b) Anemias regenerativas: Cursan con valores de reticulocitos altos (ms de 100. 000 por ml. ).

El VCM es normal en algunos casos, pero si la reticulocitosis es muy marcada (los reticulocitos son clulas grandes, mayores que los eritrocitos) puede haber leve macrocitosis. Igualmente si la hiperactividad medular consume y agota los dos factores de maduracin eritroblstica, se producir macrocitosis. En otras circunstancias (talasemia y anemia microesferoctica) puede haber microcitosis porque sus hemates son pequeos. Pueden deberse a hemlisis o hemorragias. Anemias regenerativas hemolticas: Ante un paciente anmico, presuntamente hemoltico, debemos contestar dos preguntas: a. Existe hemlisis? b. Cul es la causa de la hemlisis? a. Diagnstico de hemlisis: Los hemates se pueden destruir dentro de los vasos sanguneos o fuera de ellos en las clulas del sistema retculoendotelial. 1) La hemlisis intravascular libera la hemoglobina eritrocitaria que se une con una globulina alfa del plasma, la haptoglobina, sintetizada por los hepatocitos. Esta transporta la Hb. hasta el hgado donde es captada por las clulas de Kupfer (macrfagos) que se encarga de hidrolizar el pigmento para reutilizar su hierro y globina. Si la liberacin de Hb. es muy intensa por una hemlisis severa, la unin con haptoglobina excede la capacidad de sntesis heptica del transportador con lo que los valores de haptoglobina libre (no unida a Hb) en plasma disminuye. Sus valor normal es de 100 mg. %. El remanente de Hb. liberado, no unido a haptoglobina (porque ya no hay ms) queda libre en el plasma y filtra en el glomrulo renal y circula por los tubos contorneados. Una parte de sta se excreta con la orina dando positiva las pruebas de sangre en orina con la particularidad de que hay hemoglobina en orina pero no se ve hemates en el sedimento. Si la hemoglobinuria es intensa, la orina aparecer

coloreada de rojo, marrn o negruzco. Otra parte de la hemoglobina filtrada es captada por las clulas tubulares y metabolizada a hemosiderina y ferritina. Estas clulas se descaman y se eliminan con la orina y son evidenciables en el sedimento colorendolo con el azul de Prusia que tie el pigmento frrico. Los hemates poseen gran cantidad de lacticodeshidrogenasa (LDH) en el citoplasma y cuando son destruidos masivamente, liberan la enzima que eleva sus valores en el plasma (N: 60-160 U. I. /ml. ). 2) En la hemlisis extravascular los hemates anormales son secuestrados en los capilares sinusoides del bazo e hgado y fagocitados por los macrfagos donde se los destruye. Una pequea cantidad de hemoglobina puede pasar a la sangre circulante y unirse a la haptoglobina (si la hemlisis es prolongada durante semanas o meses) pudiendo disminuir los valores de sta aunque no mucho como en el caso anterior. La LDH puede pasar a la sangre y elevar levemente sus valores en ella si la enfermedad fue prolongada. Otras veces, la haptoglobina y la LDH son normales (hemlisis de poca intensidad o intermitente). El hem liberado de la Hb. en el macrfago es catabolizado a bilirrubina (indirecta) que se une a la albmina y circula hasta llegar al hgado donde es conjugada y excretada a la bilis. Todo este proceso induce una hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada con la correspondiente ictericia que por estar combinada con anemia es amarillo claro, amarillo limn (ictericia flavnica). Si el parnquima heptico es suficiente puede captar un exceso de bilirrubina no conjugada para conjugarla y permitir un pasaje mayor que lo normal de bilirrubina directa, conjugada, a la sangre contribuyendo a la ictericia, pero siempre esta fraccin bilirrubnica ser mucho menor que la indirecta o no conjugada en la sangre. El exceso de bilirrubina que pasa al intestino con la bilis origina una sobreproduccin de estercobilina que tie de marrn oscuro, negruzco las materias fecales (hipercolia). En las hemlisis extravasculares prolongadas existe una hiperplasia de las clulas retculoendoteliales con estasis de la sangre que circula por los capilares todo lo cual determina un agrandamiento de los rganos hemocaterticos (destructores de glbulos rojos). Su traduccin es la

