cazul tulburrilor afective si a celor anxioase. Aceste simptome sunt uneori greu de diferentiat de hiperactivitate si de tulburrile de atentie din cadrul unei tulburri hiperchinetice. Diferentierea poate fi realizat tinnd cont de evolutie: tulburrile hiperchinetice au o evolutie continu cu debut la vrsta prescolar, iar tulburrile afective apar n general mai trziu si au o evolutie mai fluctuant. 8. Dac simptomele de inatentie ncep s se manifeste dup vrsta de 7 ani si tulburarea nu evolueaz relativ constant, atunci nu este vorba de o tulburare hiperchinetic, ci mai degrab de o tulburare afectiv, de una anxioas, disociativ, de personalitate sau de o tulburare indus medicamentos (de exemplu prin bronhospasmolitice). Psihodiagnosticul clinic al ADHD se realizeaz prin procesul de evaluare clinic n care se utilizeaz metode diverse. Cele mai frecvente proceduri de evaluare psihologic sunt: interviul clinic, scalele de evaluare comportamental, testele psihologice; procesul de evaluare se finalizeaz cu redactarea raportului psihologic. Pentru un diagnostic si o evaluare clinic validate stiintific nu ne intereseaz dect acele probe psihologice care msoar factori psihologici care n literatura de specialitate au fost identificati ca fcnd parte din relatia tablou clinic/sntate pozitiv mecanism etiopatogenetic/de sanogenez (David, 2006). 3. Interviul clinic Cele mai frecvent ntlnite proceduri de evaluare a criteriilor diagnostice (DSM sau ICD) ale ADHD sunt interviurile clinice. Interviul clinic n ADHD implic att printii ct si copilul, iar ideal si educatoarea/ nvttoarea sau dirigintele; informatiile obtinute astfel din surse multiple pot fi comparate si integrate de clinician n vederea stabilirii diagnosticului. Interviul clinic urmreste urmtoarele aspecte (Iftene, 2008): Clarificarea simptomelor psihopatologice, a momentului si manierei de debut si a evolutiei problemelor; Identificarea antecedentelor personale ale copilului si antecedentele heredocolaterale: - Cti membri din familie sunt afectati - relevant pentru determinismul genetic; - Istoricul sarcinii si al nasterii (cresterea fetal, toxemia, sngerri sau infectii severe n timpul sarcinii, diabet sau istoric de epilepsie la mam, alte boli materne sau traumatisme, starea de nutritie a mamei), consumul de medicamente, tutun, alcool sau droguri la mam, vrsta gestational, complicatiile la nastere, greutatea copilului la nastere; - Antecedentele de dezvoltare (psiho-motorie, limbaj, atasament, problemele de alimentatie si somn); - Informatii legate de temperamentul copilului; - Antecedentele patologice ale copilului, istoricul de epilepsie sau ticuri, tratamentele urmate (n special anticonvulsivante, antihistaminice, simpaticomimetice, steroizi), iar dac este adolescent, istoricul de psihoze este important. Informatii despre climatul familiei (conflicte ntre printi, mediu ostil familial, carente afective, educative, stil parental etc.) 3.1. Tipuri de interviuri clinice n functie de gradul de structurare a ntrebrilor, interviurile pot fi: libere, semistructurate sau structurate. Interviul clinic liber este orientat spre subiect si are la baz ntrebri care s verifice prezenta sau absenta unor simptome pe baza a ceea ce subiectul evaluat declar. n cazul adultilor, este binecunoscut deja sistemul de interviu DIS (Diagnostic Interview Schedule) (Robins, 1989), iar n cazul copiilor sau adolescentilor exist interviul numit DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children) (Schaffer et. al., 1996) sau DICA (Diagnostic Interview Schedule for Adolescents) (Reich et. al., 1992) de evaluare a prezentei simptomelor DSM. Cnd s-a analizat validitatea acestor interviuri s-a constatat c aprecierile

17

copiilor despre simptomele pe care ei le declar nu coreleaz cu evaluarea clinic sau cu date obtinute din alte surse (Costelo, Edelbrock, Dulcan, Kalas & Klaric, 1984; Jensen et. al, 1995), s-a evidentiat de asemenea c ele nu au o fidelitate test-retest adecvat, si c adesea copiii nu nteleg natura ntrebrilor formulate, mai ales cnd acestea vizeaz timpul aparitiei si duratei simptomelor (Breton, et. al., 1995). Interviurile clinice semistucturate si cele structurate sunt orientate spre date si constituie o alternativ la cele orientate spre subiect. Ele au la baz protocoale structurate, care solicit (1) analiza modului n care persoana intervievat a nteles natura ntrebrilor; (2) informatii relevante asociate fiecrui simptom; (3) evaluarea severittii fiecrui simptom pe baza unui protocol specificat. Interviurile clinice semistructurate ofer clinicianului posibilitatea de a utiliza judecata clinic pentru a decide prezenta sau absenta unui simptom. Este important de mentionat c judecata/discernmntul clinic joac un rol semnificativ n a stabili dac aceste criterii sunt prezente sau nu. Cu alte cuvinte, n cazul unui copil care prezint o dispozitie afectiv depresiv (tristete) evident, criteriul tristete va fi cotat ca adevrat, chiar dac el sau ea neag c s-ar simti trist/. Interviurile clinice structurate au avantajul c pot fi aplicate de orice persoan, fr a avea un training clinic deoarece structura si succesiunea ntrebrilor este una fix (exact), evaluatorul neavnd permisiunea de a modifica ceva. Aceste interviuri sunt utilizate n principal n studii care necesit diagnostic clinic la un numr mare de subiecTi (ex. studii epidemiologice), costul pentru administrare fiind mai sczut dac evaluarea se realizeaz de ctre persoane care nu au o formare clinic. Unul din punctele forte ale instrumentelor semi-structurate fat de cele structurate tine de faptul c evaluatorul poate s aud un da ca rspuns, dar s l resping dac el consider acest lucru adecvat din punct de vedere clinic (Matzner et., al., 2007), pe cnd interviurile complet structurate sunt obligate s accepte un da. Aceasta nseamn c ele vor fi prea generale, vor genera prea multe diagnostice, si prea multi falsi pozitivi. n cadrul unui interviu semistructurat, judecata clinic permite clinicianului s resping diagnosticele care ar satisface teoretic criteriile dar care, de exemplu, nu cauzeaz o deteriorare semnificativ. Multi copii se pot teme de persoane vrstnice, dar clinicianul poate decide c acestia nu prezint o problem. Cele mai frecvent ntlnite interviuri clinice n diagnosticul tulburrilor copilului si adolescentului sunt sumarizate n tabelul 3.1: Tabelul 3.1. Interviuri clinice utilizate n diagnosticul tulburrilor copilului si adolescentului Interviu Tip Durata aplicrii Vrsta Surse KID-SCID Semistructurat 1-2 ore 6-18 ani Printe si copil

(Matzner et. al., 2007 SCICA (McConaughy & Achenbach, 2001) DISCIV( Shaffer et al., 2000) CAPA (Angold et al., 1995) ADIS-IV Semistructurat 1-1.5 ore 6-18 ani Printe si copil

Semistructurat

1-2 ore

6-17 ani

Printe si copil

Semistructurat

40 de min

6-17 ani

Printe si copil

Semistructurat

3 ore

7-17 ani

Printe si copil separat

18

(Brown, Di Nardo, & Barlow, 1994) DICA-IV (Reich Semistructurat et.al., 1997) KSADS-IV Semistructurat (geller et. al., ISCA (Kovacs , Semistructurat 1997)

