UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR STR. ILARIE VORONCA, NR. 7, CONSTANA, cod 900684 TEL.

0241-665727; FAX: 0241-665995 E-mail: amariei@oralhealth.ro; Site: www.dentomis.ro

CADRU DIDACTIC: ...................................... DATA: ...../....../20.... STUDENT : ................................................... DISCIPLINA DE ENDODONTIE FOAIE DE OBSERVATIE Nr. ..........

I. DATE PERSONALE ALE PACIENTULUI:

1. Nume Prenume: 2.Varsta, Data de nastere: 3. Sex: F M 4.Adresa: 5.Nr. de tel.: 6. Profesie:

IV. OBICEIURI VICIOASE :

V. ALERGII:

II. MOTIVUL PREZENTARII: II.1 Semne subiective: la Medicul de familie: DA ; NU Adeverinta medicala de II.2 _________________________________________Nr. Tel: ________________ Date:___/___/20__ Dr. Semne obiective: III. ANTECEDENTELE PERSONALE: III.1. GENERALE: III.2. STOMATOLOGICE:

1
DISCIPLINA DE ENDODONTIE

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR STR. ILARIE VORONCA, NR. 7, CONSTANA, cod 900684 TEL. 0241-665727; FAX: 0241-665995 E-mail: amariei@oralhealth.ro; Site: www.dentomis.ro

VI. EXAMEN EXTRA-ORAL VI. 1. INSPECTIE: NORMA FRONTALA:

NORMA LATERALA:

VI. 2. PALPARE: VI. 3. EXAMEN ATM:

2
DISCIPLINA DE ENDODONTIE

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR STR. ILARIE VORONCA, NR. 7, CONSTANA, cod 900684 TEL. 0241-665727; FAX: 0241-665995 E-mail: amariei@oralhealth.ro; Site: www.dentomis.ro

VII. EXAMEN ENDO-ORAL: VII.1. EXAMEN ONCOLOGIC PREVENTIV: VII.2. EXAMENUL MUCOASELOR ORALE:

VII. 3. APELUL DINTILOR 4.8 4. 7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

mandibula

4.8

4. 7

4. 6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1 3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1 2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

maxilar

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1 2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

VII. 4. Teste de Vitalitate Nr. Dint e Test Percutie Rece Teste termice Cald Teste electrice Prezenta protezelor partiale fixe -starea lor; uzura;-

3
DISCIPLINA DE ENDODONTIE

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR STR. ILARIE VORONCA, NR. 7, CONSTANA, cod 900684 TEL. 0241-665727; FAX: 0241-665995 E-mail: amariei@oralhealth.ro; Site: www.dentomis.ro

VII.4. EXAMENUL OCLUZIEI: VII.4.1. STATIC: VII.4.2. DINAMIC: VIII. DIAGNOSTICE:

IX. PLAN DE TRATAMENT: Nr. Dint Diagnostic Rada e -cini

Lungimea radacinilor* (mm) R R2 R R 1 3 4

Plan de Tratament

4
DISCIPLINA DE ENDODONTIE

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR STR. ILARIE VORONCA, NR. 7, CONSTANA, cod 900684 TEL. 0241-665727; FAX: 0241-665995 E-mail: amariei@oralhealth.ro; Site: www.dentomis.ro

*exemplu ptr M1 sup.: R1-rad. M-V; R2- rad D-V; R3- rad P; ptr dintii monoradiculari R1 este radacina unica.

5
DISCIPLINA DE ENDODONTIE

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR STR. ILARIE VORONCA, NR. 7, CONSTANA, cod 900684 TEL. 0241-665727; FAX: 0241-665995 E-mail: amariei@oralhealth.ro; Site: www.dentomis.ro

