ORIGINALES

Aneurismas micticos: diagnstico radiolgico y alternativas teraputicas

Jos Urbano Mara Antonia Arjonilla
Servicio de Radiologa. Unidad de Radiologa Intervencionista. Fundacin Jimnez Daz. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid

Mycotic aneurysms: radiological diagnosis and therapeutic alternatives

Objetivo: Revisar los aneurismas micticos, su diagnstico radiolgico y las alternativas teraputicas. Material y mtodos: Cinco hombres y una mujer con edades comprendidas entre 69 y 84 aos fueron diagnosticados de aneurisma mictico en los ltimos cuatro aos. Tres eran de localizacin artica, uno torcico y dos abdominales; uno afectaba a la arteria ilaca primitiva izquierda, otro en la arteria popltea izquierda y un ultimo caso a la arteria cerebral media. Se realizaron hemocultivos a todos los pacientes. Se cultiv la pieza quirrgica en cuatro. Se realiz tomografa computarizada (TC) a cinco pacientes, angiografa a otros cinco y ecografa Doppler a dos. Resultados: Cinco pacientes mostraron hemocultivos positivos y en dos fue positivo el cultivo de la pieza quirrgica. Los hallazgos de la TC fueron decisivos para sospechar la naturaleza mictica de las lesiones. Tres pacientes se intervinieron de urgencia falleciendo durante la ciruga o en el postoperatorio. Un caso fue tratado mediante endoprtesis artica y un ao despus permanece asintomtico. El aneurisma cerebral se emboliz con espirales metlicas y permanece asintomtico tres aos despus. El aneurisma poplteo se intervino de forma reglada con buen resultado. Conclusin: La TC es decisiva en el diagnstico de los aneurismas micticos. Una vez detectados deben tratarse sin demora, pues su evolucin natural es hacia la rpida expansin y rotura. La angiografa ayuda a planificar el tratamiento. La radiologa intervencionista representa un papel importante en el tratamiento. Palabras clave: Aneurisma mictico. TC. Angiografa. Endoprtesis articas. Aim: To review mycotic aneurysms, their radiological diagnosis and therapeutic alternatives. Material and methodos: Five men and a woman between 69 and 84 years old were diagnosed during the last 4 years with mycotic aneurysms. Three were in the aorta, one in the throracic and two in the abdominal region; one was affecting the left primitive iliac artery, another the left popliteal artery and, in the last case, the medial cerebral artery. Hemocultures were done on all patients. The surgical specimen was cultivated in 4. CAT was done on 5 patients, angiography on another five and Doppler ultrasound scan on two. Results: Five patients showed positive hemocultures and in two the surgical specimen culture was positive. The findings of the CAT were decisive in being able to suspect that the lesions were mycotic in nature. Three patients had to undergo emergency surgery, expiring either in surgery or in postoperative care. One case was treated by means of aortic endoprosthesis, and one year later the patient remains asymptomatic. The cerebral aneurysm was embolized with metal coils and the patient remains asymptomatic three years later. The popliteal aneurysm underwent surgical intervention using an established protocol with good results. Conclusions: CAT is decisive in the diagnosis of mycotic aneurysms. Once detected, they must be treated without delay as their natural evolution is one of rapid expansion and rupture. Angiographies help in planning the treatment. Radiological intervention plays an important role in the treatment. Key words: Mycotic aneurysm. CAT. Angiography. Aortic endoprosthesis.

os aneurismas micticos son el resultado de una arteritis focal de origen infeccioso a partir de un foco sptico distante que produce una diseminacin hematgena. La consecuencia es una rpida destruccin de la pared del vaso que lleva a la formacin del aneurisma y a la rotura del mismo. Pueden darse en arterias sanas o con ms frecuencia en arterias con patologa de

base, especialmente arteriosclerosis. La clnica con frecuencia es anodina e inespecfica, dificultando el diagnstico inicial. Sin embargo la gravedad del proceso y la elevada mortalidad que conlleva hace necesaria una deteccin precoz para intentar un tratamiento quirrgico o endovascular antes de que se produzca la rotura. Salmonella y Staphylococcus son en la actualidad los grmenes implicados con mayor frecuencia1,2. La angiografa, considerada hasta hace poco como la prueba diagnstica de referencia, ha pasado a segundo plano. La TC helicoidal por su disponibilidad en los servicios de urgencia, por su capacidad para estudiar los tejidos perivasculares y por su no invasividad es actualmente la tcnica diagnstica de eleccin3,4. La radiologa intervencionista tiene cada vez ms importancia en el tratamiento de esta patologa pudiendo evitar en algunas ocasiones tratamientos quirrgicos muy agresivos y con una elevada tasa de morbimortalidad5,6.

