Capitolul I: No iuni de anatomie i fiziologie a aparatului digestiv

Aparatul digestiv este constituit din totalitatea organelor care au ca funcii principale digestia i absorbia principiilor alimentarii i totodat eliminarea rezidurilor neasimilabile ale alimentelor ingerate. Organele aparatului digestiv formeaz un tub de calibru diferit n diferitele sale segmente tubul digestiv i glandele anexe. I.1 Tubul digestiv Tubul digestiv este alctuit pe toat ntinderea sa din patru tunici: mucoas, submucoas, muscular i adventice. Tunica mucoas cptuete interiorul tubului digestiv i este constituit dintr-un epitelui pavimentos stratificat n segmentele superioare ( cavitatea bucal, faringe, esofag ), unde alimentele sunt doar transportate i un epiteliu cilindric unistratificat n restul tubului, unde au loc procese de selecie i absorbie. Tunica submucoas este format dintr-un esut conjunctiv lax conin o bogat reea vascular de fibre vegetative (plexul Meissner) iar la nivelul stomacului i duodenului are i glande provenite din mucoas. De la nuvelul esofagului i pan la anus, intre mucoas i submucoas exist i un strat subire de esut muscular neted a crei contracie formeaz pliuri ale mucoasei. Tunica muscular asigur dinamica peretelui digestiv; este alctuit din fibre musculare netede n restul tubului digestiv, dispuse n dou straturi: intern- cu dispoziie circular i extern- cu dispoziie longitudinal. La nuvelul coonului ecest strat este concentrat n 23 benzi musculare, formnd pe toat lungimea sa, teniile. La anumite niveluri, musculatura circular se ngroa constituind sfincterele ( esofagian, cardial i piloric) iar la captul distal al tubului digestiv exist i un sfincter anal constituit din fibre musculare striate. n grosimea tunicii musculare se afla plexul nervos vegetativ Auerbach. Tunica extern (adventicea) este constituit din esut conjunctiv lax n jurul faringelui, esofaguluii pri inferioare a rectului i dintr-un esut conjunctiv dens, de seroasa peritoneal, n celelalte segmente ale tubului digestiv. Cavitatea bucal este desprit de fosele nazale prin bolta palatin. Comunic anterior cu exteriorul prin orificiul bucal i posterior cu faringele. n cavitatea bucal se gsesc limba i dinii. Limba este un organ musculo-fibros acoperit de mucoas, care ndeplinete roluri importante n procesele de masticaie i deglutiie, n vorbire, n perceperea gustului alimentelor,

avand sensibilitate la tact, presiune, cald, rece i durere. Dinii sunt formaiuni osoase dure, inplantate n alveolele dentare, adaptate pentru tierea, zdrobirea i mcinarea alimentelor; de asemenea, au rol n vorbire, n pronunarea unor consoane. Faringele este un conduct musculofibros, situat naintea coloanei vertebrale cervicale, ce reprezint o rspntie a cilor respiratorii i digestive. Astfel,realizeaz legtura ntre fosele nazale i laringe, precum i ntre cavitatea bucal i esofag. Musculatura faringelui, constituit din fibre musculare striate cu dispoziie circular i longitudinal deine un rol important n deglutiie. I.4.Esofagul Este un segment tubular lung de 25-30 cm la adult, realiznd legatura ntre faringe i esofag. Cnd este gol are aspectul unui tub turtit, iar cnd trec alimentele prin el se lrgete i are un diametru de 2-2,5 cm. Pornete de la partea inferioar a laringo-faringelui, coboar vertical ntre coloan i trahee, trece prin mediastenul posterior, strbate diafragme prin orificiul diafragmatic esofagian i se deschide n stomac. Din punct de vedere topografic, esofagul se mparte n trei segmente: - poriunea cervical (esofagul cervical) aezat la nivelul gtului, se afl n raport cu traheea, lobii tiroidei, artera carotid, coloana vertebral. La nivelul cartilajului cricoid prezint o ngustare numit strmtoarea cricoidean; - poriunea toracal ( esofagul toracal) este adpostit n cavitatea toracic. Prezint strmtoarea bronhoaotic i o strmtoare diafragmatic i vine n raport cu segmentul toracic al traheii, cu bronhia stng, faa posterioar a pericardului, marea ven azigos i aorta; - poriunea abdominal (esofagul abdominal) se afl sub diafragm i se continu cu cardia; are o lungime de 1-2 cm. Strucura esofagului Esofagul este format de la exterior spre interior din patru tunici: Adventicea esofagului continu adventicea faringelui. La nivelul poriunii abdominale a esofagului, aceast tunic este nlocuit parial de peritoneul visceral i poart numele de tunic seroas. Tunicea muscular este format din fibre musculare cu dispoziie longitudinal i circular. Fibrele longitudinale sunt spre exterior, iar cele circulare ctre interior. Fibrele circulare au rolul primordial n transportul bolului alimentar. Extremitatea superioar a esofagului este

alctuit din muchi striai, extremitatea inferioar din muchi netezi iar poriunea dintre cele dou extremiti este format dintr-un amestec de muchi netezi i striai. Tunicea submucoas este continuarea fibroasei faringiene. Este o formaiune conjunctiv alctuit din fascicule din fibre conjunctive dispuse ncruciat, precum i din fibre elastice. Tunicea mucoas este continuarea mucoasei faringiene i cptuete esofagul. Este alctuit din epiteliu pavimentos stratificat, corion, bolului alimentar. 5. Stomacul Situat n abdomen, n loja gastric, este segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv. In poziie vertical stomacul are forma literei J , cu doua fee (anterioar i posterioar), dou margini sau curburi (marea i mica curbura) i dou orificii : cardia, prin care comunic cu esofagul i pilorul, care face legatura cu duodenul. Topografic i funcional, se descriu dou poriuni: poriunea vertical constituit din fundul stomacului (fornix sau camera cu aer), care nu se umple cu alimente i corpul stomacului poriunea orizontal format din antrul i canalul piloric care se termin la orificiul piloric. Vascularizaie Esofagul primete snge prin artere care provin din mai multe trunchiuri: artere esofagiene superioare provenite din arterele tiroidiene inferioare, ramuri ale arterei subclaviculare; arterele esofagiene inferioare care iau natere din ramuri ale aortei abdominale. Venele alctuiesc plexul venos submucos i plexul venos periesofagian care se vars n venele tiroidiene, venele azigos i venele coronare stomahice. Limfaticele poriunilor cervical i toracal merg la ganglioni recureniali i esofagieni, iar limfaticele poriunilor abdominale, la ganglioni gastrici inferiori. Inervaie Esofagul este inervat de filete nervoase parasinaptice provenite din nervul vag V i filete simpatice, care formeaz un plex muscular (Meissner) i un plex submucos ( Auerbach). Fiziologie glande seromucoase i un strat subire muscular, musculatura mucoasei formnd cute ce permit dilatarea lumenului esofagului la trecerea

Esofagul intervine n actul deglutiiei. Dup ce bolul alimentar a ptruns n esofag, este condus de contracia i relaxarea muchilor circulatori din peretele esofagului dnd natere la undele perestatice. Prin aceste relxri i contracii, bolul alimentar este mpins din esofag pn la cardia, pe care o deschide i astfel ajunge la stomac. Viteza undei perestaltice de deglutiie este mai rapid n prima poriune a esofagului, unde musculatura circular este format din fibre striate i mai lent n partea caudal a acestuia, care este alctuit din fibre netede. n partea mijlocie viteza are o valore intermediar aici fcndu-se trecerea de la musculature striat la cea neted. Lichidele sunt trecute n esofag prin contracia mai ales a muchiului melohiodian, acionnd ca un fel de "piston bucal". Atunci cnd se nghite o singur gur de ap, aceasta este trecut prin esofag, asemntor bolului alimentar, printr-o und perestaltic. Cnd au loc nghiituri rapide i succesive, musculature circular se relaxeaz i esofagul rmne deschis asemntor unui tub prin care lichidul se scurge foarte repede. Dac sfincterul cardiei este i el relaxat, lichidul trece direct n stomac, ns este contractat, greutatea coloanei de lichid ce se colecteaz n partea inferioar a esofagului determinnd deschiderea acestuia. Mucoasa gastric prezint numeroase cute care i mresc suprafaa i este format dintr-un epiteliu cilindric unistratificat. Mucoasa gastric are numeroase orificii prin care se deschid glanede gastrice. Glandele cardiale i pilorice secret mucus iar cele ale fundului i corpului gastric au n strucura lor celule care secret pepsinogen, celule care secret HCI i celule accesorii care sectet mucus. Intestinul subire Este segmentul cel mai lung al tubului digestiv (peste 4 m), se intinde de la pilor pan la valvula ileo-cepcal, prin care se deschide in intestinal gros. Intestinul subire este difereniat n trei segmente : duodenul, jejunul i ileonul. Duodenul poriunea iniial fix a intestinului subire are lungimea de 25-30 cm, form de potcoav i cuprinde n concavitatea sa capul pancreasului. Mucoasa duodenal conine glande asemntoare celor pilorice dar i glande de tip intestinal. Jejunul i ileonul poriunile mobile se intend pn la valvula ileocecal, fr a se putea face o delimitare precis ntre jejun i eleon. La acest nivel mucoasa prezin un numr mare de viloziti intestinale, care mresc mult suprafaa, favoriznd procesul de absorbie. La suprafa, vilozitatea intestinal are un strat epithelial ale crui celule prezint la polul

apical o membran cu microvili, dispozitiv structural care mrete suprafaa de resorbie. Sub epiteliu se gsesc: o bogat reea sangvin i chiliferul central limfatic. n vilozitate se gsesc esut conjunctiv, precum i fibre musculare netede care prin contracia lor mping sngele i limfa mpreun cu substanele resorbite n lumenul intestinului. Inervaia intestinului subire este asigurat prin ramuri simpatice i parasimpatice provenite din plexurile celiac i mesenteric superior i din cele dou plexuri intrinseci, care asigur un automatism intestinal. 1.7.Intestinul gros Este ultimul segment al tubului digestiv. Intestinul gros are o lungime de aproximativ 1,7 m i un calibru superior fa de intestinul subire. Se descriu mai multe poriuni : cecul, segmentul situat sub valvula ileo-cecal i terminat intr-un fund de sac, prezentnd la acest nivel apendicele vermiform; colonul ce formeaz un cadru constituit de segmentele ascendent, transvers, colonul ce formeaz un cadru constituit de segmentele ascendent, transvers, descendent i sigmoid; rectul, ultima parte a intestinului gros, care se termin cu canalul anal ce se deschide prin anus. Mucoasa intestinului gros, formnd n interior plici semicirculare, nu mai prezint viloziti. n segmentele inferioare crete numrul celulelor care secret mucus. 1.8. Glandele anexe ale tubului digestiv Glandele salivare : parotide, sublinguale i submaxilare, sunt situate n vecintatea cavitii bucale, cu care comunic prin canalele excretoare. Glandele parotide au o secreie seroas, cele sublinguale o secreie mucoas, iar cele submaxilare au ambele tipuri de secreie. Ficatul , cea mai mare gland din corpul uman (cantrete aproximativ 1,5 Kg la adult), in afara multiplelor roluri metabolice, are i o secreie exocrin bila care se elimin n perioadele digestive n duoden. Ficatul este situat n cavitatea abdominal, sub bolta diafragmatic, n loja hepatic. Se disting dou fee: una superioar, diafragmatic i alta inferioar, viscerala. Pe faa superioar se observ doi lobi: drept i stng. Faa inferioar prezint dou anuri longitudinale mprite printr-un an transversal . La partea anterioar a anului longitudinal drept se afl vezica biliar, iar la partea posterioar vena cav inferioar . n anul transversal se afl hilul hepatic. anurile de pe partea inferioar delimiteaz patru lobi: drept, stng, anterior i posterior. Lobul hepatic este format din: hepatocite, capilar, sinusoide i canalicuri biliari. Cile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun care rezult din unirea canalelor hepatice i care se continucu canalul coledoc care

se dechide n duoden. Din calea biliar principal se desprinde canalul cistic prin care bila ajunge njunge n vezica biliar. Pancreasul , glanda mixt, este situat retroperitoneal, n afara stomacului, avnd o poziie transversal. Pancreasului i se descriu : un cap, situat n potcoava duodenal, un corp i o coad. Pancreasul exocrin secret sucul pancreatic care este colectat n dou canale mari: canalul principal Wirsung, care se deschide n duoden, mpreun cu coledocul (prin orificiul Oddi), i un canal excretor secundar. Pancreasul endocrin secret i glancaconul cu rol n digestia glucidelor.

