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REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP)

BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO


(Segn criterios del European Resuscitation Council)
ngel Lpez Gonzlez
Decano y Profesor Titular de la Facultad de Enfermera
de Albacete. Universidad de Castilla-La Mancha.
Elas Rovira Gil
Profesor Titular de la Facultad de Enfermera de
Albacete. Universidad de Castilla-La Mancha. Director del
Grupo de Investigacin de Emergencias CEDFE.
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REA
Obra: Reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica y avanzada del
adulto (segn criterios del European Resuscitation Council)
Autores: ngel Lpez Gonzlez y Elas Rovira Gil
Editor: Difusin Avances de Enfermera (DAE S. L.)
C/ Manuel Uribe 13, bajo derecha. 28033 Madrid
Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del
presente CD puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno,
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UNIDAD 1
1. Introduccin y generalidades
2. Reanimacin cardiopulmonar bsica en adultos y desfibri-
lacin automtica externa
3. Reanimacin cardiopulmonar avanzada en adultos
UNIDAD 2
4. Mantenimiento de la va area y ventilacin
5. Frmacos y sus vas de administracin
6. Soporte circulatorio
7. Tratamientos elctricos: desfibriladores externos automticos,
desfibrilacin, cardioversin y marcapasos
UNIDAD 3
8. La parada cardiaca en circunstancias especiales
9. La tica de la reanimacin
10. Algoritmos
ndice
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UNO
unidad
REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO
1. Introduccin y generalidades
2. Reanimacin cardiopulmonar bsica en adultos y desfibrilacin
automtica externa
3. Reanimacin cardiopulmonar avanzada en adultos
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La cardiopata isqumica es la principal causa de muerte en el
mundo. La parada cardiaca sbita es responsable de ms del 60% de
las muertes en adultos por enfermedad coronaria. Las paradas cardior-
respiratorias (PCR) extrahospitalarias de origen cardiaco reanimadas
oscilan entre 49,5 y 66 por 100.000 habitantes (Ver Tabla 1).
introduccin
y generalidades
Origen de las PCR extrahospitalarias Nmero
Probables enfermedades cardiolgicas
Etiologas internas no cardiacas
Enfermedad pulmonar
Patologa cerebrovascular
Cncer
Hemorragia gastrointestinal
Obsttricas/Peditricas
Embolismo pulmonar
Epilepsia
Diabetes mellitus
Patologa renal
Etiologas externas no cardiacas
Traumatismos
Asfixia
Sobredosis de frmacos
Ahogamiento
Otras formas de suicidio
Otras causas externas
Descargas elctricas/rayos
Fuente: European Resuscitation Council (ERC)
17.451
1.814
901
457
190
71
50
38
36
30
23
1.910
657
465
411
105
194
50
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Introduccin y generalidades
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Las maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP en lo sucesi-
vo), descritas en 1960, han llegado hasta la actualidad con varia-
ciones, incluso con importantes discrepancias entre las diferentes orga-
nizaciones cientficas que las propugnan y difunden. Esto motiv en
1993 la creacin del Comit Internacional de Coordinacin sobre
Resucitacin, ILCOR (International Liason Committ on Resuscitation)
que abog en sus conferencias de 2000, 2005 y 2010 por conseguir
unas recomendaciones unificadas y basadas en el respaldo de la evi-
dencia cientfica.
Actualmente, las Guas de RCP no definen la nica forma en que se
debe realizar la reanimacin cardiopulmonar; sino una recomendacin
ampliamente aceptada por segura y efectiva. Esto quiere decir que las
diferentes organizaciones que forman el ILCOR publicarn sus propias
directrices sobre reanimacin basadas en las recomendaciones del doc-
umento de consenso, pero teniendo en cuenta tambin las diferencias
geogrficas, econmicas y en la prctica asistencial, as como la
disponibilidad de equipamiento sanitario y frmacos.
Como principales acuerdos tomados para sus recomendaciones se
hace referencia a los siguientes:
4La activacin de los servicios de emergencias mdicas ser con-
forme a lo que permita el desarrollo de los sistemas de emergencia en
los diferentes pases. Se recomienda que los reanimadores activen en
primer lugar los servicios de emergencias mdicas ante un adulto o
nio mayor de ocho aos inconscientes. Existen algunas excepciones en
las que se har tras un minuto de reanimacin en adultos vctimas de
ahogamiento, trauma y sobredosis por drogas, o en caso de nios
menores de ocho aos. Si hay dos reanimadores, el primero iniciar
RCP y el segundo activar los servicios mdicos de emergencias.
4Se mantienen las recomendaciones en la ventilacin de salvamen-
to y con reanimador manual, de modo que los volmenes y tiempos ven-
tilatorios en boca-mascarilla o ventilacin con reanimador manual
podran concretarse en los siguientes:
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Introduccin y generalidades
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8Sin oxgeno suplementario el volumen de aire en cada venti-
lacin debe ser de 10 ml/kg (700 a 1.000 ml) durante 1 segundo
(Clase IIa).
8Con oxgeno en concentracin superior al 40%: el volumen
en cada ventilacin debe ser de 6 o 7 ml/kg (400 a 600 ml)
durante 1 segundo (clase IIb).
4Se acepta el uso de dispositivos de apertura de va area cuan-
do los reanimadores estn entrenados en su uso (mascarilla larngea,
combitube, etc.) (clase IIb).
4Se ha descrito ampliamente la dificultad de palpar el pulso cen-
tral en aquellas personas no entrenadas o con poca prctica, por lo
que la seal para iniciar el masaje cardiaco o en su caso aplicar el
desfibrilador automtico externo ser la ausencia de respiracin nor-
mal excluyendo intentos aislados de respirar o respiracin agnica.
Los reanimadores cualificados deben palpar el pulso adems de valo-
rar signos de circulacin (respiracin, tos o movimiento).
4Como principales caractersticas del masaje cardiaco se indica
que las compresiones en el adulto sern con una frecuencia de 100 por
minuto (clase IIb). Si se acta conforme a recomendaciones anteriores,
la relacin 15:2 produce 50 64 compresiones a lo largo de un minu-
to. Sin embargo, no hay que olvidar que otro concepto crucial es la
perfusin coronaria obtenida, siendo superior el conseguido con treinta
compresiones que con quince. Esta razn hace que se recomiende la
relacin 30:2, tanto para uno como para dos reanimadores, en tanto
se consigue una va area segura. Esta recomendacin es vlida tanto
para la poblacin como para el personal sanitario.
4Cuando la va area est aislada y permeable por cualquier
mtodo se continuar con un ritmo asincrnico que permita 100 com-
presiones y alrededor de 12 ventilaciones en un minuto.
Existen situaciones en las que al reanimador le resulta imposible
realizar el boca-boca y cuando se dan instrucciones telefnicas a una
persona sin experiencia en las que se recomiendan compresiones tor-
cicas aisladas en RCP ante la evidencia de que los intentos aislados de
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Introduccin y generalidades
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ralidades
respirar han demostrado que casi pueden mantener un volumen minuto
adecuado, al igual que la PaCO
2
y PaO
2
y, dado que el volumen de
sangre que bombea el corazn durante las compresiones torcicas es
solamente el 25% del normal reducindose las necesidades de venti-
lacin para mantener una correcta relacin entre el oxgeno que llega
a los alvolos y el que pasa a los capilares.
No se recomienda la bsqueda y verificacin de cuerpos extraos
en la va area que puedan obstruirla en una vctima inconsciente.
El rpido inicio de las maniobras de RCP es el mejor tratamiento
para la parada cardiaca coadyuvado por la desfibrilacin automtica
externa y el Soporte Vital Avanzado (SVA), ya que estas maniobras
previenen que la fibrilacin ventricular degenere en asistolia, incremen-
ta el xito de la desfibrilacin, contribuye a preservar el cerebro y ase-
gura un nmero significativo de supervivencias.
Los sistemas de salud deben permitir que la poblacin disponga de
desfibriladores automticos externos en lugares pblicos con riesgo de
una PCR con testigos cada dos aos.
La secuencia universal del RCP
Los algoritmos de resucitacin bsica y avanzada en el adulto y
peditrica se han simplificado todo lo posible sin que pierdan su efec-
tividad con las vctimas de paradas cardiacas en la mayora de las cir-
cunstancias. El personal de emergencia comienza la RCP si la vctima
est inconsciente o no responde y no respira con normalidad (ignoran-
do la respiracin agnica). Se utilizar una nica relacin de compre-
sin/ventilacin de 30:2 en el caso de un nico reanimador en el adul-
to o nio (excluidos los neonatos) en intervenciones extrahospitalarias y
para todas las RCP de adultos. La relacin nica se justifica para sim-
plificar su enseanza, facilitar la retencin de la tcnica, aumentar el
nmero de compresiones administradas y disminuir la interrupcin de
las mismas.
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Introduccin y generalidades
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Una vez que se conecte un desfibrilador, si se confirma un ritmo
susceptible de cardioversin, se administrar un nico choque.
Independientemente del ritmo resultante, inmediatamente despus de la
descarga se deben comenzar las compresiones torcicas y las ventila-
ciones (2 min con una relacin de 30:2) para minimizar el tiempo de
ausencia de flujo sanguneo.
Cuando se haya asegurado la va area mediante un tubo endo-
traqueal, mascarilla larngea o combitubo, los pulmones se ventilan a
un ritmo de 10 min sin hacer pausa durante las compresiones torci-
cas.
Las interrupciones de las compresiones torcicas han de reducirse
al mnimo. Al detener las compresiones torcicas, el flujo coronario
desciende sustancialmente; al reanudarlas, son necesarias varias com-
presiones para que el flujo coronario recupere su nivel anterior.
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ralidades
Introduccin
Las causas ms importantes de las muertes que se producen como
consecuencia de accidentes, ataques cardiacos y otras urgencias mdi-
cas son:
4Obstruccin del tracto respiratorio.
4Apnea.
4Hemorragia masiva.
4Paro cardiaco.
4Dao cerebral.
Puede producirse dao cerebral irreversible cuando se detiene la
circulacin durante ms de 4-6 minutos. Despus de seis minutos sin
oxgeno, el dao cerebral es extremadamente probable y pasados diez
minutos es irreversible.
Sin embargo, la aplicacin inmediata de reanimacin cardiopulmo-
nar es a menudo capaz de evitar que un elevado porcentaje de muer-
tes clnicas se conviertan en muertes biolgicas.
Las medidas de reanimacin se pueden iniciar en cualquier lugar,
sin el uso de equipos por individuos entrenados, y stos podrn ser
desde personas comunes hasta especialistas en reanimacin.
reanimacin
cardiopulmonar bsica en adultos
y desfibrilacin automtica externa
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La RCP resulta eficaz y muchas personas en PCR podran ser salva-
das si se entrenara a suficiente cantidad de personas de forma adecua-
da. Los resultados clnicos dependen fundamentalmente de la perfec-
cin y uniformidad del entrenamiento, as como de la rapidez con
que estos mtodos se apliquen, es decir, de los minutos que se pierdan
hasta iniciar la RCP en sus diversas fases.
Consideraciones generales
La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como aquella situa-
cin que cursa con la interrupcin brusca e inesperada de la respira-
cin y circulacin espontneas. Se incluye en esta definicin la condi-
cin de inesperada y adems potencialmente reversible, excluyndose
el desenlace final de una enfermedad incurable.
La anoxia producida por el cese de la ventilacin y la circulacin
sangunea, llevarn al organismo a la aparicin de:
4Acidosis mixta.
4Metabolismo anaerobio con produccin de cido lctico.
Ambos fenmenos llegarn a producir alteraciones a nivel de
determinados rganos como son:
4Cerebro: edema cerebral y lesiones irreversibles.
4Corazn: la acidosis produce descenso de la contractilidad y
disminuye la accin de las catecolaminas.
4Rin: aparicin de lesiones tubulares.
4Hgado: alteraciones metablicas y lesiones lobulillares.
Sea cual fuere la causa primera de la parada debe seguirse de
inmediato del inicio de las maniobras de reanimacin cardiopulmonar
(RCP) para revertirla, ya que el cese de la ventilacin y/o circulacin
lleva inexorablemente a daos cerebrales por anoxia y, posteriormente,
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externa
4Reconocimiento precoz del ataque cardiaco y alerta inmediata.
Sus objetivos son concienciar al ciudadano de la importancia de acudir
al Sistema de Salud ante cualquier sospecha de ataque cardiaco, as
como que los sanitarios realicen un diagnstico rpido de los mismos y
la alerta a los servicios de emergencias mdicas.
4RCP rpida. Persigue el aporte de oxgeno a los tejidos y en
especial al sistema nervioso central mientras dura la PCR, iniciando de
forma rpida las maniobras de RCP bsicas, que en esencia son el
masaje cardiaco y la ventilacin boca-boca. Esta fase de la reanima-
cin es un soporte precario que permite ganar tiempo para poder apli-
car la RCP avanzada.
4Desfibrilacin rpida. En busca de la recuperacin de la funcin
cardiovascular y respiratoria, mejorando al mximo posible el aporte
de oxgeno y corrigiendo las alteraciones elctricas presentes.
a la muerte biolgica en pocos minutos, dependiendo las posibilidades
de recuperacin entre otras cosas, del tiempo transcurrido entre la
parada y el inicio de las maniobras de RCP.
El objetivo ante una PCR es evitar la muerte biolgica por lesin
irreversible de los rganos vitales, especialmente el cerebro, y para ello
se propone la cadena de la supervivencia como el resultado de la
unin de cuatro eslabones bsicos, cada uno con sus acciones y objeti-
vos (Ver Imagen 1):
Imagen 1. Cadena de supervivencia


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4Cuidados post-reanimacin. Para la estabilizacin del enfermo
en un centro sanitario adecuado. Est indicado el inicio de maniobras
de reanimacin en todo paciente en situacin de parada, excepto ante
la certeza de que han transcurrido ms de diez minutos sin practicar
ningn tipo de Soporte Vital Bsico -SVB- (salvo en ahogamiento o
hipotermia, sobre todo en nios, o en intoxicacin por barbitricos),
que el origen de la parada sea consecuencia de la fase terminal de
una enfermedad incurable y, por ltimo y evidentemente, ante la pre-
sencia de signos inequvocos de muerte biolgica. Cobran mucha
importancia y convendra protocolizarlos.
Indicaciones de RCP
En todo paciente en situacin de parada deben iniciarse de inme-
diato las maniobras de RCP, salvo que:
4Exista la certeza de que han transcurrido ms de diez minutos
sin haber practicado ningn tipo de SVB (excepto en ahogamiento o
hipotermia, sobre todo en nios, o en intoxicacin por barbitricos).
4La parada sea consecuencia de la fase terminal de una enferme-
dad incurable.
4El paciente presente signos inequvocos de muerte biolgica.
Suspensin de RCP
Se suspender en las siguientes situaciones:
4Recuperacin de ritmo cardiaco eficaz, con pulso arterial palpable.
4Tras al menos treinta minutos de esfuerzo infructuoso con ausen-
cia de cualquier tipo de actividad elctrica cardiaca (o lo protocolizado
en el centro de trabajo propio).
4Cuando en el transcurso de la RCP se obtenga nueva informa-
cin de padecimiento de una enfermedad incurable o se demuestre
tiempo prolongado de anoxia.
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externa
Con fines didcticos, la reanimacin cardiopulmonar se dividi en
tres fases con unas acciones y objetivos determinados en cada una de
ellas que se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1. Fases de la RCP
Fase I. RCP bsica: cualquier persona sin equipo
Objetivo: oxigenacin de emergencia
4Control de la va area:
8Ventilacin artificial
8Masaje cardiaco externo
Fase II. RCP avanzada:
4ABC con equipo:
8Monitorizacin y protocolos especficos segn ritmos obteni-
dos
8Frmacos
Fase III. Reanimacin prolongada:
Cuidados post-reanimacin
Conviene incidir nuevamente en unos aspectos de gran importan-
cia:
4La PCR no se diagnstica sino tras una serie de comprobaciones
que requieren seguir un protocolo ampliamente descrito y publicado
como SVB.
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4Aunque la mayora de las vctimas inconscientes no estn en
PCR, todos los pacientes en PCR estn inconscientes, por ello habr que
verificar correcta y convenientemente ese estado.
4Ser crucial pedir ayuda lo antes posible. Retrasarla es un grave
error que no debe cometerse, ya que gran parte del xito depende de
la instauracin precoz de una reanimacin avanzada.
Hay que recordar que el objetivo de la reanimacin cardiopulmo-
nar bsica es la oxigenacin de emergencia con un conjunto de medi-
das aplicables por cualquier persona sin necesidad de equipamiento
alguno. En el mbito sanitario habra que ampliar el trmino de RCP
bsica al ser disponibles una serie de medios que por su accesibilidad
y sencillez de manejo sern utilizados de forma rutinaria, haciendo la
reanimacin ms eficaz al lograr un aumento de la concentracin de
oxgeno con la que se efectan las ventilaciones y, por tanto, un
aumento de la oxigenacin tisular.
El protocolo de RCP se basa en una secuencia sistematizada de
valoraciones, con preguntas y respuestas (s/no), que implican una
actuacin determinada sin que exista posibilidad de que una pregunta
quede sin respuesta concreta.
Previo al inicio de las maniobras RCP se ha de tener en cuenta que
el lugar es seguro y que, por tanto, no existe peligro para quien reani-
ma y que tampoco hay peligro adicional para la vctima.
Valorar el estado de consciencia
La situacin que va a desencadenar la alarma, y por tanto la sos-
pecha de alteracin de las funciones vitales, es la presencia de una
persona con prdida brusca de consciencia. Para verificarlo hay que
sacudirle suavemente por los hombros y preguntarle gritando si se
encuentra bien (Ver Imagen 2).
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Paciente consciente
Si se obtiene algn tipo de respuesta o se percibe algn movimien-
to (paciente consciente), pedir ayuda inmediatamente a alguien cerca-
no y se iniciar la evaluacin secundaria, moviendo lo menos posible
al afectado para evitar el agravamiento de posibles lesiones o altera-
ciones existentes (Ver Imagen 3). Se controlarn peridicamente las
constantes vitales de la vctima. Alertar a los servicios de emergencias
mdicas si se considera necesario.
Paciente inconsciente
En caso de no haber obtenido respuesta (paciente inconsciente) gri-
tar pidiendo ayuda a alguien cercano. Situar a la vctima en decbito
supino, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y manteniendo
la alineacin cabeza-trax al moverlo.
La persona que explore a la vctima se situar a un lado de sta,
de rodillas a la altura del hombro del paciente, lo que permitir efec-
tuar todas las acciones sin modificar su posicin.


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Apertura de la va area
Habr que sospechar que todo paciente inconsciente presenta obs-
truccin de va area superior como consecuencia de la atona muscu-
lar que hace caer a la lengua hacia atrs obstruyendo la hipofaringe o
por la presencia de cuerpos extraos.
Para la apertura de la va area, se recomienda la maniobra deno-
minada frente-mentn; para realizarla el reanimador, situado a un lado
de la vctima, empujar al mentn con los dedos 2 y 3 de una mano
aplicados bajo la barbilla, mientras la otra mano se pondr con firme-
za sobre la frente, lo que producir la extensin de la cabeza y despla-
zamiento de la mandbula arriba y adelante.
En caso de sospecha de lesin cervical se utilizar, si se ha sido
entrenado para ello, el avance de mandbula, lo que quiere decir que
Imagen 3. Posicin lateral de seguridad


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mientras con una mano se fija la cabeza para evitar que se mueva, con
el pulgar e ndice de la otra, se tirar hacia arriba de la mandbula
(Ver Imagen 4).
Determinar si la respiracin del paciente es normal
Una vez abierta la va area, y garantizndola en todo momento,
habr que comprobar la presencia de respiracin normal, excluyendo
los intentos aislados y la respiracin agnica.
Se mirar, sentir y escuchar acercando la mejilla a la boca del
paciente para sentir y or el aire exhalado, mientras se observa si el
trax se eleva. Esta accin deber durar entre cinco y diez segundos
antes de decidir si la respiracin est ausente (Ver Imagen 5).
Imagen 4. Apertura de la va area


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Imagen 5. Comprobar la respiracin de la vctima
Pueden darse dos situaciones:
4Paciente que respira normalmente: en caso de que el paciente
respire se le colocar en posicin lateral de seguridad y se verificarn
frecuentemente las constantes vitales.
4Paciente que no respira normalmente: si se ha determinado que
el paciente no respira con normalidad se deber alertar previo al inicio
de la reanimacin al 112, excepto ante vctimas de ahogamiento, trau-
matismo grave y sobredosis por drogas, en cuyos casos la reanimacin
se iniciar inmediatamente realizando RCP durante al menos 1 minuto
antes de ir a pedir ayuda (Ver Imagen 6).
Se iniciar el masaje cardiaco externo efectuando compresiones
esternales rtmicas que provoquen la progresin de sangre desde las
cavidades del corazn hacia el resto del organismo. Se colocar el
taln de una mano en el centro del trax, situando el de la otra sobre


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externa
el dorso de la primera, entrelazando los dedos o bien elevndolos para
impedir aplicar presin sobre las costillas.
Imagen 7. Masaje cardiaco externo
Se aplicar el masaje
manteniendo las manos lo
ms fijas posible al trax
y los brazos extendidos y
perpendiculares al punto
elegido, ya que no flexio-
nar los codos mejora la
eficacia del masaje, dismi-
nuye el esfuerzo fsico y la
incidencia de complicacio-
nes (Ver Imagen 7).
La compresin del
trax se efectuar cargan-
do el peso del cuerpo y
con la fuerza necesaria
Imagen 6. Si hay ausencia de respiracin
normal, avisar urgentemente al 112


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Reanimacin cardiopulmonar bsica en adultos y desfibrilacin automtica externa
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para deprimir el esternn al menos 5 cm. La relacin compresin/des-
compresin debe ser del 50% del ciclo para conseguir flujos sanguneos
adecuados. La frecuencia de las compresiones actualmente recomenda-
da es de 100 por minuto (clase IIb). Este ritmo se conseguir contando
del siguiente modo: 1 y, 2 y, 3 y, 4 y, 5 y, 6 y, 7 y, 8 y, 9 y, 10, 11,
12, 13, 14, 15..... 28, 29, 30.
Seguidamente se aplicarn dos ventilaciones efectivas, demostrndose
que en ausencia de ventilacin espontnea, el mtodo boca-boca es el
ms sencillo y eficaz para sustituirla. En espera de poder aplicar otras tc-
nicas de ventilacin ms complejas, el oxgeno que contiene el aire exha-
lado (16-18%) es suficiente para mantener una oxigenacin aceptable.
Partiendo de la posicin de apertura de vas areas, se cerrarn
las fosas nasales con los dedos de la mano aplicada sobre la frente, o
con la mejilla, mientras que con la otra mano se tracciona del mentn,
manteniendo la extensin de la cabeza (maniobra frente-mentn).
A continuacin, el reanimador aplicar sus labios sobre los del
paciente, efectuando un sellado lo ms completo posible. Insuflar
entonces su propio aliento, observando simultneamente el movimiento
de la pared torcica para comprobar la eficacia de la ventilacin. Al
retirar su boca de la del paciente, se producir la espiracin pasiva
(Ver Imagen 8).
El mtodo boca-nariz, cerrando la boca de la vctima, es al menos
tan eficaz como el del boca-boca, presentando ventajas en algunas cir-
cunstancias (pacientes afectos de traumatismos faciales, trismus, etc.).
Las ventilaciones en laringuectomizados se realizarn a travs del esto-
ma. Las insuflaciones sern de 1 segundo de duracin y con un volu-
men de 700-1.000 ml para un adulto.
Se recomienda, si existe la posibilidad, que se utilicen dispositivos
de barrera para la ventilacin, sin que su carencia implique no iniciar
de inmediato las maniobras de reanimacin.
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externa
Si no se consigue ventilar adecuadamente se debe verificar nueva-
mente si existen cuerpos extraos en la boca y retirarlos si es el caso y
verificar que la tcnica de apertura de la va area es la adecuada;
volver a intentar ventilar dos veces. Se repetir el intento en cinco oca-
siones.
Es necesario efectuar las tcnicas de ventilacin y masaje con
una correccin extrema, al mismo tiempo que se alternarn entre s
con la frecuencia necesaria, para de este modo conseguir bombear
un volumen de sangre que permita una correcta oxigenacin cere-
bral. La combinacin entre compresiones torcicas e insuflaciones
pulmonares ser invariablemente de 30:2, haya uno o dos reanima-
dores.
La reanimacin cardiopulmonar bsica debe mantenerse hasta reci-
bir ayuda de equipos especializados y poder iniciar la reanimacin
avanzada o hasta que la vctima muestre signos de vida.
Imagen 8. En ausencia de ventilacin espontnea realizar el boca a boca


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Posicin lateral de seguridad
En una vctima inconsciente que tiene la va area libre y est res-
pirando espontneamente la posicin lateral de seguridad debe:
4Reducir al mnimo el movimiento de la vctima.
4Mantener la cabeza, cuello y tronco en lnea recta.
4Garantizar que puedan salir por gravedad los fluidos de su
boca.
4Dar estabilidad.
Hay diversas formas de realizarla y cada una tiene sus ventajas y
ninguna es perfecta para todas las vctimas. Tener en cuenta las
siguientes indicaciones:
4Quitarle las gafas, si las llevara.
4Arrodillarse junto a la vctima y comprobar que tiene ambas
piernas estiradas.
4Colocar el brazo ms cercano al reanimador formando un
ngulo recto con el cuerpo de la vctima, con el codo doblado y
con la palma de la mano hacia arriba.
4Poner el brazo ms lejano sobre el trax y el dorso de la mano
contra la mejilla de la vctima que est ms prxima al propio rea-
nimador.
4Con la otra mano, flexionar la pierna ms alejada.
4Tirar de ella hacia nosotros para girar a la vctima.
4Colocar la pierna superior de manera que la cadera y la rodilla
queden en ngulo recto.
4Inclinar la cabeza hacia atrs para asegurarse de que la va
area sigue abierta.
4Acomodar la mano bajo la mejilla, si es necesario, para mante-
ner la inclinacin de la cabeza.
4Comprobar con frecuencia la ventilacin.
4Si la vctima ha de mantenerse en la posicin de seguridad
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO ADULTO
externa
durante ms de 30 minutos, girarla al lado opuesto para aliviar la
presin en el antebrazo.
RCP con desfribilacin externa automtica (DEA)
En el adulto la principal causa de parada cardiorrespiratoria tiene
su origen en la fibrilacin ventricular, situacin en la que las clulas
miocrdicas muestran una actividad elctrica anrquica incapaz de
generar su contraccin simultnea y, por tanto, incapaz de generar lati-
do cardiaco eficaz. Las posibilidades de supervivencia disminuyen
aproximadamente un 10% cada minuto sin aplicar desfibrilacin.
El rpido inicio de las
maniobras de RCP previe-
ne que la fibrilacin ventri-
cular degenere en asistolia
incrementa el xito de la
desfibrilacin, contribuye a
preservar el cerebro y ase-
gura un nmero significati-
vo de supervivencias.
La RCP iniciada pre-
cozmente es el mejor trata-
miento para la parada
cardiaca mientras se
pueda realizar la desfibri-
lacin externa y el Soporte
Vital Avanzado (SVA) (Ver
Imagen 9).
El objetivo es poder
desfibrilar en un tiempo
comprendido entre los
cinco minutos iniciales tras
Imagen 9. Desfibrilador


