Reviso

Induo do trabalho de parto: conceitos e particularidades

Induction of labor: concepts and particularities

Alex Sandro Rolland Souza1 Aurlio Antnio Ribeiro Costa2 Isabela Coutinho3 Carlos Noronha Neto4 Melania Maria Ramos Amorim5 Palavras-chave Trabalho de parto induzido Cesrea Nascimento vaginal aps cesrea Key words Labor, induced Cesarean section Vaginal birth after cesarean

Resumo

O manejo das pacientes em induo do parto deve ser cuidadoso, observandose as principais contraindicaes, os riscos e as precaues. So contraindicaes absolutas para induo do parto: a presena de causas obstrutivas do parto, o risco de morbidade perinatal grave e o risco materno. As contraindicaes relativas so: frequncia cardaca fetal no-tranquilizadora, macrossomia fetal, gestao gemelar, apresentao plvica, doena cardaca materna, polidrmnio, grande multiparidade, oligo-hidrmnio e cesariana segmentar anterior. Suas possveis complicaes so a ruptura uterina, infeco intracavitria, prolapso de cordo umbilical, prematuridade iatrognica, sofrimento ou morte fetal e falha da induo. A explicao e a discusso do que ocorrer com a gestante, a seleo do local para a realizao da induo do parto (de preferncia com uma enfermeira por paciente) e a monitorizao da vitalidade fetal so precaues importantes para evitar complicaes. Diante de taquissistolia ou hiperestimulao uterina decorrente da induo do trabalho de parto, algumas medidas devem ser realizadas. Retirar o agente indutor resolve a maioria das situaes. No resolvendo, a toclise indicada. Caso ocorram alteraes na frequncia cardaca fetal, medidas de ressuscitao intrauterina, apesar de no haver evidncias suficientes de seu real benefcio, podem ser tentadas. A induo em gestaes com cesariana anterior bastante controversa na literatura. Apesar de no haver evidncias suficientes quanto aos riscos e benefcios, a atual recomendao de que a induo com misoprostol seja evitada, podendo ser utilizada a ocitocina e sonda de Foley.

Abstract

Management of patients submitted to labor induction must be careful with special attention to the main contraindications, risks and precautions. Absolute contraindications for labor induction include obstructive factors and increased risk of maternal or perinatal morbidity and mortality. Relative contraindications are non-reassuring fetal heart rate, fetal macrosomia, twin pregnancy, breech presentation, maternal cardiac disease, polyhydramnios, GREAT multiparity, oligohydramnios and previous segmental cesarean section. Possible complications are uterine rupture, intrauterine infectious, cord prolapsed, iatrogenic prematurity, fetal distress or death and failed induction. Some precautions are essential to avoid complications, such as discussing all the procedures with the pregnant women, defining the best local to conduct the induction (if possible, with one nurse by patient) and monitoring fetal well-being. When tachysystole or uterine hyperstimulation syndrome occurs as consequence of labor induction, some measures should be taken. Suspension of induction agent solves most of the cases, but acute tocolysis is indicated when the pattern of abnormal uterine contractility remains. In the presence of non-reassuring fetal heart rate, intrauterine resuscitation techniques may be carried out, although there is not enough evidence of their real benefits. Induction of labor in pregnancies with previous cesarean section remains controversial. Even though enough evidences about risks and benefits are not available yet, the current recommendation is to avoid induction with misoprostol but oxytocin and Foley catheter could be used in such cases.

Centro de Ateno Mulher do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) Recife (PE), Brasil 1 Ps-graduando (Doutorado) em Sade Materna; coordenador da Residncia Mdica em Medicina Fetal do IMIP Recife (PE), Brasil 2 Doutor em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas Unicamp Campinas (SP), Brasil; preceptor da Residncia Mdica em Tocoginecologia do IMIP Recife (PE), Brasil 3 Doutora em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE); preceptora da Residncia Mdica em Tocoginecologia do IMIP Recife (PE), Brasil 4 Ps-graduando (Doutorado) em Sade Materno Infantil do IMIP Recife (PE), Brasil 5 Doutora em Tocoginecologia pela Unicamp Campinas (SP), Brasil; Professora da Ps-graduao em Sade Materno-Infantil do IMIP Recife (PE), Brasil Endereo para correspondncia: Alex Sandro Rolland de Souza Avenida Rui Barbosa, 579, apto. 406 Graas CEP 52011-040 Recife (PE), Brasil E-mail: alexrolland@uol.com.br

