Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v. 17, n. 2, p. 87-98, maio/ago., 2006.

A construo de projetos teraputicos: viso de profissionais em dois centros de ateno psicossocial The construction of therapeutic projects: professionals visions in two psychosocial care centers
Elisabete Ferreira Mngia1, Jucelena Pietroforte Lopes Vargas Castilho2, Velta Regina Eichman Duarte3

MNGIA, E. F.; CASTILHO, J. P. L. V.; DUARTE, V. R. E. A construo de projetos teraputicos: viso de profissionais em dois centros de ateno psicossocial. Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v. 17, n. 2, p. 87-98, maio/ago., 2006. RESUMO: A construo de projetos teraputicos foi estudada a partir da viso de profissionais que atuam em 2 Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) na cidade de So Paulo. Este tema tem importncia central para a formulao das estratgias, definio de um novo perfil assistencial e organizao dos novos servios de sade mental. Os cenrios de estudo foram os CAPS II Perdizes e CAPS II Mandaqui, do Municpio de So Paulo. Foram realizadas pesquisa documental e bibliogrfica, observao de campo e 8 entrevistas semi-estruturadas com profissionais de diferentes categorias. Buscou-se apreender o processo de concepo e realizao dos projetos teraputicos destinados a usurios com transtornos mentais severos, bem como identificar as dificuldades e limites apontados por esses profissionais para a sua execuo. Foram observadas diferenas na estrutura de atendimento e na execuo do projeto teraputico nas duas instituies. As dificuldades e limites para a execuo do projeto teraputico so semelhantes nos dois servios. DESCRITORES: Servios de sade mental. Planos e Programas de Sade. Prtica profissional.

Terapia ocupacional.

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Prof. Dra. do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP. Especialista em Sade Mental e psicloga do CAPSII-Perdizes. 3 Especialista em Sade Mental e enfermeira do CAPSII-Mandaqui.

Endereo para correspondncia: Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP. Rua Cipotnea, 51, Cidade Universitria, So Paulo, SP, CEP: 05360-160.
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INTRODUO cenrio de estruturao da nova poltica de sade mental, que no Brasil tem incio no contexto da implantao do Sistema nico de Sade, passa por um momento decisivo. A reduo de leitos psiquitricos, o maior controle sobre as internaes, a organizao de rede de servios baseados na comunidade e especialmente o reconhecimento dos direitos de cidadania das pessoas com transtornos mentais, compem o perfil dessa nova forma de compreender e tratar os transtornos mentais. Nas ltimas dcadas, vem acontecendo um processo de permanente construo desse novo ideal de cuidado, que ainda depende da estruturao de modelos assistenciais e estratgias tcnicas orientadas por novos valores. A significativa ampliao da implantao de servios na comunidade e especialmente, a abertura dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), como modalidade de servio central ao novo modelo, prescindem ainda da consolidao de saberes e prticas que possam distanciar-se do modelo anterior, que adotava como medida teraputica principal a necessria internao dos casos graves em instituies fechadas e estava centrado na doena e na remisso dos sintomas. Para isso, h um complexo conjunto de desafios que esto sendo pouco a pouco enfrentados. Dentre eles merecem destaque a formao de profissionais de sade mental orientados por esse novo modelo e suas estratgias, e a organizao inovadora dos servios de sade mental que permita o exerccio de uma abordagem integral da pessoa em seu contexto real de vida e de acordo com as suas necessidades. Alm disso, h cada vez mais a necessidade de comprometer os gestores municipais de sade sobre a importncia do desenvolvimento de polticas municipais de sade mental e a ampliao da participao de usurios, familiares, trabalhadores e a comunidade em geral no controle social, estratgia fundamental para garantir a manuteno, continuidade e ampliao, com qualidade, das novas modalidades assistenciais que vem sendo implementadas em nosso pas e que ainda enfrentam vrios obstculos para sua consolidao. A criao de servios na comunidade As normativas adotadas pelo Ministrio da Sade para regulamentar as novas modalidades de servios que compem a rede de sade metal so recentes e podem ser compreendidas como uma proposta/desafio, uma vez que,
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se por um lado, contemplam elementos testados em experincias pioneiras e inovadoras e so resultado de um consenso tcnico articulado s novas tendncias internacionais de organizao de servios, por outro, precederam a implantao da maior parte das experincias municipais, colocando-se como um objetivo a ser conquistado. Se tomarmos as normativas propostas para os CAPS, (criados pela portaria 224/92 e melhor definidos na Portaria 366 de 2002), nos deparamos com uma complexa definio sobre organizao e prtica de servio que ainda poucos no Brasil esto capacitados para atingir, tanto do ponto de vista da cultura tcnica, como do ponto de vista da organizao do servio e de seu processo de trabalho (BRASIL, 1992, 2002). Diferenciados em CAPS I, II e III, de acordo com o territrio de abrangncia, nmero de pacientes atendidos, dimenses da equipe e horrio de funcionamento, CAPS AD para atendimento de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, e CAPSi para atendimentos a crianas e adolescentes, so definidos como servios de sade mental pblicos, comunitrios e ambulatoriais de ateno diria, destinados prioritariamente ao atendimento de pacientes com transtornos mentais severos e persistentes em sua rea territorial, que oferecem trs modalidades de tratamento (intensivo, semi-intensivo e no-intensivo) Devendo funcionar em rea fsica especfica e independente. So atribuies dos CAPS: a - responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio; b - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a determinao do gestor local; c - coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio; d - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; e - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela Portaria/ GM/MS n. 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS n. 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea

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assistencial; f - funcionar no perodo de 08 s 18 horas, em 02 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da semana; (BRASIL, 2002). Para os CAPs III essas atribuies incluem tambm o acolhimento noturno, nos feriados e finais de semana, com no mximo 05 (cinco) leitos, para eventual repouso e/ou observao; estar referenciado a um servio de atendimento de urgncia/emergncia geral de sua regio, que far o suporte de ateno mdica. A assistncia prestada ao paciente no CAPS inclui ainda as seguintes atividades: a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao); b - atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social); c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d - visitas domiciliares; e - atendimento famlia; f - atividades comunitrias enfocando a integrao do paciente na comunidade e sua insero familiar e social. (BRASIL, 2002) Nesses servios, a ateno deve estar centrada no acolhimento, no vnculo entre trabalhadores e usurios, na participao da famlia, e na responsabilidade de cada membro da equipe no desenvolvimento de projetos teraputicos. Estes devem ser individualizados e incluir a participao do usurio, respeitando suas escolhas e limites, visando insero social e a melhor qualidade de vida.
Os projetos teraputicos dos CAPS sero singulares, respeitando-se diferenas regionais, contribuies tcnicas dos integrantes de sua equipe, iniciativas locais de familiares e usurios e articulaes intersetoriais que potencializem suas aes. Os CAPS devero obedecer a alguns princpios bsicos: devem se responsabilizar pelo acolhimento de 100% da demanda dos portadores de transtornos severos de seu territrio, garantindo a presena de profissional responsvel durante todo o perodo de funcionamento da unidade (planto tcnico) e criar uma ambincia teraputica acolhedora no servio que possa incluir pacientes muito desestruturados que no consigam acompanhar as atividades estruturadas da unidade. Devem ainda trabalhar com a idia de gerenciamento de casos, personalizando o projeto de cada paciente na unidade e fora dela e desenvolver atividades para a permanncia diria no servio. O CAPS deve considerar o cuidado intra-, inter- e transubjetivo, articulando recursos de natureza clnica, incluindo medicamentos, de moradia, de trabalho, de lazer, de previdncia e outros, atravs do cuidado clnico oportuno e programas de reabilitao psicossocial (BRASIL, 2002a).

consenso sobre a importncia da participao e protagonismo dos usurios e familiares na produo e promoo da sade, se inova tambm a concepo sobre a construo de projetos teraputicos. O projeto teraputico deve ser elaborado e executado com a participao de toda a equipe e dos prprios usurios, ser flexvel e ter metas claras estabelecidas, conforme a avaliao dos resultados alcanados. Deve ter como objetivos, o aumento do conhecimento do paciente sobre os seus problemas, a sua autonomia afetiva, material e social, e o seu relacionamento social e poltico. (SARACENO et al., 2001). Mngia (2002) prope como eixos orientadores a serem considerados no desenvolvimento de projetos teraputicos: a centralidade da ao na pessoa; a relao de parceria terapeuta-cliente; o deslocamento do lcus da ao da instituio para o territrio e para as situaes da vida real; a nfase no sujeito em seu contexto; a construo compartilhada do projeto teraputico com metas dotadas de sentido para a continuidade da vida do usurio; o estabelecimento de um contrato de trabalho com percursos a serem desenvolvidos em um tempo predeterminado; a utilizao de avaliaes peridicas conjuntas para redirecionamento do projeto. Saraceno (2005) nos alerta sobre o risco de que as aes que so executadas nos servios substitutivos se limitem a reproduzir tcnicas isoladas e acabem por perder sentido e resultem na fragmentao dos servios e dos usurios. As intervenes muitas vezes so pensadas de forma isolada sem a participao da equipe, do paciente e da famlia.
Para evitar a fragmentao do cuidado dever-se-ia operar em outro formato do modelo assistencial, comandado por um processo de trabalho cuidador, que oriente esse percurso. Quando isso no existe, o usurio faz o seu prprio caminhar pelas redes de servios, induzindo consumo de procedimentos. Essa prtica altamente perversa, podendo levar a erros diagnsticos, acessos negados, procedimentos mais onerosos e no efetividade do cuidado. Muitas vezes, s o usurio consegue recuperar a histria da sua peregrinao sendo o seu prprio fio condutor (MALTA et al., 2004).

Nessa perspectiva, e, especialmente a partir do

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O cuidar de uma pessoa significa construir como plano de atuao um projeto teraputico que implique a existncia do sujeito para alm da remisso do sintoma. Esse projeto se faz com a reconstruo e apropriao

