Vrtigo. Estudio del vrtigo vestibular perifrico.

Introduccin
El vrtigo es un malestar muy comn, puede ser un simple mareo o formar parte de una patologa ms importante. Es un conjunto de signos y sntomas. Se diagnostica sndrome vertiginoso a aquello que padece el paciente que tiene sensacin de que los objetos que lo rodean giran o estn en movimiento, esto se denomina vrtigo. Las personas que lo padecen presentan dificultad para caminar e inestabilidad. El cerebro recibe informacin a travs de tres vas: la visual, la del odo interno y la sensorial. Las tres se combinan en el cerebro y se percibe el vrtigo cuando falla alguno de estos tres canales. El odo es el aparato de la audicin y del equilibrio. Esta constituido por un conjunto de rganos cuya finalidad es la percepcin de los sonidos y el mantenimiento del equilibrio. Consta de 3 partes: odo externo, odo medio, odo interno. En el odo interno hay dos estructuras diferentes, una que se encarga de la audicin, la cclea, y otra que participa en el equilibrio el aparato vestibular. El sndrome vertiginoso no establece dnde est la localizacin, habla de un circuito afectado: odo (aparato vestibular), nervio o cerebro. Nos centraremos en el estudio del odo interno (constituido por el laberinto anterior y el posterior) y tambin en el vrtigo, que es la sensacin ilusoria de movimiento de los objetos que nos rodean o de nuestro propio cuerpo, suele deberse a un trastorno en el sistema vestibular. Antes de centrarnos nicamente en la anatoma y fisiologa del laberinto posterior del odo interno explicaremos brevemente el conjunto del odo interno. El odo interno est localizado en la porcin petrosa del hueso temporal y est formado por: -Laberinto seo: compuesto por la coclea, vestbulo, y los conductos semicirculares.

- Cclea. Es una estructura en forma de tubo enrollado en espiral, en este tubo

se encuentran 3 tneles, capaces de transformar las vibraciones del sonido en impulsos nerviosos que son enviados hasta el cerebro, son la rampa timpnica, la rampa vestibular, y la rampa media. En la membrana basilar, dentro de la rampa media es donde descansa el rgano de Corti, que es el rgano del sentido de la audicin.

- Vestbulo. Es la regin media del odo interno, pues tiene en un extremo al

caracol y en el otro los canales semicirculares. Un estrechamiento lo divide en dos partes: el sculo (vuelto hacia el caracol) y el utrculo (vuelto hacia los canales semicirculares).

- Conductos semicirculares. Est formado por tres canales semicirculares: uno paralelo al suelo, otro paralelo a un lateral de la cabeza y el tercero paralelo a la parte frontal de la misma. Su misin es percibir los movimientos de la cabeza en tres dimensiones e informar de ello al cerebro. Presentan una dilatacin en su parte inferior denominada "Ampolla", en el interior de la cual se encuentra un rgano del equilibrio, que recibe el nombre de cresta ampular. La cresta ampular est integrada por clulas sensoriales receptoras ciliadas. Cada canal est lleno de un lquido y de unos cilios sensoriales que estn conectados a clulas receptoras. Cuando la cabeza se mueve, el lquido presiona los pelos sensoriales y las clulas receptoras convierten la presin en seales elctricas que se envan al cerebro en forma de impulsos nerviosos.

-Laberinto membranoso: el laberinto membranoso es un sistema de sacos y

conductos epiteliales comunicantes, llenos de un lquido (endolinfa), que se encuentra dentro del laberinto seo. Compuesto por los canales semicirculares, conducto coclear, utrculo y sculo.

Todo el conjunto del odo interno (laberinto seo y laberinto membranoso) se puede dividir anatmicamente en anterior y posterior: - Anterior: es el sistema auditivo, formado por la coclea. Se localiza en la parte anterior. - Posterior: es el sistema del equilibrio, formado por el vestbulo y los canales semicirculares. Se localiza posterior a la cclea.

1. Anatoma y fisiologa del Laberinto posterior.

El odo interno, formado por el laberinto seo y membranoso se divide en el laberinto posterior y anterior. Las estructuras membranosas se hallan separadas de las estructuras seas por la perilinfa y dentro del laberinto membranoso se halla la endolinfa. El laberinto anterior se encarga del sistema auditivo y est formado por la cclea. El laberinto posterior es el encargado del equilibrio y est formado por el vestbulo y los canales semicirculares:

- Vestbulo. Es la parte intermedia del odo interno o anterior del laberinto

posterior. Consta de dos dilataciones que son el sculo y el utrculo, unidos entre si a travs del conducto de Hensen. Por dentro de este compartimento discurre la endolinfa, sta se excreta a travs del conducto endolinftico, que termina en el saco endolinftico, el cual tiene una comunicacin con la aracnoides, lo que permite que la endolinfa salga hacia el LCR.

- Canales semicirculares. Es la parte posterior del laberinto posterior, y consta de tres conductos situados cada uno en un plano: -Lateral u horizontal o externo. Plano horizontal. -Anterior o superior. Plano vertical perpendicular al eje del peasco. Perpendicular al plano del conducto externo. -Posterior. Plano vertical paralelo al eje del peasco. Paralelo al plano del conducto externo. Desembocan en el utrculo. Cada conducto presenta una dilatacin en uno de sus dos extremos que recibe el nombre de ampolla.

El sistema vestibular o laberinto posterior tiene dos funciones: -Informar de nuestra posicin esttica. -Informar sobre los cambios de posicin en todos los planos del espacio. Los receptores sensoriales del equilibrio del aparato vestibular lo forman las mculas acsticas y las crestas ampulares. Son un conjunto de clulas ciliadas que se encargan de recibir informacin sobre nuestra orientacin y movimiento. - Maculas: recibe este nombre las clulas ciliadas que se localizan en el utrculo, y en el sculo. Estas clulas ciliadas, que son clulas sensoriales, tienen en su parte superior la membrana otoltica. Esta es una estructura que presenta en su seno unos cristales de carbonato clcico que reciben el nombre de otoconias. Estos cristales, a tener ms densidad que la endolinfa, caen por gravedad, es decir, que no flotan. El utrculo recibe aceleracin vertical. El sculo recibe aceleracin lineal.

- Crestas ampulares: se sitan como su nombre indica en la ampolla de los conductos semicirculares. Tienen un eje de epitelio sobre el que se asientan las clulas sensoriales, cubiertas todas ellas por la cpula que esta formada por mucopolisacaridos y tejido conjuntivo. Estos mucopolisacaridos, presentan la misma densidad que la endolinfa y por consiguiente, flotan, al contrario que las otoconias. Detecta todos los movimientos e intenta ir con la misma velocidad que la endolinfa. Por la estimulacin de los canales semicirculares se recibe informacin de los movimientos angulares: girar la cabeza o rotar todo el cuerpo, llevados a cabo en el plano correspondiente al canal. Las corrientes endolinfticas se producen por las aceleraciones positivas o negativas y cesan cuando el movimiento rotatorio se hace a velocidad constante. Cuando el movimiento es estable, dejan de moverse. Reciben aceleracin angular.

Las clulas sensoriales presentan cilios. Entre todos los cilios, uno es ms largo que el resto y recibe el nombre de quinocilio. Este quinocilio se sita en un extremo celular y el resto de los cilios mas pequeos se sitan adyacentes, son los estereocilios. Estos cilios, todos en general, son mviles, y estimularan la clula en razn a su movimiento. De esta manera tenemos: - Si los cilios se desplazan hacia el extremo celular donde se encuentra el quinocilio: la clula se despolarizara y esta se estimulara. - Si se desplazan hacia el lado contrario del extremo del quinocilio: se hiperpolarzara, y por tanto se inhibir. Los cilios del utrculo y sculo se inclinan por gravedad si la cabeza est inclinada hacia un lado. El sistema es sensible tanto a la inclinacin de la cabeza como a la aceleracin y desaceleracin lineales.