Souza ASR, Costa AAR, Coutinho I, Noronha Neto C , Amorim MMR

Introduo
Na Obstetrcia moderna, devido aos avanos dos recursos propeduticos, a induo artificial do trabalho de parto pode ser necessria para garantir a segurana da me e do concepto. Desta forma, frequente a sua realizao em diversas situaes clnicas. Vrias indicaes para a induo do parto tm sido propostas, como gestaes prolongadas e ps-termo, sndromes hipertensivas, ruptura prematura das membranas, diabetes, isoimunizao Rh, restrio de crescimento e bito fetal. Indicaes sociais, como a convenincia do mdico e dos pais, no so referendas por evidncias ou diretrizes, porm so admitidas por alguns obstetras1(B). Destaca-se que as condies cervicais representam um importante fator para o desempenho adequado do mtodo de induo. Em muitas condies clnicas representativas de indicao para induo do parto, a crvice desfavorvel frequentemente encontrada, sobretudo em idade gestacional mais precoce, o que pode acarretar falha da induo e consequente aumento da incidncia de cesarianas1(B). A induo do trabalho de parto, nestes casos, continua sendo um dos grandes desafios da Obstetrcia. De acordo com a literatura, o melhor agente e esquema teraputico para amadurecimento do colo uterino e induo do parto ainda no esto estabelecidos2(A). Mesmo assim, procedimentos para induo vm sendo rotineiramente realizados. Estudos foram realizados com o objetivo de determinar fatores de risco para a falha de induo, principalmente depois da utilizao do misoprostol, medicamento mais utilizado atualmente para essa finalidade2(A). Em estudo publicado em 2002, persistiram como fatores associados falha da induo a paridade, dilatao cervical e idade gestacional.1 No Brasil, foi realizado um estudo que trouxe resultados semelhantes. A paridade acima de um parto anterior e o escore de Bishop acima de 3 foram significativamente associados ao parto vaginal2(B). Uma avaliao criteriosa imprescindvel para a realizao de qualquer procedimento de induo do parto. A indicao correta da antecipao do parto, a determinao do escore de Bishop, a ausncia de contraindicaes e riscos, a escolha do melhor mtodo e as situaes clnicas especiais devem ser discutidas adequadamente antes do incio da induo, para que o parto somente seja induzido se existirem condies de praticabilidade. Com base no exposto, prudente o conhecimento das indicaes, contraindicaes e riscos da induo do parto apoiando-se nas melhores evidncias cientficas e de acordo com o grau de recomendao. A compreenso desses fatores pode ajudar a reduzir eventuais falhas de induo, bem como as complicaes do parto induzido, com consequente melhoria na assistncia.

Metodologia
Os bancos de dados Medline/PubMed, LILACS/SciELO e biblioteca Cochrane foram utilizados em uma busca por artigos nacionais, internacionais e das melhores evidncias cientficas disponveis, as quais foram classificadas de acordo com seu nvel e grau de recomendao. Foram tambm consultadas as diretrizes sobre induo do parto do American College Obstetricians and Gynecologists (ACOG)3,4 do Royal College Obstetricians and Gynecologists (RCOG)5 e American Academy of Family Physicians.6 Utilizaramse os descritores em lngua portuguesa e inglesa, como trabalho de parto induzido, cesrea, nascimento vaginal aps cesrea e ensaio clnico. A seleo inicial dos artigos foi realizada com base em seus ttulos e resumos e, quando relacionados ao assunto, buscou-se o texto completo. Todos os artigos sobre as doses e vias de administrao do misoprostol foram includos, no havendo critrio de excluso quanto ao desenho do estudo tendo em vista a necessidade de uma reviso abrangente. Os artigos utilizados nesta pesquisa se restringiram aos idiomas ingls, espanhol e portugus. Foram pesquisados 564 artigos publicados no perodo de 1991 a 2009 e, destes, selecionaram-se 46 para presente reviso. Foi dada prioridade aos artigos mais recentes, por serem mais coerentes com a prtica mdica atual, e aos artigos com o nvel de evidncia mais alto, alm de revises narrativas e consensos de sociedades mdicas.

Conceito
A induo do parto consiste em estimular artificialmente as contraes uterinas coordenadas e efetivas antes de seu incio espontneo, levando ao desencadeamento do trabalho de parto em mulheres a partir da 22 semana de gravidez3(D).

Histrico
Inmeros mtodos foram utilizados para a induo do trabalho de parto, e os primeiros registros ocorreram h mais de 400 anos, com os Egpcios, utilizando-se o leo de rcino. A ruptura artificial das membranas amniticas como mtodo de induo foi introduzida por Thomas Denman em 1756. Um grande avano nesta rea foi o isolamento do primeiro hormnio, a ocitocina, por Henry Dale, em 1906. Nesse momento, foram descobertas propriedades uterotnicas do extrato da hipfise posterior. No entanto, a ocitocina s comeou a ser utilizada clinicamente em 1953 por Vincent du Vigneaud, quando foi descoberta a sua estrutura molecular a partir da sntese de um

