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4. Trastornos de ansiedad
INTRODUCCIN
PSIQUIATRA
Trastornos por abuso de sustancias Trastornos psicticos Trastornos del estado de nimo Trastornos de ansiedad Trastornos de la personalidad Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos somatomorfos Trastornos cognoscitivos Trastornos del nio y el adolescente Psicofarmacologa Casos clnicos en Psiquiatra

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El grupo de los trastornos de ansiedad tiene como caracterstica en La caracterstica comn la manifestacin de sntomas fsicos. Es el grupo de comn de los enfermedades psiquitricas de mayor prevalencia (4 a 8%). La trastornos de probabilidad de presentarlo a lo largo de la vida es de 15%, es ms ansiedad es la manifestacin de comn en mujeres y sujetos jvenes de bajo nivel educativo. La sntomas fsicos. ansiedad es una experiencia subjetiva de miedo sin estar consciente de esto hasta que lo confirma y se expresa con sntomas fsicos. La ansiedad suele acompaarse de sintomatologa neurovegetativa. Se Ansiedad es la experiencia puede experimentar sensacin de muerte inminente, preocupacin subjetiva de miedo excesiva por las cosas, miedo irracional ante situaciones, sin estar consciente actividades u objetos. Por sus caractersticas de intensidad y de esto hasta que se expresa con duracin se considera una respuesta inapropiada ante un estmulo sntomas fsicos. especfico a diferencia de la ansiedad normal, la cual es una seal de alerta que advierte peligro ante un estmulo amenazante desconocido. Miedo es la experiencia objetiva, siendo una Miedo es una respuesta de alerta respuesta de alerta ante una amenaza conocida. Es importante ante una amenaza descartar que la sintomatologa se encuentre asociada a una conocida. condicin mdica que est contribuyendo en la manifestacin de los sntomas (padecimientos neurolgicos, endocrinos, cardiovasculares, reumatolgicos y respiratorios). En estos casos primero se debe dar tratamiento a la alteracin orgnica de base. Investigar tambin si el individuo consume una sustancia, droga o medicamento que tenga efecto sobre el sistema nervioso central y est desencadenando la sintomatologa de ansiedad. Los trastornos de ansiedad son clasificados en el DSMIV en diferentes grupos (Cuadro 7-4-1). Cuadro 7-4-1. Trastornos de ansiedad En su origen comparten el mismo sustrato neurobiolgico, en el que se nota involucrado el sistema lmbico, principalmente la amgdala que establece conexiones con tlamo, hipocampo, locus ceruleus y corteza prefrontal. Estas vas juegan un papel importante en el miedo-aprendizaje. Los principales neurotransmisores involucrados en los trastornos de ansiedad son: norepinefrina, sistema serotoninrgico, cido gammaaminobutrico. En el miedo y el estrs tambin tiene una importante participacin el eje hipotlamohipfisis-suprarrenal. En el caso del trastorno obsesivocompulsivo existe una alteracin a nivel de los ganglios basales y se conoce que existe una alteracin en el tracto crtico-estriatotalmico.

P ERL AS

1) Crisis de angustia. 2) Agorafobia. 3) Trastorno de angustia sin agorafobia. 4) Fobia especfica. 5) Fobia social. 6) Trastorno obsesivo-compulsivo. 7) Trastorno por estrs postraumtico. 8) Trastorno por estrs agudo. 9) Trastorno de ansiedad generalizada. 10) Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica. 11) Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

TRASTORNO DE ANGUSTIA
Crisis de angustia: episodios sbitos y temporales que alcanzan su mxima intensidad en 10 min, no suelen estar asociados a ningn

RET OS

Las crisis de angustia pueden ocurrir como una entidad aparte o acompaando a cualquier otro padecimiento psiquitrico y estn caracterizadas por episodios sbitos y temporales que alcanzan su mxima intensidad en minutos, no suelen estar asociadas a ningn estmulo identificable, son recidivantes y deben estar presentes en un periodo mnimo de un mes; pueden presentar sintomatologa

PSIQ UIATRA

Trastorno Depresivo...