CAPITOLUL II: CANCERUL ESOFAGIAN

2.1. No iuni despre boal
1. Defini ie Cancerul esofagian este o tumoare malign care intereseaz elementele structurale ale esofagului i care manifest clinic prin sindrom esofagian, asociat cu semne generale de impregnaere neoplazic. 2. Etiologie

Etiologia cancerului esofagian este necunoscut, mecanismul de producere a bolii fiind cel al bolii canceroase n general. El reprezint 5-7 % din cancerele digestive i poate s apar la orice vrst, cel mai adesea dup vrsta de 50 de ani cu o frecven de patru ori mai mare la brbai dect la femei. Se cunoate o serie de factori de risc, care prin iritaie cronic mecanic, chimic i termic a mucoasei esofagiene favorizeaz apariia CE. Printre ei se numr: esofagite cronice, cicatricele esogagiene postcaustice, tumorile esofagiene benigne acalizia, hernia hiatal, faringoesofagita etrofic, consumul exagerta de buturi fierbini, alcooluri concentrate, tutun., etc. 3. Caracterizare n treimea superioar a esofagului, aproape toate carcionoamele sunt de origine scuoamocelular. n treimea mijlocie tot celulele scumoase sunt cele mai comune cu excepia cazurilor n care epiteliul cilindric se ntinde pn la acest nivel. n treimea inferioar tumorile scuamocelulare predomin n raport de 7:3. Totui, adenocarcinoamele sunt raportate cu o frecven crescut, probabil, datorit asocierii cu reflexul gastroesofagian cronic i asocierii acestuia cu nlocuirea epiteliului normal cu unul de tip cilindric. Dintre leziunile predispozante fac parte acalazia esofagian, structur cu evoluie prelungit i sindromul Plummer-Vinson. n apariia cancerului esofagian sunt implicai i factori de mediu, afeciunea avnd o inciden mai mai mare n anumite regiuni ( de ex. Bretania, Normandia i Transkoi). Tumora disemineaz n mod tipic de-a lungul submucoasei esofagiene. Diseminarea limfatic este orientat ctre ganglionii supraclaviculari, subdiafragmatici sau mediasternali. Esofagul are raporturi cu alte structuri vitale din mediastern ce pot fi interesate de invazia local, de aceea ce excepia cazurilor aflate n stadii precoce, excizia chirurgical complet este dificil de realizat, iar prognosticul este n general sumbru.

2.2. Simptomatologia bolii

Simptomatologia clinic este funcie att de localizare i extinderea tumorii esofagiene ct i de forma macroscopic a acesteia. Simptomele de la debut sunt de cele mai multe ori expresia unei leziunineoplazice avansate. Simptome subiective Principalele simptome subiective sunt: disfagia, durerea, regurcitaia.

Disfagia- reprezint simptomul fundamental e este definit ca o progresie una dificil mergnd pn la oprirea bolului alimentar pe traectul esofagului. n majoritatea cazurilor, este de la nceput uoar i intermitent, devenind n scurt timp continu i progresiv, aprnd la boluri alimentare din ce n ce mai mici, apoil chiar i la lichide. Rareori, disfagia poate fi acut, intens, prin oprirea complet a bolului alimentar la nivelul stenozei esofagiene. Durerea- este un simptom care apare de obicei mai trziu dupa disfagie i se intensific progresiv. Cel mai adesea este resimit ca pirozis postprandial, adic sub form de arsur retrosternal ci iradieri ctre baza gtului i mandibul suge-rnd crizele de angin pectoral. n aceast sitaie, durerea este determinat de re-fluxul acid gastro esofagian. n cancerul esofagian ulcerat durerea poate fi prezent de la nceput, are sediu fix funcie de localizarea tumorii i se datorete invadrii neosenzitive din submucoasa de ctre procesul neoplazic. Durerea poate fi att de intens nct cedeaz numai la administrarea de opiacee. Regurgita ia- reprezint tcerea coninutului esogagian sau gastric n cavitatea bucal, fr efort de vom i este determinat de stenizarea esofagului prin procesul tumoral. Cnd tumora esofagian este localizat superior, bolul alimentar este eliminat nemodificat, imediat dup deglutiie. n localizrile tumorale inferioare cu dilataie esofagian important, regurcitaiile sunt tardiviti abudente, iar alimentele pot fi amestecate cu mucus, snge sau fragmente de snge tumoral. Alte simptome care ntregesc sindromul esofagian sunt: erucaiile, siloreea i vrsturile. n stadiile avansate ale cancerului esofagian se adaug anorezii, astenii, pierderi n greutate i uneori subfebrilitatea. Deasemenea, pot fi prezente i simptome din partea organelor invadate de procesul neoplazic, tulburri de fonaie (rgueal, voce bitonal, tuse, asfixie). Simptome obiectve n stadiul incipient al bolii, examenul fizic al bolnavului nu furnizeaz date deosebite. ntro faz avansat pot fi prezente urmtoarele semne: paloarea tegumental, emaciere, tumefierea ganglionilor limfatici (cervicali, supraclaviculari, axilari), hepatomegalie, caexie, tulburri de glutiie.

2.3. Metode de investiga ie

A. Examenul clinic Anamneza: n mod tipic, pacientul se prezint cu un istoric de scurt durat de disfagie progresiv, care afecteaz la nceput numai alimentele solide, apoi progreseaz pn cnd nghiirea lichidelor poate deveni o problem. Pot aprea dureri retrosternale (de obicei acesta este

un simptom tardiv, regurgitaie sau vrsturi cu firioare de snge i mucus). Frecvent se relateaz o scdere considerabil n greutate. Inspec ia ne ofer date concrete, specifice Ce; bolnavul poate fi palid, caetic, facies suferind, astenic, ca urmare a aportului sczut de substane prin apariia deficienelor de deglutiie. Palparea n stadii avansate, se pot palpaganglionii limfatici axilari, cervicali, supraclaviculari, hepatomegalie. Primul pas n conduita tratamentului cancerului esofagian este a evolua grdaul de invazie a tumorii i starea general a pacientului, deziderat ce poate fi realizat prin urmtoarele exploatrii. B. Examenul de laborator Hemoglobina poate fi sczut datorit absoriei reduse de Fe; VSH-ul crescut Teste de funcie hepatic pot sugera existena metastazelor (crete bilirubina i fosfoza alcalina n snge) sau pot fi malnutriia (hipoproteinemia) C. Examenul radiologic Determin imagini radiologice diferite n funcie de aspectul macroscopic al tumorii. El ncepe prin efectuarea unei esofagografii. Esofagografia se face cu substan de contrast (Sulfat de Ba) respectndu-se tehnica de la examenul tranzitului barital digestiv. Are drept scop studierea morfologiei i funcionalitii orgabelor tubului digestiv pentru stabilirea diagnosticului. Pregtirea materialelor i prepararea substan ei de contrast Materialele necesare sunt urmtoarele: - sulfat de Ba- 150g; - can sau pahar; - lingur de lemn; - purgativ; Se pregtete suspensia de bariu. Cantitatea de 150 g sulf de bariu se amestec cu o cantitate mic de ap cald pn se obine o past omogen, la care se adaug apa rece la 200300g, amestecndu-se cu o lingur de lemn.

Pregtirea psihic - Se anun pacientul cu dou zele nainte, explicndu-i necesitatea tehnicii i importana ei pentru diagnosticul bolii. - Se explic pacientului tehnica de investigaie; - Se anun pacientul c n dimineaa examenului nu trebuie i s respecte regimul alimentar. Pregtirea fizic - Se administreaz pacientului cu 1-2 zile naintea examenului, regim, alimentar, lichid, neflatulent; - Seara n ajunul examenrii se efectueaz o clism evacuatoare; - n dimineaa examenului, pacientul este condus la serviciul de radiologie. Participarea la examen - Pacientul (dupa ce i-a dezbrcat toracele) este condus sub ecran, unde i se ofer cana cu sulfat de bariu pregtit; - La comanda medicului, pacientul va nghii sulfatul de bariu dizolvat i omogenizat; - Dup terminarea examinrii, pacientul este ajutat s se mbrace i este condus la pat. - Pacientul este readus la serviciul de radiologie (conform indicaiilor medicului) dup 2,8,24 ore pentru a se urmri sub ecranul radiologic evacuarea stomacului, umplerea intestinului subire i a colonului; - La 2 ore dup nceputul examinrii pacientul poate s mnnce. ngrijirea pacientului dup tehnic - Se administreaz un purgativ (o lingur de parafin) dup terminarea examinrii; - Pacientul va fi informat c va avea scaunul colorat n alb; Cu 2-3 zile nainte de examinare nu se administreay medicamente u coninut de bismut, iod, calciu sau bariu pe cale bucal (mpiedic vizibilitatea organului de examinat). Esofagografia cu sulfat de bariu determina imagini radiologice diferite de aspectul macroscopic al tumorii. Astfel: Lacuna- este expresia unei tumori vegetante, care determin o umplere parial sau o lips de umplere cu bariu a lumenului esofagian. Imaginea lacunar are contur neregulat, estompat, iar mucoasa din jurul ei preyint nite pliuri distorsionate sau ntrerupte. Nia malign- se constat n forma ulcerativ a cancerului esofagian.

Conturul esofagian neregulat se obsrv n forma infiltrativ a cancerului esofagian alturi de delimitarea imprecis, rigiditate a yonei i undele perisaltice care se opresc la acest nivel. Stenozarea poate fi dispus axial sau excentric si se datoreaza proliferrii endocavitare a procesului neoplazic. Segmentul suprastenotic se ntinde mai puin evident de ct n cayul unei stenoze benign, care cere o evoluie mai ndelungat. Examenul radiologic continu cu: Radiografia toracic cu sau fr bronhoscopie. Acesta va arta (dup caz trecerea substanei de constrast n arborele respirator ceea ce denot prezena unei fistule esofagotraheeale sau esofagobronice. Radiografia toracic are drept scop studierea morfologiei i a funcionalitii plmnilor precum i modificrile de volum i form ale inimii bolnavului. Pregtirea psihic - Se anun i se explic tehnica de lucru; - Bolnavul va fi condus la serviciul de radilogie; -I se explic acestuia cum trebuie s se comporte n timpul examinrii. Pregtirea fizic - Se dezbrac complet regiunea toracic; - Se ndeprteaz obiectele radioopace; - Pacientul este aezat n poziie ortostatic cu minile pe olduri i coatele aduse nainte n spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran; - n timpul examenului radiologic bolnavul va fi ajutat s ia poziiile cerute de medic Bronhoscopia const n explorarea arborelui treheobronic i se face cu bronhoscopul rigid sau flexibil. Pregtirea materialelor necesare mti de unic folosin; casolete cu mti sterile, tampoane i comprese de tifon sterile; casolete cu tampoane, pense i oglind frontal; tvi renal; sering laringean; Pregtirea psihic a bolnavului i se explic,mai nti,necesitatea i tehnica examenului; cu o zi nainte de examinare se face o testare la xilin 2%; dimineaa,bolnavul nu trebuie s mnnce; bolnavul este condus n camera de bronhoscopie.

Pregtirea fizic asistenta aeaz pacientul pe masa de examinare n decubit dorsal cu extremitatea cefalic n extensie; sub umerii lui se plaseaz o pern tare care ajut la extensia capului; asistenta servete medicul cu instrumentele i materialele solicitate de acesta. Supravegherea pacientului dup examen dup examinare, pacientul nu va mnca timp de 1 or; asistenta va supraveghea pulsul i tensiunea arterial; anun imediat medicul dac survin modificri de la valorile normale.

