17 de octubre 2005 Administracin HSEC Revisin No 1.

0 Estndar 13 Aprobado por Barry Formosa (Publicacin N 3)

OBJETIVO Ampliar la informacin y apoyar el proceso de investigacin durante el Paso 6 de la Investigacin para el Mtodo de Anlisis de Causa de un Incidente (sigla en ingls ICAM), segn de describe en la Gua ICAM.

1. Desarrollo de las Acciones Correctivas

La investigacin debe identificar las recomendaciones para las acciones preventivas y correctivas para evitar las re-ocurrencia, reducir riesgos y avanzar en el desempeo de HSEC. La mejor forma de lograr esto es trabajando en las defensas ausentes o fallidas y en los factores organizacionales identificados a travs del ICAM. No todos los factores contribuyentes se pueden eliminar por completo, y otros solamente se podran eliminar a un costo prohibitivo. El equipo investigador debera trabajar con el gerente de lnea en el desarrollo de las acciones correctivas. Las recomendaciones se deben relacionar directamente con el incidente y deben apuntar a: Prevenir la re-ocurrencia Reducir el riesgo Las recomendaciones deben abordar cada: Defensa ausente o fallida Factor organizacional 1.1. Desarrollando las Recomendaciones de Acciones Correctivas

Cada recomendacin es una declaracin por escrito de las acciones que las jefaturas deben ejecutar para corregir un factor contribuyente. El equipo revisa cada factor contribuyente y: Formula recomendaciones que, si se implementan, eliminarn o reducirn el riesgo de re-ocurrencia de aquel factor Recomienda mejorar las precauciones para limitar las consecuencias de los peligros, de manera que la jefatura acepte el riesgo como tolerable Realiza recomendaciones provisorias y la accin correctiva que se pueda ejecutar inmediatamente despus del incidente o cuasi accidente, como medida de corto plazo para mitigar los riesgos actuales antes de establecer las acciones correctivas de largo plazo

Verifica que se evale completamente cualquier accin correctiva para que los cambios no debiliten otras defensas ni introduzcan otros riesgos

La recomendacin debe considerar una deficiencia organizacional o sistmica; no debe ser un una solucin parche. Por ejemplo: Ocurre un incidente en una planta donde se produce una fuga en una tubera por la que circula una sustancia txica. Los hallazgos de la investigacin determinan que las empaquetaduras (fabricadas con material A) que se usaron en el sistema de tubera reaccionaron a la sustancia txica despus de un largo perodo. El deterioro gradual de la empaquetadura A permiti la fuga de material. Recomendaciones para las Acciones Preventivas y Correctivas Para este caso, existen dos recomendaciones posibles: Inspeccionar la planta y, donde se encuentre esta condicin, reemplazar las empaquetaduras por empaquetaduras B (fabricadas con algn material que no reaccione con las sustancias txicas). Inspeccionar la planta y, donde se encuentre esta condicin, reemplazar las empaquetaduras por empaquetaduras B y entregar algunos mecanismos organizacionales para evitar que las empaquetaduras A se sigan usando en el futuro. La segunda recomendacin, a pesar de que es ms difcil de implementar, tiene una mucha mayor posibilidad de reducir el riesgo de un incidente en el futuro, porque es una correccin duradera en el tiempo. 1.2. Jerarqua de Controles

Las recomendaciones se deben basar en la jerarqua de controles, como se muestra en la tabla a continuacin. Estos controles se deben aplicar en el siguiente orden (se deben considerar algunas de estas opciones y aplicarlas individualmente o en conjunto): Jerarqua de controles Eliminacin completa del peligro Reemplazo del material o proceso por uno de menos riesgo Rediseo de los equipos o procesos de trabajo Aislamiento del riesgo protegindolo o resguardndolo Suministra controles como entrenamiento, procedimiento, etc. Uso de EPP y o equipo de control de contaminacin donde no se pueda aplicar otros controles; los EPP o dispositivos de control de contaminacin incluye equipo de minimizacin de impacto, como materiales para limpiar derrames o medidas de supresin de polvo.

Eliminar Sustituir Redisear Separar Administrativo Equipo de protec. personal (EPP) /Dispositivo de control de contaminacin

Mientras ms baja sea la jerarqua de controles, mayor es la posibilidad de que el riesgo permanezca. Los equipos de proteccin personal y administrativo son soluciones provisorias en un programa planificado para eliminar o reducir un riesgo en particular o se pueden usar para complementar otros mtodos de control. Sin embargo, no son las medidas de control ms adecuadas. La eliminacin o sustitucin elimina el riesgo de manera que los dems controles se vuelven redundantes.

2. Matriz de Resultados
Cuando las deficiencias del sistema se han identificado, se deben hacer las recomendaciones para las acciones preventivas y correctivas, para reducir el riesgo y mejorar el desempeo HSEC. Las acciones propuestas se pueden evaluar respecto a la facilidad de implementacin. La Matriz de Resultados es una herramienta que puede usar el equipo de investigacin y que se puede aplicar de varias maneras. Poder mirar una opcin o problema desde dos ngulos diferentes a la vez, es normalmente una forma muy til de mejorar la perspectiva. En el ejemplo, se hizo una matriz 2 X 2 con las dos dimensiones representadas como la Facilidad de Implementacin y la Reduccin del Resultado /Impacto/Riesgo. Al clasificar las recomendaciones de la Matriz de Resultados, hay que considerar los esfuerzos que se requieren versus los beneficios potenciales, teniendo en cuenta la jerarqua de controles. La Matriz se divide en cuatro cuadrantes y se marca, como se muestra en la Figura 1. Los cuadrantes se pueden marcar de la siguiente manera:

Q1 Se Debe hacer destaca una oportunidad de centrarse en los problemas que potencialmente puedan provocar el mayor impacto. Q2 Fcil de hacer relativamente fcil de implementare con hasta un impacto moderado, con el valor agregado de mostrar el compromiso de la jefatura de hacer rpidamente los cambios en respuesta al incidente. Q3 Difcil de cambiar los problemas que encajen en este cuadrante pueden tomar un poco ms tiempo en eliminarse o reducirse. Q4 Difcil de justificar demuestra al equipo que las energas se deben enfocar en otra parte.

Se puede usar una Matriz de Resultados una vez que el equipo de investigacin est en la etapa de desarrollo o recomendacin de las acciones correctivas para reducir un riesgo o mejorar un desempeo seguro. El equipo deber llenar la cuadrcula con ideas, opciones y soluciones para bordar las defensas ausentes/fallidas y en los factores organizacionales establecidos durante el proceso de investigacin. Para cada idea u opcin, el Equipo hace un juicio cualitativo en cuanto a lo fcil o difcil que sera introducir la idea a la situacin del trabajo. Los factores que se deben considerar incluyen tiempo, costo, gestin de cambio, cantidad de personal involucrado, aspectos tcnicos, etc. Luego, establecer cul es el impacto o el resultado probable que tendr este cambio en el lugar o situacin del trabajo. Las medidas de jerarqua de control usadas en la administracin de riesgos son un buen comienzo cuando se determina el impacto o resultado. Mientras ms alto que se llegue en la jerarqua, mayor ser el impacto potencial al eliminar la posibilidad de que se repita el evento con el mayor de los impactos.

3. Seguimiento a las Recomendaciones

Cada recomendacin se debe enumerar individualmente para asegurar y simplificar la asignacin de la accin y el control de trmino. La investigacin debe comparar las recomendaciones para las defensas ausentes/fallidas de prevencin identificadas con las no-conformidades referidas a los Estndares de Administracin HSEC de BHP Billiton para verificar que se estn siguiendo. Una investigacin de incidentes efectiva requiere de un fuerte compromiso y participacin de las jefaturas

Idealmente, la jefatura apoyar el proceso de investigacin y lo demostrar actuando en los resultados. Cuando se hayan acordado las acciones correctivas y se hayan asignado las tareas correspondientes, es responsabilidad de quienes tienen estas tareas completar las acciones en el tiempo sealado. 3.1. Conclusin de la Investigacin La investigacin finalizar cuando se hayan abordado los siguientes puntos: Revisar toda la documentacin para verificar que respalde las acciones correctivas y que no se considere lo que no es importante para la investigacin. Determinar si se requiere informacin o documentacin adicional. Revisar con otros equipos de investigacin (externos, reguladores, etc.) los hallazgos y conclusiones de las acciones correctivas propuestas. Tener respuestas para cualquier problema que se pueda presentar. Revisar los resmenes de las entrevistas para verificar que se hayan considerado todos los aspectos. Ver que todas las personas entrevistadas puedan dar respuestas a cualquier aspecto importante para el que no se tenga informacin. Determinar si las acciones correctivas se pueden realizar informalmente a travs de un resumen corto, o si necesitan una entrega formal (informe). Recordar que las acciones correctivas propuestas deben ser factibles, realistas que deben remediar claramente la deficiencia. Determinar si hay tems que requieren seguimiento, como las acciones correctivas que pueda haber tomado la jefatura y que no se incluyan en las recomendaciones formales. Determinar si las deficiencias identificadas son casos correspondientes solamente a ese sitio o si son una tendencia en toda la empresa. Desarrollar un informe provisorio de la investigacin y difundirlo para obtener comentarios de la investigacin (tambin una copia para el asesor legal si corresponde). Anexo A: Ejemplo de una Matriz de Resultados Un sitio en la mina establece una Grupo de trabajo para Equipos Mviles, para analizar la cantidad desproporcionada de eventos relacionados a Equipos Mviles dentro y alrededor de muchas reas de trabajo. El Grupo de trabajo us el modelo ICAM para realizar la evaluacin de riesgos. Se propusieron las siguientes recomendaciones a partir de las defensas ausentes/fallidas y las no-conformidades HSEC identificadas. 1. Colocar sistemas de proteccin anti-vuelco en todos los vehculos de riesgo 2. Hacer que los vehculos circulen con luces durante el da 3. Instalar seales de lmite de velocidad en el sitio 4. Introducir nuevos procedimientos estacionar solamente en el frente de la bodega

5. Nueva carretera de transporte para evitar la interaccin entre vehculos livianos y pesados 6. Retirar los talleres de mantencin de los contratistas del rea de estacionamiento de vehculos pesados 7. Enfoque de la jefatura en las infracciones menores de seguridad 8. Introducir sistemas de control de velocidad en el sitio 9. Renovar enfoque en la seleccin/diseo de los equipos 10. Analizar la informacin/tendencias de los incidentes relacionados con Equipos Mviles para conversar de ellos en las reuniones mensuales El Grupo de trabajo elabor la siguiente Matriz de Resultados como parte de la presentacin a la gerencia, segn la informacin obtenida en la evaluacin de riesgos: