AVALADO POR

PSIQUIATRA-4
PROGRAMA DE ACTUALIZACIN CONTINUA EN PSIQUIATRA

COMIT EJECUTIVO 2002 - 2003

LIBRO 4

Dr. Marco Antonio Lpez Butrn Presidente Dr. Luis Enrique Rivero Almanzor Presidente Electo Dr. Eduardo Nez Bernal Secretario General Dr. Omar Kawas Valle Tesorero

Terapia electroconvulsiva

VICEPRESIDENTES REGIONALES Dr. Aarn Gamez Robles Norte Dr. Jaime Orozco Ibarra Centro Dr. Jess Orueta Alvarez Sur

AUTOR Dr. Jaime Javier Aguilar Gasca

Dr. Aldo A. Surez Mendoza Coordinador Editorial

ESTE ES UN SERVICIO EDUCATIVO

APOYADO POR

Autor
Dr. Jaime Javier Aguilar Gasca
Clnica San Rafael. Jefe de la Unidad de Ansiedad y Depresin Profesor Titular de Pregrado (Psiquiatra). Escuela de Medicina, Universidad Anhuac Profesor Adjunto de Posgrado en Psiquiatra. Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle

Una edicin de:

Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, Mxico, D.F. Tel.: (5255) 55202073 Fax: (5255) 55403764 intersis@data.net.mx www.intersistemas.com.mx www.medikatalogo.com
PAC PSIQUIATRA-4 Primera Edicin 2003 Copyright 2003 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma o por ningn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa del editor. PAC Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V. ISBN 970-655-597-8 Edicin completa ISBN 970-655-601-X Libro 4 En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, cuya aplicacin queda a criterio exclusivo del lector. Cuidado de la edicin: Dr. Luis Velsquez Jones Diseo de portada: DG. Edgar Romero Escobar Diseo y diagramacin: DCG. Dulce Ma. Lomel / Marco A. M. Nava Impreso en Mxico

Contenido
Autoevaluacin inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 215 215 217 217 219 219 221 221 221 222 222 223 223 224 226 231 233 235 235 235 235 236 236 237 239 243 243 243 244 244

Principios electrofisiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Efectos de la terapia electroconvulsiva sobre la fisiologa . . . . . . . La Ley de Ohm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismo de accin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indicaciones para la terapia electroconvulsiva . . . . . . . . . .

Trastorno depresivo mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Episodios manacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esquizofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otras indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Comorbilidad y terapia electroconvulsiva . . . . . . . . . . . . .

Enfermedades cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedades del sistema nervioso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otras condiciones mdicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Terapia electroconvulsiva en nios y adolescentes . . . . . . Terapia electroconvulsiva en pacientes geritricos . . . . . . Directrices clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluacin pretratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicaciones concomitantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Premedicacin, anestsicos y relajantes musculares . . . . . . . . . . . . Frmacos anticolinrgicos muscarnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anestsicos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relajantes musculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Colocacin de electrodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estimulacin elctrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Convulsiones inducidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Monitorizacin de las convulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Convulsiones fallidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Convulsiones prolongadas y tardas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nmero de sesiones de terapia electroconvulsiva y periodo entre ellas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Terapia electroconvulsiva mltiple monitorizada . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de mantenimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fracaso de la terapia electroconvulsiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Eventos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Efectos sobre el sistema nervioso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Efectos sistmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Efectos del tiopental sdico y el etomidato como agentes anestsicos en los ndices de eficacia de la terapia electroconvulsiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiptesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metodologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Lecturas recomendadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Respuestas de la autoevaluacin inicial . . . . . . . . . . . . . . .

INSTRUCCIONES PARA OBTENER PUNTAJE CON VALOR PARA RECERTIFICACIN La Asociacin Psiquitrica Mexicana avala el Programa de Actualizacin Continua (PAC) Psiquiatra con puntos vlidos para la recertificacin de mdicos psiquiatras. Para solicitar los puntos es necesario que conteste todas las preguntas incluidas en el cuadernillo de evaluacin que acompaa al libro 10. Anote con claridad los datos de identificacin que se le solicitan y entregue el cuadernillo al representante de Pfizer quien lo har llegar a la Asociacin Psiquitrica Mexicana, donde le expedirn la constancia correspondiente en el caso de que cubra 80% o ms de aciertos.

Autoevaluacin inicial

1.

La terapia electroconvulsiva se considera un tratamiento seguro y eficaz para los pacientes con depresin mayor y episodios manacos: Falso Verdadero Ladislas Von Meduna document el tratamiento convulsivo inducido farmacolgicamente: Falso Verdadero El tipo de onda que actualmente se utiliza en la terapia electroconvulsiva es de pulsos breves: Falso Verdadero La utilizacin de carbonato de litio durante el tratamiento con terapia electroconvulsiva aumenta el umbral convulsivo: Falso Verdadero Es preferible la utilizacin de terapia electroconvulsiva en lugar de la terapia farmacolgica en una mujer embarazada que padece un trastorno depresivo: Falso Verdadero

Ver respuestas en la pgina 255

2.

3.

4.

5.

213

Introduccin

a terapia electroconvulsiva es uno de los tratamientos ms efectivos y menos comprendidos en psiquiatra. La tcnica y las intervenciones anestsicas asociadas a ella se han perfeccionado mucho, por lo que la terapia electroconvulsiva se considera un tratamiento seguro y eficaz para los pacientes con trastorno depresivo mayor, episodios manacos y otros trastornos mentales graves. Sin embargo, en comparacin con las terapias farmacolgicas, todava no se han descubierto las modulaciones neurobiolgicas producidas por la convulsin que son crticas para el xito teraputico de la terapia electroconvulsiva. Muchos clnicos e investigadores creen que la terapia electroconvulsiva es un tratamiento infrautilizado. Se piensa que la razn fundamental de esta infrautilizacin son los prejuicios e ideas sesgadas sobre la terapia electroconvulsiva, alimentadas en parte por la difusin de informaciones falsas y artculos sensacionalistas en los medios de comunicacin. Como la terapia electroconvulsiva requiere el uso de electricidad y la provocacin de convulsiones, muchos profanos, pacientes y familiares de los pacientes sienten un temor comprensible hacia este procedimiento. Se han publicado muchos informes inexactos tanto en la prensa profana como en la profesional sobre supuestas lesiones cerebrales permanentes provocadas por la terapia electroconvulsiva. Aunque estos informes han sido ampliamente refutados, permanece todava el espectro del posible dao cerebral que puede ocasionar la terapia electroconvulsiva. La terapia electroconvulsiva puede aliviar una depresin grave en una semana, pero la mejora completa requiere varios tratamientos durante unas cuantas semanas. La decisin de proponer terapia electroconvulsiva a un paciente, como cualquier otro

tipo de recomendaciones, debe basarse tanto en las opciones de tratamiento disponibles como en las consideraciones del riesgo y del beneficio. Las principales alternativas a la terapia electroconvulsiva son de tipo farmacolgico y psicoteraputico; cada una de ellas tiene su propio riesgo y beneficio. La terapia electroconvulsiva ha demostrado ser un tratamiento seguro y efectivo. HISTORIA Aunque las convulsiones inducidas por alcanfor se utilizaron ya en el siglo XVI para el tratamiento de la psicosis, la mayora de los casos de terapia electroconvulsiva se iniciaron en 1934 cuando Ladislas J. Von Meduna document el tratamiento eficaz de la catatonia y otros sntomas esquizofrnicos mediante la induccin farmacolgica de convulsiones. Von Meduna utilizaba en principio inyecciones intramusculares de alcanfor en suspensin oleosa, pero pronto cambi al pentilenetetrazol intravenoso. Von Meduna ide este tratamiento a partir de dos observaciones: En primer lugar los sntomas esquizofrnicos suelen disminuir despus de las convulsiones accidentales o inducidas iatrognicamente en pacientes psiquitricos, como efecto secundario de la retirada de ciertos medicamentos (por ejemplo: barbitricos ). En segundo lugar se crea errneamente que la epilepsia y la esquizofrenia no podan coexistir en el mismo paciente; de ese modo, la induccin de convulsiones protega al paciente de la esquizofrenia. Las convulsiones inducidas por pentilenetetrazol se utilizaron como tratamiento efectivo durante cuatro aos, antes de que se implantaran las convulsiones inducidas por electricidad. Basndose fundamentalmente en el trabajo de Von Meduna, Ugo Cerletti y Lucio Bini En psiquiatra, la terapia electroconvulsiva es uno de los medios de tratamiento ms efectivos y menos comprendidos. Es tambin un tratamiento seguro y eficaz para la depresin mayor, los episodios manacos y otros trastornos mentales graves.

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PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4

aplicaron por primera vez la terapia electroconvulsiva en Roma en abril de 1938. Al principio se denominaba terapia de electrochoque (TES), pero luego pas a llamarse terapia electroconvulsiva (TEC). Los principales problemas relacionados con la terapia electroconvulsiva eran el malestar que el procedimiento provocaba en el paciente y las fracturas seas que se producan como consecuencia de la actividad motora de la convulsin. Estos problemas se consiguieron eliminar mediante el uso anestsicos generales y la relajacin muscular farmacolgica durante el tratamiento. El psiquiatra americano Abraham E. Bennett, ayud a desarrollar el mtodo al extraer curare puro a partir de materia vegetal. Bennett sugiri el uso de aneste-

sia espinal y el de curare para paralizar los msculos y evitar fracturas durante la terapia electroconvulsiva. En 1951 se introdujo la succinilcolina que se convirti en el relajante muscular ms utilizado para la terapia electroconvulsiva. En 1957 se utiliz el dietileter fluorinado como nuevo medio farmacolgico en forma de gas, para inducir convulsiones. Como no se demostr su superioridad sobre la terapia electroconvulsiva, y adems se introdujeron en esa misma dcada de los 50 los frmacos antidepresivos, el dietileter fluorinado se retir del mercado y comenz a decrecer el nmero de pacientes sometidos a terapia electroconvulsiva. En la actualidad, este tratamiento se aplica a aproximadamente 50,000 a 100,000 pacientes anualmente en Estados Unidos.

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Principios electrofisiolgicos

as neuronas mantienen un potencial de reposo a travs de la membrana plasmtica y pueden propagar un potencial de accin, que es una inversin transitoria del potencial de membrana. La actividad cerebral normal est desincronizada; es decir, las neuronas activan sus potenciales de accin de forma asincrnica. Una convulsin o crisis comicial, ocurre cuando un gran porcentaje de neuronas se activan al unsono. Estos cambios rtmicos en el potencial extracelular se transmiten a las neuronas vecinas, propagan la actividad convulsiva a travs del crtex y estructuras ms profundas y, eventualmente, provocan una descarga neuronal sincrnica de alto voltaje en todo el cerebro. Los mecanismos celulares trabajan para contener la actividad comicial y para mantener la homeostasis celular y, finalmente, la crisis finaliza. En la epilepsia, cualquiera de los cientos de defectos genticos posibles puede alterar el equilibrio a favor de una actividad elctrica sin restricciones. En la terapia electroconvulsiva, la convulsin es desencadenada en neuronas normales mediante la aplicacin de pulsos de corriente a travs del cuero cabelludo, cuyas condiciones son controladas cuidadosamente con el objetivo de provocar una crisis de duracin limitada en todo el cerebro. EFECTOS DE LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA SOBRE LA FISIOLOGA La forma de la onda, la frecuencia y la duracin de los estmulos elctricos producidos por el aparato de terapia electroconvulsiva pueden ajustarse dentro de un amplio rango para producir el tipo deseado de convulsin generalizada. Los instrumentos actuales son aparatos de pulsos breves que, para producir la actividad convulsiva, utilizan dosis ms bajas de energa elctrica que los instrumen-

tos de hace unos aos. El aparato de pulsos breve utiliza flujo de energa elctrica slo en cada pulso durante el estmulo, que es corto y con onda de forma cuadrada. Los accesos convulsivos presentan un perodo inicial muy corto de contraccin muscular, seguido de un plazo de 15 segundos por una fase tnica que persiste 20 segundos y luego por una rpida fase clnica errtica que dura desde unos segundos hasta ms de un minuto. Aparte de producir la convulsin, la terapia electroconvulsiva activa los sistemas noradrenrgicos, estimula la sensibilidad del receptor de dopamina y reduce la captacin de serotonina. La terapia electroconvulsiva activa el sistema nervioso autnomo perifrico y estimula la secrecin de numerosas glndulas endocrinas. Las reacciones neuroendocrinas frente a la terapia electroconvulsiva suponen los siguientes cambios: inmediata liberacin (nivel plasmtico mximo a los 2 a 5 minutos) de hormona adrenocorticotropina (ACTH), que vuelve a la normalidad a los 45 minutos; incremento del nivel plasmtico de cortisol (mximo a los 30 minutos, retorno a la normalidad en 2 a 4 horas); incremento de la concentracin plasmtica de adrenalina hasta alcanzar 15 veces los valores basales durante un minuto, con retorno a la normalidad a los 10 minutos; incrementos del nivel plasmtico de noradrenalina hasta alcanzar tres veces al valor basal en un minuto, con retorno a la normalidad en 20 minutos, y, por ltimo, incremento transitorio de la liberacin de glucagon e inhibicin de la secrecin de insulina mediada por la glucosa. Los cambios cardiovasculares pueden ser las complicaciones ms importantes y peligrosas de la terapia electroconvulsiva. Son ms comunes en pacientes mayores o

La forma de la onda, la frecuencia, as como la duracin de los estmulos elctricos aplicados pueden ajustarse dentro de un amplio rango para obtener el tipo deseado de convulsin generalizada.