Los canales semicirculares se estimulan con los movimientos angulares, giro de cabeza y del cuerpo. Los tres pares de canales se disponen dentro del peasco en tres planos aproximadamente perpendiculares entre s (cada par en un plano del espacio).

2. Patologa o sndromes vertiginosos.

La etiologa de los vrtigos o mareos puede ser muy variada. Las causas ms comunes de mareo con vrtigo implican algn componente del sistema vestibular perifrico, el vrtigo posicional paroxstico benigno y la enfermedad de Mnire. Con menos frecuencia, la causa de los vrtigos es un trastorno vestibular central (comnmente migraa), un trastorno con un efecto ms global sobre la funcin cerebral, un trastorno psiquitrico o un trastorno que afecta a la propiocepcin. Las causas ms comunes de mareo sin vrtigo suelen ser otolgicos, multifactoriales o idiopticas. El vrtigo es una falsa sensacin de movimiento de uno mismo o del medio ambiente. Generalmente el movimiento es percibido como rotatorio, que todo da vueltas, pero algunos pacientes aprecian una sensacin de caerse hacia un lado. Tipos de vrtigo -La principal causa de vrtigo es el vrtigo posicional paroxstico benigno. Se trata de este cuadro (VPPB) cuando la persona se levanta de la cama y ve que las cosas comienzan a girar bruscamente, si se queda quieto el vrtigo se atena. Este tipo de vrtigo aparece siempre que el paciente cambia de posicin. Se produce por unas pequeas partculas llamadas otolitos que se desprenden y mueven dentro del odo, generando vrtigo en cada movimiento. -El vrtigo recurrente espontneo: es otro tipo de vrtigo, es decir sin causa, sin motivo. Sin sospecha, el paciente empieza a sufrir vrtigo durante varias horas, cede y, luego, a los pocos das vuelve a sufrirlo, por algunas horas, es decir, se llama recurrente espontneo porque vuelve sin causa y se presenta dos o ms veces en los siguientes das, en este caso es ms difcil el diagnstico porque existen causas cerebrales u otolgicas (odo). -El vrtigo vascular: los sntomas que presenta son: vrtigo acompaado de otros sntomas que demuestren un dficit del sistema nervioso central, como por ejemplo, trastornos visuales (visin doble) dficits motores (debilidad para mover un brazo) o sensitivos (prdida u hormigueos en la cara o brazo). Si existen algunos de estos sntomas se debe acudir al neurlogo rpidamente. -Entre los ltimos aos se descubri una nueva entidad: migraa vestibular, algunas personas con migraa tienen avisos que se llaman auras visuales, por ejemplo empiezan a ver luces y despus viene el dolor de cabeza y otras tienen vrtigo recurrente como auras. Los sntomas son vrtigo por algunas horas y luego, aparece el

dolor de cabeza. Una migraa puede causar vrtigo en el odo y vrtigo en el cerebro, varias veces en la vida vrtigo recurrente migraoso, tal es su nombre clnico. Se presenta ms frecuentemente en mujeres. -Enfermedad de Menire: esta enfermedad se caracteriza por presentar vrtigo intenso, la aparicin de zumbidos y progresiva disminucin de la audicin en un odo, muchos pacientes se quejan, tambin, de tener el odo tapado. Se produce por un aumento en la presin y dilatacin posterior de una parte del odo interno que interviene en el equilibrio. -El vrtigo espontneo sostenido: es el ms difcil e intenso de todos los vrtigos, debido a que no siempre es bien diagnosticado. Este vrtigo puede durar varios das o hasta semanas y se produce por la inflamacin del nervio que une el odo con el cerebro llamado neuritis vestibular, el dao agudo de este nervio da vrtigo sostenido. Para dar con este diagnstico se utilizan la resonancia y la tomografa. Entre estos tipos de vrtigo (VPPB, enfermedad de Menire, vrtigo recurrente y vrtigo espontneo sostenido) estn las 8 mayores causas de vrtigo.