ACORDUL PACIENTULUI PENTRU TRATAMENT N CONFORMITATE CU REGLEMENTRILE UNIUNII EUROPENE ALE LEGII NR. 95 / XV / 2006 I A NORMELOR ULTERIOARE
Subsemnata(ul) (completai cu majuscule)............................................................................................................., domiciliat()n...................................... str......................................... nr.............. bl.......... , n calitate de pacient (tutore al minorului.......................................................) nscut() n data de ............................n localitatea..........................................judeul......................... telefon fix..telefon mobil. Am declarat medicului stomatolog curant toate antecedentele mele medicale cunoscute, afeciunile generale i locale de care sufr, cu care sunt n tratament, medicamentele curente pe care le consum, toate consemnate n fia de stare general de sntate completat de mine (pe partea opus a prezentului acord). Am luat la cunotin despre propriile diagnostice stomatologice complexe stabilite per dinte i / sau per arcad, despre natura, scopul, posibilitile i limitele tratamentelor de specialitate, despre alternativele viabile de tratament, despre riscurile i consecinele acestora. Am fost informat despre prognosticul i evoluia afeciunilor de care sufr fr aplicarea la timp a tratamentelor propuse de medic. Natura i scopul tratamentelor ce vor urma sunt: ndeprtarea durerilor, a focarelor de infecie, restaurarea funciilor deficitare: masticaia, deglutiia, fizionomia, vorbirea, estetica facial, etc. AM LUAT LA CUNOSTINTA FAPTUL CA SUNT TRATAT INTR-O CLINICA UNIVERSITARA DE CATRE STUDENTI LA MEDICINA DENTARA SUB SUPRAVEGHEREA UNUI CADRU DIDACTIC SI CA DURATA TRATAMENTULUI DEPINDE DE STRUCTURA ANULUI UNIVERSITAR SI DE ORARUL STUDENTILOR. n cadrul planului de tratament am fost informat i mi dau consimmntul pentru una, mai multe sau toate din urmtoarele acte medicale descrise pe scurt mai jos, stabilite de medic n funcie de diagnosticele i necesitile mele de tratament. Tratamente profilactice i de ntreinere a sntii orale, precum nvarea igienei corecte, controale anuale preventive, Tratamente de calmare a durerii i reducere a inflamaiei precum anestezii, calmante, devitalizante, drenaje, antibiotice, Tratamente ale infeciilor osului i esuturilor vecine precum extracii, incizii, rezecii, decapuonri, mici intervenii chirurgicale, Tratamente de ndeprtare a cariilor dentare i ale altor leziuni i nlocuirea acestora cu diferite materiale de obturaie, etc. Tratamente de ndeprtare a nervului (pulpei) infectat, de dezinfectare repetat i obturare a canalelor radiculare, etc. Tratamente de ndeprtare a tartrului, a obturaiilor vechi, neadaptate, a lucrrilor protetice necorespunztoare, etc. Tratamente complexe ale afeciunilor gingiei i esuturilor adiacente : gingivite, parodontite, parodontoze, migrri, etc. Tratamente ale afeciunilor prilor moi ale gurii, ale mucoaselor, ale limbii, etc.; Diverse tratamente medicamentoase, etc. Tratamente de reconstituire a coroanei dentare distruse prin diferite materiale, tifturi, pivoturi, dispozitive, coroane, etc. Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire fixe: puni dentare din diferite materiale, implante, etc. Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire mobile: proteze pariale, totale, scheletate, etc. Prin prezenta declar c sunt de acord cu planul de tratament propus de STUDENTUL LA MEDICINA DENTARA, cu toate etapele sale, cu tratamentele efectiv realizate de STUDENTII LA MEDICINA DENTARA / colaboratorii acestora (asistente medicale, tehnicieni dentari, etc.) cu eventualele modificri impuse pe parcurs de evoluia afeciunilor, cu complicaiile i riscurile n general acceptate ale metodelor de investigaie, diagnostic i tratament. n cazul unei schimbri majore de stare general de sntate, de diagnostice sau n planul de tratament, inclusiv prin evoluia neprevzut i nefavorabil a afeciunilor locale, sunt de acord s semnez un nou formular de acord, adecvat noilor situaii. neleg c prin ne-urmarea etapelor de tratament mi asum riscurile i consecinele ca toate afeciunile mele s progreseze i s se nruteasc, pn la pierderea complet a funciilor menionate n paragraful 3. Sunt de acord s respect ntocmai toate recomandrile medicale, regulamentul de funcionare al CENTRULUI SOCIAL DE MEDICINA DENTARA, programrile i secvena acestora, tarifele afiate ale diferitelor tipuri de tratamente i restaurri, alese i stabilite de comun acord mpreun cu STUDENTUL LA MEDICINA DENTARA. Am luat la cunotin i neleg pe deplin coninutul prezentului Acord al pacientului pentru tratament i l semnez n cunotin de cauz liber() i nesilit() de nimeni. DATA ............................. SEMNTUR PACIENT (TUTORE AL MINORULUI/ TUTORE)
..................................................

6
DISCIPLINA DE ENDODONTIE

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR STR. ILARIE VORONCA, NR. 7, CONSTANA, cod 900684 TEL. 0241-665727; FAX: 0241-665995 E-mail: amariei@oralhealth.ro; Site: www.dentomis.ro

X. TRATAMENT: Nr. Data Din CR te T. 1. 2. 3.

Diagnostic

Manopera

7
DISCIPLINA DE ENDODONTIE