UNIVERSIDADE DE BRASLIA

Faculdade de Estudos Sociais Aplicados

DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAO

Descentralizao: a municipalizao da sade.

Alcenir Rodrigues de Oliveira

UNIVERSIDADE DE BRASLIA

Faculdade de Estudos Sociais Aplicados

DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAO

Ttulo:

Descentralizao: a municipalizao da sade.

Dissertao de mestrado apresentada ao Departamento de Administrao - Faculdade de Estudos Sociais Aplicados da Universidade de Braslia.

Por

Alcenir Rodrigues de Oliveira

Braslia, 1997.

UNIVERSIDADE DE BRASLIA

Faculdade de Estudos Sociais Aplicados

DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAO

Dissertao de mestrado apresentada ao Departamento de Administrao - Faculdade de Estudos Sociais Aplicados - da Universidade de Braslia como parte dos requisitos para obteno do grau de mestre.

Descentralizao: a municipalizao da sade

Alcenir Rodrigues de Oliveira
Braslia, 4 de maro de 1997 Aprovada por: __________________________________ Professor Gilberto Tristo (Professor Orientador) __________________________________ Professor Joo Paulo M. Peixoto (Membro da banca examinadora) __________________________________ Professor Geraldo Sardinha Almeida (Membro da banca examinadora) __________________________________ Professor Aldery Silveira Jnior (Membro da banca examinadora)

Dedico minha mulher, Mria ngela, que me deu apoio e incentivo e, sobretudo, soube aceitar e relevar com pacincia e carinho as vezes que a fiz privar-se de minha presena; A meus filhos, Thiago Lucas e Pedro Henrique, que souberam entender as vezes que no pude estar presente quando lhes era to necessrio que eu estivesse por perto; A meus pais, que no tiveram as mesmas oportunidades mas lutaram para que seus filhos pudessem alcanar o que no lhes foi possvel na vida;

queles que so privados at mesmo do remdio bsico para a sade, a alimentao, por estarem margem da sociedade, sem terra, sem teto, sem emprego, sem renda, sem horizontes. Vivem de migalhas, esmolas ou sobras, gerando filhos que daro continuidade mesma misria que cultivaram pela vida afora at que haja a conscientizao de que as aes primrias da sade no esto apenas nos hospitais, nos postos de sade, nem tampouco que sejam responsabilidade do SUS unicamente, mas que devem comear pela erradicao da misria, gerao de emprego e renda e preparao dessa populao para andar com as prprias pernas, pescar seu prprio peixe, atravs de um sistema de educao que os reintegre sociedade como cidados dignos e teis; Deus, acima de tudo, que permitiu minha caminhada at concluir esta etapa.

Agradecimentos
Ao Professor Gilberto Tristo, meu orientador, a quem devo os melhores conselhos e a mais calorosa assistncia para que meu barco no naufragasse mas viesse a aportar com segurana no seu destino final; Ao Professor Adriel Rodrigues de Oliveira, da Universidade Federal de Viosa, que fez-me ver a relevncia do tema e a importncia de abordar uma questo social to ampla, to ligada s necessidades da populao;

Ao Sr. Roberto Brandt, diretor do ncleo de planejamento da Secretaria de Sade do Distrito Federal, pela sua disposio em fornecer as informaes que se buscava;

Ao Dr. Jos Teixeira, Secretrio Municipal de Sade de Luzinia, pela cordialidade com que se disps a falar sobre os trabalhos de sua secretaria;

Ao Dr. Carlos Alberto, Diretor de Aes Bsicas da Secretaria de Sade do Municpio de Luzinia, pelas lies de sanitarismo, epidemiologia e planejamento, que no so apenas informaes teis, mas subsdios para fazer acreditar que tem conscincia de estar fazendo um trabalho de grande significado e contribuio para melhorar a qualidade de vida de parte da sofrida populao brasileira.

Sabemos cada vez mais por que os indivduos desenvolvem doenas especficas, mas ainda entendemos pouco os motivos pelos quais as doenas existem. O grande mistrio da medicina a presena, em uma mquina primorosamente estruturada, do que parecem ser falhas, fragilidades e mecanismos paliativos que do origem maioria das doenas. As estruturas mais simples do organismo revelam desenhos primorosos que nenhuma criao humana consegue igualar. O desenho de nosso corpo , ao mesmo tempo, extraordinariamente preciso e inacreditavelmente desleixado. At nosso comportamento e nossas emoes parecem ter sido projetados por um moleque brincalho. como se os melhores engenheiros do universo tivessem tirado o stimo dia de folga e passado o trabalho a amadores cheios de si. Ao contrrio, ... o organismo um conjunto de cuidadosos ajustes. (NESSE: 1997) Criou Deus, pois, o homem sua imagem, imagem de Deus o criou; homem e mulher os criou. E Deus os abenoou e lhes disse: sede fecundos, multiplicai-vos, enchei a terra e sujeitai-a. Gnesis 1: 27-28.

Anexos

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Anexo 1 - Dificuldades na rea da sade ................................................ 100 Anexo 2 - Principal causa de mortalidade geral ....................................... 102 Anexo 3 - Principal causa de mortalidade infantil .................................... 104 Anexo 4 - A razo pela qual o servio de sade do municpio ainda no foi municipalizado .................................................................. 105 Anexo 5 - Os maiores obstculos municipalizao da sade ................... 106 Anexo 6 - Obstculo poltico municipalizao da sade ......................... 108 Anexo 7 - Dificuldades do servio de sade no municpio ....................... 110 Anexo 8 - Dificuldades com o SUS ........................................................ 112 Anexo 9 - Entrevista na Secretaria de Sade do Distrito Federal .............. 113 Anexo 10 - Entrevista na Secretaria de Sade de Cristalina ........................ 125 Anexo 11 - Entrevista com o Prefeito de Cristalina .................................... 137 Anexo 12 - Entrevista na Secretaria de Sade de Abadinia ..................... 142 Anexo 13 - Entrevista na Secretaria de Sade de Alexnia ........................ 149 Anexo 14 - Entrevista na Secretaria de Sade de Luzinia ........................ 158 Anexo 15 - Entrevista com o diretor de aes bsicas de Luzinia ............. 171 Anexo 16 - Questionrio submetido aos participantes da X Conferncia Nacional de Sade ................................................................ 181 Anexo 17 - Detalhamento dos objetivos das questes da pesquisa .............. 183 Anexo 18 - Artigos 29 a 31 da Constituio federal sobre a lei orgnica, competncia e fiscalizao dos municpios .............................. 185 Anexo 19 - Artigos 196 a 200 da Constituio Federal sobre a sade ........ 188

Tabelas

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Tabela 1 - Representantes X Conferncia Nacional da Sade ............... 69 Tabela 2 - Principais dificuldades dos municpios na rea da sade........... 70 Tabela 3 - Principal causa de mortalidade geral ...................................... 71 Tabela 4 - As causas externas entre as causas de mortalidade .................. 72 Tabela 5 - Principal causa de mortalidade infantil ................................... 72 Tabela 6 - O servio de sade municipalizado ou no ............................. 73 Tabela 7 - Relao de afirmaes sobre a municipalizao dos servios de sade de por ano de 1986 a 1996 ......................... 73 Tabela 8 - Cidades com servios de sade municipalizados por unidades da federao ........................................................... 74 Tabela 9 - Os maiores obstculos municipalizao da sade .................. 75 Tabela 10 - Obstculo poltico municipalizao da sade ........................ 76 Tabela 11 - Conselho Municipal de Sade: resolutivo, dificultador ou no faz diferena .............................................................. 76 Tabela 12 - Assistncia sade aps a municipalizao: mais resolutiva, menos resolutiva ou no fez diferena ..................... 77 Tabela 13 - A mortalidade geral aps a municipalizao: diminuiu, aumentou, manteve-se ou no h dados ................................. 77 Tabela 14 - A mortalidade infantil aps a municipalizao: diminuiu, aumentou, manteve-se ou no h dados ................................. 77 Tabela 15 - A procura pelos hospitais aps a municipalizao: diminuiu, aumentou, manteve-se ou no h dados ................... 77 Tabela 16 - O servio de sade mais resolutivo quando : mais preventivo, mais curativo, igualmente curativo e preventivo ou apenas curativo .................................................... 77 Tabela 17 - Dificuldades na rea da sade ................................................ 79 Tabela 18 - Principal causa de doenas .................................................... 79 Tabela 19 - Dificuldades com o SUS ....................................................... 80

Sumrio

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i ii

Resumo .................................................................................................. Abstract ..................................................................................................

Introduo .............................................................................................. 01 1. Reviso de Literatura ........................................................................... 08 1.1. Municipalismo e Municipalizao ........................................... 08 1.2. O Municipalismo ................................................................... 09 1.2.1. A constituio e organizao do municpio ............... 10 1.2.2. Abordagem histrica do municpio ........................... 12 1.2.3. O municipalismo e a monarquia portuguesa .............. 13 1.2.4. O municpio no Brasil Colnia ................................. 14 1.2.5. O municpio no imprio ........................................... 15 1.2.6. O municpio no perodo republicano ........................ 18 a) Na Constituio de 1891 .................................... 18 b) Na Constituio de 1934 .................................... 19 c) Na Constituio de 1937 .................................... 19 d) Na Constituio de 1946 .................................... 20 e) Na Constituio de 1967 .................................... 21 f) Na Constituio de 1988 .................................... 22 1.3. Centralizao e descentralizao ........................................................ 22 1.3.1. Abordagem conceitual de centralizao e descentralizao .... 23 1.3.2. Descentralizao administrativa ou poltica .......................... 27 1.4. Sade pblica e controle social ......................................................... 31 1.4.1. A doena ........................................................................... 32 1.4.2. A sade pblica na histria ................................................. 34 1.5. A organizao dos servios de sade ................................................. 38 1.5.1. Poltica de sade ................................................................ 40 1.5.2. O sistema de sade ............................................................. 43 1.5.3. SUS - Sistema nico de Sade ........................................... 44 1.5.4. O Conselho Municipal de Sade ......................................... 48

1.5.5. Implantao do processo de municipalizao da sade .......... 49 2. Metodologia ................................................................................................... 51 2.1. Populao ........................................................................................ 51 2.2. Amostra ........................................................................................... 51 2.3. Objetivos ......................................................................................... 51 2.4. Hipteses ......................................................................................... 52 2.4.1. Hiptese principal - Ho ....................................................... 52 2.4.2. Hipteses secundrias ......................................................... 53 a) Obstculo poltico ......................................................... 53 b) Obstculo gerencial ou administrativo ............................ 53 c) Obstculo financeiro ..................................................... 53 2.4.3. H1 ..................................................................................... 54 2.5. Coleta de dados ................................................................................ 54 2.5.1. A pesquisa ......................................................................... 54 3. Anlise e comentrios sobre as entrevistas ....................................................... 55 3.1. Entrevista na Secretaria de Sade do DF ........................................... 55 3.1.1. Os principais problemas ..................................................... 55 a) O acesso ao servio de sade ........................................ 55 b) A resolutividade da rede de servios .............................. 56 c) Os recursos humanos ................................................... 56 3.1.2. Os resultados ..................................................................... 56 3.1.3. O controle social previsto na descentralizao ...................... 57 3.1.4. Braslia e a clientela flutuante .............................................. 57 3.1.5. A profilaxia no DF ............................................................. 58 3.1.6. As maiores dificuldades ...................................................... 58 3.1.7. O planejamento na Secretaria de Sade do DF .................... 58 3.2. Entrevista na Secretaria de Sade de Cristalina .................................. 59 3.2.1. A maior dificuldade ........................................................... 59 3.2.2. O planejamento das atividades ............................................ 59 3.2.3. A profilaxia em Cristalina ................................................... 59 3.2.4. O maior problema .............................................................. 59

3.2.5. O Conselho Municipal de Sade ......................................... 59 3.2.6. O xodo rural ..................................................................... 60 3.2.7. A migrao de demanda ...................................................... 60 3.2.8. A intersetorialidade ............................................................. 60 3.2.9. Os consrcios ..................................................................... 60 3.3. Entrevista com o prefeito de Cristalina, Gois .................................... 60 3.4. Entrevista na Secretaria de Sade de Alexnia, Gois.......................... 61 3.5. Entrevista na Secretaria de Sade de Abadinia, Gois ....................... 62 3.6. Entrevista com o Secretrio de Sade de Luzinia, Gois ................... 63 3.7. Entrevista com o Diretor de Aes Bsicas de Luzinia, Gois ........... 64 3.7.1. A construo do perfil epidemiolgico ................................ 64 3.7.2. A intersetorialidade ............................................................ 65 3.7.3. O plano de sade ............................................................... 65 3.7.4. A profilaxia ....................................................................... 65 3.7.5. Um modelo de municipalizao de sade ............................ 66 4. Anlise e interpretao dos dados ................................................................... 67 3.1. Perfil da amostra.............................................................................. 3.2. Dados bsicos da questo da sade .................................................. 5. Concluses e recomendaes ......................................................................... 67 70 81

3.3. Avaliao do processo de municipalizao da sade .......................... 76 5.1. O processo de municipalizao a partir do SUS ................................ 85 5.2. O processo de municipalizao em nvel local ................................... 87 5.3. Concluso ....................................................................................... 6. Bibliografia .................................................................................................... 93 97

7. Anexos ..........................................................................................................100

Resumo

Este estudo procura fazer uma anlise de todos os aspectos relevantes que envolvem a descentralizao, especificamente a municipalizao dos servios de sade no Brasil. Procura apontar as dificuldades e obstculos que se antepem sua implantao e desenvolvimento, com o objetivo, ademais, de verificar se os resultados so positivos. Foi desenvolvida uma abordagem diagnstica histrica da questo municipal em relao ao governo central, tendo sido mostrado que o municipalismo, desde as pocas mais remotas de antes do perodo cristo, j ocupava lugar na administrao pblica. O seu desenvolvimento apresenta aspectos ora pendentes para uma maior autonomia, ora pendentes para uma maior dependncia do governo central. A descentralizao dos servios pblicos foi uma bandeira de luta dos municipalistas, desde o perodo colonial, havendo sempre grande oscilao entre a conquista e a perda de autonomia dos municpios. Cr-se mesmo que s a partir da Nova Repblica e da Constituio de 1988 a rbita municipal adquire a autonomia nos nveis desejados. H circunstncias em que a descentralizao no reflete seno um interesse do governo central, procurando aliviar-se quando se v sobrecarregado. Ou, por outro lado, a centralizao, quando acontece, resulta da preocupao com a possvel perda de poder. O centralismo das aes pblicas do governo brasileiro teve como conseqncia a elaborao de diretrizes na capital federal para aplicao a todos os Municpios, sem levar em conta suas caractersticas prprias, redudando no que se denomina uniformismo das polticas pblicas. A descentralizao dos servios de sade que ora se promove, pela abertura participao comunitria atravs do Conselho Municipal de Sade (CMS) e por priorizar um servio que privilegia a profilaxia, possibilita evitar o retorno ao uniformismo dos sistemas centralizados anteriores. A municipalizao da sade, por envolver um universo muito amplo, leva identificao das carncias mais comuns gesto dos servios nos municpios de forma geral. Assim, este estudo procura mostrar alguns aspectos sobre os quais se deve procurar reunir feedback suficiente para operar as correes necessrias.

Abstract

ii

This work examines the most important aspect of the municipalization of health care in Brazil, trying to show the difficulties and obstacles faced through its initialization and development, also aiming at bringing about what is coming out as result of the process so that one could assure that efficiency, efficacy and effectively is being reached. An approach was made exploring the way municipalism was developed through history concerning the relationship of the local with the central government, showing that for long time, even before the Christian period, it has had its place in the public administration. Its development shows that sometime it has more autonomy, others it has to be more dependent of the central government. The more independence of decision making of local government about managing their own public services has its controversy through history. There are circumstances at which the decentralization do not show but the interest of the central government. It means the need to get free from the burden of responsibility when it is too heavy. On the other hand, the centralization is promoted to avoid the possibility of losing power. Even though, since the colonialism the municipalists have fought for it, it has been oscillating between the conquest and loss of authonomy of the local government. It is accepted that only at the New Republic which takes place after the military ruling government, and within the Constitution of 1988, real autonomy is given to the municipalities at the desired level. The centralism of public policies of the Brazilian government made the way for the existence of rules concerning all the local governments without taking into consideration their own characteristics, ending up with a uniform public policy. The decentralization of health care services which is being practiced make it possible to avoid the uniformity like the actions taken by the old centralized system, based on the fact that the participation of the community is promoted through the municipal council for the health care service and also for its concern with the need of a more preventive health care service. The municipalization of the health care services cover a wide range of regions, so it shows up difficulties and needs common to all municipalities. Therefore, this work try to show some conclusions about problems for what feed back is needed to help making the necessary corrections.

Introduo
As polticas pblicas brasileiras tm sido marcadas pelo grande esforo atravs dos anos no sentido de aumentar a excelncia da prestao de servios em todos as reas. Esse esforo, apesar de til e oportuno, no tem conseguido encontrar a forma ideal de solucionar o problema da sade em vista do sem-nmero de obstculos que qualquer iniciativa nessa rea enfrenta. H crticas que se fundamentam no fato de que o governo municipal tem sido tratado como aspecto secundrio no contexto do planejamento, dos estudos, da elaborao de projetos ou programas, mesmo sendo ele a parte mais diretamente ligada ao problemas de prestao de servios populao. importante ter em considerao a histria da municipalizao no Brasil. O processo tem sido lento, devido estrutura poltica brasileira que no tem favorecido a descentralizao. Entretanto, deve-se levar em conta que hoje se vive uma maior abertura democrtica, havendo, assim, uma tendncia a se voltar os olhos para o municpio como a unidade administrativa que est mais afeta aos problemas, carncias e potencialidades da populao de sua jurisdio. A municipalizao j comea a ser uma realidade porque a populao est tomando conscincia de que esta a forma mais prpria para que os servios pblicos sejam prestados, embora no tenha ainda decorrido tempo suficiente para que o centralismo histrico brasileiro comece a apresentar traos de reverso, tendo em vista que a centralizao e a descentralizao sempre foram usadas como jogo poltico. Algumas iniciativas na rea da sade foram marcantes, como, por exemplo, a criao do Sistema nico e Descentralizado de Sade - SUDS, que redundou em prticas pouco produtivas. Foi nesse perodo, j na Nova Repblica, que o sistema tornou mais visvel seu estado de quase total falncia. Atualmente vive-se nova iniciativa, desta vez propondo-se uma tentativa de municipalizao da sade, a qual ganha fora dentro do contexto da Reforma do Estado que est sendo levada a

efeito no governo atual. Assim, observando as dificuldades e buscas de solues para os problemas locais por parte dos municpios, e acreditando ser a iniciativa indita em termos de municipalizao, a abordagem que se faz aqui reveste-se de grande importncia, mesmo porque o processo de municipalizao da sade no estar sendo ou ser dos menos espinhosos. Problemas que germinaram durante dcadas, que se solidificaram no tronco da estrutura das instituies tambm levaro dcadas para serem totalmente extirpados, ainda assim as cicatrizes restaram. Algumas evidncias deixam transparecer que o problema da sade no est apenas nos hospitais ou na forma como o sistema de sade operado ou planejado. Em primeiro lugar, as razes da m qualidade da sade no Brasil estariam no baixo poder aquisitivo do cidado. Pressupe-se que a gerao de emprego ou a iniciativa de implementao de projetos que visem melhoria da renda do brasileiro refletir-se-iam nas condies de sade do povo, tendo em vista que, tambm se pressupe, a melhoria da alimentao estaria relacionada com a melhoria da renda do indivduo. Dessa forma, o indivduo mais bem alimentado estaria menos sujeito a doenas, pois a defesa de seu organismo melhoraria. Conseqentemente, a procura pelos postos de sade e hospitais diminuiria. Logicamente esse no um passe de mgica, pois, apesar da resistncia do organismo s doenas, acabar ele por ser minado se no lhe for proporcionado ambiente sadio, i.e., condies sanitrias adequadas. Em segundo lugar, o trabalho preventivo seria, por outro lado, uma boa forma de melhorar o sistema de sade. Entretanto, a maneira de se promover a preveno no estaria ligada ao sistema de sade exclusivamente mas a uma intersetorialidade. As aes devem ser integradas de forma que todos contribuam para a melhoria da qualidade de vida do cidado, o que redundaria na melhoria de sua sade. Isto significa que no s o sistema de sade como tambm o de educao, o de comunicaes, o de previdncia e assistncia social, bem como as aes de planejamento do desenvolvimento econmico desempenham papel fundamental no processo de melhoria da sade do cidado. Atravs das escolas se executaria o programa de preparao da populao para a preveno de doenas; o sistema de comunicaes divulgaria programas e informaria a populao sobre aspectos preventivos; a previdncia e assistncia social socorreriam os casos de emergncia; as aes de planejamento definiriam os caminhos a serem seguidos no setor para se alcanar os objetivos estabelecidos. Neste caso, o investimento bsico no seria destinado ao sistema de sade apenas e, sim, de forma integrada com os demais, ao desenvolvimento geral do setor.

H inmeros estudiosos da questo da sade que apresentam diagnstico crtico com fundamentao idnea digna de meno. Entre eles, vale destacar as consideraes de PINOTTI (1986). Em primeiro lugar, ele aponta a questo da soma de competncia entre a Previdncia (O Sistema de Previdncia Social) e a Sade (Sistema de Assistncia Sade) que se encontram disputando a mesma clientela. Em segundo lugar, ele diz que h um caos de competncia entre as esferas de governo, sendo que h um sem nmero de unidades das trs esferas (Unio, Estados e Municpios) para atender a uma mesma clientela. Em terceiro e ltimo lugar, ele aponta algumas caractersticas do sistema de sade que, apesar da disposio do governo em revert-las, ainda esto longe de ser mudadas devido amplitude dessa organizao que consome por volta de R$ 15 bilhes por ano, argumentando que a tendncia para: - a fragmentao do sistema em detrimento da integrao; - a complexidade em detrimento da simplicidade; - estrutura hospitalar predominantemente curativa em detrimento de uma de atuao primria predominantemente preventiva; - atendimento episdico, sistemtico, ao invs do permanente e integral. Retratando o processo de municipalizao da sade da Prefeitura Municipal de Bauru, So Paulo, atravs de convnio assinado em novembro de 1987, como uma das iniciativas pioneiras de descentralizao da sade, Aparecida Linhares Pimenta e Maria Teresa Gobbi Porto relatam que as maiores dificuldades enfrentadas para a implantao da nova gesto foram com relao necessidade de mudar o entendimento do que era o fim da instituio, que deixaria de ser o de servir aos interesses particulares, substituindo-o pelo de melhorar as condies do atendimento ao povo. Difcil, tambm foi convencer os funcionrios de que no se pretendia fazer perseguio. Com relao eficincia gerencial, aduzem que os municpios tm mostrado competncia e sensibilidade para gerenciar os servios de sade, alcanando resultados melhores do que o Estado e por estarem mais prximos da populao, os governos municipais so muito mais atingveis pela presso popular e, se democrticos, podem ser mais eficientes para atender a estas presses. Porm, ainda

que democrticos, no h como atender imensa demanda reprimida do povo, se persistir a perversa centralizao de recursos herdada do tempo da ditadura militar Porto (FILHO & PIMENTA, 1988: 36 a 41). Uma das maiores dificuldades normalmente destacadas na implementao de polticas pblicas na rea da sade tem sido a vontade poltica. Essa vontade poltica, como expressa AKERMAN (1995), transparecer a vontade coletiva, uma espcie de desinteresse geral. Em suas palavras, ele fala da ... falta de uma vontade coletiva, de resgate do bem-estar social e menciona os seis maiores desafios a serem enfrentados no final deste sculo apontados por representante da OMS em conferncia na Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres: a) reduo das desigualdades sociais, b) melhoria da infra-estrutura, c) gerao de recursos suficientes para a sade, e) incorporao das demandas na rea da sade que afetam o meio ambiente (gua e esgoto) ao movimento ecolgico mais global, f) adaptao dinmica na localizao e no tipo de servios oferecidos, em funo das mudanas no perfil demogrfico e nos padres de morbimortalidade, e tambm da migrao e da crescente urbanizao. O problema abordado aqui o da municipalizao da sade como um aspecto do processo de descentralizao dos servios pblicos. Em seqncia, surge o questionamento sobre o que seja municipalizar a sade. A reposta dada por CUNHA (1994: 6) dizendo que municipalizar a sade significa o reconhecimento da responsabilidade poltica do Municpio com a sade dos seus cidados. O exerccio pleno desta responsabilidade pressupe a unificao dos diferentes recursos destinados sade, colocando-os sob gesto do poder municipal, que passa a assumir a formulao de polticas de mbito local, o planejamento, a organizao, a execuo, a avaliao e o controle das aes e servios de sade na sua rea de atuao. Busca-se maior compreenso de como est se processando a municipalizao da sade, bem como avaliar o processo de delegao de poderes pelo Executivo central para a execuo do servio de sade a nvel municipal, ademais de aferirem, em nvel de governo local e comunidade, at que ponto o processo de municipalizao est sendo viabilizado para alcanar a eficincia desejada.

O processo de municipalizao no nvel do Executivo central, previsto na Constituio Federal, se efetiva em trs nveis de forma gradativa. O primeiro, a chamado gesto incipiente. Nesta o municpio tem autonomia mnima para gerir a Sade, assumindo a autorizao, o cadastramento e a contratao de prestador; a programao e a autorizao de AIH e procedimentos ambulatoriais; assume imediata ou progressivamente o controle e a avaliao de servios ambulatoriais e hospitalares, de acordo com condies tcnico-operacionais, em cronograma discutido com a Comisso Bipartite. Demonstra disposio de gerenciar rede ambulatorial pblica; desenvolve aes de vigilncia e sade do trabalhador. Entretanto, ainda no est habilitado para receber diferena entre teto e servios prestados nem tampouco receber total de recursos de custeio ambulatorial e hospitalar. O segundo a gesto parcial. Neste momento da transferncia das responsabilidades de execuo do servio de assistncia sade, o municpio tem autonomia parcial. um mtodo de gesto que envolve as trs esferas governamentais, ou seja, o Ministrio da Sade transfere os procedimentos para as Secretarias de Sade dos Estados que, por sua vez, os transferem para as Secretarias de Sade dos Municpios. Nesta o municpio assume a autorizao, o cadastramento e a contratao de prestador; a programao e a autorizao de AIH e procedimentos ambulatoriais; assume tambm o controle e avaliao de servios ambulatoriais e hospitalares; gerencia a rede ambulatorial pblica; desenvolve aes de vigilncia e sade do trabalhador; recebe diferena entre o teto e os servios prestados. No est, entretanto, habilitado a receber o total de recursos de custeio ambulatorial e hospitalar. O terceiro a gesto semiplena, mtodo em que o processo de delegao de competncia se faz diretamente da Unio, Ministrio da Sade, para o Municpio, Secretaria Municipal de Sade. Nesta o municpio assume a autorizao, o cadastramento e a contratao de prestador; a programao e a autorizao de AIH e procedimentos ambulatoriais; assume tambm o controle e a avaliao de servios ambulatoriais e hospitalares; gerencia a rede ambulatorial pblica; desenvolve aes de vigilncia e sade do trabalhador; recebe a diferena entre o teto e os servios prestados. Diferentemente dos dois nveis anteriores, neste o Municpio j est habilitado a receber o total de recursos de custeio ambulatorial e hospitalar.

A instituio dos trs nveis de gesto no processo de municipalizao da Sade pela chamada NOB - SUS 01/93, segundo CUNHA (1994:14), se coloca como ... etapas de transio entre a situao atual, em que estados e municpios so tratados como meros prestadores de servios, e a municipalizao plena, como definida na Constituio Federal de 1988, sendo progressiva, embora no necessariamente em seqncia, ou seja, no so todos obrigados a comear pelo nvel de gesto incipiente, nem tampouco obrigados a passar pelo nvel de gesto parcial para se chegar ao nvel de gesto semiplena. Trata-se de um processo em que a idia de que cada caso singular e no s vlido como tambm se configura na expresso da desuniformidade das caractersticas dos governos locais nesse Pas de regies to diferentes entre si. Dentro do contexto da Reforma do Estado, que est sendo levada a efeito no governo atual, percebe-se a iniciativa de fazer com que haja estruturao e coordenao do Sistema de Sade (SUS - Sistema nico de Sade). Essa iniciativa, o processo de municipalizao da sade, tomada no governo anterior, mereceu continuidade no governo atual, visto tratar-se de projeto indito favorecido pela viso poltica de se procurar esvaziar a sobrecarga de responsabilidades do Estado sobre algumas das diversas reas de sua competncia. A constante retrica municipalista, pregando a necessidade de maior participao do governo local nas decises que lhes dizem respeito, atravs de consulta ou de coordenao com a esfera municipal, alerta para a oportunidade de estudar a descentralizao, que se leva a efeito atravs da implementao de poltica pblica na rea da sade. Este um pas de baixa renda e de carncias variadas, com uma larga histria de acertos e desacertos de polticas sanitrias, dotado, sim, de grande potencial para ter um sistema de sade eficiente, sendo obstaculizado, entretanto, por uma estrutura administrativa sofrvel e um plano nacional de sade evasivo e superficial. Encontra-se em plena execuo, apesar de tudo, o processo de descentralizao, embora se observe que a maioria das municipalidades portadora de uma estrutura administrativa local despreparada em todos os aspectos, principalmente para iniciar um processo que requer reviso de estrutura, reviso dos mtodos de administrao de recursos humanos, treinamento de todo o corpo de atores envolvidos e promover a mudana de atitude da

comunidade, para que atue como clientela e, ao mesmo tempo, como fator de promoo indireta da sade. Toda esta circunstncia deve ser revista para se criar uma viso conjunta de envolvimento na busca de resultados que so de interesse de todos, quase que pela implantao do impulso embrionrio de uma ideologia de sade para todos e responsabilidade de cada um. O sistema de assistncia sade muito amplo e, por isso mesmo, de difcil gesto. Est sujeito a desvios de grandes propores, tanto no aspecto estrutural e gerencial como no de controle e retroalimentao e de sua readaptao constante. Os fundamentos que levaram iniciativa de municipalizar a sade residem nas dificuldades de gerir o sistema de sade de forma centralizada, bem como nas dificuldades geradas pelo tratamento uniformista dado a regies de caractersticas diversas, sujeitando-as execuo de programas gerados em Braslia e destinados a resolver os problemas de municpios to distantes quanto Uberlndia no Tringulo Mineira a SantAna do Livramento na fronteira do Rio Grande do Sul com o Uruguai, ou querendo os mesmos efeitos uniformes para municpios que se situam desde o Oiapoque at o Chu. Por pressuposto constitucional, competncia da Unio a elaborao e implementao da poltica de sade. Entretanto, a execuo dos servios de assistncia sade pode ser delegada aos governos locais, fazendo-se, assim, chegar a assistncia a todos os cantos, tendo em vista as caractersticas peculiares de cada um, em um pas de dimenses continentais como o nosso, evitando os erros e dificuldades que se antepem ao processo decisrio centralizado em Braslia.

1. Reviso de Literatura

Este estudo faz uma abordagem da municipalizao da sade no contexto da descentralizao administrativa. Para que haja um melhor entendimento do tema, que apresenta trs aspectos, i.e., a descentralizao, a municipalizao e a sade, desenvolve uma anlise, embora de forma pouco exaustiva, da evoluo histrica do municpio ou do municipalismo, que oscila entre a centralizao e a descentralizao, bem como do desenvolvimento da assistncia sade ou da sade pblica. Feitas as consideraes preliminares, trilha-se em direo s reflexes sobre o sistema de sade e o processo de transferncia para a esfera municipal da promoo da assistncia sade.

1.1. Municipalismo e Municipalizao

Seria bvio dizer que h diferena entre municipalismo e municipalizao. No primeiro transparece o sentido do ideal ou, talvez, idealismo da construo de um sistema em que a unidade mais importante venha a ser o municpio, ou mesmo um sistema onde no seja o municpio a unidade de maior importncia, mas que busque evidenciar o desejo de uma luta pela atribuio de maior participatividade deste na discusso, elaborao e implementao de polticas pblicas; por outro lado, a municipalizao vem a ser o ato de transferir um programa, projeto, plano, rgo ou ao, anteriormente de responsabilidade de outra esfera de governo, para a rbita municipal, ou ainda o processo de emancipao de um distrito para municpio autnomo.

A criao do Estado federativo procura definir as unidades federadas, podendo adotar o sistema municipalista em que a unidade mais importante do sistema seja o municpio, ou adotar o sistema estadualista, em que a unidade mais importante seja o estado.

1.2. O Municipalismo
Etimologicamente, a palavra municpio origina-se do latim nas munus, que significa ofcio, obrigao, tarefa, e capere, que tem o sentido de tomar, agarrar, apoderar-se. Munia, no Imprio Romano, referia-se ao servio militar a que as cidades italianas, denominadas de municipia, ficavam obrigadas. Forma-se, assim, a palavra municipum, ou seja, municpio ou cidade municipal, e o habitante do municpio , em latim, o municeps, ou muncipe - cidado municipal (FERREIRA, 1988: 12). Fica mais claro o entendimento da estruturao do municpio se estabelecermos que sua circunscrio contm vrios povoados (distritos ou vilas), mas apenas um deles tem a caracterizao pelo Cdigo Civil como pessoa jurdica de direito pblico interno, segundo ensina CABRAL (1996: 21), dizendo que Conforme preceitua o Cdigo Civil, o municpio legalmente constitudo pessoa jurdica de direito pblico interno. Dessa forma vale ressaltar que os distritos no so pessoas jurdicas, mas simples divises administrativas do territrio municipal. Um conceito social de municpio apreende-se da seguinte definio de Pimenta Bueno, citado por CARNEIRO (1953): No uma associao criatura da lei, sim uma conseqncia natural da vizinhana, do contato, da mtua dependncia dos gozos e perigos comuns, do complexo de suas numerosas relaes dirias. Da mesma forma, em crtica afirmao de que a existncia do municpio promovida por fora de lei e que sem ela no viria a se constituir, FERREIRA (1988: 12) diz que Exatamente por ser uma realidade viva, nascida dos anseios de uma comunidade, que obriga a lei a querer. Dissociar a lei da vontade dos seus sditos fazer lei para outrem ou para no ser obedecida. A lei

a expresso da vontade do povo que se faz representar no Congresso Nacional. O querer da realidade viva que se transforma na lei que passa a querer. O conceito de Pimenta Bueno relaciona-se com a idia de formao de poder e autoridade, no contexto antropolgico, i.e., surge nos grupos primitivos a necessidade de se delegar a alguns indivduos autoridade para a consecuo de certos objetivos comuns, contando eles para isso com o apoio dos membros do grupo que, sob seu comando, desempenharo as atividades necessrias para se chegar ao alvo. Nesses grupos primitivos, os caadores, pescadores ou guerreiros, por cujos dotes se sobressaam, tinham-lhes tributada espontaneamente a responsabilidade de guiar, cuidar ou proteger o grupo. Assim, os grupos, independentemente do momento e espao, delegam a indivduos alguns atributos, segundo suas caractersticas ou necessidades, bem como segundo sua capacidade de conseguir a cooperao dos participantes para alcanar os objetivos comuns, mesmo que para isso lhes seja necessrio o uso da coero, seja pelo uso da fora fsica, do argumento verbal ou do exemplo pessoal. (AZAMBUJA, 1953). No fica distante dessas consideraes o esforo da burguesia no seu perodo de consolidao como fora econmica e poltica e legitimao nas cidades que se obrigavam prestao de servio militar em troca de apoio, quando os reis procuravam se fortalecer promovendo a autonomia das cidades ou comunas para conseguir ajuda no conflito contra o clero e os senhores feudais. (FERREIRA, 1988: 15).

1.2.1. A Constituio e organizao do municpio

Para se constituir como pessoa jurdica, o municpio deve se organizar dentro do que preceitua a Constituio Federal e a Constituio Estadual e, para os que se organizaram antes da Carta de 1988, a Lei Orgnica dos Municpios (lei estadual que regulamentava a criao e organizao dos municpios, e que foi substituda pr Lei Orgnica de competncia prpria do municpio). Sendo rigorosamente obedecidos os critrios de organizao descritos anteriormente, sero os municpios considerados pessoas jurdicas, como aponta o art. 14 do Cdigo Civil. Nesse aspecto, ele estar habilitado como pessoa jurdica para ter a faculdade de exercer direitos e poder contrair obrigaes. (CABRAL, 1996.: 21)

Com a promulgao da Constituio Federal de 1988, as leis federais sobre a organizao dos municpios perderam a validade, conforme aponta CABRAL (1996: 22), dizendo que A criao, a incorporao, a fuso e o desmembramento de municpios preservaro a continuidade e a unidade histrico-cultural do ambiente urbano, far-se-o por lei estadual, obedecidos os requisitos previstos em lei complementar estadual, e dependero de consulta prvia, mediante plebiscito, s populaes diretamente interessadas. As leis federais sobre a criao de municpios perderam validade a partir da promulgao da atual Carta Magna. Com relao organizao e competncia dos municpios, a Carta de 1988 regulamenta o processo atravs dos artigos 29 e 30, que podem ser vistos no anexo 18. Observao digna de meno, que CABRAL (1996: 23) comenta, o fato de que o foro do municpio o da comarca ou termo judicirio a que pertencer seu territrio e que no sempre que este se constitui sede judiciria, sendo comum mais de um municpio pertencer jurisdio de uma mesma comarca. O municpio constitudo do poder Executivo, a prefeitura, e do Legislativo, a cmara, que compreendem vrias funes. As principais funes do prefeito so as polticas e a executivas. As funes da cmara so a legislativa, de fiscalizao, controle poltico e administrativo do prefeito e seus auxiliares, de assessoramento governamental da comunidade, de administrao, i.e., sua organizao interna. Compreende a funo poltica aquelas atividades de representao da comunidade na busca de solues para satisfazer suas necessidades. necessrio que haja para isso uma postura de lder capaz de influenciar a cmara para aprovao de leis necessrias para a administrao local, bem como a coordenao constante com as duas esferas superiores de governo, Estado e Unio, para se inteirar e viabilizar o aproveitamento de oportunidades oferecidas atravs de programas colocados disposio dos governos locais e dos direitos das prefeituras na participao na arrecadao tributria, distribuio de recursos materiais, humanos e financeiros ligados a atividades que envolvem as trs esferas, como o caso da sade e educao.

A funo executiva a que est mais afeta populao por ser aquela da qual a comunidade mais depende diretamente para satisfao de suas necessidades em termos de servios pblicos. Essa funo resume as funes bsicas da administrao, como planejar, comandar, coordenar e controlar. A prefeitura dever ter um plano que estabelea os objetivos principais a alcanar, ou seja, a busca de soluo dos maiores problemas locais, bem como o delineamento das atividades secundrias em todos os aspectos da administrao; comandar a execuo desse plano, atravs de atos administrativos, regulamentos, instrues, ordens de servio, portarias, etc. A coordenao visa fazer com que todos os setores funcionem em harmonia, tendo em vista o alcance dos objetivos definidos. Finalmente, o controle o acompanhamento do cumprimento das atividades e tarefas e a avaliao dos resultados alcanados, verificando se so satisfatrios ou no, e determinando as correes devidas. Os principais instrumentos de controle so balancetes, boletins de tesouraria e relatrios sobre o andamento dos programas e servios. (CABRAL, 1996: 24).

1.2.2. Abordagem histrica do municpio

O surgimento do municipalismo no recente. Vem da poca do Imprio Romano a origem do sistema municipal. Alguns indcios da estrutura administrativa municipal so evidenciadas h quase 500 anos a. C., quando a administrao das cidades ...efetivava-se por um colgio de dois a quatro magistrados investidos de um supremo poder e, particularmente, da administrao da justia (duunviri juridicundo ou quatuorviri juridicundo), auxiliado por magistrados inferiores e encarregados administrativos de polcia (edis) (FERREIRA, 1988:13). Tanto a figura do edis quanto a dos Tribunas da plebe foram criadas, mais precisamente, no ano de 494 a. C. O edis tinha vrias funes, como a execuo de sentenas, e posteriormente em 366 a. C., surge outros edis com funes de comandar a polcia da cidade, a higiene, as punies, etc. Essa palavra evoluiu para edil, que significa vereador. Durante o Imprio Romano se permitia a certas cidades conquistadas o direito a algumas liberdades, como manter suas leis, nomear magistrados e exercer cargo pblico em igualdade com os

romanos, tendo o municpio como frmula para tornar isto possvel. A esses direitos correspondiam deveres, que eram certos tributos, e a obrigao de servir ao exrcito, ou servio militar. Os muncipes eram aqueles que pertenciam a uma dada populao e se dividiam em origo (os nascidos localmente), os manumissio (libertos e seus filhos), allectio (os que vinham de fora), e os adoptio (eram os adotados por algum da cidade) (FERREIRA, 1988: 12). As invases de brbaros e outros povos no perodo de 251 a 271 no conseguiram desfazer ou abalar a legislao romana deixando permanecer o regime municipal intacto. Jlio Csar no ano de 709 d.C. estende, por lei, o regime municipal a todas as colnias italianas e, posteriormente, impe o municipalismo tambm Grcia, Glia e pennsula ibrica. No perodo do feudalismo h uma multiplicidade de poderes. Os reis detinham o poder poltico; os senhores feudais detinham o domnio econmico, tambm com poder poltico; o clero dominava o campo espiritual com grande influncia tanto poltica e social; e a burguesia, que tinha poder econmico, no tinha poder poltico e procurava se legitimar nas cidades. As cidades sofriam, entretanto, com a fora dos feudos e, sob a influncia do clero e da burguesia, se revoltavam contra os feudos. Nesse conflito, interferiam os reis devido a sua condio debilitada em face do poder dos senhores feudais, concedendo cartas-contrato em que prometiam s comunas imunidades em troca da prestao de servios militares e rendas. Essa celebrao de contrato um reconhecimento por parte dos reis de certa individualidade poltica, ou independncia de poder para estipularem condies recprocas. A inteno real no era a busca de um fortalecimento da municipalidade como instituio mas sim trazer essa fora popular conflitante com o feudo a seu amparo. Quando alcanado seu intento, mais tarde os reis retiraram essa liberdade das comunas, que j era limitada. (FERREIRA, 1988: 15).

1.2.3. O Municipalismo e a Monarquia Portuguesa

O contexto portugus do municipalismo na histria no difere muito dos demais. Por volta do sculo XII, documentos apontam a existncia de magistrados como alcaides, alvazis, juizes, etc. e v-se que o sistema municipal necessrio por razes muito justas e de interesse da coroa, pelo fato de que possibilitava e facilitava a fixao dos limites com a Espanha e cooptar a burguesia para faz-la contrapor-se influncia do clero e da nobreza. Mas o principal fundamento era a consolidao dos domnios e o fato de que a vida municipal organizava a sociedade e fortalecia os recursos de poder. O flerte entre a realeza e as cidades era evidente e se acha expresso em trecho da Carta Rgia de Afonso III para o Alcide e Conselho de Lisboa, datada de 1273, em que manifesta ateno ao protesto pela realizao de uma feira nas dependncias das instalaes reais, informando que, pelo fato de esta feira contrariar a vontade dos destinatrios, ela no mais se realizaria em suas dependncias, deixando a eles a liberdade de criar um mercado para abrig-la. As cidades e vilas tinham o direito de enviar dois homens para serem procuradores nas cortes. Esse corpo de procuradores era uma espcie de representantes do povo para apresentarem suas reclamaes ou insatisfaes contra os dominadores. Um fato marcante e de grande significado na histria do municipalismo portugus foi a aclamao em 1385 pelas cortes de Dom Joo I, a quem impuseram grandes exigncias com relao constituio dos conselhos de cidados por escolha de lista trplice e no tomar decises polticas afetas ao povo sem que esse fosse ouvido, como por exemplo a questo de guerra e paz. (FERREIRA, 1988: 17 e 18).

1.2.4. O Municpio no Brasil Colnia

Sem maior aprofundamento devido ao objetivo dessas consideraes, necessrio ter em conta aqui apenas alguns aspectos da colonizao brasileira que tiveram influncia na formao dos municpios. A colonizao seguiu na realidade os interesses do seu mentor, Dom Joo III, que distribuiu as capitanias de forma que o nus portugus fosse de baixa monta. Este objetivo fez com que a estratgia principal fosse o delineamento das colnias voltadas para o litoral com fundos para o

interior. Essa configurao veio a influir no desenvolvimento econmico do pas atravs dos tempos, sempre tendo seu foco centrado na linha litornea, s merecendo sua reorientao com o programa de interiorizao do desenvolvimento praticado a partir da dcada de 50 com o incio da construo de Braslia e, posteriormente, com o fomento ao estabelecimento de indstrias em regies menos prximas dos centros industriais tradicionais As capitanias foram aos poucos se constituindo em vilas, como a de So Vicente em 1531, a de Santos em 1546, e, posteriormente, Santo Andr, So Paulo, etc. Segue-se criao das vilas a formao, por fora do povo, de seus governos locais. Exemplo da criao desses governos a Vila de So Salvador, reconhecida em 1677, que, julgando a necessidade de um governo de leis, reagiu contra as autoridades e criou o seu governo. Outro caso que merece destaque Pindamonhangaba, a qual recusava subordinao vila de Taubat, fazendo um primeiro ato histrico de corrupo no pas, que foi o suborno ao Ouvidor de So Paulo para conseguir montar sua estrutura administrativa. Em vista dessa autonomia imposta e pressionado por Taubat, a Corte proclama a vila por Carta Rgia de 10 de julho de 1705 (FERREIRA, 1988:20). As cmaras desde longa data assumem por si s autonomia e desde cedo vo adquirindo caractersticas que vo marcar o desenvolvimento municipalista brasileiro, i.e., sua agressividade para impor sua vontade de interferir em todos os aspectos da vida da cidade, fossem polticos, econmicos ou sociais, como atesta CARNEIRO (1953: 16) sobre a iniciativa da coroa, atravs da Carta Rgia de 12 de abril de 1664 em que exige das cmaras reconhecer a superioridade dos governadores, tendo em vista a disposio destas de se imiscurem em assuntos como a promoo da guerra e paz com os gentios, a decretao da criao de arraiais, convocao das juntas para discutir e deliberar sobre negcios da capitania, exigindo o comparecimento dos governadores s cmaras para tratar de negcios pblicos, suspendendo-os, dando-lhes substitutos, at que o governo da metrpole tomasse providncia. V-se nesses atos que a autonomia das cidades no Brasil tinha uma caracterstica forte, que era a imposio pelo povo aos poderosos da necessidade de instalao de um governo local.

1.2.5. O Municpio no Imprio

O governo no Brasil, se considerarmos os momentos em que se revestiu de caractersticas impositivas, como nos perodos imperial, no Estado Novo, no regime militar, a partir de 1964, impondo uma constituio ou modificando e interferindo noutras, poderemos afirmar que o pas viveu muito mais em regime autoritrio e concentrador de poder do que num regime democrtico, desconcentrado e descentralizado. Em alguns momentos, apesar de desconcentrado estruturalmente, achava-se centralizado administrativamente. A comear pela constituio de 1824, imposta por Dom Pedro I que, aps dissolver a Assemblia Constituinte, obrigou o novo Imprio primeira Carta Constitucional. Em seu comentrio Constituio do Imprio, CARNEIRO (1953:14) afirma que, no que se refere organizao municipal brasileira, houve uma cpia da Constituio portuguesa de 1821. Determinava que em todas as cidades e vilas haveria cmaras e sua competncia seria o governo econmico e municipal, seriam eletivas, o presidente seria o mais votado. O nmero de vereadores e a definio de suas atribuies e funes seriam definidos por lei ordinria (art. 138, 167, 168 e 169). A lei ordinria - de 1 de outubro de 1828 - a que se refere a Constituio, tratava no Ttulo I da forma de eleio, nmero de vereadores e mandato (eram 9 vereadores para as cidades e 7 para as vilas com mandato de 4 anos); o Ttulo II trazia as funes municipais e funcionamento das Cmaras; o Ttulo III determinava as posturas policiais da administrao municipal, abrangendo alinhamento de ruas, limpeza, iluminao, etc. Apesar de tratar da organizao geral das atividades municipais, essa lei, segundo CARNEIRO (1953:17), torna as Cmaras dependentes dos conselhos gerais das provncias para meras atividades administrativas. Considera-se, portanto, que essa lei tem um carter centralizador, como volta a mencionar CARNEIRO (1953: 19), ... a lei de 28 organizou os governo municipais, com o mesmo sentido centralizador, ... - at certo ponto compreensvel, porque este esprito dominara a vida dispersa, desconexa, do perodo colonial.

Vale advertir aqui sobre o fato de que a legislao no procura traar um marco entre a ao deliberativa e executiva, tendo, por exemplo, a Provncia de So Paulo criado por lei prpria de 11 de abril de 1835 o Delegado Executivo que teria as mesmas funes do prefeito de hoje. Tendo em vista que a espinha dorsal deste trabalho a Sade Pblica, relevante mencionar o que trata o $ 2o. do art. 66 da Lei de 1 de outubro de 1928, que reflete a preocupao do governo com o controle sanitrio: sobre o estabelecimento de cemitrios fora do recinto dos templos, conferindo a esse fim com a principal autoridade eclesistica do lugar; sobre esgotamento de pntanos, e qualquer estagnao de guas infectas; sobre a economia e asseio dos currais, e matadouros pblicos, sobre colocao de curtumes, sobre os depsitos de imundcies, e quanto possa alterar e corromper a salubridade da atmosfera. (FERREIRA, 1988: 24). A Lei no. 16, de 12 de agosto de 1834, procura retirar mais ainda a liberdade dos municpios, reduzindo-lhes a emancipao, centralizando algumas atividades principais como a polcia, a economia municipal e a fixao de despesas e supresso de cargos, devendo esses atos passar pelas Assemblias Provinciais, conforme comenta FERREIRA (1988: 25). Nesse aspecto centralizador, CARNEIRO (1953: 17) traz como exemplo o fato de que at 1850 as municipalidades da provncia do Rio de Janeiro no podiam fazer obras pblicas que excedessem 500 mil ris, nem sequer nomear qualquer funcionrio sem a aprovao do presidente da provncia. A descentralizao era, entretanto, uma bandeira pela qual lutavam os atores da administrao pblica local durante todo o perodo monrquico, mas s com a proclamao da Repblica caminhos so abertos no sentido de maior autonomia municipal. Entretanto, tambm no perodo republicano, apesar da evoluo do governo local, o jogo poltico da descentralizao ou centralizao permanece ainda vil, este quando necessrio neutralizar a fora poltica de certos movimentos que contam com a distncia do poder central para executar seus projetos de ascenso e aquele quando a sobrecarga das responsabilidades pela prestao de servios tamanha que o executivo federal se sente impotente para prov-la com eficincia.

A contextualizao dos ideais de descentralizao reinantes no fim do Imprio est expresso nas palavras de Visconde de Ouro Preto, numa colocao sobre como deveria ser a competncia do Estado para que o sistema viesse a se constituir menos centralizador: Ao Estado compete, no a tutela, que a ingerncia nos atos do menor, fazendo-os depender do seu consentimento, mas a inspeo, que consiste em deixar aos poderes locais o exerccio de suas atribuies, s intervindo quando prejudiquem a comunho, pois os interesses de alguns no podem sobrepujar o geral, que de todos (CARNEIRO, 1954: 24).

1.2.6. O Municpio no perodo republicano a) Na Constituio de 1891

O estudo das Constituies brasileiras, no que diz respeito aos municpios, nos proporciona a inferncia da existncia de algumas prticas que pareciam resultar de cuidados para no exceder nas prerrogativas dadas aos governos locais que poderiam vir a dificultar providncias no sentido de reverter a corrente de poder quando se fizesse necessrio. Uma delas a adoo do termo de seu peculiar interesse. Esse termo existe em todas as cartas constitucionais desde a imperial, que certamente o trouxe da constituio portuguesa, conforme se atribui imperial ter sido copiada da portuguesa. A Constituio provisria de 1890 apenas d a partida sobre a organizao do federalismo, estabelecendo que os estados se organizariam por suas prprias leis sob o regime municipal, com base na autonomia do municpio, no que diz respeito a seu peculiar interesse, e na eletividade da administrao local. A Constituio de 1891 corrige, entretanto, a meno da organizao dos estados por suas prprias leis sob o regime municipal, passando a estabelecer que os estados se organizariam de forma a assegurar a autonomia do municpio em tudo quanto respeite ao seu peculiar interesse. Apesar de Ruy Barbosa ter insistido pela manuteno, atravs de emenda aditiva, da organizao dos

estados por suas leis, esta no foi aceita. Percebe-se que, na realidade, esta meno daria uma amplitude vasta no que diz respeito autonomia do estado. Mesmo assim, os Estados do Rio Grande do Sul e de Gois, ainda sob a constituio provisria, concederam em suas constituies o direito aos municpios de elaborarem suas leis orgnicas. (FERREIRA, 1988: 26). A abertura que deixou transparecer a Constituio de 1891 com relao autonomia municipal no se consumou na prtica, conforme atesta MEIRELLES (1957: 8): Durante os quarenta anos em que vigorou a Constituio de 1891, no houve autonomia no Brasil. O hbito do centralismo, a opresso do coronelismo e a incultura do povo transformaram os municpios em feudos de polticos truculentos, que mandavam e desmandavam nos seus distritos de influncia como se o municpio fosse propriedade particular e o eleitorado um rebanho dcil ao seu poder.

b) Na Constituio de 1934
O governo provisrio de Getlio Vargas, que se inicia atravs do Decreto no. 19.398, de 11 de novembro de 1930, cria a figura do interventor a quem d poderes sobre os municpios para nomear prefeitos, que ficam completamente subordinados a seu arbtrio, podendo intervir em qualquer de seus atos, e probe que os executivos municipais nomeiem qualquer parente at o sexto grau, a no ser para cargo de confiana pessoal. Essa atitude parece refletir, na realidade, a situao peculiar em que vivia a administrao pblica local no Brasil. Sob o poder e influncia dos coronis, os agentes pblicos formavam uma grande famlia de apadrinhados e co-obrigados pelo voto, sendo a administrao usada, atravs do empreguismo, para legitimar os polticos locais. (LEAL, 1948: 7 a 12). Em 1934, a nova Constituio restaura a autonomia do municpio, rezando sobre a eletividade dos prefeitos e vereadores, a decretao de impostos e a organizao dos servios de sua competncia. Rodrigo Octvio, em Elementos de Direito Pblico e Constitucional Brasileiros, 5a ed., 1935, Ed.F. Briguiet e Cia Editores, p. 334, citado por FERREIRA (1988: 29) tece um comentrio consistente sobre o sistema federalista em que o municpio estaria para o estado assim como o estado est para a Unio e cabe ao estado declarar em que consiste a autonomia municipal bem como definir o que seja de seu peculiar interesse, acrescentando que a autonomia municipal no absoluta por

estar sujeito fiscalizao do estado que pode at suspender e anular suas resolues e posturas que infringirem direitos ou leis do mesmo estado.

c) Na Constituio de 1937
A Constituio de 1937 no insere novidades com relao definio da autonomia municipal. Pelo contrrio, o prefeito passa a ser nomeado pelo estado, sendo apenas os vereadores escolhidos por eleio direta. Embora tenha ganhado significao poltica, o municpio foi diminudo como entidade auto-administrativa e no obteve melhoria econmica, ficando em terceiro plano na distribuio de recursos, fortalecendo o estado no aspecto econmico. Digno de meno, tambm com relao autonomia municipal, foi a atribuio aos estados do direito de nomear os prefeitos, o que fez com que passassem a ter tanto poderes estaduais quanto municipais. MIRANDA (1938: 599). Sobre a tentativa de reduo do poder dos estados, MIRANDA (1938: 599) diz que o estadualismo continua evidente, ... o poder efetivo, real, que o art. 27 deu aos Governadores, enorme. ... O Municpio, politicamente, , hoje, um elemento de grande significao; todavia, como a execuo em matria econmica que d poder, o Municpio um gigante peiado ... A quebra da autonomia municipal vai mais alm com o Decreto no. 1202, de 8 de abril de 1939, com o qual o presidente passa a nomear os interventores estaduais, atribuio que era dos governadores. A nomeao dos prefeitos passa a ser feita pelos interventores e cria-se o Departamento das Municipalidades, rgo estadual que funcionava como entidade delegada das interventorias para reger as prefeituras, tendo sido dissolvidas as Cmaras Municipais.

d) Na Constituio de 1946
Aps o logo perodo de ditadura, em 46 a Constituio restaura a autonomia municipal estabelecendo novamente eleio para prefeitos e vereadores e a administrao prpria de assuntos de seu peculiar interesse. H ressalva apenas com relao aos municpios que continham bases ou portos militares, para os quais deu-se o direito aos governadores de nomear os seus prefeitos.

As duas grandes vantagens trazidas pela Constituio de 1946 para os municpios com relao autonomia administrativa foi o seu desligamento da tutela do estado bem como a ampliao de suas receitas. Estas duas fontes de poder, se no so as nicas em importncia, sero sem dvida as que criam condies para a descentralizao das atividades federais no municpio. Sem o poder poltico vo o esforo de iniciar um processo de descentralizao, seja por delegao do poder central ou por iniciativa prpria; da mesma forma a restrio da amplitude do poder de arrecadao ou de constituir receitas do municpio, promovendo situao deficitria constante, um entrave ou dificultador do processo de descentralizao, como veremos em pesquisa na qual se baseou este trabalho, que um dos maiores entraves municipalizao da sade financeiro, i.e., na gesto parcial o repasse feito de forma indireta, atravs do estado que, certamente por razes burocrticas, retm ou atrasa esse repasse aos municpios, obstaculizando o processo. Esse perodo constitucional ps 46 ainda mais enriquecido com a Lei Constitucional no. 5, de 21 de novembro de 1961, que reestrutura o art. 29 da Constituio, ampliando seu leque de arrecadao de impostos e acrescendo o imposto sobre terras rurais e o imposto de transmisso de propriedade imobiliria inter-vivos. Essas prerrogativas tributrias s vm a ser alteradas com a Emenda Constitucional no. 18, de 1 de setembro de 1965. A Constituio de 1946, em seus 20 anos de vigncia, conseguiu restabelecer a autonomia municipal e propiciar nova circunstncia para o retorno intensa poltica municipalista.

e) Na constituio de 1967
A Constituio de 1967 traz grandes alteraes no trato com os municpios, embora seja ela que cria o FPM (Fundo de Participao dos municpios), ainda vigente. Atravs do art. 26, que trata da participao dos municpios em imposto de renda e outras arrecadaes, criou-se o FPM.

A Emenda Constitucional de 1969, com relao questo municipal, no limita sua autonomia. Introduz, ademais, algumas inovaes como o $3o. do art. 15, que trata da interveno nos municpios que passa a ser regulada na Constituio do estado. Vale destacar o item f) do pargrafo citado, que produz uma imposio ao municpio com relao educao. Diz que uma das prerrogativas para interveno seria a no-aplicao de 20% da receita tributria do municpio no ensino primrio por ano. A Carta de 1967 se transformou numa pea onde os remendos foram mais abundantes do que o material original - caricatura de Lei Maior, resultado de 27 Emendas, alm da edio de 13 Atos Institucionais e 2 Atos Complementares. A Emenda no. 4 de 23 de abril de 1975 o pior remendo. Atravs dela se concede remunerao a todos os vereadores do Brasil, instituindo assim um peso para os cofres municipais, trazendo memria a Lei de 1 de outubro de 1828 - Lei Orgnica dos Municpios do Imprio - que alm de no remunerar os vereadores ainda cobrava multa pelas faltas s sesses. (FERREIRA, 1988: 44/45).

f) Na constituio de 1988
Por mais que se estude o processo de evoluo da organizao municipal no Brasil e se atribua a um ou outro momento constitucional maior ou menor autonomia municipal, vamos encontrar a emancipao municipal plena somente com a Carta vigente.

1.3. A centralizao e descentralizao

A histria da evoluo do municipalismo contribui para esclarecer a polmica da centralizao ou descentralizao municipal no Brasil. Percebe-se que desde longa data a mudana peridica de viso com relao autonomia municipal formou um ciclo de alternncia entre maior ou menor autonomia.

H uma tendncia a fortalecer o municpio, dar-lhe autonomia, descentralizar as atividades quando essas so pesadas ao poder central, tornando-se interessante se desobrigar das mesmas por razes financeiras ou polticas, ou quando se quer tirar algum proveito, como a questo de segurana da integralidade territorial ou algo parecido ao que sucedeu no regime feudal. Da mesma forma e pelas mesmas razes, essa autonomia enfraquecida para fortalecer o poder central sempre que lhe de interesse. Assim aconteceu com os reis e as comunas, sendo que aqueles reuniram estas sua volta visando sua defesa e as tolheu quando seu poder estava consolidado. CARNEIRO (1953: 15) diz que ... interessante recordar que no municipalismo se reconhece, geralmente, uma reao ao feudalismo - e, assim, sabendo-se que nossas capitanias hereditrias tinham alguma coisa do regime feudal, no de admirar que as cmaras municipais, em pleno regime colonial, se insurgissem contra os governadores. Era a mesma reao municipalista contra o feudalismo. E essa insubordinao e luta por maior autonomia no se restringe ao perodo colonial, prosseguindo no Imprio. Continua CARNEIRO (1953: 16) dizendo que os conflitos prolongam-se no regime imperial. Governos provinciais chegaram a considerar-se com autoridade para repreender cmaras municipais - e estas repeliam, com arrogncia, a advertncia. Sobre essa oscilao entre a descentralizao ou centralizao, conforme seja a convenincia poltica do momento, CARNEIRO (1953: 26) tece algumas consideraes sobre o municipalismo e o federalismo, dizendo que ... em 34, com o Ato Adicional, sobe o federalismo, baixa o municipalismo; em 40, com a lei de interpretao, decai o federalismo, cresce o municipalismo, em 91 (1891), proclama-se a autonomia ampla dos Estados - chega-se a falar na sua soberania - define-se a autonomia dos municpios com restrio considervel; em 34, em 37, em 46, sofrem os Estados limitaes, que se procuram compensar - enganadoramente, como j disse mediante novas garantias concedidas aos municpios, e que a evoluo constitucional brasileira sempre teve uma tendncia acentuada centralizao, mencionando que de ... 34 a 37 cresceu, avassaladoramente, a influncia, o poderio, a ao do governo central. O autor acrescenta que, diminudo o poder dos Estados, ... nos municpios, como sempre aconteceu em nossa histria poltica, que se refugia a reao descentralizadora.

1.3.1. Abordagem conceitual de centralizao e descentralizao

No basta simplesmente aceitar como bastante a idia de descentralizao como sendo a ao de sentido contrrio quele da centralizao. Os tericos clssicos tm viso contrria com relao s vantagens e aplicabilidade da descentralizao, sendo que Fayol tem uma viso mais descentralizadora e Taylor mais centralizadora, segundo MARCELINO (1988). Para se compreender melhor o sentido terico da centralizao e descentralizao procurar-se- mostrar aqui a abordagem de FAYOL (1970), bem como a conceituao neoclssica descrita por CHIAVENATO (1993). Segundo FAYOL (1970: 54), a centralizao uma ordem natural. Ele parte do princpio de que o organismo animal ou social tem um crebro, no caso do animal, ou direo, no caso social, de onde partem as ordens para o funcionamento das partes. Nessa colocao de Fayol, com relao ao animal, fica difcil caracterizar a possibilidade de ser mais ou menos centralizado, tendo em vista que os rgos dos seres vivos tm funes definidas e nunca podem tomar atitudes que no sejam comandadas pelo sistema nervoso central. A nica possibilidade de se estabelecer qualquer paralelo seria o fato de se poder desenvolver maior habilidade com determinados rgos em face de maior treinamento, como o msico que tem maior habilidade com as mos e o jogador de futebol que tem maior habilidade com os ps. A centralizao ou descentralizao uma questo de medida em que a empresa deve encontrar o seu limite. Conclui-se dessa colocao que a maior ou menor descentralizao vai depender da empresa, de suas caractersticas e de suas prprias razes. No transcorrer de sua argumentao, Fayol sugere ousadamente que medidas de valor do administrador como fora, inteligncia, experincia, etc. teriam uma relao de proporo com a centralizao/descentralizao. Tenderia ele centralizao se maior o valor, e descentralizao se seu valor for menos elevado, i.e., se o valor do chefe ... ...permite estender bastante sua ao, ele poder levar longe a

centralizao e reduzir seus auxiliares a simples agentes de execuo. Se, ao contrrio, ..., pode efetuar ampla descentralizao. Acrescenta Fayol que encontrar a medida que d o melhor rendimento total, este o problema da centralizao e da descentralizao; tudo que aumenta a importncia das funes dos subordinados do terreno da descentralizao; tudo que diminui a importncia dessas funes pertence centralizao. Infere-se das palavras de Fayol que a adoo de um ou outro regime depender de se saber qual deles vai contribuir melhor para o alcance dos objetivos a que se prope a organizao. No caso do Estado brasileiro, sempre que se houve conveniente para a poltica administrativa do governo, o ponteiro do processo decisrio oscilou entre o municpio, o estado-membro e a Unio. Chiavenato, baseado no estudo dos cientistas clssicos e neoclssicos, diz que a centralizao ocorre quando a autoridade retida e circunscrita nas mos do executivo mximo da organizao. A descentralizao permite uma autoridade parcialmente delegada e distribuda aos nveis de superviso situados nas camadas hierrquicas inferiores. Prossegue Chiavenato dizendo que o princpio que rege a descentralizao assim definido: a autoridade para tomar ou iniciar a ao deve ser delegada to prximo da cena quanto possvel. Chiavenato procura dar uma idia mais clara do tema apontando as vantagens e desvantagens da centralizao e da descentralizao. Com relao descentralizao, o autor aponta suas caractersticas e o que identifica quando o grau de descentralizao maior. Para ele as vantagens da centralizao so: . os decisores tm viso global da organizao; . os gerentes do topo so geralmente melhores; . as decises batem melhor com os objetivos globais; . evita esforos duplos e reduz custos; e,

. promove maior especializao e melhores habilidades. As desvantagens so: . os decisores esto longe dos fatos; . os decisores tm raro envolvimento com as pessoas e situaes envolvidas; . os decisores de nveis inferiores das decises que envolvem os objetivos globais; . distncia de comunicao com demora e maior custo; e, . envolvimento de muitas pessoas possibilita distores e erros. Diz ele que o grau de descentralizao depende dos seguintes fatores: . tamanho da organizao; . tipo de negcio; . tendncias econmicas e polticas do pas; . filosofia da alta administrao e personalidades envolvidas; . competncia dos subordinados e confiana dos superiores nessa competncia; . facilidade de informaes que permitem a tomada de decises. E acrescenta que o grau de descentralizao maior quando: . maior for o nmero de decises nos nveis hierrquicos inferiores; . quanto mais importantes forem essas decises; . quanto maior for o nmero de funes afetadas por essas decises; . quanto menor for a superviso da deciso (controle). Diz Chiavenato que os dois elementos descritos a seguir contribuem para acelerar a descentralizao: . a complexidade dos problemas empresariais;

. a delegao de autoridade: medida que a organizao cresce precisa delegar para se des-sobrecarregar. So seis vantagens e duas desvantagens principais da descentralizao, segundo Chiavenato, sendo vantagens as seguintes: . chefes mais prximos do ponto onde devem tomar as decises. A descentralizao administrativa corta os atrasos nas decises por causa das consultas aos superiores; . permite a eficincia, evitando a transferncia de responsabilidade para os superiores; . melhora as decises mais importantes j que as menos importantes esto delegadas e sobra tempo para se ocupar das demais; . o papelrio e custos destes nos escritrios centrais diminuem e ganha-se tempo; . permite a formao de executivos regionais ou locais motivados e conscientes de seus resultados. E so as seguintes as desvantagens: . falta de uniformidade nas decises; e, . insuficiente aproveitamento dos especialistas do topo da administrao. Finalmente, o quadro a seguir faz um resumo de vantagens e desvantagens da descentralizao na viso de Chiavenato: Vantagens 1 - decises mais rpidas pelos executores; Desvantagens 1 - pode ocorrer falta de informao e coordenao entre os departamentos envolvidos no processo; 2 - decisores tm mais informao sobre a 2 - maior custo na seleo e treinamento dos situao; administradores mdios;

3 - maior participao no processo decisrio 3 - pode-se passar a dar maior valor a motiva e eleva o moral dos administradores; objetivos departamentais do que aos globais;

4 - melhora o treinamento para os administra- 4 - as polticas e procedimentos podem variar res mdios muito nos diversos departamentos.

1.3.2. Descentralizao administrativa ou poltica

A descentralizao pode ser entendida em trs nveis. O primeiro nvel a descentralizao administrativa, i.e., os municpios ou a organizao do sistema municipal; a segunda o que se pode chamar de descentralizao provincial - provncia autnoma; e, a terceira, a descentralizao federal, atravs dos estados. O autor que trata dessa conceituao, Mouskheli, citado por CARNEIRO (1953: 28), chama de descentralizao administrativa ou de primeiro grau a autonomia municipal. Como se pode perceber pela anlise dos textos constitucionais, a autonomia municipal, ou atitudes descentralizadoras ou vice-versa, sempre foi objeto da Carta, versando sobre vrios aspectos da competncia ou interesse prprio do municpio. Em nenhuma, porm, surge qualquer proposta de regionalizao, isto , considerar as caractersticas regionais ou particulares dos municpios para se lhes atribuir tratamento prprio. Assim, as mesmas regras sempre foram aplicadas a quaisquer municpios independente do fato de estar ele situado nos rinces do Norte ou nas extremidades sulinas. Como acentua Nelson Jobim, ministro da justia do governo do Presidente Fernando Henrique Cardoso, em discurso proferido no Congresso Brasileiro de Municpios em Braslia, realizado de 6 a 8 de novembro de 1995, dizendo que ... de 1891 a 1988, referindo-se s Constituies, foi dado um tratamento simtrico a um pas assimtrico, ou seja, a mesma prtica administrativa era adotada para municpios de caractersticas diversas, como Uberlndia, no interior de Minas Gerais, e SantAna do Livramento, no interior do Rio Grande do Sul. Jobim refere-se ainda criao do Fundo de Participao dos Municpios - FPM - pela Carta de 1969, acentuando que toda iniciativa e investimento em infra-estrutura era da Unio, baseado num plano nacional de desenvolvimento elaborado em Braslia para aplicao do Chu ao Oiapoque, acrescentando que todos os programas prevem a uniformizao, enquanto que todos os municpios e seus habitantes tm caractersticas sociais, econmicas e culturais diferentes. Discorrendo sobre a descentralizao na histria brasileira, MARCELINO (1988: 7-9) recorda que a criao das capitanias hereditrias foi a primeira iniciativa de descentralizao da histria brasileira, ato este que viria a aliviar o fardo financeiro da coroa para custear a ocupao da nova colnia. Afirma ele que essa descentralizao no se efetivou em vista do fato de que os

donatrios se revestiram de grande poder poltico, tendo-se iniciado um processo para reverter a autonomia destes criando a figura do Governo Geral ainda no sculo XVI. O traado das capitanias, segundo CARNEIRO (1953), com os fundos voltados para o interior e a frente para o litoral, obedece, entretanto, a uma estratgia que pode parecer uma forma de facilitar o controle pelo poder central, tendo em vista que de outra sorte se vislumbraria maior dificuldade de acesso da Corte s sedes dessas provncias. V-se, portanto, a duas caractersticas antagnicas: descentralizar, porm garantir o controle. Conforme comentrio j esboado em outro momento deste trabalho, a configurao do Estado colonial vai influir historicamente no processo de desenvolvimento brasileiro, promovendo a tendncia concentrao das atividades industriais na linha litornea, s se contemplando a diferenciao do esforo desenvolvimentista, forando-se o redirecionamento em busca do interior, com a iniciativa da construo de Braslia no governo Juscelino Kubstcheck e com a implementao dos planos de desenvolvimento do Governo Revolucionrio no perodo de 1964 a 1985, que promove a construo de uma planta de montagem de veculos no Estado de Minas Gerais. Na linha de estudo da descentralizao dos servios pblicos necessrio voltar os olhos para a questo das funes do Estado em virtude do contexto histrico de desenvolvimento econmico e social. As funes do Estado, enquanto a sociedade mantinha uma vocao agrcola de maiores propores, eram centralizadas, tendo em vista que o processo de urbanizao e desenvolvimento das cidades no havia atingido o estgio atual em que as populaes se concentram em sua maioria nos centros urbanos, conforme menciona DOWBOR (1994: 101 e 105) que em meio sculo, as nossas sociedades deixaram de ser rurais para se tornarem urbanas. ... Vale lembrar que, hoje, no Brasil, 80% da populao vivem em cidades, invertendo as propores do incio dos anos 1950, e que esta situao implica o surgimento de milhes de pequenos dramas locais no conjunto do pas, problemas graves de habitao, sade, poluio, necessidades adicionais de escolas, organizao de sistemas de abastecimento, programas especiais para pobreza crtica, elaborao de projetos de saneamento bsico, e assim por diante. O desenvolvimento tecnolgico, as caractersticas complexas da vida urbana e as grandes mudanas que se operam no momento exigem uma nova viso com relao s funes do Estado.

As mudanas se processam com to grande rapidez que a readaptao deve ser em base constante e, de acordo com DOWBOR (1994: p.100), gerir a mudana implica gerir um processo permanente de ajustes dos diversos segmentos da reproduo social, que poderamos definir como gesto dinmica. Assim, o Estado se v na contingncia de encontrar caminhos para atender s novas e mais emergenciais exigncias e necessidades da sociedade. O que se procura estabelecer uma mudana de viso com relao prestao de servio pblico, ou seja, grande parte dos problemas locais podem ser resolvidos pela prpria populao que vive em ncleos urbanos, em face das caractersticas complexas das necessidades dessas populaes, como j foi mencionado anteriormente, tornando-se desnecessrio um Estado excessivamente centralizado. O novo contexto social toma dimenses que exigem uma reorganizao da sociedade em torno dos seus interesses peculiares de forma que haja a participao direta do cidado dentro do que se chama de eixo comunitrio, o que a torna mais resolutiva do que o sistema representativo partidrio atual. A participao comunitria para decidir estratgias para soluo de seus problemas sobre o que se aplicar os recursos financeiros disponveis obter participao efetiva, visto no se tratar de reunies polticas mas deliberativas. Esse sistema de participao traz cena todos os lderes das entidades mais representativas da comunidade, como igrejas, sindicatos, associaes, etc., tendo em vista as conseqncias que as decises tomadas tero sobre seus interesses, levando, conseqentemente, a atitudes imparciais. Esse sistema de participao traz cena todos os representantes das entidades mais representativas da comunidade, como igrejas, sindicatos, associaes de bairro ou outras, tendo em vista as conseqncias que decises tomadas tero sobre seus interesses, levando, certamente, a atitudes imparciais. A participao comunitria representativa e traz resultados eficazes e efetivos quando consegue modificar o oramento estatal, de modo a oferecer servios bsicos para a populao e, igualmente, quando obriga as autoridades pblicas a implantar esses servios com qualidade e eficincia (NAJAR & outros: 95).

Chega-se, assim, aos fundamentos tericos da descentralizao em que se estabelece que as decises devem ser tomadas mais prximas dos envolvidos com a soluo dos problemas, o que d aos municpios mais flexibilidade, j que as solues devem levar em considerao as caractersticas particulares de cada um, fugindo, dessa forma, uniformizao que foi por muito tempo caracterstica do tratamento que se dava aos municpios.

1.4. Sade pblica e controle social

Para se discorrer sobre a sade pblica necessrio entender a sua relao com o controle social. A questo da sade surge, na realidade, do processo de controle social, tendo em vista que a ausncia desse controle pode gerar uma tendncia ao caos. E se pensarmos a sociedade estratificada, em que o controle ou o poder de controlar est nas mos das classes mais favorecidas, as chamadas classes dominantes, vemos que de interesse desses grupos dominadores que haja o controle para o seu prprio conforto e proteo. Nesse aspecto, um estudo histrico desenvolvido a pedido de Oswaldo Cruz (BARBOSA & RESENDE: 1909) sobre os servios de sade pblica no Brasil, especialmente na cidade do Rio de Janeiro de 1808 a 1907, mostra a preocupao dos governos brasileiros, naquele perodo, com a questo sanitria, o controle de epidemias, como a febre amarela e outras, que dizimaram milhares de vidas e poderiam por em risco a prpria classe dirigente, tendo em vista a proximidade com a regio infectada. H dois direcionamentos na busca do entendimento do que seja controle social. O primeiro o de que a expresso tende a significar o controle sobre o Estado. Assim, pode estar ligada a enfoques de contedo poltico-ideolgico. Isto quer dizer a forma de aceitao ou subordinao dos indivduos ao sistema de dominao. O conceito de constituio do Estado, muito relacionado com a definio de formao do poder, serve como subsdio ao entendimento de controle social, que estabelece, segundo CARVALHO (1995: 10-11) explica que o Estado se constitui quando os indivduos renunciam ao uso do arbtrio e da fora individuais - caractersticas do estado da natureza - potencialmente produtores de anarquia, para se entregarem a um poder coletivo ao qual se reconhece o direito de impor ordens, recorrendo inclusive fora, caso necessrio. Assim, o controle social passa a ser

exercido pelo Estado com plena aceitao dos indivduos. Por outro lado, o Estado como instituio procura perpetuar esse controle para se fortalecer, manipulando algumas variveis que no entender dos dominadores convergem para a consolidao do poder. Nesta linha de pensamento, aes de carter social como a sade pblica passam a se revestir de um sentido diverso do que deveria ser, procurando controlar as causas da doena, evitando morte e aumentando a longevidade sob o pressuposto de que o aumento da populao significa fora e prosperidade e fortalece o Estado. O segundo direcionamento o de que a sociedade ou comunidade tem o controle sobre o Estado. a prtica da participao comunitria que teve sua gestao no incio do sculo nos EUA atravs dos centros comunitrios de sade. Isto teve incio no momento em que as aes de sade pblica passaram, tecnicamente, a depender do assentimento da populao para sua implementao e eficcia e persiste a idia da populao como alvo dos cuidados de sade, mas agrega-se a idia de que, sem a sua colaborao/compreenso, fica comprometida a efetividade das aes, segundo CARVALHO (1995: 14). Essa viso de administrao da prestao de servio pblico encontra resistncia no Estado liberal, em vista de sua ideologia de dominao, obtendo maior aceitao em sistemas mais progressistas, transparecendo assim que o espelhamento da base de inspirao do Conselho de Sade est nos Comprehensive Neighborhood Health Centers, criados nos EUA nos anos 60, que objetivavam oferecer, continua ele (p.17), ... aes integrais, na articulao dos servios ambulatoriais com os hospitais e com a universidade na participao da populao local no processo decisrio do Centro, assim como em emprego de aes subprofissionais ou de baixa qualificao tcnica. Procurando dar uma conceituao simples e de fcil compreenso sade pblica, PORTERFIELD (1972: 11) diz que esta lida com o saneamento e o controle das doenas contagiosas, como o abastecimento de alimentos e gua em condies adequadas e de boa qualidade, com a proviso de cuidados mdicos, o alvio da incapacidade e da indigncia e a preveno da primeira condio de doena ou o melhoramento dos seus piores perodos e conseqncias; ela se interessa por essas consideraes enquanto que o grupo populacional implicado prossegue doente, criando novas dificuldades para si e para a proteo da sua sade.

1.4.1. A doena

Ao estudar a sade pblica, necessrio trazer considerao conceitos e definies sobre doena. A definio clssica de doena considera-a uma disfuno do organismo provocada por agresses externas, do meio ambiente, ou que o tenha sido adquirida desde o tero. Essa definio requer, por outro lado, o entendimento do que seja o estado normal de funcionamento do organismo, o que precipita para aprofundamento tcnico da rea mdica, que no o objetivo deste estudo. Requer, ademais, o conhecimento das escalas de valores da sociedade, isto , se a vida mais saudvel nos centros urbanos ou no campo. A agresso ao organismo pode ser proveniente da organizao da sociedade (poluio, acidentes, dependncia de drogas, conflitos familiares, etc.) ou da natureza. A Organizao Mundial da Sade atribui doena uma idia de medida do bem-estar fsico, psquico e social. (MAILLET & LARD, 1982: 73). Discorrendo sobre sade individual ou coletiva e estabelecendo uma classificao das doenas, MELLO (1977: 16-17) apresenta dois conceitos de sade: de Galeno a cerca de 150 a.C., de que a sade ... a condio de perfeito equilbrio e perfeita harmonia do ser humano, e da OMS, em 1946, de que ... sade um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no apenas ausncia de doena, donde se pode estabelecer que o estado de doena aquele em que o indivduo no se encontra nas condies descritas pelos conceitos acima. Disfunes do organismo podem ser de origem hereditria, de origem perinatal ou neonatal (disfunes adquiridas a partir das ltimas semanas antes ou imediatamente aps o parto), de problemas congnitos, degenerativos ou adquiridos. Deve-se acrescer, entretanto, que a grande maioria das doenas pode ser considerada como de origem scio-econmica. O quadro a seguir mostra a provvel existncia de uma relao inversa na taxa de mortalidade infantil com a renda per capta, ou seja, medida a renda que diminui, aumenta a mortalidade. Embora concluses no possam ser inferidas a partir desta varivel apenas, grande a probabilidade de sua influncia sobre a medida das causas de mortalidade infantil. Taxa de mortalidade infantil por 1000 nascidos vivos e renda lquida per capta em anos prximos a 1969 Regio geoeconmica Taxa de mortalidade infantil por 1000 nascidos vivos Renda per capta em Cr$

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil

70 180 76 68 87 105

480 420 1.300 880 560 884

Fonte: Ministrio da Sade, Poltica Nacional da Sade, 1973, pgina 29. O relatrio da VI Conferncia Nacional de Sade faz uma abordagem conceitual da sade em trs circunstncias, ou seja, com relao ao "objeto"1, com relao cincia e com relao ao setor produtivo ou institucional da sade. A primeira refere-se sade como uma caracterstica do indivduo, incorporada sua existncia e definio de sua pessoa, resultando a interao de fatores individuais, incluindo os genticos, com fatores ambientais. Dessa forma, a responsabilidade pela sade atribuda conjuntamente ao indivduo, famlia, empresa, s instituies comunitrias e ao Estado. O segundo conceito refere-se sade como o campo de estudo relativo ao equilbrio biopsicossocial do homem com o seu meio, conceito este voltado para as cincias da sade. O terceiro refere-se ao setor produtivo que objetiva promover, preservar e restaurar a sade humana (Anais da VI Conferncia de Sade, p. 162). Concluindo, NESSE & WILLIAMS (1997: cap. 1), alm de enumerarem as bases das disfunes comuns do organismo, atribuem tambm as causas de doenas, como em uma mquina, necessidade de aperfeioamento de aspectos internos ou externos ao organismo. Na mquina, por exemplo o automvel, no se preocupou em desenvolver um mecanismo de defesa contra a corroso provocado pela maresia, enquanto que no organismo humano os antioxidantes diminuem e permitem o envelhecimento. Atribuem eles esses aspectos ao processo de evoluo a que estaria suposto sujeitar-se a espcie humana, em vista das numerosas indagaes que levantam, como o sistema imunolgico til, obviamente, mas por que no pode deixar o plen de lado?, entre outras.

Objeto aqui traz no seu bojo a conotao de elemento de estudo.

Avanam tambm na questo gentica como base para entender certas causas de doenas que fundamentariam tambm hipteses evolutivas.

1.4.2. A sade pblica na histria

Para bem entender o desenvolvimento da sade pblica na histria necessrio estudar o desenvolvimento da idia de existncia de uma casa para cuidar de enfermos, que hoje conhecemos como hospital. A palavra hospital origina-se da palavra latina hospitalis, que tambm deriva de hospes hspede, viajante, estrangeiro ou tambm o que hospeda ou d agasalho. Na maioria das vezes, os recintos de atendimento a enfermos eram dependncias de templos no Egito e Grcia antigos. Os enfermos eram recebidos nos chamados hospitais-templos e obedeciam a certos rituais religiosos associados a tratamentos, dentro do que era possvel naqueles tempos. Vale mencionar o templo-hospital de Atenas, datado de 429 a .C. Tambm na ndia constatou-se o registro de hospitais em 226 a. C. e no Ceilo em 437 a. C. Constantino construiu um hospital em Constantinopla em 335 d. C., destinado aos peregrinos Terra Santa, em lugar do templo de Esculpio, ao se converter ao cristianismo. Na Frana, o Htel de Dieu foi destaque de assistncia hospitalar na Idade Mdia. Na Inglaterra, dois hospitais foram erigidos em 1084 - St. John e St. Bartholomew. Tambm os mosteiros entre os sculos XII e XVI, perodo em que os frades aprendiam noes de medicina, tomavam caractersticas hospitalares. Da mesma forma, como expresso dos muulmanos na rea hospitalar, Harum-al-Raschid obrigou que toda mesquita tivesse um nosocmio (lugar para tratar de doentes, asilo de enfermos) em suas dependncias, cuja organizao, vale mencionar, inclua enfermarias separadas para mulheres (o islamismo no admite ambientes mistos), para convalescentes, para especialidades mdicas, cozinha diettica, biblioteca, capela e asilo de rfo, tinham enfermeiros de ambos os sexos e davam dinheiro aos pacientes pobres para as primeiras despesas depois da alta. O IV Conclio de Cartagena ordenou que hospitais fossem nas dependncias de igrejas. Na Renascena, os hospitais comearam a adquirir carter municipal. Na Idade Mdia as organizaes hospitalares tiveram muito a ver com o sentimento religioso, surgindo em 1634 a Congregao das Irms de Caridade de So Vicente de Paulo, a partir do Htel de Dieu de Paris. O incndio do Htel de Dieu em 1772 levou busca de novas prticas, tendo em vista a

viso de que, acreditava-se, a estrutura antiga facilitava a proliferao de doenas. Dona Leonor, rainha de Portugal, iniciou as Obras de Misericrdia, gerando a instituio Santas Casas, tendo sido a primeira delas erigida no Brasil, em Santos, por Braz Cubas, em 1543. At o final do sculo XVI, Olinda e So Paulo tambm foram contemplados. O esprito caritativo inspirou o surgimento de organizaes hospitalares dissociadas da viso portuguesa e, no perodo republicano, pouco se fez em termos de normas para a criao de hospitais. S na segunda metade do sculo XX surgem cursos com vistas formao de administradores hospitalares (USP e Catlica do Rio). Em 1956 a Organizao Mundial da Sade (OMS) emitiu uma definio de hospital completa e abrangente, ou seja, uma parte integral de uma organizao mdica e social, cuja funo prover completa assistncia de sade populao - curativa e preventiva - e cujos servios atingem famlia e seu meio ambiente. Aquela organizao de sade atribui ao hospital quatro funes bsicas: restaurativa (diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados de emergncia); preventiva; ensino (graduao, ps-graduao, enfermeiros, tcnicos e auxiliares e outras profisses da rea); e pesquisa. (CAMPOS & outros, 1986:18/19). No Brasil, poca do descobrimento, as autoridades portuguesas descreviam a terra recm-descoberta como lugar de vida saudvel, como o fizeram Manoel da Nbrega (1549) e Frei Vicente do Salvador (1627). Entretanto, a primeira epidemia de varola data de 1563, ceifando a vida de 100 mil ndios, chegando ao Maranho em 1621. Depois Paraba, Pernambuco, Bahia, Esprito Santo e Rio de Janeiro at 1666, tendo-se iniciado aes de sade pblica apenas com a chegado da coroa portuguesa ao Brasil (CAMPOS & outros, 1986: 25/26). No ano de 1808, quando D. Joo VI chegou ao Brasil, foi criado o cargo de Provedor-Mor de Sade da Corte do Estado do Brasil, bem como as faculdades de medicina da Bahia e do Rio de Janeiro. Em 1810, foi aprovada a primeira lei de controle da entrada de doenas pelos portos brasileiros e, em 1812, foi fundado o primeiro laboratrio clnico-prtico no Rio de Janeiro (SILVA & MAHAR, 1974: 21). Nessa mesma poca j se sentia os transtornos de um sistema centralizado de sade, vindo a se extinguir o cargo de Provedor-Mor em 1828, delegando-se s Cmaras Municipais a fixao de

normas sanitrias e a fiscalizao do comrcio de drogas, bem como o exerccio da profisso mdicocirrgica. Entretanto, em 1850, a sade volta a ser centralizada pela criao da Junta Central de Higiene Pblica. A Junta Central fixava as normas e estas eram executadas pelas Juntas Municipais a ela subordinadas. Em 1852 foi criado o Hospcio D. Pedro II, que em 1890 passou a chamar-se Hospcio Nacional de Alienados. Em 1954 foi criado o Imperial Instituto dos Meninos Cegos. Em 1881 a Junta Central de Higiene Pblica foi substituda pela Inspetoria Geral de Sade e Higiene Pblicas e, em 1886, foi criada a Inspetoria Geral de Sade dos Portos para melhorar o controle de entrada de doenas pelos portos. Em 1891, a Constituio Republicana transferiu para os municpios as responsabilidades pelas aes sanitrias e desligou da rea federal as Inspertorias de Higiene. Trs instituies de sade so fundadas em 1899: o Instituto Benjamin Constant, o Instituto Butantan em So Paulo e o Instituto Soroterpico Municipal no Rio de Janeiro, em virtude do surto de peste bubnica no porto de Santos. Na gesto de Oswaldo Cruz no Instituto Soroterpico, este recebe o nome, em 1907, de Instituto de Patologia Experimental de Manguinhos, e em 1908 passa a se chamar Instituto Oswaldo Cruz. frente da Diretoria-Geral de Sade Pblica, Oswaldo Cruz volta a centralizar as aes da sade e, em 1904, obriga a vacinao e revacinao contra a varola e regula o servio de profilaxia da febre amarela. Oswaldo Cruz tido como o pai da medicina preventiva no Brasil, fazendo com que nas trs primeiras dcadas da Repblica as aes sanitrias fossem exclusivamente voltadas para a medicina preventiva (SILVA & MAHAR, 1974: 22 e 23). A partir de 1923, as aes preventivas passam a ficar a cargo das autoridades federais e a medicina curativa fica sob a responsabilidade dos estados, municpios e rgos da Previdncia. Em 1930, surge um rgo federal que centraliza a sade, o chamado Ministrio dos Negcios da Educao e Sade Pblica, bem como o Ministrio do Trabalho que tambm tinha responsabilidades mdicas. Em 1937 e 1941, so criadas oito regies sanitrias que enquadram os estados e territrios, com o objetivo de atender as questes de doenas transmissveis, nutrio, administrao sanitria e enfermagem. Em 1942, torna-se necessrio maior controle da entrada de doenas pelos portos com o aumento da imigrao em virtude da guerra, criando-se ento o Regimento para o Servio de Sade dos Portos, e o SESP (Servio Especial de Sade Pblica), que vira fundao ligada ao Ministrio da Sade em 1960 com o fim de organizar e administrar os servios de saneamento e de sade. Em 1950, o Presidente Eurico Gaspar Dutra, com o plano SALTE, estabelece grandes campanhas contra malria, tuberculose, peste, lepra, febre amarela, cncer e demais doenas endmicas e cria o

programa Higiene e Segurana do Trabalho. O Ministrio da Sade vem a ser criado efetivamente em 1953 com a competncia de estabelecer planos nacionais de sade, regulamentar as atividades mdicas e paramdicas, ao preventiva em geral, controle de medicamentos e alimentos, vigilncia dos portos e fronteiras, e pesquisas em sade (SILVA & MAHAR, 1974: 24 e 25).

1.5. A Organizao dos servios de sade

A preocupao com a necessidade de uma poltica de sade mais consistente vem de longa data sempre subentendida no texto constitucional, como, por exemplo, o inciso XIV do art. 8, da Constituio de 1967, que atribui Unio a competncia da normatizao da "proteo da sade". O Decreto-lei no. 200, de 1967, registra como atribuio do Ministrio da Sade a iniciativa de estabelecer a Poltica Nacional da Sade. Essa conscientizao levou a vrias tentativas de formulao de uma poltica de sade, "... entretanto no conseguiram atingir seus objetivos, principalmente por carecerem de consenso de outros importantes rgos do Sistema, especialmente os de igual hierarquia, caindo assim no esquecimento antes mesmo que produzissem frutos" (Anais da VI Conferncia de Sade). A realidade multiinstitucional, com flagrantes duplicaes, antagonismos e desorientaes do sistema de sade brasileiro, carecia de diretrizes que a orientassem. O Conselho de Desenvolvimento Social criado pela Lei no. 6.118, de 9/10/74, teve como uma de suas atribuies a apreciao da Poltica Nacional da Sade. Estabelecia-se um colegiado supraministerial, dirigido pelo Presidente da Repblica, que, por fora de sua autoridade, fazia com que as diretrizes e doutrinas elaboradas pelo Ministrio da Sade adquirissem consenso por parte de outros participantes do Sistema.

Com a Lei no. 6229, de 17/7/75, surge o Sistema Nacional da Sade. Este, por sua vez, de orientao sistmica e carter multiinstitucional, exigiu ao do Ministrio da Sade no sentido de criar condies de infra-estrutura para o seu funcionamento. Pode-se citar como resultado da ao ministerial: a criao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica (Lei no. 6259, de 30/10/75); o estabelecimento de normas e padres para prdios destinados ao servio de sade (Decreto no. 76.973, de 31/12/75); normatizao da fiscalizao sanitria com relao s profisses e ocupaes ligadas sade (Decreto no. 77.052, de 19/01/76); regulamentao relativa a produtos destinados sade, medicamentos, drogas e insumos farmacuticos (Lei no. 6360, de 23/09/76, e Decreto no. 79.094, de 05/01/77); estabelecimento de padres de potabilidade da gua (Decreto no.79.367, de 9/3/77); e, tambm digno de meno, o Decreto no. 79.056, de 30/12/77, que promove a reestruturao do Ministrio da Sade, ademais da criao da Comisso Permanente de Consulta entre os Ministrios da Sade e da Previdncia Social pela Portaria Interministerial no. 01/76-Bsb, de 20/07/76. Do trabalho conjunto, fruto do ltimo instituto legal, surgem providncias no sentido da unificao de instituies de prestao de servios de sade no mbito da Previdncia. Dentre todos esses dispositivos legais, vamos encontrar no artigo 156 do Decreto-lei no. 200, de 1967, uma ntida preocupao com a iniciativa de um processo de descentralizao, atravs de coordenao das trs esferas de governo, bem como com a iniciativa privada. O Programa de Extenso de Cobertura (PEC) visto como marco inicial do processo de descentralizao das aes e servios de sade na dcada de 70, com continuidade na dcada de 80 atravs das Aes Integradas de Sade (AIS) e, mais tarde, com o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), sendo este fruto do governo da Nova Repblica (AIRES - RAP, out/nov 1995: 94). O processo de descentralizao, agora de forma mais abrangente, tanto das AIS quanto do SUDS, resulta, na realidade, da crise econmica do comeo da dcada de 80, que restringe a capacidade financeira para custear os servios privados de sade. O processo no contexto das AIS se fazia na forma de convivncia entre as trs esferas de governo, sendo que o SUDS promovia atravs

de termo de adeso do municpio, sempre intermediado pelo estado, o que o diferencia do SUS, visto que neste a descentralizao se d diretamente em nvel municipal (AIRES - RAP out/nov 1995: 95). A Constituio de 1988, no art. 196, define a orientao jurdica bsica do SUS, estabelecendo que "A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao" (vide anexo 19, sobre os artigos 196 a 200 da Constituio Federal sobre a sade). Diz ainda a Constituio que o servio de sade ser constitudo por uma rede regionalizada e hierarquizada, num sistema nico, tendo como diretrizes a descentralizao, o atendimento integral - priorizando as atividades preventivas, e participao da comunidade. A Lei no. 8.080, de 19/07/91, chamada Lei Orgnica da Sade, alinha os princpios bsicos do sistema: "As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade - SUS - so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituio Federal, obedecendo os seguintes princpios: I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo para os servios assistenciais; III - participao da comunidade.

1.5.1. Poltica de sade

A poltica da sade, no contexto de polticas pblicas, reveste-se de grande importncia, tendo em vista a abrangncia e significado que carrega. O nvel de sade de uma populao tem a ver com o grau de desenvolvimento scio-econmico do pas. bem visvel que a demanda pelos servios de sade cresce em virtude de variveis econmicas, podendo-se inferir que as doenas ou a pouca sade do indivduo pode ser conseqncia de fatores causais diferentes daqueles mais visveis.

Em anlise de dados realizada por MEDICI & OLIVEIRA (1992) no perodo de 1976 a 1989, verificou-se haver uma correlao entre o crescimento do nmero de estabelecimentos de sade e a recesso econmica, sendo o ndice de crescimento maior nos momentos de maior recesso econmica. De forma simplista, esta informao nos leva a deduzir que haja uma relao direta entre a demanda pelos servios de sade e a recesso econmica, i.e., o indivduo se torna mais vulnervel s doenas em perodos em que a luta pela sobrevivncia se torna mais difcil. Pode-se ainda argumentar que o sistema de sade atua menos sobre a erradicao dos fatores causais do que sobre os sintomas, i.e., aplica mais os mtodos curativos do que os profilticos. importante entender a diferena entre causas de doenas e causas de mortalidade. As doenas so causas de mortalidade. O que norteia basicamente a poltica de sade so as causas de doenas. neste aspecto que o desenvolvimento de uma poltica de sade ao mesmo tempo complexo, vulnervel e sujeito a crticas, tendo em vista que a definio de estratgias pode estar se pautando por caminhos que no refletem a melhor direo na soluo eficaz e efetiva do problema. Excluem-se desta anlise doenas que, cientificamente comprovadas, tm origem em outras causas como, por exemplo, o cncer que , em grande parte, de origem gentico-hereditrio, o que dificulta o trabalho profiltico, exceo do cncer de pulmo e de estmago, cujas causas podem ser, no caso do pulmo, o cigarro e, no caso do estmago, o uso indiscriminado de comidas gordurosas pesadas. O relatrio da VI Conferncia de Sade traz uma definio de poltica de sade bastante abrangente: "... corpo de doutrinas para fins operacionais, que deve ter um reconhecimento dos poderes pblicos constitudos, devendo ser legitimado pela populao como um todo ou pelos seus representantes e lideranas". Dentro do sentido desta definio, diz-se que o objetivo da poltica de sade "... a orientao do universo (da totalidade) das aes ... que tal poltica abrange, ... segundo diretrizes que visem o equacionamento e soluo dos grandes problemas do setor em questo (Anais da VI Conferncia de Sade: 159). O relatrio citado prossegue traando a definio do processo poltico em que diz ser "... um conjunto de aes que tm lugar no seio do corpo social, tendo em vista a tomada de decises por parte das entidades constitudas, a respeito de problemas que afetem a uma proporo

significativa da sociedade e a respeito dos quais no haja consenso" (Anais da VI Conferncia de Sade: 160). Prosseguindo, o relatrio prope uma viso do que seja o sistema de sade, partindo de suas consideraes de uma viso macro, ou seja, o sistema social, do qual o sistema poltico um subsistema. O sistema poltico por sua vez constitudo de entrada, composto por demandas polticas, apoios e reaes a decises. Esse processo que gera decises, aes e resultados no campo social, retroalimentativamente modifica necessidades e gera apoios ou oposies que influenciaro essas decises-aes. Menciona-se ainda o fato de que o processo poltico trabalha com dois tipos de necessidades, ou seja, as necessidades sentidas e no sentidas. As primeiras demandam ao. As necessidades no sentidas, definidas como demanda tcnica por serem identificadas pelo corpo tcnico da sade, esto mais relacionadas com epidemias e endemias, para o que se definem critrios de imunizaes. Assim, o objetivo de uma poltica de sade consiste no equacionamento dessas duas demandas. Alerta ainda o documento citado que, para efeito de sistema de sade, demanda no a busca das instituies prestadoras de sade por grupos de indivduos que necessitam dos servios, mas a presso poltica relacionada busca do sistema de sade por parte do corpo social organizado. Os instrumentos normatizadores do Sistema nico de Sade - SUS deixam claro que a orientao bsica da implementao do processo de municipalizao da sade baseia-se na viso da definio de demanda acima, tendo em vista a proposta de participao comunitria atravs do Conselho Municipal de Sade. Em muitos casos de procura pelos servios de sade, embora no seja este o objetivo deste estudo provar, baseado no aspecto da demanda tcnica, pode-se afirmar que a profilaxia poderia ter incio com aes sobre as variveis formadoras de renda. No caso de classes menos favorecidas, o nvel mais baixo da pobreza e da misria, a doena tem como maior causa o prprio estado de pobreza. Analisando-se por etapas em seqncia, dir-se-ia assim:

a) dado (A) no h emprego, logo, (B) no h renda; b) dado (B) no h renda, logo, (C) alimentao precria; c) dado (C) alimentao precria, logo, (D) h debilidade geral do organismo do indivduo; d) dado (D) h debilidade geral do organismo do indivduo, desenvolvimento delas; e) dado (E) h desenvolvimento de doenas, logo, (F) demanda por servio de sade; f) dado (F) demanda por servio de sade, logo, (G) o Estado prov a ao curativa, i.e., trata os sintomas ou conseqncias e no as causas da doena, como deveria; g) dado (G) o Estado prov ao curativa apenas, logo, (H) a demanda no satisfeita, visto que o indivduo fica novamente doente e retorna unidade de sade procura de tratamento. logo, (E) h desenvolvimento de doenas, devido a que o organismo debilitado favorece o

1.5.2. O Sistema de Sade

A Lei no. 6.229/75, de 17/07/75, que dispe sobre a organizao do Sistema Nacional da Sade, estabelece que os componentes do Sistema so os Ministrios da Sade, da Previdncia, da Educao, do Interior (hoje extinto), do Trabalho, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios, sendo suas atribuies as seguintes: a) Ministrio da Sade - formular a Poltica Nacional da Sade, promover ou executar aes voltadas para o interesse coletivo no mbito da sade; b) Ministrio da Previdncia promover a assistncia mdico-assistencial individualizada; c) Ministrio da Educao - formar e habilitar profissionais da sade; d) Ministrio do Interior - atuar nas reas de saneamento, calamidades, desenvolvimento integrado e assentamento de populao;

e) Ministrio do Trabalho - atuar na rea de higiene e segurana do trabalho, preveno de acidentes e doenas do trabalho, entre outros; f) Os Estados, o Distrito Federal, Territrios e Municpios - organizar seus servios, atividades e programas de sade, dentro das diretrizes da poltica nacional de sade. Particularmente aos municpios so atribudas as seguintes competncias: a) manter os servios de sade de interesse da populao local, especialmente os de pronto-socorro; b) manter vigilncia epidemiolgica; c) articular seus planos locais de sade com os planos estaduais e federais para a rea; d) integrar seus servios de proteo e recuperao da sade no sistema nacional da sade.

1.5.3. SUS - Sistema nico de Sade

A Constituio Federal de 1988, em seu art. 200, reza que as competncias do Sistema nico de Sade so: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade e participar da produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos; II- executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador; III - ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade; IV- participar da formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento bsico; V- incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e guas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos; VIII - colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.

O Sistema nico de Sade surge num momento em que o contexto organizacional passa por grandes mudanas e requer a reformulao de conceitos que prevaleceram por dcadas. O conceito de mercado e consumidor possui neste momento uma abrangncia muito mais ampla. Quando se considera o conceito de mercado e consumidor, os agentes de mercado ou de consumo partem sempre do pressuposto da existncia de um fator chamado necessidade. Assim, vemos que o processo de constituio do SUS foi fortemente influenciado, tanto pela necessidade de se encontrar uma forma adequada de reformulao do sistema que historicamente tendeu ao fracasso na consecuo de seus objetivos, pela atitude centralizadora da histria da administrao federal, bem como, e principalmente, pelas contingncias que envolvem todas as organizaes no contexto atual e as foram reviso de seus mtodos organizacionais e estruturais, tendo em vista a necessidade de se readaptarem para se tornarem mais eficientes e no acabarem divergindo de seus verdadeiros objetivos. Os grandes males sociais do momento tm provavelmente como conseqncia variveis de mercado. Tendo como exemplo a sade e a violncia, pode-se dizer que a populao alijada do mercado, privada da aquisio de produtos de primeira necessidade como alimentao, vesturio, habitao e transporte, tornam-se doentes ou procuram se agregar a grupos marginais da sociedade para ter acesso a esses produtos. Assim, prover o acesso aos produtos disponveis no mercado seria uma atitude profiltica em ambos os casos, pois reduziria a propenso a doenas, bem como aliviaria os impulsos de se lanar busca do apoio de recursos ou grupos marginais para abrir as portas de acesso ao mercado onde esto disponveis os objetos do desejo de sobrevivncia. Consciente desse fato, Carlos Eduardo Venturelli Mosconi, secretrio da Assistncia Sade, do Ministrio da Sade, em nota de abertura do Guia de referncias para criao do Conselho Municipal de Sade, diz que "a implantao do SUS - com a conseqente descentralizao e municipalizao - no ir, de um dia para o outro, modificar os indicadores de sade de nossa populao, pois eles tambm esto vinculados misria, fome, concentrao de rendas. ... A sade no est na porta dos hospitais. Ao contrrio, est exatamente fora delas" (Ministrio da Sade: Conselho de Sade: guia de referncias para sua criao). Explicita-se aqui que a melhoria da

sade da populao depende, de igual modo, de polticas pblicas eficazes no domnio das variveis aqui mencionadas por Mosconi. Em suas tentativas de definir o que seja o SUS, seus idealizadores deixam claro que essa iniciativa parte de uma inverso de atuao. At aqui o sistema funcionava de cima para baixo, de dentro para fora, eram sistemas fechados, comeando nos centros decisrios, centralizados, em direo s unidades onde esto os cidados usurios. O SUS repensa essa situao, procurando comear de baixo para cima, estabelecendo que o cidado "conhece perfeitamente quais so os problemas e as prioridades da comunidade em que vive". Esse cidado vive na menor unidade da federao que o municpio. Da ento comear a ao a partir do municpio propondo a municipalizao dos servios de sade como estratgia bsica para se alcanar os objetivos do sistema, que prover sade para todos. O Ministro da Sade, em discurso (1994), argumenta que o modelo atual de assistncia sade em todo o mundo voltado para o mtodo curativo e no o profiltico, tendendo a privilegiar um nmero reduzido de usurios e baseado em um servio complexo e cada vez mais caro e de resultados discutveis. Isto leva necessidade de se ir em busca de um sistema que fuja do atual mtodo"... curativo e hospitalocntrico, restrito ao indivduo, sem compromisso com o bem-estar da coletividade e perdulrio no seu exerccio". Sua abordagem aprofunda-se na afirmao de que os rumos desse processo devem ser invertidos, definindo-se como objetivo o "... ato sanitrio de natureza preventiva e educativa de abrangncia coletiva, fundado muito mais na promoo e na proteo da sade do que no tratamento das doenas" (Seminrio Sade para Todos, Ministrio da Sade: 1994). Comentando a aprovao pelo Congresso Nacional da Lei no. 8.689, que transferiu as competncias do INAMPS para o SUS, o Ministrio da Sade diz que "... saiu de cena um rgo smbolo de um modelo de sade ineficiente e distanciado da populao. Um modelo que durante dcadas foi sustentado pela tese de que uma s pessoa, instalada na Capital Federal, seria capaz de decidir sobre o nascimento de crianas no Oiapoque at o tratamento de pneumonia no Chu" (Trajetria da municipalizao, MS: 1994).

O novo sistema contm aspectos visveis da reorientao organizacional que redefine sua razo de ser baseada na demanda dos servios que presta. Falando sobre o desenvolvimento na Inglaterra do que chama "orientao do servio pblico", CARLEY (1988: 2), citando CLARKE & STEWART (1985: 2) diz que esse processo baseia-se em que " ... a) as atividades da autoridade local existem para prover servio para o pblico; b) a autoridade local ser julgada pela qualidade do servio provido com os recursos de que dispe; c) o servio provido somente de real valor se tiver algum valor para aqueles a quem se destina; d) aqueles a quem os servios se destinam so clientes demandando servio de alta qualidade; e e) qualidade de servio exige proximidade com o cliente. Nesse aspecto, para atingir seus objetivos com eficincia a agncia de prestao de servios deveria realizar os seus servios com base na demanda e, ao mesmo tempo, o seu desempenho deveria ser avaliado pela medida da satisfao de sua clientela". Num evidente alinhamento com a forma de avaliao das agncias prestadoras de servio apresentadas por CARLEY (1988: 2), o Ministrio da Sade diz que "cada morador sabe em que porta deve bater e a quem procurar para cobrar solues", agindo como um "aliado na fiscalizao das aes administrativas", bem como tendo como aliados "o Ministrio Pblico e o Tribunal de Contas". A Lei Orgnica da Sade prev, inclusive, "... a participao da comunidade no planejamento e na fiscalizao dos gastos pblicos com o setor, atravs do Conselho Municipal de Sade". Esse rgo representa a comunidade junto ao SUS, em princpio, com a finalidade de acompanhar a execuo dos servios, tendo em vista a quantificao e qualificao da demanda local, bem como fazer avaliao constante do desempenho das agncias prestadoras do servio, propondo as correes e readaptaes necessrias (Ministrio da Sade: trajetria da municipalizao: 1994). Nesta linha de pensamento sobre a organizao e participao comunitria nos servios de sade, PORTERFIELD (1972: 13/14) fala sobre os princpios bsicos considerados essenciais pelos assistentes de sade nos EUA e afirma que o primeiro destes que os programas de sade pblica

so mais eficazes quando criados na prpria comunidade. Ali eles esto mais prximos do povo a que servem. Ali eles esto mais alertas s necessidades e recursos da comunidades especfica. Ali eles so mais sensveis s necessidades em modificao.

A experincia de participao comunitria nos servios pblicos de sade nos Estados Unidos da Amrica do Norte longa e data de fins do sculo passado, conforme atesta PORTERFIELD (1972: 18), dizendo que As associaes voluntrias de sade ... originrias em 1892 com a fundao da primeira sociedade local de tuberculose, criaram um padro que tem resultado no crescimento de uma srie impressionante de organismos de sade nacional voluntrios. ... que atraem um amplo seguimento da populao para participar nos servios de sade da comunidade.

1.5.4. O Conselho Municipal de Sade

O Conselho Municipal de Sade a forma de fazer com que todos os seguimentos da comunidade se representem na formulao de estratgias e controle da implementao de programas de sade. onde a sociedade vai se expressar, mostrar suas reais necessidades e exigir que recursos conjugados, pblicos e da comunidade, sejam empregados na busca de solues. Esse rgo representa a comunidade junto ao sistema de assistncia sade. O art. 3 da Lei no. 6.229, de 17.07.1975, ao definir reas de aes prprias da Unio, diz no inciso II que, no campo da sade individual, exercer aes prprias e supletivas, de preferncia conjugando esforos e recursos da Unio, dos Estados e dos Municpios e das entidades privadas (Anais da VI Conferncia Nacional da Sade: 164/167). O papel do Conselho Municipal de Sade essencial nesse aspecto, tendo em vista que, at mesmo com o nvel de gesto semiplena (o mais elevado no processo de municipalizao da sade), ainda haver setores do servio de sade pblica que, por suas caractersticas, encampam aes para as quais o municpio no tem infra-estrutura suficiente para implement-las com exclusividade, sendo necessria a interao das trs esferas de governo, ou at a ao da Unio ou dos Estados independentemente.

O Conselho Municipal de Sade uma instituio que tem por finalidade a avaliao constante dos programas de sade, em termos locais, do SUS, bem como, ao mesmo tempo, uma tentativa de criao de um sistema de controle externo diferente daquele exercido pela Cmara Municipal. A Criao do Conselho Municipal de Sade deve dar-se atravs de lei municipal. Sua composio deve observar o princpio da paridade, i.e., 50% dos membros devem ser de representantes dos usurios; 25%, representantes dos segmentos do governo; e 25%, de prestadores de servios e profissionais da sade. O Secretrio de Sade o presidente do Conselho e tem direito a voto de desempate. Membros do poder legislativo e judicirio no podem compor o Conselho em vista da independncia entre os poderes. O Conselho Nacional de Sade recomenda que a composio no seja de menos de 10 nem mais de 20 membros. O conselheiro pode ser substitudo pela entidade que representa antes do final de seu mandato. A competncia do Conselho Municipal de Sade, segundo a Resoluo 33, de 23.12.92, do Conselho Nacional de Sade, resume-se em 1) formulao e controle da execuo da poltica de sade, 2) estabelecer estratgias e mecanismos de coordenao e gesto do SUS, 3) traar diretrizes de elaborao e aprovar planos de sade, 4) propor adoo de critrios que definam qualidade e melhor resolutividade, 5) propor medidas para o aperfeioamento da organizao e funcionamento do SUS, 6) fiscalizar a movimentao de recursos, 7) estimular a participao comunitria, 8) propor critrios para a programao financeira e oramentria, 9) estabelecer critrios e diretrizes quanto localizao e ao tipo de unidades prestadores de servios de sade pblicos e privados, no mbito do SUS, e 10) elaborar o Regimento Interno. Com relao avaliao e ao controle externos, a iniciativa encontra grandes resistncias por parte das autoridades e agentes pblicos, tendo em vista tratar-se de uma inovao, uma mudana de orientao do servio pblico. Essa mudana de orientao se fundamenta em dois aspectos. O primeiro definir qual a orientao do servio pblico. Segundo Srgio Abranches (JAGUARIBE & outros: 1992), o corporativismo e outros fatores fizeram com que as agncias estatais se tornassem um fim em si mesmas. Produzem o que lhes imposto produzir e entregar ao

consumidor sem nenhum parmetro para avaliar sua eficincia. O servio decidido de cima para baixo, de dentro para fora. O segundo a reorientao da prestao de servios. Esta se basearia em mudar essa concepo, pois a agncia estatal passaria a existir com o fim de satisfazer um claro de demanda de um produto (servio) pelos seus consumidores, o que redundaria na mudana para uma situao que privilegia a clientela ou o cliente, em substituio quela que se fundamenta no clientelismo.

1.5.5. Implantao do processo de municipalizao da sade

A condio do municpio que no participa do programa de descentralizao de mero prestador de servios de sade. Ao se decidir pela adeso ao programa, existem procedimentos a serem seguidos. O primeiro passo o cadastramento dos servios de sade ambulatoriais e hospitalares pblicos e privados para possibilitar s esferas de governo conhecer a rede de servios de sade existente no municpio e a capacidade de produo de suas aes. Existem dois documentos a serem preenchidos chamados Ficha de Cadastramento Ambulatorial (FCA) e Ficha de Cadastramento Hospitalar (FCH). Esse procedimento responsabilidade da Secretaria Municipal de Sade ou rgo equivalente. O segundo passo a programao fsico-oramentria dos servios ambulatoriais, a fim de compatibilizar as disponibilidades oramentrias com a capacidade instalada e as necessidades da populao, permitindo acompanhar a oferta e a demanda de servios. Atravs da Ficha de Programao Oramentria (FPO), renem-se informaes por grupo de unidade, de procedimentos, a quantidade fsica e o valor oramentrio. O terceiro passo o acompanhamento da produo, para o que existem o Boletim de Produo Ambulatorial (BPA), para se conhecer a quantidade de servios produzidos, e o Boletim de Diferena de Produo (BDP), que permite alterar o pagamento ao prestador em funo de revises tcnico-administrativas. A assinatura destes boletins pelo Secretrio de Sade a comprovao de sua veracidade. Com as AIHs (Autorizao de Internao Hospitalar) comprova-se a produo hospitalar.

Os boletins e fichas FCA, BPA, BDP e FPO, integram o que se conhece como Sistema de Informao Ambulatorial do Sistema nico de Sade (SIA/SUS) e a FCH e a AIH integram o Sistema de Informao Hospitalar do Sistema nico de Sade (SIH/SUS).

2. Metodologia
2.1. A populao
A abrangncia do trabalho desenvolvido tomaria contornos cuja amplitude se tornaria elemento dificultador, caso fosse considerado o contexto geral do pas. A populao foi considerada o universo dos representantes dos diversos seguimentos da sociedade brasileira que, de uma forma ou de outra, esto envolvidos com a questo da Sade.

2.2. Amostra
Por convenincia, para o nvel de estudo levado a efeito, a amostra foi definida por chamada atravs da distribuio de questionrio aos participantes da X Conferncia Nacional de Sade, para preenchimento livre. O nmero de participantes que voluntariamente devolveram os questionrios foi tido como a amostra considerada. Esse procedimento tornou-se necessrio tendo em vista a liberdade dada ao participante para responder ou no os questionrios.

O ato de preencher e devolver o questionrio pode ser entendido como uma demonstrao do interesse e envolvimento do pesquisado com o setor sade, bem como uma manifestao de vontade de apoiar aqueles que, de uma forma ou de outra, como a iniciativa do estudo em questo, estejam interessados em dar uma contribuio para o aperfeioamento do sistema, podendo-se, portanto, desconsiderar os que no devolveram o questionrio preenchido.

2.3. Objetivos
A municipalizao da sade um aspecto da descentralizao da administrao pblica. Este estudo procura mostrar, baseado nos fundamentos da descentralizao administrativa, se esta vem acontecendo como aponta os pressupostos tericos. O pressuposto que serviu de base para a pesquisa o de que a descentralizao possibilita que as decises sejam tomadas mais prximo do nvel de execuo. Dessa forma, se alcanaria maior resolutividade nas aes para soluo dos problemas de sade locais. Suporte terico so os estudos sobre centralizao e descentralizao de MARCELINO (1988), e os ensinamentos de FAYOL (1970) e de CHIAVENATO (1993). Tambm foi considerado o estudo de CARLEY (1988), que defende a avaliao de desempenho das agncias de prestao de servio pblico pela clientela destinatria destes servios. Buscar-se-, assim, avaliar, atravs da pesquisa, se h resultado positivo, ou seja, at que ponto o processo est sendo resolutivo. O resultado mais resolutivo ou menos resolutivo do processo considerado aqui como parmetro para a medida da eficincia, eficcia e efetividade do processo. Procurou-se verificar como se deu ou est se dando a municipalizao da sade nos municpios brasileiros, evidenciando-se quais teriam ou tm sido os eventuais obstculos enfrentados e os resultados conseguidos. Um aspecto adicional de relevncia que foi questionado atravs de entrevistas a afluncia de clientes dos sistemas de sade de municpios pequenos para as cidades mdias e grandes; como percebida a questo, no contexto do processo de municipalizao, por aqueles que esto envolvidos

com sua implementao; e que solues e propostas so visualizadas para equacionar esse problema. Tal aspecto reveste-se de importncia em vista da limitao de repasse de recursos que no teriam includo como usurios, na previso e proviso, esse segmento da clientela do municpio.

2.4. Hipteses
2.4.1. Ho
H aumento de resolutividade dos servios de sade com a implantao do processo de municipalizao. Portanto, o processo de descentralizao est alcanando seu objetivo em termos de eficincia, eficcia e efetividade.

2.4.2. Hipteses secundrias

Algumas hipteses secundrias tm a ver com a existncia de obstculos que dificultam o processo e que podem inviabiliz-lo. So eles de ordem financeira, poltica e administrativa.

a) O obstculo financeiro se situa na interposio do Estado no processo de repasse de

recursos, que acontece no caso das gestes incipientes e parciais, desobedecendo o cronograma que deve ser obedecido para que o sistema no seja estrangulado. Embora no seja analisado aqui, o processo anterior, que possibilitava um nvel alto de corrupo, leva a cuidado excessivo por parte das autoridades centrais, desvirtuando o compromisso de viabilizao de um sistema descentralizado.

b) O obstculo poltico se situa em nvel local. Pode ser identificado nos nveis executivo,
legislativo e do Conselho Municipal de Sade, em vista da existncia de correntes ideolgicas opostas. Portanto, os focos de oposio criao de condies para viabilizao do processo se v presente. Ainda nesse contexto, a questo poltica assume tambm uma caracterstica que pode ser identificada na usurpao do poder, tendo em vista que um sistema descentralizado pressupe, naturalmente, a perda de uma poro significativa de poder por parte do topo da administrao, o que discutido em teoria.

c) O obstculo administrativo reflete o despreparo da mquina administrativa municipal

para fazer funcionar um sistema descentralizado por carecer de uma viso clara da necessidade de planejar suas atividades e as executar de forma descentralizada, envolvendo a participao geral da comunidade. Isso leva a um processo de gesto compartilhada em que cada ator tenha conscincia da importncia de sua participao, mesmo que mnima e aparentemente insignificante, nos resultados que se pretende alcanar. Em decorrncia dos trs obstculos apresentados, o processo pode ser afetado tornando-se mais lento, entrando em impasse ou gerando um sem-nmero de problemas derivados da que comprometem a continuidade de sua implantao.

2.4.3. H1
No h aumento da resolutividade, portanto a eficincia, a eficcia e efetividade so comprometidas. a) No h obstculo poltico. b) No h obstculo financeiro. c) No h obstculo administrativo.

2.5. Coleta de dados

2.5.1. A pesquisa
A pesquisa se resume em duas fases. A primeira a fase de entrevistas exploratrias com autoridades municipais e do Distrito Federal com o propsito de buscar informaes sobre o processo de descentralizao dos servios de sade. Esta fase trouxe subsdios para a elaborao do questionrio para ser submetido X Conferncia de Sade na segunda fase da pesquisa.

A segunda fase o levantamento de dados para confirmar ou refutar as hipteses levantadas. Constituiu-se de um questionrio que foi distribudo por ocasio da X Conferncia Nacional da Sade.

3. Anlise e comentrios sobre as entrevistas

As entrevistas foram realizadas em Braslia, Cristalina, Abadinia, Alexnia e Luzinia. Faz-se a seguir uma rpida anlise e comentrios sobre as mesmas e sua integra pode ser vista nos anexos ao final deste estudo.

3.1. Entrevista na Secretaria de Sade do DF

Talvez possa-se criticar o fato de incluir o Distrito Federal no contexto de um estudo sobre a municipalizao da sade por ser Braslia de uma cidade-Estado. Entretanto, foi a entrevista mais rica em informaes sobre o setor sade de forma geral e contextualizada com o processo de descentralizao dos servios de sade do Governo Federal. Em Braslia, conforme aponta o Sr. Campos, embora no sendo municpio, o servio funciona como tal, existindo e com grande experincia os Conselhos Distritais de Sade, semelhana do Conselho Municipal de Sade (CMS). Algumas informaes bsicas foram levantadas atravs da entrevista, sendo muitas delas comuns aos demais governos locais. As informaes relevantes e dignas de destaque sero itemizadas a seguir.

3.1.1. Os principais problemas

Foram apresentados trs situaes principais:

a) o acesso ao servio de sade.

- Acesso ao servio de sade um problema comum a quase todos os sistema de sade locais. nesse contexto que se valoriza o trabalho profiltico, preventivo, atravs principalmente do Programa de Agentes Comunitrios de Sade, em que os agentes acompanham com visitas peridicas a situao de sade das famlias domiciliadas longe dos centros de sade. - O acesso ao servio de sade no DF ruim porque foi planejado para uma populao bem menor do que hoje. A populao do DF cresceu excessivamente a partir de 1990, acompanhada pela do entorno, que tambm em grande parte absorvida pelo servio de sade de Braslia.

b) a resolutividade da rede de servios de sade

O servio de sade do DF responde por 80% da demanda local e um grande fluxo do entorno, regio geoeconmica de Braslia. Assim, apesar da grande infra-estrutura hospitalar existente no DF, a demanda ainda supera a capacidade de atendimento da rede, comprometendo a resolutividade.

c) os recursos humanos
Os problemas apresentados nesta rea so de produtividade ou desempenho dos servidores, alm do problema quantitativo, i.e., a carncia de mais servidores.

3.1.2. Os resultados

Medindo-se a resolutividade pelos dados mencionados, percebe-se um nvel de positividade alto fazendo-se algumas comparaes. O ndice de mortalidade infantil nacional de 65/1000, enquanto que o DF tem uma mdia de 21/1000, que em algumas cidades-satlites cai a nveis inferiores, como, por exemplo, o Guar, onde a taxa 13/1000, superando os EUA, que tm uma taxa de 16/1000. Em termos de saneamento bsico, h alguns dados relevantes. A gua tratada est em 95% dos domiclios e 80% tm esgotamento sanitrio, estando ambos os ndices acima da mdia nacional. Ainda no mbito da resolutividade, por outro lado, h um aspecto de difcil contorno, a questo do desemprego, que atinge em torno de 16%, enquanto a taxa nacional fica entre 7 e 8 %. Isso se reflete num dos grande problemas da sade pblica, que so as chamadas causas externas. Quando o ndice de desemprego cresce, cresce tambm a criminalidade, e o ndice de mortalidade por causas externas aumenta. No DF, as causas externas j so responsveis pelo segundo lugar como causa de mortalidade geral, depois das doenas cardiovasculares.

3.1.3. O controle social previsto na descentralizao

Essa questo, mesmo porque se trata de um governo de base progressista, prioridade como projeto estratgico. Os 19 distritos existentes no momento j possuem seus Conselhos implantados, funcionando, paritrios (metade usurios e metade trabalhadores, profissionais e gestores da sade), sendo iniciado agora o projeto de implantao dos conselhos gestores das unidades (cada uma das 111 unidades ter um conselho gestor), cuja funo discutir a poltica da unidade em consonncia com a poltica maior. H uma interao dos conselhos de sade com os conselhos do oramento participativo.

3.1.4. Braslia e a clientela flutuante

O problema de Braslia em relao regio geoeconmica altamente polmica com relao questo sade, tendo em vista alguns aspectos bsicos:

- o primeiro que as cidades do entorno so em sua maioria dormitrios, tendo como conseqncia a perda de impostos para o DF; - o clculo de repasse de verbas feito com relao ao nmero de habitantes atravs de cotas. O oramento do DF no inclui a populao flutuante; - os governos do entorno e o de Gois no aceitam o argumento de coobrigao. H informao de que o Ministrio da Sade est trabalhando esta questo das cidades plo, que no o caso apenas de Braslia.

3.1.5. A profilaxia no DF
A Secretaria de Sade est trabalhando o chamado projeto REMA, que preconiza a mudana das prticas no nvel das unidades de sade no rumo da integralidade da ao, incluindo, alm da consulta mdica e internao, a visita domiciliar. Esta a base da orientao da sade preventiva, i.e., trabalhar o ambiente onde o indivduo vive e fica doente. O REMA prev uma maior coordenao e harmonizao de objetivos entre os demais setores do governo, a intersetorialidade.

3.1.6. As maiores dificuldades

As maiores dificuldades so a financeira e profissional, que, de certa forma, esto relacionadas, pois qualquer ao sobre o segundo implica necessidade de verba.

3.1.7. O planejamento na Secretaria de Sade do DF

O planejamento na rea da sade no DF no muito claro. Entretanto, segundo o entrevistado, h um grande avano devido ao fato de que no existia planejamento na rea da sade.

O Distrito Federal, embora atpico em relao a certos contextos, apresenta caractersticas similares s dos municpios, mesmo porque as aes do setor sade esto sujeitas a um mesmo rgo central, que o Ministrio da Sade, e as caractersticas de populao e problemas urbanos no diferem muito dos demais centros urbanos. Ademais, como vimos, as aes no setor sade so basicamente as mesmas que se aplicam em termos de descentralizao da sade. Um elemento importante de se mencionar que, como qualquer outro municpio, Braslia tem gesto parcial e estava, no momento da entrevista, fazendo gestes junto ao Ministrio da Sade para se capacitar ao nvel de gesto semiplena.

3.2. Entrevista na Secretaria de Sade de Cristalina, Gois

3.2.1. A maior dificuldade
A maior dificuldade a falta de integrao entre as unidades com relao coordenao das aes bsicas.

3.2.2. O planejamento das atividades

No h um projeto. Vai-se tocando o servio na medida em que surgem as demandas. A questo da sade fica muito no emergencial. Quando um governo comea a entender a sua complexidade hora de transferir a administrao.

3.2.3. A sade preventiva

Embora cientes da necessidade de mudar a viso do sistema para preventivo, a falta de informaes dificulta a implantao de programas de sade familiar como o PACS, assistncia mulher, assistncia criana, assistncia ao hanseniano, imunizao, etc.

3.2.4. O maior problema

A cidade enfrenta grandes dificuldades com o saneamento bsico.

3.2.5 O Conselho Municipal de Sade

Embora ainda no tenha alcanado grande eficincia, o Conselho Municipal de Sade um fator positivo de participao da comunidade na questo sade.

3.2.6. O xodo rural

A cidade tem um xodo caracterstico de safra e entre-safra agrcola. Isto um fator dificultador das aes da sade.

3.2.7. A migrao de demanda

Atualmente a migrao para Braslia, embora algumas vezes tambm manda-se para Luzinia. No caso de cidade de Gois, emitida uma AIH.

3.2.8. A intersetorialidade
No h integrao das aes no municpio.

3.2.9. Os consrcios
Os consrcios seriam grande avano, mas as dificuldades de informao so obstculos. Conta-se tambm com a resistncia de alguns municpios. Pode-se constatar que a municipalizao da sade em Cristalina positiva, apesar da existncia de vrios obstculos. Pelo que se pode verificar, as maiores dificuldades so a falta de

informaes sobre os prprios problemas do municpio e inexistncia de um planejamento dos servios de sade.

3.3. Entrevista com o prefeito de Cristalina, Gois

A entrevista com o prefeito de Cristalina veio confirmar as afirmaes colhidas na entrevista com a assessora da Secretaria Municipal de Sade. Apenas uma parte de sua entrevista cabe ser comentada, menos pela insero no projeto de governo do que pelo aspecto inovador. Trata-se do projeto de construo de agrovilas com o propsito de reverter a tendncia ao xodo rural. Segundo o prefeito, sua previso era de implantao de 150 unidades em princpio. A meno desse ideal do prefeito de Cristalina importante, no pela sua iniciativa, que no se sabe se ser concretizada, mas por no ser o nico. Pelo contrrio, ele se fez discpulo do Governo do Paran, que tem experincia nesse tipo de empreendimento. Vale mencionar tambm a iniciativa da prefeitura de Balsas no Maranho que, em face de problemas enfrentados com o inchao das reas urbanas pelo xodo rural, implantou projeto semelhante. Esse projeto consta de criao de toda infra-estrutura no campo, como escola, postos de sade, facilidades de comunicao e assistncia tcnica na rea agrcola, para que o cidado no saia do campo em busca destas facilidades. Segundo relatou o consultor da prefeitura de Balsas, em seis meses de funcionamento o projeto no s evitou que mais famlias sassem do campo, como tambm algumas famlias que haviam sado retornassem para o campo. A questo urbana ou o xodo rural no parte essencial deste estudo, mas as conseqncias para o servio de assistncia sade provenientes da m ateno a essa questo so inmeras. Portanto, no contexto da intersetorialidade, as iniciativas nesse sentido contribuem positivamente para as aes do servio de sade.

3.4. Entrevista com a Secretria de Sade de Alexnia, Gois

Foi constatado que Alexnia no iniciou o processo de municipalizao da sade e nem tem inteno de faz-lo. Entretanto, realiza um trabalho preventivo com vrios programas de sade familiar, inclusive o PACS. No deixa claro, porm, a razo pela qual no se interessou pela municipalizao da sade. Com relao ao planejamento das aes da sade, as informaes prestadas no so claras. V-se que h uma Secretaria de Planejamento que no interfere nas aes da Sade. A partir da pode-se concluir que a intersetorialidade no existe. Outra questo verificada a clara disputa entre o Executivo e o Legislativo, quando a secretria menciona que os projetos elaborados pela Secretaria no so aprovados na Cmara. Isto pode ser estudado para se verificar se a no municipalizao estaria relacionada com a questo do poder, j que, com base em outras anlises, v-se que muitos prefeitos temem a municipalizao receosos de esvaziamento do poder. Os maiores problemas relacionados foram financeiros, desorganizao do sistema e entraves burocrticos.

3.5. Entrevista com a secretria de Sade de Abadinia/GO

As dificuldades de Abadinia esto relacionadas com o fato de ser um dos municpios mais pobres da regio e o fato de no haver empregos na cidade. Os problemas mais significativos so a pobreza, o saneamento bsico e a populao flutuante devido existncia de curandeiro na cidade, chegando a 50% da populao do municpio. As dificuldades da secretaria municipal de sade so financeiras e de repasse de medicamentos.

A sade est municipalizada. Entretanto, considera-se o Conselho Municipal de Sade um obstculo, tendo em vista que os membros tm dificuldades para freqentar as reunies tornando-se pouco participativo. Embora no haja atraso nas tomadas de deciso em virtude deste fato. O servio de sade familiar bastante atuante, contando com 32 agentes. Constata-se que a mortalidade infantil diminuiu nos ltimos trs anos como resultado da conscientizao da populao da necessidade de um trabalho de preveno. Esse resultado fruto da municipalizao, que facilita o trabalho de preveno. Por exemplo, uma das maiores causas de mortalidade era a diarria, que foi revertida por ao dos agentes. Tambm as causas neo e perinatais estavam entre as maiores e foram revertidas com o trabalho assistencial preventivo. No h integrao intersetorial de modo geral. Apenas as aes de educao e sade se coordenam por questo de afinidade. A maior causa de mortalidade geral acidente de trnsito, seguida de doenas respiratrias e cardiovasculares. No h obstculos polticos. Entretanto, quando muda o governo, muda-se todo o processo. O caso de Abadinia bem particular. Conta com uma Secretria de Sade que no profissional mdico. Portanto, tem certas facilidades de interao com o SUS, segundo a entrevistada. Isto deve-se ao fato de que o secretrio mdico ocupa-se adicionalmente de funes mdicas, alm das de Secretrio de Sade. No se percebem grandes dificuldades ou obstculos ao processo de municipalizao. V-se que sempre se destaca a dificuldade financeira, embora se perceba que no h grande preocupao com o planejamento das aes da sade.

3.6. Entrevista com o Secretrio de Sade de Luzinia/GO

As informaes obtidas refletem como deve ser uma boa administrao dos servios de sade. A sade em Luzinia municipalizada. No momento da entrevista, a Secretaria estava sendo elevada

 gesto semiplena. Pelo que se depreende da entrevista, o processo de gesto dos servios de sade compreende todos os passos que devem ser seguidos para a municipalizao. Luzinia um modelo em termos de gesto dos servios de sade no porque seus problemas sejam menores do que os dos demais municpios da regio. Pelo contrrio, h uma multiplicidade desses problemas pelas suas caractersticas prprias de cidade pertencente ao entorno do Distrito Federal, uma cidade dormitrio, podendo ser vista quase que como uma cidade-satlite mais distante envolvendo seis distritos, que j tm condies para serem emancipados como municpios autnomos. Poder-se-ia dizer que estas caractersticas so positivas por tratar-se de uma sinergia com o servio de sade do DF. Entretanto, a realidade outra. O fato de ser uma cidade dormitrio d a Luzinia grande dificuldade de arrecadao de tributos por compartilh-los com o DF, pois a maior parte dos negcios da populao realizada em Braslia, onde deixa seus tributos. A entrevista com o Secretrio de Sade muito completa e contm elementos de grande contribuio para conhecer-se melhor o processo e a prtica da descentralizao da sade. A entrevista na integra pode ser vista no anexo 14. Maiores detalhes afloram da entrevista seguinte fornecida pelo coordenador de Aes Bsicas do Municpio de Luzinia.

3.7 Entrevista com o coordenador de aes bsicas de Luzinia, Gois

A entrevista dada pelo Dr. Carlos Alberto rica em contedo. Deve ser vista na integra para se acompanhar os detalhes das aes desenvolvidas para se conseguir dominar os fatores predominantes causadores de doena e responsveis pelos elevados indicadores de mortalidade no municpio. Procurar-se- mostrar apenas algumas aes que so julgadas essenciais, para que se possa conseguir alcanar os objetivos estabelecidos e, conseqentemente, eficincia, eficcia e efetividade.

3.7.1. A construo do perfil epidemiolgico

O primeiro passo a construo do perfil epidemiolgico. uma expresso tcnica prpria do servio de sade, que corresponde ao diagnstico que toda organizao deve fazer ao se iniciar um processo de planejamento. Isto significa o levantamento de todas as informaes necessrias para se conhecer os problemas e poder-se ento planejar algum tipo de ao para solucion-los. Segundo Carlos Alberto, foi realizado o diagnstico geral ou perfil epidemiolgico para se construir um plano de ao baseado nessas informaes. Com relao mortalidade, a primeira causa no municpio so as causas externas, vindo logo em seguida as doenas cardiovasculares. A principal causa de mortalidade infantil so as afeces perinatais por hipoxia intra-uterina no especificada, que caracterizam os bitos ocorridos em final de gestao.

3.7.2. A intersetorialidade
Apossando-se de informaes como estas, comea-se a preparar o prximo passo, ou seja, que tipo de interveno se poder fazer para conter o aumento do nmero de ocorrncias. Por exemplo, o que se pode fazer com relao s causas externas? necessrio uma coordenao com os setores responsveis para se chegar a um consenso sobre que atitudes tomar. Neste caso especfico, houve um trabalho conjunto com o Departamento de Trnsito para se conhecer quais os tipos de acidentes que mais acontecem e onde; e com a Polcia, para se saber as causas dos homicdios, no intuito de se fazer um trabalho preventivo em ambos os casos.

3.7.3. O plano de sade

Vrios trabalhos foram desenvolvidos para se obter dados sobre todos os problemas relacionados com a sade. A partir da desenvolveu-se o plano de sade. Todos os programas que compem as aes bsicas de sade foram desenvolvidos, como o PACS, sade da mulher e da criana, etc., bem como a adoo de medidas pouco comuns como o desenvolvimento de parcerias com segmentos da comunidade e com empresas que dispem de instalaes e outras facilidades mas no possuem os recursos tcnicos prprios.

Vale mencionar ademais o trabalho relatado pelo Dr. Carlos Alberto sobre o controle de epidemias, como a dengue, a raiva animal, meningite e outros, que servem de subsdios para um bom programa de trabalho.

3.7.4. A profilaxia
importante voltar a ateno para o trabalho preventivo desenvolvido pela Secretaria relatado nas entrevistas. A filosofia bsica do servio de sade evitar que se contraiam doenas. Fazendo isso, o nmero de pessoas que procuram os hospitais e centros de sade diminui. Assim, um elenco de aes so planejadas e desenvolvidas para o envolvimento no apenas dos indivduos e setores ligados questo da sade mas, tambm e principalmente, chamando a comunidade para participar atravs do Conselho Municipal de Sade e atravs de aes diretas dentro das escolas, envolvendo professores e alunos.

3.7.5. Um modelo de municipalizao da sade

Diante das informaes obtidas nas entrevistas e documentos fornecidos pela Secretaria de Sade, Luzinia pode ser apresentada como modelo de municipalizao da sade. Um aspecto que merece ainda ser lembrado que tudo isso se torna possvel quando se v uma clara vontade poltica que possibilita descentralizar todo o sistema. O prefeito de Luzinia, ao ser-lhe solicitada entrevista, disse que os esclarecimentos que se buscava sobre os servios de sade no os saberia dar, tendo em vista que havia descentralizado completamente o setor sade e s o gestor seria capaz de traar um diagnstico completo de forma a satisfazer os propsitos deste estudo. Conforme pode ser visto na entrevista com o Secretrio de Sade, um dos primeiros passos de sua administrao foi tambm delegar tudo que fosse possvel, para que as decises fossem tomadas por quem estivesse diretamente envolvido com a ao.

4. Anlise e interpretao dos dados

A anlise da pesquisa est divida em duas fases, precedidas por comentrios sobre as trs questes iniciais, procurando-se traar o perfil da amostra. Procurou-se, ento, classificar a amostra por nmero de representantes por unidade da federao e por categoria profissional. A primeira fase, que envolve as 6 questes seguintes, desenvolveu-se com a finalidade de conseguir dos participantes algumas informaes bsicas, baseadas em sua experincia e seu conhecimento sobre a questo da sade. A segunda fase, composta das 10 ltimas questes, busca fazer com que os pesquisados se manifestem sobre a implementao do processo de municipalizao da sade.

4.1. Perfil da amostra: elementos sobre o interesse das unidades da federao pela
questo da sade Pode-se constatar que os dados indicam que o maior nmero de participantes que responderam o questionrio proveniente da Regio Nordeste, com 54 representantes de cinco estados, equivalentes a 32% da amostra, e da Regio Sudeste, com 46 representantes de quatro estados, equivalentes a 27%, totalizando 59% de participantes apenas dessas duas Regies. Embora outras variveis tambm devam ser consideradas, alguma justificativa h para essa maior presena,

podendo-se a princpio atribuir-se ao maior compromisso com a questo sade como tambm porque o processo de municipalizao nessas regies tem conseguido maior avano. Partindo-se do agrupamento desses dados por categoria profissional como mostra a tabela 1, encontramos 20% de profissionais mdicos, 37% de profissionais da sade (esse grupo congrega todos os nveis, desde de assistente, agentes comunitrios de sade, que so, em sua maioria, compostos de pessoal alfabetizado ou semi-alfabetizado, at profissionais de nvel superior), e 43% de profissionais de outras reas que, por alguma razo, esto envolvidos com a questo da sade. O mdico, embora seja o profissional mais afeto diretamente questo da sade, menos representado, o que poderamos atribuir ao fato de que, em relao ao universo de profissionais da sade, eles sejam menos numerosos, como, por exemplo, se compararmos a relao enfermeiros e mdicos em um hospital. A proporo de representantes, portanto, no significa tendncia em conjunto, embora em particular, se considerarmos por unidade da federao, j possamos constatar alguma possibilidade de tendncia, ao separarmos os estados com 2 ou mais representantes, o que vai somar apenas 9, e, ao agrup-los por regio, verifica-se que a maior freqncia do Sudeste (Minas Gerais, Rio de Janeiro e So Paulo) com 11 e Nordeste (Cear, Pernambuco e Piau) com 7. Novamente, nos deparamos com a possibilidade de tendncia ao maior envolvimento com as questes da sade por parte dos mdicos provenientes das regies em listadas. Outro dado importante a ser considerado que, da amostra que conseguiu reunir representantes de 25 unidades da federao, apenas um secretrio estadual da Sade (0.6%) e quatro secretrios municipais da Sade (2.4%) se manifestaram, levantando nova possibilidade de tendncia, como, por exemplo, a ausncia conferncia poderia estar relacionada com a falta de interesse, devido a que a questo da sade no seja prioridade no Estado ou no Municpio.

TABELA 1 - Representantes X Conferncia Nacional da Sade UF AL AP AM BA DF CE ES GO MA MG MT MS PA PR PB PE PI RJ RN RS RO SC SP SE TO NI R 2 1 2 15 4 16 2 4 2 14 11 4 2 10 4 12 10 14 3 13 1 1 16 1 2 4 % 1 1 1 9 2 9 1 2 1 8 7 2 1 6 2 7 6 8 2 8 1 1 9 1 1 2 M 1 1 4 3 1 1 4 2 1 2 1 2 2 5 1 1 2 1 PS 1 9 6 1 1 2 3 4 1 4 1 4 5 6 1 5 1 5 2 OP 2 1 5 7 2 7 5 2 2 4 2 6 3 3 1 7 1 9 2 2 SMS 1 1 2 1 SES 1 -

T 170 T% -

100

35 20

62 37

73 43

5 3

1 1

R = representantes M = mdicos NI = no identificado OP = outros profissionais PS = profissionais da sade SES = secretrio estadual de sade SMS = secretrio municipal de sade T = total T% = total do percentual

4.2. Dados bsicos da questo da sade: dificuldades, causas de mortalidade

infantil e geral, causas externas de mortalidade e obstculos municipalizao da sade A inquirio dos pesquisados visa aqui, de incio, saber qual a principal dificuldade do municpio na rea da sade. Foi feita em forma de questo aberta com a finalidade de dar ao participante maior liberdade de expressar-se. Em vista da variedade das informaes obtidas, foi necessrio agrup-las por categoria conforme se pode verificar na tabela 2 a seguir. TABELA 2 - Principais dificuldades dos municpios na rea da sade Categorias de dificuldades Assistenciais Gerenciais Polticas R. Humanos R. Financeiros Dificuldades estruturais Total quantidade de respostas 25 25 24 19 31 29 153 % sobre respos- % acumulada tas vlidas 16 16 16 32 15 47 13 60 21 81 19 100 -

A categoria 1, dificuldades assistenciais, so aquelas ligadas diretamente questo de assistncia sade. A categoria 2 lista as dificuldades gerenciais, i.e., aquelas que esto ligadas capacidade gerencial dos gestores administrar o servio de sade. A terceira categoria trata das

dificuldades polticas, ou seja, os entraves ligados questo do poder, s intrigas partidrias, o que, em resumo, vai definir a maior ou menor vontade ou interesse poltico em priorizar a rea da sade. Recursos humanos a quarta categoria e uma das dificuldades que compem a bandeira de luta dos mdicos, envolvendo a necessidade de uma poltica de recursos humanos que privilegie o aperfeioamento e melhoria da qualidade de vida do trabalhador da sade. A quinta categoria so as dificuldades financeiras, que alguns consideram como a principal razo da m qualidade de assistncia sade; e est relacionada com o repasse de verbas e financiamento para a criao de infra-estrutura. A sexta e ltima categoria, aqui denominada dificuldades estruturais, compreende variveis scioeconmicas como desemprego, pobreza, saneamento e vigilncia sanitria. A lista dos itens que compem a categorizao pode ser vista no anexo 1. Pode-se verificar, pelas informaes aqui obtidas, que as trs primeiras categorias de dificuldades ocupam um mesmo percentual, enquanto que recursos financeiros so considerados a maior dificuldade na rea da sade com 21% das opinies, vindo logo em seguida s dificuldades estruturais com 19%. importante observar que, segundo os pesquisados, as dificuldades geradas pela falta de saneamento bsico isoladamente dentro da categoria de dificuldades estruturais ocupam um nvel de 14%. Recursos humanos representa 13%, vindo logo depois as dificuldade polticas (15%) e assistenciais e gerenciais (16%). A segunda inquirio desta parte da pesquisa trata de uma questo aberta sobre as causas de mortalidade geral que, em vista da multiplicidade de respostas, exigiu-se, tambm, um agrupamento das causas de caractersticas prximas. Assim, formaram-se 6 grupos. Convencionou-se denominar scio-econmicas as causas do primeiro grupo para caracterizar aquelas ligadas pobreza, misria, desemprego e saneamento, como diarria, desidratao, fome, etc. (28%); causas externas, como o grupo representado por acidentes de trnsito, homicdios, etc. (20%) (vide tabela 4); doenas cardiovasculares (29%); epidemias (dengue, malria e outras) (3%); doenas graves como AIDS, cncer, afeces respiratrias, etc. (15%); e outras causas (5%). Pode-se obter uma melhor compreenso do agrupamento atravs do anexo 2. TABELA 3 - Principal causa de mortalidade geral Causas de mortalidade Scio-econmicas No. repostas % 36 28 % acumulada 28

Causas externas Doenas cardiovasculares Epidemias Doenas graves Outras causas Total respostas aceitas

27 37 4 20 6 130

20 29 3 15 5 -

48 77 80 95 100 -

Foi questionado em seguida sobre a percepo que o pesquisado tem das causas externas entre as causas de mortalidade. O resultado dessa percepo bastante significativo, tendo em vista que transparece a realidade do comportamento dessas causas de mortalidade levantadas por pesquisas oficiais. Segundo a tabela 5, 31% diz que as causas externas ocupam o primeiro lugar; o segundo e o terceiro lugares tm o mesmo percentual (24%). Se somarmos os trs primeiros lugares, vamos obter 79%, o que mostra que h uma conscientizao do grupo envolvido com a questo sade de que a realidade da participao das causas externas entre as causas de mortalidade altamente significativa. TABELA 4 - As causas externas entre as causas de mortalidade or d 1 2 3 4 5 6 7 classificao Primeiro lugar Segundo lugar Terceiro lugar Quarto lugar Quinto lugar Sexto lugar Stimo lugar Total resp 22 17 17 10 2 1 2 71 acumulada 22 39 56 66 68 69 71 % 31 24 24 14 3 1 3 100 % acumulada 31 55 79 93 96 97 100 -

O terceiro questionamento da segunda parte, tambm aberto, pede ao pesquisado para dizer, no seu ponto de vista, qual a principal causa de mortalidade infantil. As respostas foram agrupadas semelhana da tabela 3, em causas scio-econmicas, causas respiratrias, causas peri ou neonatais(bitos que ocorrem das ltimas semanas de gravidez at as primeiras semanas ps-parto), causas gerais e causas estruturais (aquelas que dizem respeito infra-estrutura assistencial do servio de assistncia sade) (tabela 5).

Surpreende aqui o destaque que se obtm como causa de mortalidade infantil a categoria scio-econmicas, com 56% do total das causas, lembrando-se que saneamento bsico no est includo, o que poderia elevar ainda mais o percentual. As duas causas mais significativas, seguidas categoria scio-econmicas, - causas respiratrias e peri e neonatais -, somadas, perfazem pouco mais de metade daquela categoria (Ver anexo 3). TABELA 5 - Principal causa de mortalidade infantil ord Causa de mortalidade infantil Qtd % 1 Scio-econmicas 79 56 2 Respiratrias 30 21 3 Neo e perinatais 18 13 4 Gerais 8 5 5 Estruturais 8 5 Respostas aceitas 143 100

% acumulada 56 77 90 95 100 -

O questionamento seguinte busca mostrar como est o processo de municipalizao da sade. Aproximadamente um quarto (24%) dos participantes informaram que seus municpio ainda no iniciaram o processo de municipalizao. A outra parte significativa das informaes levantadas com relao ao desenvolvimento do processo de municipalizao em que se pode depreender que o processo foi lento de 1986 at 1992, quando ento aumentou consideravelmente. No perodo de 1986 a 1992, apenas 27% dizem que a sade foi municipalizada em sua cidade. Entretanto, somando o perodo que vai de 1993 a 1996, o percentual atinge 73%. Isso leva percepo de que o processo de municipalizao da sade tomou impulso nos ltimos trs anos (tabelas 6 e 7). Outro aspecto que tambm se procurou listar (ver anexo 4) foram as razes pelas quais os municpios no iniciaram o processo de municipalizao da sade. Vale chamar ateno sobre o fato de que 39% acham que a razo principal a falta de vontade ou interesse poltico. TABELA 6 - O servio de sade municipalizado ou no Ord. 1 2 Respostas No Sim Total Qtd 39 121 160 % 24 76 100

TABELA 7 - Afirmaes sobre a municipalizao dos servios de sade por ano no perodo de 1986 a 1996 Ano 1986 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Total Quantidade 2 3 1 6 6 5 18 21 13 11 86 Quant. acum. 2 5 6 12 18 23 41 62 73 86 % 2 4 1 7 7 6 21 24 15 13 100 % acumulada 2 6 7 14 21 27 48 72 87 100 -

Outro dado relevante o processo de municipalizao por unidade da federao (tabela 8). Pode-se observar que Minas Gerais e So Paulo se destacam, sendo que no primeiro estado, dos 11 que responderam, nenhum respondeu negativamente e no segundo, dos 12 que responderam, apenas 1 disse que ainda no iniciou o processo de municipalizao. TABELA 8 - Cidades com servios de sade municipalizados por unidades da federao UF Alagoas Amap Amazonas Bahia Cear Esp. Santo Gois Maranho Mato Grosso M. Grosso do Sul Minas Gerais Par Paraba Paran Rep. 2 1 2 16 16 2 4 2 11 4 14 2 4 10 Sim 2 0 0 6 7 2 1 2 6 2 11 1 2 5 No 0 1 1 4 2 0 2 0 3 0 0 1 2 1

Pernambuco Piau Rondnia Rio de Janeiro Rio G. do Norte Rio G. do Sul So Paulo Sergipe Tocantins

12 10 1 15 3 12 17 1 2

7 2 1 3 2 7 12 0 1

2 3 0 0 0 2 1 1 1

O ltimo questionamento aberto aos pesquisados busca conhecer qual o maior obstculo municipalizao da sade. H uma imensa variedade de respostas. Foram reunidas em seis tipos de entraves, ou seja, entraves polticos, entraves gerenciais, entraves financeiros, entraves de recursos humanos, entraves estruturais e outros entraves. O grupo dos entraves polticos o que carrega maior peso, atingindo 41%, sendo que o item falta de vontade poltica foi o mais apontado, tendo uma participao de 48% do total, em vista da importncia que atribuda pelos pesquisados ausncia de interesse pela questo da sade por parte dos agentes pblicos eleitos, do Executivo ou do Legislativo local. O segundo grupo trata dos entraves gerenciais. Esse grupo equivale a 29% do total de respostas aceitas, ocupando, assim, o segundo lugar como obstculo municipalizao da sade apontado pelos pesquisados. O terceiro grupo, entraves financeiros, considerado, tambm, uma das grande dificuldades para o andamento do processo de municipalizao da sade, vindo em segundo lugar com 18% das respostas aceitas. Faz-se necessrio esclarecer aqui que este item da pesquisa foi feito em aberto para que houvesse maior proximidade da realidade da percepo dos pesquisados com relao ao processo de municipalizao da sade, evitando-se que fossem direcionados a um tipo de resposta especfica do tipo escolha mltipla. No caso tratado aqui, houve maior liberdade de expresso, embora o nmero de respostas aceitas tenha sido menor do que seria se feito em questionrio fechado.

A tabela 9 mostra os dados aqui mencionados e as respostas individuais podem ser analisadas no anexo 5. TABELA 9 - Os maiores obstculos municipalizao da sade Ordem 1 2 3 4 5 6 Obstculo Entraves polticos Entraves gerenciais Entraves financeiros Entraves de RH Entraves estruturais Outros entraves Total qtd 44 32 20 4 4 4 108 % 41 29 18 4 4 4 100 %acumulado 41 70 88 92 96 100 -

4.3. Avaliao do processo de municipalizao da sade

Esta parte composta de dez itens bsicos. Procuram mostrar a percepo dos representantes X Conferncia Nacional da Sade sobre a implementao do processo de municipalizao em seu lugar de origem. O primeiro item visa confirmar se a questo poltica um obstculo ao processo (tabela 10 e anexo 6); TABELA 10 - Obstculo poltico municipalizao da sade Ord. 1 2 3 Respostas sim e especificou sim e no especificou no total quantidade 96 14 36 146 % 66 10 24 100

O segundo procura saber dos participantes se o Conselho Municipal de Sade, requisito indispensvel para o iniciar o processo de municipalizao da sade, resolutivo, se contribui para

contornar obstculos e ajudar a resolver problemas que impedem o bom funcionamento e desempenho do setor sade, bem como ser um meio de controle social, i.e., ser representativo da comunidade;

TABELA 11 - Conselho Municipal de Sade: resolutivo, dificuldador ou no faz diferena. ord a) b) c) respostas resolutivo dificultador no faz diferena total qtd 101 11 46 158 % 64 7 29 100

O terceiro, o quarto e o quinto itens procuram traar a percepo dos pesquisados sobre os resultados do setor sade aps o incio do processo de municipalizao, inquirindo sobre se a assistncia sade tornou-se mais resolutiva e se a mortalidade geral e infantil diminuram (tabelas 12, 13 e 14). TABELA 12 - A assistncia sade aps a municipalizao: mais resolutiva, menos resolutiva ou no fez diferena Ord a) b) c) respostas mais resolutiva menos resolutiva no fez diferena total qtd 93 14 24 131 % 71 11 18 100

TABELA 13 - A mortalidade geral aps a municipalizao: diminuiu, aumentou, manteve-se ou no h dados Ord a) b) c) d) respostas diminuiu aumentou manteve-se no h dados qtd 58 8 30 32 % 46 6 23 25

total

128

100

TABELA 14 - A mortalidade infantil aps a municipalizao: diminuiu, aumentou, manteve-se ou no h dados Ord a) b) c) d) respostas diminuiu aumentou manteve-se no h dados total qtd 78 6 20 22 126 % 62 5 16 17 100

O sexto item, que versa sobre a procura pelos hospitais aps o processo de municipalizao, apresentou resultado que supostamente fora influenciado por variveis desconhecidas e que carecem de outras observaes (tabela 15).

TABELA 15 - A procura pelos hospitais aps a municipalizao: diminuiu, aumentou, manteve-se ou no h dados ord respostas qtd % a) diminuiu 41 32 b) aumentou 40 31 c) manteve-se 32 25 d) no h dados 15 12 total 128 100

O stimo item procura fazer o entrevistado externar sua viso com relao prtica da assistncia sade, sendo indagado sobre se o servio de sade deve ser mais preventivo, mais curativo, igualmente preventivo e curativo ou apenas curativo. O objetivo deste item saber se o entrevistado, que um dos atores da implementao do processo de municipalizao, i.e., o indivduo que est de alguma forma envolvido com a questo da sade, compartilha a mesma viso, que bsica para a municipalizao da sade, de se criar um sistema de sade mais preventivo, profiltico, e menos hospitalocntrico. Isto deve-se ao fato de que, se a viso dos atores antagnica filosofia do sistema que est sendo implementado, fatalmente isto poderia constituir obstculos (tabela16).

TABELA 16 - O servio de sade mais resolutivo quando : mais preventivo, mais curativo, igualmente curativo e preventivo ou apenas curativo ord a) b) c) d) respostas mais preventivo que curativo mais curativo que preventivo igualmente preventivo e curativo apenas curativo total qtd 110 5 43 1 159 % 69 3 27 1 100

O oitavo item procura avaliar a importncia que o entrevistado atribui a certas dificuldades consideradas fundamentais, tais como a falta de planejamento, a falta de verbas, a falta de recursos humanos bem preparados, o despreparo gerencial e outros fatores de livre meno. A manifestao neste item contribui para a comparao com o que foi respondido anteriormente sobre o mesmo tema . Atravs da tabela 17, a seguir, pode-se observar os graus de dificuldades na rea da sade que se obteve atravs das respostas por ordem de importncia da questo o servio de sade dificultado por a) falta de planejamento amplo e detalhado como ponto de partida; b) falta de verbas; c) falta de recursos humanos bem preparados; d) despreparo gerencial; e e) outros fatores, especificar (vide anexo 7 para verificar como se chegou aos resultados da tabela 17).

TABELA 17 - Dificuldades na rea da sade Dificuldades Falta de planejamento Falta de verbas falta de recursos humanos Despreparo gerencial Outros fatores grau de dificuldades (*) 413 405 373 323 258

(*) Obtido atravs do somatrio dos percentuais de citaes, ponderados pelo nvel de importncia (primeira = 5; segunda = 4; terceira = 3; quarta = 2; quinta = 1). O nono item procura levar o pesquisado a manifestar-se sobre o que ele considera como causa das doenas.

TABELA 18 - Principal causa de doenas ordem a) b) c) d) descrio da resposta renda/emprego educao falta de saneamento bsico outros - especificar total qtd 61 19 37 117 % 51 16 33 100

O dcimo item procura identificar, atravs da percepo dos pesquisados, a existncia e o que eles consideram como dificuldade que o servio de sade local, dentro do contexto do processo de municipalizao da sade, enfrenta no seu relacionamento do Sistema nico de Sade (SUS). A tabela 17 mostra o resultado das respostas questo H dificuldades com o SUS? Se sim, escolher pela ordem de importncia de 1 a 5 as alternativas a) repasse de verba, b) repasse de medicamento, c) falta de informao, d) entraves burocrticos e e) outros, especificar (vide anexo 8 para verificar como se chegou aos resultados da tabela 19). TABELA 19 - Dificuldades com o SUS Dificuldades com o SUS Repasse de verba Repasse de medicamento Falta de informao Entraves burocrticos Outras dificuldades Grau de dificuldade (*) 438 305 368 371 265

(*) Obtido atravs do somatrio dos percentuais de citaes, ponderados pelo nvel de importncia (primeira = 5; segunda = 4; terceira = 3; quarta = 2; quinta = 1)

5. Concluses e recomendaes
Este estudo faz uma anlise de todos os aspectos relevantes que envolvem a descentralizao, especificamente a municipalizao dos servios de sade. Foi desenvolvida uma abordagem diagnstica histrica da questo municipal em relao ao governo central, tendo sido mostrado que o municipalismo, desde as pocas mais remotas de antes do perodo cristo, j ocupava lugar na administrao do Estado. O seu desenvolvimento apresenta aspectos ora pendentes para uma maior autonomia, ora pendentes para uma maior dependncia do governo central. Essa oscilao entre autonomia e dependncia do governo central era, por vezes, fruto de convenincia poltica na busca de consolidao do poder, face s ameaas que o Estado enfrentava e por temer possvel desestabilizao. Quando a municipalizao ou descentralizao do poder em

favor do municpio era vista como forma de fortalecer o Estado em termos de defesa contra as ameaas externas, esta era adotada. Entretanto, a descentralizao vista, por vezes, como um processo que tende ao esvaziamento do poder e , portanto, temido pelo governantes, como se pode ver em algumas respostas levantadas atravs da pesquisa realizada, que informa ter o Executivo medo da perda de poder, por isso no adotando a municipalizao ou adotando-a mas, ao mesmo tempo, obstaculizando o desenvolvimento do processo. Assim, quando a convenincia da descentralizao no existe mais, o governo central tende a inverter o processo em seu favor, caracterizando-se, assim, um jogo poltico. No o objetivo bsico deste estudo, mas vale trazer considerao o que foi observado na entrevista realizada no municpio de Alexnia. Dos municpios onde foram realizadas entrevistas, foi aquele o nico que no iniciou o processo de municipalizao dos servios de sade e manifestou no haver inteno de inici-lo em algum momento no futuro. Verificou-se que h oposio da Cmara Legislativa ao Executivo. Neste caso, a municipalizao de fato viria a encontrar grandes dificuldades em vista da sua caracterstica de abrir-se maior participao da comunidade e necessria descentralizao dos processos. Assim, v-se uma situao em que pode haver temor de que, com a descentralizao, possa ocorrer perda de poder, ou obstaculizao ao invs de facilitao e melhoria na prestao de servios. O municipalismo no Brasil foi caracterizado, desde a colonizao, por uma busca de autonomia pela prpria comunidade local. As cmaras eram subordinadas aos governos das provncias e sua atuao era muitas vezes permeada de atos de rebeldia at que se lhes delegava mais poder de deciso em suas deliberaes. Durante o imprio, dentro de um contexto constitucional de pas independente, viu-se tambm as reservas com que eram tratadas as questes relativas autonomia dos municpios. Da mesma forma, no perodo republicano o municipalismo foi barrado pelo centralismo do Governo Federal, que poucas vezes deixou irradiar para os governos locais um pouco do poder de deciso, como foi o caso da Constituio de 46. Ao perodo Vargas atribuda iniciativa descentralizadora em favor do municipalismo que carece, entretanto, de anlises mais detidas para melhor entendimento do ambiente poltico-administrativo daquele momento, em vista do fato de que se buscava uma maior

subordinao dos governos estaduais ao Governo Federal. No governo que se inicia a partir de 1964, verifica-se iniciativas descentralizadoras, contidas no Decreto-lei no. 200, de 25 de fevereiro de 1967, que no vieram a se concretizar integralmente. Na Nova Repblica, com o encerramento do governo revolucionrio, comea-se uma etapa em que a tendncia des-sobrecarregar as atividades do governo central. No que diz respeito ao servio de sade, sua organizao bsica sempre foi responsabilidade do governo federal, restando ao municpio principalmente a prestao de servios de emergncia, mesmo porque o desenvolvimento do servio de sade pblica no Brasil liga-se, quase exclusivamente, s intervenes do governo federal para controle das epidemias. Essa vocao centralizadora do Estado desenvolveu uma situao que pode ser considerada no mnimo desastrosa com relao implementao de polticas pblicas. Trata-se do uniformismo. As decises so geradas pelo rgo da Unio responsvel pela rea, sem chamar participao a comunidade afeta ao problema. Quando chamada, a participao feita de forma a satisfazer certas exigncias polticas ou burocrticas e no de forma a haver um envolvimento maior desta para que o diagnstico reflita a realidade de suas necessidades e as solues por ela desejadas. Assim, o tratamento uniformizado, partindo de frmulas gerais, padronizadas, para um contexto em que no h padronizao. O Pas composto de uma multiplicidade de caractersticas prprias em todas as unidades administrativas, sejam elas estados, municpios, vilas ou distritos. Dificilmente encontram-se pares que compartilham exatamente os mesmos padres. As diferenas vo desde a topografia, a produo, o tipo fsico da populao, a linguagem, at a msica e a alimentao. No se pode, portanto, dar tratamento uniforme a problemas de dimenses e caractersticas to diferentes entre si. O caminho trilhado pelo Sistema nico de Sade, segundo se pode depreender dos documentos analisados, o de adaptar o servio de sade realidade atual da formao de um mercado global. Procurou-se mostrar neste estudo que as organizaes que compem o sistema de sade foram engravidadas por esta idia e que a gestao est em curso. Esta gravidez tem por objetivo envolver toda a comunidade semelhana de um tero gigantesco, recebendo

acompanhamento especializado, cuidados e medicamentos profilticos para que o resultado seja um parto saudvel, trazendo luz um indivduo sadio, satisfazendo-se todas as suas necessidades bsicas para o seu crescimento, e assim venha a tornar-se, quando adulto, um ser perfeito e altamente produtivo. O sentido de mercado, que foi melhor abordado por CARLEY (1988) em face das agncias pblicas, o de que todas as organizaes, qualquer que seja seu fim, produzem alguma coisa destinada a algum, indivduo ou outra organizao. Diferentemente do perodo da produo em massa, em que se fabricava um produto para oferecer ao consumidor sem conhecer de antemo sua necessidade de consumi-lo, este momento de produzir aquilo que o consumidor deseja. Dessa forma, entende-se as organizaes como entidades que surgem devido a necessidades a serem satisfeitas. Logo, o cliente, o consumidor, torna-se a sua razo de ser. Nesse aspecto, inverte-se o poder que regula o relacionamento, passando-se da organizao cheia de poderes, que dita as regras segundo seu prprio interesse, para uma maior interao com o usurio de seus produtos ou servios, a quem cabe decidir se est sendo bem servido e se deve continuar consumindo aqueles produtos ou servios; ou, quando no lhe resta outra alternativa, como o caso do servio pblico de sade, ter o arbtrio de contribuir para que o sistema se aperfeioe ou corrija as distores, atravs de sua participao por meio dos mecanismos criados para esse fim, como o caso do Conselho Municipal de Sade. Isto implica uma avaliao constante das organizaes pela comunidade como cliente de seus produtos. Querem alguns que este relacionamento das organizaes com a comunidade seja chamado de controle social. Entretanto, como foi dito anteriormente, isto toma caractersticas de uma relao de mercado onde o cliente, neste caso a comunidade, tem voz ativa. Esta uma caracterstica de organizao descentralizada, bem como um dos requisitos necessrios para que a descentralizao se processe, tendo em vista exigir-se mudana da maneira de perceber o sentido da organizao, o porqu da sua existncia, por parte dos atores que a compem. Descentralizar a organizao sem descentralizar a cabea das pessoas no funciona. a que residem os grandes obstculos mudana organizacional. E essa resistncia que deve ser administrada de

forma a que se opere, em primeiro lugar, a mudana da cultura organizacional, da postura e viso das pessoas com relao aos objetivos a serem alcanados. Os dados coletados para subsdios deste estudo indicam a existncia de receio, desconfiana e falta de vontade para implementar o processo de municipalizao da sade e a pouca significncia do Conselho Municipal de Sade. Isso revela que a mudana do universo onde se desenvolve o processo de mudana no foi submetido a um trabalho de informao e preparao dos indivduos que sero envolvidos. Portanto, a cultura estvel e bem estruturada se v na iminncia de uma mudana radical da qual no conhecem quais sero os resultados nem o novo posicionamento desses indivduos no contexto organizacional ou comunitrio, o que o leva a temer a perda de poder, a perda de valor ou importncia no seu meio ou, ainda, a perda de benefcios, no caso de funcionrios pblicos. Isto foi o que ocorreu no caso da implantao do processo de municipalizao da sade no Municpio de Bauru (FILHO & PIMENTA, 1988: 36-41), abordado no decorrer deste estudo, um dos casos pioneiros, iniciado em 1987, tendo encontrado grande resistncia, principalmente pelos funcionrios das organizaes das trs esferas de governo que se viram ameaados com a mudana. A descentralizao administrativa caracteriza o processo de municipalizao da sade, i.e., onde uma atividade meramente administrativa tem o seu exerccio ou execuo delegada, neste caso, ao executivo de outra esfera de governo, o municpio, como conceitua MARCELINO (1988: 14-15), que justifica a necessidade de descentralizao administrativa em nosso Pas devido vastido de seu territrio, o crescimento demogrfico e a complexidade dos problemas administrativos. O prprio Ministrio da Sade diz que o princpio norteador do SUS a descentralizao das aes, do planejamento e dos recursos financeiros. Diz tambm que, alinhando-se ao exposto acima, nos municpios, a comunidade, que vivncia de perto os problemas, sabe tambm encontrar as melhores repostas.

5.1. O processo de municipalizao a partir do SUS: de cima para baixo

O processo de municipalizao da sade a partir do SUS, de cima para baixo, vem acontecendo institucional e estrategicamente dentro das expectativas sem alteraes das diretrizes que norteiam o processo no nvel poltico, sem perigo de retroceder. Tanto que as atitudes tomadas

tm sido no sentido de aperfeioar o processo e corrigir as distores, embora se tenha conscincia das dificuldades financeiras que constata no nvel de execuo. O resultado da pesquisa realizada constatou que a quase totalidade dos pesquisados (93%) aponta a existncia de dificuldades com o SUS. Das dificuldades apontadas, em primeiro lugar encontra-se o repasse de verbas. Isto se alinha com a maior dificuldade dos municpios apontada, tanto pela pesquisa quanto pelas entrevistas realizadas, como sendo a falta de recursos financeiros. Isto parece, na realidade, ser um escape para justificar a incompetncia de um servio sem planejamento das atividades e de completa desorganizao. Os municpios que esto conseguindo resultados positivos no enfrentam menores dificuldades na rea financeira. Essa resposta subentende um sem-nmero de outras como a principal delas que a vontade poltica ou obstculos polticos locais de maneira geral. Procurou-se, entretanto, levantar separadamente as dificuldades do municpio na rea da sade e suas dificuldades com o SUS. No caso do repasse de verbas, que significa a totalidade do repasse, os atrasos, ou desobedincia ou inexistncia de um cronograma de repasses, pode-se atribuir alta confiabilidade s respostas levantadas. Em segundo lugar, a dificuldade, segundo os pesquisados, a alta burocratizao dos procedimentos. Segundo se verificou atravs das entrevistas, a burocracia do sistema grande responsvel pelos problemas existentes. A Secretria de Sade de Alexnia relata em sua entrevista que muitas vezes so fornecidas informaes incorretas sobre o preenchimento de formulrios, os quais induzem a erros que implicam o retorno dos papis para novo preenchimento. Surgem da os atrasos que dificultam a prestao dos servios com a eficincia desejada. Em terceiro lugar, a maior dificuldade foi atribuda falta de informao. Sabe-se, a informao o subsdio bsico para se administrar qualquer servio. No decorrer das entrevistas, foi observado que muitas das dificuldades relacionavam-se com o desconhecimento de procedimentos. A assessora da Secretaria de Sade de Cristalina atribuiu grande importncia a esse fator, dizendo que enfrenta o Ministrio da Sade. Entretanto, o mesmo no se

muitas vezes no se tomam algumas iniciativas na rea da sade por simples desconhecimento da existncia de diretrizes que concedem certas facilidades. A quarta maior dificuldade foi considerada como sendo os problemas relacionados com o repasse de medicamentos. Esse um entrave que pode ocasionar srios problemas. Alguns medicamentos so muito caros. O doente de baixa renda tem dificuldade de adquiri-los na rede privada, podendo ocasionar a interrupo do tratamento com conseqncias altamente negativas. A Secretaria de Sade de Cristalina, para fazer face a este problema, e tendo em vista que as outras esferas de governo dificultavam o compartilhamento nessa rea, criou a farmcia bsica da prefeitura, onde o estoque de medicamentos administrado independentemente. Assim, evita que estoque de alto uso venha a faltar. Admite em alguns casos at a aquisio de medicamentos no setor privado para no privar a comunidade de suas necessidades, procurando repassar aos demais municpios restos de estoques que se encontram em vias de perder a validade mas que, pelo alto consumo daquele tipo de medicamento em outro local, ainda podero vir a ser consumidos. Foram apresentadas outras dificuldades, das quais merece meno a que foi chamada de compromisso profissional, que poderamos classificar entre os entraves gerenciais do sistema, i.e., o desinteresse do pessoal com os fins da organizao. Outro que vale destacar a questo da obrigatoriedade da contrapartida do municpio ao fundo municipal, que estaria relacionada com a irresponsabilidade dos gestores do municpio em vista da liberao dessa participao, a existncia de formas de pressionar o municpio a cumprir a obrigao, bem como o fato de onerar ainda mais os cofres do municpio, onde reside a crtica de que houve delegao no apenas da administrao dos servios mas tambm das despesas. Foi apontada tambm a falta de intersetorialidade na estratgia de descentralizao atravs da participao de escolas, universidades, meios de comunicao e de outros setores da sociedade. A ltima observao como dificuldade digna de ser mencionada a questo do teto oramentrio, que se alega no ser compatvel com as necessidades locais. Isto foi mencionado tambm pelos entrevistados nas Secretarias Municipais de Sade. Pelo visto, conclui-se que o processo de descentralizao da sade de cima para baixo permeado de fatores dificultadores, na sua maioria, de carter administrativo. Isso contribui ainda mais para diminuir a eficincia dos servios de sade locais que, alm das suas prprias dificuldades,

esto sujeitos a dificuldades de ordem burocrtica ou estrutural do SUS. Vale mencionar nesse aspecto que a maioria das dificuldades est no nvel de relacionamento com o estado, situao que resulta da triangulao de procedimentos, ou seja, do SUS para o estado e deste para o municpio, tornando-se invivel o processo em vista do tempo consumido para concluir uma solicitao de repasse, por exemplo, ou outros procedimentos.

5.2. O processo de municipalizao no nvel local.

Antes de elaborar concluses sobre a percepo dos pesquisados sobre o processo de municipalizao da sade, no nvel local, faz-se necessrio considerar alguns aspectos que contribuem para a compreenso da abordagem que ora se faz. Em primeiro lugar, embora no seja de relevncia muito significativa, importante voltar a ateno para o nmero de participantes por unidade da federao que responderam pesquisa como medida de interesse pelas questes relacionadas sade. A pesquisa constatou que de 25 estados apenas 10 enviaram 10 ou mais representantes. Considerada a distribuio por regio, constata-se que a Regio Sudeste e a Regio Nordeste tm maior freqncia. Ao analisar a literatura relativa avaliao do andamento do processo de municipalizao da sade, confirma-se que a maioria dos estados com maior nmero de resultados positivos encontra-se nessas duas regies (tabela 1). Em segundo lugar, com base nas informaes extradas da pesquisa, verifica-se que a municipalizao da sade comea a se ampliar a partir de 1993. Dos 86 que informaram quando a municipalizao foi iniciada em sua cidade, 63 - 73% - situam-se entre 1993 e 1996, sendo que o ano de 1994 foi o de maior ocorrncia de afirmaes sobre o incio de processo, com 24%. Desses dados pode-se extrair algumas consideraes merecedoras de verificao, tendo em vista que podem contribuir estrategicamente para aperfeioamento e ampliao do processo. A localizao do maior ndice de processos iniciados nas Regies Sudeste e Nordeste, bem como o fato de maior avano da municipalizao a partir de 1993, estariam relacionados a muitas variveis que no nos cabe levantar. Entretanto, pode-se atribuir o menor avano do processo pouca divulgao, em primeiro lugar, de como comear a municipalizao e, em segundo, a respeito dos benefcios de sua implantao. Nas respostas abertas relativas a se o servio de sade j municipalizado, algumas

respostas relacionam-se ao desconhecimento das vantagens ou do real sentido da municipalizao, alm de que 31% atribuem este fato falta de vontade poltica. Essa vontade poltica tambm pode estar relacionada falta de um trabalho de conscientizao dos polticos e governantes municipais sobre o sentido e os benefcios dessa iniciativa, tendo em vista que, quando se analisa a questo de descentralizao administrativa, tem-se de incio a impresso de esvaziamento de poder, que um fator altamente significativo, em vista da herana da prtica poltica do coronelismo na rbita municipal (ver anexo 4). Para prosseguir, cumpre refletir sobre a situao da sade no Brasil, partindo das informaes fornecidas pelos representantes diretos dos municpios, e que sero importantes para fundamentao dos dados que sero analisados posteriormente, relacionados com as hipteses aqui testadas. Algumas dessas informaes podem no coincidir com dados das pesquisas oficiais; nem por isso, para o interesse deste estudo, deixam de ser significativas. Em primeiro lugar, ao tratar das dificuldades dos municpios na rea da sade, verifica-se que a maioria atribui suas dificuldades questo financeira (falta de recursos) - 21%- e a questes estruturais (scio-econmicas: desemprego, misria, fome, falta de saneamento, etc.) - 19% -, percebendo-se que esses dois fatores somam 40% juntos, vindo logo aps, com freqncia aproximada, as questes gerenciais, assistenciais e polticas. A falta de recursos e os problemas scio-econmicos possuem uma relao muito prxima. Ao se analisar posteriormente a questo das doenas e causas de mortalidade, podese ver que a maior significncia atribuda questo scio-econmica. Em termos institucionais, pode-se notar que o trinmio dinheiro, gerenciamento e poltica possuem grande peso (ver tabela 2). Em segundo lugar, alguns indicadores de sade so levantados com a pesquisa. So relevantes para se entender alguns requisitos essenciais para iniciar o processo de municipalizao da sade. Entre outros, foram consideradas as causas de mortalidade geral, as causas de mortalidade infantil e a participao das causas externas entre as causas de mortalidade. As doenas cardiovasculares ocupam o primeiro lugar, com 29%, vindo em seguida o que foi convencionado denominar, para efeito deste estudo, causas scio-econmicas, com 28%, seguida pelas causas externas, com 20%. Com relao mortalidade infantil destacam-se as causas scioeconmicas, com 56%, seguidas das respiratrias, com 21%, e neo e perinatais, com 13%.

A relevncia dessas informaes significativa para se entender, em primeiro lugar, a orientao principal do processo de municipalizao da sade, que busca implantar um sistema que privilegie a profilaxia em confronto com o hospitalocentrismo reinante no pas, passando da ao curativa, vocao prpria do hospital, para a preventiva. Em vista dos dados analisados acima, em que se apontam as doenas que tm como causa a pobreza e a misria, pode-se concluir que, em primeiro lugar, inegvel a perspectiva de se obter resultados positivos atravs de uma ampla ao preventiva, pelo fato de que muitas das doenas dessa natureza esto ligadas ao fator nutrio. Assim, um trabalho de restabelecimento do nvel nutricional da populao carente torna-se uma iniciativa que redundar em resultados significativos com relao diminuio da procura por hospitais e postos de sade. Conforme relatos levantados atravs das entrevistas, os programas de reabilitao alimentar de gestantes e recm-nascidos, chamado programa do leite, ou o programa de assistncia criana, conseguem reverter tendncias de elevao de mortalidade infantil e de procura pelos servios de sade. Recordando o relatrio de Chadwick em 1850 sobre condies sanitrias na Inglaterra, MELLO (1977: 15) diz que a pobreza e a enfermidade formam um crculo vicioso e que as pessoas adoeciam porque eram pobres e eram pobres porque adoeciam, ficavam mais pobres porque estavam doentes e mais doentes porque eram mais pobres, o que, segundo ele, Myrdal chamou de causao circular acumulativa. O processo de municipalizao da sade, ao ser iniciado, deve contar com um eficiente levantamento do perfil epidemiolgico, atravs do qual se vai constatar o nvel dos indicadores de sade e as tendncias dos problemas locais (ver o anexo 18 - a ttulo de exemplificao, a entrevista com o Diretor de Aes Bsicas da Secretaria de Sade do Municpio de Luzinia). De posse desse diagnstico, o gestor ter condies de decidir sobre os programas a serem adotados para reverter os quadros de morbidade do municpio. O SUS tem os programas para os quais a Secretaria de Sade dever se habilitar para implement-los. nesse momento que a informao atualizada to necessria, e que muitas vezes no est disponvel, conforme foi levantado nas entrevistas. Por outro lado, por tratar-se de morbidade originria de variveis scio-econmicas, como desemprego/renda, misria, pobreza, falta de saneamento bsico, os gestores dos servios de sade no podero contar exclusivamente com aes prprias da sade, mas contar tambm com a

coordenao e interao com os demais setores, bem como com parcerias com entidades de todos os gneros, inclusive a participao comunitria, para a implementao de aes que representem a erradicao ou pelo menos a reduo das causas bsicas dessa morbidade. A fome causa de muitas doenas. Esta, por sua vez, origina-se da falta de renda que pode ser conseqncia do desemprego. Aes que representem a criao de empregos podem promover a reverso permanente do problema. A tabela 18 trata das principais causas de doenas e aponta a renda/emprego como a principal, com 51% das respostas, vindo em seguida a falta de saneamento bsico (33%) e, em terceiro lugar, a educao (16%). V-se que so problemas que requerem ao conjunta, intersetorial, para serem contidos. Com relao a esse aspecto, vale mencionar a ao do governo de Gois com o chamado programa do po e leite, bem como a parceria com o setor empresarial, para a criao de condies para a reintegrao de populaes sem renda. O empresariado participa diretamente do programa de alimentao, bem como na preparao da mo-de-obra e criao de emprego. A participao das causas externas entre as causas de mortalidade mostrada na tabela 5. Neste particular, importante conhecer as atitudes tomadas pela Secretaria de Sade de Luzinia para reverter a tendncia. Houve receptividade e disposio dos rgos responsveis pelo tratamento dos problemas ligados violncia e acidentes de trnsito para a realizao de um trabalho conjunto, visando diminuio da participao das causas externas no conjunto das causas de mortalidade (anexo 18). As causas externas de mortalidade, ou a violncia, como preferem alguns, teve um progresso rpido nos ltimos anos chegando a ocupar atualmente o segundo lugar no Pas. Discorrendo sobre o problema da violncia oriunda da expanso sem controle e sem planejamento das grandes metrpoles, MARICATO (1996: 74 a 82) apresenta alguns dados da Secretaria de Sade do Rio de Janeiro e estes mostram que So Paulo passa de 17,3 homicdios para cada 100 mil habitantes em 1980 para 39,7 em 1993, e o Rio de Janeiro passa de 33 em 1980 para 55 em 1993, para justificar o aumento progressivo da violncia como causa de mortalidade. A linha mestra deste estudo foi fazer um diagnstico da municipalizao da sade para verificar as dificuldades e obstculos enfrentados pelos gestores, bem como, apesar da existncia desses obstculos, saber se do processo de descentralizao j se poderia extrair opinies sobre os

resultados, atravs da alterao de alguns indicadores como mortalidade geral, mortalidade infantil e procura pelos hospitais, e opinies sobre a resolutividade. Os obstculos enfrentados pelos gestores municipais, dificultadores da implantao ou do andamento do processo de municipalizao da sade, so apontados pelos pesquisados como sendo em primeiro lugar os entraves polticos, que representam 41% das respostas aceitas, vindo em logo aps os entraves gerenciais (29%), seguido dos entraves financeiros (18%). Os demais (entraves na rea de recursos humanos (4%), entraves estruturais (4%) e outros (4%)) so pouco significativos pela sua participao no total de opinies (ver tabelas 9 e 10 e anexos 5 e 6). V-se que o trinmio poltica, gesto e finanas trip de sustentao na implantao de mudanas no setor pblico nos governos municipais. Quando se fala de implantao de qualquer processo de mudana organizacional, como o planejamento estratgico, a qualidade e produtividade e a administrao participativa, entre outros, leva-se sempre em considerao a preparao do ambiente organizacional para a aceitao dessas mudanas e o principal aspecto que normalmente se procura desenvolver a conscientizao dos participantes da organizao sobre a importncia do seu papel para se alcanar os objetivos estabelecidos. O clima de barganha ou de compra e venda, i.e., a organizao compra os servios do empregado ou este vende os seus servios, no denota qualquer compromisso relevante alm de, de um lado, a organizao remunerar adequadamente o vendedor do servio, e, de outro, o empregado realizar adequadamente suas tarefas. A conscientizao da importncia de sua participao nos objetivos, como o pedreiro que no acentava tijolos, nem elevava uma parede, mas construa uma catedral, o combustvel que vai mover a mquina organizacional para alcanar os resultados pretendidos. A conscientizao resultado de uma motivao contagiante, transmitida de cima para baixo. Assim, ela no deve envolver apenas os superiores, mas principalmente estes e vemos que a municipalizao da sade obstaculizada principalmente no nvel poltico, em vista de sua falta. A falta de vontade poltica pode denotar que aqueles que detm o poder no foram convencidos da importncia ou dos resultados do processo de mudana, como atestam algumas respostas abertas da pesquisa em que se disse no estarem claros os benefcios, no se ver o real sentido ou se temer a perda de poder (d mais valor sua estabilidade do que os resultados que se pode alcanar com o

processo). Quando este envolvimento fraco a partir dos superiores, os intermedirios dificilmente tero total motivao. No caso de falta de vontade poltica, os gestores so diretamente afetados. Finalmente, depois dessa discusso exaustiva das caractersticas, dificuldades e entraves descentralizao dos servios de sade, resta questionar se os resultados desse processo j podem ser vistos como positivos. Para este fim, procurou-se verificar a opinio dos pesquisados sobre a atuao do Conselho Municipal de Sade, sobre o comportamento da mortalidade geral e infantil, sobre a procura pelos hospitais e sobre a evoluo da assistncia sade. Particularmente, sobre a atuao do Conselho Municipal de Sade, a maioria o considera resolutivo. significativa esta percepo, tendo em vista que o controle social se efetiva a partir do CMS. a que a comunidade interfere no contexto da sade, desde que esteja bem representada a ponto de poder influenciar o processo decisrio no que lhe seja de particular interesse e competncia. A resolutividade ou participatividade do CMS (neste caso entenda-se resolutividade como sua influncia nos resultados que significam a resoluo de problemas no contexto dos servios de sade) um indicador de que o processo caminha dentro das expectativas, tendo em vista que a composio do CMS paritria por regulamento (profissionais da sade e dos gestores e representantes da comunidade), significando a disposio positiva, o interesse e a motivao em relao ao processo de municipalizao. pouco significativa a parte dos pesquisados que considera no ter havido diferena na atuao, porm mnima a opinio daqueles que indicam ser o CMS dificultador (ver tabela 11). A melhoria dos servios de assistncia sade aps a implantao do processo de municipalizao dos servios evidente, de acordo com as opinies levantadas. A percepo da assistncia como mais resolutiva compreende 71% dos pesquisados. Dos demais, 11% acham que os servios esto menos resolutivos e 18% dizem que no fez diferena (tabela 12). Na seqncia, os entrevistados informaram os indicadores de mortalidade, apontando a diminuio da mortalidade geral e da mortalidade infantil aps a municipalizao da sade. A significncia das opinies est no fato da relao da diminuio da mortalidade com a municipalizao da sade, justificando-se a resolutividade do processo. Com relao mortalidade geral, 25% deixaram de opinar por falta de dados, 23% disseram que a mortalidade se manteve e apenas 6% apontam aumento, sendo que os

46% restantes perceberam que houve diminuio. Sobre a mortalidade infantil, 17% deixaram de opinar por falta de dados, 16% consideram que no houve alterao, 5% apontam aumento e, os demais, 62%, perceberam diminuio (tabelas 13 e 14). V-se um resultado significativo da atuao sobre os fatores causadores de doenas e conseqente diminuio de mortalidade infantil, que so principalmente aqueles ligados pobreza. Portanto, sua reverso est relacionada ao preventiva atravs dos programas de sade comunitria adotados pelos servios de sade. A ao preventiva, como viso que norteia os procedimentos dentro do contexto da descentralizao dos servios de sade, est justificada atravs da percepo dos pesquisados visto na tabela 16. Verifica-se que a maioria daqueles que esto envolvidos com a questo da sade (69%) prefere que os servios de sade sejam mais preventivos do que curativos e 27% os preferem igualmente preventivos e curativos. Os demais, de viso hospitalocntrica, resumem-se a 4%.

5.3. Concluso
Verificou-se que a municipalizao da sade um processo que tem inmeras negatividades com relao aos caminhos adotados para sua implementao, embora no se vislumbrem caminhos diferentes que possibilitem uma dinmica melhor. O processo foi estabelecido para ser criado em nveis diferentes de gesto exatamente por considerar as caractersticas particulares de cada municpio em vrios aspectos. H municpio, independentemente de seu tamanho ou significado poltico e econmico na sua regio, estado ou at no contexto nacional, que tem maturidade poltica e gerencial para ser-lhe delegada a gesto semiplena. Outros, porm, no a tm nem ao menos para a gesto parcial. Entretanto, h grandes dificuldades situadas no nvel de relacionamento dos rgos gestores locais com os estaduais e federais, tendo em vista que nos casos da gesto parcial e da gesto incipiente h uma triangulao, i.e., a descentralizao processada atravs dos estados. As maiores dificuldades neste aspecto relacionam-se com repasse de verbas, repasse de medicamentos, informaes e burocracia de procedimentos. S com a maturao do processo, ou seja, com a soma de experincias na soluo de problemas peculiares de cada um, as correes viro acontecendo em resposta ao feedback e as dificuldades podero ser vencidas.

Conclui-se que a hiptese principal com relao resolutividade do processo de municipalizao da sade est plenamente confirmada, com base na percepo dos pesquisados presentes X Conferncia Nacional da Sade, bem como pelas observaes levantadas com as entrevistas realizadas. Como foi visto, a opinio de que a municipalizao resolutiva. Ela eficiente na medida em que o que foi possvel fazer, at o estgio atual, trouxe resultados positivos, embora haja obstculos a serem ainda transpostos. Com relao eficcia, a afirmao tambm positiva, vista do fato de que os programas adotados e implementados pelos gestores locais comeam a mostrar reverso de tendncias de indicadores. Diante do que foi visto, pode-se afirmar tambm que a municipalizao j mostra sinais de efetividade, embora correes devam advir para que isto se concretize com maior nitidez. As hipteses secundrias sobre a existncia de obstculos polticos, obstculos gerenciais e obstculos financeiros tambm se comprovam. Verifica-se que esses aspectos do processo de descentralizao dos servios de sade so bsicos. Embora j mencionado anteriormente, vale acentuar ainda mais que, no havendo interesse ou vontade poltica, o processo de municipalizao da sade est destinado ao fracasso ou, pelo menos, a no alcanar os objetivos desejados. Da mesma forma, requer-se dos gestores preparo gerencial em vista de que h necessidade de se partir de um bom planejamento e uma boa gesto de sua execuo para que se possa chegar a resultados positivos. A rea financeira a que se atribuem mais crticas e um peso excessivo, como se o dinheiro fosse o nico remdio para os males do setor. Como se pode verificar, h trs aspectos que afetam o processo de municipalizao, sendo o poltico, o gerencial e o financeiro, os quais devero receber algum tipo de ateno no sentido de promover o aperfeioamento. Em primeiro lugar, necessrio que se desenvolva um trabalho de conscientizao poltico-partidria com relao importncia de se melhorar a questo da sade no Brasil. imprescindvel, portanto, que todos aqueles que um dia podero ocupar posies no executivo ou no legislativo tenham conhecimento dos procedimentos para se implantar e administrar o processo de municipalizao da sade, e de como acontece a interao com as demais esferas de governo, no que est diretamente ligado aos rgos federais, e que carecem de gesto direta, e no que est ligado aos governos estaduais por onde a gesto deve ser feita.

O aspecto gerencial, diz respeito capacidade dos gestores em termos de preparo administrativo para conseguir executar os programas de forma eficiente e fazer caminhar o processo dentro da expectativa de realizao dos objetivos estabelecidos em planejamento inicial. Por se lhes atribuir grande parte da responsabilidade pelas crticas ao setor sade, urge que alguma iniciativa seja tomada no sentido de proporcionar o desenvolvimento gerencial do setor sade. Esta uma questo polmica por esbarrar na resistncia da categoria dos profissionais da sade, que no aceitam, em sua maioria, que a administrao dos servios de sade seja executada por profissionais de outra rea, tendo em vista a necessidade de que o gerente tenha conhecimentos tcnicos de sade. neste aspecto que se enquadra tambm a questo de recursos humanos em termos de ateno especial, embora para fins de pesquisa tenha sido tratado independentemente. O aspecto financeiro tem relevncia significativa na percepo dos pesquisados. Embora seja grande realidade as dificuldades por que passam os municpios com relao insuficincia de verbas, parece haver uma tendncia a se atribuir todos os males dos servios pblicos prestados pelos municpios a essa questo. Pode-se, entretanto, verificar atravs das entrevistas e da prpria pesquisa que por vezes o problema da insuficincia se agrava ainda mais por dificuldades com o repasse de verbas. O conjunto dos trs obstculos parece envolver uma interligao, pois a falta de vontade poltica e os obstculos gerenciais levariam tambm a dificuldades com relao questo financeira. Por outro lado, havendo vontade poltica e bons gestores, o efeito das carncias financeiras seriam menos visveis. Boa parte dos responsveis pela gesto dos servios de sade so recrutados dentro das prprias organizaes de sade. assim necessrio que programas de desenvolvimento de recursos humanos sejam executados no sentido de atualizar e preparar o corpo de pessoal, tanto para desempenhar com maior qualidade e produtividade as funes do setor enquanto simples funcionrios, como tambm para que, na eventualidade de assumir posio gerencial, tenham a experincia e conhecimentos compatveis com as exigncias do cargo. Desta forma, necessrio que o setor encarregado de administrao de recursos humanos no sistema de sade seja conscientizado do valor do seu papel no contexto da descentralizao administrativa, para que possa desenvolver

programas que privilegiem o aperfeioamento de pessoal em todos os nveis em termos de transmisso de conhecimentos, bem como de mudana de viso com relao ao contexto atual da assistncia sade. devido s carncias apresentadas aqui que alguns casos do certo e conseguem resultados. Necessitam, porm, de aprimoramento para atingir um grau de excelncia ainda maior. Outros conseguem resultados positivos, situando-se abaixo do nvel de excelncia que pretendem. H ainda aqueles que no conseguem sair do ponto de partida, avanar com o processo. nesse aspecto que, se executadas as correes necessrias, o processo de descentralizao dos servios de sade estar destinado a cumprir seu papel a contento.

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35. SILVA, Fernando A. Resende & MAHAR, Dennis. Sade e previdncia social: uma anlise econmica. Rio de Janeiro, IPEA/INPES: 1974.

Anexos
ANEXO 1 Dificuldades na rea da sade Categoria 1 - dificuldades assistenciais - 25 em 153 = 16% 1 2 4 5 6 9 10 11 12 13 14 Acesso ao servio de sade Assistncia bsica e primria Atendimento em geral ao portador de deficincia Condies dignas de atendimento hospitalar Demanda reprimida (demanda maior que oferta) Exame clnico (laboratrio) Falta de ateno sade de modo geral Falta de leito nos hospitais e UTI(falta de hospital) Falta de medicamentos Servios de urgncia Urgncia e emergncia integrada preveno Total 1 2 2 6 3 1 1 3 2 3 1 25

Categoria 2 - dificuldades gerenciais - 25 em 153 = 16% 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Avanar no processo de municipalizao Baixa resolutividade dos servios Cobertura efetiva dos procedimentos de mdia e alta complexidade Cumprimento da lei orgnica pelos gestores Descentralizao do estado e do municpio no FMS Falta de posto de sade de alta resolutividade Falta de servio de educao para a sade Falta de servio de sade preventiva Formar o CMS Gerenciamento Grande demanda pela sade curativa Implantar um sistema integralizado e regionalizado face multiplicidade de consultas na cidade (RJ/RJ) Localizao (dificuldade de acesso ao municpio) Melhoria e organizao do SUS Planejamento (falta ou mal uso) Questes administrativas Ser parte do SUS (atendimento hospitalar pelo SUS) 1 1 1 1 1 1 2 2 1 3 1 1 1 1 1 3 3

Total Categoria 3 - dificuldades polticas - 24 em 153 = 16% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Controle social frgil ou inexistente Desinteresse do governo estadual ou municipal Desonestidade no emprego de verbas Falta de conhecimento popular Falta de deciso poltica (no DF, para o entorno) Falta de transparncia do poder municipal No implantao do processo de municipalizao Participao popular Poder de deciso do CMS (legitimidade) Privatizao (PAS) Total

25

1 8 1 1 2 3 4 1 1 2 24

Categoria 4 - dificuldades de recursos humanos - 19 em 153 = 13% 1 2 3 4 Condies de trabalho do profissional de sade Recursos humanos (carncia e comprometimento com a instituio) Salrios do profissional de sade Valorizao do trabalhador da sade preventiva Total 1 15 2 1 19

Categoria 5 - dificuldades financeiras - 31 em 153 = 20% 1 2 Recursos financeiros(inclui-se financiamento sade) Repasse de verbas (burocracia na aplicao dos recursos) Total 25 6 31

Categoria 6 - dificuldades estruturais (variveis scio-econmicas) 29 em 153 = 19% 1 2 3 4 5 Desemprego Problemas da seca Pobreza: salrio, habitao e alimentao. Saneamento bsico Vigilncia sanitria efetiva (perfil epidemiolgico) Total 1 1 3 22 2 29

ANEXO 2 Principal causa de mortalidade geral ord 1 2 3 4 5 6 7 8 Grupo 1 - pobreza Desidratao Diarria Desemprego Falta de condio de vida melhor Falta de saneamento bsico Verminose Desnutrio (inclui-se fome) Afeces mal definidas Total % s/respostas aceitas quantidade 1 8 2 1 2 1 19 1 36 28

Gruo 2 - causas externas % s/respostas aceitas

27 20

Grupo 3 - doenas cardiovasculares % s/respostas aceitas

37 28

ord 1 2 3 -

Grupo 4 - epidemias Dengue Malria (Rondnia) Epidemias Total % s/respostas aceitas

2 1 1 4 3

1 2 3 4 5 -

Grupo 5 - doenas graves AIDS -HIV Pneumonia, tuberculose (doenas respiratrias) Doenas crnicas Doenas degenerativas Cncer Total % s/respostas aceitas

1 11 1 6 1 20 15

1 2 3 4 -

Grupo 6 - outras causas Falta de assistncia sade Falta de atendimento Mal atendimento hospitalar Agrotxico Total % sobre respostas aceitas

2 2 1 1 6 5

Total

130

Total de respostas em branco Total de respostas duvidosas Total de respostas no aceitas

26 14 40

ANEXO 3 Principal causa de mortalidade infantil ord causa Grupo 1 - pobreza Desidratao Desnutrio (inclui-se fome) Gastroenterite Desemprego, misria, falta de condio de vida melhor Diarria (infeco intestinal) Total qtd qtd ac % % acum

1 2 3 4 5

8 51 3 3 14 79

79

55

55

1 2

Grupo 2 - respiratrias Tuberculose 1 Pneumonia (doenas respiratrias 29 Total 30 Grupo 3 - neo e perinatais Doenas neonatais Doenas perinatais Total Grupo 4 - gerais Doenas infecto-contagiosas Anomalias congnitas Cncer Infeces genricas Total Grupo 5 - estruturais Falta de estrutura na sade Falta de atendimento mdico

109

21

76

1 2

7 11 18

127

13

89

1 2 3 4

3 1 1 3 8

134

95

1 2

1 1

3 4 5 6 -

Falta de solidariedade Falta de trab. de vig.sanit.adequad Falta de plano de atend. criana Falta de saneamento bsico Total Repostas no aceitas Respostas em branco

1 1 1 3 8 5 22

143

100

ANEXO 4 A razo pela qual o servio de sade do municpio ainda no foi municipalizado Ord Descrio 1 O estado ainda vem se desvinculando das ligaes do exterritrio (Macap) 2 Ausncia de deciso poltica 3 Ainda est na fase incipiente 4 No conveniente a determinados interesses polticos 5 Ainda no est concretizada financeiramente 6 Desconhece o real sentido da municipalizao 7 Falta de vontade poltica ou interesse poltico 8 Falta de compromisso do Estado e do Governador 9 Sendo tomadas providncias para o incio do processo 10 No v vantagem na municipalizao 11 Ainda no existe rede fsica 12 Problema de ordem tcnica e poltica 13 Esto discutindo a gesto semiplena 14 Os recursos no chegam ao municpio 15 O municpio emancipou-se em 1995 16 O prefeito no aceitou total Qtd 1 3 2 3 1 1 1 10 1 4 1 1 1 1 1 1 2 32 6 9 3 3 3 31 3 13 3 3 3 3 3 3 6 100

ANEXO 5 Os maiores obstculos municipalizao da sade - Grupo 1 - entraves polticos 1 O coronelismo e o descaso do Estado 2 O descomprometimento do poder executivo e legislativo no cumprimento da Lei 8080, do regimento do SUS. 4 A questo poltica, ausncia de deciso poltica. 5 Falta de vontade poltica (desinteresse dos governantes, politicagem, oposies, divergncias, partidarismo, etc. 6 Estado 7 Falta de seriedade e compromisso das foras competentes. 8 Falta de conhecimento entre os candidatos a prefeito 9 Falta de conscincia do povo 10 O prefeito muito estreito e poltico. S faz quem reza na cartilha dele. 11 Falta de corresponsabilidade estado-municpio 12 Falta de acordo governo, estado, municpio e autarquias 13 Falta de controle social 14 Desconfiana 15 A questo sade no ser prioridade do governo municipal 16 Desinteresse do prefeito em iniciar a municipalizao Total Grupo 2 - Entraves gerenciais Falta de informao (desinformao por parte do usurio, burocracia, m assistncia da IU-DIRES, entraves burocrticos, falta de comunicao, etc.) Dificuldade de descentralizao (principalmente do poder poltico, e financeira) Falta de empenho dos administradores em cumprir seu papel A administrao (resistncia do administrador pblico: qtd 1 4 4 21 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 44

1 2 3 4

8 3 1 2

prefeito, SMS, etc.) Despreparo gerencial, viso errada e atrasada do gestor SMS - e equipe tcnica, falta de tcnicos 6 A secretaria de estado no deixa claras as vantagens e desvantagens 7 Efetivao dos conselhos e imposio dos gestores 8 O governo organizar o municpio 9 O gestor municipal 10 Falta de capacitao dos conselheiros para fazer cumprir a municipalizao efetivamente 11 O conselho paritrio mas no est sendo deliberativo 5

5 1 3 1 2 1 1

1 2 1 2 3 1 2 3 1 1 2 3 4

Aceitao dos conselhos (falta de legitimidade dos conselhos, aceitao das decises dos conselho pelos governantes) Interao mais transparente de modo que todos participem Total Grupo 3 - entraves financeiros Inexistncia do fundo distrital de sade (DF) Falta de autonomia da gesto dos recursos Repasse de verba (recursos financeiros insuficientes, financiamento, controle do estado, respeito ao quesito 4 ) Total Grupo 4 - entraves estruturais Falta de hospital pblico na cidade Falta de infra-estrutura O hospital municipal Total Grupo 5 - recursos humanos Recursos humanos Grupo 6 - outros Privatizao (PAS) Os prestadores da rede privada e a falta de cooperao dos profissionais da rea A UNIMED (representante de MG) A iniciativa privada Total

3 1 32 1 1 18 20 1 2 1 4 4 1 1 1 1 4

1 2 3 -

TOTAL Respostas no aceitas No tinha os pr-requisitos exigidos No houve (ou no h) No respondeu Representantes do DF Total -

108 1 3 54 4 62 170

ANEXO 6 - Obstculos polticos municipalizao da sade 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 As prestaes de contas por parte do gestor Incompatibilidade entre prefeitura e governo do estado Divergncias polticas (obstculo poltico partidrio, jogos de interesse e poder) Falta de vontade poltica (pouca atuao do Executivo, posio em implementar o PAS) Relao sesab x sesau Falta de hospital municipal que foi doado a uma associao na gesto anterior O poder est nas mos de poucos (politicagem das pessoas ligadas ao governo) Secretaria de estado (falta de interesse da SES) Na poltica financeira (no h repasse de verbas ao FMS, aplicao incorreta, endividam.) O governo do municpio oposio (ou outro partido) ao governo do estado A sade no foi municipalizada A verba do pagamento dos servidores da sade vem da Unio No-execuo das deliberaes do CES No implantao do FMS O prefeito no gosta de trabalhar em parceria A disputa pelo poder entre o PMDB e o PSDB Desentendimento poltico por disputa de cargos Falta de informaes (o legislativo no conhece as leis da sade, desconhecimento) manipulao do gerenciamento, burocracia lobista 1 4 11 12 1 1 3 3 9 4 1 1 1 1 1 1 1 6 1

20 Perda de poder (medo da descentralizao, medo de perder o poder de barganha) 21 o CMS no respeitado, manipulao do CMS pelo prefeito, no deliberativo 22 Interesses particulares acima do bem comum (diferenas de interesse entre os gerentes) 23 A poltica das cooperativas mdicas 24 O prefeito no est engajado no sistema 25 Falta de compromisso (da Cmara - no aprova projeto, da prefeitura, dos poderes, etc.) 26 No queriam a municipalizao dos hospitais

3 3 2 1 1 4 1

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

S eles querem ser os bons e isto prejudica Municipalizao torna-se prefeiturizao Coronelismo Morosidade da Cmara dos Vereadores Perda de poder de quem descentraliza Burocracia do setor compras A SMS recusa-se a receber-nos para informaes Corrupo (feudos do ex-INAMPS, dos grandes hospitais, PAMs dos deputados O prefeito no quer controle social, no quer ser fiscalizado pelo CMS Despreparo dos gestores municipais Falta de responsabilidade dos poderes A centralizao (governo centralizador) Se est bom, todos querem a paternidade De grupos que sempre lucraram em cima da doena Priorizao de outras reas No h transparncia Governo municipal

1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 2 1 1 1 1 1

ANEXO 7 - Dificuldades do servio de sade no municpio 1 2 3 4 Falta de conscientizao da clientela Erros cometidos no passado. Mentalidade. Agilidade nos procedimentos. Falta de vontade poltica (questo poltica, descompromisso, deciso, interesse dos dirigentes, divergncia poltica, ingerncia poltica, no respeito s diretrizes estabelecida pela SMS, poltica de sade definida. Emperramento dentro da SESAB RH (Falta de PCC, baixos salrios, e valorizao dos trabalhadores da sade) Modelo privatista Obstculo gerencial Falta de participao comunitria (participao social efetiva) Falta de mdico residente Integrao das 3 esferas de governo com relao sade Falta de conhecimento da sade, conhecimento da realidade Manipulao dos CMS Falta de informao ao usurio, divulgao, conscientizar a populao Finanas: as verbas ficam com a prefeitura, falta de verbas, falta de investimento pelo estado, manipulao de verbas Valorizao dos agentes comunitrios da sade 1 1 1 20

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 4 1 1 3 1 2 2 1 4

15 16

3 1

17 18 19

Deficincia no atendimento mdico Necessidade de implantar um sistema hierarquizado e regionalizado face multiplicidade de consumidores na cidade Privatizao PAS

1 1 1

ANEXO 7-A - Tabela relativa s ponderaes sobre a resposta questo O servio de sade do seu municpio dificultado por a) falta de planejamento amplo e detalhado como ponto de partida; b) falta de verbas; c) falta de recursos humanos bem preparados; d) despreparo gerencial; e e) outros fatores, especificar Percentual do nvel de importncia relativo ao total de repostas dadas para cada dificuldade Ordem Primeira Segunda Terceira Quarta Quinta Total No aceitas a) 41 17 13 8 1 80 90 % 52 21 16 10 1 100 b) 51 22 15 15 103 67 % 49 21 15 15 100 c) 23 40 19 11 3 96 74 % 24 42 20 11 3 100 d) 11 21 26 20 2 80 90 % 14 26 32 25 3 100 e) 11 2 7 6 18 44 126 % 25 4 16 14 41 100 -

ANEXO 7-B - Somatrio do resultado da multiplicao do peso atribudo a cada nvel de importncia pelo percentual de cada resposta Ord 1a. 2a. 3a. peso 5 4 3 % a) 52 21 16 260 84 48 % b) 49 21 15 246 84 45 % c) 24 42 20 120 168 60 % d) 14 26 32 70 104 96 % e) 25 4 16 125 16 48

4a. 5a. -

2 1 -

10 1 100

20 1 413

15 100

30 405

11 3 100

22 3 373

25 3 100

50 3 323

14 41 100

28 41 258

ANEXO 8 - Relao de outros fatores de dificuldades com o SUS no relacionados na tabela 18 1 2 3 4 Compromisso profissional Obrigatoriedade da contrapartida do municpio ao fundo municipal Falta de integralizao, poltica intersetores: sade, escolas, universidades, meios de comunicaes, e participao da populao Teto oramentrio no compatvel com as reais necessidades do mu-nicpio. Abaixo da produo ambulatorial oferecida pelas unidades 1 1 1 1

ANEXO 8-A - Tabela relativa s respostas questo sobre a escolha das dificuldades com o SUS entre a) repasse de verba, b) repasse de medicamento, c) falta de informao, d) entraves burocrticos e e) outros, por ordem de importncia. Em caso da alternativa outros especificar. Ordem 1 2 respostas reposta sim resposta no total qtd 140 10 150 % 93 7 100

ANEXO 8-B - Percentual do nvel de importncia em relao ao total de respostas para cada dificuldade Imp. a) % a) b) % b) c) % c) d) % d) e) % e) 1a. 67 66 1 1 16 20 32 32 9 33

2a. 12 12 34 43 26 32 26 26 1 3a. 17 17 14 17 36 44 24 24 2 a 4. 5 4 30 38 3 4 17 17 2 a 5. 1 1 1 1 1 1 13 Tota 102 100 80 100 81 100 100 100 27 l NR 68 90 79 70 143 NR = No respondeu sobre a importncia da dificuldade especfica

4 7 7 49 100 -

ANEXO 8-C - Somatrio do resultado da multiplicao do peso atribudo a cada nvel de importncia da resposta pelo percentual obtido no anexo 8-b. ord peso % a) % b) % c) % d) % e) a 1. 5 66 330 1 5 20 100 32 160 33 165 a 2. 4 12 48 43 172 32 128 26 104 4 16 a 3. 3 17 51 17 51 44 132 24 72 7 21 4a. 2 4 8 38 76 4 8 17 34 7 14 a 5. 1 1 1 1 1 1 1 49 49 100 438 100 305 100 368 100 371 100 265

ANEXO 9 - Entrevista na Secretria de Sade do DF Entrevista concedida pelo diretor do Ncleo de Planejamento da Secretaria de Sade do Governo do Distrito Federal, Sr. Roberto Luiz Brant Campos2, em 23 de abril de 1996 1 - Como est a sade do DF? Do ponto de vista de setor, a gente pode dizer que o setor sade tem alguns problemas srios em relao assistncia sade. Se consideramos o conceito amplo, conforme estamos trabalhando nestes dias a questo sade, ela extrapola o setor sade, Secretaria de Sade. Teramos que discutir do ponto de vista mais amplo os indicadores de qualidade de vida. Estamos trabalhando com o conceito de sade como um componente dissociado da qualidade de vida. Ento, do ponto de vista geral, teramos que estar discutindo alguns outros indicadores que se refletem na sade, mas que no so objeto da ao direta da Secretaria de Sade. Essa a primeira questo. E o corte que acho
2

O Sr. Roberto Luiz Brant Campos mdico sanitarista com especializao em planejamento, formado em 1980 pela Universidade Federal de Minas

mais interessante fazer neste momento seria o do ponto de vista da Secretaria de Sade, seno a gente acaba ficando num plano muito geral. Da Secretaria de Sade o diagnstico que fazemos que temos trs principais problemas hoje na questo sade, isto , de toda a gama de problemas que ns temos, consideramos trs como sendo mais importantes, ou mais relevantes, com os quais estamos nos preocupando mais. O primeiro a questo do acesso da populao ao servio de sade. O acesso hoje ao servio de sade um acesso restrito. Esse primeiro aspecto, do ponto de vista setorial, no vai muito bem. No vai muito bem porque o acesso da populao ao servio de sade est limitado. A segunda questo a resolubilidade de nossa rede de servios. Temos uma rede diferenciada do resto do pas. Temos uma rede pblica grande. Respondemos por 80% da demanda da populao do Distrito Federal mais um tanto do entorno. Essa demanda respondida pela rede pblica. Temos apenas a rea de hemodinmica e hemodilise e alguns leitos psiquitricos contratados rede particular, a rede privada. Mas essa rede (a rede privada) pouco resolutiva. Alm da populao ter pouco acesso rede (privada), ns temos tambm a questo de que, quando ele tem o acesso, no tem o seu problema resolvido. Ele bate de porta em porta, vai de centro em centro, at encontrar algum que resolva o problema dele. A terceira questo, tambm grave, que estamos tentando atacar, aquela relacionada a recursos humanos. Ns temos o problema da esfera da produtividade, do rendimento, do desempenho de nossos recursos humanos em algumas reas e em outras reas. Alm disso, ns temos tambm carncia quantitativa de recursos humanos. Ento, respondo sua pergunta, como vai a sade. Sade do ponto de vista setorial, ela tem problemas nessa rbita a. Do ponto de vista mais geral, a interessante, porque se voc pega os indicadores, os nossos indicadores no so dos piores. Por exemplo, nosso ndice de mortalidade infantil est entre os menores do pas, em torno de 21 bitos, antes de completarem um ano de idade, por cada mil nascidos vivos, que uma mdia baixa, visto que o pas tem uma mdia de 65 bitos por mil nascidos vivos, sendo 21 a mdia do Distrito Federal, sendo que
Gerais.

algumas reas, algumas regies administrativas, como o Guar, por exemplo, cai para 13. Uma taxa invejvel, comparada com os pases desenvolvidos. Os Estados Unidos (da Amrica do Norte), por exemplo, tm uma taxa de 16. Ento ns, no Guar, estamos at abaixo da mdia dos Estados Unidos, e a nossa mdia, do Distrito Federal, 21, que uma mdia baixa. Se voc pega a renda per capita, a nossa a maior do pas, temos US$ 7.000,00 de renda per capita. Se voc pega ndice de saneamento bsico, ndice de gua encanada, gua tratada, mais ou menos 95% dos domiclios; esgotamento sanitrio ca a para uns 80%, mas tambm so ndices acima da mdia do pas, e isso tem uma influncia direta na sade. Por outro lado ns temos uma taxa de desemprego altssima, em torno de 16%, enquanto a mdia do pas de 7% e 8%. E temos um ndice de subemprego e economia informal tambm muito elevado que, tambm, poderia estar refletindo para reduzir as condies de sade e qualidade de vida da populao. Outro dado importante na rea da violncia, na rea de segurana. Hoje, as chamadas causas externas, a mortalidade por causas externas, que inclui a violncia, acidentes, atropelamentos, homicdios, suicdios, j so em vrias cidades-satlites a primeira causa de mortalidade, e, no geral, no DF ela j a segunda causa. Esse grupo das causas externas j comps o segundo grupo de mortalidade no Distrito Federal - primeiro o grupo das doenas cardiovasculares -, mostrando que a violncia urbana um problema de relevncia para a sade pblica do DF. Isso de uma forma geral. H alguns indicadores que podem demonstrar que a sade do brasiliense vai at bem, se comparada com outros estados, mas h algumas peculiaridades que mostram que h alguns aspectos bastante fortes como, por exemplo, essa questo da violncia. Do ponto de vista setorial, ns temos uma rede boa, uma rede grande, uma massa de oito mil trabalhadores. S na fundao hospitalar; temos um instituto de sade razovel, uma fundao hemocentro, tambm, com produo de albumina, etc., mas temos problemas nessas trs reas.

Detalhando um pouco mais, por que o acesso est ruim? A rede do Distrito Federal foi planejada para uma populao muito abaixo do que a populao hoje, houve um crescimento populacional muito grande, principalmente de 90 at 95, s custas de migrao. Um outro problema serssimo que aconteceu a questo do entorno, porque esse crescimento populacional do DF at no muito grande. A rede absorveria o impacto disso, mas o entorno, o crescimento populacional do entorno, esse sim, foi explosivo. H dez anos voc no tinha nada quase, Cidade Ocidental e outras. Ento, essa populao do entorno vive e trabalha no Distrito Federal. Ela gera renda, inclusive, para o Distrito Federal. Ela mora em cidade dormitrio e, portanto, ela usa os servios pblicos do DF e a ela pressiona nossa rede enormemente. Como ela no tem uma rede bsica l, ela no vem para a rede bsica do DF, ela vem para as emergncias. Ento, o que est acontecendo? Ns temos uma grande demanda pelos servios emergenciais, que deveria estar respondendo por 20% da demanda e hoje est respondendo em torno de 60%. Basicamente, a questo populacional. Veja a questo de recursos humanos que migraram, ou que migram, principalmente recursos humanos mdicos, da periferia para o centro. Voc tem uma carncia de profissional na periferia, que onde h mais demanda e onde o servio pblico mais importante, porque a populao no tem recursos para pagar convnios nem para ir para a rede privada - ela depende mesmo do servio pblico - e onde voc tem menos profissional mdico, porque a poltica histrica da instituio privilegiou os profissionais e no os usurios. Ento os profissionais migraram para os nveis mais centrais e a periferia ficou abandonada. E a questo da resolubilidade dos centros de sade - os centros de sade se fecharam em programas e no atendem a populao de uma maneira geral. Por isso, a populao, no tendo seu problema resolvido, vai bater s portas das emergncias. 2 - Como se processa no DF a poltica do Governo Federal de descentralizao da sade? A poltica do Governo Federal na rea da sade preconiza claramente a descentralizao e municipalizao. O Governo Federal, (atravs do) Ministrio da Sade, gerencia esse processo de descentralizao atravs da Lei Orgnica da sade - est l bem claramente escrito esse processo. Do ponto de vista gerencial, a Lei Orgnica d os princpios polticos de gesto mais gerais ( a lei

8080), e a Lei no. 8142 trata da questo do controle social, formao de conselhos, funcionamento dos conselhos de sade, isso em nvel mais geral. Mas a questo gerencial tratada pela chamada Norma Operacional Bsica de 91 (NOB/91), a norma que regulamenta a forma como se d essa descentralizao. No caso especfico do Distrito Federal, ns no temos municpios, somos um hbrido entre municpio e estado. Ento, a NOB/91, ao tratar do Distrito Federal, trata-o como estado, se ela possibilita que ns tenhamos autonomia relativa da gesto dos nossos recursos, atravs da chamada gesto semiplena. A norma coloca trs nveis de gesto: gesto incipiente, parcial e semiplena. Ns atualmente estamos no estgio de gesto parcial, ou seja, temos um controle parcial dos nossos recursos financeiros que so repassados do Ministrio para c, e estamos em via de nos tornarmos, de irmos para a gesto semiplena, o que daria a ns autonomia total, ou quase total, na gesto dos nossos recursos. Ento assim que o Ministrio age, d essa autonomia. Essa norma, inclusive, est sendo reformulada, est sendo discutida a chamada NOB/96, que muda alguma coisa mas, do ponto de vista do estado, para ns Distrito Federal ela no muda muito. O que temos a fazer nos capacitar para sermos gestores autnomos atravs da gesto semiplena. 3 - Do ponto de vista prtico, assistencial e de avaliao, a poltica do governo transfere para a sociedade o controle e avaliao atravs dos conselhos. Nesse aspecto como age o Distrito Federal? Isso para ns prioridade absoluta. Temos claro que o grande projeto estratgico nosso o da gesto atravs do controle social. Isso um ponto fundamental da nossa administrao. Hoje ns j temos as dezenove regies administrativas do Distrito Federal, com dezenove conselhos de sade implantados e funcionando, paritrios - metade do conselho formado pelos usurios e a outra metade formada pelos trabalhadores na sade e profissionais e gestores. Isso j est funcionando nas dezenove regies e ns estamos partindo agora para a implantao dos chamados conselhos gestores das unidades, ou seja, cada unidade de sade - postos de sade, centros de sade, hospitais, ncleos regionais, central de radiologia, central de laboratrio, fundao hemocentro, inspetorias de sade, etc. - cada uma das nossas quase 111 unidades vai ter (cada uma) um conselho gestor. Tudo que tem a ver com o setor sade vai ser conduzido politicamente por conselho gestor, vrias dessas unidades j tm esse conselho formado. O conselho gestor tem como funo dar a poltica da unidade. O conselho gestor se rene no para ficar discutindo escala de profissionais e sim para traar a poltica

da unidade em consonncia com a poltica maior. O controle social o ponto, o pilar mestre da proposta. 4 - Mesmo porque o Distrito Federal quase pioneiro na questo da administrao participativa, do oramento participativo, e parece que a poltica de descentralizao, de transferncia de controle para a sociedade se aproxima muito da poltica de participao da sociedade do governo do Distrito Federal. Os conselhos de sade so anteriores aos conselhos do oramento participativo. Assim, o que est acontecendo que os conselheiros de sade esto integrando os conselhos do oramento participativo com voz ativa por sua experincia e prtica. A sade est bem nessa rea. 5 - A municipalizao da sade a base da poltica de descentralizao do Governo Federal. H entretanto alguns problemas que no so quantificados e considerados, como a questo das cidadesplo, como o caso de Braslia. Neste aspecto, como Braslia afetada pela falta de infra-estrutura dos municpios da regio geoeconmica? Parte desse assunto j foi abordado. o seguinte: o sistema de sade universal, aberto a todos independentemente de qualquer questo. O que ocorre que nacionalmente h um movimento, uma migrao por questo de sade, que pouco quantificada, pouco avaliada e difcil de ser avaliada. O Ministrio est desenvolvendo alguns instrumentos para tentar avaliar o problema, para obter dados como: quem que atrai mais, quem manda (envia para outros) mais, em que casos e quem vai para onde. Isso est sendo mapeado pelo Ministrio. Por exemplo, So Paulo capital recebe muitos pacientes tercirios do pas inteiro, mas manda para o interior do estado muitos pacientes. Na rbita materno-infantil, por exemplo, muita gente sai da capital para ter filho nas cidades do interior, isso foi constatado antes desse estudo. Vista o Brasil como um todo, Braslia no diferente. Mandamos gente para outros estados e recebemos gente de outros estados. Agora, o que acontece que, Braslia, sendo cidade-plo, recebe muito mais do que manda - esse o primeiro ponto -, e recebe do pas inteiro. Hoje Braslia referncia para o Nordeste, a Regio Norte, os garimpos da

Regio Centro-Oeste. Tem como referncia o Hospital de Base para suas questes de sade. A regio de fronteira agrcola - Rondnia - tambm envia a Braslia como estgio antes do paciente chegar a So Paulo ou Rio de Janeiro. reas de transplantes renais so as que mais produzem no pas, porque recebem pacientes de todos os lados. Ento, essa demanda por servios tercirios uma demanda razoavelmente absorvida. Ela no muito reprimida. Quer dizer, o Hospital de Base, que o hospital referncia, absorve em alguma medida essa demanda maior. Particularizando a questo da regio geoeconmica, temos que considerar o problema do entorno. O entorno de Braslia, hoje, responde, por exemplo, na emergncia do Gama em alguns setores como a rea peditrica, por 33% da demanda; em Planaltina, em alguns meses a gente constata procura de origem do entorno pelas emergncias em torno de 40% a 45%, principalmente na rea materno-infantil, questo do parto e no atendimento peditrico de uma forma geral, bem como em reas de cirurgias eletivas. um problema muito srio que estamos tentando equacionar da seguinte forma: no estamos cerceando o atendimento, o atendimento o universal, e o SUS garante o atendimento para qualquer cidado, sendo do DF ou no. Em segundo lugar, essa populao reside na regio do entorno mas trabalha e vive em funo do DF e em alguma medida, que no se sabe quantificar, ela est revertendo em imposto para o DF, estando de alguma forma legitimamente usando o servio pblico do DF, uma vez que ela compra carro no DF e isso reverte em imposto, ela emplaca o carro - a classe mdia do entorno emplaca o carro em Braslia - e recolhe o IPVA para Braslia, compra em supermercados em Braslia e recolhe imposto de circulao - ICMS - para Braslia -, apenas o IPTU recolhido em Gois. Ela teria, em tese, legitimamente, o direito de usar esse servio de sade do DF. O que estamos procurando fazer que os prefeitos implantem o SUS do lado de l, da mesma forma que estamos fazendo aqui. O que implantar o SUS? fazer um servio bsico de qualidade funcionando de modo que aumente a resolubilidade e possa estar refreando um pouco essa demanda que est vindo para c, porque ns estamos atendendo aqui problemas da emergncia que no so da emergncia, so problemas simples que, se o sistema l dos municpios estivesse minimamente organizado, poderia estar respondendo a isso e o cidado no precisaria ficar andando de nibus 10, 20, 30, 40 km para

tentar resolver o problema dele. Estamos em contato com esses prefeitos tentando ajud-los, com todo o apoio tcnico possvel, para que eles tambm montem o seu SUS. Por outro lado, estamos trabalhando com essa populao para que ela reivindique seu direito de ter o controle social, de ter seus conselhos montados, porque ela tem o dever de estar participando desse processo, tem que cobrar do poder pblico a implementao das polticas e outras aes. Isso uma coisa lenta, pequena, mas uma forma de fazer com que os problemas de sade dessas populaes sejam resolvidos prximo de onde elas moram. 6 - Com relao abordagem anterior, h alguma providncia nesse aspecto? H alguma preocupao do Governo Federal e do Governo de Gois? Do Governo Federal h, de Gois no. o que parece. Ns temos estado em diversos momentos reunidos com Governo Federal tentando argumentar nessa linha que j apresentei. O Ministrio est atento para esse problema, est levantando dados que comprovam esse problema, grau de internao, quanto o Estado est mandando e quanto est recebendo. E no caso de Gois, est claro que ele manda muito mais do que recebe e que (com relao a Gois) ns recebemos muito mais do que mandamos. Numericamente, do ponto de vista aritmtico, do ponto de vista de indicadores, ns j temos preciso desse problema atravs do Ministrio da Sade, que est, inclusive, empenhado em aumentar o nosso teto financeiro para dar conta dessa demanda. O que ns no sentimos se o Governo de Gois tem essa mesma preocupao ou disposio, parece que est entendendo que essa regio (o entorno de Braslia) nossa, s est querendo levar o bnus e no levar o nus. Esto em franca campanha poltica, inclusive criticando o governo democrtico e popular do DF, esto predispostos a no tomar nenhuma providncia para resolver a questo. O secretrio de governo do Estado de Gois no tem uma posio firme quanto a essa questo. Assim, o dilogo difcil com o Governo de Gois nesse momento, mas estamos tentando e vamos ver como isso vai se desdobrar. 7 - H um projeto de criao da regio metropolitana de Braslia. Isso exigiria uma abordagem diferente do sistema sade. Em que isso poderia significar soluo?

 um projeto pertinente mas acho que no resolve o problema. O ideal seria que realmente o Estado de Gois levasse bem a srio essa questo, porque voc no pode tratar desigualmente dois aspectos. A eu me reporto bem ao problema poltico, de parceria, a quem o poder municipal vai responder. Do ponto de vista de planejamento no muda nada. O problema continua. As unidades do servio vo continuar sucateadas, a populao vai continuar carente, vai continuar andando 30 a 40 km para tentar ver o seu problema de sade ser resolvido, quando o ideal seria que ela tivesse seu problema resolvido em local o mais prximo possvel de sua casa. Isso s ir acontecer se houver vontade poltica para resolver o problema. 8 - Tenho visto muito argumento de que a profilaxia como abordagem da assistncia sade seria bem mais resolutiva do que a abordagem curativa. Como isso visto no mbito da Secretaria de Sade? Sem sobre de dvida. Ns estamos com um projeto chamado REMA, que um projeto de reformulao do modelo assistencial. Preconiza uma mudana das prticas a nvel das unidades de sade no rumo da integralidade da ao em que o cidado no teria s consulta mdica e internao, mas sim visita a sua casa, levantamento de problemas locais, condies sanitrias. O sistema de sade teria que estar interligado intersetorialmente com os outros setores do governo para sanar possveis causas de problemas, como, por exemplo, o saneamento bsico, o saneamento bsico e a reviso da poltica de saneamento. Ento, esse projeto REMA preconiza a integralidade das aes, o que muda o processo de trabalho dentro do centro de sade, por exemplo, e faz com que a equipe se reorganize para dar conta de estar saindo e indo visitar a regio adstrita ao centro e resolver problemas antes que as pessoas necessitem procurar o centro. Ou seja, ao invs de trabalhar com a demanda de quem chega j com o problema instalado, ir comunidade tentar resolver o problema antes que sobrevenha alguma doena. Esse um ponto. O outro ponto do projeto a intersetorialidade. A poltica de sade tem de contemplar no s as aes setoriais como coordenar-se com a Secretaria de Obras, para ver onde mais importante sanear, fazer uma obra de saneamento, de canalizao, de esgotamento sanitrio;

coordenar-se com a Secretaria de Educao para desenvolver programas de preveno em reas como, por exemplo, ambiental, entre outras. Esse projeto de reformulao do modelo assistencial preconiza isso. A preveno atravs da integralidade das aes, atravs da intersetorialidade. Assim, as obras do governo tm que estar relacionadas com a questo da sade. Esse modelo est sendo mudando com o objetivo de dar conta desse aspecto preventivo, tanto do ponto de vista econmico, por estarmos no momento de carncia absoluta de recursos. No estamos em perodo para gastar 20 milhes em construo de hospital, estamos num perodo para gastar 2 milhes num programa efetivo de transformao num centro de sade de uma unidade resolutiva que faa parto, pequenas cirurgias, que possa dar conta dessa gama de problemas da populao. E usar essa outra parte dos recursos para programa amplo de saneamento bsico, por exemplo, que poderia dar um resultado muito maior em termos de custobenefcio, por ter uma relao custo-benefcio muito mais favorvel. 9 - Quais as maiores dificuldades do setor sade? Nossa maior dificuldade na sade a carncia de recursos. Estamos com uma demanda tal que estouramos nosso teto no Ministrio da Sade em 15% a 20% todo ms. Ns temos corte no que produzido pela rede assistencial e ambulatorial de 15% a 20% todo ms. 10 - A mudana da poltica do Governo Federal trouxe alguma dificuldade ou foi mais facilitadora? Trouxe alguma facilidade no sentido de racionalizar recursos, de racionalizar procedimentos, de estar dando uma nova inflexo no sistema, de estar mostrando a necessidade da mudana. Sem dvida nenhuma a populao tende a apoiar, embora ainda esteja numa fase muito embrionria, muito tcnica, ainda no conseguimos passar para a populao o que estamos querendo fazer, a verdade essa, nesse um ano e meio. Mas onde o trabalho tem andado um pouco mais a populao tem respondido, e isso tem facilitado. Porm, do ponto de vista dos profissionais da sade, de oftalmologia para preveno de cegueira por tracoma, a questo da deficincia visual, etc.; coordenar-se com a Secretaria de Meio Ambiente sobre a questo da proteo

muitas vezes a gente tem tido mais dificuldades, por no quererem eles abrir mo de alguns privilgios histricos que vieram se consolidando. Resumindo, a grande dificuldade nossa a carncia de recursos financeiros. Temos pouco, pouqussimo dinheiro para trabalhar, tanto em custo como em investimento. A outra dificuldade na relao com os setores dos profissionais de sade, que esto sendo muito bem convencidos da necessidade da mudana e nos apoiar, porque o primeiro movimento de resistncia por medo da perda de privilgios - em termos de horrio, de escala, de organizao de servio, em termos de processo de trabalho nas unidades. 11 - Voc poderia falar um pouco sobre o planejamento, tecnicamente, dentro da rea da sade? O planejamento na rea da sade no existia. Havia um esboo de planejamento na parte de investimento, um esboo de uma poltica de obras e de aes que o planejamento tangenciava, nunca existiu um plano de sade do DF, no existe uma programao de sade. Essa atividade foi exercida pela rea finalstica da instituio, basicamente da Fundao Hospitalar, em cima de sries histricas. Voc tem uma srie histrica de consultas, internaes, partos e etc. Faz-se uma projeo anual e faz-se um acrscimo de recursos e manda o resultado para o nvel central do governo. Na rea de custeio, na rea dos programas foi assim. Na rea de investimento sempre se seguiram mais ou menos os interesses polticos. Nunca houve um plano territorial, um plano demogrfico, que respeitasse essa questo demogrfica, a migrao da populao, crescimento populacional, ocupao do territrio, geoprocessamento, nada disso. O que estamos fazendo tentar iniciar um processo de planejamento que moroso e dificultoso. A programao para 96 ainda foi feita nesses velhos padres. A programao para 1997, ns a estamos tentando trabalhar do ponto de vista ascendente, fazendo uma programao local - das unidades - depois regional, consolidando a nvel central, levando em considerao essas variveis mencionadas, demografia, migrao, das prioridades do oramento participativo, tentando casar a rea tcnica com a rea financeira, fazendo com que o planejamento de 97 espelhe realmente quais foram as prioridades tcnicas levantadas em nvel local. um processo que estamos inaugurando, vai ser ainda um pouco tosco, mas a gente vai aprimorando.

12 - Com relao ao envolvimento dos atores da organizao no processo de planejamento, em todos os nveis, h uma busca de interao do corpo social da organizao no sentido de colocar todos conscientes da necessidade de planejamento ou de se operar determinadas mudanas? Da sade, sim. Estamos trabalhando com o construtivismo, exatamente porque a gente acha fundamental estar envolvendo todos os atores e responsveis pelo processo de programao. Ento, isso vai muito alm da equipe de planejamento, do ncleo de planejamento, isto est envolvendo gestores em nvel regional, em nvel local, gerentes. Estamos num processo coletivo de construo dessa mudana. Temos a informao do modelo, temos nosso objetivo, temos nossos principais pontos de estrangulamento mapeados, estamos trabalhando para mudar o modelo a partir desses pontos de estrangulamento, com a finalidade de melhorar a qualidade da assistncia sade para o usurio, que o nosso grande ator. Esse processo est em curso, estamos trabalhando razoavelmente bem e esperamos ter no final do semestre uma programao um pouco mais democraticamente construda. Em nvel de governo como um todo, o que a gente percebe uma certa indeciso. Em certos momentos, o planejamento aparece mais aflorado; em outros, o planejamento recua mais; em algum momento, algum ator sobressai; em outro sobressai um ator diferente; uma tarefa que estava com algum vai para outra pessoa, tornando-se uma coisa meio movedia. O que transparece que o governo ainda no sabe que tipo de planejamento vai imprimir, se o planejamento estratgico democrtico, se o planejamento solidrio ou se o planejamento normativo simplesmente. Quanto ao oramento participativo, onde que ele se encaixa nesse contexto, no est claro, uma coisa muito nova, como que ele entra nesse processo de planejamento e como que a pea oramentria vai refletir o oramento participativo na parte de investimentos. A tendncia geral do governo que o planejamento seja uma atividade de relevncia e seja democrtico, participativo, mas a prtica s vezes deixa um pouco a desejar. 13 - O que se tem observado, no como uma viso crtica mas pensando a dificuldade de se trabalhar com o planejamento participativo, que o oramento participativo feita, levantando-se as prioridades imediatas, i.e., para o exerccio seguinte. O tempo muito curto para se encaixar todo esse conjunto de dados em qualquer projeto ou programa.

Confirmo que realmente uma grande dificuldade. Atualmente, por exemplo, estamos trabalhando o cronograma de obras do oramento participativo do ano passado para comear a execuo partir de julho prximo. Estamos terminando o cronograma para, a partir dele, realizar as obras determinadas no ano passado. Sem dvida, um desafio.

ANEXO 10 - Entrevista na Secretaria de Sade de Cristalina Entrevista concedida pela Enfermeira Padro Elosa de Lourdes Silva Arajo, Assessora da Secretaria de Sade do Municpio de Cristalina, Gois, em 3 de maio de 1996. 1 - Poderia falar sobre a competncia da Secretaria Municipal de Sade?

Compete Secretaria Municipal de Sade assegurar recursos tcnicos, recursos financeiros. A competncia da Secretaria de Sade fica muito ligada tanto ao poder de negociao do Secretaria de Sade, enquanto entidade, fora poltica e conhecimento do que ser um Secretrio de Sade e como um prefeito ou uma entidade maior do municpio percebe a sade e lhe atribui esse poder. Fica muito restrita a negociaes, d um passo, retrocede dois; no tem um saneamento bsico, tem de prover um servio de vigilncia sanitria, ateno mulher, criana, o programa de hansenase tem que estar em dia, tem que ter profissional trabalhando e dar-lhe condio de trabalho, tem que ter um poltica de organizao da estrutura do servio; uma estrutura mais forte, mais consolidada, para que no haja atrito de funes. O municpio atualmente est com essa debilidade, porque h choques polticos, interesses polticos que no destoam da sade mas se chocam no momento do poder, so ilhas de poder que se chocam em momentos em que no deveriam se chocar, porque esto no mesmo ponto de ao. Fica um pouco complicado definir o que seria a competncia da Secretaria Municipal da Sade porque ela no se revestiu desse poder. Atualmente, ocupada por uma pessoa que tem fora de trabalho, que tem disposio para trabalhar, que tem ouvido para ouvir, mas no conhece a mquina, e tem que conviver com as foras de poder dentro das suas ilhas que torna-se muito difcil desenvolver um trabalho com todo um processo de formao de uma infra-estrutura. Num ambiente como esse, como em outras regies assemelhadas, no existe um projeto, vai-se tocando o servio medida que vo surgindo as demandas, o que quase regra geral no Pas todo, do que sou testemunha em vrios municpios no Nordeste, onde j prestei servios. 2 - O que se tem observado sobre o processo de municipalizao que se cria um projeto de reformulao do sistema de sade local, redefinem todos os objetivos, todas as metas. Na maior parte dos projetos de que se tem conhecimento, inverte-se o direcionamento da assistncia sade, i.e., de assistencialista, curativo, para a assistncia preventiva. Ao invs de se criar uma estrutura muito grande para combater a doena, desenvolvem-se mecanismos que possibilitam ir ao cidado e evitar que a doena acontea. Assim, os projetos esto sendo elaborados com essa viso, logicamente sem abandonar a questo da parte assistencialista curativa, embora conjuntamente fazendo esta e

preparando a outra para que uma venha a implicar na diminuio da demanda pela outra, provocando uma reduo na necessidade de investimento na estrutura que busca a implementao do processo curativo por fora do desenvolvimento do programa de profilaxia atravs da chamada implementao de "sade coletiva", mesmo porque uma muito menos onerosa que a outra. Assim, normalmente h um projeto de mudana de orientao. E esse projeto surge naturalmente, pelo que percebo aqui isso ainda no aconteceu, no havendo um planejamento originado de cima para baixo. O que se procura entender que o municpio carente de informao, carente de percepo de suas necessidades, de onde ele deve investir. H cinqenta anos atrs, era gratificante para a populao ter um hospital, era motivo de orgulho. Mas sabe-se que atualmente o hospital no resolve o problema porque hoje os problemas no se resolvem apenas no hospital, resolvem-se na casa da pessoa. A assistncia deve ser na clula do problema. Assim, o servio de sade deve chegar at a casa da pessoa. Da a razo pela qual os programas de sade familiar e o PACs - Programa de Agentes Comunitrios -, do qual eu sou instrutora aqui no municpio, tiveram tanta fora. No municpio h apenas trs postos de sade, sendo que desses um est situado na em distrito rural, para uma populao de aproximadamente 28 mil habitantes. Assim pode se ver a noo que se tem de assistncia sade, de sade comunitria. Pode-se observar que se est investindo na estrutura fsica do hospital local, embora isto no seja dispensvel, muito pelo contrrio. Entretanto, deveria ter-se promovido uma concentrao maior de foras objetivando o desenvolvimento e ampliao da rede ambulatorial. 3 - Quais as maiores dificuldades da Secretaria Municipal de Sade? As maiores dificuldades hoje so o despreparo da rede bsica para promover um intercmbio entre as unidades, trs postos e um hospital, no existindo uma integrao de aes para as tornar mais eficientes, eficazes e efetivas. Uma questo gerencial.

Esta situao no surgiu na atual administrao. Isto sempre existiu de longa data, numa espcie de consenso de que deve ser assim, ilhas independentes, por entender-se que era assim que funcionava e assim que deve ser para dar certo, no havendo preocupao em se pensar de outra forma. 4 - H preocupao das autoridades de sade e de governo em se tomar alguma iniciativa para mudar? H sim. Procura-se acentuar a necessidade de atuar mais no nvel ambulatorial do que hospitalar. O hospital no deve ampliar sua funo ambulatorial, pelo contrrio, essa funo deve ser diminuda e incentivada a busca pelas unidades cuja funo unicamente ambulatorial, direcionandose assim a assistncia no hospital s para casos que exijam a busca desta unidade. A prpria caracterstica de uma e de outra unidade singular, pois no haver grande heterogeneidade de casos, simples e graves, criando naqueles doentes sem gravidade um mal estar por presenciar casos de emergncia. Assim, trazendo-se o servio de assistncia mulher s para o ambulatrio torna-o mais apropriado para o atendimento. O problema dos ambulatrios so recursos humanos, poucos mdicos. H maior concentrao dos mdicos no hospital, o que provoca o aumento da demanda pelo hospital. O servio de imunizao funciona bem nos ambulatrios, no hospital no h, vindo periodicamente um imunizador ao hospital. Isto parece simples, mas para se conseguir que o imunizador do ambulatrio passasse a vir ao hospital tomou dois meses de trabalho para que isso acontecesse, pois para assumir o compromisso de passar uma hora no hospital e vacinar, seja apenas uma criana na maternidade, h grande resistncia. 5 - Quais os maiores problemas do municpio? Os maiores problemas esto relacionados com a estrutura do municpio em termos de saneamento bsico e a formao cultural da populao. Problemas que no so prprios de uma

cidade nova, de vocao agropecuria, como a favela. No so favelas como das grandes metrpoles, mas injustificadas, pelas caractersticas rurais e de tamanho da cidade, e que, entretanto, est acontecendo de forma muito rpida, trazendo um quadro epidemiolgico de muitas doenas que so caractersticas de cidade grande, como o alto ndice de ocorrncia de tuberculose, cncer de colo de tero. O trabalho de assistncia mulher muito solto por no existir um trabalho de acompanhamento, de informao e de educao para a sade direcionado mulher. Da mesma forma acontece com a ateno ao hanseniano, ao chagsico. Conclui-se que muito problema para uma rea pequena. No h saneamento bsico no centro da cidade. Na prpria rua principal h esgotos de restaurantes a cu aberto, o que est sendo negociado pela prefeitura com os prprios donos de restaurantes. Um processo lento, pois a estrutura da cidade no suporta a ampliao da rede de esgotos existente. O solo no permite formao de fossas negras que viabilizem uma soluo menos complexa. uma situao nebulosa que exige mais do que simples aes cosmticas. A cidade foi criada prevendo-se um crescimento padro. Ultrapassou de muito essa previso, sem ter condies agora de formar uma infra-estrutura que se adeqe s novas demandas. Em outras palavras, no se sabe o que fazer. Uma administrao toma muito tempo para entender o complexo da situao. Quando tem condies de tomar providncias, j no lhe resta muito tempo, e ao final do mandato j no se sabe muito o que fazer devido ao acmulo de problemas. Observa-se que o servio de sade de forma geral, aqui e em outros regies onde j prestei servios, tende a ser sempre muito emergencial. No h meios de se promover um planejamento para se tentar abranger a questo sade como um todo e assim trabalhar de forma racional e coerente, pois o plano diretor, no deixando que se desvie das metas, desafios e prioridades. s vezes, quando a situao o exige, o planejamento permite flexibilidade por ser um processo dinmico sujeito a adaptaes possveis, mas desde que no provoque o seu

estrangulamento. Essa flexibilidade permite que, ao se deparar com um n crtico, se possa adequar a essa situao, pois, ao contrrio, o processo pode at mesmo ser interrompido. Esses ns so muito identificados nas resistncias que so encontradas ao se implementar projetos ambiciosos. Foras do ambiente interno ou externo, das quais os atores devem estar cientes e saber se e como fazer-lhes face. 6 - J est formado o Conselho Municipal de Sade de Cristalina? O Conselho existe e se rene mensalmente. As dificuldades do Conselho so reflexo do prprio municpio, tendo em vista que a pauta de discusses se compe de pontos que no levam a nada, perdendo-se muito tempo discutindo temas sem maiores relevncias, so pontos que devem ser discutidos mas que no constituem prioridades. Por exemplo, numa das ltimas reunies discutia-se a sada do PACS em definitivo ou no do municpio, bem como assuntos relativos reforma do hospital. E a ateno sade, o que se pode fazer, o que fazer para organizar a sociedade que o representa para viabilizar o processo de municipalizao, viabilizar a estruturao da sade no municpio. 7 - A atuao do CMS tem sido positiva, colaboradora, ou constitui-se, na realidade, em obstculo? Est caminhando a seu modo, embora ainda no tenha contribudo efetivamente, apesar de se fazer presente. O CMS inegavelmente representativo. O fato de existir, de comparecer s reunies, fazer sentar alguns indivduos para discutir algumas idias, mesmo que no sejam relevantes, est acontecendo um encontro de opinies. Em algum momento pode surgir repentinamente alguma sugesto de valor. A existncia do processo j um grande comeo, apesar de lento, no existe tradio, a cultura do servio nunca experimentou uma descentralizao to profunda a ponto de se ter membros fora da estrutura administrativa que pudessem opinar, sugerir, argumentar, discutir sua administrao e o porqu das atitudes administrativas. Portanto, essa iniciativa um grande avano. Entretanto, o Conselho no tem oramento, no tem uma estrutura prpria, no se organizou ainda suficientemente para fazer presso popular. A presso popular no existe. H a figura do representante, porm ele

no organiza esses representados para acionar essa fora. Tm o suporte da comunidade, ou seja, o representante foi escolhido por ela, mas de forma muito primitiva, do tipo "eu no quero ir, vai voc". Esse tipo de escolha que mais parece uma imposio; no deixa de ser legtima, mas no tem a fora que deveria ter. 8 - Como feita a assistncia sade na rea rural? A assistncia ao meio rural resume-se a um posto localizado em um distrito chamado So Bartolomeu. As outras reas mais distantes, como o distrito de Maraj, no tm nenhuma assistncia. Antes existia uma unidade mvel, que atualmente est sendo reativada mas ainda no est funcionando, s h ateno odontolgica acompanhada de um auxiliar de enfermagem para trabalhos simples como fazer um curativo, aplicar uma injeo. No se ocupa de trabalho de vacinao, embora a parte de imunizao devesse ser uma prioridade numa rea como esta. H um grande movimento migratrio nos dois sentidos. H um movimento do campo para a cidade e outro inverso. O xodo de Cristalina bastante peculiar, de e para o campo. No se pode especificar bem as razes, mas podem estar ligadas s variaes dos ciclos de plantao e colheita. Embora no haja nenhuma pesquisa, o que se observa que na poca de preparao da terra e plantio acontece o que poderamos classificar de xodo urbano, o retorno das famlias para o campo, l ficando at o trmino da colheita. Depois, de posse de uma pequena renda, iniciam o xodo rural, o retorno para a cidade. Essa movimentao da populao provoca uma mistura muito diversificada de doenas, pois h doenas especficas da zona rural, decorrentes da inexistncia de gua tratada, esgotamento sanitrio, infra-estrutura de saneamento bsico de forma geral. Pode-se at atribuir essa inquietao populacional falta de acesso aos recursos assistenciais, que no esto disponveis na rea rural, talvez despontando na frente a questo de assistncia sade.

O nico posto de sade no meio rural, que o caso de So Bartolomeu, um distrito rural situado prximo margem esquerda da rodovia que leva a Braslia, tem a visita do mdico duas vezes por semana, tem uma auxiliar de enfermagem e no possui servio de imunizao. Quando h casos mais graves, avisam o hospital e solicitam o encaminhamento. um ponto de referncia com assistncia mnima. 9 - Qual a capacidade do hospital? Os casos mais complexos para os quais no h tecnologia disponvel so encaminhados para onde? A capacidade do hospital de 26 leitos, com projeto de ampliao. Com relao a encaminhamento, prefere-se encaminhar para Braslia em virtude do problema de AIH ter sido mais bem discutido. Os encaminhamentos que se faziam para Catalo, em sua maioria, no eram resolvidos, retornando o paciente para Cristalina para se fazer nova AIH de encaminhamento para Braslia. A tecnologia de Catalo aparentemente boa. Entretanto, Braslia tem toda a tecnologia disponvel. Apesar do grande fluxo de todos os lados para l, decide-se que o nico em que h plena capacidade de resolutividade, no sendo racional enviar um paciente j debilitado para Catalo, correndo o risco de t-lo de volta, sem a devida soluo de seu problema, para encaminh-lo para Braslia, o que resulta na perda de tempo, perda de AIH e provoca o desgaste do paciente que j est debilitado pela doena. H um fluxo natural das pessoas para Catalo por iniciativa prpria. Est-se desaconselhando esse procedimento para evitar o desgaste das pessoas que procuram aquele servio e retornam sem a resoluo do seu problema de sade. Foi comunicado ao municpio de Catalo que no lhes seriam mais enviadas AIHs, a no ser nos casos de emergncia comprovada em que no haveria como negar a AIH. Braslia est superlotada, mas resolve, o que, por consenso dos mdicos e da Secretria de Sade, faz com que se prefira mandar para l.

10 - H alguma interao com Paracatu com o envio ou recebimento de pacientes, ou qualquer iniciativa relacionada sade? Cristalina estava com o servio de assistncia sade bastante debilitado, desorganizado, havendo a partir deste ano uma iniciativa maior no sentido de melhorar sua estruturao, com mdicos, um anestesista, um cirurgio todos os dias, para uma melhor resolutividade. O que se recebe aqui mnimo, no serve como referncia para anlise. At agora no havia uma conscientizao da populao da existncia aqui de uma infra-estrutura mnima capaz de resolver uma grande parte dos problemas de sade. A sada grande mas a entrada pouco considervel e no serve de referencial. Paracatu tambm envia certos casos para Braslia. E a procura de l por Cristalina acontece eventualmente quando do envio de um paciente que est muito debilitado e que exige uma parada neste hospital para depois ento seguir, tendo em vista a existncia aqui de anestesista e outros profissionais da sade que podero promover uma reabilitao do paciente para que ele possa prosseguir para Braslia. 11 - H crena em uma provvel mudana daqui para frente se for mudada a orientao no sentido de se tornar menos curativa do que profiltica? A tendncia natural do processo esse. No adianta achar que o hospital vai resolver tudo, por mais bem equipado que seja. Sabe-se que o que efetivo em um hospital em cinco anos, em sade pblica isso acontece em 10 ou 15 anos, quando no mais, ou seja, a longo prazo. Entretanto, essa reorientao vai acontecer como uma necessidade natural de se resolver o problema do municpio. Isto acontece porque, caso contrrio, ele tende falncia. Se os administradores dos servios municipais deixarem cair a qualidade de vida, o processo se torna to irreversvel que a prpria populao desacredita dele. 12 - Os estudos que afloram na rea da sade, especificamente de municipalizao, tm mostrado que os setores competentes preocupam-se muito com a intersetorialidade como meio de se levar avante o processo de melhoria de qualidade de vida da populao. Isto significa a conscientizao de todos os

setores, de obra, de educao, de planejamento, etc. num envolvimento com um objetivo bem definido, que se resume na busca ou construo da melhoria da qualidade de vida da populao. Assim, o trabalho preventivo comea a dar frutos. Isto porque a Secretaria de Obras, quando comea a trabalhar profundamente o aspecto do desenvolvimento de infra-estrutura de saneamento bsico, comea tambm a promover a reverso das tendncias de certos quadros de morbidade. A Secretaria de Educao passa a trabalhar com o aspecto da informao s famlias dentro da viso de educao para a sade. O planejamento, quando delegado a uma secretaria, passa a se preocupar com os problemas gerais do municpio, levando em considerao a questo de saneamento, assentamento humano, entre outros. Nesse conjunto vai-se aflorar a questo do desenvolvimento da qualidade de vida. Pelo que se apercebe, em Cristalina ainda no se criou uma mentalidade voltada para esse princpio. Sabe-se que o tema da Conferncia Nacional da Sade deste ano em relao ao SUS e a qualidade de vida. Na reunio que aconteceu no ms passado com a Comisso Regional da Sade, soube-se que nem a Regional props o encontro dos municpios e nem estes estavam dando qualquer importncia a qualquer encontro, nem sabem que necessrio se reunir para discutir sobre a qualidade de vida. A Regional composta por 6 ou 8 municpios. uma diretoria que serve como ponto de descentralizao da Secretaria Estadual para discutir os problemas de uma regio. uma tentativa de territorializao ou regionalizao, ou seja, a reunio de grupos de municpios com caractersticas geoeconmicas prprias, com problemas mais ou menos comuns e que, por serem similares, possibilitam maior facilidade de abordagem e soluo. Todavia, existe uma dissociao, uma falta de coordenao, e at falta de entendimento do que ser uma Regional. J pertenci a uma Regional de sade, onde o diretor era tanto tcnico quanto poltico, e tinha respaldo tcnico e poltico dos municpios para trabalhar, para resolver problemas prprios da Regional. Aqui no h essa viso, esse entendimento, cada um cuida de si. Aqui no se procura trabalhar em consrcio. Por exemplo, o municpio de Cidade Ocidental tem hospital mas no consegue ter AIH. Tem um servio bsico muito pequeno, est perdendo tudo, tudo

est se evadindo de l, nem por isso a Regional busca encontrar uma soluo para o problema junto com os outros municpios e absorv-lo sem deixar que isso afete Braslia. J que o sistema de Braslia est to congestionado, seria uma forma de reserv-la para situaes mais graves. 13 - O que foi exposto acima no daria subsdios para o surgimento de consrcios? Daria. A Regional, pela descentralizao que ela teria e tcnica administrativa, tem competncia para formar consrcios. O consrcio possibilitaria que os municpios pudessem montar servios para os quais no contam com tecnologia, mas que so de grande necessidade e utilidade. O municpio que tem uma infra-estrutura que j antiga e melhor pode compartilhar, servir de apoio laboratorial para os demais, mas isto no est acontecendo. Tem-se a impresso de que o sistema no seu topo no tem interesse que o municpio conhea os seus direitos em relao ao SUS porque, desconhecendo, no haver reclamaes. O municpio aqui, at ento, no sabia nem a que teto fsico tinha direito, e o teto oramentrio conseqentemente fica sob a responsabilidade do prefeito para negociao. Por exemplo, h necessidade de laboratrio, servio inexistente aqui, devido a existncia de patologia clnica sria, como o cncer de colo de tero - a esterectomia aqui comum e de alto ndice de ocorrncia -, h alta incidncia de cncer de mama. Se a Regional conseguisse criar um laboratrio, que poderia at provocar um certo despeito dos demais com relao quele municpio que seria a sede, mas se aperceberia posteriormente o efeito do projeto em termos de resolutividade, atendendo a demanda da populao, havendo um consenso no final. Entretanto, a Regional no toma partido, no apresenta a realidade para o municpio para que ele possa comear a abrir os olhos e ver por onde pode caminhar. Assim, a idia a seguinte: diz-se algo e todos acreditam como lei, como se fosse verdadeira, e no se questiona. O que leva de volta aquela premissa de que "quanto menos conhecimento o municpio tem das possibilidades, melhor". As informaes chegam distorcidas, incompletas. Houve grande dificuldade para se fazer o levantamento da realidade deste municpio por causa dessa cultura da desinformao ou da prtica de no informar. A prpria Regional no tem informao. O estado nega informao para a regional, no manda relatrio, snteses, etc.

14 - Como se consegue obter informaes? Os dados so guardados em fichas em forma de arquivo ou h outro tipo de banco de dados? Existe uma central - COCAV, Central de Controle e Avaliao - que tem uma iniciao em informatizao. Para os ambulatrios se consegue recuperar informaes. Mas no sistema hospitalar - SIH/SUS - de extrema dificuldade o levantamento de informaes, porque este sistema movimenta interesses tanto econmicos quanto polticos, os quais travam o acesso informao pelo municpio sobre o que ele pode trabalhar. Eles tm informaes subsidirias por serem os nicos que consolidam informaes. Estas informaes deveriam ser compartilhadas com os municpios, porm no o so. O sistema ambulatorial mais fcil de trabalhar porque no movimenta grandes volumes financeiros, no existe a fora do mdico, a fora da clnica, a fora do hospital tal, do municpio tal que tem tantas mais AIHs e tantas mais referncias. 15 - Quais so os municpios que compem a Regional local? Os municpios da regional so Cidade Mimoso, Ocidental, Luzinia, Cristalina, Padre Bernardo. Parece que so seis no total, foge-me memria o nome do sexto municpio. 16 - conhecido ou existe tentativa de busca de assessoramento nessa rea, tanto da rea privada quanto pblica? Durante o exerccio de minhas funes em Regional, prestava servios de assessoria, mas como instituio pblica. Do meu ponto de vista, a assessoria privada malfica por no desenvolver o comprometimento de buscar a formao de recursos humanos, tornando a instituio dependente eternamente de seus servios, formando um clientelismo desvirtuado, embora as aes se tornem muito mais resolutivas, por serem mais racionais e tcnicas, e os resultados conseqentemente mais vantajosos.

ANEXO 11 - Entrevista com o Prefeito de Cristalina Entrevista concedida pelo o prefeito Gildomar de Cristalina, Gois, em 8 de maio de 1996.

1. Como a poltica de sade do municpio? Quando assumi o governo, a poltica que eu trouxe foi de implantar um sistema ingls de sade. Voc sabe que na Inglaterra quase no existe doena. L eles praticam a medicina preventiva ao invs da medicina curativa. Assim, eu queria implantar esse modelo, porque se a gente ensinar a pessoa a evitar a doena o nmero de pessoas que procura o hospital vai diminuir. Com essa viso, a principal meta da administrao foi fazer com que a municipalizao fosse assumida como base sobre a qual a sade poderia se consolidar. Ao incio do mandato, houve uma reunio onde compareceram prefeitos de 12 municpios para se decidir sobre a implantao da municipalizao. No chegamos ao ideal, mas j demos uma boa caminhada. 2. A municipalizao est acontecendo? Ns prosseguimos com a municipalizao, envidando todos os esforos nesse sentido. Mas a verdade que no depende s do municpio. Tudo se complica muito no nvel burocrtico, tanto no governo estadual quanto no federal, quando se tenta conseguir implantar certos passos da municipalizao, principalmente quando envolve o repasse de recursos. Assim, comea a acontecer a municipalizao dos servios mas no a dos recursos. Isso leva a um estrangulamento do processo. 3. Como o planejamento da sade? O nosso plano, como j mencionei, propunha o incio e implementao da municipalizao e melhoria da assistncia sade. Dentro desse aspecto, procurei providenciar recursos humanos contratando bons mdicos - os mdicos que temos so melhores do que muitos mdicos de Braslia -, contratamos tambm outros profissionais. 4. Quais as prioridades do municpio? A nossa prioridade a educao. Mesmo porque a educao que vai ajudar a melhorar a qualidade de vida das pessoas. At nossa chegada, a educao se fazia no mesmo sistema antigo de

sala nica, onde havia alunos da primeira quarta srie e os professores eram pessoas semialfabetizadas. Como pode um professor que estudou at a terceira srie dar aula para alunos de primeira quarta? No possvel. Assim, criamos a escola mvel, sistema em que so reunidos os alunos de vrios pontos em uma mesma escola, com transporte escolar disponvel. Isso propicia evitar a existncia de pequenas escolas de sala nica para uns 20 anos onde h as 4 primeiras sries e um professor despreparado. Isso possibilitou a existncia de um nmero menor de professores, porm bem treinados, para um maior nmero de alunos. 5. Quais os maiores problemas? Recursos financeiros. Sem dinheiro no possvel fazer o que se quer fazer. Mas com relao sade, apesar das dificuldades de receber os recursos do governo, a prefeitura vem tentando sempre um forma de contornar a situao. Atualmente, por exemplo, existe o projeto do balnerio "Praia das Lajes", cujos recursos obtidos so revertidos exclusivamente para a sade. Os recursos que foram obtidos at propiciaram a compra de alguns equipamentos necessrios no hospital, bem como o incio das obras para sua ampliao. Temos tambm um problema na cidade que a ampliao da rede de esgoto, para melhorar o sistema de saneamento bsico, tendo em vista que o desenvolvimento da sade depende em grande parte de uma boa infra-estrutura de saneamento. Nesse aspecto, estamos procurando uma parceria com a Universidade de Braslia para nos ajudar no mapeamento e elaborao do projeto de ampliao da rede de esgoto sanitrio. 6. Municipalizao a soluo, positiva? A municipalizao o caminho, mas digo tambm que a sade deveria ser privatizada. Eu digo isso porque, alm de poltico eu sempre fui empresrio e acho que a iniciativa privada tem mais facilidade para promover a sade. 7. Como o senhor v o Conselho Municipal de Sade?

Acho o CMS muito til e representativo. Ele tinha que existir. Penso, porm, que deveria fazer muito mais. Deveria discutir com mais seriedade, apresentar sugestes concretas e solues viveis para os problemas da sade. 8. Quais as maiores dificuldades com o servio de sade? O maior problema aqui falta de equipamentos mdicos. No h recursos para adquirir os equipamentos. Isso dificulta a soluo de casos graves aqui. Houve casos de vidas que no foram salvas por falta do equipamento necessrio. J tivemos que levar algum paciente para Braslia que morreu quando estava chegando l. Se tivssemos os recursos tcnicos necessrios aqui, ns o teramos salvo. 9. H xodo da rea rural para a rea urbana? H. Mas est sendo revertido. A melhoria das escolas no meio rural tem desestimulado a vinda para a cidade e at j existe casos de retorno de famlias para o campo. 10. H uma experincia da prefeitura de Balsas, no Maranho, com um projeto de reverso do xodo atravs do desenvolvimento de comunidades rurais com infra-estrutura mnima do tipo agrovilas, com posto de sade, escolas, assistncia tcnica agrcola. A prefeitura de Cristalina tem algum projeto nesse sentido? Ns queremos implantar aqui o que o governo do Paran j implantou, que um projeto semelhante a esse de Balsas. O governo do Paran faria uma parceria conosco, em que ns fornecemos a terra e ele fornece os recursos tcnicos para desenvolvermos a instalao de agrovilas. Eu sou um grande admirador disso a. Eu estive com o governador do Paran, Jaime Lerner, e fui inclusive primeira inaugurao da agrovila. H possibilidade de ns fazermos um convnio com o governo do Paran. Ele entrar com a infra-estrutura e o municpio com os terrenos. Estamos buscando uma viabilidade para as agrovilas. Essa para mim a primeira soluo para se acabar com o xodo rural e ensinar a trabalhar

no campo tanto as pessoas que j tm suas terras como as que no tm, porque s vezes tem-se um pedao de terra mas no se sabe trabalhar no campo. As agrovilas, que foram iniciadas pelo Jaime Lerner (governador do Paran), que eu presenciei participando da primeira inaugurao, so o seguinte: coloca-se em prtica a sade preventiva e a educao - desde o momento em que a mulher est no perodo de gestao, educando a me, e, conseqentemente, o filho. Estou esperando a disposio do governador Jaime Lerner em fazer esse convnio com o Municpio de Cristalina para instalarmos as agrovilas aqui. No incio, prevemos a construo de 150 unidades. Enviei um ofcio ao Presidente da Repblica sugerindo a ele a iniciativa que governador do Paran est pondo em prtica, e est dando certo, para que ele coloque isto tambm em prtica. Gostaria que ele o fizesse como est fazendo com relao prtica do governador Cristvam Buarque, de dar um salrio mnimo famlia carente que mantenha os filhos na escola, e que, no caso do Governo Federal, ser de R$ 50,00. O Governo Federal est no caminho certo ao admitir a colocao em prtica de iniciativas que esto dando certo. Ele deveria fazer assim tambm com relao ao Projeto Singapura do Governador Paulo Maluf e outros. Para mim, as agrovilas so o mtodo mais eficaz e efetivo para se fazer a reforma agrria. Por exemplo, eu arrumaria aqui 5 mil hectares de terra para fazermos agrovilas. Pode-se dar apenas um hectare a cada famlia, que suficiente para produzir para consumo prprio e para venda, havendo tecnologia.

ANEXO 12 - Entrevista na Secretaria Municipal de Abadinia Entrevista em 18/07/96 Nome do Municpio: Abadinia Nome do Secretrio de Sade: Mirades Moreira Grau de instruo: Superior de Teologia e Ps-Graduao em Sade Pblica Partido: PMDB

Populao da cidade: aproximadamente 9 mil habitantes. Populao do municpio: aproximadamente 12 mil habitantes. O municpio se compe de 22 distritos. 1 - Poderia falar sobre a competncia da Secretaria Municipal de Sade? A competncia da SMS planejar, administrar e executar os servios de sade. Com a municipalizao, a parte financeira fica toda a cargo da prefeitura. 2 - Existe um processo de planejamento das atividades da SMS? Sim. 3 - Como feito o planejamento? O planejamento feito anualmente. 4 - Como se insere a SMS no contexto do planejamento da prefeitura? So distintas as duas situaes. Nenhuma orientao oriunda do planejamento geral da prefeitura passada para a Secretaria de Sade.

5 - H no municpio um plano diretor, apenas, ou existe um planejamento estratgico? No. No existe planejamento estratgico aqui. H o plano diretor apenas. 6 - O municpio conta com o auxlio de empresa de consultoria na rea de planejamento de suas atividades? No.

7 - Quais as maiores dificuldades do municpio? Este um dos municpios mais pobres da regio. Aqui praticamente no h empregos na rea privada. No tem indstrias e o comrcio insignificante. Por esse motivo, quase a totalidade das pessoas com empregos da populao masculina, pelo fato de que os empregos so em Goinia, Anpolis ou Braslia, o que dificulta o deslocamento da populao feminina. Assim, as mulheres ficam na cidade e as que tm emprego geralmente esto na rea da educao, prefeitura ou sade. 8 - Quais os maiores problemas do municpio? O maior problema a pobreza. O segundo maior a urbanizao: h um problema srio com relao ao que fazer com o lixo da cidade; h tambm problemas com o saneamento bsico. H um outro problema que se deve levar em conta, que a populao flutuante. Hoje essa populao j se aproxima de 50% da populao do municpio. A principal causa do surgimento dessa populao flutuante a existncia de um curandeiro na cidade que influencia a vinda de pessoas at de outros estados. Muitos vm procura de cura e acabam ficando por aqui. Pela prpria caracterstica desse tipo de populao, ela se torna indesejvel na cidade, pois no agrega nada que possa contribuir de positivo para o local e, pelo contrrio, vai compartilhar os mesmos servios pblicos que so oferecidos populao permanente.

9 - Quais as maiores dificuldades da SMS? A maior dificuldade a falta de recursos financeiros. H tambm a falta de remdio, pois o que vem da CEME no chega em quantidade suficiente. Se no houvesse falta de recursos financeiros, ns mesmos faramos a compra.

No temos problemas de recursos humanos, pois o pessoal de nvel superior vem de Anpolis ou Goinia, muito prximas, mesmo por que so oferecidas certas vantagens como combustvel para o deslocamento, por exemplo. 10 - Como est o processo de municipalizao da sade? J estamos municipalizados. 11 - J foi formado o Conselho Municipal de Sade? Sim. Foi um dos primeiros requisitos exigidos para o incio do processo. 12 - A atuao do CMS tem sido positiva, colaboradora ou constitui-se, na realidade, em obstculo? O CMS aqui um obstculo. Isso se d pela dificuldade que os membros alegam para se fazerem presentes nas reunies, principalmente pelas distncias onde moram, sendo que a SMS no pode fornecer transporte para o deslocamento deles para a reunio. No h, entretanto, atraso de tomada de decises sobre assuntos que dependam da deliberao do conselho devido a esses problemas. 13 - Se h obstculos por parte do CMS, poderia especificar? O obstculo constitui-se no fato de que o CMS poderia contribuir muito mais, se fosse mais participativo, no tivesse as dificuldades que tem. 14 - H outros obstculos municipalizao da sade de forma geral ou particular? Os colegas secretrios de outros municpios alegam dificuldades com os polticos. Aqui, particularmente, no temos. Iniciamos o processo, contando com total apoio do prefeito. No que diz respeito Cmara Municipal, no h nenhuma interferncia ou colocao de entraves aos trabalhos municipalizados da SMS por parte dos vereadores.

15 - Como feita a assistncia sade na rea rural? Dos 22 distritos existentes no municpio, 10 contam com um posto de sade e todos os distritos contam com a atuao do Agente Comunitrio da Sade. Um mdico visita os postos de sade uma vez por semana. H dez anos, foi criado o trabalho de agentes de sade pelo estado. Posteriormente, atravs de concurso, esses agentes foram contratados pela prefeitura e tornaram-se permanentes. Hoje temos esses agentes contratados e os agentes comunitrios do PACS. So 13 agentes da prefeitura, 17 do PACS e 2 agentes da dengue Tem-se observado que a mortalidade infantil nos ltimos trs anos tem diminudo, tendo em vista que as pessoas vo-se tornando mais conscientes da necessidade de preveno de doenas. Poderia atribuir essa melhoria municipalizao, pois quando se centraliza no municpio a responsabilidade pelos servios de sade fica mais fcil o levantamento das causas dos problemas de sade. H cinco anos, uma das maiores causas de mortalidade infantil era a falta do trabalho de pr-natal, no tomando os cuidados e as vacinas necessrias. Hoje, toda mulher procura os postos de sade para fazer o pr-natal e o programa funciona muito bem. Uma outra grande causa de mortalidade aqui foi a diarria. Hoje tudo mudou. H um maior esclarecimento da populao atravs dos nossos programas de agentes e mesmo a prpria televiso tem contribudo para isso. 16 - A cidade tem hospital? O hospital est pronto. Estamos espera da ao do governo para que ele entre em funcionamento. 17 - Os casos de enfermidades graves so encaminhados para onde?

Nosso ponto de referncia aqui Anpolis. Todos os encaminhamentos so para aquela cidade. 18 - H alguma interao com Goinia, Anpolis ou Braslia, com relao ao envio ou recebimento de pacientes, ou qualquer iniciativa relacionada sade? Como disse, nosso ponto de referncia Anpolis e todos os casos so enviados para os hospitais de l. 19 - H crena em uma provvel mudana daqui para frente se for mudada a orientao no sentido de se tornar menos curativa do que profiltica? Ns procuramos na medida do possvel melhorar cada vez mais o trabalho preventivo. Todos os programas nessa rea funcionam muito bem, como a hansenase, tuberculose e outros. Procuramos fazer debates, palestras, informar a populao atravs dos agentes. No fazemos mais por escassez de recursos financeiros. 20 - Os estudos que afloram na rea da sade, especificamente de municipalizao, tm mostrado que os setores competentes preocupam-se muito com a intersetorialidade como meio de se levar avante o processo de melhoria de qualidade de vida da populao. Isto significa a conscientizao de todos os setores, de obra, de educao, de planejamento, etc., envolvidos com um objetivo bem definido, que se resume na busca ou construo da melhoria da qualidade de vida da populao. Assim, o trabalho preventivo comea a dar frutos. Porque a Secretaria de Obras, quando comea a trabalhar profundamente o aspecto do desenvolvimento de infra-estrutura de saneamento bsico, comea a promover a reverso das tendncias de certos quadros de morbidade. A Secretaria de Educao passa a trabalhar com o aspecto da informao s famlias dentro da viso de educao para a sade. O planejamento, quando delegado a uma secretaria, passa a se preocupar com os problemas gerais do municpio, levando em considerao a questo de saneamento, assentamento humano, entre outros. Nesse conjunto, a questo do desenvolvimento da qualidade de vida aflorar.

J se criou uma mentalidade voltada para esse princpio? No visvel essa integrao. A maior integrao acontece entre a Secretaria Municipal Sade e a Secretaria de Educao. Mesmo porque ambas so muito afins, no contexto da educao para a sade. 21 - H experincias de algumas cidades de outros estados com a criao de consrcios, ou seja, uma integrao de recursos. Para exemplificar, eu diria que se esta cidade tem ultra-sonografia e a outra no tem mas tem todo equipamento de eletrografia, faz-se uma troca de pacientes. H aqui alguma iniciativa nesse sentido, acha invivel ou desconhece? Conheo o processo, acho vivel, mas no temos condies de participar. Nosso hospital ainda no est em funcionamento. 22 - Com relao aos direitos e deveres do municpio com o SUS, alguns secretrios alegam dificuldades para conseguir informaes. Verifica-se isto aqui? No h por aqui nenhuma dificuldade nesse aspecto. O meu caso singular por ser uma secretria de sade que no profissional mdico. Assim, dedico-me em tempo integral ao servio de competncia exclusiva da SMS. Esse aspecto facilitou o processo da municipalizao, podendo-se levantar todos os detalhes de informao que eram solicitados. No caso de secretrio de sade profissional mdico, h prejuzo da funo devido ao pouco tempo que pode dedicar ao cargo, visto que procura cobrir o mximo de atendimento ambulatorial.

23 - Quais so os municpios que compem a Regional local? Os municpios que compem a chamada terceira Regional so Abadinia, Alexnia, Pirenpolis, Corumb, Jaragu, Ceres, So Francisco, Petrolina, Cocalzinho e Goianpolis.

24 - Como funciona uma Regional? As Regionais procuram acolher os problemas enfrentados pelas Secretarias Municipais Sade, faz o acompanhamento de todos os programas preventivos atravs de relatrios, faz o repasse dos medicamentos provenientes da CEME. 25 - O que se faz com medicamentos em excesso que podem perder a validade? Ns repassamos todos para a Santa Casa, que para onde encaminhamos nossos pacientes. Quando a Santa Casa no tem necessidade, repassamos para o sanatrio. Anteriormente, devido burocracia exagerada e o excesso de responsveis, havia um acmulo muito grande de medicamentos que foram destrudos. 26 - Qual a maior causa de mortes no municpio? Acidentes a maior causa de mortalidade geral no municpio. A segunda maior causa complicao respiratria, seguida de doenas cardiovasculares, de maior incidncia na terceira idade. 27 - H problema de continuidade com mudana de governo? O SMS trabalha at o final de um governo, quando ento j tem todo o processo bem montado. Vindo o novo governo, troca-se o secretrio de sade e este, por sua vez, muda todo o processo e orientao.

ANEXO 13 - Entrevista na Secretaria Municipal de Alexnia Entrevista em 18/07/96 Municpio de Alexnia - Gois Nome do Secretrio de Sade: Janana dos Santos Abreu

Grau de Instruo: segundo grau completo Partido: PSDB Populao urbana: No sabe precisar. Os dados existentes so de 1992. 1. Qual a competncia da Secretaria Municipal de Sade? A Secretaria Municipal de Sade tem a competncia para gerir a sade, mas com total dependncia do prefeito. Todas as idias e projetos gerados s so executados aps a aprovao do prefeito. 2. H planejamento especfico? Sim. 3. Como feito? Geralmente os Secretaria Municipal de Sade tem suas idias baseadas nas necessidades da comunidade, ou seja, aquilo que o povo quer, fazendo o planejamento e submetendo-o ao prefeito; ou procura reunir aquelas pessoas mais influentes e interessadas na rea da sade para ento elaborar um projeto e submet-lo ao prefeito. 4. Como se insere a Secretaria Municipal de Sade no contexto do planejamento da prefeitura? A Secretaria Municipal de Sade foi criada recentemente. Havia um antigo posto de sade. Agora foi criado um hospital para funcionar como tal. A prefeitura estabeleceu certas regras. Mas no possvel cumprir essas regras porque o hospital no est ainda funcionando como deveria (o hospital encontra-se funcionando como posto de sade), pelo fato de que Goinia ainda no liberou a verba para esse fim. 5. A prefeitura tem um plano diretor ou um processo de planejamento, planejamento estratgico? H uma secretaria de planejamento?

Existe uma Secretaria de Planejamento, mas no interfere nos assuntos da sade. Os trabalhos da Secretaria Municipal de Sade so feitos da seguinte forma: como a comunidade no pode vir at ns, ns vamos at a comunidade. Aqui h muita zona urbana. Uma vez por semana a gente leva o mdico a uma determinada zona urbana. Com relao a dentista, hoje s se faz extraes, mas temos como meta a criao do trabalho preventivo futuramente. Temos os agentes de sade. Cada um, na sua rea, visita as famlias, levanta dados sobre as condies sanitrias e, havendo famlias muito carentes, trazem-nos as informaes para possveis providncias. Assim, ns vamos comunidade. Estamos sempre trabalhando no sentido de ampliar esse nosso objetivo de estar mais prximos possvel da comunidade. Conseqentemente, nossas atividades so planejadas dentro desta perspectiva, tanto no aspecto da sade curativa quanto da preventiva. 6. A prefeitura conta com assessoria privada? No conta com uma assessoria permanente. Recentemente, a Consultoria Jnior da UnB fez um trabalho de consultoria aqui. Fizeram toda a identificao das carncias e recursos, as dificuldades e positividades. Agora vo entregar o projeto sobre o qual vamos comear a trabalhar. 7. Quais as maiores dificuldades do municpio, de forma geral, no s da sade? As maiores dificuldades do municpio so financeiras. Aqui um municpio do Estado de Gois. Entretanto, quem mais repassa verba para ele Braslia. Como Braslia repassa sempre e Goinia no faz sua contrapartida, ento Braslia interrompe sua participao.

Assim, nossa maior dificuldade financeira. Por exemplo, a prefeitura compra os medicamentos que a CEME no manda para o hospital (que est funcionando no nvel ambulatorial). Muitos remdios controlados, caros, para idosos - faixa etria esta em que os problemas circulatrios (presso alta) e cardacos so mais freqentes - so insuficientes e so complementados pela prefeitura. Tnhamos a EMATER aqui. Braslia que a financiava. Como Goinia no deu a contrapartida, Braslia fechou-a. Assim, os carros esto funcionando com desembolso financeiro da prefeitura. 8 - Quais os maiores problemas do municpio? A maior dificuldade a desorganizao do sistema. A regional, por exemplo, inventa todos os meses uma papelada gigantesca. Quando reclamamos de que a papelada est complicando, eles inventam outros papis, e isso dificulta cada vez mais. A burocracia gigantesca. A gente tem que fazer um sem-nmero de relatrios e, mesmo assim, no nos repassam o que deveriam. Neste ms, enviamos os relatrios de maio e junho, relativos ao programa da mulher para que nos fossem enviados anticoncepcionais e camisinhas, mas at agora no nos repassaram. Esse tipo de produto muito caro, o consumo grande e constante, e no podemos arcar com essa despesa. Vieram duas pessoas da regional para entrevistar a Secretria de Sade e disseram que os medicamentos de que precisamos esto disponveis. estabelecido um volume mdio de medicamentos por perodo para nos ser repassado, entretanto no o fazem. Tudo muito difcil. Assim, temos que contar com o apoio da comunidade para conseguir fazer alguma coisa.

Embora contemos com a comunidade, h uma margem mnima de recursos necessrios. Por exemplo, o SUS repassou ultimamente quatrocentos reais por ms, o que no suficiente nem para pagar os agentes de sade. 9. Como est o processo de municipalizao da sade? No foi iniciado o processo de municipalizao e no h nem perspectiva de faz-lo. Futuramente, aps a entrada em funcionamento do hospital, vamos estudar a viabilidade de se iniciar o processo. 10. Como feita a assistncia sade na rea rural? Ns temos o PACS (programa de agentes comunitrios de sade) em funcionamento, contando com 14 agentes. Periodicamente, levamos zona rural um mdico e um dentista. Os moradores da zona rural tm prioridade de atendimento no hospital, tendo em vista que normalmente moram longe e no conseguem marcar a consulta na hora que chegam. Assim, reservamos 4 consultas pela manh e 4 tarde para os pacientes da zona rural. Sempre que o nmero ultrapassa o previsto, procuramos providenciar uma forma de atender pelo menos os casos mais urgentes. 11. Quantos distritos ou povoados existem no municpio alm de sua rea urbana? O municpio possui 10 distritos. Todos os distritos so assistidos pelos agentes de sade, mas nem todos so visitados pelo mdico e dentista, visto que alguns so muito prximos entre si, podendo o mdico receber num mesmo local pacientes de mais de um distrito. 12. Qual a capacidade do hospital? Atendemos em mdia 60 pacientes por dia, e sempre que h casos mais graves ainda conseguimos encaix-los.

Nosso hospital tem tudo que um bom hospital deveria ter. Temos centro cirrgico, aparelho de raio X e todos os equipamentos necessrios dentro de nossa capacidade. Estamos preparados para realizar at cirurgias que exijam abertura do trax ou do abdmen. S nos falta a autorizao de Goinia e o envio de verbas para colocar o hospital em funcionamento. 13. Quais as providncias para casos graves? So encaminhados para onde? H aqui um hospital particular conveniado do SUS. Esse hospital, para cada mil pacientes atendidos, recebe pagamento do equivalente a cem. Entretanto, no deixa de atender. Os encaminhamentos para Braslia s acontecem quando no se consegue tratar aqui, porque o hospital no tem uma infra-estrutura que possibilite o atendimento da totalidade dos casos. Atendem aproximadamente 70 por cento, os demais so encaminhados para Braslia ou Anpolis, de acordo com o paciente. O ponto de referncia de Alexnia Braslia, mais especificamente o Gama. 14. Hoje cr-se que seja mais resolutiva a orientao profiltica do que a curativa do servio de sade. Qual a orientao da SMS? muito mais fcil prevenir do que curar. Se voc educa, voc est prevenindo; se voc prevenir, torna-se menos oneroso para o servio de assistncia sade. Com o trabalho preventivo que executamos aqui, conseguimos uma reduo de atendimento no hospital para cerca de 60 por cento. 15. Argumenta-se que a reorientao dos trabalhos da sade baseia-se em no esperar que o indivduo fique doente e venha se curar. Antes que isso acontea, vai-se a ele e o ensina a no ficar

doente. Isso desmonta a orientao da formao de estrutura curativa centrada no hospital e tende-se a reduzir os custos de pessoal, equipamentos, etc. Todo o trabalho que estamos fazendo centra-se nessa viso, em que os agentes, mdicos e educadores procuram mostrar, ensinar ao cidado a se prevenir contra doenas. Temos conseguido, como disse, bons resultados. 16. Argumenta-se, outrossim, que alcana-se eficincia e eficcia na sade quando h uma intersetorialidade na busca de melhoria da qualidade de vida. Como objetivo maior, a intersetorialidade acontece aqui? Sim, acontece. Entretanto, com relao ao saneamento bsico, h grandes dificuldades para se implementar iniciativas que estejam diretamente ligadas sade, como a resistncia da prpria comunidade que no aceita, por exemplo, a quebra do asfalto para colocao de rede de esgoto, alegando que o asfalto no ser refeito. H ento, alm das dificuldades de alocao de recursos financeiros, a dificuldade de se quebrar as resistncias. 17. As resistncias acima referidas existem na rea poltica, tendo a cmara como oposio atuao da prefeitura? Existe grande resistncia. Muitos projetos elaborados pela SMS e coordenados com o prefeito, projetos com grande possibilidade de alcanar bons resultados, ao serem encaminhados para a cmara no so aprovados. Pelo fato da Secretria de Sade ser nora do prefeito, deixam transparecer antipatia do tipo "contra os protegidos". Assim, projetos que resultariam em soluo de grandes problemas no podem ser executados, o que ir refletir sobre eles prprios, tendo em vista que alguns vereadores se candidataro a prefeito e o projeto os beneficiaria. Os melhores projetos que foram encaminhados cmara foram rejeitados sem nenhuma justificativa. A justificativa dada a de que no agradam ao povo, embora este no seja consultado sobre se realmente no lhes agrada. 18. Com relao formao de consrcio de integrao, h essa viso?

Mesmo que houvesse, os municpios so muito egostas para aceitar uma integrao. Dentro da prpria regional, que prega a idia de promover a cooperao e coordenao entre os membros para compartilhar recursos, iniciativas e experincias, no h integrao. Se a sugesto de uma iniciativa no vem do seu municpio, no lhe interessa e, portanto, no se lhe d o apoio. H aqui um problema srio que o fato da populao no acreditar muito na resolutividade do trabalho dos mdicos locais. Assim, eles pedem encaminhamento. Quando no lhes dado o encaminhamento, eles vo, mesmo assim, para outra cidade fazer o tratamento. As Secretarias Municipais de Sade dessas cidades se recusam a atender sem que lhes sejam fornecidas cotas de nossa parte, brigando por dinheiro, ao invs de trazer benefcio para o povo. Se a reao a atendimento fora da circunscrio do paciente tal, a reao a idias inovadoras e desafiadoras muito mais forte e negativa. H um sentido de competio pelo fato de que todos os municpios tm poucos recursos financeiros e um no pode se projetar mais que o outro. Assim, quando um tem experincias ou idias inovadoras no tem interesse em compartilhar com outros. 19. Alguns secretrios alegam que as prefeituras no so bem informadas sobre os direitos de repasse com relao ao SUS. o mesmo caso aqui? Aqui no acontece isso porque ns procuramos saber quais os nossos direitos e vamos em busca deles. A Secretaria de Sade conta com uma enfermeira que conhece profundamente o sistema e nos ajuda a obter todas as informaes. Entretanto, h dificuldades com relao forma como certas informaes so passadas, mesmo quando dizem respeito apenas a processos burocrticos. Fornecem informaes sobre certos procedimentos e posteriormente, quando j se fez o processo, do instrues diferentes. Isso acontece com a preparao das AIHs. Inclusive, isso j nos colocou em situao constrangedora com a presena de auditores que informaram ser errado o procedimento ditado pelo sistema. Mesmo aps ser instrudos pelos auditores, fomos informados de que o procedimento estava errado. Por a se v

que o sistema deficiente em comunicao e que se no formos em busca das informaes corretas podemos ser realmente prejudicados. H informaes contraditrias dentro da prpria instituio. Sabemos que temos direitos e quais so, mas se no lutarmos por eles podemos ser prejudicados. 20. H algo a acrescentar? Ns estamos com um projeto atualmente para conseguir um pediatra, pois nos dois hospitais existentes aqui s h clnicos, e ns precisamos de pessoal especializado. Nesse projeto inclui-se a implantao de um trabalho preventivo de odontopediatria. Logicamente o trabalho curativo no ser abandonado mas a prioridade ser o preventivo. Sabe-se que a preveno pode comear desde o ventre, desde a gestao, atravs de um trabalho de educao alimentar que vai influenciar a formao da estrutura dentria da criana. Temos muito trabalho para adultos, como o programa da mulher, e para os idosos, sendo que a maioria dos medicamentos da CEME e da prefeitura so para problemas de sade da terceira idade. Agora queremos implantar um trabalho voltado para a criana, ateno criana do ventre at os 10 anos de idade. Por exemplo, criana no tem tido prioridade - s se d prioridade a ela se estiver em estado grave. Existe o chamado programa da criana que queremos trazer, embora estejamos encontrando muita dificuldade com o SUS. Outro projeto nosso a assistncia gestante. Todas as quintas-feiras so reservadas para a gestante sem se estabelecer horrio marcado, podendo ser atendida em qualquer momento. Vamos implantar esse trabalho, apesar de que sejam raros os casos de partos feitos aqui, a maioria das mes vo para Braslia ou para Anpolis. Esse projeto compreende vrias etapas: o incentivo ao aleitamento materno, trabalho educativo, palestras, trabalho preventivo atravs de higiene e alimentao apropriada, etc. Pretendemos tambm ampliar o PACS, que ser colaborador nesse aspecto. 21. Com relao educao para a sade, o que se tem feito?

Alm dos agentes de sade, no h ningum especificamente. H pouco tempo trouxemos uma pessoa para fazer um curso pr-AIDS. Fizemos divulgao ampla e apenas 8 pessoas compareceram. As escolas no liberavam os professores. Quase nenhum representante da comunidade esteve presente. H coisas muito srias para se aprender com relao AIDS - por exemplo, as gestantes no sabem que podem transmitir o vrus atravs do aleitamento. 22. H populao flutuante aqui? No h muitos atrativos tursticos aqui em Alexnia, entretanto constata-se a presena constante de muita gente de Braslia. H aqui algumas boates, a chamada "feira do troca" de Olhos d'gua, h algumas poucas festas religiosas. Geralmente acontecem aqui muitos problemas de ordem policial, mas no so provocados pela populao local e sim por pessoas de fora. 23. Quais as principais causas de mortalidade do municpio? Em primeiro lugar esto as doenas da terceira idade. O segundo lugar so os acidentes, devido s "sete curvas" da estrada de Braslia. difcil, entretanto, precisar as mortes como os nascimentos, tendo em vista que a maioria vai nascer ou morrer em Braslia ou Anpolis. Assim, os que morrem aqui so na sua maioria a populao da terceira idade. H uma curiosidade com relao ao senso de 1992, quando foi constado pelo IBGE que a natalidade e a mortalidade local era mnima, concluindo-se que h boa qualidade de vida em Alexnia, enquanto que h essas variveis que estamos considerando que o fato de se ir nascer ou morrer em Braslia ou Anpolis.

ANEXO 14 - Entrevista na Secretaria Municipal de Sade de Luzinia

Entrevista com o Secretrio de Sade de Luzinia, Dr. Jos Teixeira Leite, mdico, em 29 de agosto de 1996. 1. Qual a competncia da Secretaria Municipal de Sade, no aspecto gerencial? No fcil, no aspecto gerencial, definir a competncia da Secretaria Municipal de Sade, tendo em vista ser uma rea em que temos muito problema financeiro. Isso repercute no salrio dos funcionrios. Quando no se paga bem, e no se tendo um corpo de recursos humanos bem qualificado, o trabalho tambm diminui, cai. Portanto, deve-se conseguir melhoria no apenas em recursos materiais como tambm em humanos. Ns nos defrontamos muito na sade com o problema financeiro. Todo mundo diz que a sade est um caos (conseqncia da falta de recursos). E realmente no fcil na (rea da) sade. Voc v o SUS - hoje um rgo pblico, um sistema pblico e filantrpico (instituio) depende muito financeiramente do SUS. Sabe-se que at hoje o SUS paga por uma consulta R$ 2,04 (dois reais e quatro centavos). Assim, no fcil encontrar mdico para trabalhar por produtividade (o SIA/SUS - sistema ambulatorial). Logo deve-se ter, alm do pessoal qualificado, amizade. Temos o organograma. Em cada rea eu descentralizei. Quando assumi a Secretaria, o secretrio era centralizador; no apenas o anterior, mas os secretrios de modo geral. O secretrio era o chefe da junta mdica; trabalhava com vigilncia sanitria; cuidava de aes bsicas. Eu descentralizei tudo. O secretrio deve atuar como tal, no devendo se dedicar a algo como ser presidente de junta mdica. Tenho conhecimento, por exemplo, de que, em municpios por onde passei, a junta mdica est ligada Secretaria de Administrao e no da sade. Assim, eu contratei um diretor de aes bsicas, que um mdico sanitarista, Dr. Carlos Alberto; temos na Diviso de Higiene e Segurana do Trabalho, um mdico do trabalho, um tcnico do trabalho; foi contratada uma psicloga para fazer os exames admissionais da prefeitura, porque estava ocorrendo muito problema de mudana de funo, por no se ter condies de conhecer realmente a personalidade da pessoa.

No caso de admisso, para o qual foi contratada a psicloga, cito, por exemplo, o caso de concurso para o cargo de vigilante. Apresentou-se um indivduo que tinha disritmia cerebral. Por interesse dele, procurou ocultar a realidade no momento da seleo; em questionamento sobre se j tinha tido convulso, respondia que no - s saberamos se ele viesse a ter uma convulso naquele exato momento; no se solicitava eletroencefalograma. Nesse aspecto, quando de minha posse na secretaria, percebi que os maiores problemas eram de mudana de funo, sendo obrigado a remanejar o indivduo para funo em que no lidasse, por exemplo, com gua, fogo, etc., pois ele fazia uso de remdio controlado, para que no colocasse, assim, em risco a si prprio ou a terceiros em caso de convulso. Passei ento essa atividade para a psicloga. Temos um setor de AIH sob a responsabilidade de um auditor. H, tambm, a parte ambulatorial. O que fiz, ento, foi qualificar e descentralizar. O secretrio de sade recebe os problemas aqui mas, logicamente, depois de ter passado pelo setor de vigilncia sanitria, do mdico sanitarista, mdico veterinrio. Logo, cada setor foi desmembrado. , portanto, uma competncia positiva em que para cada rea existe uma pessoa qualificada como os coordenadores, os diretores, supervisionando cada uma. 2. Como se d o planejamento na rea da sade? Foi feito o que chamamos plano de sade. Todo ano se faz um plano de sade, ou seja, planeja-se o que se vai fazer naquele ano com a verba disponvel destinada sade, embora o caso de Luzinia seja diferente porque o prefeito tem uma viso positiva com relao sade, ultrapassando os 10% que deve empregar. Apesar de talvez no estar na seqncia da pergunta, gostaria de mencionar que h aqui o hospital regional que tambm foi municipalizado, tendo pertencido anteriormente OVG Organizao dos Voluntrios de Gois - de Goinia, do Estado de Gois, da parte de assistncia social.

Ao municipaliz-lo, fizemos um concurso, em dezembro, de faxineiro at mdico - o que no fcil. Qualquer hospital realiza concurso por categoria e em momentos diferentes, i.e., mdico, enfermeiro, outros profissionais. Convidei um professor de faculdade de Goinia para fazer as provas, sendo que 2.800 candidatos fizeram inscrio para todas as vagas. Portanto, hoje o regional tambm da prefeitura e tem uma folha de pagamento de aproximadamente 80 mil reais, fora medicamentos, alimentao, ambulncia, gasolina, etc. S para se recordar, foram construdos dez hospitais regionais na poca do Henrique Santillo (ex-ministro da sade), sendo que um deles foi construdo em Luzinia e era mantido pelo Estado, tendo sido municipalizado por ns, alm do CAIS (Centro de Atendimento Integral Sade) do Fumal e os postos de sade. A sade em Luzinia toda da prefeitura, independente de qualquer ajuda por parte do Estado. Alis, ningum assume Luzinia - esta cidade rf de pai e me -, pois, recorrendo-se ao Distrito Federal, dizem que responsabilidade do Estado de Gois; recorrendo-se a Gois, dizem que responsabilidade do Distrito Federal. O bom estado atual devido a que a prefeitura fornece ajuda. Temos 25 ou 26 postos de sade entre os da rea rural e da rea urbana. 3. Ento, o hospital regional sobrevive com recursos apenas da prefeitura. Sim, so recursos prprios da prefeitura. Existem procedimentos que so pagos pelo SIA/SUS - servio ambulatorial -, e pelo SIH/SUS - servio hospitalar -, os quais geram recursos de aproximadamente 30 a 40 mil reais. Entretanto, s a folha de pagamentos do hospital chega a 80 mil reais. Encaminhamos um projeto de lei para a cmara, atravs do qual se estabelece a produtividade para os mdicos como forma de estmulo. A produtividade se processa da seguinte forma: 30% pela assiduidade dos funcionrios e 70% pela produtividade real. Assim, se ele no faltar nunca ao trabalho, receber 100% do que produzir; se tiver trs faltas no ms, s receber 70% do que produziu. Portanto, as consultas, os partos, so todos dele, ou seja, a parte dos servios profissionais; e a outra parte da prefeitura. Passam ento a ter produtividade. O que acontece com isso?

Estimula-se o mdico a trabalhar mais, pois

se trabalhar mais vai receber mais. Ele tem um

rendimento fixo que deve girar em torno de R$ 900,00 a R$ 1.000,00 a que soma a produtividade. No havendo produo, no ir passar desse mnimo, enquanto que, com a produtividade, pode subir a 2, 3 e at 4 mil reais. 4. isso uma associao dos interesses particulares com os da organizao, da prefeitura?. Claro. O benefcio recproco. O plano de produtividade o estimula a produzir mais para o rgo e para si prprio, pois ao invs de receber 900 reais ele recebe mais 2 ou 3 mil reais. 5. H aqui um processo de planejamento? O processo de planejamento se constitui pela definio dos objetivos e prioridades por parte da prefeitura. Essa definio vai orientar o planejamento autnomo de cada setor ou secretaria. 6. H auxlio de consultoria na rea de planejamento da prefeitura? A procuradoria municipal terceirizada. 7. Quais so as maiores dificuldades do municpio? So vrias. Luzinia um local que no tem infra-estrutura, saneamento bsico, tem esgoto. uma cidade tipo dormitrio. So mais cinco cidades agregadas a uma (Luzinia - seis em uma): Valparazo, Novo Gama, Pedregal, Cu Azul, Lago Azul. Sabe-se que em Luzinia existem 400 mil habitantes, dos quais grande parte flutuante - entra e sai -, com populaes heterogneas e doenas regionais. , portanto, uma cidade problemtica. Mesmo assim, ns no tivemos nem um caso de dengue - o que parece no ser verdade, porm comprovado -, no tivemos tambm nenhum caso de raiva humana. 8. Quais os maiores problemas em relao sade?

H um aspecto que deve ser considerado que o fato de que a medicina, enquanto for apenas curativa, no funciona. Os problemas so vrios. A gente vive tentando resolver os problemas dos postos de sade. Por exemplo, algum vem dizer que necessrio um posto de sade em Valparazo; pelo contrrio, precisa-se de pelo menos 8, ou um hospital, para uma populao de aproximadamente 80 mil pessoas. Luzinia (o conjunto das seis cidades) uma cidade com nvel econmico baixssimo. s vezes a pessoa aluga um lote aqui e deixa a famlia - mulher, filhos e agregados - e vai trabalhar em Braslia, pois no d conta de pagar aluguel l, e some, retornando s no sbado. Conseqentemente, apenas construir posto de sade no resolve. Logo, a idia manter um servio de profilaxia, atravs de palestras em escolas, distribuio de kits educativos, distribuio de escova e pasta de dente, palestra sobre como usar o fio dental. Ns conseguimos distribuir kits para 10 mil dos 49 mil alunos em Luzinia. As dificuldades, ento, so inerentes s peculiaridades da regio. Tentamos melhorar comprando um treiler equipado para tratamento odontolgico para atender as crianas nas creches, agora sendo estendido escola de excepcionais. Compramos um nibus para montar uma unida mvel com consultrio mdico e odontolgico para ver se supre um pouco as dificuldades que esto vivendo de acesso assistncia mdica. Esse nibus cobre a (rea s margens da) BR-040 de segunda a quintas-feiras; na sexta-feira e no sbado ele cobre a zona rural onde no h posto de sade nem energia eltrica, atendendo em casas, igrejas, etc. Ento, os problemas so vrios: de verba, de condies de maior atendimento nos postos, de profissionais - recursos humanos -. Ns pagamos tributos pela proximidade de Braslia, i.e., nas cidades de Gois o mdico ganha quinhentos e poucos reais e recebe lquido quatrocentos e poucos, nos obrigando-nos a pagar mais para conseguir os profissionais de que se necessita.

H um outro aspecto a ser considerado aqui, ou seja, Luzinia funciona como um centro de triagem em que o profissional faz uma especializao na prtica, trabalhando em posto de sade, etc. at sair um concurso em Braslia. Isto aplicado para todos os nveis, desde o auxiliar administrativo, auxiliar de enfermagem at o dentista e o mdico, porque Braslia oferece melhores salrios. 9. Como est o processo de municipalizao? Graas a Deus, hoje Luzinia um municpio de referncia. Recebemos aqui gestores de outros municpios como Padre Bernardo, Formosa, Cidade Ocidental, com o propsito de conhecer nossa experincia. Logo que iniciamos o processo, solicitamos de imediato a gesto semiplena por ser o caso de Luzinia bastante peculiar, diferente. A vigilncia sanitria, por exemplo, sempre foi estadual mas criamos uma gratificao para eles, fornecemos (transporte) o carro, pagamos o uniforme, o que significa que todo o custeio era por nossa conta, levando, conseqentemente, a uma maior facilidade para a municipalizao formal, pois na prtica o nus j era de Luzinia. Por que municipalizamos o hospital regional? Municipalizamos porque, sendo do Estado, este pagava para um diretor R$ 200,00 a R$ 300,00, e no o achvamos (era impossvel encontrar um profissional remunervel por esses valores), tendo que ser suplementado pela prefeitura por mais de R$ 1000,00 de gratificao; para o anestesista, que um profissional muito difcil de se conseguir para trabalhar em hospital pblico, era necessrio dar tambm uma gratificao; a alimentao, a prefeitura se obrigava a subsidiar; o material de limpeza era (integralmente) da prefeitura; a ambulncia era da prefeitura. Os recursos que entravam eram pouco (insignificante) e nos levou a pedir, de imediato, a gesto semiplena. Embora tenhamos pedido a semiplena, no concederam, categorizando-nos com a gesto parcial. Contudo, agora entramos com o pedido de semiplena, aquela em que a prefeitura no depende do Estado, vindo os recursos diretamente Fundo a Fundo, ou seja, diretamente para o Fundo Municipal de Sade. Os recursos vm diretamente do Ministrio da Sade para a conta da prefeitura, gerenciado pela Secretaria Municipal de Sade e Fundo Municipal de Sade e fiscalizado pelo

Conselho Municipal de Sade. Deve-se j ter aberta a conta do FMS e tambm o CMS que vai atuar como rgo fiscalizador. Feito o pedido de gesto semiplena, o processo foi para a Comisso Tripartite, tendo sido aprovado por unanimidade. Estiveram aqui, fizeram a fiscalizao, auditoria, avaliao. O Ministrio da Sade j fez o recadastramento. (Fazendo um corte aqui, quero mencionar que) estamos atendendo este municpio todo h mais de dois anos com mais de 50% dos rgos sem cadastramento e os que eram cadastrados o foram de forma errada - por exemplo, o Fumal tem 3 dentistas, raio X, laboratrio que atende exames de vrios postos, faz pequenas cirurgias, e cadastrado apenas como habilitado para consultas mdicas, isto , para tudo que ele faz recebe R$ 2,04, que gera um dficit. A SMS sofreu por ter assumido os dois CAICs, mas vendo setecentas crianas ou mais, coloquei l um mdico e um dentista; teve que assumir tambm o do Valparazo. Vieram ento, fizeram a fiscalizao, o Ministrio fez o recadastramento - o nibus no era cadastrado, o treiler no era cadastrado; e a odontologia cara, e o servio nosso cobre todos os postos de sade pelo treiler, e o nibus faz restauraes, obturaes, extraes, tudo; um servio caro para o qual no temos retorno, s tendo despesas, e que, se a prefeitura no assumisse, no teria como prosseguir. Foi ento aprovado. Estamos esperanosos pelo fato de que o Ministrio esteve aqui para fazer o teto oramentrio para mandar para a Comisso Tripartite, composta de representantes das trs esferas (municipal, estadual e federal) para ser ratificado. Est, portanto, faltando apenas este procedimento para realmente ser assumida a gesto semiplena. E ento seremos o primeiro municpio do Estado de Gois a receber esse nvel de gesto, pois nem Goinia teve a delegao desse nvel. Os nveis de municipalizao e de gesto so trs: a gesto incipiente, que o nvel mnimo de descentralizao; a parcial, em que no se toma conta das AIHs e outros; e a semiplena, que d maior autonomia. Com relao autonomia sobre a questo das AIHs, onde se situava todo o problema maior, pois Luzinia tinha uma populao de duzentos e poucos mil habitantes. Veja-se que Aparecidinha, com populao aproximadamente igual, hoje ultrapassa Luzinia, com mais de mil AIHs, enquanto Luzinia tem duzentos e poucas - as outras quase mil AIHs onde esto? A concluso de que este o problema, no gostam de repassar as AIHs, ou seja, acaba as AIHs na mo deles, a

administrao das AIHs sai da mo deles (Estado) e passa para a prefeitura, e por isso no gostam de conceder a gesto semiplena. A Secretaria Municipal de Sade assume tudo na semiplena. Vai ter um auditor, vai ter um fiscal. Suponhamos que uma AIH solicitada para um portador de lcera, o fiscal vai l conferir e depois de 72 horas emite-se a AIH para ratificar aquele diagnstico. Nesse procedimento muito mais difcil acontecer a fraude, pois est sendo acompanhado pelo fiscal e pelo auditor. Assim, para administrar a municipalizao necessrio descentralizar, pois o controle fica mais fcil, tendo em vista que a reclamao feita diretamente ao gestor no municpio, sendo invivel ter-se que procurar o secretrio de estado em Goinia. Assim, est comprovada, tendo como exemplo Curitiba, Niteri, Belo Horizonte, etc. a economia que se faz com a municipalizao. Em mais de mil AIHs, gasta-se seiscentas; o dinheiro est rendendo mais; as obras esto rendendo muito mais; muito mais administrvel pelo local, pois o gestor cobrado, vigiado, fiscalizado, alm do Conselho Municipal de Sade, pelo povo. 10. A atuao do CMS tem sido positiva, colaboradora, ou constitui-se na realidade em obstculo ao trabalho? Positiva. 11. H algum outro tipo de obstculo municipalizao da sade? Penso que, se a Secretaria Municipal de Sade est apta a assumir a sade do municpio, o Estado vai perdendo a autonomia, fica sem funo, gerando alguns obstculos polticos. 12. Como feita a assistncia sade na rea rural? Temos 13 a 14 postos de sade na rea rural com gabinete mdico e gabinete odontolgico. Fazemos o atendimento em toda a zona rural, pois onde no temos postos de sade a unidade mvel vai. Estamos conseguindo agora uma verba a fundo perdido do Banco do Brasil para a zona rural,

para o que apresentei o programa no ano passado para atendimento ao pr-natal e preveno do cncer uterino, o que j praticado aqui no Fumal. Ento fizemos um programa, embora as verbas sejam muito difceis, mas recebi a notcia do Banco do Brasil de que a proposta foi aprovada de forma integral, nos possibilitando, assim, a implementao do programa de preveno ao cncer do clon uterino e a melhoria da assistncia ao pr-natal na zona rural. A assistncia odontolgica bem ampla, com extraes, obturaes, preveno. H tambm os programas de vacinao. Quando temos a vacinao, comeamos primeiro pela zona rural, seguido da BR-040, restando posteriormente as cidades. No campo da profilaxia, promovemos palestras tanto nas cidades como na rea rural sobre vrias doenas, sobre as sexualmente transmissveis. Aquilo que eles querem o Dr. Carlos Alberto providencia e faz. 13. H uma viso de que a sade s conseguir bons resultados quando deixar de ser curativa ou hospitalocntrica para ser mais profiltica? Quando for curativa e o paciente quiser o medicamento e se curar, sair com orientaes de preveno, ser positiva. Muitas vezes o paciente s quer medicao. s vezes, a prpria vitamina prejudicial porque deve existir uma taxa normal no sangue. Ento, tomar muito antibitico quando na realidade est com uma virose e quando se necessita do antibitico para uma infeco maior j se adquiriu resistncia. A medicina tem que ser profiltica, preventiva, embora seja difcil chegar a esse ponto, principalmente da maneira como estamos financeiramente no nosso Pas. Mas enquanto curativa tambm muito mais cara e muitas vezes no resolve. E sabe-se que muito mais fcil prevenir do que remediar. 14. Quais as principais causas de doenas na sua opinio? Observa-se que a renda/emprego, saneamento bsico, educao, etc. tm uma participao muito significativa.

Eu acho que a falta de emprego gera muita coisa. O indivduo passa a ser subnutrido, pois no tem alimentao; adquire uma debilidade geral; no tem condies de ter nada em casa, um filtro de gua ou coisa assim. Temos aqui o programa do leite. Saiu para ns uma verba de R$ 200.000,00 e contamos com um cadastramento de mais de dez mil crianas. Distribui-se o leite, o leo, para a gestante e para o desnutrido. Quando o assistido adquire um equilbrio nutricional, interrompe-se para incluir outro. So realizados aqui tambm os testes do pezinho, atravs do qual se detecta uma grande quantidade de anomalias, inclusive a sndrome de Dawning. Temos, por exemplo, dois casos de Anpolis que se no houvesse esse teste no teria sido detectado. Eu acho tambm que o saneamento bsico essencial, e viria em segundo lugar, pois a dificuldade de alimentao predispe o indivduo a adquirir doenas e a falta de saneamento cria o ambiente propcio para que o indivduo as adquira. A educao tem um papel muito importante tambm na questo da sade. Aqui ela tem uma correlao muito grande, atravs da sade escolar, como o treiler que atende as creches, as palestras de esclarecimento sobre como se prevenir. H portanto uma integrao muito grande entre o setor sade e o setor educao. 15. O servio de sade pode ser dificultado mais por falta de planejamento detalhado como ponto de partida, falta de verbas, falta de recursos humanos qualificados, despreparo gerencial, ou outros fatores? O ideal que todos esses fatores sejam aplicados. 16. O hospital tem uma boa capacidade mas haver problemas que se deva encaminhar para Braslia por falta de condies para resolv-lo aqui.

No temos uma boa capacidade. A populao muito grande, alm de pacientes de outros lugares como Cidade Ocidental, Cristalina, etc. que so encaminhados para Luzinia, principalmente da rea de cardiologia. O hospital aqui tem 50 leitos. So realizados em mdia 120 partos por ms. O Gama est sempre brigando com Luzinia. Todo mundo tem que brigar com Luzinia mesmo, pois temos aqui mais de quatrocentos mil habitantes. Se fssemos um distrito com dez mil habitantes no iria criar problema para Braslia. Costumam dizer que fizeram duzentos partos de Luzinia. Concordo. O regional fez 120 mas nascem 500. Duzentos mais cento e vinte fazem trezentos e vinte, que ainda est longe de atender o total. Reclamam que a ambulncia leva para Braslia e deixa l. A populao que margeia a BR-040 est muito prxima do Gama. Em alguns casos so aproximadamente trs quilmetros, o que torna o acesso muito mais fcil. Em nenhuma hiptese, o indivduo vai deixar de andar trs para andar quarenta quilmetros para vir para Luzinia. um problema insolvel. O que tem que acontecer a construo de mais postos de sade e um hospital que ir cobrir Cu Azul, Pedregal e Lago Azul, cobrindo a demanda que desviada para o Gama. Amarrar a populao, para no procurar o atendimento l, no tem como, pois a pista est aberta a todos para o livre acesso. 16. As tendncias de mortalidade tm-se reduzido e em virtude da municipalizao? Sim. municipalizao, porque passa a se assumir mais, no porque antes no se assumisse. Para se municipalizar e conseguir um servio melhor, necessrio melhorar o seu trabalho. Existem vrios programas e se no os executa ou no tem inteno de faz-lo, no necessita pedir a municipalizao. Como no nosso caso em que pedimos a semiplena, vem aqui o pessoal do Ministrio e pergunta se implantamos esse ou aquele programa, e no tendo, no se justifica. um trabalho melhor, embora existam deficincias monstro. H um fator que se deve levar em conta que o fato de que quanto mais e melhor se faz o trabalho mais se cobrado. No existe aquela idia de que

agora est tudo bem, no tem mais o que melhorar ou fazer, isso falso, pois qualquer mnimo problema que acontecer vo cobrar. 17. Como o relacionamento com o SUS? Quais as dificuldades? Pela Constituio, a sade direito de todos e dever do Estado. S que na prtica isso no funciona. V-se hoje uma grande confuso, como o caso de possuidores de planos de sade usando hospitais pblicos, as emergncias, postos de sade, para o que pensou-se em cobrar o atendimento desse pessoal, o que um ato irregular. Espera-se que CPMF possa melhorar um pouco, pois no d para continuar com um mdico recebendo R$ 2,04 por consulta e uma diria a R$ 7,00. Com o pagamento que ser feito agora, de 25% dos meses atrasados, j d uma pequena ajuda. Veja o caso das Misericrdias (Santas Casas de Misericrdia) que esto tendendo a fechar as portas. As instituies pblicas ou filantrpicas dependem exclusivamente do SUS. 17. Com relao aos consrcios, qual sua viso? Devemos nos conscientizar da necessidade de aderirmos aos consrcios. Estivemos falando sobre os pacientes migrantes de outras cidades como Cristalina e Ocidental. Ento temos que fazer o consrcio. O ponto de referncia seria o hospital regional, que est mais bem montado, tem mdicos, especialistas, tem tudo. Analisa-se o que cada um pode oferecer. No nosso caso, o que a Ocidental, Cristalina ou outro pode oferecer. Precisam de oftalmologista? Temos, mas podem ajudar no aparelhamento. No tm cardiologia? Aqui temos, mas pode dar um aparelho de eletroencefalograma. S tem uma ambulncia, pode dar uma; ou, por exemplo, separar uma porcentagem da verba do municpio e empregar no consrcio; outro faz outra proposta qualquer.

Assim, hoje existem alguns consrcios no Brasil e est mais do que provado que tem que sair para isso, pois sozinho no se faz nada. O problema de um municpio pequeno, sem recursos, com um posto de sade apenas, dever procurar Braslia. Entretanto, muito mais vivel dar condies a uma cidade que j tem uma infraestrutura boa, de forma que ela tenha mais equipamentos, para que possa tambm oferecer um atendimento melhor. No se pode mais ter uma instituio como o regional como uma coisa do municpio, mas funcionar como uma casa de todo mundo, que passaria a ser de Luzinia e dos consorciados. 19. H alguma iniciativa no sentido da formao do consrcio? Isso ainda no foi conversado, mas nos seminrios e congressos que realizamos sempre temos abordado o assunto e estamos chegando concluso sobre a necessidade da iniciativa. Depois de sermos credenciados gesto semiplena as coisas ficaro mais fceis. Pois no teremos mais esse problema das AIHs, que ao encaminhar-se uma fatura, por exemplo de 80 mil, recebe-se 40, com justificativa de estouro do teto oramentrio, ou no cadastramento; isso acaba porque quem corta o Estado e no o Ministrio. Por exemplo, recebe-se aqui 200 AIHs e as outras 900? Devem estar em algum lugar.

ANEXO 15 - Entrevista concedida pelo Coordenador de Aes Bsicas da Secretaria Municipal de Sade de Luzinia Entrevista com o Coordenador de Aes Bsicas da Secretaria de Municipal de Sade de Luzinia Dr. Carlos Alberto, mdico sanitarista, em 29 de agosto de 1996. 1. Qual a principal causa de mortalidade infantil e a principal causa de mortalidade geral? A principal causa de mortalidade geral so as causas externas, primeiro lugar, e a segunda causa os distrbios cardiovasculares. H uma tendncia geral para essas duas causas, at mesmo a nvel mundial. Luzinia no foge regra. Est muito parecida com o Brasil, que est muito parecido com o mundo. O que modifica so algumas nuances. O Brasil inteiro est extremamente preocupado com acidentes de trnsito, at mesmo procurando mudar o cdigo de trnsito. Ns aqui temos como causa maior de morte os acidentes de trnsito. Esses dados so relativos ao ano de 1995, preparados pelo nosso prprio sistema de informatizao, que depende apenas de alguns dados do Distrito Federal, tendo em vista que h circunstncias que envolvem o DF, como o fato de que uma boa parte dos bitos acontecem em Braslia. Muitas vezes esses dados atrasam, eles no nos mandam, cabendo a ns, se quisermos atualizar nossas estatsticas mais rapidamente, ir at eles e recolher os dados. Uma vez inseridos esses dados, as informaes esto completadas. Dos 995 bitos em 1995, 202 foram por causas externas, numa proporo de 20.30% da mortalidade total. Do total das causas externas, 61 por acidentes de trnsito, i.e., 30.20%; 61 por arma de fogo (30.20%); 22 por arma branca (10.89%); e 58 por outras causas (28.71%) A principal causa de mortalidade infantil a perinatal, por hipoxia intra-uterina no especificada. As afeces perinatais so aquelas que caracterizam os bitos ocorridos em final de gestao, da vigsima oitava semana, at a primeira semana do nascimento.

Uma observao digna de nota a queda do coeficiente de mortalidade infantil e geral aqui. Em 1994, era de 41.22/1000, conseguimos fazer cair em 1995 para 27.06/1000. Para entender melhor o comportamento da mortalidade geral no perodo 94/95, vamos ver um pouco de histria. Fizemos um estudo para estruturar um sistema de computao para conseguir orientar nossas aes. E o ponto bsico que ns pegamos foi o sistema de mortalidade, ns tnhamos que estruturar o sistema de mortalidade para estruturar nossas aes. Como condio para assumir o setor de aes bsicas, eu pedi autonomia total ao Secretrio de Sade ao ser convidado. Para estruturar o sistema, pedi a contratao de um tcnico de computao para nos adequarmos nossa realidade. E, assim, montamos nosso programa com mltiplas possibilidades. Aps a adequao do sistema procedemos ao seguinte estudo: Haviam morrido no municpio 919 pessoas em 1994. Esses dados foram obtidos dos cartrios daqui e do Departamento de Sade Pblica do DF sobre as pessoas daqui que morrem l. Pode-se conseguir todos os atestados, no h como errar. Todos os dados so localizveis. Em 1994 haviam nascido 5.118 crianas. A populao oficial de Luzinia pelo IBGE era de 189.092 pessoas, embora saibamos que essa populao muito maior, mas temos que contar com a populao oficial. O municpio tem uma rea de 4.227.07 km2. Observamos que em 1994: 1 - a principal causa de mortes era o aparelho circulatrio (distrbios cardiovasculares), com 187 bitos, representando 20.34% dos bitos totais; 2 - em segundo lugar, as causas externas com 157 bitos, representando17.08%; e 3 - a terceira causa eram as afeces perinatais com 140, representando 15.23%. Para que isto nos serve? Isto serve de balizador de ao.

(O setor de aes bsicas funciona, alm de suas funes tcnicas, como uma espcie de triagem de todos os problemas que surgem na Secretaria Municipal de Sade. No momento em que prosseguamos com a entrevista, fomos interrompidos por uma funcionria que se apressou a relatar uma caso bastante peculiar que no parece de maneira alguma uma das funes bsicas de uma SMS. Tratava-se de um jovem viciado em drogas que perdia suas faculdades normais ao se encontrar sob o domnio dos psicotrpicos e exigia cuidados emergenciais, da recorrer SMS. Segundo a funcionria, o rapaz esteve algemado pela polcia, que j tem conhecimento do caso e o trata em conjunto com a SMS de forma teraputica e no repressiva. Entretanto, ao chegarem com o sedativo para aplicar-lhe, os policiais j haviam retirado as algemas e o rapaz se evadiu. Diante da situao, a funcionria pedia instrues do diretor de Aes Bsicas sobre como proceder). Sabe-se que as doenas do aparelho circulatrio so, basicamente, as crebrovasculares, essncia cardiocongestiva e infarto do miocrdio. So as trs doenas que contribuem mais para as causas de morte por distrbios do aparelho circulatrio. Se trabalharmos a preveno da presso arterial, bem como a preveno da diabetes, teremos contribudo em grande parte para a reduo da mortalidade por doenas do aparelho circulatrio. Se junto a isto se trabalhar o lcool - o combate ao alcoolismo -, e ao tabagismo, consegue-se diminuir ainda mais. Comeamos a trabalhar esses fatores usando todos os recursos imaginveis. Os recursos utilizados foram o uso de programa de rdio (conseguimos um espao no rdio), onde a gente trabalha a educao para a sade, trabalhamos com as escolas, trabalhamos todos os segmentos organizados da sociedade como igrejas, associao de moradores, alcolicos annimos, etc. Minhas agendas so repletas de reunies, conferncias, palestras, etc. Tenho reunio numa escola hoje tarde, no sbado noite uma reunio numa igreja batista, sem exceo ou discriminao de minorias ou religies, atuamos com todos as comunidades desde as religies afro-brasileiras s igrejas presbiteriana, batista, catlica, etc. Vamos aonde houver um segmento organizado, at a prostbulo, cercando, todas as possibilidades. As causas externas tinham como maior incidncia as armas de fogo e acidente de trnsito. Arma de fogo tinha um ndice maior do que acidente de trnsito. A SMS no tem como interferir

diretamente para reduzir essas causas mas pode trabalhar coordenadamente com a Secretaria de Segurana e o DETRAN. Houve portanto evidncia da participao da SMS nas aes que se verificaram, como a contratao de engenheiro de trfego, mudana de sinalizao de trnsito, fazer blitz com mais freqncia, sinalizar ruas, e promoo da educao de trnsito. Houve o envolvimento do DETRAN, da Polcia Militar, de escolas, igrejas, etc. Fazemos palestras em escolas, discutimos o problema de trnsito no programa de rdio. Abro um parntese para dizer que os meios de comunicao, o rdio e a televiso, so muito eficientes para esse fim de educao para a segurana no trnsito e em geral, porque quando o indivduo no est no rdio est na televiso. Com relao s afeces perinatais, se trabalharmos o pr-natal e a assistncia ao parto conseguiremos reduzir consideravelmente o ndice. Comeamos ento a trabalhar uma forma de implementar aes para melhorar a qualidade de pr-natal. O pr-natal muito de unidade de sade, sendo necessrio, assim, melhorar a qualidade do profissional de sade. Decidimos ento que deveramos treinar o pessoal envolvido. Atualmente, no medimos esforos para melhorar a qualidade do profissional. Montamos treinamento usando nosso prprio pessoal qualificado, convidamos profissionais de Goinia ou de outros lugares, etc. para dar uma alavancagem na qualidade dos nossos profissionais. 2. Quais so os tcnicos que compem o grupo profissionais de sade? O grupo de profissionais de sade composto pelos mdicos, dentistas, enfermeiros, assistente social, psiclogo, fonoaudilogo, nutricionista, auxiliar de enfermagem, tcnico de enfermagem, agente de sade e sanitarista. Voltando seqncia anterior, juntos estamos consolidando o SUS com uma juno do trabalho das vrias entidades governamentais. Por exemplo, temos um trabalho conjunto com a EMATER, principalmente na parte de alimentao alternativa e de trabalho na zona rural, orientao de hortas caseiras, utilizao melhor de alimentos - como o aproveitamento da folha da mandioca, outras misturas, casca de ovo -, clorao de gua de poos e cisternas. Esse trabalho preventivo de grande valor e ns o implementamos como uma constante das nossas aes.

Outro trabalho que fazemos a parceria com as indstrias. Comeamos um trabalho com a Ceval, que uma indstria de leos, e que, juntamente com o SESI, aceitou fazer uma parceria conosco. Ela faz o trabalho na rea da sade para os funcionrios e seus familiares e as famlias consideradas da comunidade da fbrica, i.e., aqueles que no so funcionrios mas fazem parte do seu dia-a-dia por estarem na sua periferia, na circunvizinhana. Essas pessoas abrangidas pela atuao da Ceval so de responsabilidade de nossa SMS. Eles fornecem todo o material logstico e profissional, ou seja, o local, o mdico, o auxiliar de enfermagem, exigindo da SMS apenas o envio de um mdico para auxiliar o mdico da Ceval. Para o trabalho de laboratrio eles fornecem o material de coleta, e ns enviamos uma maca, uma mesa de exames que eles no tm, para acomodar os pacientes, material que recolhido e devolvido no prprio carro da empresa. Eles do o resultado dos exames e o mdico deles faz o tratamento - eles fazem os exames preventivos de cncer ginecolgico do clon uterino e de mamas. Isto , portanto, mais um espao da comunidade, que produz resultados positivos no campo da sade. Um dado importante que observamos que das neoplasias femininas 43.75% so de origem ginecolgica, ou seja, passveis perfeitamente de preveno. Foi assim, portanto, que esse estudo dos bitos serviu para balizar nossas aes. Dessa forma, comeamos a desenvolver aes sobre as causas de doenas do aparelho circulatrio, sobre as causas externas e sobre as afeces perinatais. O resultado desse trabalho que em 1995 conseguimos uma modificao desse perfil. Os bitos por doenas do aparelho circulatrio, que representavam 20.34%, caram para 15.67%. Os bitos por doenas de afeces perinatais, onde temos condies de intervir diretamente, que representavam 15.23%, caram para 14.57%. As redues no foram grandes mas so significativas, desde que se considere o aumento da populao concomitatemente s aes implementadas e a capacidade de se gerar recursos para absorver essa demanda criada a partir do aumento da populao. Cremos que s sustentar, manter os mesmos ndices j seria um grande feito. Entretanto, conseguimos redues. O comportamento dos bitos foi inversamente proporcional ao crescimento da populao.

Pode-se acrescentar o desenvolvimento de programas de nutrio, de acompanhamento materno-infantil - pr-natal e crescimento e desenvolvimento da criana (CD) - desenvolvimento e acompanhamento do aleitamento materno. Conseqentemente, todo esse grupo de aes contribui para a reduo da mortalidade infantil. Assim, a queda da mortalidade infantil foi de 41.22/1000 para 27.06/1000. Essas aes so reforadas pelas discusses na televiso, no rdio, nas escolas, etc. Em cima disso temos o que a gente chama de rotina da vigilncia epidemiolgica, i.e., o metabolismo basal. As aes de vigilncia epidemiolgica servem para se ter uma medida da situao e agir de imediato. a questo da existncia de casos de meningite, sarampo, raiva. Aqui no temos sarampo h dois anos. Abro um parntese para comentar que nossas aes sobre epidemiologia so invertidas, de trs para frente, ou seja, colocamos em prtica antes de ter os dados. Quando conseguimos os dados, avaliamos nossas aes e fazemos os ajustes necessrios. a prtica, a reflexo e, novamente, a prtica. agir, conseguir os dados e refletir sobre eles para replanejar. Como se segue essa prtica com grande freqncia as possibilidades de erro so menores e maiores as de corrigir a rota. Para se ter uma idia, Anpolis estava com um surto de raiva animal com dois casos de raiva humana. Chegamos concluso de que era importante subir nossa cobertura vacinal. Envidamos grandes esforos para conseguir, tendo em vista que os responsveis pela campanha nacional no queriam liberar antecipadamente a vacina. Nessa campanha, em uma semana vacinamos 20.559 animais. Observamos ainda, com relao raiva animal, o papel da carrocinha. Esse tipo de ao de fundamental importncia, visto a sua alta capacidade de captura tirando de circulao uma grande quantidade de animais, sendo uma parte sacrificada e outra parte devolvida ao dono. O dono do co recolhido pela carrocinha ter maiores cuidados e o manter preso. V-se tambm a capacidade de intimidao da carrocinha fazendo com que os vizinhos que no tiveram seus ces capturados procuraram prend-los preventivamente.

Os animais estando presos no estaro vadiando. O ponto maior de cpula deles na rua. Presos, a quantidade deles na rua diminui, e diminui tambm a proliferao. Tudo isto somado a uma cobertura vacinal alta promove uma diminuio do risco de raiva animal e, por conseguinte, a diminuio do risco de raiva humana. Dessa forma, deve-se estar com a vigilncia epidemiolgica atenta constantemente. de grande importncia que se esteja constantemente avaliando. Chegamos, portanto, a um parmetro para avaliar essa eficcia. Comeamos abordando a meningite por ser esta de um quadro que assusta, praticamente impossvel a sua no-notificao, porque o primeiro sinal de uma ocorrncia provoca apavoramento e leva os indivduos a nos avisar. uma doena de notificao compulsria e obrigatria, no tendo como no notificar. Ns fizemos um estudo comparativo do quadro de meningite. Em 1994 houve 32 dois casos de meningite durante o ano, sendo 12 por meningococos, 16 por homfilos e 2 por outros. Isso serviu de base para nossa ao que redundou em 25 bloqueios em 1995. Em 1994, apenas 18 bloqueios haviam sido feitos. Com isso comeamos a reverter o quadro de meningococos, que o mais perigoso, com 12 em 1994, tendo passado para apenas 7 em 1995. Os de hemfilos subiram, porque quando se tira o meningococo de circulao outro ocupa o espao, pois se o bloqueio do miningococo no atinge o hemfilo este ocupa o espao. Assim, agimos tambm sobre o hemfilo, resultando os dados parciais de 1996 que esto mostrando 3 casos de meningococos, 5 casos por hemfilos, que antes eram 16. O nmero no cai significativamente, sendo 32, depois 28 e finalmente 30, mas evidencia que no houve crescimento, podendo-se caracterizar a queda proporcional em relao populao. Entretanto, o mais importante a questo da qualidade. Anteriormente, em 1994, tivemos 4 bitos por meningococos; tivemos um por meningococos em 1995; e nenhum em 1996, at o momento. Isso mostra que a vigilncia epidemiolgica funciona. Um custo baixo para se conseguir alta eficcia. Vale observar, por exemplo, que s aproximadamente nove bloqueios foram realizados at o momento.

Isso serve para avaliar a nossa eficcia de vigilncia. Hoje Luzinia tem condies de medir sua sade. Nas campanhas de vacinao estamos com cobertura de 100%. claro que a meta projetada sempre um pouco subestimada porque o crescimento populacional muito grande e no d para avaliar com exatido. Como vai se corrigir essa discrepncia para a cobertura de fato? O que interessa tirar a doena de circulao. A resposta projetar em cima da cobertura passada, isto , com base na quantidade de crianas vacinadas na campanha passada. Isso significa que se foram vacinadas 100 crianas em um ms, no outro deve-se vacinar no mnimo 100. Ento alguns casos so de boa referncia, como, por exemplo, no temos sarampo, ttano, nem difteria. As notificaes que recebemos so todas de doenas de notificao compulsria. Outra questo relevante aqui o risco de ocorrncia de casos de dengue. Temos uma experincia boa por termos um aliado muito forte. Fizemos um estudo e observamos que o crescimento populacional de Aedis-Egipty exponencial. A queda deveria ser uma relao inversa. Mas contamos com um detalhe da natureza: quando se faz o extermnio no se extermina todos de forma que quando acontece a queda h aqueles no exterminados que promovem uma ascenso fazendo a correo da curva para uma reta. Assim, a queda uma reta. Como se verifica a evoluo atravs da reta, pode-se projetar a queda. A importncia disso saber qual o momento em que se deve entrar no limite de segurana e onde que se deve agir para gastar pouco e produzir muito, i.e., rendendo o mximo gastando menos em termos de desgaste de pessoal, de material, de tempo e para obter uma eficcia maior. Assim, este estudo serve para saber exatamente a hora em que devemos intervir na populao de Aedis Egipty e quando devemos sair da rea de segurana para intensificar as aes de combate. Quando devemos entrar, quando podemos descansar para trabalhar noutro canto. Para no trabalhar inutilmente, mas racionalizar melhor o nosso trabalho e, por conseguinte, conseguir um eficcia maior. A gente consegue planejar esse trabalho com grande facilidade. Tanto que temos acertado as projees todas. Quando comeou a cair, projetamos que em maio estaria entre 5 e 6 mas erramos, chegando a 6.09; para junho foi projetado para estar entre 3 e 4 e deu 3.75; em julho a projeo era de 1 e 2, com probabilidade maior de dar entre 1 e 1.5, e deu 1.21. Esses dados so

fornecidos pela Fundao Nacional de Sade. Ns no temos nada a ver com eles; fazemos apenas a apurao e anlise e definimos as metas e as aes, juntamente com a FNS e o Estado. Na rea da sade escolar ns trabalhamos com acuidade visual. Os estudantes so examinados nas escolas e aqueles identificados so submetidos a exame mdico. quele que precisar de culos ns fornecemos. Trabalhamos com odontologia sanitria com profilaxia a nvel de creches, de escolas, meninos de rua, nas unidades de sade e na zona rural. Trabalhamos com preveno de doenas da coluna, visando a questo da postura, temos ortopedistas que vo s escolas e treinam os professores. Fato digno de destaque: os ortopedistas terem ensinado os professores a identificar a escoliose. Conseguimos fazer a avaliao de 49.738 alunos, com apenas trs ortopedistas que treinaram os professores, para cada um fazer a avaliao na sua sala, possibilitando cobrir todas as escolas. Assim, aquele aluno do qual o professor suspeitava era encaminhado ao mdico e percebeu-se que o diagnstico do professor no era diferente do mdico. medida que necessrio, a criana vai sendo orientada e, junto a isso, o professor d educao postural. Concluindo, para isso que serve a epidemiologia. E eu chamo de epidemiologia de trs para frente. Trabalhando frente do levantamento dos dados e usam-se os dados para projetar a atuao. Como conseguir o primeiro dado? Consegue-se fazendo a primeira coisa. Quando comear a fazer, j se passa a ter dado, bastando apenas anotar o que est sendo feito. Ns partimos do planejamento com base no estudo de mortalidade. Vamos fazer um estudo de morbidade para identificar o seguinte: a gente sabe que uma unidade de sade diferente da outra - uma unidade A de um lugar diferente da B em outro - devido s estruturas sanitrias de uma maneira geral, das caractersticas de cada comunidade dentro do mesmo municpio. Se for tudo homogeneizado, a distribuio de remdios, conduta e outros, vai-se chegar concluso de que vai faltar em um e sobrar em outro. Assim, deve-se analisar cada unidade de per si, quais so suas caractersticas, suas necessidades.

Isto fcil quando se faz um fluxo de demanda, de onde vem o paciente, o que ele tem. Assim no sendo, corre-se o risco de mandar remdio para asma onde s h hipertenso, e mandar remdio para hipertenso onde s h asmtico. Sobrando em um e faltando em outro, e os remdios ficam perdidos, vencem a validade e no se tem o que fazer com eles. Se isso est acontecendo, necessrio encontrar um forma de evitar que os remdios venam a validade e possam ser trocado. 3. Como voc avalia os resultados dessas aes no contexto da municipalizao. Isso viabilizado com a municipalizao ou independe do processo? A municipalizao contribuiu ou no fez nenhuma diferena, ou tudo isso pode acontecer independentemente? Eu diria que isso fundamental para a municipalizao e a municipalizao fundamental para isso. As duas coisas esto juntas e extremamente interrelacionadas. No se consegue municipalizar se no se tiver uma estrutura de planejamento adequada. Pode-se at municipalizar, mas essa municipalizao no se sustentar se ela for inconsistente. Fazendo todo esse processo sem a municipalizao a estrutura no se sustenta, pois para esse nvel de gerenciamento necessrio um nvel de financiamento que s a municipalizao permite. A municipalizao permite a liberdade de ao e qualidade de organizao que este nvel de gesto exige. Quando as duas coisas funcionam juntas, a municipalizao se concretiza mais facilmente, pois esse gerenciamento inerente ao processo e essa estruturao d a base para o processo de municipalizao e esta d a estrutura de financiamento para a manuteno do sistema.

ANEXO 16 Questionrio 1 - Nome 2 - Cidade e Estado de origem 3 - Profisso, cargo e instituio onde trabalha 4 - Quais as maiores dificuldades de seu municpio na rea da sade? 5 - Qual a principal causa de mortalidade geral no seu municpio? 6 - Qual a principal causa de mortalidade infantil em seu municpio? 7 - Que lugar ocupam as causas externas (violncia, suicdios, acidentes de trnsito e outros) entre as causas de mortalidade no seu municpio? 8- A Sade j foi municipalizada no municpio? - sim quando? Se no, por qu? 9 - Qual o maior obstculo municipalizao da sade na sua cidade? 10- No contexto da municipalizao da sade, h algum obstculo poltico? - sim - no Se sim, especificar 11- Na prtica, observou-se em seu municpio que o Conselho Municipal de Sade : a) resolutivo b) dificultador c) no faz diferena 12- Aps a municipalizao da sade em seu municpio, a assistncia sade tornou-se: a) mais resolutiva b) menos resolutiva c) no fez diferena. 13- Aps a municipalizao da sade em seu municpio, a grosso modo, a mortalidade geral: a) diminuiu b) aumentou c) manteve-se d) no h dados c) manteve-se d) no h dados 14- Aps a municipalizao da sade em seu municpio, a grosso modo, a mortalidade infantil: a) diminuiu b) aumentou pelos hospitais: a) diminuiu b) aumentou c) manteve-se d) no h dados b) mais curativo do que preventivo c) apenas curativo 16- No seu ponto de vista, o servio de sade mais resolutivo quando tende a ser: a) mais preventivo do que curativo b) c) igualmente preventivo e curativo 15- Aps a municipalizao da sade em seu municpio, a grosso modo, a procura - no. Se sim,

17- No seu ponto de vista, o servio de sade do seu municpio dificultado por: (Se escolher mais de uma alternativa, use a ordem de importncia 1, 2, 3, 4, e 5) a) falta de planejamento amplo e detalhado como ponto de partida; b) falta de verbas; c) falta de recursos humanos bem preparados; d) despreparo gerencial; e) outros fatores - especificar 18- No seu ponto de vista, a principal causa de doenas na populao : a) renda/emprego b) educao c) falta de saneamento bsico - no - Se a resposta for sim, escolha pela d) outros - se possvel, especificar 19- H dificuldades com o SUS? - sim dificuldade. a) repasse de verba b) repasse de medicamento c) falta de informao d) entraves burocrticos e) outros - se possvel especificar ordem de importncia 1,2,3,4 e 5 as alternativas que voc considere ser

ANEXO 17 - Objetivo de cada questo

Num. 01 02 03

Objetivo da questo. Os dados que se pretende obter. Identificar o entrevistado para a legitimao das informaes por ele prestadas Identificar o entrevistado e contar os representantes por Estado e municpio. Identificar o entrevistado e medir o ndice de participao dos profissionais do setor sade e demais profissionais.

04

Conhecer os problemas do municpio e obter subsdios para uma tabulao dos maiores problemas nas rea da sade por municpio.

05

Conhecer a maior causa de mortalidade geral. Este tipo de informao parte fundamental do diagnstico para os planos municipais de sade.

06

Comporta os mesmos componentes analticos da questo nmero 5. So informaes sem as quais seria difcil administrar a sade do municpio.

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Como as questes 5 e 6, esta comporta os componentes analticos. Esta questo polmica, tendo em vista que a violncia e acidentes de trnsito no so considerados problema de sade pblica, oficialmente, sendo visto, entretanto por alguns administradores como fator dificultador, cujas causas devem ser trabalhadas pelo setor sade em coordenao com a Secretaria de Segurana, com uma viso intersetorial .

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Atravs dessa informao poder-se- medir o ndice de efetivao do processo dentre os participantes da conferncia, bem como inferir obstculos que o esto dificultando.

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Procurar-se- identificar alguns fatores que se caracterizam como os maiores obstculos ao processo de municipalizao da sade.

10, 17 O obstculo poltico uma hiptese. A questo 10 procura levar o pesquisado a e 19 opinar sobre a existncia de e que tipo de obstculo poltico. A questo 17, por outro lado, sugere alguns possveis obstculos mais comumente identificados nas entrevistas e na literatura que diagnostica a eficcia e efetividade da implantao do processo de municipalizao da sade, para que o pesquisado identifique aquela ou aquelas prprias de seu municpio.

11, 12, As questes listadas procuram identificar as variveis que podem caracterizar o 13, 14, aumento ou diminuio do nvel de resolutividade aps a implantao do processo 15, 16, de municipalizao da sade. 17 e 19 18 Esta questo deveria estar na seqncia das questes iniciais a respeito do diagnstico dos problemas da sade pblica. Entretanto, isto levaria o pesquisado a ser induzido a relacionar as causas de mortalidade s causas de doenas, pois as doenas so causa de mortalidade, porm as causas das doenas so outras variveis.

ANEXO 18 - Artigos 29 a 31 da Constituio Federal sobre a lei orgnica, competncia e fiscalizao dos municpios Art. 29. O Municpio reger-se- por lei orgnica, votada em dois turnos, com o interstcio mnimo de dez dias, e aprovada por dois teros dos membros da Cmara Municipal, que a promulgar, atendidos os princpios estabelecidos nesta Constituio, na Constituio do respectivo Estado e os seguintes preceitos: I - eleio do Prefeito, do Vice-Prefeito e dos Vereadores, para mandato de quatro anos, em diante pleito direto e simultneo realizado em todo o Pas; II - eleio do Prefeito e do Vice-Prefeito at noventa dias antes do trmino do mandato dos que devam suceder, aplicadas as regras do art. 77, no caso de municpios com mais de duzentos mil eleitores; III - posse do Prefeito e do Vice-Prefeito no dia 1o. de janeiro do ano subseqente ao da eleio; IV - nmero de Vereadores proporcional populao do Municpio, observados os seguintes limites: a) mnimo de nove e mximo de vinte e um nos Municpios de at um milho de habitantes; b) mnimo de trinta e trs e mximo de quarenta e um nos Municpios de mais de um milho e menos de cinco milhes de habitantes; c) mnimo de quarenta e dois e mximo de cinqenta e cinco nos Municpios de mais de cinco milhes de habitantes; V - remunerao do Prefeito, do Vice-Prefeito e dos Vereadores fixada pela Cmara Municipal em cada legislatura, para a subseqente, observado o que dispem os arts. 37, XI, 150, II, 153, III, e 153, # 2o., I; VI - a remunerao dos Vereadores corresponder a, no mximo, 75% (setenta e cinco por cento) daquela estabelecida, em espcie, para os Deputados Estaduais, ressalvado o que dispe o art. 37, XI;
. Item VI acrescentado pela Emenda Constitucional n. I, de 31-3-1992.

VII - o total da despesa com a remunerao dos Vereadores no poder ultrapassar o montante de 5% (cinco por cento) da receita do Municpio;

. Item VII acrescentado pela Emenda Constitucional n. 1, de 31-3-1992.

VIII - inviolabilidade dos Vereadores por suas opinies, palavras e votos no exerccio do mandato e na circunscrio no Municpio; .Item renumerado pela Emenda Constitucional n. 1, de 31-3-1992. IX - proibies e incompatibilidades, no exerccio da vereana, similares, no que couber, ao disposto nesta Constituio para os membros do Congresso Nacional e, na Constituio do respectivo Estado, para os membros da Assemblia Legislativa;
. Item renumerado pela Emenda Constitucional n. 1, de 31-3-1992.

X - julgamento do Prefeito perante o Tribunal de Justia;

. Item renumerado pela Emenda Constitucional n. 1, de 31-3-1992. . Responsabilidade de prefeitos e vereadores: Decreto-lei n. 201, de 27-2-1967.

XI - organizao das funes legislativas e fiscalizadores da Cmara Municipal;

. Item renumerado pela Emenda Constitucional n. 1, de 31-3-1992.

XII - cooperao das associaes representativas no planejamento municipal;

. Item renumerado pela Emenda Constitucional n. 1, de 31-3-1992.

XIII - iniciativa popular de projetos de lei de interesse especfico do Municpio, da cidade ou de bairros, atravs de manifestao de, pelo menos, cinco por cento do eleitorado;
. Item renumerado pela Emenda Constitucional n.1, de 31-3-1992.

XIV - perda do mandato do Prefeito, nos termos do art. 28, pargrafo nico. . Item renumerado pela Emenda Constitucional n.1, de 31-3-1992. Art. 30. Compete aos Municpios: I - legislar sobre assunto de interesse local; II - suplementar a legislao federal e a estadual no que couber; III - instituir e arrecadar os tributos de sua competncia, bem como aplicar suas rendas, sem prejuzo da obrigatoriedade de prestar contas e publicar balancetes nos prazos fixados em lei; IV - criar, organizar e suprimir distritos, observada a legislao estadual; V - organizar e prestar, diretamente ou sob regime de concesso ou permisso, os servios pblicos de interesse local, includo o de transporte coletivo, que tem carter essencial; VI - manter, com a cooperao tcnica e financeira da Unio e do Estado, programas de educao pr-escolar e de ensino fundamental;

VII - prestar, com a cooperao tcnica e financeira da Unio e do Estado, servios de atendimento sade da populao; VIII - promover, no que couber, adequado ordenamento territorial, mediante planejamento e controle do uso, do parcelamento e da ocupao do solo urbano; IX - promover a proteo do patrimnio histrico-cultural local, observada a legislao e a ao fiscalizadora federal e estadual. Art. 31. A fiscalizao do Municpio ser exercida pelo Poder Legislativo Municipal, mediante controle externo, e pelos sistemas de controle interno do Poder Executivo Municipal, na forma da lei. # 1o. O controle externo da Cmara Municipal ser exercido com o auxlio dos Tribunais de Contas dos Estados ou do Municpio ou dos Conselhos ou Tribunais de Contas dos Municpios, onde houver. # 2o. O parecer prvio, emitido pelo rgo competente sobre as contas que o Prefeito deve anualmente prestar, s deixar de prevalecer por deciso de dois teros dos membros da Cmara Municipal. # 3o. As contas dos Municpios ficaro, durante sessenta dias, anualmente, disposio de qualquer contribuinte, para exame e apreciao, o qual poder questionar-lhes a legitimidade, nos termos da lei. # 4o. vedada a criao de Tribunais, Conselhos ou rgos de Constas Municipais.

ANEXO 19 - Artigos 196 a 200 da Constituio Federal sobre a sade Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e so acesso universal igualitrio s aes e servios para sua promoo. Art. 197. So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III - participao da comunidade. Pargrafo nico. O sistema nico de sade ser financiado, nos termos do art. 195, com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes. Art. 199. A assistncia sade livre iniciativa privada. # 1o. As instituies privadas podero participar de forma complementar do sistema nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos. # 2o. vedada a destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes s instituies privadas com fins lucrativos. # 3o. vedada a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistncia sade no Pas, salvo nos casos previstos em lei. # 4o. A lei dispor sobre as condies e os requisitos que facilitem a remoo de rgos, tecidos e substncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfuso de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercializao. Art. 200. Ao sistema nico de sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da lei:

I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade e participar da produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador; III - ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade; IV - participar da formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento bsico; V - incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e guas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos; VIII - colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.