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polipeptdeo similar ao hormnio descoberto anteriormente. A ocitocina foi o primeiro hormnio a ser sintetizado, e tal descoberta proporcionou o Prmio Nobel de Qumica a Du Vigneaud em 19557(B). Inicialmente, com o conhecimento da bioqumica, fisiologia e farmacologia das prostaglandinas, foi postulado que essas substncias teriam um papel relevante no tratamento das lceras ppticas. A funo inibidora da secreo gstrica das prostaglandinas E foi descoberta por Robert et al. em 1967. Entretanto, a prostaglandina natural apresenta dificuldades para a sua aplicao clnica, pois rapidamente metabolizada, resultando em baixa atividade quando administrada por via oral e tem ao de curta durao por via parenteral. Alm disso, tambm apresenta numerosos efeitos adversos e instabilidade qumica, com tempo de meia vida curto. Desta forma, a dificuldade na obteno, purificao, falta de seletividade, instabilidade metablica e inativao oral desestimularam seu uso8(D). Em 1973 houve o desenvolvimento de um anlogo sinttico da prostaglandina E1, o misoprostol. Assim, a teraputica e a preveno de afeces gastrintestinais, como as lceras ppticas, tornaram-se possveis, cursando com efeitos colaterais mnimos em relao aos demais tratamentos utilizados naquela poca. A primeira modificao realizada foi o deslocamento do grupamento hidroxila da posio 15 da cadeia lateral da prostaglandina E1 natural para a posio 16. Em seguida, foi realizada a adio de um radical metil ao carbono 16, aumentando significativamente a potncia e a durao da ao da droga, com reduo dos efeitos colaterais, quando administrada por via oral. Durante sua fase experimental, esta prostaglandina sinttica foi denominada CS-29333 e sua frmula emprica C22H38O5. Sua denominao qumica metil-11, 16-dihidroxi-16-metil-9-oxoprost-13-em-1-oato8(D). Nos dias de hoje, esta droga conhecida mundialmente como misoprostol, cujo nome comercial Cytotec. Desenvolvida pela G.D. Searley & Company, seu uso foi autorizado no Brasil em 1986 para o tratamento de lcera gstrica e duodenal, liberada pelo Food and Drug Administration (FDA) apenas para essa finalidade mesmo na atualidade. O laboratrio brasileiro Biolab, em 1988, comeou a comercializar o Cytotec, que era vendido na poca sem restries nas drogarias. Nesse perodo, a partir de observaes clnicas, houve uma suspeita, que veio a ser confirmada posteriormente, sobre a atividade uterotnica do medicamento, causando abortos. Em consequncia, em julho de 1991, o Ministrio da Sade do Brasil alterou a regulamentao e a comercializao da droga com a inteno de restringir o seu uso indiscriminado como abortivo. Posteriormente, em 1998, o Ministrio da Sade suspendeu totalmente a produo e venda do misoprostol devido ao descumprimento das determinaes

anteriores do Centro de Vigilncia Sanitria. No entanto, em 1999, o misoprostol voltou a ser comercializado, com uso restrito aos estabelecimentos hospitalares devidamente cadastrados e credenciados junto Autoridade Sanitria competente, conforme publicao da portaria n. 344, de 12 de maio de 1998 e atualizada em 20089(D). Atualmente, considerando a dose recomendada de 25 g para induo do parto com feto vivo pelo ACOG, em 2000 e 2009,3,4 e pelo Ministrio da Sade do Brasil em 2001,10 o laboratrio Hebron S/A, Indstrias Qumicas e Farmacuticas, disponibilizou no Brasil o Prostokos, misoprostol em apresentao de comprimido vaginal de 25 g. Este medicamento foi registrado na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) sob n. 1.1557.0044, para uso vaginal, com indicao precisa para induo do parto e de venda exclusiva para as maternidades9,10(D). Destaca-se, ainda, que o misoprostol, inicialmente empregado para interrupo das gestaes de primeiro trimestre e posteriormente para interrupo da gravidez com bito fetal, atualmente amplamente utilizado como mtodo de induo do parto, tendo sido feito o relato pioneiro de sua utilizao em casos de feto vivo por Margulies et al., em 1991, na Argentina11(A).

Indicaes
As principais indicaes para induo do trabalho de parto foram descritas pela American Academy of Family Physicians, pelo RCOG e pelo ACOG, abrangendo desde indicaes eletivas, como gestantes na 41 semana de gravidez sem doena obsttrica, at quando a interrupo da gravidez se faz de fato necessria devido a doenas maternas ou fetais, que fazem com que o prolongamento da gestao ocasione risco de vida materno ou fetal3-6(D). Recente reviso sistemtica foi publicada incluindo 34 estudos, com a finalidade de identificar as principais indicaes para induo do parto. Em gestaes ps-termo e casos de ruptura prematura das membranas a termo, a induo do parto fortemente recomendada. Ruptura prematura das membranas em fetos pr-termo, gestao gemelar, oligo-hidrmnio, diabetes, colestase, doena cardaca materna, pr-eclmpsia grave e eclmpsia em gestao pr-termo (induo comparada cesariana), restrio de crescimento fetal e gastrosquise foram consideradas motivos de recomendao fracos para a induo. Por sua vez, macrossomia fetal e pr-eclmpsia grave em gestaes pr-termo representam fraca recomendao para induo (quando comparada conduta expectante). No foi encontrada nenhuma evidncia sobre a pr-eclmpsia leve para sugerir alguma recomendao (Quadro 1)12(A).