cognoscitiva como desrealizacin, sensacin de muerte inminente, estmulo identificable, son sensacin de perder el control, despersonalizacin, as como recidivantes y deben sintomatologa neurovegetativa, taquicardia, diaforesis, estar presentes en parestesias, rubor, boca seca, opresin torcica, sensacin de un periodo mnimo de un mes. ahogo. La presencia durante un mes, de dos o ms crisis, asociado al temor a presentar nuevas crisis, es lo que orienta al diagnstico de un trastorno. La sintomatologa antes descrita condiciona que las personas que la presentan acudan en forma frecuente a las salas de urgencias de hospitales generales. La prevalencia a lo largo de la vida para este trastorno es de 1.5 a 2% de la poblacin general. Para el diagnstico diferencial es importante identificar el contexto en el que aparece, entre las crisis inesperadas (ataque de pnico) y las situacionales (fobia social, fobia especfica, estrs postraumtico). Es importante descartar que no est asociada al consumo de alguna sustancia o secundaria a una enfermedad mdica.

AGORAFOBIA
La agorafobia es la aparicin de ansiedad en lugares o situaciones donde pueda resultar difcil escapar o donde no se pueda disponer de ayuda en caso de que se presente una crisis de pnico.

TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA

Es la manifestacin de crisis de angustia y agorafobia. La caracterstica principal es la presencia de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar pueda resultar difcil o no se disponga de ayuda en caso de presentar una crisis de angustia, esto condiciona conductas de evitacin que a la larga conducen a un deterioro global del individuo. La prevalencia para el trastorno de angustia con o sin agorafobia es de 1 a 2%.

FOBIA SOCIAL
Fobia es el miedo intenso, desproporcionado e irracional ante un Fobia: miedo objeto o situacin, el cual tratan los sujetos de evitar la mayora de intenso, las veces y cuando lo enfrentan lo hacen con un estrs intenso desproporcionado e condicionando la disfuncin de la persona. La caracterstica irracional ante un objeto o situacin, principal de la fobia social es el temor acusado y persistente ante el cual, tratan de situaciones sociales o actuaciones en pblico por miedo a que evitarlo la mayora resulten embarazosas; esto traduce conductas de evitacin y el de las veces y cuando lo enfrentan posterior deterioro funcional de la persona. Ante la exposicin lo hacen con un presentan crisis de angustia, reconocen este miedo como irracional estrs intenso y exagerado. Se le denomina fobia social generalizada cuando el condicionando la disfuncin de la temor se relaciona con prcticamente todas las situaciones persona. sociales. Son individuos sensibles a la crtica, al rechazo, con baja autoestima, temen ser evaluados. La prevalencia es de 2.4% y la edad de inicio ms frecuente es a los 11 y 15 aos de edad. El diagnstico diferencial debe hacerse con trastorno de angustia con agorafobia, trastorno de ansiedad por separacin, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno generalizado del desarrollo, trastorno evitativo de la personalidad.

