TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN Waktu Tempat : 25/01/2013 : Ruang Mawar RSUD Majalengka

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Tn. A : 50 Tahun : Laki-laki : Sunda/Indonesia : Islam : Petani : SD : Desa Kareo RT 001 RW 001

Kec. Banjaran Kab. Majalengka Tanggal Masuk Rumah Sakit Cara Masuk Rumah Sakit Diagnosa Medis Alasan dirawat : 20/01/2013 : Masuk melalui UGD atas rujukan
Puskesmas Banjaran

: Efusi Pleura Dekstra : Napas sesak, batuk, dada nyeri

Demam, cepat lelah saat beraktifitas Keluhan Utama Upaya yang telah dilakukan Terapi/Operasi yang pernah dilakukan : Napas sesak : Berobat ke Puskesmas Banjaran : Terapi tidak diketahui / Operasi

tidak pernah

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 1) Riwayat Penyakit Sekarang Tn. A dirawat di RSUD Majalengka sejak 5 hari yang lalu atas rujukan Puskesmas Banjaran dengan keluhan napas sesak, batuk, demam, dada sebelah kanan nyeri dan sering cepat lelah saat beraktifitas. Pada saat dikaji Tn. A masih sesak napas, batuk berdahak, nyeri dada sebelah kanan menjalar

ke punggung, nyeri sedang, skala nyeri 5 (1-10), napas bertambah sesak setelah beraktifitas dan berkurang pada saat beristirahat pada posisi semi fowler. 2) Riwayat Penyakit Dahulu Sejak 1 tahun yang lalu klien sering mengeluh batuk-batuk, namun keluhan hilang setelah berobat ke puskesmas atau dokter. 3) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang bersifat herediter, seperti DM, Asma, dll.

GENOGRAM

Keterangan : : Perempuan : Klien : Laki-laki : Meninggal

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan

Menurut pengakuan klien, merasa nyaman dengan lingkungan fisik maupun sosialnya. Klien tinggal di pedesaan. Rumah klien bersifat permanen dengan lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 100 m2 yang terdiri dari 3 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi dan pencahayaan rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber air minum dari sumur pompa, sarana pembuangan air limbah (SPAL) menggunakan septik tank.

5) Riwayat Kesehatan Lainya Tidak ada riwayat penggunaan narkotikapsikotropika dan zat adiktif.

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum Penampilan : : Tampak sesak, napas cepat dan dangkal, ekspresi wajah meringis saat berubah posisi. Kesadaran 2) Tanda-tanda Vital Suhu Nadi Tekanan Darah Respirasi 3) Pengkajian a. Pemeriksaan Fisik 1. Sistem Pengindaran
a Penglihatan Konjungtiva kedua mata ananemis, sklera kedua mata anikterik, reflex cahaya (+), reflex kornea (+), ptosis (-), distribusi kedua alis merata, tajam penglihatan normal (klien dapat membaca huruf pada koran pada jarak baca sekitar 30 cm) , strabismus (-), lapang pandang pada kedua mata masih dalam batas normal, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata. b Penciuman Fungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih.

: Composmentis, GCS 15 (E4V5M6) : : 37,5 o C : 100 x/menit : 160/90 mmHg : 32 x/menit

c Pendengaran Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada nyeri tekan pada tragus, tidak ada massa pada kedua telinga. d Pengecapan/Perasa Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit. e Peraba Klien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang, klien dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit. 2. Sistem Pernafasan Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada nyeri tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher dan dada, tidak ada massa pada daerah leher, bentuk dada simetris, nyeri tekan pada daerah dada sebelah kanan, pergerakan dada tidak simetris, pernapasan cuping hidung (+), retraksi interkosta (+), ronchi (+), batuk berdahak, mukus kental, pola nafas cepat dan dangkal. 3. Sistem Pencernaan Keadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), terdapat gigi yang tanggal pada geraham kanan bawah, lidah berwarna merah muda, tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran hepar, bising usus 9 x / menit. 4. Sistem Kardiovaskuler Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT) kembali < 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2 lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 2 lineasternal sinistra tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung reguler. 5. Sistem Urinaria Tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis. 6. Sistem Endokrin Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tremor (-), tidak ada tanda kretinisme, tidak ada tanda gigantisme.

