06 FEB 12 | Lo que hay que saber basado en evidencias

Rinitis, cmo actuar en atencin primaria?

Def iniciones y clasif icaciones, consejos sobre el diagnstico y el diagnstico dif erencial y el manejo teraputico de situaciones especiales.

Introduccin Las Normas del Comit de Atencin de la Sociedad Britnica de Alergia e Inmunologa Clnica (BSACI) para el manejo de la rinitis alrgica y no alrgica fueron publicadas en 2008, despus de una revisin sistemtica amplia de la literatura y estn dirigidas a los especialistas que trabajan en atencin secundaria y terciaria. Sin embargo, su longitud y complejidad, y las hiptesis sobre el acceso al diagnstico y otras pruebas hacen que sea menos relevante y accesible para los mdicos de atencin primaria. Teniendo en cuenta que una proporcin significativa de pacientes con rinitis consultan por primera vez en atencin primaria, los miembros del Grupo de Atencin Primaria de la BSACI decidieron desarrollar un resumen claro y sucinto de la gua original para fomentar la difusin de las normas importantes. Este documento es el resultado del trabajo de un grupo de profesionales clnicos interesados en la atencin de la alergia y contiene recomendaciones tiles para la atencin primaria. El documento abarca las definiciones y clasificaciones de la rinitis, ofrece consejos sobre el diagnstico y el diagnstico diferencial y cubre el manejo teraputico de situaciones especiales. Por otra parte, la informacin est disponible en el sitio web de la BSACI (www.bsaci.org) o el sitio web de ARIA (www.whiar.org). La rinitis es un problema comn que se presenta en la atencin primaria y se asocia con gran morbilidad que afecta la calidad de vida, el rendimiento y la asistencia tanto a la escuela como al trabajo y tiene un impacto significativo en el cuidado de la salud. Aunque la mayora de los casos de rinitis son benignos, de corta duracin y autolimitados, hay un nmero considerable que sufre sntomas ms importantes durante un perodo prolongado de tiempo. Tambin hay pruebas nuevas que sugieren que la comorbilidad rinitis afecta hasta un 75% de las personas con asma. El manejo ptimo de la inflamacin de las vas respiratorias superiores puede mejorar el control del asma en aquellas personas en la que no est bien controlada. Definicin y clasificacin Se denomina rinitis a la inflamacin de la mucosa nasal, pero clnicamente se define por varios sntomas nasales comunes: secrecin, picazn, estornudos, obstruccin nasal o congestin. Hay 3 tipos de rinitis frecuentes en la prctica clnica: la rinitis alrgica, la rinitis no alrgica y la rinitis infecciosa. Tambin pueden ocurrir formas mixtas. En este artculo no se trata en detalle la rinitis infecciosa. Rinitis alrgica La prevalencia de la rinitis alrgica se ha incrementado en forma constante en las ltimas tres dcadas y afecta a ms del 20% de la poblacin del Reino Unido. La rinitis alrgica es ms comn en los nios y en aquellos con antecedentes personales o familiares de atopia (definida por la presencia de tests cutneos positivos o IgE especfica frente a aeroalergenos comunes). La rinitis alrgica puede ser causada por: Causas ms comunes: caros del polvo domstico Polen (por ej., de rboles, pastos); es la causa principal de las rinitis estacionales
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 Animales (por ej., gatos, perros, caballos, roedores) Causas menos comunes: Hongos o mohos (por ej., Alternaria Cladosporium, Aspergillus); pueden ser estacionales o perennes Laboral (por ej., harina, animales de laboratorio, polvos de madera, enzimas); es una causa importante ya que es potencialmente reversible si se detecta a tiempo despus de la exposicin inicial ya que con la exposicin prolongada se convierte en crnica. Rinitis Infecciosa Los virus del resfro comn y muchos otros (rinovirus, coranovirus, RSV, etc) suelen causar rinitis. Hay que recordar que despus de un episodio de rinosinusitis infecciones puede haber cambios en la tomografa computarizada hasta 6 semanas despus. Solo un pequeo nmero de infecciones virales tiene componente de sobreinrfeccin bacteriana (0,5-2%). La mayora de los nios normales tiene un promedio de 6-8 "resfros" por ao. Las infecciones bacterianas (Streptococcus, Haemophilus, Moraxella) son menos comunes, pero pueden progresar a la rinosinusitis, generalmente con obstruccin nasal, dolor facial, formacin de costras y secrecin mucopurulenta. Aunque es poco frecuente en atencin primaria, en las personas inmunosuprimidas tambin hay que considerar los hongos y otras infecciones oportunistas. Rinitis no alrgica La rinitis no alrgica incluye algunas condiciones que son relativamente comunes en atencin primaria y algunas cuyo diagnstico precoz es