3. Exploracin del sistema de equilibrio: vrtigo vestibular perifrico.

El vrtigo vestibular puede ser perifrico o central. El vrtigo vestibular perifrico (VVP) ocurre por estar daados los receptores vestibulares perifricos (utrculo, sculo y canales semicirculares) o las conexiones aferentes de las neuronas hasta el neuroeje. Las causas del sndrome vertiginoso perifrico ms comunes son: -Vrtigo posicional paroxstico benigno: el vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB), es un vrtigo rotatorio de duracin breve, que se acompaan por nistagmus y que es provocado por una posicin particular de la cabeza respecto al espacio. Se debe a una degeneracin de la mcula utricular, donde se produce un migracin de los otolitos derivados del utrculo llegndose a depositar en la cpula de la ampolla del canal semicircular posterior. La maniobra de Dix-Hallpike permite saber el canal semicircular afectado. -Enfermedad de Meniere: es un vrtigo espontneo recurrente, estos vrtigos aparecen bruscamente y desaparecen en minutos, horas o das. Se presenta en forma de crisis vertiginosas con hipoacusia neurosensorial fluctuante, acfenos y sensacin de plenitud tica. Si la causa que lo provoca es conocida se llama sndrome de Meniere, si es idioptica se conoce como enfermedad Meniere. Es causada por una dilatacin de los espacios endolinfticos que por su tamao llega a romperse haciendo que la endolinfa y perilinfa se mezclen y estimulen las clulas sensoriales, desencadenando una crisis vertiginosa. -Neuronitis vestibular: es una inflamacin del nervio vestibular que produce un trastorno del equilibrio pero no causa prdida de audicin ni zumbidos

provocada por un virus. La audicin est respetada (no est comprometida) lo que la diferencia de una laberintitis, en la cual la audicin puede estar reducida o distorsionada paralelamente al vrtigo. -Vrtigo postraumtico: posterior y provocado por fracturas y golpes en el temporal o por lesiones cervicales. Para hacer una correcta exploracin del vrtigo vestibular se debe de realizar una serie de pruebas y procedimientos que ayuden a valorar su estado. -Anamnesis: se detalla sintomatologa y antecedentes del paciente, que ayudarn a contextualizar el resultado del estudio, as como los sntomas que acompaan al vrtigo tales como hipoacusia, acfenos o plenitud auditiva. -Exploracin audiolgica: que consta de diferentes tipos de pruebas y un examen visual con otoscopia. -Audiometra: estudia umbrales auditivos de va sea y area. -Pruebas tonales: estmulo con tonos puros de intensidad variable y frecuencia entre 125 y 8000 Hz. Ayudan a distinguir entre cortipatas y neuropatas, y permiten hacer el diagnstico diferencial de las hipoacusias sensorioneurales. -Logoaudiometra: prueba que tiene como fin evaluar la capacidad de una persona para escuchar y entender el lenguaje. Para llevar a cabo la prueba se presentan al paciente una serie de palabras de aparicin muy frecuente en el lenguaje. -Timpanometra: prueba desarrollada para evaluar la movilidad de la membrana timpnica durante la variacin de presin del aire. -Estudio de los pares craneales: requerir de estudio de los pares craneales y concretamente del VIII par, que ser muy til para el diagnstico diferencial y objetivar la presencia y magnitud de la hipoacusia asociada si la hay. -Estudio de la funcin cerebelosa: suelen estar normales en sndromes de vrtigo perifrico y pueden estar alteradas en sndromes de vrtigo central. Las ms utilizadas son las pruebas de disdiadococinesia, ndice-nariz y taln-rodilla. -Exploracin vestibular: examen que permite evaluar la funcin del equilibrio, relacionado con el laberinto posterior, rama vestibular del VIII par, centros vestibulares, vestbulo-oculomotora, vestbulo-cerebelosa, vestbulo-espinal. Consta de diferentes pruebas donde se observa el comportamiento del individuo as como tambin se tiene en cuenta la propia historia clnica. -Nistagmus y su exploracin: movimiento ocular involuntario, oscilante, espontneo o inducido, repetitivo y rtmico. Presenta un componente lento y uno rpido. El lento es el componente vestibular del nistagmus. Se caracteriza por su forma (el nistagmus vestibular perifrico se mueve de forma horizontal y rotatoria donde los dos ojos describen el mismo movimiento a la vez), su

