HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL Cultiva la fe en ti mismo como persona y en el valor de tu servicio como profesional. (Mahoney, M. J.) 1.

IDENTIFICACIN PERSONAL Nombre completo: L. C. S. Lugar y fecha de nacimiento: 30 agosto 1975 Gnero: F Estado Civil: Separada Escolaridad: Quinto Secretariado Bilinge Corazn. Ocupacin: Ama de Casa Direccin: zona 5 Las Rosas N de hermanos: 3 hombres 2 mujeres segunda Nombre de quien lo refiere: llega voluntariamente a la clnica. Nombre y direccin de familiar ms cercano: ------2. MOTIVO DE CONSULTA La paciente refiere que en ocasiones le grita a sus hijos, por situaciones que pueden arreglarse con palabras, o dialogando con ellos, luego que las cosas han sucedido se pone a pensar que no ha hecho bien las cosas y la entristece luego el ver a sus hijos que tienen miedo de lo que les ha hecho, indica que todo esta sucediendo porque las situaciones econmicas por las que esta pasando la obligan a estar lejos de sus nios y por eso cuando vuelve solo hay quejas. 3. Historia del Problema Actual: a) Fecha de inicio y duracin: dos aos aproximadamente cuando inicia su trabajo colocadora de productos. b) Factores precipitantes: hace un par de das estuvo a punto de golpear a su hijo mayor porque el no realiz la diligencia como a ella le hubiera gustado. c) Impacto de la enfermedad: en ocasiones los chicos le han indicado que ella se esta portando muy mal con ellos y que no les comprende como tendra que ser, y muchas veces tienen miedo de comunicarle sus problemas como antes lo hacan. 4. Historia Clnica o Antecedente: a) Personales No patolgicos: Religin: Evanglica Telfono: 14257896 Orden de nacimiento: Edad: F Nacionalidad: Guatemalteca Escuela: Liceo Inmaculado

 Historia Pre-natal: no recuerda que su madre le haya hablado o comentado informacin alguna. Desarrollo Psicomotriz: normal aprendi a caminar al ao, a escribir sin ninguna dificultad, segn recuerda que le comento su madre Desenvolvimiento escolar: fue una estudiante que le gustaba las matemticas pero le costaba mucho con los cursos netamente tericos, y recuerda que tena problemas con un profesor cuando llego al ciclo de educacin bsica, porque a el no le complaca nada de lo que ella hiciera. Adolescencia: fue una joven con mucha actividad socio-afectiva, tuvo varios noviazgos antes de casarse. Adultez: ha tenido dos esposos, y una persona con la que tiene una relacin afectiva pero no esta casada con el, mantienen una relacin de pareja aunque no viven en la misma casa. Historia psico-sexual: tuvo su primera relacin hasta los diez y nueve aos con el pap de los nios, b) Personales patolgicos: Historia Mdica (Diagnstico, Fechas, Tratamiento): no ha padecido en los ltimos seis meses de ninguna enfermedad grave que amerite un tratamiento mdico u hospitalizacin, las enfermedades padecidas se remiten a enfermedad comn: catarro, cefalea. Trastornos Mentales anteriores: ninguno ya que nunca haba recibido ayuda psicoteraputica. Otros desrdenes patolgicos: Ninguno 5. Historia Familiar: Actualmente convive con sus nios en una casa que renta se encuentra no muy lejos de la escuela, su esposo y papa de dos de sus nios ya no se comunica con ella y el padre del otro nio en pocas ocasiones se ven y cuando lo hacen su relacin se remite a comentar el estado mental, social y cultural en el que se estn desenvolviendo los chicos lo que les falta y lo que puede hacer por ello. Ella debe trabajar y para ello se tiene que desplazar a otras ciudades, y departamentos por lo que debe dejar solos a los chicos durante das enteros. 6. Examen Mental o Evaluacin Semiolgica: Al momento de la evaluacin se observo: a) Apariencia: al entrar a la clnica la paciente se present en su atuendo limpia, de buen aspecto, ordenada, sonri y saludo. b) Actitud: durante la realizacin de la entrevista se mostro educada, y de amplio desenvolvimiento.

c) Conducta: la paciente se presento cooperadora franca y muy abierta a la conversacin. d) Lenguaje: muy amplio comprensible y entendible en su conversacin buen tono de voz y fluido. e) Curso del pensamiento: coherente con la realidad que le esta tocando vivir. f) Contenido del pensamiento: presenta algunas ideas irracionales en cuanto a su labor de madre con tendencia hacia el respeto de lo religioso. g) Percepcin: al momento de la entrevista no presenta alucinaciones ni delirios. h) Humor: durante el desarrollo de la entrevista se mostro sonriente y alegre con amplio criterio para el discernimiento de la situacin. i) Afecto: manifiesta levemente ansiedad aun conociendo la razn de su estada en la clnica. j) Inteligencia o informacin: pendiente a confirma el CI k) Orientacin: al momento de la evaluacin el adolescente se muestra conscientemente orientado en tiempo espacio y persona. l) Memoria: ha respondido bien al interrogatorio relacionado con la memoria de corto y largo plazo en aspecto recuerda el da, hora fecha y donde se encuentra al momento de la evaluacin. m) Control de impulsos: levemente, en ocasiones no puede contener su frustracin por estar sujeta a situaciones que no le permiten estar con sus hijos. n) Capacidad de juicio crtico: muy pobre, expresa que le preocupa no poder salir abante en esta situacin. o) Capacidad de "insight" (Introvisin): no cree tener la capacidad para superar el problema que la aqueja p) Confiabilidad: desde el inicio muestra y expresa confianza en la relacin teraputica. 7. Discernimiento para el Diagnstico Le cuesta entender a sus hijos. Pelea frecuentemente con los nios y despus de un rato permite que ellos se expresen. Sus hijos le han comunicado que no les tiene paciencia. Una vez que ha discutido con los nios se pone a pensar en lo que sucede. Evidencia seales de arrepentimiento despus de discutir con los nios. 8. Evaluacin Multiaxial: Eje I: Z63.8 Problema Paterno-filiales (V61.20) Eje II: Z03.2 Sin diagnostico (V.71.20) Eje III: Sin Diagnostico Eje IV: Problemas en el grupo primario de apoyo, problemas relativos al ambiente social, problemas a nivel econmico, problemas de vivienda Eje V: 61- 70 Actualmente 9. Evaluacin Pronstico: 10. Plan Teraputico: Reservado:

Objetivo: reducir la frecuencia e intensidad de los desacuerdos entre madre-hijo Tipo de terapia: cognitivo conductual. Tcnicas a utilizar: Escucha activa. Deteccin de pensamientos automticos. Bsqueda de alternativas. Descentramiento. Modelado Uso de imaginacin guiada. Terapia: individual a cada quince das