TRASTORNOS DEL VNCULO EN LA INFANCIA: SEPARACIN Y DEPRIVACIN TRASTORNOS REACTIVOS DEL VNCULO

Montserrat Molina Vives

Vinculo afectivo
El vnculo afectivo es un trmino bastante desconocido. En lo que cada vez ms coinciden todos los especialistas es en que la infancia es la poca ms trascendental de nuestra vida, ya que las experiencias de los primeros aos de vida nos acompaan a lo largo de sta. La relacin con las personas que nos rodean, de las cuales aprendemos y crecemos, esto es el vnculo afectivo. El vnculo es la relacin emocional especial que se establece entre el nio y la persona que lo cra o se encarga de l. Se expresa por la manera en que el nio que lo establece emite determinadas conductas con el objetivo de mantenerse fsicamente certa de la persona de referencia. Estas conductas pueden ser evidentes a partir del primer mes de vida. La funcin primordial del vnculo establecido por el nio en sus primeras etapas evolutivas obedece a una necesidad vital de reducir la ansiedad que permita el afrontamiento de situaciones generadoras de ansiedad. En general, podemos afirmar que un vnculo afectivo roto, no establecido o deficiente predispone al nio a ser inseguro, temeroso del entorno y del futuro. Despus pueden aparecer los sntomas de hiperactividad, dficit atencional o impulsividad como forma de reaccionar ante un mundo que perciben fuera de su control. Asmismo su capacidad para establecer relaciones adecuadas con sus iguales u otras personas del entorno se ven significativamente alteradas. A menudo aparecen manifestaciones conductuales y emocionales descontextualizadas. Las primeras teoras sobre la importancia de este vnculo fueron desarrrolladas por el psiclogo ingls John Bolwby (1927-1990). Lo describi como la tendencia que tenemos los humanos a buscar y conseguir la proximidad de utra persona. Su descubridor afirmaba que esta tendencia ya se lleva en el cdigo gentico y es utilizada tanto por los bebs como por los progenitores: como el nio no se puede valer por si mismo necesita las atenciones de los padres y su proximidad; por su parte, los padres se sienten responsables del bienestar de su hijo y aceptan sus demandas aunque les causen sensaciones negativas como cansancio o malestar. Bowlby formaba parte de una familia bienestante de principios del siglo XX de Londres. Casi nunca vea a su padre y su madre crea que mimar a sus hijos era perjudicial para ellos, as que se mostraba como una mujer estricta y fra. La cuidadora de Bowlby era para l como una madre y su macha de la casa aadida a la trgica experiencia que le supuso ser enviado a un internado a los siete aos son posiblemente los dos motivos principales que estimularon la sensibilidad de Bowlby respecto al sufrimiento ante la separacin de los nios. Todos los seres vivos necesitan un progenitor en la poca de los aprendizajes bsicos como por ejempo para: encontrar comida, moverse o protegerse de los depredadores. En definitiva, para aprender a sobrevivir. Por eso necesitan un gua a seguir, que les ensee las claves de la supervivencia. Para un beb el vnculo con su madre le es

imprescindible, pero se trata de una relacin que le es natural. Muchas veces se ha hablado del fenmeno de la huella, estudiado por Konrad Lorenz (1903-1989) que demuestra este vnculo natural: justo cuando acaba de nacer, un pollito sigue al primer objeto en movimiento que ve. Aunque este objeto prcticamente siempre es la madre, se han dado casos en que han sido juguetes u otras personas. En el caso de los primates, especialmente los humanos, adems de los cuidados bsicos el progenitor tambin ensea al nio a convertirse en un miembro productivo de la comunidad y de la sociedad en la que vive. Estos vnculos son la base para la creacin de competencias cognitivas y lingsticas, y a la vez definen una importante parte de lo que ser la personalidad de este individuo. Durante los primeros meses de vida, el nio no distingue las personas que le rodea. Puede jugar y sonreir por igual a sus progenitores como a un desconocido. Pero todo eso cambia a partir de los 8 o 9 meses: el nio se vuelve menos afable hacia los desconocidos. A la vez, reforzar la relacin entre l y sus padres. A partir de esta edad es natural que el nio llore y pase angustia si se le deja solo con un desconocido, con la ausencia de su progenitor. Esta es la prueba de que se ha creado un vnculo afectivo entre el nio y sus padres. El vnculo afectivo surge normalmente entre los progenitores y su hijo, pero el hecho de ser padres biolgicos del nio no determina de manera natural la existencia de un vnculo afectivo entre ellos. Para suscitarlo hacen falta unas condiciones y unas caractersticas determinadas.

Carencia afectiva
En Pediatra se tard mucho tiempo en reconocer la importancia de la carencia afectiva. Despus de aos de ver que los nios se moran, no solo por la falta de alimentacin o de higiene, sino tambin por carencia de afecto. En principio pareca que la ausencia de la madre era la nica causa y as se hablo de la carencia materna, pero ms adelante se compob que el concepto era bastante ms complejo. En efecto, se trata de un sndrome clnico debido a la falta continuada de afecto, a menudo de la madre, pero tambin del padre, de otros familiares o les las personas encargadas del cuidado del nio. Adems de producirse un cierto retraso del reconocimiento de la realidad de este sndrome, adems se crea que estaba limitada a una etapa del desarrollo. Ahora se sabe que tambin los adultos pueden sufrir por la falta de afecto, si bien estn ms preparados, tanto desde el punto de vista fsico como psicolgico para resistir esta carencia. Se trata de personas que no reciben la atencin a, afecto o amor por parte de quienes configuran su entorno, desde el cnyuge, hijos, u otros familiares, hasta los compaeros del trabajo, con los que se pasa muchas horas, o los amigos, estos hermanos que nos da la vida. Aunque desde los campos de la Psicologa y de la Psiquiatra ya se haba prestado atencin, la Pediatra abri las puertas al conocimiento de las carencias afectivas de manera indirecta. Fue cuando se analiz con espritu cientfico y crtico las tasas altas de mortalidad de los nios en las inclusas y hospicios antiguos y cuando se profundiz en el estudio de las causas del retraso en el crecimiento. Se comprob que en los trastornos del crecimiento lo ms importante no era tanto la alteracin esqueltica propia de una displasia sea, ni las alteraciones de las hormonas somatotropa o tiroidea, ni siquiera la desnutricin y la afectacin crnica de algn rgano con retraso de crecimiento secundario, como una problemtica mucho ms sutil, como era el

hipocrecimiento constitucional, incluyendo el retraso en la maduracin y, lo que ahora nos interesa resaltar, lo que se llam hipocrecimiento psicosocial. Precisamente este concepto incluye todos los casos de nios de altura pequea, asociados a carencia afectiva, sin encontrar ninguna otra causa. La talla baja est precedida a menudo por un retraso en la curva de peso, con prdida de la grasa subcutnea, por lo que en los nios menores de cinco aos se habla de sndrome de la falta de crecimiento y progreso, con frecuencia un diagnstico equivalente a deprivacin materna o carencia afectiva. Esta afectacin nutricional es ms propia de la edad peditrica, a diferencia de lo que se puede observar en partir de la adolescencia.

