Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

TRATO RESPIRATRIO: Critrios Nacionais de Infeces relacionadas Assistncia Sade

Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade - GGTES

Setembro de 2009

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Diretor-Presidente Dirceu Raposo de Mello Diretor Agnelo Santos Queiroz Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade - GGTES Hder Murari Borba Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos UIPEA Magda Machado de Miranda Costa - respondendo Elaborao: Luis Fernando Aranha (coordenador) - Hospital Israelita Albert Einstein HIAE - e Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP Luci Correa (coordenadora) - Hospital Israelita Albert Einstein HIAE - e Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP Magda Machado de Miranda Costa UIPEA/GGTES/ANVISA Raquel Caserta Eid - Hospital Israelita Albert Einstein HIAE Cludia Vallone Silva - Hospital Israelita Albert Einstein HIAE Pedro Caruso - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP Juan Carlos Rosso Verdeal - Associao de Medicina Intensiva Brasileira AMIB Murillo Santucci Cesr de Assuno - Associao de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB Antnio Tadeu Fernandes - Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospitalar ABIH Renato Satovschi Grinbaum - Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP Carolina Fu - Depto de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros - Universidade Federal de So Paulo UNIFESP e Sociedade Brasileira de Infectologia SBI Jos Natanael Camargo dos Santos - Hospital So Francisco Ribeiro Preto SP Colaborador: Julival Fagundes Ribeiro

Reviso: Edzel Mestrinho Ximenes Jonathan dos Santos Borges

INDCE

INTRODUO .............................................................................................................. 04 INFECES RESPIRATRIAS: PNEUMONIA ADULTO ....................................... 05

INFECES RESPIRATRIAS: PNEUMONIA NEONATAL E PEDITRICO ........ 13 INFECES RESPIRATRIAS TRATO RESPIRATRIO SUPERIOR ................ 17

INFECES RESPIRATRIAS - TRATO RESPIRATRIO INFERIOR (EXCETO PNEUMONIA) ........................................................................................... 18

INDICADORES ............................................................................................................. 21 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .............................................................................. 28 ANEXO
ASPECTOS LABORATORIAIS DO MANUSEIO DE SECREES RESPIRATRIAS .............. 30

INTRODUO Os dados epidemiolgicos nacionais sobre infeces do trato respiratrio so superficiais e imprecisos principalmente porque ainda no havia uma padronizao nacional dos critrios epidemiolgicos desse tipo de infeco. Desde 2008, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa vem trabalhando no desenvolvimento de guias contendo os critrios epidemiolgicos brasileiros das infeces mais freqentes em servios de sade. Em 2009, a Anvisa criou um Grupo de Trabalho multiprofissional, formado por vrios especialistas que atuam na rea de controle de infeco e na assistncia direta aos pacientes com infeces do trato respiratrio para a elaborao dos Critrios Nacionais de Infeco do Trato Respiratrio. Este documento o resultado de muitas horas de debates e de revises bibliogrficas nacionais e internacionais. Ele procura padronizar os conceitos epidemiolgicos deste tipo de infeco com a finalidade de instrumentalizar os profissionais que atuam na rea de controle de infeco relacionada assistncia sade no desenvolvimento de um trabalho de qualidade, alm de possibilitar o acompanhamento do perfil epidemiolgico das infeces, tanto no nvel local como nacionalmente.

2. CRITRIOS NACIONAIS DE INFECO DO TRATO RESPIRATRIO 2.1 - INFECES RESPIRATRIAS: PNEUMONIA - ADULTO 2.1.1 - PNEUMONIA ASSOCIADA VENTILAO MECNICA PAV: INFECO DIAGNOSTICADA APS 48H DE VENTILAO MECNICA AT A SUA SUSPENSO.
CRITRIOS RADIOLGICOS
- PACIENTE COM DOENA DE BASE COM 02 OU MAIS RAIO X SERIADOS COM UM DOS SEGUINTES ACHADOS: - INFILTRADO PERSISTENTE NOVO OU PROGRESSIVO - OPACIFICAO - CAVITAO

CRITRIOS RADIOLGICOS
- PACIENTE SEM DOENA DE BASE COM 01 OU MAIS RAIO X SERIADOS COM UM DOS SEGUINTES ACHADOS: - INFILTRADO PERSISTENTE NOVO OU PROGRESSIVO - OPACIFICAO - CAVITAO

SINAIS E SINTOMAS PELO MENOS 01 DOS CRITRIOS ABAIXO: - FEBRE (TEMPERATUA AXILAR ACIMA DE 37.8C), SEM OUTRA CAUSA LEUCOPENIA (ABAIXO DE 4000 CEL/MM3) OU LEUCOCITOSE (ACIMA DE 12000 CEL/MM3)

SINAIS E SINTOMAS IMUNOSSUPRIMIDOS PELO MENOS 01 DOS CRITRIOS ABAIXO: - FEBRE (TEMPERATUA AXILAR ACIMA DE 37.8C), SEM OUTRA CAUSA - SURGIMENTO DE SECREO PURULENTA OU MUDANA DAS CARACTERISTICAS DA SECREO OU AUMENTO DA SECREO OU AUMENTO DA NECESSIDADE DE ASPIRAO. - PIORA DA TROCA GASOSA (PIORA DA RELAO PAO2/FIO2 OU AUMENTO DA NECESSIDADE DE OXIGNIO OU AUMENTO DOS PARMETROS VENTILATRIOS).

E PELO ABAIXO:

MENOS

01

DOS

CRITRIOS

- SURGIMENTO DE SECREO PURULENTA OU MUDANA DAS CARACTERISTICAS DA SECREO OU AUMENTO DA SECREO OU AUMENTO DA NECESSIDADE DE ASPIRAO. - PIORA DA TROCA GASOSA (PIORA DA RELAO PAO2/FIO2 OU AUMENTO DA NECESSIDADE DE OXIGNIO OU AUMENTO DOS PARMETROS VENTILATRIOS)

IMUNOSSUPRIMIDOS

CRITRIOS LABORATORIAIS E PELO MENOS 01 DOS CRITRIOS ABAIXO: - HEMOCULTURA POSITIVA, SEM OUTRO FOCO DE INFECO - CULTURA POSITIVA DO LQUIDO PLEURAL - LAVADO BRONCOALVEOLAR MAIOR OU IGUAL A 104 UFC/ML OU ASPIRADO TRAQUEAL COM CONTAGEM DE COLNIAS MAIOR OU IGUAL A 106 UFC/ML - EXAME HISTOPATOLGICO COM EVIDNCIA DE INFECO PULMONAR - ANTGENO URINRIO OU CULTURA PARA Legionella spp. - OUTROS TESTES LABORATORIAIS POSITIVOS PARA PATGENOS RESPIRATRIOS (SOROLOGIA, PESQUISA DIRETA E CULTURA).