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constantes da histria de vida de cada um centralizado na pessoa, ao mesmo tempo constitudo de estratgias at bvias, artesanais e de estratgias complexas, de longo percurso, que trazem a tona as diferentes dimenses de cada sujeito, de suas relaes familiares, sociais, de vizinhana, de sua subjetividade. (CECLIO, 2001). Tratase de uma ao que no se limita ao espao fsico da instituio, podendo acontecer no mbito do prprio servio, nos espaos de vida, de circulao, e de sociabilidade do sujeito. Segundo Mngia (2002), projetos teraputicos que possam ser continuamente avaliados conjuntamente e redefinidos na medida das necessidades de cada momento devem constituir a diretriz central dos servios substitutivos. Apresentao do estudo Ao nos depararmos com a realidade dos servios, muitas so as questes que emergem sobre a lgica que vem sendo aplicada na sua organizao e na ateno direta aos usurios, e parece evidente que boa parte dos profissionais que atuam em sade mental, alm de desconhecerem as diretrizes da atual poltica de sade mental, tambm esto distantes de uma concepo mais criteriosa sobre a construo de projetos teraputicos. Diante desse cenrio, este estudo visou conhecer como e a partir de quais critrios os profissionais constroem e implementam projetos teraputicos, alm de identificar as dificuldades e obstculos presentes nesse processo, especialmente aquelas vinculadas organizao dos novos servios de sade mental. O estudo foi realizado nos CAPS II Perdizes e CAPS II Mandaqui, do Municpio de So Paulo, nos meses de abril e maio de 2006 e utilizou diferentes recursos para a obteno dos dados: consulta a publicaes relativas ao tema, anlise documental, observao de campo e realizao de entrevistas semi-estruturadas com quatro profissionais de nvel universitrio de cada CAPS. Tratou-se de um estudo descritivo, com abordagem qualitativa (MINAYO et al., 2004). A organizao dos dados das entrevistas foi apoiada no procedimento metodolgico da Anlise da Enunciao (AE), elaborada por Bardin (2000). As entrevistas foram gravadas, transcritas e estudadas (BARDIN, 2000). Foram estabelecidas as categorias de anlise, combinando os objetivos propostos pela investigao aos contedos expressos nas entrevistas. Para cada categoria, foi elaborada a anlise contendo os discursos explcitos, as diferentes posies dos atores e a anlise
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propriamente dita, procurando estabelecer um dilogo do que foi encontrado com o referencial terico adotado pelas pesquisadoras. O material coletado por meio da observao do campo contribuiu para elaborar a apresentao dos servios estudados, e para a anlise dos dados coletados. Foi desenvolvido no contexto do IV Curso de Especializao em Sade Mental da Escola de Enfermagem da USP e aprovado pelos Comits de tica e Pesquisa da Escola de Enfermagem da USP (processo 543/2006 - CEPEEUSP) e da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo (processo 048/2006/parecer 078/06). Cenrio do estudo O CAPS II Perdizes Est localizado na regio oeste do Municpio de So Paulo sob responsabilidade da Coordenadoria de Sade Lapa-Pinheiros e tem como rea de abrangncia os bairros de Perdizes, Pacaembu, Barra Funda Pompia e Sumar, com uma populao estimada em 263.181 habitantes(1). A regio conta com equipamentos de sade organizados em redes de ateno regionalizada e hierarquizada, sendo que a rede referenciada a este servio composta por: 1 CAPS infantil, 1 CAPS lcool e drogas, 1 Centro de Referncia e Sade do Trabalhador, 3 Unidades Bsicas de Sade, sendo uma de apoio, com equipe mnima de sade mental, 1 Centro de Referncia para tratamento da AIDS, 1 Centro de Convivncia, 1 Ambulatrio de Especialidades, 1 Centro Especializado em Odontologia, 1 Pronto Socorro Municipal. Implantado em 1972, como ambulatrio de sade mental, passou em 1992 a funcionar como CAPS. Em 2001, foi municipalizado e ainda mantm o ambulatrio. Atende adultos com transtornos mentais severos e persistentes (psicticos e neurticos graves), em regime de tratamentos intensivo, semi-intensivo e no intensivo com desenvolvimento de projetos de reinsero social e reabilitao psicossocial. Em abril de 2006, possua 632 pacientes cadastrados, sendo 517 em regime no intensivo, 45 em regime intensivo, e 70 em regime semi-intensivo. Funciona em prdio independente das 7 s 18 horas, de segunda sexta-feira. Conta com equipe multiprofissional composta por 5 psiclogos, 1 terapeuta ocupacional, 2 assistentes sociais, 2 enfermeiros, 5 auxiliares de enfermagem e 5 psiquiatras (um deles coordena a unidade), 1 farmacutico, alm de profissionais de apoio administrativo, de atendimento farmcia e recepo. O servio de segurana e de limpeza

Dados do SEADE de 2004.

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terceirizado, mas, como esses profissionais so estveis e conhecem os usurios, muitas vezes auxiliam a equipe multiprofissional. O servio possui comisso de ensino e pesquisa, e recebe estagirios da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, e visitas quinzenais de alunos da graduao de Psicologia da Universidade Paulistana. Atende pessoas residentes em sua rea de abrangncia, realizando pronto atendimento e acolhimento em regime de porta aberta, sem lista de espera. As pessoas que procuram o servio vm encaminhadas das Unidades Bsicas de Sade da regio, de outras instituies de sade, de consultas particulares, ou chegam espontaneamente sozinhos, ou trazidos por familiares. O CAPS II Mandaqui Est localizado na regio norte do Municpio de So Paulo, prximo ao Complexo Hospitalar do Mandaqui e tem como rea de abrangncia os bairros de Santana, Mandaqui, e Tucuruvi, com populao estimada de 318.282 habitantes. A regio conta com 1 CAPS Infantil, 1 Centro de Referncia para o tratamento da AIDS, 1 para lcool e Drogas e 7 Unidades Bsicas de Sade, sendo que 3 delas oferecem atendimento psiquitrico. Inaugurado em 1977 como Ambulatrio de Sade Mental, passou a funcionar como CAPS em 2001. Atende adultos com transtornos mentais graves, em regime de tratamentos intensivo, semi-intensivo e no intensivo. Funciona em prdio independente das 7 s 18 horas, de segunda sexta-feira. Em abril de 2006, atendia em mdia, 350 usurios por ms, A equipe multiprofissional composta por 4 psiclogos, 3 terapeutas ocupacionais (uma delas coordena a unidade), 2 assistentes sociais, 2 enfermeiros, 6 auxiliares de enfermagem e 1 psiquiatra, alm de profissionais de apoio administrativo, de atendimento farmcia e recepo. Os servios de segurana e de limpeza, embora terceirizados, tm profissionais que se mantm estveis na unidade, o que possibilita a convivncia de alguns deles com os usurios. Na poca do estudo, o CAPS recebia estagirios da graduao da Escola de Enfermagem da USP, desenvolvia tambm, em conjunto com o Centro de Convivncia e Cultura (CECCO) Jaan/Trememb, programa de aprimoramento profissional. Funciona de acordo com a diretriz de porta aberta, com acolhimento, sem lista de espera. As pessoas que chegam ao atendimento vm do Pronto Socorro do Complexo Hospitalar do Mandaqui, dos hospitais psiquitricos, das Unidades Bsicas de Sade, de outras instituies de sade, de consultrios particulares, ou buscam o servio
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espontaneamente. Dinmica e funcionamento dos servios Os 2 servios oferecem: atendimento individual ou em grupo (psicoterapia, escuta, terapia ocupacional, orientao famlia, orientao sobre benefcios), atividades em grupos ou oficinas (esportivas, artsticas, culturais, de lazer, de trabalho) e visitas domiciliares. O termo oficina utilizado pelos servios, para designar o trabalho em grupo mais voltado convivncia e insero social, do que ao tratamento clnico. As atividades coletivas geralmente so coordenadas por um profissional e podem contar com a participao de outros profissionais. Os servios realizam assemblias mensais no CAPS II Perdizes, e semanais no CAPS II Mandaqui, que so reunies abertas para discusses, reclamaes e sugestes sobre o funcionamento do servio, visando aprimorar o atendimento. Nelas, a participao de funcionrios, usurios, familiares, membros da comunidade incentivada. Os servios realizam tambm, reunio semanal da equipe tcnica, para a discusso de aspectos da organizao do trabalho e dos projetos teraputicos dos usurios. Quando necessrio, so realizadas reunies entre os profissionais que assumem responsabilidade direta sobre a conduo dos projetos teraputicos dos usurios. O CAPS II Mandaqui realiza, antes da reunio tcnica, uma reunio administrativa com todos os funcionrios da unidade, para divulgar informaes e orientaes procedentes da Coordenao de sade e Superviso da regio, da coordenao da unidade e de outros servios e instituies e discutir problemas, novos planos de trabalho e parcerias, relacionados ao funcionamento do servio. No CAPS II Perdizes, estes aspectos so abordados na reunio tcnica semanal e h 1 reunio mensal com todos os funcionrios. O CAPS II Mandaqui possui um Conselho Gestor, que se rene mensalmente, composto por funcionrios, usurios, familiares e membros da comunidade. O CAPS II Perdizes, ainda no havia implantado seu Conselho Gestor. O CAPS II Perdizes conta, desde 1994, com uma associao sem fins lucrativos, composta por familiares, usurios, profissionais e pessoas da comunidade, e tem por objetivo, contribuir para a reabilitao dos usurios e estabelecer parcerias em projetos sociais. DISCUSSO Construo do Projeto Teraputico De um modo geral, as entrevistas evidenciaram alguns

