Sunteți pe pagina 1din 21

CURS ARSURI

Progresul omului spre gradul de civilizaie pe care l-a atins astazi a fost ntr-un mod hotrtor influenat de descoperirea i utilizarea, pentru nevoile sale, a focului. De la focul necesar n industrie la cel din buctaria fiecaruia dintre noi, de la focul care aprinde o igara la cel care ne asigur confortul termic n anotimpurile rcoroase, focul a ptruns peste tot n viaa omului modern. i totui, cu toat imensa suit de foloase pe care le aduce omului, focul fie direct prin energia sa, fie indirect prin energia termic a corpurilor (apa, lichide, metale, pietre etc) cu care a venit n contact i crora le-a transferat mare parte de energie, poate genera omului i mari neplceri. Nu cred s existe nici mcar o singur persoan care, n copilarie, s nu se fi atins de un obiect sau lichid fierbinte, de o flacar sau o bucat de jar i s nu fi simit pe propria-i piele fora muctoare a focului. Arsurile sunt evenimente inevitabile n viaa noastr, care ne aduc suferin i care ne marcheaz fizic i psihic cel mai adesea pentru toat existena noastr. Cu toate c de-a lungul timpului i mai ales n ultimii ani s-au fcut eforturi considerabile pentru evitarea i protejarea fa de efectele nocive ale acestuia, statisticile existente pe plan mondial indic o frecven deosebit de ridicat a traumatismelor prin agresiune termic. Arsurile pot fi provocate i de ali factori, cum ar fi substanele chimice, curentul electric i agentii radioactivi, care sunt rezultatul progreselor n stiin i tehnic, dar imensa majoritate a acestora rmn de etiologie pur termic. i metodele de tratament au evoluat de la cele empirice, n principal locale, la cele generale, deoarece arsura prin complexitatea dezechilibrelor pe care le antreneaza, afecteaz toate organele i sistemele, necesitnd o terapie complex. Pacientul ars trebuie s beneficieze de tratament ntr-un serviciu specializat, care s funcioneze unitar, prin colaborare n echip de medici ansteziti, chirurgi, infecioniti, microbiologi, interniti, nutriioniti, balneofizioterapeui, psihologi, etc.

Metodele noi de terapie ntensiv, tehnologiile noi din domeniul medical au cunoscut progrese spectaculoase n ultimii ani i prin aceasta prognosticul vital n arsuri sa mbuntit considerabil, iar mijloacele tehnice pe care le are chirurgia plastic permit reabilitarea funcional i reintegrarea ocio-familial a acestor bolnavi. I.1. DEFINIIE I EPIDEMIOLOGIE Arsura se definete ca o boal chirurgical a ntregului organism determint direct de amploarea i modul evoluiei leziunii locale. Arsurile sunt traumatisme relativ comune ale copilariei. Djanelidze considera arsura ca pe o plag ideal, iar Moorehead ca o plag infectat, provocat de cldur. Cunoscut din timpuri imemoriale, de cnd omul i-a nsuit i a nceput s utilizeze focul, aceast afeciune s-a bucurat de o continu observaie i preocuprile pentru tratarea ei au fost permanente, de-a lungul timpului nregistrndu-se progrese considerabile. Importana cunoaterii aspectelor legate de aceast boal este sugerat de morbiditatea crescut pe plan mondial, neinfluenat semnificativ de diferenele existente ntre standardele de civilizaie, precum i de gravitatea complicaiilor ce apar mai ales n arsurile extinse la care se adaug sechelele funcionale i estetice grave generatoare de infirmiti. Indicele de mortalitate prin aceast afeciune rmne ridicat, n ciuda remarcabilelor progrese fcute n cunoaterea fiziopatologiei i a metodelor moderne de tratament Prof. Dr. Agrippa Ionescu caracterizeaz arsurile astfel: Arsura este o boala generala grav, afectnd toate organele i sistemele; este o grav afeciune local, ameninnd viaa chiar atunci cnd fenomenele generale au fost compensate; arsura poate deveni o boal de lung durat, realiznd un tip neuropsihic, metabolic, alimentar i de reacivitate special, necesitnd n consecin o asistare adecvata;

arsul este un bolnav agresionat repetat, uneori luni de zile, fiecare agresiune reprezentnd un moment critic ce poate evolua mortal;

trebuie socotit arsura o boala chirurgical, singura ei rezolvare fiind acoperirea cu piele, acoperire care impune obligatoriu , n cazurile de o anumita amploare, grefa de tegument. arsura este o boala care poate lasa sechele functionale i estetice, a cror prevenire este obligatorie i a cror rezolvare este dificila. O alta latur important a problemei arsurilor este cea economicosocial, legat att de problema tratamentului calificat al afeciunii ct i de investiiile ce se impun ca absolut necesare n cadrul serviciilor specializate. .2. ETIOLOGIE Indiferent de clasificrile etiologice ale arsurilor n funcie de agentul vulnerabil acestea recunosc ca principal factor etiologic cldura, care devine lezant pentru celulele vii cnd depete 45 grade Celsius. Aceasta acioneaz direct, sub diferite forme, ca n cazul arsurilor termice sau indirect, ca n cazul celor electrice, atomice i radice, cnd se asociaz altor efecte generate de factorii cauzali. Aciunea nociv a cldurii asupra esuturilor se manifest n funcie de doi factori: temperatura agentului termic, mai exact de diferena de temperatur (nivelul energetic) dintre temperatura agentului termic i cea a esuturilor expuse, i durata de aciune (de contact) a agentului termic. Reunirea acestor doi parametri reprezint cantitatea de energie termic pe care agentul este capabil s o descarce n esuturi. I.3. CLASIFICARI A. Clasificarea etiologic cea mai acceptat este cea care folosete drept criteriu natura agentului vulnerant. (a) Ageni fizici: cldur (arsuri termice): flacra; lichide fierbini; vapori supranclzii; suprafee ncinse; corpuri incandescente;

metale topite;

flama generat de arcul voltaic. curentul electric (arsuri electrice):

ncalzirea excesiv a esuturilor prin pasajul curentului. (b) Ageni chimici (arsuri chimice): acizi i derivai (sruri); anhidride; alte substane. (c) Arsuri atomice: eventualitate excepional care trebuie totui avut n vedere, dat fiind faptul c pe lng leziunile traumatice generate de marea radiaie caloric se adauga i efectele bolii de iradiere. Cu toate c unii autori includ n cadrul arsurilor i iradierile cu raze Rentgen i gama, acestea nu acioneaz prin degajarea unei mari energii termice i deci nu corespund definiiei date arsurilor. Este important de subliniat c pentru determinarea unei arsuri, aciunea energiei termice este obligatorie. Lezarea esuturilor vii prin acest mecanism fiind specific, arsura este o entitate patologic de neconfundat. Cu excepia cazurilor n care cldura acioneaz n mod direct asupra esuturilor vii, ca n cadrul arsurilor termice, se vorbete de arsura chimic sau electric numai atunci cnd reacia local violent ntre agentul vulnerant i substanele organismului degaj caldur, respectiv cnd trecerea curentului electric prin structura cu rezisten electric mare degaj energie termica. Atunci cnd energia termic nu este prezent, substanele chimice dau efecte toxice sau caustice locale, iar curentul electric actioneaz pe activitatea electric a celulelor nu i pe structurile lor. Cunoaterea etiologiei arsurilor i motiveaz importana prin faptul c aproape fiecare agent etiologic imprim o anumit specificitate leziunii locale. Clasificare: 1. Arsurile prin flacar sunt destul de frecvente i n acelai timp grave, att prin consecinele de ordin local, ct i prin intensitatea fenomenelor reacionale declanate de o anumit ntindere tridimensional a leziunilor tegumentare.

Arsurile prin flacar determin de regul leziuni profunde chiar la durate mici de expunere, la copii mai ales. Leziunile pot fi de la nceput ireversibile, depind ntreaga grosime a pielii, atunci cnd arsurile sunt consecina aprinderii mbracamintei. Arsurile prin flacar se asociaz unei puternice hemolize, att la nivelul leziunilor arse ct i restul organismului. 2. Arsurile prin lichide fierbini sunt mai puin frecvente dect cele cauzate de flcari. Gravitatea lor este mai redus la ntinderi egale n suprafa, datorit diferenelor de profunzime a arsurii i a alterrii mai puin pronunate, n unele cazuri, a strii generale. Pe grupe de vrsta, arsura prin lichide fierbini este mai frecvent ntlnit la copiii mici, durata de expunere este hotrtoare n determinarea profunzimii arsurii, prezena mbracaminii dei atenueaz la nceput temperatura local, totui ea asigur un contact prelungit al tegumentelor cu temperatura ridicat. Arsurile prin contact cu suprafeele nclzite sau metale incandescente sunt caracterizate prin profunzimea n general uniform i ntnderea limitat n suprafat a acestora. 3. Arsurile electrice se realizeaz n dou moduri: Arsuri determinate de flama arcului voltaic nsoit de o mare degajare de caldur (3000-3500 grade Celsius); Arsuri consecutive trecerii curentului electric prin esuturi. Gravitatea leziunilor locale este n funcie de intensitatea curentului electric i rezistena opusa de esut trecerii fluxului de electroni. 4. Arsurile actinice (solare) includ un numr important de cazuri consecutive expunerii la aciunea razelor solare sau a surselor artificiale de raze ultraviolete. 5. Arsurile chimice au o inciden mult mai mic. Substanele chimice exercit asupra pielii: O aciune pur fizic de deshidratare; O aciune fizico-chimic de degradare a proteinelor tisulare i apariia unor combinaii noi. B. Condiiile accidentarii sunt, alturi de factorii etiologici, un alt element ce imprim particulariti de ordin anatomo-clinic, prognostic i terapeutic accidentelor termice.