FOBIA ESPECFICA
Se define como el miedo persistente, intenso e irracional a un objeto. La exposicin al estmulo provoca una respuesta de ansiedad intensa, que puede tener las caractersticas de una crisis de angustia, se reconoce como irracional y exagerado, se presentan conductas de evitacin y un deterioro funcional. La fobia especfica es ms frecuente que la fobia social, tiene una prevalencia de 5 a 10% con una relacin mujer:hombre de 2:1, la edad de inicio es ms temprano cuando son de tipo ambiental y a los animales (de cinco y nueve aos). Slo 12 a 30% busca ayuda profesional ante este padecimiento. En la fobia especfica existen varios subtipos, de tipo animal, ambiental, de sangre-inyecciones-dao, situacional. El diagnstico diferencial se realiza con trastorno de angustia con agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo, hipocondra, trastorno de estrs postraumtico.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Este trastorno se caracteriza por la presencia de dos sntomas Obsesiones: ideas, principales. Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, pensamientos, impulsos o imgenes persistentes, recurrentes, intrusivos y impulsos o considerados absurdos; los cuales se experimentan como ajenos a imgenes persistentes, su voluntad. Ocasionan sufrimiento y ansiedad a quien los padece. recurrentes, Las compulsiones se definen como conductas o actos mentales que intrusivas, se ejecutan de forma repetitiva en respuesta a una obsesin con la inapropiadas o absurdas y que el finalidad de disminuir el malestar que sta genera. En algn paciente los momento de la enfermedad la persona identifica estos sntomas experimenta como como excesivos e irracionales, lo cual es importante para poder ajenos a su voluntad. especificar el grado de conciencia de la enfermedad. Estas obsesiones y compulsiones consumen una importante cantidad de tiempo, generando una gran incapacidad y sufrimiento en quien las Las compulsiones padece. Los tipos ms frecuentes de obsesiones son de se definen como conductas o actos contaminacin (45%), duda patolgica (42%), somticas (36%), mentales que se necesidad por simetra (31%), agresividad (28%), sexual (26%) y ejecutan de forma otras (13%). Los tipos ms frecuentes de compulsiones incluyen a repetitiva en respuesta a una la verificacin (63%), limpieza (50%), conteo (36%), orden y obsesin con la simetra (28%), maldecir (18%). En estudios epidemiolgicos finalidad de realizados en Estados Unidos se report una prevalencia a lo largo disminuir el malestar que sta de la vida de 2 a 3%. El trastorno obsesivocompulsivo se presenta genera. principalmente en los primeros aos de la edad adulta, es rara su aparicin despus de los 50 aos, en la mujer es ms comn su aparicin asociada al embarazo. La relacin hombre:mujer es de 1:1. Hay que descartar que sea secundario a enfermedad mdica o a uso de sustancias. Se debe investigar si el contenido de las ideas est relacionado con la apariencia, como es el caso de trastorno dismrfico corporal, inquietud por un objeto o situacin (fobia social o especfica); si las ideas son exclusivamente miedo a padecer una enfermedad debe diagnosticarse hipocondra. En el caso del trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo predomina el perfeccionismo, el orden, la inflexibilidad, el control, preocupacin por las normas, devocin excesiva por el trabajo y son obstinados; 7% de estos pacientes llega a tener de manera concomitante un trastorno obsesivo-compulsivo. El trastorno obsesivo-compulsivo es un padecimiento crnico, en el que se presentan exacerbaciones y remisiones de los sntomas con un pronstico regular con tratamiento.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

La caracterstica general es la presencia de preocupaciones Ansiedad excesivas por circunstancias, situaciones y conflictos reales. Esta generalizada: preocupacin est asociada a inquietud, fatiga, dificultad para presencia de relajarse y mantener la mente en blanco, irritabilidad, tensin, preocupaciones excesivas por alteraciones en el sueo. Esta sintomatologa debe estar presente circunstancias, ms de seis meses y provocar un malestar significativo y deterioro situaciones y funcional. La prevalencia en la poblacin general es de 3 a 5%, la conflictos reales. relacion hombre:mujer es 1:2. Se debe descartar la presencia de enfermedad mdica o que la sintomatologa sea secundaria a usos de sustancias. Se debe considerar el diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada cuando la preocupacin no se relaciona con otro trastorno psiquitrico.

TRASTORNOS DE ESTRS POSTRAUMTICO Y POR ESTRS AGUDO

Es definido como tensin, presin; es la definicin que ha sido ms aceptada en psiquiatra y se emplea como un conjunto de reacciones fsicas y conductuales que tiene como objetivo adaptar al organismo ante una situacin crtica o amenazadora. En el DSMIV-TR existen dos condiciones clnicas consecutivas a la exposicin de un evento traumtico grave: 1) trastorno por estrs agudo, 2) trastorno por estrs postraumtico. La Organizacin Mundial de la Salud define como estrs postraumtico a la respuesta tarda o diferida a un evento excepcionalmente amenazante o catastrfico que por s mismo causa malestar generalizado en cualquier persona. Una caracterstica importante como consideracin diagnstica es la aparicin de sntomas relacionados a la exposicin, si no existe
Estrs postraumtico: respuesta tarda o diferida a un evento excepcionalmente amenazante o catastrfico que por s mismo causa malestar generalizado en cualquier persona.

