Sunteți pe pagina 1din 15

Catedra de Fiziologie NC Paulescu UMF Carol Davila Bucureti Rezumat curs 2005/2006 Dr.

Magda Buraga

HEMOSTAZA I FIBRINOLIZA HEMOSTAZA I FIBRINOLIZA - sunt dou sisteme ce funcioneaz mpreun ns n competiie antagonist. Balana dintre ele asigur echilibrul permanent, corectnd dereglrile infime n ambele sensuri.

Extinderea trombozei este determinat de echilibrul ntre coagulare, anticoagulare i mecanismele fibrinolitice.
Fig.1 Procesul ncepe cu aderarea i agregarea trombocitelor la subendoteliu - producia de ADP i Tx2 stimuleaz mai departe agregarea - iar startul coagulrii este activat, resultnd depozite de fibrin Multiplele mec de feedback pozitiv, mediate de trombin ar duce la o tromboz masiv n absena ATIII i asistemului protein C i S, care inhib n mod efficient coagularea pe calea comun Fibrinoliza mediat de plasmin determin dizolvarea dopului de fibrin. FSP produi de degradare ai fibrinei tPA activatorul tisular al plasminogenului sgeile albe - cile de formare a dopului plachetar sgeile negre cile de distrugere a dopului plachetar

Catedra de Fiziologie NC Paulescu UMF Carol Davila Bucureti Rezumat curs 2005/2006 Dr. Magda Buraga

Hemostaza - proces biologic de protecie mpotriva hemoragiilor. Hemostaza fiziologic, spontan, reprezint ansamblul mecanismelor implicate n oprirea unei hemoragii consecutiv lezrii vaselor micii i mijlocii. ETAPELE HEMOSTAZEI 1. Timpul parietal - ansamblul fenomenelor prin care lumenul vasului lezat se micoreaz, reducnd sau oprind hemoragia pentru moment. 2. Timpul trombocitar - reprezentat de formarea trombusului alb cu rol de a nchide ferm vasul deja contractat. 3. Timpul plasmatic - cuprinde ansamblul fenomenelor de coagulare ce se desfoar n decurs de 2-3 min. de la producerea leziunii. 3. Hemostaza definitiv - apare dup cca 7 zile, cnd dup distrugerea trombusului de fibrin prin pc de fibrinoliz, spaiile create sunt ocupate de fibroblati cu rol de a nchide vasul lezat. TROMBOCITELE Structur - celul cu form discoid, diam. 3-4m, i grosime de 1m. Principalele componente sunt : A. membrana celular B. sistemul tubular C. sistemul dens tubular D. granule E. sistem canalicular de comunicare ROLUL FUNCIONAL al PLACHETELOR SANGUINE 1. Intervin n meninerea integritii endototeliului vascular, 2. Funcie de transport 3. Funcie de aprare 4. Rol n inflamaie 5. Rol n hemostaz - funcie esenial, se realizaz prin existena factorilor plachetari (F) : F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic) F2 = cu rol de accelerator al aciunii trombinei F3 = fosfolipide din membrana P, echivalent FIII(lecitin) F4 = antiheparina F5 = serotonina F6 = fibrinogenul plachetar, amplific agregarea P F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului,protein contractil din familia actinelor

Catedra de Fiziologie NC Paulescu UMF Carol Davila Bucureti Rezumat curs 2005/2006 Dr. Magda Buraga

F8 = antifibrolizina plachetar cu rol de antiplasmin F9 = factorul stabilizator al al fibrinei, consolideaz cheagul de fibrin. HEMOSTAZA FIZIOLOGIC Poate fii : primar = imediat, apare n 2-3 min, mai puin eficace definitiv = secundar, poate dura 4-8-9 minute 1. HEMOSTAZA PRIMAR - se desfoar cu participarea vaselor afectate i a plachetelor sanguine = timp vasculo-plachetar 2. HEMOSTAZA DEFINITIV - are doi timpi : timp plasmatic : 4-9 minute timp trombodinamic : ncepe la 30 minute i poate ajunge la 10-20 ore. Timpul plachetar Trombocitul, ,,piticul morfologic, gigantul fiziologic, nu ader la endoteliu N, intervine n hemostaza primar aderare - adeziune activare agregare aglutinare

Prezentarea schematic a evenimentelor majore n hemostaza primar: adeziune, activare, secreie, agregare.

