TEMA 1: INTRODUCCIN TCC 1.

BASES TCC A) SECHENOV Reflexologa Rusa - La conducta est determinada por los mecanismos reflejos y el ambiente B) PAVLOV Condicionamiento Clsico - Figura clave en el desarrollo de la T del Aprendizaje - Pionero de la metodologa experimental - Comprender la actividad cerebral y el comportamiento a travs de los reflejos - Estudia los procesos de los reflejos condicionados: extincin, generalizacin, recuperacin espontnea, inhibicin, bloqueo o discriminacin. - Condicionamiento clsico: E Neutro (campana) + EI (comer o descarga) - Bechterev es el autor con ms repercusin C) THORNDIKE Conexionismo - Conductista no pavloviano - 1 psiclogo estadounidense reconocido internacionalmente - Estudia las conexiones en funcin a las consecuencias Ley del Efecto - Precursor de la psicologa educativa moderna - Skinner fue su alumno D) WATSON - Conductismo - Prediccin y control de la conducta - Explica los mecanismos que rigen la conducta compleja - Dej de lado las estructuras neurofisiolgicas intermedias - Pavlov lo critic E) HULL Neoconductismo - T Unifactorial del aprendizaje: Reduccin del impulso - Hbito = una respuesta realizada antes de que finalice un impulso quedar conectada a l. - Contribucin: aplicacin del mtodo hipottico deductivo - Expres sus leyes de la conducta en trminos matemticos. F) TOLMAN Neoconductismo - Gran influencia en la Gestalt - Los estmulos se relacionan con una meta. G) MOWER - T Bifactorial del Reforzamiento - 2 tipos de aprendizaje: seales (contigidad) y soluciones (reforzamiento) H) Skinner Condicionamiento operante - 2 tipos de condicionamiento en funcin del tipo de respuesta: respondiente (CC) y operante (en funcin de la Ley del Efecto) - El concepto de refuerzo es central en su teora - Anlisis experimental de la conducta centrado en el estudio de las relaciones entre el comportamiento y los estmulos ambientales. - E R Consecuencia - Los procedimientos operantes son un elemento comn en las intervenciones en la TCC y en el mbito educativo.

- Anlisis Conductual Aplicado. - Contribuciones: control de contingencias, anlisis funcional e inters por las conductas. - Science and Human Behavior, 1953 = Inicio del desarrollo de la TCC. Se describe la aplicacin de los principios del condicionamiento operante para modificar la conducta. 2. EVOLUCIN DE LA TCC 1 GENERACCIN: Aprendizaje Clsico y Operante Sudfrica: Wolpe Inhibicin Recproca como base de la Desensibilizacin Sistemtica. Relajacin como respuesta incompatible con la ansiedad Inglaterra: Eysenck (Grupo de Maudsley) Tratamiento de fobias, tartamudez y tics con la Exposicin, aproximaciones Sucesivas y la Prctica negativa. EEUU: Skinner Aplicacin del anlisis experimental de la conducta a problemas de relevancia social. Anlisis Conductual Aplicado. 2 GENERACIN: variables cognitivas en el comportamiento Aprendizaje Social de Bandura: - Aprendizaje observacional = Aprendizaje Vicario - Metfora del procesamiento de la informacin: input (modelo) y output (comportamiento) - Principio del Determinismo Recproco: influencia recproca entre el comportamiento y el medio. - Concepto de Autoeficacia: proceso central del cambio teraputico - Nocin de autocontrol Terapias Cognitivas: - Clasificacin de Mahoney y Arnokoff 1978: Tcnicas de reestructuracin cognitiva: Asociacionismo de Beck y Elis. Ensean al paciente a pensar de forma correcta Tcnicas para el manejo de situaciones: Asociacionismo de Meichebaum Tcnicas de Solucin de problemas: Constructivismo de Golfried y Mahoney 3 GENERACIN: Constructivismo - Terapias constructivistas y contextuales: Psicoterapia Funcional Analtica: interaccin psiclogo y paciente Terapia de Aceptacin y compromiso (ACT): elimina el control de los pensamientos sobre la conducta Terapia de Conducta Dialctica: formas adecuadas de expresin emocional. - Crticas a las Terapias Cognitivas: falta de imprecisin en los trminos utilizados, deficiente sustentacin y falta de datos de los cambios cognitivos despus de las terapias.

TEMA 2: EVALUACIN CONDUCTUAL 1. DEFINICIN - Paradigma de evaluacin psicolgica - Enfoque cientfico de evaluacin psicolgica que enfatiza el uso de medidas mnimamente inferenciales e interpretativas, la utilizacin de medidas sujetas a un proceso previo de validacin, la identificacin de relaciones funcionales y el establecimiento de conclusiones a partir de los datos obtenidos en distintas situaciones, con distintos procedimientos y a lo largo de diferentes momentos temporales. - Los tres principales elementos de inters son: La medida del cambio La identificacin y medida de las relaciones funcionales La medida de estos dos aspectos en individuos y en grupos concretos 2. ESTRATEGIAS Una de las formas de reducir las fuentes de error durante la evaluacin conductual es el uso de mltiples fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin. Los mtodos de la EC son: entrevistas conductuales, observacin conductual, evaluacin cognitivo conductual y evaluacin psicofisiolgica. A) Entrevistas conductuales - La entrevista conductual tiene como objetivo desde la identificacin de las conductas objetivo, a la seleccin de los mtodos de evaluacin ms adecuados. - Debe cubrir los siguientes objetivos: 1) Explicacin al cliente del objetivo de la entrevista, 2) identificar conductas problemas y definirlas, 3) identificar los parmetros de la conducta problema, 4) identificar los antecedentes de la ocurrencia, 5) identificar consecuencias de la conducta problema, 6) identificar recursos y fortalezas del paciente, 7) establecer la medida de las conductas relevantes, y 8) al finalizar, resumir y valorar si el entrevistado ha entendido todo y est de acuerdo. Al finalizar la entrevista se le debe proveer al paciente de una conceptualizacin inicial del problema, estrategias de intervencin (con su eficacia) y estimacin de la duracin de la intervencin. B) Observacin conductual Generalmente la entrevista conductual se complementa con algn tipo de observacin (se decide en la entrevista). En algunos casos, puede convertirse en el mtodo fundamental de evaluacin al ser imposible o difcil la implantacin de otros mtodos. La observacin puede realizar por evaluadores entrenados, personas del entorno o por el propio paciente (autoobservacin). La observacin en entorno natural es ms aconsejable con conductas de alta frecuencia (nio hiperactivo). En conductas de baja frecuencia no resulta tan adecuada (agresiones, encender fuego,..). En este ltimo caso es aconsejable los contextos controlados creados ad-hoc, pero se reduce la validez ecolgica. Tambin se puede reducir la validez ecolgica en entornos naturales si se introducen personas extraas. Las estrategias de observacin ms frecuentes son los registros narrativos, el registro por intervalos, el registro de sucesos y los registros de evaluacin auto o hetero-informados. C) Evaluacin cognitiva conductual En las reas de evaluacin cognitivas se encuentran las auto-verbalizaciones asociadas a distorsiones cognitiva, actitudes, supuestos bsicos, respuestas emocionales, estilos atribucionales, etc La naturaleza encubierta de estas variables ha propiciado el desarrollo de tcnicas especficas para la evaluacin de contenidos y procesos cognitivos. Los procedimientos utilizados con mayor frecuencia para la evaluacin de contenidos cognitivos

son los auto-registros y los inventarios cognitivos auto-informados. Ej: autoregistro diario de pensamientos automticos. D) Evaluacin psicofisiolgica La evaluacin del componente psicofisiolgico tiene un papel central en los siguientes mbitos: 1) el proceso de evaluacin y tratamiento de los trastornos psicofisiolgicos, 2) en la evaluacin y tratamiento de psicopatologas frecuentes que cursan con sntomas somticos (estrs post-traumtico, angustia, ansiedad), y 3) en la identificacin de sujetos vulnerables a determinados trastornos, o en individuos simuladores. Es una incorporacin relativamente reciente y poco generalizada. No est muy implantada, y se suele hacer con pseudoevaluaciones por auto-informe. Pretender sustituir la evaluacin psicofisiolgica por la evaluacin subjetiva , como si fueran intercambiables, supone un desconocimiento del fenmeno de fraccionamiento entre los niveles de respuesta e inadecuacin de los datos subjetivos. 3. EL ANLISIS FUNCIONAL El trmino anlisis funcional proviene del concepto skinneriano de anlisis experimental. El trmino funcional puedes usarse para referirse al efecto que una conducta tiene sobre el medio o puede referirse a la relacin de contingencia que se establece entre dos variables. El anlisis funcional consiste en llevar a cabo un anlisis individualizado de las conductas especficas del paciente, en el que se establezcan las variables que determinan la conducta problema y que se pueden controlar para el cambio. La evaluacin funcional se refiere al proceso de recogida de informacin para la formulacin de hiptesis, y el trmino anlisis funcional al proceso de contrastacin de hiptesis. La evaluacin funcional se divide en tres fases: a) fase descriptiva: identificacin de datos sobre variables relevantes, b) fase interpretativa: formulacin de hiptesis, y c) fase de verificacin: se ponen a prueba las hiptesis. La ltima se considera como anlisis funcional (manipulacin sistemtica de factores causales). La fase de formulacin de hiptesis y de verificacin compondran el anlisis funcional, mientras que la etapa de descripcin o identificacin de datos sera una fase inicial del proceso, que es la evaluacin conductual. Las hiptesis funcionales deben cumplir tres criterios: a) estar basadas en informacin recogida previamente, b) especificar variables que sean medibles, contrastables y manipulables, y c) que el paciente est de acuerdo en que el modelo es verosmil. La verificacin del modelo se puede realizar previamente a la intervencin o a lo largo de la intervencin. El xito del tratamiento es un ndice del grado de adecuacin de las hiptesis. A) Procedimiento del anlisis factorial El anlisis funcional puede clasificarse en funcin del tipo de estrategia de obtencin de datos: - Anlisis funciona indirecto: mtodo que no se basa en la observacin directa de la conducta por el evaluador. Se realiza con cuestionarios, entrevistas, - Anlisis funcional descriptivo: El enfoque descriptivo implica la observacin y manipulacin directa de la conducta por parte del evaluador en el medio natural. La elaboracin de un modelo funcional de la conducta requiere los siguientes pasos: a) Definicin de la conducta objetivo (Qu pasa?), b) identificacin de antecedentes de la conducta objetivo (Qu pasa antes?), c) identificacin de variables organsmicas o

moduladoras (Caractersticas del sujeto?), d) identificacin de las consecuencias y funcin de la conducta objetivo (Qu pasa despus?Qu se obtiene?). Para que el anlisis funcional puede considerar observaciones , registros o ideas de ms de una persona, es importante que todo el mundo tenga claro qu hay que evaluar. La definicin precisa de la conducta permite incrementar el acuerdo inter-evaluadores y la fiabilidad y validez de la informacin obtenida. Es importante preguntarse obtener informacin de cules son las variables que parecen controlar la aparicin de la conducta problema y cuales controlan su no ocurrencia. Las estrategias para detectar relaciones causales son diversas: - Los marcadores causales. Son variables con una alta correlacin con la relacin funcional, pero no son variables causales. Facilitan la formulacin de hiptesis. - Manipulacin en contextos anlogos controlados. Seguir un diseo ABAB en un entorno controlado permite descartar la intervencin de otras fuentes de varianza no relevantes. - El anlisis de series temporales. El anlisis multivariado de series temporales permite le examen de la secuencia de cambio y relacionarla con eventos supuestamente causales. - Obtencin de medidas a lo largo de contextos e informantes. Las relaciones de causalidad tienen una naturaleza condicional y limitada al contexto. - La informacin o sugerencia del propio individuo. Es probable que las personas tengan ya algunas hiptesis acerca de la causa de sus problemas. - Modelos funcionales de diferentes trastornos. La investigacin nomottica clnica ha proporcionado modelos de conducta que pueden servir de gua para el establecimiento de hiptesis funcionales. En el contexto clnico habitual el establecimiento de las relaciones causales suele hacerse principalmente a partir de la informacin aportada por el propio paciente. La idea esencial del anlisis funcional es que la conducta tiene un propsito (Skinner) y el propsito final del anlisis funcional es comprender la funcin de la conducta problema. En general, la conducta problema no es maladaptada o desadaptada (sera desapadatada si no proporcionara ninguna ventaja al individuo). Algunas de los beneficios que se obtienen por desarrollar la conducta problema son: La atencin social. La atencin de los dems es uno de los reforzadores ms potentes que existen para el ser humano. No es lgico suponer que esto est en la base de todos los problemas. Tangibles. El deseo de poseer determinadas cosas impulsa muchos comportamientos desadaptados (el nio que llora para conseguir cosas). Escapa o evitacin. La emisin de conductas desadaptadas para conseguir escapar de situaciones de malestar externas e internas es uno de los hechos ms frecuentes en el contexto clnico. Estimulacin sensorial. A veces lo que ocurre alrededor de un individuo no es muy interesante y ste busca una estimulacin sensorial para compensar el dficit externo.

La evaluacin de variables moduladoras de las relaciones funcionales establecidas es un elemento esencial del anlisis funcional. Las relaciones funcionales varan en funcin de los ocntextos y de las variables del individuo, estas son las variables organsmicas, que son aquellas caractersticas fsicas, psicolgicas o fisiolgicas que se mantienen estables en un individuo; se refieren a todo tipo de diferencias individuales que podemos hallar entre los

sujetos y modulan las relaciones funcionales identificadas, es decir, son variables covariantes que deben tenerse en cuenta para el diseo del tratamiento. En los ltimos aos el anlisis funcional est incorporando los principios del contextualismo funcional (tercera generacin, incluido en el anlisis funcional en los ltimo aos) que tratan de identificar de qu forma las respuestas cognitivas, emocional o motoras ocurren en relacin con el entorno interno y externo y obtienen significado a partir del contexto histrico y circunstancias internas y externas. La contrastacin emprica de las hiptesis generadas como parte final del proceso de anlisis funcional se realizar con la puesta en marcha del programa de la intervencin. B) Limitaciones del anlisis funcional La aplicacin del anlisis funcional presenta problemas que restringen su uso en la prctica. Se han hecho pocas aproximaciones sistemticas respecto a la recogida de informacin (Qu evaluar?). Los mtodos usados en el anlisis funcional son similares a los usados en la evaluacin psicolgica sujetos a problemas de fiabilidad, validez y precisin. Lo mtodos genuinos del anlisis funcional (observacin directa, auto-observacin, acuerdo interobservador) presentan problemas psicomtricos. El DSM o el ICD son una solucin ya que proporcionan una gua valiosa para comenzar el anlisis funcional mostrando los aspectos relevantes a evaluar en cada caso (problema: dos personas con el mismo diagnostico sin compartir caractersticas). El anlisis funcional se ha elaborado de forma bastante rigurosa para eliminar conductas problema, pero para crear nuevas conductas el anlisis funcional es menos riguroso. No incluye principios claros para aplicarlo a cada caso concreto, por lo que no sera replicable. El anlisis funcional sigue en plena vigencia en el mbito clnico y desarrollndose. 4. PROCESO DE EVALUACIN CONDUCTUAL Es un proceso hipottico deductivo. Las fases son: 1. Definicin y delimitacin del problema 2. Formulacin funcional de hiptesis contrastables 3. Seleccin de conductas clave 4. Propuesta de intervencin 5. Aplicacin del tratamiento 6. Evaluacin del cambio

TEMA 3: TCNICAS OPERANTES 1. FUNDAMENTOS TERICOS Principios bsicos del condicionamiento operante: Reforzamiento: Presentacin de un estmulo positivo o retirada de un estmulo negativo, despus de una respuesta, que a consecuencias de ello incrementa su frecuencia o probabilidad. Castigo: Presentacin de un estmulo negativo o retirada de uno positivo despus de haber sido emitida una respuesta que a consecuencias de ello reduce su frecuencia o probabilidad. Extincin: Dejar de reforzar una conducta previamente reforzada, a consecuencia de lo cual disminuye su frecuencia o probabilidad. Control de estmulos: Reforzamiento de una conducta en presencia de un estmulo pero no en presencia de otros. En el primer caso se incrementa la respuesta, en el segundo decrece.