Adems de producir la convulsin, la terapia electroconvulsiva activa los sistemas adrenrgicos, estimula la sensibilidad del receptor de dopamina y reduce la captacin de serotonina.

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PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4

con enfermedad cardiovascular. Durante la primera parte del procedimiento se produce una secuencia similar pero menos marcada durante la fase clnica, que persiste en la recuperacin. Durante la fase parasimptica, las arritmias pueden incluir varios segundos de asistolia, bradicardia, contraccin ventricular prematura o extrasstole ventricular. A menudo existen otros signos de tono vagal (por ejemplo hipotensin). Durante la posterior estimulacin simptica y fase muscular clnica, el incremento de catecolaminas circulantes se halla directamente relacionado con la intensidad en ese momento. Las arritmias ms frecuentes son la taquicardia sinusal, la taquicardia ventricular y la contraccin ventricular prematura. La taquicardia sinusal puede variar entre 21 y 115% de la frecuencia cardiaca prechoque, con valores mximos aproximadamente dos minutos despus del estmulo, siendo generalmente autolimitada. La presin arterial, la frecuencia cardiaca y las arritmias disminu-

yen paralelamente a la cada en plasma de los niveles de catecolaminas. En ocasiones, las arritmias y la hipertensin persisten. Los ndices de consumo miocrdico y orgnico de oxgeno aumentan la terapia electroconvulsiva, y el retorno venoso disminuye durante la convulsin. El significado clnico de estas variaciones en el consumo de oxgeno y en la funcin cardiovascular dependen de la situacin clnica del paciente. La hipertensin puede tratarse con betabloqueadores; se aconseja precaucin en el uso del propranolol, que puede exacerbar los efectos muscarnicos de la succinilcolina. Existe cierta controversia en torno al grado hasta el cual la atropina posee efecto protector frente al incremento del tono parasimptico. El aumento de catecolaminas circulantes puede inhibirse mediante anestesia. Entre los cambios cerebrovasculares se considera un breve perodo de vasoconstriccin

EEG
E Caractersticas del acceso convulsivo Predominio vagal/simptico ACTH Cortisol srico Noradrenalina Adrenalina Presin sangunea Pulso Flujo sanguneo cerebral Metabolismo cerebral GSA PvO2 PaCO2 *Periodo de latencia Normal 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 SEGUNDOS 2 3 4 5 10 15 30 45 L L* TNICO E C T R? O c ?

1 seg. CLNICO S

RECUPERACIN

VAGAL

VAG A L / S I M P T I C O

? ?

? ?

H O Q? U E?

MINUTOS

Figura 1. Cambios fisiolgicos en la terapia electroconvulsiva

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Principios electrofisiolgicos

en el momento de aplicacin del estmulo elctrico, seguido de un incremento sostenido del metabolismo y del flujo cerebral. El incremento del flujo sanguneo cerebral puede dar lugar a aumento de volumen y de la presin intracraneales, de importancia en pacientes con masas intracraneales, presin intracraneal alta por cualquier causa o anomalas cerebrovasculares. En la figura 1 resumen los cambios fisiolgicos inherentes a la terapia electroconvulsiva. Se han registrado distintas contraindicaciones a la terapia electroconvulsiva. Sin embargo, las opiniones se diversifican en torno a la situaciones clnicas que constituyen una contraindicacin. Por ltimo la decisin de utilizar o no la terapia electroconvulsiva en un paciente dado se basa en los riesgos relativos de la tcnica frente a la progresin del proceso patolgico psiquitrico sin tratamiento o la terapia antidepresiva a largo plazo. La terapia electroconvulsiva ha sido aplicada en pacientes en estado de gestacin con depresin aguda, pero la gestacin de alto riesgo sigue siendo una contraindicacin relativa a la terapia electroconvulsiva. LA LEY DE OHM Las caractersticas de la electricidad usada en la terapia electroconvulsiva pueden describirse de acuerdo a la ley de OHM E= IR o I = E/R, donde E es el voltaje, I es la corriente y R, la resistencia. La intensidad o dosis de electricidad aplicada en la terapia electroconvulsiva se mide en trminos de carga (miliamperios por segundo o miliculombios) o energa (watios por segundo o julios). Resistencia es sinnimo de impedancia y, en el caso de la terapia electroconvulsiva el contacto del electrodo con el organismo y la naturaleza de los tejidos corporales son los determinantes fundamentales de la resistencia. La impedancia craneal es alta; la impedancia cerebral, baja. Como los tejidos del cuero cabelludo son mucho mejores conducto-

res de electricidad que el hueso, slo 20% de la carga aplicada para activar las neuronas entra en el crneo. Las mquinas de terapia electroconvulsiva ms ampliamente utilizadas en la actualidad pueden ajustarse para administrar la electricidad en condiciones de corriente, voltaje y energa constantes. MECANISMO DE ACCIN Es necesario inducir convulsiones bilaterales generalizadas tanto para que se manifiesten los efectos teraputicos como los efectos adversos. Aunque, aparentemente, una crisis convulsiva parece ser un fenmeno del tipo todo o nada, algunos datos sugieren que no todas las convulsiones generalizadas afectan a la totalidad de las neuronas en las estructuras cerebrales profundas (como por ejemplo, los ganglios basales o el tlamo); el reclutamiento de estas neuronas profundas puede ser necesario para conseguir una eficacia teraputica completa. Despus de la crisis generalizada, el electroencefalograma (EEG) muestra un perodo de unos 60 a 90 segundos de supresin postictal. Este perodo va seguido de la aparicin de ondas delta y theta de alto voltaje, y el regreso al registro electroencefalogrfico normal previo a las convulsiones en unos 30 minutos. En el curso de una tanda de sesiones de terapia electroconvulsiva, el electroencefalograma interictal suele ser ms lento y de mayor amplitud que la normal, pero la recuperacin de la morfologa del electroencefalograma previo al tratamiento tarda entre un mes y un ao despus de su aplicacin. Un enfoque de la investigacin del mecanismo de accin de la terapia electroconvulsiva ha sido el estudio de los efectos neurofisiolgicos del tratamiento. Se han publicado estudios con tomografa de emisin de positrones (PET) tanto del flujo sanguneo como de la utilizacin de glucosa cerebral. Estos estudios han mostrado que durante las convulsiones aumenta el flujo sanguneo cerebral, el

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PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4

La terapia electroconvulsiva afecta tanto a los mecanismos celulares de la memoria y la regulacin del estado de nimo y eleva el umbral convulsivo.

consumo de glucosa y oxgeno y la permeabilidad de la barrera hematoenceflica. Despus de la crisis, el metabolismo de la glucosa y el flujo sanguneo descienden, quiz de manera ms marcada en los lbulos frontales. Algunas investigaciones sealan que el grado de disminucin del metabolismo cerebral se correlaciona con la respuesta teraputica. Los focos convulsivos de la epilepsia idioptica son hipometablicos durante el perodo interictal; la propia terapia electroconvulsiva acta como un anticonvulsivante, ya que su administracin genera el aumento del umbral convulsivo conforme avanza el tratamiento. Datos recientes sugieren que durante uno o dos meses despus de una sesin de terapia electroconvulsiva, el electroencefalograma registra un gran aumento en la actividad de onda lenta localizado sobre el crtex prefrontal en los pacientes que respondieron bien. La estimulacin bilateral de alta intensidad produjo la mejor respuesta, mientras que la estimulacin unilateral de baja intensidad produjo la respuesta ms dbil. No obstante, la importancia de estos datos no est muy clara, ya que el correlato especfico de los electroencefalogramas desapareci a los dos meses de la terapia electroconvulsiva, mientras que el beneficio clnico persisti. La terapia electroconvulsiva afecta los mecanismos celulares de la memoria y la regulacin del estado de nimo y eleva el umbral convulsivo. Este ltimo efecto

puede ser bloqueado por el antagonista opiceo naloxona. La investigacin neuroqumica sobre los mecanismo de accin de la terapia electroconvulsiva se ha centrado en el estudio de los cambios que se producen en los receptores de los neurotransmisores y, ltimamente, sobre los cambios en los sistemas de segundos mensajeros. Prcticamente todos los sistemas de neurotransmisin se ven afectados por la terapia electroconvulsiva, sin embargo, la serie de sesiones con terapia electroconvulsiva provoca una regulacin a la baja de los receptores betaadrenrgicos postsinpticos, que es el mismo efecto que producen prcticamente todos los antidepresivos. Los efectos de la terapia electroconvulsiva sobre las neuronas serotoninrgicas sigue siendo un tema de investigacin controvertido. Diversos estudios han hallado incremento del nmero de receptores serotoninrgicos postsinpticos, ningn cambio en los receptores serotoninrgicos y cambio en la regulacin presinptica de la liberacin de serotonina. Tambin se ha referido que la terapia electroconvulsiva provoca cambios en los sistemas neuronales muscarnico, colinrgico y dopaminrgicos. En los sistemas de segundos mensajeros, se ha encontrado que la terapia electroconvulsiva afecta a la unin de las proteinas G a los receptores, a la actividad de la adenilciclasa y fosfolipasa C, y a la regulacin de la entrada de calcio en las neuronas.

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Indicaciones para la terapia electroconvulsiva

as tres indicaciones ms claras de la terapia electroconvulsiva son los trastornos depresivos mayores, los episodios manacos y, en algunos casos, la esquizofrenia. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR La indicacin ms frecuente de la terapia electroconvulsiva es el trastorno depresivo mayor, para el cual es la terapia disponible ms rpida y eficaz. Se debe considerar realizar terapia electroconvulsiva cuando un paciente no ha respondido a la medicacin o no la tolera, tiene sntomas graves o psicticos, muestra una fuerte tendencia suicida u homicida, o presenta intensos sntomas de agitacin o estupor. La opinin ms generalizada entre los clnicos es que la terapia electroconvulsiva produce al menos el mismo grado de mejora clnica que los tratamientos estndares con antidepresivos. En la actualidad, los antiguos trabajos en los que se estableca esta comparacin estn cuestionndose, por qu se hicieron con dosis muy bajas de antidepresivos. Estudios controlados han demostrado que hasta 70% de pacientes que no responden a medicacin antidepresiva puede responder a la terapia electroconvulsiva de manera positiva. La terapia electroconvulsiva es eficaz para la depresin de los trastornos depresivos mayores y del trastorno bipolar de tipo I. Durante mucho tiempo se ha credo que la depresin delirante o psictica responde especialmente bien a este tratamiento; sin embargo, estudios recientes han mostrado que los episodios depresivos mayores responden de igual forma a la terapia electroconvulsiva ya sea que presenten

sntomas psicticos o no. No obstante, como los episodios depresivos graves con sntomas psicticos responden poco a la farmacoterapia antidepresiva sola, la terapia electroconvulsiva se debe considerar con mucha ms frecuencia como tratamiento de primera lnea para los pacientes con este trastorno. El trastorno depresivo mayor con sntomas melanclicos (como sntomas especialmente graves, enlentecimiento psicomotor, despertar precoz, variaciones diurnas, prdida de apetito, peso y agitacin) se piensa que es probable que responda bien a la terapia electroconvulsiva. La terapia electroconvulsiva est especialmente indicada en aquellos pacientes gravemente deprimidos, en los que tienen sntomas psicticos, realizan intentos de suicidio, o rechazan comer. Los pacientes deprimidos que son menos propensos a responder a la terapia electroconvulsiva son los que tienen trastorno de somatizacin. Los pacientes ancianos suelen responder ms lentamente a la terapia electroconvulsiva que los pacientes jvenes. En cualquier caso la terapia electroconvulsiva es un tratamiento para los episodios graves y no supone ningn efecto profilctico, salvo cuando se administra como mantenimiento durante un largo periodo. EPISODIOS MANACOS La terapia electroconvulsiva es por lo menos igual de eficaz que el litio para el tratamiento de los episodios manacos agudos. Algunos datos indican que la localizacin bilateral de los electrodos es ms eficaz que la unilateral en el tratamiento de los episodios manacos. Sin embargo, el tratamiento farmacolgico de los episodios manacos,

El trastorno depresivo mayor es la indicacin ms comn para la terapia electroconvulsiva.