Fig 2

Catedra de Fiziologie NC Paulescu UMF Carol Davila Bucureti Rezumat curs 2005/2006 Dr. Magda Buraga

ADERAREA, se realizeaz prin R specifici de pe P - cls. integrine, ce recunosc liganzi de pe alte celule, fb. de colagen denudate

Receptorii de membran i funciile lor

Fig 3 Mai muli receptori de membran se leag de factorii extracelulari ca rspuns la ruptura vasului de snge, rezultnd aderarea i agregarea plachetelor GP Ib FvW, mediaz adeziunea la subendolteliul vaselor lezate GP IIb IIIa fibrinogen i mediaz interaciunea trombocit trombocit Fc Va de pe trombocit leag Fc Xa ADP-ul i receptori membranari sunt ilustrai pentru a arta relaia dintre stimularea ADP i calea ac. Arahidonic cu eliberare de TxA2 care stimuleaz agregarea mai departe. Generarea trombinei i legtura suprafeei trombocitului cu factorii cascadei coagulrii este de asemenea figurate ACTIVAREA se datoreaz interaciunii ligant receptor, poate fii - intrinsec (startul) - autoactivarea

Catedra de Fiziologie NC Paulescu UMF Carol Davila Bucureti Rezumat curs 2005/2006 Dr. Magda Buraga

Schema activrii plcuelor sanguine prin contactul cu fibrele de colagen sau cu trombina.
ADP-ul i TxA2 favorizeaz agregarea plachetar. PGI2 i PGD2 eliberate din plcuele stimulate o inhib.

Fig 4

Succesiunea evenimentelor dup ruptura endoteliului unui vas de snge


A. Formarea trombului ncepe cu adeziunea plachetar la suprafaa subendoteliului Att eliberarea de ADP i TxA2 funcioneaz ca stimuli pentru agregarea suplimentar dop ce acoper leziunea Fibrina generat n urma procesului de coagulare stabilizeaz dopul plachetar

B.

C.

Fig 5

Catedra de Fiziologie NC Paulescu UMF Carol Davila Bucureti Rezumat curs 2005/2006 Dr. Magda Buraga

HEMOSTAZA SECUNDAR Ia start odat cu cea primar, are : un timp plasmatic = coagularea trombodinamic = reajustarea cheagului Coagularea se realizeaz prin transf unei proteine plasmatice fibrinogenul din stare solubil n fibrin insolubil, orgnizat n reea, constituind armtura cheagului. Timpul plasmatic cuprinde 3 faze : 1) Formarea protrombinei= complexul activator al prot 2) Formarea trombinei 3) Formarea fibrinei Factorii implicai sunt :1) fc. plachetari, 2) fc. tisulari, 3). fc plasmatici FACTORII PLASMATICII FI fibrinogenul. F II protrombin F III tromboplasin tisular F IV calciu FV proaccelerina F VII proconvertin F VIII fc. antihemofilic A F IX fc antihemofilic B FX fc Stuart-Prower F XI fc antihemofilic C F XII fc Hageman F XIII fc stabilizator al fibrinei Prekalicrein - fc Fletcher Kininogenul cu greutate molecular mare HMWK Schema clasic a coagulrii i aparine lui Morawitz TROMBOPLASTIN + Ca | FAZA I PROTROMBIN > TROMBIN | FAZA II FIBRINOGEN > FIBRIN Dup Rappaport - 1968, coagularea ar evolua n trei stadii principale : I. stadiul de formare a activatorului protrombinei

Catedra de Fiziologie NC Paulescu UMF Carol Davila Bucureti Rezumat curs 2005/2006 Dr. Magda Buraga