PNEUMONIA DEFINIDA CLINICAMENTE

PNEUMONIA DEFINIDA MICROBIOLOGICAMENTE

2.1.2 - PNEUMONIA RELACIONADA ASSISTNCIA SADE EM PACIENTE SEM VENTILAO MECNICA

CRITRIOS RADIOLGICOS
PACIENTE COM DOENA DE BASE COM 02 OU MAIS RAIO X SERIADOS COM UM DOS SEGUINTES ACHADOS: - INFILTRADO PERSISTENTE NOVO OU PROGRESSIVO - OPACIFICAO - CAVITAO

CRITRIOS RADIOLGICOS
PACIENTE SEM DOENA DE BASE COM 01 OU MAIS RAIO X SERIADOS COM UM DOS SEGUINTES ACHADOS: - INFILTRADO PERSISTENTE NOVO OU PROGRESSIVO - OPACIFICAO - CAVITAO

SINAIS E SINTOMAS PELO MENOS 01 DOS CRITRIOS ABAIXO: - FEBRE (TEMP. AXILAR ACIMA DE 37.8C), SEM OUTRA CAUSA OU LEUCOPENIA (ABAIXO DE 4000 CEL/MM3) OU LEUCOCITOSE (ACIMA DE 12000 CEL/MM3); - ALTERAO DO NVEL DE CONSCINCIA, SEM OUTRA CAUSA, EM PACIENTES COM MAIS DE 70 ANOS DE IDADE.

E PELO MENOS 02 DOS CRITRIOS ABAIXO: SURGIMENTO DE SECREO PURULENTA OU MUDANA DAS CARACTERISTICAS DA SECREO OU AUMENTO DA SECREO. - INCIO OU PIORA DA TOSSE, DISPNIA, TAQUIPNIA - AUMENTO DA NECESSIDADE DE OFERTA DE OXIGNIO AUSCULTA COM RONCOS OU ESTERTORES

SINAIS E SINTOMAS IMUNOSSUPRIMIDOS PELO MENOS 01 DOS CRITRIOS ABAIXO: - FEBRE (TEMP. AXILAR ACIMA DE 37.8C), SEM OUTRA CAUSA ASSOCIADA - SURGIMENTO DE SECREO PURULENTA OU MUDANA DAS CARACTERISTICAS DA SECREO OU AUMENTO DA SECREO - INCIO OU PIORA DA TOSSE, DISPNIA OU TAQUIPNIA. - AUMENTO DA NECESSIDADE DE OFERTA DE OXIGNIO - AUSCULTA COM RONCOS OU ESTERTORES - HEMOPTISE - DOR PLEURTICA - ALTERAO DO NVEL DE CONSCINCIA, SEM OUTRA CAUSA, EM PACIENTES COM MAIS DE 70 ANOS DE IDADE

CRITRIOS LABORATORIAIS PELO MENOS 01 DOS CRITRIOS ABAIXO: - HEMOCULTURA POSITIVA, SEM OUTRO FOCO DE INFECO - CULTURA POSITIVA DO LQUIDO PLEURAL - LAVADO BRONCOALVEOLAR MAIOR OU IGUAL A 104 UFC/ML OU ASPIRADO TRAQUEAL (APENAS PARA PACIENTES COM TRAQUEOSTOMIA) COM CONTAGEM DE COLNIAS MAIOR OU IGUAL A 106 UFC/ML - EXAME HISTOPATOLGICO COM EVIDNCIA DE INFECO PULMONAR - ANTGENO URINRIO OU CULTURA PARA Legionella spp. - OUTROS TESTES LABORATORIAIS POSITIVOS PARA PATGENOS RESPIRATRIOS (SOROLOGIA, PESQUISA DIRETA E CULTURA).

IMUNOSSUPRIMIDOS

IMUNOSSUPRIMIDOS

PNEUMONIA RELACIONADA ASSISTNCIA SADE SEM VENTILAO MECNICA DEFINIDA CLINICAMENTE

PNEUMONIA RELACIONADA ASSISTNCIA SADE SEM VENTILAO MECNICA DEFINIDA MICROBIOLOGICAMENTE

PNEUMONIA RELACIONADA ASSISTNCIA SADE EM PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS SEM VENTILAO MECNICA

2.1.3 PNEUMONIA POR BACTRIAS OU FUNGOS FILAMENTOSOS

CRITRIOS RADIOLGICOS Dois ou mais RX de trax com pelo menos um dos seguintes achados: Infiltrado pulmonar novo ou progressivo e persistente Consolidao Cavitao Pneumatocele, em crianas <1 ano de idade Nota: nos pacientes sem doena pulmonar ou cardaca de base (exemplos: sndrome de desconforto respiratrio agudo, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, ou doena pulmonar obstrutiva crnica), 1 RX de trax aceitvel.

SINAIS E SINTOMAS Pelo menos um dos seguintes critrios: o 3 3 Febre (>38 C) sem outra causa Leucopenia (<4000 cels/mm ) ou leucocitose (>12000 cels/mm ) Para adultos com idade >70anos, alterao do nvel de conscincia sem outra causa reconhecida E associado pelo menos um dos seguintes critrios: Aparecimento de secreo pulmonar ou mudana no aspecto da secreo pulmonar ou aumento da secreo pulmonar ou aumento da necessidade de aspirao Aparecimento ou piora da tosse ou dispnia ou taquipnia Estertores ou roncos presentes Piora da funo respiratria com aumento da necessidade de oxignio, ou aumento da necessidade de suporte ventilatrio.

CRITRIOS LABORATORIAIS Pelo menos um dos seguintes critrios: Hemocultura positiva no relacionada outra fonte de infeco Cultura positiva de liquido pleural Cultura quantitativa positiva de secreo pulmonar obtida por procedimento com menor potencial de contaminao (aspirado traqueal, lavado broncoalveolar e escovado protegido) Na bacterioscopia do lavado broncoalveolar o achado de >5% leuccitos e macrfagos contendo microrganismos (presena de bactrias intracelulares) Exame histopatolgico que evidencia um dos critrios abaixo: - Formao de abscesso ou foco de consolidao com infiltrado de polimorfonucleares nos bronquolos e alvolos - Cultura quantitativa positiva de parnquima pulmonar - Evidncia de invaso de parnquima pulmonar por hifas ou pseudo-hifas.

PNEUMONIA POR BACTRIAS OU FUNGOS FILAMENTOSOS

2.1.4 PNEUMONIA POR VRUS, LEGIONELLA, CHLAMYDIA, MYCOPLASMA OU OUTROS AGENTES ETIOLGICOS ATPICOS

CRITRIOS RADIOLGICOS Dois ou mais RX de trax com pelo menos um dos seguintes achados: Infiltrado pulmonar novo ou progressivo e persistente Consolidao Cavitao Pneumatocele, em crianas <1 ano de idade Nota: nos pacientes sem doena pulmonar ou cardaca de base (exemplos: sndrome de desconforto respiratrio agudo, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, ou doena pulmonar obstrutiva crnica), 1 RX de trax aceitvel.

SINAIS E SINTOMAS Pelo menos um dos seguintes critrios: o Febre (>38 C) sem outra causa 3 3 Leucopenia (<4000 cels/mm ) ou leucocitose (>12000 cels/mm ) Para adultos com idade > 70anos, alterao do nvel de conscincia sem outra causa reconhecida E associado pelo menos um dos seguintes critrios: Aparecimento de secreo pulmonar ou mudana no aspecto da secreo pulmonar ou aumento da secreo pulmonar ou aumento da necessidade de aspirao Aparecimento ou piora da tosse ou dispnia ou taquipnia Estertores ou roncos presentes Piora da funo respiratria com aumento da necessidade de oxignio ou aumento da necessidade de suporte ventilatrio.

