Sunteți pe pagina 1din 156

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete

n oameni!

DEMENA

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

n timp ce boala Alzheimer (AD) reprezint etiologia predominant a demenelor, diagnosticul diferenial este adesea complicat de faptul c sunt prezente i caracteristici ale altor tipuri de demen, cum ar fi demena vascular (VaD) sau demena cu corpi Lewy (LBD), dup cum rezult din diagrama de mai jos.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Avnd n vedere c o etologie mixt nu este neobinuit n cazul demenei, n multe cazuri se poate stabili un diagnostic corespunztor pentru gestionarea clinic pe baza simptomelor i semnelor clinice. Mai jos este prezentat o comparaie a tipurilor majore de demen.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Simptom Boala Alzheimer Demen vascular Corpi Lewy difuzi Demen frontotemporal Agitaie psihomotorie +++ +++ +++ + Comportament agresiv ++ ++ ++ +
1

Iluzii ++ ++ +++ + Halucinaii + + +++ Depresie ++ +++ ++ + Anxietate ++ +++ + + Apatie/ reacii ncetinite ++ +++ ++ ++++ Modificri ale somnului ++ ++ ++ +++ Modificri ale apetitului alimentar + + + +++ Dezinhibiie sexual + + + +++

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Boala Alzheimer Fiziopatologie, aspecte clinice i tratament

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Primul pacient diagnosticat cu boala Alzheimer de dr. Alois Alzheimer n 1907 Analiza ulterioar a cazului a artat c de fapt pacientul avea att boala Alzheimer ct i boala Parkinson Boala Alzheimer 60% Demena cu corpi Lewy Boala Parkinson 23% Altele 10%
2

Vascular 7%

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Martor Boala Alzheimer

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Neuropatologia bolii Alzheimer

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Relaia complex ntre neuropatologie, funcionalitate i anatomie


Leziuni sinaptice Pierdere neuronal Astroglioz Microglioz Depozite de amiloid Formarea plcii Neurofilamente Disfuncie cognitiv/motorie

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Pierderile sinaptice n boala Alzheimer: Ultimii 20 de ani

Studiile imunochimice i ultrastructurale indic o pierdere de 20-42% a terminaiilor presinaptice n boala Alzheimer.
3

Pierderea sinaptic este un eveniment PRECOCE care debuteaz n hipocamp, urmat de cortexul frontal, temporal, cingulat i parietal. Pierderea precoce a sinapselor urmrind tiparele anatomice cunoscute de denervare a fost observat la modelele animale experimentale.

Fr demen Precoce Intermediar Avansat

ABCD

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Impachetarea deficitar a proteinelor Excitotoxicitatea Inflamaia Procese apoptosis-like


Boala Alzheimer Encefalopatiile transmisibile spongiforme (TSEs) Boala Creutzfeldt-Jacob (CJD) Sindromul Gertmann-Straussler-Sheinker (GSS) Insomnia fatal familial (FFI) Boala Parkinson Boala Huntington Tulburari datorate deficitului de serpin polineuropatia amiloid Amiloidoza datorat hemodializei

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

mpachetarea deficitar a proteinelor i mecanismele de aprare celular Tablou clinic diferit Proteine diferite Mecanisme comune:

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Structura proteic de helix (antiagregant, solubil n detergent, sensibil la proteoliz) - (abilitatea de a forma structuri fibrilare, parial resistente la proteoliz, insolubilitate n detergeni non- denaturani - acumulare de agregate n diferite zone i esuturi)
Carrell, R. W and Lomas, D. A. (1997) Lancet 350, 134-138. Soto, C. (2001) FEES Lett. 498, 204-207. Dobson, C. M. (1999) Trends Biochem. Sa. 24, 329-332. Soto, C. (2003) Nature Rev. Neurosd. 4, 49-60

mpachetarea deficitar a proteinelor i mecanismele de aprare celular


Consecine moarte celular apoptosis-like Densitatea celular depinde de eficiena mecanismelor de mpachetare i degradare a proteinelor

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Beranger, P., Mange, A., Goud, B., and Lehmann, S. (2002) j. Biol. Chem. 277, 38972-38977. Singh, N., Zanusso, G., Chen, S. G., Fujioka, H., Richardson, S., Gam-betti, P., and Petersen, R. B. (1997) j. Biol, Chem. 272, 2X461-28470. Jin, T., Gu, Y., Zanusso, G., Sy, M., Kumar, A., Cohen, M., Gambetti, P., and Singh, N. (2000) /. Biol Chem. 275, 38699-38704, Zanusso, G., Petersen, R. B,, Jin, T., [ing, Y,, Kanoush, R., Ferrari, S., Cambetti, P., and Singh, N. (1999) J.Biol.Chem. 274, 23396-23404. Negro, A., Ballarin, C., Bertoli, A,, Massimino, M. L., and Sorgato, M. C. (2001) Hoi Cell Neurosci. 17, 521-538.

mpachetarea deficitar a proteinelor i mecanismele de aprare celular


Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Acumularea precoce a unor mici conglomerate de A mai degrab

dect a plcilor de amiloid. Plcile sunt cauza leziunilor sinaptice

APP APP

Amyloid plaque

Mecanisme neurodegenerative n boala Alzheimer


Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Stadiile dezvoltrii normale


Vrsta aprox. Abiliti achiziionate 1. Adult in vrst Normale pt vrst 2. Adult matur Abiliti normale 3. Adult tnar Poate ndeplini sarcini complexe 1. 7 ani Poate ndeplini sarcini simple din adolescena 5. 5-7 ani Selecia adecvat a hainelor 6. a. 5 ani mbrcare adecvat b. 4 ani Face du c. 4 ani Merge la toalet d. 36-54 luni Controlul sfincterian urinar ae.n 2a4l -36 luni Controlul sfincterian 1. a. 15 luni Spune 5 sau 6 cuvinte b. 12 luni Spune un cuvnt c. 12 luni Poate sa mearg c. 6-9 luni Poate sa stea in picioare e. 8-16 saptamani Poate s zmbeasc De la adult la copil Stadiul Alzheimer Pierderea abilitatilor la aduli Adult normal Fr declin cognitiv Adultul normal vrstnic Uit puin 1. BA Borderline Nu poate s ndeplineasc sarcini complexe BA stadiu precoce Nu poate s ii gestioneze finanele 1. BA moderat Nu i poate selecta hainele 2. BA sever a. Nu se poate imbrca b. Nu poate regla duul c. Nu poate folosi toaleta fr ajutor 6

d. Pierde controlul urinar e. Pierde controlul anal 1. BA stadiu tardiv . Vorbeste mai puin de 5 sau 6 cuvinte b. Pronun doar un cuvnt c. Nu poate merge d. Nu poate sta n picioare e.Nu poate zmbi Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Imagistica functional la creierul normal, creierul n BA stadiul tardiv i creierul normal la copil

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Strategii de intervenie n demene


Funcie cognitiv normal DCU Demen Prevenie primar Prevenie secundar Prevenie teriar
Epidemiologie -factori de risc

Biologia molecular
-patogeneza

-substraturi patologice

DCU = Disfuncie cognitiv usoar

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Strategii de intervenie
Strategiile de tratament sunt clasificate in funcie de mecanismele de aciune i eficien: - Simptomatice - modificarea funciei cerebrale fr influenarea progresiei bolii ; - Care modific boala intervenie semnificativ n evenimentul patogenetic; - Preventive intervenie semnificativ care modific apariia bolii.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Tratamentul simptomatic
Tratamentele actuale sunt n general simptomatice, bazate pe deficitul de substitueni ai neurotransmitorilor ( de ex. acetilcolina). Eficiena inhibitorilor de acetilcolinesteraz (AchEI) a fost evaluat n legatur cu trei simptome cheie in BA: cogniia, comportamentul i activitile de zi cu zi, ct i ameliorarea scurt a simptomelor pn la 1 an (Winblad B.K. et al. 2001)
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Pn acum sunt cinci medicamente aprobate de Food and Drug Administration (FDA) pentru tratamentul BA probabile, dar numai patru dintre ele sunt folosite n mod regulat.
8

Acetilcolina este implicat n multe aspecte ale cogniiei, inclusiv memoria i atenia.

Tratamentul simptomatic

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Tacrine (Cognex) afost primul preparat aprobat i a ocupat primul loc n tratamentul BA (toxicitate hepatic)

Tratmentul simptomatic
(QID) dosing = 4-times-daily
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Donepezil (Aricept) a fost urmtorul inhibitor al acetilcolinesterazei aprobat de FDA i a devenit disponibil de la mijlocul anilor 1990. Este un medicament care poate fi administrat ntr-o singur doz n fiecare zi i nu necesit monitorizare prin probe de laborator.

Inhibitorii acetilcolinesterazei

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Au fost realizate o serie de studii n legatur cu eficiena donepezil i majoritatea au artat o imbuntire modest a funciilor cognitive, msurat utiliznd scale cum ar fi Alzheimer's Disease Assessment ScaleCognitive
9

Subscale (ADAS-Cog) i Clinician's Interview-Based Impression of Change (CIBIC Plus).


Doody RS, Stevens JC, Beck C, et al. Practice parameter: Management of dementia (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology 2001;56:1154-1166

Inhibitorii acetilcolinesterazei

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Medicamentul a fost aprobat n BA usoar sau moderat i durata rspunsului a fost documentat pana la 52 de saptamani. Este nesigur dac beneficiul propriu-zis persist mai mult dect att, dar studiile iniiale pe 24 de sptmni au fost extinse la 52 de sptmni.

Inhibitorii acetilcolinesterazei

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Studiile au indicat c la ntretuperea tratamentului cu donepezil, nivelul de performan a pacientului revine la cel anterior tratamentului. Aceasta arat c donepezil are un efect simptomatic asupra bolii, dar nu influeneaz procesul fiziopatologic de baz.

Inhibitorii acetilcolinesterazei
10

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Alt inhibitor de acetilcolinesteraz, rivastigmine (Exelon) a fost de asemenea aprobat de FDA. Rivastigmine este un inhibitor pseudo-ireversibil al acetilcolinesterazei i butirilcolinesterazei - disociaz ncet de enzim.
Rosier M, Anand R, Cicin-Sain A, et al. Efficacy and safety of rivastigmine in patients with Alzheimer's disease: international randomised controlled trial. Br Med J 1999;318:633-638

Inhibitorii acetilcolinesterazei

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Efectul rivastigminei asupra scalelor ADAS-Cog i CIBIC Plus este aproximativ identic cu cel al donepezil.
Doody RS, Stevens JC, Beck C, et al. Practice parameter: Management of dementia (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology 2001;56:1154-1166

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Al patrulea inhibior al colinesterazei, galantamina (Reminyl, Razadyne) este un inhibitor reversibil al colinesterazei dar acioneaz i pe receptorii nicotinici. Efectul galantaminei pe scala ADAS-Cog i CIBIC Plus este similar cu a donepezilului i rivastigminei.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

ntr-un studiu s-a demonstrat efectul pozitiv al galantaminei asupra activitilor zilnice i comportamentului.
Tariot PN, Solomon PR, Morris JC, et al. A 5-month, randomized, placebo-controlled trial of

11

galantamine in AD. Neurology 2000;54:2269-2276

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Memantine (Namenda), a fost aprobat recent de FDA pentru tratamentul BA forma moderat i sever. Medicamentul poate fi folosit n asociere cu inhibitorii acetilcolinesterazei dar nu are efect asupra procesului patologic de baz.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Att efectele asupra cogniiei i comportamentului, ct i reaciile adverse sunt similare.


Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Costul zilnic al acestor medicamente este aproximativ egal. Dei efectele sunt modeste, ele mbuntesc funciile cognitive la pacienii cu BA. n consecin, ele reprezint tratamentul recomandat pentru pacienii cu BA uoar sau moderat.
Doody RS, Stevens JC, Beck C, et al. Practice parameter: Management of dementia (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology 2001;56:1154-1166

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Totui, calitatea vieii pacienilor i impactul asupra aparintorilor


12

pare a fi semnificativ. Au existat puine studii n care medicamentele au fost comparate ntre ele, astfel nct exist prea puine dovezi pentru a putea recomanda un medicament naintea altuia.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Au fost obtinute molecule complexe cu mai multe tipuri de radicali


- Inhibitori ai colinesterazei i butircolinesterazei - Inhibitori selectivi ai monoamin-oxidadazei A i B - Agonisti muscarinici M2 - Chelatori de Fe - Stimulatori ai produciei de NO

Molecule cu efecte multi-valente simptomatice i neurotrofice

Strategii terapeutice de viitor

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Vitamina EMai multe studii au artat prezena disfunciilor oxidative n creierul pacienilor cu BA. n consecin, utilizarea antioxidanilor n tratamentul BA a devenit din ce n ce mai popular. Exist date epidemiologice care sugereaz c terapia antioxidant ar putea fi asociat cu o inciden redus a BA.
Gale CR, Martyn CN, Cooper C. Cognitive impairment and mortality in a cohort of

13

elderly people. Br Med J 1996;312:608-611 Perrig WJ, Perrig P, Stahelin HB. The relation between antioxidants and memory performance in the old and very old. J Am Geriatr Soc 1997;45:718-724

Vitamina E

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

A fost efectuat un trial clinic de mare amploare, la pacieni cu BA moderat, care a artat c vitamina E i selegilina au fost eficiente n ncetinirea progresiei BA moderate. Comparativ cu Selegilina, vitamina E a fost preferat ca tratament deoarece ncetinete progresia BA.
Sano M, Ernesto C, Thomas R, et al. A controlled trial of selegiline, alpha-tocopherol, or both as treatment for Alzheimer's disease: The Alzheimer's Disease Cooperative Study. N Engl J Med 1997;336:1216-1222

Vitamin E

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Un singur studiu cu vitamina E trebuie interpretat n contextul unei meta-analize recente: a artat c la doze zilnice de 400 UI sau mai mult, a crescut mortalitatea de cauze cardiovasculare.
Miller ER 3rd, Pastor-Barriuso R, Dalai D, Riemersma RA, Appel LJ, Guallar E. Metaanalysis: highdosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med 2005;142:37-46

Vitamina E

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 201314

,,Investete n oameni!

Tratamentele care implic amiloidul exist mai multe moduri de a interfera cu producia i clearance-ul -amiloidului: - Blocarea activitii si -secretazelor - Imunizri - Terapie neuroprotectoare cu factori neurotrofici Tratamentele care implic amiloidul

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Clasificarea factorilor neurotrofici i factorilor de cretere cu efecte Familia neurotrofinelor neurotrofice

Factori de cretere a nervilor BDNF (factor de cretere neuronal - brain-derived neurotrophic factor) Neurotrofine: NT-3, NT-4/5, NT-6 Citikine neuropoietic (neurokine) Familia factorului neurotrofic ciliar Factorul inhibitor al leucemiei i factorul de diferentiere colinergic Cardiotrofina-1 Oncostatina M Factorul promotor al activitii de crestere Factorul de necroz tumoral Liganzi pentru familia factorului de cretere epidermal (p185erbB2, p160erbB3,p180erbB4) Neureguline Factorul noii diferenieri sau heregulina Factorul inductor al activitii receptorului acetilcolinei Factori de cretere glial
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Factori de cretere a fibroblastelor TNF-beta: (transforming growth factor-beta) Factori de cretere insulin-like
15

Factori de cretere plachetari Factori de cretere hepatocitari Neurotransmitori i neuromodulatori Inhibitori de serin-proteaze: protease nexin-1 HFIP (Hedgehog family of inducing proteins) Proteine inmpicate in formarea sinapselor: agrina, laminina 2, i ARIA (ACh-inducing activity) Neuroimunofiline PEDF (Pigment epithelium-derived factor) ADNF(Activity-dependent neurotrophic factor) Factori de cretere angiogenetici Gangliozide

Clasificarea factorilor de crestere neurotrofici i factorilor de cretere cu efect neurotrofic Factori neurotrofici n relaie cu bolile neurodegenerative (2004)

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

0 = ineficient sau fr dovezi disponibile, + = efect uor, ++ = efect moderat, +++ = efect pronunat

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Efectele neurotrofice i neuroprotective ale Cerebrolysin


CEREBROLYSIN este un amestec de fragmente active ale diferitor factori neurotrofici (peptide cu greutate moleculara mic).

16

* Trialuri clinice recente au artat c Cerebrolysin amelioreaz unele simptome la pacienii cu BA usoar sau moderat . (Ruether et al 2001 and 2002; Panisset et al 2002; Bae et al 2000).

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Dr. Tuszynski i colaboratorii a prezentat rezultatele primilor pacienti crora li s-au administrat factori de cretere neuronal (NGF), cu implantarea ex-vivo ca terapie genic, la nivel cerebral, direct n nucleii bazali. Investigatorii au folosit fibroblati primari de la pacieni cu BA stadiu incipient i au modificat genetic aceste celule pentru a produce i secreta factori de crestere neuronal, ntr-o ncercare de a ameliora pierderile de celule colinergice.
Tuszynsik M, Thal L, Pay M, et al. A phase I trial of nerve growth factor ex vivo gene therapy for Alzheimer's disease. Neurology. 2004;62(suppl5):A174-175. Abstract S17.002.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Scanrile cu emisie de pozitroni (PET) au indicat un ridicat metabolism al glucozei n comparaie cu linia de referin, indicnd un efect colinergic al factorului de cretere neuronala NGF.

17

Testarea cognitiv la 6 i 18 luni a artat un declin mai mic dect cel preconizat dar nici o mbuntire cognitiv.
Tuszynsik M, Thal L, Pay M, et al. A phase I trial of nerve growth factor ex vivo gene therapy for Alzheimer's disease. Neurology. 2004;62(suppl5):A174-175. Abstract S17.002.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Studiile epidemiologice au indicat c folosirea medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) pot proteja mpotriva evolutiei BA.

Andersen K, Launer LJ, Ott A, et al. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs decrease the risk for Alzheimer's disease? The Rotterdam Study. Neurology 1995;45:1441-1445 Stewart WF, Kawas C, Corrada M, Metter J. Risk of Alzheimer's disease and the duration of NSAID use. Neurology 1997;48:626-632

Medicamentele anti-inflamatorii

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Numeroase studii epidemiologice arat c AINS pot fi benefice n poteniala amnare a evoluiei BA, dar nici un studiu clinic randomizat nu a reuit s coroboreze aceste descoperiri. In plus, s-a ridicat ntrebarea asupra siguranei folosirii inhibitorilor COX-2 i posibil de asemenea asupra altor AINS.
Topol EJ. Failing the Public HealthRofecoxib, Merck and the FDA. N Engl J Med 2004;351:17071709 Mukherjee DM, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors.JAMA 2001;286:954-959

18

Medicamentele antiinflamatorii

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Ca o concluzie, AINS nu sunt n mod curent recomandate nici pentru tratamentul nici pentru profilaxia BA n evoluie.

Medicamentele antiinflamatorii

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Au fost speculaii recente ca unele AINS au proprieti specifice de scdere beta-amiloide i astfel ar putea fi utile n tratmentul BA printrun mecanism alternativ.
Veld BA, Ruitenberg A, Hofman A, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of Alzheimer's disease. N Engl J Med 2001;345:1515-1521 Weggen S, Ericksen JL, Sagi SA, et al. Evidence thatnonsteroidal anti-inflammatory drugs decrease amyloidbeta42 production by direct modulation of gamma-secretase activity. J Biol Chem 2003;278:3183131837

Medicamentele anti-inflamatorii Terapia cu Estrogeni

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Au fost cteva evidene epidemiologice indicnd c femeile postmenopauza


19

care iau estrogen de substituie pot fi protejate n a dezvolta BA. Este posibil ca estrogenul s aib rol neuroprotectiv n amanarea debutului bolii dar datele despre utilizarea estrogenului ca treatment pentru BA nu sunt pozitive.
Paganini-Hill A, Henderson VW. Estrogen replacement therapy and risk of Alzheimer disease. Arch Intern Med 1996;156:2213-2217 Tang MX, Jacobs D, Stern Y, et al. Effect of estrogenduring menopause on risk and age at onset of Alzheimer's disease. Lancet 1996;348:429-432

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Un mare studiu randomizat, dublu-orb, placebocontrolat n BA uoar pn la moderat, nu a reuit s demonstreze beneficiul terapiei cu substituente de estrogen pe o perioada de 12 luni. Nu a fost nici o modificare a masurrii debutului primar n acest studiu i au fost ngrijorri priviind tromboza venoas ca posibil efect secundar. Un studiu adiional mai mic, de 16 sptmni, a euat de asemenea n a gsi un efect benefic al tratamentului cu estrogen asupra pacienilor cu BA.
Mulnard RA, Cotman CW, Kawas C, et al. Estrogen replacement therapy for treatment of mild to moderate Alzheimer disease: A randomized controlled trial: Alzheimer's Disease Cooperative Study. JAMA 2000; 283:1007-1015 Henderson VW, Paganini-Hill A, Miller BL, et al. Estrogen for Alzheimer's disease in women: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology 2000;54:295-301

20

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

In consecinta, in prezent nu exista date sa sugereze ca estrogenul este util in tratamentul BA de aceea nu este recomandat in acest scop. Exista studii in desfasurare asupra posibilului efect profilactic al estrogenului in reducerea riscului de dezvoltare a dementei dar datele de la aceste studii sunt inca asteptate.
McBee WL, Dailey ME, Dugan E, et al. Hormone replacement therapy and other potential treatments for dementias. Endocrinol Metab Clin North Am 1997;26:329-345 Sano M, Salloway S. Moving from treatment to prevention in Alzheimer's disease with vitamin E and estrogen. Psychiatric Times 1999;

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Terapia pentru scaderea Colesterolului


Doua studii clinice retrospective au indicat ca exista o prevalenta scazuta a bolii Alzheimer asociata utilizarii statinelor in tratarea hipercolesterolemiei
Jick H, Zornberg GL, Jick SS, Seshadri S, Drachman DA. Statins and the risk of dementia. Lancet 2000; 356:1627-1631. Wolozin B, Kellman W, Ruosseau P, Celesia GG, Siegel G. Decreased prevalence of Alzheimer disease associated with 3-hydroxy-3-methy-glutaryl coenzyme A reductase inhibitors. Arch Neurol 2000; 57:1439-1443.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni! 21

Wolozin si colegii, au comparat prevalenta posibilei BA pe grupuri de pacienti primind statine, cu pacienti primind medicatie pentru tratarea hipertensiunii sau bolilor cardiovasculare Ei au descoperit ca incidenta dezvoltarii bolii Alzheimer era cu 60-73 % mai scazuta la grupul celor care luau statine.
Wolozin B, Kellman W, Ruosseau P, Celesia GG, Siegel G. Decreased prevalence of Alzheimer disease associated with 3-hydroxy-3-methy-glutaryl coenzyme A reductase inhibitors. Arch Neurol 2000; 57:1439-1443.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Jick i colegii, au artat ntr-o analiz a cazurilor controlate ca riscul de demen era cu pn la 70 % mai sczut la pacienii folosind statine n comparaie cu pacienii netratai de hiperlipidemie sau cei primind alte medicamente de scdere a lipidelor (fibre, colestiramine ori acid nicotinic).

Jick H, Zornberg GL, Jick SS, Seshadri S, Drachman DA. Statins and the risk of dementia. Lancet 2000; 356:1627-1631.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Studii pe animale au dezvluit o asociere a produciei de amiloid i colesterol Depletiia colesterolului pare s inhibe calea amiloidogenic (-and 22

secretase), n acelai timp stimulnd calea nonamiloidogenic (secretase)


Fassbender K, Simons M, Bcrgmann C,Stroick M, Lutjohann D, Keller P,Runz H, Kuhl S, Bertsch T, von Bergmann K, Hennerici M, Beyreuther K, Hartmann T. Simvastatin strongly reduces levels of Alzheimer's disease beta-amyloid peptides Abeta 42 and Abeta 40 in vitro and in vivo. Proc Natl Acad Sci U S A 2001; 98:5856-5861. Simons M, Keller P, De Strooper B, Beyreuther K, Dotti CG, Simons K. Cholesterol depletion inhibits the generation of beta-amyloid in hippocampal neurons. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95:6460-6464. Kojro E, Gimpl G, Lammich S, Marz W, Fahrenholz F. Low cholesterol stimulates the nonamyloidogenic pathway by its effect on the alpha-secretase ADAM 10. Proc Natl Acad Sci U S A 2001; 98:5815-5820.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Alt studiu randomizat, placebo-controlat, dublu-orb, a investigat dac statinele modific metaboliii colesterolului i reduce nivelele A n lichidul cerebrospinal a 44 de pacieni cu boala Alzheimer (pn la 80 mg simvastatin zilnic sau placebo timp de 26 sptmni)
Simons M, Schwarzler F, Lutjohann D,von Bergmann K, Beyreuther K,Dichgans J, Wormstall H, Hartmann T, Schulz JB. Treatment with simvastatin in norrnocholesterolcmic patients with Alzheimer's disease: a 26-week randomized, placebo-controlled double-blind trial. Ann Neurol 2002; 52:346-350.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Simvastatin a sczut semnificativ nivelele A40 n lichidul cerebrospinal al pacienilor cu o forma uoar de boala Alzheimer. Reducerea A40 a fost corelat cu reducia de 24Shidroxicolesterol.

23

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Procesarea proteinei precursor de amiloid depinde de concentraia de colesterol din membrana celular

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Masse i colegii au publicat un studiu demonstrnd c tratamentul cu hipolipemiante este asociat cu o progresie mai nceat a declinului cognitiv la pacienii cu BA, care sunt astfel tratai. Lotul de studiu a cuprins 342 de pacieni cu BA din care 129 au urmat tratament hipolipemiant, 105 cu lipidemie netratat i 108 cu profile lipidice normale.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Dupa o perioad de observaie de 35 luni rata medie anual de agravare a rezultatelor examinrii - Mini-Mental State Examination (MMSE) a fost de 1.5 puncte pentru pacienii tratai cu hipolipemiante, 2.4 puncte pentru pacienii cu dislipidemie netratat i 2.6 puncte pentru pacienii cu profile lipidice normale (P = o.1). Aceasta sugereaz c terapia hipolipemiant poate avea un efect benefic n

24

ncetinirea declinului cognitiv prin mecanisme independente de aciunea scderii lipidelor. Totodat, este evideniat faptul c gradul dislipidemiei ar putea s nu afecteze progresia BA atta timp ct nu exist o component separat vascular activ.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Simptome Non-cognitive acestea au fost relativ puin studiate dar aceasta situaie se va schimba. Simptomele non-cognitive cum ar fi: anxietatea, depresia i psihoza pot fi foarte apastoare pentru pacient i ngrijitor.
Chung JA, Cummings JL. Neurobehavioral and neuropsychiatric symptoms in Alzheimer's disease: Characteristics and treatment: In: DeKosky S (ed.) Neurologic Clinics. Vol. 18. Philadelphia: WB Saunders, 2000,829-846

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Tratament farmacologic recomandat pentru simptomele noncognitive in dementa


Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Tratament farmacologic recomandat pentru simptomele noncognitive in dementa


Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Raportul de Eviden 25

Tratamentul Farmacologic al Demenei


U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Diferite preparate au fost studiate la pacienii cu demen. Aceti ageni pot fi clasificai n trei mari categorii: 1. Agenii modificatori ai neurotransmitorilor colinergici, cum ar fi inhibitorii acetilcolinesterazei. 2. Neurotransmitorii non-cholinergici / agenii de modificare a neuropeptidelor. 3. Ali ageni farmacologici.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Cu toate c, doar cinci ageni au fost aprobai de Food and Drug Administration(FDA) pentru tratamentul demenei, muli ali ageni farmacologici au fost evaluai n diferite studii i pot s fie prescrii n utilizarea nenregistrat.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

26

Amn farmacoterapia deteriorarea cognitiv sau debutul simptomelor bolii de demen? Amnarea Debutului Dementei
Concept de amanare a debutului a fost operationalizat pentru a se referi la conversia din stadiul destabilizarii cognitive (clasificate ca MCI, CLoND sau CIND), la stadiul de reala dementa. Exist o lips a studiilor eligibile pentru evaluarea punctelor de referin i un gol n literatura de specialitate pentru interveniile farmacologice ncercnd s demonstreze amnarea debutului bolii n populaii de tip MCI.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Amn farmacoterapia deteliorarea cognitiv sau debutul simptomelor bolii de demen?

Trei studii ce evalueaz Cerebrolysin, selegilina plus vitamina E i donepezilul, au artat efecte statistic semnificative n ncetinirea progresului bolii la pacienii cu BA uoar pn la moderat i moderat sever.

27

Aceast ncetinire a progresiei a fost exprimat n zile pn la episodul primar sau n diferene statistice fa cu placebo la intervale de timp specifice.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Thomas A, Iacono D, Bonanni L, et al. Donepezil, rivastigmine, and vitamin E in Alzheimer disease: a combined P300 event-related potentials/neuropsychologic evaluation over 6 months. Clin Neuropharmacol 2001 Jan; 24(1):31-42. Schneider F, Popa R, Mihalas G, et al. Superiority of antagonicstress composition versus nicergoline in gerontopsychiatry. Ann N Y Acad Sci 1994 Jun; 717:332-42. Parnetti L, Ambrosoli L, Abate G, et al. Posatirelin for the treatment of late-onset Alzheimers disease: a double-blind multicentre study vs citicoline and ascorbic acid. Acta Neurol Scand 1995 Aug; 92(2):13540. Allain H, Schuck S, Lebreton S, et al. Aminotransferase levels and silymarin in de novo tacrine-treated patients with Alzheimers disease. Dement Geriatr Cogn Disord 1999 May; 10(3):181-5. Gutzmann H, Kuhl KP, Hadler D, et al. Safety and efficacy of idebenone versus tacrine in patients with Alzheimers disease: results of a randomized, double-blind, parallelgroup multicenter study. Pharmacopsychiatry 2002 Jan; 35(1):12-8. Allain H, Dautzenberg PH, Maurer K, et al. Double blind study of tiapride versus haloperidol and placebo in agitation and aggressiveness in elderly patients with cognitive impairment. Psychopharmacologia 2000 Mar; 148(4):361-6.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

28

Teri L, Logsdon RG, Peskind E, et al. Treatment of agitation in AD: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Neurology 2000 Nov 14; 55(9):1271-8. De Deyn PP, Rabheru K. A randomized trial of risperidone, placebo, and haloperidol for behavioral symptoms of dementia. Neurology 1999 Sep 22; 53(5):946-55. Auchus AP, Bissey-Black C. Pilot study of haloperidol, fluoxetine, and placebo for agitation in Alzheimers disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1997; 9(4):591-3. Sano M, Ernesto C, Thomas RG, et al. A controlled trial of selegiline, alpha-tocopherol, or both as treatment for Alzheimers disease. The Alzheimers Disease Cooperative Study. N Engl J Med 1997;336(17):1216-22. Meehan KM, Wang H, David SR, et al. Comparison of rapidly acting intramuscular olanzapine, lorazepam, and placebo: a double-blind, randomized study in acutely agitated patients with dementia.Neuropsychopharmacology 2002 Apr; 26(4):494-504. Passeri M, Cucinotta D, Abate G, et al. Oral 5methyltetrahydrofolic acid in senile organic mental disorders with depression: results of a double-blind multicenter study. Aging (Milano) 1993 Feb;5(Milano):63-71.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

A.Bulboaca
29

Ioana Stanescu

Definirea conceptului de imbatanire cerebarala


Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

1. Definitia imbatanirii cerebarale


Senescenta face parte din ciclul vietii: - repezinta o sumare spatiala si temporala la nivelul corpului uman a unor procese pasive sau active, care determina modificari stucturale si functionale, considerate fiziologice pentru varsta de peste 80 de ani
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

senescenta nu are o programare temporala, este un proces


30

cronologic, continuu ale carui elemente incep sa se faca simtite dupa varsta de 30 de ani. - manifestarile si intensitatea acestui fenomen sunt strict individualizate (fiind o caracteristica a fiecarui individ in parte).

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

- ancorajul temporal este un element


fundamental al functionalitatii Sistemului Nervos. - dar si modul in care timpul isi pune amprenta asupra structurii si functiei sale este variabil de la caz la caz. - din acest motiv varsta constituie un important factor de risc asupra caruia nu putem actiona (la fel ca si sexul, mostenirea genetica)

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

31

- selectare patologicului dintre elementele care fac parte din evolutia normala a creierului ramane o sarcina dificila. - exista in mod cert, o programare genetica a duratei medii de viata la nivel celular, dar peste care se suprapun influente externe si interne. Aceasta afecteaza durata de viata prin modificari la nivelul AND-ului si a sintezei proteice.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

NEURONUL este o celula cu durata de viata mare si toate aceste injurii se pot suma-determinand modificari morfologice si functionale care conduc la scurtarea duratei de viata. Senescenta insumeaza la nivel de organmodificarile celulare.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

32

2. Bazele stiintifice ale imbatanirii cerebrale


- experienta arata ca fiecare forma de viata are o existenta finita.(de la viata efemera a fluturelui pana la cea milenara a tisei). - conceptul programarii genetice a duratei de viata a capatat un suport stiintific prin studiile lui Hayftilick(la inceputul anilor `60)celulele tinere ale tesutului conjunctiv prezinta un numar precis de diviziuni mitotice, dupa care apar invariabil modificari degenerative care limiteaza diviziunea.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

- rezulta o alterare cu programare de timp a materialului genetic. - la acesata constanta se adauga si interventia unor factori externi sau interni care determina modelele cu multiple disfunctionalitati, prin intermediul alterarii mecanismului de sinteza a proteinelor. - in final aceste modificari determina alterari structurale si functionale tisulare.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

33

- sumarea unor mici modificari (fiecare in parte-permitand supravietuirea)-altereaza iremediabil dispozitivul enzimaticfacand suparvietuirea celulara imposibila. - in mod normal, metabolismul oxidativcelular este o sursa de leziune cumulativa. Un interes particular il reprezinta radicalii liberi ai oxigenului. - un rol important in imbatranirea cerebrala joaca si deshidratarea tisulara-caracteristica varstei inaintate.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

3. Bazele anatomice ale procesului de imbatanire cerebrala


Exista doua tipuri de modificari: la nivelul de organ (A) si la nivel celular(B)
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

A. La nivel de organ se constata:


34

- reducere in volum cu 7-9% si in greutate cu 100-150 g. - intre 35 si 85 de ani se constata urmatoarele scaderi de volum: -cortex frontal 13% -cortex parietal si occipital 0-2% -nucleul caudat 18% -putamen 20% -substanta alba 7% -moderata atrofie corticola -sistem ventricular moderat largit

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

B. La nivel celular
- rarefiere neuronala. Considerata pana la 30% (in ani `60) este apreciata la sub 10% (in prezent); - reducerea corpusculilor lui Nissl; - acumulare de lipofuscina; - vacuolizare citoplasmei neuronale (degenararea granularo-vacuolara); - placa senila si ghemul- fibrilar-(comune in B. lui Alzhemer) sunt prezente sin senesenta normala; - reducerea arborelui dendritic .
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013-

35

,,Investete n oameni!

4. Bazele fiziopatologice ale imbaranirii cerebrale


Senescenta cuprinde un spectru larg de modificari biochimice si metabolice. - 90% din neuroni SNC sunt colinergici. Sistemul colinergic este stans legat de energie. Cu inaintarea in varsta se constata o scadere a activitatii enzimelor glicolitice. Se poate stabili astfel o legatura intre incetinirea glicolizei si scaderea functiei cognitive-intalnite frecvent dupa 80 de ani.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

- sistemul dopaminergic este afectat de senescenta. Scade sinteza de dopamina si norepinefrina. Scaderea nivelului de norepinefrina hipotalamica conduce la o scadere a nivelului de hormoni eliberati de hipofiza(cortizol si hormoni sexuali); - dezechilibrul catecolaminelor (in scadere) fata de serotonina (nivel ramas constant) conduce la tulburari de somn si depresie la pacienti varstnici;

36

- o caracteristica comuna pentru toate sistemele de neurotansmitatori este o pierdere importanta la nivel de receptori (alterarea stucturala sau internalizare).

