Elemente de tanatologie medico-legal

User Rating: Poor

789
Written by Administrator

/ 11 Best
Rate
vote 0 com_content 27

http://detoate.net/

Saturday, 05 January 2008

Tanatologia medico-legal studiaz problematica morii organismului uman. Denumirea de tanatologie rezult din asocierea a dou noiuni: Thanatos = zeul morii, rod al incestului dintre Erebos (ntunericul) i Nix (noaptea), este fratele lui Hypos (somnul) care a avut 1000 de copii printre care i Morpheus, cel care inspir i transmite visele i apare ntruchipat ntr-un brbat voinic, brbos, cu dou aripi mari i negre, nvemntat cu o manta neagr; zeul are inim de fier i suflet de aram i cu sabia, pe care o ine n mn, taie o uvi din prul muribundului i i smulge sufletul; n mitologia greac este reprezentat alturi de o lumnare ce se stinge treptat; logos cuvnt, idee, raiune, ordine. Moartea, ce reprezint un moment n evoluia viului i un process n existena individului, este definit prin ncetarea definitiv i ireversibil a vieii prin oprirea funciilor vitale (cardiocirculatorie i respiratorie) ce determin dispariia individului ca entitate biologic. Viaa, aceast minciun perfect i perpetu (Arthur Schopenhauer, 1788-1860), este considerat o form superioar de micare a materiei, reprezentnd o sintez a tuturor proceselor mecanice, fizice i chimice care au loc n organism i care se caracterizeaz prin: metabolism, (auto)reproducere, reactivitate/excitabilitate, variabilitate i evoluie.

Etapele morii Indiferent de felul i/sau cauza morii, organismul uman parcurge urmtoarele etape sau faze evolutive, aflate la limita (pasajul) via-moarte, pn la instalarea morii definitive, ireversibile. Aceste etape sunt: agonia, moartea clinic i moartea biologic sau definitiv. I. Agonia (via redus) Este o etap premergtoare (sau iniial) a morii, o etap de lupt (de la grecescul agon = lupt) n care fenomenele tanatologice se impun fa de fenomenele biologice; n consecin se produce o diminuare a funciilor vitale (cardio-circulatorie i respiratorie) i alterarea, pn la dispariie a funciilor vieii de relaii. 1. Fazele agoniei; n evoluia sa agonia parcurge urmtoarele faze: euforic sau de preagonie; individul prezint o stare de excitaie psiho-motorie (micri dezordonate), este nelinitit, uneori logoreic, cu respiraie rapid i superficial (tahipnee), dar regulat; de privire fix; apar transpiraii reci, cianoza extremitilor, respiraia devine neregulat, pulsul slab etc.; de imobilitate, cnd extremitile se rcesc i simurile dispar progresiv (primul dispare vzul, iar ultimul auzul). 2. Formele agoniei; n funcie de felul tulburrilor de contien sunt descrise:

 agonia contient sau lucid, cnd individul este prezent n mediu, poart conversaii, i urmrete parametrii funcionali: puls, ritm respirator etc. (Bacovia, F. Reiner etc.); agonia incontient sau delirant cu exprimri incoerente, halucinaii etc. (Napoleon striga triasc armata, Goethe cerea mai mult lumin, Proust etc.); agonia alternant, n care perioadele de luciditate alterneaz cu cele delirante (ntr-o astfel de perioad W.A.Mozart a vzut omul care i-a recomandat Requiem-ul). Dat fiind existena tulburrilor psihice agonicii sunt considerai iresponsabili pentru faptele sau actele comise; n materie civil (testament, donaii, adopii, cstorii etc.), actele ncheiate au valoare legal dac se poate demonstra tiinific, de ctre expertul medicolegal c, n momentul ntocmirii/semnrii acelui document, persoana respectiv avea discernmntul necesar nelegerii semnificaiei, consecinelor gestului su (acest lucru se poate realiza n urma efecturii unei expertize medico-legale psihiatrice). 3. Durata agoniei cuprinde intervalul de timp la debutul manifestrilor pn la ncetarea funciilor vitale (cardio-circulatorie i respiratorie) i instalarea morii clinice. n funcie de cauza care a determinat decesul pot exista agonii: lungi (zile, ore, minute) = n boli cronice, hemoragii interne etc.; scurte (minute, secunde) = n asfixii mecanice, intoxicaii (paration, cianuri etc.); absente, cum este cazul zdrobirilor de organe vitale. II.Moartea clinic (moartea relativ) Este o etap intermediar (ntre via i moartea definitiv), ireversibil spontan, care se caracterizeaz prin ncetarea funciilor vitale (vegetative): cardio-circulatorie i respiratorie. Aceast etap dureaz din momentul ncetrii funciilor vitale pn la instalarea leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos central (moartea creierului fiind criteriul morii organismului). Deoarece neuronii (celulele sistemului nervos) au o rezisten sczut, de ordinul minutelor la lipsa oxigenului neuronii corticali, aproximativ 3 minute, cei subcorticali, 5-10 minute, cei din trunchiul cerebral 30- 40 minute (ncetarea activitii acestor neuroni determin dispariia reflexului cornean i a reflexului fotomotor) se consider c, n lipsa aplicrii metodelor de resuscitare cardio-circulatorii i respiratorii, moartea clinic nu poate dura mai mult de 5 minute, interval de timp dup care se instaleaz encefalopatia anoxic, cu apariia leziunilor ireversibile la nivelul neuronilor scoarei cerebrale. n condiii de hipotermie (care reduce necesarul de oxigen, prin scderea funciilor organismului, inclusiv a celor vitale), se apreciaz c durata morii clinice poate crete pn la 15-20 minute. Pe aceste considerente se accept c instituirea metodelor de terapie intensiv dup mai mult de 10 minute de la debutul morii clinice este inutil, cu excepia: prematurilor i noilor nscui care au o rezisten mai mare la lipsa de oxigen; intoxicaiilor cu tranchilizante i hipotermiilor, care reduce metabolismul cerebral; gravidelor, pentru salvarea copilului. Instituirea msurilor de protezare cardio-circulatorie i respiratorie, ntr-un interval de timp optim (de la debutul morii clinice), poate readuce individul la via, fr ca la nivelul sistemului nervos central s se instaleze leziunile (anoxice) ireversibile. Moartea clinic este un fenomen comun att morilor violente, ct i celor neviolente, indiferent de cauza care a iniiat lanul tanatogenerator. III. Moartea biologic (moartea real sau definitiv) Este o etap ireversibil (nici spontan i nici artificial, prin metode de resuscitare, individul nu va mai putea reveni la via) a procesului tanatogenerator, caracterizat prin ncetarea funciilor

vitale i apariia leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos central. Dup instalarea morii reale pot fi puse n eviden semnele morii i pentru un timp (diferit de la un organ/esut la altul, n funcie de rezistena acestora la lipsa oxigenului) mai persist manifestrile postvitale. Etapele morii, descrise mai sus, sunt confundate, destul de frecvent, cu alte stri particulare ale organismului uman, care au drept numitor comun alterarea strii de contien; acestea au fost denumite, n mod impropriu i stri intermediare, ntre via i moarte sau stri de frontier; n categoria acestora sunt incluse: moartea aparent (viaa minim), ce se caracterizeaz printro reducere foarte accentuat a funciilor vitale i a activitii sistemului nervos care nu pot fi puse n eviden prin metode clinice sau, uneori nici prin metode paraclinice; dintr-o astfel de stare individul poate reveni la via. Moartea aparent se poate instala n hipotermii, electrocuii, hidrocuii, intoxicaii cu oxid de carbon sau n urma administrrii unor substane anestezice, dup emoii puternice etc. viaa vegetativ (abolirea vieii de relaie, com profund) cu meninerea spontan, la un prag sczut a funciilor vitale cardio-circulatorie i respiratorie. com depit stare caracterizat prin suprimarea vieii de relaie cu meninerea artificial (prin metode de reanimare/terapie intensiv) a funciilor vitale; deconectarea de la aparatele de susinere a funciilor cardio circulatorie i respiratorie produce traseu izoelectric pe EKG (moartea cordului) i oprirea respiraiei; n starea de com depit individul este decerebrat (moarte cortical) cu traseu EEG izoelectric. coma (somnul profund) este o stare patologic, de inhibiie a activitii nervoase superioare, caracterizat prin pierderea parial sau total a contienei, a mobilitii voluntare i a sensibilitii contiente cu pstrarea (la parametri din ce n ce mai redui, n funcie de gradul strii de com) a funciilor vegetative fundamentale: cardio-circulatorie i respiratorie: com grad I = subcom = com vigil; com grad II = coma propriu-zis; com grad III = coma profund = coma carus; com grad IV = coma depit; sincopa pierderea brusc i de scurt durat a contienei (prin anoxie cerebral) generat de oprirea circulaiei sanguine i/sau a respiraiei: sunt descrise multiple forme de sincope: cardiace, (vaso) vagale (sincopa emotiv, hipertermic, la durere, dup consum de alcool, la brbierit etc.), (vago) vagale (sincopa de miciune, sincopa la tuse) etc. lipotimia (leinul) sincopa fals, caracterizat prin abolirea de scurt durat a strii de contien, nsoit de pierderea tonusului postural, dar cu meninerea funciilor vitale la parametri optimi. Semnele morii Realitatea decesului unei persoane poate fi susinut pe baza semnelor morii; acestea pot fi clasificate n: semne negative de via i semne pozitive de moarte. I. Semnele negative de via Semnele negative de via prezint urmtoarele caracteristici: apar imediat dup ncetarea funciilor vitale (cardio-circulatorie i respiratorie); au valoare orientativ, nepermind susinerea diagnosticului de moarte real; sunt prezente i n sincope, lipotimii, moarte aparent etc.;