CRITRIOS LABORATORIAIS Pelo menos um dos seguintes critrios: Cultura positiva em secreo pulmonar para vrus ou Chlamydia Exames sorolgicos - deteco de antgenos ou anticorpo viral de secreo respiratria (exemplo: ELISA, imunoflurescncia, PCR, shell vial) Aumento de 4 vezes nos valores de IgG na sorologia para o patgeno (exemplo: influenza, Chlamydia) PCR positivo para Chlamydia ou Mycoplasma Imunofluorescncia positiva para Chlamydia Cultura ou imunofluorescncia positiva para Legionella spp de tecidos ou secreo pulmonar Deteco de antgeno de Legionella pneumophila sorogrupo I em urina Aumento de 4 vezes nos valores de IgG na sorologia para L. pneumophila sorogrupo I titulada >1:128 na fase aguda e convalescena por imunofluorescncia indireta.

PNEUMONIA POR VRUS, LEGIONELLA, CHLAMYDIA, MYCOPLASMA OU OUTROS AGENTES ETIOLGICOS ATPICOS

OBSERVAO: O perodo de incubao da Legionelose geralmente de 2 a 10 dias. Portanto para fins epidemiolgicos considera-se Caso confirmado de Legionelose relacionada assistncia sade a infeco por este agente, confirmada laboratorialmente, em paciente com o incio dos sintomas aps 10 dias de internao e Caso provvel de Legionelose relacionada assistncia sade refere-se infeco causada por este agente, confirmada laboratorialmente, em paciente com o incio dos sintomas entre 2 e 9 dias da internao.

OBSERVAES GERAIS: 1. Deve-se ter ateno para determinar a etiologia da pneumonia em um paciente com hemoculturas positivas e evidncia radiogrfica de pneumonia. Principalmente, se o paciente estiver em uso de dispositivos invasivos, tais como cateteres intravasculares ou um cateter urinrio de demora. Em geral, no se pode considerar como agente etiolgico da pneumonia, em pacientes imunocompetentes, microrganismos como: Staphylococcus coagulase negativo, contaminantes comuns da pele e leveduras, isolados em hemoculturas positivas. 2. Considera-se como doena de base a presena de doena pulmonar ou cardaca. Cabe salientar que nos pacientes sem doena pulmonar ou cardaca de base (exemplos: sndrome de desconforto respiratrio agudo, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, ou doena pulmonar obstrutiva crnica), 01 (um) RX de trax com as alteraes acima descritas aceitvel. 3. Isoladamente, o diagnstico de pneumonia estabelecido pelo mdico no um critrio suficiente para estabelecer que o quadro pulmonar de pneumonia relacionada a assistncia sade. 4. O ventilador mecnico definido como o dispositivo utilizado para auxiliar ou controlar a respirao de forma contnua, inclusive no perodo de desmame, por meio de traqueostomia ou intubao endotraqueal. Dispositivos utilizados para expanso pulmonar no so considerados ventiladores (ex. CPAP), exceto se utilizados na traqueostomia ou pela cnula endotraqueal. 5. A pneumonia decorrente de aspirao macia durante a intubao na sala de emergncia deve ser considerada como pneumonia relacionada assistncia a sade. 6. Mltiplos episdios de pneumonia relacionada assistncia a sade podem ocorrer em pacientes com internao prolongada. Procure buscar evidncias da resoluo do episdio inicial. O crescimento de mais um microrganismo ou mudana no patgeno em cultura, isoladamente, no indicativo de novo episdio de pneumonia, necessrio o aparecimento de novos sinais e sintomas e alterao radiolgica para essa definio.

COMENTRIOS: 1. Ocasionalmente, em pacientes sem ventilao mecnica, o diagnstico de pneumonia hospitalar pode ser muito claro com base nos sinais e sintomas e com uma nica e definitiva radiografia torcica. No entanto, em pacientes fumantes ou com pneumopatia por inalao ou com outras doenas pulmonares ou cardacas (por exemplo: insuficincia cardaca congestiva, doena pulmonar intersticial, sndrome do desconforto respiratrio, displasia broncopulmonar, edema pulmonar ou doena pulmonar obstrutiva crnica), o diagnstico de pneumonia ser particularmente difcil.

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Outras condies no-infecciosas (por exemplo: edema pulmonar compensado e insuficincia cardaca congestiva) podem simular a presena de pneumonia. Nestes casos mais difceis, radiografias torcicas seriadas devem ser analisadas para ajudar a separar processos pulmonares infecciosos dos noinfecciosos. Para ajudar a confirmar casos difceis, pode ser til analisar as radiografias do dia do diagnstico, 3 dias antes do diagnstico, e nos dias 2 e 7 aps o diagnstico. As pneumonias podem ter incio rpido e progressivo, mas no se resolvem rapidamente. Alteraes radiogrficas de pneumonia persistem por vrias semanas. Assim, a rpida resoluo radiogrfica sugere que o paciente no tem pneumonia, mas, sim, um processo no-infeccioso, como a atelectasia ou insuficincia cardaca congestiva. 2. Note-se que h muitas maneiras de descrever a aparncia radiogrfica de uma pneumonia. Os exemplos incluem, mas no esto limitados a: "doena do espao areo", "opacificao focal" e "reas irregulares de aumento da densidade". Em situaes clnicas apropriadas, estas descries devem fortemente ser consideradas como achados positivos. 3. Uma nica anotao de escarro purulento ou qualquer mudana no carter do escarro no significativa; repetidas anotaes durante um perodo de 24 horas seriam mais um indicativo do incio de um processo infeccioso. Variao em carter de escarro remete cor, consistncia, odor e quantidade. 4. Taquipnia definida como: - adultos: freqncia respiratria > 25 respiraes por minuto; - prematuros nascidos com < 37 semanas de gestao e at a 40 semana: freqncia respiratria > 75 respiraes por minuto; - pacientes < 2 meses de idade: freqncia respiratria > 60 respiraes por minuto; - pacientes de 2-12 meses de idade: freqncia respiratria > 50 respiraes por minuto - crianas > 1 ano de idade: freqncia respiratria > 30 respiraes por minuto. 5. Esta medida de oxigenao arterial definida como a relao entre a tenso arterial (PaO2) e a frao inspiratria de oxignio (FiO2). 6. Deve-se ter cautela na determinao da etiologia da pneumonia em pacientes com imagem radiolgica e hemocultura positiva, especialmente se o paciente tem cateteres urinrio e vascular. Em geral, em pacientes imunocompetentes, hemoculturas positivas para Estafilococos coagulase-positivos, contaminantes usuais da pele e leveduras no definem o agente etiolgico da pneumonia. 7. O Anexo deste documento (pag. 29) apresenta aspectos e recomendaes sobre o manuseio das secrees respiratrias usadas para o diagnstico de infeces pulmonares. 8. Uma vez confirmados casos de pneumonia, devido ao Vrus Sincicial Respiratrio (VSR), adenovrus ou vrus influenza, o diagnstico presuntivo desses patgenos, 11

em posteriores casos com sinais e sintomas clnicos similares, um critrio aceitvel para a presena de infeco hospitalar. 9. Escarro escasso ou aquoso comumente observado em adultos com pneumonia devido aos vrus e micoplasmas embora, por vezes, o escarro pode ser mucopurulento. Em crianas, nas pneumonias por Vrus Sincicial Respiratrio (VSR) ou Influenza, ocorre grande produo de escarro. Pacientes, exceto prematuros, com pneumonia viral ou por Micoplasma, podem apresentar poucos sinais ou sintomas, mesmo quando so significativos os infiltrados radiogrficos presentes no exame. 10. Pacientes imunocomprometidos incluem aqueles com neutropenia (absoluta de neutrfilos <500/mm3), leucemia, linfoma, HIV com contagem de CD4 <200 ou esplenectomia; transplantados e aqueles que esto em quimioterapia citotxica, ou com altas doses de corticides ou outros imunodepressores diariamente por > 2 semanas (por exemplo, > 40mg de prednisona ou seu equivalente, > 160mg de hidrocortisona,> 32mg de metilprednisolona,> 6mg dexametasona,> 200mg cortisona).
RESUMO: PNEUMONIA EM PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO
Critrios Radiolgicos Dois ou mais RX de trax com pelo menos um dos seguintes achados: Infiltrado pulmonar novo ou progressivo e persistente Consolidao Cavitao Pneumatocele, em crianas < 1 ano de idade Nota: nos pacientes sem doena pulmonar ou cardaca de base (exemplos: sndrome de desconforto respiratrio agudo, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, ou doena pulmonar obstrutiva crnica), 1 RX de trax aceitvel. Sinais e sintomas Pelo menos um dos seguintes critrios: Febre (>38 C) sem outra causa 3 Leucopenia (<4000cels/mm ) ou 3 leucocitose (>12000 cels/mm ) Para adultos com idade > 70anos, alterao do nvel de conscincia sem outra causa reconhecida
o