importante. Los estudios de estos pacientes no detectan atopia (es decir, el test cutneo y la IgE con negativos). Las causas comunes son: Autonmica (rinitis vasomotora), provocada por agentes fsicos/qumicos; la rinorrea es comn en la edad mediana especialmente a la maana. Se cree que se debe a la hiperactividad parasimptica. Los frmacos y los medicamentos son la causa ms comn, en particular, los bloqueantes adrenrgicos , los inhibidores de la enzima convertidota de angiotesnsina (IECA), la aspirina, los AINE y el uso prolongado de descongestivos nasales. La cocana es una causa reconocida de rinitis no alrgica. El alcohol puede provocar rinorrea y enrojecimiento de la cara. Los cambios hormonales que incluyen los sntomas del embarazo, la pubertad, el tratamiento de reemplazo hormonal, los anticonceptivos orales son comunes en atencin primaria. Obstruccin nasal - cuerpo extrao y anomalas estructurales (desviacin del tabique nasal, plipos o tumores) Irritantes - aire fro, humo, formaldehdo, pegamentos y solventes; pueden agravar la rinitis alrgica y no alrgica. Las causas menos frecuentes de la rinitis son: Rinitis eosinoflica o no alrgica con sndrome enosinoflico; el 50% desarrolla la enfermedad de sensibilidad a la aspirina con asma y poliposis nasal
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 Hipotiroidismo Defecto primario del moco (fibrosis qustica) Diagnstico y diagnstico diferencial El mdico general o la enfermera estn en condiciones de hacer una historia clnica detallada, ya que suelen estar familiarizados con la ocupacin del paciente y los antecedentes familiares. A menudo, es til solicitar al paciente a la lista de sus principales sntomas, ya que puede revelar los posibles diagnsticos diferenciales. Sntomas Estornudos, picazn nasal y del paladar Es probable la rinitis alrgica. Preguntar si los sntomas son intermitentes o persistentes, ya que es una gua para el tratamiento. Estacional: Si lo atribuye al polen o al moho estacional Hogar: Si hay mascotas o caros del polvo domstico Trabajo: Si considera que los sntomas se desencadenan en el trabajo Vacaciones: los sntomas que aparecen en el trabajo o en relacin con el medio ambiente desaparecen durante las vacaciones Rinorrea (secrecin nasal acuosa) Puede ser anterior o en goteo retronasal Si la descarga es clara, la infeccin es poco probable Si el flujo es de color amarillo posiblemente es alergia pero si es verde, inclinarse por la infeccin La rinorrea unilateral es rara, pero hay que pensar en la fuga de lquido cefalorraqudeo o malignidad Si la secrecin nasal est teida de sangre y es unilateral considerar el hurgado de la nariz, los tumores y cuerpos extraos; si es bilateral considerar el hurgado de la nariz, la ditesis hemorrgica, la enfermedad granulomatosa Obstruccin nasal Unilateral - causada generalmente por la desviacin del tabique, pero puede ser por un cuerpo extrao, un plipo o un tumor Bilateral - desviacin septal - ms probabilidad que sea rinitis o plipos La obstruccin nasal alternante de las fosas es una manifestacin normal de la rinitis Costras nasales Considerar la posibilidad del hurgado de la nariz. Las causas inusuales incluyen la granulomatosis de Wegener, la sarcoidosis, la rinitis atrfica o el uso tpico de esteroides Sntomas oculares
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Los ojos rojos e hinchados con picazn bilateral suelen asociarse a la rinitis alrgica. Tos, sibilancias, dificultad para respirar La mayora de las personas con asma tiene rinitis (~78%) y un nmero significativo de personas con rinitis tienen asma. En pacientes no asmticos, es comn que a veces tengan un pico estacional de sibilancias como consecuencia de la exposicin al polen. El 36-96% de los pacientes con asma sensible a la aspirina tienen plipos nasales con rinosinusitis. Otras preguntas para confirmar el diagnstico: Historia Familiar Si los antecedentes personales y/o familiares sugieren atopia (fiebre del heno, asma o eczema en la infancia, otras alergias), entonces son ms propensos a la rinitis alrgica y el asma. Historia Social Si es pertinente, preguntar acerca de la vivienda, los animales domsticos, la ocupacin y los posibles factores desencadenantes y, los ronquidos Examen En atencin primaria se pueden observar los siguientes sntomas: Reduccin del flujo areo nasal/respiracin por la boca Pliegue horizontal nasal en el dorso de la nariz en las rinitis graves Puente nasal deprimido, consumo de cocana, despus de una ciruga, Wegener Ensanchamiento del puente, plipos e hipertrofia de las adenoides Plipos, formacin de costras, tabique perforado, congestin de la mucosa, tipo de secrecin nasal (usando un espculo/auroscopio nasal). Estudios