La terapia convulsiva se emplea para los episodios graves y no supone efecto profilctico alguno, excepto cuando se administra como mantenimiento durante un largo periodo.

La terapia anticonvulsiva es tan eficaz como el litio en el manejo de los episodios manacos.

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PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4

Es importante no aplicar terapia electroconvulsiva en pacientes que toman litio.

La terapia electroconvulsiva es eficaz para la sintomatologa de la esquizofrenia aguda.

tanto a corto plazo como para la prevencin de recada, es tan eficaz, que el uso de la terapia electroconvulsiva en esta indicacin suele limitarse a situaciones concretas en las que existen contraindicaciones especficas a todas las alternativas farmacolgicas disponibles. La relativa rapidez de la respuesta a la terapia electroconvulsiva indica su utilidad en aquellos pacientes cuya conducta manaca ha llegado a niveles peligrosos de agotamiento. Es importante no realizar terapia electroconvulsiva en los pacientes que toman litio, porque puede disminuir el umbral convulsivo y provocar convulsiones prolongadas. ESQUIZOFRENIA

OTRAS INDICACIONES Estudios pequeos han mostrado que la terapia electroconvulsiva es efectiva para el tratamiento de la catatonia, sntomas asociados con los trastornos del estado de nimo, a la esquizofrenia y con otras enfermedades mdicas y neurolgicas. Tambin se han publicado datos que indican que puede ser til en el tratamiento de psicosis episdicas, psicosis atpicas, trastorno obsesivo compulsivo y delirio, as como enfermedades mdicas como el sndrome neurolptico maligno, hipopituitarismo, epilepsia intratable y el fenmeno on-off de la enfermedad de Parkinson. La terapia electroconvulsiva puede ser tambin el tratamiento de eleccin en mujeres embarazadas deprimidas que precisan tratamiento y no pueden tomar medicamentos, para pacientes geritricos o mdicamente enfermos en los que los frmacos antidepresivos suponen demasiado riesgo e incluso para nios y adolescentes gravemente deprimidos y suicidas que suelen responder peor que los adultos al tratamiento antidepresivo farmacolgico. La terapia electroconvulsiva no es eficaz en el trastorno de somatizacin (a menos que vaya acompaado de depresin), trastornos de personalidad, trastorno obsesivo compulsivo y los trastornos de ansiedad.

Existe informacin de la utilidad de la terapia electroconvulsiva en la catatonia, las psicosis episdicas, las psicosis atpicas y otras enfermedades como el sndrome neurolptico maligno, el hipopituitarismo, la epilepsia intratable y el fenmeno on-off del Parkinson.

La terapia electroconvulsiva es un tratamiento eficaz para los sntomas de la esquizofrenia aguda, pero no para los de la esquizofrenia crnica. Los pacientes con esquizofrenia con sntomas positivos intensos, catatonia o sntomas afectivos parecen responder mejor a la terapia electroconvulsiva. La eficacia de la terapia electroconvulsiva en estos pacientes es prcticamente igual a la de los antipsicticos, pero puede conseguirse en un menor periodo.

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entro de la psiquiatra de enlace se atienden pacientes en los cuales coinciden algunos padecimientos mdicos en donde se hace necesaria la modificacin de la tcnica de la terapia electroconvulsiva. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Infarto del miocardio y enfermedad isqumica cardiaca Las graves complicaciones cardacas son raras en los pacientes que reciben terapia electroconvulsiva, aunque tales complicaciones son las que representan la mayora de las causas de muerte asociadas con la terapia electroconvulsiva (Asociacin Psiquitrica Americana 2001). En pacientes quienes recientemente han sufrido un infarto del miocardio, es prudente esperar tanto como sea posible antes de iniciar terapia electroconvulsiva (por ejemplo un mes). Esto no siempre es posible si las condiciones psiquitricas del paciente demandan tratamiento inmediato. Tratando de disminuir el riesgo de isquemia cardiaca, son importantes el uso de nitratos y el uso de beta-bloqueadores de administracin intravenosa, as como la atencin dirigida a la mxima oxigenacin. Se recomienda el uso de labetalol intravenoso de 5 a 20 miligramos, as como esmolol intravenoso de 5 a 60 miligramos, para pacientes con hipertensin y taquicardia, y pastillas sublinguales de nitroglicerina para pacientes con enfermedad arterial coronaria. Tambin la medicacin cardaca prescrita con regularidad (por ejemplo: antihipertensivos y digoxina) pueden ser administrados con un pe-

queo trago de agua durante la maana de cada sesin de terapia electroconvulsiva tratando de optimizar el estado cardiovascular antes del tratamiento. Arritmias Pacientes con riesgo de bradicardias (incluyendo aquellos quienes reciben bloqueadores simpticos) deben recibir medicacin anticolinrgica (por ejemplo: glucopirrolato o atropina) antes de cada sesin de terapia electroconvulsiva para proteger la aparicin de asistolia o graves bradicardias (Asociacin Psiquitrica Americana 2001). Algunos profesionales recomiendan de rutina la utilizacin de medicacin anticolinrgica en todo paciente que reciba terapia electroconvulsiva, particularmente si el mtodo de dosificacin del estmulo se va titulando durante la primera sesin (Beale). Pacientes con taquiarritmias (tambin como aquellos con hipertensin) pueden recibir beta-bloqueadores intravenosos. An ms son comunes arritmias inconsecuentes, pasajeras, taquicardia e hipertensin pueden permanecer durante algunos minutos posterior a la terapia electroconvulsiva y resolverse espontneamente (Weiner). Ya que tambin es posible la presencia de arritmias que no ameritan tratamiento durante la vida, es prudente adoptar la conducta conservadora de no administrar medicacin durante el periodo inmediato post ictal. Pacientes quienes presentan arritmias previas a la terapia electroconvulsiva necesitan mayores evaluaciones por su cardilogo quien nos pude brindar recomendaciones para el ptimo manejo hemodinmico durante la terapia electroconvulsiva.

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Marcapaso cardiaco Muchos pacientes con marcapaso cardiaco han recibido terapia electroconvulsiva de manera segura (Alexopoulos, Gibson, Tchou). Por que el estmulo elctrico por s mismo no involucra al corazn, existe un pequeo riesgo de interferencia con el funcionamiento del marcapaso. Los efectos cardiovasculares del incremento del tono simptico pueden ser modificados por agentes cardioactivos (por ejemplo: beta-bloqueadores) en pacientes sin marcapaso, si existiera alguna duda acerca del funcionamiento del marcapaso, deber ser revisado por un cardilogo. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Enfermedad de Parkinson Se estima que de 40% a 60% de pacientes con enfermedad de parkinson padece depresin mayor. La terapia electroconvulsiva es efectiva en esos pacientes no solo para enfermedades psiquitricas sino tambin para los sntomas motores de la enfermedad. Existe una gran cantidad de literatura mdica que apoya la utilizacin de la terapia electroconvulsiva para pacientes con enfermedad de Parkinson (Andersene). El mecanismo de accin est probablemente relacionado con los efectos de estimulacin que ejerce sobre la dopamina (Fochtmann). Fink sugiri que en los pacientes con enfermedad de Parkinson refractaria a medicamento se debe considerar la terapia electroconvulsiva previa al tratamiento quirrgico. La terapia electroconvulsiva puede ser indicada como tratamiento primario a la enfermedad de Parkinson que es refractaria a los medicamentos antiparkinsonianos, o con una gran sensibilidad de los efectos secundarios de estos. De cualquier manera administrando a los pacientes terapia electroconvulsiva desde las primeras etapas de la enfermedad, permite que sean manejados, con dosis menores de medicamentos, y por

consecuencia, reducen los efectos secundarios, tan comunes en estos pacientes. Demencia Cuando el deterioro cognitivo es resultado de la depresin (por ejemplo: sndrome demencial de la depresin o pseudodemencia), se presenta la mejora conforme mejora la depresin. Cuando la demencia coexiste con depresin, el funcionamiento cognitivo puede mejorar conforme la depresin remite (Weiner). Cuando los pacientes con demencia experimentan deterioro cognitivo con terapia electroconvulsiva, el tratamiento debe disminuir la frecuencia de tras a una o mximo dos sesiones por semana y, si la colocacin bilateral de los electrodos ha sido utilizada, debe considerarse un cambio a la colocacin unilateral no dominante (Asociacin Psiquitrica Americana). Delirio Aun cuando la terapia electroconvulsiva no es el tratamiento de eleccin para el delirio, existen informes de pacientes beneficiados con causas especficas del delirio. Estos incluyen delirio por abstinencia de alcohol (Dudley), inducido por la abstinencia de fenilciclidina (Dinwiddie, Rosen) y causado por lupus eritematoso (Allen, Guze) o fiebre tifoidea de tipo intestinal (Hafeiz). El uso de terapia electroconvulsiva en otros casos es raro y debe ser reservado para pacientes con delirio resistente a otros tratamientos convencionales para pacientes quienes requieren una respuesta urgente (Asociacin Psiquitrica Americana). Tumores del sistema nervioso central La terapia electroconvulsiva provoca un incremento transitorio de la presin intracraneal, probablemente como resultado del incremento del flujo sanguneo cerebral durante las convulsiones (Weiner). El incremento de la presin intracraneal coloca a los pacientes con lesiones ocupantes del sistema nervioso en riesgo de herniacin cerebral du-

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rante la terapia electroconvulsiva (Savitsky). Por lo que modificaciones en la tcnica de la terapia electroconvulsiva pueden favorecer la utilizacin exitosa del tratamiento. Estas modificaciones incluyen la utilizacin de antihipertensivos, esteroides, diurticos, osmticos (por ejemplo: manitol), e hiperventilacin (Zwil), la prescripcin de dexametasona oral, 40 mg/da algunos das previos al inicio de la terapia electroconvulsiva en pacientes con una masa intracraneal. No hay signos de incremento de la presin intracraneal que hayan sido observados previos o posteriores a la administracin de terapia electroconvulsiva. Abrams recomienda iniciar con esteroides parenterales de 24 a 48 horas previas a la primera sesin de terapia electroconvulsiva y continuar la dosis oral durante la duracin de la terapia electroconvulsiva. No todos los tumores cerebrales presentan el mismo riesgo. Los pequeos, de lento crecimiento o los tumores calcificados son menos peligrosos que los grandes tumores malignos o los de reciente presentacin. Por ejemplo, pequeos meningiomas probablemente poseen un riesgo mucho menor (Goldstein). Para algunos la presencia de un tumor cerebral fue considerado como una contraindicacin absoluta de la terapia electroconvulsiva, ahora se conoce que no existe tal contraindicacin, pero la presencia de un tumor cerebral representa uno de los mayores riesgos del tratamiento (Maltbie). Hematoma subdural Un hematoma subdural, tambin es potencialmente una causa de incremento de la presin intracraneal y dentro de lo posible debe ser drenado previo a la administracin de la terapia electroconvulsiva. Existe por lo menos un reporte de la utilizacin exitosa de la terapia electroconvulsiva en un paciente con un hematoma subdural crnico (MalekAhmadi). Ataques cerebrovasculares No existen guas especficas de cunto debe retrasarse la administracin de terapia electro-

convulsiva en pacientes con ataque cerebrovascular reciente (Asociacin Psiquitrica Americana), generalmente se recomienda esperar semanas e incluso meses posterior al ataque cerebrovascular antes de la administracin de terapia electroconvulsiva. El periodo de espera es particularmente importante en el seguimiento de un ataque hemorrgico por que estos pacientes se encuentran en riesgo de recurrentes sangrados y esto se incrementa durante las convulsiones (Weiner). Si el periodo de espera se considera que es peligroso por s mismo (debido a la severidad de la enfermedad psiquitrica), la terapia electroconvulsiva debe ser utilizada tan pronto sea posible (Weiner). Se proponen perodos prolongados de espera si se presentan datos significantes de edema o el incremento de presin intracraneal (Asociacin Psiquitrica Americana). Pacientes quienes sufrieron un ataque y experimentan sntomas que incluyen parlisis espstica pueden experimentar hiperkalemia debido a los efectos despolarizantes de la succinilcolina de la unin neuromuscular (esto tambin ocurre en pacientes con lesiones de la mdula espinal). El uso de agentes desfaciculantes (por ejemplo: curare) es recomendado es estos casos (Weiner). En pacientes con enfermedades isqumicas cerebrovasculares, la utilizacin de antihipertensivos intravenosos deben ser utilizados con precaucin en vas de evitar la hipotensin. El control de la hipertensin tambin es importante en pacientes con enfermedades cerebrovasculares (Weiner). La terapia electroconvulsiva puede ser utilizada de manera segura en pacientes con aneurismas cerebrovasculares, con estricta atencin al control de la presin arterial (Husum). Epilepsia El incremento del umbral convulsivo durante el transcurso de la terapia electroconvulsiva puede reducir la frecuencia de las convulsiones espontneas en pacientes con epilepsia. La terapia electroconvulsiva en raras ocasiones se ha utilizado en pa-