Urbano J, Arjonilla MA. Aneurismas micticos: diagnstico radiolgico y alternativas teraputicas. Radiologa 2002;44(7):273-279. Correspondencia: JOS URBANO. Servicio de Radiologa. Fundacin Jimnez Daz. Avda. Reyes Catlicos, 2. 28040 Madrid. Recibido: 1-VIII-2001. Aceptado: 16-IX-2002. 11

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TABLA 1 ANEURISMAS MICTICOS. SEIS CASOS Edad Sexo Caso 1 Caso 2 Caso 3 71a h 82a h 69a h Factores de riesgo Endocarditis Subaguda Ictus Gastrectoma Germen. No filiado Salmonella Enteritidis Streptococcus mitis E. coli* E. Coli Staph. Coagulasa () Salmonella Enteritidis Localizacin y tamao A. Poplitea Izd 3 cm Bifurcacin A0 5 cm A. Cerebral Media 1,5 cm A. aorta torcica 7,3 cm A. ilaca primitva 5 cm A0 infrarrenal 6,4 cm Morfologa del aneurisma Sacular Excntrico Sacular Excntrico Sacular Excntrico Saculares Excntricos Sacular Excntrico Sacular Excntrico Presentacin Aguado Sintomtico Agudo Sintomtico Agudo** Sintomtico Crnico Asintomticos Agudo Sintomtico Agudo Sintomtico Evolucin 4 aos asintomtico Exitus 24Hs 3 aos asintomtico 18 meses asintomtico Exitus 25d Exitus 12d Tratamiento Quirrgico Quirrgico Endovacscular Endovascular Quirrgico Quirrgico

DM tipo II Endocarditis aguda Caso 4 70a M DM tipo II Hipercolesterolemia Caso 5 84a h Cardipata Ca. Colon Caso 6 80a h DM tipo II

*Hemocultivos pre tto negativos: Hemocultivo (+) 5 meses. antes. **El aneurisma propiamente dicho fue asintomtico pero el paciente ingres por ictus embolgeno secundario a endocarditis.

MATERIAL Y MTODOS En un perodo de cuatro aos seis pacientes de nuestro hospital fueron diagnosticados de aneurisma mictico. En la tabla 1 se resumen las caracteristicas de los seis casos. El diagnstico se bas en hemocultivos, cultivos de la pieza quirrgica (tabla 2), antecedentes y manifestaciones clnicas (tabla 3) y pruebas de imagen. En cinco pacientes se realiz angiografa y TC. El caso 1, aneurisma poplteo, la TC fue sustituida por la ecografa Doppler pero fue necesaria la angiografa para valorar los vasos distales. El caso 5, aneurisma de arteria ilaca primitiva izquierda, fue diagnosticado con ecografa Doppler y la angiografa fue sustituida por TC helicoidal con reconstruccin MIP. En los casos 1 y 2 todava no se dispona de TC helicoidal. En los casos 3, 4 y 6 la angiografa estaba indicada como paso previo al tratamiento endovascular propuesto inicialmente como primera opcin teraputica En el caso 3, aneurisma cerebral, la angiografa fue necesaria tanto para la confirmacin diagnstica como para descartar la presencia de otros aneurismas. RESULTADOS Los hemocultivos fueron positivos en cinco pacientes y negativos en uno. En el caso 4 la paciente tuvo hemocultivos positivos para E. coli secundarios a una sepsis urolgica que requiri ingreso en unidad de vigilancia intensiva (UVI) cinco meses antes de diagnosticar el aneurisma. Coincidiendo con este ingreso se hizo una TC toracoabdominal donde la aorta era normal. Cinco meses despus se realiza otra TC toracoabdominal y se
TABLA 2 ESTUDIOS MICROBIOLGICOS 6 Casos Hemocultivo 6 pacientes Cultivo pieza Qca 4 pacientes Positivo 5 2 Negativo 1 2