7. Sistem Muskuloskeletal a) Ekstremitas Atas Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif pada kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan maksimal, tidak ada atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse pada tangan kiri. b) Ekstremitas Bawah Kedua kaki dapat digerakkan dan klien dapat berjalan ke kamar mandi, reflek patella (+), reflek babinski (-), tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada atropi otot. Kekuatan otot : 5 5 Keterangan : Skala 0 Skala 1 : Paralisis berat : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi otot sedikit Skala 2 Skala 3 Skala 4 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi : Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi : (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan Skala 5 : (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh 8. Sistem Reproduksi Tidak ada lesi, tidak ada benjolan pada penis dan kedua testis. Klien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak. 9. Sistem Integumen 5 5

Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut tumbuh merata, uban (+), turgor kulit baik, tidak ada lesi.
10. Sistem Persyarafan Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik. a) Nervus I (Olfaktorius) Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih.

b) Nerfus II (Optikus) Fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca koran pada jarak sekitar 30 cm. c) Nerfus III (Oculomotorius) Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien dapat menggerakkan bola matanya ke atas. d) Nerfus IV (Tochlearis) Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah. e) Nerfus V (Trigeminus) Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan. f) Nerfus VI (Abdusen) Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri. g) Nerfus VII (Facialis) Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan dahi, klien dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat dicubit. h) Nerfus VIII (Aksutikus) Fungsi pendengaran baik, tanpa diulang. i) Nerfus IX (Glosofaringeal) Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asin dan pahit. j) Nerfus X (Vagus) Reflek menelan baik. k) Nerfus XI (Asesorius) Leher dapat digerakkan ke segala arah, klien dapat menggerakkan bahunya. l) Nerfus XII (Hipoglosus) Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya. klien dapat menjawab pertanyaan perawat

b. Pola Aktifitas Sehari-hari 1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Klien berpandangan bahwa sehat itu sangat berharga karena saat sakit ia tidak dapat melakukan aktivitas dengan bebas. Klien berusaha untuk selalu berperilaku hidup sehat seperti cuci tangan sebelum makan dan gosok gigi sebelum tidur dan sesudah makan, mengkonsumsi makanan bergizi serta tidak menyalahgunakan obat-obatan, klien suka merokok.

2.

Pola Nutrisi dan Metabolisme Dirumah : klien makan teratur 3 x/hari, minum sebanyak 8-9 gela/hari, terbiasa minum ai putih, tidak ada kesulitan menelan, klien tidak pernah diet khusus , postur tubuh kurus, tidak ada riwayat alergi
makanan.

Di rumah sakit : klien makan teratur 3 x/hari, diet bubur, porsi makan habis 1 porsi. 3. Pola Eliminasi
BAK/BAB dilakukan di toilet secara mandiri, frekuensi BAK 3-4 kali sehari dengan warna urine kuning jernih dan berbau ammonia. Sudah 2 hari belum BAB, Flatus (+). Di rumah atau di rumah sakit klien tidak pernah menggunakan obat-obat untuk memperlancar BAB maupun BAK.

4.

Pola Aktifitas dan Latihan

Di Rumah Sakit sehari-hari hanya berbaring di tempat tidur. Di rumah klien setiap hari rajin ke sawah. Penggunaan alat bantu (-), tidak ada kesulitan gerak. Di rumah klien tidur jam 22.00 sampai dengan jam 04.30 dan jarang tidur siang. Di Rumah sakit klien tidur jam 22.00 sampai dengan 05.00, gangguan tidur (-).

5.

Pola Kognitif dan Perseptual Klien dapat melihat dengan baik, klien mampu melihat dengan jelas tulisan dari jarak kurang lebih 30 cm. Indra perasa klien juga berfungsi baik, klien dapat mengecap rasa asin, manis dan pahit.
Klien mengetahui penyakitnya dengan bertanya kepada dokter dan perawat, klien dapat menyebutkan bahwa penyakit yang dideritanya adalah penyakit par-paru basah.

6.

Persepsi dan Konsep Diri

Klien merasakan sakitnya sebagai sebuah stressor dan menganggapnya sebagai sesuatu yang harus diselesaikan. Secara lengkap konsep diri klien dapat diuraikan sebagai berikut : a) Body image / gambaran diri Klien mengatakan menerima dengan keadaan tubuhnya walaupun merasa cemas dengan kondisinya sekarang. b) Ideal diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, berkumpul dengan keluarganyan dan kembali bekerja.

c) Harga diri Sejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan klien banyak dibantu oleh keluarganya serta perawat sehingga klien merasa sangat diperhatikan. d) Identitas diri Klien mampu menyebutkan nama, umur, pekerjaan dan lain-lain pada saat dilakukan pengkajian. e) Peran diri Klien adalah seorang kepala keluarga dengan 3 orang anak dan merasa dengan konsisi sakitnya klien tidak dapat menjalankan perannya.