Etiologia
Hay que analizar los diversos factores etiolgicos responsables de la carencia afectiva. Como se puede intuir, pueden ser numerosos ya menudo estn asociados entre ellos. Por lo tanto hay que anticiparse el concepto de multifactorialidad o co-causalidad. La prdida de la madre es el primer factor etiolgico. Fue el primero que se identific y tambin es el principal por su frecuencia y trascendencia. En las descripciones iniciales se trataba de una prdida fsica: la madre desapareca de la vida del nio, ya fuera por causa de muerte o por alejamiento por otras causas. Ahora se sabe que puede adoptar una significacin muy variada, esto puede hacer difcil su identificacin. A menudo se trata de lo que se puede designar como "Incompetencia materna". La misma madre tiene el antecedente de haber sufrido una carencia afectiva, no le ensearon las normas de la conducta materna bsica o tiene alguna obsesin que ya le viene de su propia infancia. En los casos ms evidentes tiene un conflicto psicolgico que no ha sido bien resuelto, o un desequilibrio emocional que le dificulta ocuparse del hijo, no slo en cuanto a la alimentacin y el cuidado fsico, sino en la imprescindible transferencia afectiva continuada. Pero hay ms. Bowlby describi la deprivacin parcial, que cada vez es ms frecuente, si hay una carencia de afecto, debida al tiempo demasiado largo que la madre, o el padre, tienen que dedicar al trabajo de cada da. Cuando esta falta de afecto es evidente se puede hablar de hospitalismo intrafamiliar. El hospitalismo fue, en efecto el factor de expresin ms conocida al principio, aunque entonces se consider, errneamente, como un hecho excepcional. Hace un siglo que Pfaundler, pediatra, cre este concepto. Despus Spitz defini la sintomatologa, y Ainswort, David y Aubry, en analizaron las subformato, hasta que pudo ser reproducido experimentalmente en animales de laboratorio, por Harlow, en la dcada de los aos 70's. En seguida se explic lo que le pasaba a este nio desgraciado que tiene que quedarse sin la persona de la madre en un hospital, o una institucin peditrica, que no tiene la organizacin ni el personal preparado para suplir una carencia afectiva. La Convencin de los Derechos del Nio y la Declaracin de los Derechos del Nio Hospitalizado (Helsinki) prohben esta situacin, pero como tantas veces no siempre se cumple. En nuestro medio ahora es excepcional, pero no lo es an en algunos pases, as cuando se comprob el horror de la situacin en hospicios y inclusas de Rumana. Sin llegar a estos extremos hay que estamos dispuestos a una situacin, potencialmente nociva, por el ingreso o acogida de nios, en las que a pesar de que las normas de higiene y alimentacin sean correctos, puede haber la ausencia de esta "vitamina" imprescindible que es el afecto. El concepto de "depresin anacltica" se reserva para la situacin del lactante que

pierde el apoyo (de ah le viene el nombre) de la madre, o de la persona que lo cuida, despus de los seis meses de vida, cuando ya ha establecido una "relacin objetal". La distorsin ambiental es un concepto que suele incluir otras situaciones patgenas que conllevan una carencia afectiva, desde el divorcio, alcoholismo, drogadiccin o violencia, hasta vivir en un barrio marginal, o en un entorno con una relacin ausente o mnima, con nios y adultos normales y estimulantes. En este contexto tambin hay que mencionar el ambiente intrauterino. Posiblemente puede haber una situacin de rechazo afectivo intrauterina. Puede tener influencia, al igual que la carencia afectiva postnatal, dado que parece demostrado que el embrin y el feto son sensibles a las reacciones del su entorno (ruido, voz, msica) y an ms lo que le viene de la madre, tanto en sentido positivo, como la aceptacin y el amor, como en sentido negativo, sean la tristeza, o el rechazo de la gestacin. La afectividad inadecuada sera una situacin frecuente y paradjica. Sera el caso de nios demasiado mimados, cuando la madre o el padre confunden querer a su hijo con llenarlo de juguetes y darle todo lo que quiera. Igualmente hay que definir el concepto de "soledad infantil" para darle la importancia que tiene. La Encuesta de la Infancia en Espaa del ao 2008 seala que el 27% los nios y adolescentes, entre 6 y 14 aos, declara que se siente solo en casa. Un grupo importante lo forman los nios que cuando vuelven de la escuela estn solos en casa sin nadie ms. Otros cenan solos, de lunes a viernes, mientras los padres an trabajan. Y como se resuelve esta situacin? A menudo pasan el tiempo delante de la TV, el ordenador, el mvil o con un videojuego. Esto ocurre ms cuando el nio se hace mayor. Los problemas que se derivan son suficientemente conocidos, y no es necesario alargar se ahora, pero si que hemos de recordar que el hecho es ms visible en las grandes ciudades, en familias rotas y en inmigrantes. Esto lleva a situaciones de infelicidad, de rendimiento escolar bajo, y a otros problemas psicolgicos. El concepto de nio vulnerable aporta an otro aspecto: son algunos factores exgenos en este panorama extenso de causas de la carencia afectiva. Sera el caso de nios que tienen una mayor necesidad de afecto, todo y que sin datos objetivos que lo justifiquen, ya sea por un antecedente de prematuridad, de bajo peso al nacer o quiz porque en el parto no se tuvo cuidado de poner al beb, enseguida, en contacto con la madre "tocando la piel con la piel ", lo que tambin favorece la lactancia materna como situacin ideal para tener una buena interaccin afectiva. Ms adelante puede pasar que el nio tenga la falta de algn factor de proteccin, como por ejemplo una buena autoestima. Tambin, lo mismo que pasa con el nio demasiado tranquilo que no estimula a la persona que lo cuida, otro puede ser muy irritable o "nervioso" (Antes se llamaba neuroptico) lo que origina un rechazo por parte de la persona que lo tiene a su cargo. Por todo lo dicho habra que destacar los aspectos pronsticos, porque esta situacin puede ser un trastorno alarmante y en plena vigencia y no slo un recuerdo histrico. Creo que todos estamos de acuerdo en recordar el peligro vital que puede haber causado por una susceptibilidad gran frente a las infecciones, pero tambin hay que considerar los trastornos funcionales causados por la afectacin del crecimiento, y aunque tambin por otros efectos nocivos menos visibles. Por ejemplo el hecho de estar habitualmente siempre en casa puede llevar a tener menos ganas de hacer deporte y en general a una actividad fsica ms reducida. As se puede llegar a algn caso de sobrepeso, a tener otros hbitos poco saludables, con incremento a la larga del riesgo cardiovascular, con todas sus consecuencias. Han quedado definidos los problemas psicolgicos, con una posible repercusin inmediata.