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cientes con status epilptico y epilepsia resistente (Dubovsky, Greisemer, Hsiao, Sackeim). Paciente epilpticos que padecen una enfermedad psiquitrica concurrente pueden ser tratados con terapia electroconvulsiva de una forma segura. Se recomienda que pacientes epilpticos continen con medicamentos anticonvulsivos durante el perodo de la terapia electroconvulsiva; aunque se debe tener en cuenta que se necesitarn estmulos mayores para producir convulsiones adecuadas. El hecho de continuar con la medicacin anticonvulsiva protege contra el terico riesgo de convulsiones espontneos durante la terapia electroconvulsiva. Trauma cerebral o craneotoma En pacientes con fractura de crneo o craneotoma, no se deben colocar los electrodos sobre la lesin. Esto es para evitar intensidades de corriente demasiado altas por debajo de la lesin. Pacientes con trauma cerebral reciente pueden prolongar o presentar convulsiones espontneas por lo que algunos necesitarn medicacin anticonvulsiva (por ejemplo: carbamazepina) mientras reciben la terapia electroconvulsiva. Cortocircuito intraventriculares Pacientes con cortocircuitos intraventriculares pueden recibir terapia electroconvulsiva de forma segura; sin embargo, se debe verificar la permeabilidad de estos ya que si se encontraran bloqueados, se puede elevar la presin intracraneal (Coffey). La presin intracraneal se corrobora con la examinacin del fondo de ojo y tcnicas de imagen cerebral, para descartar hipertensin intracraneal. Infecciones del sistema nervioso central Pacientes con infeccin a nivel del sistema nervioso central deben ser tratados agresivamente antes de recibir la terapia electroconvulsiva. Existe la teora que debido a

las alteraciones producidas por la terapia electroconvulsiva a la barrera hematoenceflica se puede diseminar una infeccin si no se encuentra bien controlada (Weiner). Sin embargo, una vez que la infeccin se resolvi se puede recibir terapia electroconvulsiva exitosamente. Dolor crnico La terapia electroconvulsiva puede ser benfica para algunos pacientes que padecen dolor crnico posiblemente por la liberacin de endorfinas (Mandel). An no esta claro si la terapia electroconvulsiva es benfica solo en pacientes con dolor crnico asociado con depresin o si fuese til para el dolor crnico sin otra sintomatologa asociada. OTRAS CONDICIONES MDICAS Enfermedad pulmonar Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o asma deben estar bajo un adecuado control de su padecimiento antes de recibir terapia electroconvulsiva, se debe considerar la obtencin de pruebas de funcionamiento pulmonar, e interconsulta con mdico internista o neumlogo de manera preliminar (Knos y Sung). Para pacientes con vas areas muy reactivas se recomiendan broncodilatadores en aerosol (albuterol, dos disparos) antes de cada sesin de terapia electroconvulsiva (Knos). Medicamentos como la teofilina y aminofilina deben de ser evitados o mantenidos a baja dosis (menor a 15 g/mL) para evitar convulsiones prolongadas o status epilpticos (Weiner y Coffey). Cncer Los autores Petty y Noyes informaron que hasta 25% de los pacientes hospitalizados por cncer sufre de depresin. Levine encontr que son una poblacin de difcil reconocimiento. De cualquier forma particularmente en pacientes con cncer la depresin es tratada de forma inadecuada

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en el caso de ser diagnosticada (Derogatis). Esto es el resultado de la idea errnea de que para un paciente con cncer es normal estar deprimido. Evans encontr que cerca de 50% de todas las pacientes con cncer ginecolgico padece depresin mayor o menor y que en el caso de 12 pacientes que fueron tratadas adecuadamente se mejor de forma importante su ajuste psicosocial. La mayora de los psiquiatras de enlace interconsultados apoya la idea que todos los pacientes con cncer deben recibir una valoracin sistemtica para depresin (Bukberg y Evans). Existe poca informacin acerca del uso de la terapia electroconvulsiva en pacientes deprimidos con cncer. Goldfarb inform el caso de tres pacientes con carcinomatosis avanzada complicada con depresin que respondieron adecuadamente a quimioterapia y terapia electroconvulsiva. Este autor, como algunos otros, cree que la terapia electroconvulsiva tiene efectos benficos sobre la funcin inmune por lo que potencia la accin de la quimioterapia sobre el cncer. Como se mencion antes, pacientes con tumores intracraneales que requieran tratamiento urgente pueden recibir terapia electroconvulsiva con xito despus de considerar cuidadosamente el riesgo-beneficio. Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana y SIDA Mucho se ha escrito acerca de las manifestaciones neuropsiquitricas del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Sndromes depresivos son comunes entre pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y SIDA (Dilley, Frierson, Perry). Schaerf inform resultados exitosos en el tratamiento de depresin para tres pacientes seropositivos para VIH y uno para SIDA. Ninguno de los cuatro pacientes tena hipertensin craneal. Kessing inform un tratamiento exitoso para un paciente con catatona secundaria a VIH.

Lupus eritematoso sistmico En un estudio de 101 pacientes con lupus eritematoso sistmico, Guze encontr que las alteraciones psiquitricas aumentaban en frecuencia en los pacientes con lupus eritematoso sistmico en comparacin a otras enfermedades crnicas. Estas alteraciones no eran slo atribuibles a la utilizacin de esteroides ya que muchos pacientes sin terapia esteroidea desarrollaron severos trastornos psiquitricos. El lupus eritematoso sistmico se asocia a catatonia, en pacientes con manifestaciones de sistema nervioso central. Casos informados sugieren que pacientes que no responden a terapias tradicionales, pueden responder dramticamente ante la terapia electroconvulsiva (Allen, Douglas, Mac, Fricchione). Mientras se desarrolla el tratamiento con la terapia electroconvulsiva se debe administrar tratamiento agresivo contra el lupus eritematoso sistmico activo, con inmunosupresores (Fricchione). Catatonia La catatonia; un sndrome motor asociados a esquizofrenia y trastornos del nimo es una condicin neuropsiquitrica que puede ser mortal (Abrams). Frecuentemente es resistente a la farmacoterapia, pero responde de manera adecuada a la terapia electroconvulsiva bilateral (Francis, Mann, Pataki). La catatonia tambin se asocia a enfermedades mdicas sistmicas y la terapia electroconvulsiva tambin es efectiva en esos casos (Pataki). Como se mencion antes, la terapia electroconvulsiva como primera opcin de tratamiento debe de ser considerada como una opcin una vez que el diagnstico de catatonia se ha establecido (Asociacin Psiquitrica Americana). Embarazo La terapia electroconvulsiva se ha utilizado durante los tres trimestres del embarazo sin efectos adversos (Weiner). De hecho la terapia electroconvulsiva se prefiere sobre la

Los sndromes depresivos son frecuentes en el SIDA y se ha mencionado tambin la catatonia. La terapia electroconvulsiva es una opcin a considerar.

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farmacoterapia durante el embarazo y lactancia por el riesgo de teratogenicidad lo que implica la utilizacin de medicamentos psicotrpicos (Abrams). La monitorizacin fetal durante la terapia electroconvulsiva es recomendada slo en casos de embarazo de alto riesgo (Abrams). Algunos profesionales prefieren contar con un especialista obsttrico disponible. La terapia electroconvulsiva se ha empleado durante los tres trimestres del embarazo sin eventos adversos e incluso tiene la ventaja sobre los frmacos de no tener riesgo de teratogenicidad. Algunos factores aumentan levemente el riesgo de complicaciones en mujeres embarazadas. Miller menciona algunas modificaciones en la tcnica para reducirlas al mnimo: 1. Aumento del pH gstrico, administrando anticidos como citrato de sodio, ya que el vaciamiento gstrico durante el embarazo se prolonga. 2. La intubacin pasado el primer trimestre con un laringoscopio y un tubo endotraqueal pequeo para reducir el riesgo de sangrado en caso de necesitarse una intubacin de emergencia. Dados los beneficios que representa la lactancia para madre e hijo, puede indicarse terapia electroconvulsiva sin mayores inconvenientes. 3. Elevar la cadera derecha de la paciente para reducir la compresin sobre los grandes vasos ocasionada por el desplazamiento del tero hacia la izquierda en decbito dorsal. Esto previene la reduccin de la circulacin fetal. 4. Utilizar soluciones sin glucosa para evitar diuresis osmtica. 5. Evitar la hiperventilacin ya que puede escindir oxgeno de la hemoglobina fetal. Janicak tambin hace notar que puede ayudar a mujeres con trastorno bipolar que deseen planear un embarazo y suspender los moduladores del estado de nimo para minimizar los riesgos para el feto. Por otro lado la terapia electroconvulsiva puede ser notablemente efectiva en casos de depresin posparto y psicosis. Se considera que debido a la importancia del cuidado infantil en esa etapa el recurso ms rpido es el ms efectivo. En

un tema relacionado Walker considera el uso de la terapia electroconvulsiva en embarazos de alto riesgo concluyendo que con las adecuadas precauciones dichas pacientes se pueden beneficiar de una manera segura con esta terapia. Las complicaciones mdicas y obsttricas no son contraindicacin para su uso. Un ejemplo es el caso referido de una paciente de 27 aos embarazada y con sndrome neurolptico maligno secundario a la utilizacin de haloperidol. Aunque el sndrome no respondi al tratamiento con dantrolene, la terapia electroconvulsiva se aplic a la semana 29 y la condicin de la paciente mejor notablemente. Puerperio La lactancia materna tiene innumerables beneficios tanto para la madre como para el hijo. En general la lactancia no debe ser interrumpida durante el tratamiento con la terapia eletroconvulsiva. Sin embargo, el consentimiento informado debe mencionar el potencial impacto de la terapia electroconvulsiva as como alternativas de tratamiento psicofarmacolgico. Virtualmente, todos los agentes psicotrpicos se excretan en la leche materna hasta cierto punto. Hay pocos datos sistematizados en relacin con la seguridad para el infante en la administracin de medicamentos psicotrpicos a la madre (Llewellyn, Yoshida). De cualquier manera a dosis maternas teraputicas los niveles sricos de antidepresivos tricclicos, generalmente son bajos o no detectables en el infante (Llewellyn, Miller, Pons). Se conoce poco acerca de otros antidepresivos, antipiscticos y benzodiazepinas, pero la Academia Americana de Pediatra los tiene clasificados como de especial cuidado cuando se administran a mujeres lactando por largos periodos. Los agentes estabilizadores del nimo como el cido valproico son compatibles con la lactancia, mientras que el litio no lo es. En contraste los agentes anestsicos administrados con la terapia electroconvulsiva