2. TCNICAS OPERANTES PARA EL INCREMENTO Y MANTENIMIENTO DE LA CONDUCTA Es necesario diferencias entre refuerzo, reforzamiento y reforzador: - El refuerzo es el proceso de aprendizaje (aumento de probabilidad de conductas). Se considera un proceso nico porque en todos los casos aumenta la probabilidad de la conducta. Aumento de la probabilidad de la conducta por su asociacin con un cambio estimular tras su emisin. - El reforzamiento es el procedimiento mediante el cual las consecuencias producen el aprendizaje. - El reforzador es el estmulo concreto. A) Reforzamiento positivo Los reforzadores positivos no son sinnimo de recompensa o premio. La diferencia es que en el reforzamiento la conducta que lo precede se incrementa, mientas que en el premio no se hace ms probable que se repita nuevamente la conducta. Slo se puede hablar de reforzador si se incrementa la conducta. En ocasiones, un estmulo agradable puede ser un reforzador o un castigo en funcin de la persona que lo suministre. Tipos de reforzadores positivos Se agrupan en distintas categoras en funcin de su origen, naturaleza, tangibles e intangibles, contexto de aplicacin, valencia apetitiva o aversiva, etc.. Reforzadores primarios o incondicionados. Su valor reforzante suele estar asociado a necesidades bsicas del ser humano (comida, bebida). El valor reforzante vara segn las necesidades del individuo. Reforzadores secundarios o condicionados. No estn asociados a necesidades bsicas primarias y sufren un proceso de condicionamiento (inicialmente neutros). A los reforzadores condicionados que estn asociados con varios reforzadores se les denomina reforzadores condicionados generalizados (dinero y elogio como ejemplo, estn asociados a comida, sonrisa, etc..). Reforzadores tangibles. Objetos materiales que pueden ser tanto reforzadores primarios como secundarios (comida, juguetes, ropa,). Reforzadores sociales. Son las muestras de atencin, valoracin, aprobacin, reconocimiento, etc que recibe una persona por parte de otras como consecuencias de la realizacin de una conducta (de los ms poderosos). Cuatro

ventajas de la aplicacin del refuerzo social: 1) son fciles de administrar, 2) no tienen coste econmico, 3) administracin inmediata, 4) son refuerzos naturales. Actividades reforzantes. Cualquiera de las actividades placenteras que realiza una persona puede utilizarse como reforzador para incrementar la ocurrencia de una conducta (ir al cine). Se da el caso en el que actividades no especialmente gratificantes, pero que se llevan a cabo habitualmente o con frecuencia, pueden utilizarse como reforzadores de conductas que tienen una probabilidad menor y se desea incrementar (Principio de Premack).

B) Reforzamiento negativo El reforzamiento negativo hace referencia al aumento de la probabilidad de que se repita una conducta al retirar un estmulo aversivo despus de que se ha realizado la conducta. El reforzador negativo se define tambin por su capacidad de incrementar la conducta a la que es contingente. C) Programas de reforzamiento Dos tipos: Reforzamiento continuo implica presentar un reforzador siempre que se realice la conducta objetivo. til para respuestas dbiles o para instaurar una nueva conducta. Reforzamiento intermitente supone administrar el reforzador de manera contingente a la conducta, pero no en todas las ocasiones. Dos tipos; programas de razn, y programas de intervalo. Programas de razn. En los programas de razn fija el reforzador se obtiene de forma contingente a la realizacin de la conducta el nmero de veces previamente estipulado (RF3, RF5, RF30,). En los programas de razn variable el nmero cambia de un reforzador a otro (RV5 promedio de 5 veces). Programas de intervalo. Reforzamiento cada ciertos intervalos temporales (fijos y variables).

Los programas de reforzamiento intermitente pueden combinarse entre si. Los programas de reforzamiento de tasas altas se utilizan cuando se desea obtener un nmero alto de respuestas en un intervalo corto de tiempo. Los programas de reforzamiento de tasas bajas se utilizan cuando el objetivo es que se emita un nmero pequeo de respuestas en un intervalo largo de tiempo. Combinar distintos programas de reforzamiento es adecuado cuando incrementar determinadas conductas puede implicar reducir otras. Cuando el objetivo es desarrollar inicialmente una respuesta, es preferible utilizar reforzamiento continuo. Una vez ha llegado a los niveles deseados y se quieren mantener, son ms apropiados los reforzamientos intermitentes. En la fase de retirada de reforzadores, los programas de reforzamiento intermitente son ms resistentes a la extincin que los continuos. 3. TCNICAS OPERANTES PARA LA ADQUISICIN DE NUEVAS CONDUCTAS Para instaurar nuevas conductas se utilizan tres tcnicas: moldeamiento, encadenamiento e instigacin/atenuacin. En todas se parte de algn componente de la conducta final, y que se encuentra en el repertorio habitual de la persona.

A) Moldeamiento El moldeamiento se refiere al reforzamiento de los pequeos pasos o aproximaciones que conducen hacia una conducta meta. Gradualmente se va alcanzando la conducta meta. Se dejan de reforzar las conductas que no se parecen a la meta. El moldeamiento se puede llevar a cabo reforzando diferentes aspectos de la conducta final: a) Topografa como puede ser la configuracin espacial, forma, etc.. (coger una cuchara), b) Cantidad (frecuencia y duracin de la conducta), c) Latencia entre estmulos y respuesta, d) Intensidad, fuerza fsica para llevar a cabo una conducta. Para que la tcnica de moldeamiento sea efectiva es necesario: 1) definir de forma objetiva la conducta meta, 2) evaluar el nivel de ejecucin real, 3) seleccionar conducta inicial como punto de partida, 4) seleccionar los reforzadores, 5) reforzar diferencialmente las aproximaciones sucesivas. B) Encadenamiento La mayora de las conductas estn compuestas por una secuencia de varias respuestas que siguen un orden y forman una cadena. Tres tipos de encadenamiento: - Presentacin de la cadena total. Se entrena a la persona en cada uno de los pasos que ha de realizar desde el primero hasta el ltimo. En cada ensayo se entrena todos los pasos de la secuencia. - Encadenamiento hacia delante. Se ensea el paso inicial de la cadena; cuando se realiza correctamente se enlaza con el paso 2, el paso 2 con el 3, cada nuevo paso se realizan todos los anteriores. - Encadenamiento hacia atrs. El entrenamiento se realiza comenzando por la conducta meta y se van aadiendo las conductas que la preceden. En el proceso de encadenamiento cada una de las respuestas intermedias que componen la cadena se mantiene porque acta como estmulo discriminativo (ED) del siguiente eslabn al que preceden. Un ED no slo seala el reforzamiento, sino que se transforma tambin en reforzamiento. Las conductas intermedias adquieren valor de reforzamiento condicionado. Diferencias entre moldeamiento y encadenamiento Moldeamiento Conducta final
* Nueva conducta en alguna dimensin fsica (duracin, frecuencia,) * Las conductas intermedias que permitieron la conducta final no son consideradas * No se requiere de un ambiente estructurado para emitir una gama de comportamientos. * Se lleva a cabo hacia delante desde el punto de vista del orden natural de la conducta. * Puede implicas algunos instigadores verbales y/o fsicos en los pasos sucesivos, pero son mnimos * Implica la aplicacin sucesiva del reforzamiento y la extincin.

Encadenamiento
* Nueva secuencia de respuesta con un estmulos claro que seala el final de cada respuesta * La conducta final consiste en todos los pasos del encadenamiento (varios eslabones necesarios) * El enlace de la cadena de conductas suele requerir un ambiente estructurado o semiestructurado * Se puede llevar a cabo hacia delante o hacia atrs * Con frecuencia se utilizan instigadores verbales, fsicos y quiz moldeamiento. * Implica menos ensayos de extincin que el moldeamiento.

Procedimientos generales de entrenamiento

Otras consideraciones de procedimiento

En el entrenamiento en encadenamiento se puede incluir como parte del mismo el moldeamiento. El aprendizaje de conductas que forman parte de una secuencia de conductas se puede adquirir mediante moldeamiento, mientras que el enlace de todas las conductas que forma la secuencia se realizara por encadenamiento. C) Instigacin/Atenuacin La instigacin como gua se utiliza cuando es difcil adquirir conductas por aproximaciones sucesivas o encadenamiento. Se emplean seales, instrucciones, gestos o direcciones para iniciar la respuesta. Al procedimiento sistemtico de introduccin de ayudas o instigadores para aprender una conducta y su retirada gradual una vez consolidada se conoce como tcnica de desvanecimiento o atenuacin. 4. TCNICAS OPERANTES PARA LA REDUCCIN O ELIMINACIN DE CONDUCTAS A) Reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO) Un procedimiento habitual para eliminar conductas o reducirlas es evitar su reforzamiento y a cambio reforzar conductas alternativas. Existen varios tipos: Reforzamiento diferencial de conductas incompatible (RDI). Consiste en reforzar una conducta que es incompatible con la conducta a eliminar. Al incrementar la frecuencia de emisin de la conducta incompatible, se reduce la de la conducta problema. Reforzamiento diferencial de conductas alternativas (RDA). Si no se puede encontrar conductas incompatibles, se pueden buscar el reforzamiento diferencial de conductas alternativas que compitan. Reforzamiento diferencial de conductas funcionalmente equivalentes. Hace referencia al reforzamiento de conductas alternativas a la conducta problema que permitan alcanzar las mismas metas pero de forma ms adecuada o adaptativa (pedir la comida bien, en lugar de chillando). Reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuesta. Cuando la frecuencia de la conducta problema es muy alta, o hay pocas alternativas en el repertorio conductual, es mejor el reforzamiento diferencial de tasas bajas. Una reduccin de la frecuencia de la conducta problema sera reforzada.

El RDO ha demostrado su eficacia. La desventaja es la lentitud en la reduccin de la conducta problema debida a: 1) dificultad en encontrar conductas meta alternativas, 2) incrementar las conductas alternativas puede reducir slo parcialmente la conducta a eliminar, 3) el refuerzo diferencial reduce gradualmente la conducta a eliminar. En conductas agresivas o autolesivas el RDO no es la tcnica de eleccin. B) Extincin Si una conducta deja de tener consecuencias, dejar de realizarse. La extincin consiste en dejar de reforzar una conducta previamente reforzada. No suele resultar fcil identificar los reforzadores (diferentes fuentes). El programa de reforzamiento influye en la eficacia de la extincin (si es continuo es ms fcil la extincin que si es intermitente). Cuanto mayor es el intervalo de tiempo en el que se suministra el refuerzo intermitente, mayor ser tambin la resistencia de la conducta reforzada a la extincin. Cuanto mayor sea la cantidad de

reforzador y el tiempo durante el cual se ha suministrado, mayor ser la resistencia a la extincin. El proceso de extincin es gradual en relacin a la reduccin de la conducta (no es adecuados para conductas agresivas o autolesivas). El estallido de la extincin hace referencia al incremento significativo de intensidad o frecuencia de la conducta debido a la ausencia de reforzamiento al comienzo de la extincin. Despus de haberse reducido una conducta puede aparecer nuevamente o incrementarse (recuperacin espontnea), pero si se mantiene sin reforzamiento la conducta vuelve a decrecer. Algunas razones por las que se considera ms eficaz el uso conjunto de la extincin con el reforzamiento positivo son: - La identificacin estricta de los reforzadores que mantienen la conducta a extinguir puede llevarse a cabo de forma menos estricta ya que el incremento de la conducta alternativa por efecto de reforzamiento facilita la extincin de la conducta problema. - Los efectos negativos que pueden acompaar a la extincin tienen menor probabilidad de ocurrencia si la conducta alternativa reforzada reemplaza o sustituye a la conducta problema en extincin. - La extincin reduce la emisin e la conducta problema pero no permite reemplazarla puesto que interviene en la instauracin o incremento de conductas alternativas. C) Castigo La mera introduccin de un estmulo aversivo o la simple retirada del estmulo positivo no se considera castigo a no ser que lleve aparejado la reduccin efectiva de la conducta. Definir castigo en lugar de simple penalizacin (al igual que premio vs. reforzamiento) es una cuestin emprica. Es castigo slo si se reduce la conducta. - Castigo positivo El castigo positivo es la reduccin de la frecuencia futura de una conducta cuando tras su emisin se presenta un estmulo aversivo. Dos tipos de estmulos negativos: a) estmulos aversivos primarios o incondicionales (carcter universal, como el dolor), y b) estmulos aversivos secundarios o condicionados (gestos, insultos). El efecto que tiene de un estmulo aversivo en la reduccin de la conducta es ms importante que el grado de aversin que pueda atribuirse. - Castigo negativo Dos tipos de castigo basado en la retirada de estmulos: tiempo-fuera de reforzamiento y coste de respuestas. Tiempo fuera de reforzamiento positivo Consiste en negar el acceso temporal a los reforzadores inmediatamente despus de que se realice la conducta inadecuada que se desea reducir o eliminar (se usa con nios). Para que sea efectivo tiene que cumplir las siguientes condiciones: 1) la persona ha de ser consciente de las razones y duracin del castigo, 2) la duracin del tiempo-fuera ha de ser breve (5 minutos en nios pequeos, >5 aos con 1 minuto por ao aadido), 3) no debe estar presente ni introducirse ningn reforzador durante el tiempo-fuera de reforzamiento positivo, 4) no debe

terminar antes de tiempo, 5) slo debe terminar si el nio se comporta adecuadamente, de lo contrario se estara reforzando negativamente, 5) el tiempo fuera no debe servir al nio para escapar de una situacin desagradable o incmoda (reforzamiento negativo). Inconveniente: aleja a la persona del medio o contexto impidiendo el refuerzo positivo de conductas alternativas. Coste de respuesta El coste de respuesta se refiere a la prdida de un reforzador positivo del que dispone el individuo (retirada de puntos del carnet). Resulta ms efectivo si se entregan reforzadores positivos al incrementarse la conducta adecuada. - Factores que influyen en la efectividad del castigo El castigo, cuando se combina con procedimientos de reforzamiento y de extincin, tiene efectos inmediatos sobre la conducta que se desea eliminar y sustancialmente superiores a los efectos producidos por el uso exclusivo de programas de reforzamiento. Pocos estudios han encontrado efectos negativos debido a los procedimiento de castigo ?. El castigo positivo es til cuando otras tcnicas fallan, o es difcil identificar los reforzadores. Es til para conductas agresivas hacia si mismo, o hacia los otros. Algunas guas para aplicar el castigo: 1) debe ocurrir inmediatamente despus de la conducta inadecuada, 2) debe ser administrado cada vez que ocurra la conducta inadecuada, 3) la persona a la que se le aplica debe ser consciente de la contingencia, 4) el reforzamiento no debe administrarse muy a continuacin del castigo, 5) el castigo ha de ir precedido por un aviso de advertencia. Algunos de los factores que contribuyen a la eficacia del castigo son: - Demora del castigo. - Programa de aplicacin. Aplicado de forma contina. - Regulacin temporal del castigo en la secuencia de respuesta. Ms eficiente si se castigan conductas preliminar a la conducta final (en el caso de eslabones de conductas). - Fuente de reforzamiento. El efecto del castigo puede verse contrarrestado por el potencial reforzamiento que pueda estar recibiendo la conducta que se desea eliminar. - Variaciones del castigo. Variar el tipo de castigo (tiempo-fuera, coste de respuesta, reprimenda) utilizado favorece la reduccin de la conducta a eliminar. - Reforzamiento de respuestas alternativas. La utilizacin de reforzamiento positivo mejora la efectividad y reduce efectos colaterales. - Efectos colaterales del castigo A pesar de la efectividad demostrada por el castigo, no se suele utilizar por razones ticas y por los efectos colaterales. Algunos de los efectos negativos son: Reacciones emocionales adversas. Llanto, rabia, miedo, cuyos efectos pueden dificultas el aprendizaje de conductas alternativas. Efectos perjudiciales incluso para el que las administra (afectivos). Evitacin y escape. Puede conducir a conductas de escape y evitacin de la situacin o persona que administra el castigo. Agresin. Reaccin con agresividad como defensa ante el castigo.

Castigo modelado (efecto ms importante). Puede aprenderse el castigo (por modelado) como procedimiento eficaz para modificar conductas de otros. Perpetuacin del castigo. Puede convertirse en herramienta habitual por el reforzamiento negativo que supone para la persona que lo dispensa.