Critrios Laboratoriais Pelo menos um dos critrios abaixo: Hemocultura positiva e cultura de secreo pulmonar positiva para Candida spp Evidncia de fungo ou Pneumocystis carinii em secreo pulmonar obtida por procedimento com menor potencial de contaminao (aspirado traqueal, lavado broncoalveolar e escovado protegido) em: - bacterioscopia direta ou - cultura positiva para este fungo Qualquer dos critrios laboratoriais definidos no algoritmo anterior (pneumonias atpicas).

E associado pelo menos um dos seguintes critrios: Aparecimento de secreo pulmonar ou mudana no aspecto da secreo pulmonar ou aumento da secreo pulmonar ou aumento da necessidade de aspirao Aparecimento ou piora da tosse ou dispnia ou taquipnia Estertores ou roncos presentes Piora da funo respiratria com aumento da necessidade de oxignio ou aumento da necessidade de suporte ventilatrio.

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2.2 - INFECES RESPIRATRIAS: PNEUMONIA NEONATAL E PEDITRICO 2.2.1 - NO PERIODO NEONATAL (crianas 4 semanas):
RAIO X RN COM ALGUMA DAS DOENAS DE BASE ABAIXO: - SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO; - EDEMA PULMONAR; - DISPLASIA BRONCOPULMONAR; RAIO X PACIENTE SEM DOENAS DE BASE COM 1 OU MAIS RAIO X SERIADOS COM UM DOS SEGUINTES ACHADOS: - INFILTRADO PERSISTENTE, NOVO OU PROGRESSIVO; - CONSOLIDAO; - CAVITAO; - PNEUMATOCELE

-ASPIRAO DE MECNIO.

DEVER SER REALIZADO 2 OU MAIS RAIO X SERIADOS1 COM PELO MENOS 01 DOS ACHADOS: - INFILTRADO PERSISTENTE, NOVO OU PROGRESSIVO; - CONSOLIDAO; - CAVITAO; - PNEUMATOCELE

SINAIS E SINTOMAS PIORA DA TROCA GASOSA (EX. PIORA DA RELAO PAO2/FIO2, AUMENTO DA NECESSIDADE DE OXIGNIO OU AUMENTO DOS PARMETROS VENTILATRIOS) + 3 DOS PARMENTROS ABAIXO: - INSTABILIDADE TRMICA (TEMP. AXILAR > DE 37,5 C OU < QUE 36,0 C ) SEM OUTRA CAUSA CONHECIDA - LEUCOPENIA OU LEUCOCITOSE COM DESVIO A ESQUERDA (CONSIDERAR LEUCOCITOSE 25.000 AO NASCIMENTO OU 30.000 ENTRE 12 E 24 HORAS OU ACIMA DE 21.000 (TIRAR OU) 48 HORAS E LEUCOPENIA 5.000) - MUDANA DO ASPECTO DA SECREO TRAQUEAL, AUMENTO DA SECREO RESPIRATRIA OU AUMENTO DA NECESSIDADE DE ASPIRAO E SURGIMENTO DE SECREO PURULENTA 2 - SIBILNCIA, RONCOS - BRADICARDIA (< 100 BATIMENTOS/MIN) OU TAQUICARDIA (>160 BATIMENTOS/MIN)

OBSERVAES: 1. Raio X seriados: sugere-se como avaliao seriada do Raio X a comparao de exames radiolgicos realizados at 3 dias antes do diagnstico e at 3 dias aps o diagnstico; 2. Mudana de aspecto da secreo traqueal em uma amostra isolada no deve ser considera como definitiva. Valorizar a persistncia da observao por mais de 24h. Alguns autores consideram como secreo purulenta quando no exame citolgico 25 leuccitos por campo e 10 clulas epiteliais escamosas por campo.

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2.2.2 - EM CRIANAS >4 SEMANAS E 12 ANOS:

RAIO X PACIENTE COM DOENAS DE BASE1,2 COM 2 OU MAIS RAIO X SERIADOS COM UM DOS SEGUINTES ACHADOS: - INFILTRADO PERSISTENTE, NOVO OU PROGRESSIVO; - CONSOLIDAO; - CAVITAO; - PNEUMATOCELE EM 1 ANO RAIO X PACIENTE SEM DOENAS DE BASE1,2 COM 1 OU MAIS RAIO X SERIADOS COM UM DOS SEGUINTES ACHADOS: - INFILTRADO PERSISTENTE, NOVO OU PROGRESSIVO; - CONSOLIDAO; - CAVITAO; - PNEUMATOCELE EM 1 ANO

SINAIS E SINTOMAS CRIANAS >4 SEM. E 1ANO - PIORA DA TROCA GASOSA (EX. PIORA DA RELAO PAO2/FIO2, AUMENTO DA NECESSIDADE DE OXIGNIOOU AUMENTO DOS PARMETROS VENTILATRIOS) E TRS DOS PARMETROS ABAIXO: - INSTABILIDADE TRMICA (TEMP. AXILAR > DE 37,5 C OU < QUE 36,0 C ) SEM OUTRA CAUSA CONHECIDA (15000 CEL/MM3) E DESVIO A ESQUERDA (10% BASTONETES)

SINAIS E SINTOMAS CRIANAS ENTRE 1 E 12 ANOS PELO MENOS TRS DOS PARMETROS ABAIXO:

- FEBRE (TEMPERATURA AXILAR ACIMA DE 37,8 c) OU

HIPOTERMIA (<36C) SEM OUTRA CAUSA CONHECIDA (15000 LEUC./MM3)

- LEUCOPENIA (<4000 LEUC./MM3) OU LEUCOCITOSE

MUDANA DO ASPECTO DA SECREO TRAQUEAL3, OU AUMENTO DA NECESSIDADE DE ASPIRAO OU SURGIMENTO DE SECREO PURULENTA - SIBILNCIA, RONCOS - PIORA DA TROCA GASOSA (EX. PIORA DA RELAO PAO2/FIO2, AUMENTO DA NECESSIDADE DE OXIGNIO OU AUMENTO DOS PARMETROS VENTILATRIOS)

- LEUCOPENIA (<4000 CEL/MM3) OU LEUCOCITOSE

MUDANA DO ASPECTO DA SECREO TRAQUEAL3, OU AUMENTO DA NECESSIDADE DE ASPIRAO OU SURGIMENTO DE SECREO PURULENTA - SIBILNCIA, RONCOS; - BRADICARDIA (< 100 BATIMENTOS POR MINUTO) OU TAQUICARDIA (>160 BATIMENTOS POR MINUTO)