esplenomegalia. Cualquiera sea el sitio de hemlisis, la hipoxemia inducida por la anemia estimula la secrecin de eritropoyetina que a su vez acta sobre la eritropoyesis produciendo su intensificacin con la consiguiente hiperplasia eritroide. Esta hiperfuncin eritropoytica, se traduce en un aumento de la liberacin de reticulocitos a la sangre circulante con la consiguiente reticulocitosis (ms del 1, 5 % o de 100. 000 de los hemates). A veces la respuesta medular es tan intensa que no se produce anemia pero siempre habr reticulocitosis. Si la mdula sea dispone de los materiales para su hiperactividad se producir los trastornos mencionados pero si hay carencia de los factores de maduracin o de hierro o hay inhibicin por infeccin, no habr reticulocitosis y el laboratorio mostrar mayor cada de los valores del hematocrito, Hb. y hemates. Otro mtodo para demostrar hemlisis es la determinacin de la vida media de los hemates incubando sangre venosa del paciente anticoagulada con cromo radiactivo (Cr51) el cual se introduce en el hemate y combina con la hemoglobina. Se reinyecta la sangre marcada con el istopo en su circulacin. Se mide la radiactividad diariamente de la sangre y se observa que en 29 msmenos tres das desaparece el 50% de la misma. En las anemias hemolticas el 50% de la actividad desaparece en menos de 25 das. Efectuando un centellograma del bazo e hgado se observar que en ellos se concentra la radiactividad indicando que son los rganos hemolizadores predominantes. Resumiendo, los datos de hemlisis son los siguientes:

Reticulocitosis Disminucin de la haptoglobina libre en sangre Aumento de la LDH en la sangre Hemoglobinuria sin hemates en el sedimento Clulas con hemosiderina en el sedimento urinario Ictericia flavnica (con bilirrubina indirecta predominante). Hipercolia

b) Diagnstico de las causas de hemlisis: Las anemias hemolticas intracorpusculares se deben a anomalas de los

hemates que los vuelven frgiles y autodestruibles en su pasaje a travs del bazo u otro rgano. La mayora de ellas son hereditarias o congnitas de modo que el paciente registra antecedentes familiares de la misma enfermedad y, l, a su vez, tiene antecedentes de episodios previos de anemia a lo largo de su vida. Son ictricos con anemia de varios aos, en forma intermitente o continua. De la misma forma se recogen antecedentes de litiasis biliar, esplenomegalia o esplenectoma. Algunas de ellas registran antecedentes raciales o geogrficos como la anemia drepanoctica o de hemates falciformes (en media luna) que ataca la raza negra africana. La talasemia (anemia con hemates en tarjeta de tiro al blanco o de diana) son frecuentes en individuos que provienen o tienen antecesores que nacieron en pases que rodean al mar Mediterrneo (espaoles, franceses, italianos del sur, turcos, griegos, rabes del norte de Africa). Los paciente que padecen defectos enzimticos de los eritrocitos sufren procesos de oxidacin de la hemoglobina que precipita y daa la membrana celular con la consiguiente hemlisis. Aqu el interrogatorio revela la ingestin de medicamentos oxidantes como los antipaldicos de sntesis (primaquina o crinaquina, trimetoprima), sulfamidas, cloranfenicol, nitrofuranos. Algunos alimentos como los habas de fava (unos porotos grandes que existen en Italia=lupines) pueden producir el mismo efecto. Los pacientes con hemoglobinopatas como la anemia de clulas falciformes, tienen aumento de la viscosidad de la sangre por la alteracin de sus hemates que ocasiona trombosis vasculares e infartos en diversos rganos con frecuencia en los huesos de los miembros y tronco produciendo cuadros dolorosos dorsales, torcicos o de los miembros. En la piel ocasionan lceras maleolares crnicas. A veces son vasos grandes los ocluidos originando cuadros enceflicos, renales o pulmonares. Otra hemoglobinopata, la talasemia, cursa con gran hiperplasia del parnquima eritropoytico que crece a expensas del hueso ocasionando osteoporosis y tendencia a las fracturas. Radiolgicamente se comprueba un aumento de la capa esponjosa de los huesos, y en el crneo, una orientacin radiada de sus trabculas seas. Si el proceso apareci en la infancia y es de la variedad grave, se comprueba deformaciones de los huesos del crneo (oxicefala=crneo alargado, en torre).

El examen morfolgico de los hemates revela que en la anemia de clulas falciformes estos tienen una forma de medialuna u hoz. En la anemia microesferoctica los eritrocitos son pequeos e hipercrmicos, se tien uniformemente de rojo en toda su extensin, no tienen un halo perifrico rojo y una zona central rosada ms clara como en el normal. En la talasemia, los glbulos adquieren el aspecto de una tarjeta de tiro al blanco con anillos concntricos de color rojo alternando con anillos de color rosado y son tambin de pequeo tamao. Los hemates microesferocticos tienen fragilidad aumentada por debilidad de su membrana celular porque esta es exageradamente permeable al agua de modo que si son sometidos a soluciones salinas de diferente osmolaridad se destruyen ms rpidamente que los hemates normales. La prueba de la resistencia osmtica consiste en someter hemates centrifugados a soluciones de cloruro de sodio de diferente concentracin y presin osmtica, comenzando con la isotnica (9%o) y llegando al agua sin cloruro de sodio. Se busca que entre agua en las clulas y se "hinchen" hasta explotar para medir la resistencia a este fenmeno. En los glbulos normales la hemlisis comienza en la soluciones al 3 o 4 %o. En la anemia microesferoctica la hemlisis comienza preczmente, a las concentraciones del 6 o 7%o debido a la fragilidad de la membrana. En las hemoglobinopatas la hemoglobina de los hemates enfermos son diferentes a la hemoglobina normal (Hb. A) debido a cambios en su estructura primaria (secuencia de aminocidos de las cadenas de polipptidos), secundaria o terciaria (disposicin en el espacio de las cadenas: hlices o tirabuzones, plegamientos). Todo ello hace que sometidas a un campo elctrico (electroforesis) migren a diferente velocidad permitiendo su identificacin. As, en la anemia de clulas falciformes o drepanoctica (hemates en medialuna o de hoz) es posible identificar la hemoglobina S. "S" es la abreviatura de la palabra inglesa "sickle" que significa hoz o medialuna. En la talasemia se identifica hemoglobina "F" (solo existente en el feto y en el recin nacido hasta el ao de vida) y hemoglobina A2, una variante anormal de la Hemoglobina. A que es la del adulto normal. Todos estos pacientes suelen cursar con un estado hemoltico crnico, leve a moderado, bien tolerado clnicamente. Pero, en oportunidades, pueden sufrir

crisis agudas de agravacin de la anemia que comprometen la vida. Estas crisis pueden ser de tres tipos: Crisis hemolticas desencadenadas por infecciones, algunos alimentos o frmacos. Crisis aplsticas: por infecciones virales que atacan las clulas madres medulares progenitoras de las clulas rojas. Crisis megaloblsticas: por agotamiento de las reservas de cobalamina o folato. Cada una de ellas tiene su traduccin clnica, humoral y morfolgica que permiten su individualizacin. Todos ellos, en virtud de la hiperproduccin de bilirrubina por la hemlisis y la consiguiente excrecin del pigmento por la bilis que la vuelve saturada y ms viscosa, son susceptibles de padecer litiasis biliar con todas sus complicaciones. En las anemias hemolticas extracorpusculares los hemates normales son destruidos por la creacin de un medio ambiente hostil que los suprime. Sus manifestaciones generales son las mismas que en el caso anterior. En las anemias hemolticas por secuestracin, la causa es el hiperesplenismo. Enfermedades por estancamiento de sangre en el bazo (cirrosis trombosis portal) o por hiperplasia de sus macrfagos (enfermedad de Banti) y que ocasionan esplenomegalia atrapan los eritrocitos y los destruyen. En estas circunstancias no solo hay anemia sino tambin neutropenia y trombocitopenia. Los hemates que escaparon a la hemlisis esplnica suelen ser microesferocticos por la deformacin que adquirieron al pasar por los capilares sinusoides del bazo. En las anemias hemolticas inmunolgicas la destruccin celular ocurre por la produccin de anticuerpos que se unen a la membrana del corpsculo con activacin del complemento y la daan llevando a su ruptura con liberacin del contenido celular. Dichos anticuerpos pueden ser investigados por la prueba de Coombs. En la reaccin directa se investiga anticuerpos adheridos a los hemates poniendo en contacto hemates lavados en suspensin en solucin de cloruro de sodio con suero de conejo antiinmunoglobulina humana. Si se

observa aglutinacin de los hemates con formacin de precipitados o grumos, la reaccin es positiva. En la reaccin indirecta, se busca evidenciar anticuerpos en el plasma sanguneo del paciente, no adheridos a los eritrocitos. Para practicarla se pone en contacto plasma del paciente libre de clulas con hemates de un individuo sano del mismo grupo sanguneo. y se deja un tiempo. Luego se separa los hemates y se pone en contacto con el reactivo de Coombs (inmunoglobulina de conejo antiinmunoglobulina humana). Si hay aglutinacin de los mismos, la reaccin indirecta es positiva. La creacin de anticuerpos antieritrocitos puede suceder durante el padecimiento de enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso diseminado, neoplasias, infecciones, uso de drogas (antibiticos betalctamicos, sulfamidas Metildopa, l-dopa). Esta es una anemia autoinmune secundaria. El paciente puede recibir hemates de grupos sanguneos diferentes, senbilizarse y en posteriores transfusiones destruirlos creando un sndrome hemoltico que agrava la anemia que padeca y para la cual fue transfundido. Esta anemia hemoltica es aloinmune. Por ltimo, un paciente sano, por causas hasta ahora desconocidas, puede crear inmunoglobulinas antihemates que desencadenan el proceso. Esta es una anemia hemoltica autoinmune primaria o idioptica. Algunos pacientes cursando infecciones (mycoplasma, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, paludismo, tripanosomiasis), leucemia linfoide crnica o linfomas pueden desarrollar anticuerpos que aglutinan hemates en "fro" (4C) y no en "caliente". En el organismo pueden hacerlo a los 30- 32C. La aglutinacin de los hemates crea por un lado, agregados que ocluyen la microcirculacin, y, por otro, los mismos son captados ms fcilmente por el bazo y hemolizados. El cuadro clnico aparece con la exposicin al fro, en el invierno. Se ver acrocianosis (dedos de color azulado en las zonas distales) con leve anemia e ictericia. Esta crioaglutininas se investigan incubando suero del paciente con hemates de una persona sana a 4C durante 24 hs. y observando si se produce aglutinacin de los hemates. Normalmente no hay aglutinacin o si la hay es con escasa diluciones del suero (menos de 1/32) indicando que existe poca cantidad de aglutininas. En caso de enfermedad hemoltica por ellas la aglutinacin se consigue con grandes diluciones (ms de 1/64) indicando la existencia de gran cantidad de anticuerpo. En muchas anemias hemolticas inmunolgicas los anticuerpos que aglutinan

hemates determinan que estos aparezcan en los preparados de laboratorio agrupados en pilas de moneda. Existe dos cuadros clnicos muy raros por este mecanismo que son la hemoglobinuria paroxstica nocturna y la paroxstica a "frigore" (por fro). Se caracterizan por hemlisis aguda intravascular, que se manifiestan por la aparicin brusca de escalofros seguidos de hipertermia, dolor lumbar intenso, orinas color marrn y poco despus ictericia. Puede haber oliguria o anuria por obstruccin tubular con la hemoglobina liberada y filtrada en el rin. El cuadro aparece en las horas de sueo o en la exposicin al fro. En las anemias hemolticas mecnicas existe alteracin de los vasos sanguneos pequeos o tienen una prtesis valvular cardaca o vascular. Todas ellas traumatizan los eritrocitos y los fragmentan produciendo un sndrome hemoltico, en general intravascular pero moderado. Su caracterstica es la aparicin en los extendidos de sangre de esquistocitos (fragmentos de hemates, hemates en forma de casco, hemates deformados). Las enfermedades microvasculares son la coagulacin intravascular diseminada o coagulopata por consumo y la prpura trombocitopnica trombtica. Ambas se caracterizan por mltiples microtrombosis que crean irregularidad y anfractuosidades en los vasos contra las que chocan los hemates. La anfotericina B, la toxina del clostridium perfringens (bacilo de la gangrena gaseosa), venenos de serpientes o de algunas araas pueden producir hemlisis por accin directa sobre los glbulos rojos. El diagnstico se efectua cuando en un contexto de anemia hemoltica hay antecedentes de estas causas o seales en el cuerpo de ellas (lesiones en las extremidades por mordeduras o picaduras, un miembro con gangrena o antecedentes de micosis que exigi el uso de anfotericina). Pwp http://www.slideshare.net/guilleglezc/anemias-hemoliticasautoinmunes
Anemias hemoliticas de causa mecnica Los hemates pueden fragmentarse y lisarse debido a traumatismos externos. Se describen tres mecanismos: a) lesiones por depsitos de fibrina y estrechamiento de los pequeos vasos; b) circulacin de los hemates sometidos a impactos externos, y c) traumatismos de origen cardaco.

Anemia hemoltica microangioptica. Los hemates se fragmentan cuando se ven obligados a circular a travs de pequeos vasos cuyo endotelio est alterado y/o se hallan ocluidos por depsitos de fibrina. Prpura trombtica trombocitopnica (PTT) y sndrome urmico hemoltico (SUH). Cursan con trombocitopenia intensa y anemia hemoltica con presencia de hemates fragmentados (esquistocitos). Hemlisis del ejercicio. Algunos individuos jvenes presentan hemoglobinemia y hemoglobinuria despus de algn ejercicio fsico intenso, situacin en la que intervienen varios factores (aumento del volumen sanguneo circulante, incremento de la temperatura corporal y compresin de los hemates por las masas musculares en constante ejercicio). Hemlisis de origen cardaco. Los pacientes con valvulopatas, en particular articas, pueden presentar hemlisis debida a la elevada presin y a las turbulencias del flujo sanguneo. Ello es ms frecuente todava en los pacientes con prtesis valvulares (especialmente articas), sobre todo si son artificiales. En estos enfermos es caracterstica la intensa fragmentacin de los hemates (esquistocitos).

ANEMIAS HEMOLTICAS DE CAUSA MECNICA Los hemates pueden fragmentarse y lisarse debido a traumatismos externos. Se describen tres mecanismos: a) lesiones por depsitos de fibrina y estrechamiento de los pequeos vasos; b) circulacin de los hemates sometidos a impactos externos, y c) traumatismos de origen cardaco. Anemia hemoltica microangioptica. Los hemates se fragmentan cuando se ven obligados a circular a travs de pequeos vasos cuyo endotelio est alterado y/o se hallan ocluidos por depsitos de fibrina. Los depsitos vasculares de fibrina pueden ser debidos a: Anomalas propias de los vasos. Son secundarias a procesos como hemangiomas cavernosos, rechazo del trasplante renal, hipertensin maligna, eclampsia o neoplasias diseminadas. El grado de hemlisis es muy variable y el tratamiento debe dirigirse contra la enfermedad de base.

Coagulacin intravascular diseminada. En este proceso puede haber cierto grado de hemlisis debida a la fragmentacin de los hemates en los pequeos vasos. Prpura trombtica trombocitopnica (PTT) y sndrome urmico hemoltico (SUH). Son dos sndromes muy parecidos entre s, aunque con algunas caractersticas diferenciales . Cursan con trombocitopenia intensa y anemia hemoltica con presencia de hemates fragmentados (esquistocitos). La PTT suele afectar a mujeres jvenes y cursa con afeccin neurolgica en el 90% de los casos. El SUH puede aparecer tanto en los nios como en los adultos, cursa con fracaso renal agudo y no suele producir trastornos neurolgicos. La etiologa de ambos procesos es incierta. El tratamiento de ambos procesos debe instaurarse lo antes posible para que sea eficaz. En el caso de la PTT las plasmafresis repetidas han demostrado ser el tratamiento ms idneo. Hemlisis del ejercicio. Algunos individuos jvenes presentan hemoglobinemia y hemoglobinuria despus de algn ejercicio fsico intenso, situacin en la que intervienen varios factores (aumento del volumen sanguneo circulante, incremento de la temperatura corporal y compresin de los hemates por las masas musculares en constante ejercicio). Se ha sugerido la liberacin de un factor esplnico que aumentara la susceptibilidad de los hemates a la hemlisis. Es caracterstico que aparezca despus de una marcha prolongada (hemlisis de la marcha). El proceso es autolimitado. No se han observado alteraciones morfolgicas de los hemates. Hemlisis de origen cardaco. Los pacientes con valvulopatas, en particular articas, pueden presentar hemlisis debida a la elevada presin y a las turbulencias del flujo sanguneo. Ello es ms frecuente todava en los pacientes con prtesis valvulares (especialmente articas), sobre todo si son

artificiales. En estos enfermos es caracterstica la intensa fragmentacin de los hemates (esquistocitos). En algunos pacientes se ha encontrado una prueba de la antiglobulina directa positiva de origen desconocido. La hemlisis crnica puede provocar hemosiderinuria y anemia ferropnica. El tratamiento consiste en corregir la anemia ferropnica y limitar los esfuerzos fsicos.

ANEMIAS HEMOLTICAS POR TXICOS DIRECTOS Infecciones. Algunos microrganismos que parasitan directamente los hemates pueden ser causa de hemlisis. El ms frecuente esPlasmodium sp. La hemlisis tambin puede ser producida por Babesia sp. Ambos parsitos se localizan en el interior de los hemates.Bartonella baciliformis es una bacteria que crece mejor en la superficie de los hemates, lo que determina su hemlisis. Otros agentes infecciosos actan a travs de sus toxinas, como Clostridium sp, neumococo, estafilococo y Escherichia coli. Agentes fsicos y qumicos. Numerosas sustancias qumicas pueden producir hemlisis de intensidad variable. El arsnico y el cobreprobablemente actan fijando grupos sulfhidrilos a la membrana del hemate. La hemlisis inducida por cobre se observa en los pacientes sometidos a dilisis y explicara las crisis hemolticas de los pacientes con enfermedad de Wilson. La intoxicacin por plomo o saturnismo puede provocar una lesin directa sobre los hemates. El exceso de cloro puede producir cloraminas, que son potentes oxidantes que inducen una hemlisis secundaria por formacin de metahemoglobina, con presencia de cuerpos de Heinz. El mismo cuadro se observa en caso de ingesta excesiva de agentes oxidantes, como las fenilhidrazinas. El calor desnaturaliza las protenas de la membrana eritrocitaria. En los casos de quemaduras

extensas se observa hemlisis acompaada de esferocitosis intensa, hemoglobinemia y hemoglobinuria. Venenos de serpientes o araas. Los venenos de serpientes y de algunas especies de araas producen una toxinalipoltica muy potente capaz de provocar hemlisis intravascular.