D) Sobrecorreccin Kazdin propone como procedimiento adicional para reducir conductas la realizacin de actividades. La realizacin de tareas no se considera castigo ya que no se introduce un estmulo aversivo, y no se pierde un reforzador positivo. La sobrecorreccin es una penalizacin por llevar a cabo una conducta o accin inadecuada que tiene dos componentes: 1) restitucin (corregir efectos negativos por una conducta inapropiada) y 2) prctica positiva (llevar a cabo una conducta apropiada, incluso de forma exagerada). Se puede utilizar uno o los dos componentes. La sobrecorreccin cumple una funcin educativa. La sobrecorreccin sigue siendo efectiva si se demora su aplicacin (se suele aplicar de forma inmediata). El incremento de la duracin de la prctica positiva no va acompaado de una mayor reduccin de la conducta desadaptativa. El rango de aplicacin de la sobrecorreccin es menor que el de otros procedimientos, como el castigo. 5. PROGRAMA DE ECONOMA DE FICHAS Es un programa de contingencias que combina reforzamiento y castigo. Se entrega un reforzador generalizado (ficha) tras la emisin de una conducta deseable y se retira si la conducta es inadecuada. El valor de la ficha es poder canjearlo por otros reforzadores previamente seleccionados. Se deben indicar: lista de conductas a modificar, indicacin explcita del numero de fichas que se pueden ganar por cada comportamiento, reforzadores por los que se puede intercambiar las fichas (debe existir variedad), indicacin clara de las reglas. Las fichas se pueden entregar poco a poco (refuerzo positivo), o todas de una vez e irlas retirando con la conducta problema (coste de respuesta). El coste de respuesta se utiliza cuando el nmero de conductas perturbadoras y la probabilidad de emisin es alto (al inicio se entregan todas y eso transmite confianza). El xito depende que al principio se entreguen muy frecuentemente fichas y se puedan cambiar rpidamente por reforzadores, y a medida que se avanza se acumulen por el valor simblico. El programa debe ir retirndose paulatinamente (por refuerzo social). Si no se siguen estas recomendaciones es probable que la conducta se mantenga lo que dure el programa. Las ventajas son: entrega inmediata del reforzador, permite cuantificar la entrega de reforzadores, evita el fenmeno de saciacin (la ficha se puede intercambiar por diversos reforzadores), y la ficha queda asociada a reforzadores secundarios (atencin, alabanza y refuerzo simblico) que cuando el programa se retire sern los que mantendrn los logros alcanzados. La mayor utilizacin se da en grupos e instituciones. 6. CONTRATOS DE CONTINGENCIAS

Un contrato de contingencias es un acuerdo, por lo general escrito, en el que se especifican las conductas que se desea instaurar o eliminar y las consecuencias que le acompaan (funcin= conseguir la implicacin de la persona). Se debe especificar el lmite de tiempo de duracin del contrato, se debe incluir una consecuencia ligeramente aversiva si no se cumple lo pactado, se debe incluir una bonificacin adicional si se superan objetivos, las conductas deben ser observables y registrables. Tan pronto como se verifique su cumplimiento debe administrarse la recompensa. La obediencia como base del contrato contradice los principios en que ste se apoya. Debe estar formulado en trminos positivos. Se debe empezar por recompensa pequea, y dejar las grandes para el final. El contrato debe ser revisable.

TEMA 4: TERAPIAS Y TCNICAS DE EXPOSICIN

1 Fundamentos tericos

La evidencia emprica ha mostrado que la exposicin sistemtica y continuada al estimulo temido, permite reducir la respuesta de miedo o ansiedad. Las tcnicas de exposicin suelen constituir el elemento teraputico nuclear de los programas de tratamiento para los desordenes de ansiedad. Estn indicadas para: 1) personas que padecen ansiedad (incluso sin cumplir los criterios diagnsticos de tr. de ansiedad), y 2) personas que mantienen una conducta de evitacin o escape con consecuencias negativas en su vida. No existe un nico modelo terico que explique los procesos mediadores del cambio durante la exposicin. Los resultados no pueden ser explicados sin recurrir a mecanismos cognitivos y emocionales. 1.1 Primeras teoras conductuales

La teora bifactorial de Mowrer establece que los miedos son adquiridos por condicionamiento clsico y se mantienen por condicionamiento operante debido al efecto reforzante que se produce al reducirse el miedo durante la respuesta de escape o evitacin del estmulo temido (se mantiene por reforzamiento negativo). La exposicin directa reducira la evitacin, dando lugar a la extincin del miedo. La principal crtica se debe a la falta de sincrona entre los tres componentes del miedo (subjetivo, fisiolgico y conductual) que se da con frecuencia y debilita la relacin causal propuesta por la teora entre miedo y evitacin. Los primeros terapeutas conductuales (Wolpe, Lazarus) propusieron la inhibicin reciproca como mecanismo responsable del proceso de desensibilizacin al miedo. La inhibicin reciproca supone que la exposicin al estmulo evocador de la ansiedad, manteniendo una respuesta incompatible con la respuesta de ansiedad (relajacin), llevara a la disminucin del miedo aprendido. Diversos estudios han mostrado que no es necesaria la respuesta incompatible. 1.2 Habituacin

La habituacin supone la familiarizacin con el estmulo fbico (cada vez se responde menos al estmulo). En los trastornos de ansiedad, la habituacin se concibe en trminos psicofisiolgicos (disminucin de la reactividad autonmica) y subjetivos (respuesta subjetiva de ansiedad). Explica los efectos a corto plazo y la intensidad de las respuestas psicofisiolgicas.

Para que pueda darse habituacin debe cumplirse lo siguiente (no observado en el patrn de cambio): - La exposicin prolongada llevara a decrementos en el miedo a lo largo del tiempo. No todos los sujetos lo experimentan. - El proceso de habituacin dara lugar a que, despus de un tiempo, se reinstalara la respuesta de miedo. Sin embargo el porcentaje de recadas es menor de lo esperado. - La habituacin implica que la deshabituacin por la reaparicin del estimulo temido es transitoria y que la habituacin se reinstalar rpidamente volviendo a la presentacin repetida del estmulo temido. Los datos no apoyan este hecho, incluso se da un mayor miedo. Aunque el papel del aprendizaje sobre el proceso de habituacin es muy limitado, el trmino habituacin goza de mucha popularidad (no merecida). La habituacin es un mecanismo de respuesta especfico de la conducta, que difiere del proceso de reduccin del miedo, por tanto, su uso (incluso coloquial) para referirse a la reduccin del miedo no slo es inapropiado, sino que tambin se torna confuso. 1.3 Extincin

La reduccin del miedo puede explicarse a travs del principio de extincin del aprendizaje, que implica el debilitamiento de una respuesta por eliminacin de los refuerzos que la mantienen (EC sin EI). Asumir extincin pavloviana supone asumir que los miedos son adquiridos clsicamente (cuestionable). La evidencia de la teora del aprendizaje de Rescorla establece que el proceso de extincin conductual no conlleva la reversin del aprendizaje de las asociaciones aprendidas (perropeligro), sino que promueve un nuevo aprendizaje atribuyendo un nuevo significado al EC (perro-seguridad relativa) que compite con el aprendizaje anterior. Se denomina aprendizaje de seguridad. El contexto es importante, ya que la extincin del miedo es muy dependiente del contexto (no ocurre igual en la adquisicin del miedo, que se generaliza fcilmente a otros contextos). 1.3.1 Mecanismos de extincin del aprendizaje

La nueva teora del aprendizaje apuesta por el proceso de extincin conductual a la hora de explicar la reduccin del miedo. Los cambios producidos por las tcnicas de exposicin tienen que ver con la extincin del aprendizaje, tanto a un nivel cognitivo (no se asocia con consecuencias amenazantes), como emocional (el objeto temido no activa el circuito del miedo en el cerebro). Procesamiento emocional La teora del procesamiento emocional de Foa y Kozak es la ms relevante para explicar la codificacin de la informacin emocional durante la exposicin. Est basada en los postulados de Rachman y la teora bioinformacional de Lang en la que el miedo se representa como una estructura de recuerdos en red que contiene informacin de tres tipos: 1) informacin sobre el estmulo temido, la situacin o el objeto, 2) informacin sobre las respuestas que evoca el miedo (verbales, fisiolgicas, autonmicas y conductuales), y 3) informacin del significado del estmulo y las respuestas de miedo que evoca. La exposicin proporciona una informacin inconsistente con la almacenada previamente en la memoria emocional. El cambio de la memoria emocional requerir: 1) la activacin de la memoria del miedo, 2) la codificacin de la

nueva informacin en la red de informacin del miedo preexistente. Los sujetos aprenden a corto plazo una nueva informacin interoceptiva incompatible con la anterior (reduccin de la act. fisiolgica) y a largo plazo codificar en la red preexistente nueva informacin sobre el significado del estmulo y las consecuencias esperadas. El cambio en la valencia del estmulo se produce durante la exposicin a travs del contacto con informacin incompatible con la incluida en la red de miedo original. El nuevo procesamiento puede verse afectado por variables como la distraccin o una activacin demasiado intensa. La exposicin es ms eficaz si los pacientes estn ms atentos a la experiencia emocional y fisiolgica que produce la situacin. Es frecuente que los pacientes recurran a conductas de seguridad para afrontar las situaciones, algo que debe ser evitado para aumentar la efectividad de la exposicin. Cambios cognitivos: El papel de las expectativas sobre el proceso de extincin Factores como la auto-eficacia percibida, las expectativas de resultados, la predictibilidad de la exposicin, el control percibido, etc. se han identificado como variables relevantes del proceso de eficacia. La nueva teora del aprendizaje subraya el papel central de la desconfirmacin de expectativas en el proceso de extincin del aprendizaje. Barlow considera que el objetivo de la exposicin es suministrar al individuo tendencias de accin contrarias a las que facilitan los estados emocionales desregulados, desconformando las expectativas de peligro y sus consecuencias. 2 2.1 Tipos de exposicin Exposicin en vivo

Es ampliamente conocido que la exposicin en vivo produce mejores resultados que la exposicin en imaginacin o que la DS, siendo ms breve ya que no requiere el aprendizaje de una respuesta incompatible con la ansiedad. Es el procedimiento ms eficaz y efectivo en las fobias especficas. En algunas fobias (animales, sangre, volar, tratamiento dental, ..) una sola sesin de 2 a 3 horas da lugar a una mejora significativa. La exposicin en vivo consiste en tomar contacto directo con la situacin o estmulo temido, bien de forma gradual, o bien entrando en contacto directo con situaciones productores de alta ansiedad (inundacin). La indicacin bsica es mantenerse en contacto con el estmulo temido hasta que la ansiedad se reduzca a la mitad o bien hasta alcanza un nivel 2 en la escala subjetiva de ansiedad (0-8). La duracin es de una hora o mas, tiempo que tiene que ver con el hecho de permitir una exposicin prolongada ms que con dar tiempo a la reduccin de ansiedad. Incluso aunque se produzca un ataque de pnico debe mantenerse en la situacin generadora de ansiedad, pudiendo utilizarse estrategias de relajacin o incluso distraccin. La exposicin simulada utiliza ensayos conductuales con varias personas (ansiedad social). Es considerara una exposicin en vivo controlada. 2.2 Exposicin simblica o en imaginacin

Hace referencia a la toma de contacto con el estmulo no de forma real sino a travs de representaciones mentales, visuales, auditivas o mediante programas informticos (imaginacin). En la exposicin en imaginacin no se utiliza un medio de supresin de la respuesta de activacin fisiolgica (como la relajacin) durante la exposicin (tpico de la DS).

Es til cuando la exposicin en vivo no puede utilizarse (fobia a volar, enfermedad, miedo a perder un hijo, estrs postraumtico, fobia a las tormentas), tpicamente tiene que ver con un hecho del pasado. Suele ser til comenzar el proceso de reduccin del miedo con procedimientos que permitan al paciente ir incrementado su auto-eficacia en relacin con el manejo del objeto temido, para pasar posteriormente a la exposicin en vivo. Las tcnicas de exposicin en imaginacin son tiles en la reduccin de la respuesta subjetiva de ansiedad, pero sus efectos sobre la conducta de evitacin y escape son menos evidentes, y no hay resultados concluyentes sobre que favorezcan la conducta de acercamiento al estmulo temido. Estos procedimientos (imaginacin y DS) inducen cambios consistentes (6meses- 3.5 aos), pero el alcance no es lo suficientemente amplio como para considerarlos esenciales y mucho menos suficientes en el tratamiento de las fobias especficas. El material visual es una ayuda y una alternativa a la imaginacin. La exposicin en imaginacin se usa frecuentemente en TEPT cuando no es posible volver al lugar del trauma. La escena del trauma se reproduce siguiente el modelo bioinformacional de Lang: a) proposiciones estmulo (detalles del contexto), b) proposiciones de respuesta (sensaciones fisiolgicas), y c) proposiciones de significado (valoracin de la situacin). 2.2.1 Exposicin a travs de realidad virtual

La realidad virtual puede considerarse igual de efectivo que la exposicin en vivo en el caso de fobias como el miedo a volar y a las alturas, siendo ms eficaz que la DS en estos trastornos. 2.3 Exposicin en grupo

La exposicin en grupo se refiere a la planificacin de las sesiones de exposicin en un contexto grupal, manteniendo la ejecucin de la propia exposicin de forma individual. Permite optimizar el tiempo y es de destacar los efectos motivacionales de las intervenciones en grupo. El sistema de exposicin en grupo es especialmente til cuando el paciente carece de apoyo social y/o mantiene relaciones conflictivas con sus allegados (en la ansiedad social puede ser contraproducente, es necesario evaluar cada caso). 3 Factores moduladores de los resultados de la exposicin

Exposicin indirecta: utilizacin del modelado El aprendizaje observacional no parece por s slo un elemento suficiente para producir cambios clnicos en la mayor parte de los sujetos. Gradiente de exposicin Comenzar la exposicin por la presentacin gradual o la inundacin (comenzar con la situacin ms ansigena) no afecta a la eficacia de la tcnica, pero se aconseja una aproximacin gradual que conlleve un menor malestar en el paciente (motivacin y menor abandono). Es posible que tras un ataque de pnico se de otro ataque de pnico (falsa creencia de un periodo refractario). Espaciamiento entre sesiones y duracin

Parece que las sesiones de exposicin largas son ms eficaces que las cortas, y que el tiempo entre sesiones no debe ser muy largo. La eficacia de la exposicin masiva y prolongada muestra mejores resultados si existe un modelado de conducta no temerosa previo por parte del terapeuta (exposicin masiva mejor que espaciada, aunque la exposicin espaciada puede dar lugar a menos recadas). Fase inicial: exposicin masiva y prolongada, fases posteriores: exposicin espaciada. Apoyo durante la exposicin Puede ser esencial la participacin de un terapeuta o coterapeuta que sirva como apoyo, para retirarse posteriormente (elemento facilitador, no incrementa la efectividad pero si reduce el abandono). En el caso de las fobias especficas, los programas con terapeutas son ms eficaces que los producidos con manuales de autoayuda. En el caso de la agorafobia, se da un beneficio a corto plazo del uso de un terapeuta, pero no a largo plazo. En la fobia social se dan mejores resultados si previamente se ha complementado con ensayos con un terapeuta. La auto-exposicin es preferible a los procedimientos con apoyo teraputico, ya que incrementan la auto-eficacia del paciente. Conductas de seguridad Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales desarrolladas por los pacientes para reducir la ansiedad durante la exposicin. Aunque de forma general es posible afirmar que las conductas de seguridad interfieren con el progreso del tratamiento de exposicin, parece claro que no en todos los casos las conductas de seguridad tienen un efecto negativo sobre los resultados (es necesario evaluar cada caso). Activacin del miedo y reduccin durante la exposicin En la teora del procesamiento emocional la activacin del miedo y su atenuacin durante la exposicin seran elementos imprescindibles. No obstante, la evidencia muestra que la induccin de un miedo extremo no es un elemento forzoso para conseguir una exposicin eficaz, sin embargo, la confrontacin prolongada si es esencial. Una activacin excesiva puede dificultar la codificacin de nueva informacin durante la exposicin (el xito de la exposicin se asocia a reducciones inter-sesionales pero no intra-sesionales). La reduccin de la activacin informada por los pacientes durante la sesin no es necesaria para conseguir resultados exitosos. Los elementos esenciales para conseguir el xito con la exposicin son la activacin moderada del miedo y la duracin de la exposicin que debe ser prolongada. La distraccin durante las sesiones de exposicin parece producir una reduccin ms lenta del miedo entre-sesiones (en algunos casos la distraccin puede ser til, pero en otros interfiere con el aprendizaje). 4 4.1 Ejemplos de aplicacin de las tcnicas de exposicin Fobia social

La exposicin en vivo suele estar precedida de un proceso de jerarquizacin de las situaciones ansigenas , para comenzar con aquellas que producen niveles ms bajos de malestar representndolas en la consulta. Aunque estas tcnicas son efectivas como tratamiento aislado, se suelen asociar con tcnicas de reestructuracin cognitiva que preceden al inicio de

la exposicin. Los pacientes tienden a establecer metas poco realistas y perfeccionistas, algunas veces basadas en las reacciones de los dems. 4.2 Trastorno por angustia y agorafobia

La exposicin est diseada para conseguir dos objetivos: desmentir expectativas catastrficas y cogniciones errneas, y extinguir respuestas emocionales condicionadas a situaciones externas y contextos, como es el caso de la exposicin en vivo, y sensaciones somticas en el caso de la exposicin interoceptiva (desensibilizar al paciente de los sntomas fisiolgicos que acompaan los ataques de pnico) 4.3 Trastornos de estrs postraumtico

La Terapia Prolongada de Exposicin para el TEPT es el procedimiento con mayor evidencia emprica de su eficacia. Este tratamiento se basa en la teora del procesamiento emocional del material traumtico. La exposicin en vivo e imaginacin son los elementos teraputicos esenciales. 4.4 Trastorno obsesivo compulsivo

El procedimiento de exposicin con prevencin de respuesta es una de las tcnicas ms tiles para el TOC. Las compulsiones pretenden escapar o evitar el surgimiento de las obsesiones y/o de las consecuencias temidas. Las compulsiones tienen una funcin ansioltica temporal que las convierte en el recurso de afrontamiento del contenido obsesivo.