Incidentele i accidentele care pot s apar n urma examenului medical hemoragia suprainfecia dureri n cavitatea bucal disfagie dureri retrosternale,cefalee insomnie,tuse,expectoraie. D.Examenul endoscopic Fibroscopia esofagian permite vizualizarea direct a tumorii, precum i efectuarea biopsiei din mai multe zone ale leziunii, conferind certitudinea diagnosticului. Examenul ncepe cu: Esofagoscopia const n examinarea lumenului esofagian cu un aparat numit esofagoscop,n scop diagnostic sau terapeutic (extragerea corpilor strini, incizarea unor abcese, sclerozarea varicelor esofagiene. Material necesar mti de unic folosin sau casolete de mti sterile; dou oruri de cauciuc (medic i asistent); pipe Guedell; tvi renal; casoleta de comprese sterile; porttampoane;

substan anestezic (Xilocain spray, Stomacoyna spray sau Novocaina 1% i Xilina pentru badijonarea local); mnui sterile; ochelari de protecie; esofagoscopul cu toate anexele sterilizate; substane dezinfectante:Glutaraldehida,Cidex,alcool 90%: recipient cu soluie de Glutaraldehid pentru dezinfecia pipelor folosite; alt recipient cu soluie de Glutaraldehid pentru aspiraie;ap distilat pentru splarea lentilelor din interior; medicamente: sedaive,cardiotonice,trusa antioc,substan medicamentoas pentru screlozarea varicelor esofagiene; deprttor de gur (n serviciile ORL),oglinda frontal cu sursa de lumin corespunztoare, aspirator de saliv cu sondele corespunztoare. Pregtirea psihic Asistenta: identific cunotinele pe care le are pacientul,legat de procedur i cunotine despre eventuala afeciune pentru care se efectueaz examinarea; identific intensitatea fricii i clarific unele percepii eronate legate de obiectul fricii; informeaz i explic procedura i i spune pacientului ce va simi n timpul examinrii; l convinge de necesitatea i importana investigaiei; i va spune c va fi tot timpul alturi de el,asigurndu-l c l nelege temerile, l roag s coopereze. Asistenta trebuie s fie capabil ca printr-un dialog cu pacientul s stabileasc o relaie de interaciune i s-1 ncurajeze; o comunicare eficace,fcut cu abilitate i competen de ctre asistent anxietatea. Pregtirea fizic In ziua premergtoare examinrii,execut testare la xilin 2% pentru a depista o alergie la acest anestezic; la indicaia medicului pacientul va fi sedat att n seara premergtoare explorrii, ct i n dimineaa examinrii. Pacientul trebuie anunat c nu trebuie s mnnce dimineaa. Pentru anestezie, e aezat pe un scaun, n mna dreapt va ine o tvi renal, sau o scuiptoare, iar cu mna stng, dup ce i deschide larg gura, i scoate limba i-o imobilizeaz cu dou degete deasupra i cu policele dedesubt. l face pe pacient s se deschid i s fie cooperant,sa+i descarce sentimentele,exprimndu-i frica, anxietatea. n felul acesta, el se uureaz i i diminueaz

Intr-un prim timp, medicul, cu ajutorul unui spray cu xilin 2% i anesteziaz limba, orofaringele, hipofaringel, urmnd s anestezieze esofagul cu xilin pictur cu pictur. Pacientul este condus n camera de esofagoscopie. Asistenta I aeaz pacientul pe masa de examinare n decubit dorsal, cu extremitatea cefalic ntins. Sub umerii lui se plaseaz o pern tare care ridic capul cu 12-15 cm i la extensia acestuia. Orienteaz capul n direcia indicat de medic pentru a permite acestuia o orientare ct mai complet. Supravegherea pacientului dup esofagoscopie: Pacientul nu va mnca o or nainte de operaie. In acest timp asistenta va supraveghea parametrii (puls,TA) anunnd imediat medicul dac survin modificri. Asistenta va avea la ndemn hemostatice, pe care le va administra la nevoie: Adrenostazin, Dicinine, EAC, Venostat. B. Biopsia ganglionilor limfatici Orice ganglion cervical mrit de volum trebuie bipsiat nainte de a decide asupra unei intervenii chirurgicale de anvergur. Pregtirea materialelor - cmpuri de protecie a mesei de operaie; - dezinfectante pentru tegumente:alcool, alcool iodat etc.; - instrumente i materiale sterile: 2-3 ace Vim-Silverman, ace cu diametrul de 1-2 mm i lungimi diferite, seringi de 5-20 ml, ace pentru anestezie, cmpuri chirurgicale, mnui, comprese, tampoane, pense hemostatice; - alte materiale: lame de microscop, hrtie de filtru, vas cu 50 de ml ser fiziologic, tvi renal; - medicamente: tonicardiace, hemostatice, snge izo-grup i izo-RH. Pregtirea psihic Se informeaz bolnavul asupra necesitii funciei, a poziiei care va sta,se asugur c durerea va fi nlturat prin anestezie, se instruiete cum s se comporte n timpul punciei. Pregtirea fizic se fac cu cteva zile nainte TS, TC, numrul de trombocite, timpul de protrombin; se asigur poziia care va fi funcie de localizarea i mrimea ganglioanelor. Execuia punciei Se face de ctre medic i dou asistente care si vor spla i dezinfecta minile. Medicul alege locul punciei, asistenta II aaz pacientul n poziie corespunztoare, iar asistenta I pregtete locul punciei i se dezinfecteaz tegumentele. Medicul face anestezia local servit fiind de asistenta I, iar asistenta menine poziia pacientului. Locul punciei se protejeaz cu cmpuri

sterile. Medicul execut puncia, aspir esutul. Asistenta II supravegheaz pacientul pulsul, respiraia, culoarea feei. Se ndeprteaz acul, se badijoneaz locul punciei cu tinctur de iod, se aplic pansament compresiv i se fixeaz cu benzi de romplast. ngrijiri dup puncie: pacientul rmne la pat 24-48h, e locul punciei se aplic o pung cu ghea, dup caz. Pregtirea materialelor extrase pentru trimiterea la laborator Fragmente de esuturi se ndeprteaz din ace prin insuflare de aer cu seringa i sunt pregtite de medic sub form de amprente pe lama de sticl sau sub form de frotiuri. Se ntocmete buletinul de trimitere la laboratorul de anatomie patologic. F. Examenul citologic Examenul microscopic al lichidului de spltur esofagian poate s evidenieze celule neoplazice ntr-o proporie de pn la 95% din cazuri, fiind deosebit de util n diagnosticul precoce al cancerului esofagian. Spltura esofagian (lavaj esofagian) Pregtirea materialelor de protecie: -2 oruri din material plastic - muama, traverse sterile: -dou seringi de 20 ml -casolet cu mnui de cauciuc -pens hemostatic nesterile: -can de sticl sau metal -plnie,ap cald la 25-26C pentru captarea lichidului (gleat,lighean) Medicamente: - crbune animal sau alt antidot la indicaia medicului. Pregtirea psihic Se anun i se explic pacientului importana examenului i a colaborrii sale. Pregtirea fizic
se aaz pe scaun i se protejeaz cu un prosop n jurul gtului; se aaz orul de cauciuc; se ndeprteaz proteza dentar (cnd este cazul);

- prosoape

-recipient -scaun.

i se ofer tvi renal i este rugat s o in sub brbie (pentru captarea salivei);

Execuie
Asistenta se spal pe mini, mbrac mnuile i orul de cauciuc, umezete sonda i se aaz n dreapta pacientului i i fixeaz capul ntre mn i torace, cere pacientului s deschid gura i s respire adnc. Introduce captul sondei pn la peretele posterior al faringelui ct mai aproape de rdcinile limbei invitnd pacientul s nghit. Prin deglutiie sonda ptrunde n esofag. La captul sondei se adapteaz plnia i se aduce la nivelul toracelui pacientului. Se verific temperatura lichidului de spltur i se umple plnia. Se ridic plnia pn deasupra capului pacientului. nainte ca ea s se goleasc complet, se coboar cu 30-40 cm sub nivelul epigastrului pentru a se aduna n ea coninutul din esofag. Se golete coninutul plniei n vasul colector. Se repet operaia pn lichidul este curat, limpede far resturi alimentare i substane strine. Se ndeprteaz plnia,se penseaz captul liber al sondei, dup care se extrage cu atenie, pentru a se mpiedica scurgerea coninutului ei n faring, de unde ar putea fi aspirat de pacient. Pregtirea produsului pentru examenul de laborator Din lichidul recoltat se va trimite un eantion la laborator pentru examinarea tipului de celule eliminate. ngrijirea dup lavaj Pacientului i se ofer un pahar cu ap s-i clteasc gura,se terg mucozitile de pe fa i brbie,se ndeprteaz tvia i orul,se aaz pacientul in poziie normal. G. Tomografia axilar computerizat Poate oferi un tablou al gradului de invazie mediasternal. n urma acestor exporri ar trebui s fie posibil s se stabileasc dac tumora este potenial curabil prin rezecie local i dac pacientul este capabil s suporte o intervenie major.

2.4.Tratament
Tratamentul de baz rmne cel chirurgical, ns este nsoit de un tratament igieno-dietetic i paliativ.
a) Tratamentul igieno-dietetic. Bolnavul se va ngriji asupra unei alimentaii de

consisten semilichid, lichid pe ct posibil cu o valoare caloric, nutritiv ridicat, cu mese, regulate, n cantiti mici i la intervale scurte. n stenozele esofagiene se va face lavaj esofagian i bucal pentru dezobstrurarea esofagului, asigurarea permeabilitii lui i prevenirea n acest fel a suprainfeciei prin produi de putrefacie dai de stagnarea resturilor alimentare. Aceast terapie are o component igienic i una profilactic de prevenire a aspiraiilor accidentale de resturi

alimentare prin trahee. In ceea ce privete temperatura alimentelor,se va evita consumul de alimente fierbini,reci sau iritante de alt natur. b) Tratamentul simptomatic vizeaz n principal reducerea durerii prin administrarea de analgezice. c) Tratamentul chirurgical reprezint msura terapeutic de elecie i const n rezecia tumorii urmat de esofagoplastie. Dar aceast cur radical se practic numai n situaia n care diagnosticul este relativ precoce i bolnavii nu prezint semne de invazie neoplazic mediasternal sau la distan. Cnd tratamentul radical nu se poate efectua din cauza complicaiilor bolii, se recurge la gastronomia de alimentaie i la cobaltoterapie. 2.5.Pregtire preoperatorie

Pregtirea psihic Avnd n vedere natura bolii i prognosticul ei,pregtirea psihic are un rol deosebit n terapie i aceasta se face innd cont de structura psihic a bolnavului. nc de la nceputul investigaiilor,bolnavului i se va explica necesitatea supunerii la aceste proceduri i se va contracara tendina de a sustrage supunerii lor,manifestare aprut deseori la cancerofobi. Aceasta fric obsesiv poate aprea ca urmare a unor factori de mediu (persoane care lucreaz n preajma bolnavului canceroi-cadre medicale sau auxiliare, sau care provin din familii ce au avut un astfel de suferind), starea somatic a bolnavului. Modul de a aduce la cunotin diagnosticul trebuie s fie funcie de structura personalitii pacientului:rezisten,maturitate psihic. Cadrele medicale,trebuie s-i controleze att coninitul afirmaiilor ct i expresiile mimice. Nu se vorbete n oapt n prezena bolnavului. Se vor suprima senzaiile dureroase, se va prelungi somnul fiziologic i se vor trata suferinele psihice mari n legtur cu boala. Pregtirea fizic Pregtirea preoperatorie trebuie s in seama de particularitile procesului patologic i mai ales de gradul n care acesta a dereglat constantele bilogice. Pregtirea preoperatorie are ca scop corectarea constantelor homeostazice i s aduc bolnavul n condiia de a suporta actul operator. Pentru corectarea hipoproteinemiei se vor administra suplimente calorice sau se va recurge la alimentarea parental prin:transfuzii,perfuzii cu plasm,hodrolizate de proteine,acizi aminai esenilai,acizi aminai sintetici,lipide sintetice.