Arsurile n spaii nchise din care victima se salveaz greu sau decedeaz prin asfixie i carbonizare, genereaz ntotdeauna leziuni profunde, mai ales ale regiunilor descoperite, a cror evoluie este de cele mai multe ori fatal, prin asocierea arsurilor cilor respiratorii superioare sau prin inhalarea de gaze toxice (CO2, SO2, CO, SO3). Arsurile prin explozie sunt deosebit de grave. Dei consumat instantaneu, explozia degaj o cantitate mare de energie, suficient ca la expuneri minimale s determine leziuni grave ale tegumentelor i cilor respiratorii. Arsurile n condiii de campanie comport, pe lng un mare numr de victime, dificulti serioase legate de triajul, transportul i tratamentul calificat ce trebuie acordat n primele 6 ore de la accidentare precum i riscul combinarii leziunilor termice cu alte traumatisme interne sau externe, realiznd politraumatismul. n cazul utilizrii armelor convenionale inclusiv a napalmului, leziunile termice sunt ntotdeauna grave, datorit combinarii lor cu alte traumatisme i instalrii lor la indivizi cu o stare special de ordin psihic. n cazul folosirii armelor nucleare, leziunile termice sunt grave de la nceput datorit asocierilor cu leziunile traumatice produse de unda de oc, n prezena unui grad variabil de contaminare radioactiv. Accidentele colective au ridicat ntotdeauna probleme speciale. Ele comport urmatoarele particulariti: Un mare numr de victime care creeaz dificulti serviciilor de prim ajutor; Pe lng pacienii cu arsuri se remarc i victime, rnite sau decedate prin alte leziuni cauzate de explozia n sine i mai ales de panic; Numeroi accidentai cu leziuni ale cilor respiratorii care decedeaz prin fenomene de asfixie sau care vor necesita luarea unor msuri urgente de combatere eficient a insuficienei respiratorii. C. Profunzimea arsurii n funcie de profunzimea arsurii se reunesc urmtoarele tipuri de leziuni:

1. Arsuri superficiale gradul I (epidermice) congestie (eritem i edem), cldura local i durere (usturime) cu vindecare spontan rapid (2-3 zile), hiperpigmentare i descuamare, fr cicatrice; 2. Arsuri pariale gradul II (dermice): Superficiale flictene, edem perilezional, cu stratul dermic bazal indemn, durere intens, vindecare spontan n 7-14 zile, fr cicatrici definitive; Profunde flictena i escara, edem perilezional important, afectare dermic n totalitate, durere foarte intens cu zone de hipoalgezie, afectare mai marcat a strii generale, vindecare spontan posibil n mai mult de 14 zile cu zone cicatriceale; 3. Arsuri totale gradul III (distrugere total a dermului i subdermului) distrugere total a tegumentelor (necroza), flictene distruse, escsra alba, indolor, edem perilezional important, afectare marcat a strii generale, nu este posibil reepitelizarea spontan, vindecarea se face prin epitelizare marginal i proliferare cicatriceal; 4. Arsuri gradul IV afecteaz i structuri subjacente cu escare negre, dure, mai profunde, care intereseaz muchii, oasele etc. D. Estimarea suprafeei arse Arsurile pot afecta procente diferite din suprafata corporal; suprafaa ars exprimat procentual reprezint un criteriu esenial de diagnostic i etapa iniial n elaborarea oricarui plan terapeutic. Evaluarea suprafeei arse la copil se realizeaz dup tabele i normograme difereniate pe grupe de vrst, innd seama de raportul diferit ntre segmentele corporale, n dinamica vrstelor.
Tabelul nr. 1. Estimarea suprafeei arse.

Suprafaa arsurii n % din suprafa corporal Cap Trunchi Membre superioare Membre inferioare

0-4 ani 19% 32% 2x9 % 2x15%

5-9 ani 15% 32% 2x9 % 2x17%

10-14 ani 13% 32% 2x9 % 2x18%

Adult 10% 36% 2x9 % 2x18%

Palma reprezin 1% din suprafaa corporal la orice vrst.

Localizarea la nivelul: cilor aeriene, fa, mini, plante, perineu, arsuri circulare(cervical, membre, trunchi) sunt considerate grave, prin complicaiile pe care le pot genera, ct i prin sechelele funcionale pe care le genereaz. Ali factori de gravitate ce trebuie evaluai sunt: traumatismele osoase concomitente intoxicaia cu gaze toxice i monoxid de carbon, afeciuni cronice preexistente, afec iuni acute, afeciuni neuro-psihice, tratament neadecvat la locul accidentului. La toate aceste criterii, n evaluarea gravitii arsurilor copilului, se va lua n considerare i factorul timp, reprezentnd durata de la accident i pn la instituirea reanimarii lichidiene corecte. E. Clasificarea ABAIGS (American Burn Association Injury Grading Sistem). Arsuri minore : -pariale <15% SC la adult i <10% SC la copii; -n toatgrosimea dermului <2% SC la orice vrst (fr afectarea zonelor speciale de gravitate); Arsuri moderate : -pariale 15 - 25 % SC la adult i 10 20 % SC la copil; -n toat grosimea dermului 2 10 % la orice vrsta (fr afectarea zonelor speciale de gravitate); Arsuri majore : - pariale >25% SC la adult i >20 % SC la copil; -n toat grosimea dermului >10 % SC i care afecteaz faa, palmele,plantele, perineul, arsuri cu traumatisme i leziuni asociate, pacieni denutrii, imunodeprimai, purtatori de boli cronice, cu status socio-economic precar, suspiciune de leziune nonaccidental. Aspecte macroscopice Leziunile microscopice au ca traducere macroscopica edemul zonei arse uneori masiv, eritemul, flictena i placa de necroz, leziuni care sunt prezente sau absente n funcie de gradul arsurii. n prezent, n funcie de aspectul macroscopic al zonei arse, arsurile se clasific n: Arsura de gradul I zon eritematoas, sensibil, dureroas spontan i la palpare, situat pe baza de edem, se vindec spontan indiferent de tratament printr-o descuamare a straturilor superficiale ale epidermului; Arsura de gradul II zon eritematoas, sensibil, dureroas spontan i la palpare, situat pe o baza de edem, acoperit cu edeme de

