Mtodo de suspensin directa de colonias o Kirby-Bauer modificado: se colocan entre 4 y 5 ml de suero fisiolgico estril en un tubo de ensayo.

Se toma con un asa bacteriolgica tres o cuatro colonias morfolgicamente similares y se suspenden en el tubo hasta alcanzar una turbidez comparable a la solucin de Mc Farland 0.5. Luego de preparado el inculo bacteriano con la cepa en estudio se deben seguir los siguientes pasos: Introducir el hisopo estril en el inculo bacteriano preparado, de manera de embeberlo completamente. Antes de retirarlo se debe escurrir sobre las paredes del tubo para retirar el exceso de lquido del mismo. Sembrar la placa de MH de manera de obtener un crecimiento confluente, para lo cual se estra con el hisopo en forma paralela y bien compacta abarcando toda la superficie de la misma. Luego se repite el procedimiento rotando la placa 60 en dos oportunidades ms. Deben extremarse los cuidados en sembrar las placas de borde a borde, porque de lo contrario pueden haber problemas en la realizacin de las lecturas. Dejar secar 3 a 5 minutos antes de colocar los discos. Colocar los discos. Estos deben ser colocados con dispensador o pinza estril. Luego de estar sobre el agar se debe presionar los discos levemente para que queden adheridos al mismo. Deben estar a ms de 15 mm del borde de la placa y deben distriburse de manera de que no haya superposicin de los halos de inhibicin. En las placas de 150 mm no se colocarn ms de 12 discos, y en las placas de 100 mm no es aconsejable colocar ms de 6. Luego de colocados los discos las placas deben incubarse a 35C a 37C en grupos no mayores a cinco placas durante 18 hs. Para detectar la meticilinorresistencia las placas deben incubarse 24 hs completas. Las placas deben colocarse en forma invertida para que el agua condensada no caiga sobre el agar, lo que cambiara las condiciones del medio y por lo tanto no servira para la lectura de los halos.TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA 667

Ventajas: es un mtodo sencillo, barato y de fcil control y estandarizacin. Una ventaja adicional del mtodo y especficamente del medio, es que se le pueden realizar algunas modificaciones en cuanto a los requerimientos nutricionales para poder llevar a cabo el antibiograma con microorganismos exigentes o muy exigentes que necesitan ms nutrientes que los que este medio les puede ofrecer. Un ejemplo claro es S. pneumoniae, microorganismo exigente para el cual se puede hacer un agregado de sangre de oveja desfibrinada en una concentracin al 5%. Muchas veces estos agregados generan cambios conocidos en los halos de inhibicin del crecimiento bacteriano.

Sesin CI
Sesin de: "Introduccin al tema de antibiticos."

Introduccin: Una de las ventajas del proyecto FarmacoWeb es que ustedes, los estudiantes involucrados en el proyecto, pueden recibir informacin adicional a la que normalmente se dicta en clase mediante documentos electrnicos, hiperenlaces, etc. Como parte de ese esfuerzo para proporcionarles herramientas complementarias en su estudio, ofecemos este documento que encuentra a continuacin. Uno de los problemas que se presentan cuando se estudia el tema de Antibiticos es que se requiere un buen manejo de varios conceptos de Farmacocintica y Farmacodinamia que probablemente nunca se comprendieron cabalmente o puede que se hayan olvidado. En este documento de introduccin al tema de antibiticos se revisan estos conceptos nuevamente. Esperamos que esta sesin introductoria les facilite el estudio de las sesiones que se revisarn en este ltimo mdulo de Farmacoweb. Definicin de Conceptos Bsicos 1. MIC: Concentracin inhibitoria mnima: Es la concentracin del antibitico requerida para impedir el crecimiento bacteriano a partir de la incubacin de 10 5-6 bacterias en fase de crecimiento rpido, en un medio libre de protenas con pH 7,2, aerobio, durante un periodo de incubacin de una noche. Este trmino es importante porque se utiliza para determinar la sensibilidad bacteriana