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detectar la situacin. Ante la dificultad de recibir asistencia de los servi-
cios de emergencias mdicas se ha optado por incluir el Desfibrilador
Automtico Externo (DEA) como uno de los eslabones de la cadena de
la supervivencia.
LA DEA incluye a los desfibriladores externos que incorporan un
sistema automtico para analizar el ritmo cardiaco y as confirmar la
presencia de un ritmo en el que est indicado el choque elctrico. En
caso afirmativo, el desfibrilador emitir una alarma previa a la descar-
ga elctrica que ocurrir a los pocos segundos, a menos que se anule
manualmente el sistema. Los desfibriladores semiautomticos necesitan
el accionamiento de la descarga por parte del reanimador.
Los niveles de energa liberados en los choques elctricos sern de
150-200 julios en bifsicos y de 360 julios en monofsicos. La secuen-
cia de reanimacin implica que, una vez comprobado el estado de
parada cardiorrespiratoria y si se dispone del DEA de forma inmediata
(antes de cuatro minutos), se debe aplicar inmediatamente una descar-
ga seguida de dos minutos ininterrumpidos de RCP. Hay que iniciar el
protocolo de actuacin en parada cardiorrespiratoria con DEA. Si no
se dispone de DEA hay que seguir el protocolo de SVB.
Secuencia de RCP y desfibrilacin con DEA
Es necesario asegurarse de que no existe peligro para el reanima-
dor ni para la vctima. Si esta ltima no responde ni respira con nor-
malidad, enviar a alguien a por un DEA y a alertar al 112. Comenzar
con la RCP siguiendo las directrices para el SVB.
Tan pronto como llegue el desfibrilador tener presente:
4Encenderlo y colocar los electrodos adhesivos. Si hay ms de
un reanimador se debe continuar con la RCP mientras se prepara
esto.
4Seguir las instrucciones habladas/visuales dadas por el DEA.
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4Asegurarse de que nadie toca a la vctima mientras el DEA ana-
liza el ritmo
Si la descarga elctrica est indicada:
4Asegurarse de que nadie toca a la vctima.
4Pulsar el botn de choque elctrico siguiendo las indicaciones.
4Seguir las instrucciones visuales/de voz.
Si la descarga elctrica no est indicada:
4Reanudar de inmediato la RCP, usando una relacin 30 compre-
siones torcicas: 2 ventilaciones.
4Seguir las instrucciones visuales/de voz.
Continuar las instrucciones del DEA hasta que (Ver Imagen 10 y
Cuadro 1):
4Llegue ayuda profesional y sea relevado.
4La vctima comience a respirar con normalidad.
4Quede agotado.
Imagen 10. Desfibrilador externo automtico


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RCP antes de la desfibrilacin
La desfibrilacin inmediata, tan pronto como se disponga de un
DEA, siempre ha sido un elemento clave en las directrices y la ensean-
za y se considera de gran importancia para sobrevivir a una fibrilacin
ventricular. No obstante, esta afirmacin fue puesta en entredicho por-
que la evidencia pareca indicar que un periodo de compresiones tor-
Cuadro 1. Algoritmo de actuacin de RCP y desfibrilacin con DEA
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cicas antes de la desfibrilacin poda mejorar la supervivencia cuando
el tiempo transcurrido entre la llamada a la ambulancia y su llegada es
superior a 5 minutos. Sin embargo se ha comprobado finalmente que
no es as y, por tanto, las directrices recomiendan un choque elctrico
precoz, tan pronto como llegue el DEA, sin ser necesarios unos ciclos
previos. En cualquier caso, no se debe parar ms de 5 seg los masajes
para realizar una desfibrilacin.
Si el choque elctrico no est indicado, se continan con las
maniobras de RCP hasta un nuevo anlisis del ritmo cardiaco y hasta
disponer de SVA.
Obstruccin de la va area por cuerpos extraos
La obstruccin de la va area por un cuerpo extrao es una causa
de muerte accidental poco comn, pero potencialmente tratable (Ver
Tabla 2). La causa ms comn de atragantamiento en adultos es la
obstruccin de la va area producida por alimentos como el pescado,
carne y especialmente por el pollo. En nios y bebs la mitad de los
casos de atragantamiento se producen mientras el nio est comiendo
(sobre todo golosinas) y por objetos como monedas o juguetes. Las
muertes por atragantamientos en bebs y nios de corta edad son muy
poco frecuentes.
Tabla 2. Diferenciacin entre una obstruccin completa o incompleta
de la va area por un cuerpo extrao
Valorar/Preguntar Obstruccin leve Obstruccin grave
Te ests
atragantando?
S No puede hablar, puede
asentir
Otro signos Puede hablar, toser,
respirar
No puede respirar
Respiracin sibilante
Intentos silenciosos de toser
Inconsciencia
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Como la mayora de los casos de atragantamiento estn relaciona-
dos con la comida, normalmente hay testigos. Por lo tanto, es posible
realizar una rpida intervencin mientras la vctima todava sigue
consciente y an puede responder.
Reconocimiento
El reconocimiento de la obstruccin de la va area es la clave del
xito, por ello es importante no confundir esta emergencia con un des-
mayo, ataque al corazn u otra dolencia que pueda provocar sbitas
dificultades respiratorias, cianosis o prdida de conciencia.
Secuencia de actuacin en la obstruccin de la va area por
cuerpo extrao de un adulto y nios mayores de un ao
4Si la vctima muestra signos de obstruccin leve de la va area,
decirle que siga tosiendo, no hacer nada ms.
4Si la vctima muestra signos de obstruccin grave de la va
area y est consciente darle hasta cinco golpes en la espalda, siguien-
do estos pasos:
8Colocarse a un lado y ligeramente por detrs de la vctima.
8Sujetarle el trax con una mano e inclinar bien a la vctima
hacia delante, de modo que en el caso de que se consiga movi-
lizar el objeto que obstruye la va area, lo expulse por la boca
y no progrese ms en la va area. Darle hasta cinco golpes
interescapulares bruscos con el taln de su otra mano.
8Comprobar si cada golpe interescapular ha solucionado la
obstruccin de la va area. El objetivo es solucionar la obstruc-
cin con cada golpe y no necesariamente dar los cinco (Ver
Imagen 11).
4Si tras dar los cinco golpes interescapulares no se ha consegui-
do aliviar la obstruccin de la va area, dar hasta cinco compresiones
abdominales, siguiendo estos pasos:
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8Colocarse tras la vctima y rodearla con los brazos por la
parte alta del abdomen.
8Inclinarla hacia delante.
8Cerrar el puo y colocarlo entre el ombligo y el apndice
xifoides.
8Agarrar el puo con su otra mano y tirar con fuerza hacia
dentro y hacia arriba.
8Repetirlo hasta cinco veces.
Imagen 11. Golpes interescapulares y compresiones abdominales


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4Si la obstruccin persiste, continuar alternando cinco golpes inte-
rescapulares con cinco compresiones abdominales.
4Si la vctima se queda inconsciente en algn momento.
8Tender a la vctima con cuidado en el suelo.
8Activar inmediatamente al 112.
8Comenzar con la RCP (a partir de la peticin de ayuda e ini-
cio del masaje cardiaco).
4Los profesionales sanitarios, formados y con experiencia en veri-
ficar el pulso carotdeo, deberan iniciar el masaje cardaco, incluso
cuando la vctima de atragantamiento inconsciente tiene pulso.
Obstruccin parcial de la va area
Un individuo con una obstruccin incompleta de la va area puede
toser. La tos genera presiones altas y mantenidas en la va area y
puede expulsar el cuerpo extrao.
En estos casos, el tratamiento estandarizado para la obstruccin
total (golpes interescapulares, compresiones abdominales y masajes
cardacos) puede provocar complicaciones y empeorar la obstruccin
de la va area. Por tanto, deben ser usados exclusivamente en las vcti-
mas que muestren signos de una obstruccin completa de la va area.
Las vctimas con una obstruccin incompleta de las vas respirato-
rias han de continuar en observacin hasta que mejoren, ya que esa
obstruccin puede convertirse en grave.
Obstruccin completa de la va area
Para los adultos conscientes y los nios de ms de un ao con una
obstruccin completa, son eficaces los golpes interescapulares, las com-
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presiones abdominales y torcicas. Aproximadamente un 50% de casos
de obstruccin de la va area no se recuperan utilizando una sola tc-
nica. La probabilidad de xito aumenta con la combinacin de los gol-
pes interescapulares con las compresiones abdominales y torcicas.
Se ha demostrado que se pueden generar mayores presiones en la
va area por medio de compresiones torcicas que con las compresio-
nes abdominales.
Puesto que las compresiones torcicas son prcticamente idnticas
a las utilizadas en la RCP, se debe ensear a los reanimadores a
comenzar una RCP si la vctima de una obstruccin completa se queda
inconsciente. Durante la RCP, cada vez que se abra la va area hay
que comprobar si existe algn cuerpo extrao en la boca de la vctima
que se haya expulsado parcialmente.
La incidencia de un atragantamiento inadvertido como causa de
inconsciencia o parada cardiaca es baja, por lo tanto, no es necesario
comprobar que no hay cuerpos extraos en la boca de forma rutinaria
cada vez que se haga una RCP.
Atencin posterior y revisin mdica
Tras el tratamiento de una obstruccin de la va area con xito
puede que sigan quedando cuerpos extraos en el tracto respiratorio
superior o inferior, que provoquen complicaciones posteriores. Las vcti-
mas que tengan una tos persistente, dificultad para tragar o la sensa-
cin de que tienen todava un objeto alojado en la garganta deberan
consultar a un mdico.
Las compresiones abdominales pueden provocar graves daos
internos y todas las vctimas tratadas con ellos deberan ser examina-
das por un mdico en busca de posibles lesiones.
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Problemas ms frecuentes que pueden aparecer
durante la RCP: soluciones
Dilatacin gstrica
La brusquedad en la ventilacin puede provocar el paso de aire
hacia el estmago, lo que originar dos tipos de problemas:
4Llegar un momento en que se active el reflejo del vmito.
4Puede producirse una compresin del diafragma y, por tanto,
una dificultad adicional para el llenado de aire de los pulmones.
En caso de dilatacin gstrica se podrn realizar las siguientes
maniobras:
4Lateralizar la cabeza de la vctima.
4Presionar con delicadeza sobre el epigastrio.
4Limpiar la boca de posibles residuos slidos aparecidos al reali-
zar la compresin sobre el abdomen.
Vmitos
Consisten en la expulsin involuntaria del contenido del estmago
hacia la boca. Una de sus causas ms frecuentes es la dilatacin gstri-
ca al ventilar de forma brusca.
El vmito tambin puede ser provocado al presionar el abdomen
en el intento de vaciar el aire del estmago.
La aparicin de vmitos en una persona inconsciente que est sien-
do sometida a un proceso de reanimacin cardiopulmonar puede crear
graves complicaciones debidas a dos factores:
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO ADULTO
externa
4Paso de las sustancias slidas a las vas areas y su obstruccin.
4Aspiracin de secreciones lquidas, que al ser de tipo cido, ori-
ginan una gran irritacin de vas areas.
En caso de presentarse cualquiera de estas complicaciones ladear
rpidamente la cabeza de la vctima, limpiar la cavidad oral y conti-
nuar la RCP.
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Introduccin
Los objetivos de la RCP avanzada en adultos son la recuperacin de
la funcin cardiovascular y respiratoria, mejorando al mximo posible el
aporte de oxgeno, as como efectuar el diagnstico y tratamiento espe-
cfico de las alteraciones elctricas observadas en el ritmo cardiaco.
Por definicin, la RCP avanzada precisa de equipamiento y debe ser
efectuada por personal entrenado, si bien es corriente el disponer en el
medio sanitario de una serie de instrumentos que por su sencillez de
uso, aplicabilidad casi inmediata y carcter transitorio o no definitivo, se
podran considerar "bsicas". Por ello, se explicar la tcnica de utiliza-
cin de los dispositivos a emplear en cada uno de los pasos bsicos.
Apertura de va area
Cnulas orofarngeas
Son vas rgidas que introducidas en la va area superior, facilitan
la eliminacin de secreciones y ayudan a mantenerla permeable (por s
solas no mantienen la va area abierta, siendo necesaria todava una
ligera extensin cervical). Son nicamente vas provisionales, de uso
breve y deben sustituirse por un aislamiento definitivo de la va area
en cuanto sea posible.
reanimacin
cardiopulmonar avanzada en adultos
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Reanimacin cardiopulmonar avanzada en adultos
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Su correcta utilizacin hace necesario seleccionar un tamao ade-
cuado para cada paciente de entre los existentes, para ello se pondr
la cnula sobre la mejilla de la vctima entre la comisura bucal y el
trago del odo; se elegir la cnula que toque estos dos extremos
(comisura bucal y trago del odo).
Una vez elegida, se implantar descendiendo la lengua con los
dedos o con un depresor o bien introducindola con la concavidad
hacia el paladar y rotndola despus en el interior de la boca 180
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hasta su correcta posicin. Esta tcnica no se recomienda en nios
pequeos y se contraindica en caso de lesiones en el paladar.
La va area orofarngea ms conocida y utilizada es la cnula de
Guedell, consistente en un tubo hueco que se adapta a la forma del
paladar desde los labios a la faringe.
Existen otros tipos de cnulas orofarngeas entre las que destacan
la cnula de Berman y el dispositivo COPA. En la primera existen dos
acanaladuras laterales por las que el aire pasa, la segunda es una
cnula tipo Guedell, con la variante de disponer de un baln que per-
mite el correcto posicionamiento de la lengua y la epiglotis a la vez que
impide la prdida de mezcla de gases (Ver Imagen 1).
Aspirador de secreciones
Se haca referencia al hablar de la apertura de va area de la
necesidad de limpieza de la cavidad oral de forma manual, pero exis-
ten dispositivos que permiten realizar sta de forma ms eficaz.
Los modos de generar la aspiracin pueden ser variados (elctri-
cos, mecnicos, etc.), aunque en general todos constan de un genera-
dor de aspiracin, frasco recolector de secreciones, vacumetro (mide
el nivel de vaco sobre el paciente) y mando regulador de vaco (permi-
te ajustar la presin de aspiracin).
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Reanimacin cardiopulmonar avanzada en adultos
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Imagen 1. Cnula de Guedell
Ventilacin
Mascarilla de bolsillo
Es un dispositivo muy efectivo como apoyo en la ventilacin.
Puede disponer de una entrada adicional de oxgeno. Evita la necesi-
dad de contacto fsico y proporciona un cierre efectivo alrededor de la
entrada de la va area de la vctima. Puede sujetarse con las dos
manos efectundose un fcil sellado alrededor de la entrada de la va
area del paciente mientras se insufla aire espirado a travs de la vl-
vula unidireccional provista para ello.
Reanimador manual
Consta de una bolsa autohinchable provista de una vlvula que se
ajusta a una mascarilla y que permite el paso del aire en una sola
direccin. La mascarilla debe ser transparente para detectar posibles
regurgitaciones (Ver Imagen 2).


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n adultos
Imagen 2. Reanimador manual con bolsa autohinchable
Con este sistema se puede ventilar con una concentracin de oxge-
no del 21%, del 65% si se le conecta una entrada de oxgeno con un
alto caudal, y del 100% prcticamente, si adems de la toma de oxge-
no se le aplica una bolsa reservorio o se tapona la entrada de aire
ambiente. La ventilacin sin oxgeno suplementario ser con un volu-
men de aire en cada ventilacin de 10 ml/kg (700 a 1.000 ml) impul-
sados durante 1 segundo (clase IIa). Sin embargo, cuando la concen-
tracin de oxgeno sea superior al 40% el volumen en cada ventilacin
debe ser de 6 o 7 ml/kg (400 a 600 ml) durante 1 segundo (clase IIb).
El mayor inconveniente de este sistema es la adecuada fijacin de
la mascarilla a la cara del enfermo manteniendo la apertura de la va
area que deber conseguirse con una sola mano mediante la triple
maniobra. Ante esta dificultad se acepta que un reanimador fije la
mascarilla a la cara y otro accione la bolsa.


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Reanimacin cardiopulmonar avanzada en adultos
40
El proceso de su manejo es el siguiente: con el reanimador detrs
de la cabeza de la vctima, se mantendr la hiperextensin mediante la
traccin realizada con los dedos cuarto y quinto de la mano izquierda
colocada por debajo de la mandbula, mientras que los dedos segundo
y tercero fijan fuertemente la posicin de la mascarilla con ayuda del
pulgar. La mano derecha dar las insuflaciones. Durante toda la venti-
lacin manual es fundamental mantener en hiperextensin la cabeza
del paciente y, si es posible, colocar una cnula de Guedell.
Como ya se ha indicado, entre las complicaciones que pueden
darse en el transcurso de una RCP, caben destacar el vmito y la aspi-
racin, situaciones que oscurecen el pronstico. Se cuenta con tres
recursos para reducir estas complicaciones:
4Mantener la cabeza en una posicin adecuada que permita la
correcta permeabilidad de la va area.
4Realizar las ventilaciones lentamente.
4Emplear la maniobra de Sellick. Para ello se aplicar presin
digital sobre el cartlago cricoides. Esta maniobra se usar tanto duran-
te la ventilacin boca a mascarilla como en la ventilacin con baln-
mascarilla.
Una vez en disposicin de iniciar la instrumentacin y con la RCP
bsica instaurada, se completan los pasos de apertura de vas areas,
ventilacin y soporte circulatorio con ayuda de equipo auxiliar, conti-
nuando despus con los pasos de monitorizacin, desfibrilacin y
soporte farmacolgico. El nmero de asistentes oscilar entre 4-5 per-
sonas, todos ellos bajo la direccin de aqulla con ms experiencia del
equipo.
Valoracin
Simultneamente al inicio del Soporte Vital Avanzado (SVA),
deber comprobarse el diagnstico de parada cardiorrespiratoria
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Reanimacin cardiopulmonar avanzada en adultos
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO ADULTO
n adultos
(PCR), circunstancias en las que se produjo (dnde, cmo, cundo, si
fue en presencia de hipotermia, hubo uso de barbitricos, etc.), causas
desencadenantes (edad, antecedentes patolgicos que orienten la posi-
ble causa de la PCR), tiempo transcurrido (desde que se produjo la
parada hasta el diagnstico e inicio de RCP bsica hasta la llegada
del equipo y personal cualificado) y calidad del Soporte Vital Bsico
(SVB). Con todo ello se decidir la indicacin o no de continuar la
reanimacin.
Monitorizacin electrocardiogrfica
La primera persona disponible debe proceder, sin prdida de tiem-
po, mientras se van completando los pasos iniciales, a la monitoriza-
cin electrocardiogrfica directa con las palas del desfibrilador.
El paro cardiaco es el cese de la actividad mecnica del corazn,
confirmada por la ausencia de pulso detectable, prdida de conscien-
cia y apnea. Puede estar asociado a uno de los siguientes ritmos reco-
nocidos a efectos de reanimacin:
4Ritmos desfibrilables:
8Fibrilacin Ventricular (FV): presencia de actividad elctrica
ventricular totalmente desorganizada, sin pulso arterial palpa-
ble.
8Taquicardia ventricular sin pulso (TVsp): actividad elctrica
ventricular organizada, pero ineficaz bajo el punto de vista
hemodinmico (ausencia de pulso arterial).
4Ritmos no desfibrilables: entre los que destacan la asistolia y la
disociacin electromecnica.
Habr que mantener la monitorizacin electrocardiogrfica durante
toda la reanimacin y modificar la actuacin segn los trazados que
sta aporte.
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Ritmos desfibrilables (FV/TVsp)
La rapidez con la que se efecte la desfibrilacin elctrica una vez
detectada electrocardiograficamente es el mayor determinante para la
supervivencia del paciente en PCR secundaria a FV o TVsp. Por ello,
todos los pasos del SVA van a estar en funcin de esta desfibrilacin y
de que sea efectuada precozmente.
Si las circunstancias permiten la desfibrilacin inmediata, previa-
mente debera darse un nico golpe precordial (puopercusin) en vez
de las medidas de SVB (ventilacin y masaje cardiaco), dado que el
tiempo que se necesita es menor de dos o tres segundos y no es nece-
sario retrasar los preparativos para la desfibrilacin elctrica. Si la
puopercusin puede realizarse durante los primeros treinta segundos
de prdida de la actividad hemodinmica cardiaca, la transformacin
de la energa mecnica en elctrica, puede ser suficiente para restable-
cer un ritmo efectivo hasta en un 40% de los casos de FV. El temor de
que un golpe precordial pueda acelerar una taquiarritmia o precipitar
la FV es irrelevante en un paciente que ya est en paro cardiaco.
Puopercusin
Es una tcnica muy cuestionada, de probable eficacia en TVsp, blo-
queo aurculoventricular y FV. Se empleara slo una vez y mientras se
prepara el desfibrilador, sin perder tiempo en masajear.
Se aplicar un nico golpe seco en la porcin media del esternn
con la base del puo que desciende con rapidez desde una distancia
aproximada de unos 30 cm por encima del trax. Si el golpe precor-
dial es ineficaz se realizar la desfibrilacin elctrica de manera inme-
diata con energa de 150-200 julios bifsicos o 360 monofsicos.
Si la primera descarga fracasa, se har un breve intento para intu-
bar al paciente y obtener un acceso venoso, si todava no se contaba
con l; siendo responsabilidad del director de la reanimacin el que no
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se retrase la reanudacin del soporte vital o la administracin de las
descargas posteriores por la realizacin de estos procedimientos (intu-
bacin, va venosa, etc.). Se harn dos minutos de RCP con una
secuencia de 30 compresiones por cada dos ventilaciones. Pasados los
dos minutos se repetir una nueva descarga con un nivel de energa
entre 150-200 julios bifsicos o 360 monofsicos (Ver Tabla 1).
La adrenalina se administrar si persiste la FV/TVsp tras un segun-
do choque, pudindose repetir cada 3-5 minutos desde ese momento si
persiste la FV/TVsp. Su utilizacin busca aumentar la eficacia del
soporte vital bsico y no para potenciar la desfibrilacin.
Despus de tres ciclos de desfibrilacin es adecuada la utilizacin
de antiarritmicos.
Desfibrilacin
Procedimiento de descarga:
4Identificar correctamente el ritmo y ausencia de pulso palpable.
4Conectar el desfibrilador, asegurndose de que est en modo
asincrnico (desfibrilacin).
4Aplicar material conductor a las palas o trax del paciente.
4Seleccionar la cantidad de energa a descargar.
4Cargar las palas.
4Aplicar las paletas sobre el trax del paciente. Colocar una pala
bajo la clavcula derecha y la otra por debajo y lateral a la mamila
Tabla 1. Protocolo de desfribilacin
Choque Inicial 150-200 julios bifsicos o 360 monofsicos
Siguientes 150-200 julios bifsicos o 360 monofsicos
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izquierda (V4-5 del electrocardiograma), cuidando que no exista con-
tacto slido o lquido entre ellas. Apoyarlas firmemente.
4Comprobar de nuevo el pulso y el ritmo del paciente en el monitor.
4Indicar al equipo de reanimacin que despeje la zona y asegu-
rarse de que lo han hecho.
4Aplicar presin firme sobre las palas.
4Disparar apretando simultneamente el pulsador de ambas
palas.
4Comprobar nuevamente el pulso y ritmo del paciente en el moni-
tor y acte segn proceda al resultado obtenido con la descarga.
Ritmos no desfibrilables
Asistolia
Existen pocas posibilidades de recuperar una asistolia, excepto en
casos de bloqueo aurculo-ventricular (A-V) completo, bradicardias
extremas o si se trata de un ritmo transitorio tras una desfibrilacin.
La posibilidad de un diagnstico equivocado por tratarse de una
asistolia o una FV fina no debe interrumpir las compresiones y ventila-
ciones para intentar la desfibrilacin.
A la intubacin endotraqueal (que se puede retrasar si no hay
gente experta en la tcnica) y el acceso venoso le seguir la adminis-
tracin de adrenalina. La atropina se administra exclusivamente en el
caso que se conozca que el problema tiene un origen vagal.
Una vez cubiertos estos pasos se considerar la implantacin de
un marcapasos, pero nicamente en los casos en que la actividad
elctrica (ondas P o complejos QRS ocasionales) han estado presentes
recientemente. La eleccin del tipo de marcapasos (endocavitario o
transcutneo) depender del equipamiento y/o pericia del equipo rea-
nimador.
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Disociacin electromecnica
La disociacin electromecnica (DEM) implica la continuacin de la
actividad elctrica del corazn sin actividad mecnica. Entre sus princi-
pales causas cabe destacar la hipovolemia, neumotrax a tensin,
taponamiento cardiaco, embolia pulmonar, sobredosis o intoxicacin
por drogas, hipotermia y desequilibrio electroltico.
Si no existe evidencia de una etiologa especfica, la reanimacin
cardiopulmonar se debera continuar con los procedimientos habituales
asociados a la intubacin, establecimiento de un acceso venoso y
administracin de adrenalina.
Causas potencialmente reversibles
Hay que considerar las causas potenciales o los factores agravantes
para los que existe un tratamiento especfico durante toda parada cardiaca.
Se debe reducir el riesgo de hipoxia asegurndose de que se venti-
la adecuadamente al paciente, con oxgeno al 100%. Hay que asegu-
rarse de que el trax se eleva de forma adecuada y de que hay ruidos
respiratorios bilaterales. Utilizando las tcnicas descritas, comprobar
meticulosamente que el tubo endotraqueal no est mal colocado en un
bronquio o en el esfago.
La disociacin electromecnica causada por la hipovolemia se
debe normalmente a una grave hemorragia, que puede haber sido
producida por un traumatismo, sangrado gastrointestinal o ruptura de
un aneurisma artico. El volumen intravascular se ha de recuperar rpi-
damente con lquidos, adems de la ciruga urgente para detener la
hemorragia.
La hipercaliemia, hipocaliemia, hipocalcemia, acidosis y otros tras-
tornos metablicos se detectan por medio de pruebas bioqumicas o se
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revelan por el historial mdico del paciente, por ejemplo el fracaso
renal. Un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones puede ser
diagnstico. Cuando hay hipercaliemia, hipocalcemia o sobredosis de
antagonistas del calcio est indicado el cloruro de calcio intravenoso.
En todo ahogamiento se ha de sospechar una hipotermia, por lo
que hay que emplear un termmetro que permita la medida de bajas
temperaturas.
Un neumotrax a tensin puede ser la causa principal de una diso-
ciacin electromecnica (DEM) e ir precedido de los intentos de inser-
cin de un catter venoso central. El diagnstico se hace clnicamente.
Hacer una descompresin rpida por medio de una toracocentesis con
aguja y luego insertar un tubo de trax.
Es difcil diagnosticar un taponamiento cardiaco, porque los signos
tpicos son la ingurgitacin de las venas del cuello y la hipotensin, que
se ven alterados por la propia parada cardiaca. La parada cardiaca
tras un traumatismo torcico penetrante es un indicador bastante fiable
de taponamiento y de la necesidad de una pericardiocentesis con
aguja o una toracotoma reanimadora.
Si no hay una historia especfica, la ingestin accidental o delibera-
da de frmacos o sustancias txicas slo puede diagnosticarse por
anlisis de laboratorio. Hay que utilizar los antdotos apropiados siem-
pre que estn disponibles, pero en la mayora de los casos el trata-
miento es sintomtico.
La causa ms comn de una obstruccin circulatoria tromboembli-
ca o mecnica es una embolia pulmonar masiva. Si se cree que la para-
da cardiaca ha sido provocada por una embolia pulmonar, considerar
la posibilidad de administrar de inmediato un frmaco tromboltico.
Optimizar las medidas de soporte ventilatorio y
circulatorio
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Control de la va area
Determinados dispositivos ayudarn a la extraccin de cuerpos
extraos slidos, vmitos, sangre, secreciones, etc. As se podr dispo-
ner de pinzas especiales, aspiradores, sondas de aspiracin traqueal,
etc.
La correcta colocacin de vas orofarngeas permitir poder aban-
donar la traccin del mentn, pudiendo mantener la apertura de la va
area con la sola extensin de la cabeza. Otros dispositivos como la
cnula de Safar, el obturador esofgico, etc., han sido clasificados
como "posiblemente tiles".
Los dispositivos de intubacin a ciegas (Combitube

y PTL

) no son
cuestionados en el medio extrahospitalario, si bien necesitan un ade-
cuado entrenamiento y su empleo no carece de algunos problemas. Su
principio de funcionamiento se basa en un doble tubo con un baln
distal que hinchado ocluir el esfago o la trquea (dependiendo de
donde haya quedado alojado el tubo) y un baln proximal que obtura-
r la faringe. Tras la comprobacin de por cul de los dos tubos que
salen por la boca del paciente se consigue hinchar el trax se procede
a ventilar por l.
Intubacin endotraqueal
Es el mtodo de eleccin para el aislamiento definitivo de la va
area. Los intentos de intubacin no han de interrumpir las maniobras
de reanimacin por ms de quince segundos, lo que ser controlado
por el director de la reanimacin (por ello debe retrasarse si no se es
un experto). Una vez intubada la trquea no es necesario mantener el
sincronismo entre las ventilaciones y las compresiones.
La intubacin endotraqueal consiste en la colocacin de un tubo en
el interior de la trquea para facilitar el aislamiento de la va area y
la ventilacin artificial del paciente. El xito de la intubacin depende
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esencialmente de los pasos previos de preparacin del material necesa-
rio.
Material necesario
4Tubo endotraqueal: existen diferentes tipos (anillado, con baln
de alta o baja presin, etc.) y diversos calibres, siendo los ms utiliza-
dos en adultos los nmeros 8-8,5 en varones y 7,5-8 en mujeres.
Siempre deber estar preparado un tubo de tamao inmediatamente
superior e inferior para variaciones individuales.
4Conexiones: el extremo de la salida del baln de ventilacin no
se acopla directamente al tubo endotraqueal, as que es imprescindible
tener un sistema de conexin que permita adaptar ambos elementos.
4Laringoscopio: est compuesto de mango y palas intercambiables
en las que se ubica el foco de luz para la visualizacin de la va area.
Las hay rectas y curvas y dentro de estos modelos diferentes tamaos.
4Jeringuillas: utilizadas nicamente para la insuflacin del baln
distal.
4Baln de ventilacin autohinchable.
4Fuente de oxgeno.
4Aspirador de secreciones con sondas rgidas y flexibles.
4Pinzas de Magill: debido a su especial configuracin permiten
dirigir la punta del tubo sin ocupar espacio.
4Fiador: se trata de una gua maleable que introducida en el
tubo, permite dar forma y rigidez a este, y as poder dirigirlo mejor.
Nunca debe sobresalir por el extremo distal del tubo.
4Elementos de fijacin: tras verificar su correcta colocacin
mediante auscultacin pulmonar se fijar para evitar su desplazamien-
to o extraccin involuntaria.
Ventilacin artificial
El uso de una simple mascarilla de bolsillo supone ya una mejora
en el mtodo de ventilacin con aire espirado al proporcionar un cierre
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efectivo alrededor de la entrada de la va area de la vctima, lo que
evita el contacto fsico de los mtodos boca-boca y disponiendo de una
salida adicional del aire espirado.
La bolsa autohinchable con vlvula unidireccional ajustada a mas-
carilla es el mtodo ms eficaz, sin embargo precisa de entrenamiento
y experiencia para poder ajustar la mascarilla de forma adecuada a la
cara del paciente. Permite el enriquecimiento de oxgeno a travs de la
entrada que posee, pudindose alcanzar concentraciones prximas al
100% si se dispone de bolsa reservorio. Cuando este sistema se ajusta
sobre un tubo endotraqueal es cuando alcanza su mxima eficacia.
Otros sistemas de ventilacin artificial como respiradores ciclados a
presin o volumen, ventilacin a alta frecuencia, etc., son sistemas
reservados al empleo de personal especializado y no se recomienda
utilizarlos sin experiencia en su manejo.
Soporte circulatorio
La compresin cardiaca externa debe ser mantenida igual que
para la reanimacin bsica, a un ritmo de 30:2 con respecto a la ven-
tilacin y a una frecuencia de 100 compresiones por minuto.
Una vez efectuado el aislamiento de la va area mediante intuba-
cin endotraqueal la relacin compresin/ventilacin no ha de mante-
ner la sincrona ventilacin-masaje. La ventilacin asincrnica puede
contribuir a aumentar la presin intratorcica y, por tanto, a la mayor
eficacia del masaje (bomba mixta cardiaca-torcica).
No est indicado el empleo sistemtico del cardiocompresor mec-
nico, ya que no aporta grandes ventajas y s alta incidencia de compli-
caciones. La ms frecuente es la suspensin de las maniobras de RCP
por tiempo prolongado durante su colocacin, as como el desplaza-
miento del punto de masaje. Tiene que quedar reservado para la utili-
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zacin en adultos, en caso de insuficiente nmero de reanimadores, o
por agotamiento de stos en una reanimacin prolongada.
Dispositivos de RCP con compresin-descompresin activa
Se consigue con un dispositivo manual equipado con una ventosa
para elevar la zona anterior del trax activamente durante la descom-
presin. La disminucin de la presin intratorcica durante la fase de
descompresin aumenta el retorno venoso al corazn e incrementa el
gasto cardiaco y, por lo tanto, la presin de perfusin coronaria y cere-
bral durante la fase de compresin (Ver Imagen 3).
Imagen 3. Dispositivo de RCP
RCP con el sistema para parada cardiaca de la Universidad de
Lund (LUCAS)
El dispositivo LUCAS es movido por gas y comprime el esternn por
medio de una ventosa para la descompresin activa. El LUCAS permite
la realizacin de compresiones continuas durante el traslado y la desfi-


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brilacin. La RCP con pistn mecnico o LUCAS puede ser especial-
mente til cuando se requiera una RCP prolongada; esto puede darse
durante el traslado hasta el hospital o tras una parada cardiaca poste-
rior a una hipotermia o envenenamiento (Ver Imagen 4).
Imagen 4. RCP con dispositivo LUCAS
RCP con banda distribuidora de carga o RCP con chaleco
La banda distribuidora de carga es un dispositivo de compresin
torcica circunferencial compuesto por una banda compresora neum-
tica y un tablero dorsal (Ver Imagen 5).
Frmacos y fluidos
Las recomendaciones aparecidas en 1992 clasificaron a los mate-
riales en recomendables y posiblemente tiles; y las medicaciones,
como de eficacia probada, eficacia posible y perjudicial, por lo que
cabe ceirse a ellas en este apartado (Ver Tabla 2).


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Es necesario proceder a canalizar lo antes posible una va venosa.
La puncin de una va perifrica es la forma ms fcil, rpida y accesi-
ble de abordaje del sistema vascular; es sta la eleccin inicial en la
reanimacin por presentar menor incidencia de complicaciones graves,
entorpecer menos el resto de las maniobras, y ser eficaces al igual que
Imagen 5. RCP con chaleco
Tabla 2. Clasificacin de los frmacos
Clase I: frmacos de eficacia probada y de uso indiscutible en las
situaciones para las que estn indicadas
Clase IIa: "probablemente tiles" pero para los que existen otras
alternativas teraputicas
Clase IIb: "posiblemente tiles" y se aplican por el beneficio de la
duda
Clase III: no tiles o perjudiciales en el contexto de la parada y
no deben, por tanto, ser utilizadas


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las vas centrales. Se utilizarn angiocatteres de cnula corta y grueso
calibre que permiten la infusin de grandes volmenes. Es de eleccin
la vena ceflica por su alto flujo, debiendo reservarse la vena baslica
para alcanzar una posicin central.
Las venas de extremidades inferiores no deben utilizarse en reanima-
cin, ya que el flujo sanguneo por debajo del diafragma es casi nulo.
La medicacin administrada por va perifrica tendr que ser impe-
lida con una embolada de suero de al menos 20 ml para favorecer su
entrada en la circulacin.
La fluidoterapia en el contexto de la RCP cumple tres cometidos fun-
damentales:
4Ser vehculo para la administracin de lquidos y frmacos.
4Correccin de alteraciones hidroelectrolticas.
4Expansin del volumen plasmtico.
Para cumplir estos objetivos se emplearn soluciones electrolticas
(suero fisiolgico, Ringer Lactato, etc.), coloides (Macrodex,
Reomacrodex, Hemo C, etc.), sangre y derivados.
No se recomienda la utilizacin de soluciones glucosadas (clase III)
por las complicaciones neurolgicas que de su uso pueden derivarse.
Vas alternativas de administracin
Mientras se consigue cateterizar una va venosa, no debe demorar-
se la administracin de frmacos. Si el paciente est intubado, podra
procederse a la misma a travs del tubo, ya que la va endotraqueal se
ha mostrado til para la administracin de drogas como adrenalina,
atropina, lidocana y naloxona. Se considera una va de tercera lnea,
ya que la farmacocintica se ve alterada por variables adicionales e
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incontrolables como atelectasia, edema pulmonar y en el caso de adre-
nalina por la vasoconstriccin local que ella misma origina; por tanto,
se recomienda usarlas a doble o triple dosis, diluidas en 10 ml de
suero salino isotnico y lo ms profundamente posible para posterior-
mente ventilar con el baln de reanimacin varias veces y facilitar su
distribucin.
La va intrasea es la segunda alternativa durante la reanimacin
cuando no se consigue un acceso venoso rpido, por delante de la va
traqueal. Es una va til que permite una rapidez de accin similar a la
de la va venosa perifrica, permite la administracin de cualquier tipo
de frmacos y lquidos, si bien debe considerarse una va temporal,
mientras se obtiene una cceso vascular. Esta tcnica de enfermera con-
siste en puncionar con una
aguja especial intrasea o en
su defecto de puncin lumbar
de 16-18 G, introducindola
perpendicularmente en la creta
ilaca, el esternn y la tibia dis-
tal. Son contraindicaciones
para su utilizacin la celulitis u
osteomielitis en el lugar de
insercin, fractura en la extre-
midad y osteoporosis. Entre sus
complicaciones la ms frecuen-
te es la extravasacin de lqui-
dos, de medicamentos o de
ambos como resultado de una
mala tcnica (Ver Imagen 6).
Frmacos esenciales
Oxgeno (clase I)
Se ha de administrar desde el primer momento, a la ms alta con-
centracin posible.
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Imagen 6. Va intrasea


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Adrenalina (clase IIa y en paradas prolongadas IIb)
Determinados estudios han demostrado que es necesaria una pre-
sin artica determinada (mayor de 40 mmHg) como requisito previo
para una reanimacin eficaz, valor virtualmente imposible de alcanzar
por la sola compresin torcica externa, siendo la adrenalina un adyu-
vante esencial por sus acciones alfa y beta adrenrgicas, por lo que la
en el contexto de la RCP (fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular
sin pulso, asistolia y disociacin electromecnica) incrementa la presin
de perfusin de los rganos vitales, tiene efectos inotropo y cronotropo
positivos (aumentan la contractilidad y frecuencia cardiaca respectiva-
mente) y aumenta la excitabilidad miocrdica.
4Dosis:
8Va intravascular (intravenosa o intrasea): 10 microgra-
mos/kg.
8Va intra-traqueal (IT): 30 microgramos/kg.
8En asistolias prolongadas (ms de 10 minutos) las dosis sern
de 5 mg en bolo.
4Presentacin: ampollas de 1 mg en 1 cc (dilucin 1:1.000).
Atropina (clase IIa)
Con accin parasimpaticoltica, reduce el tono vagal a nivel cardia-
co y, por tanto, acelera el ritmo de descarga del ndulo sinusal y
mejora la conduccin aurculo-ventricular. Est indicada en bradicardia
sintomtica, bloqueo aurculo-ventricular y su uso ya no es estandariza-
do y debe reservarse exclusivamente para etiologas vagales.
4Dosis: para que su accin vagoltica sea completa se necesitan
dosis totales de 0,04 mg/kg habiendo diversas pautas de administracin:
83 mg en bolo una sola vez durante la reanimacin.
81 mg/3-5 min. (hasta 3 mg en total).
81 mg en bolo repitiendo nueva dosis a los 5 min. si es nece-
saria.
4Presentacin: ampollas de 1 cc con 1 mg.
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Amiodarona (clase II b)
Agente antiarrtmico de eleccin en el tratamiento de complejos
ventriculares prematuros (CVP) y para evitar su progresin a taquicar-
dia ventricular (TV) o fibrilacin ventricular (FV).
La amiodarona acta disminuyendo el automatismo sinusal, enlen-
teciendo la conduccin sinoauricuar, auricular y auriculoventricular. Por
ello puede estar indicada (IIb) en todo tipo de taquiarritmias e incluso
en fibrilacin ventricular. Puede usarse como primera eleccin en FV y
TV refractarias a la disfibrilacin.
4Dosis: en PCR por taquicardia ventricular o fibrilacin ventricu-
lar, la dosis inicial es de 300 mg en 5-15 min y se puede repetir dosis
de 150 mg en caso de recurrencia de la TV y FV seguido de una per-
fusin de 1 mg/min en 6 horas y luego de 0,5 mg/min hasta un mxi-
mo de 2 g.
4Presentacin: ampollas de 3 ml, 150 mg.
Lidocana (clase IIb)
En la FV establecida, y debido a que incrementa el umbral de la
desfibrilacin, no debe iniciarse el uso de frmacos antiarrtmicos hasta
que hayan fracasado tres ciclos de desfibrilacin elctrica -adrenalina-
10 secuencias compresin/ventilacin. Nuevamente se hace nfasis en
que la lidocana aislada no es capaz de convertir la FV en ritmo esta-
ble, por lo que se debe utilizar en combinacin con intentos de desfibri-
lacin elctrica y si resulta ineficaz ha de ser sustituida por otro antia-
rrtmico.
4Dosis: se comienza con 1,5 mg/kg de peso que puede repetirse
una sola vez si persiste la arritmia. Una vez revertida la FV, se instaura-
r una perfusin continua a un ritmo de 2 mg/min (equivale a 2 g =
40 cc de lidocana al 5% en 500 cc de suero fisiolgico pasando a 30
ml/h).
4Presentacin: ampollas de 50 ml al 5% (50 mg/ml).
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Bicarbonato sdico (en el contexto de la PCR, incluso clase III)
La acidosis es inevitable durante la PCR prolongada. sta ocasiona
vasodilatacin, depresin miocrdica, bloqueo de la conduccin y dis-
minucin del umbral de fibrilacin.
La hiperventilacin controlada debe ser la primera medida para
contrarrestar la acidosis. Tradicionalmente se utilizaba con dosis "a cie-
gas" y tras una parada de 2-5 min. como mnimo. Actualmente no se
considera necesaria la teraputica amortiguadora durante los primeros
10 minutos de parada a menos que se sospeche acidosis preexistente y
hacindolo bajo control gasomtrico.
4Dosis: depender del dficit de bicarbonato calculado en la
gasometra arterial del paciente. No obstante, si su empleo est indica-
do, se suele administrar a razn de 1 mEq/kg peso. Nunca como per-
fusin continua. Tiene que administrarse por va diferente a otros fr-
macos ya que puede inactivarlos
4Presentacin: la pautada en reanimacin es la solucin 1 molar
(envases de 250 cc); la presentacin 1/6 molar no est indicada en
RCP.
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DOS
unidad
REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO
4. Mantenimiento de la va area y ventilacin
5. Frmacos y sus vas de administracin
6. Soporte circulatorio
7. Tratamientos elctricos: desfibriladores externos automticos,
desfibrilacin, cardioversin y marcapasos
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Introduccin
Resulta obvio que el oxgeno es imprescindible para la vida. Tanto
es as que el organismo no est adaptado para resistir largos periodos
de tiempo sin su aporte. Es necesario, mediante la captacin de aire
ambiental, extraer de ste el oxgeno para transportarlo hacia las clu-
las que, a su vez, eliminan dixido de carbono. A este proceso se le
denomina " intercambio gaseoso" y en l van a intervenir las estruc-
turas anatmicas que componen el sistema respiratorio (vas areas de
conduccin y pulmones) y del sistema circulatorio (vasos pulmonares y
capilares pulmonares), de manera que en el intercambio intervendrn
tanto la ventilacin, que suministra el aire ambiental necesario hacia
los alvolos y elimina el dixido de carbono hacia el exterior, como la
perfusin, que aporta la sangre necesaria para distribuir el oxgeno
captado hacia las clulas y eliminar el dixido de carbono. Entre
ambos se produce el fenmeno de difusin, que permite el paso de los
gases entre la membrana alveolo-capilar.
Cuando uno de los sistemas mencionados anteriormente, o ambos
a la vez, se ven afectados hasta el punto de dejar de funcionar, se est
frente a una Parada Respiratoria o Cardiorrespiratoria (PCR).
En general, se describen como sus causas las que afectan a la ven-
tilacin y/o a la perfusin y que a continuacin se describen:
mantenimiento
de la va area y ventilacin
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Mantenimiento de la va area y ventilacin
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4Ventilacin:
8Alteracin en la captacin de oxgeno.
8Disminucin de la concentracin de oxgeno en el aire (inmer-
sin en lquidos, inhalacin de gases).
8Obstruccin de la va area.
8Aquellas patologas que cursan con hipoventilacin o apnea.
4Perfusin:
8Alteracin en el transporte de oxgeno.
8Anemia.
8Alteraciones en la hemoglobina.
8Alteraciones cardiacas (arritmias, asistolia, infarto agudo de
miocardio, etc.).
8Estados de shock (hipovolemia).
Todas estas alteraciones conllevan, en definitiva, al dficit de oxi-
genacin tisular, siendo el cerebro el rgano que ms rpidamente se
afecta. Se sabe que las reservas de oxgeno de las clulas se con-
sumen en 1-2 segundos despus de una isquemia sbita. A consecuen-
cia de esto, la energa de la clula, que se produce habitualmente de
forma aerbica, pasa a producirse mediante gluclisis anaerbica.
sta es capaz de generar energa durante 2-3 minutos pero formando
cido lctico, que origina acidosis tisular. La acidosis producir la
desnaturalizacin de las protenas y del ADN celular, formando
asimismo, radicales libres que son txicos y pueden lesionar la mem-
brana celular. Todos estos factores que afectan a todas las clulas, en
el caso del cerebro, se acompaa de edema que dificulta la circu-
lacin cerebral.
Teniendo en cuenta lo expuesto, y considerando que las reservas de
oxgeno del cerebro se acaban en unos 10-15 segundos y la glucosa y
ATP cerebral en unos 5 minutos, se considera que se disponen de unos
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Mantenimiento de la va area y ventilacin
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4 a 6 minutos para detener e intentar revertir todo este proceso. Para
conseguir este objetivo se establecen unas recomendaciones de valo-
racin-actuacin ante situaciones de alteracin de la ventilacin y/o la
perfusin mediante el Soporte Vital Bsico (SVB) y el Soporte Vital
Avanzado (SVA).
Recomendaciones en resucitacin cardiopulmonar
bsica
El principal objetivo de estas recomendaciones es restablecer la oxi-
genacin del paciente hasta que equipos especializados comiencen el
SVA.
Para cumplir este objetivo se seguan, hasta hace unos aos, los
protocolos sugeridos por la American Heart Association (AHA). Desde
el ao 1992, el European Resucitation Council (ERC) elabora sus
propias recomendaciones. La secuencia recomendada es:
4Responde? Si no responde, abrir la va area.
4Respira? Si no respira, iniciar masaje cardiaco y ventilacin.
Se trata pues, de una secuencia sistematizada, en la que se real-
izan preguntas y a cada pregunta corresponde una accin.
Hay que recordar que a los 10 o 15 segundos de anoxia cerebral
se produce la inconsciencia, por lo que la prdida de consciencia de
una persona siempre debe alarmar, siendo ste el primer aspecto que
se deber evaluar.
Resulta imprescindible en cuanto a la valoracin de aquellos
pacientes que impresionan de gravedad, la comprobacin de una ade-
cuada ventilacin. Habr que observar cmo son los movimientos res-
piratorios, la coloracin de la piel, aparicin de tiraje intercostal, res-
piracin ruidosa, etc. Es frecuente encontrar obstruccin de la va
area, siendo la consecuencia ms habitual la propia inconsciencia u
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO ADULTO
ntilacin
obnubilacin, en la que se produce una flacidez de los msculos de la
lengua con cada de sta hacia la hipofaringe, obstruyndola. Otras
causas son la inhalacin de cuerpos extraos (frecuente en los nios),
aspiracin de contenido gstrico, traumatismos, edemas y espasmos a
nivel de las estructuras de la va area, etc.
Por tanto, en un paciente inconsciente se dar por hecho que existe
obstruccin de la va area y habr que recurrir a una serie de tcnicas
para conseguir su permeabilizacin.
En primer lugar habr que eliminar de la boca cualquier objeto,
incluidas las prtesis dentales, que pudieran dificultar el paso del aire.
A continuacin se proceder a realizar la apertura de la va area
con la maniobra denominada "frente-mentn", de forma que el aire
pueda atravesar las vas respiratorias hasta los pulmones. Esta manio-
bra tiene unas alternativas en pacientes traumticos, caso en el que
hay que sospechar lesiones cervicales que contraindican la hiperexten-
sin del cuello, son el avance de mandbula y la triple maniobra
modificada.
En el caso de existir un atragantamiento con obstruccin de la va
area, se recomienda la extraccin manual del objeto, siempre que ste
sea accesible. Si la persona afectada puede toser, invitarle a que lo
haga, pues es el mecanismo ms efectivo conocido. Si no puede toser,
se proceder a alternar golpes interescapulares con la maniobra de
compresin abdominal, es decir, compresiones en el epigastrio hasta
conseguir la desobstruccin.
Esta maniobra cambia las compresiones abdominales por compre-
siones en el centro del trax en caso de obesos y embarazadas.
En cuanto a las insuflaciones, las recomendaciones indican que una
vez iniciado el masaje cardiaco y realizando la hiperextensin cervical
de la vctima, se aplicarn los labios sobre los de sta y, taponando los
orificios nasales, se realizarn dos insuflaciones. Una vez dadas, y en
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caso de existencia de pulso, se continuarn realizando ventilaciones a
razn de unas 10-12 por minuto (una cada 5-6 segundos). Dichas
insuflaciones tendrn una duracin de 1 segundo. Esto se debe a que
una excesiva rapidez y frecuencia de las ventilaciones podran provo-
car la desviacin del aire hacia el estmago, lo cual no slo hace intil
el aire insuflado, sino que favorecera la distensin gstrica con posibil-
idad de provocar el vmito. Se ha introducido una importante modifi-
cacin en lo referente al volumen de las ventilaciones pasando de los
clsicos 800-1.200 ml a los actualmente recomendados 400-600 ml,
siendo la principal razn de ello la no disminucin del nmero de com-
presiones cardiacas realizadas por minuto.
Las insuflaciones pueden hacerse boca-boca, boca-nariz e, incluso,
boca-estoma. En algunos manuales se aconseja la tcnica boca-nariz
por su efectividad y por necesitar menor extensin del cuello para su
realizacin. sta sera la tcnica recomendada en caso de trauma-
tismos en la boca.
En los ltimos tiempos, con la sensibilizacin de la poblacin en
cuanto a la transmisin de enfermedades, la realizacin de la tcnica
del boca-boca se ha visto seriamente comprometida. Hay que sealar a
este respecto que no se ha podido demostrar la posibilidad de contagio
a travs de la saliva de enfermedades como el SIDA o la hepatitis B por
la realizacin del boca-boca. Sin embargo, s que se pueden transmitir
otras enfermedades de tipo respiratorio (tuberculosis) o herpes simple,
por lo que incluso a nivel de reanimacin cardiopulmonar bsica se
recomienda, si es posible, la utilizacin de mtodos de barrera tales
como mascarillas de bolsillo con vlvulas unidireccionales. Hay que
intentar concienciar a la poblacin, explicndoles por ejemplo que el
70% de las paradas cardiacas o respiratorias se producen en los domi-
cilios, siendo lo ms probable que sea un familiar quien la presencie y,
por tanto, llegue a obviarse este riesgo. En cualquier caso, y ante la
posibilidad de no realizar RCP por negarse a hacer la ventilacin oral,
actualmente se propone como alternativa el realizar nicamente masaje
cardiaco.
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Es necesario recordar, por ltimo, que mientras el aire ambiente
inspirado tiene un 20-21% de oxgeno, el aire insuflado tiene un 16-
18%, cantidad suficiente para mantener las necesidades bsicas de
cada organismo, pero si esto no se acompaa de una adecuada per-
fusin, los esfuerzos del reanimador sern intiles, ya que las clulas
cerebrales sufren daos irreversibles con una perfusin por debajo del
30% de la normal.
Recomendaciones en reanimacin cardiopulmonar
avanzada
El objetivo, en este caso, no es slo la sustitucin de las funciones
de ventilacin y perfusin que se haba comentado con el SVB, sino su
optimizacin hasta su restablecimiento de forma espontnea.
Para conseguir estos objetivos se hace necesario la existencia de
unos equipos especializados que, con un material y unas tcnicas ade-
cuadas, consigan el mayor aporte de oxgeno y la identificacin del
ritmo electrocardiogrfico para la aplicacin del tratamiento especfico.
Centrado en la ventilacin los objetivos son:
4Asegurar una va area permeable.
4Aportar oxgeno complementario.
4Instaurar ventilacin con presin positiva cuando la respiracin
espontnea es inadecuada o est ausente.
Oxgeno
La AHA y, posteriormente, el ERC en sus reuniones de Brighton
(1992), Sevilla (1996) y Copenhague (1998), califican al oxgeno
como intervencin teraputica clase I, es decir, de mxima utilidad,
indicado y seguro, siendo esencial su aplicacin en la mayor concen-
tracin posible (FiO
2
= 1).
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Mantenimiento de la va area y ventilacin
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Material de limpieza de la va area
Pinzas de Magill
Son de gran utilidad para la extraccin de cuerpos extraos a nivel
de va area superior y como ayuda en caso de intubaciones endo-
traqueales difciles.
Aspiradores de secreciones
Es muy habitual que en una parada respiratoria o cardiorrespirato-
ria se encuentren fluidos (sangre, secreciones, vmito, etc.) que pueden
obstruir la va area superior y que dificultan, llegado el caso, la
intubacin endotraqueal. Entonces lo ms indicado es la utilizacin de
aspiracin con sondas rgidas (Yankauer) o flexibles de diferentes
tamaos para poder introducirlas a travs del tubo endotraqueal.
Dichos aspiradores deben llegar a una presin mxima de 300 mmHg
con posibilidad de regulacin aunque, en caso de aspiracin endo-
traqueal, no se sobrepasarn los 100 mmHg, utilizando 5 a 10 segun-
dos como mximo para no prolongar el tiempo de apnea. La tcnica se
realizar introduciendo la sonda sin aspirar para no eliminar el
oxgeno residual existente en la va respiratoria y una vez introducida
se realiza aspiracin intermitente mientras se retira.
Dispositivos de ayuda a la ventilacin y apertura de la va area
Cnula orofarngea
Tambin denominado tubo de Guedell, tiene forma curva para
adaptarse al paladar y conseguir que la lengua no se desplace hacia
atrs. La eleccin de un tamao adecuado es de gran importancia, as
como el realizar la tcnica de insercin correctamente, ya que de lo
contrario se podran provocar lesiones o la obstruccin al desplazar la
lengua hacia atrs. La tcnica de colocacin es diferente en lactantes y
nios pequeos debido al riesgo de lesionar el paladar blando.
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Esta cnula slo se debe utilizar en caso de pacientes inconscientes
o con el reflejo del vmito abolido, ya que en caso contrario puede
provocar nuseas y/o vmitos.
Tubo en S
El tubo en S o de Safar es un dispositivo antiguo que dej de uti-
lizarse y que actualmente vuelve a tener cierta vigencia al ser empleado
como mecanismo de barrera para la ventilacin. Su forma se asemeja
a la de dos cnulas de Guedell unidas por la base.
Tubo nasofarngeo
Es un tubo blando de unos 15 cm que se introduce por la nariz
hasta la faringe. Es mejor tolerado que la cnula orofarngea por
pacientes con dficit de consciencia. Se usa cuando no se puede abrir
la boca del paciente. Su colocacin es ms difcil que los anteriores dis-
positivos, pudiendo provocar vmito y hemorragia nasal. Actualmente
no suele usarse al haber sido sustituido por los tubos endotraqueales.
Tubo endotraqueal
Esta tcnica, segn la clasificacin de intervenciones teraputicas
establecidas en la Conferencia de Dallas, es considerada clase I (eficacia
probada, til e indicada), si bien se recomienda actualmente retrasarla si
el reanimador no es experto en su realizacin. Por lo tanto, la intubacin
traqueal es la tcnica recomendada para el control de la va area, per-
mitiendo su apertura y aislamiento definitivos. Con ella se facilita la venti-
lacin mecnica con altas dosis de oxgeno. Tambin se puede adminis-
trar medicacin endotraqueal y aspirar secreciones bronquiales.
Se indica en:
4Parada cardiorrespiratoria.
4Pacientes con hipoxia y/o hipercapnia agudas.
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4Pacientes con presin intracraneal elevada.
4Pacientes con problemas ventilatorios: traumatismos torcicos,
inconsciencia aguda, etc.
Se realizar con especial cuidado en pacientes politraumatizados, evi-
tando hiperextender el cuello y suspender la ventilacin durante ms de 20
segundos a fin de no provocar hipoxia por intentos infructuosos repetidos.
Tradicionalmente se han considerado algunas maniobras para ayudarse en
la visualizacin de la glotis, como es la de Sellick, consistente en presionar
sobre el cartlago cricoides. En la actualidad no est claro su beneficio.
Para visualizar la apertura gltica se utiliza el laringoscopio con
pala recta o curva con sus respectivas indicaciones de uso o disposi-
tivos sustitutivos del laringoscopio.
Los tubos tienen diversos tamaos tanto en dimetro como en longitud,
siendo recomendados en los adultos los de numeracin 7 a 8 mm para las
mujeres y los de 8 a 8,5 mm para los varones. En el caso de nios se
usan tubos desde 6,5 mm hacia abajo, dependiendo de su edad. Los uti-
lizados actualmente tienen un manguito para conseguir una buena obtu-
racin de la trquea. En el caso de los nios menores de 6 aos los tubos
no deben tener manguito para evitar lesiones en el cartlago cricoides.
Dicho manguito se insufla, con 5 a 10 cc de aire, para conseguir neumo-
taponamiento traqueal. La presin provocada por el taponamiento sobre
la trquea nunca ser superior a 25 cm de H
2
O (recordar que la presin
de perfusin de la mucosa traqueal es de aproximadamente 40 cm de
H
2
O y valores por encima de sta produciran isquemia).
Se recomienda la intubacin nasotraqueal en casos en los que no
es recomendable la movilizacin del cuello (politraumatizados), en
aquellos en los que no se puede abrir la boca o en pacientes con-
scientes que necesitan intubacin
Una vez que el tubo endotraqueal est situado en el lugar apropia-
do protegiendo las vas respiratorias, y en el caso de tener que realizar
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Alternativas a la intubacin endotraqueal
Aunque la intubacin endotraqueal es la tcnica recomendada
para el control de la va area, se han buscado alternativas en este
aspecto debido fundamentalmente a dos motivos: por un lado la exis-
tencia de problemas legales, ya que en algunos pases esta tcnica solo
est permitida a personal mdico; por otro para simplificar la tcnica
de forma que no sea necesario visualizar la laringe. Estas alternativas
ofrecen dispositivos que teraputicamente se califican como IIb (posible-
mente til, probablemente no perjudicial) y son:
4Obturador esofgico: dispositivo cuyo fundamento es sellar el
esfago para evitar la derivacin de aire a va digestiva y forzando su
entrada a va respiratoria. Este mtodo puede presentar diversas com-
plicaciones como son traumatismos en el esfago o trquea, introduc-
compresiones torcicas, no es necesario que stas se sincronicen con
las ventilaciones (Ver Imagen 1).
Imagen 1. Material de ayuda a la ventilacin


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cin en la trquea por lo que el aire pasar al estmago, mal sellado
de la mascarilla con escape de aire, provocacin de nuseas y vmito,
etc. No debe emplearse en menores de 16 aos ni dejarlo colocado
ms de dos horas. Estas complicaciones hacen que sea una tcnica en
desuso.
4Va area faringo-traqueal (PtL Airway): una modificacin a la
tcnica anterior es el dispositivo faringotraqueal, consistente en un tubo
con su extremo distal abierto, pudiendo insuflar aire a travs de l en
caso de introducirlo en la trquea; su extremo proximal termina en dos
tubos, pudiendo insuflar el aire por uno u otro segn donde se encuen-
tre introducido el extremo distal. Tiene un baln farngeo que impide la
salida del aire (Ver Imagen 2).
4Dispositivo esofagotraqueal (Combitube): tubo de doble luz
que se inserta a ciegas. Puede penetrar en el esfago o en la trquea,
por lo que se ventila por la luz que proporcione expansin pulmonar.
Un baln proximal grande que llena la orofaringe sella la va area.
Posteriormente se hincha el baln distal, que acta como obturador si
se encuentra en el esfago; en caso de encontrarse en la trquea actu-
ara como un tubo endotraqueal.
Este tubo intenta corregir parte de las complicaciones presentadas
por el obturador esofgico en cuanto a la intubacin traqueal inadver-
tida y al defectuoso sellado de la mascarilla facial. Posibilita la
aspiracin gstrica a travs de una de sus luces.
Aunque los recientes estudios realizados con este mtodo hasta
ahora demuestran una correcta ventilacin con pocas complicaciones,
todava no se recomienda su difusin.
4Mascarilla larngea (LMA): es un tubo parecido al endotraqueal
cuyo extremo distal es una mascarilla pequea hinchable que se acopla
en la faringe aislando la orofaringe y el esfago, permitiendo as el
paso del are hacia la trquea (Ver Imagen 3).
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Sus complicaciones se derivan de una mala colocacin o posibles
desplazamientos.
Con esta tcnica se vienen obteniendo excelentes resultados y se
emplea profusamente en reas de anestesia, en la actualidad se evala
su utilizacin en urgencias extrahospitalarias.
Imagen 2. Dispositivo faringotraqueal
Imagen 3. Mascarilla larngea


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Puncin cricotiroidea
Es una medida temporal de urgencia para administrar oxgeno en
caso de no poder desobstruir la va area por otro procedimiento.
Esta tcnica consiste en puncionar el espacio situado entre el
cartlago cricoides y el tiroides, puede realizarse mediante unos set que
llevan el material adecuado para realizar la puncin y ventilar, o bien
se podr recurrir a efectuar la puncin con un catter de grueso cali-
bre. Sus principales complicaciones son la hemorragia y la perforacin
del esfago. Hay que tener presente que, aunque se pueda aportar
oxgeno de forma apropiada, la eliminacin de carbnico es insufi-
ciente.
Dispositivos de ventilacin
En el SVB, despus de la apertura de la va area y la eliminacin
de cuerpos extraos, se realizarn insuflaciones aportando entre 400 a
600 ml de aire espirado (16-18% de O
2
) en 1 segundo.
La combinacin de dispositivos de apertura de va area, junto con
otros de ventilacin que seguidamente se muestran, trata de facilitar y
mejorar la tcnica de la ventilacin.
Ventilacin boca-mascarilla
La mascarilla evita el contacto directo con la boca o nariz de la
vctima. Pueden tener vlvula unidireccional que evita la aspiracin por
parte del reanimador del aire expirado por la vctima. Algunos mode-
los tienen una conexin para entrada de oxgeno con lo que la concen-
tracin de ste aumenta (50% con O
2
a 15 l/min).
Las hay de diferentes tamaos para ajustarse adecuadamente a la
cara segn el tamao de la vctima y han de ser transparentes para
detectar si se produce vmito. Suelen ser triangulares para abarcar
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boca y nariz, y en menores de 6 meses se recomiendan mascarillas cir-
culares.
Balones de reanimacin
Consisten en un baln autohinchable con vlvula unidireccional que
se puede conectar a una mascarilla o al tubo endotraqueal, con una
capacidad de 1.600 a 2.000 ml para adultos (Ver Imagen 4), de 500
ml para nios y de 250 ml para lactantes.
Se puede conectar a una fuente de oxgeno con lo que aportaran
concentraciones del 50-60% y a una bolsa reservorio con lo que se
aproximara al 100%.
Actualmente, y debido a las fugas que hacen que disminuya la
cantidad de aire con la que se ventila, se recomienda su utilizacin
entre dos personas, una que aplica la mascarilla y tracciona la cabeza
de la vctima para mantener la va area abierta y otra que comprime
el baln. En el caso de usar el baln en pacientes intubados la efectivi-
Imagen 4. Baln de reanimacin para adultos


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dad es mayor, por lo que se recomienda realizar la intubacin lo antes
posible, dejando la utilizacin del baln con mascarilla como paso
previo y transitorio.
Si es empleado por un nico reanimador, debe sellar la mascarilla
sobre la cara de la vctima con el ndice y pulgar de la mano izquier-
da, mientras con el resto de los dedos se tracciona la mandbula; con
la otra mano comprime el baln.
Respiradores mecnicos
Con ellos se consiguen las ventilaciones ms eficaces al poder
seleccionar parmetros como la frecuencia, el volumen y la concen-
tracin de oxgeno. Para ello es necesario intubar previamente a la vc-
tima conectando el respirador al tubo.
Los respiradores recomendados son aquellos ciclados por volumen
o tiempo. Los ciclados por presin quedan relegados al depender el
volumen insuflado, adems de la presin preestablecida, de la resisten-
cia que ha de vencer el respirador para introducir el aire (grado de
elasticidad toraco-pulmonar, calibre de las vas areas, etc.), lo que
puede provocar sbitamente modificaciones del volumen de ventilacin.
Se recomiendan (clase I), los Ventiladores Automticos
Transportables (VAT) para la atencin extrahospitalaria y transporte
tanto extra como intrahospitalario. Estos respiradores deben reunir
diversas caractersticas:
4Seleccin de frecuencia. Entre 10 y 20 respiraciones por minuto,
dependiendo de la edad de la vctima: 15-20 resp/min. en nios y 10-
15 resp/min en adultos.
4Seleccin de concentracin de oxgeno (FiO
2
0,5 - 1,0).
4Vlvula de seguridad de la presin inspiratoria mxima (60 cm
de H
2
O, pudiendo llegar a 80 cm de H
2
O).
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ntilacin
4Seleccin de flujos inspiratorios mximos (30 l/min en adultos y
15 l/min en nios).
Hay que tener presente que estos dispositivos necesitan una fuente
de oxgeno que podr ser fija (tomas de gases en los centros sanitarios)
o transportable (balas de oxgeno con una autonoma suficiente).
Tambin hay que recordar que no se recomienda su utilizacin en
menores de 5 aos.
Los respiradores automticos van a permitir, ante un escaso nmero
de reanimadores, poder realizar otras tareas (canalizacin de va
venosa, compresiones torcicas, etc.). A pesar de esto, es necesario
vigilar la efectividad de las ventilaciones y la evolucin del paciente.
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Introduccin
Desde la introduccin de las modernas tcnicas de resucitacin car-
diopulmonar (RPC), se plante la necesidad de una actuacin y
enseanza homognea. Consecuencia de ello fueron las primeras
recomendaciones de consenso americano en 1966, actualizadas en
1973, 1985 y 1992 en Dallas por la American Heart Association
(AHA). El European Resuscitation Council (ERC), constituido en 1990,
elabor paralelamente al AHA unas recomendaciones para el Soporte
Vital Bsico (SVB) y Avanzado (SVA), las cuales fueron presentadas en
1992 en el Primer Congreso Cientfico del ERC en Brighton.
Las recomendaciones del ERC responden a la necesidad de revisar
las normas previamente existentes a partir de los fundamentos cientfi-
cos ms recientes. En el SVA se proponen unos algoritmos ms simples,
con muchos elementos comunes para una memorizacin y puesta en
prctica ms fcil. Tambin se limitan las medidas teraputicas a las de
eficacia ms contrastada mediante experiencia cientfica y clasificadas
como:
4Clase I: opcin teraputica totalmente recomendada y, asimismo,
considerada efectiva.
4Clase II: opcin teraputica aceptable, con posible eficacia, pero
sin consenso en su utilidad.
frmacos
y sus vas de administracin
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4Clase IIa: existen evidencias a favor de su eficacia y seguridad,
probablemente no daino.
4Clase II b: hay evidencias no claras de su eficacia y seguridad,
puede ser perjudicial.
4Clase III: opcin teraputica inadecuada, de utilidad no probada
y que puede ser perjudicial.
Debido a esta clasificacin y a que el paro cardiaco (cese de la
actividad mecnica del corazn, confirmada por la ausencia de pulso
detectable, prdida de consciencia y apnea) puede estar asociado a uno
de los siguientes ritmos cardiacos: fibrilacin ventricular, taquicardia ven-
tricular sin pulso, asistolia y disociacin electromecnica; el tratamiento
se centra en la correccin mediante shock elctrico de ese ritmo, si ello es
posible, y en la utilizacin sistemtica de adrenalina, especficamente
atropina y antiarritmicos, as como agentes alcalinizantes en circunstan-
cias muy concretas.
Administracin de frmacos
En todas las recomendaciones de SVA figura como paso impor-
tante la necesidad de disponer de la forma ms rpida posible de una
va de administracin de drogas y fluidos.
La eleccin de la va de acceso es uno de los continuos objetivos de
la investigacin actual. A pesar de este inters no se ha conseguido
demostrar diferencias significativas entre diversas vas de abordaje.
No se discuten las ventajas de las vas venosas centrales o perifri-
cas, pero la necesidad de alcanzar la mxima rapidez y eficacia en
situaciones de urgencia, obligan a mantener una serie de vas alternati-
vas de utilidad mientras se logra ese acceso vascular. La va endo-
traqueal se ha demostrado eficaz para drogas como adrenalina,
atropina, naloxona, lidocana, etc. La va intrasea aunque conocida
desde antiguo, est siendo revisada nuevamente en su utilizacin. La
va intracardiaca en reanimacin con masaje cardaco externo, no est
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justificada en la actualidad por el gran nmero de complicaciones que
se asocian a ella.
Actualmente se establece que las vas venosas perifricas por enci-
ma del nivel del diafragma son de eleccin inicial, debido a su mayor
sencillez, menor incidencia de complicaciones, y que no precisan sus-
pender las maniobras de reanimacin, si bien existe un amplio debate
en cuanto a la mayor bondad de las vas venosas centrales en la
administracin de frmacos dada la mayor rapidez de distribucin y
de niveles de los mismos alcanzados.
En lo referente a la administracin de frmacos por va intramuscu-
lar o subcutnea, el paso de estos, desde los capilares a los tejidos
depender del flujo sanguneo. En los enfermos con un bajo gasto car-
diaco, la piel y los msculos estn casi exanges, lo que dificulta la
incorporacin y distribucin del frmaco, por lo que tampoco se indica
su utilidad en el entorno de la reanimacin.
Vas de administracin de frmacos
Pueden resumirse en las siguientes y se amplan a continuacin:
4Vas venosas: perifricas y centrales.
4Va intratraqueal.
4Va intrasea.
4Va intracardiaca.
4Va intramuscular.
Vas venosas
Actualmente los fines de la cateterizacin venosa podran resumirse
en:
4Extracciones sanguneas:
8Diagnsticas.
8Teraputicas (dilisis, hemofiltracin, sangras, etc.).
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Frmacos y sus vas de administracin
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4Inyeccin de sustancias:
8Diagnsticas (contrastes, radioistopos, etc.).
8Teraputicas (transfusiones, cristaloides y coloides, nutricin
parenteral, drogas, etc.).
4Cateterizacin dirigida:
8Diagnsticas (cateterismo cardiaco, angiografas selectivas,
estudios hemodinmicos, etc.).
8Teraputicas (drogas vasoactivas locales, sustancias
trombolticas, angioplastia transluminal, etc.).
La eleccin de una va venosa central o perifrica vendr dada
entre otras por la duracin de la perfusin, tipo y cantidad de lquidos
a infundir, etc. Esto hace importante que se conozcan unos fundamen-
tos acerca de la compatibilidad osmolar entre los frmacos y los fluidos
a infundir a la hora de decidir entre una va central o perifrica.
La osmolaridad de un fluido puede describirse como la atraccin
que ste es capaz de ejercer sobre las molculas de agua que estn
separadas de l por una membrana semipermeable. El plasma humano
tiene una osmolaridad de 275-295 mOsm/l. Cuando la osmolaridad
de un fluido es mayor de 310 mOsm/l, se dice que es hiperosmolar e
hipertnico con respecto al plasma; isotnico si se mantiene entre 270-
300 mOsm/l e hipotnico con respecto al plasma si la osmolaridad es
menor de 270 mOsm/l.
La inyeccin en el espacio intravascular de fluidos hipo-isotnicos
no va a tener prcticamente repercusin sobre la osmolaridad de ste y
la mnima que provoque ser rpidamente compensada. Por tanto,
dichas soluciones van a poder ser administradas indiferentemente por
va central o perifrica.
La administracin de fluidos hipertnicos provoca un acusado
aumento de la osmolaridad plasmtica, que si bien a nivel de todo el
organismo ser compensado con mayor o menor facilidad en el sitio
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istracin
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de la inyeccin, puede resultar lesivo para las estructuras endoteliales,
siendo de eleccin para la administracin de estas soluciones hipertni-
cas una va central que permita la dilucin del fluido hiperosmolar en
un mayor volumen de plasma.
Tcnicas IV percutneas
4Puncin venosa perifrica:
8Venas del brazo.
8Venas de la pierna.
8Vena yugular externa.
4Puncin venosa central:
8Vena femoral.
8Vena yugular interna.
8Vena subclavia.
Puncin de vas venosas perifricas
Tan pronto como sea posible despus de iniciada la reanimacin,
se deber establecer una va intravenosa perifrica, pero sin interrum-
pir la RCP, con el fin de expandir el volumen de sangre circulante y
disponer de una va para la administracin de frmacos. Cuando se
emplea una va perifrica en RCP, las drogas deben administrarse rpi-
damente en bolos, seguidos de la inyeccin de 20 ml de solucin
cristaloide y elevando la extremidad por encima del trax.
A la hora de seleccionar una vena perifrica se inspeccionarn
ambos brazos y se tendrn presentes la localizacin adecuada, forma
y caractersticas de la vena, motivo de la venopuncin y tiempo nece-
sario de utilizacin.
As, las venas antecubitales, muy visibles, no son tiles para la
introduccin de catteres permanentes, pues estn situadas en zona de
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istracin
flexin articular; sin embargo son de eleccin para extracciones san-
guneas. La vena baslica es de eleccin para catteres permanentes
gruesos, de alto flujo y abordaje central. Se debe comenzar puncio-
nando las venas ms distales, dejando las proximales para sucesivas
punciones.
Durante las compresiones torcicas, la primera eleccin es una
vena visible o palpable, preferentemente una vena antecubital. La vena
yugular externa es una buena segunda eleccin.
Puncin de vas venosas centrales
Se denominan vas venosas centrales a las venas de grueso calibre,
que abocan en las cavas. Dada su situacin en el organismo, no per-
ceptible a simple vista, requieren unas tcnicas especiales de abordaje,
directamente relacionadas con sus relaciones anatmicas. Estn indi-
cadas en la administracin de soluciones irritantes, situaciones de
urgencia con abordaje perifrico imposible, necesidad de tcnicas
especiales, registro de la Presin Venosa Central (PVC), etc.
Para la puncin de vas venosas centrales se utilizarn los mismos
modelos de agujas y catteres que se vern posteriormente (angio-
catteres, intracatteres y catteres insertados mediante tcnicas
Seldinger); actualmente se dispone de catteres de doble y triple luz
para infusin de lquidos y sustancias que puedan presentar incompati-
bilidad en la administracin por la misma va. Como desventajas hay
que sealar que son mucho ms rgidos, por lo que pueden lesionar e
irritar ms fcilmente la pared vascular. Tambin producen mayor sta-
sis venoso, factores todos ellos que favorecen la trombognesis, lo que
hace que su uso sea limitado en el tiempo y con la menor permanencia
posible. Las vas de abordaje central dignas de mencin son:
4Vena yugular interna.
4Vena subclavia.
4Vena femoral.
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Los intentos de canalizar la vena subclavia o yugular interna para
cateterizacin venosa central pueden ser problemticas durante la RCP,
debido al peligro de ocasionar neumotrax cuando se intentan estas
medidas en un paciente sacudido por las compresiones torcicas.
Adems, estas medidas pueden requerir la interrupcin de la RCP en
un momento en que es prioritaria la ventilacin, oxigenacin, compre-
siones cardiacas y desfibrilacin.
Como consecuencia de todo lo anteriormente visto, hay que
resumir diciendo que, aunque de modo inicial el intento de canalizar
una va central puede entorpecer la RCP, s que se recomienda que tan
pronto como sea posible y despus del restablecimiento de la circu-
lacin espontnea se inserte un catter venoso central para registro de
la PVC, administracin de lquidos y frmacos y permitir la toma de
muestras para analticas.
Influencia de dinmica de fluidos sobre el tipo de catter utilizado
La velocidad de un lquido que atraviesa un tubo, viene dada por:
4FLUJO = dimetro x viscosidad/longitud
La consecuencia que se deriva de la aplicacin de esta frmula es
que al no poder modificar la viscosidad del lquido a infundir, la mxi-
ma velocidad de inyeccin de un fluido a travs de un catter
endovenoso se obtendr cuanto mayor sea el calibre de ste y/o
menor su longitud.
De lo anterior puede deducirse que en situaciones que requieren
cuantiosos y rpidos aportes de fluidos por va intravenosa (IV),
debern elegirse catteres gruesos y cortos, normalmente colocados en
una va perifrica, siendo en estos casos de menor utilidad una va
central que los requiere finos y largos.
Esencialmente hay tres tipos de cnulas intravenosas:
4Catteres montados en aguja (angiocatter).
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4Catter insertado a travs de aguja (intracatter).
4Catter insertado a travs de una gua metlica.
Para el tratamiento intravenoso son preferibles los catteres plsti-
cos a las agujas rgidas porque, adems de quedar mejor fijados,
lesionan menos el endotelio vascular.
4Catter montado en aguja (angiocatter): la longitud del catter
est limitada por el tamao de la aguja, por lo que suelen ser ms cor-
tos. Son buenos para la administracin de grandes cantidades de flui-
dos. Su longitud habitual es de 4-8 cm y los dimetros disponibles
oscilan del 14 G al 22 G (2,11 mm-0,71 mm de dimetro interno).
4Catter insertado a travs de aguja (intracatter): con longitudes
que oscilan entre 30-75 cm. Permiten el acceso a las vas centrales en
algunos casos incluso desde la periferia y suelen ser radiopacos para
permitir controlar radiolgicamente su ubicacin. Son tiles para la
administracin de frmacos en perfusin, soluciones irritantes,
Nutricin Parenteral Total (NPT), etc.
4Catter insertado a travs de gua metlica (tcnica de
Seldinger): catteres de gran longitud (30-75 cm) que necesitan para
su colocacin el introducir previamente una gua metlica a travs de
una aguja, se extrae la aguja y se deslizar el catter sobre la gua
hasta situarlo a la profundidad deseada.
Va intratraqueal
La administracin de frmacos por va intratraqueal slo se
recomienda en situaciones en las que no se dispone fcilmente de una
va venosa; ni perifrica no intrasea.
Un frmaco instilado de esta forma se absorbe rpidamente por
los alvolos (el rea de absorcin es de unos 70 m
2
), en particular
cuando el frmaco es inyectado en el interior del rbol traqueobron-
quial mediante una catter largo introducido a travs del tubo endo-
traqueal. El efecto de esta administracin indicada para todos aquel-
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los frmacos que no producen lesin tisular (adrenalina, atropina,
lidocana, naloxona, etc.) es tan rpido como en la administracin
intravenosa. Se emplea el doble o triple de la dosis indicada para va
intravenosa diluida en 10 ml de solucin salina isotnica. No debe
emplearse esta va para el bicarbonato sdico.
Los frmacos se administran rpidamente a travs de un catter
que sobrepase el extremo distal del tubo traqueal. Mientras tanto es
preciso detener las compresiones cardiacas externas y seguidamente se
aplicarn varias insuflaciones pulmonares rpidas para favorecer la
absorcin.
Va intrasea
Excelente alternativa en pacientes adultos y peditricos cuando no
se dispone de la va venosa perifrica. Se trata de una va finalmente
central con flujo muy superior a las perifricas y realizada por tcnica
enfermera.
No existe an acuerdo acerca de las dosis, emplendose actual-
mente la misma pauta que en la va intravenosa.
Se trata de una va til, que permite una rapidez de accin similar
a la de las vas venosas perifricas para la administracin de cualquier
tipo de frmacos y lquidos, si bien debe ser considerada como una va
temporal mientras se obtiene otro acceso vascular. La tcnica consiste
en introducir una aguja para puncin intrasea o en su defecto de
puncin lumbar 16-18 G perpendicularmente 1-3 cm por debajo de la
meseta tibial interna (Ver Imgenes 1 y 2).
Va intracardiaca
La inyeccin intracardiaca de frmacos a ciegas no est recomen-
dada durante la RCP, ya que puede producir neumotrax, lesiones en
las arterias coronarias y una interrupcin prolongada de las compre-
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siones torcicas. La inyeccin inadvertida dentro del msculo cardiaco
y no en una cavidad puede, adems, ocasionar arritmias.
Va intramuscular
No tiene sitio en la reanimacin porque la absorcin de una
dosis es imprevisible por esta va y, por tanto, no puede ser consider-
ada con seguridad ni el comienzo, ni la duracin de la accin farma-
colgica.
Imgenes 1 y 2. Material de puncin para va intrasea


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Caractersticas y nuevas tendencias en el uso de
frmacos empleados en RCP
Simpaticomimticos
Estos frmacos son aqullos cuyos efectos sobre las clulas efec-
toras imitan las acciones de los neurotransmisores liberados en las ter-
minaciones nerviosas del sistema simptico (Ver Imagen 3).
La transmisin neurohormonal del sistema nervioso simptico impli-
ca una serie de etapas encadenadas, al final de la cual se encuentra la
transmisin adrenrgica entre las terminaciones simpticas post-gan-
glionares y los receptores de las clulas efectoras. Los receptores
adrenrgicos propuestos son los , y dopa (Ver Tabla1); para los
lugares de los msculos lisos donde las catecolaminas producen
respuestas excitadoras y para los inhibidores de esa respuesta:
Imagen 3. Transmisin en el sistema simptico y parasimptico
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istracin
4Receptores : las terminaciones intervienen fundamentalmente
en el control del tono vascular. Existen dos subtipos: 1 y 2.
4Receptores : subdivididos en 1 y 2. Los 1 se localizan fun-
damentalmente en el corazn y aumentan su contractibilidad
(inotropopositivos). La estimulacin de los receptores 2 produce
vasodilatacin y relajacin de la musculatura bronquial.
Aunque la mayora de los receptores adrenrgicos cardiacos son
del tipo 1 actualmente se acepta que el corazn humano posee recep-
tores con accin inotropopositiva y escaso efecto taquicardizante.
4Receptores dopaminrgicos: su estimulacin induce vasodilat-
acin renal, mesentrica y tambin de las arterias coronarias.
Los frmacos simpaticomimticos estimularn los receptores
adrenrgicos dependiendo del espectro de receptores estimulados, de
la concentracin plasmtica del frmaco y del nmero de receptores en
el rgano efector. Este conjunto de factores explica la dificultad de pre-
decir el efecto de este frmaco.
A efectos prcticos hay que decir que los frmacos -mimticos,
por su accin constrictora arteriolar aumentan las resistencias perifric-
as y, por tanto, aumenta la postcarga y presin arterial, pudiendo dis-
minuir el volumen minuto cardiaco; debido a su accin venoconstricto-
ra aumentar la precarga. Los -mimticos no selectivos poducen
taquicardia, aumento de la contractibilidad y dilatacin arterial (reduc-
cin de postcarga) y venosa (disminucin de la precarga).
A modo de resumen en la Tabla 2 se muestra la accin relativa de
diversas catecolaminas en los receptores adrenrgicos.
Simpaticomimticos de eleccin en el tratamiento del PCR
La reversin del paro cardiaco depende en gran medida del manten-
imiento de una presin diastlica en la raz artica de unos 40 mmHg.
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Tabla 1. Efecto de la estimulacin de receptores
adrenrgicos postsinpticos
1 2 Dopa
Vasoconstriccin
arteriolar:
4Coronaria (+)
4Piel y mucosas
(+++)
4Msculo
esqueltico (++)
4Cerebral (+)
4Pulmonar (+)
4Vsceras
abdominales (+++)
4Rin (+++)
Aumento con-
tractibilidad
cardiaca a bajas
frecuencias
Venoconstriccin
sistmica
Contraccin ms-
culos pilomotores
Estimulacin secre-
cin glndulas
sudorparas
Midriasis
Disminucin de la
motilidad y tono
gastrointestinales
(2)
Aumento del
automatismo y
velocidad de con-
duccin cardiacos
Aumento de la
contractilidad
miocrdica
Incremento de la
secrecin de
renina
Vasodilatacin
arterial.
4Coronaria
(++)
4Msculos
esquelticos (++)
4Pulmonar
4Vsceras
abdominales (+)
4Renal (+)
Venodilatacin
(++)
Relajacin muscu-
latura bronquial
Incremento secre-
cin insular
pancretica
Disminucin de
motilidad y tono
gastrointestinales
Estimula glucog-
nesis y gluco-
neognesis
Vasodilatacin:
4Mesentrica
4Renal
4Coronaria
4Heptica
4Cerebral
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Tabla 2. Accin relativa de varias catecolaminas en
receptores adrenergticos
Adrenalina Dopamina Dobutamina Isoprotenerol
1 +++ +++ + _
2 +++ + _ _
1 +++ ++ +++ +++
2 +++ _
Dopa +++ _ _
Diversos estudios confirman la trascendencia de los frmacos -mimti-
cos y, sin embargo, no existe acuerdo sobre si deben emplearse drogas
con accin exclusivamente -mimtica o mixtas como la adrenalina. La
efectividad de la adrenalina, empricamente empleada en el tratamien-
to del paro cardiorrespiratorio, es un hecho contrastado desde finales
del s. XIX.
Est contraindicado el uso de frmacos -mimticos dominantes en
el tratamiento del PCR en ausencia de unas indicaciones especficas
(bradicardia sinusal, bloqueo A-V rebelde a la atropina, siempre como
medida provisional, y en situaciones persistentes mientras se procede a
la implantacin de un marcapasos).
Como se vea en los algoritmos de RCP en una primera fase de
sta, nicamente estaba indicada la adrenalina y por ello hay que cen-
trarse en su aplicacin.
Adrenalina
Hormona natural sintetizada por la mdula suprarrenal a partir de
su precursor, la noradrenalina. Sus acciones farmacolgicas son com-
plejas al combinar dosificacin y estimulaciones , 1 y 2. Los efectos
inotropos y cronotropos inducidos por el estmulo 1 asociados a la
vasoconstriccin por efecto consiguen un incremento de la presin
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sistlica y diastlica durante el masaje cardiaco. A dosis elevadas el
efecto predomina mientras que a dosis bajas predomina el efecto 2
vasodilatador. Los efectos y combinados proporcionan un gasto
cardiaco inicial y una presin arterial elevadas al comienzo de la
reperfusin espontnea, lo cual puede beneficiar al flujo sanguneo
cerebral y de otros rganos vitales.
Ante un flujo coronario comprometido (PCR o cardiopata isqumi-
ca), el aumento de demanda metablica como consecuencia del
aumento de la frecuencia y contractilidad puede inducir o agravar la
isquemia miocrdica. A pesar de esto se le considera el frmaco de
eleccin en RCP al aumentar la contractilidad, el automatismo y la
redistribucin del flujo sanguneo cerebral y cardiaco. Se documenta su
capacidad de transformar la fibrilacin ventricular de onda fina en una
de mayor amplitud (ms fcil de revertir por desfibrilacin). Es frmaco
de eleccin en shock anafilctico y en el tratamiento de la crisis asmti-
ca.
Dosificacin recomendada actualmente
Cada 3 min se administrar 1 mg intravenoso o 3 mg diluidos en
10 ml de suero salino isotnico en caso de va intratraqueal, lo mas
profundamente posible, pero sin que hacerlo retrase las descargas
elctricas, ya que se administra fundamentalmente para aumentar la
eficacia del SVB y no para potenciar la desfibrilacin.
Existen controversias al margen de los protocolos actualmente
recomendados que aconsejan la utilizacin de la adrenalina a altas
dosis (5 mg IV-0,1 mg/kg) si la ausencia de pulso se mantiene tras la
ineficacia de las dosis previamente recomendadas, si bien las actuales
recomendaciones consideran a esta dosis clase IIb, excepto en nios,
ya que se establece que la dosis a emplear depende en gran medida
del tiempo de parada, del medio en que se haya producido y de la
calidad del soporte vital efectuado.
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Atropina
Alcaloide cuya accin farmacolgica consiste en la inhibicin de la
acetilcolina en los msculos lisos sensibles a sta. Puesto que las termi-
naciones efectoras autnomas que utilizan la acetilcolina como medi-
ador incluyen todas las del sistema parasimptico, la accin de la
atropina puede considerarse como parasimpaticoltico que reduce el
tono vagal.
Sobre el corazn, su principal efecto es cardioacelerador por
aumento del automatismo del ndulo sinusal al liberarlo de la accin
inhibitoria vagal. A esto se une la aceleracin de la conduccin
auriculoventricular y el aumento de su automatismo.
La dosis recomendada era de 0,5 mg/70 kg de peso en va intra-
venosa repetida cada 5 minutos hasta alcanzar el efecto deseado, pero
sin sobrepasar el total de 2 mg, dosis que producira el bloqueo vagal
completo.
Actualmente las recomendaciones han pasado a buscar ese efecto
de total bloqueo vagal con la administracin de un solo bolo de 3 mg
intravenosos de atropina, y por ello slo se debe usar con problemas
vagales contrastados. La va de administracin ser la intravenosa
(perifrica o intrasea); si se emplea la va intratraqueal, diluir el triple
de la dosis recomendada en 10 ml de suero salino isotnico. Se
administrar cada 2-3 min 1 mg IV o 3 mg diluidos en 10 ml de suero
salino isotnico por va IT.
Frmacos antiarrtmicos
Amiodarona
Frmaco antiarrtmico que aumenta el periodo refractario en el
miocardio. La conduccin aurculo-ventricular se ralentiza y se observa
un efecto similar en las vas accesorias. Tiene una accin inotrpica
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negativa leve y causa una vasodilatacin perifrica a travs de un efec-
to alfabloqueante.
Despus de tres choques iniciales, la amiodarona en FV refractaria
a los choques mejora la supervivencia a corto plazo hasta el ingreso
hospitalario en comparacin con placebo o lidocana. La amiodarona
tambin parece mejorar la respuesta a la desfibrilacin cuando se
administra en humanos o animales con FV o taquicardia ventricular
hemodinmicamente inestable. No hay evidencia que determine el
momento en el que se debe administrar amiodarona cuando se sigue el
protocolo de un solo choque. En los estudios clnicos hasta la fecha, la
amiodarona se administr si persista la FV/TV tras al menos tres
choques. Por este motivo, y ante la falta de otros datos, se recomienda
administrar amiodarona 300 mg si persiste la FV/TV tras tres choques.
Indicaciones
La amiodarona est indicada en:
4FV/TV refractaria.
4Taquicardia ventricular hemodinmicamente inestable (TV) y
otras taquiarritmias refractarias.
Dosis
Se considerar una dosis intravenosa inicial de 300 mg de amio-
darona, diluidos en 20 ml de dextrosa al 5% (o el uso de una jeringuilla
precargada), si persiste la FV/TV tras el tercer choque. La amiodarona
puede ocasionar tromboflebitis si se inyecta en una vena perifrica; util-
ice un catter venoso central si dispone de l o, de lo contrario, una
vena perifrica gruesa y un flujo abundante.
Lidocana
Como todos los antiarritmicos es depresor cardiaco y no inocuo. Su
utilizacin en el tratamiento de arritmias, fundamentalmente las del
Infarto Agudo de Miocardio (IAM), data de 1960. Acta a nivel de la
membrana de la clula cardiaca interfiriendo la entrada de Na
+
a ella
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(el Na
+
es el responsable de la despolarizacin del msculo cardiaco),
incrementa el umbral de estimulacin elctrica y deprime la irritabili-
dad cardiaca elevando el umbral de la FV ya sea deprimiendo la con-
duccin en las zonas isqumicas o mejorndola en el miocardio nor-
mal. Est indicada en el tratamiento de arritmias ventriculares y en
determinadas situaciones en su profilaxis (cateterismos, ciruga cardia-
ca, IAM). Tras TV o FV debe mantenerse la perfusin de lidocana
durante 24 horas.
Dosis
En su dosificacin los niveles teraputicos se encuentran entre 1,5 y
6 mg/ml, alcanzndose con la administracin de un bolo de 1-2
mg/kg, seguido de una perfusin de 2-4 mg/min. La perfusin contin-
ua se prepara diluyendo 1 g de lidocana (20 cc de lidocana 5%) en
250 cc de solucin glucosada al 5%, proporcionando esta mezcla con-
centraciones de 4 mg/ml en la dilucin.
Los efectos txicos suelen aparecer por encima de 9 mg/ml. Puede
producir depresin miocrdica y circulatoria, aunque su toxicidad se
centra sobre todo en el SNC, manifestada como somnolencia, desori-
entacin, hipoacusia, calambres musculares, en ocasiones gran
excitacin nerviosa y a veces convulsiones generalizadas.
En pautas anteriores, despus del cuarto choque elctrico en el
algoritmo de la FV, se recomendaba especficamente su aplicacin, la
revisin bibliogrfica de su empleo, demuestra que lo que se ha hecho
es extrapolar su bondad en TV y extrasistolia ventricular a su utilidad
en FV. Diversas experiencias demuestran que la energa para desfibri-
lar aumenta con el uso de la lidocana, tambin depende del equilibrio
cido-base; los niveles de lidocana a dosis estndar superan los nive-
les teraputicos y alcanzan niveles txicos; por tanto no hay evidencia
clnica del beneficio de su uso para conseguir una desfibrilacin eficaz
y, segundo, tiene riesgos. Estas son las razones de haberla relegado en
el seno de la parada cardiorrespiratoria producida por FV o TV. Sin
embargo, se demuestra que en el IAM en medio extrahospitalario su
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istracin
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utilizacin va IM disminuye la tasa de FV (sobre todo entre los 15 min-
1 h tras su aplicacin).
Agentes alcalinizantes
Bicarbonato sdico
Durante la PCR aparece acidosis respiratoria y metablica. La aci-
dosis atena las respuestas cronotropas, inotropas y vasomotoras a las
catecolaminas de gran trascendencia en la reanimacin; ocasiona
vasodilatacin y aumenta la permeabilidad capilar, bloqueo de la con-
duccin y disminuye el umbral de la fibrilacin. La frecuencia de la aci-
dosis y su repercusin en el logro de una actividad cardiaca eficaz
indujo a destacar la importancia del tratamiento alcalinizante en la
PCR al atenuar sus efectos. Posteriormente, se demostr que el uso
excesivo de soluciones alcalinizantes puede resultar fatal para el SNC y
para la posterior evolucin neurolgica, afirmaciones ampliamente
demostradas que deben exigir prudencia en la sistemtica utilizacin
del bicarbonato durante la RCP. No es necesario en paros cardiacos de
corta duracin o aquellos atendidos de forma inmediata siempre que
no sean causados por una acidosis metablica previa. Tampoco debe
utilizarse en situaciones donde no pueda garantizarse una ventilacin
adecuada (correcta eliminacin del CO
2
). Por tanto, su utilizacin ha
quedado relegada a paradas muy, muy prolongadas.
El bicarbonato ante su indicacin en el tratamiento de la PCR debe
administrarse en solucin 1 molar (8,4%) en va intravenosa, preferible-
mente central, ya que en va perifrica puede provocar flebitis y su
extravasacin necrosis tisular. La dosis ha de estimarse tras determi-
nacin de gasometra arterial.
Actualmente estn siendo ensayadas otras drogas alcalinizantes no
liberadoras de CO
2
.
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istracin
Introduccin
La parada cardiaca se define como el cuadro clnico de cese com-
pleto de la circulacin, siendo la ausencia de pulso en las grandes
arterias el ms importante de sus signos. Pueden ser de origen pri-
mario (Fibrilacin Ventricular (FV), bloqueo cardiaco, shock elctrico) o
secundario (casi siempre por asfixia o hemorragia masiva).
Independientemente de la causa de la parada cardiaca, y para evitar
la muerte o lesiones cerebrales irreversibles, deben comenzarse inmedi-
atamente las tcnicas de Reanimacin Cardiopulmonar (RCP).
El redescubrimiento de las compresiones cardiacas externas (2-5),
su combinacin con el control de la va area y la ventilacin artificial,
han hecho posible que cualquier persona entrenada inicie precozmente
los intentos de revertir el proceso de muerte clnica.
La tcnica recomendada en la circulacin artificial de urgencia
mediante compresiones esternales requiere, para ser eficaz y evitar
lesiones, que se presione exactamente sobre la mitad inferior del
esternn. El punto de presin se identifica palpando la base del
apndice xifoides (donde los bordes inferiores de la caja torcica se
unen en la lnea media), colocando a continuacin dos traveses de
dedo inmediatamente por encima de este punto y el taln de la otra
mano junto a esos dos dedos.
soporte
circulatorio
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La compresin del esternn debe ser lo bastante fuerte como para
producir un buen pulso artificial carotdeo o femoral, teniendo en cuen-
ta que la fuerza del pulso artificial no refleja necesariamente el grado
de flujo sanguneo (como mnimo de 5 cm.). Las compresiones ester-
nales tienen que ser regulares, uniformes e ininterrumpidas. Los brazos
del reanimador estarn verticales, con los codos rgidos. No se deben
separar las manos del esternn entre compresiones, pero s aflojar
completamente la presin, ya que el no hacerlo incrementa la presin
intratorcica y dificulta o impide el retorno venoso. Las compresiones
tienen que realizarse con el taln de la mano, evitando que los dedos
presionen sobre las costillas.
El paciente ha de estar en decbito supino, sobre una superficie
dura. Adems, ayudara al retorno venoso el que las piernas estuviesen
ligeramente elevadas. Se comprimir con una frecuencia de 100/min.
Los flujos sanguneos conseguidos mediante el masaje cardiaco
externo (MCE) son bajos y mejoran cuando la proporcin compre-
sin/descompresin es 50:50, estando poco influidos por la frecuencia
alcanzada en un margen de 40 a 120 compresiones por minuto, si
bien se ha demostrado que la tendencia natural del reanimador al
comprimir a una frecuencia de 60, es mantener un tiempo de compre-
sin breve (20-30% del ciclo), al aumentar la frecuencia a 100 por
minuto, el tiempo de cada ciclo disminuye, pero se tiende a mantener
el mismo tiempo de compresin, alcanzando esa relacin optima com-
presin/descompresin del 50%. Basado en estos datos, actualmente
se recomienda un ritmo de compresiones de aproximadamente 100
por minuto.
El tiempo de la PCR y la duracin de las maniobras de reani-
macin cardiopulmonar son los mayores determinantes del flujo san-
guneo cerebral generado por las compresiones torcicas, alcanzando
valores cercanos a cero tras un tiempo entre dos y cinco minutos, lo
que podra deberse al aumento de la viscosidad sangunea y del
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edema celular por estasis. Esto es lo que hace pertinente la adminis-
tracin de frmacos alfa-adrenrgicos para incrementar o mantener las
presiones diastlicas y los flujos sanguneos.
Sin una presin diastlica artica aproximadamente de 30 mmHg,
un gradiente de perfusin coronario de unos 20 mmHg (presin san-
gunea artica menos la presin auricular derecha) y un flujo sangu-
neo cerebral de 15 a 20 ml/mn/100 g (20% del nivel antes de la
parada), las posibilidades de mantener la viabilidad cerebral y de
recobrar el funcionamiento espontneo del corazn son pequeas.
Actualmente se considera precario el flujo sanguneo obtenido
mediante masaje cardiaco externo, obligando a buscar tcnicas alter-
nativas y/o complementarias: entre ellas, y siempre en el mbito de
reas especializadas (quirfanos, unidades de cuidados intensivos,
etc.), el masaje cardiaco directo a trax abierto, demostrndosele
supervivencias de hasta el 100% tras 30 minutos de masaje cardiaco
directo en experimentacin animal. Otras alternativas han ido en busca
de aumentar por diferentes mtodos la presin intratorcica, producien-
do un aumento del gasto cardiaco y aumento del flujo carotdeo, entre
ellas la ventilacin asincrnica, RCP mediante la tos, Pantaln
Antishock (MAST), contrapulsacin abdominal, chaleco neumtico, etc.
Bomba cardiaca-bomba torcica
Kouwenhoven (1960) sugiri que durante la RCP el corazn se
comprime como una bomba entre el esternn y la columna vertebral;
cada compresin sobre el trax origina una sstole y la sangre es
propulsada hacia la circulacin arterial. La fase de relajacin de la
compresin origina la distole, rellenndose las aurculas de la sangre
procedente de los pulmones y venas sistmicas.
A diferencia de antiguos protocolos en los que la ventilacin se
realizaba durante la compresin torcica, actualmente el concepto de
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bomba cardiaca es la base para los protocolos de RCP en los que se
alternan la ventilacin y el masaje cardiaco para que la insuflacin de
los pulmones no impida la compresin directa del corazn.
Coexiste con la anterior la teora de la bomba torcica, en la que
la compresin externa del trax no proporciona masaje al corazn,
sino que la compresin produce un aumento de la presin intratorcica
que impulsa la sangre a las arterias. Este modelo considera el corazn
como un conducto pasivo y no como una bomba durante la RCP.
De cualquier manera, ya sea por mecanismo de bomba cardiaca o
torcica, el flujo sanguneo generado aumenta con la profundidad,
fuerza y frecuencia de las compresiones torcicas externas.
La consecuencia ms prctica de esta discusin tiene que ver con la
colocacin de las manos sobre el trax del paciente. En caso de que
predomine la teora de la compresin cardiaca, resulta esencial que se
coloquen las manos directamente sobre el corazn (se coloca la base de
la mano sobre el esternn, dos traveses de dedo por encima del apfisis
xifoides); un detalle tan sumamente preciso hace que para muchas per-
sonas este procedimiento resulte difcil de comprender y recordar.
En caso de que predomine la teora de la compresin torcica, no
ser necesaria la colocacin tan precisa de las manos, ya que el prin-
cipal mecanismo es el aumento de la presin intratorcica, no la com-
presin cardiaca directa. Esto se logra simplemente colocando las
manos en la mitad del esternn. Con este mtodo se reduce el riesgo
de fractura sea en la parrilla costal, a la vez que se aumentara la fre-
cuencia y profundidad de las compresiones torcicas.
Dispositivos y tcnicas para la optimizacin del flujo
sanguneo durante la RCP
Cabe destacar los siguientes:
4Ventilacin asincrnica.
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culatorio
4Contrapulsacin abdominal.
4RCP mediante la tos.
4MAST (pantaln antishock).
4ADC (compresin-descompresin activa).
4Chaleco neumtico.
4Cardiocompresor.
4Apoyo mecnico.
Ventilacin asincrnica
Las actuales recomendaciones indican el mantenimiento de la sin-
crona masaje cardiaco/ventilacin hasta que se disponga de un ais-
lamiento de la va area, momento en que se permite la asincrona, es
decir no es necesario mantener la secuencia 5:1 entre compresiones y
ventilaciones. Esta teora no se plantea la asincrona antes del ais-
lamiento de la va de aire tal y como preconizan otras, existiendo al
respecto polmica entre los partidarios y no partidarios de esta
recomendacin. Los partidarios argumentan que el no mantener la sin-
crona antes del aislamiento de la va area favorecer la insuflacin
gstrica, mientras que los contrarios argumentan que sta puede pre-
venirse con una mayor duracin de la insuflacin.
Contrapulsacin abdominal
Puede ser realizada en la fase de soporte vital bsico, sin equipo y
requiere tres reanimadores. Se trata de llevar a cabo las maniobras de
RCP segn la tcnica usual, incorporando un tercer reanimador a la
compresin abdominal realizada durante la descompresin esternal.
El resultado es una presin intratorcica elevada sin el riesgo de
desplazamiento de vsceras y dao heptico que ocurre cuando esa
compresin es aplicada de forma continua. Un inconveniente de esta
tcnica es la posibilidad de regurgitacin de contenido gstrico con
riesgo de broncoaspiracin, si bien parece ser que su realizacin
desde el inicio de la RCP contribuira a evitar la insuflacin gstrica.
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RCP mediante la tos
La tos repetitiva en pacientes conscientes en los momentos iniciales
a una FV produce un efecto auto-masaje que permite alcanzar pre-
siones articas mximas de hasta 140 mmHg y mantener un flujo cere-
bral suficiente durante unos segundos o minutos, fenmeno atribuido
inicialmente a la compresin cardiaca producida por el aumento de
presin intratorcica y ms tarde, al comprobar que el corazn era
pasivo en esta tcnica, como consecuencia de la presin producida en
las estructuras torcicas.
MAST (Military Antishock Trousers o pantaln anti-shock)
Prenda de una sola pieza que llega desde los pies al borde inferior
de la caja torcica. Interiormente se compone de tres cmaras de aire,
dos para las extremidades inferiores y una para el abdomen. Se hin-
chan independientemente y cada una de ellas dispone de un
manmetro para control de la presin ejercida. Una vez hinchadas
realizan una compresin estable sobre esas zonas anatmicas, redis-
tribuyendo el flujo sanguneo hacia reas vitales como corazn, pul-
mones y cerebro.
Se trata de un mtodo de fijacin abdominal que evita que parte
de la presin aplicada en las compresiones cardiacas se derive hacia
el abdomen.
Su empleo en reanimacin produce un aumento de la presin arte-
rial sistlica y del flujo carotdeo, mecanismos ambos que favorecen la
tcnica de la reanimacin mejorando la perfusin cerebral durante las
fases de la misma, esto hace que est ampliamente recomendada su
utilizacin como factor colaborador en la asistencia circulatoria de la
reanimacin siempre y cuando se sospeche coexista hipovolemia.
Como inconveniente destaca la prdida de tiempo en su colocacin, la
cual no debe retrasar nunca el inicio de las maniobras de RCP.
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culatorio
ADC (compresin-descompresin activa)
El mtodo estndar de RCP manual descrito por Kouwenhoven,
Jude y Knickerbockern (1960) hace ms de tres dcadas, realiza com-
presin activa y descompresin pasiva del trax. Una importante va
de investigacin, la descompresin activa, surgi en 1988 tras una
anecdtica resucitacin con un desatascador de tuberas casero aplica-
do sobre el trax de una persona que sufri un paro cardiaco.
Contrariamente a otras tcnicas que necesitan de mecanismos com-
plicados, adems de personal adicional para su manejo, se trata ste
de un mtodo que permite realizar reanimacin por un personal mni-
mo. Las recomendaciones en cuanto a su manejo siguen siendo las de
RCP estndar con un entrenamiento bsico. Su colocacin se hace en
el centro del pecho a partir del punto donde las arcadas costales inferi-
ores se unen en el esternn, el dispositivo se fijar al pecho al efectuar
las compresiones quedando fijo a l, al no perder su posicin, permite
que un solo reanimador realice la RCP.
Este mtodo mejora el gasto cardiaco, la presin sistlica artica,
el flujo en las arterias coronarias y la perfusin cerebral.
Imagen 1. El dispositivo se coloca en el centro del pecho


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Chaleco neumtico (banda distribuidora)
Se trata de un sistema que realiza una compresin neumtica cir-
cunferencial intermitente que imita al flujo fisiolgicamente conseguido
por la tos repetitiva, mostrando elevados flujos sanguneos.
Compresores torcicos
Son dispositivos mecnicos que auxilian evitando la fatiga de los
reanimadores en paradas prolongadas, pero que no son una alternati-
va sustitutiva de la RCP manual.
Las limitaciones que se producen en el transcurso de una RCP
estndar prolongada (falta de uniformidad de las compresiones, dificul-
tad de mantener un ritmo adecuado de ventilaciones/compresiones),
con la consiguiente variacin del ya precario gasto cardiaco, hacen
adecuada la utilizacin de estos dispositivos por proveer una RCP ms
regular e ininterrumpida. Con ellos se consigue un tiempo de compre-
sin y relajacin del 50%.
Imagen 2. Chaleco neumtico


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Soporte circulatorio
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culatorio
Entre sus ventajas hay que referir que garantiza un ritmo constante
de compresiones homogneas y uniformes, con una relacin adecuada
entre el tiempo de compresin y relajacin; los de tipo automtico
incorporan un sistema de ventilacin que mantiene la relacin venti-
lacin/compresin constante con una concentracin de oxgeno prxi-
ma al 100%, permiten la desfibrilacin sin la necesidad de suspender
su funcionamiento. Como inconvenientes se relacionan la necesidad de
suspender la RCP para su puesta en funcionamiento, el riesgo de
provocar lesiones al desplazarse el mbolo, la dificultad de manipu-
lacin por su elevado peso y la necesidad de una fuente de oxgeno
para su funcionamiento.
LUCAS (sistema de parada cardiaca de la Universidad de Lund)
Dispositivo que combina la ADC (compresin descompresin acti-
va) con un cardiocompresor mecnico de transporte, lo que permite
mayor gasto cardiaco y la liberacin de un miembro del equipo
Imagen 3. Sistema LUCAS


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durante la RCP. La RCP con pistn mecnico o LUCAS puede ser espe-
cialmente til cuando se requiera una RCP prolongada. Esto puede
darse durante el traslado hasta el hospital o tras una parada cardiaca
posterior a una hipotermia o envenenamiento.
Apoyo mecnico a la circulacin
Bajo este concepto se entiende entre otros la contrapulsacin
intrartica, tcnica que dada su complejidad e indicaciones hace que
no sea considerada como parte de la reanimacin cardiopulmonar,
sino que pertenece a los cuidados intensivos. Su empleo incrementa la
tensin arterial diastlica, la presin de perfusin coronaria y el flujo
coronario, mejora la contractibilidad de las reas isqumicas cardiacas
y aumenta el gasto cardiaco. Encuentra su principal indicacin en el
shock cardiognico secundario a una complicacin mecnica en el
IAM.
Recomendaciones actuales
La compresin torcica externa sigue siendo el mtodo de eleccin
en RCP avanzada, con tcnica, frecuencia y relacin compresin-
descompresin idnticas a la RCP bsica. Se sincroniza con la venti-
lacin (30:2) hasta que se disponga de aislamiento definitivo de la va
area, momento desde el cual se realizar ventilacin asincrnica que
producir aumento del flujo, por mecanismo de bomba torcica, y
facilitar la expansin pulmonar y la oxigenacin.
Siguen en estudio diversos equipamientos y tcnicas que, si bien
encuentran su espacio unas veces en el mbito hospitalario y otras en
el extrahospitalario, continan sin conseguir un consenso en cuanto a
su indicacin.
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Soporte circulatorio
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO ADULTO
culatorio
Introduccin
La funcin efectiva del corazn depende de las contracciones coor-
dinadas y organizadas de las fibras miocrdicas. Ante la alteracin de
tal organizacin, originada por cualquier tipo de arritmias, se han
propuesto diversas tcnicas de estimulacin cardiaca que, conocidas
desde inicios de siglo, entraron a formar parte de la Reanimacin
Cardiopulmonar (RCP) clnica estndar a trax abierto en el ao 1947
con la primera desfibrilacin elctrica exitosa en un corazn humano
realizada por Claude Beck y de la RCP a trax cerrado en 1965 (Zoll,
1965).
Dentro del tratamiento elctrico se incluyen tcnicas como son la
puopercusin precordial, los golpes precordiales repetidos en el trax,
la cardioversin sincronizada, los choques elctricos no sincronizados y
los marcapasos.
La teraputica elctrica se emplea en el tratamiento de las arrit-
mias cardiacas potencialmente letales, en particular la Taquicardia
Ventricular (TV), la Fibrilacin Ventricular (FV), el bloqueo cardiaco
completo y la asistolia.
tratamientos
elctricos: desfibriladores externos automticos,
desfibrilacin, cardioversin y marcapasos
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Desfibrilacin elctrica
Indicada para la interrupcin de arritmias letales, como son la
taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) y la Fibrilacin Ventricular (FV),
cuyas causas primarias son la insuficiencia coronaria, reacciones
adversas a frmacos, electrocucin (el choque elctrico de bajo voltaje
atravesando el corazn -electricidad de uso domstico- puede inducir
una FV) y cateterismo cardiaco en corazn irritable. Tambin puede ser
secundaria a intentos de reanimacin en una asistolia o una diso-
ciacin electromecnica por asfixia, ahogamiento, hemorragia masiva,
etc.
Ciertos corazones, como los de enfermedad coronaria o lesin
reciente originada por infarto de miocardio en los que se reduce el
umbral de fibrilacin ventricular, o aquellos que han sufrido una
Parada Cardiorrespiratoria (PCR) sin evidencia de Infarto Agudo de
Miocardio (IAM), corren riesgo de sufrir una muerte sbita. Durante
cada ciclo cardiaco, existe un corto periodo de tiempo durante el cual
el corazn es muy vulnerable a una FV (periodo de repolarizacin). Si
un impulso generado en un foco ectpico (que normalmente no inter-
viene en la generacin del latido cardiaco) se produce en este periodo
de repolarizacin, puede provocarse un caos elctrico (fibrilacin ven-
tricular), que mecnicamente se traduce en un caos celular que muestra
incapacidad para provocar el latido cardiaco.
En este caso la tcnica de eleccin -la desfibrilacin- consiste en
producir una corriente lo bastante potente para despolarizar una gran
masa de clulas cardiacas, de modo, que se calcula que si esto ocurre
en un 75% de las clulas, se produce la desfibrilacin y el corazn
vuelve a ser dirigido por su ndulo fisiolgico o nodo sinoauricular.
La tecnologa de los desfibriladores avanza rpidamente. En la
actualidad se establece la interaccin del Desfibrilador Automtico
Externo (DEA) con el reanimador mediante mensajes de voz, y la tec-
nologa en el futuro podr hacer posible que se puedan dar instruc-
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Tratamientos elctricos: desfibriladores externos automticos, desfibrilacin,
cardioversin y marcapasos
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ciones ms especficas mediante mensajes de voz. La capacidad de los
desfibriladores para evaluar el ritmo durante la RCP es necesaria para
evitar retrasos innecesarios de la RCP. El anlisis del las ondas del elec-
trocardiograma (ECG) permite al desfibrilador calcular el momento
ptimo en el que debe producirse una descarga.
RCP frente a desfibrilacin como tratamiento inicial
Aunque los anteriores criterios han recomendado que un periodo
de RCP previo a la desfibrilacin puede ser beneficioso tras una para-
da prolongada, pruebas recientes han demostrado que lo mejor es una
desfibrilacin inmediata para todos los ritmos susceptibles de car-
dioversin, sin perder tiempo en masajes previos.
El personal del servicio de emergencias mdicas debe realizar la
RCP hasta que llegue un desfibrilador. Las personas sin conocimientos en
la materia, as como las primeras personas en dar respuesta mediante el
uso de los DEA deberan llevar a cabo la descarga tan pronto como sea
posible. En las PCR intrahospitalarias se recomienda la realizacin de la
descarga tan pronto como sea posible tras la parada cardiaca sin que
ello suponga detener ms de 5 seg. la realizacin del masaje.
Tipos de desfibriladores
Desfibrilador externo manual
Necesitan de un operador capaz de leer el ritmo que aparece en
la pantalla y basndose en l tomar la decisin de desfibrilar o no y,
por tanto, de realizar todo el procedimiento de eleccin de energa,
carga y disparo (Ver Imagen 1).
Desfibrilador externo semiautomtico (choque-consultor)
Incorporan un sistema automtico de anlisis del ritmo cardiaco.
En caso de detectar TV o FV, el desfibrilador presenta la informacin al
Tratamientos elctricos: desfibriladores externos automticos, desfibrilacin,
cardioversin y marcapasos
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esfibrilacin,
marcapasos
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REA REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO
Tratamientos elctricos: desfibriladores externos automticos, desfibrilacin,
cardioversin y marcapasos
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operador mediante seal acstica o luminosa, y ste ejecuta finalmente
el choque elctrico pulsando el dispositivo de descarga. Permite selec-
cionar el nivel de energa.
Desfibrilador externo automtico
Los desfibriladores porttiles, que leen el electrocardiograma,
reconocen la FV y descargan choques elctricos automticamente.
Diagnostican el patrn de FV en 20-60 segundos y, en el caso de FV,
se desencadena un choque elctrico de cc, a no ser que el sistema se
anule manualmente. sta es una tcnica que permite que la desfibri-
lacin sea realizada por personas no expertas pero suficientemente
entrenadas en el transcurso de la asistencia domiciliaria, siendo uno de
los principales eslabones en la llamada cadena de la supervivencia.
Imagen 1. Desfibrilador externo manual


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Uso intrahospitalario
La demora en la desfibrilacin puede tener lugar cuando los
pacientes sufren paradas cardiacas no monitorizadas en camas de
hospital y en ambulatorios. En estas reas pueden transcurrir varios
minutos antes de que lleguen los equipos de reanimacin con un des-
fibrilador y realicen las descargas. A pesar de contar con una eviden-
cia limitada, debera tenerse en cuenta a los DEA en el medio hospita-
lario para facilitar la desfibrilacin precoz (un objetivo de < 3 min
desde la parada), especialmente en las reas en las que el personal
carece de tcnicas de reconocimiento del ritmo o en las que no se usen
los desfibriladores con frecuencia.
Desfibrilador implantado automtico (DIA)
Desarrollados para los pacientes ambulatorios con riesgo de
muerte sbita por FV. Estos desfibriladores monitorizan continuamente
el ECG, reconocen la FV y desfibrilan con 10-20 julios mediante un
minidesfibrilador biocompatible implantado, produciendo la descarga
transcurridos unos 20 segundos de FV mediante dos electrodos implan-
tados quirrgicamente en el vrtice y base del corazn.
Tipo de onda y niveles de energa
En la actualidad se prefieren los desfibriladores que producen una
descarga con una forma de onda bifsica.
Existe controversia con respecto a la energa requerida para la
desfibrilacin transtorcica. Evidentemente, la dosis apropiada es la
que proporciona al corazn energa suficiente para despolarizar la
mayora de las clulas, de modo que no pueda mantenerse la FV, pero
que no sea tan grande como para producir lesin cardiaca (Ver
Imgenes 2 y 3).
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Imagen 2. Desfibrilacin transtorcica
Imagen 3. Tipos de onda


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Primera descarga
Mientras se prepara todo se debe dar masaje, debindose slo
interrumpir en el momento de la descarga y nunca ms de 5 seg.
El nivel de energa inicial recomendado para la primera descarga
mediante el uso de un desfibrilador monofsico es de 360 julios.
Lo ideal sera que la energa de la descarga inicial bifsica estu-
viera al menos a 150 julios. Si el reanimador no conoce la dosificacin
eficaz del dispositivo, debe usar una dosis de 200 julios para la
primera descarga.
Con desfibriladores monofsicos todas las descargas necesarias
sern de 360 julios.
Si el reanimador no tiene conocimiento de la dosificacin eficaz
del dispositivo bifsico y ha utilizado la dosis por defecto de 200 julios
correspondiente a la primera descarga, deber usar una dosis igual o
superior para la segunda y posteriores descargas, en funcin de la
capacidad del dispositivo.
La cantidad de corriente necesaria para desfibrilar que pasa a
travs del corazn depende de factores como son la resistencia entre
los electrodos del desfibrilador y el corazn, que a su vez depende de
numerosos factores, entre ellos el tamao de las palas, la cantidad de
aire existente entre los pulmones y los electrodos, siendo el xito de la
desfibrilacin inversamente proporcional a la resistencia transtorcica.
Cuanto mayor sean los electrodos menor ser la resistencia, pero
los electrodos demasiado grandes disminuyen la densidad de la corri-
ente y, por tanto, disminuyen el xito de la desfibrilacin. Es importante
lograr una baja resistencia entre la unin electrodos-pared torcica
mediante el uso de gel conductor, almohadillas empapadas en solucin
salina o cualquier otro procedimiento. La resistencia transtorcica
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puede reducirse presionando con los electrodos sobre el pecho para
disminuir el volumen pulmonar y con ello la resistencia creada por el
espacio areo del trax. La resistencia transtorcica disminuye con los
choques sucesivos.
Todo esto en la prctica real se traduce en una diferencia mayor o
menor entre la energa que descarga el desfibrilador y la que en reali-
dad se transmite al corazn y que generalmente, y dependiendo del
tipo de aparato, oscilar entre 50-80% de la energa almacenada.
El contacto de electrodos con el trax
La tcnica de desfibrilacin ptima est dirigida a producir una
corriente a travs del miocardio en fibrilacin, con una impedancia
transtorcica mnima. La impedancia transtorcica vara considerable-
mente con la masa corporal, pero es aproximadamente de 70-80
ohmios en adultos. Las tcnicas que se describen a continuacin estn
dirigidas a la colocacin externa de los electrodos (palas manuales o
autoadhesivas) en una posicin ptima, mediante tcnicas que mini-
mizan la impedancia transtorcica (Ver Imgenes 4 y 5).
Imagen 4. Palas autoadhesivas o electrodos


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Rasurado del trax
Los pacientes con un trax velludo tienen aire atrapado por debajo
del electrodo y un mal contacto elctrico del electrodo con la piel. Esto
produce una impedancia elevada, una eficacia reducida en la desfibri-
lacin, un riesgo de creacin de un arco voltaico (chispas) del electro-
do a la piel y de electrodo a electrodo, siendo ms probables las que-
maduras en el trax del paciente. Puede ser necesario un rasurado
rpido del rea en la que se pretenda colocar el electrodo, pero no se
debe demorar la desfibrilacin si no es posible hacerlo inmediata-
mente. El rasurado del trax puede por s solo reducir ligeramente la
impedancia transtorcica y ha sido recomendado para la cardioversin
optativa.
Fuerza en la aplicacin de las palas
Si se usan palas deben aplicarse con fuerza sobre la pared torci-
ca. Esto reduce la impedancia transtorcica, mejorando el contacto
Imagen 5.


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elctrico en la interfaz electrodo-piel y reduciendo el volumen torcico.
El que maneje el desfibrilador siempre debe presionar con fuerza sobre
las palas manuales, siendo la fuerza ptima de 8 kg en adultos y 5 kg
en nios de edades entre 1-8 aos, cuando se usen palas de adultos.
Al contrario que los parches autoadhesivos, las palas manuales
tienen una placa metlica al descubierto que requiere la utilizacin de
una sustancia conductora entre el metal y la piel del paciente para
mejorar el contacto elctrico. El uso de palas metlicas sin sustancia
conductora crea una elevada impedancia transtorcica y es probable
que aumente el riesgo de arco voltaico y empeoren las quemaduras
cutneas ocasionadas por la desfibrilacin.
Posicin de los electrodos
Ningn estudio en humanos ha evaluado la posicin de los electro-
dos como un factor determinante de la recuperacin de la circulacin
espontnea o de la supervivencia en una parada cardiaca FV/TV. Es
probable que la corriente transmiocrdica durante la desfibrilacin sea
mxima cuando los electrodos estn colocados, de modo que el rea
del corazn que est fibrilando est situada directamente entre los mis-
mos, es decir, los ventrculos en la FV/TV, las aurculas en la fibrilacin
auricular (FA). Por consiguiente, la posicin ptima del electrodo puede
no ser la misma para las arritmias ventriculares que para las auricu-
lares.
Los dispositivos mdicos implantables (p. ej.: marcapasos perma-
nentes, desfibrilador automtico implantable) pueden ser daados
durante la desfibrilacin si la corriente se descarga a travs de electro-
dos situados directamente sobre el dispositivo. Colocar el electrodo
lejos del dispositivo o usar una posicin alternativa para el electrodo.
Los parches farmacolgicos transdrmicos pueden impedir el buen
contacto con los electrodos, produciendo un arco voltaico y que-
maduras en caso de que el electrodo est situado directamente encima
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del parche durante la desfibrilacin. Retirar los parches de medicacin
y limpiar el rea antes de aplicar el electrodo (Ver Imagen 6).
Imagen 6. Aplicacin de electrodos
En caso de arritmias ventriculares, poner los electrodos (ya sean
palas o parches) en la posicin esternal-apical convencional. El electrodo
derecho (esternal) a la derecha del esternn, por debajo de la clavcula.
La pala apical est situada en la lnea medioaxilar, aproximadamente a
nivel del electrodo V6 del ECG o del borde del pecho femenino. Es
importante que este electrodo est situado suficientemente lateral.
Otras posiciones aceptables de las palas seran:
4Cada electrodo se sita en la pared lateral del trax, uno al
lado izquierdo y el otro al lado derecho (biaxilar).
4Un electrodo en la posicin apical estndar y el otro a la
derecha o a la izquierda de la parte superior de la espalda.
4Un electrodo en posicin anterior, sobre el rea precordial y el
otro electrodo posterior al corazn, justo por debajo de la escpula
izquierda.


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No importa cul de los electrodos (pice/esternn) est colocado
en cada posicin. Se ha demostrado que la impedancia transtorcica
queda minimizada cuando el electrodo apical no est colocado sobre
el pecho femenino.
La eficacia de la cardioversin puede ser menos dependiente de la
posicin de los electrodos con el uso de ondas bifsicas de impedancia
compensada. Cualquier posicin es segura y eficaz para la cardiover-
sin de las arritmias auriculares.
Fase respiratoria
La impedancia transtorcica vara durante la respiracin, siendo
mnima al final de la espiracin. Si es posible, se debera intentar la
desfibrilacin en esta fase del ciclo respiratorio. La Presin Positiva
Espiratoria Final (PEEP) aumenta la impedancia transtorcica y debera
ser minimizada durante la desfibrilacin. El auto-PEEP (atrapamiento
gaseoso) puede ser particularmente elevado en pacientes asmticos
que necesiten unos niveles de energa superiores a los habituales para
la desfibrilacin.
Tamao de los electrodos
Se recomienda un tamao mnimo del electrodo individual y la
suma de las reas de los electrodos debera ser como mnimo de
150 cm
2
. Los electrodos de mayor tamao presentan una impedancia
menor, pero los electrodos excesivamente grandes pueden provocar
una disminucin del flujo de corriente transmiocrdica. Con respecto a
la desfibrilacin en adultos se usan tanto los electrodos de palas man-
uales como los electrodos de parches autoadhesivos de 8-12 cm de
dimetro, y ambos funcionan bien.
Para el uso de DEAs en nios de entre 1 y 8 aos se recomiendan
parches peditricos o un software especfico que atena la descarga
hasta unos 50 a 75 J. No obstante, si no se dispone de la posibilidad
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de una descarga atenuada, en nios mayores de un ao se recurrir a
un DEA de adultos. Hay descritos incluso casos exitosos en nios
menores de 1 ao; si bien cabe recordar que sera muy raro hallar un
ritmo desfibrilables en un nio menor de 1 ao, es cuyo caso se acep-
tara tambin el uso de un DEA (obviamente con atenuador de dosis
siempre que sea posible) (Ver Imagen 7).
Imagen 7. Palas autoadhesivas peditricas
Agentes de acoplamiento
Si se usan palas manuales, los parches con gel son preferibles
a las pastas y geles con las palas, debido a que estos ltimos
pueden extenderse entre las dos palas, con la posibilidad de que
salte una chispa. No hay que utilizar electrodos sin pasta conduc-
tora porque produce una elevada impedancia transtorcica y
puede aumentar la gravedad de cualquier quemadura cutnea. No
usar geles o pastas de baja conductividad elctrica (p. ej.: gel de
ultrasonido).


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Antes de la desfibrilacin
Uso seguro del oxgeno durante la desfibrilacin
En una atmsfera enriquecida con oxgeno, las chispas ocasion-
adas por las palas de un desfibrilador mal aplicado pueden ocasionar
un incendio, producindose quemaduras importantes en el paciente.
Dicho riesgo de incendio durante el intento de desfibrilacin puede ser
minimizado si se toman las siguientes precauciones:
4Usar siempre guantes.
4Retirar cualquier mascarilla de oxgeno o gafas nasales y colo-
carlos al menos a un metro de distancia del trax del paciente.
4Dejar la bolsa de ventilacin conectada al tubo endotraqueal u otro
dispositivo de va area. Como alternativa, desconectar cualquier dispositi-
vo de bolsa con vlvula del tubo endotraqueal (u otro dispositivo de va
area, como la mascarilla larngea, combitubo o tubo larngeo), y retrelo
por lo menos a 1 m del trax del paciente durante la desfibrilacin.
4Si el paciente est conectado a un respirador, por ejemplo en el
quirfano o en una unidad de cuidados intensivos, deje las tubuladuras
del respirador (circuito de ventilacin) conectado al tubo endotraqueal,
salvo que las compresiones torcicas eviten que el respirador propor-
cione los volmenes de corriente adecuados. En este caso, habitualmente
se sustituye por una bolsa de ventilacin, que puede dejarse conectada
o desconectada y alejarse a una distancia de por lo menos 1 m del
paciente o, mejor an, desconectar el respirador; los respiradores mod-
ernos generan flujos importantes de oxgeno al ser desconectados.
4Durante el uso normal, cuando estn conectados a un tubo
endotraqueal, el oxgeno de un respirador en la unidad de cuidados
intensivos ser eliminado del circuito principal del respirador muy lejos
de la zona de desfibrilacin. Los pacientes en la unidad de cuidados
intensivos tal vez dependan de la PEEP para mantener una oxigenacin
adecuada; durante la cardioversin, cuando la circulacin espontnea
potencialmente permita mantener la sangre bien oxigenada, resulta
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particularmente conveniente dejar al paciente crtico conectado al res-
pirador mientras se produce la descarga.
4Reducir el riesgo de chispas durante la desfibrilacin.
Tericamente, los parches autoadhesivos de desfibrilacin son menos
propensos a ocasionar chispas que las palas manuales.
Golpe precordial
Su eficacia es cada vez ms discutida.
Es un golpe seco en mitad del esternn que genera una energa de
0,4 a 1,5 julios y cuyas indicaciones son la taquicardia ventricular o
FV en pacientes monitorizados y en la asistolia que en caso de ser
originada por bloqueo aurculo-ventricular.
Puede proporcionar un complejo QRS seguido de contraccin ven-
tricular que permite ganar tiempo mientras se procede a la
implantacin de un marcapasos.
En caso de taquicardia ventricular su eficacia se estima entre un
11%-25%. En caso de FV el nmero de xitos es menor. Se incluye en
FV, TV sin pulso y asistolia, mientras se pueda disponer de un desfibri-
lador. Est contraindicado en nios por el peligro de lesiones viscerales.
Cardioversin sincronizada
Es un procedimiento de choque elctrico empleado en ritmos car-
diacos variados pero en todos los casos ineficaces, puede ser un pro-
cedimiento de emergencia si la condicin del paciente se deteriora
rpidamente a causa de una arritmia. Fue descrito por vez primera en
1962, acta durante el periodo vulnerable del ciclo cardiaco 20 a 30
msg despus del pico de la onda R y es empleado para interrumpir un
foco ectpico, de modo que el nodo sinusal pueda volver a tener el
control.
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Cardioversin sincronizada en el flutter auricular y taquicardia
supraventricular paroxstica
El flutter auricular y la TV paroxstica generalmente requieren
menos energa que la fibrilacin auricular para la cardioversin. Dar
una descarga inicial de 100 julios en forma de onda monofsica o de
70-120 julios en forma de onda bifsica. Dar descargas posteriores
mediante aumentos progresivos de energa.
Cardioversin sincronizada en la TV
La energa necesaria para la cardioversin de la TV depende de
las caractersticas morfolgicas y de la velocidad de la arritmia. La
taquicardia ventricular con pulso responde bien a la cardioversin con
el uso de energa monofsica de 200 julios. Utilizar niveles de energa
bifsicas de 120-150 julios para la descarga inicial. Aumentar las
descargas progresivamente si en la primera descarga no se consigue el
ritmo sinusal.
Imagen 8. Fibrilacin ventricular


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Una vez que se han efectuado las descargas pueden producirse
tres situaciones:
4Restablecimiento del ritmo sinusal: se valorar el inicio de la ter-
apia antiarrtmica para prevenir recidivas.
4Persistencia de arritmia: se repite la descarga aumentando el
nivel de energa.
4Aparece una FV: quitar la sincronizacin del desfibrilador y pro-
ceder a desfibrilar (Ver Imagen 8).
Actividades enfermeras en la desfibrilacin y/o cardioversin
sincronizada
El procedimiento de la desfibrilacin es el siguiente:
4Lubricar las palas con gel conductor (o cualquier otro proced-
imiento establecido).
4Conectar el desfibrilador y asegurarse de que no est en modo
sincrnico.
4Seleccionar la energa recomendada.
4Cargar el desfibrilador a la energa deseada (hasta aqu
alguien debe haber seguido haciendo masaje).
4Colocar las palas sobre el pecho desnudo del paciente.
4Asegurarse de que nadie est en contacto elctrico con el
paciente.
4Presionar firmemente las palas y presionar ambos botones de
descarga.
4Observar el monitor y palpar pulsos. Si procede, continuar con
masaje sin haber dejado de hacerlo ms de 5 seg.
4Continuar segn resultados obtenidos.
El procedimiento de cardioversin sincronizada consiste en:
4Conectar al paciente al monitor de ECG del desfibrilador.
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4Si el paciente est consciente, sedarlo.
4Ajustar el monitor hasta obtener un registro claro con ondas R
altas y positivas.
4Colocar el aparato en modo sincrnico.
4Comprobar que el aparato indica que detecta las ondas R.
4Aplicar el material conductor a las palas.
4Seleccionar el nivel de energa.
4Cargar las palas.
4Comprobar que no hay nadie en contacto elctrico con el
paciente.
4Descargar energa.
4Verificar el ritmo obtenido.
Es responsabilidad del profesional de enfermera conocer la ubi-
cacin y funcionamiento del desfibrilador, as como verificar que ste
es el correcto.
En todo momento se deber garantizar la seguridad del paciente;
primeramente, reducir al mnimo los errores de juicio clnico valorando
la posibilidad de existencia de artefactos e intentando reducirlos. Se
observar al paciente y, en caso de que no responda, habr que cer-
ciorarse de que simplemente no est durmiendo. Se palpar el pulso
carotdeo.
Se proteger al paciente de quemaduras en la piel usando una
cantidad de gel adecuada, usndose suficiente gel como para cubrir
completamente la superficie de las palas. Habr que verificar que no
se ha producido un cortocircuito al unir elctricamente ambas palas
con el gel.
Siempre se emplear cable de unin monitor/paciente para la
monitorizacin del ECG durante las cardioversiones sincronizadas. El
peligro aqu estriba en que el movimiento de las palas puede introducir
artefacto que podra ser detectado como una onda R.
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Antes de iniciar los intentos de cardiovertir o desfibrilar ser impre-
scindible asegurarse de que todo el personal est retirado del paciente,
de la cama y del equipo desfibrilador.
Marcapasos
Son empleados en diversas situaciones tal y como son:
4Asistolia.
4Bradiarritmias sintomticas:
8Bloqueo AV de 2 o 3
er
grado.
8Disfuncin sinusal.
8Hipersensibilidad del seno carotdeo.
8Intoxicaciones farmacolgicas por B-bloqueantes, digitlicos.
4Tratamiento o control de taquiarritmias:
8Flutter auricular
8Taquicardias supraventriculares
8Taquicardias ventriculares recidivantes.
4Profilcticas
8Alteraciones de la conduccin en el IAM.
8Choque elctrico en pacientes digitalizados.
8Recambios de marcapasos definitivos.
8Determinadas situaciones de cateterismo y ciruga cardiaca.
4Evaluacin: supresin de taquicardias auriculares y ventricu-
lares.
La estimulacin con marcapasos puede ser temporal o prolongada.
El marcapasos puede ser de frecuencia fija o a demanda.
Un marcapasos consta esencialmente de dos componentes:
4Generador de impulsos elctricos (externo o implantable): dis-
positivo que genera impulsos elctricos capaces de estimular el
corazn. Est integrado por una fuente de energa (batera o pila) y un
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circuito electrnico encargado de generar impulsos elctricos y de
detectar los latidos propios del corazn y, por tanto, inhibirse en su
generacin de energa.
4Sonda marcapasos o electrocatter.
La electroestimulacin cardiaca de urgencia mediante marcapasos
puede realizarse fundamentalmente en las tres formas que se destacan
a continuacin.
Transvenosa
Se considera como la forma ms segura y con pocas complica-
ciones. La estimulacin puede ser unicameral (en ventrculo o aurcula)
o bicameral (en ambos) (Ver Imagen 9). Para esta tcnica el acceso
vascular es a travs de una vena que permita alcanzar las cavidades
derechas.
Imagen 9. Marcapasos transvenoso provisional


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Transcutnea
Tcnica eficaz, segura y sencilla que, al no precisar conocimientos
profundos, la hace un mtodo idneo para situaciones de emergencia.
Consiste en una fuente de energa capaz de funcionar a frecuencia fija
o a demanda. Llevan incorporado un monitor de ECG especial para
detectar el ritmo propio del paciente sin interferencias. Los estmulos se
envan a travs de dos grandes electrodos aplicados a la piel situados
uno a nivel subescapular izquierdo (+) o infraclavicular izquierdo, y el
otro (-) en el pex cardiaco (Ver Imagen 10).
Imagen 10. Maretial para reanimacin transcutnea
Actualmente es la tcnica ms recomendada al ser de rpida apli-
cacin, de rpido manejo y muy accesible.
Las descargas que se utilizan son de 10 a 40 msg, con una corri-
ente mxima de 200 miliamperios y frecuencia de hasta 180 l/min.
Debe estimularse con la corriente ms baja que sea eficaz para evitar
las molestias que pueden producirse (irritaciones o quemaduras en la


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piel, contracciones musculares pectorales o diafragmticos, dolor gen-
eralmente tolerable, tos, hipo, sensacin de pinchazo, etc.), lo que
adems hace que su utilizacin se limite al mnimo tiempo posible.
Transtorcica
Consiste en la introduccin de una sonda de electroestimulacin
transtorcica mediante tcnica de puncin transtorcica hasta situarla
dentro del ventrculo derecho o ventrculo izquierdo que, conectado a
un generador de impulsos, ser de utilidad en las situaciones anterior-
mente indicadas. Tiene multitud de complicaciones; entre las ms fre-
cuentes estn el taponamiento pericrdico, neumotrax, laceracin
miocrdica o de coronarias.
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esfibrilacin,
marcapasos
TRES
unidad
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8. La parada cardiaca en circunstancias especiales
9. La tica de la reanimacin
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Trastornos electrolticos potencialmente mortales
Generalidades
Los trastornos electrolticos pueden producir arritmias cardiacas o
parada cardiorrespiratoria. Estas arritmias, en principio mortales, estn
normalmente asociadas a alteraciones en los niveles de potasio, en
particular a la hipercalemia, y tambin, aunque en menor medida, a
desequilibrios en los niveles de calcio y magnesio srico. En algunos
casos, el tratamiento para contrarrestar estos desequilibrios electrolti-
cos potencialmente mortales debe comenzar antes de conocer los resul-
tados del laboratorio.
Alteraciones de los niveles de potasio
Equilibrio electroltico del potasio
La concentracin extracelular de potasio se sita entre 3,5-5,0
mmol/l. Normalmente existe un alto gradiente de concentracin entre
los compartimentos intra y extracelular. Cuando el pH srico disminuye,
el potasio srico aumenta debido al desplazamiento de potasio desde
la clula al espacio vascular. Cuando el pH srico aumenta, la cantidad
de potasio srico disminuye, ya que se desplaza hacia el interior de la
clula. Por tanto, es necesario anticiparse a los efectos ocasionados por
los cambios de pH durante el tratamiento de la hiper e hipocalemia.
la parada
cardiaca en circunstancias especiales
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Hipercalemia
Se trata de la alteracin electroltica ms frecuente asociada al
paro cardiorrespiratorio. Normalmente se produce debido a una libe-
racin excesiva de potasio desde las clulas o a una enfermedad que
disminuye la funcin renal excretora.
Se define como la concentracin de potasio srico superior a 5,5
mmol/l. La hipercalemia severa ocurre, segn se ha definido, cuando
la concentracin de potasio srico supera los 6,5 mmol/l.
Existen muchas causas potenciales de hipercalemia, entre ellas la
insuficiencia renal, frmacos del tipo de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueadores del receptor de
la angiotensina II, diurticos que controlan el potasio, antiinflamatorios
no esteroides (AINEs), bloqueadores beta, trauma tisular (rabdomili-
sis, tumores, hemlisis), acidosis metablica, alteraciones endocrinas
(enfermedad de Addison) o la dieta, que puede ser la nica causa en
pacientes con una insuficiencia renal crnica.
Reconocimiento
El primer signo indicativo de hipercalemia puede tambin manifes-
tarse por la presencia de cambios en el electrocardiograma (ECG),
arritmias, paro cardiorrespiratorio o muerte sbita. La mayora de los
pacientes presentarn alteraciones del ECG cuando la concentracin
de potasio srico supere los 6,7 mmol. Las manifestaciones de hiperca-
lemia del ECG son generalmente progresivas e incluyen:
4Bloqueo cardiaco de primer grado (intervalo PR prolongado) >
0,2 s.
4Ondas P ausentes o llanas.
4Ondas T altas, en pico, ms grandes que la onda R en ms de
una derivacin.
4Depresin del segmento ST.
La parada cardiaca en circunstancias especiales
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4Fusin de las ondas S y T.
4QRS ensanchado > 0,12 s.
4Taquicardia ventricular (TV).
4Bradicardia.
4Parada cardiaca: actividad elctrica sin pulso, fibrilacin ventri-
cular (FV), asistolia.
Tratamiento
Los cinco pasos clave en el tratamiento de la hipercalemia son:
4Proteger al corazn, contrarrestando los efectos de la hipercalemia.
4Transportar el potasio hacia las clulas.
4Eliminar el potasio del cuerpo.
4Controlar el potasio srico para rechazar la hipercalemia.
4Prevenir la reaparicin de la hipercalemia.
Si el paciente no llega a la parada cardiaca hay que
evaluar el estado general hidroelectroltico; si est hipovolmico, admi-
nistrar lquido para asegurar la excrecin de potasio por la orina. En
el caso de un aumento leve (5,5-6 mmol/l), el potasio puede ser elimi-
nado con:
4Resinas de intercambio de potasio: 15-30 g o sulfonato de
poliestireno sdico.
4Furosemida 1 mg/kg IV lentamente (inicio de la accin con la
diuresis).
4Dilisis; la hemodilisis es ms efectiva que la dilisis peritoneal
para eliminar el potasio (el inicio de la accin es inmediato en hemo-
dilisis, se elimina 25-30 mmol/h de potasio).
Cuando el aumento de potasio es moderado (6-6,5 mmol/l) sin
presentar cambios en el ECG, se debe facilitar el transporte del potasio
hacia las clulas mediante:
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La parada cardiaca en circunstancias especiales
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as especiales
4Dextrosa/insulina: 10 unidades de insulina de corta accin y 50
g de glucosa IV durante 15-30 min (inicio de la accin en 15-30 min,
efecto mximo a los 30-60 min. Han de simultanearse los mtodos
indicados anteriormente para eliminar el potasio.
En el caso de un aumento considerable (= 6,5 mmol/l) sin presen-
tar cambios en el ECG:
4Salbutamol, 5 mg nebulizado. Pueden ser necesarias varias
dosis (inicio de la accin en 15-30 min).
4Bicarbonato de sodio, 50 mmol IV durante 5 min si existe una
acidosis metablica (inicio de la accin en 15-30 min. El bicarbonato
slo es menos efectivo que la glucosa ms insulina o el nebulizado; se
usa mejor en combinacin con estos medicamentos.
Cuando el aumento es elevado (= 6,5 mmol/l) y aparecen cambios
txicos del ECG, primero se debe proteger al corazn con:
4Cloruro de calcio, es decir, 10 ml cloruro de calcio IV al 10%
durante 2-5 min, para contrarrestar los efectos txicos de la hipercale-
mia en la membrana celular del miocardio. De esta manera se protege
al corazn, evitando el riesgo de fibrilacin ventricular (FV), pero no se
reduce el nivel de potasio srico (inicio de la accin en 1-3 min). Al
mismo tiempo, se deben utilizar los mtodos anteriormente citados.
Pacientes en parada cardiaca. Si el paciente sufre una
parada cardiaca, en el soporte vital bsico no existe una ayuda farma-
colgica para tratar los desequilibrios electrolticos.
Con respecto al soporte vital avanzado, seguir el algoritmo univer-
sal: primero se debe proteger al corazn y luego tratar las alteraciones
del potasio.
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Hipocalemia
La hipocalemia es frecuente en pacientes hospitalizados. Aumenta
la incidencia de arritmias, en particular en aquellos pacientes que pre-
sentan alguna enfermedad cardiaca y los que son tratados con digoxi-
na.
Se define como una situacin en la cual la concentracin de pota-
sio srico es < 2,5 mmol/l.
Entre las causas de la hipocalemia se incluyen las prdidas gas-
trointestinales (diarrea), frmacos (diurticos, laxantes, esteroides), pr-
didas renales (trastornos tubulares renales, diabetes insipidus, dilisis),
trastornos endocrinos (sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo),
alcalosis metablica, depleccin magnsica y dieta pobre en potasio.
Los tratamientos usados para combatir la hipercalemia pueden tambin
provocar una hipocalemia.
En casos de emergencia se requiere suministrar potasio intraveno-
so. La mxima dosis IV de potasio recomendada es de 20 mmol/h,
pero puede ser necesaria una infusin de 2 mmol/min durante 10 min
en arritmias inestables cuando el paro es inminente.
Ahogamiento
El ahogamiento es una causa comn de muerte accidental en el
mundo. La consecuencia ms importante del ahogamiento es la hipo-
xia. La duracin de la hipoxia es un factor crtico determinante del
futuro de la vctima.
El ahogamiento se define como un proceso que ocasiona una insu-
ficiencia respiratoria como resultado de una sumersin/inmersin en
un medio lquido.
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La parada cardiaca en circunstancias especiales
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as especiales
Soporte vital bsico
Ventilacin boca a boca
El primer y ms importante tratamiento para la vctima de ahoga-
miento es controlar la hipoxemia. La iniciacin rpida de la ventilacin
aumenta la posibilidad de supervivencia de la vctima. Si la vctima se
encuentra en aguas profundas, hay que iniciar la reanimacin boca a
boca en el agua si el rescatador est entrenado para ello. Los rescata-
dores que no estn entrenados en tal procedimiento no deben intentar
ningn tipo de reanimacin con una vctima en aguas profundas.
Si no hay respiracin espontnea tras la apertura de las vas respi-
ratorias, realizar la ventilacin boca a boca durante aproximadamente
1 min. Si la vctima no comienza a respirar espontneamente, el proce-
dimiento a seguir depender de la distancia a tierra:
4Si la vctima puede ser trasladada a tierra en menos de 5 min,
continuar con la respiracin boca a boca mientras se remolca a la vc-
tima a tierra.
4Si se estima que se necesitan ms de 5 min para llegar a tierra,
hacer el boca a boca durante 1 min ms y luego llevar a la vctima a
tierra lo ms rpido posible, sin intentar continuar con la respiracin
asistida.
No hay necesidad de eliminar de las vas respiratorias agua aspi-
rada, ya que la mayora de las vctimas de ahogamiento slo aspiran
una pequea cantidad de agua que es rpidamente absorbida en la
circulacin central. Cualquier intento de eliminar el agua de los con-
ductos de aire por medio de algn otro mtodo distinto a la succin es
innecesario y peligroso. Las presiones bruscas en la zona abdominal
pueden provocar una regurgitacin del contenido gstrico y la corres-
pondiente aspiracin.
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Compresiones torcicas
Apenas la vctima est fuera del agua, si la vctima no respira,
empezar las compresiones cardiacas externas inmediatamente. stas
son ineficaces en el agua.
Las vctimas de sumersin pueden desarrollar una hipotermia. Si la
sumersin se produce en aguas heladas (< 5 grados C), la hipotermia
puede desarrollarse rpidamente y sirve de mecanismo protector frente
a la hipoxia. Ante una PCR con hipotermia se debe iniciar un recalen-
tamiento activo hasta alcanzar una temperatura corporal de 32-34
o
C
y luego para evitar activamente la hipertermia (> 37
o
C) durante el
periodo posterior de cuidados intensivos.
Hipotermia
La hipotermia existe cuando la temperatura corporal est por
debajo de los 35 grados C y se la clasifica arbitrariamente como leve
(35-32
o
C), moderada (32-30
o
C) o grave (menos de 30
o
C).
La hipotermia puede producirse en personas expuestas a entornos
fros, especialmente en un medio hmedo o ventoso o tras una inmer-
sin en agua fra. Cuando la termorregulacin est alterada, por ejem-
plo, en personas de avanzada edad o muy jvenes, la hipotermia
puede presentarse por un ataque de fro. El riesgo de hipotermia se ve
incrementado por el consumo de drogas o alcohol, enfermedad, lesio-
nes o negligencia.
Reanimacin
Una vez que se haya iniciado la reanimacin se debe confirmar la
hipotermia. Deben mantenerse las mismas frecuencias de ventilacin y
de compresiones torcicas que se usan para un paciente normotrmico.
La hipotermia provoca la rigidez de la pared torcica, dificultando la
ventilacin y las compresiones.
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El metabolismo de los medicamentos se lentifica, provocando con-
centraciones de plasma potencialmente txicas de cualquier frmaco
que se administre con frecuencia.
El recalentamiento puede ser externo pasivo o activo e interno acti-
vo. El recalentamiento pasivo se consigue cubriendo al paciente con
mantas y colocndolo en una habitacin clida y es el apropiado para
una vctima consciente con una hipotermia leve. En el caso de una
hipotermia grave o parada cardiaca, se requiere un calentamiento
activo, pero no hay que demorar el traslado al hospital. Los estudios
muestran que el recalentamiento por aire forzado y lquidos IV calien-
tes son eficaces en pacientes con una hipotermia severa y ritmo de per-
fusin.
Otras tcnicas de recalentamiento son el uso de gases humidifica-
dos calientes, lavado gstrico, peritoneal, pleural o de la vejiga con
fluidos calientes (a 40
o
C) y el recalentamiento de la sangre extracorp-
rea con un by-pass parcial.
Durante el recalentamiento, los pacientes necesitarn grandes vol-
menes de lquidos, ya que el espacio vascular aumenta con la vasodi-
latacin. Todos los lquidos IV han de ser recalentados.
La parada cardiaca asociada al embarazo
Hay muchas causas de parada cardiaca en la mujer embarazada.
Se puede asociar a: enfermedad cardiaca previa, tromboembolismo,
suicidio, trastornos hipertensivos del embarazo, sepsis, embarazo ect-
pico, hemorragia, embolia de lquido amnitico. Las mujeres embara-
zadas, adems, pueden sufrir parada cardiaca por las mismas causas
que las dems mujeres de su grupo de edad.
En una emergencia realizar el ABCDE. Muchos problemas cardio-
vasculares asociados con el embarazo se deben a compresin de la
vena cava. Una vez producida:
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4Poner a la paciente en posicin lateral izquierda o desplace
manualmente con cuidado el tero a la izquierda.
4Aplicar oxgeno al 100%.
4Administrar un bolo de lquidos IV.
4Buscar inmediatamente la ayuda de un experto.
Modificaciones de las recomendaciones de soporte vital bsico en
parada cardiaca
Despus de las 20 semanas de gestacin, el tero de la mujer
embarazada puede comprimir la vena cava inferior y la aorta, com-
prometiendo el retorno venoso y el gasto cardiaco, siendo causa de
hipotensin previa a la parada y shock y desencadenar la parada en
la paciente en estado muy grave. Tras la parada cardiaca, el compro-
miso del retorno venoso y del gasto cardiaco causado por el tero gr-
vido limita la efectividad de las compresiones torcicas.
Puede ser necesaria una posicin de las manos algo ms alta que
la normal para las compresiones torcicas para ajustarse a la eleva-
cin del diafragma y del contenido abdominal producido por el tero
grvido.
Intentar la desfibrilacin usando las dosis de energa estndar. No
hay pruebas de que las descargas de un desfibrilador de corriente
directa tengan efectos adversos en el corazn fetal. Son preferibles los
parches adhesivos que las palas del desfibrilador.
Modificaciones en el caso de soporte vital avanzado
Existe una gran posibilidad de insuficiencia del esfnter gastroeso-
fgico y de riesgo de aspiracin pulmonar del contenido gstrico. La
intubacin traqueal precoz con presin correctamente aplicada sobre
el cricoides disminuye este riesgo. La intubacin traqueal facilita la ven-
tilacin de los pulmones cuando aumenta la presin intraabdominal.
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Puede que sea necesario usar un tubo traqueal con un dimetro
interno de 0,5-1 mm, menor que el usado en una mujer no embaraza-
da de tamao similar, debido al estrechamiento materno de la va
area secundario a edema e inflamacin.
Hemorragia
La hemorragia con riesgo vital puede darse tanto antes como des-
pus del parto. Se puede asociar con embarazo ectpico, abruptio pla-
centae, placenta previa y rotura uterina.
El tratamiento se basa en detener la hemorragia y adems:
4Resucitacin con lquidos, incluido un sistema de transfusin
rpido.
4Correccin de las cogulopatas.
4Oxitocina y prostaglandinas para corregir la atona uterina.
Enfermedad cardiovascular
La hipertensin pulmonar causa la mayora de las muertes por
enfermedad cardiaca congnita. La miocardiopata periparto, el infarto
de miocardio y el aneurisma o diseccin de aorta son las causas de la
mayora de las muertes por enfermedad cardiaca adquirida. Las muje-
res embarazadas con enfermedad de arteria coronaria pueden sufrir
un sndrome coronario agudo.
Eclampsia
La eclampsia se define como el desarrollo de convulsiones y/o
coma inexplicado durante el embarazo o el postparto. El sulfato de
magnesio es efectivo en la prevencin de aproximadamente la mitad
de los casos de eclampsia que se desarrollan durante el parto o inme-
diatamente tras el parto en mujeres con preeclampsia.
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Embolismo amnitico
El embolismo amnitico se puede presentar con dificultad respirato-
ria, cianosis, arritmias, hipotensin y hemorragias asociadas con una
coagulopata intravascular diseminada.
Electrocucin
La lesin elctrica es una agresin multisistmica relativamente
infrecuente pero potencialmente devastadora, con alta morbimortali-
dad, que causa 0,54 muertes por 100.000 habitantes cada ao. La
mayora de las lesiones elctricas en adultos se dan en el lugar de tra-
bajo y se asocian generalmente con un alto voltaje, mientras que en
nios el riesgo principal est en el hogar, donde el voltaje es menor.
Se debe comenzar rpidamente el soporte vital bsico y avanzado
estndar. La FV es la arritmia inicial ms comn tras una descarga
elctrica de corriente alterna y alto voltaje; debe ser realizada una des-
fibrilacin precoz. La asistolia es ms comn tras una descarga con
corriente continua; en este caso se realizarn los protocolos estndar
para sta y otras arritmias.
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Introduccin
Sin duda, la idea de alargar la vida ha hecho llegar a los profe-
sionales de la salud al momento mismo y concreto de luchar puntual-
mente contra la muerte, o mejor dicho, a lo que en otros tiempos se
hubiera considerado muerte y que hoy ha dado lugar a otro concepto
diferente, el de Parada Cardiorrespiratoria (PCR). sta conlleva, a
diferencia de la muerte, una potencial reversibilidad en su desarrollo
(Ver Imagen 1).
la tica
de la reanimacin


J
.

L

p
e
z

C
i
d
Imagen 1.
RCP_adultos_2011:Reanima 22/06/11 13:25 Pgina 139
REA REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO
La tica de la reanimacin
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Es esta discrepancia de concepto lo que en buena parte ocasiona
la presentacin de algunos dilemas a la hora de actuar, pues lgica-
mente la PCR requerir de una actividad teraputica sin demora, la
Reanimacin Cardiopulmonar (RCP), mientras que la muerte precisa de
la no iniciacin o el cese de toda actividad teraputica. Sin duda,
dada la importancia de la decisin sobre la actitud a tomar o no (se
est ante una persona muerta o al borde de la muerte con posibili-
dades de vivir), la diversidad de formas con que a priori se puede
interpretar la situacin y la extrema premura con la que se ha de
decidir, hacen del caso una situacin de interesante estudio biotico,
entendiendo por biotica, su sentido ms amplio de ciencia que trata
de la actividad de las personas en relacin con la vida humana.
En buena parte por eso, es por lo que diferentes organismos inter-
nacionales, basados en los cada vez ms numerosos estudios sobre el
proceso, consensan unas pautas de diagnstico y actuacin para
obtener el mejor resultado. Adems, la aplicacin de la RCP a su nivel
ms bsico, no es exclusiva de los sanitarios; lejos de esto son cada
vez ms numerosos los pases que forman a su poblacin en dichas
tcnicas, que por ser a veces de tan alta eficiencia (buena eficacia a
extraordinario coste), en muchos casos son de obligado aprendizaje en
la enseanza bsica escolar, como en Noruega, Dinamarca, etc.
Es decir, el tratamiento es sencillo y las recomendaciones de los
organismos internacionales tratan de ser muy simples, hasta el punto
de que se desarrollan en forma de algoritmo, de guisa que el asistente
se realiza una fcil pregunta de respuesta dicotmica, pues slo es
posible la contestacin s o no, y acta en consecuencia hasta el
prximo paso.
Las recomendaciones internacionales estn guiadas especialmente
por la American Heart Associattion (AHA) para el mbito americano y
por el European Council Resuscitation (ERC) para los pases de la
esfera europea. En ambos casos, sus recomendaciones bsicas coinci-
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reanimacin
den, especialmente aqullas que pueden suscitar dilemas ticos, sin que
en este aspecto el Consejo de Unificacin, que pretende el consenso
total de ambos organismos, haya tenido ningn problema al respecto.
En este sentido, ambos Consejos coinciden en el diagnstico de la PCR
(inconsciencia, apnea y falta de pulso), as como en delimitar los
aspectos fronterizos entre muerte y parada, no considerndose esta
ltima cuando:
4Se trate de la evolucin final de un proceso terminal.
4La vctima presente signos de muerte biolgica (rigor, livor, etc.).
4Hayan pasado ms de 10 minutos desde el comienzo de la PCR
sin ninguna asistencia.
4Cuando la RCP demore atencin a otras vctimas con mayores
posibilidades de supervivencia (caso de accidente mltiple o catstro-
fe).
4Cuando existe riesgo grave para otras vctimas o reanimador.
4Cuando la instauracin de la RCP sea contraria a los deseos
clara y documentalmente expresados por el paciente, estando ste en
una situacin de plena competencia.
Como puede observarse, ambos Consejos coinciden en criterios
puramente biolgicos y del afectado, as como otros que ya no depen-
den slo del estado de la vctima sino de las circunstancias que rodean
el hecho o el respeto a voluntades personales.
Parece pues lgico que si existen unas recomendaciones de
actuacin teraputica dadas por expertos que recopilan todos los tra-
bajos cientficos realizados en el rea, stas sean seguidas por quienes
se vean en situacin de actuar, lo que supone un planteamiento de par-
tida sobre temas ticos, universal.
Por otro lado, por ejemplo, el Cdigo Deontolgico (entre lo tico y
lo legal) de enfermera (1998) permite lectura contradictoria y pre-
sentacin de dilemas sobre estos aspectos en sus artculos 5 (evitar
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tratos degradantes y afrentas a su dignidad), 6 (respetar libertad del
paciente y elegir la atencin que se le presta), 7 (el consentimiento del
paciente ha de ser obtenido siempre en reconocimiento a su derecho
moral a participar en la atencin que se le preste), 15 (realizar el
tratamiento correcto), 16 (la vida es un derecho fundamental y evitar
acciones conducentes a su menoscabo o destruccin) y 18 (prestar
hasta el final de la vida del paciente cuidados para aliviar sus sufrim-
ientos, y a la familia para afrontar la muerte cuando no pueda ya evi-
tarse).
Desde esta perspectiva, se desarrollar a continuacin la apli-
cacin de los cuatro principios de la biotica (beneficencia, no malefi-
cencia, justicia y autonoma). Aun habiendo autores que los han sepa-
rado en mbitos de lo pblico y lo privado, o incluso jerarquizado, se
exponen aqu en orden, en principio, indiferente.
Principio de beneficiencia
De entrada parece el ms obvio. El principal fin que debe guiar la
actitud del profesional enfermero al plantearse el comienzo o el cese
de una RCP, debe ser obtener un bien para el asistido; en este caso, el
sacarle de una situacin crtica para devolverle una vida con mnimo
de calidad o el aceptar el hecho de que toda persona en un momento
dado va a morir. En este sentido, Safar (1958), padre de la RCP actu-
al, la define como devolver a la vida a quienes no les lleg la hora de
morir.
Transgresores de este principio son, a modo de ejemplo, quienes
llevan a cabo una RCP con el fin de prolongar la vida de un person-
aje pblico que, por diferentes motivos (polticos, econmicos, etc.), no
conviene que muera en un determinado momento, sin tener en cuenta
si realmente se le devuelve a una vida de calidad o a un estado crni-
co comatoso que en ningn momento busca el beneficio del atendido y
que raya en la violacin del siguiente principio. As, se ha prolongado
la vida de jefes de Estado o la de recin nacidos irrecuperables, que
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reanimacin
tras vivir un mnimo de 24 horas, son persona jurdica y trastocan
herencias de ttulos y bienes en general.
Principio de la no maleficiencia
Se corresponde al Primum nil nocere de Hipcrates. Aunque
pudiera ser entendido similar al principio anterior, una reflexin que ya
Cervantes transmita en su Quijote es que no es lo mismo hacer el bien
que evitar el mal.
As, en los criterios para no realizar RCP, se ha observado cmo se
inclua el que hubiesen transcurrido ms de 10 minutos desde que se
produjera la PCR sin que hubiese ninguna atencin. Esto se debe a
que, pasado este tiempo, es ms que probado hoy (salvo en caso de
hipotermia o intoxicacin por barbitricos, donde este tiempo se puede
prolongar), la anoxia cerebral que provoca lesiones que, incluso con-
siguiendo la vuelta del funcionamiento cardiopulmonar, llevan a la per-
sona a quedar en profundo e irreversible coma neurolgico.
Hasta hace aproximadamente unos seis aos, este aspecto de los
10 minutos se recoga de manera bien distinta y se recomendaba no
comenzar RCP si la parada no haba sido presenciada. Si bien es cier-
to que as se evitaba que en muchos casos se realizase RCP a quienes
llevaban en parada ms de 10 minutos, tambin es verdad que podra
ocurrir que no se atendiese a personas con una parada muy reciente y
que desearan ser reanimados.
Dado el posible bien que se podra evitar a estas personas, se
comenz a aplicar el beneficio de la duda y se retir este criterio,
incluyndose el de los ms de 10 minutos y/o signos evidentes de
muerte biolgica, asumindose as el llamado principio de doble efec-
to que manifiesta como aceptable el que se hagan acciones buscando
con probabilidades y rigurosidad un efecto deseable, aunque final-
mente pueda encontrarse un efecto indeseable (por ejemplo, no se
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La tica de la reanimacin
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puede dejar de usar morfina en un paciente terminal por si apareciese
insuficiencia respiratoria).
Transgresores del principio de no maleficencia, a modo de ejemp-
lo, son aquellos sanitarios o ciudadanos que, conocedores de la larga
evolucin de una parada sin tratamiento, se empecinan en realizar
RCP logrando un dao al paciente y familia; bien por prolongar una
desagradable agona, bien por generar un previsible coma con muerte
cerebral. Es decir, una distanasia con encarnizamiento teraputico.
Principio de justicia
Tanto ste como el siguiente, son principios que han sido asumidos
ms recientemente por el mundo sanitario, fruto tal vez del desarrollo
del pensamiento post-moderno. Su aplicacin parte del principio de
igualdad de todos los humanos y resulta de alto inters su inter-
pretacin segn el nivel en que se quisiera estudiar.
Aunque en esta exposicin hay que centrarse en el mbito de
actuacin concreto y puntual de un reanimador, se podra observar
desde otros planos:
4Si la perspectiva se hace mundial, no habra que ceirse a la
RCP para observar cun injusto puede ser que en determinadas zonas
haya gente que siga muriendo de hambre o infecciones bsicas, mien-
tras que en otros se pelea por la vida con alta tecnologa hasta su pro-
pio lmite.
4Pero si se desciende a niveles ms locales, del mbito incluso de
provincia y especialmente en pases de sanidad pblica no universali-
zada, se puede encontrar en un radio de metros a personas que care-
cen de la atencin bsica principal y a personas que en crisis tendran
a su disposicin los ms sofisticados y costosos medios para atender
patologas a veces incluso irreversibles. Tal vez, y entendiendo la tica
como al comienzo se dijo, como un compromiso pblico, se deba refle-
xionar si la responsabilidad de lo expuesto es absolutamente ajena y
RCP_adultos_2011:Reanima 22/06/11 13:25 Pgina 144
nos supera y si la actitud de las enfermeras en este sentido es todo lo
comprometidamente tica que debiera ser.
4A la hora de encararse directa y personalmente con una PCR, el
principio de justicia se entendera bsicamente en actuar con igual cri-
terio, sea cual sea la persona afectada, recordando siempre que se
est trabajando con el binomio vida/muerte y, por lo tanto, en la posi-
cin ms extrema e, incluso, que los medios que se emplean son costo-
sos y limitados.
Transgresores de este principio son quienes a modo de ejemplo, no
estn durante el mismo tiempo realizando una RCP con una persona
conocida o una desconocida; o quienes se dejan influenciar por el
aspecto de la vctima a la hora de llevar a cabo una respiracin asisti-
da.
Principio de autonoma
Se trata sin duda del ms polmico, y a su vez el ms estudiado
en la actualidad, tal vez por ser el ms reciente, en una visin post-
modernista lo ha rebautizado como principio de autoridad moral, a
fin de despolemizar y hacer notar que es conveniente contar con el
permiso de los implicados en una empresa que debe de ser comn.
Tradicionalmente, la relacin enfermera o mdico/paciente, se
ha desarrollado en un marco claramente paternalista. De la misma
manera que un padre o una madre impiden hacer algo daino a un
hijo por mucho que ste se empee, con el criterio de que es por su
bien y porque ellos son quienes saben de ese asunto, el profesional
sanitario no consultaba al enfermo por estar en posesin de la
sabidura referente a todo lo que el paciente realmente necesita.
Sin duda, esta visin est cambiando, aunque la justificacin de las
intervenciones paternalistas no se debe plantear a partir de su oposi-
cin o compatibilidad con la autonoma del sujeto, sino por una com-
prensin ms cabal de la moral del liberalismo individualista.
La tica de la reanimacin
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO ADULTO
reanimacin
RCP_adultos_2011:Reanima 22/06/11 13:25 Pgina 145
Lo cierto es que en el modelo social emergente se tiende a que
cada cual tenga derecho a opinar sobre su salud en ejercicio de su lib-
ertad. La libertad es posibilidad de optar, y para optar hay que saber.
Por ello es preciso que la persona est debidamente informada, y ello
supone conocer en el caso que se est tratando, que una PCR es posi-
ble y en qu consiste y cules podran ser las oportunidades tras una
reanimacin.
El hecho de que en una parada cardiorrespiratoria el individuo se
muestra con una falta de actividad de los rganos vitales por excelen-
cia, y que la accin teraputica es siempre de carcter altamente agre-
sivo y de beneficio no asegurado; hacen que la no actuacin no entre
en el terreno propio de la eutanasia (y mucho menos de la activa), sino
que se aproximara ms bien al de una ortotanasia llevada a su caso
ms extremo, antes llamado adistanasia u omisin moralmente acept-
able.
Por ello, ante un paciente que decidiera dejar constancia en esta-
do de lucidez, debidamente informado y sin coacciones internas (esta-
do psicolgico) ni externas de que no sea reanimado, se ha podido
observar cmo los consejos mundiales expertos en RCP, asesorados por
sus comits de tica, incluyen estos casos en los no reanimables, siendo
un criterio ms entre los puramente fisiolgicos.
No obstante, el criterio de autonoma sigue encontrando profe-
sionales que desarrollan su labor de manera paternalista y decidiendo
por el individuo si es bueno o no realizar una RCP y esgrimen el ante-
rior principio de justicia, no como una igualdad de trato a todos los
atendidos, sino como una posibilidad para recurrir ante un juez y que
sea l quien dictamine si se debe llevar a cabo la voluntad del individuo,
colocando as este supuesto principio por delante del de autonoma.
En cualquier caso, en un momento como es el cese de la actividad
cardiorrespiratoria de una persona, antes de comenzar a realizar una
RCP, han de ser siempre instantnea y mentalmente revisados los crite-
REA REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO
La tica de la reanimacin
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RCP_adultos_2011:Reanima 22/06/11 13:25 Pgina 146
rios recomendados por los organismos internacionales competentes
para efectuar un diagnstico de parada cardiorrespiratoria.
Por ello, y como de darse el caso de voluntad personal del
paciente de que no se le reanime, sta se producira con una mnima
antelacin, en la historia clnica del mismo tiene que constar, al igual
que provocada por otros criterios de futilidad, la orden de NO
REANIMACIN.
Transgresores de este principio, a modo de ejemplo, son quienes
sospechando la voluntad de un paciente de no ser reanimado,
rehuyen el clarificar y concretar o no este hecho; y quienes conocien-
do la voluntad constatable de un paciente de no ser reanimado,
comienzan maniobras de reanimacin cardiopulmonar guiados exclu-
sivamente por su criterio y su tica, sin entender ni respetar aqulla de
sobre quienes la ejercen.
La tica de la reanimacin
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO ADULTO
reanimacin
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Principales cambios producidos en las
recomendaciones ERC 2010 (Ver Cuadros del 1 al 5)
4Es conveniente detectar lo ms precozmente posible el deterioro
del paciente y permitir el tratamiento para prevenir la parada cardiaca
intrahospitalaria mediante el uso de sistemas de rastreo y alarma.
4Se destaca la importancia de la respiracin irregular,
boqueadas o gasping como seal que identifica una parada cardia-
ca cardiorrespiratoria (PCR).
4Se debe comprimir hasta una profundidad de 5 cm como mni-
mo y con 100 compresiones/min, dejando que el trax se descompri-
ma completamente y, sobre todo y muy especialmente, se insiste en
reducir todo lo posible las interrupciones del masaje cardiaco.
4Para los reanimadores que no han sido formados, se aconseja
la realizacin de RCP sin realizar ventilacin asistida, tan slo con
compresiones y asistidos por telfono.
REA REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO
148
algoritmos
RCP_adultos_2011:Reanima 22/06/11 13:25 Pgina 148
4Cada vez pierde fuerza la recomendacin del golpe precordial,
por ser slo til en posibles FV y ser escasa la energa que propor-
ciona, perdindose un cierto tiempo en la realizacin de maniobras de
RCP.
4Es extraordinariamente recomendable comenzar cuanto antes el
masaje cardiaco e interrumpirlo lo menos posible.
4Siempre la seguridad del reanimador es primordial (recordar la
secuencia PAS: proteger-alertar-socorrer). No obstante, se debe tener
claro que el riesgo al manejar un desfibrilador es escaso y prctica-
mente nulo si se usan guantes.
4Deja de recomendarse la realizacin de varios ciclos de RCP
antes de comprobar el ritmo cardiaco y dar la descarga: sta es priori-
taria.
4La desfibrilacin no debe suponer un exceso en la interrupcin
del masaje cardiaco: incluso mientras se carga se debe continuar
realizndolo. La desfibrilacin no ha de suponer un cese en las com-
presiones de ms de 5 seg.
4En el postoperatorio de una ciruga cardiaca o un cateterismo
cardiaco, ante la aparicin de Fibrilacin Ventricular (FV) o
Taquicardia Ventricular sin pulso (TVsp) se debe plantear la adminis-
tracin de hasta tres descargas consecutivas si fuesen precisas
4El acceso a va venosa de 2 eleccin (tras el acceso desde vena
perifrica) pasa a ser la va intrasea, en detrimento de la va intra-
traqueal (a excepcin de politraumatismos con sospecha de fractura de
huesos implicados).
4La administracin de 1 mg de adrenalina en el tratamiento de la
parada cardiaca por FV/TV, se realizar despus de la tercera descar-
ga elctrica, as como tambin 300 mg de amiodarona. Es decir, las
drogas se aplicarn una vez instauradas todas las tcnicas de RCP y
luego cada 3 a 5 min.
4En la asistolia y en la disociacin electromecnica (o actividad
elctrica sin pulso) deja de recomendarse rutinariamente la atropina.
Su uso se reservar al convencimiento de que el problema tiene un ori-
gen vagal.
Algoritmos
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO ADULTO
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4Del mismo modo que se apuesta por adelantar la desfibrilacin
cuanto sea posible, se permite retrasar la intubacin endotraqueal,
especialmente si el reanimador no es experto en la realizacin de la
tcnica.
4Se insiste en las ventajas de la capnografa como instrumento de
verificacin y seguimiento del adecuado desarrollo de la RCP; la cor-
recta intubacin y el pronto reconocimiento de la recuperacin de la
circulacin espontnea (RCE).
4Es conveniente tener en cuenta que la concentracin de O
2
al
100% recomendable durante la RCP, tras la RCE podra fomentar la
aparicin de la siempre indeseable hiperoxemia, que conllevara una
deplecin respiratoria. Por ello, una vez que el paciente deja de estar
en parada, conviene monitorizar los niveles de saturacin de O
2
.
4En el entorno de las isquemias coronarias se hace hincapi en
las ventajas de la intervencin coronaria percutnea primaria.
4Vuelve con mucha fuerza e inters el uso de la hipotermia ter-
aputica, como base para minimizar daos y optimizar tratamientos.
4Se retoman con fuerza las ideas que en su da expusiera Safar
(1958) sobre la importancia de tratar con esmero el proceso que sigue
a la parada cardiorrespiratoria. Por ello, se estima muy oportuno la
elaboracin y puesta en marcha de protocolos post-reanimacin.
REA REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO
Algoritmos
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Algoritmos
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO ADULTO
Algoritmos
Coloque sus manos en el centro del pecho
D 30 compresiones torcicas:
t Comprima frmemente al menos 5 cm de profun-
didad a una frecuencia de al menos 100/min
t Selle sus labios alrededor de la boca
t Sople frmemente hasta que el pecho se eleve
t D la siguiente respiracin cuando el pecho baje
t Contine la RCP
RCP 30:2
Llame al 112; encuentre y traiga un DEA
Si la vctima comienza a despertarse: se mueve, abre los ojos y respira normalmente, detenga la RCP.
Si permanece inconsciente, colquelo en la posicin de recuperacin*.
Compruebe la respuesta
Si no responde
Comience inmediatamente
la RCP
Conecte el DEA y pegue los parches
Mantenga el sitio despejado y administre la descarga
Sacdalo suavemente
Pregunte en voz alta: Se encuentra bien?
Abra la va area y compruebe la respiracin
Si no respira normalmente
o no respira
Si respira normalmente
Siga las indicaciones verbales inmediatamente
Pegue un parche bajo la axila izquierda
Pegue el otro parche bajo la clavcula derecha, junto al esternn
Si hay ms de un reanimador: no interrumpa la RCP
Nadie debera tocar a la vctima:
- Durante el anlisis
- Durante la administracin de la descarga
Colquelo en posicin
de recuperacin
t Llame al 112
t Contine valorando que la respiracin
se mantiene normal
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Cuadro 1. Algoritmo de soporte vital bsico y desfribilacin externa
Automtica
Fuente: ERC, 2010
RCP_adultos_2011:Reanima 22/06/11 13:25 Pgina 151
REA REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO
Algoritmos
152
Evale el ABCDE
Reconozca y trate
Oxgeno, monitorizacin, va IV
Avise al equipo de resucitacin
en su caso
Transferir al equipo
de resucitacin
Avise al equipo
de resucitacin
RCP 30:2
con oxgeno e instrumental
de va area
Aplique parches/
monitorice
Realice la desfbrilacin
si est indicada
Grite pidiendo ayuda
y evale al paciente
Advanced Lifuort
when resuscitation team arrives
Paciente enfermo/en shock
Si NO hay signos de vida Si hay signos de vida
Soporte vital avanzado
cuando llegue el equipo de resucitacin

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Cuadro 2. Algoritmo de resucitacin hospitalaria
Fuente: ERC, 2010
RCP_adultos_2011:Reanima 22/06/11 13:25 Pgina 152
Algoritmos
153
REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO ADULTO
Algoritmos
Cuadro 3. Soporte vital avanzado. Algoritmo de taquicardia
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Fuente: ERC, 2010
RCP_adultos_2011:Reanima 22/06/11 13:25 Pgina 153
REA REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO
Algoritmos
154
Cuadro 4. Soporte vital avanzado. Algoritmo de bradicardia
- Lvalue utlllzando el aborda[e A8CDL
- Asegure aporte de oxigeno y obtenga un acceso IV
- Monltorlce LCG, TA, SpO2, reglstre LCG de l2 derlvaclones
- |dentlque y trate las causas reverslbles (p. ej. alteraclones electrolitlcas)
Riesgo de asistolia?
- Aslstolla reclente
- 8loqueo Av Mbltz ||
- 8loqueo cardlaco completo con QPS ancho
- Pausa ventrlcular > 3 seg
Lvalue la presencla de slgnos adversos:
1 Shock
2 Sincope
3 |squemla mlocardlca
4 |nsuclencla cardlaca
* Las alternativas incluyen:
- Amlnollna
- Dopamlna
- Glucagon (sl sobredosls de betabloqueantes o
antagonlstas del calclo)
- Ll gllcoplrrolato puede utlllzarse en lugar de la atroplna
Atropina
500 mcg IV
Satisfactorio
Responde?
Medidas transitorias:
- Atroplna 500 mcg lv
Pepetlr hasta un maxlmo de 3 mg
- |soproterenol 5 mcg mln
-1
- Adrenallna 2-l0 mcg mln
-1
- Parmacos alternatlvos`
O
- Marcapasos transcutaneo
8usque ayuda experta
Disponer marcapasos transvenoso
No
Si No
Si
Observe
No
Si
Fuente: ERC, 2010
RCP_adultos_2011:Reanima 22/06/11 13:25 Pgina 154
Algoritmos
155
REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP) BSICA Y AVANZADA DEL ADULTO ADULTO
Algoritmos
Cuadro 5. Soporte vital avanzado. Algoritmo universal
No responde?
No respira o slo con jadeos ocasionales
Llame al equipo
de resucitacin
RCP 30:2
Conecte el monitor/desfbrilador
Minimice las interrupciones
Desfbrilable
FV/TV sin pulso
No desfbrilable
AESP/Asistolia
1 Descarga
Reanude inmediatamente
RCP durante 2 min
Minimice las
interrupciones
Reanude inmediatamente
RCP durante 2 min
Minimice las
interrupciones
Recuperacin de la
circulacin espontnea
Evale
el ritmo
DURANTE LA RCP
Asegure una RCP de calidad: frecuencia, profundidad,
descompresin
Planifque las actuaciones antes de interrupir la RCP
D oxgeno
Considere el control avanzado de la va area y la capnografa
Compresiones torcicas continuas cuando se haya controlado
la va area
acceso vascular (intravenoso, intraseo)
Administre adrenalina cada 3-5 min
Corrija las causas reversibles
CAUSAS REVERSIBLES
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hiperkaliemia/metablico.
Hipotermia
Trombosis
Taponamiento cardiaco
Txicos
Neumotrax a tensin
TRATAMIENTO INMEDIATO
POST PARADA CARDIACA
Use el abordaje ABCDE
Oxigenacin y ventilacin
controladas
ECG de 12 derivaciones
Trate la causa precipitante
Control de temperatura/
hipotermia teraputica
































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































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