EOEP 1 Zaragoza

C/ Can de Aisclo s/n

50015 Zaragoza
Tfno: 976 52 95 87
eoepzaragoza1@educa.aragon.es

Departamento de Educacin,
Cultura y Deporte

HOJA DE DERIVACIN
Antes de iniciar la evaluacin psicopedaggica del alumno/a que nos has derivado, necesitamos tu informacin sobre
los puntos que te indicamos. Te rogamos que seas lo ms explicito/a posible, ya que toda esta informacin nos
resulta imprescindible para empezar a trabajar con este nio/a.

Colegio:....Localidad:Curso:
Tutor/a:....................................................Alumno/a:...........................
Fecha Nto.:Telf.:..
Direccin:Localidad:.Fecha de demanda: ..........................

I. MOTIVOS POR LOS QUE SOLICITAS NUESTRA COLABORACIN:

( ) Posible deteccin de alumnos con necesidades educativas especiales
(
(
(
(
(

) Valorar sus dificultades de aprendizaje en.

) Valorar su situacin socio-familiar
) Valoracin de Logopedia
) Valoracin de problemas de comportamiento.
) Otros:...

II. HISTORIA PERSONAL

1. DATOS CONTEXTO SOCIO-FAMILIAR:
Composicin Familiar:

Padre:Fecha nacimiento:Ocupacin:.
Madre:....Fecha nacimiento:.. Ocupacin:.
Hermanos:.Fecha nacimiento: Ocupacin:
.Fecha nacimiento: Ocupacin:

Influencia de la familia y del contexto social en el desarrollo del alumno (imposicin de

lmites,
hbitos
y
normas,
aspectos
que
favorecen
y
dificultan):

.
Relacin familia-centro (asistencia a las reuniones a las que se les cita, disponibilidad
horaria, actitud de la familia ante el centro y el tutor/a
...

Si se han mantenido entrevistas con la familia Qu aspectos se han

trabajado?....................................
.

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2. DATOS RELEVANTES DEL DESARROLLO EVOLUTIVO: (Inicio del lenguaje, motricidad,

nivel actual de autonoma aseo, vestido, comida-, asuncin de responsabilidades)

..
.
3. DATOS MDICOS (Antecedentes familiares, informes mdicos y/o especialistas,
reconocimiento
y
grado
de
minusvala
aportar
informe-,tratamiento)

III. HISTORIA ESCOLAR

Asistencia a la guardera: Si _ NO_ Edad de inicio: ....................

Centros en los que ha estado escolarizado con anterioridad y cursos
correspondientes
Asistencia al colegio (si no asiste con regularidad al colegio porcentaje de absentismo)

Ha repetido algn curso?........ Cul?

Lleva las tareas escolares al da?.................................................................................
El material escolar esta bien cuidado?........................................................................
Tiene estudio psicopedaggico anterior?...................................................................
Recibe o ha recibido apoyo educativo?........................................................................
reas apoyadas:..
Horas semanales:...
Dentro o fuera del aula:.
Situacin individual o pequeo grupo: .
Profesorado que lo imparte:
IV. RELACIONES INTERPERSONALES Y COMPORTAMIENTO
* Con sus compaeros/as:

..
* Con los profesores/as:

* Problemas de Comportamiento (intenta concretar qu hace y cundo lo hace):

..
* Has observado factores de tipo personal (afectivo-emocional) que puedan estar afectando
a su rendimiento escolar?:
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..
V. COMPETENCIA CURRICULAR
EDUCACIN INFANTIL:

1. Hbitos de atencin y escucha, de trabajo, personales...:

.
2. Aspectos de comprensin y razonamiento:

..
3. Expresin (oral, gestual, grfica, plstica ):

..
4. Psicomotricidad:

5. Dificultades de Aprendizaje ms significativas en las distintas reas:

.
.
EDUCACIN PRIMARIA:

LENGUA:
- Comprensin y expresin Oral:

..
- Lectura:

- Escritura:

..
- Dificultades significativas en otros contenidos del rea:

..
MATEMTICAS:

- Nmeros y operaciones:
..

- Resolucin de problemas:
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..
- Dificultades significativas en otros contenidos del rea:

DIFICULTADES SIGNIFICATIVAS EN OTRAS REAS CURRICULARES:

VI. MEDIDAS ADOPTADAS CON ANTERIORIDAD CON EL ALUMNO, FAMILIA Y RESULTADOS

Qu medidas se han propuesto y llevado a cabo para dar respuesta a las necesidades de este/a
alumno/a?

Medidas

Temporalizacin

Resultados

A nivel aula

A nivel centro

Con el alumno

Con la familia

VII. OTRAS OBSERVACIONES.

Por favor, aade cualquier otra informacin que consideres relevante para la evaluacin del alumno y no
haya quedado recogida en los apartados anteriores.

..
Firma del tutor/a:
Fecha:

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INFORMACIN DE INTERVENCIN DEL EQUIPO DEL EOEOP

DON/DOA:..............................................................................como padre, madre o representante legal

de: ............................................................................................................................

Manifiesta que ha sido informado/a por el tutor/a de su hijo/a sobre la intervencin que el
Equipo de Orientacin Educativa y Psicopedaggica efectuar en colaboracin con el profesorado, una
vez que se han detectado dificultades escolares.

Fdo. Padre/Madre:

Fecha:

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