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

5.Epidemiologia imbataniri cerebrale si a afectiunilor legate de aceasta


Procesele legate de imbatanirea cerebrala sunt strict legate de cresterea sperantei de viata. Consecintele senescentei intr-un grup populational in expansiune determina aparitia unei mai noi specializari in neurologie-gerontoneurologie. Gerontoneurologia-studiaza imbatanirea cerebrala dar si patologia cerebrala asociata senescentei. Spre deosebire de neuropediatrie ea nu a trezit pana in prezent un foarte mare interes.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Studiile populatiei efectuate in SUA releva o continua crestere a proportiei subiectelor peste 65 de ani. Astfel, acesta repezinta: - 4% din populatie in 1900;
37

- 12% din populatie in 1980; - 16% din populatie in 2000; (35 milioane de locuitori) - estimare de 22% in 2020.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Patologie asociata senescentei: - bolilor cerebro vasculare ischemice; - leukoaraiosis (asocierea in proportie de 25%peste75 de ani); - boala lui Alzheimer (20% din populatia din SUApeste 75 ani); - diabetul zaharat-cu consecintele sale; - deficiente in grupe vitaminelor B; - modificari deficitare senzoriale (vizuale, auditive, olfactive).

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Patologia asociata senescentei repezinta o provocare pentru neurologie. Versantul pozitiv al problemei este ca exista resurse pentru controlul terapeutic.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

38

Evaluarea clinica neurologica a pacientului varstnic


- semne neuo-oftalmologice: scaderea progresiva a diametrului pupilelor, scaderea acomodarii; insuficienta de convergenta, limitare globului de mobilizare a privirii in plan vertical; - scaderea progresiva a auzului, prezbiacuzia (pentru sunete inalte); - scaderea progresiva a olfactului si gustului
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

- semne motorii: un grad minim de hipokinezie, scaderea vitezei si amplitudinii miscarilor, o coordonare insuficienta, prelungirea timpului de raspuns, scaderea fortei musculare, hipotonie musculara; - modificari de reflexe: scaderea amplitudinii reflexelor distale, fata de reflexul bicipital, tricipital si rotulian, reflexul palmomentorier prezent bilateral (peste25% din subiecti),poate apare grasp refelex.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

39

- modificari de sensibilitate-este interesata preponderent sensibilitatea vibratorie. Apare o hipoestezie-distal la membrele inferioare. De asemenea pragul pentru perceptia stimulior constanti este crescuta. Modificarile sunt in concordante cu scaderea amplitudinii semnalului pe trunchiul nervos, si cu pirderea de fibre in biopsia de nerv sural; - modificari de statica si mers-caracteristice

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Modificari de memorie
- masurarea functilor cocnitive prin metode neuropsihologice indica ferm un declin pe masura ce subiectul se apropie de 80 de ani. Toate functiile cognitive sunt interesate; - cea mai bine definita modificare apare in domeniul invatari, memorizarii, a achizitiei, retinerea unor elemente noi, redarea de nume sau de date specifice (memoria episodica) este interesata specific dupa 70 de ani; - in terminologie curenta, aspectul clinic este incadrat in deficienta cognitiva minima(Koral)
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013-

40

,,Investete n oameni!

Modificari de personalitate
- acestea sunt rapid observate se produce o modificare de insertie sociofamiliala a subiectului varstnic. - cele mai frecvente modificari sunt: egocentrism, conservatorism, lipsa de adaptare, lipsa de acceprare a criticii, lipsa de incredere, depresie. - studiile lui Kallman pe gemeni monozigoti-cu senescenta sugereaza ca factorii genetici sunt mai importanti decat cei de mediu.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Teste diagnostice
1. Electroencefalografia Cu inaintarea in varsta traseul EEG are tendinta de incetinire a ritmului alfa; - apare o activitate beta mai activa la nivelul lobilor frontali; - scade frecventa undelor lente sin somn; - se constata contaminarea ritmului de baza cu ritm theta mai ales la nivelul cortexului temporal

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013-

41

,,Investete n oameni!

2.Electroneurografie si Electromiografie
- se considera in prezent ca pe parcursul inaintari in viata reducerea mesei cerbrale se insoteste de reducerea neuronilor motorii din cornul anterior al maduvei spinarii; cu scaderea numarului de fibre nevoase din trunchiurile nervoase si cu atrofie musculara(scaderea exercitiului fizic, scaderea apetitului, cresterea nivelului de colecistochimina-hormonul satietatii, scaderea GH si a testosteronului); - viteza de conducere nevoasa scade cu 10-15% fata de cea de la 35 de ani; - numarul de unitati motorii scade de asemenea cu 20%; - dar in timpul contactiei musculare volumul, viteza de cuplare a excitatiei cu contractia ramane nemodificata cu varsta.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

3.Imagistica imbatraniri cerebrale


Tomografia craniana si examinare RMN cerebral evidentiaza modicarile caracteristice inaintarii in varsta. - atrofia corticala cu largirea santurilor corticale (atrofie de grad III); - largirea moderata a sistemului ventricular-distal dintre cornul frontal drept si stang nu depaseste 4 mm; - pe examinarea RMN cerebral se constata fenomenul de leukoaraiosis (la peste 25% din subiecti).

42

Dar 50% dintre pacientii cu leukoaraiosis se constata modificarea testelor psihologice: tulburari cognitive, tulburari de memorie, depresie; - examinarea RMN craniana evidentiaza si cresterea in diametru a arterelor care formeza poligomul lui Willis.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Consideratii neurologice la femeia in post-menopauza


In civilizatia de tip occidental varsta medie pentru instaurarea menopauzei este de 51 ani. Menopauza se instaureaza cu aproximativ 3 ani mai devreme la femeile fumatoare pasionate. Insuficienta ovariana prematura afecteaza 10-12% sin femei care prezinta boli tiroidiene, boli autoimune, diabet zagarat. 1% din femei prezinta insuficienta ovariana prematura idiopatica.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Din punct de vedere neurologic stadiul post-menstrual se evidentiaza prin : - modificari vegetative: sudoratie nocturna, alterarea termoreglari, tahicardie; - instalarea sau agravarea simtomatologiei de migrema; - cresterea riscului de arteroscleroza si consecuriv de patologie vasculara carotidiana si vertebro-bazilara;
43

- durei lombare-care schiteaza clinic o nevralgie lombara sau sciatica; - dureri musculare , fatigabilitate; - parestezii, iritabilitate, tulburari de memorie, tulburari de somn(insomnie); - terapia substitutiva hormonala (estrogen-progesteron) rezolva in proportie de 85-90% intensitatea acestor fenomene.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Va multumim pentru atentie CEFALEEA

Prof. Univ. Dr. IOAN MRGINEAN

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni! Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

CEFALEEA Generaliti
Cefaleea la vrstnic, este un simptom frecvent ntlnit, fiind o provocare pentru medic, att pentru stabilirea corect a diagnosticului, ct i pentru

44

tratarea ei, tiut fiind faptul c vrstnici au o patologia asociat bine reprezentat care ar putea complica sau chiar contraindica aplicarea terapiei specifice. Tipuri de cefalee ntlnite sunt: cefalee primar i cefalee secundar.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni! CEFALEEA PRIMAR I SECUNDAR LA VRSTNIC Cefaleea primar Migrena Cefaleea tip tensiune Cefaleaa Cluster Cefaleea hipnic Leziuni - structurale - inflamatorii - infecioase Arterita cu celule gigante Bolile cerebrovasculare Hipertensiunea malign Tumorile cerebrale Hematomul subdural Meningitele Encefalitele Spondiloza cervical Febra sau infecia Cefaleea secundar Boli - metabolice - sistemice Anemie Policitemia Dezechilibru electrolitic (Ca, Na ) Depresia Insuficiena renal cronic Hipoxia sau hipercapneea Medicamentele

45

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

CEFALEEA
Epidemiologie Prevalena cefaleei scade odat cu naintarea vrsta. Dei la tnr cefaleea este unul din cele mai frecvente simptome, la vrstnic ea este considerat al 10-lea simptom la femei i al 15-lea la brbai. Prevalena cefaleei la femeile i brbaii cu vrsta cuprins ntre: 55-74 de ani este de 66%, respectiv 53% peste 75 de ani este de 55%, respectiv 22% 21-34 de ani este de 92%, respectiv 74%.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Cefaleea zilnic cronic > 3 luni Cefaleea acut / subacut < 3 luni Recurent (episodic) Durat scurt 30-180 min Durat lung 4-72 ore Nocturn Simptome

46

vegetative

Da Nu
Cefaleea Cluster Cefaleea hipnic Bilateral, non-pulsatil, fr a fi influenat de activitatea fizic, fr alte semne asociate Cefaleea tip tensiune Unilateral sau bilateral, moderat sever, asociat cu simptome vegetative (grea, fotofobie, fonofobie) Migren

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

MIGRENA

Dei migrena se amelioreaz sau chiar dispare odat cu naintarea n vrst, aproximativ 1/3 din cazurile vrstnice sufer n continuare de atacuri migrenoase. Prevalena migrenei la vrstnici este de 2.910.5 %, femeile fiind mai afectate dect brbai. Aura apare la 1/3 din cazurile cu migren. Ea este format cel mai frecvent

47

din simptome vizuale (fosfene, scotoame sau arcuri luminoase, care de obicei apar n zig-zag) la 90% din cazurile cu aur. Simptomele aurei dureaz mai mult de 5 minute, dar pn la maxim 60 minute.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Criteriile diagnotistice ale migrenei A. Cel puin cinci atacuri care s ndeplinesc criteriile de la B-D B. Atacurile de cefalee s dureze ntre 4 i 72 de ore (fr tratament) C. Cefalee s aib cel puin dou din urmtoarele caracteristici: - localizare: unilateral - caracter: pulsatil - intensitate: moderat sever - condiii de agravare: activitatea fizic (ex. plimbatul, urcatul scrilor) D. Asocierea cefaleei cu cel puin una din urmtoarele: - senzaie de grea sau/i vrstur - fotofobie i fonofobie E. Aceste caracteristici nu sunt atribuite altei boli
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

MIGRENA Tratament
48

Tratamentul pacienilor vrstnici cu migren este o provocare pentru medic datorit comorbiditilor asociate pe care le are pacientul. Totui la aceste cazuri se vor folosi urmtoarele principii: la cei cu boli vasculare nu se va admistra medicaie specific (triptani sau derivai de ergot); medicaia profilactic, de exemplu blocantele de calciu, beta-blocantele - se vor evita la cei cu depresie sau insuficien cardiac; antidepresivele triciclice se vor evita la cei cu glaucom sau insuficien cardiac; AINS se vor administra cu precauie la cazurile cu funcia renal alterat deoarece, acestea afecteaz clearance-ul creatininei; se vor evalua medicamentele administrate pentru alte comorbiditi, deoarece i acestea pot fi incriminate n creterea frecvenei atacurilor migrenoase (ex. nifedipina, metildopa, nitraii).

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

CEFALEEA TIP TENSIUNE

Este o cefalee difuz sau bilateral, de obicei descris ca o presiune sau o


49

senzaie de constricie, de intensitate uoarmoderat, care nu este acompaniat de simptome vegetative i nu este influenat de activitatea fizic. Cnd acest tip de cefalee apare pentru prima dat la un pacient cu vrsta mai mare de 40 de ani, se recomand evaluarea atent a acestuia pentru excluderea altor diagnostice (tumori cerebrale, alte cauze organice de cefalee). Prevalena estimat este de 18-52%. Managementul include att terapia nonfarmacologic (de prim intenie), ct i cea farmacologic (folosirea cu precauie a AINS, analgezicelor i a antidepresivelor triciclice ca profilaxie).
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

CEFALEEA CLUSTER

Este o cefalee zilnic, frecvent nocturn, care apare de 1-8 ori / zi i dureaz mai mult de o or; cu un vrf al durerii n primele 5 minute; de intensitate sever; localizat periorbitar sau temporal; fiind asociat cu tremor de repaus sau cu simptome vegetative (la 97% din cazuri rinoree, lcrimare,etc). Perioadele cluster sunt de 4-8 sptmni, de 1-3 ori / an. Rareori cefaleea cluster apare dup decada 8.

50

Debutul este de obicei la 28 de ani, iar brbaii sunt de 3 ori mai afectai dect femeile. Tratamentul este complicat din cauza patologiei asociate pe care o are pacientul. Sumatriptan-ul subcutan este medicamentul cel mai eficient, dar se folosete cu precauie la cei cu factori de risc cardiovasculari. La cazurile cu boli cardiovasculare asociate sau cu ali factori de risc se face oxigenoterapie. Verapamilul asociat cu un corticosteroid cu aciune scurt se folosete n reducerea frecvenei i a intensitii perioadelor cluster.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

CEFALEEA HIPNIC
Apare exclusiv n timpul somnului, trezind bolnavul ca o alarm la aceeai or; de intensitate moderat - sever; de obicei bilateral; cu durat de 30-60 minute, dei uneori poate dura i cteva ore; care se atenueaz uor la ridicarea n ortostatism; fr s fie asociat cu simptome vegetative (rinoree, lcrimare) sau cu simptome migrenoase (grea, fotofobie, fonofobie, vrsturi). La 1/3 din cazuri, cefaleea poate fi unilateral. Atacurile nocturne apar mai mult de 4 nopi / sptmn, iar unele cazuri pot avea mai multe atacuri n aceeai noapte. Debutul mediu este la 60 de ani, femeile fiind mai afectate dect brbai. Carbonatul de litiu este un medicament eficient, dar din cauza efectelor adverse se va
51

evita folosirea lui pe termen lung la pacienii vrstnici. Alte terapii eficiente ar fi folosirea Indometacinul, Flunarizinei sau a cafeinei.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

ARTERITA CU CELULE GIGANTE (GCA)

Este o panarterit granulomatoas a celulelor mijlocii i mari. La mai mult de 90% din cazuri apare la peste 60 de ani, femeile fiind de dou ori mai afectate dect brbai. Incidena crete de la 2.1 / 100 000 de cazuri la 50-59 de ani, la 49 / 100 000 de cazuri peste 80 de ani. Criteriile diagnostice includ ndeplinirea a trei din urmtoarele: vrsta 50 de ani; cefalee recidivant; artere temporale anormale (dureroase, cu pulsaii slabe); VSH 50 mm n prima or; modificri histologice la biopsia temporal. Cefaleea este localizat temporal, dar poate fi i difuz sau bilateral, de intensitate moderat sever, cu caracter lancinant i iradiere n gt, fa, maxilar i limb. Polimialgia reumatic i fatigabilitatea apar la 50% din cazuri.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

52

ARTERITA CU CELULE GIGANTE (GCA)


Simptomele vizuale (amauroza, diplopia, pierderea vederii) sunt manifestrile cele mai precoce ale acestei boli. Pierderea vederii poate fi unilateral, bilateral sau doar ntr-un cadran. Dac pierderea este unilateral i nu este tratat, afectarea ochiului contralateral apare n cel mult 1-2 sptmni. Cecitatea apare la 8-20% din cazuri. Cauzele cele mai frecvente ale pierderii vederii sunt neuropatia optic ischemic anterioar sau posterioar. Biopsia arterei temporale este necesar pentru diagnostic i se recomand a se efectua naintea iniierii tratamentului cu steroizi. La cazurile la care rezultatul la biopsie este negativ, se va efectua o biopsie a arterei temporale contralaterale. Ali markeri serologici care cresc n GCA sunt: proteina C reactiv, fibrinogenul, VSH-ul, 2-globulina, -globulina, complementul, factorul VIII i interleukina 6.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

ARTERITA CU CELULE GIGANTE (GCA)


53

Tratamentul se face cu corticosteroizi (Prednison 40-60 mg/zi). Cazurile cu afectare ocular important sau complicaii vasculare se vor interna i se va administra metilprednisolon 1g/zi timp de 3-5 zile, ulterior se va administra corticosteroizi po 1.5-2 mg/kg/zi. Dup remisia simptomelor, doza se va mai menine 2 sptmni apoi se reduce cu 10 mg / la 2 sptmni pn la doza de 40 mg/zi. n aceast perioad, pacienii vor fi monitorizai periodic pentru complicaiilor terapiei cu corticosteroizi - osteoporoz, cataract subcapsular, hipertensiune arterial, ulcer gastric i diabet zaharat. Se va mai administra asociat 1-2 g de Calciu + 400800 U de vitamina D / zi pentru a preveni osteoporoza.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

LEZIUNILE NLOCUITOARE DE SPAIU

La vrstnici, incidena tumorilor cerebrale este crescut. Cefaleea ca simptom unic al tumorilor cerebrale, fr alte modificri patologice la examenul neurologic; apare doar la 1% din cazuri. Cefaleea este
54

intermitent, cu caracterele cefaleei de tip tensiune (cel mai frecvent) sau ale migrenei (n 10% din cazuri). Cefaleea clasic a tumorilor cerebrale este sever, se accentueaz dimineaa i se asociaz cu vrsturi (la 17% din cazuri). Cefaleea este mai sever la cei cu tumor infratentorial sau la nivelul leptomeningelui, datorit asocierii hidrocefalie prin obstrucia fluxului de LCR. Cefaleea cu debut brusc, al crui vrf al durerii este n cteva secunde, dar dureaz doar cteva minute - ore pledeaz pentru un chist coloidal de ventriculul III.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

LEZIUNILE NLOCUITOARE DE SPAIU

Dac acest tip de cefalee este agravat de manevra Vansalva Leziune structural la nivelul jonciunii cervicomedulare. Durerea facial atipic la vrstnic a mai fost asociat cu cancer pulmonar. IRM cerebral cu gadolinum este necesar n evaluarea vrstnicilor cu cefalee la

55

care se suspecteaz o tumor cerebral. IRM-ul cerebral este preferat CTului deoarece detecteaz leziunile mici i este mai sensibil pentru evaluarea trunchiul cerebral, a cerebelului i a leptomeningelui. Dac cefaleea este sever se va administra acetaminofen (de prim intenie). Dexametazon 4 mg de 2-3 ori/zi se va da n caz de edem cerebral sau de limfom al SNC-ului. Aspirina sau alte AINS se vor evita datorit asocierii lor cu un risc crescut de sngerare, n cazul efecturii interveniei chirurgicale. La cazurile refractare se va administra opioide.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

CFALEEA SECUNDAR
Avc ischemic - Cefaleea apare la 25% din cazuri. Ea este prezent mai ales n cazul infarctelor corticale, fiind ipsilateral infractului. Cefaleea premonitorie (care prevestete infarctul cu cteva zile sau sptmni) apare la 10% din cazurile cu Avc ischemic. Avc hemoragic Cefaleea este mai des ntlnit dect n cazul Avc-ului ischemic, fiind mai sever n cazul hematomului cerebelos i occipital. Frecvena apariiei ei este la 40-60% din cazuri.

56

Hematom subdural - Incidena cefaleei crete odat cu vechimea hematomului, fiind prezent la 80% din cei cu hematom subdural cronic.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

CFALEEA SECUNDAR

Hipertensiunea arterial - Cefaleea poate fi determinat de o HTA sever (TAD>130 mmHg). Ea apare la 80% din cazurile cu HTA secundar unui feocromocitom. Cefaleea n cazul unei TAD> 130 mmHg este descris ca fiind difuz, prezent la trezire i descrete n intensitate n cteva ore; pe cnd cefaleea din HTA paroxistic este brusc, sever i descrete n intensitate n cteva minute. La tratamentul HTA, se vor evita blocanii de calciu, deoarece acetia pot exacerba cefaleea. Spondiloza cervical - Este o cauz frecvent de cefalee la vrstnici. Clinic se manifest ca o durere cervical cu iradiere n vertex, contractura musculaturii paravertebrale cervicale i limitarea mobilizrii gtului. Tratamentul se face cu analgezice simple sau AINS i miorelaxante uoare. Cefaleea dat de dezechilibrele metabolice Apare n caz unui dezechilibru
57

i dispare dup 7 zile de la corectarea lui. Hipoxia i hipercapneea din Apneea obstructiv de somn - se asociaz cu cefalee nocturn sau care apare dimineaa la trezire, iar IRA se asociaz cu cefalee difuz zilnic.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

NEVRALGIA TRIGEMINAL
Este cel mai frecvent sindrom nevralgic la vrstnici, cu o medie a debutului la vrsta de 50 de ani. Afectarea femeilor este predominant, cu o inciden de 4.77.2 %. Trsturile clinice sunt: durere paroxistic, sfietoare, unilateral, cu durat de 2-120 secunde, fiind precipitat de vorbit, mestecat, splatul dinilor i asociat cu zone trigger - n special n jurul nasului, buzelor. Remisia spontan a nevralgiei apare la 50% din cazuri n primele 6 luni. Cauzele nevralgiei trigeminale variaz cu vrsta. Nevralgia trigeminal secundar este cauzat de leziuni compresive, boli demielinizante sau alte leziuni structurale care, de obicei sunt mai frecvente la > 50 de ani. Dintre tumori, meningioamele i tumorile de fos posterioar sunt asociate mai frecvent cu

58

nevralgie trigeminal.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

NEVRALGIA TRIGEMINAL
Diagnosticul unei nevralgii trigeminale idiopatice implic tabloul clinic descris anterior, un examen neurologic normal (cu excepia unei sensibiliti la nivelul zonelor trigger) i un IRM cerebral - n limite normale. Dac apare afectarea sensibilitii n teritoriul nervului V i diminuarea reflexului cornean se ridic suspiciunea unei leziuni structurale, demielinizante sau compresive a nervului V. Tratamentul se face, de obicei cu medicamente de clasa I A (Carbamazepin, Lamotrigin), cu o eficacitate de 60-80% nc din primele 2-3 zile de tratament.

INCONTINENA URINAR & DISFUNCIA SEXUAL

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

59

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

INCONTINENA URINAR

Apare la vrstnici cu o prevalen de 15 - 50%, femeile fiind mai afectate dect brbaii, datorit scderii tonusului musculaturii planeului pelvin prin nateri repetate. Incontinea urinar se poate mpri n mai multe tipuri: incontinena de stres (de efort), incontinena imperioas, incontinenta reflex, dissinergia vezico-sfincterian i incontinena urinar prin supraplin.
Evaluarea disfunciei vezicii urinare Anamnez Examinarea general Teste Frecvena urinrii Nevoia urgent de a urina Nicturia Posibilitatea de ezitare a urinrii Incontinena de stres Volumul de fluide ingerate Golirea incomplet a VU Istoric chirurgical n sfera genito-urinar Medicamente Examenul abdomenului Examenul neurologic Status-ul mental Mobilitatea Examenul ginecologic Examenul de urin Creatinina / BUN Debitul urinar Reziduu postmicional Ecografie renal Teste urodinamice

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013-

60

,,Investete n oameni!

INCONTINENA URINAR I. Incontinena de stres

Este mai frecvent ntlnit la populaia vrstinic, cu toate c, ea poate aprea la orice vrst. Modificarea nivelului estrogenilor la femei postmenopauz i multiparitatea pot determina scderea tonusului musculaturii pelvine laxitatea sfincterului uretral extern incontinena de stres. Clinic - se manifest prin pierderea unor cantiti mici de urin dup efectuarea unui efort (tuse, strnut). Exerciiile Kegel (de ntrire a planeului pelvin) sunt dovedite a fi eficiente n mai multe studii. Asociat se mai poate administra i terapia hormonal cu estrogen.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

INCONTINENA URINAR II. Incontinena (miciunea) imperioas

Miciunea imperioas se definete ca nevoia de declanare imediat a miciunii dup apariia senzaiei de urinare. Funcia contractil a muchiului detrusor scade odat cu naintarea n vrst, ducnd la golirea incomplet a vezicii
61

urinare (VU) i la creterea rezidului postmicional. Studiile controlului cortical al miciunii folosind PET-ul au demonstrat c lobul frontal joac un rol important n reglarea acesteia. La cazurile n vrst, s-a observat la PET o reducere a perfuziei la nivelul cortexului, mai ales la nivelul lobului frontal. Alte studii care au folosit teste cognitive au dovedit c la vrstnici prezena tulburrilor cognitive poate fi asociat cu apariia miciunii imperioas. Severitatea incontinenei poate fi determinat de ctiva factori: cantitatea de fluid ingerat i de frecvena urinrilor / 24 de ore, prezena infeciei urinare, a disfunciei cognitive i administrarea asociat a unor anumite medicamente. Tratamentul implic msuri generale (stabilirea unui orar de urinare, reducerea cantitii de fluide ingerate / 24h), iar dac reziduu postmicional este > 100 ml -agoniti sau cateterizare intermitent.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

INCONTINENA URINAR III. Incontinena reflex

Poate s fie determinat de leziunilor spinale sau supraspinale. Aceste


62

leziuni determin ntreruperea influenelor inhibitorii la nivelul detrusorului, ducnd la o disfuncie de stocare a urinei i la senzaia urgent i frecvent de urinare. IRM-ul cerebral a demonstrat c leziunile la nivelul mezencefalului i a punii se coreleaz cu astfel de simptome. Testele urodinamice relev o cretere a contraciei, iar reziduu postmicional este normal sau uneori uor crescut. Tratamentul iniial se face cu medicamente anticolinergice (Oxibutinina, Hiosciamina). Mai recent s-a descoperit, Tolterodina, care are o afinitate pe receptorii muscarinici M3 i are mai puine efecte adverse dect anticolinergicele. Desmopressin (Minirin) este de folos n tratamentul nicturiei, dar se va administra cu precauie deoarece determin hiponatremie. El se va evita la cazurile cu boli renale sau cardiovasculare. Un alt medicament folosit este capsaicina aplicat intravezical, care are o durat de aciune de 3-4 luni.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

INCONTINENA URINAR
63

IV. Dissinergia vezico-sfincterian

Este dat de pierderea sinergiei ntre contracia muchiul detrusor i a sfincterului uretral. Examinarea neurologic i general poate evidenia anumite semne, de exemplu semne piramidale sau hiperplazia prostatei; care vor ajuta astfel la identificarea cauzelor. Stenoza cervical, Avc-ul pontin, tumorile compresive, infeciile i leziunile demielinizante pot determina, la vrstnici, acest tip de incontinen. naintea nceperii tratamentului se va evaluarea reziduu postmicional (PVR). Dac PVR <100 ml se va adminstra medicaie anticolinergic. Dac PVR >100 ml se va face cateterizare intermitent i se va evita medicaia anticolinergic, deoarece aceasta poate exacerba simptomele. Se mai administra i antagoniti 1 (Tamsulosin, Terazosin) care scad tonusul sfincterian i astfel faciliteaz miciunea.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

INCONTINENA URINAR

V. Incontinena urinar prin supraplin

64

Este o cauz mai puin frecvent la vrstnici. Disfuncia primar la nivelul conului medular, rdcinilor nervoase sau la nivelul nervilor periferici determin diminuarea contraciei detrusorului i creterea PVR. Cnd volumul urinar este peste capacitatea VU, apare incontinena urinar. La vrstnici, diabetul este cea mai frecvent boal care se asociaz cu incontinen prin supraplin (la 14-71% din cazuri). Semnele caracteristice sunt: reducerea senzaiei de urinare, creterea intervalului ntre dou urinri i o anumit dificulatate la miciune. Alte cauze frecvente de neuropatie care se asociaz cu incontinen prin supraplin sunt: amiloidoza, sindromului GuillainBarr, neuropatiile imun-mediate i infeciile (HIV, boala Lyme, sifilis). Tumorile, n special cancerul prostatic sau limfomul, de asemenea se asociaz cu hipocontractilitatea detrusorului incontinen. Tratamentul se va face cu blocantele adrenergice, iar anticolinergicele se vor evita, deoarece ele pot exacerba simptomele.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

INCONTINENA URINAR
65

Boala Parkinson este o boal caracterizat prin tremor, bradikinezie, rigiditate i instabilitate postural. Disfuncia urinar apare la 45 -93 % din cazuri i reflect o hiperreflexie a detrusorului. Experienele pe animale dovedesc c - ganglionii bazali au un rol inhibitor n miciune (ex. instilarea intraventricular de agonti de receptor D1 determin inhibarea contraciei detrusorului i distensia VU). La cazurile cu bradikinezie important administrarea de apomorfin mbuntete miciunea. Bolile cerebrovasculare se pot asocia cu incontinen urinar. Incidena acesteia variaz n funcie de severitatea i localizarea Avc-ului. Dup Avc (mai ales Avc-ul de la nivel capsulei interne, putamen sau frontal) se ntlnete frecvent, hiperreflexia detrusorului. Avc-ul de la nivel pontin determin tulburri sfincteriene n 50% din cazuri. Demena Alzheimer Incontinena urinar este un simptom frecvent ntlnit n stadiile avansate ale demenei Alzheimer. Testele urodinamice relev o inciden mai mare a hipercontractilitii detrusorului, prin afectarea lobului

66

frontal. Tratamentul cel mai eficient const n restricia ingestiei de fluide i creterea frecvenei urinrilor.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

DISFUNCIA SEXUAL

La vrstnici, ea poate rezulta prin afectarea funciei neurologice, endocrine, psihologice i prin tulburri vasculare. Una din tulburrile endocrine este scderea testosteronului prin afectarea axului hipotalamo-pituitar. Libidoul este sever afectat de aceast scdere, iar studiile ne arat c, la vrstnici reducerea libidoului este ntlnit la 30% din cazurile cu vrsta > 65 de ani, la 31% din cei ce au ntre 65-75 de ani i la 47% din cei peste 75 de ani. Incidena disfunciei sexuale la vrstnici a fost raportat la 25-55% din B i la 28-90% din F. Disfuncia erectil apare la 10-30 de milioane de persoane n SUA. Comorbiditile care determin apariia disfunciei erectile apar la 80% din persoanele peste 65 de ani. Din acestea, bolile vasculare sunt cel mai frecvent incriminate. S-a demonstrat c 64% din cazurile care au avut un infarct
67

miocardic n antecedente vor dezvolta disfuncie erectil.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

DISFUNCIA SEXUAL

Fumtorii prezint un risc dublu de a prezenta disfuncie erectil. La pacienii diabetici, produii finali ai glicozilrii contribuie la accelerarea procesului aterosclerotic disfuncie erectil. Alte tulburri endocrine (hiperprolactemia, sindromul Cushing, bolile tiroidei, tumorile pituitare i hemocromatoz) determin scderea libido-ului i impoten. Unele medicamente au fost incriminate n producerea disfunciei sexuale. Astfel - SSRI, antidepresivele triciclice, IMAO, litiu, neuroleptice se asociaz cu scderea libido-ului, disfuncie erectil, ejaculare retrograd i anorgasmie; iar Trazodona cu priapism. Unele medicamente antihipertensive (metildopa, clonidina, betablocantele) se pot asociaz cu disfuncie sexual.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

DISFUNCIA SEXUAL

68

Depresia apare la 8-15% din B i 31-50% din F cu disfuncie sexual. Anumite bolile neurologice asociate (ex. demena Alzheimer, bolile cerebrovasculare, epilepsia, scleroza multipl, leziunile medulare) pot determina la vrstnic, apariiei disfunciei sexuale. Este important pentru fiecare caz cu disfuncie sexual s se fac o evaluare riguroas.

EVALUAREA DISFUNCIEI SEXUALE Anamneza Examenul obiectiv Teste Status-ul marital Prezena unui partener sexual Depresia Cogniia Mobilitatea Libido-ul Disfuncia erectil Ejacularea Orgasmul Comorbiditile Consumul de toxice (alcool, tuun) Medicamentele Drogurile Examinarea - uro-genital - ginecologic - cardiovascular Gli Dozarea: - LH, - Testosteron, - TSH

disfunciei erectile se face cu sidenafil, iar n cazul disfunciei sexuale se administreaz metiltestosteron sau fluoxymesterone pentru a mbunti libido-ul.
Tratamentul

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

BOALA ISCHEMIC CEREBROVASCULAR


69

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

AVC-UL ISCHEMIC

Incidena anual a Avc-ului n SUA este de aproximativ 750 000 de cazuri / an. Riscul de Avc se dubleaz cu fiecare decad fiind de 3/1000 de cazuri cu vrsta 55-64 de ani i de 25/1000 de cazuri cu vrsta de peste 85 de ani. Pn la 75 de ani - riscul de Avc este mai mare la brbai, iar peste aceast vrst riscul este mai mare la femei. Rasa neagr prezint o inciden i o mortalitate dubl fa de rasa alb.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

AVC-UL ISCHEMIC

Factorii de risc ai Avc-ului Nemodificabili Modificabili Vrsta Sexul Rasa / etnia Istoricul familial Hipertensiune arterial Diabetul zaharat
70

Hiperlipemie Bolile cardiace (Fibrilaia atrial) Creterea homocisteinei Fumatul Consumul excesiv de alcool Sedentarismul

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

AVC-UL ISCHEMIC Factorii de risc

Hipertensiunea arterial este prezent la mai mult de jumtate din populaia de peste 65 de ani. La aceast vrst riscul de Avc depinde mai mult de TAS dect de TAD. Aplicarea unui tratament antihipertensiv scade acest riscul cu 30%. Fibrilaia atrial are o inciden n SUA de 0.7%, prezentnd o cretere la 5-8% la populaia peste 65 de ani i la 10-15% la cei peste 80 de ani. Riscul de a dezvolta Avc ischemic la cei cu fibrilaie atrial este de 5%, iar dac se asociaz i anumii factori de risc, acesta crete la 12%. Aceti factori de risc asociai sunt: vrsta peste 75 de ani, insuficiena cardiac, FEVS <25%,

71

hipertensiunea arterial i antecedentele de trombembolism.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

AVC-UL ISCHEMIC Factorii de risc

Diabetul zaharat Se tie c vrstnicii diabetici au riscul de dou ori mai mare de a dezvolta un Avc ischemic, prevalena DZ fiind de 18% la cei cu vrsta peste 65 de ani. Hipercolesterolemia S-a dovedit c administrarea statinelor reduce riscul de Avc cu 30% la populaia vrstnic care are asociat i boli coronariene. Statinele mai sunt recomandate i la cei care au prezentat un AIT sau un Avc uor n antecedente. Creterea homocisteinei - este asociat cu creterea riscului de Avc. Riscul de Avc sau de IMA crete cu 7% la fiecare cretere de 0.1 mol/l a homocisteinei. Tratamentul cu acid folic, vitamina B12 sau B6 scade nivelul homocisteinei.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

AVC-UL ISCHEMIC
72

Diagnosticul - implic un anumit tablou clinic + examinri paraclinice specifice.