OBSERVAES: 1. Ocasionalmente, em pacientes sem ventilao mecnica, o diagnstico de pneumonia hospitalar pode ser muito claro com base nos sinais e sintomas e com uma nica e definitiva radiografia torcica. No entanto, em pacientes com pneumopatia por inalao ou com outras doenas pulmonares ou cardacas (por exemplo: insuficincia cardaca congestiva, doena pulmonar intersticial, sndrome do desconforto respiratrio, displasia broncopulmonar, edema pulmonar ou doena pulmonar obstrutiva crnica), o diagnstico de pneumonia ser particularmente difcil. Outras condies no-infecciosas (por exemplo, edema pulmonar compensado e insuficincia cardaca congestiva) podem simular a presena de pneumonia. Nestes casos mais difceis, radiografias torcicas seriais devem ser analisadas para ajudar a separar processos pulmonares infecciosos dos noinfecciosos. Para ajudar a confirmar casos difceis, pode ser til analisar as radiografias do dia do diagnstico, 3 dias antes do diagnstico, e nos dias 2 e 7 aps o diagnstico. As pneumonias podem ter rpido incio e progresso, mas no se resolvem rapidamente. Alteraes radiogrficas de pneumonia persistem por vrias semanas. Assim, a rpida resoluo radiogrfica sugere que o paciente no tem pneumonia, mas sim um processo no-infeccioso, como atelectasia ou insuficincia cardaca congestiva.

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2. Note que h muitas maneiras de descrever a aparncia radiogrfica de pneumonia. Os exemplos incluem, mas no esto limitados, a: "doena do espao areo", "opacificao focal" e "reas irregulares de aumento da densidade". Embora talvez no seja especificamente delineado como "pneumonia" pelo radiologista, no exame clnico estes descritivos fixam formulaes alternativas e devem ser seriamente considerados potencialmente como concluses positivas. 3. Mudana de aspecto da secreo traqueal em uma amostra isolada no deve ser considera como definitiva. Valorizar a persistncia da observao por mais de 24h. Mudanas na secreo traqueal incluem alteraes na colorao, consistncia, odor e quantidade.

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2.3 - INSTRUES PARA A VIGILNCIA E NOTIFICAO

a. Caso o paciente apresente pneumonia e infeco do trato respiratrio baixo (ex.: abcesso ou empiema), concomitantemente, com o mesmo microorganismo, deve-se considerar somente a pneumonia; b. Abcesso pulmonar ou empiema sem pneumonia associada, deve-se considerar como outra infeco pulmonar; c. Bronquite aguda, traquete, traqueobronquite ou bronquiolite, sem pneumonia associada, deve ser considerada como infeco brnquica.

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3. INFECES RESPIRATRIAS TRATO RESPIRATRIO SUPERIOR 3.1 - FARINGITE, LARINGITE, EPIGLOTITE EM PACIENTES SEM VENTILAO MECNICA INVASIVA As infeces do trato respiratrio superior devem apresentar pelo menos uma das definies abaixo: 1. O paciente tem 02 (dois) ou mais dos seguintes sinais e sintomas sem nenhuma outra causa associada: febre (temperatura axilar > 37,8oC), dor de garganta, tosse, rouquido, eritema ou exsudato farngeo purulento associado a pelo menos 01 (um) dos critrios abaixo: a. b. c. d. e. cultura positiva de microorganismos do stio de infeco; hemoculturas positivas; antgeno positivo no sangue ou secrees farngeas; IgM positivo ou aumento de 4 X IgG pareado para o patgeno; diagnstico de infeco respiratria alta, estabelecido pelo mdico assistente.

OU

2. O paciente tem um abscesso visto no exame direto, durante cirurgia ou em exame histopatolgico.

3.2 - SINUSITE O diagnstico de sinusite deve contemplar pelo menos 01 (um) dos critrios abaixo: 1. Cultura positiva de microorganismos em material purulento da cavidade sinusal 2. O paciente tem pelo menos 01 (um) dos seguintes sinais e sintomas sem nenhuma outra causa: febre (temperatura axilar > 37,8oC), aumento da sensibilidade ou dor no seio da face, cefalia, obstruo nasal ou exsudato purulento. Associados a pelo menos 01 (um) dos critrios abaixo: 1. Transiluminao positiva (opacidade do seio maxilar visvel aps incidncia direta de luz); 2. Exame de imagem positivo (Raio X, Ultrasson, Tomografia Computadorizada) 17

4. INFECES RESPIRATRIAS TRATO RESPIRATRIO INFERIOR (EXCETO PNEUMONIA) 4.1 - BRONQUITE, TRAQUEOBRONQUITE, BRONQUIOLITE, TRAQUETE SEM EVIDNCIA DE PNEUMONIA
Critrios Radiolgicos No h evidncia clnica ou radiolgica de pneumonia

Sinais e Sintomas O paciente tem pelo menos 02 (dois) dos seguintes sinais e sintomas, sem nenhuma outra causa: o - febre (temperatura axilar > 37,8 C) - tosse - aparecimento ou aumento da produo habitual de secreo - roncos - sibilos

Critrios Laboratoriais Pelo menos 01 (um) dos critrios abaixo: - cultura positiva em material obtido por aspirado traqueal ou broncoscopia - positividade na pesquisa de antgenos para patgenos em secrees respiratrias.

BRONQUITE, TRAQUEOBRONQUITE, BRONQUIOLITE, TRAQUETE SEM EVIDNCIA DE PNEUMONIA DEFINIDA CLINICAMENTE

BRONQUITE, TRAQUEOBRONQUITE, BRONQUIOLITE, TRAQUETE SEM EVIDNCIA DE PNEUMONIA DEFINIDA MICROBIOLOGICAMENTE

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5. OUTRAS INFECES DO TRATO RESPIRATRIO INFERIOR 5.1 EMPIEMA ASSOCIADO PNEUMONIA

Aproximadamente 40% dos pacientes com pneumonia (hospitalar ou comunitria) desenvolvem derrame pleural e partes destes derrames iro infectar-se causando Empiemas. O derrame pleural pode ser francamente purulento e neste caso chamado Empiema. No entanto, o derrame pode no ser purulento e mesmo assim ser considerado como infeccioso. Neste caso, chamado de Derrame Pleural Parapneumnico Complicado. A importncia deste ltimo tipo de derrame que embora ele no tenha caractersticas visuais de infeco (pus), suas caractersticas bioqumicas indicam que ele inexoravelmente caminhar para um empiema. O Empiema e o Derrame Pleural Parapneumnico Complicado so ambos infeces de um derrame pleural associado pneumonia. CRITRIOS DIAGNSTICOS DE EMPIEMA E DERRAME PLEURAL PARAPNEUMNICO COMPLICADO ASSOCIADOS PNEUMONIA
DIAGNSTICO ASPECTO DO DERRAME BIOQUMICA DO DERRAME

Derrame pleural parapneumnico complicado Empiema

Claro ou turvo Purulento

pH < 7,20; DHL > 1.000 UI/L e glicose < 40 mg/dL Pode ter bactrias no Gram e/ou cultura positiva

Independe dos achados de laboratrio

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5.2 EMPIEMA PRIMRIO Menos freqentemente pode haver um empiema no associado pneumonia. A provvel etiologia de uma pneumonia que j se resolveu, uma infeco por disseminao hematognica ou por complicao da manipulao da cavidade pleural para fins diagnsticos ou teraputicos. Os critrios diagnsticos de empiema primrio so: Aspecto purulento do derrame pleural OU Microorganismos vistos na bacterioscopia ou em cultura

E
Ausncia de pneumonia associada

5.3 ABSCESSO PULMONAR Abscesso pulmonar a necrose do tecido pulmonar com a formao de uma cavidade de mais de dois centmetros de dimetro e que contm pus. Os critrios diagnsticos de abscesso pulmonar so:

Abscesso pulmonar visto na radiografia torcica OU Abscesso pulmonar visto durante cirurgia

5.4 INSTRUES PARA NOTIFICAO 1. Quando houver empiema ou abscesso pulmonar, concomitantes pneumonia, o caso ser notificado como pneumonia. 2. Quando houver empiema ou abscesso pulmonar, no concomitantes pneumonia, o caso ser notificado como: outras infeces respiratrias.