Perfuzia cu plasm se va face n cantiti mici 200-500 ml repetat la 2-3 zile,deoarece administrat n cantitate mare este eliminat n proporie de 50%. Hidrolizatele de proteine sunt foarte indicate,deoarece administrate pe cale digestiv scutesc organismul de efort digestiei lor,iar parental au avantajul c nu se produc accidente anafilactice. Hidrolizatele de proteine se peroduc prin scindarea moleculelor proteice sub aciunea acizilor,alcalilor sau enzimelor. Valoarea lor nutritiv este ridicat. n organism sunt resintetizate grbind refacerea bilanului proteic. Rezultatele cele mai bune se obin cnd sunt administrate mpreun cu glucoza care se pare c intervine n procesul de sintez,n plus aceasta econimisete consumul de proteine pentru nevoile calorigene ale organismului. Acizii aminai eseniali meninerii i creterii unui organism adult sunt:triptofanul 0,25 g;fenilalanina l,lg;izoleucina 0,7g; lizina 0,8g;teronina 0,5gvalina 0,8g; metionina l,lg; leucina 1,1,g. Pentru a-i activa aceti opt acizi aminai eseniali, trebuie administrai concomitent i asociai cu glucoz. n aceste condiii particip la reconstrucia diferitelor proteine plasmatice, globuline, hemoglobulin etc. Fiecare dintre ei au i aciune proprie. De exemplu, meteonina are aciune asupra metabolismului i troficitii celulei hepatice. Acizii aminai sintetici sunt n numr de 11 din totalul celor 18 care alctuiesc structura proteinelor. Amestecul celor 18 n proporie de 8% n soluie glucozat 5% s-a dovedit activ n meninerea i refacerea bilanului azotat. Lipidele eseniale se folosesc pentru aciunea lor indirect reducnd consumul de proteine cu scop calorigen. Concomitent cu folosirea proteinelor,glucidelor i lipidelor,sunt necesare substane electrolitice sub form de lichide hidroelectrolitice administrate parenteral de tipul sol.Rienger,ser fiziologic, glucoz,etc.. Perfuzia este o injecie prelungit parenteral de introducere pictur cu pictur iv sau sc,a unei cantiti de soluie cu sau far medicamente. Scopurile urmrite prin perfuzie privesc: aportul parental de lichide hidratere volumic hidratare i mineralizare reglarea metabolismului acido-bazic.

Instrumentar i materiale necesare

perfuzor, trus de perfuzie, ace i seringi sterile

garou stativ pentru perfuzie pern tare cu muama i aleza cu soluie de perfuzat la temperatura corpului
tvi renal, medical

tampoane, alcool, eucoplast.

Pregtirea psihic a bolnavului este informat asupra scopului i durata perfuziei

asigurarea unei poziii ct mai comod i relaxat prin decubir dorsal, semieznd.

Pregtirea fizic dezinfecia i splarea zonei,radere,degresare ndeprtarea ceasului,a bijuteriilor etc. bolnavului i se recomand sa urineze naintea interveniei la care urmeaz a fi supus.

Tehnica efecturii perfuziei n realizarea perfuziei se parcurg urmtoarele etape: asistenta i spal i i degreseaz minile

se alic garoul

se puncioneaz vena aleas la apariia jetului de snge se dezleag garoul i se daptaeaz rapid perfuzorul la ac se dechide prestubul i cu ajutorul picurptorului se regleaz ritmul de curgere de 60 pic/min

se fixeaz tubul i acul cu luucoplast

se imibilizeaz braul bolnavului

starea bolnavului este permanent supravegheat.

Incidentele i accidentele perfuziei. In timpul perfuziei pot aprea urmtoarele situatii nedorite: suprancrcarea volumic care duce n final la edem pulmonar acut ruperea venei perfuzie paravenoas prin poziionarea greit a acului

embolia gazoas, uleioas

coagularea pe ac cefalee hematom. ncercarea de a corecta deficitul nutritiv prin aceste msuri trebuie s asigure 4.000 cal/zi. Pentru corectarea anemiei se va recurge la transfuzia cu snge care va reechilibra valoarea hemoglobinei i se va asigura o mai bun oxigenare a esuturilor. Exist unele reguli tehnice privind transfuzia de snge. Astfel: a) sistemul de nchidere se verific s fie integru i aspectul macroscopic urmtorul: -zona superioar omogen, clar, galben citrin = plasma -zona de mijloc foarte subire, albicioas = leucicitele depuse -zona inferioar omogen, rou nchis format din hematiile sedimentate. b) se efectueaz testul de compatibilitate dintre sngele donatorului i primitorului i aceasta se face prin punerea n contact a unei picturi din plasma primitorului cu o pictur de 10 ori mai mic din sngele donatorului. Lama coninnd acest amestec se introduce la termpstat (37C) timp de 30 minute, apoi se face citirea. O ct de uoar aglutinare a hematiilor indic incompatibilitatea celor dou tipuri de snge. Dac pictura rmne clar, sngele este compatibil i se poate transfuzia (proba Janbreau). c) nclzirea treptat a sngelui la temperatura corpului. Transfuzia de snge n pregtirea bolnavului preoperatoriu pentru corectarea anemiei instalat lent nu este nevoie de o transfuzie direct de snge. Metoda utilizat viziaz tehnica transfuziei indirecte cu snge izo-grup i izo-Rh de la donator cunoscut prin intermediul flaconului sau pungilor din PVC cu stabilizator anticoagulant. Pregtirea materielelor toate materielele menionate anterior la perfuzia iv trus pentru perfuzat snge n picurtor snge izo-grup i izo-Rh materiele necesare pentru controlul grupei sanguine
medicamente pentru eventuale accidente

bvelitoare de flanel casolet cu cmpuri sterile

 aparat cu oxigen se verific aspectul macroscopic al sngelui dup regulile descrise anterior tehnicii. Pregtirea psihic i se explic necesitatea i riscul transfuziei dac este posibil,pacinetul i exprim consimmntul n scris dac pacientul refuz transfuzia,nu se va efectua aparintorii nu au drept de hotrre. Pregtirea fizic pacientul nu va mnca
se aaz n decubit dorsal, comod cu braul n extensie i supinaie

i se adimistreaz romergen dac este alergic se acoper cu nvelitoarea

Tehica propriu-zis: Montarea flaconului splarea minilor cu ap i spun

asistenta mbrac mnui sterile pentru protecie

se fectueaz proba de compatibilitate Jambreau pentru fiecare flacon se ndeprteaz dopul de parafin se dezinfecteaz dopul cu tictur de iod se monteaz aparatul de perfuzat evacuarea aerului din tubul de perfuzie se fixeaz flaconul n stativ. Efectuarea punciei veniase se alege o ven i se puncioneaz

se ndeprteaz garoul i se ataeaz amboul aparatului la cui de perfuzat

Efectuarea probei biologice Oelecher: se fixeaz acul,amboul i extremitatea tubului la piele

se las 20-30 ml snge s curg prin picurtor i se regleaz ritmul la 10-15 picturi/minut se supravegheaz pacientul. Dac apar semne de incompatibilitate se continu perfuzia.

timp de 5 minute.

Efectuarea transfuziei: Dac apar semne de incompatibilitate se stabilete ritmul picturilor/minut i se continu transfuzia pregtindu-se flaconul urmtor dac este cazul. ncheierea transfuziei: se rein din fiecare flacon 5-6 ml snge pentru verificri ulterioare n caz de accidente post-

transfunzoinale
se nchide prestbulul, se aplic pens ntre ambou i tubul de control se retrage acul i se comprim vena cu tampon steril

se aplic pansament steril la locul punciei i se fixeaz. ngrijiri ulterioare transfuziei:

se aaz bolnavul comod i se acoper

se asigur temperatura camerei la 1-2C mai ridicat se ofer pacientului lichide calde se alimenteaz la 2 ore dup terminarea transfuziei se noteaz n foaia de observaie numrul flaconului i cantitatea de snge transfuzat. n cazul tumorilor localizate n treimea inferioar sunt necesare splturile esofagiene. Cavitatea bucal trebuie, de asemenea, curat. Paralel profilactic. cu toate aceste msuri de pregtire a organismului, se practic ambioterapia

Pregtirea preoperatorie n seara zilei precedente a) Pregtirea pielii. - baia general, du, splatul prului - se limpezete abundent i se terge foarte bine - se verific regiunea inghinal, ombilicul, axial, unghiile tiate scurt, relcuite, picioarele, spaiile intergitatale - toaleta bucodentar - toaleta nasului - rasul se practic ct mai aproape de momentul interveniei pentru a se evita proliferarea germenilor la nivelul escoriaiilor cutanate b) Pregtirea tubului digestiv -bea numai lichide dulci, alimentaie lejer -clism evacuatoare -lavaj esofagian

n ziua interveniei, pacientul nu mai bea ap. c) In salon -se face o clism cu 4 ore naintea interveniei -se ndeprteaz bijuteriile, proteza dentar, agrafe de pr -se rebadijoneaj cu antiseptic regiunea ras -se mbrac pacientul cu lenjerie curat -se pregtete foaia de observaie, analize, radiografii care vor nsoi pacientul. Transportul pacientului n sala de operaie se face nsoit de asistenta medical, care are obligaia de a
preda pacientul asistentei de la anestezie, mpreun cu toat documentaia i alte observaii survenite ulterior i foarte importante pentru intervenie. Transportul se face cu brancard, pat rulant, crucior funcie de bolnav. Pacientul trebuie s fie aezat confortabil i acoperit.

e) In sala de preanestezie: -se verific regiunea ras i se noteaz eventualele eczeme

-se verific starea de curenie; regiunea inghinal, ombilicul, axilele, unghiile -se verific dac s-a ndeprtat proteza dentar

-se pregtesc zonele pentru perfuzie prin badijonare cu antiseptice colorate -instalarea sondei urinare. f) In sala de operaie: -se execut ultima parte a pregtirii bolnavului -se instaleaz i se fixeaz pacientul pe masa de operaie -monitorizarea funciilor vitale -meninerea unui abord venos -pregtirea cmpului operator -badijonarea cu alcool pentru degresarea i curairea pielii de antisepticul anterior -badijonarea cu tinctur de iod se face ncepnd cu linia de incizie de la centru spre periferie i se termin cu zonele septice -ajut la instalarea cmpului steril textil Pentru pacienii dependeni, cu 24 ore nainte, se fac 2 toalete generale la pat. Tipul de intervenie practicat de localizarea tumorii. a) Faringo-laringo-esofagotomie n aceast operaie este necesar ca alturi de esofag s se rezece i laringele.Traheostomia permanent este inevitabil. Restabilizarea continuitii se face n regiunea cervical prin suturarea fundusului gastric la partea inferioar a faringelui, sau prin interpoziia unui segment de colon sau de jejun. Acest segment poate fi poziionat intratoracic (retrosternal sau paravertebral) ori subcutanat naintea sternului. b) Esofagectomia total Acest procedeu este efectuat pentru tumorile localizate n treimea medie a esofagului. Se face incizie abdominal prin care se mobilizeaz stomacul i se evalueaz gradul de diseminare a tumorii. Dac leziunea este rezecabil, se deschide toracele printr-o toracotomie dreapt. Tumora este rezecat cu margini normale largi i n continuare fie se aduce stomacul n torace pentru a fi anastomozat cu captul proximal al esofagului (operaia Ivor-Lewis),fie se interpune un grefon de jejun sau colon cu pedicul vascular. c) Esofago-gastectromia Procedeul se ntrebuineaz pentru carcinoamele din treimea inferioar a esofagului i de la jonciunea esofago-gastric. Se mobilizeaz stomacul i esofagul inferior i se palpeaz ficatul. Dac se apreciaz c tumora este rezecabil, se descghide toracele de-a lungul coastei a opta (printr-o incizie toraco-abdominal stng) i se rezec poriunea inferioar a esofagului la un loc

cu tumora n ntregime, tot stomacul sau numai o parte, splina i marele epiplon. Restabilizarea continuitii se face prin anastomoza captului proximal al esofagului cu poriunea gastric rmas sau, dac stomacul a fost rezecat n ntregime cu o ans jejunal.