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aspectos comuns e algumas diferenas em relao construo do projeto teraputico nos dois servios. Entre os aspectos comuns, salientamos que a construo do projeto teraputico no formalizada e se inicia no acolhimento, quando dado o primeiro direcionamento ao atendimento. Posteriormente, discutida nas reunies semanais da equipe e, tambm, de modo informal, pelos profissionais mais envolvidos no atendimento ao usurio. Na construo do projeto teraputico pensa-se, em geral, nas necessidades, interesses e habilidades do usurio e no que ele poderia usufruir no CAPS. O projeto teraputico deve ter sentido para o usurio e ser adequado ao seu contexto e momento de vida. Em ambos os servios, a proposio inicial do projeto teraputico feita, em geral, pelo profissional que atendeu o usurio no acolhimento. Muitas vezes esse mesmo profissional acompanha a execuo do projeto teraputico e, gradativamente, o usurio includo nesta elaborao, podendo escolher e experimentar algumas atividades, e tratar de assuntos que vo de encontro s suas necessidades. Nota-se, tambm, a preocupao dos profissionais em estabelecer um vnculo com o usurio e inser-lo no tratamento, tornando-o co-responsvel pelo projeto teraputico. Os profissionais consideram importante criar um campo de confiana, de credibilidade, de validao do relato do usurio, e sustentar o seu projeto de vida. Esse ponto de vista da equipe multiprofissional se evidencia nas entrevistas, nas seguintes opinies: ... a gente pode se aproximar dessa pessoa para tentar descobrir algum caminho para seguir com ele. ... um projeto que tem que ser construdo coletivamente, na parceria com o usurio, e com o familiar, muitas vezes. (...) poder dar a essa famlia e a esse usurio a possibilidade de discutir junto. .Eu acho importante que ele possa se sentir coresponsvel pelo processo de tratamento dele, responsvel pelas escolhas que ele vai fazendo (...)... um exerccio de autonomia, de apropriao, e de responsabilizao mesmo. Embora, a famlia seja considerada uma aliada e includa no projeto teraputico, observa-se que, algumas vezes, o contexto familiar considerado prejudicial ao usurio ou a famlia tende a tomar decises opostas s recomendadas pela equipe, como por exemplo, a internao. s vezes a famlia no facilita muito Em alguns casos a famlia atropela a gente, e eles tm l as razes deles, que muitas vezes a gente tambm tem que levar em considerao. Em algumas famlias em que a situao difcil e a
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internao algo que possvel. Alguns exemplos de projetos teraputicos que apresentaram boas respostas por parte dos usurios, foram relacionados reconstruo da histria de vida. Embora no haja consenso sobre os perodos em que o projeto teraputico deve ser avaliado e reformulado, a periodicidade depende muito da impresso da equipe sobre os resultados do processo. No decorrer da execuo do projeto teraputico, podem ocorrer mudanas de objetivos, decorrentes do prprio processo de vida do usurio. Percebese tambm, que h um tempo prprio para que os objetivos traados no projeto teraputico sejam alcanados pelo usurio. Destacam-se dois objetivos centrais na construo dos projetos teraputicos: evitar a internao e reintegrar socialmente o usurio. Os servios oferecem, alm do tratamento medicamentoso, atendimento individual, grupos teraputicos, oficinas teraputicas e, posteriormente, com a melhora do usurio, as oficinas de trabalho. Os profissionais referem que tm a liberdade para criar grupos, de acordo com as suas habilidades e interesses, podendo oferec-los ao usurio conforme as necessidades destes. Este aspecto pode ser observado nas entrevistas: ... a gente tem a liberdade de criar em cada Unidade, de acordo at com a habilidade dos prprios profissionais, do que cada um realmente faz bem, o que de melhor pode oferecer, o programa vai ser montado em cima disso. Tanto das necessidades dos pacientes como da capacitao profissional de quem est na Unidade. Para a execuo do trabalho e construo do projeto teraputico, os profissionais utilizam vrios referenciais tericos, sem a predominncia de nenhum deles. Percebe-se que ocorre a combinao entre referenciais a partir de dois eixos principais: o da formao tcnica especfica dos profissionais e o das diretrizes do SUS para a sade mental. Os profissionais citaram com freqncia a desinstitucionalizao, a Portaria CAPS, a clnica centrada no cliente, a viso holstica do paciente, e diretrizes da sade pblica. Observou-se grande disperso na definio de conceitos e estratgias tericas utilizadas, embora apaream alguns eixos comuns das polticas pblicas, a idia da reforma e da rede de servios substitutivos. A psicanlise foi destacada por alguns entrevistados, como sendo um referencial importante e que permeia as suas atividades. De um modo geral, possvel afirmar que as diretrizes do SUS e os referenciais do campo da reabilitao psicossocial esto sendo, gradativamente, incorporados prtica diria dos profissionais.

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Em relao construo dos projetos teraputicos, h diferenas entre os dois servios quanto incluso social, busca ativa e referncia tcnica. Incluso Social

estar saindo do CAPS e tentar ir ao encontro dessas pessoas, mas ainda no conseguimos construir isso. Alguns casos a gente consegue ir, outros no, mas um nmero pequeno, d para voc contar nos dedos. Referncia Tcnica

O CAPS-II Perdizes possui alguns usurios que habitam em penses, albergues e moradores de rua e muitos no tm a referncia da famlia. Isso pode estar relacionado localizao da instituio na regio centro-oeste da cidade de So Paulo, prximo ao Elevado Costa e Silva. Est presente na elaborao dos projetos teraputicos, a idia da incluso social, da busca de moradia, de benefcios e a necessidade de se encontrar ou aproximar a famlia do usurio. ... essa questo da incluso social, por esta caracterstica aqui do CAPS que ter muito morador de rua, (...) essa vertente da incluso social muito forte, est muito presente. ... encontrar a famlia, trabalhar com a famlia a aceitao do usurio, ou incluir o paciente como membro da famlia, ou conseguir benefcio e o paciente conseguir alugar uma vaga de penso, e a a gente consegue tratar. J no CAPS-II Mandaqui, esses aspectos no foram destacados e supomos que a maioria dos usurios atendidos more com a famlia e, portanto, a equipe se defronte menos com a necessidade de moradia e benefcios. Busca Ativa A busca ativa consiste no compromisso dos servios em responsabilizar-se pelo usurio, que pela prpria condio de vulnerabilidade psicolgica ou social, tem dificuldade em freqentar o servio regularmente. Visa restabelecer o contato com o usurio em seu prprio territrio, para dar continuidade ao tratamento. No CAPSII Perdizes, ela realizada com usurios que apresentam dificuldades para se integrarem ao servio; j o CAPS-II Mandaqui, no desenvolve essa atividade rotineiramente. As opinies a seguir representam essa caracterstica: ... a gente no est afeito a ir atrs do paciente, a buscar, saber por que ele no est se tratando.... ... Olha, a nossa grande dificuldade de pensar... nisso... porque no temos pernas para poder sair. algo que a gente est tentando conquistar aqui dentro, de
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A referncia tcnica define um tipo de processo de trabalho no qual o profissional (ou um grupo de profissionais) assume a responsabilizao diferenciada sobre o usurio atendido, em que cabe ao tcnico estabelecer com usurio, de forma mais prxima e intensiva, as negociaes, encaminhamentos e alteraes do projeto teraputico. A diferena observada entre os dois servios que, no CAPS II Perdizes, a referncia tcnica formalizada e se constitui como parte da construo do projeto teraputico, embora isso no ocorra com todos os usurios. A equipe elege um representante para acompanhar mais intensivamente o usurio e este, tambm pode escolher um profissional com quem tenha um bom vnculo e que possa desempenhar esse papel. Em alguns momentos, a gente tira uma pessoa de referncia para o paciente. Nem sempre isso acontece. Em alguns momentos a gente sente necessidade. O paciente est mais desagregado, necessita de uma pessoa prxima dele. Ento, isso tambm faz parte aqui dessa idia de como a gente aborda e acolhe o paciente. (...) a pessoa vai para uma referncia, que aquele que chega l e faz um trabalho prximo do paciente.... No CAPS II Mandaqui, percebemos que esse processo no ocorre, e o usurio referenciado apenas nas atividades que participa. Nota-se que essa caracterstica dificulta as aes da equipe, pois o trabalho se torna fragmentado. ... ele no fica com a referncia de uma pessoa, ele fica com a referncia de oficinas.... ... como voc constri o projeto teraputico compartilhado com o usurio e com a equipe, sem ter a intermediao da referncia tcnica? (...) a referncia tcnica no para dar trabalho, para facilitar o trabalho. ... quando no est formalizado, voc acha que eu estou procurando, eu acho que voc est procurando; ns duas achamos que quem est procurando a outra, e de fato... da tem muito mais escape. Voc perde muito mais(2).