de rutina A veces, los anlisis sanguneos de rutina pueden estar indicados de acuerdo con las sugerencias clnicas derivadas de la historia, la semiologa o los resultados no concluyentes del test cutneo o la medicin de la IgE. Podran ayudar a excluir otras condiciones: hemograma completo, viscosidad del plasma (inflamacin/procesos infecciosos), hepatograma (rinorrea relacionada con el alcohol), pruebas de funcin tiroidea [rinorrea]). Otras pruebas Los estudios que se hacen en atencin secundaria o terciaria son la rinoscopia, las medidas objetivas de la va area nasal (por ej., la velocidad del flujo inspiratorio nasal, la rinommetra acstica y la rinomanometra), la endoscopia nasal, la tomografa computarizada, anlisis bioqumicos de sangre para enfermedades subyacentes, anlisis del fluido nasal para excluir una fuga del LCR y la medicin del xido ntrico nasal y espirado. Pruebas de alergia La historia clnica debe determinar si se requieren pruebas de alergia. Estas pruebas pueden ser tiles para identificar o excluir un disparador alrgico que pueda influir en el manejo. En atencin primaria, para el control de los sntomas, la mayora de los casos son tratados con antihistamnicos y/o corticosteroides nasales, sin embargo, los pacientes con mal control o persistencia de los sntomas se pueden beneficiar de las pruebas para identificar una activacin especfica con alergenos. A pesar de que los alergenos aerotransportados son difciles de evitar y solo hay evidencia limitada para evitarlos exitosamente, algunos aspectos del manejo pueden ser mejorados a partir de su identificacin:
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 La confirmacin de que el disparador es un alergeno de un animal domstico permite optar por evitar la exposicin y/o hacer un tratamiento profilctico antes de la exposicin La confirmacin de que el polen de gramneas o rboles es un disparador permite iniciar un tratamiento eficaz previo a la estacin del ao, que probablemente resulte en un mejor control de los sntomas En la rinitis perenne, la exposicin a los caros del polvo en los pacientes sensibilizados puede contribuir a los sntomas. Estos pacientes podran considerar el uso de acaricidas en el dormitorio, como parte de los programas de control ambiental, que pueden ser de beneficios para reducir los sntomas de rinitis. Los ensayos clnicos han comprobado que el uso de intervenciones individuales tiene poca probabilidad de mostrar eficacia. La confirmacin de que la causa no es un alergeno desencadenante puede evitar cambios innecesarios en el estilo de vida y desalentar la realizacin de las pruebas de alergia. En la comunidad, hay anlisis de sangre disponibles para identificar las enfermedades mediadas por IgE, aunque estos anlisis comnmente no son utilizados. Existen en el comercio equipos de pruebas de alergia, aunque los pacientes deben ser advertidos de que los resultados tienen que ser interpretados a la luz de su historia clnica y por lo tanto se requiere experiencia clnica. Si no es posible evitar el alergeno, se justifica hacer tratamiento emprico como un paso inicial para los pacientes con rinitis que tienen una historia convincente de la alergia. Pruebas cutneas La historia clnica es el factor ms importante y es importante tener en cuenta que la interpretacin de los test debe hacerse a la luz de los datos que figuran en ella. Las pruebas cutneas tienen un alto valor predictivo negativo, es decir, que los pacientes con pruebas cutneas negativas es muy poco probable que estn sensibilizados al alergeno Los resultados pueden ser suprimidos por los antihistamnicos, los antidepresivos tricclicos y los esteroides tpicos (no por va oral) Las reacciones sistmicas a las pruebas cutneas con alergenos aerotransportados son poco frecuentes. Sin embargo, el tratamiento de rescate de emergencia debe estar inmediatamente disponible y el personal debe estar capacitado para reconocer los sntomas de una reaccin sistmica. Suero total e IgE especfica Si no se dispone de pruebas cutneas, se puede solicitar la IgE especfica. Los niveles de IgE total no son diagnsticos Los niveles de IgE especfica de alergeno en general se correlacionan bien con las pruebas cutneas, aunque ambos necesitan la interpretacin a la luz de la historia del paciente. Tratamiento de la rinitis Las guas recomiendan antihistamnicos no sedantes, corticosteroides nasales tpicos o antihistamnicos, antiinflamatorios (cromonas o antihistamnicos), colirios o, una combinacin, dependiendo de los sntomas y la gravedad de los sntomas. Parte de la estrategia del manejo tambin debe organizar el seguimiento adecuado hasta que el paciente logre controlar l mismo los sntomas en forma ptima.