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A gestao prolongada a principal indicao para induo do parto12(A), particularmente devido ao aumento da morbidade e mortalidade perinatal. A ultrassonografia, nesses casos, de grande ajuda para determinar a verdadeira idade gestacional. Uma ultrassonografia antes da 20 semana de gravidez reduz o risco de indues do parto desnecessrias, sendo recomendada sua realizao pela American Academy of Family Physicians, pelo RCOG e o ACOG3-6(D). Em reviso sistemtica disponibilizada pela biblioteca Cochrane foram includos nove ensaios clnicos que compararam a utilizao da ultrassonografia precoce de rotina durante a gestao com a ultrassonografia realizada em casos selecionados. Observou-se que a ultrassonografia precoce de rotina reduziu a frequncia de induo do parto em gestaes ps-termo (OR=0,61; IC95%=0,52-0,72)13(A). Em outra reviso sistemtica encontrada na Cochrane, essa reduo de induo do parto em gestaes prolongadas com a ultrassonografia precoce tambm foi observada (OR=0,61; IC95%=0,52-0,72)13(A). O RCOG recomenda que, em gestaes sem complicaes, a induo seja realizada a partir da 415(D). Essa recomendao

foi analisada em reviso sistemtica da Biblioteca Cochrane, a qual observou que a induo do parto a partir de 41 semanas completas de gravidez foi associada reduo das mortes perinatais (1/2.986 versus 9/2.953; RR=0,30; IC95%=0,09-0,99). Contudo, como o risco absoluto de morte perinatal extremamente baixo e os riscos da induo devem ser considerados, os autores concluem que as mulheres deveriam ser adequadamente aconselhadas sobre ambos os riscos14(A). A gravidez complicada por diabetes merece ateno especial. O RCOG recomenda que na gestao de mulheres diabticas a induo seja realizada antes da data provvel do parto5(D). Essa recomendao baseia-se no aumento da mortalidade perinatal tardia em quatro a cinco vezes em relao populao normal, alm do aumento na incidncia de outras complicaes associadas maternas e fetais, como pr-eclmpsia, bacteriria assintomtica, infeco do trato urinrio, trabalho de parto prematuro, macrossomia fetal, polidrmnio, anomalias fetais, distrbios metablicos e maior frequncia de tocotraumatismos por macrossomia fetal. Entretanto, a melhor poca para interrupo da gravidez permanece

Quadro 1 - Principais indicaes de induo do trabalho de parto, segundo evidncias atuais3-6,12.

Indicaes Gestao prolongada Ruptura prematura das membranas a termo Ruptura prematura das membranas pr-termo Macrossomia Gestao gemelar Oligo-hidrmnio Diabetes em uso de insulina Colestase Doena cardaca Pr-eclmpsia leve no termo Pr-eclmpsia grave pr-termo (induo versus expectante) Pr-eclmpsia grave pr-termo (induo versus cesariana) Eclmpsia (induo versus cesariana) Restrio de crescimento fetal pr-termo Recomendao Fortemente a favor da induo, pois reduz a mortalidade perinatal e a sndrome de aspirao meconial. No se observou aumento na frequncia de cesarianas. Fortemente a favor da induo, pois reduz o risco de corioamnionite, endometrite e admisso na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal. Fracamente a favor da induo, porm no existe evidncia suficiente de que a induo imediata do parto seja melhor para o recm-nascido em relao conduta expectante com antibioticoterapia e corticoterapia. Observou-se diminuio da frequncia de corioamnionite. Fracamente contra a induo, pois no melhora os desfechos perinatais e aumenta a incidncia de cesarianas. Fracamente a favor da induo, porm no existe evidncia suficiente. No se observaram diferenas entre os grupos quanto aos desfechos perinatais. Fracamente a favor da induo, porm no existe evidncia suficiente. No se observaram diferenas entre os grupos quanto aos desfechos perinatais. Fracamente a favor da induo, pois reduz a incidncia de macrossomia. Fracamente a favor da induo, porm no existe evidncia suficiente. Observou-se que a induo pode reduzir a mortalidade fetal. Fracamente a favor da induo, porm no existe evidncia suficiente. No se observou diferenas entre os grupos quanto aos desfechos maternos e perinatais. Fracamente a favor da induo, porm no existem estudos, no havendo evidncia suficiente. Fracamente contra a induo, pois a conduta expectante aumenta o peso ao nascer e reduz a morbidade neonatal. Fracamente a favor da induo, pois no se observam danos maiores em relao cesariana eletiva. Fracamente a favor da induo, pois diminui o tempo de internamento hospitalar aps o parto e a frequncia de complicaes maternas. Fracamente a favor da induo, no reduz a mortalidade perinatal, porm a conduta expectante prolonga a gestao por um tempo mdio de apenas 4 dias. Houve mais mortes fetais com a conduta expectante e mais mortes neonatais com a induo. A cesariana foi menos necessria com a conduta expectante. No houve diferena entre os grupos quanto ao acompanhamento dos recmnascidos por 2 anos. Fracamente a favor da induo, porm no existe evidncia suficiente. Acredita-se que pode reduzir a mortalidade perinatal. Fracamente a favor da induo, porm no existe evidncia suficiente. No se observou benefcio da induo com 36 semanas. Houve uma tendncia a menor tempo neonatal de internao hospitalar. Grau de recomendao A A A