1-2 ore 1,5 ore

6-18 ani 6-18 ani

Printe si copil Printe si copil separat Printe si copil separat

45 min 2.5 ore

8-17 ani

Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID) (Matzner et. al., 2007) a fost adaptat n limba romn; coordonarea acestui proces s-a realizat de ctre David, D. (2007), instrumentul fiind disponibil n limba romn. Mai multe detalii despre acest lucru se gsesc la adresa www.rtscluj.ro. 3.2.Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KIDSCID) Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID) (Matzner et. al., 2007), este un instrument semistructurat proiectat pentru a genera diagnostice pediatrice conform DSM-IV. Avnd la baz versiunea pentru adulti a SCID, KIDSCID este mprtit n mai multe module, fiecare modul evalund o anumit clas de tulburri., acestea fiind: Tulburrile de Comportament Disruptiv, Episoadele Afective si Psihotice, Tulburrile Afective si Psihotice, Tulburrile Anxioase, Tulburrile n Legtur cu Alcoolul si Substantele si Tulburrile de Adaptare. KID-SCID este destinat spre a fi administrat de ctre clinicieni specializati n sntate mintal si permite diagnosticarea unor tulburri psihiatrice generale si pediatrice n conformitate cu Manualul de Diagnostic si Statistic, editia a IV-a. 3.2.1. Recomandri privind utilizarea KID-SCID Prezentm n continuare cteva recomandri de care evaluatorii trebuie s tin cont n administrarea interviului clinic (Matzner et. al., 2007): Instrumentul este un suport n realizarea unei evaluri clinice obisnuite. Exist pericolul de a cdea n capcana tratrii KID-SCID ca pe un chestionar, codnd pur si simplu rspunsurile pacientului. Acest lucru este incorect. ntrebrile amors constituie doar directii generale pentru stabilirea gradului de satisfacere a criteriilor. n realitate evaluatorul nu pune ntrebri, ci stabileste dac sunt prezente criteriile. Astfel el ar trebui ntotdeauna s se opreasc si s citeasc mai nti coloana central pentru a ntelege ce trebuie s afle, iar apoi s abordeze ntrebrile amors din acea perspectiv. Tabelul de codare/evaluare arat astfel: ?1 2 3 COP PAR ALT OPT ? nseamn informatie insuficient, 1 nseamn fals, 2 nseamn sub prag (acordati atentie acestei rubrici; majoritatea situatiilor de fidelitate sczut apar atunci cnd un pacient este cu putin sub sau putin deasupra limitei), iar 3 nseamn adevrat cu sigurant. Mai precis: Rndul COP din tabel este pentru codarea pe baza interviului cu copilul, si include toate sursele de informatie din timpul interviului cu acesta, inclusiv, asa cum am artat mai sus, observatiile evaluatorului asupra copilului. De la 9 ani n sus, un copil poate rspunde de obicei la ntrebrile amors. Cu ct copilul este mai mic, cu att v veti baza mai mult pe observatii pentru a stabili satisfacerea criteriilor. Rndul PAR este pentru interviul cu printele. Din nou, bazati-v pe judecata/discernmntul clinic, nu doar pe un da sau nu din partea printelui. Mai ales n cazul copiilor mici, este recomandabil s intervievati printele si copilul mpreun. Puneti ntrebri printelui si codati pe linia PAR, n timp ce observati copilul si codati pe linia

19

COP. ALT se refer la TOATE celelalte sursele de informatie, ca de exemplu, fise medicale vechi, rapoarte ale profesorilor, prieteni, membrii ai familiei, etc. La rubrica OPT clinicianul sintetizeaz toat informatia adunat. Dac apar contradictii, rmne la latitudinea acestuia s decid n ce msur copilul satisface cu adevrat criteriile. Exact ca n orice interviu clinic obisnuit? Deoarece nimeni nu detine un algoritm pentru a combina informatiile obtinute de la printi, profesori si copil, acest lucru depinde de dumneavoastr.Tineti minte c att printii ct si profesorii identific aproximativ 10% dintre copii ca avnd probleme, dar este vorba de dou esantioane de 10% diferite! Fr suprapuneri! Rubrica optim este cea care se utilizeaz pentru a stabili dac pacientul prezint tulburarea. ncercati s realizati un interviu ct mai natural posibil. Citirea ntrebrilor amors ntr-un mod rigid ca si cum ar fi un sondaj de opinie va plictisi repede. Utilizati Sectiunea Imagine de Ansamblu pentru a cunoaste copilul mai bine, astfel c si ncercati s o parcurge ca pe o simpl discutie. Nu puneti o ntrebare al crei rspuns l stiti deja. Adesea printele sau copilul v va oferi si alte informatii atunci cnd rspunde la o ntrebare (de ex., la ntrebrile despre cosmaruri rspunde c nu doarme bine). De asemenea, n cazul ntrebrii pentru Opozitionismului Provocator privind blamarea celorlalti, copilul poate oferi singur informatia c nu minte niciodat. Prin urmare, nu va mai fi nevoie s puneti ntrebarea referitoare la minciun din sectiunea pentru Tulburarea de Conduit. Acordati o atentie deosebit instructiunilor din subsolul rubricii de codare. Dac obtineti un 1 ntr-un punct cheie, puteti sri peste restul modulului. La nceputul anumitor module se poate bifa nu si trece peste modul n ntregime. Modulul referitor la consumul de substante / alcool (G) reclam, de asemenea, o atentie deosebit. Codarea se face diferit, fiind prezentat la capt. Aceast sectiune este complicat, iar clinicianul trebuie s se asigure c stie ce face. Desi KID-SCID-ul complet este foarte lung, se ntmpl rar ca un interviu s dureze mai mult de saizeci de minute. KID-SCID este conceput pentru a fi usor de tolerat de ctre copii. ntrebrile sunt naturale si exist posibilitatea de a sri peste unele sectiuni pentru a scurta lungimea interviului. De exemplu, dac un copil neag orice consum de substante sau alcool, aceste sectiuni sunt complet ignorate. 3.2.2. Caracteristici psihometrice ale KID-SCID n procesul de elaborare KID-SCID au fost generate date pilot pentru a determina dac fidelitatea interevaluatori e adecvat. Ca prelucrare statistic pentru fidelitate s-a folosit ICC 2,1. Datele au indicat o fidelitate interevaluatori excelent n cazul modulului Comportament Disruptiv, obtinndu-se un coeficient de 0.84 pentru Tulburarea Opozitionismului Provocator si Tulburarea de Conduit, respectiv de 1.0 pentru ADHD. n cadrul unui studiu preliminar care a avut ca obiectiv evaluarea fidelittii test-retest pentru diagnosticele de Comportament Disruptiv si Anxietate ntr-o populatie clinic. (Matzner, Silva, Silvan, Chowdhury, & Nastasi, 1997), s-au obtinut urmtorii coeficienti kappa: Tulburri de Comportament Disruptiv: Tulburarea de Hiperactivitate si Deficit Atentional: 0.84; Tulburarea de conduit: 0.84; Tulburarea Opozitionismului Provocator: 0.63. Tulburri anxioase: Fobie Social: 1.0; Tulburare de Anxietate de Separare: 0.66, si Tulburare de Stres Posttraumatic: 0.44. Pe baza datelor existe, putem spune c acest instrument poate fi utilizat n practica clinic 4. Scalele de evaluare comportamental Scalele de evaluare comportamental constituie instrumentul necesar n orice proces de evaluare al ADHD. Din punct de vedere teoretic, ele au jucat un rol important n construirea clasificrilor psihopatologiei copilului (Achenbach & Edelbrock, 1978). De asemenea ele au reprezentat mult vreme modalitatea de a analiza relatia dintre diferite corelate academice si problemele sociale sau comportamentale (Elliot & Gresham, 1989, Frentz, Gresham & Elliot, 1991). Din punct de vedere practic, scalele de evaluare comportamental (SEC) sunt utilizate n principal ca a) instrument primar, de screenig; b) monitorizare a unei interventii;