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6. INDICADORES A avaliao dos fatores associados ao desenvolvimento de infeces relacionadas assistncia sade permite aos servios de sade uma quantificao de problemas e oportunidades de melhoria. Em geral, esta avaliao deve ser sistemtica, coletada de forma contnua ou peridica, e representada por uma varivel numrica chamada Indicador. Os indicadores podem ser criados para contemplar as trs questes bsicas que envolvem a melhoria da qualidade nos servios de sade: estrutura, processo e resultado. fundamental que depois da definio dos indicadores a serem utilizados, da coleta sistemtica dos dados, da consolidao e tabulao dos resultados, e da anlise e interpretao, seja promovida a divulgao desses dados. 6.1 - INDICADORES DE RESULTADOS Indicadores de resultado medem quo freqentemente um evento acontece e, no caso de infeces relacionadas assistncia sade, devem ser especficos para expressar riscos definidos. Na pneumonia hospitalar, o maior risco descrito a ventilao mecnica e, portanto, esses pacientes devem ser acompanhados de forma sistemtica e contnua. Um dos indicadores de resultado, neste caso, deve ser a taxa de densidade de incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica que deve ser calculada utilizando-se:

TDI* Pneumonia/1000 VM**dia = __n de Pneumonias associadas a VM X 1000 n de dias de VM (VM/dia)

* TDI: Taxa de densidade de incidncia de pneumonia **VM: ventilador mecnico Para o clculo das Pneumonias Associadas Ventilao Mecnica (PAV), deve-se utilizar o sistema de vigilncia epidemiolgica de busca ativa que identifica as infeces segundo critrios diagnsticos padronizados (j citados anteriormente, nas pginas de 05 a 15, deste documento). Estes dados devem ser compilados periodicamente, dependendo do nmero de leitos da unidade sendo que este perodo pode ser mensal, trimestral ou semestral. Para o clculo do nmero de dias de Ventilao Mecnica, sugere-se o preenchimento dirio de planilha especfica em que constem os dias do ms, o nmero de pacientes internados na unidade e o nmero de pacientes em ventilaomecnica (quadro abaixo). Esta planilha pode ser preenchida pela equipe do SCIH ou mesmo pela equipe da unidade de terapia intensiva a ser avaliada, porm, sempre envolvendo profissionais treinados para a metodologia. 21

Ms/ano: ________________
Dia 1 2 3 4 5 .... ..... 30 31 Total

Unidade: _________________
Nmero de pacientes com VM na unidade 5 5 12 9 9 .... ..... 5 6 42

Nmero de pacientes da unidade 13 12 16 10 9 .... ..... 7 8 75

Nesta planilha ao final de cada ms o denominador ser calculado: VM-dia. Neste exemplo temos: nmero de dias de VM = 42 (5+5+12+9+9+...+5+6). Outro importante indicador de resultado que pode ser utilizado a taxa de utilizao de dispositivos invasivos da unidade. No caso da pneumonia, novamente direcionamos a observao ao uso da ventilao mecnica. Este indicador traduz o quanto este fator de risco est presente na populao analisada. Calcula-se da seguinte maneira:
Taxa de utilizao de VM = __Nmero de dias de VM___ Total de pacientes-dia*

*paciente-dia: utilizando-se a tabela do exemplo acima, consideramos que o paciente-dia a somatria de pacientes dia-a-dia (segunda coluna da tabela). Nmero de pacientes da unidade = 75. Exemplo: Taxa de utilizao de VM= 42 75 Taxa de utilizao de VM = 0,56 (que significa que 56% dos pacientes internados na unidade estiveram sob VM) Para apresentao destes dois indicadores, faz-se o clculo periodicamente e uma forma de apresent-los seria coloc-los em um grfico. Estes indicadores podem ser calculados para UTI adulto, peditrica e neonatal (neste caso podem ser calculados indicadores por faixa de peso vide Critrios de Infeco em Neonatologia - Anvisa: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/manual_definicao_criterios_nacionai s_infec%E7%F5es_relacionadas_assistencia_saude_neonatologia.pdf). O objetivo da coleta destes indicadores manter o olhar da preveno e controle das infeces; conseguir com o acompanhamento das taxas, avaliar possveis fatores de risco, problemas emergenciais, direcionar as aes (recursos 22

humanos, materiais e tempo), fornecer suporte ou assessoria administrativa, motivar a equipe de sade para a melhoria contnua. Com estes resultados, possvel estimar os fatores de risco independentes e dependentes que determinam a boa ou m qualidade da assistncia prestada e submeter esses fatores a estudos de interveno. Podem ser utilizados para comparao interna, para acompanhamento de tendncias e para comparao externa com outras UTIs, desde que estas possuam caractersticas semelhantes, mesma metodologia de vigilncia epidemiolgica e utilizem mesmos critrios diagnsticos. 6.2 - INDICADORES DE PROCESSOS Indicadores de processo podem ser compreendidos como a avaliao de intervenes e/ou aes que levam a um bom ou mau resultado. A avaliao processual encoraja os profissionais a concentrar-se naquilo que realmente possa contribuir diretamente para melhorar os resultados. O acompanhamento destes indicadores deve levar ao desenvolvimento de planos de ao para a melhoria da prtica. Para a criao de indicadores de processo, devemos considerar a importncia do problema a ser avaliado, o impacto de determinada medida sob a ocorrncia estudada, o potencial para a implementao de medidas de preveno e controle, as exigncias da legislao nacional e referncias cientficas. Quando direcionamos os indicadores de processo para a preveno da pneumonia associada ventilao mecnica, devemos acompanhar medidas que constituem as de melhor evidncia. Estes indicadores podem ser colhidos de forma contnua ou peridica, incluindo-se todos os pacientes internados sob assistncia ventilatria ou apenas uma amostra destes pacientes. Uma das vantagens do acompanhamento deste tipo de indicador a possibilidade de aplicao em qualquer servio de sade, ambulatrios, hospitais, unidades de longa permanncia, etc. Outra questo importante o envolvimento e integrao do profissional da assistncia com o grupo de controle de infeco gerando um sistema educacional de melhoria contnua. Como parte da campanha Protecting 5 Million Lives que tem o apoio de vrias Sociedades e Agncias americanas, o Institute for Healthcare Improvement (IHI) recomenda que as UTIs implementem um pacote de medidas a serem acompanhadas diariamente com o objetivo de melhorar a assistncia e segurana para pacientes em VM. Vrios trabalhos tm demonstrado que algumas destas medidas tm impacto significativo na reduo da PAV. Estas so algumas estratgias recomendadas para reduo de PAV que devem ser avaliadas sistematicamente: manuteno do decbito elevado (acima de 30C). Se possvel medir nos trs perodos de trabalho (manh, tarde e noite); 23

descontinuidade da sedao com o objetivo de se proceder a extubao precoce.