A B B A B B D A C B A

Restrio de crescimento fetal no termo Gastrosquises

B B

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incerta. A biblioteca Cochrane apresenta uma reviso sistemtica sobre o parto eletivo na gestante diabtica. Encontrou-se apenas um ensaio clnico com 200 gestantes diabticas que necessitaram de tratamento com insulina na gravidez, comparando-se a induo do trabalho de parto na 38 semana de gravidez com a conduta expectante at a 42 semana. Observou-se um risco menor de macrossomia nas gestantes submetidas induo do parto (RR=0,56; IC95%=0,32-0,98), sendo relatados trs casos de distocia leve de ombro com a conduta expectante. Os autores ressaltam que no houve diferenas quanto morbidade materna e perinatal, porm o tamanho da amostra foi pequeno para evidenciar esses desfechos. De qualquer forma, como no parece haver vantagens significativas em se retardar o nascimento alm de 38-39 semanas, a induo do parto pode ser uma opo razovel para essas mulheres15(A). Na ruptura prematura das membranas amniticas em gestaes a termo, a maioria das diretrizes recomenda a induo imediata da gestao ou por uma conduta expectante por um perodo de tempo no maior que 96 horas5(D). Essa recomendao baseada no aumento das complicaes associadas ruptura prematura das membranas em gestao de termo, como infeco materna e neonatal, prolapso de cordo, frequncia cardaca fetal notranquilizadora, resultando em cesarianas, e baixos escore de Apgar. Alm disso, um estudo observou que 86% das gestantes com ruptura prematura das membranas em gestao de termo nascem com 12 a 23 horas, 91% com 24 a 47 horas e 94% com 48 a 95 horas16(B). Uma reviso sistemtica comparando a induo eletiva do parto conduta expectante (esperar o incio do trabalho de parto espontneo) em gestaes com ruptura prematura das membranas prximo do termo foi encontrada na biblioteca Cochrane. Incluram-se 12 ensaios clnicos com 6.814 gestantes. Nenhuma diferena significativa foi observada entre os grupos quanto frequncia de cesariana (RR=0,94; IC95%=0,82-1,08). Por outro lado, a induo do parto reduziu significativamente o risco de corioamnionite (RR=0,74; IC95%=0,56-0,97) ou endometrite (RR=0,30; IC95%=0,12-0,74), alm de diminuir o risco de internamento na unidade de terapia intensiva ou de cuidados especiais neonatais (RR=0,72; IC95%=0,57-0,92). Uma vez que diferenas nos desfechos no foram substanciais, os autores da reviso sistemtica concluram que as mulheres deveriam ter acesso informao adequada para a tomada de deciso17(A). Mesmo assim, com receio da morbidade infecciosa, a maioria dos obstetras optar por induo do parto em casos de ruptura prematura das membranas a termo. Na suspeita de restrio de crescimento fetal, a induo do parto pode ser realizada mediante vigilncia da frequncia

cardaca fetal (FCF), da mesma forma que as doenas maternas que necessitem de antecipao do parto, diminuindo a mortalidade perinatal. Entretanto, no esto disponveis ensaios clnicos randomizados pertinentes a esta recomendao5(D).

Contraindicaes
Contraindicaes induo do parto podem ser absolutas ou relativas. Entre as contraindicaes absolutas incluem-se as condies em que h obstruo do parto, como placenta prvia centro-total, apresentao crmica, anormalidade na pelve materna, tumores prvios (tumor de colo ou vagina e mioma uterino em segmento inferior) ou desproporo cefaloplvica; da mesma forma, condies associadas ao risco de morbidade perinatal grave, como vasa prvia, prolapso de cordo umbilical e herpes genital ativo; e finalmente, as condies cujos riscos maternos relacionados induo esto muito aumentados, como o de ruptura uterina em gestantes com cesariana clssica anterior e outras cicatrizes prvias no tero (miomectomias) (Quadro 2)5,6(D). Dentre as contraindicaes relativas, algumas merecem destaque (Quadro 2). Uma reviso sistemtica foi publicada na biblioteca Cochrane, observando-se melhores resultados com a cesariana para os casos de apresentao plvica. Nesse estudo, a mortalidade perinatal foi menor com a cesariana eletiva do que com o parto vaginal (1,6 versus 5,0%; RR=0,33; IC95%=0,19-0,56; NNT 29)18(A). Entretanto, foram apontadas falhas metodolgicas no estudo includo na reviso sistemtica, por no terem sido
Quadro 2 - Contraindicaes absolutas e relativas para a induo do trabalho de parto.
Absolutas Placenta prvia centro-total Vasa prvia Apresentao crmica Prolapso de cordo umbilical Cesrea clssica anterior e outras cicatrizes uterinas prvias (miomectomias) Anormalidade na pelve materna Herpes genital ativo Tumores prvios (tumor de colo ou vagina e mioma uterino em segmento inferior) Desproporo cefaloplvica Relativas Frequncia cardaca fetal no-tranquilizadora Macrossomia fetal (peso fetal estimado pela ultrassonografia >4.000 g) Gestao gemelar Apresentao plvica Doena cardaca materna Polidrmnio Grande multiparidade Oligo-hidrmnio (ILA <5 cm) Cesariana anterior (cicatriz transversa): a depender do mtodo escolhido para induo