TEMA 5: LA DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA Y TCNICAS DE RELAJACIN 1 Fundamentos tericos

La DS concebida por Wolpe est basada en el condicionamiento clsico, dando lugar a que la presentacin de un estmulo ansiognico (EC) cuando no puede producirse la respuesta de ansiedad (RC) facilitara la ruptura de la asociacin estmulo-ansiedad. Esta forma de revertir el condicionamiento clsico fue denominada contra-condicionamiento por inhibicin recproca (no pueden darse dos estados fisiolgicos incompatibles). La idea bsica de la DS es que la respuesta de miedo puede ser reducida o inhibida mediante la generacin de una respuesta incompatible con la ansiedad (inhibicin recproca), tradicionalmente la respuesta de relajacin, dando lugar al debilitamiento de la conexin entre el estmulo y la respuesta de ansiedad que provoca (inhibicin recproca). Las asunciones de Wolpe sobre el papel del sistema nervioso simptico y parasimptico en la eliminacin de la ansiedad han mostrado ser errneas. La relajacin no funciona como un mecanismo inhibitorio, sino que permite que el paciente se mantenga en contacto con el estmulo temido ms tiempo, lo que da lugar a la extincin. La relajacin no es un elemento esencial, sino que facilita la permanencia del individuo y reduce el malestar. El ndice de abandono debido al malestar es similar en la DS y en la terapia de exposicin. La utilizacin de la hipnosis como respuesta incompatible ha dado excelentes resultados. Es probable que el cambio emocional y cognitivo, y las sugestiones posthipnticas expliquen mejor el cambio teraputico que los procesos de contra-condicionamiento e inhibicin recproca.

Los modelos explicativos de la eficacia de la DS coinciden en que la exposicin repetida al estmulo temido es la variable que permite la extincin del miedo y la generacin de nuevo aprendizaje, bien por reprocesamiento emocional, por variable cognitivas, o por la ayuda de elementos operantes. La respuesta incompatible, o que dichos estmulos se presenten en imaginacin, parecen elementos de menor relevancia que la permanencia dilata en contacto con el estmulo temido. 2 Condiciones de aplicacin de la desensibilizacin sistemtica

La DS est orientada a miedos fbicos (fobia especfica y problemas de ansiedad) en aquellos casos en que existe un estmulo condicionado de ansiedad. La eleccin de la DS como tcnica de tratamiento deber tener en cuenta: La DS es ms eficaz en fobias que en problemas de ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia o TOC. Si es un problema de creencias es necesario un trabajo previo psicoeducacional y de reestructuracin cognitiva para eliminar dichas creencias. 3 Procedimiento de aplicacin

La aplicacin de la DS requiere de los siguientes pasos iniciales: 1) Eleccin de la respuesta incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento, 2) Elaboracin de una jerarqua de ansiedad, 3) Valoracin de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginacin si se requiere. Estas actividades pueden llevarse en paralelo y debe estar dirigidas por el terapeuta. 3.1 Proceso de la desensibilizacin sistemtica

Una vez se cuenta con el entrenamiento en relajacin, la jerarqua de ansiedad y con capacidad imaginativa, se puede comenzar las sesiones de desensibilizacin. Antes de la seal se acuerda una seal para indicar relajacin o ansiedad (dedos de la mano). Un nivel de ansiedad mayor que 25 USAS (0-100 Unidades subjetivas de ansiedad) equivale a ansiedad. El procedimiento consiste en presentar un tem, esperar 15-20, si la ansiedad es superior a 25 se vuelve a la relajacin (40) y se vuelve a presentar el tem y se repite el ciclo, si es menor de 25 se pasa a relajacin y se presenta de nuevo el tem 25-30, hasta una tercera vez de 35-50 y si no hay ansiedad se presenta el segundo tem y se repite el ciclo (pag. 249 del libro). En una sesin se desensibilizan 3 4 tems. El tem manejado debe producir una ansiedad leve y manejable. Si se experimenta excesiva ansiedad, se debe volver al tem anterior o generar uno nuevo. La DS requiere que los niveles de ansiedad experimentada sean manejables. No se puede pasar de tem hasta que ste deje de generar ansiedad o sea muy leve. 3.2 Variaciones en la aplicacin de la desensibilizacin sistemtica - Desensibilizacin sistemtica en vivo: supone la presentacin de los tems de la jerarqua en el contexto real (subsana desventajas de la imaginacin). Problemas: dificultad para elaborar la jerarqua, y falta de control sobre la situacin (que si se tiene con la imaginacin). - Desensibilizacin sistemtica en grupo: optimizacin del tiempo de tratamiento al usar grupos de no ms de 6 personas. El ritmo de presentacin lo marca el miembro que ms lento avance.

- Desensibilizacin sistemtica enriquecida: incorpora algn tipo de estimulacin fsica que enriquezca la escena ansigena imaginada (mayor realismo). til para problemas de concentracin, dificultad de exposicin en vivo (tormentas) o cuando las imgenes no suscitan ansiedad. - Desensibilizacin sistemtica automtica y auto-aplicada: auto aplicacin de la tcnica. Sus resultados son satisfactorios. 4 mbitos de aplicacin y evidencia emprica

La DS es considerada por la APA como el tratamiento probablemente ms eficaz para las fobias a los animales. La DS puede aplicarse con cautela a adiciones (alcoholismo), disfunciones sexuales (parafilias), trastornos alimentarios. Es til para las nauseas condicionadas del cncer. La DS es un procedimiento tan eficaz como la reestructuracin cognitiva en pacientes con cefaleas migraosas. Es til como tratamiento de segunda lnea en las pesadillas de origen idioptico.

TEMA 6: TCNICAS DE MODELADO Y ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES 1. Fundamentos tericos Las tcnicas de modelado parten de los principios tericos del aprendizaje observacional o vicario desarrollado por Bandura. Millar y Dollar ya haban destacado la relevancia de la imitacin en los procesos de aprendizaje, requiriendo tanto la imitacin como el reforzamiento de la respuesta imitada. Bandura seala que el moldeamiento y encadenamiento de conductas en el aprendizaje operante no da cuenta suficientemente de la adquisicin del comportamiento ya que: 1) No explica la aparicin de conductas totalmente nuevas, 2) dificultades para explicar adquisicin de segmentos largos de conducta sin apelar a procesos lentos y graduales de condicionamiento, 3) no explica cmo un nmero muy elevado de conductas ocurren y se adquieren sin ser directamente reforzadas, y 4) a veces, la aparicin de estas nuevas conductas se produce das o meses despus del proceso de condicionamiento. Bandura formula el aprendizaje observacional o vicario cuyo supuesto fundamental es que una gran cantidad de conductas se aprenden, mantienen y extinguen mediante la observacin, aunque el observador no haya dado respuesta imitativa alguna en el momento y por tanto no sea reforzado por ello. El aprendizaje vicario sostiene que el observador puede aprender tanto conductas operantes como respondientes. Bandura define el refuerzo vicario como un cambio en la conducta de los observadores que est en funcin de la observacin de las consecuencias que acompaan la ejecucin ajena. Algunos de los efectos ms relevantes del reforzamiento, extincin y castigo vicario son: 1) funcin discriminativa o informativa (contingencias de refuerzo probables), 2) efectos de incremento de estmulo (identificar las situaciones contextuales en las que se da el reforzamiento, funcin informativa del refuerzo), y 3) efectos incentivo-motivacionales. Bandura seala que la conducta no slo est controlada por las consecuencias ambientales, sino tambin y ms importante, por representaciones simblicas de los sucesos externos. El aprendizaje vicario no requiere de un modelo, puede ocurrir por medios simblicos como la imaginacin o la transmisin oral o escrita (introduccin de elementos cognitivos).

1.1.1

Procesos implicados en el aprendizaje observacional Atencin: En este proceso atencional de la conducta influyen varios factores. Uno de ellos es la relevancia para el observador de la conducta que se desea modelar. La valencia afectiva es otro factor. A mayor complejidad de la conducta a observar, mayor dificultad de observarla. La prevalencia y el valor funcional influyen en la atencin. Retencin: Para que se produzca el aprendizaje vicario de la conducta del modelo es necesario que el observador tenga capacidad de codificar simblicamente la informacin relevante para la adquisicin y posterior ejecucin. La representacin verbal y en la imaginacin se ha de complementar con la prctica cognitiva y motora de la conducta del modelo para que el proceso de retencin se lleve a cabo correctamente. Reproduccin: Es necesario que el observador tenga la capacidad de atender, retener, almacenar, recuperar y fundamentalmente reproducir la informacin relevante de la conducta a realizar (feedback externo). Motivacin: Es necesario que a la conducta del modelo le sigan unas consecuencias, bien reforzamiento directo o vicario o autorefuerzo o extincin.

1.2

Funciones del modelado - Aprender nuevas conductas - Promover e inhibir la realizacin de conductas en funcin de las consecuencias para el modelo - Incitar conductas - Motivar - Modificar la valencia emocional Factores que influyen en el modelado

1.3

Caractersticas del modelo - Similaridad con el observador - Valor afectivo para el observador - Prestigio del modelo percibido por el observador - Eficacia al realizar la conducta Caractersticas del observador - Capacidades cognitivas y atencionales no deterioradas - Nivel de ansiedad que no interfiera la capacidad atencional y de retencin - Nivel de competencia y habilidades que permitan iniciar o incrementar la conducta que se desea aprender o imitar. 1.4 Fases del modelado

1) Exposicin y observacin: El primer paso es la observacin de la conducta, acciones y opiniones del modelo real o simblico 2) Adquisicin: El segundo paso es asegurar que el observador adquiere la conducta del modelo. Es necesario asegurarse que el observador presta atencin al modelo, retiene la conducta y ser capaz de reproducirla posteriormente. 3) Aceptacin/ejecucin/imitacin: Es importante sealar que la exposicin al modelo y la adquisicin de las conductas por parte del observador no garantiza que las ejecute

posteriormente, o si las realiza, sean similares a las esperables. Spiegler seala cuatro tipos diferentes de ejecucin despus de haber sido expuesto al modelo: - Imitacin especfica en la que el observador lleva a cabo la misma conducta del modelo. - Imitacin general en la que el observador se comporta de forma similar al modelo pero no idnticamente - Contra-imitacin especfica en la que el observador realiza justo la conducta contraria a la observada en el modelo - Contra-imitacin general en la que el observador se comporta diferente al modelo aunque no necesariamente en la direccin opuesta La adquisicin de las conductas de imitacin especfica suelen producirse en mayor medida cuando se da reforzamiento vicario, mientras que el castigo vicario tiende a promover las conductas de contra-imitacin. La extincin vicaria se da cuando un modelo demuestra que las conductas evocadoras de ansiedad no conllevan consecuencias negativas. Cuando el objetivo del modelado es reducir el dficit de habilidades o ensear nuevas, se puede utilizar dos tipos de modelo: Modelo mastery o modelo competente, y modelo coping o modelos de afrontamiento que inicialmente muestra dificultades pero las supera. Para problemas de ansiedad es mejor el modelo coping, mientras que el mastery est indicado cuando el objetivo del modelado es incrementar el repertorio de habilidades o destrezas precisas sin que estn asociadas a emociones negativas o de temor. 1.5 Tipos de modelado

Modelado in vivo: la exposicin al objeto temido, actividad o conducta a aprender la lleva a cabo el modelo o modelos en presencia del observador. Modelado simblico: el modelo se presenta en soporte audiovisual, escrito, en imaginacin o mediante transmisin oral. Es uno de los procedimientos ms utilizados en el mbito clnico. Una forma especfica es el modelado encubierto donde se presentan los componentes de la conducta a modelar pidiendo al observador que imagine las escenas que el terapeuta le va presentando (se pide al sujeto que se imagina a otra persona (hroe) que lleva a cabo la conducta). Modelado pasivo: el observador se expone al modelo (mediante modelado simblico o in vivo), y posteriormente se procede a la ejecucin en la que el observador, sin ayuda del terapeuta o modelo, lleva a cabo la conducta observada. Modelado participante: el observador atiende la conducta del modelo y cuando ste la ejecuta, l la ejecuta a su vez con la ayuda verbal y fsica si es necesario, de aqul. Combina modelado, facilitadores o instigadores verbales y fsicos, ensayo de conducta y desensibilizacin in vivo. Tambin es conocido como una desensibilizacin por contacto o por participacin guiada. Se utiliza para el afrontamiento de situaciones que provocan ansiedad y que son evitadas por miedo o falta de habilidad. Se usa individualmente o en grupo. Los tres pasos del modelado participante son: 1) Exposicin y actuacin del modelo, 2) Instigacin, ensayo de conducta, moldeado y desensibilizacin in vivo. Se anima verbalmente al cliente a imitar la conducta que est modelando. El contacto fsico entre terapeuta y cliente ayuda a producir una respuesta de tranquilidad que compite con la ansiedad (desensibilizacin). 3) retirada progresiva de los instigadores, y 4) practicar la conducta en otros contextos para fomentar la generalizacin. Un ejemplo de todo esto es ensear a montar en bicicleta.

La extincin vicaria es un factor que influye en la eficacia del modelado participante, al ver que las consecuencias negativas no se producen. El incremento de la percepcin de autoeficacia es otro factor. Se suele realizar una jerarqua de situaciones de menor a mayor dificultad. Auto-modelado: la persona, a travs de la observacin mediante videos grabados sobre su nivel de ejecucin, va modificando o practicando patrones de conducta que requiere la situacin. Se emplea habitualmente en el Entrenamiento en Habilidades sociales, rendimiento deportivo, etc.. Modelado de autoinstrucciones: implica exponer a un modelo que, mientras est realizando o va a comenzar a realizar una conducta, se va diciendo en voz alta todos los pasos o instrucciones de ayuda que le permitan llevar a cabo la tarea. 1.6 mbitos de aplicacin y estudios de resultados

Generalmente los procedimientos de modelado se combinan con otros procedimientos de intervencin, como tcnicas de exposicin, ensayo de conducta, tcnicas de relajacin, solucin de problemas, habilidades de afrontamiento o reestructuracin cognitiva. El modelado en si mismo es muy efectivo. El modelado es til en trastornos de ansiedad, fobia a los animales, miedo al tratamiento dental o mdicos, ansiedad a hablar en pblico, miedo al agua y a las alturas, y agorafobia. En algunos estudios, el modelado participante se ha mostrado superior al modelado in vivo pero sin ayuda, al modelado filmado y a la desensibilizacin in vivo. La eficacia del modelado participante se debe a los mltiples componentes de ste, ya que como comenta Bandura, el miedo del observador se reduce tanto por lo que ve (observa) como por lo que hace (ensayo de conducta, desensibilizacin, etc..).

1.1

Adquisicin y mantenimiento de las alteraciones psicolgicas

La TREC no ha elaborado ninguna teora especfica para explicar cul es el mecanismo mediante el que se adquieren los problemas psicolgicos. La TREC si hace un propuesta sobre cmo se mantienen o perpetan los problemas psicolgicos. La tendencia biolgica a pensar irracionalmente no es similar en todos los seres humanos. El mismo contexto no da siempre lugar a pensamientos irracionales en diferentes sujetos. Lo que realmente es decisivo es cmo nosotros mismos vivimos e interpretamos nuestras experiencias. Ellis seala tres Insights de los que carecen (no necesariamente todos) las personas que mantienen trastornos emocionales. - La perturbacin humana viene determinada por las creencias irracionales. So la persona que padece un trastorno emocional considera que se debe a los acontecimientos negativos, en lugar de a sus creencias, tratar de cambiar las situaciones. - Si las personas siguen reafirmando sus creencias rgidas y extremas, estas se mantendrn. Tratar de buscar el origen de sus creencias, en lugar de cambiarlas, da lugar a que se mantengan. - Slo practicando creencias racionales alternativas se conseguirn cambiar.

Un factor importante en el mantenimiento del malestar emocional es la baja tolerancia a la frustracin. Considerar que se debe sentir incomodidad, malestar o dolor (hedonismo a corto plazo) impide en ocasiones alcanzar un mayor bienestar a largo plazo (hedonismo a largo plazo). Ejemplo: fumar. Otra propuesta de explicacin de la perpetuacin de los trastornos psicolgicos es la teora freudiano sobre los mecanismos de defensa. Segn la TREC, las personas utilizan diversos mecanismos de defensa (evitacin, racionalizacin, negacin, etc..) para negar la existencia de problemas o minimizar su gravedad. Dos factores adicionales considerados por la TREC son la percepcin y valoracin del coste y beneficio por trabajar el cambio de creencias y su consecuencia emocional, y la profeca autocumplida (ambientes y conductas que apoyan las creencias irracionales).

TEMA 8: TERAPIA COGNITIVA 1 Conceptos tericos fundamentales La terapia cognitiva fue formulada por Aaron Beck a principios de los sesenta. Es una de las orientaciones que mayor nmero de investigaciones ha generado. Beck puso a prueba las hiptesis psicoanalticas como la hostilidad dirigida hacia uno mismo (necesidad de sufrimiento) que subyace a la depresin, comprobando que no era cierta. Beck observ una cadena de pensamientos que llevaban emociones de malestar, y los denomin pensamiento automticos que estaban sesgados negativamente. La auto-observacin de sus propios pensamientos automticos contribuy a la formulacin de la Terapia Cognitiva. Beck consider que los constructos personales no eran bipolares (Kelly) , sino ms bien categoriales (Piaget), y los denomin esquemas. 1.1 Organizacin cognitiva

El modelo cognitivo sostiene que los individuos ante una situacin estimular no responden automticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional o conductual perciben, clasifican, interpretan, evalan y asignan significado al estimulo en funcin de sus supuestos previo o esquemas cognitivos. 1.1.1 Esquemas cognitivos

Los esquemas cognitivos son entidades organizativas conceptuales complejas compuestas de unidades ms simples que contienen nuestro conocimiento de cmo se organizan y estructuran los estmulos ambientales (creencias nucleares). En TC se usan indistintamente los trminos esquema cognitivo o creencias nucleares. Hay que tener en cuenta que las creencias nucleares constituyen el sustrato ms profundo de los esquemas. Las creencias intermedias se suelen formular en proposiciones del tipo si entonces y en cuyo desarrollo juega un papel importante las creencias nucleares. 1.1.2 Procesos cognitivos

Los procesos cognitivos son las reglas transformacionales a travs de las cuales los individuos seleccionan del medio la informacin que ser atendida, codificada, almacenada y recuperada. La utilizacin de heursticos contribuye a una mayor economa de recursos, pero da lugar a sesgos. Los sesgos ms frecuentes son los sesgos confirmatorios (procesar informacin consistente con los esquemas previos). A los sesgos negativos que cometen las personas con problemas emocionales, Beck los denomina distorsiones cognitivas.

1.1.3

Productos cognitivos

Los productos cognitivos hacen referencia a los pensamientos e imgenes que resultan de la interaccin de la informacin proporcionada por el medio, los esquemas y creencias y de los procesos cognitivos. Los contenidos de los productos cognitivos suelen ser ms fcilmente accesibles a la conciencia que los esquemas y los procesos cognitivos. A estos productos cognitivos Beck los denomina pensamientos automticos. 1.2 1.2.1 Modelos cognitivos explicativos de distintos trastornos Modelo cognitivo de la depresin

Beck postula que en la depresin unipolar no endgena, los individuos tienen una vulnerabilidad cognitiva que se dispara antes situaciones estresantes de la vida. Esta vulnerabilidad consiste en un conjunto de esquemas negativos y desadaptativos que a menudo reflejan prdida, deprivacin, inutilidad o derrota, que dan lugar a la activacin de creencias nucleares profundas y que conducen a sntomas fisiolgicos, emocionales o conductuales disfuncionales. No se plantea que las cogniciones sean la causa de la depresin o de otro trastorno emocional, lo que realmente se postula es la primaca de los sntomas: la activacin de esquemas negativos y las distorsiones cognitivas consiguientes, seran el primer eslabn de la cadena de sntomas depresivos. La organizacin cognitiva no se considera el factor causal de la depresin, pero contribuye a una mayor predisposicin a que determinados acontecimientos desencadenen este trastorno. El primer sntoma depresivo es la activacin de esquemas cognitivos relacionados con la visin de uno mismo, el mundo y el futuro. Las personas con esquemas negativos o tendencia a cometer errores de procesamiento sern ms proclives a padecer trastornos depresivos. Trada cognitiva La trada cognitiva hace referencia a tres esquemas o patrones cognitivos que inducen al individuo a percibirse a s mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista negativo. De estos tres patrones cognitivos se derivan el resto de sntomas. La consolidacin de esquemas negativos y la predisposicin a sesgar la informacin es posible que venga de la infancia. Beck resalta dos estilos de personalidad; autonoma (satisfaccin de la autonoma, independencia y libertad) y sociotropa (bienestar de ser aceptados, con afecto, acompaados y con aprobacin social). Los estilos de personalidad pueden ayudar a predecir ante qu circunstancias pueden activarse esquemas depresgenos (vulnerabilidades). Se considera que los acontecimientos en si mismos no producen depresin, a no ser que la persona est predispuesta por esquemas cognitivos a ser sensible a este tipo de sucesos. Cuando la depresin es leve, el individuo puede contrarrestar la activacin de esquemas negativos con esquemas positivos, cuando es grave se dificulta la activacin de esquemas positivos. Distorsiones cognitivas Los esquemas negativos activados en los individuos depresivos les llevan a cometer una serie de errores en el procesamiento de la informacin o distorsiones cognitivas que facilitan los sesgos y permiten al depresivo mantener la validez de sus creencias. Beck identific las siguientes distorsiones: inferencia arbitraria, abstraccin selectiva, generalizacin excesiva, maximizacin/minimizacin, personalizacin, pensamiento absolutista y dicotmico. Posteriormente ampli a 11 : pensamiento de todo o nada, sobregeneralizacin, descontar lo positivo, saltar a las conclusiones, leer la mente, adivinacin, magnificar/minimizar,

razonamiento emocional, declaraciones de debera, etiquetar y culpabilidad inapropiada. Yurica y DiTomasso recogen 17 distorsiones ms frecuentes (ver tabla pag. 374). Pensamientos automticos Son auto-verbalizaciones, pensamiento o imgenes que aparecen ante una situacin determinada. Los pacientes suelen considerarlos aseveraciones verdaderas no distorsionadas. 1.2.2 Modelo cognitivo de la ansiedad

El modelo de ansiedad de Beck enfatiza el papel que juegan en los problemas de ansiedad las creencias subyacentes del individuo y la interpretacin que realiza de los estmulos a lo que teme, incluyendo sus propias reacciones fisiolgicas. Los esquemas y creencias nucleares giran en torno a amenaza o peligro. Las creencias subyacentes de peligro predisponen a los individuos a: 1) restringir su atencin a posibles amenazas en su entorno, 2) interpretar catastrficamente los estimulos ambiguos, 3) subestimar los propios recursos de afrontamiento, 4) subestimar la probabilidad de que otras personas puedan ayudarle si se encuentra en peligro, 5) llevar a cabo conductas de seguridad disfuncionales como la evitacin o huida. Existen variaciones en las creencias nucleares y en las intermedias dependiendo del tipo de trastorno de ansiedad y de la naturaleza del peligro o amenaza. En los pacientes con trastornos de estrs postraumticos suele producirse una integracin inadecuada de la experiencia traumtica en la memoria autobiogrfica. Las creencias que se generan despus del suceso traumtico resaltan la visin de que: 1) el mundo es un lugar peligroso, 2) las cosas nunca volveran a ser como antes, 3) yo no tengo control. Diferencias en la triada segn trastorno: Visin de uno mismo Negativa: incompetente, inadecuado Vulnerable Visin del mundo Negativa: Poco gratificante, demandas excesivas Amenazante Visin del futuro Negativa: Desesperanza Incontrolable

Depresin Ansiedad 1.2.3

Modelo cognitivo de los trastornos de personalidad

Beck utiliz la teora de la evolucin y el modelo de procesamiento de la informacin para explicar los trastornos de personalidad. Los patrones de personalidad podran ser considerados como estrategias filogenticos encaminadas a asegurar la supervivencia y la reproduccin de la especie. Los trastornos de personalidad serian expresiones exageradas de aquellas estrategias primigenias. (ver tabla e la pag. 378). En los trastornos de personalidad los esquemas desadaptativos se activan a traves de muchas situaciones, tienen cualidades compulsivas y son difciles de controlar y modificar. La conducta y actitudes disfuncionales de las personas con tr. de personalidad son inflexibles, imperativas, presentan una generalizacin excesiva y son resistentes al cambio. El tratamiento de los tr. de personalidad desde la TC es similar al de los problemas afectivos y los tr. de ansiedad, pero requieren ms tiempo y esfuerzo para modificar los esquemas y pensamiento disfuncionales. 1.3 1.3.1 Principales tcnicas de intervencin Tcnicas conductuales

Las tcnicas son las mismas que en terapia de conducta, pero el objetivo es distinto. Para el terapeuta de conducta el cambio de conducta es un fin en si mismo. Para el terapeuta cognitivo es un medio para conseguir la modificacin de las cogniciones del paciente. Es un medio para que el paciente experimente la validez de sus creencias. La aplicacin de tcnicas cognitivas exige de un mnimo de funcionamiento conductual. - Programacin de actividades: es una de las estrategias teraputicas ms importantes en TC. Terapeuta y paciente van programando las actividades diarias que realizar el paciente usando una jerarqua de tareas segn la dificultad percibida por ste. Sirve, en el caso de paciente depresivos, para poner a prueba la creencia de que no pueden hacer nada. La satisfaccin asociada a actividades concretas va sensibilizando al paciente hacia sentimiento de bienestar. Para cada tarea se le pide que evale de 0 a 5 puntos el grado de agrado (o malestar en problemas de ansiedad) y dominio que ha experimentado al llevarla a cabo. - Role-playing: se presta especial atencin a los pensamientos automticos de los pacientes mediante la aprobacin o refutacin de las hiptesis planteadas en relacin a sus creencias. 1.3.2 Tcnicas emotivas

Se usan inicialmente por el terapeuta durante las sesiones y se entrena al paciente para que las use en su medio natural. - Induccin de autocompasin: se usa excepcionalmente con personas cuando no pueden llorar y necesitan hacerlo, mediante descripcin de sus sentimiento negativos. Esta tcnica no es vlida en pacientes depresivos que adolecen de un exceso de llanto y debe reducirse. - Induccin de clera controlada: se trata de sealar aspectos de la experiencia o la situacin que puedan provocar cierto enfado con la vida. El enfado es til para reducir la profunda tristeza que se puede sentir. En paciente depresivos el enfado a veces genera sentimientos de culpa tan aversivos o ms que el de tristeza. - Distraccin externa: ver la TV, leer un libro. - Hablar de forma limitada de los sentimientos. Procurar no estar hablando permanentemente de sus sentimientos - Evitar verbalizaciones internas catastrofistas - Anlisis de responsabilidad. Es necesario analizar las razones por las cuales se cree responsable de la conducta de otros. 1.3.3 Tcnicas cognitivas

Beck denomina tcnicas cognitivas al conjunto de tcnicas que se utilizan para facilitar el cuestionamiento socrtico. - Autorregistros: se utilizan desde las fases iniciales para recoger informacin emocional del paciente a lo largo del da (lnea de base para hacer comparaciones). El ms utilizado es el Registro diario de pensamientos distorsionados DTR de Beck. - Descubrimiento guiado: hace referencia al proceso de ayudar al paciente a alcanzar nuevas perspectivas que desafen sus creencias disfuncionales mediante el cuestionamiento socrtico. Hay algunas preguntas generales para cuestionar cogniciones disfuncionales: Cul es la evidencia a favor o en contra de estos pensamientos? Cules son las formas alternativas de pensar en esa situacin? Cules son las consecuencias de pensar de esta manera?

Tcnicas cognitivas especficas Tcnicas de reatribucin: para modificar los sesgos cognitivos relaciones con las dimensiones atribucionales de locus de control, estabilidad y especificidad. Las personas depresivas suelen hacer atribuciones internas, estables y globales para sus errores o fracaso, y externas, inestables y especficas para sus xitos. Tcnica de conceptualizacin alternativa: buscar interpretaciones alternativas Tcnicas basadas en la imaginacin: imaginar situaciones y expresar sentimiento y conductas, para posteriormente describir la situaciones con un cambio de pensamientos.

Tcnicas cognitivas basadas en la imaginacin: - Parada de imgenes (se da un golpe fuerte o se die alto en el transcurso de una imaginacin que produzca malestar, y posteriormente se cambia la escena) - Repeticin continuada (repeticin de la escena que produce malestar hasta que se reduce el malestar) - Proyeccin temporal (imaginacin de la escena que produce malestar desplazada en el tiempo) - Imaginar metforas - Parada de imagen catastrofista - Imaginacin inducida - Repeticin de metas (para incrementar la autoeficacia) - Imaginacin positiva - Imaginacin como estrategia de coping 1.3.4 Tcnica para identificar y modificar esquemas cognitivos y supuestos bsicos subyacentes

La identificacin y modificacin de creencias y esquemas no parte de la comprobacin de si los pensamiento automticos asociados estn basados en distorsiones cognitivas o sesgos negativos. El objetivo es identificar qu creencias nucleares se activan antes las situaciones conflictivas que generan malestar. Algunos requisitos para iniciar el cambio de los esquemas cognitivos subyacentes del cliente son: a) que se haya reducido notablemente el malestar emocional, las conductas disfuncionales y los pensamiento negativos, b) que sus creencias disfuncionales supongan un riesgo para posibles recadas, c) que tenga la capacidad de establecer un debate ms abstracto, d) que no tenga riesgo de un trastorno psictico, e) que est dispuesto a llevar a cabo un tratamiento de mayor duracin con resultados ms a largo plazo. Obtener e identificar creencias - Bsqueda de reglas de inferencia del tipo si A.. entonces B - Detectar los debera y tendra - Detectar temas comunes en los pensamiento automticos ante distintas situaciones - Utilizar la tcnica de la flecha descendente (preguntas encadenadas para detectar creencias nucleares) - Plantear situaciones hipotticas - Perspectiva histrica - Tcnicas emotivas (rememorar situaciones de alto contenido emocional) - Evaluacin mediante cuestionarios 1.3.5 Tcnicas para el cambio de creencias nucleares y supuestos bsicos

Cambiar creencias disfuncionales no es fcil. Es por su alto nivel de dificultad por lo que la Terapia Cognitiva suele quedarse en el cambio de pensamientos automticos, distorsiones cognitivas o en creencias poco profundas y arraigadas. Algunas de las tcnicas dirigidas a favorecer el cambio de creencias son: - Reconocimiento de un continuo - Registro de datos positivos y recoger evidencia de los nuevos y viejos esquemas. - Establecer el criterio de lo que se considera cambio de creencia - Role-playing - Ensayo de conducta - Actuar como si - Confrontar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias - Promover una nueva imagen - Solicitar apoyo social y consenso - Anlisis de ventajas e inconvenientes del cambio de esquemas - Proyeccin en el tiempo - Biblioterapia 1.3.6 Tareas para casa

Son parte integral de la TC para obtener datos. Son un componente bsico del tratamiento.