 sunt date de alterarea trepiedului vital: creier (activitatea sistemului nervos) cord (activitatea sistemului cardio-circulator) plmn (activitatea sistemului respirator). Din categoria semnelor negative de via fac parte: aspectul general i poziia corpului, determinate de pierderea tonusului postural (se constat poziii ciudate care nu se ntlnesc la omul viu) nsoit uneori de relaxare sfincterian (urme de urin, fecale, lichid seminal); pleoapele sunt ntredeschise, gura deschis (prin cderea mandibulei), musculatura flasc, pielea ceroas cu elasticitatea pierdut, degetele minilor n semiflexie, vrfurile picioarelor rotate spre lateral etc. midriaz fix dilatarea pupilei peste 4 mm, ce nu rspunde (nu se produce mioz = contracia pupilei sub 2 mm) la stimulul luminos (reflexul fotomotor); lipsa reflexelor; lipsa respiraiei, ce se poate pune n eviden prin: imobilitate toraco-abdominal; nu se percepe respiraia (laringian, toracic); oglinda pus n dreptul orificiilor respiratorii nu se aburete; apa nu se mic n vasul aezat pe torace etc. lipsa activitii cardio-vasculare; se poate stabili prin: nu se percep contraciile inimii; nu se simte pulsul; ligatura/compresia unui deget nu determin apariia cianozei locale; dac se neap corpul din locul respectiv nu se scurge snge etc. II.Semnele pozitive de moarte Semnele pozitive de moarte, denumite i modificri (fenomene) cadaverice, sunt considerate semnele morii reale sau semnele de certitudine ale decesului. n funcie de intervalul de timp dup care apar, acestea pot fi clasificate n: semne pozitive de moarte precoce i tardive. A) Semnele pozitive precoce de moarte a) rcirea cadavrului (algor mortis): este fenomenul de cedare a cldurii, ctre exterior, datorit lipsei circulaiei sanguine (care uniformizeaz temperatura corpului), mai rapid sau mai lent n funcie de temperatura mediului ambiant; temperatura scade de la suprafa spre interior; zonele descoperite se rcesc mai repede; cadavrele hiperponderale se rcesc mai greu; n cazul unui adult normostenic, la o temperatur a mediului de 15-18 grade C se pierde iniial 1 grad C/h, n primele ore, ulterior 2 grade C/h; ordinea rcirii pentru diversele segmente corporale: mna 1 or; faa 2 ore; picioare 3-4 ore; trunchiul 8-12 ore; organele interne 20 ore. diagnosticul de moarte real se pune atunci cnd temperature msurat intrarectal este de 20 grade C; aceast temperatur se atinge dup aproximativ 10-12 ore de la deces; are o valoare orientativ n stabilirea datei (orei) morii, deoarece este influenat n mod direct de temperatura mediului n care a stat cadavrul. b) deshidratarea se produce datorit diminurii lichidelor din zonele/straturile superficiale ale pielii, prin evaporare, n condiiile ntreruperii circulaiei sanguine (ce asigur irigarea esuturilor); apare mai repede acolo unde pielea: este mai subire: buze, ochi, scrot, vrfurile degetelor, vrful nasului; a fost traumatizat (n timpul vieii sau postmortem): excoriaii, plgi, an de spnzurare sau de