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controlados fatores como o peso do concepto e a experincia do obstetra no manejo do parto plvico. Assim, o RCOG sugere que a induo do parto plvico possa ser realizada mediante ampla discusso com a paciente, mas no recomendada, o que caracteriza uma contraindicao relativa5(D). Aproximadamente 70% das gestaes gemelares nascem com 35 e 37 semanas de gravidez e apresentam um aumento do risco de mortalidade perinatal em relao s gestaes nicas. Por esses motivos, realizou-se um pequeno ensaio clnico randomizado comparando a induo do parto com a conduta expectante em gestaes gemelares de 37 semanas. Encontrou-se um aumento significativo de lquido amnitico meconizado com a conduta expectante, no havendo diferenas significativas em relao taxa de cesarianas, ndice de Apgar menor que 7 no quinto minuto ou hemorragia ps-parto. Ressalta-se que o estudo incluiu apenas 36 gestantes e, portanto, no houve fora suficiente para detectar diferenas quanto mortalidade perinatal19(A). Assim, no existem evidncias aceitveis na literatura que corroborem a indicao de induo do parto em gestaes gemelares. Tem sido postulado que a induo do trabalho de parto na suspeita de macrossomia fetal pode evitar cesariana ou parto instrumental. No entanto, para que esta opo pudesse ser eficaz, o tamanho fetal deveria ser estimado de forma rigorosa, e todos os mtodos atualmente utilizados, especialmente em fetos grandes, apresentam baixo valor preditivo. A macrossomia fetal relaciona-se com o aumento da morbidade materna e fetal (paralisia de Erb e distocia de ombro) em relao quela observada em conceptos com peso adequado para a idade gestacional. Entretanto, em reviso sistemtica disponibilizada na Cochrane, no se evidenciou benefcio da induo do parto em fetos macrossmicos de gestantes no-diabticas. A induo do parto na suspeita de fetos macrossmicos no reduziu o risco de cesariana (RR=0,96; IC95%=0,67-1,38) e frceps (RR=1,02; IC95%=0,60-1,74). A distocia de ombro no foi significativamente diferente entre os grupos, porm o poder desse estudo foi limitado para estabelecer concluses sobre eventos raros. Deve-se destacar, ainda, que a distocia de ombro um evento imprevisvel, e at 50% dos casos ocorrem com conceptos de peso normal20(A).

Riscos
A induo do trabalho de parto no isenta de riscos. Suas possveis complicaes so ruptura uterina, infeco intracavitria, prolapso de cordo umbilical, prematuridade iatrognica, sofrimento ou morte fetal e falha da induo3,5,6(D). A ruptura uterina pode ocorrer particularmente na presena de cesariana anterior, mas tambm h relatos mesmo na ausncia de cicatriz uterina2(A).

A infeco intracavitria, por via ascendente, encontra-se associada aos nmeros excessivos de exames vaginais, ruptura prematura das membranas amniticas e insero de materiais na crvice uterina, quando a induo for mecnica. O prolapso de cordo pode ocorrer em casos do polidrmnio, devendo a induo, nestes casos, ser realizada com cautela6(D). A prematuridade encontra-se associada realizao de indues sem a certeza da idade gestacional. Evidncias recentes sugerem que a prtica de induo sistemtica de gestaes acima de 40 ou 41 semanas esteja associada ao aumento do risco de prematuridade tardia, com efeitos deletrios e significativa morbidade para o concepto14(A). O ACOG e o RCOG recomendam que a induo seja realizada preferencialmente apenas em gestantes com idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce entre a 13 e a 20 semana3,5(D). Como descrito acima, a ultrassonografia precoce ajuda na determinao da melhor data do concepto13(A). O sofrimento fetal com consequente bito encontra-se frequentemente associado ao nmero excessivo de contraes uterinas, provocando a sndrome de hiperestimulao uterina. Revises sistemticas sugerem uma tendncia ao aumento de duas vezes na frequncia da sndrome de hiperestimulao uterina com sinais de sofrimento fetal no grupo de indues do parto, apresentando incidncia de aproximadamente 4,4%2(A). A induo do trabalho de parto em gestantes com alta paridade pode estar associada ao aumento da incidncia de trabalho de parto precipitado, ruptura uterina e hemorragia ps-parto. Encontrou-se um ensaio clnico randomizado comparando o aumento rpido (dose duplicada a cada 15 minutos) e o lento (dose duplicada a cada 45 minutos) da dosagem de ocitocina para a induo do parto em gestantes com grande multiparidade at o incio do trabalho de parto. O estudo incluiu 90 gestantes com cinco ou mais paridade e com necessidade de induo do trabalho por razes mdicas ou obsttricas. Observou-se que a duplicao da dose de ocitocina a cada 45 minutos resultou em maior intervalo entre a induo e o parto, com uma menor frequncia de partos precipitados (OR=0,09 IC95%=0,03-0,30) e da sndrome de hiperestimulao uterina (OR=0,23; IC95%=0,09-0,59). No houve ruptura uterina no grupo de aumento lento da ocitocina, mas trs casos foram observados no grupo de aumento rpido (OR=0,12; IC95%=0,01-1,22)21(A). Por fim, a falha da induo definida quando o trabalho de parto no deflagrado, podendo ocorrer em aproximadamente 10% das gestantes, a depender do mtodo e da definio utilizada pelos autores2(A). Uma reviso encontrada na literatura refere que critrios para definir falha da induo do trabalho de parto ainda no foram estabelecidos. Os autores destacam que

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o recente aumento da prevalncia da induo do parto e a falta de um consenso sobre a definio da falha de induo do parto pode contribuir para o aumento na frequncia de cesarianas desnecessrias22(D).