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poseen poco riesgo para el infante. La exposicin del infante a la succinilcolina es mnima y su absorcin en el tracto gastrointestinal es muy poca. Para el metohexital, la exposicin infantil es menor a 1% de la dosis materna. Las pocas concentraciones de atropina encontradas en la leche materna son generalmente seguras para el lactante, pero algunos infantes han demostrado sensibilidad a los efectos txicos de los medicamentos anticolinrgicos. Algunos otros medicamentos administrados durante la terapia electroconvulsiva tambin pueden ser excretados por la leche materna, consecuentemente las indicaciones para tales prescripciones deben ser evaluadas segn riesgo beneficio. En cuanto a los antagonistas del receptor H2. Se recomienda la cimetidina, aunque han surgido agentes ms novedosos. Agentes antihipertensivos compatibles con la lactancia son los beta-bloqueadores (propranolol, metoprolol, labatalol, atenolol), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (captopril y enlapril), y la hidralazina. Para tratar la cefalea y el dolor muscular puede administrarse paracetamol, codena, o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (Dillon), se contraindica la aspirina debido a su asociacin con el sndrome de Reye en nios. En general la exposicin de los lactantes al medicamento puede ser disminuida si la madre se espera varias horas despus de cada sesin de la terapia electroconvulsiva. Otra estrategia es recolectar y guardar la leche antes de la sesin para adminis-

trarla posteriormente en bibern durante las siguientes 24 horas. Trasplante de rganos Existe poca informacin acerca de la terapia electroconvulsiva y el trasplante de rganos. Los equipos de Kellner y Block informan el xito de la terapia electroconvulsiva sin modificaciones especiales en pacientes con depresin y trasplante de corazn. Showalter refiere experiencia similar con una paciente con depresin y trasplante de hgado. Aun cuando no hay casos informados de terapia electroconvulsiva en pacientes con trasplante pulmonar o renal se considera til en casos adecuadamente seleccionados. Sndrome neurolptico maligno La terapia electroconvulsiva es un tratamiento efectivo para pacientes con sndrome neurolptico maligno (Casey, Greenberg, Pearlman). Davis inform que 60% de pacientes con sndrome neurolptico maligno respondieron adecuadamente y la tasa de mortalidad se redujo a la mitad. Adems, la tasa de respuesta en pacientes que reciben terapia electroconvulsiva es igual a la de aquellos que reciben tratamiento farmacolgico (Davis). Abrams conden el uso de la terapia electroconvulsiva asociada con neurolpticos en presencia del sndrome neurolptico maligno ya que esta combinacin ha provocado paros cardiacos (Davis, Hughes y Regestein). En nuestra opinin la terapia electroconvulsiva se indica en pacientes que no responden al tratamiento farmacolgico.

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Terapia electroconvulsiva en nios y adolescentes

a terapia electroconvulsiva es poco utilizada en nios pero es ms frecuente en adolescentes. La literatura de casos informados apoya su uso para casos bien identificados de mana, trastorno del estado de nimo psicticos, psicosis y catatonia (Kellner). En un estudio de revisin Rey y Walter no encontraron estudios controlados acerca de la utilizacin de terapia electroconvulsiva en pacientes menores de 18 aos. Se identificaron 396 pacientes de los cuales 63% se public como casos informados de manera individual. Los datos incluyeron los siguientes resultados de mejora en este grupo de edad:

63% para depresin 80% para mana 42% para esquizofrenia 80% para catatonia

Estas tasas de respuesta son muy parecidas a las referidas para grupos de mayor edad. Sin embargo, la mayora de los psiquiatras de nios y adolescentes carecen de conocimiento y experiencia en este tema. La terapia electroconvulsiva no se imparte en la mayora de los cursos de psiquiatra del nio y del adolescente, incluso ni siquiera se menciona en los libros de texto de psiquiatra infantil. Por consecuencia, la terapia electroconvulsiva es un tratamiento de ltimo recurso si no es que ignorados para pacientes en este grupo de edad.

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Terapia electroconvulsiva en pacientes geritricos

a edad avanzada se asocia con respuestas favorables a la terapia electroconvulsiva (Carney, Mendels, Roberts). Abrams sostiene que la mayora de los resultados ms satisfactorios con terapia electroconvulsiva se obtienen en pacientes ancianos debilitados, cuyo trastorno afectivo primario se enmascara como demencia senil. Modificaciones en la tcnica incluyen una valoracin ms exhaustiva del estado cardiovascular, as como en los pacientes con osteoporosis se evita la sujecin mecnica (Abrams).

Aunque la terapia electroconvulsiva se considera relativamente costosa, un estudio acerca de pacientes ancianos deprimidos que respondieron al tratamiento con la terapia electroconvulsiva demostr que el costo total del tratamiento mdico as como la tasa de recadas fue menor a los que fueron tratados solamente con frmacos. Esta reduccin de costos se hizo evidente al seguimiento a un ao principalmente al disminuir la hospitalizacin. Adems esta estrategia tambin se asoci con mejoras en el estado funcional y en la cognicin.

La edad avanzada no es un inconveniente mayor para la terapia electroconvulsiva.

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Directrices clnicas

os pacientes y sus familiares suelen sentir aprehensin hacia la terapia electroconvulsiva; por ello, es preciso proporcionarles informacin sobre los efectos teraputicos y adversos, as como sobre otras alternativas teraputicas. El proceso de consentimiento informado debe quedar documentado en la historia clnica del paciente. En l debe incluirse una discusin sobre el trastorno, su curso natural y la opcin de no recibir tratamiento. La utilizacin de folletos impresos y cintas de video sobre la terapia electroconvulsiva puede ser de utilidad cuando se requiere obtener un verdadero consentimiento informado. En la actualidad es muy rara la aplicacin de la terapia electroconvulsiva sin el consentimiento del paciente y, en la prctica, queda reducida a los casos que requieren tratamiento de urgencia y cuando lo autoriza quien tiene la custodia legal del paciente. El clnico debe conocer las leyes locales, estatales y federales sobre la aplicacin de terapia electroconvulsiva. EVALUACIN PRETRATAMIENTO La evaluacin previa debe consistir en exploracin fsica, neurolgica y preanestsica estndar y la obtencin de una historia clnica completa. Los estudios de laboratorio deben ser anlisis de sangre y orina, y tambin placa de trax y electrocardiograma (ECG). Se aconseja tambin que se realice un examen dental en el caso de pacientes ancianos o con una inadecuada atencin dental. Si existe evidencia de que pueda existir un trastorno de columna, se debe obtener una radiografia de la zona. En caso de sospecha de que pueda existir un trastorno comicial o una lesin ocupante de espacio, se debe practicar tomografa computada (TC) o resonancia magntica cerebral (RM). Quienes realizan la terapia

electroconvulsiva ya no consideran que una lesin ocupante de espacio sea una contraindicacin absoluta para la terapia electroconvulsiva pero, en estos casos, el procedimiento slo debera ser realizado por expertos. MEDICACIONES CONCOMITANTES La medicacin que el paciente est tomando debe ser evaluada por sus posibles efectos, tanto positivos como negativos, sobre el umbral convulsivo y por la posible interaccin con los medicamentos administrados durante la terapia electroconvulsiva. Se piensa que en general son aceptables los tratamientos con antidepresivos tricclicos y tetracclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa y antipsicticos. Las benzodiazepinas utilizadas para la ansiedad se deben retirar, debido a su efecto anticonvulsivante; el litio debera suprimirse debido a que puede aumentar la incidencia de delirio postictal y prolongar la duracin de la convulsin; la clozapina y el bupropion deben retirarse debido a que ambos se asocian a la aparicin de convulsiones tardas. La lidocana no se debe administrar durante la terapia electroconvulsiva, porque eleva de forma significativa el umbral convulsivo y la teofilina tambin est contraindicada porque prolonga la duracin de las convulsiones. Lo mismo ocurre con la reserpina porque se asocia con un mayor compromiso de los sistemas respiratorio y cardiovascular durante la terapia electroconvulsiva. PREMEDICACIN, ANESTSICOS Y RELAJANTES MUSCULARES La anestesia general para terapia electroconvulsiva tiene por objeto proporcionar al paciente privacin de conciencia durante el tratamiento, modificacin de los efectos motores del acceso convulsivo pa-

Siempre debe hacerse una evaluacin previa a la terapia electroconvulsiva: exploracin fsica, neurolgica y preanestsica as como estudios de laboratorio, telerradiografa de trax y electrocardiograma.

La anestesia general en la terapia electroconvulsiva proporciona al paciente privacin de conciencia durante la aplicacin, modifica los efectos motores del acceso convulsivo, logra rpida recuperacin y mnimos efectos adversos, es adems, compatible con los frmacos de habitualmente reciben estos pacientes.

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La terapia requiere anestesia general y oxigenacin.

ra evitar lesiones, rpida recuperacin y mnimos efectos secundarios, as como compatibilidad con los medicamentos que est tomando el paciente. Un requisito imprescindible previo a la terapia electroconvulsiva es una detallada valoracin mdica preanestsica. Dicha valoracin orienta sobre la presencia de osteoporosis o de otras causas de fragilidad seas, sobre las condiciones cardiovasculares, respiratorias, nutricionales, gastrointestinales, neurolgicas y endocrinas alergias, experiencias anestsicas previas y frmacos. Los pacientes no deben ingerir nada por va oral desde seis horas antes del tratamiento. Justo antes de iniciarlo, se debe examinar la boca del paciente para retirar la dentadura postiza u otros cuerpos extraos y se tiene que colocar una va intravenosa (IV). Se debe insertar un protector bucal para evitar daos en la lengua o los dientes durante la convulsin. Excepto durante el breve intervalo de estimulacin elctrica, se administra oxgeno al 100% a razn de 5 litros por minuto durante todo el procedimiento hasta que se recupera la respiracin espontnea. Se debe disponer de un equipo de emergencia para intubar al paciente de forma inmediata en caso de que fuera necesario. FRMACOS ANTICOLINRGICOS MUSCARNICOS Se suelen administrar frmacos anticolinrgicos muscarnicos antes de la terapia electroconvulsiva para disminuir las secreciones orales y respiratorias y para bloquear las bradicardias y las asistolias, a menos que la velocidad del corazn en reposo sea de ms de 90 latidos por minuto. Algunos centros de terapia electroconvulsiva han suspendido la administracin rutinaria de premedicacin anticolinrgica, aunque su uso sigue estando indicado en pacientes que estn tomando antagonistas de los receptores betaadrenrgicos y para los que tienen latidos ectpicos ventriculares. El frmaco ms utilizado es la atropina, que se

puede administrar a dosis de 0.3 a 0.6 mg por va intramuscular (IM) o subcutnea (SC) entre 30 y 60 minutos antes de la anestesia o entre 0.4 y 1.0 miligramos intravenosos (IV) dos o tres minutos antes del anestsico. Otra opcin es el uso del glucopirrolato de 0.2 a 0.4 mg IM, IV o SC, que atraviesa en menor grado la barrera hematoenceflica y es menos probable que produzca disfunciones cognoscitivas y nuseas, aunque parece tener menor actividad protectora cardiovascular que la atropina. ANESTSICOS GENERALES La administracin de terapia electroconvulsiva requiere anestesia general y oxigenacin. El agente intravenoso ideal para la anestesia debe proporcionar un efecto rpido y de corta duracin, con atenuacin de los efectos adversos de la terapia electroconvulsiva sobre la fisiologa orgnica, recuperacin rpida y ningn acortamiento adverso de la duracin de la convulsin. La anestesia debe ser tan superficial como sea posible, no slo para minimizar los efectos secundarios sino tambin para evitar elevar el umbral convulsivo que se asocia con muchos anestsicos. Los anestsicos ms utilizados hasta hace unos aos eran los barbitricos como el metohexital de 0.75 a 1.0 mg/kg IV en bolo, por su breve duracin y la menor asociacin a arritmias postictales, actualmente fuera del mercado mexicano y el tiopental todava en utilizacin a dosis de 2 a 3 mg/kg IV aunque esta diferencia sobre los efectos cardiacos no est universalmente aceptada. En pacientes con enfermedad cardiaca, existen datos sobre un aumento de la incidencia de anomalas del ECG asociadas al tiopental; no existen en cambio datos publicados a este respecto sobre el metohexital. Entre las anomalas electrocardiogrficas ms frecuentes que se registran despus de la administracin de cualquiera de los dos agentes se incluyen arritmias auriculares, ritmo nodal, contraccin ventricular prematura, disociacin auriculoventricular,