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As opinies obtidas nas entrevistas mostraram realidades diferentes na construo do projeto teraputico nos dois CAPS, que nos levaram a refletir sobre propostas que possam contribuir para a construo mais consistente de projetos teraputicos. O acolhimento foi citado como o primeiro atendimento que o usurio recebe quando chega ao servio. Observase que o conceito de acolhimento ainda bastante restrito a ponto de ser usado como sinnimo de triagem e prontoatendimento. Pensamos que o acolhimento deveria ser o eixo central do cuidado cotidiano, uma funo fundamental constante, que no se limita ao momento de entrada e recepo do paciente. Em nossa opinio, o acolhimento deve ser compreendido como uma atitude que se estende durante todo o tratamento, no se restringindo aos primeiros atendimentos. A equipe que adota como estratgia o acolhimento coloca-se disponvel, flexvel, e se responsabiliza pelas necessidades apresentadas pelos usurios, sendo muitas vezes, levada a enfrentar desafios em relao aos problemas que vo surgindo durante o processo. Essa estratgia de acolhimento favorece a construo de vnculos, a responsabilizao dos profissionais pelo acompanhamento da clientela e implica na organizao do servio centrada no usurio e em suas necessidades. A diretriz do acolhimento deve compor a pauta das reunies tcnicas, permitindo reflexes sobre o processo sade-doena e o tratamento, cujo foco no deve se restringir aos sintomas, mas a todas as implicaes envolvidas na vida do sujeito... (MNGIA et al., 2002, p.17). Embora os profissionais afirmem que o projeto teraputico deve ser elaborado com a participao do usurio, de um modo geral, nos dois servios se percebe que a equipe assume uma postura mais diretiva em aspectos que poderiam ser elaborados conjuntamente. O critrio avaliativo que os profissionais estabelecem para considerar a gravidade da pessoa que procura o atendimento e introduzi-la nos servios, no foi citado nas entrevistas, o que pressupe que no haja homogeneidade na deciso de ingresso dos usurios e nos encaminhamentos realizados. A proposta inicial do projeto teraputico tambm pode variar conforme o profissional que faz o acolhimento. H a tendncia construo de respostas rpidas que tentam enquadrar o usurio na oferta do servio. Em apenas uma entrevista encontramos a concepo
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sobre a necessidade do profissional em ter abertura para no determinar, no se colocar nesse lugar de poder. Embora a importncia da construo de vnculo entre o profissional e o usurio tenha sido referida, no foi possvel perceber claramente de que forma isso acontece. Ressaltamos, mais uma vez, a importncia do acolhimento que respeita a singularidade, d voz, e valida o usurio enquanto cidado e sujeito de direitos, e que se preocupa com o respeito s diferenas, a tolerncia, o acesso, potencializa a confiana, a cooperao, a iniciativa e a criatividade (MNGIA et al., 2002). importante que os profissionais considerem a relevncia da criao de um campo de confiana, credibilidade e validao do relato do usurio, e da sustentao de projetos de vida. A participao efetiva do usurio fundamental para o processo de construo do projeto teraputico. O usurio deve tornar-se um aliado na busca de solues para os seus problemas de sade, no contexto da sade como direito. (ARANHA e SILVA; FONSECA, 2003). O conhecimento e apropriao sobre sua histria de vida tornam o sujeito mais consciente das contradies, conflitos e necessidades. A escuta e o conhecimento sobre a realidade de vida do paciente - onde mora, com quem, do que se alimenta, com quanto dinheiro vive, quem est sua volta, onde trabalha, etc. favorece a construo desse processo. No curso do desenvolvimento de cada projeto teraputico novas necessidades se manifestaro, assim como a capacidade de compreenso e expresso das prprias exigncias e expectativas de vida por parte do sujeito, e o servio deve estar preparado para responder com flexibilidade a isso (DELLACQUA; MEZZINA, 2005). As entrevistas demonstraram que a construo do projeto teraputico est voltada s necessidades, interesses e habilidades dos usurios, de acordo com o que ele poderia usufruir no CAPS. Percebe-se que existe uma adequao das necessidades do usurio ao que o servio oferece. Em geral, est muito presente a idia de construir o projeto teraputico do usurio a partir das atividades que os servios oferecem. Dessa forma, o usurio que tem interesses ou necessidades diferentes daquelas oferecidas pelo servio acaba por no se encaixar nesse contexto (DELLACQUA; MEZZINA, 2005). Os objetivos de evitar a internao e incluso social, e no s a remisso dos sintomas, esto incorporados ao repertrio dos tcnicos dos dois servios, embora os meios para atingi-los ainda sejam escassos. A valorizao da

Isso foi dito em relao tentativa explicar que existe a fragmentao da equipe. 94

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participao do usurio em outros tratamentos que compem o projeto teraputico, tambm relativiza a importncia da abordagem centralizada no tratamento medicamentoso. A referncia tcnica foi apontada como uma forma de facilitar o trabalho da equipe. Entendemos que ela um ponto importante na concepo do processo de trabalho dos servios de sade mental quando a equipe distribui, entre os seus membros, uma responsabilizao que efetivamente deve ser assumida. Dessa forma, h a necessidade do desenvolvimento de uma nova postura dos profissionais, na medida em que estes mudam o seu perfil de trabalho, e no se ocupam mais s de uma parte do atendimento, mas se responsabilizam em fazer a gesto do caso de forma integral. Essa estratgia pode melhorar a qualidade do trabalho da equipe, evitando que este se torne fragmentado. Dificuldades e limites na execuo do Projeto Teraputico De acordo com a avaliao dos profissionais dos dois servios, a execuo do projeto teraputico nem sempre leva aos resultados esperados. A dificuldade de acesso do usurio ao CAPS, decorrentes da condio clnica, do desconhecimento sobre o servio, da falta de recursos para o transporte, da relutncia em aderir ao tratamento, entre outros, interferem no projeto teraputico. Esses fatores comprometem a manuteno do projeto teraputico, prejudicando o usurio, alm de interferir no trabalho dos profissionais, provocando um desgaste de energia e um sentimento de impotncia. Limites atribudos ao processo da doena ou sua gravidade no impedem o trabalho dos profissionais no sentido de evitar a internao. A gente tem muito paciente crnico que a gente consegue... manter estvel. Por mais que a gente tente conseguir alguma coisa mais do que isso, a gente consegue s isso, que ele no piore que no seja mais internado. Outros fatores considerados limitantes para o alcance de resultados esperados se referem no apropriao, por parte do usurio, das atividades propostas, a recusa a comparecer no servio ou a opo por seguir apenas s prescries medicamentosas. Outro aspecto apontado foi a dificuldade de recursos materiais para a execuo de grupos e oficinas, que compromete a qualidade e a manuteno do projeto teraputico. As entrevistas evidenciaram a dificuldade em efetivar os encaminhamentos de usurios para outros servios e recursos da comunidade, que muitas vezes vem acompanhada da recusa dos prprios usurios em aceitar
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tais encaminhamentos. Neste aspecto, observou-se que o CAPS II Perdizes consegue realizar parcerias, com a rede de servios e com a comunidade, e estabelecer a contrareferncia com mais facilidade. J no CAPS II Mandaqui, foi citada a falta de recursos humanos nas Unidades Bsicas de Sade do territrio e a dificuldade de realizao de trabalhos externos ao servio. No caso do CAPS II Mandaqui, a transformao de ambulatrio de sade mental para CAPS foi apontada como um fator que interferiu no processo de trabalho dos profissionais, que tm dificuldade em se adaptar s novas proposies. No CAPS II Perdizes, os profissionais parecem conviver melhor com essa situao, provavelmente, por atender muitos usurios no regime no intensivo. ... aqui era um ambulatrio de sade mental que foi transformado, meio que por decreto, em CAPS, e ento as pessoas no tiveram preparo, no tiveram a oportunidade de optar por um CAPS, que um outro modelo de trabalho.... O contedo das entrevistas mostrou que as mudanas ocorridas em funo da transformao dos ambulatrios em CAPS e da municipalizao, acompanhadas pelas mudanas de gesto, implicaram em grandes necessidades de adaptao dos profissionais, trouxeram incertezas, comprometeram a dinmica do trabalho alm de interferirem na execuo dos projetos teraputicos: Ento eu hoje me sinto um pouco confusa (...), dentro do que eu estou fazendo, estou seguindo realmente as diretrizes de CAPS? Estou realmente contribuindo para a melhora do usurio ou no. Tem um certo... desnimo tambm das pessoas que so da prefeitura que so mais antigas (...) tem a loucura prpria da equipe que no... tem nada a ver com poltica de sade mental, que uma loucura prpria da dinmica da equipe, e que tem alguns momentos... onde esses conflitos ficam mais graves... Aqui dentro as coisas se esfacelarem mais, no ?... Ento acho que todas essas coisas dificultam a execuo. As dificuldades e os limites para a execuo do projeto teraputico so, praticamente, semelhantes nos CAPS II Perdizes e CAPS II Mandaqui. Foram citados fatores ligados ao usurio (dificuldade de acesso ao servio, limites do prprio usurio, abandono do tratamento), ao sistema de sade (falta de recursos, dificuldade na implantao do sistema de referncia e contra-referncia), s questes sociais e equipe multiprofissional (dificuldades de adaptao s mudanas).