Precaues
O RCOG descreve algumas recomendaes para minimizar os riscos da induo do trabalho de parto (Quadro 3). Recomendase que, antes de iniciada a induo, as mulheres devem ser informadas quanto aos cuidados e riscos do tratamento como parte integrante do processo de tomada de deciso. Quanto ao local para realizao da induo, at a fase ativa do trabalho de parto, a recomendao que em gestantes de baixo risco possa ser utilizada a enfermaria. Entretanto, nas pacientes de alto risco (suspeita de alterao do crescimento fetal, frequncia cardaca fetal no-tranquilizadora, cesariana anterior e alta paridade) a induo deve ser realizada sob maior vigilncia no pr-parto5(D). Apesar de um estudo controlado ter avaliado a induo em nvel ambulatorial, as evidncias so insuficientes para recomendar a induo fora do ambiente hospitalar23(A). Recomenda-se que durante a induo do trabalho de parto haja uma enfermeira por gestante para fornecer um cuidado contnuo paciente5(D). Em uma reviso sistemtica observou-se que o suporte contnuo intraparto associa-se com reduo da incidncia de cesariana e da necessidade de analgesia, alm de menor durao do trabalho de parto e maior satisfao materna24(A). Destaca-se, porm, que esses resultados foram observados em estudos realizados com profissionais da sade ou leigos, no podendo ser estendido a enfermeiras. Durante a induo do parto, a taxa de alteraes da frequncia cardaca fetal pode chegar a 5%. Assim, o RCOG recomenda que a avaliao do bem-estar fetal por cardiotocografia, doplervelocimetria ou perfil biofsico fetal seja realizada rigorosamente antes de iniciada a induo. A monitorizao contnua da frequncia cardaca fetal e das contraes uterinas (cardiotocografia) deve ser feita em todas as gestaes submetidas induo do trabalho de parto. Depois de iniciada a fase ativa do trabalho de parto com contraes uterinas regulares, o bemestar fetal tambm deve ser estabelecido. Assim, recomenda-se que, para mulheres saudveis com gravidez no-complicada e submetidas induo do trabalho de parto, seja realizada uma avaliao inicial pela cardiotocografia. Durante a induo, recomenda-se a realizao da cardiotocografia contnua ou pelo menos o monitoramento por 30 minutos aps cada aplicao do mtodo de induo, por exemplo, 30 minutos aps cada administrao da dose de prostaglandinas. Quando deflagrado

o trabalho de parto, deve-se realizar a cardiotocografia pelo menos nos 30 minutos iniciais para confirmar a normalidade da FCF, sendo que a ausculta intermitente pode ser usada posteriormente5(D). Nas gestaes de alto risco, a American Academy of Family Physicians recomenda que o acompanhamento durante o trabalho de parto deve ser realizado segundo os protocolos para a gestao de alto risco, recomendando-se o monitoramento eletrnico contnuo da FCF6(D). Entretanto, ressalta-se que essas recomendaes foram baseadas em opinies de especialistas, no havendo ensaios clnicos que comparem a cardiotocografia contnua com asculta fetal intermitente nesse grupo especfico de gestantes submetidas induo do parto. Em nosso meio, devido s dificuldades particulares encontradas para a realizao da cardiotocografia contnua, as indues do trabalho de parto so monitoradas com ausculta rigorosa da frequncia cardaca fetal. Os ensaios clnicos encontrados na literatura sobre mtodos para induo do trabalho de parto utilizam critrios de incluso rigorosos, cuja aplicao pode requerer exames complementares, visando reduo de riscos e vieses. Dentre os exames, destacamse a cardiotocografia, a ultrassonografia e a doplervelocimetria. Esses exames so realizados para diagnstico prvio de possveis contraindicaes. Entretanto, no so todos obrigatrios. Mesmo assim, todas as diretrizes sobre induo do parto recomendam que, antes de seu incio, sejam observados alguns requisitos, como: Exame clnico: escore de Bishop (Quadro 4); Gestao nica a termo ou com maturidade pulmonar comprovada; Apresentao ceflica; Peso fetal maior que 2.500 g e menor que 4.000 g; ndice de Lquido Amnitico (ILA) maior ou igual a 5 cm;
Quadro 3 - Precaues antes de e durante a induo e depois de deflagrado o trabalho de parto, de acordo com os graus de recomendao.
Cuidados pr-induo Discutir com a gestante Local: Enfermaria (gestaes de baixo risco) Pr-parto (gestaes de alto risco) Cuidado contnuo (uma paciente por enfermeira) Vitalidade fetal Baixo risco: Antes (Cardiotocografia, doplervelocimetria ou PBF) Durante (Cardiotocografia contnua) Trabalho de parto (ausculta fetal intermitente) Alto risco: Antes (Cardiotocografia, doplervelocimetria ou PBF) Durante (Cardiotocografia contnua) Trabalho de parto (Cardiotocografia contnua)
PBF: perfil biofsico fetal.

Grau de recomendao D D D D D D D D D D

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Quadro 4 - Escore de Bishop modificado5(D).

Pontuao Altura da apresentao Dilatao do colo (cm) Comprimento do colo (cm) Consistncia do colo Posio do colo 0 -3 0 >2 Firme Posterior 1 -2 1-2 2 Intermedirio Intermedirio 2 - 1/0 3-4 1 Amolecido Central 3 +1/+2 >4 <1 -

Vitalidade Fetal Preservada (resultado normal da cardiotocografia basal ou doplervelocimetria da artria umbilical e cerebral mdia fetal ou perfil biofsico fetal).