2.6.Ingrijiri postoperatorii l.O operaie de asemenea amploare va avea nevoie de ngrijire acordat n cadrul serviciului de terapie intensiv, unde parametrii vitali sunt monitorizai. a) Aparatul cardoivascular: puls periferic, tensiune arterial, alura ventricular, presiunea venoas central, ECG. b) Aparatul respirator: frecvena i ritmul respiraiei, amplitudinea micrilor respiratorii. c) Aparatul urinar: curba diurezei i debitul urinar n ml/or,g urinei, staza gastric (cantitate, ureea sangvin i ureea urinar. d) Aparatul digestiv: starea abdominal, calitate). e) Curba febril. f) SNC prin EEG, presiune intracranian g) Probe de coagulare :timp de coagulare, timp Howell,timp de protrombin etc. PO2, PCO2 h) Echilibrul acido-bazic: ph-sanguin, i) Ionograma: Na, K, CI, Ca. j) Hematocrit, hemogram 2. Poziia bolnavului n pat este de obicei decubit dorsal. In cazul n care bolnavului i s-a

practicat toracotomie trebuie s beneficieze de anlgezie suficient pentru aputea respira adecvat i tui. Aceasta se poate realiza prin blocaj eintercostale cu un anestezic cu durat lung de aciune (de exemplu, Marcaine), prin anestezie epidural toracic sau prin administrare parenteral de opiacee. n primele zile se vor efectua radiografii toracice zilnice. 3. Calmarea durerii postoperatorii se face cu analgezice obiniute ns curba durerii crete n noaptea de dup operaie scznd progresiv la 48 ore,situaie n care se folosesc opiaceele. Acestea accentueaz pareza postoperatorie i mascheaz eventulalele complicaii.
3.

Mobilizarea bolnavului se face n funcie de starea bolnavului. Se ncepe cu mobilizarea

pasiv n pat urmat de cea activ. Se previn complicaiile precum tromboflebite, bronhopneumonii, escare, etc. Reluarea alimentaiei. La 6-7- zile de la operaie se face un pasaj baritat pentru a observa integritatea anastomozei. Dac aceasta este integr, se administreaz lichide limpezi care sunt crescute gradat pn se ajunge la o diet uoar. Pn atunci, alimentarea i reechilibrarea

hidroelectrolitic i nutritiv caloric pe cale parental. Dac tranzitul baritat evideniaz o scurgere la nivelul anastomozei,pacientul este meninut cu nimic per oral" pn ce anastomoza se vindec. Mai exist o alternativ ce const n trecerea unui tub nazogastric pe la nivelul anastomozei pn n jejun prin care se poate ncepe alimentarea din a 4-a, a 5-a zi. Prevenirea i combaterea complicaiilor inflamatorii. Complicaiile pulmonare: dac se practic toracotomie, drenul toracic trebuie s rmn potent, bolnavul primete analgezice i fizioterapie corespunztoare. Complicaiile tromboembolice se previn prin mobilizare precoce supravegheat de anticoagulante. Complicaiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicaie de stimulare a miciunii (alfa i betablocante). 7.Supravegherea evoluiei plgii. Se efcueaz pansamente zilnice cu curarea i aseptizarea plgii sau la nevioe,de mai multe oro pe zi, verificndu-se aspectul tegumentelor din jur, secreiei, curba febril, natura pansamentului scos (infiltrat-aspectul secreiei, culoare, miros). Dup caz se recolteaz secreie ntr-o eprubet steril cu un tampon de la nivelul plgii se trimite la laborator unde se stabilete dac exist germen patogen, natura lui cu efectuarea antibiogramei. Complicaiile postoperatorii ce pot s apar sunt: infecia pulmonar asociat cu alelectazie pulmonar sau penumotorax precum i dezlipire parial a anastomozei care d natere unei fistule esofagiene. De aceea, pn la vindecarea anastomozei, bolnavului i se impune NIMIC PER ORAL". Tratamenttil prin radioterapie este utilizat n prezent la pacienii cu carcinom scuamo-celular care nu ar suporta o intervenie chirurgical i la pacienii cu carcinom esofagian care intereseaz poriunea organului de deasupra crosei aortice. In unele cazuri radioterapia este util pentru tratamentul paleativ al disfagiei. Cincizeci la suta din pacieni necesit dilataii esofagiene la distan dup iradiere. Dintre complicaii fac parte leucopenia, fibroza pulmonar, i comprensiunea medular. Metodele de paliaie. Dintre 100 de pacieni, 60 vor fi diagnosticai cu tumori nerezecabile i la muli dintre ecetia va trebui s se aplice o form sau alta de tratament simptomatic. Simptomul cel mai important este disfagia, care poate fi tratat prin: 1 .intubaie transtumoral; 2.procedeu by-pass; 3.iradieri. Intubatia transtumoral const n: instalarea unui tub prin stenoz pentru a beneficia de un lumen care s permit alimentarea cu o diet lichiod i semisolid. Aceste tuburi au tendina

de a se bloca i se pot deplasa din poziia lor. Exist mai multe tipuri de tuburi: Celestin, Socittar i Mosseau- Barbin. Dup instalarea i fixarea unui astfel de tub pacientul va nghii numai alimente bine mestecate i va bea lichide multe. Buturile gazoase sunt eficace pentru curirea i fixarea tubului. Procedeul by-pass const n mobilizarea unei anse jejunale i suturarea ei la esofag deasupra tumorii. ameliora disfagia. CAPITOLUL III PREZENTAREA BOLNAVILOR 3.1.Bolnavul A 1 .Identitatea persoanei ngrijite: -internat la data de 16.05.2012 -numele i prenumele: P.G. -vrsta: 64 a n i -sexul :masculin -greutatea: 50kg -nlimea: 1,61 m Mediul familial: -copiii: 4 -stare civil: cstorit -frai i surori: 2 surori i 3 frai -relaiile cu fraii i surorile: bune -persoane care pot fi anunate: soia, 2 copii i 2 surori -adresa: Strada Vasile Lupu nr.84 Vaslui -telefon la domiciliu: far telefon -locul de munc: pensionar de vrst Mediul social: -limba vorbit: romn -naionalitatea: romn exteriorul.fotbal -relaia cu Radioterapia poate

-probleme :bronit tabacic sntate internrii: -disfagie -disfagie total -vrsturi -ceexie

4.Starea

de

-motivele

Istoricul bolii: debut n urm cu aproximativ 1 lun cnd bolnavul remarc dificulti la nghiire din ce n ce mai persistente, la nceput pentru lichide (disfagie paradoxal), ap i pentru solide. n ultima sptmn, uoare vrsturi alimentare frecvente. Scderea ponderal: circa 10 kg n 3 sptmni. Este internat n Secia gastroenterologie. Dup tranzit baritat se descoper o tumoare vegetant n treimea superioar a esofagului pe aproximativ 14 cm. Se transfer la Secia Chirurgie pentru diagnostic i tratament. -operaii precedente :far -tratament n curs: nici unul -obinuine :tabagism -alergii cunoscute:5.0binuine de via: -obinuine de via naintea internrii: fumtor, mese neregulate, dezechilibrate calitativ. 6.Psihologia n raport cu boala: Bolnavul se afl n faza n care nu poate s se obinuiasc cu ideea cancerului. Sentimente de neputin, de frustrare. Nu este mulumit de nimic. Iritabilitate. Dup externare, pacientul va respecta indicaiile medicului de a se alimenta pe gastrotorn etc.

3.2.BoInavuI B 1 .Identitatea persoanei ngrijite: -internat la data de :25.04.2.012 -numele i prenumele: L.F. -vrsta: 67 -sexul :masculin -greutatea:48 kg -nlimea: 2. Mediul familial: -copii: 5 -stare civil: vduv -frai i surori: 2 frai i o sor -relaiile cu fraii i surorile: bune -persoane care pot fi anunate: copiii -adresa:Satul Munteni,Comuna Munteni -telefon la domicilui: far telefon -locul de munc: agricultor 3. Mediul social: - limba vorbit: romn - naionalitatea: romn - religie: ortodox relaia cu exteriorul :far -probleme: -tabagism: -BPOC -alcoolism -laringit -glosit 4.Starea de sntate -motivele internrii:-disfagie total -caexie -istoricul bolii:debut n urm cu aproximativ dou sptmni cnd bolnavul observ apariia disfagiei,iniial pentru solide,ulterior i pentru lichide,scdere ponderal pn la caexie.

Este internat n Secia medical pentru sindrom infecios bronitic nsoit de o mic hemoptizie,bolnavul fiind cunoscut ce numeroase schele pulmonare TBC,bronite,tabagism cronic.Rx gastroduodenal efectuat arat exestena unui neoplasm eofagian,forma ulcerovegetant n treimea medie a esofagului toracic pe aproximativ 12 cm. Se interneaz n Chirurgie pentru diagnostic i tratament de specialitate. -operaii precedente :far -tratament n curs:Glubifer 3 cp/zi -obinuine: alcool,tutun -alergii cunoscute:5.0binuine de via: -obiceiuri de via naintea internrii;alcoolic,fumtor,tranzit normal -obinuine alimentare mese neregulate,condimentate,neechilibrate. 6.Psihologia n raport cu boala: Pacientul pare a fi n faza de tocmeal la nceput,apoi de depresie i acceptare. Dup externare,pacientul va respecta indicaiile medicului de a se alimenta pe gastrostom cu alimente consistente,uor digerabile,de consisten pstoas far a depi 500 ml la o mas de 5-6 ori/zi. Va fi antenat att familia ct i individul n acest proces. Va fi informat asupra necesitii igieneo pielii din jurul stomei i i se va explica cum se face aceasta.Evit fumatul,tutunul,alcoolul. Revine la control la 30 zile.

Bolnavul C

l.Identitatea persoanei ngrijite: -internat la data de:20.05.2010* -numele i prenumele:F.C. -vrsta;.7G ani > -sexul: masculin -greutatea: 5 2kg -nlimea: 1,68 m. Mediul -copii: 2 -stare civil:cstorit -frai i surori: 1 sor i 2 frai -relaiile cu fraii i surorile :bune -persoane care pot fi anunate:soia i copiii -adresa:Crasna,judeul Vaslui -telefon la domiciliu: far telefon .locul de munc:pensionar caz boal. Mediul social: -limba vorbit:romn -naionalitatea:romn -religia:ortodox -relaia cu exteriorul:far hobby-uri familial:

42

-probleme:

TBC

pulmonar

2003;bronit

cronic

tabagic

2009;anemie

hipocrom,feriprev;aritmie extrasistolic ventricular.

43

4.Starea de sntate: -motivele internrii:-disfagie -disfagie total -dispnee -caexie -istoricul bolii :debut cu 2 luni n urm,dei bolnavul relateaz c
(

/V

disfagie pentru lichide a prezentat de peste 4 luni,dar nu a dat atenie. In ultimele 8 sptmni,ns a remarcat o agravare a difagiei,a dispneei i o scdere ponderal foarte marcat(20 kg). Internat n Secia gastroenterologie,unde i se face RX gastro-duodenal; se descoper o tumoare n treimea superioar a esofagului de circa 15 cm. Se interneaz n Secia Chirurgie. -operaii precedente:far -tratament anterior:far -obinuine: alcool,tutun -alergii cunoscute:5,Obinuine de via -obiceiuri de via naintea internrii:alcoolism,tabagism -obinuine alimentare:mese

neregulate,caren nutriional. 6.Psihologia n raport cu boala: pacientul este foarte descurajat,foarte trist i se afl n faza de rspuns agresiv la ameninarea vital. Ulterior,triete un sentiment de inferioritate,din cauza pierderii imaginii de sine (n cursul operaiei) pentru ca,n sfarit,s se semneze n faa soartei nemiloase.