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Directrices clinicas

depresin del segmento ST, anomalas en la onda T y bradicardia o taquicardia sinusal. Dado que los barbitricos pueden incrementar el umbral y reducir la duracin del acceso, existe la posibilidad de aplicar un tratamiento insuficiente; es necesario, por tanto ajustar debidamente la dosis. Otras alternativas anestsicas son el etomidato, la ketamina, el alfentanil, el propofol e incluso el diazepam. El etomidato de 0.15 a 0.3 mg/kg IV que es un agente hipntico no barbitrico potente y de accin ultrabreve que no tiene propiedades analgsicas, se utiliza algunas veces por que no eleva el umbral de convulsin, lo que puede ser especialmente til en el caso de pacientes ancianos, ya que el umbral convulsivo se eleva con la edad. La ketamina de 6 a 10 mg/kg IM se utiliza a veces porque no eleva el umbral convulsivo, aunque su uso est limitado por la frecuente asociacin con sntomas psicticos al despertar de la anestesia. El alfentanil de 2 a 9 mg/kg IV se administra, a veces conjuntamente con barbitricos para permitir el uso de bajas dosis de estos ltimos y reducir as el umbral de convulsin por debajo de lo habitual, aunque su uso puede ir asociado a una mayor incidencia de nuseas. El propofol de 0.5 a 3.5 mg/kg IV tiende a reducir la presin arterial, dando lugar, por otro lado, a una rpida recuperacin; sin embargo, puede acortar la duracin del acceso convulsivo. El diazepam tiende a incrementar el umbral de la convulsin y a acortar su duracin. La incidencia de anomalas registradas en el electrocardiograma (ECG) es ms frecuente con el diazepam que con el metohexital. RELAJANTES MUSCULARES Cuando la anestesia ha hecho efecto, normalmente en un minuto, se administra un relajante muscular para minimizar el riesgo de fracturas seas y otras lesiones resultantes de la actividad motora durante la convulsin. El objetivo es conseguir una marcada

relajacin muscular, no necesariamente paralizar completamente la musculatura, excepto en el caso de que el paciente tenga historia de osteoporosis o lesin en la mdula espinal o lleve un marcapasos y presente, por tanto, riesgo de lesionarse como consecuencia de la actividad motora convulsiva. La sustancia que ha obtenido prcticamente reconocimiento general para este propsito es la succinilcolina, un agente bloqueante despolarizante de accin ultrarrpida. Suele administrarse en dosis de 0.5 a 1.0 mg/kg en bolo o goteo IV. Como la succinilcolina es un agente despolarizante, su accin se manifiesta con la presencia de fasciculaciones musculares que progresan en direccin rostrocaudal. La desaparicin de estos movimientos en los pies o la ausencia de contraccin muscular tras la estimulacin de un nervio perifrico indica que se ha alcanzado la mxima relajacin muscular. En algunos pacientes se administra tubocurare (3 mg IV) para evitar mioclonus y aumento de potasio y de las enzimas musculares, lo cual puede ser un problema en pacientes con enfermedad osteomuscular o cardiaca. Para monitorizar la duracin de la convulsin se puede inflar un manguito de presin a nivel del tobillo a presin superior a la presin arterial sistlica antes de la infusin del relajante muscular; lo cual permite la observacin de la actividad convulsiva relativamente inocua de los msculos del pie. Si el paciente presenta una historia conocida de deficiencia de pseudocolinesterasa, se puede administrar atracurium de 0.5 a 1.0 mg/kg IV, o curare, en lugar de succinilcolina. En estos pacientes, el metabolismo de la succinilcolina est alterado y una apnea prolongada puede requerir de intubacin de urgencia. Por lo general, sin embargo, debido al tiempo de vida media breve de la succinilcolina, la duracin de la apnea despus de su administracin suele ser inferior al periodo de recuperacin del nivel de conciencia causado por el anestsico y el estado postictal.

Adems de la anestesia, se aconseja administrar un relajante muscular para reducir el riesgo de fracturas y otras lesiones musculoesquelticas.

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Colocacin de electrodos

a terapia electroconvulsiva puede realizarse con los electrodos colocados bilateral o unilateralmente. Por lo general, la colocacin bilateral suele producir una respuesta teraputica ms rpida, mientras que la colocacin unilateral suele producir menos efectos cognoscitivos secundarios en la primera o primeras semanas despus del tratamiento, aunque estas diferencias se igualan a los dos meses del tratamiento. En la colocacin bilateral, que fue la que se utiliz en primer lugar, se sitan los electrodos separados algunos centmetros, sobre cada uno de los hemisferios cerebrales. En la terapia electroconvulsiva unilateral, los dos electrodos se sitan algo separados sobre el hemisferio no dominante, casi siempre el derecho. Se han utilizado distintas pruebas sobre otras posibles localizaciones unilaterales de los electrodos; sin embargo, estos intentos no han sido ms efectivos en rapidez de respuesta o en la disminucin de efectos cognoscitivos adversos que la colocacin bilateral. El enfoque ms habitual es iniciar el tratamiento con terapia electroconvulsiva unilateral, debido a su perfil ms favorable de efectos secundarios. Si no se observa mejora despus de cuatro a seis sesiones unilaterales, la tcnica debe reemplazarse por la bilateral. La terapia bilateral desde el principio puede ser aconsejada en las siguientes situaciones: sntomas depresivos graves, agitacin considerable, riesgo de suicidio inmediato, sntomas manacos, estupor catatnico y esquizofrenia resistente al tratamiento. Algunos pacientes tienen un riesgo especial de padecer efectos secundarios a consecuencia de la anestesia y, por ello, se recomienda comenzar con el tratamiento bilateral, para reducir al mximo el nmero de sesiones y exposiciones a los anestsicos. La localizacin tradicional de los electrodos en la terapia electroconvulsiva bilateral es bifrontotemporal; cada electrodo se sita

aproximadamente unos 2.5 cm por encima del punto medio de una hipottica lnea situada entre el tragus y el canto externo. En la terapia electroconvulsva unilateral, se suelen colocar un electrodo sobre la zona frontotemporal no dominante. Aunque se han propuesto distintas localizaciones para el otro electrodo, la configuracin ms efectiva parece ser el cuero cabelludo centroparietal no dominante, justo al lado de la lnea central del vrtex. El hemisferio dominante normalmente se determina mediante una serie de pruebas sencillas (por ejemplo, utilizacin de manos y pies) y las preferencias establecidas. Las respuestas diestras corresponden casi siempre a una dominancia cerebral izquierda. Si las respuestas son mixtas o si indican un claro dominio de la parte izquierda, se debe alternar la polaridad de la estimulacin unilateral durante las sucesivas sesiones. Se debe tambin controlar el tiempo que el paciente precisa para recuperar la conciencia y ser capaz de contestar preguntas sencillas sobre orientacin y nombres. El lado de estimulacin que se asocia a una recuperacin y retorno a la funcin ms lenta se considera el dominante. El hemisferio izquierdo es el dominante en la gran mayora de la poblacin; por tanto, la localizacin unilateral de los electrodos casi siempre se realiza sobre el hemisferio derecho. En un trabajo de revisin Sackeim y colaboradores encontraron una relacin significativa entre la colocacin de electrodos, la energa administrada y la eficacia. Los pacientes fueron asignados de manera aleatoria a la colocacin de electrodos de manera bilateral o unilateral. Adems cada grupo recibi estmulos de baja intensidad (suficiente slo para superar el umbral convulsivo) y de alta intensidad (2.5 veces la energa necesaria para superar el umbral

La terapia electroconvulsiva puede aplicarse con electrodos unilaterales o bilaterales.

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PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4

convulsivo). Las tasas de respuesta que variaron de forma dramtica aun cuando todos los pacientes convulsionaron de manera adecuada, son las siguientes: Se ha informado que los tratamientos bilaterales pueden ocasionar tres veces ms amnesia retrgrada en cuanto a informacin personal, en comparacin con la alta o baja energa en electrodos unilaterales. 17% para unilateral con baja energa 43% para unilateral con alta energa 65% para bilateral con baja energa 63% para bilateral con alta energa.

Adems 12 de 15 pacientes que no respondieron a la dosis baja de estimulacin unilateral tuvieron 80% de tasa de respuesta cuando se cambi a alta energa con estimulacin bilateral. La tasa de respuesta fue ms rpida en pacientes que recibieron tratamientos de alta energa ya sea con electrodos unilaterales o bilaterales. Finalmente 1.5 ms tratamientos fueron requeridos en los pacientes que recibieron baja energa en relacin con los que recibieron alta energa (independientemente de la colocacin de electrodos). Aunque los tratamientos bilaterales ocasionaron tres veces ms amnesia retrgrada en cuanto a informacin personal, comparados con la alta energa o baja energa en electrodos unilaterales, se concluy que fue la colocacin de electrodos la que afect la memoria significativamente, con slo un pequeo efecto causado por la intensidad del estmulo. Es de notar que despus de dos meses no se presentaron diferencias en efectos cognitivos negativos entre los diferentes grupos. Los autores concluyen que el estmulo bilateral se ve menos afectado por el nivel de energa o el umbral convulsivo que la colocacin unilateral de electrodos. Como consecuencia la eficacia del tratamiento unilateral se reduce cuando los estmulos se encuentran en el umbral de convulsin o ligeramente superior, aun cuando las convulsiones sean de adecuada duracin y generalizacin. Por lo tanto, determinar el umbral de convulsin antes del primer tratamiento con colocacin unilateral de electrodos es bsico para maximizar su eficacia.

Los niveles de energa altos (arriba de 500% del umbral de convulsin) para la colocacin unilateral se asocian con efectos teraputicos comparables a colocacin bilateral con un nivel de energa de 150% mayor al umbral de convulsin, pero produce menos alteraciones cognitivas severas y persistentes. Determinar dicho umbral es til para pacientes con tratamientos bilaterales ya que permite utilizar dosis menores y posiblemente disminuir los cambios cognitivos a corto plazo. Una caracterstica que puede causar confusin en este estudio es que los pacientes recibieron benzodiazepinas concomitantes a la terapia electroconvulsiva. En el estudio Sackeim los pacientes podan recibir hasta 3 mg de lorazepam diarios durante el transcurso del tratamiento, el promedio de dosis fue de 1 mg por da y se utiliz de forma similar entre los cuatro grupos. Bajo este contexto un estudio retrospectivo por Jha y Stein compar pacientes deprimidos recibiendo TEC contra TEC ms benzodiazepinas. Los pacientes se agruparon segn edad, sexo, diagnstico y lateralidad de la terapia electroconvulsiva recibida. Aunque 80% de los pacientes mejor con la terapia electroconvulsiva los que recibieron benzodiazepinas con terapia electroconvulsiva unilateral mostraron una respuesta significativamente menor (p = 0.03) y necesitaban una hospitalizacin ms prolongada (p = 0.02). Este efecto no se observ en pacientes que recibieron terapia electroconvulsiva bilateral ms benzodiazepinas. Es importante notar que pacientes que no recibieron benzodiazepinas no presentaron diferencias en los resultados independientemente de la aplicacin uni o bilateral. Algunos autores expresan dudas de la utilizacin de benzodiazepinas con terapia electroconvulsiva, generalmente con un estmulo unilateral. Se recomienda evitar las benzodiazepinas especialmente para pacientes que estn recibiendo terapia electroconvulsiva unilateral. En el caso en el cual el paciente haya desarrollado tolerancia significativa, problemas

