Sunteți pe pagina 1din 64
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA ADULT PCN-1 Chişinău 2008
Ministerul Sănătăţii
al Republicii Moldova
HIPERTENSIUNEA
ARTERIALĂ
LA ADULT
PCN-1
Chişinău 2008

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA ADULT

Protocol clinic naţional

Chişinău 2008

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA ADULT Protocol clinic naţional Chişinău 2008

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 14.03.2008, proces verbal nr. 2.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 159 din 10.04.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Hipertensiunea arterială”

Eleonora Vataman

Ghenadie Curocichin

Elaborat de colectivul de autori:

IMSP Institutul de Cardiologie

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Aurel Grosu

IMSP Institutul de Cardiologie

Alexandru Carauş

IMSP Institutul de Cardiologie

Uliana Jalbă

IMSP Institutul de Cardiologie

Petru Crudu

Centrul Naţional de Management în Sănătate

Tatiana Makarova

Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Elena Maximenco

Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:

Ala Nemerenco

IMSP Clinica Universitară de AMP a USMF “Nicolae Testemiţanu”

Victor Ghicavîi

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Valentin Gudumac

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Ivan Zatusevski

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Iurie Osoianu

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Maria Bolocan

Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Henry Greenberg

Colegiul American al Medicilor, SUA

Coordonator:

Mihai Rotaru

Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

5

PREFAŢĂ

5

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

6

A.1. Diagnosticul

6

A.2. Codul bolii (CIM 10)

6

A.3. Utilizatorii

6

A.4. Scopurile protocolului

6

A.5. Data elaborării protocolului

7

A.6. Data următoarei revizuiri

7

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

7

A.8. Definiţiile folosite în document

8

A.9. Informaţia epidemiologică

9

B. PARTEA GENERALĂ

10

B.1. Nivel de asistenţă medicală primară

10

B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator

13

B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească

15

C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

17

C. 1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu HTA

17

C.1.2. Algoritmul de intervenţii în funcţie de TA iniţială

18

C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase în HTA

19

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

20

C.2.1. Clasificarea HTA

20

C.2.2. Conduita pacientului cu HTA

20

C.2.2.1. Calcularea riscului adiţional pentru pacienţii cu hipertensiune arterială

21

C.2.2.2. Screening-ul HTA

23

C.2.2.3. Anamneza

23

C.2.2.4. Examenul clinic

23

C.2.2.5. Investigaţii paraclinice

26

C.2.2.6. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor-ţintă

26

C.2.2.7. Tratamentul antihipertensiv

28

C.2.2.7.1. Modificarea stilului de viaţă

28

C.2.2.7.2. Terapia farmacologică

29

C.2.2.8. Tratamentul factorilor de risc asociaţi

35

C.2.2.9. Supravegherea pacienţilor cu HTA

36

С.2.3. Stările de urgenţă (subiectul protocoalelor separate)

37

C.2.4. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)

37

C.2.5. Strategiile terapeutice particulare

37

C.2.5.1. Vîrstnici

37

C.2.5.2. Diabetul zaharat

38

C.2.5.3. Maladiile cerebrovasculare

38

C.2.5.4. Cardiopatia ischemică şi insuficienţa cardiacă (formele cronice)

39

C.2.5.5. Fibrilaţia atrială

39

C.2.5.6. Boala renală nondiabetică

39

C.2.5.7. Hipertensiunea la femei

40

C.2.5.8. Sindromul metabolic

41

C.2.5.9. Hipertensiunea rezistentă la tratament

41

C.2.5.10. Cauzele de hipertensiune arterială falsă

41

C.2.6. Formele secundare de hipertensiune arterială

42

C.2.6.1. Boala renoparenchimatoasă

42

C.2.6.2. Hipertensiunea renovasculară

42

C.2.6.3. Feocromocitomul

43

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

 

C.2.6.4. Aldosteronismul primar

43

C.2.6.5. Sindromul Cushing

43

C.2.6.6. Apneea obstructivă în somn

44

C.2.6.6. Coarctaţia de aortă

44

C.2.6.7. Hipertensiunea indusă de medicamente

44

D.

RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR

PROTOCOLULUI

45

D1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

45

D2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator

45

D3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie ale spitalelor raionale, municipale

46

D4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de cardiologie ale spitalelor municipale şi republicane 46

E.

INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI

48

ANEXE

52

Anexa 1. Ce este riscul cardiovascular total?

52

Anexa 2. Formular de consultaţie la medicul de familie (hipertensiune arterială)

53

Anexa 3. Ghidul pacientului cu hipertensiune arterială

54

BIBILIOGRAFIE

61

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

ACC

antagonişti ai canalelor de calciu

AOŢ

afectarea organelor-ţintă

ARA

antagonişti ai receptorilor angiotensinei

AT-1

receptori de angiotensină I

AV

atrioventricular

AVC

accident vascular cerebral

B

bărbaţi

CCA

condiţii clinice asociate

CMP

cardiomiopatie

CP

cardiopatie

CT

tomografie computerizată

ECA

enzima de conversie a angiotensinei II

F

femei

gr.

gradul

HDL colesterol

colesterolul lipoproteidelor cu o densitate înaltă

HTA

hipertensiunea arterială

HVS

hipertrofie ventriculară stîngă

IC

insuficienţa cardiacă

IECA

inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II

IM

infarct miocardic

IMC

indexul masei corporale (kg/m2)

IMMVS

indexul de masă a miocardului ventriculului stîng

IMT

(intima-media thickness) = grosimea complexului intima-media

IRC

insuficienţă renală cronică

LDL colesterol

colesterolul lipoproteidelor cu o densitate joasă

LSD

lysergic acid diethylamide

NYHA

New York Heart Association

OMS

Organizaţia Mondială a Sănătăţii

RMN

rezonanţa magnetică nucleară

SCORE

Systematic Coronary Risk Evaluation

TA

tensiune arterială

TAd

tensiune arterială diastolică

TAs

tensiune arterială sistolică

VS

ventricul stîng

βB

beta-adrenoblocante

PREFAŢĂ

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanţii Institutului de Cardiologie, ai catedrei Medicină de familie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finan- ţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.

Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind hipertensiunea arterială la adult şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţio- nale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale, pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Hipertensiunea arterială la adult

Exemple de diagnostice clinice:

1. Hipertensiune arterială de gradul II, risc adiţional înalt. Cardiopatie hipertensivă (cord hipertensiv compensat). Insuficienţa cardiacă de gradul I (NYHA).

2. Hipertensiune arterială de gradul II, risc adiţional foarte înalt. Accident cerebral vascular (data cînd a fost suportat), localizarea şi consecinţele.

3. Hipertensiune arterială de gradul II, risc adiţional foarte înalt. Cardiomiopatie hiperten- sivă (cord hipertensiv decompensat). Insuficienţă cardiacă de gradul III (NYHA).

A.2. Codul bolii (CIM 10): I10-I13

A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);

centrele de sănătate (medici de familie şi asistentele medicale de familie);

centrele medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);

asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi cardiologi);

instituţiile/secţiile consultative (cardiologi);

secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici boli interne);

secţiile de cardiologie ale spitalelor municipale şi republicane (cardiologi). Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. Sporirea proporţiei de persoane de pe lista medicului de familie, cărora li s-a efectuat scre- ening-ul hipertensiunii arteriale.

2. Sporirea proporţiei pacienţilor hipertensivi supuşi examenului standard.

3. Sporirea numărului de pacienţi hipertensivi, cărora li s-au determinat 2 tipuri de risc: car- diovascular global şi cardiovascular adiţional.

4. Sporirea proporţiei de pacienţi hipertensivi, la care li se administrează un tratament antihi- pertensiv.

5. Sporirea proporţiei pacienţilor cu un diagnostic stabilit de hipertensiune, cu un control adecvat al tensiunii arteriale.

6. Sporirea numărului de pacienţi hipertensivi, cărora li s-a modificat tratamentul, în situaţia în care în urma tratamentului precedent nu au fost atinse valorile-ţintă ale tensiunii arteriale.

7. Sporirea numărului de pacienţi hipertensivi, care beneficiază de educaţie în domeniul hi- pertensiunii arteriale în instituţiile de asistenţă medicală primară.

8. Sporirea numărului de pacienţi, cu un control adecvat al tensiunii arteriale în condiţii de ambulatoriu.

9. Sporirea numărului de pacienţi hipertensivi care beneficiază de educaţie în domeniul hiper- tensiunii arteriale în staţionare.

10. Sporirea numărului de pacienţi hipertensivi, supravegheaţi de medicul de familie conform recomandărilor protocolului clinic naţional (caseta 16, algoritmul C.1.2).