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Observa-se que, nos dois servios, a execuo do projeto teraputico, muitas vezes, no leva aos resultados esperados em funo das dificuldades e das limitaes que os profissionais e o prprio servio apresentam. Percebese, a existncia de conflitos e questionamentos quanto s condies e qualidade do trabalho, ao relacionamento entre a equipe, e ao relacionamento com outras instncias referentes ao contexto do servio (comunidade, famlia, e ao prprio usurio), provocando certo desnimo e frustrao por parte dos profissionais.
As possibilidades de fracasso do programa teraputico fazem pensar nos limites do servio, bem como na insistncia da doena, vista como persistncia de um sinal social por decifrar e, em todo caso, no seu difcil planejamento teraputico. Todavia, num servio territorial como o nosso, o fracasso, a presena de solues impossveis so a substncia do trabalho cotidiano, pois determinam um repensar e um reelaborar da interveno a partir dos limites evidenciados (DELLACQUA, MEZZINA, 2005, p.192).

sido alterada em funo da dificuldade no encaminhamento do usurio para outros equipamentos de sade. (...) no tem para onde encaminhar. (...) a gente no consegue encaminhar para a unidade bsica se for o caso.... ...hoje no d pra pensar para reencaminhar, seja porque no tem servio fortalecido l, seja porque ele j tem uma referncia aqui.... ... esse pessoal que j est aqui, que de algum jeito uma super populao... interfere no trabalho que a gente est fazendo com os outros pacientes mais intensivos. Desse modo, percebe-se que o trabalho de integrao entre os diferentes equipamentos na rede de servios de sade ainda no est efetivado no Municpio de So Paulo. ... a rede bsica... est despreparada para receber o paciente que passa por aqui. (...) e a continuidade desse tratamento nem sempre garantida, (...) teria que ter uma rede mais organizada.... O objetivo dos CAPS oferecer atendimento populao de sua rea de abrangncia, realizando o acompanhamento clnico, e a reinsero social dos usurios pelo acesso ao trabalho, lazer, exerccio dos direitos civis e fortalecimento dos laos familiares e comunitrios. As diferenas encontradas na organizao dos servios conduziram ao seguinte questionamento: se existe um projeto nico para os CAPS por que cada um funciona de um jeito? A primeira observao que fazemos diz respeito estrutura fsica dos servios. O CAPS II Perdizes est instalado numa casa ampla com quintal, o que favorece o transito do usurio nos diferentes espaos; como conseqncia, observa-se a convivncia entre as pessoas, a participao delas em conversas, a realizao de jogos e de rodas de msica. O CAPS II Mandaqui, em contrapartida, mantm a estrutura do antigo ambulatrio e essa arquitetura dificulta a implantao de atividades que favoream a integrao; como resultado, observa-se que o ambiente silencioso e com poucos usurios no espao externo. Foram observadas, tambm, diferenas no processo de trabalho: no CAPS II Mandaqui a primeira orientao do projeto teraputico consiste em avaliar a condio do usurio em participar do regime intensivo, chamado grupo de crise, com atividades mais voltadas para os psicticos, ou do regime semi-intensivo, chamado de grupo de continncia, com atividades mais voltadas para os neurticos graves. A equipe passa por um momento de reformulao devido a
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A proposta de realizao de projetos teraputicos singularizados provoca conflitos entre as necessidades do usurio e a organizao do servio, pois para gerar respostas operativas adequadas torna-se necessria a flexibilidade da organizao do trabalho. As reunies dirias possibilitam o maior envolvimento da equipe, de modo que qualquer profissional pode participar da discusso sobre a conduo dos projetos teraputicos, da avaliao dos resultados alcanados, e sugerir novas propostas (DELLACQUA, MEZZINA, 2005). Acreditamos que os profissionais sempre encontraro dificuldades e limites na execuo do trabalho, porm importante que consigam identific-los para, ento, planejar novas estratgias de superao. O funcionamento dos servios: o projeto CAPS e o projeto teraputico As entrevistas evidenciam que, apesar de pertencerem mesma modalidade de CAPS, os dois servios tm um funcionamento diferente. O CAPS responsvel por uma rea de abrangncia e a conscientizao da equipe sobre assumir a responsabilidade pela demanda de seu territrio, aparece nas entrevistas: Eu acho que a gente est chegando no ponto ... ou vai ou racha, ... ou a coisa vai...virar para acontecer de uma maneira em que o profissional vai para o territrio, vai se responsabilizar pelo territrio, por aes de sade no territrio e no ficar s esperando, naquela postura hospitalocntrica e ambulatorial, o paciente chegar. Observa-se que a proposta de trabalho dos CAPS tem