Cuando la carencia afectiva se acompaa de un sndrome de falta de crecimiento y progreso, el riesgo de que repercuta en el desarrollo del cerebro es grande, porque el crecimiento postnatal del cerebro es muy intenso durante los primeros seis meses de la vida. Tambin hay que recordar que la repercusin sobre el sistema nervioso puede ser ms tarda, en edad escolar, en adolescentes e incluso la edad adulta, si no hacemos una intervencin correcta y pronto. Por ejemplo si dejamos que haya un cociente de desarrollo ms bajo esto puede llevar ms tarde a una dificultad de la adaptacin social. En otro grupo es posible que encontramos, ms adelante, situaciones de inseguridad, de miedo, o a la inversa, actitud rebelde, pesimismo, desconfianza, inferioridad, inestabilidad emocional, facilidad para radicar en algn tipo de adiccin, incremento de la patologa psicosomtica, tan evidente hoy en la consulta de cada da. Por suerte, si se acta pronto, todas las alteraciones sealadas pueden ser reversibles y el remedio preventivo y teraputico es relativamente sencillo si nos damos cuenta de la posibilidad de que haya una situacin de carencia afectiva. Posibles intervenciones a llevar a cabo: La estimulacin precoz y continuada. Difundir a todos los niveles la trascendencia de dar cario para que haya un buen desarrollo fsico, psquico y social. La instalacin de guarderas en todos los centros de trabajo de cierta importancia por el nmero de trabajadores. El valor de la lactancia materna, que permite establecer un vnculo afectivo mayor, adems de sus ventajas nutricionales. Es muy til observar el momento en que la madre de el pecho, o el bibern, fijndose en si se establece un buen contacto visual y todo lo que resume una interaccin positiva, ante el caso de una madre aptica, que tiene poca atencin por nio o por el contrario, lo coge con demasiada fuerza.

Hospitalismo
El nio vive en una institucin y no encuentra el sustituto de la madre adecuado o recibe un maternaje insuficiente. La manifestaciones clnicas: dependern de la edad y caractersticas del nio como pueden ser la vulnerabilidad, la intensidad de la carencia y la duracin de la separacin. Los aspectos ms importantes son: 1. Alteraciones alimentarias: anorexia, poco inters por la comida. Robert Debr distingue entre hambre, en el aspecto fisiolgico y hambre, o apetencia, que es ms psicolgica. Bulimia, que a veces sirve como compensacin. Mericisme, en el que el nio rechaza una parte de el alimento y una pequea parte de lo que ha tomado es reutilizado mediante una especie de rumiaci en la que el lactante se concentra y se desconecta del mundo exterior. 2. Alteraciones del ritmo de sueo: insomnio, hipersomnia. 3. Mayor sensibilidad a las infecciones, (especialmente ORL) independiente de las condiciones de higiene. 4. Retrasos de crecimiento, no imputables a una falta nutricional. 5. Retraso en el desarrollo psquico: retraso en las grandes funciones instrumentales (motricidad, inteligencia, lenguaje pobre). Desfase entre el lenguaje verbal y no verbal. Retrasos en el plano relacional y afectivo. Escaso inters por el entorno: apata, repliegue sobre s mismo, falta de inters y de actividad en los juegos, higiene