11. Reducerea ratei de complicaţii în hipertensiunea arterială la pacienţii supravegheaţi.

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

A.5. Data elaborării protocolului: februarie 2008

A.6. Data următoarei revizuiri: februarie 2010

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au par- ticipat la elaborarea protocolului

Numele

Funcţia deţinută

Dr. Eleonora Vataman, doctor habilitat în medicină, profesor universitar

şef Departament Insuficienţă Cardiacă, IMSP Institutul de Cardiologie, specialist principal în cardiologie al MS tel: 256-106

Dr. Ghenadie Curocichin, doctor în medicină

conferenţiar universitar, catedra Medicină de familie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat în medicină, profesor universitar

şef Departament Urgenţe Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie, preşedintele Consiliului de experţi al MS

Dr. Alexandru Carauş, doctor habilitat în medicină

şef Departament Hipertensiuni Arteriale, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Uliana Jalbă, doctor în medicină

conferenţiar universitar, IMSP Institutul de Cardiologie

Dr. Petru Crudu

vicedirector, Centrul Naţional Management în Sănătate

Tatiana Makarova, doctor în ştiinţe economice, MPH

expert internaţional în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Dr. Elena Maximenco, MPH

expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al Fondului „Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Tatiana Colesnic

asistentă medicală principală interimară, IMSP Institutul de Cardiologie

Ana Sîrbu

pacient

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat

Denumirea instituţiei

Persoana responsabilă – semnătura

Societatea Cardiologilor din RM

Societatea Cardiologilor din RM

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Societatea Interniştilor din RM

Societatea Interniştilor din RM

Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Patologie cardiovasculară şi reumatologie”

Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Patologie cardiovasculară şi reumatologie”

Agenţia Medicamentului

Agenţia Medicamentului

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

A.8. Definiţiile folosite în document

Disfuncţie diastolică a ventriculului stîng: tulburare a funcţiei de relaxare a miocardului ventriculului stîng în diastolă.

Disfuncţie sistolică a ventriculului stîng: tulburare a funcţiei de contracţie a miocardului ventriculului stîng în sistolă. Cardiomiopatie: patologie a miocardului asociată cu disfuncţie cardiacă.

Cardiopatie: denumire comună a bolilor de cord.

Hipertensiune arterială: tensiune arterială persistent egală sau mai mare de 140/90 mmHg, în repaus, la persoanele adulte în condiţii de cabinet medical.

Hipertensiune arterială primară (esenţială): boală cu o etiologie neidentificată definitiv, care se stabileşte prin excluderea unor cauze certe de majorare a valorilor tensiunii arteriale şi a maladiilor, care ar putea genera instalarea hipertensiunii arteriale.

Hipertensiune arterială secundară: sindrom al maladiilor renale, endocrine, neurologice, cardiovasculare, în sarcină şi în unele intoxicaţii, cu o etiologie bine determinată.

Hipertensiune sistolică izolată: tensiune arterială sistolică persistent egală sau mai mare de 140 mmHg, tensiune arterială diastolică egală sau mai mică de 89 mmHg. Constituie o particu- laritate a tensiunii arteriale la vîrstnici.

Hipertensiune izolată de cabinet sau hipertensiune „de halat alb”: tensiune arterială mă- surată în cabinet ≥140/90 mmHg, la minim 3 determinări. La unii pacienţi (aproximativ 15% din populaţia generală) TA de cabinet este crescută persistent, în timp ce tensiunea arterială pentru 24 de ore sau TA luată la domiciliu sunt în limitele normei.

Persoane adulte: persoane cu vîrsta egală sau mai mare de 18 ani.

Recomandabil: nu poartă un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fie- care caz individual.

Riscul cardiovascular total (global): risc al maladiilor cardiovasculare fatale, pentru o perioadă de 10 ani, în funcţie de vîrstă, sex, tensiune arterială sistolică, colesterol total şi statutul de fumător/nefumător.

Riscul adiţional pentru persoanele cu hipertensiune arterială implică coraportul între nivelurile tensiunii arteriale versus patru grupuri de factori, care influenţează prognosticul: 1) fac- torii de risc;

2) afectarea subclinică a organelor-ţintă; 3) diabetul zaharat; 4) afecţiunile cardiovasculare sau renale constituite.

Screening: examinarea populaţiei în scop de evidenţiere a unei patologii anumite.

Screening-ul tensiunii arteriale: depistarea persoanelor cu tensiune arterială majorată prin examinarea unui număr mare de persoane.

Sindrom metabolic (SM): prezenţa a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia а jeun alterată, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol scăzut şi hipertri- gliceridemie.

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

A.9. Informaţia epidemiologică

OMS estimează că, în lume, sunt de 600 de milioane de persoane cu hipertensiune arteria- lă, cu un risc de evenimente cardiace, accidente cerebrale acute şi de insuficienţă cardiacă [5].

Circa 15-37% din populaţia adultă de pe glob este hipertensivă. În unele populaţii, numărul hiper- tensivilor depăşeşte 50% dintre persoanele cu vîrsta mai mare de 60 de ani [26].

Se estimează faptul, că tensiunea arterială înaltă cauzează anual 7,1 de milioane de decese în lumea întreagă, aceasta constituind aproximativ 13% din mortalitatea globală. Studiile efectuate de OMS arată că cca 62% din accidentele cerebrovasculare şi 49% din evenimentele acute cardia- ce sunt cauzate de hipertensiunea arterială [12].

Hipertensiunea cauzează anual 5 milioane de decese premature în lumea întreagă [12]. În multe ţări din vestul Europei hipertensiunea afectează o pătrime din populaţia adultă [16]. În România, la un număr de peste 5 de milioane de hipertensivi, numai 40% cunosc faptul că au hipertensiune, doar 39% fac tratament şi numai 7% fac tratament corect [2, 9].

În Republica Moldova, conform rezultatelor studiului CINDI, prevalenţa hipertensiunii arteriale la persoanele cu vîrstele cuprinse între 25 şi 64 de ani constituie cca 30% [21, 20], însă numărul cazurilor înregistrate în statistica republicană este mult mai mic.

B. PARTEA GENERALĂ

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

 

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

 

III

Obligatoriu:

Modificări ale stilului de viaţă (caseta 10).

Obligatoriu:

Tuturor persoanelor cu vîrsta 40 de ani

Recomandabil:

Tuturor persoanelor cu vîrsta 18 ani (C.2.2.2).

 

Obligatoriu:

Măsurarea repetată a TA în condiţii standard, la toţi indivizii suspectaţi ca fiind hipertensivi

(casetele 3, 4), (tabelul 5).

Obligatoriu:

Anamneza (caseta 2). Examenul clinic (caseta 5). Examenul clinic pentru hipertensiune secundară (caseta 5). Investigaţiile paraclinice obligatorii (de rutină)

(caseta 6).

B.1. Nivel de asistenţă medicală primară

 

 

Motive

(repere)

 

II Riscul bolilor cardiovasculare sporeşte progresiv, în- cepînd de la valorile tensionale 115/75 mmHg [7]. Modificarea stilului de viaţă este benefică atît hiperten-

sivilor, cît şi persoanelor normotensive [3, 4]. Depistarea precoce a pacienţilor hipertensivi permite intervenţii curative precoce cu reducerea considerabilă a riscului cardiovascular şi a complicaţiilor HTA [11,

23].

După suspectare, toate valorile iniţiale ale TA trebuie să fie confirmate prin cel puţin două luări de tensiune la oficiul medicului. Pentru estimarea corectă a valorilor tensionale este im-

portantă măsurarea TA în condiţii standard [7, 17, 22]. Este foarte important de a estima corect gradul de HTA în luarea deciziilor cu privire la iniţierea tratamentu- lui. Conduita pacientului cu HTA va depinde de gradul HTA şi de gradul de risc cardiovascular, cauzat de alţi factori de risc, AOŢ, CCA [7, 17, 22].

 
   

Descriere

(măsuri)

 

I Profilaxia primară a HTA

Screening-ul/identificarea

TA sporite 140/90 mmHg sau

130/90 mmHg la pacienţii

cu diabet, boli renale cronice,

insuficienţă circulatorie sau cu

cardiopatie ischemică

Diagnosticul

3.1. Confirmarea HTA

 

3.2. Evaluarea completă cu

estimarea riscului cardiovascular

 

global şi celui adiţional

C.2.2.1

C.2.2.4

C.2.2.5

C.2.2.6

 

1.

2.

3.

 

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

 

III Estimarea riscului cardiovascular global (anexa 1, figura 1). Estimarea riscului adiţional (tabelele 2 şi 3). Estimarea indicaţiilor în recomandarea consultaţiei specialistului (caseta 8).

Obligatoriu:

Evidenţierea semnelor care sugerează hipertensiunea secundară (caseta 5).

Îndreptarea la specialist în cazul suspecţii de

HTA secundară.

   

Recomandări obligatorii:

De a menţine masa corporală în limitele normei

(IMC 18,5-24,9 kg/m 2 ) (caseta 10).

Recomandări obligatorii:

Dieta bogată în fructe şi în legume, cu un conţinut redus de grăsimi, în special saturate

(caseta 10).

Recomandări obligatorii:

Limitarea consumului de sare de bucătărie la 6 g/zi

(2,4 g sodiu/zi) (caseta 10).