27

CAPITOLUL IV PLANUL DE NGRIJIRE AL BOLNAVILOR Stabilirea gradului de dependen dup modelul conceput de Virginia Henderson Nevoia la.A respira Manifestri de independen Sursa de dificultate -respiraiaritmic, -comprensiune traheal Manifestri de depeden -dipnee cu trahipnee -tuse uscat -mucoase uscate

linitit.supl,micri simetrice -anxietate ale hemitora- celui stng i -tabagism drept -nr.resp./min 16-18 -poziie inadecvat -mucoas resp.umed, secreii -deshidratare reduse, transpiraii dense lb.A menine -puls ritmic -nr.bti/min 60o -deshidratare bun circulaie 80 -TA 120-140/75-90 mmHg -tegumente calde,normal colorate 2.Nevoia de a bea -dentiie bun,mucoas bucal -obiceiuri i a mnca roz i umed eficace,uoar -reflex de diagnosticului cu

-tahicardie -tegumente pal ide,reci -pliu cutanat prezent -puls filiform alimentare -anorexie -disfagie -vrsturi n alegerea -obstacol alimentelor ngustarea -consum redus de lichide i -urin -tegumente i uscate -oligurie -absena nisturiei -culoare galben brun -pH=4 -g=1030 -cantitate-700ml
28

-masticaie neconforme cu dieta specific -greeli

deglutiie prezent -2-3 mese /zi esofagian

lumenului -consum redus de sruri minerale -caexie lichide i sruri minerale concentrat mucoase

3.A elimina

URINA: Frecvena 5-6/zi -ritm -hidratare ineficient mai sczut noaptea de 3 ori -culoarea galben deschis -Ph=4,5-7,5 -g=1010-1025 la 25C -cantitae =1200-1800/24 ore -aspect transparent

-aspect nchis

SCAUNUL: -frecvena 1/1-2 zile -orarul.ritmic -cantitate-150-200g/zi -forma cilindric -culoare brun -miros fecaloid TRANSPIRAIA: -componenta 99% ap,l% reziduu uscat -cantitate-minim -miros variabil funcie de deprinderile igienice i consum alimentar PH=5,2 VRSTURILE: -orarul -cantitatea -coninutul -mirosul -fora de proiecie -simptome ce nsoesc vrsturile EXPECTORAIA: -cantitate redus

-absena micrii

-scaun la 3 zile

-peristaltism lene -pierderea orarului -alimente n cantitate redus -redus fr reziduri vegetale -fecaloame -brun -fecaloid

-consum redus de lichide -igien precar din cauza dificultilor fizice:astenie, oboseal, hopotonie muscular

-redus -miros greoi

-obstacol esofagian

-cu ocazia ingestiei de alimente de consisten solid -variabil,funcie de cantitatea ingerat -coninutalimentar -fr miros -fr efort,fr grea -absena expectoraiei -mucoasa cilor respiratorii uscat -chinostatism -eznd -TA sczut n ortostatism -pups filiform,celer> 80/min -diminuarea interesului -postura inadecvat -decubit lateral drept sau stng

-fumatul

4.A se mica i -postur inadecvat: a avea o bun -ortostatism postur -chinostatism -eznd -micare adecvat -TA i pulsul se modific n raport cu intensitatea efortului depus POSTURA:

-hipotonie muscular -crampe musculare (hipocalcemie) -dificultate n a respira -tulburri psihice

-durere -drenarea cilor respiratorii,evitarea

29

asfixiei

mecanice

sau

a -somn agitat,cu ntreruperi n

bronheolitei alimentare 5.A dormi i a se SOMNUL: -durata 7-9 ore -durere -anxietate odihni -calitate:far ntreruperi -senzaie -disconfort spital -neacceptatea bolii cldur -apatia de de regenerator,calm,vise agreabile,plcute,far comaruri REPAUS:

sufocare prize/noapte 4-5 mediu

-inadaptare la condiiile de

-absena

activitilor

-alternarea perioadei de repaus -reducerea interesului pentru -disconfort cu activitate -stare de confort propria-i -transpiraie,camer neaerisit,nr. mare de pacieni 6. A se mbrca i VESTIMENTAIA: dezbrca grup social -contureaz -lejer,comod,conform 7. A n acelai salon - mobilizare dificil -durere -incapacitatea inconfortabile personalitatea cu -imbrcmintea taliei -apatie n a se mbrca 5,5 C de a se persoan

-sugereaz apartenena la un -tulburri psihice -veminte mbrca i dezbrca singur inadecvat

gusturile bolnavului -curat menine -TEMPERATURA: -36-37C-temperatura mediului ambiant -temperatura3 n corpul -18-25C-mediul sczut -deshidratare -TA=90/60mmHg

temperatura

-cianoza

limitele normale ambiant 8A fi curat, -coloraie normal

tegumentelor i mucoaselor -somnolen -absena vit C din alimentaie a -gingivit -pr nepieptnat crescute -axile transpirate -miros dezagrabil

ngrijit, a proteja tegumentelor, fanerelor, prul -neputina de a se deplasa la -unghii tegumentele mucoasele i bine ngrij ir, splate -periajul toalet dinilor dup ficare mas -baie parial zilnic i genera/spt -mucoas umed,fose nazale 9. A libere evita PREVENIREA:
30

-infeciilor de aspiraie alimentar -drenaj postural -alimentaie -risc neadecvat

pericolele

pulmonare -altor boli

]
31

32

-agresiunilor(fizice, chimice,mecanice,umane, animale,autoagresiune) SECURITATE PSIHOLOGIC: -control emoional -metode de destindere i relaxare SECURITATE SOCIOLOGIC -mediu salubru -umidificarea aerului -temperatura ambient 18,3-25C aciona -absena polurii fonice,chimice,microbiene

-nerecunoaterea alimentelor permise,consistena lor -componenta lor i respectarea orarului i cantitii ingerate -nerecunoaterea efectului nociv al Aspirinei administrate far protecia mucoasei gastrice (ulceraii+HDS) -instabilitate emoional -vecintatea atelierului de reparaii cu clinica -camer neaerisit -oboseal -deplasare

-nerespectarea orarului meselor(2 ori/zi neregulat) -consum redus de lichide -ingestia de Aspirin pe nemncate i fr protecie prin tamponare -ncercare de suicid -camer supranclzit cu aer uscat -poluare fonic

11

.A

-incapacitatea de a participa anevoioas activiti religioase ale la

conform

propriilor 10.A comunica -M. DE ORDIN BIOLOGIC -respiraie dificil -sumenaj grupului din care face parte -acuitate -diminuarea auzului,a nedorit convingeri si -dificultatea de as e adapta la -regim alimentar (vizual,auditiv,sensibilitate percepiei i a interpretrii valori,a-i dieta specific bolii -lipsa -insuficienta cunoatere de tactil) cuvintelor ce i sunt adresate practica religia -expresie nonverbal cunoaterii sine i amediului (micri,gesturi,posturi, -imposibilitatea de aneputin 12. Afi preocupat -integritate fizic i psihic -incapacitatea de a se adapta la -sentiment de facies expresiv,privire rspunde pe seama n vedera -activitate pozitiv realitate -iritabilitate -frustrare semnificativ) ntrebrilor -preocupare exagerat fa realizrii -stima de sine -insatisfacie fa de sistemul -limbaj clar,precis,ritm de boal, de sine n general -a lua decizii desentimentul de persecuie moderat i ngrijiri M. DE ORDINde munc -dragostea fa PSIHOLOGIC: -aprecierea muncii -in de personalitatea -hipoacuzie -ambiia individului(cunoatere de sine) motivaia M. DE ORDIN -recreerea SOCIOLOGIC: -stare de relazare,destindere -rutin -refuzul de a participa la -apartenena la un grup social-egocentrism -incapaciteta de a participa -sentiment de de mulimire,de -oboseal activiti recreative ale -stabilirea relaii -integrare la activiti religioase armonioase n familie,locul dificil,nesociabilitate grupului din care face parte plcere -durerea de munc,n grupul de -anxietate -regim alimentar nedorit -senzaia de emoie agrabil -readaptarea la rolul de bolnav prieteni -stress -insuficienta cunoatere de sine legat de satisfacerea nevoii de boal -nerecunoaterea celor i amediului i relazare -distracie,divertisment, 14 A nva nveselire -dorina i interesul de a nva -durere -acumularea -modificarea comportamentului sntate fa de cunotine -dezvoltare intelectual redus de -memoria -anxietatea -interes sczut fa de din jur
33

13 A se recrea

sntatea sa -ateapt momentul final

34

Data Probleme 16.V.2010 -oboseal -deshridatare -cdere n greutate -oligurie -vrstur

Obiective -asigurarea confortului -reechilibrarea nutriional -hidratare

Intervenii Evaluare -camer bine aerisit -perfuzii -pacientul intravenoase 80 ml cu R simte 1000ml,610/200 ml, KC1 60 relaxat,comod -pregtete -crete

se bine, diureza de

hidroelectrolitic i ml,NACl

bulionul alimentar bogat n surse -senzaia sonda Gayon cu 500 ml la vomei o mas. Injectare lent -educ pacientul n a-i predti singur alimentele -asist pacientul n a-i pregti -bolnav i singur curat stomei coninutul -schimb pansamentul din jurul sntatea -ntinde cearaful de pe pat,face pat n ordine pe noptiera bonavului aerisete linitea -discuii ncperea pe -asigur bolii -accept

nutritive i l administreaz pe saietate -absena

17.V.2G-1-0 -bolnav cutanat -pansament -disconfort

caetic -reechilibrarea prezent hidroelectrolitic infiltrat -pansament uscat,absorbant -asigurarea confortului

destins sa

-mucoase uscate -pliu nutriional

alimentar preocupat pentru -poziie comod

18.V.2010 -iritabilitate 7

psihic -ridicarea

marginea

-durere provocat de moralului arsura pielii din jurul bolnavului stomei ca urmare -tegumente a revrsrii gastric sucului curate,uscate,far leziuni

sale,ncurajarea bolnavului dnd infirmitatea sa exemple de situaii similare care -prezint s-au rezolvat cu bine tegumente -se schimb pansamentul -se uscate aplic unguiente protectoare n -absena jur(Jecozinc) -Algocalmin durerii verific dac -suprimarea sunt scaunelor fi( im) cauzei -asistenta provocat alimentele

19.V.2010 -intoleran digestiv -stabilirea diaree -insomnie care diareea -sedarea a

fermentate,reduce zaharurile din diareice, a durerii bolnavului alimentaie -administreaz cu a crampelor i bine abdominale linitit,

-msuri de reducere pruden 35 alimentele implicit deshidratrii

a scaunelor moi i fierte(ceai,sup) -administreaz -somn capsule de tipul Imodenim(l a odihnitor caps cu acazia fiecrui scaun fr a depi 5 caps/zi)

PLAN DE NGRIJIRE-BOLNAV A

-perfuzie

cu

lOOOml ajut i sprijin

-diazepam tb 1 seara 20.V.M44 -izolare -singurtate -implicarea familiei -poart discuii n familie i -familia o n pacientului ngrijirea antreneaz pacientului n ngrijeacs devine bolnavului ngrijirea pacientul s se

fizic i psihic al

36

Nevoi fundamentale dup modelul conceput de Virginia Henderson

37

Nevoia 1 a.A respira

Manifestri de independen Sursa de dificultate -respiraie linitit,supl,micri ritmic, -dezechilibru -durere mucoasei

Manifestri de dependen

hidroelectrolitic -respiraie greoaie -senzaie de sufocare -tulburri ale cilor emisiunii vocale,voce stins

simetrice ale hemitoracelui -alterarea stng i drept -nr.resp./min respiratorii 16-18 -mucoasa resp. umed, secreii reduse,transpiraie lb.A menine -puls ritmic 60-80/min -TA o -consum bun circulaie 120-140/75-90 -tegumente colorate mmHg -alterarea calde,normal -cunotine alimentarea de

tutun

alcool -hipoxie despre i

-puls

ritmic

muchiului ineficiente

cardiac -tegumente cianotice

echilibrat

obiceiuri duntoare 2. A bea i -dentiie bun,mucoasa bucal a -prezena cariilor dentare,glosit -masticaie ineficient -nivel mnca roz i umed prezent mese/zi -frecvena galben -cantitate= -masticaie -consum -digestie -stress -apetit 5-6/zi -consum redus de redus de lichide sczut -orar nesatisfactor al proaste meselor -pierdere n greutate -urini concentrate lichide -urineaz 1 dat/zi -culoarea brun -cantitate=600 ml/24 ore -aspect-tulbure lent,uoar,eficace -reflez de -obiceiuri deglutiie lent 3.A elimina -2-3 prezent URINA: -culoare 25C alimentare

deschis -alimente srate n exces 1200-

-Ph=4,5-7,5 -g=1010-1025 la

1800/24h -aspect transparent SCAUNUL: -frecvena 1/1-2 -consum de alimente fermentate -3-6 scaune/zi -consistenazile -orarul: ritmic -cantitate-abolirea simului gustativ 150-200 cilindric ml/zi -culoare -forma brun moale -culoare-galben auriu -durere -tegumente uscate -enterit VRSTURILE: -orarul
38

mucoase

-miros fecaloid

-iritaia perianale

tegumentelor

-vrstur postprandial

-cantitatea -coninutul -mirosul -fora de proiecie -simptome ce nsoesc vrsturile 4.A se mica i a avea o bun postur POSTURA: -n picioare (ortostatism) -capul drept nainte -spatele drept -braele pe lng corp -olduri,gambe drepte -eznd -cap drept -spatele drept,rezemat -braele sprijinite -coapsele orizontale -gambele verticale -piciorul cu gamba-90C -chinostatism -decubit dorsal -decubit lateral,stng sau drept -instabilitate emoional -dezechilibru endocrin

-coninut alimentar -dureri abdominale -grea

-vorbete mult,precipitat -bun dispoziie nemitivat -bolnav hiperactiv

MICAREA ADECVAT -dezechilibru psihic

-hiperreactivitate -micare activ far motivaie sau scop precis

5.A dormi i a se odihni

SOMNUL: -durata: 7-9 ore -calitate:far ntreruperi regenerator,bun,vise agrabile, plcute, far comaruri

-aipiri n timpul zilei -somn agitat,cu alternane -sentiment de depresie,de tristee veghe somn,neodihnitor, -preocuparea de boala sa i de facies subru,ochi teama de a nu fi acceptat de ncercnai grupul social din care afacut parte -anxietate -stress -lipsa de concentrare -obsesia bolii -dificultate de integrare -ncercarea de a participa la activiti care nu-1 satisfac i nu le duce pn la capt -sentimente de nemulumire

REPAUS: -stare de conform -alternarea perioadei de repaus cu activitate

39

-oboseal -sentiment de inutilitate i frustrare 6.A se mbrca VESTIMENTAIA: i dezbrca er,comod,curat, cu gusturile bolnavului -culpabilitate -lej -absena unei poriuni din menmre -incapacitatea aspectul su exterior melancolie de ase

conform superioare -dezinteres fa de mbrca singur -acces de

-putina de a se mbrca 7.A singur menine TEMPERATURA: -36-37C-suprainfectarea plgii la perete -febr-37,8C -transpiraie n corpul -18-25C-meuiu -culoarea -senzaie de frig(frisoane)

temperatura

limitele normale ambiant

tegumentelor roz,temperatur 8.A fi proteja tegumentele mucoasele cldu -transpiraie minim -tegumente normal -revrsat al sucului gastric pe -iritaia curate, tegumente pieptnat -imobilizare din jurul stomei jurul stomei, pielii roea, -bolnav arsuri, ngrij ite,prul tegumentelor din

curat,ngrijit,a colorate,unghiile

i -periajul dinilor -igiena

-refuzul de a participa la propria-i durere -igien precar a nebrbierit -nceput de uscare

auricular,inghinal,axilar,a igien organelor genitale,fose nazale libere evita PREVENIREA: pulmonare

9.A pericolele

-infeciilor -nerecunoaterea riscurilor la care -imobilizare -slbiciune de supune refuznd s consume se -caexie,hipoproteinemie alimente bogate n mod echilibrat -deshidratare n principii i vitamine

-exceselor

decubit -autoagresiunilor SECURITATE emoional I 10. A comunica

PSIHOLOGIC:

-nerecunoaterea riscurilor la care -control se expune refuznd mobilizarea -metode de -hipoacuzie -diminuarea

destindere i relaxare M. DE ORDIN BIOLOGIC: -senilitate -anxietate -acuitate nonverbale expresiv,privire

(vizual,auditiv, -dificultate de a se integra n simului gustativ -dislexie boal,mijloace de investigaie i

sensibilitate tactil) -expresii colectiv corelat cu40 frica fa de -resociabilitate (micri,gesturi,posturi,facies

semnificativ) -limbaj clar,precis,ritm moderat M. DE ORDIN PSIHOLOGIC -exprimare uoar -imagine pozitiv de sine -percepia corect a mesajelor -atitudine receptiv i de ncredere n sine -capacitatea de a angaja i menine o relaie stabil cu semenii si M. DE ORDIN SOCIOLOGIC -stabilirea de relaii armonioase n familie,locul de munc,n grupul de prieteni

intervenii chirurgicale -nencredere n personalul medical i n semenii si

-frica de a comunica pe plan afectiv cu semenii suspiciune

11.A aciona -senzaia de pierdere a libertii -sentiment de frustrare Conform de aciune -absena documentelor dezinteresat,neatent -stare de propriilor -anxietate;lipsa cunoaterii de religioase convingeri i sine i amediului -culpabilitate dezndejde,de suferin valori,a-i -dezaprobarea celor din jur cu Practica recreea-starea de relaxare, destindere care ncearc s converseze pe -lipsa de interes pentru 13.A se -plictiseal Religia aceast tem sau s se desfoare -senzaia de emoie agrabil -tristee activitile curente -stare dup un ritual legat de satisfacerea nevoii -durere afectiv manifestat prin 12.A fi -integritate fizic i psihic -descuraj are,depresie -tristee asociat cu de relazare -neadaptarea indispoziie i insatisfacie preocupat n -activitate pozitiv -agresivitate la rolul bolnav i nemulumire Vederea ,stima de sine -sentiment de inferioritate i -comportament -distracie,divertisment, boal care mpiedic bolnavul s Realizrii -a lua decizii pierderea imaginii de sine provocator,pus mereu pe inveselire se nveseleasc -dragostea fa de munc -diminuarea ceart 14.A nva -aprecierea muncii -dorina i interesul de motivaiei,interesului,concentrrii nu poate accepta noua -lipsa interesului fa de educaie a absena cunotinelor -ambiia -disperare stare n care se nva i cultur referitoare: -motivaia gsete,modul cum arat,nfiarea sa -acumularea de cunotine -nesigurana i frica de -boal,prevenirea -nu consider -formarea i deprinderea necunoscut mbolnvirilor -importana necesar s efectueze activitate,este tratamentului comportamentului fa de respectrii sntate
41

-prevenirea -reintegrarea profesional

complicaiilor socio-

-perioada de convalescen

-ignor msurile ce pot fi luate pentru redobndirea independenei

42

PLAN DE NGRIJIRE-BOLNAV B Data 25.V.2010 Probleme -respiraie -mucoase respiratorii -deshidratare Obiective Intervenii Evaluare

dificil respire liber pe nas-umezete aerul din ncpere -s Pacientul respir mai -s prezinte mucoase (vase cu ap cldu) -repaus bine,reuete s se uscate respiratorii umede i vocal absolut de -favorizeaz adapteze stilului de comunicare comunicare -are o -pregtete diurez bun modaliti

-dezechilibru psihiclibere echilibrat psihic

-s se hidrateze -s fie nonverbal

pacientul psihic n vederea aplicrii tehnicilor de ngrijire -rehidratare oral:ceai,supe i parenteral. Infuzii,Hemocel,Dextran 40 i 70,R 1000,G 1000,vitamine,aminoacizi fie -exploreaz obiceiurile acomodez cu -se posibilitatea de a consuma din -nelege acestea -servete pacientul cu necesitatea alimente respectrii dietei semilichide,lichide,cldue, de supune relativ -se 5-6 ori pe zi -pregtete tehinicilor greu bulionul Gyon alimentar prin -asigur i l aplicate administreaz sonda -este echilibrat climat psihic pe cale cldue,lapte

26.V.200* hkl

-alimentaie inadecvat

-pacientul prin echilibrat

nutriional alimentare,preferinele sale i ul alimentar regi

deficit -pacientul s -pregtire psihic cunoasc mai nti tehnicile aplicate i s i se explice necesitatea

confortabil -explic scopul 27.V.2010. -diaree 3-6 scaune/zi -oprirea -crampe -iritaia perianale interveniilor diareei -se administreaz ceai de -reducerea abdominale ment,suntoare tegumentelor recolteaz coprocultur administraz:Papaverin, Scobutil,Piafen 43 administreaz prob -se numrului de pentru scaune pe zi la 3 -reechilibrarea -stabilirea -se cauzei:alimentar medicamente -stoparea

-se alimenteaz parenteral -se motric

ca Metronidazol,Furazalidon, spasmelor Imodin,Streptomicin per os intestinale i -se pudreaz tegumentele durerii -obinerea strii de confort perianale

28.v.ma

-oboseal -hiperreactivitate

-pacientul

s -nva pacientul s practice -pacientul

se cu indicat un somn

beneficieze de somn activitate de relaxare nainte obinuiete emisiuni TV) consume somnului program lichide -stabilete de -obirne calde cauza odihn

-dezinteres pentru corespunztor cantitati culcare(citit,vizionri de de programul msurile de igien i calitativ -comunicare ineficient -disconfort

-s fac o baie cldu i s linitit,reconfortant -observ i noteaz orarul hiperreacivitii -ntocmete

corespunztor -administreaz sedative -urmrete efectul acestora camera 29.V.20i6 Febr37,8C -s fiziologice echilibrat -aerisete -umidific bine aerul se sinte

-asigur linitea menin -msoar -s

temperatura -bolnavul

-transpiraie -frison temperatura n limite -administreaz lichide calde comod fie -ridic temperatura camerei -scade febra cu 1C cu 1-2 C

hidroelectrolitic s aib -schimb lenjeria de pat i o stare de bine fizic i corp psihic -menine igiena tegumentelor -administreaz antibiotice:Alcalor,etc.

M.........................................................................
44

Tabel lc. Nevoifundamentale dup modelul conceput de Virginia Henderson

Nevoia 1 a.A respira

Manifestri de independen

Sursa de dificultate

Manifestri de dependen dificil -raluri

-fircvena: 16-18/min -respiraie -sechele TBC -scleroenfzem -respiraie ritmic, linitit reduse,transparente hemitoracelui pulmonar -anxietate -simetria -mucoas resp.umed, secreii neproductiv hemitoracelui stng -facies cianotic -alterarea muchiului cardiac -puls 60-80/min -situaie de criz (respiratorie)

polipneic -hemoptizii -tuse crepitante n expir la baza

lb.A

menine

PULSUL: o -frecvena: -ritmicitate

bun circulaie

filiform,aritmie,celer= 100/min -tegumente reci -extremiti cianotice -TA sczut= 100/60 mmHg -zgomote neregulate fr supraadugate -anorexie -disfagie dinilor,carii uscate, elasticitii n alegera cilor dentare -tegumente -lipsa pierderea -greeli alimentelor -consum redus de lichide -pierdere n greutate -urin concentrat -tegumente i mucoase uscate -miciuni fiziologice -urini concentrate,de cardiace sufluri

-coloraie roz a tegumentelor i -anxietate extremitilor -tegumente calde TA 120-140/75-90 mmHg

2.A bea i a mnca -dentiie bun -limba roz

-dezechilibru -alterarea mucoasei esofagian

-mucoasa bucal roz i umed hidroelectrolitic i metabolic -absena -masticaie uoar.gura nchis digetive -reflex de deglutiie prezent -obstacol -apetit prezent -alegerea alimentelor cunoaterii -orarul -consum de lichide dup nevoi meselor 2-3 mese)zi+2 gustri

3 A elimina

URINA:

5-6/zi -deshidratare 45 -culoare galben deschis(citri) -interesarea parenchimului -oligurie -pH=4,5-7,5 renal(nefrit)