deficiente, manifestaciones autoertiques, a veces estupor catatnico, repugnancia a tocar objetos. Escasa capacidad de cooperacin. De los 91 casos de hospitalismo que estudi Spitz, el 37,5% de los nios haban muerto antes de cumplirse el segundo ao. Hizo el seguimiento de 21 de estos 91 nios hasta los cuatro aos de edad, y obtuvo los siguientes datos: 20 nios de esa edad estaban imposibilitados de vestirse solos; 15 nios no haban alcanzado incorporar los hbitos higinicos sino en una forma insuficiente; 6 de ellos no tenan an la posibilidad de controlar esfnteres. Respecto al desarrollo del lenguaje: 6 de los nios no podan pronunciar ninguna palabra; 5 nios tenan vocabulario compuesto por slo dos palabras, mientras que slo uno de ellos poda construir algunas frases. Estudios posteriores de Bowly confirmaron estos resultados.

Depresin anacltica (Spitz)

Hace referencia al estado estuporoso en el que se sumerge el nio que ha sido privado bruscamente del afecto maternal. Su existencia fue demostrada por Spitz en nios de ms de 6 meses. En el primer mes los nios se vuelven llorones, exigentes pegan al observador que est contacto con ellos. En el segundo mes los llantos se transforman en gritos. Hay una prdida de peso acelerada. El proceso de desarrollo se para. En el tercer mes hay rechazo al contacto y una postura caracterstica y patognomnico que es la de permanecer mucho tiempo en posicin boca abajo en el cuna. Tambin insomnio; prdida de peso, una mayor sensibilidad por las enfermedades intercurrentes. Retraso motor intenso. Rigidez de la cara y de la expresin facial. Despus del tercer mes: la inmovilidad de la cara es estable y persistente. Los llantos disminuyen y son reemplazados por gemidos extraos. El retraso mental aumenta y llega a una situacin letrgica. Si antes de un perodo crtico que se sita entre el segundo y el quinto mes se vuelve el nio a su madre el resultado es espectacular. Una de las condiciones necesarias para el nio cambie su expresin es que haya tenido buenas relaciones maternas con anterioridad. Tanto el sndrome del hospitalismo como la depresin anacltica muestran la importancia en la relacin madre hijo para un buen desarrollo psico-afectivo, siendo el perodo de 8-18 meses el ms crtico.

Hospitalismo en los orfelinatos rumanos (any 2000)

Los episodios de hospitalismo del ao 2000 descritos en orfelinatos rumanos confirman la gravedad de las consecuencias de una carencia afectiva en el nio, con una falta precoz severa y prolongada de los cuidados por parte de la madre. El estado rumano de estos aos prohibi la contracepcin y el aborto ofreciendo a los padres la posibilidad de dar a sus hijosa las instituciones. Se cre una grave irresponsabilidad. Spira y Scippa estudiaron a 54 nios con la escala de Bayley valorando el desarrollo cognitivo, la motricidad fina y global y la interaccin social. A la edad de 8 meses tenan una edad de desarrollo de 4,5 meses. A los 32 meses la edad mental media era de 18 meses. El desarrollo motor estaba un poco menos ralentizado. En experimentacin animal, adems del conocido trabajo de Harlow con los monos es sabido que los ratones acariciados son menos vulnerables al cncer de piel provocado. Y Rapin demostr que los peces aislados en un estanque desarrollaban menos dendritas que los que vivan en grupo.

Carencias afectivas ligadas a separaciones familiares

Es una realidad que aparece en las condiciones y estilos de vida actuales que se han definido de incertidumbre y de complejidad: divorcios, hospitalizaciones, la que se ha llamado "carencia dorada" (Lemay) en hogares de alto nivel social, con padres volcados al exterior. Hay una sucesin de cuidadoras en el hogar. El nio se vuelve ms difcil y la rotacin de los cuidadores se acelera. Manifestaciones clnicas: se pueden discernir diferentes fases. Fase de protesta: el nio llora, sacude la cuna, se balancea, bsqueda a los padres. Fase de desesperanza: llora de forma intermitente, los movimientos disminuyen, se vuelve pasivo y se repliega sobre s mismo, rechaza la comida y el vestido, parece aceptar la situacin aunque est en una cierta lucha. Fase de desinters: acepta las atenciones ofrecidas por cualquier sustituto maternal, come bien, juega, sonre, cuando la madre visita al nio puede estar ms aptico, no la reconoce e incluso la rechaza. El periodo crtico de separacin es entre 8 y 18 meses. A los 8 meses: reconoce a los extraos. A los 18 meses: est en contacto con la madre aunque est lejos de ella. Si la madre vuelve la respuesta guarda relacin con la fase en la que el nio se encuentra.

Carencias afectivas ligadas a distorsin ambiental

Se trata de una carencia que el nio sufre en el mbito familiar por causa de condiciones socioeconmicas difciles o falta de estimulacin sociocultural. El perfil familiar es compatible con pobreza afectiva: Relaciones familiares incoherentes o violentas. Separaciones de los padres. Insercin laboral problemtica de los padres. Vivienda en un barrio desfavorecido, familia numerosa. Falta de normas en la familia. Nios "asilvestrados". Cuidados fsicos y afectivas reducidas al mnimo vital. Nios vctimas de negligencias fsicas o abusos. La falta no es debida a la ausencia o separacin de los padres sino a un contacto afectivo superficial y una alternancia de dependencia extrema y una hostilidad abierta e intensa. Segn Bowly los daos por carencia afectiva son graves y duraderos. La eficiencia intelectual y lingstica se reduce en sus posibilidades. Empobrece la personalidad por las escasas relaciones y una pobre vida emocional.

Trastorno reactivo de la vinculacin

La caracterstica esencial del trastorno reactivo de la vinculacin es una relacin social que, en la mayor parte de los contextos, se manifiesta marcadamente alterada e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, se inicia antes de los 5 aos de edad y se asocia a una crianza sumamente patolgica (Criterio A). Hay dos tipos de presentaciones. En el tipo inhibido el nio est persistentemente incapacitado para iniciar la mayor parte de las interacciones sociales y responder a ellas de un modo adecuado a su nivel de desarrollo. El nio responde socialmente de modo demasiado inhibido, hipervigilante o ampliamente ambivalente (p. ej., vigilancia fra, resistencia a satisfacciones o comodidades, o una mezcla de acercamiento y evitacin) (Criterio A1). En el tipo desinhibido se observa un patrn de vinculaciones difusas. El nio exhibe una sociabilidad indiscriminada o una falta de selectivi dad en la eleccin de las figuras de vinculacin (Criterio A2). El trastorno no se explica exclusivamente por la presencia de un retraso del desarrollo (p. ej., retraso mental) y no cumple criterios de trastorno generalizado del desarrollo (Criterio B). Por definicin, el trastorno se asocia

a una crianza claramente patolgica que puede adoptar la forma de desatencin persistente de las necesidades emocionales bsicas del nio relativas a bienestar, estimulacin y afecto (Criterio C1); desatencin persistente de las necesidades fsicas bsicas del nio (Criterio C2), o cambios repetidos del cuidador primario, lo que evita la formacin de vnculos estables (p. ej., cambios frecuentes de hogar adoptivo) (Criterio C3). Se presume que la crianza patolgica es responsable de la relacin social alterada (Criterio D).

Subtipos
Ha de indicarse el tipo predominante del trastorno de la relacin social especificando uno de los siguientes subtipos de trastorno reactivo de la vinculacin: F94.1 Tipo inhibido. En este subtipo la alteracin dominante de la relacin social reside en la incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las relaciones sociales y responder a ellas de modo adecuado al nivel de desarrollo del sujeto. F94.2 Tipo desinhibido. Se utiliza este subtipo si la alteracin predominante de la relacin social consiste en una sociabilidad indiscriminada o una ausencia de selectividad en la eleccin de figuras de vinculacin.

Sntomas y trastornos asociados Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados.

Algunas situaciones (p. ej.,hospitalizacin prolongada del nio, pobreza extrema o inexperiencia de los padres) predisponen a la prctica de una crianza patolgica. Sin embargo, una crianza claramente patolgica no siempre determina el desarrollo de un trastorno reactivo de la vinculacin; algunos nios establecen relaciones sociales y vnculos estables incluso en situaciones de abandono o maltrato relevantes. El trastorno reactivo de la vinculacin puede asociarse a retrasos del desarrollo, trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia, pica o trastorno de rumiacin.