20

c) de asemenea, o serie de studii mentioneaz utilitatea practic a acestor instrumente pe baza faptului c adesea, cea mai rapid reactie pe care o poate avea un psiholog scolar sau clinic este aceea de a oferi acest instrument spre completare ca urmare a cerintei unui educator sau printe de a evalua un copil (Elliot, Busse & Gresham, 1993); n aceast situatie evaluatorul poate avea deja, pe baza scalelor, un cadru de analiz a cazului. McConaughy & Skiba (1993) identific nc dou avantaje ale utilizrii scalelor: a) majoritatea cuprind un numr substantial de itemi care acoper o arie larg de probleme potential relevante si astfel extind contextul ntelegerii cazului; b) agregarea itemilor n scale derivate empiric faciliteaz adesea evaluarea si analiza sindroamelor care tind s fie comorbide. Frecventa utilizare a acestor instrumente are la baz urmtoarele argumente: a) standardizarea formatul de prezentare al itemilor este unul standard, si permite astfel compararea comportamentelor diferitilor copii; b) au la baz (cele acreditate) studii de fidelitate si validitate care atest valoarea lor psihometric; c) ofer norme bazate pe esantioane largi, reprezentative la care pot fi raportate performantele unei persoane evaluate; d) au un format similar pentru diferiti evaluatori printi, educatori astfel se poate realiza comparativ analiza comportamentului copilului n diverse medii; e) economia sunt usor de completat de printi sau educatori; n afara avantajelor prezentate anterior, SEC au cteva limite pe care trebuie s le avem n vedere atunci cnd utilizm aceste scale: SEC constituie msuri ale functionrii actuale ale unei persoane, ns ele sunt descriptive, nu ofer informatii privind etiologia sau cauzele problemelor identificate; SEC reflect perceptii ale problemelor mai degrab dect msuri obiective ale acestora. Deoarece aceste scale cer diferitilor evaluatori s prezinte msura n care apare un anumit comportament, cel mai adesea asteptrile lor, perceptia despre o anumit tulburare pe care o are copilul, diferite prejudecti pot influenta modul n care comportamentele sunt evaluate. Tocmai de aceea, informatiile cu aceste scale trebuie preluate din mai multe surse pentru a confrunta msura n care evalurile ar putea fi distorsionate respectiv ele trebuie completate cu informatii din alte surse de evaluare. 4.1. Caracteristici ale SEC Calitatea unei scale de evaluare are la baz mai multe caracteristici pe care le vom discuta n continuare. La o prim vedere, cele mai multe SEC ofer o impresie de simplitate datorit n principal usurintei cu care ele pot fi administrate si cotate. n termenii caracteristicilor psihometrice si a interpretrii rezultatelor SEC sunt instrumente complexe; astfel caracteristici psihometrice cum ar fi validitatea si fidelitatea care sunt analizate n cadrul instrumentelor de evaluare cognitiv trebuie prezentate si n cazul SEC. Vom discuta n continuare cteva aspecte fundamentale care trebuie avute n vedere atunci cnd utilizm SEC. Analiza modului n care evaluatorii interpreteaz frecventa unui comportament. Dac analizm unul dintre comportamentele incluse ntr-o SEC, de ex. Nu respect regulile, un elev poate s aib acest comportament de trei ori pe zi, iar altul o dat pe zi; cei doi elevi se comport diferit, ns un educator , atunci cnd i se cere s evalueze acest comportament pe o scal de la 0 la 2 (0=niciodat, 1=uneori, 2=Foarte adesea) acesta va putea evalua ambii elevi ca avnd 1. Un al treilea elev care manifest acest comportament de 6 ori pe zi va fi evaluat cu 2, educatorul considernd comportamentul ca fiind foarte frecvent. Se poate spune c precizia evalurii cu SEC nu este exact, este mai degrab relativ, iar ea trebuie sustinut de metode mai directe. Astfel, unele SEC explic semnificatia valorilor de pe scal. De exemplu, 0 poate nsemna apariTia comportamentului de 2 sau 3 pe sptmn, 1 poate nsemna aparitia comportamentului de 2 sau 3 pe zi, 2 poate nsemna aparitia comportamentului mai mult de 4 sau 5 ori pe zi. Evalurile comportamentale sunt judecti care pot fi influentate de mediu sau de standardele comportamentale ale celui care realizeaz evaluarea. Este cunoscut faptul c anumite comportamente se pot manifesta diferit n functie de mediul n care se gseste individul. Aceast variabilitate individual accentueaz rolul pe care l ar mediul n determinarea comportamentului, fapt ce a determinat o serie de cercettori s caracterizeze diferite comportamente ca fiind specifice unui anumit mediu, si deci ele nu constituie

21

trsturi (Achenbach et. al., 1987; Kazdin, 1979). Mai mult, ceea ce se adaug influentei mediului constituie standardele de comportament pe care le consider importante cei care realizeaz evaluarea. Dat fiind faptul c evalurile pe baza SEC pot fi rezultatul diferentelor situationale, respectiv a standardelor comportamentale diferite ale celui care realizeaz evaluarea, este recomandat ntotdeauna utilizarea mai multor evaluatori (ex. printi, educatori) respectiv evaluarea comportamentului n mai multe contexte (ex. acas, scoal). Corelatia ntre evalurile fcute de evaluatori diferiti asupra comportamentului aceluiasi copil poate fi adesea moderat (Achenbach et. al., 1987). Acest lucru apare datorit influentei a) faptului c o serie dintre comportamentele considerate problematice sunt dependente de un context / mediu specific; b) erorii de msurare, mai precis orice msurare a unui comportament nu este perfect, are o eroare asociat; c) tipului de evaluare utilizat - majoritatea SEC vizeaz frecvente ale unui comportament, ns adesea sunt importante n afara frecventei si durata respectiv intensitatea acestora. Lipsa unui acord perfect ntre diferiti evaluatori nu trebuie a fi considerat o limit a utilizrii SEC, ci mai degrab o recomandare n a utiliza evaluri complementare tocmai pentru a surprinde variabilitatea comportamental. Modul de exprimare a trsturilor unei persoane este dependent de factori diversi, ns sexul acesteia trebuie considerat a fi o variabil demn de luat n seam. Cercetrile care analizeaz competenta social a unui copil sau functionarea sa social-emotional au identificat c o serie de variabile cum ar fi caracteristicile fizice, aptitudinile atletice, nivelul de dezvoltare al limbajului, backgroundul familial si sexul pot influenta modul n care diferiti evaluatori apreciaz frecventa unor comportamente n SEC (Halle, 1985; Hops & Finch, 1985). Dintre toate aceste variabile ns, sexul persoanei evaluate este cel care apare sistematic ca variabil moderatoare; din aceast cauz interpretarea performantelor la SEC trebuie s aib norme care s tin cont de sexul persoanei evaluate. 4.2. Standarde de evaluare ale SEC Calitatea unui instrument de evaluare psihologic depinde de mai multe caracteristici. Pornind de la standardele impuse de Asociatia Psihologilor Americani (APA) precum si de studiile de specialitate din domeniu (Edelbrock, 1983; McCloskey, 1990; Wilson & Bullock, 1989) vom discuta n continuare principalele caracteristici pe care trebuie s le ndeplineasc un instrument (n particular SEC), si anume: a) fidelitatea; b) validitatea; c) utilitatea. Fidelitatea unui instrument reprezint n sens larg gradul n care acesta este lipsit de erori de msur (Anastasi, 1976). Cel mai adesea, fidelitatea este analizat pe baza coeficientilor de corelatie. Consistenta intern se refer la fidelitatea din cadrul testului; estimarea acesteia este necesar pentru SEC derivate teoretic, dar nu si pentru cele derivate empiric asa cum sunt cele elaborate de Achenbach (1991). O valoare a consistentei interne pentru SEC mai mare dect 0.90 este considerat excelent (Elliot, Busse, Gresham, 1993), iar o valoare cuprins ntre 0.80 si 0.90 poate fi considerat satisfctoare. n cazul analizei fidelittii test - retest ne intereseaz stabilitatea n timp a unei msurtori. Altfel spus se analizeaz modul n care coreleaz performantele la o SEC obtinute la dou evaluri diferite si reprezint una dintre elementele de baz ale calittii unei SEC. Un coeficient de fidelitate test-retest > cu 0.80 este considerat unul adecvat pentru o SEC, indicnd o bun stabilitate n timp a msurtorilor, iar un coeficient de fidelitate testretest > cu 0.70 este acceptabil pentru intervale de timp mai mari de 6 luni. Corelatia interevaluatori se refer la consistenta evalurilor realizate de mai multi evaluatori, acest aspect al fidelittii putnd varia ntre 0.25 si 0.75 n functie de contextul n care este evaluat comportamentul respectiv n functie de perceptia persoanei care realizeaz evaluarea. Validitatea este definit ca fiind calitatea inferentelor pe care le putem realiza pe baza performantelor obtinute la un instrument de evaluare (Messick, 1995). Cel mai adesea, n cazul SEC sunt analizate urmtoarele aspecte ale validittii: Validitatea de continut este analizat cel mai adesea pe baza analizei de ctre experti a semnificatiei itemilor care alctuiesc o SEC. Validitatea de construct este analizat cel mai adesea pe baza analizei factoriale.