TABLOUL CLINIC Artera Caracteristicile clinice Circulaia anterioar ACA Deficit motor contralateral predominant crural. ACM Contralateral - Deficit motor predominant facio-brahial, pierderea sensibilitii, hemianopsie, afazie sau hemineglijen. Circulaia posterioar ACP ngustarea cmpului vizual contralateral AB Tulburri de motilitate ocular, ataxie, deficit motor / senzitiv. AV Dizartrie, disfagie, vertij, ataxie, deficit motor / senzitiv. Vase mici Sindroame lacunare fr semne corticale.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!
Cazuri Examinri diagnostice La toate cazurile CT fr substan de contrast sau IRM cerebral Glicemie Electrolii Funcia renal EKG Hemoleucogram Timpul de protrombin INR APTT Saturaia de oxigen Msurarea markerilor pentru ischemia cardiac Eco Doppler carotidian & vertebral Cazurile selectate Funcia hepatic Examenul toxicologic Alcoolemia Test de sarcin Msurarea gazelor sanguine (dac se suspecteaz hipoxia) Radiografie pulmonar (dac se suspecteaz vreo boal pulmonar) Puncia lombar (dac se suspecteaz HSA, iar CT cranian este negativ) EEG (n caz de crize)

73

Angio-IRM sau Angio-CT (n caz de MAV, disecie arterial)

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

AVC-UL ISCHEMIC

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL AVCULUI ISCHEMIC ACUT Diagnostice ce mimeaz Avc-ul la vrstnici Examinri specifice Hemoragia intracerebral CT sau IRM Hemoragia subarahnoidian CT, puncia lombar Hematom subdural / epidural Istoric de traumatism,CT sau IRM Leziuni structurale (neoplazii, abces) CT sau IRM Hipo- sau hiperglicemie Dozararea glicemiei Alte dezechilibre metabolice Teste de laborator specifice Crize Antecedente pozitive, EEG Migren Antecedente pozitive Tulburare de conversie Antecedente pozitive, evaluare psihiatric
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

AVC-UL ISCHEMIC
74

Cauzele Avc-ului ischemic sunt:

I. Cardioembolism-ul: este cel mai frecvent asociat cu


fibrilaie atrial, tromb mural, akinezie ventricular focal post infarct miocardic; cardiomiopatie dilatativ i boli valvulare. Evaluarea cardiac implic: examinarea obiectiv, EKG, ecocord i n anumite cazuri - ecocord transesofagian (ex. tromb la nivelul urechiuei atriale, ateroscleroza arcului aortic, FOP). II. Atero-trombembolismul vaselor mari determinat cel mai frecvent de stenoza arterei carotide. Stenoza ACI poate duce la Avc ischemic prin mecanism trombotic (ocluzie acut) sau embolic (embolie arterio-arterial). Evaluarea arterelor extracraniene i intracraniene implic efectuarea ecoDoppler-ului carotidian i vertebral, eco Transcranian, Angio-CT sau Angio-IRM cerebral.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Cauzele Avc-ului ischemic sunt: III. Afectarea vaselor mici determin infarctul
lacunar. Vasele mici profunde de la nivelul capsului interne, coroanei radiate, talamusului i punii, sunt afectate cel
75

mai frecvent. Sindroamele lacunare sunt: Hemipareza motorie pur (infarctul este n braul posterior al capsulei interne); Atacul senzitiv pur (ocluzia intereseaz regiunea ventro-lateral talamic), Hemipareza ataxic (infarctul interesnd baza punii), Dizartrie cu ataxia minii sau a braului (afectarea genunchiului capsulei interne) i Hemipareza motorie pur i afazie motorie (n tromboza ramurilor lenticulostriate). IV. Alte cauze mai puin frecevente sunt: disecia arterial, sindromul fosfolipidic, boli ereditare, abuzul de droguri (cocain) i vasculite. V. Avc-ul criptogenic apare la aproape jumtate din cazurile tinere cu Avc, dar la vrstnici acest tip de Avc este foarte rar.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

AVC-UL ISCHEMIC

Tratamentul implic - tratamentul fazei acute (cu tPA), antiagregant plachetar, tratamentul factorilor de risc i prevenirea apariiei complicaiilor. Mortalitatea din Avc crete odat cu naintarea n vrst, astfel este de 10% la cei sub 65 de ani, 20% - la 65-74 de ani, 30% - la 75-84 de ani i 40% la cei peste 85 de ani.
76

Prognosticul este mai rezervat la vrstnici i depinde de severitatea & localizarea Avc-ului i de apariia complicaiilor post-Avc. Complicaiile post-Avc cele mai frecvente sunt: depresia (la 40% din cazuri), anxietatea i disfuncia sexual.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

HEMORAGIA CEREBRAL SPONTAN I TRAUMATIC LA VRSTNIC

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

HEMORAGIA CEREBRAL

Hemoragia cerebral este mai frecvent ntlnit la populaia vrstnic din cauza: riscul mai mare de cdere la aceast grup de vrst, prezena depozitelor amiloide care determin fragilizarea arterelor corticale i datorit
77

efectelor prelungite ale hipertensiunii arteriale. Grupa de vrst peste 85 de ani prezint un risc de dou-trei ori mai mare de a dezvolta un Avc ischemic sau hemoragic dect cei cu vrsta cuprins ntre 65-74 de ani. Incidena Avc-ului este de 13% la cei peste 85 de ani, 37% la cei cu vrsta cuprins ntre 75-84 de ani i 28% la cei care au ntre 65-74 de ani. Principali factorii de risc asociai acestei patologii sunt: HTA, fibrilaia atrial i diabetului zaharat. Av hemoragic apare ntr-un procent de 14% din cazuri, iar cel ischemic n 86%.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

HEMORAGIA CEREBRAL
Etiologia

Hemoragia dat de ruptura unei MAV este rar la vrstnic, ea fiind caracteristic vrstei 10-35 de ani. La vrstnici cauzele hemoragiei cerebrale sunt: tratamentului anticoagulant, angiopatia amiloid, HTA (mai ales creterea TAS) i hemoragia posttraumatic. Hemoragia cerebral hipertensiv (HCH) poate fi bifazic, adic la debutul HTA

78

sau mai trziu (cnd modificrile de la nivelul arterelor penetrante determin degenerarea fibrinoid i formarea de microanevrisme). Zonele predilecte pentru HCH sunt nucleii bazali, puntea i cerebelul. Hemoragia cerebral posttraumatic este cea mai frecvent cauz de hemoragie la vrstnic. n funcie de perioada de timp scurs de la traumatism la debutul simptomelor, hemoragia se poate mpri n: acut ( 24 de ore), subacut (1-10 zile) i cronic (> 10 zile).
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

HEMORAGIA CEREBRAL
Etiologia

Angiopatia amiloid - Depozitele amiloide se gsesc la nivelul leptomeningelui i la nivelul vaselor corticale, afectnd n timp, continuu i complet peretele acestor vase. Angiopatia sever poate determina hemoragie lobar prin ruptura vaselor corticale. Incidena acestei hemoragii, la vrsta peste 70 de ani, este de 30-50%. Studiile autopsice arat o prevalen a acesteia de 2.3% la cei peste 65 de ani, 8% - 75-84 de ani i 12% la cei peste 85 de ani.

79

Hemoragia cerebral asociat tratamentului anticoagulant O parte din pacienii vrstnici au asociat tratament anticoagulant (Warfarin) pentru diferite patologii asociate (fibrilaia atrial, valve cardiace prostetice i stenoza mitral reumatic). Dezvoltarea unei hemoragii cerebrale n acest context este asociat cu un risc mare de morbiditate i mortalitate.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

HEMORAGIA CEREBRAL
Simptomele hemoragiei cerebrale
Hemoragia se poate manifesta prin cefalee, vrsturi, alterarea strii de contien i crize cerebrale. Cefaleea apare frecvent n cazul hemoragie lobare sau cerebeloase, putnd fi nsoit i de semne meningeale. Alterarea strii de contien apare n cazul hemoragiilor mari sau a celor de fos posterioar. Alterarea contienei este considerat un semn de prognostic negativ, ea reflectnd o resngerare sau dezvoltarea hidrocefalie. Vrsturile sunt prezente, ca o consecin a creterii presiunii intracraniene care determin stimularea centrului vomei.

80

Crizele cerebrale pot aprea n cazul hemoragiei lobare, ele fiind rare n hemoragia talamic sau putaminal. Crizele precoce (n primele 2 sptmni) apar n 8% din cazuri, iar crizele cerebrale tardive apar la 2.6%.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!
SEMNELE & SIMPTOMELE HEMORAGIEI CEREBRALE Localizarea Extinderea Tablou clinic Intraventricular Cefalee, confuzie, stupoare,abulie Nucleul caudat Capsulei, putamenului, diencefalului Hemiparez, deviere oculocefalogir, sindrom Horner Localizat Hemiparez, deviere oculocefalogir, afazie mixt Putamen Extindere posterioar Afazie receptiv Localizat Parestezii, hemineglijen, afazie expresiv, dezorientare spaial Talamus Extindere la mezencefal Bradikinezie markat Localizat Dizartrie, Cerebel ataxie, cefalee La nivelul vermisului Alterarea strii de contien, tulburri de mers Punte Localizat Hemiparez ataxic, oftalmoplegie Extindere la mezencefal Hipertermie, com

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

HEMORAGIA CEREBRAL
Efectuarea unui CT cranian este primul pas care trebuie fcut cnd se suspicioneaz
81

o hemoragie cerebral. IRM-cerebral sau Angio-IRM este necesar n detectarea hemoragiilor determinate de leziuni vasculare sau tumorale i mai ales n descoperirea precoce a hemoragiilor de mici dimensiuni (care apar datorit angiopatiei amiloide). Caracteristicile neuroimagistice ale pacienilor vstnici care prezint o hemoragie cerebral Leucoaraioz, Avc-uri silenioase, lacune Dilatarea ventriculilor Atrofie cerebral Prezena hematomului intraparenchimatos sau a unui hematom subdural izodens Prezena hemosiderinei (care arat o hemoragie anterioar)

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

HEMORAGIA CEREBRAL
Managementul hemoragiei cerebrale

Implic controlul TA, a presiunii intracraniene, a crizelor, evaluarea necesitii ventilaiei mecanice i n anumite cazuri intervenia chirurgical. Ventilaia mecanic - Gujjar et al a artat ntrun studiu retrospectiv c 75% din cazurile vrstnice cu hemoragie cerebral necesit ventilaie mecanic. Vrsta naintat, necesitatea intubaiei imediat la internare, prezena unui
82

deficit neurologic sever i absena reflexului cornean, fotomotor i oculocefalic - se asociaz cu o rat crescut a mortalitii. Controlul crizelor cerebrale - Predispoziia de a dezvolta epilepsie este mare dac crizele apar tardiv.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

HEMORAGIA CEREBRAL
Managementul hemoragiei cerebrale
Controlul presiunii intracraniene (PIC) Monitorizarea PIC este necesar la toate aceste cazuri. Valoarea normal a PIC este de 5-20 mmHg. Creterea peste aceast valoare necesit administrarea de diuretice osmotice, hiperventilaie i uneori intervenie chirurgical (decompresiune subtemporal, subfrontal sau intern). Administrarea corticosteroizilor la vrstnici nu mbuntete prognosticul, dar poate determina apariia comei hiperosmolare. Controlul TA - Scopul este reducerea TA, cu evitarea hipoperfuziei. Se vor administra hipotensoare cu aciune scurt (labetolol, esmolol) care vor scdea TA cu 10-20%. Arkawa et al a demonstrat c o TAD crescut la pacienii

83

vrstnici cu hemoragie cerebral se asociaz cu un risc crescut de resngerere.


Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

HEMORAGIA CEREBRAL
Prognosticul Este rezervat la cazurile care au: alterarea iniial a strii de contien, volumul hematomului >50 ml, febr, hidrocefalie, HTA greu cobtrolabil, hematom cerebelos. n cazurile cu hematom subdural absena rspunsului motor, verbal sau a deschiderii ochilor la durere, vrsta > 65 de ani presiunea intracranian > 45 mmHg se asociaz cu o rat crescut a mortalitii.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

EFECTUL AVC ISCHEMIC & HEMORAGIC ASUPRA COGNIIEI


84

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

LEZIUNILE CORTICALE
Ocluzia arterei carotide poate determina infarcte de grani (ntre circulaia anterioar i mijlocie; mijlocie i posterioar) sau infarcte ale arterelor cerebrale. Manifestrile clinice cuprind un deficit cortical primar incluznd afazia transcortical cu pstrarea repetiiei, un deficit vizuospaial i unul senzitivomotor. Afectarea emisferei stngi determin afazie, apraxie, alexie, agrafie i acalculie. Afectarea emisferei drepte determin un deficit vizuo-spaial i amuzie.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

LEZIUNILE CORTICALE
Cortexul frontal
Este numit i executor, deoarece el are un rol important n planificare i execuia aciunilor. Afectarea cortexului prefrontal determin: afazie Broca, deficit de memorare, deficit atenional i probleme de voin.

85

Afazia Broca apare prin afectarea arie 44. Este o afazie motorie care se manifest prin expresie oral srac, dificulti n gsirea cuvintelor, parafazie, agramatism i scris deteriorat, dar cu pstrarea ntelegerii. Deficitul de memorare Pacienii cu leziuni prefrontale au o anumit dificultate n achiziia noilor informaii, prin afectarea ateniei i a organizrii. Afectarea memoriei de lucru poate determina o diminuare a memoriei declarative. Deficitul n reinerea noilor informaii apare i n leziuni ale lobului temporal.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

LEZIUNILE CORTICALE
Cortexul frontal

Deficitul de atenie Persoanele care au leziuni la nivelul cortexului prefrontal sunt caracterizate ca fiind rigide n rezolvarea problemelor, prin efectuarea unor erori repetate, chiar dac ele tiu care este soluia corect. Probleme de voin Aceti pacieni au dificulti att n iniierea, ct i n oprirea aciunilor. Dificultatea n iniiere poate fi asociat cu apatia,
86

spontaneitate i productivitate sczut, iar dificultatea n oprire (dezinhibiia) se asociaz cu un control srac al impulsurilor. Dificulatatea n iniiere este dat de leziuni de la nivelul circuitului cingulat anterior, iar dezinhibiia prin afectarea circuitului orbitofrontal.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

LEZIUNILE CORTICALE
Cortexul temporal

El are rol n percepia auditiv, olfactiv, vizual, la integrarea logic a simurilor noastre, n memorare (fiind legat intrinsec de sistemul limbic) i n percepia din punct de vedere emoional i motivaional a diferitelor informaii. Printr-un Avc ischemic sau hemoragic temporal pot s apar numeroase deficite cogntive, cum ar fi afectarea percepiei auditive i vizuale, afazie Wernicke i deficit de memorare. Afazia Wernicke se manifest printr-un deficit marcat al ntelegerii orale, parafazie, paragramatism, neologisme, jargon-afazie, agrafie semnificativ, alexie i anosognozia afaziei. n cazul afectrii lobului temporal drept apare amuzia.
87

Afectarea percepiei vizuale Afectarea lobului temporal determin afectarea discriminrii vizuale i a recunoaterii vizuale a cuvintelor sau a obiectelor.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

LEZIUNILE CORTICALE
Cortexul parietal

Cele mai frecvente manifestri ale afectrii lobului parietal post Avc ischemic sau hemoragic sunt agrafia, acalculia, hemineglijena, dezorientarea spaial, alexia, apraxia constructiv i anosognozia. Cnd leziunea este localizat la nivelul girusului angular apare sindromul Gerstmann (dezorientare stanga-dreapta, disgrafie, acalculie, agnozia degetelor). Agrafia imposibilitatea de a scrie. Este dat de lezarea girusului angular. n afectarea posterioar a lobului parietal - literele sunt bine conturate, stns lipite una de alta, dar puse incorect cuvinte greite; pe cnd n afectarea poriunii anterioare - literele sunt mari, lbrate i apare agramatismul. Hemineglijena apare la 31-46% din cazuri cu Avc ischemic sau hemoragic parietal drept i la 2-12% din cei cu afectarea lobului parietal stng. Ea mai apare i n leziunile frontale sau subcorticale. Apraxie constructiv Kleist const n imposibilitatea de a ordona spaial actele motorii necesare crerii unor forme.
88

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

LEZIUNILE CORTICALE Cortexul occipital


Afectarea cortexului occipital se poate manifesta n principal prin prin cecitate cortical, sindrom Anton i agnozie vizual. Agnozia vizual reprezint pierderea posibilitii recunoaterii obiectelor cu ajutorul vederii, dei pacientul nu are nici o modificare evident senzitivosenzorial, iar facultile sale mintale sunt pstrate. Se poate manifesta sub diferite forme: prosopagnozia (agnozia pentru fizionomii), acromatopsia (inabilitatea de a distinge culorile), anomia culorilor (inabilitatea de a denumi culorile), agnozia culorilor (inabilitatea de a asocia o anumit culoare cu un obiect sau vice versa).

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni! Efectele cognitive ale leziunilor vasculare corticale Localizarea Emisfera dreapt Emisfera stng (dominant) Ambele emisfere Lobul frontal Afectarea fluenei nonverbale (figurale) Afazie Broca Afectarea fluenei verbal Afectarea 89

memoriei de lucru Lob temporal Afectarea - discriminrii vizuale - a memoriei vizuale Amuzia Afazia Wernicke Afectarea memoriei verbale Amnezia Lob parietal Hemineglijen Apraxie constructiv Anosognozie Anosodiaforie Agrafie Acalculie Confuzie dreaptastnga Autotopognozia Lob occipital Agnozia vizual pentru obiecte Prosopagnozia Agnozia culorilor Acromatopsia Anomia culorilor Cecitate cortical Sindrom Anton Prosopagnozia Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

LEZIUNILE SUBCORTICALE

Demena multiinfarct definit n 1975 de Hachinski et al, ca fiind un status multiinfarct cauzat de boli cardiace sau de afectarea vaselor extracrainene. Studiile histopatologice au demonstrat c factorii vasculari sunt implicai n 10-40% din aceste cazuri.
90

Avc lacunar Majoritatea pacienilor cu infarcte lacunare multiple au relatat discrete modificri ale funciei cognitive i ale comportamentului. Avc subcortical Afectarea talamusului, nucleului caudat sau a globului palid determin afectare cognitiv prin ntreruperea circuitului corticosubcortical. Tot afectarea lor duce i la afectarea funciei executive, deoarece talamusului, nucleului caudat i globului palid sunt conectai cu cortexul dorsolateral prefrontal.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

LEZIUNILE SUBCORTICALE
Avc talamic Avc ischemic sau hemoragic la nivelul talamusului stng determin deficit motor, tulburri de motilitate ocular i moderat disfazie. n leziunile talamice se mai poate observa: tulburri de memorie, afazia transcortical, afectarea ateniei, alterarea strii de constien (observat n cazul leziunilor talamice paramediane bilaterale), afectarea funciei executive (manifestate prin apatie, akinezie, tulburri

91

de concentrare, euforie, inabilitatea de a-i menine interesul pentru o anumit aciune), tulburri de vorbire (prin afectarea circuitului cortico-subcortical; acestea se manifestrile sunt: rspunsuri limitate, pauze multiple i dizartrie).
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Sindromul cerebelos cognitiv afectiv

Lezarea vascular a lobul posterior al cerebelului i a vermisul se caracterizeaz prin: Afectarea funciei executive - cum ar fi afectarea planificrii, a fluenei verbale, a memoriei de lucru i a gndirii abstracte. Dezorientare spaial cu afectarea memoriei spaiale. Modificri de personalitate cu tocirea afectului i comportament necorespunztor - dezinhibat. Tulburri de vorbire cu agramatism i disprozodie. Leziunile lobului anterior al cerebelului produc modificri minore n executarea funciilor spaio-vizuale. Cauza acestor deficite se datoreaz disrupiei modulrii cerebeloase dat de afectarea circuitelor neuronale care leag regiunea prefrontal, parietal
92

posterioar, temporal superioar i cortexul limbic de cerebel.