descubre un aneurisma bilobulado, sacular excntrico, localizado en la porcin distal de la aorta torcica descendente, de 73 mm de eje mximo. Teniendo en cuenta el rpido crecimiento, la ausencia de aneurisma cinco meses antes, la morfologa de la lesin y la existencia de un antecedente de hemocultivo positivo consideramos que el origen de la lesin deba haber sido mictico a pesar de que en el momento del diagnstico todos los hemocultivos realizados as como los estudios serolgicos resultaron negativos. En los cuatro pacientes sometidos a tratamiento quirrgico se realiz cultiv de la pieza y fue positivo en dos de ellos, identificndose el mismo germen que se haba obtenido en los hemocultivos. En el caso 1, aneurisma poplteo, tanto los hemocultivos como el cultivo del aneurisma resecado fueron negativos. El paciente padeca una endocarditis subaguda y haba sido sometido a sustitucin valvular catorce aos antes. En el ltimo ao haba sufrido varios episodios embolgenos y segua tratamiento antibitico crnico. Fue sometido a un nuevo recambio valvular y el informe quirrgico defina la pieza como prtesis con aspecto de endocarditis y trombo infectado en cara ventricular. Cinco pacientes debutaron de forma aguda y uno era asintomtico y de evolucin crnica. La leucocitosis con desviacin izquierda fue la manifestacin ms frecuente junto con el dolor. El dolor cuando exista era constante, sordo, no relacionado con la postura ni con la ingesta. En los dos casos de salmonelosis slo uno present diarrea. El aneurisma cerebral debut con un ictus que evolucion satisfactoriamente con buena recuperacin fun-

TABLA 3 MANIFESTACIONES CLNICAS Dolor (abdominal, lumbar, local) Leucocitosis Fiebre Diarrea Ictus Asintomtico 4 4 3 1 1 1

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cional, sin embargo una TC de control dos semanas despus se detect un aneurisma en la arteria cerebral media que no estaba presente en la TC de ingreso En los cuatro casos de afectacin aortoilaca la TC con contraste intravenoso fue decisiva en el diagnstico. En todos exista una dilatacin sacular y excntrica de la pared arterial (figs. 1 y 2). En uno haba rotura franca con extravasacin de contraste (fig. 3), en dos la rotura estaba contenida por un hematoma mural con pared mal definida y de bordes imprecisos. El aneurisma de la AO torcica consista en dos saculaciones enfrentadas entre s y rodeadas por trombo de contornos mal definidos aunque la paciente estaba asintomtica y sin signos que sugirieran rotura inminente (figs. 4A y 4B). Las dimensiones de estos cuatro aneurismas oscilaban entre 5 cm y 7,3 cm. En el caso del aneurisma poplteo la TC fue sustituida por la ecografa Doppler color que demostraba una saculacin tambin excntrica de 3 cm dependiente de la pared de la arteria popltea (fig. 5). El aneurisma de la arteria cerebral media tambin fue diagnosticado inicialmente mediante TC sin y con contraste y meda 1,5 cm. Los tres pacientes con afectacin de AO infrarrenal e ilaca primitiva fueron tratados quirrgicamente con by-pass AO-bifemoral y reseccin del trombo-hematoma infeccioso. Los tres fallecieron, uno en las primeras 24 horas y los otros dos fallecieron 12 y 25 das despus por fracaso multiorgnico secundario a las complicaciones de la infeccin y del tratamiento. El aneurisma poplteo se intervino con reseccin simple, consiguiendo la curacin definitiva. Dos pacientes se trataron con tcnicas endovasculares. Ambos siguieron antibioterapia durante las tres semanas previas a la intervencin y uno de ellos persiste en la actualidad con tratamiento antibitico crnico. El servicio de neurorradiologa excluy el aneurisma cerebral con microespirales de platino electrolargables (Guglielmi detechable Coils, Target, Boston Scientific). El resultado fue satisfactorio y en la angiografa de control al ao persista el cierre completo del aneurisma permaneciendo el paciente asintomtico hasta fallecimiento tres aos despus por otra patologa no relacionada. La paciente con el aneurisma de AO torcica distal fue tratada con una endoprtesis artica recta (Medtronic, Aneurex Sunnyvale Ca.) consiguiendo excluir con xito el aneurisma. Un ao despus la TC de control muestra un saco aneurismtico 2 mm menor y la angiografa confirma la ex-

clusin completa y ausencia de fugas. La paciente sigue asintomtica y con buen estado general.