22

Validitatea de criteriu cuprinde adesea analiza validittii predictive respectiv a validittii concurente. Prima exprim msura n care pe baza performantei la o SEC se pot realiza predictii prind comportamentele viitoare, iar cea dea doua reflect msura n care rezultatele la SEC (predictor) coreleaz cu rezultatele la un criteriu, att predictorul ct si criteriul fiind msurati concomitent. Utilitatea se refer cel mai adesea la aspectele practice ale unei SEC. Sunt analizate aici economicitatea scalei, timpul necesar completrii ei, nivelul de dezvoltare al abilittilor lingvistice pe care trebuie s le posede un evaluator pentru a putea completa scala, necesitatea unui training privind modalitatea de aplicare, cotare si interpretare a rezultatelor la scal. Pentru a atinge parametri adecvati prezentati anterior, evaluarea psihopatologiei copilului si implicit a ADHD trebuie s utilizeze instrumente (1) standardizate; (2). care s se bazeze pe date normative relevante; (3). Care s poat permite compararea rezultatelor din surse multiple. 4.3. Problematica surselor de evaluare Evalurile realizate de persoane diferite cum ar fi printii, educatorii sau autoevalurile (n cazul adolescentilor) au avantajul c ofer informatii despre aceleasi comportamente, ns analizate n contexte diferite. Cu toate acestea, datorit acestei variabilitti a conditiilor n care diversi evaluatori cunosc copilul, adesea evalurile acestora nu se suprapun (Achenbach et. al., 1987). Rolul pritilor n evaluarea ADHD Studiile epidemiologice recente indic faptul c aproximativ 17-22% dintre copiii si tinerii de vrsta sub 18 ani, prezint probleme comportamentale, emotionale sau de dezvoltare. Copiii reprezint cel mai larg segment din populatie cu risc ridicat pentru dezvoltarea unor probleme emotionale si comportamentale. Principale argumente care sustin acest fapt sunt urmtoarele: 1. Baza real a celor mai multe probleme n copilrie. Majoritatea problemelor copilriei ncep ca oricare un traseu atipic de dezvoltare si devin problematice cnd persist mai mult dect este de asteptat. (ex. insomniile devin tulburri de somn, activitatea excesiv poate fi recunoscut ulterior ca hiperactivitate) (Mash & Terdal, 1988; Ronen, 1997). 2. Schimbrile spontane ale dezvoltrii. Copiii prezint o serie de schimbri rapide din punct de vedere motric, emotional si al abilittilor cognitive. Aceast instabilitate poate sta la baza tulburrilor comportamentale si emotionale ale copilului (ex. Tulburrile de dispozitie si furia n adolescent). 3. Dependenta si vulnerabilitatea copilului fat de persoana care-l ngrijeste. Aditional, dorinta de manifestare a independentei (n copilrie) duce la necesitatea interventiei datorit dificulttilor de interactiune si relationare pe care le au copiii, n special cu adultii. Aceast situatie devine mai acut cnd aceeasi adulti care ar trebui s protejeze copilul sunt responsabili pentru strile lui de distres. Pornind de la faptul c deficitele reale din copilrie reprezint adesea un bun predictor pentru persistenta lor la vrsta adult (Kazdin, 1988), diagnosticul timpuriu si interventia precoce devin esentiale. O surs important de informatii o reprezint printii copilului care trebuie implicati de fiecare dat n evaluare. Wolfendale (1998) arat c prinTii au un rol important n evaluarea copilului deoarece ei : 1. Realizeaz observarea constant si evaluarea comportamentelor copilului, a dispoziTiilor, preferintelor, obiceiurilor din timpul mesei, somnului precum si relatia cu prietenii. 2. Cunosc reactiile copilului fat de o serie de persoane si evenimente. 3. Au competenta de a descrie copilul psihologului scolii, medicului, profesorilor sau altor persoane cu care lucreaz copilul. Prin urmare printii pot transforma sarcinile de rutin n acte de evaluare, care trebuie incluse n evaluarea complet a copilului. Datele din literatur, pornind de la un program de interventie timpurie din Marea Britanie pentru printii copiilor cu probleme speciale (programul Portage, Wolfendale, 1997) sugereaz faptul c obiectivitatea

23

informatiilor obtinute de la printi poate fi comparat cu datele de la specialisti (dac urmeaz un plan corect formulat). Aceasta deoarece accesul unic al printilor n mediul familiar poate duce la cresterea calittii elaborrii profilului psihologic al copilului (Iftene, 2003). Rolul educatorilor n evaluarea ADHD Una dintre sursele de informatii n evaluarea ADHD o constituie investigarea mediului scolar1. Deoarece ne intereseaz ca simptomele caracteristice deficitului s fie transsituationale, profesorii constituie o surs de informatie relevant, iar acestia pot oferi informatii utile n diagnosticul ADHD (Abikoff, Gittelman & Klein, 1980; Atkins, Pelham & Licht, 1985; Young & Klein, 1981; Atkins & Pelham, 1991). Acest fapt are la baz urmtoarele: a). Copiii stau la grdinit si apoi la scoal n medie 4 - 6 ore pe zi, 5 zile pe sptmn, 36 de sptmni pe an. Dac analizm numrul de ore pe care educatorii l au la dispozitie pentru a cunoaste copilul observm c este vorba de un interval de timp semnificativ. b). De asemenea, avantajul educatorilor n evaluarea copiilor, n comparatie cu printii este acela c primii au posibilitatea de a compara comportamentele unui copil cu cele ale altor copii de aceeasi vrst si gender. c). Unul dintre motivele pentru care ADHD este identificat mai ales n jurul vrstei de 7, 8 ani, o dat cu integrarea copilului la scoal este acela c aici se confrunt cu sarcini structurate, n care trebuie s si aloce resursele, iar educatorii pot evalua calitatea alocrii acestora n mod eficient (Campbell, 1985). d). Mai mult, educatorii au posibilitatea de a observa copilul n situatii diverse sarcini structurate, joc liber, n interactiune cu colegii, toate aceste constituind situatii naturale de manifestare a comportamentului ntr-un studiu realizat de Stiggins (1992), s-a observat faptul c o treime din timpul profesorilor este alocat evalurii elevilor; iar 50% activitatea psihologilor scolari este saturat n evaluare (Stinnett, Havey, Oehler-Stinnett, 1994; Wilson & Reschly, 1996). Pe baza acestor date se poate observa faptul c educatorii sunt implicati consecvent n proceduri de evaluare, astfel ei pot constitui o surs relevant de date despre comportamentul copiilor. Este important s mentionm faptul c evalurile realizate de educatori trebuie integrate ntr-un sistem comprehensiv care s cuprind si alte informatii despre functionarea copilului. Nu putem realiza un diagnostic adecvat, doar bazndu-ne pe datele oferite de educatori. Se stie faptul c mai ales copiii indisciplinati, sau cei care nu se supun regulilor pot fi adesea evaluati de educatori ca hiperactivi sau neatenti (Schachar, Sandberg & Rutter, 1986). Cel mai adesea, rezultatele evalurilor realizate de educatori sunt coroborate cu informatii obtinute din alte surse. n concluzie, putem spune c o combinare a surselor de evaluare este necesar n cazul ADHD tocmai pentru a decela un pattern stabil al simptomelor, cu att mai mult cu ct acesta este invocat n toate studiile care abordeaz evaluarea ADHD. Ceea ce ne intereseaz atunci cnd realizm aceast coroborare a datelor provenite din diverse surse este msura n care simptomele sunt stabile, c apar sistematic, indiferent de mediul n care se manifest, chiar dac prezint modalitti diferite de manifestare.
Cnd vorbim de mediul scolar ne referim aici att la grdinit ct si la scoal