Disfunciile motorii la vrstnic

Disfunciile motorii reprezint unele dintre cele mai evidente modificri datorate vrstei, manifestndu-se mai ales prin tulburri de mers i ortostaiune, cderi frecvente. Abilitile motorii i ncep declinul nc de la vrsta de 30 de ani, n relatie cu o dereglare gradual a controlului neuromuscular dar i a articulaiilor. n timp, se pierd viteza de executare a micrilor, echilibrul, mecanismele de compensare a modificrilor posturale.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

93

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Disfunciile motorii la vrstnic

Pn n prezent, sunt insuficient explicate mecanismele care stau la baza acestor modificri. Par a fi implicate: -minima degenerare neuronal la nivelul lobilor frontali -tulburri proprioceptive - diminuarea funciilor vestibulare - ncetinirea reflexelor posturale - scderea forei la nivelul musculaturii pelviene i a membrelor inferioare - modificrile degenerative la nivelul articulaiilor coloanei vertebrale, articulaiilor coxofemurale i ale genunchilor.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Disfunciile motorii la vrstnic

Tulburrile motorii ale vrstnicului sunt, cel mai probabil, datorate unei degenerri combinate ale lobilor frontali i ale ganglionilor bazali, dei nu s-a constatat o atrofie marcat la acest nivel sau o reducere semnificativa a fluxului sangvin. Printre cele mai importante afeciuni care trebuiesc excluse ca fiind cauza disfunciilor
94

motorii se numr hidrocefalia cu presiune normal, boala Parkinson, paralizia supranuclear progresiv. Incontinena urinar, frecvent ntlnit la vrstnici, asociat tulburrilor de mers, se datoreaz degenerrii neuronale la nivelul maduvei spinrii, al cerebelului si al cortexului cerebral.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Disfunciile motorii la vrstnic

Cderile Reprezint o problem important de sntate, fiind principala cauz a deceselor accidentale survenite la persoane de peste 65 de ani. n 10-15 % din cazuri, se soldeaz cu fracturi, in special fracturi de old. 25% dintre pacienii cu astfel de fractur decedeaz in urmtoarele 6 luni. Cauzele cele mai frecvente: -modificri ale mersului datorate vrstei -sincope, drop-attacks, crize epileptice - tulburri auditive i de vedere - dureri, modificri degenerative articulare - tulburri de ritm cardiac - tulburri de echilibru - boli acute - alcool, medicaie hipotensore, sedativ, antidepresiv - cderi accidentale
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Disfunciile motorii la vrstnic


95

Cderile sunt recurente, la cei mai muli vrstnici,

de aceea se acord o mare importan msurilor de prevenie. Printre acestea se numr: - ncurajarea activitilor fizice, - reevaluarea bolilor asociate i a mediciei - modificarea mediului de via. Alte numeroase tulburri motorii pot s apar la pacientul vrstnic, reflectnd multiplele modalitti n care sistemul motor se poate deteriora. Micrile compulsive, repetate sunt cele mai frecvente: grimase, protruzia involuntar a limbii, micri ale buzelor, tremor al capului, al brbiei al minilor.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Neuropatii periferice

Patologia neurologic periferic este frecvent ntlnit la senctute. Dup o anumit vrsta, alterarea simului vibrator i a reflexului ahilean, este considerat de catre unii fiziologic. Cauze comune de polineuropatii periferice sunt: diabetul zaharat, alcoolismul, deficite nutritionale (tiamina, B12), tumori maligne ( carcinomul bronho-pulmonar, limfomul, mielomul multiplu), infectii (HIV, boala Lyme) boli autoimune ( lupus eritematos,
96

sindrom Sjogren, artrita reumatoid). La pacienii aduli, se poate identifica o cauz n 72 % din cazuri. Exist modificri ale funciei i structurii nervilor periferici, datorate vrstei.Totui, n absena unei patologii, simptomele i semnele clinice sunt minore.Vrancken et al a demonstrat c vrsta la care se instaleaz polineuropatia axonal idiopatic nu influenteaz semnificativ examninarea neurologic i electrofiziologic dar pacienii cu debut precoce al polineuropatiei au risc crescut de a dezvolta diferite disabiliti.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Neuropatii periferice

Polineuropatia periferic dureros este frecvent intlnit la vrstnici, avnd un impact major asupra somnului i asupra calitii vieii.Att degenerarea legat de vrst, ct i afectarea periferic n cadrul unor procese patologice, implic diferite tipuri de fibre nervoase, proporia i tipul acestora fiind cruciale pentru tabloul clinic. Modelele experimentale au artat, c, n contrast cu neuropatiile metabolice,

97

unde sunt afectate preponderent fibre subiri , nemielinizate, de tip A-delta i C, degenerarea legat de vrst afecteaz n special fibre mielinizate de tip A beta. Acest lucru duce la un tablou clinic i la metode diagnostice uor diferite. Exist i o oarecare afectare a fibrelor subiri datorat vrstei, cu rol important n fiziopatologia durerii neuropate. Implicarea acestor fibre este, deseori, nediagnosticat, deoarece examinarea clinic obinuit i examinarea vitezelor de conducere nu evideniaz disfunciile acestora. La pacienii tineri apariia polineuropatiilor periferice pare a fi mai ales cauzat de anumii factori etiologici, pe cnd la vrstnici pare s fie implicat mai ales degenerarea secundar procesului de sensecen.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Neuropatii periferice
Un raport recent al American Geriatric Society a artat ca 49,9% dintre pacieni primesc medicaie antialgic pentru polineuropatia dureroas, nepotrivit vrstei. Mai mult de jumtate dintre pacienii cu vrsta peste 85 de ani au urmat tratament necorespunztor. Acest lucru este valabil i

98

pentru 70% dintre bolnavii cu nevralgie postherpetic i 55% dintre cei cu neuropatie paraneoplazic. Cele mai utilizate preparate au fost propoxifenul, amitriptilina, alprazolamul, lorazepamul i diazepamul. Multe dintre analgezicele aministrate vrstnicilor interacioneaz cu medicaia asociat, deteminand efecte nedorite. Neuropatia periferic este o cauz frecvent ignorat a cderilor la pacienii vrstnici. Studiile recente au artat c pacienii vrstnici, cu afectare a nervilor periferici au un risc de a cdea de 4 ori mai mare dect pacienii mai tineri. Reconoterea semnelor , cauzelor neuropatiei periferice i tratamentul acestora pot reduce frecvena apariiei cderilor la populaia geriatric.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Neuropatii periferice
Una dintre cauzele cele mai frecvente ale neuropatiei periferice este diabetul zaharat, prevalena acestuia crescnd odat cu vrsta. Totodat, vrsta nintat este un factor de risc important pentru apariia neuropatiei diabetice,

99

independent de durata bolii sau de controlul valorilor glicemice. Anumite procese datorate vrstei faciliteaz apariia polineuropatiei diabetice: creterea cantitii de produi de glicozilare, defecte ale cii poliol, alterarea rezistenei la stresul oxidativ. Complicaiile clinice pot fi severe la vrstnici, dintre acestea afectarea sistemului nervos autonomic cardio-vascular cu apariia hipotensiunii ortostatice i a evenimentelor coronariene fiind cea mai important. Tratamentul presupune un control bun al valorilor glicemiei.Antioxidanii i acidul gama linolenic pot fi utili n terapia neuropatiei diabetice.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Unitatea motorie = un singur neuron motor + multe fibre musculare: nu static n cursul vieii, ci apar modificri datorate bolilor sau procesului de mbtrnire Tipuri de neuroni motori: fast sau slow Tipuri de fibre musculare:tip I slow twitch, tip II fast twitch o se gsesc n proporii diferite, n funcie de specializarea muchiului respectiv o metabolisme energetice sunt diferite:

fast doar glicoliz (tip II B) sau glicoliz + ci oxidative (tip II A) slow doar ci oxidative

100

Patologia neuromuscular la pacientul vrstnic


Modificrile datorate vrstei

Patologia neuromuscular la pacientul vrstnic


Modificri structurale i funcionale

Alterarea jonciunii neuro-musculare Pierderea NMP Disfuncii ale reticulului sarcoplasmic, disfuncii ale transportului Ca2+ Scaderea sintezei lanturilor grele de miozin Scaderea functionalitatii lanului respirator mitocondrial Scaderea numrului fibre musculare (tip II): o Atrofia muscular (reducere masa muscular + mrimea fibrelor) cea mai comun afectare muscular odat cu vrsta n absena altor boli o Pierderea masei musculare ncepe la vrsta de 25 de ani i ajunge de 10% la 50 de ani si la 50% la 80 de ani (totui fora muscular nu scade considerabil din aceast cauz) Fibrele de tip II - mai vulnerabile la atrofie :afectarea motoneuronilor corespunztori din coarnele anterioare
iniial suplinit prin re-inervarea de ctre axonii terminali nconjurtori apoi denervarea permanent ATROFIA MUSCULAR

01 10 50 0 25 50 80 Vrsta Atrofia muscular

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni! Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

101

Patologia neuromuscular la pacientul vrstnic


Aspecte clinice n bolile neuromusculare

Manifestrile clinice majore (la toate vrstele) = slbiciunea musculara , uneori asociate durere i rigiditate Atletul i adultul tnr - se prezinta la medic la primele simptome Pacientul vrstnic - expectane diminuate n legtur cu mobilitatea i robusteea tolereaz deficite medii diagnosticul tardiv Particulariti n funcie de vrst: o adultul tnr patologie ereditar o pacientul vrstnic tulburri metabolice, maligniti, reacii adverse la medicamente
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Diagnosticul afectiunilor neuromusculare poate fi stabilit tardiv la varstnic datorita: o ratei lente de progresie o Tolerabilitatii indelungate a simptomatologiei (fata de pacientul tanar) Caracteristici: o slbiciunea muscular la nivel distal deranjeaz mai mult dect cea de la nivel proximal:

accept dificultatea de la se ridica de pe un scaun situat mai jos sau dificultatea de a urca scrile, de a se pieptna sau a ajunge la rafturile de sus nu accept dificultatea de a folosi pedalele la condusul autoturismului,

102

de a introduce o cheie in broasc sau de a deschide o sticl asocierea durerii i rigiditii - atribuit artritei: pacientul se prezint numai dup ce a epuizat antialgicele Uneori familia aduce pacientul i descrie cderi sau dificulti n activitatea motorie a sa

Patologia neuromuscular la pacientul vrstnic


Aspecte clinice n bolile neuromusculare

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Patologia neuromuscular la pacientul vrstnic


Distrofiile musculare- clasificare X-lincat Distrofia musculara Duchenne - Distrofia musculara Becker - Distrofia musculara Emery- Dreifuss AD Distrofia Miotonica Steinert - Distrofia musculara scapuloperoneala - Distrofia musculara facio-scapulo-humeral - Distrofia musculara oculo-faringeala - Distrofia miotonica proximala AR Distrofii musculare de centura - Miopatii distale - Miopatia cvadricipitala - Distrofii congenitale

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

103

Patologia neuromuscular la pacientul vrstnic

o Fora muscular este normal n repaus dar diminuat cu efortul fizic, la vrstnic n special seara o debutul nu e clasic (cu afectare ocular, orofaringe, membre i ventilaie) initial slbiciune muscular, apoi orofaringe, ochi, iar tulburrile de ventilaie apar oricnd, uneori chiar la debut, deci diagnosticul diferential cu sindromul miastenic este dificil de realizat (sindromul Eaton Lambert rar la vrstnici)
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Miastenia gravis la varstnici:

Patologia neuromuscular la pacientul vrstnic


Miopatii inflamatorii: polimiozita, dermatomiozita Maligniti: polimialgia reumatic Miopatia indus de medicamente

o focal o acuta-subacut o cronic

Miopatii metabolice:

o endocrine
104

o tulburri ale metabolismului Ca o boli mitocondriale

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Patologia neuromuscular la pacientul vrstnic


Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Neuroinfeciile viralenonvirale

Vrstele extreme sunt susceptibile la infecii, vrstnicii avnd multpli factori de risc: deteriorarea imunitii mediate celular i umoral, alterarea unor funcii fiziologice: circulatie sangvina, reflex de tuse. Asocierea unor boli cronice, tratamentele imunosupresoare sau viaa n centre pentru vrstnici sunt, deasemenea, rspunztoare pentru apariia infeciilor la aceasta grup de vrst. Meningita, reprezint una dintre cele mai frecvente infecii ale vrstnicului, cu un risc de mortalitate crescut ( de dou ori mai mare dect la tineri).
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

105

Neuroinfeciile viralenonvirale

Studiile arat ca meningita viral este rar la vrstnici. Cel mai adesea, meningita este dat de S.Pneumoniae, L monocitogenes, bacili gram-negativi, M.tuberculosis. N meningitidis i H. Influenzae sunt mai rar ntlnite la pacienii n vrst. Deoarece S. pneumoniae poate fi penicilinorezistent, antibiograma este obligatorie, atunci cnd bacteria este izolat din LCR. L. Monocitogenes este mai frecvent la pacienii imunocompromii sau la consumatori de etanol.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Neuroinfeciile viralenonvirale

La pacienii n vrst, semnele i simptomele sugestive pentru meningit sunt adesea estompate, n unele cazuri ntrziindu-se stabilirea diagnosticului i a terapiei corespunzatoare. Avnd n vedere mortalitatea crescut, aceste cazuri pot avea implicaii medico-legale.
106

Rigiditatea cefei poate lipsi. De obicei, este nsoit i de alte semne neurologice. Atunci cnd aceste semne lipsesc, pacientul nu trebuie catalogat ca avnd spondilartoz cervical, ci trebuie investigat pentru excluderea unei meningite. Alterea statusului mental necesita o evluare complexa, de multe ori fiind considerat consecina unui accident vascular , a senilitii sau demenei.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Neuroinfeciile viralenonvirale

Tratamentul empiric al meningitei la vrstnic trebuie s acopere S. Pneumoniae, L. Monocitogenes, bacili gram-negativi. Deoarece L monocitogenes nu e sensibil la cefalosporine, schema terapeutic trebuie s includ ampicilin asociat cu cefotaxim sau ceftriaxon. n zonele cu frecven crescut a S. Pneumoniae penicilino rezistent, vancomicina se poate administra empiric, pn la obinerea antibiogramei. Pentru unele terapii antibacteriene exist un risc crescut de toxicitate.
107

Deasemenea, polipragmazia, frecvent intlnit la vrstnici , crete riscul unor interaciuni medicamentoase. Prevenia infeciilor presupune prevenia comorbiditilor i a deficienelor de nutriie. Acestea, alturi de imunizare, pot asigura o bun calitate a vieii.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Manifestri neurologice la distan

Disfuciile cardiace sunt frecvente dup stroke.Tulburrile de ritm cardiac sau tulburrile de repolarizare apar la 60-70% dintre pacienii cu stroke i pot avea implicaii majore asupra prognosticului. Pentru un management optim este important de stabilit dac anomaliile cardiace sunt secundare accidentului vascular, fr relaie cu acesta sau sunt instalate anterior producerii evenimentului vascular. Aceast difereniere este dificil, avnd n vedere prevalena afeciunilor cardiace la pacienii cu stroke. Secundar unui stroke pot s apar tulburri de ritm cardiac, insuficen cardiac congestiv, stop cardio-respirator. Sunt pacienti cu risc, pacienii
108

cu vrsta peste 70 de ani, cei cu antecedente de infarct miocardic, infarct cerebral, insuficien cardiac. Cardiomiopatiile si tulburrile de conducere fac parte din spectrul disfunciilor mitocondriale i ale distrofiilor musculare.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Manifestri neurologice la distan


Diferite afeciuni neurologice ( scleroza multipl, scleroza lateral amiotrofic, boala Parkinson, distrofiile musculare) pot produce complicaii pulmonare. Dei boala poate avea evoluie variabil, complicaiile respiratorii pot fi fatale.Disfunciile pulmonare apar, de obicei, tardiv, n evoluia unei boli neuromusculare, uneori pot fi primul simptom, manifestndu-se prin tulburri de somn i desaturare nocturn. In bolile neurologice, capacitatea vital fortata este un marker sensibil al disfunciei pulmonare restictive. Managementul adecvat presupune asigurarea forei musculaturii inspiratorii i expiratorii. Ventilaia cu presiune pozitiv pe canul nazal, s-a dovedit eficient. La fel i fizioterapia respiratorie. Pentru a evita agravarea hipercapniei, suplimentarea cu oxigen trebuie limitat doar la pacienii aflai deja pe support ventilator.

109

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Manifestri neurologice la distan

Multe afeciuni ale sistemului nervos central att cele degenerative ( boala Parkinson, scleroza multipl, scleroza lateral amiotrofic) ct i cele nondegenerative (AVC, traumatisme craniene) pot produce disfagie, tulburri de deglutiie. Consecinele acestor manifestri sunt aspiraia, scderea ponderal. Atunci cnd aspiraia important nu poate fi prevenit, este necesar gastrostomie percutan endoscopic(PEG). Tulburrile de deglutiie nu sunt specifice unei afeciuni neurologice. n boala Parkinson, gastropareza poate influena absobia medicmentelor. Constipaia este una dintre complicaiile acestei afeciuni.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Recunoaterea i managementul tulburrilor

110

psiho-emoionale la vrstnic

Vrsta a treia este, ca i adolescena, o perioad de adaptare:

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Ajustarea la pensionare (depresie, somatizri) Ajustarea la declinul sntii i forei Afilierea la grupuri de vrst Meninerea integritii personale Suportarea pierderii celor dragi

o Uurat de lipsa problemelor financiare o Timpul pare nesfrit utilizare n relaiile de familie o Pstrarea activitilor sau chiar jumtate de norm

Soluii pentru adaptare Ieirea la pensie:

Suportul familiei Exerciiul fizic Terapia asistat de animale:

abilitile motorii echilibrul ajut pacienii n scaun cu rotile

The Effects of Animal-Assisted Therapy on Loneliness in an Elderly Population in LongTerm Care Facilities, Journal of Gerontology 2001 M Banks, W. Banks

Recunoaterea i managementul tulburrilor psiho-emoionale la vrstnic

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

111

Recunoaterea i manasgementul tulburrilor psihoemoionale la vrstnic

Procesrile emoionale, n special de nivelul anxietii i depresiei: i la populaia adult, ns impactul la vrstnici este mai mare. La vrstnici incidena depresiei i a anxietii nu este mai mare, ns consecinele acestora asupra funcionrii sunt mai puternice (Depp & Jeste, 2006; Forsell &Winblad, 1999)
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Recunoaterea i managementul tulburrilor psiho-emoionale la vrstnic


Acceptarea vieii aa cum au trit-o Fac ordine i sens n ceea ce au trit atingerea nelepciunii

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

112

Rolul asistentului medical n supravegherea i ngrjirea pacientului neurologic

Activitatea asistentului trebuie ndreptat spre disfuncii neuroligice specifice: Alterarea percepiei senzoriale Durerea cronic Reducerea mobilitii fizice Tulburri de deglutiie Tulburri sfincteriene
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Rolul asistentului medical n supravegherea i ngrjirea pacientului neurologic

Alterarea funciilor senzitivo-senzoriale este frecvent la vrstnici instituionalizati , la cei cu AVC, traumatisme cerebrale, sindroame psihoorganice. Activitatea asistentului presupune: -ncurajarea bolnavului s poarte ochelari, dispozitive auditive pentru reducerea deprivrii senzoriale - orientarea pacientului spre realitate prin repetarea numelui acestuia, a numelui propriu, a datei, locului, ncurajarea bolnavului s asculte radioul, s priveasc la televizor - orientarea pacientului prin stimuli verbali: conversaie n timpul manevrelor de ngrijire,
113

ncurajarea familiei n iniierea conversiei legate de evenimente trecute sau recente - educarea familiei n ceea ce privete ngrijirea vrstnicului, organizarea mpreun cu aceasta a unor scurte excursii n afara instituiei.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Rolul asistentului medical n supravegherea i ngrjirea pacientului neurologic

Durerea cronic apare la pacienii cu cefalee pe fond vascular, nevralgie trigeminal, scleroz multipl, hernii de disc. Rolul asistentului este : - de a evalua simptomle pacientului, activitatea zilnic, de a administra medicaia, de a urmrii eficiena acesteia sau efectele adverse. - de anva pacientul i familia acestuia tehnici de relaxare prin muzic, masaj, - de a ncuraja activiti de auto-ngrijire
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Rolul asistentului medical n supravegherea i ngrjirea pacientului neurologic


Alterarea mobilitii fizice

114

La pacieni cu scleroz lateral amiotrofic, accidente vasculare cerbrale, scleroz multipl, distrofie muscular, miastenia gravis, leziuni ale coloanei vertebrale. Activitatea asistentului presupune: - exerciii pasive i active , poziionarea articulaiilor - schimbarea poziiei pacientului la 2 ore - ncurajarea mobilizrii independente - urmrirea unor eventuale complicaii ale imobilizrii - administrarea tratamentului pentru profilaxia unor complicaii ale imobilizarii - ncurajarea pacientului n efectuarea programului de recuperare fizic.
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Rolul asistentului medical n supravegherea i ngrjirea pacientului neurologic

Tulburri de deglutiie datorate accidentelor vasculare, traumatismelor cranio cerrebrale i maxilo-faciale. Asistentul efectueaz: - poziionarea corespunztoare a patului n timpul meselor - urmrirea pacientului pentru decelarea semnelor de aspiraie - monitorizarea aportului alimentar i hidric - toaleta cavitii bucale, hidratarea mucoasei labiale i bucale - instruirea pacientului i a familiei n ceea ce privete tehnicile de alimentare,
115

exerciii faciale.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Aspecte etice n ngrijirea de lung durat a pacientului vrstnic cu patologie neurologic


La ora actuala o multitudine de teorii etice Ceea ce este moral nu este intotdeauna legal si invers Teoria ideala: Clara Coerenta Completa Simpla Actuala Practica Situatii care ridica probleme: Moartea cerebrala Starea vegetativa Bolile neurogenetice Boli cu evolutie stationara sau progresiva Cercetarea in neurologie Durerea cronica

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Aspecte etice n ngrijirea de lung durat a pacientului vrstnic cu patologie neurologic


In ingrijirea pacientului geriatric urmarim: asigurarea unei nutriii adecvate: aport caloric, fibre, fluide, vitamine si minerale, colesterolul, lipidele trucuri pentru a savura mai mult mancarea (condimente deosebite, dar nu sare, s ia masa cu un prieten)
116

promovarea exerciiului fizic: plimbri, plimbri pe munte, not, ciclism, yoga atenie : - efortul se face gradual - nu trebuie depit nivelul de toleran - atenie la durerile articulare, musculare i primele semne de IM - inclminte adecvat - ingestie de lichide -evitarea efecturii exerciiilor cnd umiditatea este crescut
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Controlul funciilor senzitivosenzoriale i procesul de mbtrnire cerebral

o Scderea sensibilitii la lumin o Slbirea vederii de aproape o Scderea capacitaii de prelucrare a stimulilor n micare, a adncimii, a culorilor o Reducerea vitezei pe procesare a stimulilor vizuali o Afeciuni caracteristice ale analizatorului vizual: cataract i glaucomul

Tulburri vizuale:

Tulburri auditive:

o Scade capacitatea de a detecta sunete cu frecven nalt o Probleme de identificare a stimulilor auditivi, mai ales cnd exist zgomot de fond sau distractori o Un mic procent folosesc aparate auditive: amplific zgomotul de fond

117

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Controlul funciilor senzitivosenzoriale i procesul de mbtrnire cerebral

o Scade numrul receptorilor gustativi funcionali o Rmne neafectat sensibilitatea pentru dulce o Dar este afectat sensibilitatea pentru srat, acru, amar mncarea nu mai este la fel de apetisanta pentru ei nutriie deficitara Tendina de a sra excesiv mncarea hipertensiune arteriala

Tulburri gustative:

Tulburri olfactive:

o Atrofia bulbului olfactiv o Peste jumtate nu mai simt deloc mirosul

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013,,Investete n oameni!

Controlul funciilor senzitivo-senzoriale i procesul de mbtrnire cerebral


Tulburri ale sensibilitii termice: o Afectarea adaptrii la frig sau cald Tulburri ale sensibilitii vibratorii

118

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

SEMNE SI SIMPTOME NEUROLOGICE LA VARSTNIC PIERDEREA DE CONSTIENTA

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

PIERDEREA DE CONTIEN

de scurt durat de lung durat Lipotimia Sincopa Crizele epileptice Coma

1. LIPOTIMIA

Pierdere incomplet a strii de contien;


Precedat de: ameeal, vedere n cea, transpiraii reci, paloare, grea Se instaleaza treptat dar durata este scurta; Revenire complet la trecerea n clinostatism; Poate evolua spre sincopa;

Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

119

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

2. SINCOPA

Reprezint pierderea tranzitorie a strii de

contien datorit hipoperfuziei cerebrale globale Survine brusc i are durat scurt (durat > 15-20s pot apare convulsii; Simptome presincopale cu durat i intensitate variabil (ameeli, diaforez, grea, vrsturi, tulburri de vedere,etc) Manifestri: paloare tegumentar, control sfincterian, pupile dilatate, respiratii scurte, pulsul slab, hipotensiune arterial < 60mmHg, far confuzie sau cefalee Revenire: complet i spontan la trecerea n clinostatism
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

2.1. Sincopa neurogen


- Diminuarea statusului simpatic i activarea sistemului
nervos parasimpatic printr-un reflex vasomotor mediat central vasodilatatie periferic inadecvat i bradicardie relativ. Clasificare:
120

vasodepresoare neuro-cardiogen indus de exerciiul fizic de sinus carotidian (n special M >50 ani) asociat cu nevraligia gloso-faringian determinat de: manevra Valsalva, tuse, deglutiie, miciune sincop de defecie sincopa postprandial (n special la vrstnici).
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

2.2. Sincopa ortostatic


pierderea reflexelor vasoconstrictoare n vasele de

rezisten i capacitana membrelor inferioare. apare la persoane normale, cu reflexe posturale deficiente Cauze: insuficien autonom vegetativ primar i din disautonomii - disautonomia acut sau subacut (variant a sdr. GB) - insuf. autonom postganglionar cronic - insuf. autonom preganglionar cronic - n atrofii multisistemice alte cauze: Neuropatii post medicaie antihipertensiv, vasodilatatoare,etc
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni! 121

Mecanism: scdere brusc a debitului cardiac Cauze: aritmie cardiac: blocul atrioventricular tulburri ale nodului sinusal tulburri ale blocului cardiac reflex tahiaritmii alte cauze: IM acut, stenoz aortic, HTP primar, embolia pulmonar, orice cauz care produce obstrucie mecanic circulatorie brusc la niveul ventricului stang

2.3. Sincopa cardiac


Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

2.4. Sincopa asociat b. cerebrovasculare

este o manifestare a bolilor cerebro-vasculare uzuale; Se ntlnete n:

- Sindromul de arc aortic - Sindromul de furt subclavicular - Situaii n care circulaia vertebral este compromis (sdr. Kippel-Feil, spondiloza cervical);
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

SINCOPA
Diagnostic diferenial/tratament
122

- Diagnostic diferenial:

Crizele de anxietate i sdr. de hiperventilaie Hipoglicemia Hemoragia acut (hipovolemie) Crizele de drop-attack Crize epileptice

- Tratamentul: individualizat, n funcie de tipul sincopei


Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

SINCOPA EVALUARE
Anamnez i examen obiectiv normal Anamneza, examenul obiectiv i ECG sugereaz o patologie cardiac
Examinarea relev hipotensiune ortostatic

Reevaluarea medicaiei Sincopa neurogen Sincopa cardiac Examinare neurologic normal Examinare neurologic anormal n caz de recuren, testul de inclinare ECG, Holter ECG,
123

test de efort, etc Se ia n considerare insuficiena autonom postganglionar Neuropatie periferic Atrofie multisistemic
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

3. CRIZE EPILEPTICE

- Episod brusc, stereotip de manifestare motorie, senzitiv,


senzorial, comportamental i/sau modificare a strii de contien datorat activrii brute, necontrolate, a unei populaii neuronale - Manifestri: Debut brusc, durat scurt Semne de suferin a unei arii cerebrale i/sau modificarea strii de contien Cu / fr pstrarea posturii Cu amnezia total a episodului Sfrit brusc, cu revenirea la statusul anterior crizei Post-criz: somnolen, mialgii, confuzie-tranzitorie
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Bajenaru O. Ghiduri de diagnostic si tratament in neurologie, editia a 2-a, Edit. Medicala Amaltea , Bucuresti 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Crize epileptice - manifestare


124

cu debut focal/parial: fr pierderea strii de contien/cu afectarea ei parial (n criza focal complexa); se poate continua cu criza generalizat (secundar generalizat); anomalie focal EEG. generalizate : pierdere de contien + afectare bilaterala / cu debut unilateral i extensie bilateral (secundar generalizate) anomalii EEG generalizate / cu debut focal si extensie bilaterala, sincron n criz amnezia crizei
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Bajenaru O. Ghiduri de diagnostic si tratament in neurologie, editia a 2-a, Edit. Medicala Amaltea , Bucuresti 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Crize epileptice Clasificare: generalizate


Criza de tip absen: tipic / atipic Crizele mioclonice Crizele clonice Crizele tonice Crizele tonico-clonice (grand mal) Crizele atone Etiologie: - la aduli - majoritatea epilepsiilor au cauze dobndite / uneori au debut n copilarie; * la vrstnici cel mai frecv. boli cerebrovasculare sau degenerative, - toxice (alcool, droguri) - tumori (primitive sau metastatice) - traumatisme craniocerebrale
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

125

Bajenaru O. Ghiduri de diagnostic si tratament in neurologie, editia a 2-a, Edit. Medicala Amaltea , Bucuresti 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Crize epileptice generalizate Stabilirea


etiologiei : - Anamneza - Examenul obiectiv - Monitorizare video i EEG - Imagistica cerebral prin IRM sau examenul CT (cnd IRM nu este disponibil sau este contraindicat) Tratament: - evitarea factorilor declanatori i tratamentul cauzelor; - medicamentos; - chirurgical.
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Bajenaru O. Ghiduri de diagnostic si tratament in neurologie, editia a 2-a, Edit. Medicala Amaltea , Bucuresti 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

4. COMA

Pierderea strii de contien, cu reducerea rc. la forme elementare fa de stimulii externi, suprimarea motilitii voluntare i pstrarea n grade variabile a funciilor vegetative, circulatorii i respiratorii Mecanisme fiziopatologice: anatomice, neurologice (distrugerea centrilor vitali din trunchiul cerebral sau cortexul cerebral)

126

metabolice (intreruperea proceselor metabolice

neuronale): - ntreruperea aportului substratului energetic (hipoxie,ischemie, hipoglicemie) alterarea transmiterii neuronale (intoxicaii metabolice endogene) Stabilirea etiologiei istoric ex. obiectiv general si ex. obiectiv neurologic analiza chimic i toxicologic a sngelui i urinei exam. CT/RMN, EEG i LCR Tratamentul: Susinerea fct. vitale, tratamentul factoriilor declanatori
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni! Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

- simptom subiectiv, frecvent, adesea suparator


- termen folosit pentru a descrie o varietate de senzatii:

instabilitate slabiciune plutire invartire dezechilibru cap tulbure betie neclaritate in gandire inselatoare: - confuzie psihica
127

- vedere intunecata, - cefalee - zgomote in urechi pacienti cu tulburari de mers


Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

AMETEALA

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Alterarea sistemelor de asigurare a echilibrului si posturii: vertij periferic- ureche interna, nerv vestibular vertij central/ameteala- trunchi cerebral, cerebel, talamus, cortex, cai vizuale, sistem proprioceptiv
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Ameteala

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

vertij = senzatia de rotatie a obiectelor sau a

subiectului -> periferica ameteala > centrala - ameteala = senzatia de instabilitate, balans
128

- presincopa = senzatia de cadere iminenta/ dezechilibru / pierdere a constientei - senzatia de dezechilibru (cap greu, tulbure)
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Vertij / Ameteala
Incadrare temporala

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Acut = paroxistic / recurent < 4 saptamani -> periferic Cronic = continuu / recurent > 4 saptamani -> central
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

VERTIJ

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Vertijul periferic

sdr vestibular de tip periferic: lateralizat durata scurta fenomene auditive (tinnitus, pierdere a auzului)
129

fenomene vegetative (greturi, varsaturi)


Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Sindromul Meniere
atacuri repetate de vertij rotator + fenomene auditive

(tinnitus, hipoacuzie) si vegetative cu perioade variabile de remisie asociaza: senzatia de presiune la nivelul urechii, distorsionarea sunetelor, sensibilitate la zgomot simpt. de obicei unilaterale (in evolutiedevin bilaterale in 20-30% cazuri) histologic: hidrops endolimfatic (idiopatic/ alergic, genetic, inflamator) tratament medicamentos / chirurgical dg diferential: sdr. Cogan, sifilis congenita / tertiar
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Vetijul paroxistic pozitional benign


vertij precipitat de schimbarea pozitiei capului / rotatie,

supinatie caracter de latenta si fatigabilitate durata de aprox. 1 min asociat cu nistagmus fara fenomene auditive sau vegetative
130

cauze: litiaza canalelor semicirculare, traumatisme, infectii remisie spontana in cateva saptamani/ luni tratament: - reeducare (manevrele Epley)

- chirurgical (simpt. > 1an)


Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Neuronita vestibulara
vertij intens cu debut brusc asociat cu fenomene vegetative (varsaturi) si nistagmus,

fara fenomene auditive durata de cateva zile (episoade recurente in perioada de recuperare dar mai putin severe) etiologie: virala recuperare la 2/3 din cazuri in 2-12 saptamani tratament simptomatic
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tumori de unghi pontocerebelos (neurinom acustic, glomus, meningiom)


Evolutie lenta Clinic: la debut - ameteli (mai rar vertij adevarat, mai

degraba senzatie de instabilitate), tinnitus, pierdere a auzului dg precoce: tehnici speciale de microchirurgie cu indepartarea tumorii, fara afectarea
131

nervului facial si prezervarea auzului dg pozitiv: IRM cu gadolinium


Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Vertijul central

sdr vestibular de tip central clinic: deviatie nesistematizata, instabilitate, ataxie

+ alte semne SNC durata lunga (saptamani, luni) ocazional fenomene vegetative diag: ex neurologic + imagistic
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Vertijul central
ETIOLOGIE:
leziuni inflamatorii: meningoencefalite, abces

cerebral, scleroza multipla boli vasculare cerebrale: ATS arterei vertebrobazilare, HTA, hTA tumori cerebrale traumatisme cranio-cerebrale.
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013-

132

,,Investete n oameni! Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Epidemiologia caderii

Caderile reprezinta o preocupare majora de

sanatate publica, ce afecteaza in special populatia varstnica. Aproximativ 25-35% din persoanele de 65 ani si peste au experienta de cadere in fiecare an ; Peste 50% din caderi apar in timpul unei forme de locomotie .
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Epidemiologia caderii

Caderea poate reprezenta un predictor al

decesului si prin complicatiile sale Accidentele reprezint a cincea cauza de deces la persoanele varstnice (dup bolile cardiovasculare, cancer, AVC i bolile pulmonare), cderile fiind rspunztoare de 2/3 din aceste accidente
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

133

Tulburari ale echilibrului

Afectarea echilibrului la varstnici - cauza obisnuita

a caderilor Pierderea echilibrului si caderile prin: - disfunctie vestibulara; - disfunctii vizuale; - alterarea proprioceptiei; - factori de mediu.
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Factori intrinseci si extrinseci implicati in mecanismul caderii

Medicatia Factori intrinseci: - senescenta functiilor care

asigura postura si echilibrul si cauze patologice. Factori extrinseci: - aproximativ jumatate din caderi sunt in raport cu factorii de mediu, cum sunt iluminatul slab, un teren accidentat si alunecos, imprudenta si erorile de perceptie a unor obstacole din mediul exterior.
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Medicatia
134

Categorie aparte intre factorii intrinseci si extrinseci Pot determina sau favoriza caderi

- Medicamente ce modifica perfuzia cerebrala: vasodilatatoare, antihipertensive; - Medicamente care scad vigilenta: hipnotice, narcotice, sedative, tranchilizante, psihotrope; - Medicamente ce intarzie conducerea centrala: narcotice, hipnotice, sedative, tranchilizante, psihotropele, analeptice; - Medicamente ce afecteaza controlul postural: diureticele, digitalice, betablocante
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Factori intrinseci si extrinseci implicati in mecanismul caderii Factori intrinseci

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Disfunctii vizuale -Modificarile fiziologice ale fct. oculare la varstnic: presbiopia ingustarea campului vizual degenerescenta retiniana, opacitati retiniene deficit in stabilitatea privirii deficit in interpretarea informatiilor de spatialitate si distanta. - Modificari patologice: cresterea incidentei cataractei, glaucomului Disfunctiile vizuale scad posibilitatea anticiparii caderii si contracararea acesteia.
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