DISCUSIN El trmino de aneurisma mictico lo introdujo sir William Osler en 1885 al describir un paciente con cuatro aneurismas en el cayado artico que tenan forma de hongo. Se consideraban la consecuencia de una infeccin metastsica por embolizacin a distancia en la pared arterial a partir de mbolos spticos procedentes del corazn. La presencia de estas lesiones indicaba endocarditis maligna y la muerte era inevitable. Desde entonces, el trmino mictico se ha aplicado a las infecciones arteriales de cualquier tipo 2. Actualmente sigue siendo una patologa muy grave cuya progresin letal slo puede impedirse con un diagnstico y tratamiento precoz. Representan entre el 0,8% y 2,5% de todos los aneurismas toracoabdominales, y en un 60% de ellos la primera manifestacin clnica es la rotura1. El concepto mictico incluye hoy un espectro ms amplio abarcando todos aquellos aneurismas infectados. Se describen varios mecanismos patgenos, la embolizacin sptica a distancia a partir de cualquier foco sptico, infecciones por contigidad (abscesos, osteomielitis, adyacentes al vaso), causas yatrognicas y traumticas e incluso la infeccin primaria de la pared arterial originada en aquellos puntos con defectos intimales, como reas de trombos o placas de ateroma3,4,7. Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae eran los grmenes predominantes en la era preantibitica. En la actualidad, Staphylococcus aureus y Salmonella causan ms del 40% de los casos aunque son muy variados los grmenes descritos2. Entre las enfermedades predisponentes la endocarditis subaguda, que fue la causa inicialmente descrita, es hoy ms infrecuente (aunque en nuestra serie hay dos casos), diabetes, enfermedad neoplsica, edad avanzada, patologa urinaria, insuficiencia renal y aneurismas preexistentes son algunos de los factores de riesgos ms frecuentes5,7. En cuanto a la localizacin de los aneurismas puede producirse en cualquier parte del lecho vascular arterial, aunque hay algunos autores que opinan que Staphylococcus afecta ms a los vasos perifricos mientras que Salmonella es ms frecuente en el sector artico8. Salmonella posee especial capacidad para invadir la ntima sana de la arteria a travs de los vasa vasorum durante un episodio de bacteriemia3. En general, aunque puede ser invadida la pared de la aorta sana es ms frecuente que la lesin se desarrolle sobre zonas de patologa preexistente especialmente arteriosclertica. La presentacin clnica clsica con fiebre, leucocitosis y masa palpable se presenta de forma completa slo en un 40% de los casos3,9. La fiebre puede no estar siempre presente, a veces, existe un antecedente de sepsis semanas o meses antes (caso 4). Otras veces son pacientes que estn siendo estudiados por un cuadro de fiebre de origen desconocido (caso 5). Esta patologa afecta sobre todo a ancianos y esto explica, al menos en parte, que las manifestaciones infecciosas iniciales puedan ser discretas. El dolor es otro sntoma frecuente. En los aneurismas abdominales el dolor puede ser tanto lumbar como abdominal. Es constante, sordo, no se relaciona con los cambios posturales ni con la ingesta y no se diferencia del dolor de un aneurisma sintomtico comn. Los hemocultivos slo son positivos entre un 50% y un 70% de los casos y en un tanto por ciento no despreciable no se llega

Fig. 1.TC helicoidal con c.i.v. Rotura contenida de la arteria ilaca primitiva izquierda con hematoma del psoas y contornos mal definidos. Dilatacin sacular y excntrica de la pared arterial con forma de hongo.
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Fig. 2.(A) TC helicoidal con c.i.v. Dilatacin focal, sacular y excntrica en la pared anterior de la AO abdominal. Contornos externos irregulares y mal definidos. (B) Reconstruccin MIP en proyeccin lateral de la AO abdominal. Calibre y morfologa articos conservados salvo la saculacin descrita. (C) Angiografa con catter centimetrado. Arteria polar renal izquierda que nace yuxtaaneurismtica (flecha).

a identificar el germen causante4. Esto puede ser debido a mltiples causas, pero sobre todo al tratamiento antibitico. Por esta misma razn, pueden ser negativos los cultivos de la pieza quirrgica. En nuestro caso 1 la negatividad de la pieza al igual que la del hemocultivo, se explican por el tratamiento antibitico crnico, pero adems el aneurisma poplteo se intervino tres semanas despus de la sustitucin valvular, con lo que el paciente haba sido sometido a un tratamiento intensivo previo con antibiticos intravenosos. En el caso 5 al paciente se le intervino de forma urgente durante un fin de semana y aunque el cirujano tom muestras de la pieza probablemente no fueron procesadas de forma adecuada y por este motivo explicamos la negatividad del cultivo a pesar de que los hemocultivos haban sido positivos. Al igual que en nuestro caso 4 se han descrito aneurismas micticos de evolucin crnica, asintomtica, con cultivos ne-

gativos en el momento del diagnstico5, pero con un antecedente infeccioso claramente documentado semanas o meses antes. Las caractersticas de la imagen junto con los antecedentes clnicos son necesarios para catalogar al aneurisma como mictico. En cuanto a los hallazgos radiolgicos, hay una serie de caractersticas comunes para todas las tcnicas. En una arteria previamente sana o con cambios ateromatosos, aparece una dilatacin aneurismtica de localizacin excntrica con respecto al permetro del vaso y morfologa sacular, la clsica morfologa de hongo de la descripcin original. Pueden ser fusiformes, pero con mucha menor frecuencia, y esto ocurre fundamentalmente cuando un aneurisma preexistente se infecta. De todas las tcnicas de imagen, la TC helicoidal con contraste intravenoso es de eleccin. Adems de estudiar la luz del vaso, valora adecuadamente los tejidos y rganos adyacen14

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Fig. 3.(A) Angiografa. Rotura de la AO abdominal, extravasacin activa de c.i.v. (B) TC convencional con c.i.v. Tejido con densidad partes blandas que engloba el origen de las arterias ilacas comunes con contornos mal definidos y abundante gas en su interior (flechas). Gran hematoma en el psoas y el flanco izquierdos con extravasacin de contraste.

tes4,9-11. Una masa yuxtaartica que representa el hematoma/absceso y que caractersticamente tiene contornos mal definidos al contrario de los aneurismas convencionales que tienen una pared bien delimitada. Cuando hay ausencia de calcio en la pared del aneurisma, tambin hay que sospechar un origen infeccioso, aunque este dato es menos concluyente. El gas en la pared artica es un hallazgo raro, pero cuando aparece es prcticamente diagnstico, es ms comn en las infecciones por Salmonella, pues este germen Gram puede comportarse como aerobio o anaerobio facultativo11. Erosin y osteomelitis de los platillos vertebrales adyacentes, as como colecciones o adenopatas retroperitoneales son otros hallazgos descritos, aunque no han aparecido en ninguno de nuestros casos4. La ecografa Doppler, por su amplia disponibilidad e inocuidad es muy til y en el caso de extremidades puede sustituir la TC (caso 1) e incluso ser la nica prueba de imagen necesaria. La angiografa que fue el nico estudio til antes de la TC es hoy de segunda eleccin y, en muchos casos, no va a ser necesaria. Sin embargo, sigue teniendo una indicacin especfica en la bsqueda de aneurismas micticos cuando se sospecha que puedan ser mltiples y multicntricos1, esto es especialmente importante en el territorio intracraneal. La segunda indicacin de estudio angiogrfico es de reciente aparicin y consiste en la angiografa centimetrada como paso previo a un tratamiento endovascular mediante prtesis aortotorcica o aortoilaca5,7. La angiorresonancia magntica tiene una resolucin muy similar a la angiografa convencional para el sector aortoilaco, pero su aplicacin a pacientes urgentes o inestables no suele ser posible10.
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Otra prueba de imagen til es la gammagrafa con Ga 67. Indicada en aquellos casos dudosos para confirmar o descartar la naturaleza inflamatoria de un aneurisma, especialmente en aquellos de evolucin subaguda o crnica3,11. El tratamiento debe ser quirrgico con desbridamiento, reseccin y limpieza del rea infectada. Aunque la tendencia inicial fueron los by-pass extra-anatmicos axilo-bifemorales, hoy se tiende a realizar by-pass in situ salvo que la infeccin est muy extendida y haya ocasionado una gran destruccin tisular12. Con respecto al tratamiento endovascular, aunque la idea bsica de no colocar una endoprtesis en un rea infectada sigue vigente, se ha visto que en algunos casos, aneurismas micticos con evolucin crnica, cultivos negativos y tratamiento antibitico previo pueden ser tratados satisfactoriamente y de forma definitiva mediante endoprtesis, como ocurri en nuestro caso 4 (figs. 4C y 4D)5. Otra indicacin endovascular son aquellos enfermos en los que la prtesis se coloca como tratamiento urgente para estabilizar al paciente antes de una ciruga reglada de segunda intencin6. El tratamiento antibitico depender del germen causal pero es necesario tanto antes como despus de la ciruga y se establece un tiempo aconsejable de seis semanas mnimo despus de colocar el by-pass. Cuando el germen es un Gram + el tratamiento antibitico adecuado puede llegar a curar completamente la infeccin, y la colocacin de endoprtesis estara ms justificada. En el caso de Salmonella el desbridamiento quirrgico es imprescindible pues resulta imposible erradicar el foco infeccioso slo con antibiticos8.