Tema 9: Terapia cognitiva

1 Introduccin

La TREC y la TC suelen considerarse terapias de reestructuracin cognitiva puesto que el objetivo es eliminar los pensamientos negativos, sesgos y creencias inadecuadas. Otros problemas surgen por un dficit de estrategias, de carcter cognitivo, que tiene que ver no tanto con lo que las personas estn pensando, sino ms bien con lo que no estn pensando. Las siguientes intervenciones de la TCC tienen como objetivo el incremento de las habilidades de afrontamiento o coping: 1) el entrenamiento en autoinstrucciones, 2) el entrenamiento en inoculacin de estrs, y 3) el entrenamiento o terapia de solucin de problemas. 2 2.1 Entrenamiento en Autoinstrucciones Introduccin

El entrenamiento en autoinstrucciones (EA) fue diseado por Meichenbaum con el objetivo de instaurar o modificar el dilogo interno cuando lo que el individuo (nio o adulto) se dice a si mismo supone una interferencia en la ejecucin de una tarea especfica o presenta dificultades (inicialmente se desarrollo para hiperactividad). Las autoinstrucciones son consideradas estrategias metacognitivas cuyo objetivo es favorecer la autorregulacin de la conducta (ensear a pensar). No estn dirigidas a resolver problemas en s, sino que facilitan el acceso a las habilidades especficas para resolver el problema. 2.2 Fundamentos tericos del entrenamiento en autoinstrucciones

El EA tiene su origen en tres fuentes: 1) el desarrollo de trabajos sobre deficiencias infantiles en mediacin, produccin y compresin, 2) las aportaciones tericas de Luria y Vigotsky sobre interiorizacin del lenguaje y su papel en la conducta, y 3) la teora del aprendizaje social. Los

estudios indicaban que los nios hiperactivos presentaban menor habilidad mediacional y procedan por ensayo y error en mayor medida que los nios reflexivos. Meichenbaum, basndose en la teora mediacional, consider posibles dficits en tres etapas: a) dficit de comprensin, b) dficit de produccin y c) dficit mediacional. El EA pretenda cubrir los siguientes objetivos: a) comprender la tarea, b) producir estrategias mediadoras espontneas, y c) utilizar las estrategias mediadoras para controlar la ejecucin. Segn Luria, hay tres fases a travs de las cuales los nios aprenden el control de la emisin o inhibicin de sus respuestas motoras voluntarias: 1) el lenguaje de los adultos sirve para controlarlas, 2) el lenguaje del nio es el que sirve para regularlas, y 3) la autorregulacin de la conducta la realiza el nio mediante instrucciones subvocales encubiertas. El entrenamiento en Autoinstrucciones se realizaba en cinco pasos: - Modelado cognitivo: un modelo adulto realiza una tarea dndose instrucciones concretas a medida que la va llevando a cabo. - Modelado cognitivo participante: el nio realizaba la tarea mientras que el modelo iba verbalizando las instrucciones en voz alta - Autoinstrucciones en voz alta: es el nio el que va diciendo en voz alta las autoinstrucciones a medida que realiza la tarea - Desvanecimiento de las autoinstrucciones en voz alta: el nios slo susurraba las autoinstrucciones mientras lleva a cabo la tarea - Autoinstrucciones encubiertas: el nio realiza la tarea dndose a si mismo, internamente, las autoinstrucciones oportunas. En general el EA suele utilizarse como parte de un programa de intervencin multicomponente, en combinacin con otras tcnicas (modelado, autocontrol, operantes, etc..). 2.3 Tipos de auto-instrucciones y funcin

Las autoinstrucciones pueden adoptar diferentes formas: a) nominal, b) en primera persona, c) en segunda persona, y d) imperativa. Las funciones que cumplen son: preparar al individuo para otras autoinstrucciones, focalizar la atencin, guiar la conducta, proporcionar refuerzo y retroalimentacin sobre la conducta, evaluar resultados de la ejecucin, y reducir la ansiedad. 2.4 Procedimiento de aplicacin del entrenamiento en autoinstrucciones

Antes de comenzar el EA es necesario evaluar el tipo de dilogo que el individuo mantiene consigo mismo durante el abordaje de tareas cotidianas mediante auto-registros. Es necesario ensear al individuo a analizar las secuencias de accin que llevan a obtener una meta determinada y que tipo de auto-instrucciones pueden ser las ms adecuadas. Un aspecto fundamental es favorecer que sea el mismo individuo el que genere el mayor nmero de autoverbalizaciones que le permitan guiar con xito su propia conducta. Es importante tener en cuenta el vocabulario de la persona para que se sienta cmoda con ellas y las pueda integrar y hacerlas suyas con mayor facilidad. En general, pero ms con nios, el EA suele comenzar por el aprendizaje de instrucciones para tareas especficas, para posteriormente pasar a un EA ms general o abstracto. Es necesario que las autoinstrucciones se practiquen en el mayor nmero posible de situaciones. Un programa de autoinstrucciones tpico incluye afirmaciones relacionadas con los siguientes aspectos: identificacin de la situacin problemtica, centrar la atencin sobre el problema, reglas especficas, qu hacer con los errores cometidos, autorefuerzo. Cuando el EA se realiza

con nios pequeos pueden facilitar el entrenamiento: comenzar el entrenamiento con actividades de juego inicial, trabajar con dos nios para que entre ellos puedan servirse de modelo, procurar no forzar el ritmo del nio, asegurarse de que el nio preste atencin y que no est simplemente memorizando, desarrollar una buena sintona entre el terapeuta y el nio, cuando se trabaje con tareas que generan ansiedad, empezar por las de baja intensidad, trabajar con tcnicas de imaginacin, combinar el EA con tcnicas de reforzamiento. 2.5 Estudios de eficacia del entrenamiento en autoinstrucciones

No hay estudios de eficacia comparativa del EA con respecto a otras tcnicas de intervencin. Pero hay evidencia emprica sobre la eficacia del EA como tecnica independiente o combinada con otros procedimientos. El EA ha resultado efectivo en: retraso mental, conductas esquizofrnicas, respuestas de ansiedad, trastornos de personalidad, obesidad, bulimia, imagen corporal desajustada, problemas de dolor, dficit de asertividad, entrenamiento en solucin de problemas, o ejecucin cognitiva y motora en debido a lesiones cerebrales. 3 3.1 Entrenamiento en inoculacin de estrs Introduccin

La inoculacin de estrs fue el nombre de un paquete de tcnicas cognitivo-conductuales inicialmente para el tratamiento de problemas de ansiedad. Actualmente se aplica a muchos trastornos, y el EIE debe adecuarse a cada individuo en funcin del problema. El EIE es til para afrontar cuatro categoras de estrs: - Estresares agudos de tiempo limitado (exmenes mdicos, oposiciones, etc..) - Secuencias de estrs (acontecimiento vitales, desempleo, violacin que desencadenan nuevas reacciones de estrs) - Intermitencia crnica (exposicin repetida a situaciones estresantes) - Estrs crnico continuado 3.2 Fundamentos tericos del entrenamiento en inoculacin de estrs

En el EIE el concepto de inoculacin es central. Se pretende inmunizar psicolgicamente al individuo contra situaciones o acontecimiento estresante de baja intensidad, incrementando su repertorio de estrategias de coping. En la EIE se presta especial atencin a los procesos de preparacin y asimilacin de los acontecimientos estresantes puesto que la sorpresa y la falta de preparacin dificultan los esfuerzos de afrontamiento y facilitan el desajuste emocional. Las influencias tericas fundamentales que sustenta el EIE son el modelo transaccional del estrs (Lazarus), el modelo de determinismo recproco de Bandura, y los modelos tericos del impacto del estrs sobre los procesos cognitivo-afectivos. En los modelos se asume que el estrs ocurre cuando el individuo percibe que las demandas de la situacin superan sus recursos de afrontamiento. El EIE considera que los factores cognitivo, afectivos, fisiolgicos, conductuales y ambientales estn interrelacionados y que cualquiera de ellos, o su interrelacin, pueden ser el origen del desarrollo y mantenimiento de trastornos emocionales. 3.3 La prctica del entrenamiento en inoculacin de estrs

En el EIE se pueden distinguir tres fases que en ocasiones se solapan entre s: 1) fase de conceptualizacin, 2) fase de adquisicin y entrenamiento en habilidades y 3) fase de aplicacin de las habilidades adquiridas. 3.3.1 Fase de conceptualizacin

Los objetivos de esta fase son identificar y definir el problema que presenta la persona, ayudarle a entender su naturaleza, sus efectos, y definir los objetivos teraputicos. Tambin denominada fase educativa. Algunas de las acciones que han de llevarse a cabo en esta primera fase son: - Evaluacin y diagnostico de los problemas: es necesario determinar hasta qu punto las dificultades de afrontamiento a las situaciones estresantes se debe aun dficit de habilidades debido a conductas, emociones o cogniciones desadaptativas. El entrenamiento en auto-observacin es primordial en esta primera fase. - Conceptualizacion del problema: implica transmitir al cliente que el estrs tiene diferentes componentes y diferentes fases. Es ms importante que la conceptualizacin sea plausible y creble para el cliente a que est cientficamente validada. Es importante ensear al cliente a reconocer estresares que no pueden cambiarse, de lo que si pueden hacerlo con el fin de poder ajustar sus recursos y esfuerzos. Es una parte esencial del proceso de conceptualizacin desmontar creencias errneas como: homogeneidad de respuestas emocionales ante sucesos vitales (llorar ante la prdida de una persona significativa), los sntomas de estrs ante situaciones difciles son un signo de anormalidad, psicopatologa, o que las personas no debera experimentar reacciones de estrs mucho despus de ocurrir los sucesos estresantes.

3.3.2

Fase de adquisicin y entrenamiento de habilidades

El cliente, con ayuda del terapeuta, revisa, aprende y entrena estrategias de afrontamiento que le permitan abordar las situaciones especficas generadoras de estrs. Acciones a llevar a cabo durante la fase de adquisicin y entrenamiento en habilidades: determinar el estilo de coping ms adecuado, entrenar estrategias de coping, entrenar estrategias de afrontamiento paliativas para situaciones incontrolables o inmutables, entrenar al cliente a buscar, utilizar y mantener el apoyo social de forma efectiva, identificando el tipo de apoyo que necesita (emocional, informativo, material), utilizar modelos de afrontamiento reales, etc.. Entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento. El entrenamiento en estrategias se lleva a cabo utilizando tcnicas cognitivas, de control emocional y conductuales: o Estrategias cognitivas Estrategias de solucin de problemas: cuatro tipos: ver la situacin como un problema a resolver, analizar requisitos necesarios, dividir la situacin estresante en unidades ms pequeas, y solucionar el problema con un plan de accin. Entrenamiento en autorefuerzo (entrenamiento en autoinstrucciones positivas relacionadas con autoeficacia y competencia es el ms utilizado) Reestructuracin cognitiva: evidencia confirmatoria o disconfirmatoria de pensamientos mediante dilogo socrtico, analizan la racionalidad de los pensamientos o creencias. Se entrena en autoinstrucciones que pueden servir de guas para cuatro momentos: preparacin para enfrentarse al estresor, confrontacin con el estresor (controlar reaccin al estrs), afrontamiento de las sensaciones de estrs o malestar si se producen, y valoracin de los esfuerzos de afrontamiento.

o o

Estrategias de control de la activacin emocional. Se suele ensear tcnicas de relajacin que sirvan al cliente para aliviar sntomas fisiolgicos y la tensin emocional. Estrategias conductuales. Dependen del tipo de problema. En fobias y miedos: exposicin. Habilidades de afrontamiento paliativo, cuando no es posible evitar la situacin. Algunas tcnicas tiles son: toma de perspectiva, contacto con personas en situacin similar, desviacin de la atencin, apoyo social, la expresin adecuada de los afectos.

3.3.3

Fase de aplicacin y consolidacin de las habilidades adquiridas

Se pretenden alcanzar los siguientes objetivos: poner en prctica las estrategias aprendidas, comprobar la utilidad y eficacia de las habilidades de afrontamiento adquiridas, y corregir problemas. Las acciones que se llevan a cabo en esta fase son: las relacionadas con la aplicacin de las estrategias de coping, y b) las que van encaminadas a preparar el mantenimiento de los resultados obtenidos ya fomentar la generalizacin a otras situaciones aversivas. 3.4 Estudios de eficacia del entrenamiento en inoculacin de estrs

El EIE se encuentra presenta en todos los problemas relacionados con estrs o ansiedad. Se ha aplicado con xito en problemas de ira y falta de control, lesiones cerebrales, y retraso mental. Tambin a toda clase de problemas de ansiedad: exmenes, hablar en pblico, ataques de pnico, ansiedad generalizada, estrs postraumtico, y fobias especficas. El EIE se ha consolidad como uno de las principales tcnicas para tratamientos de traumas como abusos sexuales, atracos, agresiones o ataques terroristas. Tambin es til en deportistas de alto rendimiento y actividades profesionales en empresas. El EIE dispone de pocas investigaciones controladas comparndola con otros tratamientos, probablemente porque usa tcnicas que ya disponen de abundante evidencia emprica. El EIE es un tratamiento eficaz para reducir problemas de ansiedad y depresin, y sus efectos se mantienen a largo plazo. La APA recomienda el EIE para el TEPT. El EIE comparado con la terapia de exposicin da mejores resultados a largo plazo. El mecanismo de efectividad parece residir en el aprendizaje de las habilidades de afrontamiento. 4 4.1 Terapia de solucin de problemas Introduccin

La terapia de solucin de problemas (TSP) es una intervencin cognitivo conductual dirigida a incrementar la habilidad de un individuo para solucionar problemas (experiencias estresantes de la vida) y poner en marcha opciones de afrontamiento ms eficientes. El proceso de solucin de problemas (PSP) es a travs del cual los individuos tratan de identificar soluciones eficaces para los problemas, generando actitudes y destrezas. El PSP ms que representar una estrategia concreta de afrontamiento, se refiere a un metaproceso de comprensin, valoracin y adaptacin a los acontecimiento estresantes. La TSP asume que la sintomatologa psicopatolgica puede entenderse como la consecuencia negativa de un afrontamiento ineficaz o no adaptativo. La presencia de un afrontamiento activo puede hacer una diferencia notable a la hora de enfrentarse a problemas mdicos crnicos. El entrenamiento en solucin de problemas puede mejorar en personas sanas el estado anmico, la auto-eficacia, la autoestima o los resultados en el trabajo.

La TSP cuenta con un proceso sistematizado que se adapta al paciente. Es una terapia de carcter breve, entre cuatro y doce sesiones de tratamiento, focalizada en aspectos muy concretos y de carcter directivo. El proceso de intervencin incluye la psicoeducacin, ejercicios de resolucin de problemas interactivos, tareas entre sesiones, etc.. La terapia puede realizarse individualmente o en grupo o pareja, administrarse a travs de Internet, o se un complemento a otras terapias (la TSP es flexible). 4.2 Fundamentos tericos de la terapia de solucin de problemas

Los orgenes de la TSP se deben a: el inters por la creatividad en la dcada de los 50 (tormenta de ideas), el surgimiento del modelo de competencia social aplicado a la psicopatologa (en oposicin al modelo mdico), la expansin cognitiva dentro de la terapia de conducta, y el desarrollo de la teora transaccional del estrs de Lzarus (transacciones individuo-ambiente). El desarrollo de la TSP est fundamentado en dos modelos conceptuales interrelacionados: 1) el modelo de solucin de problemas sociales, y 2) el modelo relacional de solucin de problemas de estrs y bienestar.

Tema 10: Mindfulness

Introduccin

La tcnica mindfulness se integra dentro de las intervenciones y terapias de tercera generacin (TTG). Se caracteriza por adoptar una perspectiva ms experiencial, enfatizando la importancia de cambiar la relacin con la experiencia interna a travs de la aceptacin. La primera generacin estaba constituida por terapias y tcnicas derivadas de los principios de aprendizaje, y la segunda generacin est conformada por aquellos acercamientos que trabajan en la correccin de patrones de pensamiento para mejorar la salud mental. Mindfulness da cuenta de enormes beneficios como ayuda para afrontar problemas fsicos y psicolgicos. 2 Qu se entiende por mindfulness?

Atencin plena, o conciencia plena son los trminos en castellano para hacer referencia al trmino ingles mindfulness (sati , que significa conciencia, atencin y recuerdo). Mindfulness se refiere al aspecto procedimental (prctica budista) como a la experiencia derivada de ella (conciencia plena). Se trata de una estrategia de meditacin que pretende la conexin con el aqu y ahora. Alcanzar el estado de mindfulness requiere de una prctica diligente. El objetivo del mindfulness es cambiar las relaciones que las personas establecen con los pensamientos, sentimientos, y sensaciones fsicas que se activan y mantienen los estados del trastorno mental. 3 Origen de mindfulness

Es necesario hacer referencia a las tcnicas de meditacin orientales, Vipassana y meditacin Zen. Para algunos autores, mindfulness es el corazn de la meditacin budista. Se concibe tanto como un estado de conciencia, como con un proceso de observacin no enjuiciadora. El mindfulness es la piedra angular del budismo Theravada (doctrina o enseanza de los antiguos). En la meditacin Vipassana se describen varios pasos: 1) abstenerse de cualquier acto fsico o verbal que pueda perturbar la paz y la armona de los dems (no matar, no robar,

no conducta sexual inadecuada, no mentir y no tomar sustancias txicas), 2) controlar la mente adiestrndola para que se concentre en un nico objeto, 3) purificarse desarrollando la visin cabal de la propia naturaleza. La culminacin de buda es la auto-purificacin a travs de la auto-observacin. Mindfulness incluye prcticas de la meditacin Zen. La reticencia a entrar en contacto con experiencias molestas y dolorosas, las bsqueda permanente de modos de escape y evitacin, as como la rigidez y los juicios peyorativos a la hora de evaluar estas experiencias, se han propuesto como los factores clave del mantenimiento de los problemas emocionales. Las TTG toman como referencia las nociones sobre el proceso emocional que aporta la psicologa bsica desde donde se entienden los procesos emocionales no como entidades disruptivas del funcionamiento del individuo que deben ser controladas, sino como expresiones legtimas del comportamiento con un sentido adaptativo. Los enfoques cognitivos-conductuales consideran la emocin desde una perspectiva racional y de control. Mndfulness proporciona un medio que no pretende controlar sino facilitar la aceptacin radical de las experiencias internas y externas, y promover el contacto con el momento presente.