Recomandări obligatorii:

Efectuarea sistematică a exerciţiilor fizice (mers rapid zilnic nu mai puţin de 30 min/zi) (caseta 10).

II

 

HTA secundară constituie aproximativ 10% din toate cazurile de hipertensiune şi va necesita măsuri dia- gnostice şi curative speciale pentru maladia de bază [15, 13].

 

Efectul scontat: scăderea valorilor tensionale sistolice cu 5-20 mmHg, cu fiecare 10 kg de masă excesivă re- dusă [3, 4, 25].

Efectul scontat: scăderea valorilor tensionale sistolice cu 8-14 mmHg [3, 4, 25].

 

Efectul scontat: scăderea valorilor tensionale sistolice cu 2-8 mmHg [3, 4, 25].

 

Efectul scontat: scăderea valorilor tensionale sistolice cu 4-9 mmHg [24, 25].

I

 

3.3. Suspectarea HTA secundare

   

4. Tratamentul 4.1. Modificarea stilului de viaţă [10]

 

Reducerea ponderală

Dieta hipotensivă

Limitarea aportului de sare

Activitatea fizică

C.2.2.4

C.2.2.7

4.1.1.

4.1.2.

4.1.3.

4.1.4.

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

 

III Recomandări obligatorii:

Limitarea consumului de alcool pentru bărbaţi < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la

etanol curat) (caseta 10). Să se efectueze consultul pacientului cu privire la renunţarea la fumat, cu sau fără terapia de substituţie (caseta 10).

Notă: Rezultatul va depinde de durata de respectare a recomandărilor şi de intensitatea de aplicare a lor. La unii pacienţi efectul poate fi

   

Obligatoriu

Alegerea şi administrarea medicaţiei antihipertensive în scopul atingerii valorilor-ţintă

ale TA (caseta 9), (figurile 2, 3).

Recomandabil: (caseta 11)

 

Nivelul-ţintă de colesterol total trebuie să fie < 4,5 mmol/l şi LDL-colesterol < 2,5 mmol/l cu măsuri nemedicamentoase şi/sau statine (casetele 13, 15)

Atenţie! A nu se indica pacienţilor hipertensivi cu

vîrsta > 80 de ani Acidul acetilsalicilic în doze mici (75-100 mg/zi) este indicat în terapia pacienţilor hipertensivi cu risc înalt şi foarte înalt, doar în cazul în care este

realizat controlul eficient al TA (casetele 13, 15)

 

II Efectul scontat: scăderea valorilor TAs cu 2-4 mmHg [25, 29].

Scopul este reducerea riscului cardiovascular global. Fumatul reprezintă un factor independent de risc car- diovascular [25].

Beneficiile tratamentului HTA se datorează scăderii

ţintă, numărul de evenimente cerebrovasculare scade cu mai mult de 40%, iar de cele cardiovasculare – cu

per se [25]. adecvat, cu menţinerea TA la valori-

aproximativ 15% [17].

TA tratamentul

În

 

Rata de diminuare a evenimentelor coronariene şi ce- rebrovasculare, la populaţia hipertensivă, a scăzut con- siderabil la administrarea tratamentului hipolipemiant, indiferent de tratamentul antihipertensiv administrat[6, 8, 19].

 

Tratamentul antiplachetar reduce riscul de AVC sau de IM şi la persoanele hipertensive, de o vîrstă medie, cu risc cardiovascular redus, şi la pacienţii cu o boală car- diovasculară atestată [1].

 

I Limitarea consumului de

Renunţarea la fumat

4.2. Tratamentul medicamentos

Tratamentul antihipertensiv

Tratamentul factorilor de

Medicamente

hipolipemiante

 

Tratamentul antiplachetar

4.1.5.

alcool

4.1.6.

marcant.

4.2.1.

C.2.2.7.2

C.1.2

C.1.3

4.2.2.

risc asociaţi

C.2.2.7.2

4.2.3.

4.2.4.

Supravegherea cu evaluarea (reevaluarea) riscului cardiovascular global şi celui adiţional (caseta 16),

III Scopul tratamentului în diabetul zaharat: ≤ 6,0 mmol/l pentru glucoza plasmatică a jeun şi ≤ 6,5% pentru

(tabelul 3). Conform programelor existente de recuperare şi recomandărilor specialiştilor.

hemoglobina glicozilată (casetele 13, 15). Obligatoriu:

II Diabetul zaharat şi toleranţa alterată la glucoză sunt factori majori de risc cardiovascular [18].

4.2.5. Controlul glicemiei

Recuperarea după

complicaţiile HTA

Supravegherea

C.2.2.9

C.2.2.1

5.

6.

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

I

B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

 

III

 

Investigaţiile paraclinice recomandabile (caseta 6). Identificarea afectării organelor-ţintă (caseta 7). Evidenţierea complicaţiilor (caseta 18).

 

Obligatoriu:

Consultaţia specialistului din domeniul

patologiei, suspectate a fi cauza HTA. Investigaţiile recomandabile

(C.2.6.1-C.2.6.7).

Notă! De atras atenţia la:

Aderarea precară la tratament. Eşecul în modificarea stilului de viaţă.

 

Motive

(repere)

II

Tactica de conduită a pacientului hipertensiv şi alege- rea tratamentului medicamentos depind de gradul de afectare a organelor-ţintă şi de riscul cardiovascular [17, 27, 28].

HTA secundară solicită, de regulă, un tratament al ca- uzelor primare [13, 14], identificarea cărora necesită implicarea specialiştilor din diferite domenii.

 

HTA rezistentă necesită o examinare clinică şi paracli- nică temeinică, cu utilizarea metodelor disponibile la nivel consultativ.

   

Descriere

(măsuri)

I

Diagnostic

1.

Confirmarea AOŢ, CCA şi

precizarea riscului cardiovascular

 

Confirmarea HTA secundare

cînd aceasta este sugerată de

antecedente, examenul fizic sau

de testele de rutină

 

Confirmarea HTA rezistente

cu evidenţierea/indicarea cauzelor

 
 

1.1.

C.2.2.5

C.2.2.6

1.2.

 

C.2.6

1.3.

C.2.5.9

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

 

III Aportul de medicamente care sporesc tensiunea arterială. Apneea obstructivă în somn. Cauzele secundare nedecelate.

ireversibilă de organ.

de volum.

Criterii de spitalizare:

HTA incorijabilă în condiţii de ambulatoriu

Urgenţele hipertensive (C.2.3). Dezvoltarea complicaţiilor (C.2.4). Boli concomitente severe/avansate.

(C.2.5.9).

Ajustarea tratamentului la AOŢ şi CCA (tabelele

 

Ajustarea conduitei terapeutice a HTA secundare în funcţie de cauză.

Corijarea tratamentului în funcţie de cauza rezistenţei.

Intervenţiile educaţionale pentru sănătate.

 

După complicaţii acute Afectarea avansată a organelor-ţintă Cazurile de rezistenţă la tratament (tabelul 9).

Afectarea

Încărcare

6, 7, 8)

Obligatoriu:

 

 

II Ajustarea terapiei medicamentoase combinate (3 şi mai multe preparate) necesită implicarea specialistului.

Condiţiile clinice, în care este necesară spitalizarea pa- cientului hipertensiv, implică necesitatea de suprave- ghere clinică strictă şi ajustarea tratamentului (timp de minute, ore), ceea ce este dificil de realizat în condiţii de ambulatoriu.

 

Tactica de conduită a pacientului hipertensiv şi alege- rea tratamentului medicamentos depind de gradul de afectare a organelor-ţintă şi de riscul cardiovascular [17, 27, 28]. Deciziile în ajustarea tratamentului vor necesita impli- carea mai multor specialişti consultanţi.

 

Supravegherea temporară de către cardiolog este indi- cată pacienţilor, cu un risc sporit de destabilizare şi pa- cienţilor, cu un risc sporit considerabil de complicaţii.

 

I

 

Decizia în selectarea tacticii

de tratament: staţionar versus

ambulatoriu

 

Tratament în condiţii de

ambulatoriu

 

Supravegherea temporară

2.

3.

4.

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

 

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

 

III

Criteriile de spitalizare Secţiile profil terapeutic general, cardiologie (raional, municipal):

HTA incorijabilă în condiţii de ambulatoriu. HTA la tineri, pentru examinare în detaliu. Urgenţele hipertensive. Dezvoltarea complicaţiilor. Boli concomitente severe/avansate. Determinarea gradului de incapacitate de muncă.

Secţia cardiologie (nivel republican):

Cazurile în care nu este posibilă stabilirea diagnosticului şi/sau a tratamentului la nivel

raional (municipal).

 

Investigaţiile recomandabile:

Ecocardiografia. Ultrasonografia carotidiană 2D duplex. Proteinuria cantitativă. Indicele gleznă-braţ. Examenul fund de ochi. Testul de toleranţă la glucoză (dacă glicemia а jeun >5,6 mmol/l (100 mg/dl)). Monitorizarea TA ambulatorii pentru 24 de ore. Consultaţiile specialiştilor (neurolog, nefrolog,

endocrinolog etc.). Investigaţiile recomandate de specialişti.