trangulare, zone (toracice) post stimulare cardiac electric etc.; prin deshidratare se produc zonele de pergamentare ce apar sub forma unor arii sau zone glbui brune, uscate, ntrite/dure, uneori deprimate (sub planul tegumentului din jur); buzele se ncreesc (apar zbrcite), devin aspre, cu aspect castaniu; la ochi, dac post-mortem pleoapa rmne deschis, n fanta palpebral apare pata lui Liarch (coloraie brun sau brun-roietic), apoi ochiul se opaciaz i devine moale. nu are valoare n stabilirea datei morii; c) lividitile cadaverice (livor mortis; lividus = vnt): sunt pete roietice-violacee ce apar prin distribuia/acumularea sngelui n zonele declive, de jos ale cadavrului, sub influena forei gravitaionale i n lipsa circulaiei sngelui, prin sistemul nchis al vaselor de snge, datorit ntreruperii contraciilor cardiace (este sistat funcia de pomp a inimii); n evoluia lor lividitile cadaverice parcurg urmtoarele faze: faza de hipostaz [faza de coborre a sngelui aflat n vasele sanguine; debuteaz la aproximativ 3-60 minute de la deces sub forma unor pete dispersate care ulterior se ntind progresiv i vor conflua; dispar la presiune i se redistribuie n raport cu noile zone declive, dac se modific poziia cadavrului]; faza de difuziune [cnd o parte a sngelui iese din vas, difuznd n esutul adiacent; la presiune digital plesc (nu dispar complet) i dac se schimb poziia cadavrului lividitile iniiale se menin (uneori pot fi constatate modificri de intensitate a coloraiei), dar apar noi lividiti, n raport cu noile zone declive ale cadavrului]; faza de imbibiie [cea mai mare parte a sngelui (hemolizat), trece n esutul din jur mbibndu-l; la presiune sau la schimbarea poziiei cadavrului lividitile nu se modific]; zonele/punctele de sprijin ale cadavrului, sau regiunile comprimate de mbrcminte (curea, guler etc.) nu prezint niciodat lividiti cadaverice; reprezint cel mai sigur i precoce semn la morii reale; apariia lividitilor va determina ntreruperea manevrelor resuscitatorii; pot indica: timpul care a trecut de la deces (mpreun cu celelalte semen ale morii i n special cu rigiditatea cadaveric); poziia sau modificarea poziiei cadavrului; uneori pot orienta asupra cauzei morii; n intoxicaia cu oxid de carbon sau cu cianuri, sunt roii-carmin, n intoxicaia cu nitrii sunt brune etc. d) rigiditatea cadaveric (rigor mortis; nepenire sau redoare cadaveric): este consecina ntririi/contracturii muchilor scheletici; se pune n eviden la nivelul articulaiilor; se instaleaz n sens cranio-caudal (legea lui Nysten); la cadavrele la care planul membrelor pelvine este situat deasupra planului capului (poziia Trendelenburg) rigiditatea se instaleaz n sens caudocranian (inversul legii lui Nysten); dispare n aceeai ordine n care a aprut (legea lui Nysten). Dup relaxarea muscular iniial, postmortem, rigiditatea parcurge urmtoarele etape sau stadii: de instalare [apare la 1-3 ore de la deces iniial la muchii masticatori i la muchii cefei, pentru ca ulterior s cuprind n sens descendent celelalte grupe musculare]; de stare [este complet i total];

 de rezoluie. e) autoliza fenomen cadaveric distructiv, precoce care se desfoar n absena microbilor, sub influena enzimelor proprii organismului, precednd putrefacia mpreun cu care determin ramolirea i lichefierea esuturilor i organelor