7.

Pola Hubungan dan Peran

Klien adalah anak pertama dari empat bersaudara. Klien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak, hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.

8.

Pola Reproduksi Seksual Klien pertama kali mimpi basah pada saat kelas 1 SMP, klien sekarang sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak.

9.

Pola Penanggulangan Stress

Klien selalu menganggap masalah sebagai suatu cobaan hidup yang harus dijalaninya, klien berpandangan bahwa setiap masalah pasti ada jalan keluarnya. Setiap ada masalah selalu dimusyawarahkan dalam keluarga.

10. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Di lingkungan tempat tinggalnya terdapat kepercayaan

masyarakat yang berpandangan bahwa ketika sakit tidak boleh keramas, memotong rambut dan kuku (pamali), dan apabila ada luka tidak boleh mengkonsumsi makanan yang anyir-anyir. 11. Personal Higiene
Di Rumah Sakit klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas belum pernah tetapi rambut klien tampak bersih, gunting kuku juga belum pernah karena kukunya masih pendek. Semua aktivitas personal hygiene dilakukan dengan bantuan keluarga.

12. Ketergantungan
Klien tidak mempunyai riwayat ketergantungan terhadap obat-obat tertentu, termasuk alkohol. Klien seorang perokok.

c. Aspek Psikologis Klien selalu menanyakan tentang kondisi penyakitnya, berapa lama penyakitnya akan sembuh sehingga klien bisa beraktivitas seperti biasanya, klien juga selalu menanyakan tindakan yang dilakukan. Ekspresi wajah klien tampak lesu. d. Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.

e. Aspek Spiritual Klien selalu menanyakan tentang kondisi penyakitnya, berapa lama penyakitnya akan sembuh sehingga klien bisa beraktivitas seperti biasanya, klien juga selalu menanyakan tindakan yang dilakukan. Ekspresi wajah klien tampak lesu.

4. DIAGNOSTIC TEST A. Laboratorium

JENIS PEMERIKSAAN HB Leukosit LED PCV Trombosit GDS Cholesterol Asam urat Creatinin SGOT SGPT BTA HASIL 11,9 16.600 30 36 203.000 180 82 3,2 0,9 34 26 Negatif NILAI NORMAL 12-18 4000-10.000 0-20 37-48 150.000-300.000 < 150 150-220 2-7,0 0,8-1,5 s/d 29 s/d 29 ANALISA Normal Tinggi Tinggi Normal Normal
Di atas normal

Normal Normal Normal

Di atas normal

Normal

B. Radiologi Rontgen USG C. EKG : Paru paru kanan terlihat sampai iga ke delapan, tertutup oleh cairan pleura. ::-

D. TERAPI
No. 1 2 3 4 5 6 7 8

:
Nama Obat Dosis 12 tts/menit 2 x 1 gr 3 x 1 gr 2x1 3x1 1x1 2x1 3x1 Jam 08-20 08-16-24 08-20 08-16-24 08 08-20 08-16-04 Cara Pemberiaan Intra vena Intra vena Intra vena Intra vena Per oral Per oral Per oral Per oral Sediaan Flabot Flakon Flakon Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet

IVFD : RL Ceftazidin Metronidazol Ranitidin Parasetamol RHEZ Tramadol Mucohexin

5. ANALISA DAN SINTESA DATA

DATA Data subjektif Klien mengeluh batuk berdahak Data objektif Ronchi (+) Mukus putih kekuningan kental PCH (+) Retraksi interkostal (+) Leukosit : 16.600 LED : 30 Rontgen : efusi pleura kanan Data subjektif Klien mengeluh sesak napas Data objektif Respirasi 32 x/menit Nadi 100 x/menit Pola napas cepat dan dangkal Efusi Pleura Akumulasi cairan pada rongga pleura Tekanan intra pleura meningkat Ekspansi paru menurun Pola napas tidak efektif Produksi mukus meningkat Mukus tertahan di saluran napas Akumulasi secret di saluran napas ETIOLOGI Proses peradangan pada rongga pleura Merangsang sel goblet MASALAH Bersihan jalan napas tidak efektif

Bersihan jalan napas tidak efektif

Napas cepat & dangkal

Pola napas tidak efektif

DATA Data subjektif Klien mengeluh nyeri dada sebelah kanan menjalar ke punggung Data objektif Skala nyeri 5 (1-10) Klien tampak meringis saat berubah posisi

ETIOLOGI Efusi Pleura

MASALAH Nyeri dada

Proses inflamasi pada rongga pleura dan cairan menekan dinding pleura

Rangsangan pada nosiseptor nyeri

Nyeri

Subyektif : Klien mengeluh tidak tahu tentang pengelolaan penyakitnya

Kurang informasi

Kurang pengetahuan

Keterbatasan kognitif

Perilaku tidak Obyektif : Klien sering bertanya mengenai keadaan penyakitnya Klien sering mengulang pertanyaan yang sama sesuai/Ungkapan verbal dari ketidaktahuan

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret tertahan di jalan nafas 2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura. 3. Nyeri dada berhubungan dengan penekanan dinding pleura oleh cairan efusi pleura. 4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif.

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL 25/01/2013 DIAGNOSA KEPERAWATAN / DATA PENUNJANG Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret tertahan di jalan nafas, yang ditandai dengan : Data subjektif Klien mengeluh batuk berdahak Data objektif Ronchi (+) Mukus putih kekuningan kental PCH (+) Retraksi interkostal (+) Leukosit : 16.600 LED : 30 Rontgen : efusi pleura kanan TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 x 24 jam bersihan jalan napas efektif, dengan kriteria : Secret bisa keluar (+) Ronkhi (-) Respirasi : 16-20 x/menit RENCANA TINDAKAN 1. Berikan posisi semi fowler (30 - 45) RASIONAL 1. Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi, dan untuk meningkatkan ekspansi paru. 2. Nafas dalam membantu memenuhi kecukupan O2 dan memobilisasi secret untuk membersihkan jalan nafas dan membantu mencegah komplikasi pernafasan. 3. Memobilisasi secret untuk membersihkan jalan nafas dan membantu mencegah komplikasi pernafasan. 4. Obat yang membantu untuk mengencerkan dahak sehingga mudah dikeluarkan. 5. Untuk mengencerkan secret sehingga lebih mudah untuk dikeluarkan. PARAF

2. Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif

3. Lakukan postural drainage

4. Kolaborasi pemberian ekspectoran pada pasien

5. Anjurkan pasien untuk banyak minum, terutama air hangat

TGL 25/01/2013

DIAGNOSA KEPERAWATAN/DATA PENUNJANG Pola napas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura, yang ditandai dengan : Data subjektif Klien mengeluh sesak napas Data objektif Respirasi 32 x/menit Nadi 100 x/menit Pola napas cepat dan dangkal

TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal, dengan kriteria : Sesak (-) Irama dan kedalaman napas dalam batas normal Frekuensi napas 16-20 x/menit

RENCANA TINDAKAN 1. Identifikasi penyebab. faktor

RASIONAL 1. Dapat menentukan jenis effusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat. 2. Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien. 3. Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal.

PARAF

2. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi. 3. Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 90 derajat. 4. Observasi tanda-tanda vital (Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam. 5. Lakukan auskultasi suara napas tiap 2-4 jam

6. Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif.

7. Kolaborasi untuk pemberian O2 dan obatobatan.

4. Peningkatan RR dan tachicardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru. 5. Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru. 6. Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif. 7. Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis.

TGL 25/01/2013

DIAGNOSA KEPERAWATAN/DATA PENUNJANG Nyeri dada berhubungan dengan penekanan dinding pleura oleh cairan efusi pleura, yang ditandai dengan : Data subjektif Klien mengeluh nyeri dada sebelah kanan menjalar ke punggung Data objektif Klien tampak meringis saat berubah posisi Skala nyeri 5 (1-10)

TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil : Klien mengungkapkan secara verbal rasa nyeri hilang. Skala nyeri 1 (1-10) Klien dapat rileks. TTV dalam batas normal 1.

RENCANA TINDAKAN Observasi TTV

RASIONAL 1. Sebagai data awal untuk melihat keadaan umum klien 2. Sebagai data dasar mengetahui seberapa hebat nyeri yang dirasakan sehingga mempermudah intervensi selanjutnya. 3. Reaksi non verba menandakan nyeri yang dirasakan klien hebat 4. Untuk mengurangi ras nyeri yang dirasakan klien dengan non farmakologis 5. Mempercepat penyembuhan terhadap nyeri 1. Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien 2. Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas

PARAF

2.