Definicin de mindfulness

Mindfulness es la prctica de la autoconciencia. La experiencia de mindfulness no tiene que estar asociada necesariamente con la meditacin, siendo algo ms cercano, simple y cotidiano. Brown y Rayan consideran que la conciencia plena es un capacidad natural del ser humano, habiendo personas que tienen esa capacidad ms desarrollada sin haber practicado la meditacin. Destacan tambin variaciones individuales en cuanto a capacidad de darse cuenta y mantener la atencin en lo que ocurre en el momento presente (tanto un rasgo como un estado). Segn la definicin de Bishop, el mindfulness incluye tanto la conciencia del momento presente, como la forma particular de dicha conciencia (no reactiva y sin juicios de valor). Jon Rabat-Zinn seala los siguientes elementos fundamentales relacionados con la actitud de la prctica de la atencin plena: No juzgar, paciencia, mente de principiante, confianza, no esforzarse, aceptacin (la aceptacin es el paso final de un proceso emocional intenso en el que primero negamos lo que ocurre, despus nos llenamos de ira y finalmente ya vencidos logramos aceptarlo. Este proceso puede cambiarse por el cultivo intencional de la atencin). La mayora de autores sealan que para comprender el significado de mindfulness la clave es la prctica. Mindfulness puede considerarse un fin en si mismo. El Mindlessness es todo lo contrario al mindfulness. 5 Componentes de mindfulness

Aunque la atencin plena no es un fenmeno exclusivamente cognitivo, si se caracteriza por dos componentes de ese carcter, el cultivo de la atencin y de la concentracin. Bishop propone un modelo muy exhaustivo que incluye los siguientes componentes: autorregulacin de la atencin y orientacin hacia las propias experiencias en el momento presente, caracterizada por curiosidad, apertura y aceptacin. Autorregulacin de la atencin La autorregulacin de la atencin se refiere a mantener la atencin en la experiencia inmediata sin buscar control. Es necesario cultivar las siguientes habilidades:

Atencin sostenida: mantener un estado de vigilia durante periodos prolongados de tiempo. Cambio atencional: llevar la atencin a la respiracin cuando se reconocen los pensamientos, sentimientos o sensaciones (flexibilidad de la atencin). No elaborar pensamiento, sentimientos y sensaciones a medida que surjan. No se trata de suprimirlos, sino de que no capten totalmente la atencin para evitar la elaboracin de pensamientos.

La actividad de autorregulacin de la atencin tiene la capacidad de ampliar los lmites de la propia atencin. La mente de principiante hace referencia a la observacin directa, y depurada de creencias, de diversos objetos. Orientacin hacia la experiencia Se inicia con el compromiso de mantener una actitud de curiosidad. El componente de aceptacin radical, que Bishop incluyen en la orientacin a la experiencia, es probablemente el componente ms importante de la experiencia de mindfulness al menor a nivel teraputico. Esta aceptacin radical recuerda, con todas las matizaciones posibles, a la distincin de Ellis en su TREC entre problemas primarios y secundarios. Para Ellis, los problemas secundarios son productos de la no aceptacin de los problemas primarios, siendo imprescindible abordar estos problemas secundarios antes de los primarios. Germen destaca ocho cualidades como elementos claves implicados en lo que denomina momento mindfulness: No conceptual, centrado en el presente, no condenatorio, intencional, observacin participante, no verbal, exploratorio, liberador. Prez y Botella sealan una serie de aspectos interdependientes que provienen del zen: atencin al momento presente, apertura a la experiencia, aceptacin, dejar pasar, intencin,

Tema 11: Mindfulness

Introduccin

Aunque el enfoque cognitivo-conductual ha demostrado una alta eficacia en los trastornos emocionales, pero su efectividad es menor en presentaciones ms complicadas, crnicas y refractarias al tratamiento. Se han planteado nuevos tratamientos que fundamentas sus praxis en principios conceptuales diferentes al enfoque cognitivo-conductual, algunos de ellos son: Terapia de conducta dialctica, Terapia de aceptacin y compromiso, psicoterapia analtica funcional, terapia integral de pareja, terapia de activacin conductual, o la terapia cognitiva basada en mindfulness. Todas estas terapias son de tercera generacin, y abordan variables, asuntos y tpicos de corte humanista-existencial. 2 Fundamentos tericos y principios bsicos

Las terapias de tercera generacin (TTG) fundamentan su actuacin en un paradigma contextual que explica el comportamiento humano (normal y anormal) en trminos interactivos, funcionales y contextuales (el trastorno no est en la persona, sino que sta est en una situacin problemtica, problemas de interaccin). Las dos primeras generaciones de tratamientos asumen un modelo de salud mental internalista y mecanicista, que se traduce en

la elaboracin de protocolos de tratamiento altamente estructurados para intervenir sobre los elementos daados que hay en los diferentes trastornos. Las TTGs enfatizan el papel de las estrategias de cambio contextuales y experienciales. Los dos grandes principios que sirven de base a las intervenciones de las TTG son: - Aceptacin: El abandono de la bsqueda permanente del bienestar (evitacin experiencial), y la aceptacin de los sntomas y del malestar como experiencia vital normal - Activacin: Si no se evitan los sntomas, se pueden promover un cambio conductual. La eficacia no se mide por la cantidad de sntomas eliminados, sino por los logros personales del paciente a partir de la clarificacin de valores. La actuacin de la TTG no se centra en la eliminacin, cambio o alteracin de los eventos privados (cognicin o pensamiento), sino en alterar los contextos verbales en los cuales los eventos cognitivos resultan problemticos. A travs de metforas, paradojas y ejercicios experienciales, la persona se da cuenta de que intentar controlar sus eventos privados constituye y forma parte del problema. El enfoque de las TTG se centra en lo funcional (contextualismo funcional que subyace al conductismo radical) lo que permite integrar orientaciones tales como la Gestalt, Logoterapia o el Anlisis Transaccional. Lo importante es atender a la funcin de la conducta. 2.1 El contextualismo funcional

El contextualismo funcional (filosofa de la ciencia) est en la base filosfica del anlisis conductual aplicado del conductismo radical. Representa el cimiento filosfico de las terapias de tercera generacin, y sus asunciones bsicas son: utiliza como metfora raz el acto-en-elcontexto, especialmente sensible al papel del contexto, utiliza el pragmatismo como criterio de verdad de la ciencia, y especifica las metas u objetivos cientficos los cuales son aplicados bajo dicho criterio de verdad pragmtica. El planteamiento contextual busca las variables externas que generan el comportamiento y controlan su probabilidad (acciones histricas y contextuales). Ver tabla 1 de la pag. 519 con las diferencias bsicas entre modelos El enfoque del anlisis conductual hacia los fenmenos psicolgicos es calificado de seleccionista (sobreviven las conductas con mayor reforzamiento). Contextualismo y seleccionismo son conceptos muy relacionados, pues es el seleccionismo es el modo causal de operar inherente a la filosofa contextual. El seleccionismo implica un nfasis en el papel que el contexto histrico y las consecuencias juegan en el moldeado de la forma y funcin de la conducta. Segn el contextualismo, la verdad es situacional y pragmtica. El anlisis conductual aplicado rechaza explicaciones cognitivas y mentalistas (predecir e influir sobre la conducta, ambos forman un nico objetivo). El contextualismo funcional permite tanto la prediccin como la influencia en los fenmenos psicolgicos. Segn el contextualismo funciona, el problema de los modelos que utilizan constructos hipotticos y mediadores cognitivos es que permiten predecir la conducta, pero no son tan tiles para influir sobre eventos. El contextualismo funcional recupera el inters por el anlisis funcional (terapia de conducta), pero aadiendo el inters por la conducta verbal, que originalmente no estaba presente.

Desde posiciones contextualistas, ningn pensamiento, sentimiento, etc.. es inherentemente problemtico, patolgicos o disfuncional, sino que depender de su funcin en el contexto. 3 Terapia de aceptacin y compromiso (ACT)

La ACT se define como una forma de psicoterapia experiencial, conductual y cognitiva basada en la Teora de los Marcos Relacionales, teora del lenguaje y de la cognicin humana que se encuadra dentro del conductismo radical. Se basa en dos conceptos centrales: 1) el concepto de evitacin experiencial (mantenimiento de los trastornos), y 2) los valores personales, entendidos como guas de actuacin para caminar en la direccin de la realizacin personal. Las siguientes premisas afectan a su forma de intervencin: - El problema del cliente no es tener pensamiento o sentimientos que se valoran negativamente, sino el modo en que la persona reacciona ante ellos. - La pretensin de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se justa a la realidad que la vida ofrece. Tener una actitud de evitacin experiencial hacia el malestar psicolgico es una eleccin restrictiva que puede resultar destructiva. - Salud psicolgica entendida como desarrollo de patrones de comportamiento valiosos. - ACT considera que los pacientes pretenden que la terapia les ayude a resolver sus problemas dentro de la direccin o camino infructuoso que ellos han intentado, y es necesario ensearles a cambiar de planes. - Los problemas psicolgicos vienen dados por el papel protagonista que adquieren los contenidos perturbadores en cuanto al control de la conducta, relegando a un segundo plano sus valores fundamentales. - ACT pone nfasis en el contexto teraputico (el especialista no lo sabe todo) La ACT se basa en la teora de los marcos relacionales, que a su vez se basa en el contextualismo funcional. Segn la metfora del edificio, en un edificio de tres plantas, en la ltima planta estara el desarrollo especfico de la ACT como terapia, una planta ms abajo estara la teora de los marcos relacionales, la planta baja sera el anlisis conductual aplicado y su anlisis funciona, y en los cimientos estara el paradigma del contextualismo funcional. 3.1 3.1.1 Marco terico y conceptual de ACT Teora de los marcos relacionales

(Este apartado es denso y complejo, mejor darle un vistazo primero a dicho apartado) La teora de los marcos relacionales (TMR) es un enfoque pragmtico (Staats), marco general de la explicacin del comportamiento humano, que trata de dar cuenta de las conductas humanas complejas (verbal y cognitiva), tratando de integrar conceptos dispares. La TMR se centra en la conducta verbal, que considera determinada por la habilidad aprendida de relacionar eventos de forma arbitraria y de transformar las funciones de un estmulo en base a su relacin con otros. Focaliza su inters en el fenmeno de las relaciones de estmulo derivadas para explicar la conducta gobernada por reglas. De la TMR se destaca la naturaleza operante del comportamiento relacional aplicable arbitrariamente, y la relacin entre el comportamiento relacional y el lenguaje. Los tipos especficos de comportamiento relacional, denominados marcos relacionales, se definen en trminos de de las tres propiedades de implicacin mutua, implicacin combinatoria y transformacin de funciones.

El aprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal, pues responder de forma relacional es responder a un estmulo en trminos de otro (estmulo definido verbalmente cuando sus funciones establecidas por la participacin en un marco relacional). La derivacin de relaciones de estmulo es una conducta aprendida (operante generalizada). Las clases operantes se definen de forma funcional, o en trminos topogrficos (forma de la conducta). Cuando surgen operantes que no comparte, o comparte pocas caractersticas topogrficas, estas se identifican como operantes generalizadas (imitacin generalizada). La respuesta relacional se considera tambin una operante generalizada. El ser humano tiene especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria (sonido y palabra). La TMR seala tres relaciones: 1) relaciones de vnculo mutuo (AB, BA), 2) relaciones vnculo combinatorio (AB, BC, AC), y 3) transformacin o transferencia de funciones (trasferencia de relaciones a otros estmulos). Las relaciones derivadas, junto con la transformacin de funciones constituyen el aprendizaje o respuesta relacional y tienen que ver con muchos fenmenos del lenguaje. La respuesta relacional como operante generalizada se establece a travs de mltiples ensayos a lo largo de la historia del individuo. Los humanos pueden establcer relaciones arbitrarias respondiendo a claves contextuales y no a propiedades formales de los estmulos. Un patrn particular de respuesta controlado contextualmente y aplicable arbitrariamente definira el concepto de marco relacional. Se trata pues de pensamientos que toman la funcin del estmulo o de la situacin que representa, generando en la persona una reaccin similar ante lo que piensa como si fuera real. Este fenmeno se conoce en ACT como literalizacin del lenguaje, es decir, tomar el lenguaje por su funcin, como si fuesen los hechos. La desliteralizacin en ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras, desmantelando su poder funcional. 3.1.2 Conceptos principales de ACT

La evitacin experiencial Supone un excesivo control cognitivo-emocional No existen referencias patolgicas que sean independientes de la funcin en contexto, y an as, la conducta no se calificara de patolgica al entenderse como productos de la historia de contingencias que se despliega ante las variables contextuales actuales. Su concepcin de psicopatologa es a travs del llamado trastorno por evitacin experiencial, que se define por la ineficacia de la conducta de evitacin para conseguir bienestar (perpetuacin del malestar). La evitacin experiencial constituye un patrn conductual inflexible generado a partir de un patrn de regulacin verbal ineficaz. La evitacin experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente. La evitacin experiencial slo ser patolgica cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida, y no lo ser si no produce un desajuste entre lo que uno hace y lo que aspira a lograr de acuerdo a sus valores. Los valores personales Los valores son reforzadores establecidos va verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas dan ms importancia en su vida. 3.2 Estructura y procedimiento de ACT

ACT parte de la formulacin del caso mediante el anlisis factorial. El objetivo general de ACT ser producir una mayor flexibilidad psicolgica en situaciones donde la evitacin experiencial prevalece. ACT no tiene una forma de proceder estructurada. Desesperanza creativa El proceso de esperanza creativa tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solucin de sus problemas. El paciente debe captar la diferencia entre que su estrategia no tenga remedio, a que l mismo no tenga remedio. Para este proceso se suelen utilizar metforas, como la de las arenas movedizas (pag. 529). Orientacin hacia valores Se trata de facilitar al paciente las condiciones para que pueda clarificar sus metas en la vida en trminos de sus valores. Se pide al paciente que indique qu terrenos le son valiosos (familia, amistad, etc..) y qu direccin cree que seran los adecuados para llegar a ellos. Se le pide que especifique las razones o motivaciones que dirigen sus acciones (epitafio). Abordar que el control es el problema Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema.

La aceptacin La aceptacin es el proceso que da nombre y delimita la ACT. Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan. No se pretende la extincin o la habituacin, aunque seguramente se llegarn a dar. La aceptacin no es un proceso pasivo. Defusin cognitiva El proceso defusin cognitiva se refiere al proceso de hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace ms evidente y las funciones de los productos de pensamientos se amplan. El proceso de defusin cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacin pues cambia la consideracin de los eventos internos, y la aceptacin ayuda a desvincularse de ellos. Se suele usar el ejercicio de ver las nubes que pasan (pag. 531). El yo como contexto Trata de situar verbalmente la construccin del yo como persona, como centro desde el que actuar, diferencindolo de las emociones, pensamiento o recuerdos. Se pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal. Se suele usar la metfora de la casa y los muebles (pag. 532). La accin comprometida Implica definir metas en las reas del camino definidas, con aceptacin, y a pesar de los obstculos del camino. La accin comprometida es un patrn de comportamiento constructivo

regulado por los valores, entendidos como antecedentes verbales, que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores. 3.3 Recursos clnicos

ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias, sino que establece una gua general de accin. No se tiene que abordar todos los procesos, pero habitualmente suele ser as. Las mejores metforas, como recurso clnico, son aquellas que cumplen: 1) contienen elementos que han partido de los pacientes, 2) poseen propiedades no arbitrarias, relacionadas con leyes fsicas, 3) tienen algo en comn o son anlogos al problema del paciente, y 4) el paciente tiene experiencia directa con sus contenidos. Los ejercicios de exposicin se refieren a la exposicin de los pacientes a sus eventos privados en el propio contexto de la terapia (los ejercicios de exposicin est precedidos de metforas). Tambin se suele usar mindfulness. En relacin al terapeuta, se suele utilizar la excelente metfora de las dos montaas (pag. 533). 3.4 Evidencia emprica de ACT

Esta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso. Una de sus ventajas es que es muy eficaz para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y sntomas variados.