B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească

 

Motive

(repere)

 

II Condiţiile clinice, în care este necesară spitalizarea pa- cientului hipertensiv, implică necesitatea de suprave- ghere clinică strictă şi ajustarea tratamentului (minute, ore) cu utilizarea metodelor sofisticate.

 

Tactica de conduită a pacientului hipertensiv şi alege- rea tratamentului medicamentos depind de gradul de afectare a organelor-ţintă şi de riscul cardiovascular [17, 27, 28], evaluarea cărora în unele cazuri este posi- bilă numai în condiţii de staţionar.

 
   

Descriere

(măsuri)

I

Spitalizarea

Diagnosticul

2.1. Precizarea gradului de

afectare AOŢ, CCA şi a gradului

de risc cardiovascular

 
 

1.

2.

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

III

Obligatoriu:

Consultaţia specialistului din domeniul patologiei, suspectate a fi cauza HTA.

Ecografia. Tomografia computerizată. Rezonanţă magnetică nucleară. Arteriografia Aprecierea nivelului de hormoni în plasmă şi/sau în urină. Investigaţiile recomandate de specialişti.

Recomandabil:

Notă! De atras atenţia la:

Aderarea precară la tratament. Eşecul în modificarea stilului de viaţă. Aportul de medicamente care sporesc tensiunea arterială. Apneea obstructivă în somn. Cauzele secundare nedecelate

de volum. de organ.

Afectarea ireversibilă

• • Încărcarea

Ajustarea tratamentului la AOŢ şi la CCA (tabelele 6, 7, 8). Ajustarea conduitei terapeutice a HTA secundare în funcţie de cauză. Corijarea tratamentului în funcţie de cauza rezistenţei.

Intervenţii educaţionale pentru sănătate (caseta 10).

Diagnosticul exact detaliat desfăşurat. Rezultatele investigaţiilor şi tratamentul efectuat. Recomandările explicite pentru pacient. Recomandările pentru medicul de familie.

Extrasul obligatoriu va conţine:

 

 

II HTA secundară solicită un tratament al cauzelor pri- mare [13, 14], identificarea cărora necesită, în anumite situaţii, spitalizarea pacientului şi utilizarea resurselor spitaliceşti.

 

HTA rezistentă necesită o examinare clinică şi paracli- nică amănunţită, cu utilizarea metodelor disponibile la nivel de staţionar. Ajustarea terapiei medicamentoase combinate (3 şi mai multe preparate) solicită implica- rea specialistului şi supravegherea strictă pentru preve- nirea complicaţiilor (reacţiilor adverse) posibile.

 

Tactica de conduită a pacientului hipertensiv şi alege- rea tratamentului medicamentos depind de gradul de afectare a organelor-ţintă şi de riscul cardiovascular [17, 27, 28]. Deciziile în ajustarea tratamentului vor viza implicarea mai multor specialişti consultanţi şi, în unele cazuri,

supravegherea în condiţii de staţionar. Pacienţii hipertensivi necesită un tratament şi o su- praveghere continuă, posibilă doar în cazul respectării consecutivităţii în etapele de acordare a asistenţei me- dicale.

 
 

I Confirmarea HTA secundare

suspectate la nivelurile precedente

 

Confirmarea HTA rezistente

cu indicarea cauzelor

 

3. Tratamentul

 

4. Externarea cu referirea la nivelul primar pentru tratament continuu şi supraveghere

 

2.2.

2.3.

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C. 1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu HTA

C. 1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu HTA ICSI Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis

ICSI Health Care Guideline: Hypertension Diagnosis and Treatment. 11 ed. [22] (cu modificări)

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

C.1.2. Algoritmul de intervenţii în funcţie de TA iniţială [28]

Praguri de intervenţii În TA iniţială (mmHg) 160 – 179 140 – 159 130 –
Praguri de intervenţii
În TA iniţială
(mmHg)
160
– 179
140 – 159
130 – 139
> 180/110
< 130/85
100
– 109
90 – 99
85 – 89
*
> 160 /100
140 – 159/
90 – 99
< 140 /90
AOŢ sau
complicaţii
cardiovasculare , sau
diabet,
sau risc
cardiovascular înalt
şi foarte înalt
Lipsa AOŢ sau a
complicaţiilor
cardiovasculare , sau
a diabetului , sau risc
cardiovascular §
mediu şi mic
Observaţi ,
Re-evaluaţi
reevaluaţi riscul
Trataţi
Trataţi
Trataţi
anual
cardiovascular
Re-evaluaţi
o dată la 2
ani
anual

Notă!

* Dacă nu este prezentă o hipertensiune malignă sau o urgenţă hipertensivă , confirmaţi timp de 1-2 săptămâni, apoi trataţi. Dacă sunt prezente complicaţiile cardiovasculare , AOŢ, sau diabet, confirmaţi timp de 3-4 săptămâni, apoi trataţi. Dacă cele enumerate lipsesc , monitorizaţi TA săptămânal şi trataţi dacă HTA persistă timp de 4-12 săptămâni. Dacă sunt prezente complicaţiile cardiovasculare , AOŢ sau diabet , confirmaţi timp de 2 săptămâni, apoi trataţi. Dacă cele enumerate lipsesc , monitorizaţi TA lunar şi trataţi dacă HTA persistă , sau dacă riscul cardiovascular este înalt sau foarte înalt . § Riscul estimat conform tabelului de stratificare a riscului la pacienţii hipertensivi.

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase în HTA [28]

Pasul I

Pasul II

Pasul III

Pasul IV

Hipertensiune

rezistentă

Notă!

A: inhibitor ECA B: β-adrenoblocant

Mai tineri de 55 de ani

Mai tineri de 55 de ani

Mai tineri de 55 de ani
Mai tineri de 55 de ani
Mai în vîrstă de 55 de ani

Mai în vîrstă de 55 de ani

Mai în vîrstă de 55 de ani
Mai în vîrstă de 55 de ani
Mai tineri de 55 de ani Mai în vîrstă de 55 de ani A (sau B*)
Mai tineri de 55 de ani Mai în vîrstă de 55 de ani A (sau B*)
A (sau B*) C sau D A (sau B*) + C sau D
A (sau B*)
C sau D
A
(sau B*) + C sau D
de 55 de ani A (sau B*) C sau D A (sau B*) + C sau
A (sau B*) + C + D

A (sau B*) + C + D

B*) C sau D A (sau B*) + C sau D A (sau B*) + C

Adăugaţi sau α-blocant, sau spironolacton, sau alt diuretic

şi spitalizaţi pacientul

C: blocant al canalelor de calciu D: diuretic din grupa tiazidelor

* Terapia combinată cu B şi D mai frecvent poate induce diabetul zaharat, în comparaţie cu alte combinaţii.

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea HTA

Tabelul 1. Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (mm Hg)

Categoria

TAs

 

TAd

Optimă

<120

şi

<80

Normală

120-129

şi/sau

80-84

Normal înaltă

130-139

şi/sau

85-89

Hipertensiune de gradul 1

140-159

şi/sau

90-99

Hipertensiune de gradul 2

160-179

şi/sau

100-109

Hipertensiune de gradul 3

≥ 180

şi/sau

≥ 110

Hipertensiune sistolică izolată

≥ 140

şi

<90

Precizări:

În situaţia în care tensiunea arterială sistolică şi diastolică a unui pacient se încadrează în categorii diferite, se va aplica categoria mai înaltă în cuantificarea riscului cardiovascular total, în decizia de tratament şi în estimarea eficienţei tratamentului.

C.2.2. Conduita pacientului cu HTA

Procedurile de diagnostic cuprind:

luări repetate ale tensiunii arteriale;

evidenţierea antecedentelor personale şi eredocolaterale;

examenul clinic;

investigaţiile de laborator şi paraclinice.

Caseta 1. Paşii obligatorii în conduita pacientului hipertensiv

1. Determinarea gradului HTA.

2. Investigarea obligatorie privind factorii de risc, diabetul zaharat, sindromul metabolic, afectarea organelor-ţintă în HTA şi condiţiile clinice asociate.

3. Calcularea riscului cardiovascular total (tabelul SCORE al Societăţii Europene de Cardiologie 2003) – vedeţi anexa nr.1.

4. Determinarea riscului adiţional individual pentru pacientul cu HTA (tabelul 2, figura 1).

5. Alcătuirea planurilor de intervenţie pentru o persoană concretă: pentru un termen scurt (1-3 luni), pentru termen lung şi pentru determinarea capacităţii de muncă.

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

C.2.2.1. Calcularea riscului adiţional pentru pacienţii cu hipertensiune arterială

Tabelul 2. Factorii care condiţionează riscul

1.

Factorii de risc

2.