dimensiuni variabile, cu coninut serocitrin (flictena). Leziunea intereseaz epidermul cu excepia stratului germinativ. Vindecarea se realizeaz spontan n 10-14 zile, fr cicatrice; Arsura de gradul III zon eritematoas, sensibil, situat pe o baza de edem masiv, acoperit cu flictene mari cu coninut sangvinolent. n funcie de detaarea straturilor combustionate, dermul apare fie marmorat, fie de o coloraie roie violacee sngerind spontan sau la manevrele de toalet mecanic (escar intradermic). Aspectul este cu totul caracteristic la mini unde ndepartarea esuturilor arse odat cu fanerele realizeaz o adevarat desmnuare. Leziunea intereseaz epidermul n totalitate i parte din straturile dermului. ansele de vindecare spontan sunt legate de existena unor resurse epiteliale n derm (bulbi piloi, funduri de sac ale glandelor sudoripare, incluzii epiteliale). Vindecarea spontan a arsurilor de gradul III se realizeaz printr-un epiteliu subire foarte sensibil la traumatisme se produc cicatrici n majoritatea cazurilor; Arsura de gradul IV - leziune ce intereseaza ntreaga grosime a pielii. Tegumentele apar fie de coloraie bruna, indurate, cartonate, deprimate fat de regiunile nvecinate, insensibile datorit distrugerii terminaiilor nervoase. Regiunea ars este sediul unui edem masiv meninut n stare de tensiune de ctre escara postcombustional. Procesele de liz determin ramolirea i eliminarea escarei n aproape trei sptamni esutul de granulaie rmas permite grefarea n bune condiii aproximativ n cea de a-21-a zi. O alta clasificare imparte evoluia bolii generale a arilor n dou etape: faza acut, ce include prima perioada descris i faza subacut ce include urmtoarele 3 perioade: Etapa I (a primelor 3 zile) Poate corespunde n unele cazuri perioadei de oc, dar i manifestrilor sindromului toxemic sau complicaiilor metabolice i infecioase cu debut precoce. n aceasta etap se produc: Perturbri circulatorii, hidro-electrolitice, acido-bazice i metabolice, determinate de pierderile lichidiene locale, de constituirea edemului regiunilor arse i de hipercatabolismul proteinelor de structur;

Proteoliza local a esuturilor devitalizate, sub aciunea factorilor enzimatici i infeciei; Hipercoagulabilitate de stress soldat cu accidente trombotice localizate n sistemul venos profund al membrului inferior sau n sistemul venos superficial al extremitilor, afectat direct prin msurile de tratament general (puncionari repetate, cateterizari prelungite peste 48 de ore, perfuzii cu soluii diverse etc); Colonizarea masiv a regiunilor arse (faza exponenial a multiplicarii microbiene), pe seama florei autohtone restante n urma arsurii i contaminrii ulterioare a plgilor. Etapa a-II-a (a primelor 3 saptmni) Corespunde amendrii tulburrilor circulatorii specifice ocului, resorbiei edemelor postcombustionale i desigilrii zonelor arse, odat cu manifestrile sindromului toxemic (tulburri neuropsihice, digestive i hepatorenale) i posibila diseminare hematogen a infeciei locale (ncepnd cu zilele a-4-a i a-5-a apar bacteriemiile tranzitorii i crete semnificativ numrul hemoculturilor pozitive). Toat aceast etap care include n ntregime perioada critic poate fi dominat de complicaii sistemice cum sunt: accidentele tromboembolice (din a-5-a zi) sau fibrinolitice, cu toate ca incidena ultimelor este mai tardiv (dup a-10-a zi), insuficiena renala acut postcombustional, septicemia (n jurul zilei a-9-a), sindromul hepato-renal, insuficiena hepatic, hemoragii i alte complicaii digestive, consecutive leziunilor de stress. Pe plan metabolic se menine caracterul negativ al bilanului azotat, iar rata catabolismului ridicat, pe seama pierderilor locale i generale, fiind puin sau deloc influenat de aportul energetic i regimul hipercaloric. Anemia precoce devine evident odat cu dispariia hemoconcentraiei, iar dereglrile hidroelectrolitice devin dependente de amploarea pierderilor locale, intensitatea proceselor catabolice i gradul de disfuncie hepatic sau renal. Pe plan local se remarc urmtoarele aspecte:

Leziunile superficiale se vindec spontan, iar cele intermediare se pot nchide prin reepitelizare i retracie, n raport direct cu cantitatea resurselor epiteliale restante n derm i calitatea tratamentului local; Leziunile profunde i continua ciclul natural de evoluie, ramolire i lichefiere masiv a escarelor postcombustionale, detaarea esuturilor devitalizate, granularea consecutiv a plgilor. n timp ce sinteza proteic la nivelul leziunilor superficiale i intermediare este maxim, la nivelul celor profunde sunt predominante procesele de degradare (catabolice) pn n momentul iniierii granulaiilor plgilor. Perioada de detersiune i granulaie dureaza n medie 4-5 saptmni, mai rar 3-4 saptmni, astfel c grefarea plgilor poate fi realizat chiar n aceast etap. Etapa a-III-a (pn la 2 luni) Aceasta perioada, cuprins ntre 3 saptmni i 2 luni de la accident, depinde de: ntinderea i profunzimea iniial i ulterioar a leziunilor tegumentare; Caracterul evoluiei clinico-biologice a accidentatului n cursul precedentelor etape; Modul de instalare i evoluia consecutiv a unor posibile complicaii generale; Rezultatele interveniei chirurgicale, practicate cu precdere n aceasta etapa. Se admite ca etapa a-III-a corespunde treptatei diminuri a reaciilor catabolice, o dat cu predominana celor anabolice. Tratamentul general i local (grefarea plgilor postcombustionale) decid rapiditatea cu care pacientul intr n convalescen. Realizarea convalescenei variaz de la caz la caz, fiind mai mult sau mai puin rapid i mai mult sau mai puin complet. Privitor la acest aspect, unii pacieni nu intr n convalescen i nu dezvolt apoi convalescena simultan din punct de vedere clinic i biologic. La o stare general aparent bun, asociat cu ameliorarea evoluiei locale, se