Si no existe presencia de una

presencia de una experiencia adversa no se puede hablar de estrs experiencia adversa postraumtico. La sintomatologa tal vez aparezca semanas, meses no se puede hablar de estrs o incluso aos despus de la exposicin y se puede utilizar el postraumtico. trmino tardo. El individuo debi haberlo presenciado o tener conocimiento de lo ocurrido a un familiar o persona cercana. Esta exposicin genera en el sujeto un temor intenso, sensacin de estar Si la sintomatologa dura ms de un mes indefenso o desamparado. El individuo tiende a reexperimentar el y rene los criterios acontecimiento a travs de recuerdos recurrentes e intrusivos del para un trastorno evento, sueos relacionados, revivir la experiencia presentando por estrs postraumtico debe alteraciones sensoperceptuales, puede haber incapacidad para cambiarse el recordar un aspecto importante del suceso, imgenes (flashback), diagnstico. episodios disociativos, sntomas fsicos. Evita situaciones, eventos, plticas que tengan alguna relacin con el suceso, prdida de inters por las actividades, desesperanza, retraimiento afectivo, alteraciones en el sueo, irritabilidad, estados de hipervigilancia. Esta sintomatologa debe manifestarse ms de un mes. Si los sntomas estn presentes menos de tres meses es de tipo agudo y mayor a tres meses de tipo crnico. Cuando la sintomatologa se presenta despus de seis meses del evento traumtico se dice que es de inicio tardo. En cuanto a la epidemiologa de este trastorno es importante considerar las caractersticas de cada poblacin ya que de acuerdo con esto puede ser muy variada, en pases desarrollados se puede hablar de una prevalencia de 1 a 15%, y a lo largo de la vida de 7 a 10%, estas cifras pueden variar de acuerdo con las caractersticas sociodemogrficas de cada poblacin. La relacin hombre:mujer es 1:2. La duracin de la sintomatologa es variable as como su intensidad. El 50% de los casos se recupera despus de tres meses, en otros la sintomatologa puede durar ms de 12 meses y en algunos otros presenta oscilaciones. Se debe hacer el diagnstico diferencial con trastorno por estrs agudo en el cual el cuadro debe remitir en las primeras cuatro semanas posteriores al evento, si la sintomatologa dura ms de un mes y rene los criterios para un trastorno por estrs postraumtico debe cambiarse el diagnstico. Las alteraciones sensoperceptuales pueden acompaar al trastorno por estrs postraumtico como las ilusiones o alucinaciones y deben diferenciarse de los que presentan otros trastornos como son los psicticos, del estado de nimo, delirium.

TRATAMIENTO
Farmacolgico. Benzodiazepinas: pueden ser eficaces como monoterapia en el trastorno de pnico. Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina: son frmacos eficaces en el tratamiento de estos trastornos, las dosis varan dependiendo del trastorno. En el trastorno obsesivo-compulsivo se utilizan generalmente las dosis mximas teraputicas. Antidepresivos tricclicos: clorimipramina (eficaz en trastorno obsesivo-compulsivo), imipramina, desimipramina. Inhibidores de la monoaminooxidasa: fenelcina, tranilcipromina. Antidepresivos atpicos: venlafaxina, duloxetina, anfebutamona. Psicolgico. Psicoterapia de apoyo, psicoterapia introspectiva, terapia cognitivo-conductual, terapia grupal.

Lectura recomendada
Antai-Otong D. Pharmacologic management of post-traumatic stress disorder. Pespect Psychiatr Care. 2007;43;55-9. Baker DG, Nievergelt CM. Post-traumatic stress disorder: emerging concepts of pharmacotherapy. Expert Opin Emerg Drugs. 2009 Jun;14(2):251-72. Bisson JI. Post-traumatic stress disorder. BMJ. 2007;334:789-93. Caraveo Aduaga JJ, Colmenares E. Prevalencia de los trastornos de ansiedad fbica en la poblacin adulta de la Ciudad de Mxico. Salud Mental. 2000;23(5):10-9. Davidson JR. First-line pharmacotherapy approaches for generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry. 2009;70 (suppl 2):25-31. DellOsso B, Altamura AC, Mundo E, Marazziti D, Hollander E. Diagnosis and treatment of obsessive-compulsive and related disorders. In Hallgren JD, Morton JR, Neher JO. Clinical inquiries. Whats the best way to screen for anxiety and panic disorders? J Fam Pract. 2007;56:579-80. Palacios L, Heinze G. Trastorno por estrs postraumtico: una revisin del tema (primera parte). Salud Mental. 2002;25(3):19-26. Sateia MJ. Update on sleep and psychiatric disorders. Chest. 2009 May;135(5):1370-9. Simon NM. Generalized anxiety disorder and psychiatric comorbidities such as depression, bipolar disorder, and substance abuse. J Clin Psychiatry. 2009;70(suppl 2):10-4. Tandon M, Cardeli E, Luby J. Internalizing disorders in early childhood: a review of depressive and anxiety disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2009 Jul;18(3):593-610. Tyrer P, Baldwin D. Generalized anxiety disorder. Lancet. 2006;368:2156-66.

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