frecuencia (numero de sacudidas por minuto), su direccin (la direccin del nistagmus la marca la direccin del componente rpido, un nistagmus a la derecha indica que el componente rpido va hacia la derecha y por lo tanto el lento hacia la izquierda, el laberinto hipovalente ser el izquierdo), su amplitud (el globo ocular se desplaza del orden de 1 a 3 mm), su intensidad (depende de cmo se desencadene: tipo I se desencadena solo cuando el ojo est en la posicin que marca el componente rpido; tipo II se desencadena tambin con el ojo en posicin neutra; tipo III se desencadena en cualquier posicin ocular). Existen dos tipos de nistagmo: -Optocintico: nistagmo inducido por la recepcin de estmulos visuales en movimientos continuados y con una cierta cadencia. -Vestibular: Aquel que aparece con el movimiento ceflico y direccin de la mirada hacia el lado de desplazamiento de la endolinfa (en el interior de los conductos semicirculares). Desaparece con la fijacin de la mirada. Indica una patologa o en el laberinto anterior o en el laberinto posterior. Si el laberinto anterior y posterior funcionan con normalidad tienen igual fuerza y mantienen la postura y equilibrio. Cuando uno de ellos no funciona bien el laberinto que lo hace correctamente hace que la mirada se desve hacia el lado del laberinto lesionado. Es el componente lento del nistagmus. Al desviar la mirada en este componente lento se pierde de vista el punto inicial de visin, por lo que el ojo lo busca, creando un movimiento rpido para restablecerse. Es la fase rpida del nistagmus. El nistagmus tambin puede producirse porque uno de los laberintos est hiperexcitado o irritado, haciendo que el componente lento se dirija al lado sano, que tiene menos fuerza. El nistagmus que se desencadena en el sndrome de vrtigo vestibular perifrico se agota en el tiempo tras el estimulo que lo provoca. Para la exploracin del nistagmo el paciente debe estar sentado, con la cabeza recta y los ojos bien iluminados, a continuacin se le hace mirar un objeto situado a medio metro de su cara. Seguidamente tendr que mirar al frente, arriba, abajo, a la derecha y a la izquierda. Podemos estudiar el nistagmo con los ojos al descubierto o con las gafas de Frenzel, se trata de unas gafas con 20 dioptras que dificultan la fijacin de la mirada. -Exploracin del equilibrio corporal: el sistema propioceptivo musculotendinoso, el aparato visual y los rganos vestibulares envan la informacin al sistema nervioso central para que procese la informacin y logre el mantenimiento postural. Este equilibrio se consigue si al menos dos de los tres sistemas funcionan correctamente. En las pruebas de exploracin del equilibro corporal se ordena al paciente cerrar los ojos y as restar la informacin que manda el aparato visual dejando solo la informacin que le manda el propioceptivo y el vestibular. Si el vestibular