4.4. Clasificarea scalelor de evaluare comportamental n functie de domeniile pe care le evalueaz, literatura de specialitate ofer n general dou tipuri de scale de evaluare: scale de evaluare comportamental globale, respectiv scale de evaluare comportamental specifice. SEC globale cuprind itemi caracteristici unor probleme comportamentale multiple; ele sunt utile pentru a restrnge aria de evaluare a problemelor pe care le poate avea copilul. Dac ne confruntm cu un caz despre care nu avem informatii initiale, utilizarea unei SEC globale, va restrnge de la nceput ipotezele de investigat. De asemenea, prin faptul c includ itemi variati, ele pot fi utilizate atunci cnd dorim evaluarea comorbidittii unor probleme. SEC specifice sunt construite pentru a evalua probleme comportamentale specifice; ele vizeaz n general unul sau dou sindroame. Utilitatea acestor scale rezid n faptul c realizeaz o evaluare mai detaliat a problemelor adresate, oferind mai multe informatii

24

despre dificulttile specifice pe care le are o persoan. Miles (2000) indic faptul c scalele de evaluare a comportamentului sunt cele mai utilizate instrumente de evaluare n ADHD. Ele sunt o parte vital a evalurii ADHD, deoarece ofer date normative despre nivelul simptomatologiei n contexte multiple (ex. acas, la scoal). Pe baza analizei literaturii de specialitate privind scalele de evaluare a ADHD am identificat existenta urmtoarelor instrumente: a. Scalele Conners (Conners et., al., 1997) - CRS-R (3-17 ani) b. Scalele Iowa Conners (Loney & Milich, 1982) (6-12 ani) c. Chestionarul Swanson, Nolan si Pelham - SNAP IV (Swanson, 1992) (5-11 ani) d. Scala SWAN (Swanson et. al., 2001), (5-11 ani) e. Scala SKAMP (Wigal et. al., 1998) (7-12 ani) f. Scala DuPaul (DuPaul et. al., 1998) ADHD RS-IV (5-18 ani) g. Scalele Vanderbilt (VADTRS & VADPRS) (Wolraich, et. al., 2003), (6-12 ani) h. Scala ADHD-SRS (Holland et al., 2001), (5-18 ani) i. Scalele Brown - BADDS, (Brown, 1996), (3-18 ani) j. Scalele Achenbach (Achenbach & Rescorla, 2001), (2-59 ani) k. Chestionarul SDQ (Goodman, 1997), (4-18 ani) Toate aceste scale au informatii legate de propriettile lor psihometrice precum si norme pentru diferite populatii. Deoarece n limba romn nu exist studii care s realizeze o adaptare a unor scale de evaluare comportamental a ADHD, instrumente necesare n procesul de evaluare, vom prezenta n continuare dou scale de evaluare comportamental adaptare de noi pe populatia romneasc: a. 2 scale ale sistemului de evaluare Achenbach (Achenbach & Rescorla, 2001); b. 2 scale ale chestionarului ADHD-IV, DuPaul (DuPaul, 1997) Optiunea pentru adaptarea acestor scale s-a realizat pe baza urmtoarelor argumente: a. s prezinte indicatori psihometrici adecvati; b. s existe studii teoretice sau empirice care s ateste utilitatea acestor scale n procesul de evaluare a ADHD; c. s fie recent publicate; d. s aib forme paralele pentru evaluarea simptomelor n medii diferite; e. s fie economice n privinta timpului de aplicare sau a informatiilor obtinute privind diagnosticul (ex. s ofere pe baza acelorasi informatii date despre comorbiditate). Att scalele Achenbach (Achenbach & Rescorla 2001) ct si chestionarul ADHD-IV, DuPaul (DuPaul, 1997) respect fiecare dintre criteriile amintite. Scalele Achenbach sunt scale globale care evalueaz si alte sindroame n afara ADHD, facilitnd astfel analiza comorbidittii, fiind de asemenea unul dintre cela mai recunoscute sisteme de evaluare, iar ADHD-IV, (DuPaul, 1997) evalueaz simptomele ADHD conform structurii DSM-IV.

SUMAR Deficitiul de atentie si hiperactivitate, cu toate c este o tulburare destul de recent diagnosticat la copii, a fost suficient investigat pentru a se putea stabili un protocol clar de evaluare, diagnostic si interventie. Elementul esential al diagnosticului este dat de colaborarea ntre specialist, printe si educator / profesor, astfel nct s poat fi surprinse caracteristicile esentiale ale copilului si medii diferite si n situatii diferite.

Chestionar
25

Nume Prenume

Ignor detaliile; greete din neglijen. i menine cu greutate concentrarea la lucru sau la joac. pare s nu asculte atunci cnd cineva i se adreseaz direct. nu respect instruciunile; nu termin ceea ce a nceput. are dificulti n a-i organiza sarcinile i activitile. evit activitile care necesit efort intelectual susinut. pierde lucruri de care are nevoie. este distras de zgomote exterioare. este uituc n activitile cotidiene. se agit sau se foiete. trebuie s se ridice de pe scaun. alearg sau se car atunci cnd nu ar trebui. are dificulti n desfurarea activitilor de timp liber nezgomotoase. este n micare, parc ar fi animat de un motor. vorbete excesiv. rspunde nainte ca ntrebrile s fie complete. are dificulti n a-i atepta rndul. ntrerupe sau deranjeaz alte persoane.

Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des

Des Des Des Des Des Des Des Des Des Des Des Des Des Des Des Des Des Des

Rar Rar Rar Rar Rar Rar Rar Rar Rar Rar Rar Rar Rar Rar Rar Rar Rar Rar

Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar

Prezentare generala a Testului Aperceptiei pentru copii

TAC-UL este testul Aperceptiei pentru copii, versiunea specifica varstelor cuprinse intre 3 si 10 ani a cunoscutului TAT( Thematic Apperception Test), de H. Murray. Acest test vizeaza investigarea personalitatii prin intermediul semnificatiilor psihodinamice ce provin din interpretarea unor stimuli perceptivi standardizati.