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Situaciones especiales Rinitis y embarazo La rinitis inducida por el embarazo puede ocurrir en el 20% de las mujeres y a menudo es autolimitada. Como la mayora de los medicamentos atraviesa la placenta, el mdico tiene que examinar los beneficios para el paciente frente al riesgo para el feto. Normas generales en el embarazo: Evitar los descongestivos Las duchas nasales pueden ser tiles La beclometasona, la fluticasona y la budesonida nasal en spray tienen buenos perfiles de seguridad y son ampliamente utilizadas en mujeres asmticas embarazadas La clorfenamina, la loratadina y la cetirizina es probable que sean seguras, pero se deben evitarse los descongestivos Las cromonas (por ej., cromoglicato de sodio, disponible en colirio y spray nasal) no han mostrado ser teratognicas en los animales y son los frmacos seguros ms recomendados en los primeros 3 meses del embarazo a pesar de que requieren mltiples administraciones diarias Las mujeres que quedan embarazadas mientras reciben inmunoterapia deben continuar con el tratamiento. Las fases de iniciacin y aumento de la dosis de la inmunoterapia estn contraindicadas en el embarazo. Asociaciones comrbidas El asma y la rinitis suelen coexistir. La rinitis es un factor de riesgo para el desarrollo del asma y la exposicin a alergenos puede afectar tanto a la nariz como a los pulmones. La alergia a los caros del polvo domstico y la caspa de los gatos son factores de riesgo de asma y rinitis. Los estudios demuestran que la inflamacin bronquial se asocia con la inflamacin nasal. Rinitis alrgica en los nios Es importante explicar los padres todas las opciones de tratamiento a, para fomentar el cumplimiento, y demostrar cmo utilizar los aerosoles nasales. El tratamiento de primera lnea debe incluir antihistamnicos de accin prolongada una vez al da, o corticosteroides intranasales continuos o como profilaxis de los sntomas de rinorrea, estornudos, erupcin cutnea u obstruccin nasal o conjuntivitis. Esteroides nasales Son tiles para la congestin y la obstruccin nasal Usar preparaciones con biodisponibilidad sistmica baja en la dosis ms baja posible El uso intermitente puede ser beneficioso Tratamientos de segunda lnea Para la congestin nasal puede ser til el uso, solo a corto plazo (<14 da), de la combinacin de corticosteroides en gotas nasales y un descongestivo tpico
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 En los casos agudos de rinitis alrgica estacional, sobre todo antes de los estudios u otros eventos importantes, puede ser muy eficaz un curso corto de esteroides orales (25mg/da, durante 5-7 das; en los nios: 2mg/kg/da hasta 25 mg) No se recomiendan las preparaciones inyectables de esteroides de depsito, excepto en circunstancias excepcionales Para tratar la rinorrea refractaria se puede indicar bromuro de ipratropio al 0,03% En la rinitis alrgica estacional, la irrigacin salina (ducha nasal) durante la temporada del polen puede mejorar los sntomas Los antagonistas de los receptores de leucotrienos pueden ser tiles en la rinitis concomitante con asma La inmunoterapia es eficaz y existen ahora preparaciones sublinguales para nios y adultos. Derivacin a especialistas Los mdicos de atencin primaria deben saber dnde y cundo derivar a los pacientes. Los pacientes que deben ser derivados para la atencin especializada son: Los nios con asma y sospecha de alergia a los alimentos mediada por IgE que estn en mayor riesgo de reacciones fatales Los nios en los cuales hay duda diagnstica o que necesitan una investigacin o atencin especializada. Las personas en las que se sospecha rinitis o asma ocupacional, ya que la identificacin precoz ofrece la posibilidad de una cura. Los pacientes con rinitis alrgica estacional que no responden o no toleran los tratamientos convencionales pueden beneficiarse con la inmunoterapia. Los sntomas "bandera roja" a tener en cuenta son la rinorrea sanguinolenta purulenta, el dolor y la obstruccin nasal (a menudo unilateral, pudiendo tambin ser signos de malignidad), dolor nasal, congestin, hemorragias nasales, formacin de costras y deformidad nasal debido a un tabique perforado que puede ser uno de los primeros signos de sospecha de la granulomatosis de Wegener Manejo de la alergia en atencin primaria Estas normas se pueden utilizar para mejorar el manejo de la enfermedad alrgica en atencin primaria, donde se debe contar con un listado de especialistas para la derivacin. La reduccin de las derivaciones inapropiadas permite ahorrar costos sanitarios y este modelo puede ser un instrumento til para aplicar en zonas donde no hay acceso a especialistas. Resumen La mayora de los sntomas de la rinitis pueden ser tratados en la prctica general. En general, para controlar los sntomas de la mayora de los pacientes se usan corticosteroides nasales tpicos y antihistamnicos no sedantes, junto con colirios antiinflamatorios. Los mdicos deben ser conscientes que puede haber presentaciones raras y graves, por las que los pacientes deben ser derivados para obtener una opinin especializada.
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.

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