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mudanas de gesto e a reduo do nmero de profissionais, principalmente de psiquiatras. No CAPS II Perdizes os usurios, tanto do regime intensivo e quanto do regime semiintensivo, podem escolher participar das atividades que ocorrem nos perodos em que esto na instituio, ou da convivncia. Os servios oferecem atividades de acordo com as habilidades dos profissionais. Existe variao entre a oferta de atividades dos servios e a prpria habilidade e caracterstica do profissional que as desenvolve. Por outro lado, os profissionais dos servios tm desempenhado atividades diferentes da especificidade de sua categoria, mesclando aes conforme as necessidades do usurio e a disponibilidade de outros membros da equipe. H uma maior distribuio da responsabilidade do cuidado entre os integrantes da equipe. H tambm a preocupao dos profissionais em realizar o primeiro atendimento do usurio priorizando a escuta, o acolhimento, apesar de muitos usurios recorrerem ao servio apenas para obter a medicao. H um consenso de que o uso da medicao uma parte do tratamento, mas a sua compreenso varia entre os componentes da equipe, o que pode gerar diferenas nas caractersticas de funcionamento do servio. Questes sobre os mbitos de responsabilidade do servio (usurios, territrio e suas necessidades, construo da rede de servios) so importantes nos contextos estudados. O servio deve se constituir como referncia, ter um papel ativo na promoo da sade mental, no apenas nas situaes de crise, mas no contato entre o servio e o territrio. Deve equipar-se com instrumentos e recursos capazes de favorecer o crescimento e a autonomia do paciente, alm de defender e implementar o seu poder contratual (DELLACQUA, MEZZINA, 2005, p. 168). Saraceno (1999) ressalta que um bom servio deve estar organizado de forma integrada e se ocupar de todos os pacientes que o tm como referncia e que dele possam se beneficiar com o tratamento que recebem. Dessa forma, as atividades que o servio realiza devem priorizar as necessidades e os interesses do usurio, de modo que no se tornem rotineiras, e sim, que tenham um sentido para o usurio. importante ressaltar que isso requer a ateno da equipe na busca de novas alternativas, para que no haja o abandono do tratamento pelo usurio. A responsabilidade pela demanda do territrio no depende apenas do prprio servio, mas de toda a rede de servios. Apesar dos obstculos existentes, o processo de tomada de responsabilidade pode ser construdo no cotidiano dos servios; essa concepo de trabalho implica, portanto, na mudana de relao entre os servios, as equipes, os usurios, suas famlias e a comunidade.
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Outro aspecto que pode diferenciar o funcionamento dos servios, o modo como se realiza o encaminhamento dos usurios para outros equipamentos. A dificuldade no cumprimento da proposta de ateno aos usurios pode ser superada com o funcionamento efetivo da rede, o que possibilitaria o encaminhamento de usurios que no necessitam mais dos cuidados oferecidos nos CAPS, mas que precisam continuar o tratamento em outros servios. Para isso necessrio avaliar a capacidade dos outros servios em absorverem novos usurios e garantirem a continuidade da ateno. CONSIDERAES FINAIS Ao trmino deste estudo, algumas consideraes merecem destaque. Os resultados encontrados reforam que h aspectos que precisam ser considerados na construo de projetos teraputicos: a necessidade de formalizao, a definio inicial sobre o tempo de execuo, avaliao e possvel reformulao, a mudana da relao com o usurio e a sua participao efetiva em todo o processo. necessrio tambm, que os profissionais estabeleam uma relao de confiana com o usurio, reconheam as suas necessidades e, periodicamente, avaliem se o projeto teraputico dinmico, flexvel e aberto s modificaes. Para isso, importante, perceber seus propsitos, distinguir as dificuldades de cada interao e interveno, avaliar o seu desempenho, refletir e analisar se as aes esto ajudando o usurio a atingir uma melhor qualidade de vida. Mais do que a superao da crise, o pilar de construo de um projeto teraputico deve ser a vida. Muitos problemas poderiam ser superados com a capacitao dos profissionais, que na realidade cotidiana enfrentam enormes dificuldades na tentativa de articular a teoria com a prtica. necessria tambm, a maior articulao entre as diversas instncias: a comunidade, os conselhos de sade, a rede de servios, a participao mais efetiva dos profissionais no estabelecimento de aes no territrio. Consideramos que os profissionais deveriam avaliar periodicamente, se as propostas e metas do projeto dos CAPS esto sendo cumpridas e se os servios esto conseguindo estabelecer mais parcerias com a rede de servios. Levantamos algumas questes com o intuito de refletir a respeito das nossas aes: Afinal, o que deveramos modificar no contexto dos servios? Como pensar os novos servios de forma a no reproduzir uma assistncia arraigada na cultura hospitalar? O que fazer com os usurios que no respondem ao projeto teraputico? Como estabelecer as parcerias e a articulao com a rede de servios? O que priorizar nos atendimentos realizados: grupos, oficinas, atividades externas?

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Este estudo propiciou espao de reflexo sobre aspectos relevantes de nossa prtica profissional e

esperamos que possa trazer contribuies para o desafio da construo de novos servios de sade mental.

MNGIA, E. F.; CASTILHO, J. P. L. V.; DUARTE, V. R. E. The construction of therapeutic projects: professionals visions in two psychosocial care centers. Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v. 17, n. 2, p. 8798, maio/ago., 2006. ABSTRACT: The construction of therapeutic projects was studied from the vision of professionals who work in two Psychosocial Care Center (CAPS) in the city of So Paulo. This theme has central importance to the formulation of strategies, definition of a new assistancial profile and organization of new mental health services. The study scenes had been CAPS II Perdizes and CAPS II Mandaqui, in So Paulos city. It had been done: documental and bibliographical research, field observation and 8 semi-structured interviews with professionals from different categories; it was tried to apprehend the process of construction and accomplishment of the therapeutic projects destined for users who have severe mental illness, as well as to identify the difficulties and limits pointed out by these professionals with respect to their execution. It had been observed differences in the service structure and on the execution of the therapeutic projects in the two institutions. The difficulties and limits to the therapeutic projects execution were similar in both services. KEY WORDS: Mental health services. Health programs and plans. Professional practice.

Occupational therapy. REFERNCIAS

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Recebido para publicao: Mar./2006 Aceito para publicao: Abr./2006

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