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Colocacin de electrodos

de abstinencia, o en el caso de benzodiazepinas de larga duracin, en los cuales no se pueda suspender el uso de medicacin previo a la terapia electroconvulsiva, se prefiere el uso de estmulos bilaterales. La cantidad de energa requerida para pasar el umbral de convulsin vara de persona a persona, y no puede ser calculado solamente con base en la edad o el sexo. Algunos psiquiatras utilizan un estmulo de alta energa para todos los pacientes. Otros proponen una estrategia de la mitad de la edad, para alcanzar la estimulacin bilateral adecuada. Aunque la energa bilateral maximiza evidentemente la respuesta, de la misma manera maximiza a corto plazo los efectos cognitivos negativos de la terapia electroconvulsiva. Debido a que no es necesario para todos los pacientes el recibir alta energa de forma bilateral para obtener una respuesta, adecuada, la colocacin unilateral puede ser adecuada para algunos pacientes si los tratamientos se aplican con adecuadas dosis de estmulo. Es posible que tratamientos unilaterales no efectivos ocasionen que haya pacientes catalogados como resistentes a la terapia electroconvulsiva, disminuyendo sus opciones de tratamiento para episodios futuros. Por lo tanto, los riesgos de efectos secundarios cognitivos de tratamientos bilaterales deben evaluarse contra la morbimortalidad asociada a un tratamiento con la colocacin unilateral de electrodos. Bajo este contexto se recomienda determinar el umbral de convulsin justo antes del la primera sesin de tratamiento. Para pacientes con un umbral bajo, la tcnica unilateral puede ser utilizada con un estmulo de por lo menos 2.5 veces ese umbral. Para pacientes que requieren alta energa para superar el umbral puede dificultarse aplicar un estmulo adecuado, principalmente por las limitaciones de los

aparatos utilizados. En esta situacin se cree que la decisin ms prudente es comenzar con tratamientos bilaterales. Adems, debido a que el umbral de convulsin se va aumentando conforme los tratamientos avanzan, algunos autores favorecen el cambio de uni a bilateral, especialmente si la tasa de mejora est por debajo de lo esperado. De esta manera uno puede disminuir las alteraciones cognitivas sin sacrificar la mxima eficacia. Los intentos para disminuir las alteraciones en la memoria ocasionados por una colocacin bilateral, han arrojado numerosos estudios acerca de la distribucin de los electrodos. Por ejemplo, la colocacin asimtrica frontal izquierda y frontotemporal derecha bilateral ha informado la misma eficacia con menos efectos secundarios cognitivos. Debido a la alta probabilidad de respuesta a la terapia electroconvulsiva y la posibilidad de interacciones adversas con psicotrpicos simultneos, algunos autores prefieren suspender toda la medicacin durante un tratamiento con terapia electroconvulsiva, y reiniciarla cuando est ltima concluye. Una excepcin puede ser la utilizacin de dosis bajas de antipsicticos de alta potencia (2 a 5 mg de haloperidol al da) para controlar un sndrome orgnico inducido por el tratamiento o bien para aumentar el beneficio en ciertas condiciones psicticas. Varios informes sealan que agregar un antipsictico de segunda generacin puede producir un mejor resultado en algunos casos difciles de tratar. Bajo este contexto la clozapina, risperidona, olanzapina y otros agentes novedosos pueden tener propiedades antidepresivas o estabilizadoras del estado de nimo de forma inherente. Esto quizs es debido a que aumenta la actividad bloqueadora del receptor 5HT2.

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Estimulacin elctrica

a estimulacin elctrica debe ser suficientemente potente como para alcanzar el umbral convulsivo. La estimulacin elctrica se administra en ciclos, cada uno de los cuales tiene una onda positiva y una negativa. Las mquinas antiguas utilizaban una onda sinusal; sin embargo, este tipo de mquina se considera obsoleta en la actualidad por la ineficacia de este tipo de onda. Cuando se administra una onda sinusal, el estmulo elctrico antes de que se alcance el umbral convulsivo y despus de que se active la convulsin, es innecesario y excesivo. Las mquinas de terapia electroconvulsiva modernas utilizan formas de ondas de pulsos breves, que suelen proporcionar estmulo elctrico durante 1 a 2 mseg, a una velocidad de 30 a 100 pulsos por segundo. Las mquinas que utilizan pulsos ultracortos (0.5 mseg) no son tan eficaces como las anteriores. La determinacin del umbral convulsivo de cada paciente no es sencilla. Se ha observado un ndice de variabilidad de hasta 40 en el umbral convulsivo de diferentes pacientes. Adems, en el curso de un tratamiento con terapia electroconvulsiva el umbral convulsivo puede incrementarse entre 25% a 200%. El umbral convulsivo es mayor en los hombres que en las mujeres y en los ancianos con respecto a los jvenes. La tcnica habitual suele ser iniciar el tratamiento con un estmulo elctrico que se suponga menor al umbral convulsivo del paciente en concreto y despus aumentar la intensidad 100% en la terapia electroconvulsiva unilateral y 50% en la terapia electroconvulsiva bilateral hasta que se alcance el umbral convulsivo. En la actualidad existe debate en la literatura acerca de si es preferible una dosis mnima moderada (1.5 veces el umbral convulsivo) o ampliamente (tres veces) por encima del umbral de la convulsin. El debate sobre

la intensidad es semejante al mantenido sobre la localizacin de los electrodos. De un modo resumido, los datos indican que la dosis tres veces superiores al umbral de convulsin son efectivas ms rpidamente mientras que las dosis mnimamente superiores al umbral producen menos y ms leves efectos cognoscitivos adversos. CONVULSIONES INDUCIDAS Normalmente se puede observar una breve contraccin muscular, ms intensa en la mandbula y en los msculos faciales, con el flujo del estmulo de la corriente, se produzca o no la convulsin. El primer signo de respuesta convulsiva suele ser la extensin plantar, que dura de 10 a 20 segundos y marca la fase tnica. Esta fase va seguida de contracciones rtmicas (es decir clnicas) cuya frecuencia va disminuyendo hasta desaparecer. La fase tnica viene marcada por actividad electroencefalogrfica (EEG) de puntas y de alta frecuencia, sobre la que se superponen artefactos de alta frecuencia debido a los movimientos musculares. Durante la fase clnica, rfagas de actividad polipunta ocurren simultneamente con las contracciones musculares, pero suelen persistir al menos unos pocos segundos despus de que acaben los movimientos clnicos. MONITORIZACIN DE LAS CONVULSIONES El clnico debe objetivar que se ha producido una convulsin bilateral generalizada despus de la estimulacin. Se debe observar alguna evidencia de movimientos tnicoclnicos o evidencia electrofisiolgica de actividad convulsiva mediante electroencefalograma (EEG) o electromiograma EMG. Las convulsiones con terapia electroconvulsiva unilaterales son asimtri-

Las mquinas modernas de terapia electroconvulsiva utilizan formas de ondas de pulsos breves que suelen proporcionar estmulo elctrico durante 1 a 2 mcseg, a una velocidad de 300 a 100 pulsos por segundo.

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PAC PSIQUIATRA-4 Libro 4

cas, con mayores amplitudes ictales en el electroencefalograma (EEG) sobre el hemisferio estimulado que sobre el no estimulado. A veces se inducen convulsiones unilaterales; por esta razn, se deben situar al menos un par de electrodos de electroencefalograma (EEG) sobre el hemisferio contralateral cuando se aplique terapia electroconvulsiva unilateral. Para que la convulsin sea efectiva, el curso de la terapia eletroconvulsiva, debe durar un mnimo de 25 segundos. CONVULSIONES FALLIDAS Si no se consigue provocar una convulsin de suficiente duracin con una estimulacin concreta, se pueden realizar hasta cuatro intentos de induccin en el curso de una sesin de tratamiento. Sin embargo, la aparicin de la convulsin puede retrasarse hasta 20 a 40 segundos despus de la estimulacin. Si el estmulo no consigue provocar convulsin, se debe revisar el contacto entre los electrodos y la piel, y la intensidad del estmulo puede incrementarse entre 25 y 100%. Tambin se puede cambiar de agente anestsico para minimizar los aumentos de umbral convulsivo que pueda provocar el

anestsico utilizado. Otros procedimientos adicionales que sirven para reducir el umbral convulsivo son la hiperventilacin y la administracin de 500 a 2000 mg IV de benzoato sdico de cafena entre 5 y 10 minutos antes de la estimulacin. CONVULSIONES PROLONGADAS Y TARDAS Las convulsiones prolongadas (que duran ms de 180 segundos) y el status epilptico se pueden detener con dosis adicionales del anestsico barbitrico o con diazepam intravenoso (5 a 10 mg IV). El control de esta posible complicacin precisa la intubacin, porque la va area oral es insuficiente para mantener la ventilacin adecuada durante un periodo apneico prolongado. Los pacientes que presentan trastornos comiciales previos pueden presentar convulsiones tardas, es decir, convulsiones adicionales que aparecen algn tiempo despus del tratamiento con terapia electroconvulsiva. En casos raros, la terapia electroconvulsiva precipita el desarrollo de un trastorno epilptico. Estas situaciones deben manejarse clnicamente como si se tratara de trastor nos puramente epilpticos.

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Nmero de sesiones de terapia electroconvulsiva y periodo entre ellas

os tratamientos con terapia electroconvulsiva suelen aplicarse dos o tres veces a la semana; la aplicacin dos veces a la semana suele producir un menor deterioro en la memoria que cuando se realiza tres veces por semana. Por lo general, el tratamiento de un trastorno depresivo grave suele necesitar entre seis a 12 sesiones (aunque es posible llegar a 20); el tratamiento de los episodios manacos suele requerir entre ocho y 20 sesiones; el tratamiento de la esquizofrenia requiere ms de 15 tratamientos y el tratamiento de la catatonia o el delirio puede precisar entre uno y cuatro sesiones. El tratamiento debe continuarse hasta que el paciente alcance lo que se considera mxima respuesta teraputica. Llevar el tratamiento ms all de este punto no produce ningn efecto teraputico y agrava la cuanta y la duracin de los efectos secundarios. Se considera que el momento de mejora mxima es aquel en el que ya no se produce ninguna mejora despus de dos sesiones sucesivas. Si no aparece mejora en seis a 10 sesiones, se debera intentar la terapia electroconvulsiva bilateral o el tratamiento con una carga de la corriente ms elevada (tres veces por encima del umbral de convulsin) antes de abandonar la terapia. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA MLTIPLE MONITORIZADA La terapia electroconvulsiva mltiple monitorizada (TECMM) implica la aplicacin de mltiples estmulos durante una misma sesin, normalmente dos estmu-

los bilaterales en dos minutos. Este enfoque puede ser aconsejable en pacientes gravemente enfermos o en aquellos con un riesgo especialmente alto de complicaciones debidas a procedimientos anestsicos. La terapia electroconvulsiva mltiple monitorizada va asociada a mayor incidencia de efectos secundarios cognoscitivos graves. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Un tratamiento a corto plazo con terapia electroconvulsiva induce la remisin de los sntomas pero no previene, en s mismo, las recadas. Siempre se debe considerar la posibilidad de realizar un tratamiento de mantenimiento posterior a la terapia electroconvulsiva. Por lo general, la terapia de mantenimiento es de tipo farmacolgico, pero tambin se han probado mantenimientos con terapia electroconvulsiva (semanal, quincenal o mensual) que han mostrado ser efectivos para prevenir recadas, aunque no se dispone de datos de estudios amplios. Los tratamientos de mantenimiento con terapia electroconvulsiva pueden estar indicados en caso de recada rpida despus de la terapia electroconvulsiva inicial, de sntomas graves o sntomas psicticos o si no se toleran los medicamentos. Si se utiliza la terapia electroconvulsiva en caso de que un paciente no respondiera a una medicacin especfica, despus de la tanda de sesiones el paciente debe volver a tomar la medicacin original o ensayar con otra medicacin diferente.

Las aplicaciones de la terapia electroconvulsiva suelen ser dos o tres veces por semana.

El tratamiento electroconvulsivo a corto plazo induce la remisin de los sntomas pero no previene las recadas.

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FRACASO DE LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Si el paciente no experimenta mejora despus de una tanda de tratamiento con terapia electroconvulsiva, se le debe volver a tratar con los agentes farmacolgicos que no haban sido eficaces anteriormente. Aunque son datos bsicamente anecdticos, existen pruebas de que pacientes que

no haban obtenido mejora con un tratamiento con frmacos antidepresivos, mejoran con el mismo frmaco despus de haberse sometido a terapia electroconvulsiva, incluso cuando la terapia electroconvulsiva parece haber fracasado. No obstante, con la mayor disponibilidad de frmacos que actan en diversos sitios receptores, cada vez es menos necesario volver a un frmaco que ha fallado antes.