II. stadiul de activare a protrombinei III. stadiul de formare a fibrinei I. Pentru activarea i formarea protrombinazei sunt 2 cii : INTRINSEC i EXTRINSEC - deosebite dup originea : sanguin sau tisular a factorilor de start

Fig 6 Calea extrinsec i intrinsec ce duce la formarea trombusului sanguin. Rolul FXa i a trombinei n procesul coagulrii CALEA INTRINSEC 1. Formarea PAC 2. Formarea Pi I al cii intrinseci 3. Activarea FX, confluiena major i formarea PROTROMBINAZEI

Catedra de Fiziologie NC Paulescu UMF Carol Davila Bucureti Rezumat curs 2005/2006 Dr. Magda Buraga

PiI intrisec activeaz FX. Din acest moment treptele cascadei intrinseci devin identice cu cele ale ci extrinseci. C a l e a c o m u n : FX Pi I intrisec>|< Pi I extrisec FXa FVa >|< FVa protrombinaza FXa + fc fosfolipidic = Pi II Pi II + FVa = protrombinaza CALEA EXTRINSEC 1. Activarea FVII 2. Formarea Pi I al cii extrinseci 3. Confluiena major

Contribuia complexului TF VIIa i calea inhibitorie a factorului tisular la coagulare

Fig 7 Activarea iniial a Fc IX de ctre complexul TF-VIIa compenseaz deficienele n factori mai precoce ca FXII i FXI

Catedra de Fiziologie NC Paulescu UMF Carol Davila Bucureti Rezumat curs 2005/2006 Dr. Magda Buraga

nhibiia ulterioar a TF-VIIa de ctre TFPI(calea inhibitorie a fc tisular) determin ca activarea susinut a FX de FIXa i FVIIIa s fie critice pentru hemostaza normal, plachete i fosfolipid II FORMAREA TROMBINEI PROTROMBINA protrombinaza TROMBIN indiferent de origine Procesul are loc la suprafaa plachetelor n prezena Ca

Trombina are multiple efecte n coagulare.


Cnd este legat de trombomodulin, sufer o modificare conformaional care-i crete abilitatea de a activa proteina C. n prezena proteinei S libere, proteina C activat inhib coagularea acionnd asupra FVa i VIIa. Fr modificare conformaional trombina poate aciona asupra fibrinogenului dop de fibrin.

Fig 8 III FORMAREA FIBRINEI Are loc n 3 etape:proteolitic, polimerizarei stabilizare 1.Sub aciunea proteolitic a trombinei, fibrinogenul este scindat n fibrinopeptide Ai B i monomeri de fibrin 2. Polimerizarea spontan a monomerilor de fibrin :1-2s 3.Transformarea fibrinei solubile,dezintegrabil n fibrin insolubil sub aciune fc : FXIII, F3, Ca i trombin

Catedra de Fiziologie NC Paulescu UMF Carol Davila Bucureti Rezumat curs 2005/2006 Dr. Magda Buraga

TIMPUL TROMBODINAMIC Dou procese : 1) sinerez i 2)retracia cheagului, n ambele procese se elibereaz ser CONTROLUL COAGULRII Fluxul sang, contribuie prin ef sale mecanice la fragm. fibrinei care ulterior este distrus. Sbst. inhibitorii naturale : EPI (TFPI), inhibitorul cii mediate tisular i a PiI extrinsec antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute sunt AT : I, II, III i IV

Antitrombina III legarea ei de heparin i mrete capacitatea de a se lega i de a inactiva serinproteazele

Fig 9 AT III are efect de protecie a heparinei (F4pl) rol antitromboplastinic : (-) FIXa,VIIIa, Xa fc ca antifibrinolizin

Catedra de Fiziologie NC Paulescu UMF Carol Davila Bucureti Rezumat curs 2005/2006 Dr. Magda Buraga

Activarea antitrombinei III

Fig 10 Heparina se fixeaz de lizina din molecula de AT III i induce modificrii conformaionale ale moleculei de AT III Restul argininic din molecula de AT III devine mult mai accesibil pentru zona serinic a trombinei. Prin intervenia heparinei, reacia AT III cu trombina se accelereaz de 1000 ori. SISTEMUL ANTICOAGULANT al proteinei C Include : 2 proteine plasmatice : C i S, se sintetiz.n ficat, dep. de vit. K i o protein din membrana cel endot vasc trombomodulin nu se consum n coagulare

Catedra de Fiziologie NC Paulescu UMF Carol Davila Bucureti Rezumat curs 2005/2006 Dr. Magda Buraga

Activarea proteinei C la suprafaa endoteliului vascular.