Kaji lokasi dan intensitas nyeri.

3.

4.

5.

Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi

25/01/2013

Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, ditandai dengan : Data subjektif Klien mengeluh tidak tahu tentang pengelolaan penyakitnya Data objektif Klien sering bertanya mengenai keadaan penyakitnya Klien sering mengulang pertanyaan yang sama

setelah diberikan pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit klien dan keluarga mengerti tentang pengelolaan penyakitnya , dengan kriteria hasil : Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tentang penyakitnya Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas

1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien 3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi 5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya

3. Mempermudah intervensi

4. Mencegah penyakit

keparahan

5. Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan

IV.

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL 25/01/2013 JAM 14.30 WIB NO. DX KEPERAWATAN 1 TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Membaringkan pasien dalam posisi semi fowler 2. Mengajarkan pasien untuk latihan nafas dalam dan batuk efektif 3. Menganjurkan pasien untuk banyak minum terutama air hangat 4. Kolaborasi pemberian ekspectoran pada pasien : OBH syrup 1 sendok makan RESPON 1. Pasien merasa lebih nyaman dalam posisi semi fowler 2. Pasien mengikuti latihan yang diberikan 3. Pasien mengatakan setuju akan minum air hangat 4. Pasien mengatakan setelah minum OBH dahak lebih encer TD : 140/90 mmHg, Suhu 36,6oc, Nadi 96 kali/menit, Respirasi 28 kali/menit. Klien tampak lebih nyaman dalam posisi duduk Klien dapat mengikuti latihan yang diberikan Terpasang oksigen 3 liter/menit dengan kanul nasal TD : 140/90 mmHg, Suhu 36,6oc, Nadi 96 kali/menit, Respirasi 28 kali/menit. Nyeri dada sebelah kanan menjalar ke punggung, skala 5 (1-10) Reaksi efek samping obat (-) PARAF

25/01/2013

15.00 WIB

1.

Mengobservasi TTV

1.

2. 3. 4. 25/01/2013 16.00 WIB 3

Membaringkan pasien dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60-90 derajat Membantu dan mengajarkan kepada pasien untuk batuk dan napas dalam yang efektif. Kolaborasi dalam pemberian oksigen

2. 3. 4. 1.

1. Mengobservasi tanda-tanda vital

2. Mengkaji lokasi dan intensitas nyeri 3. Memberikan obat analgetik, tramadol 1 tablet peroral 1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang batuk efektif yang meliputi : Pengertian batuk efektif Tujuan dan manfaat batuk efektif Cara batuk efektif

2. 3.

25/01/2013

14.00 WIB

1. Setelah diberikan Penkes selama 1x30 menit klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tentang pengertian, tujuan , manfaat batuk efektif dan mampu mendemonstrasikan cara batuk efektif.

V.

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL 25/01/2013 JAM 14.30 WIB NO. DX KEPERAWATAN 1 EVALUASI Subyektif : Klien mengatakan batuk berdahak. Obyektif : Mukus kental, ronchi (+), respirasi 28 x/menit Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Berikan posisi semi fowler (30 - 45) 2. Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif 3. Lakukan postural drainage 4. Kolaborasi pemberian ekspectoran pada pasien 5. Anjurkan pasien untuk banyak minum, terutama air hangat Implementasi : 1. Membaringkan pasien dalam posisi semi fowler 2. Mengajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif 3. Menganjurkan pasien untuk banyak minum terutama air hangat 4. Kolaborasi pemberian ekspectoran pada pasien : OBH syrup 1 sendok makan Evaluasi : Mukus kental, ronchi (+) Lanjutkan intervensi Subyektif : Klien mengatakan napas sesak Obyektif : Respirasi 28 x/menit, Nadi 96 x/menit, TD 140/90 mmHg, pola napas cepat dan dangkal Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Identifikasi faktor penyebab. 2. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi. 3. Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 90 derajat. PARAF

15.00

4. Observasi tanda-tanda vital (Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam. 5. Lakukan auskultasi suara napas tiap 2-4 jam 6. Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif. 7. Kolaborasi untuk pemberian O2 dan obat-obatan. Implementasi : 1. Mengobservasi TTV 2. Membaringkan pasien dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60-90 derajat 3. Membantu dan mengajarkan kepada pasien untuk batuk dan napas dalam yang efektif. 4. Kolaborasi dalam pemberian oksigen Evaluasi : Klien masih mengeluh napas sesak, pola napas cepat dan dangkal Lanjutkan intervensi 16.00 3 Subyektif : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan Obyektif : Klien tampak meringis saat berubah posisi, skala 5 (1-10) Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Observasi TTV 2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri. 3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi. 5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi Implementasi : 1. Mengobservasi tanda-tanda vital 2. Mengkaji lokasi dan intensitas nyeri 3. Memberikan obat analgetik, tramadol 1 tablet peroral Evaluasi : Klien masih mengeluh nyeri dada Lanjutkan intervensi