a un agente antibitico especfico. Es importante recordar que las condiciones in vivo son distintas a las utilizadas para esta prueba que se realiza in vitro. En un ser vivo la bacteria generalmente se encuentra un medio ms cido y anaerobio. Adems es mayor tamao del inoculo bacteriano y probablemente no est en fase rpida de crecimiento; lo cual disminuye el valor predictivo del MIC. 2. MBC: Concentracin bactericida mnima:. Se refiere a la concentracin al agente antibitico necesaria para producir una disminucin del tamao original del inoculo bacteriano en un porcentaje mayor o igual al 99.9%. Muchas veces el MIC es equivalente al MBC. Nota: Es importante diferenciar entre efecto bactericida y bacteriosttico, el primero produce una disminucin en el nmero bacteriano, mientras el segundo impide su crecimiento sin afectar por s solo su nmero inicial. 3. MAC: Concentracin antibacteriana Mnima: Se refiere a la mnima concentracin requerida para producir cambios morfolgicos en las bacterias. Generalmente corresponde a una fraccin del MIC. La diferencia entre el MAC y el MIC, es que esta ltima no solo tiene en cuenta los cambios morfolgicos sino tambin disminucin en la velocidad de crecimiento bacteriano. 4. EPA: Efecto post antibitico: Se refiere a la supresin persistente del crecimiento bacteriano posterior a una exposicin breve a antibitico. Se presenta en la mayora de combinaciones en el tratamiento antibacteriano, especialmente en aminoglucsidos, fluoroquinolonas, tetraciclinas, clindamicina y rifampicina. Los inhibidores de la sntesis de pared celular como betalactmicos y vancomicina, que tiene un muy corto EPA sobre cocos gram (+) y mnimo sobre gram(-). 5. EPAL: Efecto post antibitico leucocitario: Es el efecto que ocurre durante el EPA, cuando las bacterias pueden ser ms susceptibles a la accin de los fagocitos, que una bacteria que no ha sido expuesta a un antibitico. Nota: En sujetos inmunocompetentes, la mayora de las infecciones solo requieren antibiticos bacteriostticos pues se complementan con la respuesta inmunolgica, a diferencia de los inmunocomprometidos o en las infecciones graves en donde de necesitan antibiticos bactericidas. 6. Efecto inoculo: Se refiere a la manera en que influye el tamao del inoculo bacteriano sobre la actividad antimicrobiana (MIC, MBC, velocidad bactericida, duracin EPA) este efecto es ms prominente con el uso de beta lactmicos que con el uso de aminoglucsidos y fluoroquinolonas.

Farmacocintica: Incluye los procesos desde la administracin del antibitico hasta su eliminacin. La va de administracin puede ser parenteral (IV, IM,SC), enteral y tpica. 1. Absorcin: Depende de la va de administracin de la droga. Una vez se absorbe pasa a la sangre en donde alcanza nivel pico que depende entre otros factores de la dosis, la velocidad de infusin, la absorcin en el sitio de administracin y el volumen de distribucin de la droga. Cuando la droga se administra de forma rpida (Ej: bolo IV) el nivel pico depende de la dosis y el volumen de distribucin en sangre y tejidos. Con infusiones lentas el nivel pico depende del volumen de distribucin y la eliminacin, y en general es menor al alcanzado con la forma rpida. Despus de alcanzarse el nivel pico, los niveles comienzan a disminuir en sangre debido al proceso simultneo de distribucin y eliminacin; esto sucede de dos formas: 1) Cintica de orden cero: Se da en ciertos antibiticos en donde la tasa de disminucin de nivel srico no es constante y depende de las dosis y los niveles sricos de la droga. Altas dosis producen tasas de eliminacin ms lentas. 2) Cintica de primer orden: Se da una tasa de disminucin del nivel srico constante, independiente de la dosis administrada. Se pueden identificar dos fases: Alfa: Comprende a la primera fase de la curva que representa la distribucin de la droga en los tejidos. Beta: Corresponde a la excrecin o metabolismo de la misma. 2. Biodisponibilidad: La proporcin de la droga administrada que llega al sitio de accin. Est regulada por la va de administracin, la absorcin, la concentracin srica, la unin a protenas sricas y el paso de la de droga al sitio en que se necesita. La unin a protenas sricas es importante ya que solo la fraccin de la droga libre en sangre es la que va a difundir hacia los tejidos. Entre mayor sea la unin a protenas sricas menor ser la biodisponibilidad en los sitios deseados. Factores que influyen en el paso de la droga hacia los tejidos:Caractersticas propias de la droga como la liposolubilidad (Ej: entre mayor liposolubilidad mayor entrada al SNC), la carga inica de la droga al pH del tejido y el pKa de la droga. Otros factores son: la permeabilidad de la membrana endotelial, la presencia de poros endoteliales, el rea de superficie del lecho capilar en relacin con el volumen del tejido, la tasa del flujo sanguneo capilar, y los sistemas de transporte a nivel de los tejidos. Entre mayor es la permeabilidad endotelial y la presencia de poros, mayor ser la difusin de la droga hacia el tejido; a mayor rea de superficie del lecho capilar mayor ser la difusin. Sistemas de transporte a nivel de ciertos tejidos y caractersticas en los capilares como ausencia de poros lleva a disminucin en la difusin, como es el caso del SNC, prstata y ojo.