muito importante que os profissionais responsveis pela coleta destes indicadores sejam treinados e que critrios definidos sejam utilizados. Sugere-se o preenchimento de planilha: Planilha de controle de Indicadores de Processo Unidade:_________________ Data: ___________ Avaliador: _________________
LEITO DECBITO ACIMA DE 30C MANH TARDE NOITE SEDAO DESCONTINUADA

Preencher a planilha com SIM (observao positiva); NO (observao negativa); NA (no se aplica). Observao: caso as situaes encontradas no demonstrem as melhores prticas, sugere-se interveno imediata. Critrios para avaliao: - Decbito acima de 30C: considerar (Sim) quando no momento da visita unidade o paciente estiver no decbito correto. Registrar NA nos casos em que o paciente tenha contra-indicao deste posicionamento e haja prescrio contrria. - Sedao descontinuada: considerar (Sim) quando o protocolo de diminuio de sedao e extubao precoce estiver sendo seguido pela equipe. Registrar NA nos casos em que haja contra-indicao desta prtica. O indicador deve ser construdo somando-se o nmero de observaes conduzidas/realizadas e o nmero de situaes positivas ou que estejam em conformidade com os padres:
Taxa de aderncia s medidas de preveno = n de observaes em conformidade X 100 Total de observaes realizadas

Para a preveno de pneumonia associada VM existem outros processos importantes que podem ter impacto na reduo da TDI de PAV. Por exemplo: avaliao da presena de condensados no circuito respiratrio; avaliao da troca de nebulizadores e inaladores, quando em uso, segundo a rotina da instituio; avaliao da troca de filtros umidificadores, quando em uso, segundo a rotina da instituio.

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A avaliao destes itens contribui para a melhoria da assistncia prestada e controle dos processos, portanto, apesar de no serem amplamente recomendados pela literatura podem ter impacto na reduo das PAV. No momento desta auditoria, pode ser feita nova avaliao da manuteno do decbito elevado, acima de 30 C (mais uma oportunidade de observao).

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Planilha para Auditoria de Processos Respiratrios Unidade:_________________ Data:____________ Avaliador: _________________

LEITO PRESENA DE CONDENSADOS NO CIRCUITO TROCA DE MATERIAIS RESPIRATRIOS
(INALADORES, NEBULIZADORES)

TROCA DE FILTRO UMIDIFICADOR

DECBITO ACIMA DE 30C

*Observao: fazer a avaliao e preencher a planilha conforme as siglas C: conforme, NC: no conforme e NA: no se aplica.

Critrios de avaliao: - Presena de condensados: considerar Conforme quando no houver condensados nos circuitos; - Troca de materiais respiratrios: considerar Conforme quando nebulizadores e inaladores estiverem sendo trocados segundo rotina da instituio. Para esta avaliao deve-se considerar os registros de pronturio alm dos registros diretos em materiais; - Troca de filtro umidificador (quando em uso): considerar Conforme quando a troca estiver acontecendo segundo a rotina da instituio. Para esta avaliao devese considerar os registros de pronturio alm dos registros diretos em materiais; - Decbito acima de 30C: considerar Conforme caso no momento da observao o paciente/ cama esteja na posio acima de 30 C. Registrar NA nos casos em que o paciente tenha contra-indicao deste posicionamento e haja prescrio contrria. Outros Indicadores de Processo que no envolvem a VM so sugeridas no Guideline for Preventing Health-Care-associated Pneumonia do Centers for Disease Control and Prevention CDC/USA: Antes e durante perodos de Influenza sazonal, monitorar e registrar o nmero de profissionais da rea da sade que receberam a vacina para influenza criando indicador especfico para aderncia imunizao; Monitorar a porcentagem de aderncia vacinao para influenza sazonal entre idosos ou residentes de casas de longa permanncia; Durante construes ou reformas monitorar a aderncia das equipes s medidas de preveno e controle. Por exemplo: uso de barreiras de isolamento da rea, manuteno de circulao restrita de insumos de construo e equipe de trabalhadores, manuteno de presso negativa nas reas de reforma, etc. Revisar todos os possveis casos de aspergilose entre profissionais de sade e pacientes.

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Periodicamente monitorar a freqncia de testes diagnsticos positivos para Legionella em pacientes de alto risco (ex: pacientes imunossuprimidos, com idade superior a 65 anos, recebendo corticoterapia, etc).

Estes indicadores podem ser feitos periodicamente e devem ser analisados junto s equipes responsveis. A divulgao dos indicadores fundamental para que as aes de melhoria possam ser discutidas e implantadas em grupo e assumidas por todas as unidades envolvidas. O acompanhamento destes indicadores estimula a busca pelas melhores prticas. 6. 3 - INDICADORES DE ESTRUTURA As medidas de estrutura envolvem informaes objetivas sobre recursos disponveis. Incluem avaliaes de recursos fsicos (rea fsica, localizao, acessibilidade, segurana), recursos humanos (nmero de profissionais, treinamentos realizados, habilitaes especficas), recursos materiais (equipamentos, produtos, manuteno), avaliao de sistemas de assistncia, formas de organizao e padronizao de normas e procedimentos. Estes indicadores, apesar de determinarem padres mnimos de capacidade de funcionamento de servios de assistncia e de prover cuidados coordenados e acessveis, no asseguram, no entanto que alta qualidade da assistncia est sendo realizada. Alguns estudos avaliam a adequao destes indicadores de estrutura atravs de visitas tcnicas com uso de planilhas de checagem ou questionrios direcionados. Algumas questes estruturais podem ter impacto direto ou indireto na preveno da pneumonia hospitalar como, por exemplo: adequada infra-estrutura para higiene das mos e adequada estrutura para desinfeco de materiais respiratrios (tanto desinfeco manual como mecnica).

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Bartllet JC, Finegold SM. Anaerobic pleuropulmonary infections.Medicine (Baltimore) 1972;51(6):413-50 Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for preventing health-careassociated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and The HICPAC. MMWR 2004; 53 (n RR3). Disponvel em http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign Davies CW, Gleesson FV, Davies RJ.BTS guidelines for yhe management of pleural infection. Thorax 2003;32 Suppl 4:s190-6 Feldman LB. Panorama da gesto do risco no mundo. In: Gesto de risco e segurana hospitalar. Feldman LB. Martinari, 2008. Disponvel em http://www.iqg.com.br/ihi-conheca-a-ong.php Lacerda RA (coord). Manual de avaliao da qualidade de prticas de controle de infeco hospitalar. Escola de Enfermagem da USP e Diviso de Infeco Hospitalar do Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria do Estado da Sade de So Paulo. 2006. Disponvel em http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ih/IH_MANUALFAPESP06.pdf Light RW, Girad WM, Jenkison SG, GeorgeRB. Parapneumonic effusions. AM J Med 1980;69(4):507-12 Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc 2006;3(1):75-80. March E, Lundgren F, Mussi R.[Parapneumonic effusion and ampyema] Bras Pneumol 2006;32 Suppl 4 S190-6. Moreira Jda S, Camargo Jde, Felicetti JC, Goldenfun PR, Moreira AL, Porto Nda S. Lung abscee: analysis of 252 consecutive cases diagnosed between 1968 and 2004. J Bras Pneumol 2006;32(2):135-46. 28

Ramalho MO, Costa SF. Como instituir um programa de controle de infeco hospitalar. APECIH/So Paulo. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar, 2007. Sharp SE, Robinson A, Saubolle M, Santa Cruz M, Baselki V. Lower respiratory tract infections. Cumitech 7B. 2004.