constat: un deficit ponderal mai mult sau mai putin evident, o hipovolemie mascat de valori ale hemogramei i de hematocritului normale i un grad subclinic de insuficiena hepatic (alterarea proteinemiei i electroforezei, a probelor hepatice i a testelor de funcionalitate), renal. La aceasta categorie de pacieni pot fi observate urmatoarele eventualitai de ordin evolutiv: Desfurarea lent a convalescenei, cu persistena unor deficite organice (hepato-digestive sau renale) pentru o perioad nedefinit de timp; Compromiterea progresiv a evoluiei procesului de convalescen, prin complicaii tardive, legate de unele msuri terapeutice (ex: hepatita viral), situaie ce conduce la dereglarea fenomenelor respiratorii locale i la intrarea pacientului n etapa ocului cronic; Deteriorarea strii generale, din cauza evoluiei autonome a unor leziuni hepatice sau renale ireversibile; acesti bolnavi apar dup un numr de luni ca hepatici sau renali, n stadii variate de compensare sau decompensare organo-funcional. Un mare numr de pacieni, sub un tratament corect, vor realiza o convalescen normal, cu recuperare morfofuncional acceptabil. Din aceti pacieni, un procent important rmn purttori ai unor sechele complexe tegumentare, musculo-tendinoase sau osteo-articulare. Rezolvarea acestor sechele se face obinuit, dup minimum 6 luni de la terminarea epitelizrii.

Etapa a-IV-a (oc cronic postcombustional) Cuprinde perioada de dup primele 2 luni de la accidentare. Numrul accidentailor care ating aceast etap evolutiv tinde s scad odat cu aplicarea unor msuri raionale de tratament general i local n cursul etapelor precedente. Uneori, toate msurile aplicate n mod corect nu reuesc, din cauza ntinderii leziunilor profunde, s impiedice instalarea ocului cronic. n astfel de situaii, debutul ocului cronic este semnalat mai precoce, nc din a dou etapa de evoluie a bolii. n cazul leziunilor extensive (peste 70% din suprafaa corpului), decesul survine n perioadele iniiale de evoluie a bolii. Aproximativ 50% din accidentaii ce aparin acestui grup sucomb prin oc sau complicaii sistemice

consecutive. Din totalul deceselor, 7% (cazul arsurilor extensive) au loc n cursul celei de a-3-a i respectiv a-4-a perioade clinice (A. Ionescu i colaboratorii). n general, n aceast perioad ajung mult mai puini ari cu leziuni ntinse sau foarte ntinse, fat de numrul celor cu leziuni de ntindere medie; destul de frecvent, instalarea ocului cronic la ultima categorie de accidentai poate fi considerat rezultatul unei tactici greite. Manifestrile clinico-biologice ale accidentailor ce au atins acest moment evolutiv justifica pe deplin denumirea de ari ocai cronic sau de bolnavi aflai n etapa ocului cronic postcombustional. Pacienii aflai n aceast etap sunt n mare deficit ponderal, febrili, infectai, mai mult sau mai putin deshidratati; poate impresiona n unele cazuri topirea maselor musculare, caracterul plgilor granulare, existena imenselor escare de decubit i gravitatea diformitailor regiunilor funcionale, din cauza retraciilor musculo-tendinoase, a redorilor i anchilozelor articulare. Arii ocai sunt hipovolemici, anemici i hipoproteinemici. Eliminrile de azot sub form de uree, acid uric i creatinin sunt crescute; coexist n plus modificri ale ionogramei, bicarbonailor din plasm i nivelul acizilor aminai. Starea general precar devine manifest prin rapiditatea decompensrii organo-funcionale (cardio-circulatorie sau hepato-renale), la cel mai mic stress anestezic sau chirurgical. Scderea reactivitaii generale nespecifice se traduce prin caracterul complicaiilor infecioase, care se desfaoar lent, torpid, fr elemente clinice foarte subliniate i, uneori, n absena febrei evocatoare. Tulburrile digestive, nteresnd apetitul i tranzitul intestinal, merg de la anorexie i intolerana digestiv completa, pn la compromiterea cvasitotal a digestiei, pe seama accelerarii exagerate a tranzitului intestinal. Moartea ocailor cronici survine n condiiile treptatei epuizri a organismului, sau a prezenei unor complicaii generale, n unele cazuri se asist la o precipitare a evoluiei ocului cronic, pe seama unor intervenii practicate n scopul rezolvrii defectelor tegumentare. Msurile pe care le necesit ngrijirea unui ars sunt cuprinse pe o perioad lung de timp, direct proporional cu gravitatea leziunilor. Aceste msuri trebuie luate ct mai rapid dup accident i se sfiresc deseori cu mult dup externarea pacientului din spital, la sfiritul perioadei de convalescen,