3. Distribucin: Los rganos son principalmente celulares con una gran proporcin de espacio a nivel intracelular y en menor proporcin extracelular. Hay antibiticos que se distribuyen solo a nivel extracelular, otros tanto intra como extracelular y otros predominantemente intracelular. Esto no solo va a tener repercusiones en la accin antibacteriana, sino tambin del beneficio en el uso de los niveles plasmticos del antimicrobiano, pues estos no representan necesariamente las concentraciones en los sitios en donde se localiza la infeccin. Tambin hay que tener en cuenta que ciertos antibacterianos se concentran a nivel de su sitio de excrecin o metabolismo, bilis, orina, o menor como en SNC, ojo o prstata. 4. Excrecin: La excrecin es un proceso importante, y de su mantenimiento depende en parte la toxicidad y la vida media del antibitico. Estas drogas pueden eliminarse por metabolismo, por la orina, bilis o tracto gastrointestinal. El sitio principal de excrecin tiene implicaciones clnicas importantes ya que si el rgano excretor est alterado en su funcin puede llevar a toxicidad, por lo cual se hace necesario corregir la dosis de los antibiticos.

Farmacocintica: 1. Antibiticos bactericidas concentracin dependientes: En estos antibiticos la velocidad y la magnitud de su accin bactericida aumenta proporcionalmente al incrementarse las concentraciones de la droga por encima de la MBC hasta obtenerse un efecto mximo usualmente 5 a 10 veces la concentracin bactericida mnima. A su vez el EPA es ms prolongado al obtenerse concentracin mayor. 2. Antibiticos tiempo dependientes:En contraste con los concentracin dependientes, su accin bactericida est relacionada con el tiempo durante el cual su concentracin excede la MBC; su actividad no aumenta al incrementarse la droga por encima de MBC. Tanto estos antibiticos tiempo dependientes como los betalactmicos tienen mnimo o ningn tienen efecto post antibitico, a no ser que se utilicen en combinacin con otros antibiticos como los aminoglucsidos adems de que se obtiene un efecto bactericida ms rpido. 3. Tamao del inoculo en el sitio de la infeccin: Durante la fase temprana de las infecciones en general se encuentran conteos bacterianos menores y la mayora de las bacterias se encuentran en fase rpida de crecimiento estando metablicamente activas, lo cual tiene implicaciones clnicas importantes, ya que si la infeccin es tratada en esta etapa se obtienen mejores resultados en la erradicacin bacteriana siendo esto especialmente cierto para drogas como los betalactmicos, esto es conocido como el efecto inoculo.

Al administrar una droga antimicrobiana el conteo de bacterias disminuye como resultado de un efecto combinado de la droga y el sistema inmunolgico del husped. Cuando los niveles libres en sangre de la droga administrada exceden la MBC el conteo de bacterias disminuye en forma temprana como resultado del efecto de la droga y las defensas del husped; cuando un agente bacteriosttico tiene niveles por encima del MIC el conteo bacteriano disminuye nicamente por las defensas del husped. Con las drogas dependientes de concentracin entre ms alto sea el nivel alcanzado por esta por encima del MBC, mayor ser la velocidad y la magnitud del efecto bactericida y menor ser el tamao de la poblacin residual bacteriana. Tambin se ha observado que a medida que aumenta la velocidad bactericida menor ser la poblacin residual. Cuando los niveles de la droga caen por debajo de MBC y se encuentran superiores al MIC el nmero de bacterias puede permanecer estable o seguir disminuyendo por accin del sistema inmunolgico. Una vez caen los niveles por debajo del MIC cualquier efecto antibacteriano puede ser atribuible al MAC, al EPA o al EPAL, pudiendo esto suceder incluso si las defensas del husped estn alteradas. Cuando los antibiticos presentan el efecto inoculo dependiente como los betalactmicos, la accin bactericida aumenta a medida que el conteo bacteriano disminuye. Una vez los efectos residuales del antibitico desaparecen, las bacterias comienzan de nuevo a crecer; la magnitud de este crecimiento antes de darse la siguiente dosis depende del tamao de la poblacin residual despus del efecto bactericida temprano, del tiempo de multiplicacin bacteriana, de la integridad del sistema inmunolgico del husped, de la disponibilidad de nutrientes en el sitio de la infeccin y del intervalo de dosificacin. La siguiente dosis se debe dar idealmente antes que se presente un crecimiento bacteriano clnicamente significativo con la dosificacin repetida, el efecto combinado del agente antimicrobiano y el sistema inmunolgico eliminan los patgenos del tejido. Esperamos que esta sesin le haya servido para aclarar las dudas de sus lecturas. Cualquier preguntela envila aqu.