26

Aplicarea: Se foloseste utilizand 10 planse in care sunt ilustrate diferite animale antropormofizate, in diferite situatii. Subiectii carora li se aplica testul sunt rugati ca privind ilustratiile sa construiasca pe baza acestora mici povestiri. Interpretarea: Testul face referire la 10 aspecte ale structurii de personalitate ce au fost stabilite de autor ca fiind relevante pentru aceste varste. O parte dintre acestea sunt: - Principalele nevoi si pulsiuni; - Conceptia despre mediul (lumea) din jur; - Relatii obiectale interpersonale; - Conflicte semnificative; - Natura anxietatilor; - Principalele defense mpotriva conflictelor si temerilor; - Adecvarea supraeului; - Integrarea eului. Tac-ul nu face aspecte doar la structura personalitatii, el permitand si o evaluare a 12 mecanisme adaptative utilizate, cum ar fi: - Formatiunea reactionala; - Anularea si ambivalenta; - Izolarea; - Refularea si denegarea; - Prefacatoria; - Simbolizarea; - Introiectia si proiectia; Alte functii ce sunt apreciate sunt functiile eu-lui, ce sunt in numar de 14, acestea manifestandu-se pe durata evaluarii: - Testarea realitatii; - Judecata; - Simtul realitatii; - Organizarea si controlul pulsiunilor, afectelor si tendintelor; - Relatii obiectale; - Procesele gndirii; - Regresia adaptativa n serviciul eu-lui; - Functionarea defensiva; - Bariera pentru stimuli; - Functionarea autonoma; - Functionarea sintetic-integrativa; - Stapnire competenta; - Supraeu; - Pulsiuni. Testul poate fi utilizat intr-o gama foarte variata de domenii, printre care: A: Domeniul educational, pentru investigarea unor aspecte precum: - maturizarea generala si afectiva; - gradul de sociabilitate (estimare empirica non-cantitativa); - gradul de integrare a relatiilor cu ceilalti si natura acestor relatii; - bogatia si complexitatea afectiva; - capacitatile adaptative; - tipurile de identificare ale subiectului; - aspiratiile subiectului, dorintele si nevoile sale; - modalitatile de identificare ale subiectului; - problemele de adaptare (agresivitate, enurezis, mitomanie, tendinte depresive sau maniacale); - decalajul ntre nivelul de dezvoltare mintala si rezultatele scolare; - existenta unor traumatisme afective (recente sau trecute). B: Domeniul clinic si al sanatatii, pentru depistarea si cercetarea mai amanuntita n ce priveste: - organizarea/dezorganizarea personalitatii; - conflictele aferente problematicii oedipiene (rivalitate, dependenta, fixatii, ambivalenta); - maturizarea/imaturitatea afectiva si atitudinala; - raportul dintre instantele personalitatii (Sine-Eu si Supraeu) si mecanismele de aparare utilizate n cazul unui dezechilibru existent ntre acestea; - eventuale puncte de fixatie ale subiectului; - trasaturile nevrotice: anxietate, depresie, nervozitate, agresivitate, imaturitate, aspecte regresive, problematici sexuale, tendinte obsesionale, ambivalenta; - tendintele psihotice si indicii de toxicomanie; - tulburarile de personalitate; - elementele de psihosomatica.

Testul Persoanei
Precum limbajul si jocul, desenul este o modalitate pentru un copil de a comunica sau de a povesti. El exprima o adevarata viziune din lumea in care unui copil ii este mai usor sa se identifice. Atunci cand un copil ne vorbeste, incearca sa vorbeasca pe limba noastra, incercand sa se adapteze logicii noastre; este foarte important de a intelege ca limbajul copilului, datorita efortului lui de a fi cat mai aproape de logica unui adult, pierde o parte din spontaneitate. Desenul unui copil ca toate celelalte forme de exprimare releva bogatiile celui care stie sa adopte o atitudine naiva si prudenta. Trebuie luat desenul ca atare, nimic altceva decat o imagine dar in acelasi timp sa fim constienti ca aceasta imagine este o scriere complexa. O analiza complexa ne va ajuta sa intelegem semnificatia desenului (Widlocher 1971). Prin intermediul desenului copilul isi exprima trairile si emotiile. Pentru a "citi" desenul trebuie sa-l interpretam tinand cont de obiectele prezentate si relatia dintre ele, particularitatile stilistice (culoarea, forma obiectelor), ele fiind indicatorii modului de gandire al copilului. Interpretarea simbolica ne duce in miezul problemei de functionare al gandirii si inconstientului copilului. Cum spunea D. Vasse (1974): amplasarea in spatiu a desenului unui copil abuzat este atat de specific astfel incat este imposibil de asemanat cu al altui copil. Astfel desenul devine scris si scrisul tradeaza ceva din incostientul copilului. In acest desen gasim folosit stilul specific al subiectului. Evolutia desenului si reprezentarea umana. Desenul copilului evolueaza in functie de varsta sa. Iata diferite etape: - mazgalituri (incepand de la 1 an); Activitatea este aici o intentie reprezentativa. Placerea exercitiului (a gestului) cu cea a unei pete lasate pe hartie; - reprezentarea (intre 2 3 ani): intentia este arbitrara si des efectuata de copil din prima incercare; - stadiul logicii (de la 4 ani): copilul devine capabil sa subordoneze desenul sau unui anumit model; - stadiul realismului vizual (varsta variabila): copiere, reprezentarea, adaptarea la realitate. In jurul varstei de 8 10 ani copilul incepe sa se dezintereseze progresiv pentru desenul spontan. Astfel in desen apare o saracire a subiectului desenului, in schimb reprezentarea umana este mai evoluata. Dupa Fr. Dolto, la fiecare stadiu al dezvoltarii libidoului exista o imagine caracteristica a corpului rezultata din doua imagini: cea a corpului in repaus tonic ce corespunde sentimentului de siguranta si cea a corpului in miscare ce corespunde eliberarii tensiunii. La inceput copilul poate sa distinga omul (dar poate