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ANEXO ASPECTOS LABORATORIAIS DO MANUSEIO DE SECREES RESPIRATRIAS

Fonte: Diretrizes sobre Pneumonia associada Ventilao Mecnica (PAV) Sociedade Paulista de Infectologia 2006

COLETA DO LAVADO BRONCOALVEOLAR (LBA) O broncoscpio deve ser dirigido para o segmento comprometido. O material para cultura dever ser obtido antes de eventuais bipsias para evitar excesso de sangue. Coletar as alquotas em recipientes distintos. Utilizar 100mL de salina estril no-bacteriosttica instilada em alquotas de 20mL e aspiradas em recipiente estril. A primeira alquota dever ser colocada em frasco identificado como Primeira Amostra (utilizada para esfregaos microbiolgicos e pesquisa de antgenos). Todas as outras amostras podero ser coletadas em um nico frasco estril (POOL). Somente este pool dever ser utilizado para a cultura quantitativa, evitando elevadas contagens, que so falseadas quando se mistura a primeira amostra. O tempo do transporte da amostra essencial, devendo estar em torno de 30 minutos, sendo o mximo aceitvel de 1-2 horas. Caso haja solicitao de cultura para Legionella spp. uma primeira alquota deve ser coletada com gua destilada, enviada separadamente e identificada. Os microrganismos relacionados com processos pneumnicos esto, geralmente, presentes em altas concentraes nas secrees pulmonares. O valor de corte sugerido, por diferentes autores, para diferenciar colonizao de infeco acima de 105 UFC/mL e deve ser considerado quando o paciente no est em uso de antibiticos. Se coletada amostra de mais de um segmento pulmonar, de locais diferentes, separar as alquotas por regio obtida e identific-las.

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Escovado Protegido Colocar a ponta da escova dentro de um tubo contendo Ringer Lactato, volume de 1mL. Caso no seja descartvel, misturar a escova na soluo durante um minuto. Devido ao pequeno volume obtido, para este espcime geralmente realizase a cultura quantitativa de bactrias aerbias e Gram. Podero ser solicitadas tambm culturas ou pesquisas de algum microrganismo especfico. Para amostras coletadas por escova protegida, os valores a serem considerados como relacionados infeco so maiores que 1000 UFC/mL. Aspirado de Secreo Traqueal (ST): Como particularidade importante, o aspirado de secreo traqueal deve ser interpretado na bacterioscopia (Gram) e na cultura quantitativa da mesma forma que o escarro usando critrios de seleo da quantidade de material e a contagem de colnias significativas. A seleo de material para bacterioscopia de fundamental importncia, utilizando-se a parte mais purulenta do material, fazendose esfregao, corado pelo Gram e interpretado por profissional treinado e experiente. Deve-se rejeitar amostras que no revelem bactrias na imerso e/ou >10 clulas do epitlio escamoso por pequeno aumento. Outra opo escolher como padro uma das alternativas abaixo, visualizadas em aumento de 100 vezes (10 x 10): - >25 polimorfonucleares e <10 clulas epiteliais. - >25 clulas polimorfonucleares e <25 clulas epiteliais - >10 clulas polimorfonucleares por clulas epiteliais (razo 10:1). Deve-se colher material representativo, em recipiente estril ou em frasco estril acoplado a sistema de suco transportar rapidamente para o laboratrio a temperatura ambiente e processador em intervalo de tempo inferior a duas horas.

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Meios recomendados para a cultura das amostras do trato respiratrio: gar sangue gar MacConnkey gar chocolate
Interpretao em UFC/mL ala de 1l 10
4 5 4 5 6

N. de colnias na placa aps incubao overnight <10 10 a 100 100 a 1000 >1000

Interpretao em UFC/mL ala de 10l 10

3 4 3 4

10 a 10 10 a 10 >10
6

10 a 10 10 a 10 >10
5

No se recomenda fazer a semeadura para fins de isolamento de anaerbios. Quando indicada cultura para Legionella spp., fungos, micobactrias, Chlamydia e vrus, acrescentam-se os meios necessrios a estas rotinas especficas. Para a deteco destes microrganismos, a pesquisa por imunofluorescncia com anticorpos monoclonais e os mtodos moleculares so os mais recomendados.

Semeadura ST: A semeadura da amostra e interpretao do nmero de colnias no caso da utilizao de tcnicas quantitativas poder ser feita de qualquer uma das formas abaixo: a. aps a homogeneizao da amostra, semear 1 e 10 l, diretamente nas placas utilizando alas calibradas descartveis. b. preparar diluies de: 1/100 (0,1mL do material homogeneizado e diludo em 9,9mL de soluo salina, e semeando-se 0,1 mL desta soluo com pipeta automtica e ponteira estril na placa). 1/1000 (0,1mL da soluo anterior em 9,9mL de outra salina, semeando-se 0,1mL desta soluo na placa) e 1/10.000 (0,1mL da soluo anterior em 9,9mL de outra salina, semeandose 0,1mL desta soluo na placa).

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Para expresso do resultado final de bactrias por mL, dever ser lida a placa com contagem de colnias entre 30 e 300 e multiplicada pelo fator da diluio (10 2, 10 3 e 10 4).

Interpretao ST Valores de corte de 106 UFC/mL aumentaram a especificidade, mas reduzem a sensibilidade. Quando aprovados no critrio de adequao do material podem ser identificados e feito o teste de sensibilidade at para dois microrganismos isolados em contagens de 106 UFC/mL. Valores de 105 UFC/mL podem ser utilizados, mas com baixa especificidade.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Bartllet RC. Medical Microbiology: Quality Cost and Clinical Relevance. New York: John Wiley & Sons; 1974. Donowitz GR, Mandell GL. Acute Pneumonia. In: Mandell GLJE, Bennett R. Dolin. Principles and Practices of Infectious Diseases, Fifth ed. Churchill Livingstone, New York. 2000;717-750. Isemberg HD. Collection, transport, and manipulation of clinical specimens and initial laboratory concerns. In: Essential procedures for Clinical Microbiology. ASM Press Washington DC. 1998. Jacobs JA, De Brauwer EIGB, Cornelissen EIM, Drent M. Accuracy and precision of quantitative calibrated loops in transfer of bronchoalveolar lavage fluid. Journal of Clinical Microbiology. 2000;38(6):2117-2121. Jourdain B, Novara A, Jolu-Guillou ML Dombert MC, Calvat S, Trouillet JL et al. Role of quantitative cultures of endotracheal aspirates in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1985;52:241-6. Martino MDV. Diagnstico Microbiologico das pneumonias da comunidade e hospitalares. In: Levy CE. Microbiologia Clinica aplicada ao controle de Infeco Hospitalar. APECIH So Paulo: 2004. Meduri GC. Diagnosis and differential diagnosis of ventilator-associated pneumoniaClin Chest Med. 1985;16(1) 61-93. Morris AJ, Tanner DC, Reller LB. Rejection criteria for endotracheal aspirates from adults. J Clin Microbiol. 1993;31:1027-29. Murray PR, Washington J. Microscopy and bacteriological analysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc. 1975;50:339-334. Sharp SE, Robinson A, Saubolle M, Santa Cruz M, Baselki V. Lower respiratory tract infections. Cumitech 7B. 2004.

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