La terapia dialctica conductual (TDC)

La terapia dialctica conductual surge por el inters y necesidad de elaborar un tratamiento eficaz de la conducta parasuicida en individuos con trastornos lmite de la personalidad (TLP), para los cuales el acercamiento cognitivo-conductual resultaba insuficiente. La TDC recoge elementos de la TCC, pero posee los siguientes aspectos diferenciadores: 1) la importancia que se da a la aceptacin y la validacin de la conducta (del terapeuta y del paciente) tal como se presenta en el momento presente., 2) la importancia otorgada a trabajar con las conductas que interfieren en la terapia, 3) la consideracin de la relacin teraputica como parte esencial de tratamiento, y 4) la consideracin de la accin en funcin de los procesos dialcticos. El nombre de la TDC hace referencia a una perspectiva dialctica de la naturaleza con las siguientes caractersticas: 1) la interrelacin que se da en la realidad (totalidad), 2) la oposicin de fuerza de distinto signo (tesis y anttesis) de cuya sntesis surge un nuevo grupo de fuerzas, 3) el cambio o proceso como naturaleza fundamental de la realidad. El principio dialctico de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacin. Segn Linehan (creadora de la TDC) las caractersticas del TLP son fracasos dialcticos. La persona con TLP se quedara atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la sntesis. Son comunes las siguientes polaridades: 1) la necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en ese momento y la necesidad de cambiar, 2) la tensin que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el apoyo si se hace ms competente, 3) la confirmacin de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultadesel slo no puede y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento. El terapeuta ofrece la posibilidad de sntesis, apoyando los puntos fuertes, pero aceptando los dbiles. Segn Linehan la aceptacin y validacin son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio. 4.1 Fundamentos tericos

Adems de esta perspectiva dialctica, la TDC se apoya en la teora biosocial del trastorno lmite de la personalidad, segn la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacin emocional, producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante. La vulnerabilidad emocional se refiere a la alta sensibilidad y labilidad de las personas con TLP frente a los estmulos emocionales negativos, con reacciones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacin muy lenta de la calma (desregulacin con base biolgica, pero no necesariamente hereditaria). El contexto invalidante se refiere a un contexto en el que sistemticamente se responde de forma errtica e inapropiada a las experiencias privadas. Los ambientes validantes atienden las necesidades y preferencias del nio, pero los invalidantes responden de forma disonante (cuando un nio llora se le dice basta de hacerte el llorn). As el ambiente invalidante contribuye a la desregulacin emocional al fracasar a la hora de ensear al nio la modulacin de la activacin, tolerar el malestar, y confiar en sus propias respuestas. El crecimiento de personas con mayor vulnerabilidad emocional en contextos invalidantes puede producir una desadaptacin seria en si vida adulta. Segn la teora biosocial la interaccin de estos dos componentes da lugar a un dficit de regulacin de respuestas emocionales caracterizado por: 1) dificultad para inhibir conductas poco eficaces en respuesta a emociones negativas, 2) dificultades para aquietar la activacin fisiolgica resultante ante una fuerte emocin, 3) dificultad para concentrarse en presencia de una fuerte emocin. Las conductas explosivas y desadaptadas de las personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracin de las emociones negativas. Las conductas impulsivas y parasuicidas son un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones, al igual que la automutilacin tiene como funcin proporcionar un reduccin de la ansiedad y otros estados emocionales negativos. La dificultad en regulas las emociones da lugar a relaciones caticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (ira, tristeza, etc.) que impiden la creacin y el mantenimiento de relaciones estables.

Tema 12: Otras tcnicas de intervencin en Terapia Cognitivo Conductual

Introduccin

Algunas de las tcnicas (hipnosis o intencin paradjica) procedentes de otras tradiciones psicoteraputicas han sido adoptadas por la TCC dotndolas esta de sistematizacin y validacin emprica. 2 Entrenamiento en reversin de hbitos

Una de las intervenciones ms exitosas para el tratamiento de hbitos nerviosos y tics es el entrenamiento en reversin de hbito (ERH) de Azrin y Nunn. Inicialmente eran tratados por mediante prctica masiva (repetir la conducta hasta producir fatiga o inhibicin reactiva), pero sus resultados no era buenos y actualmente se utiliza el ERH.

Tcnicas de condicionamiento encubierto

El condicionamiento encubierto es un modelo terico que aglutina un conjunto de procedimientos teraputicos que utilizan la imaginacin para manipular las consecuencias de una conducta y alterar su frecuencia. Esta tcnica implica la manipulacin de conductas

operantes encubiertas. Skinner supuso la equivalencia funciona entre la conducta abierta y la encubierta, pero Homme sistematizo el estudio mediante la metodologa del anlisis funcional para estudiar las coverantes, que son conductas de la mente (conductas operantes encubiertas=coverantes). Homme consideraba que los pensamientos eran elementos iniciales de las cadenas de conducta abierta y podan estudiarse de forma emprica (tena acceso el que emita la conducta). La tcnica de condicionamiento encubierto es descendiente de la desensibilizacin sistemtica (imaginacin). Cautela (1996) desarroll el paradigma de condicionamiento encubierto y present la tcnica de sensibilizacin encubierta. El condicionamiento encubierto asume un modelo operante de los eventos privados con los siguientes principios: Homogeneidad (entre conductas manifiestas y encubiertas), Interaccin (entre eventos y procesos manifiestos y encubiertos) y Aplicabilidad de las leyes de aprendizaje (a ambos tipos de eventos y procesos). Upper y Cautela consideran dos tipos de respuestas encubiertas: - Respuesta psicolgicas encubiertas: pensar, imaginar, sentir. Accesibles mediante el lenguaje. - Respuestas fisiolgicas encubiertas. No son accesibles a los dems y pueden ser conscientes o no. Con estos postulados, el procedimiento que sea eficaz en la conducta manifiesta ser tambin efectivo en la encubierta, siendo aplicados en imaginacin. Sensibilizacin encubierta La sensibilizacin encubierta (SE) se basa en la imaginacin y tiene como objetivo desarrollar una respuesta de aversin hacia un estmulo que anteriormente era una fuente de atraccin. Consiste en imaginarse el desarrollo de una conducta que se desea reducir, y de forma contingente y brusca, algn acontecimiento aversivo. Es un procedimiento similar al castigo positivo. La sensibilizacin encubierta suele utilizarse asociada al auto-refuerzo negativo, es decir, el escape en imaginacin de la situacin en la que la respuesta objetivo ha sido castigada, se asocia a sensaciones y cogniciones de bienestar. En la SE se usa la imaginacin para anticipar las consecuencias negativas. La eleccin del estmulo aversivo es un punto esencial (tiene que ser desagradable para el sujeto). La situacin ms aversiva, segn Cautela, es la sensacin de vmito reforzada por todas las modalidades sensoriales. Se puede apoyar el uso de SE con el auto-refuerzo negativo, introduciendo una sensacin de alivio al alejarse de la situacin en la que aparece la conducta desadaptada (siempre en imaginacin). En cada sesin se repiten 20 escenas (10 descritas por el terapeuta y 10 imaginadas por el cliente). Se suele indicar que si en la vida real aparece el estmulo, se intente imaginar inmediatamente las imgenes repugnantes asociadas. El uso de estimulacin fsica (olor desagradable o descarga elctrica) se denomina sensibilizacin encubierta asistida. Auto-reforzamiento positivo encubierto Consiste en la imaginacin de la conducta objeto de incremento y la auto administracin de consecuencias reforzantes positivas en la imaginacin. Cautela sugiere asociar los reforzadores a una palabra para esta palabra sea capaz de suscitar la imaginacin de la escena reforzante de forma ms rpida. Modelado encubierto

Esta tcnica utiliza la imaginacin para presentar al sujeto un modelo seguro, hbil y capaz, que realiza la conducta objetivo de la intervencin. Una variante del modelado encubierto es la tcnica de la autoimagen idealizada. En este caso no se usa la imaginacin de un modelo, sino que se imagina a s mismo llevando a cabo el comportamiento objetivo. La asercin encubierta se refiere a las auto-verbalizaciones encubiertas asertivas y enrgicas que un individuo se dice a si mismo para afrontar una situacin temida. 4 Condicionamiento por el mtodo de alarma (pip stop)

El condicionamiento por alarma (Mowrer) es la tcnica ms conocida y til para el tratamiento de la enuresis infantil. El objetivo de la tcnica es que el nio aprenda a responder a la estimulacin que produce la vejiga llena, despertndose e inhibiendo el mecanismo de liberacin de la orina mediante el control del esfnter antes de que se ponga en marcha el mecanismo de miccin. Para ello se usa un detector de humedad que al mojarse activa una alarma elctrica con sonido que es capaz de despertar al nio. La teora de Mowrer es bifactorial. El proceso de condicionamiento es el siguiente: La distensin de la vejiga se considerara el estmulo incondicionado (EI1) que suscitara la respuesta incondicionada del reflejo de miccin (RI1), a su vez la alarma cuyo sonido es un estmulo incondicionado (EI2) da lugar a dos respuestas incondicionadas independientes: el despertar (RI21) y la contraccin del esfnter (RI22). La asociacin repetida del EIR1 y el EI2 desarrollar un condicionamiento entre el EI1 y las RI2 (asociadas inicialmente al EI2). El EI1 se tonara un estmulo condicionado EC1 que da lugar a dos respuestas condicionadas: de despertar RC21 y de contraccin del esfnter RC22. Estas dos respuestas son independientes, de tal forma que con el progreso del tratamiento el nio es capaz de inhibir la orina sin despertarse. 5 Tcnicas de detencin de pensamiento

El procedimiento denominado detencin de pensamiento (DP) es una estrategia de intervencin para pensamientos de carcter obsesivo y fbico. Wolpe lo sugiri como un posible mecanismo de accin de la Desensibilizacin sistemtica. El tratamiento mediante DP implica que el paciente cierre los ojos y se enganche voluntariamente en la cadena de pensamiento disfuncional, cuando est concentrado en esa rutina mental, el terapeuta grita STOP a la vez que da un fuerte golpe sobre la mesa, evidentemente el sujeto abre los ojos desconcertado. La actuacin de terapeuta abr interrumpido abruptamente el pensamiento disfuncional. Se repite el ejercicio un par de veces ms, para que posteriormente sea el sujeto quien lo practique. 6 Tcnicas de intencin paradjica El uso de las tcnicas de intencin paradjica (IP) est vinculado a la psicoterapia de orientacin humanista, concretamente a la Logoterapia de Victor Frankl. Una paradoja puede definirse como algo opuesto a lo que se considera cierto. En la tcnica de IP el paciente es animado a hacer o a desear que ocurra aquello que precisamente teme (en insomnio consiste en intentar no dormirse). A pesar de su reconocida eficacia en el mbito clnico, sus mecanismos de accin no est claramente establecidos, existiendo varios modelos explicativos. Algunos modelos son: - La teora del doble vnculo, que combina la teora de la comunicacin y la teora de sistemas. Se refiere a la presencia de dos mensajes mutuamente exclusivos.

La teora de la decontextualizacin del sntoma, segn la cual la IP promueve un cambio de contexto del sntoma que le hace perder su significado La teora de la ansiedad recurrente, en la que la IP actuara sobre la ansiedad anticipatorio que genera la anticipacin de consecuencias catastrficas, rompiendo el crculo vicioso. La teora del control mental irnico, que propone la existencia de un sistema cognitivo dual , con un proceso intencional, regulador y consciente, y otro proceso irnico de supervisin, inconsciente e involuntario que sera inhibido por la IP, permitiendo que el proceso intencional cumpla la prescripcin paradjica.

6.1

Procedimiento de las tcnicas de intencin paradjica

La prctica de la TCC contempla elementos de carcter paradjico en diversas intervenciones, pero el uso de estos elementos no supone la aplicacin de la tcnica de IP como tal. En la aplicacin de la IP se pide a los pacientes que detengan la tendencia a tratar de evadir o controlar sus sntomas, a la vez que se les indica que los hagan aparecer deliberadamente, desendolos y exagerndolos. La intencin paradjica requiere para su aplicacin dos cosas: que el paciente renuncie a los intentos de control del problema, y que est dispuesto a hacer aparecer y aumentar los sntomas (en contra de la lgica del paciente). Los cambios paradjicos que pueden pautarse son: - Prescripcin del sntoma: Es la estrategia ms utilizada. Consiste en solicitar al paciente que busque y provoque de forma voluntaria los sntomas antes de que aparezcan. Est indicada en respuestas involuntarias (pensamiento intrusivos o insomnio) o de comportamiento de lo que el paciente dice no tener control. - Restriccin paradjica y contencin del cambio: El terapeuta desaconseja el cambio, renuncia a el, o lo prohbe con argumentaciones pesimistas para acelerar o desbloquear el proceso de cambio. - Cambio de postura: Se trata de adoptar la visin catastrofista que un paciente tiene de si mismo, exagerando esa visin. Es til para las personas que buscan la aprobacin de los dems a travs de conductas de queja, o en pacientes desafiantes. - Programacin de recada: Se trata de programar recadas con control, de tal forma que el empeoramiento no sorprenda al paciente y lo genere voluntariamente para comprobar que lo puede volver a afrontar. De esta forma se reestructuran ideas acerca de que frente a determinados alimentos (en obesidad) o situaciones, el control es imposible. - Confusin e interferencia: Cuando el discurso de un paciente es ambiguo, lacnico y se percibe resistencia a expresar el problema en trminos concretos, puede ser til la utilizacin de un discurso impreciso y vago por parte del terapeuta. Al no entender al terapeuta es probable que el paciente trate de precisar ms su informacin. - Utilizacin del paciente y anticipacin de resultados: En estos casos el terapeuta utiliza una estrategia de evaluacin para producir un cambio en la secuencia del problema. Se usan auto-registros para ser conscientes de la propia conducta, e indicaciones de que tendr una excesiva dificultad de realizar conductas, que en realidad el terapeuta tiene claro que no es asi (exgeracin). 7 Tcnicas de biofeedback

Las tcnicas de biofeedback son procedimientos propios de la TCC que se definen como: procedimientos experimentales, que mediante dispositivos que generan seales externas al

organismo, informan al sujeto de forma inmediata y precisa, de una o varias respuestas psicofisiologicas, con el objetivo de lograr el control sobre dichas respuestas y producir efectos teraputicos. El objetivo es modificar funciones fisiolgicas especficas, que se suponen a la base del trastorno sobre el que se interviene. Se consideran tcnicas slidamente asentadas que suponen procedimientos de alta eficacia en determinados mbitos como la medicina conductual, trastornos de ansiedad, o el TDAH. 8 Tcnicas de sugestin e hipnosis en la Terapia Cognitivo Conductual

El uso de la hipnosis dentro de la TCC vino facilitado por el acercamiento cientfico que se hizo de este fenmeno en la llamada Escuela de Nancy (Bernheim la entiende como sugestin), en contraposicin a la Escuela de la Salpetriere (Charcot como un fenmeno fsico). Vallejo define la hipnosis como un estado subjetivo que implica alteraciones perceptivas, siendo esas alteraciones suscitadas por las sugestiones (una forma de auto-hipnosis). Se diferencia entre hipnosis clsica que utiliza sugestiones directas y de carcter autoritario, e hipnosis moderna con uso de sugestiones indirectas como cuentos o metforas dentro de un estilo ms permisivo. Slo un pequeo porcentaje de poblacin responde a la hipnosis clsica. Se suele utilizar la hipnosis moderna para acceder a un mayor nmero de personas. En caso de no experimentar las sensaciones sugeridas, el sujeto no suele tener sensacin de fracaso. La psicologa experimental no ha demostrado la existencia del trance (estado especial de conciencia), no siendo necesario este constructo para explicar los fenmenos psicolgicos a los que se asocia. Probablemente el trance no sea ms que el producto de la intensa focalizacin de la atencin que reduce a un mnimo los recursos intencionales hacia la periferia. 9 Intervencin para la regulacin emocional

Las emociones tienen un valor eminentemente adaptativo en las transacciones que se establecen con el medio: proveen informacin sobre el entorno, comunican a los dems como se est procesando el entorno, o afecta el comportamiento de los dems hacia el individuo que siente. La regulacin emocional se refiere a la capacidad d eun individuo de experimentar, influenciar, controlar y expresar emociones, de tal forma que dichos estados emocionales no interfieran (o faciliten) la conducta dirigida a objetivos en su medio. Es importante tener en cuenta que tan importante es restringir como mantener o incrementar una emocin. La desregulacin emocional se produce cuando una persona es incapaz de aceptar o cambiar diferentes componentes del proceso emocional, o experimenta un nivel de intensidad desmedido que interfiere con su autocontrol. Hay dos acercamientos diferentes a la hora de abordar el proceso de desregulacin emocional: 1) estrategias de aceptacin, y 2) estrategias de cambio.