27

deveni pe parcurs altceva: o casa sau un copac, etc). Apoi la stadiul oral apare fata care reprezinta nucleul comunicarii. La stadiul anal (3 4 ani) apare omul cu cap si membre inferioare, fiind etapa in care copilul constientizeaza faptul ca devine stapan pe miscarile sale. Pe la 5 6 ani, in perioada complexului Oedipian in desen apar trunchiul, membrele superioare si detalii ale fetei. Imaginea corpului desenata este astfel completata cu o distinctie sexuala. In cele din urma, in perioada de latenta a sexualitatii (8 9 ani) personajul reprezentat devine din ce in ce mai bine conturat. Detaliile vestimentare sunt mult mai precise. Desenul: instrument de diagnosticare Desenul poate fi utilizat fie ca test de inteligenta fie ca test de personalitate: 1. Ca test de inteligenta, testul omului, detaliile anatomice si vestimentare calculeaza varsta mentala a copilului. Testul omului arata expresia de sine sau a corpului. 2. Test de personalitate, desenul este luat drept oglinda si reflexie a personalitatii. De fapt, copilul deseneaza spontan, ce este important pentru el pozitv si negativ. Desenul exprim un fel de proiecie a existenei sale. Persoana desenata este oarecum copilul insusi caruia ii d de multe ori de propria vrst i propriul sex. Diferente semnificative pot indica tendine regresive sau dorina de a crete. Persoana desenata reprezinta expresia de sine si imaginea corpului cu emotiile traite de copil. Modul n care acesta il reprezint depinde de modul n care organismul se pare, se refer la cele mai profunde dorinte sau i exprim defectele. Prin acest proces de proiectie, copilul poate sa-si prezinte problemele sale, sentimentul de sine, anxietatea i mecanismele sale de reacie sau mecanismele de aparare. Said 7 ani desenul familiei sub forma animalelor Pe mama sa a desenat-o ca fiind o pisica iar tatal sau un soarece, la inceput fiind indecis in ce animal sa-l reprezinte: intre un leu sau un soarece. Said a asistat la violenta dintre tatal asupra mamei sale. El evoca de exemplu, sangele mamei pe peretii camerei sau interventia politiei. In desenul sau, el se plaseaza la mijloc ca si cum ar vrea s-o apere pe mama sa si sa-l domine pe tata. Fara maini, semn al neputintei sale atunci cand mama sa s-ar baza pe el pentru a o apara. Simte nevoia sa o ajute, sa o apere de tatal sau ca acesta sa nu-i mai faca rau, sa nu o mai bata dar nu poate. Analiza formala a desenului Pe langa interpretarea desenului, citirea continutului ne aduce in aceeasi masura o idee a personalitatii, a afectivitatii si a vietii imaginare a copilului. Desenul pune n aplicare, numai un aspect partial i schimbtor al personalitatii. Prin urmare, el nu poate fi utilizat ca singura cale de a cunoate copilul. Povestea lui i ce spune el sunt primordiale, dar i obsevarea comportamentul lui, a felului sau de a fi n contact cu adulii i colegii ca si eventualele rezultate ale testelor (IQ, teste emoionale). Interpretarea desenului depinde de o serie de factori: - maturitatea intelectuala, perceptiva si vizuala a copilului; - locatia unde este realizat (acasa, la scoala, la spital, in cabinetul psihologului); - relatia care se stabileste; - momentul cand este realizat; - aspectul adaptativ (Cum accepta copilul sarcina ? Raspunde spontan ? Pune intrebari inainte sa inceapa ? Cererea a fost simtita ca fiind frustranta?). Se tine seama de urmatoarele elemente: 1. Alegerea copilului. 2. Identificarea obiectelor si scena pe care le reprezinta pentru a realiza o poveste. 3. Reactiile sale afective. In tema aleasa sunt ganduri agreabile sau dezagreabile? 4. Lizibilitate pentru a descoperi existena oricrei probleme, psihomotorii sau anomalii perceptive. 5. Aspectul motor, timpul de executie. Daca este rapid putem sa ne gandim la excitatie, daca este lent la depresie. 6. Intelectul,importanta detaliilor. Munca este data peste cap sau nu ? 7. Calitatea semnului care este rezultatul descarcarii tensiunii musculare (desenele 4 si 5). O urma impulsiva, apasata, care strica hartia reprezinta o tensiune mare sau agresivitate. Linii vagi exprima anxietate, o lipsa de incredere in sine. 8. Elementele stilistice precum folosirea hainelor sau folosirea exclusiva a anumitor culori. De exemplu, rosul reprezinta agresivitate, verde - opunerea impotriva unei discipline prea riguroase, albastru - control de sine, negru - frica, anxietate, inhibitie. Absenta culorilor poate ascunde un gol afectiv. 9. Particularitati ale formelor precum: talia, forma personajelor, a animalelor. De exemplu, un copil desenat foarte mic poate corespunde unui copil inhibat, lipsit de securitate si care tinde sa se izoleze. 10. Expresia fetei ce reflecta starea de spirit generala, pozitia (fata, spate profil), pozitia bratelor (departate, pe langa corp) si a mainilor (in buzunar, etc). 11. Pozitia in spatiu, localizarea personajelor, locul pe care copilul il atribuie in relatia cu ceilalti. 12. Impresiile de ansamblu ale examinatorului. Un desen poate sa lase o impresie de veselie si echilibru, un altul poate displace prin tragismul sau sa creeze un disconfort prin bizareriile sale sau tema morbida. Eric 6 ani. A suferit atingeri sexuale din partea tatalui sau in timpul vizitelor. Tremuraturile sale sunt legate de faptul ca a dezvaluit secretul si crede ca are o mare vina ca l-a trimis pe tatal sau la inchisoare si teama de a nu ajunge acolo din cauza vinei sale. Un robot adica imaginea unui corp agresat, manipulat ca un robot. Particularitatile desenului la copilul abuzat Asa cum am mai spus desenul reprezinta pentru copil o descarcare emotionala, un fel de a-si spune povestea pe care o deseneaza spontan asa cum este. Copilul, plin de teama, grija, de agresivitate sau vinovatie poate avea dificultati in a verbaliza sentimentele sale fata de maltratare, dificultate in a utiliza un vocabular de adult.

28

Laurence 6 ani desen liber (dupa 2 saptamani de spitalizare). A suferit atingeri sexuale de la un prieten al mamei sale. Aceasta i-a prins. Nu vroia sa vorbeasca si se simtea vinovat ca a comis o asemenea prostie. De asemenea si pentru ca a trimis abuzatorul (tata a 2 copii) la inchisoare. Faptul de a propune copilului sa deseneze are mai multe obiective : - sa-l reconsidere copil; - sa-i permita sa creeze; - sa-i dea dreptul sa se descarce; - sa se indeparteze de o experienta traumatizanta prematur, fr a recurge la strategii din lumea adulilor; - permite copilului abuzat sexual, mai ales daca ii este frica sa vorbeasca, sa arate examinatorului care parte din corp a fost abuzata, persoana care la abuzat sau locul unde s-a intamplat. In general, se foloseste petru evaluarea copiilor in varsta de pana la 12 ani, majoritatea adoloscentilor neplacandu-le sa deseneze. Particularitatile desenului portretului Copiii abuzati sexual nu deseneaza neaparat organele genitale. Prezenta lor poate fi un indicator de abuz sexual, dar, cu siguran, nu este o dovada. Ba chiar poate fi o noua preocupare pentru sexualitate. In mod contrar, absenta sa poate fi cauza unui mecanism de negat a acestei zone si nu exclude posibilitatea unui abuz. Unii copii maltratati se deseneaza foarte mici indicand probabil o slaba stima de sine, o slaba imagine a corpului. Altii uita sa deseneze mainile indicand sentimentul de delasare sau de neputinta. Altii pot sa aiba o identitate sexuala putin determinata. Desenul familiei: Copilul poate fi izolat de familie sau uita sa se reprezinte. In cazul abuzului sexual, el poate sa se puna intr-un rol mai putin obisnuit. Faptul, de exemplu, de a se desena mai mare decat adultul sau decat mama sa poate sa indice ca are locul sau. Desenul agresorului: Acesta poate fi identificat cu un monstru sau cineva neutru sau cineva mic pentru a-l controla mai bine. Uneori copilul refuza sa-l deseneze de frica. Unii copii reprezint jurul elementelor figurative din o incint, un cerc ca o roata ntr-o ncercare, poate, de a se feri o lume exterioara amenintatoare sau deranjant sau n pericol de a restrnge. Antonio (7 ani) deseneaza de ce ii este mai tare frica. Dracula, il incercuieste cu un cerc mare ca si cum ar vrea sa se apere. A suferit atingeri sexuale de la bunicul sau. Concluzii: Desenul propriu zis nu poate fi luat in consideratie. El trebuie analizat cu celelalte informatii obtinute prilivind copilul si familia sa. Desenul nu este suficient pentru a diagnostica un abuz. Insa, acesta se dovedeste a fi interesant ca : - indicator al reactiei emotionale; - indicator al identitatii sexuale; - indicator al imaginii corpului indicator al stimei de sine; - expresie a sentimentelor sale; - posibilitatea de a usura verbalizarea sentimentelor sale fata de abuz; - posibilitatea de a obtine informatii de la copil privind abuzul, posibilitatea de evaluare a nivelului de dezvoltare si maturitate si de a repera indicii psihopatologici.

Testul "Familia mea" este folosit pentru aflarea relatiilor pe care copilul le are cu membrii familiei, relatiile existente intre acestia, precum si sentimentele reale pe care acesta le simte fata de cei apropiati. De asemenea desenul mai arata si modul in care copilul este afectat de relatiile dintre ceilalti membrii ai familiei. Pentru a putea efectua acest test, copilului i se vor da creioane, o foaie de hartie si va fi rugat sa deseneze membrii familiei. Nu va fi grabit pentru terminarea desenului, din contra va anunta el singur cand acesta este gata. Important este ca sa numeasca fiecare membru al familiei pe care l-a desenat. In functie de pozitionarea lui fata de ceilalti se va putea interpreta importanta fiecaruia in viata sa, sentimentele lui fata de acestia, starea sa in preajma acestora. Distanta dintre membrii desenati poate arata stadiul de relationare ai membrilor familiei. Sunt cazuri in care anumiti membrii nu sunt desenati de catre copil. De ce? Copilul nu prezinta sentimente placute fata de acesta, considerandu-l ca nefacand parte din cei apropiati lui. Apropierea afectiva fata de o anumita persoana este data prin detaliile desenate de copil unui anumit personaj. Testul "Familia mea" impreuna cu Testul arborelui si Testul omuletului sunt foarte importante in observarea relatiilor intrafamiliale si pot evalua personalitatea copilului.