uneori continund ani de zile dac se are n vedere i recuperarea psihic, funcional i estetic a bolnavilor. Tratamentul unui ars trebuie s in seama de fiziopatologia i complicaiile arsurilor. Se va aplica un tratament complex, general i local ce poate fi mparit n trei timpi, i anume: Prevenirea i tratamentul ocului; Tratamentul local al arsurii, pentru asigurarea vindecrii, prevenirea intoxicaiei i infeciei; Tratamentul general propriu-zis vizeaz toate fazele de evoluie a bolii i n principiu are drept scop: Evitarea ocului sau mai bine zis a decompensrii lui; Tratarea ocului n momentul producerii sale; Limitarea intensitaii fazei toxice;

Administrarea de antibiotice i ridicarea capacitii de aprare a organismului; Reducerea ocului cronic.

IV.3. Primul ajutor n arsuri Tratamentul arsurilor difer n funcie de etapa evolutiva n care se afl boala arilor. Astfel imediat dup accident este absolut necesar acordarea primului ajutor, dup care urmeaz transportul bolnavului ntr-o clinica specializat n tratamentul arsurilor grave la copil. Primul ajutor acordat marilor ari are o real importan, el influennd evoluia ulterioar a pacientului att pe plan general ct i local. Primul ajutor n arsuri revine de cele mai multe ori unor persoane neinstruite n domeniul medical, persoane aflate la locul accidentului, astfel nct ar fi foarte necesar ca aceste msuri s fie fcute cunoscute n ntreprinderi i colectiviti. Aceste msuri de prim-ajutor constau n: Scoaterea rapid a accidentatului din flacri i dac este posibil, izolarea incendiului;

Stingerea ct mai rapid a flcrilor prin acoperirea cu prelate, pturi, haine; rostogolirea pe sol a victimei favorizeaz de asemenea stingerea flcrilor; n aceste mprejurri se comit de obicei greeli foarte mari, datorit panicii ce cuprinde colectivitatea. Odat ce este stins focul, pacientul ars este aezat ntr-un loc curat, ferit de curent, acoperit cu o ptura sau cearafuri curate, eventualele resturi de mbrcminte rmase pe corp le vom lsa pe loc. Dac victima solicit lichide le vom administra cu mult pruden i numai pentru a umezi gura. Sedarea pacientului cu derivai de morfin este ntotdeauna binevenit, la fel ca i oxigenarea, daca este posibil. Transportul pacientului ars la spital trebuie realizat ct mai repede posibil, de preferin n prima ora de la accident. Totui, dac transportul depete o or de la comiterea accidentului sunt necesare o serie de msuri: Pacientul s fie culcat pe o targ, bine nvelit, avnd montat o perfuzie cu soluie cristaloid sau cu substituieni plasmatici, calculate pe toat durata transportului. Tot odat este necesar i un dispozitiv de oxigenare; Pacientul trebuie supravegheat tot timpul de o persoan competent, medic sau asistent bine pregtit, care vor urmri cu atenie starea general a pacientului i modul de funcionare a perfuziei. n cazul n care nu s-a putut monta o perfuzie, se va ncerca asigurarea hidratrii orale a bolnavului, administrindu-i apa cu electrolii (evitm soluiile hipotone). Hidratarea oral cu ap i electrolii va fi fcut cu multa pruden, evitnd administrarea unor cantitai mari de lichide care vor declana vrsturile intense. Arsul va fi transportat de urgen n cadrul primelor 3 ore de la accident, la cel mai apropiat spital. Transportul arsului aflat n stare de oc dintr-un spital, unde i s-a acordat primul ajutor, ntr-o alta unitate spitaliceasc mai utilat, este contraindicat. Acest transport se poate face numai dup dispariia semnelor de oc postcombustional, deci n cel mai bun caz, dup trecerea primelor 72 de ore de la accident. n acest caz transportul va fi efectuat n condiii asemntoare celor amintite, deoarece pacientul dei este scos din oc, starea sa este foarte precar. Orice bolnav cu arsura care depaseste 10% din suprafata corpului este un candidat la oc.

La copii, i mai ales la cei mici i sugari, ocul apare mai frecvent i este mai grav. ocul trebuie prevenit, iar dac a aprut, deocarea trebuie s se fac n faza de oc compensat; se va preveni i combate ocul decompensat. Tratamentul ocului trebuie s se fac naitea tratamentului local, i aceast ntietate a tratamentului general asupra celui local este una din cuceririle cele mai importante n terapeutica arsurilor. IV.1. BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE TRATAMENTULUI N
ARSURI

Aspectele fiziopatologice din arsurile grave la copil ne impun o anumit conduit de urmat n tratamentul acestei afeciuni. n cazul arsurilor ce cuprind o mic suprafa corporal tratamentul care trebuie aplicat este de obicei cel local, se urmarete prevenirea infeciei printr-o toalet local riguroas i prin folosirea antibioticoterapiei. n cazul arsurilor extinse se impune att tratamentul general ct i cel local. n privina tratamentului general care urmarete eliminarea ocului, o mare importan au: Momentul instituirii reanimarii n raport cu ora cnd a avut loc accidentul; Modul cum a fost rezolvat problema transportului marelui ars ntro clinica specializat n general se admite ca transportul intempestiv n primele 6 ore dup accident, n plina perioad de desfaurare a gravelor tulburri hemodinamice i metabolice, ofer anse minime deocrii. n ceea ce privete tratamentul general sunt de subliniat mai multe aspecte: Combaterea durerii prin administrarea de analgetice; prin administrarea soluiilor Combaterea hipovolemiei macromoleculare de sintez sau a plasmei; Combaterea hemoconcentraiei; dup restabilirea volemiei se tratateaz prin Anemia prezent perfuzii repetate;

Anuria posibil va fi tratat prin folosirea unor diuretice osmotice;

Anoxia se combate prin folosirea oxigenului obinut prin sonda nazal sau prin punerea bolnavului sub un cort de oxigen i chiar ventilaia mecanic.

Plgile arse sunt supuse pericolului infectrii cu bacili tetanici, fapt pentru care se impune vaccinarea antitetanic a pacientului nc de la sosirea lui n serviciul de chirurgie pediatric. n cadrul tratamentului general antibioticele joac un rol de seama, ntruct o ran ars se consider de la nceput infectat. Administrarea de hormoni anabolizani ca i a unor medicamente protectoare ale celulei hepatice, au o deosebit importan . Tratamentul local prezint i el particularitai, cea mai de seam fiind problema concomitenei sau neconcomitenei tratamentului general cu cel local. n general sunt admise dou posibilitai conform uneia se acord prioritatea tratamentului general n scopul evitrii apariiei sau al combaterii ocului. Tratamentul local considerat ocogen este amnat n lipsa condiiilor de efectuare a acestuia sub anestezie, pentru urmatoarele ore sau zile n funcie de persistena sau stergerea fenomenelor de oc.

IV.4. ETAPELE VINDECRII N ARSURI n procesul de vindecare a plgii arse se produc secvene de fenomene celulare n care interacioneaz celulele epiteliale, endoteliale, inflamatorii, plachetele i fibroblatii. Procesul este continuu i poate dura sptmni, luni, ani. Etapele vindecrii plgii arse sunt: Inflamaia; Granulaia; Epitelizarea;

Maturarea; Inflamaia dup arsur, activitatea factorilor de coagulare iniiaz vindecarea: Depozit de fibrin i plachete activate; Activarea sistemului complement pe cale clasic sau altern conduce la vasodilataie i creterea permeabilitaii vasculare; Factori chemotactici atrag leucocitele n plg; Plachetele activate elibereaz citokine care atrag i activeaz fibroblati i macrofage;

Supresia activitii macrofagelor prin administrare de corticoizi poate ncetini semnificativ vindecarea, mediul pe care l genereaz plaga ars este ostil vindecrii; este anoxic, acid, prezint niveluri ridicate de lactat i sczute de glucoz, faciliteaz suprainfectarea. n aceste condiii macrofagele produc o citokin care stimuleaz angiogeneza. Din vasele sangvine emerg capilare de neoformaie n jurul crora se acumuleaz fibroblati i se formeaz esut de granulaie. Granulaia rezult din fibroplazie, depozit de matrice i angiogeneza, care se produc simultan. Fibroblatii sintetizeaz colagen, proces oxigenodependent. Angiogeneza este stimulat de macrofage i condiioneaz rezistena la infecii i vindecarea plgii. Creterea fluxului sangvin i/sau a tensiunii oxigenului n plag crete rezistena la infecii i din aceast cauz plaga granular este mai rezistent la contaminare dect plgile non-granulare. n acest stadiu debuteaz i formarea cicatricilor retractile; procesul este iniial benefic pentru c reduce suprafaa plagii. Pe msur ce procesul evolueaz se produce cicatricea retractil, cu att mai invalidant cu ct arsura a fost mai profund. Epitelizarea matricea conjuctiv se regenereaz treptat i apar keratinocitele epiteliale care prolifereaz i migreaz spre suprafa. nchiderea plgii prin epitelizare semnific oprirea nevoilor metabolice crescute i a vulnerabilitaii la infecii. Totui, sub stratul epitelial, procesul de vindecare continua. Maturarea toate plgile se remodeleaz n lunile ce urmeaz epitelizarii. Matricea conjuctiv se matureaz, iniial n profunzime i apoi spre suprafa. Cicatricea devine alb, aplatizat sau retractil. n cicatricile hipertrofice sau keloide exist o persisten anormal a elementelor celulare cu creterea sintezei de colagen. Arsurile profunde care expun articulaii, oase, tendoane i alte structuri importante sunt plgi complexe; necesitnd adesea mai mult dect simpla grefare pentru a obine vindecarea. n aceste situaii nchiderea precoce definitiva se poate obine prin lambouri de vecinatate, lambouri pediculate la distan sau prin procedee microchirurgicale complexe. Debridarea chirurgical a plgii arse pentru nlturarea escarei se poate face n trei modaliti anatomice distincte:

Excizia tangential (Janzekovic 1970) pentru arsuri pariale; Excizia pn n esutul celular subcutanat; Excizia pn la fascie; n secia de arsuri, esuturile necrozate i flictenele sparte se debrideaz. Flictenele integre pot fi respectate (mediul umed, steril, plasmatic, din nteriorul flictenei este favorabil reepitelizarii). Dac totui flictena se sparge este necesar debridarea riguroas pentru a preveni proliferarea bacterian n spaiul dintre derm i resturile epiteliale. La copilul mic flictenele situate pe zone mobile, de flexie, au foarte puine anse de a rmne intacte, deci necesit debridare iniial. n acest moment ntinderea i profunzimea exact a arsurii se reevalueaz i se completeaz anamneza. n arsurile cu distribuie circular pe un segment al corpului, odat cu constituirea rapid, n primele ore, a edemului perilezional, se poate constitui o escara dens, circumferenial ce compromite perfuzia distal a segmentului, iniial prin insuficiena venoas. n cazul n care acest diagnostic este evident sau foarte probabil este indicat incizia escarei constrictive, longitudinal, pn n esut celular subcutanat, dinspre proximal spre distal. Uneori sunt necesare incizii repetate de decompresiune. ntruct terminaiile nervoase din zona escarei sunt nefuncionale, escarotomia poate fi provocat fara anestezie. Totui la copil o sedare-analgezie blnda poate reduce anxietatea consecutiv acestei intervenii. Sngerarea nu este de obicei o problem i poate fi controlat prin compresie uoar. n puine cazuri se impune incizia n profunzime, depaind esutul celular subcutanat ntr-o escarotomie, ntruct elementul constrictiv este escara i nu fascia. Totui, dac escarotomia a fost ntirziat, se poate constitui un compartiment edematos subfascial i va fi necesara, fasciotomia. Fasciotomia este mai frecvent necesar n leziuni ce asociaz traumatisme osoase sau traumatisme majore de pri moi supraadugate. Este aproape ntotdeauna necesar n arsurile prin electrocuie, nu numai la sediul primar al leziunii, dar i n lungul extremitii afectate, ntre poarta de intrare i marca de ieire. Escara constrictiv poate fi situat la nivel toracic i/sau abdominal, ducnd la limitarea expansiunii pulmonare. n prezena semnelor de hipoxie

(iritabilitate, confuzii, tahipnee) i a alterrii gazelor sangvine, se vor practica escarotomii pe trunchi, longitudinal, pe liniile axilare anterioare, combinate cu incizii transversale la nivel costal. n tratamentul plgii arse obiectivele principale sunt prevenirea colonizarii bacteriene i prevenirea aprofundrii arsurilor pariale. Topicele antimicrobiene aplicate pe plga ars n strat gros (3-5mm) reduc flora microbiana curent i riscul de infecie. Plga este apoi acoperit cu pansament uscat i bandaj necompresiv dar ferm pentru a susine pansamentul. Evitarea compresiei este important i n zonele dificile (gt, perineu), se pot folosi alte mijloace de fixare a pansamentului sau metoda deschis. Arsurile faciale reprezint o situaie special, mai ales la copilul mic. Se prefera tratamentul deschis al arsurilor faciale, cu reaplicarea unguentului ori de cte ori este necesar. La fiecare pansament se practica debridare i ndeprtarea esuturilor necrotice, splarea abundent a plgii i observarea atent a semnelor de infecie sau de conversie a plgii arse. Contaminarea plgii arse se produce n primele ore, de obicei cu stafilococi. Dup 3-5 zile n plga predomin microorganismele gram negative i tulpinile mai virulente ncep invazia esuturilor subjacente. Caracterul de distrucie vascular al plgii arse predispune aceste leziuni la colonizare bacterian (factorii imunitaii celulare i umorale i antibioticele administrate sistemic nu pot ptrunde n plag). Acesta este motivul principal i logica utilizarii topicelor antimicrobiene. Datorit lor mortalitatea n centrele de arsuri a sczut la 1020% iar incidena sepsisului n arsuri este n scdere. Sepsisul rmne ns cauza principal de deces n arsurile grave la copil. Topice antimicrobiene folosite mai frecvent sunt: sulfadiazina argentica, pavidaneiodine, neosporina, bacitracina, mofedene, nitrofurazone, gentamicina sulfat. Soluia de nitrat de argint 0,5% (Mayer 1967) este eficient n arsuri 50% suprafaa corporal, dar schimba aspectul plgii ngreunnd urmarirea evoluiei sale, iar la copilul mic poate provoca hiponatremie. Dinamica florei microbiene locale

Flora local a plgilor arse este reprezentat de germenii saprofii i patogeni existeni n condiii normale la rdcina firelor de pr i orificiile glandelor sudoripare i sebacee. La pacienii netratai cu antibiotice, Altemeier i Mc Millan (1961) gsesc la suprafaa plgilor arse urmtoarea flor microbian: Stafilococi; Streptococi betahemolitici; Germeni gram-negativi din grupul Pseudomonas aeruginosa; Germeni anaerobi din grupul Clostridium welchiis i perfringens. Ca urmare a modificrilor locale (tulburri hemodinamice i metabolice, exprimate prin intensificarea proceselor proteolitice, dup primele 48 de ore, aspectul florei locale sufer schimbri importante. n timp ce stafilococii de specii diferite i streptococii diminu, crete numrul germenilor gram negativi. Concurena se disputa finalmente ntre stafilococi i germenii gram negativi. Din totalul deceselor prin complicaii septicemice nregistrate n majoritatea statisticilor, 10% sunt cauzate de germeni gram pozitivi i 90% din germeni gram negativi (Altemeier 1968). Acest lucru este rezultatul tratamentului cu antibiotice cu spectru larg de aciune, selecionarii florei de spital, posibilei exacerbri a microbismului endogen, de unde i frecvena tot mai mare a septicemiilor de natura endogen cu germeni gram negativi.