Trombomodulina formeaz cu trombina un complex care n prezena Ca scindeaz proteina C. Proteina C este fixat la rndul su prin poriunea sa gamacarboxilglutamic (CGL) i a Ca de o structur a membranei endoteliale

Fig 11

Coagularea i controlul coagulrii

Fig 12 Exist 2 ci de activare independente, sistemul de contact i sistemul mediat de factorul tisular sau extrinsic. Acestea se ntlnesc n momentul activrii FX i duc la generarea de trombin care transform fibrinogenul n fibrin

Catedra de Fiziologie NC Paulescu UMF Carol Davila Bucureti Rezumat curs 2005/2006 Dr. Magda Buraga

Aceste reacii sunt reglate de antitrombin, care formeaz complexe cu toate proteazele serice ale coagulrii cu excepia FVII i de sistemul proteina C-S care inactiveaz factorii V i VIII EXPLORAREA COAGULRII SISTEMUL INTRINSEC - se determin n ansamblu prin determinarea TC sau T de recalcifiere a plasmei (TH), PTT(t. cefalin), APTT, SISTEMUL EXTRINSEC - se utilizeaz TQ Aprecierea transf FI - fibrin : prin T de trombin Expl fazei de precoagul. - T de consum al protromb. La hemofilici acet timp se modific ntruct formarea protrombinei este defectuas , n ser rmn cant mari de FI, n schimb TS este normal TULBURRI DE COAGULARE Hipocoagulabilitate : hemofilia A i B, dobndite : deficit de vit K, disfunci hepatice, autoAc Hipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie FIBRINOLIZA Pc independent de hemostaz, dei aciunea sa se desfoar n stns corelaie Fibrinoliza desfacerea enzimatic a fibrinei n fragmente ce nu mai sunt capabile s menin o reea Enzima implicat este plasmina Procesul ncepe din centrul cheagului, iar la periferie sunt inhibitori fibrinolizei Din acest proces rezult repermeabilizarea vasului sg Rol - menine permeabilitatea vaselor, tubilor renali - cur focarele postinflamatorii - controleaz concentraia plasmatic a factorilor coagulrii : distruge fibrina, FV, FVIII, protrombina cnd este n cantitate crescut. n cantiti mici regleaz concentaia lor ca i fraciunii ale complmentului, ACTH

Catedra de Fiziologie NC Paulescu UMF Carol Davila Bucureti Rezumat curs 2005/2006 Dr. Magda Buraga

Diagrama schematic a cii fibrinolitice

Fig 13 Activatorul tisular al plasminogenului (tPA) este eliberat din celulele endoteliale, intr n cheagul de fibrin i activeaz plasminogenul la plasmin Orice cantitate de plasmin liber este complexat de inhibitorul alfa 2 al plasminei. Fibrina este degradat la fragmente cu mas molecular mic, produi de degradare ai fibrinei (FDPs) REGLAREA FIBRINOLIZEI Dup degradarea fibrinei, plasmina rmas n circulaie se combin rapid cu inhibitorii naturali : 1. Inhibitorii activatorului plasminogenului PAI, inhib tPA, UK. inhibitori sintetici : EAC, AMCHA 2. Inhibitorii plasminei 2 antiplasmina, 2 macroglobulina 2 antitripsina, 1 antitripsina, F 8 (antifibrinolizina)

Catedra de Fiziologie NC Paulescu UMF Carol Davila Bucureti Rezumat curs 2005/2006 Dr. Magda Buraga