TGL 26/01/2013

JAM 14.30 WIB

NO. DX KEPERAWATAN 1

EVALUASI Subyektif : Klien mengatakan batuk berdahak. Obyektif : Mukus kental, ronchi (+), respirasi 28 x/menit Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Berikan posisi semi fowler (30 - 45) 2. Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif 3. Lakukan postural drainage 4. Kolaborasi pemberian ekspectoran pada pasien 5. Anjurkan pasien untuk banyak minum, terutama air hangat Implementasi : 1. Membaringkan pasien dalam posisi semi fowler 2. Mengajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif 3. Menganjurkan pasien untuk banyak minum terutama air hangat 4. Kolaborasi pemberian ekspectoran pada pasien : OBH syrup 1 sendok makan Evaluasi : Mukus kental, ronchi (+) Lanjutkan intervensi

PARAF

15.00

Subyektif : Klien mengatakan napas sesak Obyektif : Respirasi 28 x/menit, Nadi 88 x/menit, TD 120/80 mmHg, pola napas cepat dan dangkal Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Identifikasi faktor penyebab. 2. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi. 3. Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 90 derajat. 4. Observasi tanda-tanda vital (Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam.

5. Lakukan auskultasi suara napas tiap 2-4 jam 6. Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif. 7. Kolaborasi untuk pemberian O2 dan obat-obatan. Implementasi : 1. Mengobservasi TTV 2. Membaringkan pasien dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60-90 derajat 3. Membantu dan mengajarkan kepada pasien untuk batuk dan napas dalam yang efektif. 4. Kolaborasi dalam pemberian oksigen Evaluasi : Klien masih mengeluh napas sesak, pola napas cepat dan dangkal Lanjutkan intervensi 16.00 3

Subyektif : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan Obyektif : Klien tampak meringis saat berubah posisi, skala 5 (1-10) Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Observasi TTV 2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri. 3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi. 5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi Implementasi : 1. Mengobservasi tanda-tanda vital 2. Mengkaji lokasi dan intensitas nyeri 3. Memberikan obat analgetik, tramadol 1 tablet peroral Evaluasi : Klien masih mengeluh nyeri dada Lanjutkan intervensi

VI.

EVALUASI
TGL 27/01/2013 JAM 14.30 NO. DX KEPERAWATAN 1 EVALUASI PARAF

Subyektif : Klien mengatakan batuk berdahak. Obyektif : Mukus encer, ronchi (+), respirasi 28 x/menit Analisa : Masalah belum teratasi Planning : 1. Berikan posisi semi fowler (30 - 45) 2. Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif 3. Lakukan postural drainage 4. Kolaborasi pemberian ekspectoran pada pasien 5. Anjurkan pasien untuk banyak minum, terutama air hangat Implementasi : 1. Membaringkan pasien dalam posisi semi fowler 2. Mengajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif 3. Menganjurkan pasien untuk banyak minum terutama air hangat 4. Kolaborasi pemberian ekspectoran pada pasien : OBH syrup 1 sendok makan Evaluasi : Mukus encer, ronchi (+) Lanjutkan intervensi Subyektif : Klien mengatakan sesak napas berkurang Obyektif : Respirasi 28 x/menit, Nadi 84 x/menit, TD 120/80 mmHg, pola napas cepat dan dangkal Analisa : Masalah belum teratasi Planning : Lanjutkan intervensi 1. Identifikasi faktor penyebab. 2. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi. 3. Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 90 derajat.

15.00

4. 5. 6. 7.

Observasi tanda-tanda vital (Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam. Lakukan auskultasi suara napas tiap 2-4 jam Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif. Kolaborasi untuk pemberian O2 dan obat-obatan.

16.00

Subyektif : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan menjalar kepunggung Obyektif : Klien tampak meringis saat berubah posisi, skala 5 (1-10) Analisa : Masalah belum teratasi Planning : Lanjutkan intervensi 1. Observasi TTV 2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri. 3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi. 5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi