Aplicacin Clnica del PARTOGRMA (CLAP) y manejo de las anomalas del parto

Dr. Guillermo Vergara Sagbini

COMO UTILIZAR EL

PARTOGRAMA DEL CLAP

1. Identificar la historia clnica del trabajo de parto con nombres y apellidos, fecha y nmero de historia (ver grfico 1).

Grfico 1. Identificacin de la historia clnica del trabajo de parto, partograma

2. Utilizar la tabla ubicada en la parte inferior derecha del partograma (ver grfico 2), para registrar las evaluaciones clnicas desde el ingreso de la paciente al hospital, tanto durante el perodo previo a la fase activa del trabajo de parto como durante este. Debe escribirse la hora de evaluacin en cada columna, y de manera consecutiva siguiendo las letras desde la a hasta la p. Las horas de cada columna de esta tabla no tienen concordancia estricta con las horas consignadas en la tabla del partograma (ver grfico 4), pues por cada vez que se evala la paciente no debe realizarse un tacto vaginal. Esta parte del partograma debe ser diligenciada cada vez que se evalu la paciente por cualquier miembro del equipo de sala de parto (Interno, Residente, Especialista, Licenciada en enfermera).

Grfico 2. Vigilancia clnica del trabajo de parto

Grfico 4. Tabla para graficar la dilatacin cervical y el descenso de la presentacin.

3. En la parte inferior izquierda del partograma (ver grfico 3), se encuentran las convenciones propuestas para el diligenciamiento del partograma. Incluye los planos plvicos y la variedad de posicin, la dilatacin, el estado de las membranas, la intensidad de la contraccin y su localizacin, la frecuencia cardiaca fetal, y la posicin materna durante el trabajo de parto. Estas convenciones se emplean para diligenciar las tablas de evaluacin clnica y de dilatacin y descenso (ver grficos 2 y 4).

Grfico 3. Convenciones para diligenciar el partograma.

4. En la parte superior derecha se grfica la curva de dilatacin cervical, las de alerta y de descenso de la cabeza fetal (ver grfico 4). La grfica de la dilatacin cervical solamente se debe iniciar cuando la paciente este en la fase activa del trabajo de parto, es decir, cuando la dilatacin cervical alcance los 3-4 cm y exista simultneamente buena actividad uterina, tanto en frecuencia como en intensidad. Los dos aspectos anteriores son fundamentales para no cometer el error de graficar la fase latente del trabajo de parto, lo que puede llevar a tomar decisiones inadecuadas.

Grfico 4. Tabla para graficar la dilatacin cervical y el descenso de la presentacin.

5. En el borde inferior de la tabla estn las horas de registro del trabajo de parto activo desde las cero horas hasta las catorce. Cada segmento corresponde a una hora, dividida en cuatro porciones de quince minutos. Inmediatamente debajo de la lnea de horas de registro estn las casillas para registrar la hora real, es decir la hora en que se inicia la curva de dilatacin cervical, y las siguientes horas hasta el parto. Las horas reales de evaluacin de la dilatacin cervical usualmente no coinciden con las de evaluacin clnica. Si se considera necesario relacionar la evaluacin clnica con la de dilatacin, se escribe la letra que aparece en la tabla de evaluacin clnica correspondiente en el cajn respectivo de la hora real. Ver grfico 5.

Grfico 5. Horas de evaluacin clnica y del registro grafico del partograma

6. El partograma tiene una lnea de base, sealada con una flecha, a partir de la cual se inicia la construccin de las curvas de alerta. (ver grfico 6).

Grfico 6. Lnea de base a partir de la cual se inician las curvas de alarma.

7. Para construir la curva de alerta se determina el punto de partida sobre la lnea de base, luego se buscan los tiempos en la parte superior izquierda para construir la curva de alerta (ver grfico 7). Los tiempos a emplear se eligen de acuerdo a la paridad, la posicin de la paciente durante el trabajo de parto y el estado de las membranas. Si la paciente es multpara, tiene las membranas ntegras, y esta acostada, los tiempos a utilizar para construir la curva de alarma son los que corresponden a estas caractersticas. Las flechas indican el tiempo que se demora una paciente determinada en pasar de un centmetro a otro. (Ver grfico 7).

Grfico 7. Tiempos y caractersticas de las pacientes para construir las curvas de alerta.

8. Para construir la curva de alerta se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: a) Si la paciente ingresa en 5 cm de dilatacin: iniciar la curva de alerta en la lnea de base. b) Si la paciente ingresa en 6 cm, de dilatacin o ms iniciar la curva de alerta en el punto que indica la dilatacin correspondiente. El siguiente ejemplo muestra como se construyen las curvas de alarma para una paciente multpara con membranas rotas que ingresa en 5 cm de dilatacin y otra que ingresa en 6 cm (ver grfico 8).

Grfico 8: construccin curvas de alarma cuando la paciente ingresa en 5 y 6 de dilatacin.

c) S se inicia el registro grfico por debajo de la lnea de base (antes de 4,5 cm de dilatacin) se debe trazar una lnea recta que una los puntos de la dilatacin por debajo de la lnea de base y la siguiente que este por encima de la misma y construir la curva de alerta desde el punto donde la lnea recta intercepta la lnea de base. La lnea continua muestra la curva de dilatacin cervical de la paciente y la curva discontinua muestra la curva de alerta. Se trata de una paciente nulpara con membranas integras.

Grfico 9. Construccin de la curva de alerta en los casos donde se inicia el registro grfico por debajo de la lnea de base.

9. Para construir la curva de descenso de la presentacin (estacin) se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: a. Recordar que durante el trabajo de parto, la estimacin del descenso de la presentacin se evala bien pos los planos de DeLee (Grfico 10-A), o bien, por los planos de Hodge (Grfico 10-B). En el primero, cuando el punto mas declive de la presentacin est a nivel del plano de las espinas citicas se considera que el descenso o la estacin est encajada, o en el plano (0) cero; si esta por encima de las espinas se considera que est en estacin negativa (-) y si esta por debajo est en estacin positiva (+), calificando con numero del 1 al 5 el grado del descenso, como a tantos centmetros se encuentre la presentacin por encima o bien por debajo del plano interespinoso. El primer plano de Hodge se encuentra a nivel del plano de la linea supra pubica, el segundo plano a nivel de la linea del borde inferior de la sinfisis, el tercer plano a nivel de la linea interesponosa y el cuarto grado o profundante encajar a nivel del plano de la porcin inferior del coxis.

Grfico 10: Evaluacin del descenso de la cabeza fetal mediante el examen vaginal por los planos de DeLee y de Hodge; la estacin 0 (Cero) de los planos de DeLee Tercer plano de Hodge corresponden cuando el punto declive de la presentacin esta a nivel de las espinas citicas.

b. Emplee la lnea del extremo derecho del partograma identificada como planos. Usted puede emplear los planos de Hodge o los de DeLee. Si usted usa la clasificacin por tercios de pelvis, divida en tres partes iguales la porcin de la lnea por encima y por debajo del cero, as quedaran los planos de -1, -2 y -3 por encima del cero y de +1, +2 y +3 por debajo del cero. (Ver grfica 10) c. Emplee el icono denominado planos de Hodge o por los planos de DeLee, y, la variedad de posicin, para graficar el descenso de la presentacin fetal. (Ver grfico 11) La interpretacin de la curva de descenso se debe hacer teniendo en cuenta que la mayor parte del progreso de esta se da en la fase pelviana de la dilatacin; es decir despus de 7 8 centmetros de dilatacin. Por tanto si despus de llegar a dicha dilatacin no hay descenso adecuado de la presentacin se deben reevaluar todos los parmetros para tomar decisiones oportunas y pertinentes tales como ruptura de membranas, verificacin y rotacin de la presentacin o cesrea.

Grfico 11: Construccin de la curva del descenso relacionandola con la variedad al posicin.

10. Condiciones cambiantes durante el trabajo de parto Si varan las condiciones de ingreso durante el transcurso del trabajo de parto, se deber actualizar la curva de alerta inicialmente trazada. La figura 12 muestra el caso de una multpara, en posicin horizontal y con las membranas ovulares ntegra. Ingres al registro del partograma a las 9:00 hs. con 4 cm de dilatacin cervical y 2 horas ms tarde alcanz 6 cm. La grfica de la dilatacin cort la lnea de base a los 30 minutos del comienzo del partograma. Desde este punto, se construy la curva de alerta apropiada para el caso. Debido que a los 7 cm las membranas se rompieron espontneamente, fue necesario construir una nueva curva de alerta sustituyendo los valores previos por los de una multpara, en posicin horizontal, pero con las membranas rotas. El dibujo de la nueva curva de alerta se inici desde la curva previa a nivel de los 7cm, en que se constat la rotura de las membranas. Esta ltima curva de alerta fue la que mejor se correspondi con la nueva situacin.

Grfico 12: Grfica que representa el rea de la zona de alerta y la elaboracin de una nueva curva de alerta cuando se presenta condiciones que cambian el progreso de la misma.