-frecvena

-g=1010-1025 -cantitate= 1200-1800/zi -aspect transparent

-absena vit C din aspect tulbure alimentaie i a proteinelor -tegumente uscate -pliu cutanat prezent -gloset i gingivit -1 scaun la 3-4 zile -consisten omogen -forma-bile conglomerate, multiglobale -senzaie dureroas la defecare -emisie de snge -transpiraie redus,urt mirositoare

SCAUNUL: -frecvena 1-2/1-2 zile -perestaltism lene -ritmic -prezena de hemoroizi -consisten- pstoas,omogeninterni i fisuri anale -forma cilindric lipsa de micare -culoare brun -miros fecaloid TRANSPIRAIA: -soluie apoas,acid -vasoconstricie periferic pH=5,2 sau uor alcalin -climat rece -mirosul variaz funcie de -igien precar climat i deprinderile igienice ale individului EXPECTORAIA: -minim -consisten mucoas -n condiii fiziologice acest mucus nu determin tuea 4.A se mica i a POSTURA: avea o bun -ortostatismxapul drept, Postur spatele drept,braele pe lng corp,olduri i gambe drepte,piciorul n unghi de 90 cu gamba -ezndxap drept,spate drept,rezemat,brae sprijinite,coapse orizontale,gambele verticale,piciorul n unghi de 90 cu gamba -chinostatism: -dorsal -decubit -lateral-drept -stng -ventral MICAREA: -abducie
46

-alterarea parenchimului pulmonar -sechele TBC -durere -anxietate -stress -sufocare -deshitdatare -denutriie -sentiment de neputin i neadaptare la boal

-expectoraie roie,sangvinolent, fetid, mucoas 100 ml/24 h -clinostatism -eznd -TA sczut n ortostatism -puls filiform,celer> 80/min -diminuarea interesului

-adducie -flexie -rotaie -pronaie,suspinaie -circumducie TA-funcie de postur i efort 5.A se odihni Puls-crete funcie de efort SOMNUL: Durata: 7-9 ore ntreruperi i -insomnie -somn intermitent,ntrerupt crizele neodihnitor -refuzul de a participa la activiti recreative de nocturne,nelin de ititor, sufocare

-calitate:regenerator,calm,far -iritabilitate comaruri,vise -durere -anxietate -respiraie dificil agreabile,plcute REPAUS:

-dezinteres fa de sine repaus,activitate -teama de necunoscut -programarea activitilor -agresivitate funcie de necesitatea comportamental organismului i de efectul lor Alternana benefic 6. A se mbrca i VESTIMENTAIA: dezbrca cu gusturile

-desconsideraie fa de sine -se bolnavului

mbrac

greoi

-i

-lejer,comod,curat,conform -apatie -sugereaz apartenena la un

ncheie nasturii dezordonat -nu ncheie ireturile la pantofi sau pantaloni de -TA-100/70 -tegumente extremiti

7.A

grup sau clas social pijama menine TEMPERATURA: -36-37C-ncpere rece -dezhidratare -hopotermie n corpul -18/25C-mediu ambiant -mbrcminte neadecvat mmHg reci,palide, -coloraie ngrijit i -periajul libere dinilor 2-3 normal

temperatura limite normale 8. A fi curat,ngrijit,a proteja tegumentele mucoasele

cianotice -particip cu dificultate la a -pr netuns -bolnav neras igienei personale -unghii netiate -baie -lenjerie -miros -delsare ori/zi -deshidratare-tabagism superficial neschimbat

tegumentelor,fanerele,prul bine actul

-mucoas umed, fose nazale

47

dezagrabil -mucoase uscate

9.A pericolele

-tegumente integre evita PREVENIREA: pulmonare

-infeciilor -deshidratare, boli hipoproteinemie psihic

-edeme,leziuni -dezechilibru mpotriva

ale

pielii

-altor

-lipsa -protezarea celor din jur contaminrii TBC,folosirea scuiptorilor -surmenaj,fatigabilitate -depresie -suferin renal

-agresiunilor i autoagresiunilor cunoaterii

10.A comunica

SECURITATE PSIHOLOGIC: -mediu salubru -umidificarea aerului -temperatura ambient 18,3-25C -absena poluarii fonice,chimice,microbiene M. DE ORDIN BILOGIC: -acuitate (vizual,auditiv, -sentiment de neputin sensibilitate tactil) -subaprecierea capacitii -expresii nonverbale sale intelectuale i de (micri,gesturi,posturi,facies sociabilitate expresiv,privire semnificativ) -lipsa cunoaterii -limbaj clar,precis -teama de necunoscut M. DE ORDIN PSIHOLOGIC -exprimare uoar -imagine pozitiv de sine -agresivitate -percepia corect a mesajelor -devalorizare -atitudine receptiv i de -apatie ncredere n sine -capacitatea de a angaja i menine o relaie stabil cu semenii si M. DE ORDIN SOCIOLOGIC -stabilirea de relaii armonioase n familie,locul de munc,n societate -credine -depresie,disperare -convingeri -anxietate -religie -dezechilibru psihic -ritual,rit -spiritualitate -valori -liberti -spiritualitate -integritate fizic i psihic -descurajare -manifestri de bucurie i -depresie fericire -nencredere n personalul -autocritic medical -stima de sine -agresivitate -luarea de decizii -labilitate emoional
48

-frica de a comunica cu cei din jur i de a-i mprti sentimentul de starea de boal sau discuii pe alte teme cu semenii lui -comunicare redus predominant gestic -izolare -manifestare impulsiv -percepia negativ pe care individul o are fa de valoarea personal i competena sa -indiferen fa de sine i cei din jur

11 .A aciona Conform propriilor convingeri i Valori

-manifestri de furie mpotriva lui Dumnezeu

12A fi preocupat n Vederea realizrii

-stare sufleteasc de tristee asociat cu nemulumire -comportament provocator -dezolare

13.A se recreea

-stare mulumire sufleteasc frumoase,satisfctoare

-anxietate -durere

-obsesia de sfritul imediat inevitabil participa -refuzul la de a activiti

-plcerea de a face lucruei -dezechilibru psihic -nveseliri,stare de bine fizic i 14.A nva psihic -interesul de a

recreative, sentimentul de

frustrare fa de semenii si nva -neacceptarea bolii -durere -refuzul de a nva -anxietate

-acumulare de noi cunotine

49

PLAN DE NGRIJIRE -BOLNAV C

50

Data 2.V.304-0 Ml

Problema -oligurie -tegumente uscate -glosit -gingivit -instabilitate -expectoraie sangvinolentic, mucoas,fetid

Obiectice -rehidratare

Intervenii i -adimistreaz

soluii 6%, cu

Evaluare de -stare de

confort crescut

echilibrarea din punct tipul:Glucoza de vedere nutriional Rienger completate

10%,20% uor vitamina

1000ml,aminoacizi -diureza crescut

C,A,complexul B -drenarea cilor -educ pacientul s tueasc cu -pacientul i cile

2oVl

respiratorii -educaia gura nchis i s elimine n elibereaz asupra mijloacelor de scuiptori jur

respiratorii,respir

-respiraie dificil protejare a celor din nu stropeasc njur -cur bine -s mai mucoasa bucal i dinii cu tampoane scuiptorile leii* -igien precar -s curate -s-i de sine cu -mnuiete pruden,le fac -starea de bine i confort fizic i

dezinfecteaz cu fenol3% prezinte -ajut pacientul s-i

tegumente i mucoase toaleta redobndeasc stima baie

-pregtete materialele pentru psihic -asigur temperatura apei i a camerei -ajut pacientul s-i fac baie, s-i taie unghiile,s-i perie prul -ajut pacientul s-i schimbe atitudinea fa de aspectul su fizic cunoasc -educ pacientul n ce privete -se acestui

5.V2-010 lo\l

-se mbrac dezordonat pantofi

greoi -s -nu-i a se

observ pentru

-i ncheie nasturii importama nevoii de importana mbrca -s ncheie ireturile la dezbrca

lucru creterea interesului

i -supravegheaz zilnic interesul bolnavului

se persoanei n a se mbrca i inuta i persoana sa

6.V.2WT 2(0(1

-comunicare dus,stingher -izolare

mbrace i dezbrace dezbrca 51 singur -ncurajeaz pacientul re -s-i poat mprti-antreneaz bolnavul n diverse -schimbri sentimentele cu cei activiti care s-i dea sentime spre eficace pacientului dorinele s-i bine din jur -s comunice de utilitate -d posibilitatea ntul dispoziia exprime bolnavului nevoile, sentimentele,ideile i -stabilete cu semenii

zilnice n

legturi

CAPITOLUL V EDUCAIA PENTRU SNTATE

Educaia pentru sntate n ceea ce privete cancerului esofagian se refer la prevenirea apariiei cancerului esofagian prin evitarea factorilor de risc n principal i instruirea pacienilor care au dobndit aceast afeciune asupra conduitei ce urmeaz s o adopte n legtur cu boala lor. Putem vorbi deci despre o profilaxie primar i una secundar. Profilaxia primar se poate face prin diferite brouri sau reviste pe teme de sntate,prin mijloace audio-video (diverse emisiuni privind factorii de risc) sau abordarea n coli a unor discuii pe aceste teme de educaie,de la vrste fragede. Cunoscndu-se factorii de risc (fumatul,alcoolul,iritaiile chimice sau termice) se vor arta efectele nocive ale fumatului asupra sntii n general,a consumului de alimente fierbini care irit mucoasa tubului digestiv,precum i riscul ingerrii de substane chimice n mod accidental sau voit care poate finaliza dup o lung evoluie trecnd prin mai multe faze cu cancer esofagian. Cunoscndu-se antecedentele familiale i nu numai,n acest caz este bine s se procedeze la efectuarea unor teste preventive pentru a se depista precoce un eventual debut al bolii canceroase esofagiene. Profilaxia secundar se refer la msurile pe care trebuie s le ia bolnavii ce au dobndit afeciuni ce favorizeaz apariia cancerului esofagian i anume: esofagetile cronice,ulcerele esofagiene,stenozele esofagiene,cicatricile esofagiene postcaustice,tumorile benigne,hernia hiatal,faringoesofagita atrofic. n toate aceste situaii se va trata fiecare afeciune n parte n mod corespunztor,tratament nsoit de un regim de via i igieno-dietetic corespunztor cu evitarea tuturor factorilor de risc. Profilaxia teriar. Dup practicarea celei mai eficiente metode terapeutice,bolnavii vor fi luai n evidena dispensarelor de oncologie teritoriale urmnd a li se prescrie radioterapia i tratamentul cu citostatice n paralel cu controlul constantelor sangvine. Bibliografie esofagiene

2.
1992

Angelescu

N.,.Propedeutica medico-chirurgical. Editura medical,Bucureti,

52

3.

Balt,Georgeta,Metaxatos Antoaneta,Kyovski Aglia,Tehnici de ngrijire general a bolnavilor,Editura Didactic i Pedagogic

4. Balt,Georgeta,Stnescu I.,Titiric Lucreia i colab.,Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor,Editura Didactic i Pedagogic,Bucureti,1983

5.

Bancu,V.E Didactic

.patologie i Pedagogic,Bucureti, 1978

chirurgical,Editura

[ 5 ] B runn er- S uddarth, Textbook of Medical surgical Nursing, Ediia a VI.

a.

Burloi,D.,Constantinescu C.,Curs chirurgical.Editura Medical,Bucureti, 1976

de

semiologie

terapeutic

b. c. d. e. f. g. h.

Crmaciu,R.^4atow/a Pedagogic,Bucureti, 1983 Gavrilescu,G.,Pafo/og/a Gavriliu,

fiziologia

omului.

Editura

Didactic

esofagului.Editura Medical,Bucureti, 1974

D.,Chirurgia esofagului.Editam Medical,Bucureti,1960

Gligor,G.,Semiologie medical. Editura Dacia Cluj-Napoca,1978 Goia,I ^Propedeutic medical. Editura Didactic i Pedagogic,Bucureti, 1964 N.Jurai I.,Chirurgie. Editura Medical,Bucureti,1960 i semiologie chirurgical,Editura Dacia Cluj-

Hortolomei

Kufmann,A.,Propedeutic

Napoca,1968

53