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B Fig. 4.(A) TC helicoidal con c.i.v. Aneurisma en AO torcica descendente con importante trombo mural. (B) Angiografa por sustraccion digital. Aneurisma bisacular. (C) TC control un ao despus. Persiste el saco aneurismtico. (D) Angiografa de control un ao despus. No hay fugas de contraste periprtesis, aneurisma excluido.

El pronstico ha mejorado gracias a las tcnicas de imagen que permiten un diagnstico ms precoz pero sigue siendo una patologa con una gran mortalidad especialmente cuando la localizacin es toracoabdominal, en pacientes de edad avanzada y en aquellos casos cuya manifestacin clnica inicial es la rotura. En conclusin, los aneurismas micticos debido a su evolucin hacia la sepsis y rotura deben ser detectados lo antes posible. La TC helicoidal con contraste intravenoso es la prueba inicial y muchas veces la nica necesaria. Tanto cuando existe sospecha clnica previa como cuando el diagnstico es un hallazgo inesperado, el radilogo debe estar familiarizado y conocer esta patologa para poder informar rpidamente al clnico. Por otro lado, la radiologa intervencionista y la neurorradiologa tienen en ocasiones un papel decisivo en el tratamiento de estos enfermos.
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Fig. 5.Ecografa Doppler color. Aneurisma de 3 cm dependiente de la arteria popltea izquierda.

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BIBLIOGRAFA
1. Chan FY, Crawford ES, Coselli JS, Safi HJ, Willians TW. In Situ Prosthetic Graft Replacement for Mycotic Aneurysm of the Aorta. Ann Thorac Surg 1989;47:193-203. 2. Gomes MN, Choyke PL, Wallace RB. Infected Aortic Aneurysms. Ann Surgery 1992;215(5):435-41. 3. Chan P, Tsai ChW, Huang JJ, Chuang YCh, Hung JS. Salmonellosis and Mycotic Aneurysm of the Aorta. A Report of 10 Cases. Journal of Infection 1995;30:129-33. 4. Gonda RL Jr, Gutierrez OH, Azodo MVU. Mycotic Aneurysms of the Aorta: Radiologic Features. Radiology 1989;168:343-6. 5. Semba ChP, Sakai T, Slonim SM, Razavi MK, Kee ST, Jorgensen MJ, et al. Mycotic Aneurysms of the Thoracic Aorta: Repair with Use of Endovascular Stent-Grafts. JVIR 1998;9:33-40. 6. Taylor PR, Gaines PA, Mc Guinness CL, et al. Thoracic aortic stent grafts, early experience from two centers using comercially aviable devices. Eur J Endovasc Surg 2001;22:70-6. 7. LaBerge M, Kerlan K Jr, Reilly M, Chuter AA. Case 9: Mycotic Pseudoaneurysm of the Abdominal Aorta in Association with Mycobacterial Psoas Absecess - A Complication of BCG Therapy. Radiology 1999;211:81-5.

8. Oskoui R, Davis WA, Gomes MN. Salmonella Aortitis, A Report of a Successfully Treated Case With a Comprehensive Refiw of the Literature. Arch. Int. Med. 1993;153:517-21. 9. Requena M, Pasdtor E, Garrido MV, Muoz JJ. Aneurisma mictico. Un caso con TC helicoidal y reconstrucciones multiplanares. Radiologa 1997;39(10):715-8. 10.- Parellada JA, Palmer J, Monill JM, Zidan A, Gimnez AM, Moreno A. Mycotic aneurysm of the abdominal aorta: CT findings in three patients. Abdom Imaging 1997;22:321-4. 11. Lee MH, Chan P, Chiou HJ, Cheung WK. Diagnostic Imaging of Salmonella-Related Mycotic Aneurysm of Aorta by CT. Clinical Imaging 1996;20:26-30. 12. Requena M, Pastor E, Garrido MV, Muoz JJ. Aneurisma mictico. Un caso con TC helicoidal y reconstrucciones multiplanares. Radiologa 1997;39(10):715-8. 13. Muller BT, Wegener ORl, Grabit K, Pillny M, Thomas L, Sandmann W. Mycotic aneurysms of the thoracic and abdominal aorta and iliac arteries: experience with anatomic and extra-anatomic repair in 33 cases. J Vasc Surg 2001 Jan;33(1):106-13.

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