Semnele de afectare subclinică a

 

organelor-ţintă (AOŢ)

Nivelul TA sistolice şi diastolice

HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon >

Nivelul tensiunii pulsatile (la vîrstnici)

38

mm; Cornell > 2440 mm* ms) sau

Vîrsta (B > 55 de ani; F > 65 de ani)

HVS ecocardiografic (IMMVS B ≥125 g/m 2 ,

Fumatul

F

≥110 g/m 2 )

Dislipidemia:

Dovezi ultrasonografice de îngroşare a peretelui carotidian (IMT > 0,9 mm) sau placă aterosclerotică

Colesterol total > 5 mmol/l (190 mg/dl) sau

LDL-colesterol > 3 mmol/l (115 mg/dl) sau

Velocitatea carotidofemurală a undei pulsului >12 m/s

HDL-colesterol: B < 1mmol/l (40 mg/ dl), F < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) sau

Indicele tensional gleznă/braţ < 0,9

Creşterea uşoară a creatininei serică: B:

Trigliceride > 1,7 mmol/l (150 mg/dl)

115-133 μmol/l (1,3-1,5 mg/dl); F: 107-124 μmol/l (1,2-1,4 mg/dl)

Glicemia а jeun 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl)

Rata estimată redusă a filtrării glomerulare, reduse (< 60 ml/min/1,73 m 2 ) sau clearance- ul creatininei scăzut (< 60 ml/min)

Microalbuminuria 30-300 mg/24 h sau raportul albumină/creatinină: ≥ 22 (B); sau ≥

Testul alterat de toleranţă la glucoză

Obezitatea de tip abdominal (circumferinţa abdominală >102 cm (B), > 88 cm (F))

Istoric familial de afecţiune cardiovasculară prematură (B < 55 de ani; F < 65 de ani)

31

(F) mg/g creatinină (≥ 2,5 (B); sau ≥ 3,5

(F) mg/mmol creatinină)

3.

Diabetul zaharat

4.

Afecţiunea cardiovasculară sau renală

 

constituită – condiţii clinice asociate

Glicemia а jeun ≥7 mmol/l (126 mg/dl) la luări repetate de tensiune sau

Afecţiunea cerebrovasculară: AVC ischemic, hemoragie cerebrală, accident ischemic tranzitoriu

Glicemia postprandială >11 mmol/l (198 mg/dl)

Afecţiunea cardiacă: infarct miocardic, angină pectorală, revascularizare coronariană, insuficienţă cardiacă

 

Afecţiunea renală: nefropatie diabetică,

 

disfuncţie renală (creatinina serică B > 133,

F

> 124 μmol/l), proteinurie (> 300 mg/24 h)

Arteriopatie periferică

Retinopatie avansată: hemoragii sau exsudate, edem papilar

Notă: prezenţa a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia а jeun alterată, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol scăzut şi hipertrigliceridemia (conform definiţiei de mai sus) indică prezenţa sindromului metabolic. HVS: hipertrofia ventriculului stîng. IMT: (intima-media thickness) = grosimea complexului intima-media. IMMVS: (indexul masei miocardului ventriculului stîng) crescut, cu un raport grosimea perete/ rază > 0,45. AVC – accident vascular cerebral.

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

Tabelul 3. Stratificarea riscului în cuantificarea prognosticului pacientului cu hipertensiu- ne arterială

   

Tensiunea arterială (mmHg)

 
 

Normal

HTA

HTA

HTA

Alţi factori de risc, leziuni organice subclinice sau afecţiuni

Normală

înaltă

gradul I

gradul II

gradul III

TAs 120-129

TAs 130-139

TAs 140-159

TAs 160-179

TAs ≥180

sau

TAd 80-84

sau

sau

sau

sau

TAd 85-89

TAd 90-99

TAd 100-109

TAd ≥110

         

Risc

Nici un alt factor de risc

Risc mediu

populaţional

Risc mediu

populaţional

Risc adiţional

mic

Risc adiţional

moderat

adiţional

înalt

         

Risc

1-2 factori de risc

Risc adiţional

mic

Risc adiţional

mic

Risc adiţional

moderat

Risc adiţional

moderat

adiţional

foarte înalt

≥ 3 factori de risc; sindrom metabolic; leziuni organice subclinice; diabet zaharat

       

Risc

Risc adiţional

moderat

Risc adiţional

înalt

Risc adiţional

înalt

Risc adiţional

înalt

adiţional

foarte înalt

Boală cardiovasculară sau renală constituită

       

Risc

Risc adiţional

foarte înalt

Risc adiţional

foarte înalt

Risc adiţional

foarte înalt

Risc adiţional

foarte înalt

adiţional

foarte înalt

Notă: Riscul cardiovascular este stratificat în patru categorii. Riscul mic, moderat, înalt şi foarte înalt se referă la riscul de evenimente cardiovasculare fatale şi nonfatale, la 10 ani. Termenul „adiţional“ indică faptul că, pentru toate categoriile, riscul este mai mare decît cel mediu.

Tabelul 4. Criterii de risc înalt/foarte înalt

TAs ≥ 180 mmHg şi/sau TAd ≥ 110 mmHg

TAs > 160 mmHg cu TAd scăzută (< 70 mmHg)

Diabet zaharat

Sindrom metabolic

≥ 3 factori de risc cardiovascular

Unul sau mai multe dintre următoarele afectări subclinice ale organelor-ţintă:

Hipertrofia ventriculului stîng, electrocardiografic sau ecocardiografic (în special,

concentrică).

Prezenţa ultrasonografică a îngroşării peretelui arterelor carotide sau a plăcii aterosclerotice.

Rigiditatea arterială crescută.

Creşterea moderată a creatininei serice.

Reducerea ratei de filtrare glomerulară sau a clearance-ului creatininei estimate.

Microalbuminuria sau proteinuria.

Afecţiune cardiovasculară sau renală constituită.

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

C.2.2.2. Screening-ul HTA

Sreening-ul HTA se va efectua:

la cei cu vîrsta de 18-40 ani cu valori optime şi normale de TA – o dată la 2 ani;

la persoanele cu vîrsta de 18-40 ani cu valori tensionale normal înalte (TAs ≥ 130-139 mmHg şi TAd ≥ 85-89 mmHg) măsurarea TA se va efectua anual;

la toate persoanele cu vîrsta ≥ 40 de ani – anual.

C.2.2.3. Anamneza

Caseta 2. Recomandări pentru evaluarea antecedentelor personale şi eredocolaterale

Durata şi nivelul de creştere a TA, înregistrate anterior.

Elemente de hipertensiune secundară:

antecedente eredocolaterale de boală renală (rinichi polichistic);

boală renală, infecţie a tractului urinar, hematurie, abuz de analgezice (afecţiune renală parenchimatoasă);

ingestie de medicamente/substanţe: contraceptive orale, carbenoxolonă, picături nazale, cocaină, amfetamine, steroizi, antiinflamatorii nonsteroidiene, eritropoietină, ciclosporină;

episoade de transpiraţie, cefalee, anxietate, palpitaţii (feocromocitom);

episoade de astenie musculară şi tetanie (aldosteronism).

Factori de risc:

antecedente personale şi eredocolaterale de hipertensiune şi afecţiune cardiovasculară;

antecedente personale şi eredocolaterale de dislipidemie;

antecedente personale şi eredocolaterale de diabet zaharat;

fumat;

dietă;

obezitate; gradul de sedentarism;

sforăit; apnee în somn (informaţii şi de la partenerul de viaţă);

tipul de personalitate.

Simptome ale leziunii de organ:

creier şi ochi: cefalee, vertij, tulburări vizuale, atacuri ischemice tranzitorii, deficit

motor sau senzitiv;

cord: palpitaţii, durere precordială, dispnee, edeme maleolare;

rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie;

artere periferice: extremităţi reci, claudicaţie intermitentă.

Terapie antihipertensivă anterioară:

medicamente utilizate, eficienţa acestora şi reacţiile adverse raportate.

Factori personali, familiali şi de mediu.

C.2.2.4. Examenul clinic

Examenul fizic trebuie orientat în evidenţierea factorilor de risc adiţional, a semnelor su- gestive pentru hipertensiune secundară şi a leziunilor organelor-ţintă. Circumferinţa abdominală se va măsura în poziţia verticală a pacientului. De asemenea, se va lua greutatea şi înălţimea, pentru a calcula indicele de masă corporală printr-o formulă standard (IMC=kg/m 2 ).

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

Caseta 3. Reguli de măsurare a tensiunii arteriale

Cînd se ia TA, se cer respectate următoarele momente:

Permiteţi pacienţilor să se aşeze pentru cîteva minute într-o cameră liniştită, înainte de a lua TA.

Efectuaţi minim 2 luări de TA la un interval de 1-2 minute, precum suplimentare, dacă primele două sunt foarte diferite.

Utilizaţi o manşetă standard (12-13 cm în lungime şi 35 cm în lăţime), dar să dispuneţi şi de o manşetă mai mare şi alta mai mică pentru braţe mai groase şi, respectiv, mai subţiri. Utilizaţi manşeta mai mică pentru copii.

Poziţionaţi manşeta la nivelul cordului, indiferent de poziţia pacientului.

Utilizaţi fazele I şi V (apariţia/dispariţia) ale zgomotelor Korotkoff, pentru identificarea TA sistolice şi, respectiv, diastolice.