Hallazgos de laboratorio.
Puede haber hallazgos de laboratorio coherentes con malnutricin.

Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas.

La exploracin fsica puede descubrir algunas enfermedades mdicas asociadas capaces de contribuir a o ser consecuencia de deficiencias en el cuidado del nio (p. ej., retraso del crecimiento, maltrato fsico).

Prevalencia
Son limitados los datos epidemiolgicos, pero el trastorno reactivo de la vinculacin parece ser muy poco frecuente.

Curso
El inicio del trastorno reactivo de la vinculacin suele aparecer en los primeros aos de la viday, por definicin, antes de los 5 aos. Su curso parece variar en funcin de factores individuales del nio y de los cuidadores, la gravedad y la duracin de la privacin psicosocial asociada, y la naturaleza de la intervencin. Si se suministra un

apoyo ambiental adecuado, pueden producirse remisiones o mejoras considerables. De otro modo, el trastorno discurre segn un curso continuo.

Diagnstico diferencial
En el retraso mental las vinculaciones apropiadas con los cuidadores suelen establecerse de acuerdo con el nivel de desarrollo general del nio. Sin embargo, algunos nios con retraso mental grave presentan problemas particulares con los cuidadores y manifiestan caractersticas sintomticas de trastorno reactivo de la vinculacin. El trastorno reactivo de la vinculacin slo debe diagnosticarse si est claro que los problemas caractersticos en la formacin de vnculos selectivos no son funcin del retraso. El trastorno reactivo de la vinculacin debe diferenciarse del trastorno autista y de otros trastornos generalizados del desarrollo. En el trastorno generalizado del desarrollo los vnculos selectivos o no se desarrollan o son sumamente anmalos, pero en cualquier caso esto sucede dentro de un ambiente psicosocial razonablemente acogedor. El trastorno autista y otros trastornos generalizados del desarrollo tambin se caracterizan por la presencia de una alteracin cualitativa de la comunicacin y de patrones de comportamiento restrictivo, repetitivo y estereotipado. El trastorno reactivo de la vinculacin no se diagnostica si se cumplen criterios de trastorno generalizado del desarrollo. El tipo desinhibido debe distinguirse del comportamiento impulsivo o hiperactivo caracterstico del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. A diferencia de lo que sucede en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, el comportamiento desinhibido del trastorno reactivo de la vinculacin se asocia caractersticamente a un intento por establecer vnculos sociales tras una relacin sumamente breve. Una crianza intensamente patognica es una caracterstica definitoria del trastorno reactivo de la vinculacin. Puede quedar justificada una calificacin adicional de maltrato infantil, abandono infantil, o problema de las relaciones padres-hijos. Cuando una crianza intensamente patognica no provoca alteraciones relevantes de la relacin social, ms que de un trastorno reactivo de la vinculacin puede hablarse de abandono infantil o de problema en las relaciones padres-hijos.

Tratamiento:
La intervencin debe adaptarse a cada situacin especfica: debe responder a las necesidades del nio. Es importante abordar el tratamiento desde la prevencin preparando al nio para alejamientos transitorios: colonias, estancias, hospitalizaciones, separaciones temporales. Y el tener un medio sustituto adecuado: a ser posible asignar una sola persona al cuidado del nio. Otro aspecto a tenr en cuenta en cuanto a la prevenci es ayudar a los padres que viven en condiciones desfavorables a travs de una ayuda escolar que puede ayudar a compensar y reequilibrar necesidades o a veces necesario recurrir a un sustituto familiar: familia de acogida. A veces el tratamiento preventivo pasa por recursos comunitarios como son la estimulacin precoz y continuada y difundir a todos los niveles la trascendencia de dar cario para que haya un buen desarrollo fsico, psquico y social. Un punto al que se est dando preponderancia en los ltimos tiempos y que facilita que se produzca un menor tiempo de separacin entre los padres y el hijo es la

instalacin de guarderas en todos los centros de trabajo de cierta importancia por el nmero de trabajadores. En los ltimos tiempos se ha potenciado el valor de la lactancia materna, que permite establecer un vnculo afectivo mayor, adems de sus ventajas nutricionales. Y por ltimo cuando ya existe el trastorno se recomienda la psicoterapia tanto al nio como a los padres.