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Eventos adversos

CONTRAINDICACIONES La terapia electroconvulsiva no tiene contraindicaciones absolutas, slo situaciones en las que el paciente se somete a un riesgo mayor y precisa mayor control. El embarazo no es una contraindicacin de la terapia electroconvulsiva y la monitorizacin fetal suele considerarse innecesaria, salvo si se trata de un embarazo de alto riesgo o complicado. Los pacientes con lesiones ocupativas en el sistema nervioso central tienen mayor riesgo de edema y herniacin cerebral despus de la terapia electroconvulsiva. Sin embargo, si la lesin es pequea, se administra un tratamiento previo con dexametasona y se controla la hipertensin durante las convulsiones, y as los riesgos de complicaciones graves se minimizan. Los pacientes con aumento de presin intracerebral o con riesgo de padecer hemorragia cerebral (por ejemplo, con enfermedades cerebrovasculares y aneurismas) sufren riesgo durante la terapia electroconvulsiva debido al aumento del flujo sanguneo cerebral durante las convulsiones. Este riesgo puede reducirse, aunque no eliminarse, mediante el control de la presin arterial del paciente durante el tratamiento. Otro grupo de alto riesgo es el de pacientes que han sufrido recientemente infartos del miocardio, aunque disminuye considerablemente a las dos semanas del infarto, y ms aun a los tres meses. Los pacientes hipertensos deben estabilizarse con medicacin antihipertensiva antes de someterse a terapia electroconvulsiva. Tambin se puede utilizar propranolol y nitroglicerina sublingual para proteger al paciente durante el tratamiento. MORTALIDAD El ndice de mortalidad con terapia electroconvulsiva es de aproximadamente

0.002% para el tratamiento y de 0.01% para cada paciente. La comparacin de estos datos con los riesgos asociados a la anestesia general y los partos es favorable. La muerte con terapia electroconvulsiva suele deberse a complicaciones cardiovasculares y es ms frecuente en pacientes con una situacin cardiaca comprometida. EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Los efectos secundarios ms frecuentes asociados a la terapia electroconvulsiva son cefalea, confusin y delirio que aparecen poco despus de la convulsin, cuando el paciente se est recuperando de la anestesia. Se manifiesta un grado de confusin considerable en 10% de pacientes durante los primeros 30 minutos despus de la convulsin, que puede tratarse con barbitricos o benzodiazepinas. El delirio suele ser ms pronunciado despus de las primeras sesiones y en los pacientes sometidos a terapia electroconvulsiva bilateral o con trastornos neurolgicos coexistentes. El delirio suele desaparecer en das, o mximo en pocas semanas. MEMORIA La mayor preocupacin en lo que se refiere a la terapia electroconvulsiva es su asociacin con la prdida de memoria. Alrededor de 75% de los pacientes sometidos a la terapia electroconvulsiva indican que el deterioro de la memoria es el peor efecto secundario del tratamiento. Aunque este fenmeno es casi una norma en el curso teraputico, los datos de seguimiento indican que casi todos los pacientes recuperan su estado inicial cognoscitivo en unos seis meses. Sin embargo, algunos pacientes se quejan de dificultades de memoria persistentes. Por

No existen contraindicaciones absolutas para la terapia electroconvulsiva.

El ndice general de mortalidad para la terapia electroconvulsiva como tal es 0.002%; para un paciente en particular, es de 0.01%.

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ejemplo, un paciente puede ser incapaz de recordar los acontecimientos que desencadenaron su hospitalizacin y la aplicacin de terapia electroconvulsiva, y estos recuerdos autobiogrficos pueden olvidarse para siempre. El grado de deterioro cognoscitivo durante el tratamiento y el tiempo necesario para recuperar el estado inicial estn en cierto modo, relacionados con la cantidad de estmulo elctrico utilizada durante el tratamiento. El deterioro de la memoria es ms frecuente en pacientes que han experimentado poca mejora con la terapia electroconvulsiva. Pese al deterioro de la memoria, que normalmente se resuelve, no existe evidencia de que la terapia electroconvulsiva produzca lesiones cerebrales. Muchos estudios con neuroimagen, utilizando una gran variedad de modalidades, concluyeron, en su mayora que la terapia electroconvulsiva no produce lesiones cerebrales permanentes como efecto secundario. En general, los neurlogos y epileptlogos estn de acuerdo en que las convulsiones que duran menos de 30 minutos no causan lesin neuronal permanente.

EFECTOS SISTMICOS A veces se producen arritmias cardiacas leves y transitorias durante la terapia electroconvulsiva, sobre todo en pacientes con enfermedad cardiaca previa. Las arritmias suelen ser consecuencia de la breve bradicardia postictal y, por tanto, se pueden prevenir aumentando la dosis de la premedicacin anticolinrgica. Otras arritmias son secundarias a la taquicardia durante la convulsin y pueden producirse cuando el paciente est recuperando la conciencia. En estos casos puede ser til la administracin profilctica de un antagonista beta-adrenrgico. Como se mencion antes, el estado apneico puede prolongarse si existe una alteracin en el metabolismo de la succinilcolina. Existen pocas referencias a reacciones alrgicas y txicas a los agentes farmacolgicos utilizados en la terapia electroconvulsiva. Los dolores musculares que pueden aparecer como consecuencia de la actividad motora convulsiva pueden aliviarse generalmente con el tratamiento previo con curare o atracurium o aumentando la dosis de suc cinilcolina en 10 a 25%.

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Efectos del tiopental sdico y el etomidato como agentes anestsicos en los ndices de eficacia de la terapia electroconvulsiva

INTRODUCCIN La administracin de terapia electroconvulsiva (TEC) bajo tcnica modificada (empleo de anestesia general y relajacin muscular) es la prctica recomendada por la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) desde 1989, en su primera edicin y posteriormente en 2001 en la segunda edicin, en que se publicaron los lineamientos prcticos para TEC de la APA. La eleccin del frmaco anestsico es un punto crtico para asegurar que el procedimiento sea administrado eficazmente en este sentido, los medicamentos que han sido estudiados incluyen las benzodiazepinas las cuales obstaculizan la induccin de convulsiones especialmente en el TEC unilateral y los barbitricos de accin rpida que son preferidos por que no interfieren significativamente con el umbral convulsivo. Algunos agentes anestsicos tambin probados como el propofol producen convulsiones demasiado breves y de baja intensidad por lo que no se aconseja su empleo. En Estados Unidos y otros pases se emplea habitualmente el metohexital, sin embargo no se comercializa en nuestro pas, no se han comparado sistemticamente los agentes anestsicos disponibles y su impacto sobre los ndices de eficacia de la TEC en la poblacin nacional que recibe este tratamiento. OBJETIVO Comparar la eficacia de dos agentes anestsicos comnmente utilizados para la induc-

cin anestsica en terapia electroconvulsiva y su impacto en los ndices que aseguran la calidad de la convulsin inducida: ndice de energa convulsiva IEC ndice de supresin postictal ISP Duracin del periodo ictal EEG electroencefalogrficamente medido

HIPTESIS La hiptesis de nuestro estudio es que tanto el tiopental sdico como el etomidato son agentes anestsicos que no interfieren significativamente con el umbral convulsivo ni con otros factores electrofisiolgicos cerebrales, por lo que pueden considerarse como inductores anestsicos confiables para la terapia electroconvulsiva. METODOLOGA Los sujetos del estudio fueron 36 pacientes que ingresaron en forma consecutiva al programa de terapia electroconvulsiva para tratamiento de depresin mayor en la Unidad de Ansiedad y Depresin de la Clnica San Rafael en Mxico D.F. Todos los pacientes recibieron la indicacin de TEC de sus mdicos psiquiatras tratantes y reunieron los criterios diagnsticos del trastorno depresivo mayor segn la OMS en su CIE 10 y aceptaron voluntariamente recibir el tratamiento y participar en el estudio.

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Los pacientes incluidos fueron asignados al azar en dos grupos. Los pacientes del grupo I recibieron tiopental sdico en dosis de 2 a 3 mg/kg. Los pacientes del grupo II recibieron etomidato en dosis de 0.15 a 0.3 mg /kg. Se evalu en ambos grupos el tiempo convulsivo registrado electroencefalogrficamente (EEG), el ndice de energa convulsiva (IEC), el cual consiste en el valor total que resulta de la multiplicacin del producto de la amplitud promedio por la duracin convulsiva; y el ndice de supresin postictal (ISP) que refleja la rapidez en que la amplitud electroencefalogrfica cae (o se aplana) justo despus de la terminacin del proceso convulsivo y se mide como la diferencia entre la amplitud EEG promedio de los tres ltimos segundos de la convulsin contra la amplitud de los 0.5 segundos posteriores a la terminacin del fenmeno convulsivo. La metodologa estadstica empleada consisti en la aplicacin de la t de Student para determinar la existencia de diferencia significativa. Por el tamao de la muestra (n) se utiliz la tabla de los puntos porcentuales de la distribucin de t. PACIENTES Criterios de inclusin 1. Depresin mayor segn CIE 10. 2. Al menos 48 horas sin haber ingerido benzodiazepinas previo a la aplicacin de TEC. 3. Evaluacin cardiovascular sin evidencia de patologa. 4. Ambos gneros. 5. Edad de 18 aos y mayores. 6. Haber firmado la carta de consentimiento informado. RESULTADOS Se aplicaron un total de 191 sesiones de TEC. Al grupo I (tiopental sdico le correspondieron 94 sesiones y al grupo II (etomidato) le correspondieron 97 sesiones.

La dosis promedio de tiopental sdico fue de 206.22 mg y la dosis promedio de etomidato fue de 12.8 mg. La edad promedio de los pacientes en el estudio fue de 42.8 aos (1871 aos). El peso promedio fue de 68 kg (47-97 kg). La dosis del estmulo elctrico promedio fue de 177 miliCoulombs (50.4 302.4 mC) Duracin promedio de 2.0 segundos (0.9 2.8 segundos)

En cuanto al tiempo de convulsin electroencefalogrficamente registrado se encontr en el grupo I un promedio de duracin de 54.05 segundos contra 70.44 segundos para el grupo II. En el anlisis estadstico se encontr diferencia significativa (p<0.005) (Cuadro 1 y Figuras 2 y 3). El ndice de supresin postictal promedio para el grupo I fue de 86.3% y para el grupo II, de 82.4%. En el anlisis estadstico se encuentra diferencia no significativa entre ambos grupos (p > 0.10) (Figura 3). El ndice de energa convulsiva mostr un valor promedio para el grupo I de 1516.62 (unidades de amplitud/tiempo) y en el grupo II de 1996.78 (unidades de amplitud/tiempo). En el anlisis estadstico se encuentra diferencia significativa (p < 0.005). CONCLUSIONES Los resultados obtenidos en el presente estudio refieren que ambos frmacos anestsicos son efectivos para la realizacin de la terapia electroconvulsiva y demostraron que el tiempo convulsivo fue mayor con etomidato en comparacin con el tiopental sdico que, aun cuando brinda un buen tiempo convulsivo, existe diferencia significativa. As como los ndices de energa convulsiva tambin se mostraron ms altos con etomidato, no mostrando diferencia significativa en el resto de los parmetros.

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Efectos del tiopental sdico y el etomidato en la terapia electroconvulsiva

Cuadro 1. Promedios obtenidos

Tiopental EEG EMG ISP IEC ICC 54.054 seg 38.987 seg 86.318 1516.625 83.066% Etomidato 70.443 seg 48.202 seg 82.489 1996.78 82.69% P <0.005 >0.10 <0.005

200 180 160 6 per. media mvil (EEG eto) 6 per. media mvil (EEG tiop) 140 120 100 80 60 40 20 0

Tiempo EEG

10

20

30

40

50 Sesiones

60

70

80

90

100

Figura 2. Duracin comparativa entre atomidato y tiopental. Registro EEG.

6000

5000 6 per. media mvil (EEG eto) 6 per. media mvil (EEG tiop) 4000

IEG

3000

2000

1000

0 0 10 20 30 40 50 Sesiones 60 70 80 90 100

Figura 3. Comparacin del ndice de energa convulsiva entre etomidato y tiopental. Registro EEG.

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100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 6 per. media mvil (EEG eto) 6 per. media mvil (EEG tiop)

ISP (%)

10

20

30

40

50 Sesiones

60

70

80

90

100

Figura 4. ndice de supresin postictal comparativo entre etomidato y tiopental

Es importante hacer referencia de los ndices teraputicos y sobre estos realizar las modificaciones de la dosis de energa que se administra para obtener un resultado teraputico y que estos dicten la conducta teraputica a seguir en combinacin con las manifestaciones clnicas que motivaron la administracin de la TEC.

Para poder obtener mayores resultados es posible incrementar el nmero de la muestra, as como valorarlo en comparacin con otros anestsicos sugeridos dentro de la literatura, existiendo la limitante de que en el mercado nacional no contamos con otro anestsico sugerido como sera el metohexital.

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Lecturas recomendadas

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RESPUESTAS
A LA AUTOEVALUACIN

INICIAL

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