Testul Arborelui
Ca orice proba de personalitate, testul Arborelui a fost apreciat ca instrument de sondare a sferei afective/emotionale, putand decela si eventuale intarzieri si regrese in acest domeniu. Testul are un instructaj clar: o foaie de hartie A4, un creion, se cere sa se deseneze un copac care sa nu fie brad. Nu exista copaci frumosi sau urati. Acest test are la baza proiectia (o oglinda). Arborele reprezinta una dintre cele mai raspandite teme simbolice, care se activeaza arhetipal la nivelul inconstientului colectiv si personal. Prin proiectii, caracteristicile desenului arborelui devin indicatori de analiza si interpretare a particularitatilor constructelorde personalitate. In interpretarea acestei probe se merge dupa urmatoarea schema: radacina, trunchiul, exteriorul coroanei, extremitati, coroana, linia solului, etc.

Testul Raven

29

Testul Raven este cel mai celebru test folosit pentru masurarea inteligentei, masurand factorul G, adica inteligenta generala, nivelul de dezvoltare mentala. Acesta cuprinde mai multe variante: Matricile Progresive Standard care contin 60 itemi; Matricile Progresive Avansate, contin 48 itemi; - Raven colorat ce contine 36 itemi. Aceasta varianta este special conceputa pentru lucrul cu copiii. Testul Raven este ca un joc de puzzle. Fiecarui desen din pagina ii lipseste o parte iar persoana caruia i se aplica testul trebuie sa gaseasca figura ce se potriveste in pagina respectiva. Testul se poate folosi in toate domeniile psihologiei si este o proba ce are limita de timp. Matrici Progresive Standard (SPM) a fost construit pentru evaluarea inteligenei persoanelor cu vrsta cuprins ntre 6 i 80 de ani. Testul a fost adaptat n peste 60 de culturi i are indiactori psihometrici care atest valoarea sa n evaluarea inteligenei. Permite o msurare acurat a proceselor intelectuale ale copiilor i adulilor. Testul este alctuit din 5 serii a cte 12 itemi, care cresc progresiv n dificultate. Testul este alctuit din cinci seturi sau serii de imagini/diagrame lacunare n care apar modificri seriale simultan n dou dimensiuni. Fiecare diagram are o parte lips, iar persoana testat trebuie s o identifice ntre alternativele de rspuns care i sunt oferite. Testul Standard este alctuit din 60 de itemi organizai pe cinci serii (A, B, C, D i E) a cte 12 probleme. n cadrul fiecrei serii soluia primei probleme este ct se poate de evident. Soluiile la problemele care urmeaz se bazeaz pe strategiile care au condus la gsirea soluiilor precedente i devin din ce n ce mai dificile. Ordinea itemilor ofer antrenamentul necesar nelegerii metodei de lucru. Cele cinci serii ofer cinci oportuniti de a deprinde strategia necesar rezolvrii problemelor i cinci evaluri progresive ale aptitudinilor intelectuale ale individului. Pentru meninerea interesului i evitarea oboselii, fiecare problem este prezentat ntr-o manier clar i pe ct posibil aspectuoas. SPM poate fi administrat i persoanelor care nu vorbesc limba romn sau care au deficiene auditive. Deoarece este necesar ca toate persoanele s neleag ceea ce au de fcut, testul poate fi administrat doar individual sau n grupuri de maximum 5 persoane.

30

Bibliografie: 1. Accardo P A rational approach to the medical assessment of the child with attention deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 845-856; 2. Albu, M. - Construirea i utilizarea testelor psihologice, Editura Clusium. 1998; 3. Allport, D.A. -Visual attention. In M.I. Posner Foundations of cognitive neuroscience. Cambridge MA:MIT Press, 631-682. 1989; 4. American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed Revised, Washington DC, American Psychiatric Association; 5. Anitei M.-Psihologie experimentala, Ed. Polirom, Iasi, 2007;

31

6. Baars, B. A cognitive theory of consciousness. Academic Press, 78-98, 137-145. 1988 7. Baddeley, A.D., & Hitch, G.J. Developments in the concept of working memory. In Neuropsychology , 14, 485-493. 1994, 8. Baddley, A. & Weiskrantz, L. Attention: selection, Awareness and control; A Tribute to Donald Broadbent. Claredon Press, Oxford, 111-134. 1993; 9. Barkley R.A. -Attention Deficit Hyperactivity disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. Guilford Press, New-York. 1990, 10. Barkley, R.A. - Behavioral Inhibition, Sustained Attention, And Executive Functions: Constructing a Unifying Theory of ADHD In Psychological Bulletin nr. 1, vol 121,65-86. 1997, 11. Barrickman L Disruptive behavioural disorders. Pediatr Clin North Am, 2003, 50, 1005-1011; 12. Barkley, Russell A. - Taking Charge of ADHD New York: Guilford Press, 2000; 13. Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC et al Growth deficits and attentiondeficit/hyperactivity disorder Revisted: impact of gender, development and treatment. Pediatrics, 2003, 111, 554-563; 14. Blondis TA Motor disorders and attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 899-913; 15. Bower, A.M. / Hayes, A, 1998 Mothering in families and without a child ith disability, International journal of disability and education, 1998, 45; 313-322; 16. Broadbent, D.E. - Stimulus set and response set: two kinds of selective attention. In Mostofsky, D. Attention: Contemporary Theory and Analysis. Meredith Corporation, 94-135. 1970; 17. Chervin RD, Hedger Archbold K, Dillon JE et al Inattention, hyperactivity and Conners CK Clinical use of rating scales in diagnosis and treatment of attentiondeficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 857-870; 18. Cramond B. - The Coincidence of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Creativity. 2006. www.borntoexplore.org; 19. Cucu-Ciuhan, G. - Psihoterapia copilului hiperactiv - o abordare experientiala, Ed. Sylvi, Bucuresti, 2001; 20. David, D. - Psihologie clinic i psihoterapie. Editura Polirom, Iai. 2006; 21. David, D. - Tratat de Psihoterapii Cognitive i Comportamentale. Editura Polirom Iai, 2006; 22. DeSocio, Janiece E. - Accessing Self-development through Narrative Approaches in Child and Adolescent Psychotherapy n , Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, (2005) Apr.-Iun. 23. Dobrescu I. - Copilul neascultator, agitat si neatent, Editura Almateea, , Bucureti, 2005; 24. Dolan, M. - Relationship between 5-HT function and impulsivity and aggression in male offenders with personality disorders, in The Bristish Journal of Psychiatry, 178, 2001, p. 352-359; 25. Dragos Carneci - Demascarea Secolului -; Ce face Creierul din noi?, 2004; 26. D.S.M - IV -; TR (Manual de diagnostica si statistica a tulburarilor mentale), Ed. Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania, 2000; 27. Dumitru, Al. I. Consilierea Psihopedagogica. Bazele teoretice si sugestii practice, Ed. Polirom, Iai, 2008; 28. Egan K. - Educatia elevilor hiperactivi si cu deficit de atentie Editura Didactic Press, 2008,

32

29. Egeth & Yantis - Visual attention: Control, Representation and Time course. In Psichological Review , vol. 48,269-279. 1997; 30. Epston David, White Michael - Termination as a Rite of Passage: Questioning Strategies for a Therapy of Inclusion" n "Constructivism in Psychotherapy", vol. editat de Neimeyer Robert A. si Mahoney Michael J. 1999; 31. Epston D., Lobovitz D, Freeeman J. - ANNALS OF THE NEW DAVE: Status: abled, disabled, or weirdly abled", articol n arhiva Dulwich Centre 1997 http://www.narrativeapproaches.com, 32. Fletcher JM, Shaywitz SE, Shaywitz BA Comorbidity of learning and attention disorders. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 885-897; 33. symptoms of sleep-disordered breathing. Pediatrics, 2001, 108, 883-892;

33