135

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Factori intrinseci

Disfunctii auditive: presbiacuzia Disfunctii vestibulare: boli ale aparatului

vestibular Alterarea proprioceptorilor: scaderea sensibilitatii, degenerarea mecanoreceptorilor coloanei vertebrale pierderea echilibrului si caderi la miscarea brusca a capului Hipotensiunea tranzitorie: factor favorizant prin deficitul de irigare temporara a structurilor cerebrale Slabiciunea musculara: in mod special deficitul muschilor abductori ai soldului, fesierii mijlociu si mic, tensorul fasciei lata
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Factori extrinseci
Factori sociali si comportamentali - Inadaptarea eforului la capacitatea de miscare: Multi varstnici refuza adaptarea eforturilor si activitatilor la capacitatea de miscare odata cu inaintarea in varsta realizand actiuni cu risc de cadere;

136

Altii, din teama de cadere isi restrang activitatea se

favorizeaza caderea prin pierderea antrenamentului si a sigurantei miscarilor - Diferente in modificarile de mers: Femeile in varsta prezinta un mers ezitant cu diminuarea lungimii pasului Barbatii in varsta adopta o atitudine in flexie a trunchiului cu flexia bratelor si a genunchilor, o diminuare a balansarii membrelor superioare si o diminuare a lungimii pasilor
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Preventia caderilor
evaluarea mersului i a echilibrului identificarea factorilor de risc pentru cdere msuri generale de intervenie asupra mediului

ambiental casnic n vederea prevenirii cderilor tratamentul afectiunilor care afecteaza echilibrul ajustarea planului terapeutic pentru evitarea sau diminuarea efectelor adverse a medicatiei favorizante sau determinante a pierderii echilibrului. educarea pacientului si a apartinatorilor pentru adaptarea activitatii pacientului
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

137

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tulburari de memorie Apraxii Agnozii Afazii

TULBURARI COGNITIVE

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Memoria permite achizitionarea informatiei,

conservarea si utilizarea acesteia Hipocampul, parte integranta a sistemului limbic si circuitului lui Papez joaca un rol primordial in mec. anatomo-fiziologice ale memoriei Clasificare: Memoria senzoriala (analiza informatiei la nivelul ariilor corticale) Memoria de scurta durata: mentinerea unei informatii timp de Memoria de lunga durata: mentinerea informatiei >2-3 min; cuprinde memoria episodica - biografica (recenta si trecuta) si semantica, memoria procedurala

Tulburari de memorie
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

138

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Amnezii: anterograde, retrograde, lacunare, globale Paramnezii (false recunoasteri), ecmnezii Fabulatii / confabulatii: asociate deficitului mnezic Hipermnezii: elib. mnezica cu reactualizarea faptelor trecute Uitarea: poate fi un fenomen fiziologic, legat de diferenta intre timpul memorizarii evenimentului si cel al rapelului Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and
Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. De Recondo J: Smiologie du systme nerveux, Second editon, Flammarion Mdicine-Sciences, Paris 2004.

Tulburari de memorie
Forme semiologie
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Demente Ictus amnezic Infarcte bihipocampice Encefalopatii carentiale (abs. vitam.B1 - alcoolism) Encefalite herpetice Tumori cerebrale (ventricul III) Intoxicatii (BZD, anticolinergice) Unele trumatisme crnio-cerebrale multiple Epilepsie Imbatrinirea fiziologica

Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. De Recondo J: Smiologie du systme nerveux, Second editon, Flammarion Mdicine-Sciences, Paris 2004.

Tulburari de memorie
Etiologia tulb. de memorie la varstnici

139

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Demente

Afectiuni neurodegenerative caracterizate prin

alterarea dobandita, persistenta si progresiva a fct. cognitive Etiologii diverse, multiple Afectiuni frecvente, incidenta celor degenerative crescand cu varsta, > 10% din populatia peste 65 ani Sdr. Demential: deterioare cognitiva globala (sunt afectate memoria, capacitatea de invatare, atentia, orientarea calculul, limbajul, gandirea, judecata) si asociaza simptome variate psihice, psihologice si comportamentale

Tulburari de memorie
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Bajenaru O. Ghiduri de diagnostic si tratament in neurologie, editia a 2-a, Edit. Medicala Amaltea , Bucuresti 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Reprezinta o tulb. dobandita a comportamentului gestual intentional, consecutiv unei deficiente de programare a activitatii motorii voluntare

Apraxia
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. De Recondo J: Smiologie du systme nerveux, Second editon, Flammarion Mdicine-Sciences, Paris 2004.

Etiologie: AVC - cele mai frecv. cauze

140

(ACA, ACM) Traumatisme cranio-cererale Tumori cerebrale / infectii (abces cerebral) Demente (B.Azheimer) Hidrocefalie cu presiune normala (apraxia mersului) Clasificare: Apraxie ideo-motorie (gesturi elementare) Apraxia ideatorie (schema executarii acte cpx) Apraxia constructiva (constructii visuo-spatiale) Apraxii specifice (imbracare, mers, etc) Apraxii melokinetice (miscari fine si complexe)

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Reprezinta un deficit al recunoasterii obiectelor

Agnozii tactile (astereognozii) primare sau secundare (asimbolie tactila), in raport cu leziuni ale ariilor somestezice asociative Agnozii auditive (surditate psihica, amuzie, surditate verbala), asociate cu leziuni ale primei circumvolutiuni temporale Agnozii vizuale (cecitate psihica, agnozii ale culorilor, prosoagnozia, alexia) asociate cel mai frecv. cu leziuni occipitle stangi Agnozii spatiale se asociaza cu leziuni emisferice posterioare drepte Asomatognozia uni/bilaterala, asociate cu leziuni ale emisferului nedominant / dominant Etilogia cea mai frecventa: AVC, demente, tumori, infectii cerebrale, etc
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

141

De Recondo J: Smiologie du systme nerveux, Second editon, Flammarion Mdicine-Sciences, Paris 2004.

Agnozia

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Limbajul = fct. simbolica ce permite comunicarea dintre persoane; multiple structuri nervoase implicate Afazia Tulb. de limbaj ce afecteaza expresia si intelegerea acestuia Apare in afara unui status demential sau a unei disfunctii a musculaturii faringo-laringee Doua grupe mari de afazii: Cu predominanta tulb. de intelegere Cu predominnta tulb. de exprimare

Tulburari de limbaj
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Afazii datorate alterarii perceptiei limbajului


Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. De Recondo J: Smiologie du systme nerveux, Second editon, Flammarion Mdicine-Sciences, Paris 2004.

1. Afazia Wernicke - limbaj spontan rapid, fara semnificatie,

fluenta verbala neafectata, parafazii semantice si fonemice, logoree, jargonafazie; denumirea imposibila, reptetitia alterata, nu executa ordine simple 2. Surditatea verbala pura - imposib. intelegerii limbajului vorbit, reptitiei si dictarii; in
142

schimb limbajul spontan, cititul si scrisul normale 3. Cecitatea verbala pura (alexia) - imposib. intelegerii limbajului scris; limbaj oral normal 4. Afazia transcorticala senzoriala - limbaj spontan normal, parafazii, deficit al intlegerii, reptitia normala
Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. De Recondo J: Smiologie du systme nerveux, Second editon, Flammarion Mdicine-Sciences, Paris 2004.

Afazii datorate alterarii expresiei limbajului (motorii)


1. Afazia Broca limbaj spontan redus, anomie, lectura, scrisul

spontan si dictarea afectate 2. Afazia motorie pura (anartria) - imposib. exprimarii verbale, intelegerea limbajului oral si scris normala, scrisul normal; ordinele cele mai complexe executate corect 3. Afazia globala asociaza tulb. majore in articularea verbala, agrafie, tulb. severe de intelegere orla si scrisa 4. Afazia de conductie - intelegerea limbajului oral si scris normala, tulb. de repetitie, lectura, dictare 5. Afazia transcorticala motorie - deficit in initiativa limbajului, incetire a limbajului spontan 6. Agrafia - tulb. scrisului spontan, dictat, copiat (sdr.Gerstmann) 7. Afazia amnestica - tulb. de selectare a cuvintelor, anomie marcata; sintaxa, articularea, intelegerea normale, limbaj spontan normal

143

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

A. BROCA A. WERNICKE A. DE CONDUCTIE A. GLOBALE Fluenta verbala NF F F NF Intelegerea + - + Repetitia - - - Denumirea - Lectura - - + Scrisul - - - -

F = fluenta; NF = nonfluenta
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

Afazii cu afectarea repetitiei


A. TRANSCORTICALA MOTORIE A. TRANSCORTICALA SENSORIALA A. TRANSCORTICALA MIXTA Fluenta verbala NF F NF Intelegerea + - Repetitia + + + Denumirea - - Lectura + - Scrisul - - -

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

F = fluenta; NF = nonfluenta
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

144

Afazii fara afectarea repetitiei


Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

AVC, in special in teritoriul ACM stang, mult mai rar ACP Traumatisme cranio-cerebrale Tumori cerebrale Infectii encefalititce (in special encefalita herpetica) Demente, etc

Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. De Recondo J: Smiologie du systme nerveux, Second editon, Flammarion Mdicine-Sciences, Paris 2004.

Cele mai frecv. cauze ale afaziilor la varstnic

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Organele care premit vorbirea, articularea

cuvintelor sunt reprezentate de laringe si aparatul buco-faringian, sunetele fiind produse prin vibrarea corzilor vocale in timpul expirurului Aparatul fonator este inervat de catre ultimele perechi de nervi cranieni cu origine bulbara (IX, X, XI, XII) Cuprinde tulb. de articulare a cuvintelor (DIZARTRIE) si de fonatie (DISFONIE)

Tulburari de vorbire
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

145

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

1. Neuromusculara (paralizia atrofica bulbara)


deficit sau paralizie a musculaturii articulatorii,

afectarea n. motori din bulb / partea inf. a puntii sau a prelungirilor acestora Etiologie: B. neuromusculare (miastenia gravis) Paralisia bulbara progresiva (forma de b. de neuron motor) Sdr. GB, boala Lyme diplegie faciala cu afect. labiala

Tulburari de vorbire - dizartria


Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

2. Rigida (extrapiramidala)
B. Parkinson / alte boli cu afectarea extrapiramidala, mioclonus, coreea, etc 3. Ataxica-cerebeloasa leziuni acute sau cronice cerebeloase / la nivelul pedunculilor cerebelosi (Scleroza multipla, encefalopatie postanoxica, stroke) 4. Hiper/hipokinetica se asociaza celorlalte tipuri 5. Spastica (psudobulbara) sdr. pseudobulbar
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

146

Tulburari de vorbire - dizartria Sindromul pseudobulbar

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Presupune paralizia musc. cu inervatie bulbara datorita

unei atingeri supranucleare Implica leziuni bilaterale ale fasc. geniculat la diferite nivele (nu obligatoriu simetric): partea inf. frontala ascendente, genunchi capsula alba interna, trunchi cerebral Etiologie: Vasculara - cea mai frecventa (lez. ischemice bilaterale / lacune multiple) Tumori cerebrale Leziuni inflamatorii (SM) Boli degenerative (PSP, etc)
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tablou clinic: Tulb. de vorbire si deglutitie (deficit bilateral de inervare a musc. limbii, valului palatin, faringieni si laringieni) Reflex velo-palatin abolit reflex maseterin exagerat Fenome de eliberare a mimicii automate: ras si plans spasmodic Diplegie faciala / deficit de masitcatie pot fi asociate datorita atingerii fibrelor destinate nucleului motor a n. facial si trigemen

Sindromul pseudobulbar
147

Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. De Recondo J: Smiologie du systme nerveux, Second editon, Flammarion Mdicine-Sciences, Paris 2004.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Paralizia miscarilor respiratorii (miastenia gravis,

sdr GB, boli pulmonare, etc) Tulburari ale ritmului respirator (boli extrapiramidale): vorbire predom in insipr, hipofonie Paralizia uni/bilaterala a corzilor vocale (afectarea uni/bilaterala a nervului cranian X tumor, stroke, etc)

Tulburari de vorbire - disfonia


Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Se asociaza frecvent cu tulb. de vorbire Cauza neurologice / nonneurologice (digestive,

respiratorii, etc) Mecanisme incriminate: 1. Dificultati in initierea deglutitiei stagnarea solidelor in orofaringe Deficit musc. limbii: Miastenia gravis,SLA, etc Afectarea perechii IX / XII: metastaze, meningoradiculite, etc 2. Regurgitarea nazala a lichidelor : Afectarea valului palatin: miastenia gravis, paralizia n. X de orice cauza, tulb. de coordonare a deglutitiei (paralizie bulbara / pseudobulbara)
148

3. Combinatia celor doua mecanimse

Tulburari de deglutitie
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni! Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tremorul
miscare oscilatorie ritmica, mai mult sau mai putin

involuntara produsa de contractia alternativa sau neregulat sincrona a muschilor agonisti si antagonisti Doua categorii de tremor: Normal (fiziologic) Anormal (patologic)
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tremorul fiziologic

Este un fenomen normal Prezent in toate grupele musculare Persista in starea de veghe si in unele faze ale

somnului De multe ori e atat de fin, incat nu se observa cu ochiul liber Frecventa: 8-13 Hz
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

149

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tremorul patologic
Afecteaza predominant anumite grupe musculare (cel mai

frecvent portiunea distala a membrelor) Dispare in somn Diferite tipuri de tremor sunt separate in functie de: Ritmicitate Amplitudine Frecventa Relatia cu postura, miscarea si starea de relaxare
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tremorul postural si de actiune


Apare la mentinerea membrelor sau a trunchiului intr-o anumita postura si persista in timpul miscarii Tremorul fiziologic accentuat Tremorul din sevrajul alcoolic Tremorul esential (familial) Tremorul din polineuropatii Tremorul din unele forme de meningoencefalita Tremorul din unele intoxicatii (metilbromid, bismut)
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tremorul de repaus
150

Apare in sindroamele parkinsoniene

Frecventa: 3-5 Hz Amplificat de stresul emotional In Boala Parkinson: diminua in stadiile avasate

datorita accentuarii rigiditatii Raspunde la: Levo-dopa, trihexifenidil, anticolinergice, stimularea nucleului ventrolateral al talamusului
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tremorul intentional (ataxic)

Apare in fazele cele mai solicitante ale unei miscari

active Asociat de cele mai multe ori cu ataxia cerebeloasa + Tremor rubric (descris de Holmes) Apare in unele leziuni la nivelul mezencefalic (intreruperea aferentelor dentorubrice)
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Alte tipuri de tremor


Mai dificil de clasificat Tremorul ortostatic primar - Apare in ortostatiune si cedeaza la mers Tremorul distonic - Asociat cu posturi distonice
151

Tremorul isteric
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni! Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tulburri de somn cauze

incapacitate cronic sau acut de a dormi normal noaptea oboseal cronic, toropeal sau o stare de oboseal n cursul zilei manifestri de comportament asociate cu somnul n sine
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

- 95 de tulburri specifice - 8 categorii distincte: insomnii tulburri de respiraie asociate somnului hipersomii care nu sunt secundare tulburrilor de respiraie asociate somnului tulburri ale ritmului circadian parasomnii tulburri de motilitate asociate somnului simptome izolate alte tulburri de somn
152

Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Tulburri de somn

Clasificarea internaional (ICSD-2)

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tulburri de somn Insomnia

dificulti repetate in iniierea, durata, consolidarea sau

calitatea somnului n ciuda existenei timpului necesar i oportunitii de a dormi se soldeaz cu afectarea funcionrii diurne

Tulburri de respiraie asociate somnului

Sdr. de apnee obstructiv n somn Sdr. de apnee/hipopnee central n somn Sdr. de hipoventilaie/hipoxemie asociate somnului
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tulburri de somn

Hipersomnii neasociate tulb. de respiraie din timpul somnului


Narcolepsia Sdr. picioarelor nelinitite Sdr. miscrilor periodice ale picioarelor n cursul

somnului frecvente n bolile neurologice

Tulb. ritmului circadian


153

nealinierea ntre patternul de somn al pacientului i cel

dorit sau privit ca norm social acceptat se asociaz cu factori externi sociali / dar pot aparea si n b. neurologice care distrug aferenele nucleului suprachiasmatic
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tulburri de somn
Parasomniile tulb. de trezire (confuzie la trezire, mers n somn, terorile nocturne -sleep terror) parasomnii asociate somnului REM (tulb. de comportament - RBD, paralizie recurent asociat somnului, comaruri) alte parasomnii (enuresis, zgomote anormale aprute in cursul somnului) Tulburrile comportamentale asociate somnului REMRBD micri anormale puternice aprute n timpul somnului REM din cauza lipsei de inhibiie a tonusului muscular i activitii asociate somnului REM risc crescut de a dezvolta mai trziu BP, demen cu corpi Lewy sau atrofie multisitemica Tulburri de micare asociate somnului micri anormale relativ simple de obicei stereotipice ce apar n somn
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

154

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tulburri de somn
Metode de diagnostic
Monitorizarea supravegheat si nesupravegheat Tehnici de nregistrare: Polisomnografia de rutin / extins / videopolisomnografia Electroencefalografia i polisomnografia complet Poligrafie parial / poligrafie respiratorie i monitorizare cardiorespiratorie Oximetria Actimetria
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tulburri de somn
Polisomnografia
nregistrarea continu a EEG, EMG si electrooculogramei de suprafa definete 2 stri ale somnului: somn cu micri oculare rapide (REM) -R somn cu micari oculare lente (NREM) - divizat n 3 stadii (N1, N2, N3) REM i NREM alterneaz n timpul nopii ciclu mediu de 90-100 min (N1N2 N3 R) N3 reprezint somnul cu unde lente (scade cu vrsta; peste 70 de ani, teoretic
155

este absent) ciclurile somnului variaza cu varsta


Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013,,Investete n oameni!

Tulburri de somn
Tratament
complex implic strategii terapeutice diferite Metode de sustinere a respiratiei (CPAP, Bi-level PAP/VPAP) n tulburrile de respiraie asociate somnului
Ropper AH, Brown RH, et al: Adamas and Victors Principles of Neurology; 9th edition, Mc Graw Hill Medical, New York 2009. Harrison`s Neurology in Clinical Medicine, 2-nd edition, McGraw Hill Medical, New York, 2010.

156