Luaţi TA bilateral la prima consultaţie, pentru a detecta posibilele diferenţe datorate unei afec- ţiuni vasculare periferice. În acest caz, consideraţi ca valoare de referinţă pe cea mai mare.

Luaţi TA la 1 şi 5 minute după trecerea în ortostatism la subiecţii vîrstnici, la pacienţii diabetici şi în orice altă situaţie, în care hipotensiunea posturală poate fi frecventă sau suspectată.

Măsuraţi frecvenţa cardiacă prin palparea pulsului (minim 30 de secunde) după cea de-a doua măsurare în poziţie şezînd.

Caseta 4. Măsurarea tensiunii arteriale în condiţii de ambulatoriu şi la domiciliu

TA în condiţii de ambulatoriu

Deşi TA măsurată în cabinet sau în spital ar trebui utilizată ca referinţă, TA măsurată ambulatoriu ar putea reduce riscul cardiovascular la pacienţii netrataţi şi la cei trataţi.

Valorile normale sunt diferite pentru TA de cabinet şi ambulatorie (tabelul 5).

Monitorizarea ambulatorie a TA pentru 24 de ore, trebuie luată în considerare, în special, cînd:

este descoperită o variabilitate marcantă a TA de cabinet, în decursul aceleiaşi consultaţii sau la consultaţii diferite;

este prezentă o TA de cabinet sporită la subiecţii cu un risc cardiovascular total scăzut;

există o discrepanţă marcantă între valorile TA măsurate în cabinet şi la domiciliu;

este suspectată rezistenţa la tratamentul medicamentos;

sunt suspectate episoade hipotensive, mai ales la pacienţii vîrstnici şi la cei diabetici;

TA măsurată în cabinet este crescută la gravide şi se suspectează preeclampsia. TA la domiciliu

Automăsurarea TA la domiciliu deţine o valoare clinică, iar semnificaţia sa prognostică este deja demonstrată.

Aceste determinări ar trebui încurajate, cu scopul de a:

furniza mai multe informaţii despre efectul hipotensiv al tratamentului la concentraţie serică minimă şi, ca urmare, despre acoperirea terapeutică de-a lungul intervalului de timp dintre doze;

facilita complianţa pacientului la regimurile terapeutice;

reduce dubiile cu privire la veridicitatea datelor de măsurare a TA în condiţii de ambulatoriu.

Automăsurarea TA la domiciliu ar trebui descurajată în situaţia în care:

induce anxietate pacientului;

determină automodificarea regimului terapeutic;

valorile normale sunt diferite pentru TA de cabinet şi pentru cea măsurată la domiciliu (tabelul 5).

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

Tabelul 5. Valorile-prag ale TA (mmHg) pentru definirea HTA, în funcţie de diferite tipuri de măsurare

 

TAs

TAd

În cabinet sau în spital

140

90

La domiciliu

130-135

85

Monitorizarea 24 de ore

125-130

80

Ziua

130-135

85

Noaptea

120

70

Caseta 5. Examenul clinic pentru hipertensiunea secundară, leziunea de organ şi obezitatea viscerală

Semne care sugerează existenţa hipertensiunii secundare şi a leziunii de organ:

Semne specifice ale sindromului Cushing.

Semne cutanate de neurofibromatoză (feocromocitom).

Nefromegalie (rinichi polichistic).

Auscultaţie de sufluri abdominale (hipertensiune renovasculară)

Auscultaţie de sufluri precordiale sau toracice (coarctaţie de aortă sau boală aortică)

Puls femural diminuat şi întîrziat şi o TA scăzută la nivel femural (coarctaţie de aortă, boală aortică).

Semne care sugerează existenţa leziunii de organ:

Creier: sufluri la nivel carotidian, deficit motor sau senzitiv.

Retină: anomalii la examenul fundului de ochi.

Cord: localizarea şi caracteristicile şocului apexian, aritmie, galop ventricular, raluri pulmonare, edeme periferice.

Artere periferice: absenţa, reducerea sau asimetria pulsului, extremităţi reci, leziuni ischemice cutanate.

Artere carotide: sufluri sistolice.

Dovezi de obezitate viscerală:

Greutate corporală.

Circumferinţă abdominală crescută (poziţie verticală) B: > 102 cm; F: > 88 cm

Indice de masă corporală crescut [(greutatea (kg))/ (înălţime (m)) ]:

Supraponderalitate: IMC ≥ 25 kg/m ;

Obezitate: IMC ≥ 30 kg/ m 2 .

2

2

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

C.2.2.5. Investigaţii paraclinice

Caseta 6. Investigaţii paraclinice

Investigaţii obligatorii (de rutină):

Glicemie а jeun.

Colesterol total seric.

Trigliceride serice а jeun.

Acid uric seric.

Creatinină serică.

Hemoglobină şi hematocrit.

Analize urinare (completate prin microalbuminurie prin dipstick şi prin examenul microscopic)

Electrocardiogramă.

(în funcţie de posibilităţile de efectuare)

LDL-colesterol seric.

HDL-colesterol seric.

Potasemie.

Clearance-ul creatininei estimat sau rata filtrării glomerulare.

Investigaţii recomandabile (se indică de către specialist):

Ecocardiografia.

Ultrasonografia carotidiană 2D duplex.

Proteinuria cantitativă.

Indicele gleznă-braţ.

Examenul fundului de ochi.

Testul de toleranţă la glucoză (dacă glicemia а jeun > 5,6 mmol/l [100 mg/dl]).

Monitorizarea TA ambulatorii pentru 24 de ore şi la domiciliu.

Investigaţii complementare (aria specialistului, la indicaţii).

Evidenţierea suplimentară a leziunilor cerebrale, cardiace, renale şi vasculare – obligatorie în hipertensiunea complicată.

Atestarea hipertensiunii secundare, în situaţia în care aceasta este sugerată de antecedente, examenul fizic sau de testele de rutină: măsurarea reninei, aldosteronului, corticosteroizilor, catecolaminelor plasmatice şi/sau urinare; arteriografie; ecografie renală şi suprarenală; tomografie computerizată; rezonanţă magnetică nucleară.

C.2.2.6. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor-ţintă

Caseta 7. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor-ţintă

Avînd în vedere importanţa leziunilor subclinice de organ, ca un stadiu intermediar în continuum- ul afecţiunii vasculare şi ca unul dintre determinanţii riscului cardiovascular global, semnele afectării organelor-ţintă trebuie depistate cu atenţie, prin metode adecvate:

1. Cord Electrocardiograma trebuie să se includă în toate evaluările de rutină ale subiecţilor cu HTA, pentru a detecta hipertrofia ventriculară stîngă, tipurile de suprasolicitare, ischemia şi aritmiile. Ecocardiografia este recomandată atunci cînd este considerată utilă o detecţie mai sensibilă a hipertrofiei ventriculare stîngi. Modelele geometrice pot fi definite ecocardiografic, dintre acestea hipertrofia concentrică avînd prognosticul cel mai nefavorabil. Disfuncţia diastolică poate fi evaluată prin eco-Doppler transmitral.

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

2. Vase sangvine – Evaluarea ultrasonografică a arterelor carotide este recomandată cînd

detecţia hipertrofiei vasculare sau a aterosclerozei asimptomatice este considerată utilă. Îngroşarea arterelor mari (ea determină apariţia hipertensiunii sistolice izolate la vîrstnici) poate fi măsurată prin velocitatea undei pulsului. Această metodă ar putea fi recomandată mai mult dacă disponibilitatea sa ar fi mai mare. Un indice gleznă-braţ scăzut semnalează o afecţiune periferică avansată.

3. Rinichi – Diagnosticul de afectare renală generată de hipertensiune se bazează pe identificarea funcţiei renale reduse sau a excreţiei urinare crescute de albumină. Estimarea funcţiei renale se face pe baza creatininei serice, a ratei filtrării glomerulare sau a clearance-ului creatininei. Proteinuria trebuie căutată la toţi pacienţii hipertensivi prin metoda calitativă şi, dacă testul este pozitiv, atunci se va determina proteinuria nictemerală.

4. Examenul fundului de ochi – Examenul fundului de ochi este recomandat numai în

hipertensiunea severă şi la pacienţii tineri. Hemoragiile, exsudatele retiniene şi edemul papilar, prezente numai în hipertensiunea severă, sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut.

5. Creier – Infarctele cerebrale silenţioase, infarctele lacunare, microhemoragiile şi leziunile

substanţei albe nu sunt rare la hipertensivi şi pot fi detectate prin RMN sau CT. Problemele legate de disponibilitate şi de costuri nu permit utilizarea lor nediscriminativă. La pacienţii

hipertensivi vîrstnici, testele cognitive pot ajuta în detecţia alterării cerebrale incipiente.

Caseta 8. Indicaţiile, care sugerează necesitatea consultaţiei specialistului

Este necesar un tratament de urgenţă:

Hipertensiune malignă (hipertensiunea severă şi retinopatia de gradele III-IV).

Hipertensiune severă (> 220/120 mmHg).

Complicaţii iminente (de exemplu, atac ischemic cerebral tranzitoriu sau ictus cerebral, insuficienţă ventriculară stînga acută). Pacientul se consultă pe loc!

Cauze posibile:

Orice indiciu în istoricul pacientului sau în examenul clinic ce sugerează o cauză secundară, cum este hipopotasemia cu un nivel mărit sau normal înalt de natriu în plasma sangvină (sindromul Conn).

Nivel sporit al creatininei serice.

Proteinurie sau hematurie.

Debut sau agravare bruscă a hipertensiunii.

Rezistenţă la o schemă de tratament cu mai multe medicamente ( ≥ 3 medicamente în doze adecvate).

Vîrsta tînără (orice formă de hipertensiune – la persoanele sub 20 de ani şi hipertensiunea care necesită tratament – la persoanele sub 30 ani).

Probleme terapeutice

Intoleranţa la mai multe medicamente

Contraindicaţii la utilizarea mai multor medicamente

Nonaderenţa şi nerespectarea repetată a indicaţiilor medicului

Situaţii speciale

Variabilitate nefirească a tensiunii arteriale.

Posibila hipertensiune „de halat alb”.

Hipertensiunea în timpul sarcinii.

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

C.2.2.7. Tratamentul antihipertensiv

Decizia de a începe tratamentul antihipertensiv se bazează pe două criterii, şi anume:

1. Nivelul tensiunii arteriale sistolice şi diastolice conform clasificării.

2. Nivelul riscului cardiovascular global şi al celui adiţional.

Caseta 9. Obiectivele tratamentului

La pacienţii hipertensivi, scopul general al tratamentului este reducerea maximă a riscului total de boli cardiovasculare pe termen lung.

Este necesar tratamentul TA per se, precum şi al tuturor factorilor de risc asociaţi reversibili.

TA ar trebui redusă sub 140/80 mmHg (sistolică/diastolică) şi la valori mai joase, dacă sunt tolerate, la toţi pacienţii hipertensivi.

Valorile-ţinta ale TA ar trebui să fie < 130/80 mmHg, la pacienţii diabetici sau cu risc înalt şi foarte înalt, precum la cei cu condiţii clinice asociate (accident vascular cerebral sau infarct miocardic suportat, disfuncţie renală, proteinurie).

În pofida utilizării combinaţiilor de tratament, reducerea TA sistolice < 140 mmHg, poate fi dificilă, în special, în atingerea valorilor-ţintă < 130 mmHg. Dificultăţi suplimentare sunt posibile în tratamentul pacienţilor vîrstnici şi diabetici.

C.2.2.7.1. Modificarea stilului de viaţă

Caseta 10. Modificări ale stilului de viaţă

Măsurile care determină un stil de viaţă trebuie instituite la toţi pacienţii, inclusiv la cei care necesită un tratament medicamentos. Scopul – diminuarea TA, controlul factorilor de risc şi reducerea numărului de doze de medicamente antihipertensive, administrate ulterior.

Modificări ale stilului de viaţă sunt, de asemenea, recomandate subiecţilor cu TA normal înaltă şi cu factori de risc adiţionali, pentru a reduce riscul dezvoltării hipertensiunii.

Modificarea stilului de viaţă este decisivă în diminuarea TA sau a riscului cardiovascular şi presupune:

renunţarea la fumat, inclusiv prin folosirea terapiei de substituţie la necesitate;

menţinerea masei corporale optime (IMC: 20-25 kg/m 2 );

limitarea consumului de alcool ≤ 3 doze standard/zi* (bărbaţi), ≤ 2 doze standard/zi (femei);

exerciţiul fizic aerobic zilnic ≥ de 30 min/zi de mers rapid, dar nu mai puţin de 3 ori/ săptămînă;

reducerea aportului de sare de bucătărie sub 6 g/zi (echivalent 2,4 g Na + );

creşterea aportului de fructe şi de legume (500 g/zi în medie) şi scăderea aportului de grăsimi saturate (animaliere) şi totale.

Recomandările cu privire la stilul de viaţă trebuie consolidate sistematic la fiecare vizită la medic.

Deoarece complianţa pacienţilor pe termen lung, la măsurile de modificare a stilului de viaţă este redusă, iar răspunsul TA –variabil, pacienţii cu un tratament nonfarmacologic trebuie supravegheaţi continuu, pentru a iniţia tratamentul medicamentos la momentul potrivit.

* 1 doză standard de alcool se egalează la 10 ml etanol 96 o

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

C.2.2.7.2. Terapia farmacologică

Caseta 11. Alegerea medicaţiei antihipertensive

Principalele beneficii ale terapiei antihipertensive se datorează scăderii TA per se.

Cinci clase majore de antihipertensive – diureticele tiazidice, antagoniştii canalelor de calciu, inhibitorii ECA, antagoniştii receptorilor de angiotenzină şi ß-adrenoblocantele – sunt adecvate pentru iniţierea şi menţinerea tratamentului antihipertensiv, separat sau în combinaţii. ß-adrenoblocantele, mai ales în combinaţie cu un diuretic tiazidic, nu sunt recomandabile la pacienţii cu sindrom metabolic sau cu un risc sporit de apariţie a diabetului.

Mulţi pacienţi necesită administrarea nu doar a unui medicament. Recomandarea unei anumite clase de medicamente este adesea inutilă. Cu toate acestea, sunt multe circumstanţe care solicită administrarea anumitor medicamente, fie în tratament iniţial, fie în cel asociat (tabelele 6, 7, 8).

Alegerea unui anume medicament sau a unei combinaţii de medicamente, şi excluderea altora, are drept reper:

experienţa de administrare, favorabilă sau nefavorabilă, a pacientului;

efectul medicaţiei asupra factorilor de risc cardiovascular versus profilul de risc cardiovascular la fiecare pacient;

prezenţa afectării subclinice de organ, a afecţiunii clinice cardiovasculare, a bolii renale sau a diabetului, respondente la anumite medicamente;

prezenţa altor dereglări care poate limita folosirea unor anume clase de medicamente antihipertensive;

posibilitatea de interacţiune cu medicamentele administrate pentru alte maladii;

costul medicamentelor, acceptabil pentru pacientul sau pentru prestatorul de asistenţă medicală, dar care nu trebuie să predomine asupra considerentelor de eficacitate, toleranţă şi protecţie a pacientului.

Notă! Sub atenţie sporită vor fi eventualele efecte adverse ale medicamentelor, dat fiind faptul că acestea reprezintă cea mai importantă cauză de noncomplianţă.

Medicamentele diferă în funcţie de efecte adverse, specifice pentru fiecare pacient.

Efectul de scădere a TA ar trebui să dureze 24 de ore. Acesta poate fi verificat prin luări de TA acasă sau la serviciu sau prin monitorizarea ambulatorie a TA.

Medicamentele care îşi exercită efectul antihipertensiv timp de 24 de ore, într-o singură priză, sunt recomandabile, deoarece o schemă simplă de tratament favorizează complianţa.

Tabelul 6. Grupele de medicamente antihipertensive preferate, în funcţie de condiţiile clinice asociate

Condiţii clinice asociate

Grupele de medicamente

HVS

IECA, ACC, ARA

Ateroscleroză asimptomatică

ACC, IECA

Microalbuminurie

IECA, ARA

Disfuncţie renală

IECA, ARA

Evenimente clinice

 

AVC în antecedente

Orice agent care scade TA

IM în antecedente

βB, IECA, ARA

Angină pectorală

βB, ACC

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

Insuficienţă cardiacă

Diuretice, βB, IECA, ARA, Antagonoştii aldosteronici

Fibrilaţie atrială

 

recurentă

ARA, IECA

permanentă

βB, ACC non-dihidropiridinici

IRC/proteinurie

IECA, ARA, diuretice de ansă

Angiopatie arterială periferică

ACC

Condiţii asociate

 

HTA sistolică izolată (vîrstnici)

Diuretice, ACC

Sindrom metabolic

IECA, ARA, ACC

Diabet zaharat

IECA, ARA

Sarcină

Metildopa, labetalol, ACC, βB

Notă:

HVS: hipertrofie ventriculară stîngă IRC: insuficienţă renală cronică IECA: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II ARA: antagonişti ai receptorilor angiotensinei ACC: antagoniştii canalelor de calciu βB: beta-adrenoblocante

Tabelul 7. Condiţii care favorizează administrarea anumitor medicamente antihipertensive

   

Antagonişti ai canalelor de calciu

dihidropiridinici (amlodipina, nifedipina) cu excepţia celor cu durată scurtă de acţiune

non-

Diuretice tiazidice

Beta-adrenoblocante

dihidropiridinici

(verapamil/

diltiazem)

Hipertensiune

Angină pectorală

Hipertensiune sistolica izolată (vîrstnici)

Angină pectorală

sistolică izolată

(vîrstnici)

 
 

Postinfarct de miocard

 

Ateroscleroză

carotidiană

Insuficienţă cardiacă

Insuficienţă cardiacă (titrare de la doze mici la cele eficiente clinic)

Angină pectorală

Tahicardie

supraventriculară

Hipertensiune la

Tahiaritmii

Hipertrofie VS

 

afro-americani

 

Glaucom

Ateroscleroză carotidiană/ coronariană

 
 

Sarcină

Sarcină

 

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

Inhibitori ECA

Antagonişti

Diuretice (antialdosteron)

Diuretice de ansă

ai receptorilor

angiotensinei

Insuficienţă cardiacă

Insuficienţă cardiacă

Insuficienţă cardiacă

Insuficienţă renală

Disfuncţie VS

Postinfarct de miocard

Postinfarct de miocard

Insuficienţă

cardiacă

Postinfarct de

Nefropatie diabetică

   

miocard

Nefropatie diabetică

Proteinurie/

   

microalbuminurie

Nefropatie non-

Hipertrofie VS

   

diabetică

Hipertrofie VS

Fibrilaţie atrială

   

Ateroscleroză

Sindrom metabolic

   

carotidiană

Proteinurie/

Tuse, provocată de IECA

   

microalbuminurie

Fibrilaţie atrială

     

Sindrom metabolic

     

Tabelul 8. Contraindicaţii obligatorii şi posibile în administrarea medicamentelor antihiper- tensive

Grupe de medicamente

Obligatorii

Posibile

Diuretice tiazidice

Gută

Sindrom metabolic Intoleranţă la glucoză Sarcină

Beta-adrenoblocante

Astm bronşic Bloc A-V (gradele 2 sau 3)

Boală arterială periferică Sindrom metabolic Intoleranţă la glucoză Atleţi şi persoane active Boală pulmonară cronică obstructivă

Antagonişti ai canalelor de calciu (amlodipina, nefidipina)

 

Tahiaritmii Insuficienţă cardiacă

Antagonişti ai canalelor de calciu (verapamil, diltiazem)

Bloc AV (grad 2 sau 3) Insuficienţă cardiacă

 

Inhibitori ECA

Sarcină Edem angioneurotic Hiperkaliemie Stenoză bilaterală de arteră renală

 

Antagonişti de receptor de angiotensină

Sarcină Hiperkaliemie Stenoză bilaterală de arteră renală

 

Diuretice (antialdosteronice)

Insuficienţă renală Hiperkaliemie

 

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

Caseta 12. Monoterapie versus terapie combinată

Indiferent de medicamentul folosit, monoterapia permite atingerea valorilor-ţintă ale TA doar la un număr limitat de pacienţi hipertensivi.

Pentru atingerea valorilor-ţintă ale TA, majoritatea pacienţilor necesită administrarea mai mult de un singur agent farmacologic.

Tratamentul iniţial poate include monoterapia sau combinaţia a 2 medicamente în doze mici cu creşterea ulterioară a dozelor sau a numărului de medicamente, dacă este necesar (figurile 2 şi 3).

Monoterapia poate fi tratamentul iniţial în creşteri uşoare de TA, cu un risc total cardiovascular, scăzut sau moderat. O combinaţie de două medicamente (în doze mici) ar trebui preferată ca prim pas de tratament cînd TA iniţială este gradele 2 sau 3, sau riscul total cardiovascular este mare sau foarte mare (figura 2).

Combinaţiile fixe de două medicamente pot simplifica schema de tratament, si favoriza complianţa.

Controlul TA, în cazul unor pacienţi, nu este atins de două medicamente, fiind necesară o combinaţie de trei sau de mai multe preparate.

La hipertensivii fără complicaţii şi la vîrstnici, terapia antihipertensivă trebuie iniţiată gradual. La hipertensivii cu risc mai mare, valorile-ţinta de TA se cer atinse prompt, ce ar favoriza terapia iniţială în combinaţie şi ajustarea mai rapidă a dozelor.

Medicamentele antihipertensive din diferite clase pot fi combinate dacă:

au mecanisme de acţiune diferite şi complementare;

există dovezi că efectul antihipertensiv al combinaţiei este mai mare decît cel al fiecărui component luat separat;

combinaţia poate avea un profil favorabil de toleranţă, mecanismele complementare de acţiune ale componentelor minimizînd efectele lor secundare individuale.

Următoarele combinaţii de două medicamente s-au dovedit a fi eficace şi bine tolerate şi au fost incluse în studii randomizate de eficienţă (sunt indicate cu o linie continuă groasă, figura 3):

diuretic tiazidic şi inhibitor ECA;

diuretic tiazidic şi antagonist de receptori ai angiotensinei;

antagonist al canalelor de calciu şi inhibitor ECA;

antagonist al canalelor de calciu şi antagonist de receptori ai angiotensinei;

antagonist al canalelor de calciu şi diuretic tiazidic;

βeta-adrenoblocant şi antagonist al canalelor de calciu (dihidropiridinic).

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

HTA uşoară Risc CV mic/moderat Valori-ţintă ale TA fireşti

Consideraţi nivelul TA netratate, prezenţa AOŢ şi a factorilor de risc Alegeţi între

Creştere marcantă de TA Risc CV mare/foarte mare Valori-ţintă ale TA mai scăzute

Combinaţie din două medicament e în doze mici

scăzute Combinaţie din două medicament e în doze mici Un singur agent farmacologic în doza mică
scăzute Combinaţie din două medicament e în doze mici Un singur agent farmacologic în doza mică
scăzute Combinaţie din două medicament e în doze mici Un singur agent farmacologic în doza mică
scăzute Combinaţie din două medicament e în doze mici Un singur agent farmacologic în doza mică

Un singur agent farmacologic în doza mică

în doze mici Un singur agent farmacologic în doza mică Dacă valorile -ţintă de TA nu
în doze mici Un singur agent farmacologic în doza mică Dacă valorile -ţintă de TA nu

Dacă valorile -ţintă de TA nu au fost atinse

Primul agent farmacologic în doză mică Schimbaţi cu alt agent farmacologic în doză mică
Primul agent
farmacologic în doză
mică
Schimbaţi cu alt
agent farmacologic în
doză mică

Două sau trei medicamente în doze maxime

Monoterapie în doză maximă
Monoterapie în doză maximă

Monoterapie în doză maximă

Monoterapie în doză maximă
medicamente în doze maxime Monoterapie în doză maximă Prima combinaţie în doza maximă Adăugaţi al 3-

Prima combinaţie în doza maximă

Adăugaţi al 3-lea agent farmacologic în doză mică

Adăugaţi al 3- lea agent farmacologic în doză mică Dacă valorile -ţintă de TA nu au
Adăugaţi al 3- lea agent farmacologic în doză mică Dacă valorile -ţintă de TA nu au

Dacă valorile -ţintă de TA nu au fost atinse

Două sau trei medicamente în doze maxime

Figura 2. Strategiile de monoterapie versus terapie combinată

Protocol clinic naţional „Hipertensiunea arterială la adult”, Chişinău 2008

Diureticele Antagoniştii β-adreno- receptorilor blocante angiotensinei Antagoniştii α-adreno- canalelor de
Diureticele
Antagoniştii
β-adreno-
receptorilor
blocante
angiotensinei
Antagoniştii
α-adreno-
canalelor de
blocante
calciu

Inhibitorii ECA

Figura 3. Combinaţiile posibile între diferit clase de agenţi antihipertensivi

Notă: Cele mai raţionale combinaţii sunt marcate printr-o linie continuă. Combinaţiile mai puţin raţionale – printr-o linie întreruptă. Combinaţia α-adrenoblocant plus IECA este isuficient raţio- nală.

Antihipertensivele marcate cu chenar reprezintă clasele cu beneficii dovedite în studiile clinice intervenţionale controlate.

Remarcă! Dintre antagoniştii canalelor de calciu, numai dihidropiridinele pot fi combinate cu β-adrenoblocante şi cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.

Caseta 13: Alte medicamente pentru pacienţii hipertensivi Prevenţia primară

Acid acetilsalicilic: se utilizează 75 mg pe zi, dacă pacientul este în vîrstă de 50 de ani şi are o tensiune arterială controlată la nivelul de < 150/90 mmHg, leziune a organului-ţintă, diabet zaharat sau un risc cardiovascular înalt şi foarte înalt, pentru un termen de 10 ani.

Statine: se utilizează în doze suficiente pentru a atinge valorile-ţintă, dacă pacientul are pînă la 80 de ani şi un risc cardiovascular înalt şi foarte înalt, pentru un termen de 10 ani, şi o concentraţie a colesterolului total 3,5mmol/l

Vitamine: nu s-au demonstrat beneficii, nu sunt recomandabile.

Prevenţia secundară (inclusiv pacienţii cu diabet de tipul 2)

Acid acetilsalicilic: a se administra tuturor pacienţilor, cu excepţia prezenţei de contraindicaţii.

Statine: se utilizează doze suficiente pentru a atinge valorile-ţintă, dacă pacientul are pînă la 80 de ani şi o concentraţie a colesterolului total 3,5mmol/l.