funciona incorrectamente el individuo pierde el equilibrio y se desva hacia el lado del laberinto afectado. - Prueba de Romberg: explora el equilibrio. El paciente debe permanecer en bipedestacin, con los pies juntos, las manos apoyadas en los laterales de los muslos y los ojos cerrados. No se permitir al paciente la utilizacin de las manos para sujetarse. Si hay afectacin del sistema propioceptivo, el sujeto caer en cuanto cierre los ojos. Si hay afectacin vestibular, se producir lateropulsin hacia el lado afectado. - Prueba de la marcha de Babinsky-Weill: explora el equilibrio. Se trata de observar al paciente cuando camina de forma alternativa hacia delante y hacia atrs con los ojos cerrados. Durante la marcha hacia delante tiene lugar una desviacin del cuerpo hacia el lado de la lesin y en sentido contrario durante la marcha hacia atrs - Prueba de Unterberger: explora el equilibrio. El paciente se coloca de pie, con los ojos cerrados y se le invita a marcar el paso pero sin moverse del sitio. El explorador debe mantenerse cerca del paciente, porque algunos pueden caerse. Siempre se producir una pequea desviacin. Cuando el paciente se adelanta ms de 50 centmetros o gira ms de 30 grados se considera positiva. - Prueba indicacin de Brany: el explorador tiene que colocarse delante del paciente con los brazos extendidos y los dedos ndices en direccin al paciente. Este tiene que hacer coincidir sus dedos ndices con los del explorador y a continuacin debe cerrar los ojos. Si los ndices se desvan, indica afectacin laberntica del mismo lado. El paciente debe permanecer de pie o sentado pero sin apoyo dorsal, con los ojos cerrados y los brazos e ndices extendidos hacia delante. Se espera un mnimo de veinte segundos antes de considerar la prueba negativa. Slo aparece en caso de dficit unilateral recurrente; desaparece cuando se produce compensacin. -Exploracin vestibular. Signos y sntomas: consiste en la provocacin de los sntomas de vrtigo que permita clasificarlo en perifrico o central y delimitar el lado afectado. -Prueba rotatoria de Barany: Se sienta al paciente con la cabeza inclinada 30, para que el canal semicircular est horizontal. Se hacen dar 10 vueltas en 20 segundos y se detiene bruscamente. Aparece en segundos, un nistagmo opuesto a la direccin del giro y una cada hacia el mismo lado. La duracin de dicho nistagmo es de 30 segundos aproximadamente. Si la duracin del nistagmo es menor a 15 segundos, se considera inexcitable. Si dura ms de 40 segundos, se trata de una labilidad laberntica y tendencia a la cinetosis. Esta prueba tiene la desventaja de no poder estimular a ambos laberintos a la vez y no por separado.

-Prueba de Dix-Hallpike: es positivo cuando se produce vrtigo y nistagmo al colocar al paciente en decbito supino con la cabeza colgando 30 grados y a continuacin se pasa de forma brusca a la posicin de sentado con la cabeza girada hacia un lado. Se mantiene al paciente con los ojos abiertos durante un minuto. Se repite la misma maniobra pero del lado contrario. En el individuo sano no ocurre nada. Esta maniobra es diagnstica de vrtigo posicional benigno. Valora los canales semicirculares. -Prueba calrica: se estimular con agua caliente (44C) y fra (30C) cada odo, individualmente y de manera alternativa. En esta prueba, que es una de las ms importantes, se dirige un chorro de aproximadamente 200 cc de agua a las temperaturas antes mencionadas, por el conducto auditivo externo. Su misin es provocar una diferencia de temperatura a lo largo de todo el hueso temporal en donde se encuentra alojado el odo interno. Esto determina un desplazamiento de los lquidos del odo interno por los canales semicirculares lo cual desencadena una reaccin de vrtigo transitorio y un nistagmo o movimiento ocular involuntario en sacudidas. La estimulacin con agua caliente de un odo produce un nistagmo en una direccin diferente a la que se produce con la estimulacin con agua fra. Por este motivo al estimular con las dos temperaturas los dos odos (en total se realizan cuatro irrigaciones en la prueba) podemos obtener una idea precisa de la funcin relativa entre ambos. La sensacin de mareo que acompaa esta prueba es normal, esto es, cualquier sujeto normal a quien se le realice esta prueba sufre vrtigo y se registra nistagmus. - Electronistagmografa o Videonistagmografa: esta prueba se basa en un reflejo entre el odo interno y el ojo o reflejo vestbulo-oculomotor que hace referencia al movimiento ocular provocado por el estmulo del sistema vestibular. Como ya se ha mencionado anteriormente el movimiento de los ojos se coordina en el cerebro para permitir mantener la visin estable con una agudeza visual precisa durante el movimiento activo (durante la deambulacin, sentado en un autobs, etc). En esta prueba el movimiento ocular se va a registrar de dos maneras. En la electronistagmografa (ENG) se colocan pequeos electrodos en la piel alrededor de los ojos mientras que en la VNG se utilizan unas cmaras especiales que filman el movimiento ocular.