CAJA NACIONAL DE SALUD

SISTEMAS DE COTIZACIONES

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(1) DOMICILIO ZONA (5)

Bs. 3.No.NIT. <2

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Form. RCI-1A

C O M P R O B A N TE D E PAG O M EN S U A L DE A P O R TE S
No. del Empleador (3) TELEFONO

0388652
No. del Asegurado (4) (6) No. Comprobante

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR

NUMERO

GALLE
M *

-------------------------------------------------------------------------------------------- 3 #

'A....-------.'- a m " ......

-------------------------------------------------------------------DE MODELO COTIZACION KARDIXTA

nnB R FSPOND IFN TFAl MES DE: ACTIVIDAD DEL EMPLEADOR (7)

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: TO TA L SALARIOS ;

.> TASA

No. TRAB. ;

RIESGOS PROFESIONALES A CORTO PLAZO DEDUCCIONES 1 ENFERMEDAD COMUN 2.- MATERNIDAD 3 .-ACCIDENTE DE TRABAJO 4.- ENFERMEDAD PROFESIONAL

CASOS

IMPORTE

DEBITO

TOTAL RECARGO DE LEY RECARGOS INTERESES MULTAS IMPORTE

VERIFICADOR

TOTAL A CANCELAR SALDO EN FAVOR DE C.N.S. SALDO EN FAVOR DEL EMPLEADOR Como representante legal de la Empresa declaro bajo juramento exactitud de los dalos consignados es este documento. Firma y No. de Carnet de Identidad OBSERVACIONES (11) FORMA DE PAGO Cheque No. EFECTIVO TOTAL PAGADO LIQUIDADO POR: PAJA?REGtBtDO POR: (12) - REGISTRO DE CAJA BANCO No. CONTROL

ABONADO