A avaliao cervical realizada por um escore de pontuao conhecido como Bishop modificado5(D). Essa pontuao se fundamenta nas caractersticas do colo uterino (posio, comprimento, consistncia e dilatao) e na altura da apresentao (Quadro 4). Estudos sugerem que, diante do ndice de Bishop menor ou igual a 8, h uma maior frequncia de falha de induo do trabalho de parto. Entretanto, outros autores indicam a induo do trabalho de parto com drogas quando o escore de Bishop encontra-se menor ou igual a 6 e o RCOG quando este escore menor que 45(D). Desta forma, na prtica clnica, a induo do parto deve ser realizada, quando indicada, com qualquer escore de Bishop. O exame clnico para avaliao do escore de Bishop que vai orientar a escolha do mtodo de induo. Outro mtodo conhecido para avaliao cervical a mensurao do colo uterino pela ultrassonografia, porm os resultados ainda so controversos, no indicando a sua realizao de rotina na prtica clnica.

de prostaglandinas, incluindo o misoprostol, a remoo da parte no absorvida do medicamento pode ajudar a reduzir o tnus e o nmero de contraes. No entanto, a irrigao vaginal com soluo fisiolgica no recomendada. Se a alterao ocorreu com a utilizao da ocitocina, usualmente a reduo ou suspenso da infuso resolve o problema. Caso no seja solucionado e principalmente quando ocorrer alterao na frequncia cardaca fetal, a toclise poder ser adotada, ministrando-se terbutalina na dose de 0,25 mg por via subcutnea5(D). Os procedimentos de ressuscitao fetal intratero tambm so recomendados pelo RCOG, mesmo sem evidncia conclusiva de sua eficcia. A hidratao materna pode ser utilizada, mas no h evidncias suficientes de que diminua as contraes uterinas25(A). Da mesma forma, o decbito lateral esquerdo e a oxigenioterapia materna so tambm recomendados, mas no so apoiadas por evidncias fortes na literatura26,27(A). Nos casos confirmados de comprometimento fetal agudo, o parto deve ser antecipado dentro de um tempo que no ultrapasse 30 minutos5(D).
Induo do trabalho de parto em gestantes com cesariana anterior

Situaes especiais
Sndrome de hiperestimulao uterina

Mais de cinco contraes uterinas em dez minutos, detectadas por duas vezes consecutivas (20 minutos), so definidas como taquissistolia uterina. Por outro lado, o aumento do tnus uterino, contrao com durao maior que dois minutos, denominado hipertonia ou hipersistolia. A sndrome de hiperestimulao uterina definida como uma alterao da contratilidade uterina (taquissistolia ou hipertonia) que ocasiona alterao na frequncia cardaca fetal5(D). A induo do trabalho de parto encontra-se associada anormalidade da contratilidade uterina com ou sem alterao na frequncia cardaca fetal2,11(A). O diagnstico e o tratamento precoce de uma contratilidade uterina anmala podem evitar danos perinatais decorrentes da hipoxia. Assim, diante de anormalidades na contratilidade uterina, o RCOG recomenda algumas medidas. Nas gestantes com hipercontratilidade uterina por uso

A induo do parto em pacientes com cesariana anterior apresenta algumas particularidades. A cesariana em gestao anterior tem representado uma frequente indicao de nova cesariana, uma vez que muitos obstetras temem uma ruptura da cicatriz uterina. No entanto, diversos estudos observacionais descrevem a segurana do parto vaginal depois de uma cesrea. Uma reviso sistemtica recentemente publicada analisou estudos observacionais realizados entre 2000 e 2007, descrevendo uma taxa global de ruptura uterina de 1,3%, significativamente menor nas mulheres com parto vaginal bem sucedido em relao quelas com falha da prova de trabalho de parto. Esta reviso sistemtica incluiu tanto os casos de ruptura uterina sintomtica como de deiscncia da cicatriz, diferena de outra meta-anlise que evidenciou um risco menor (em torno de 0,5%), considerando apenas os casos de ruptura uterina sintomtica28(B). Em reviso sistemtica disponibilizada na Cochrane, no foi encontrado nenhum ensaio clnico randomizado que comparasse a repetio da cesariana com o parto vaginal programado em mulheres com cesrea anterior. Os revisores concluem que existem vrios estudos no-randomizados sugerindo que tanto a repetio da cesariana como o parto vaginal programado nas gestantes com cesariana anterior apresentem efeitos benficos, porm enfatizam que esses resultados devem ser interpretados com precauo29(A). Assim, diante da ausncia de evidncias da literatura e uma vez que o risco aumentado de ruptura uterina contrabalanado por expressiva reduo de morbidade materna, leses uterinas e

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Induo do trabalho de parto: conceitos e particularidades

histerectomia quando o parto vaginal bem sucedido, as diretrizes de sociedades recomendam oferecer uma prova de trabalho de parto s mulheres com cesrea anterior depois de esclarecidos os riscos e benefcios3(D). A taxa de sucesso de um parto vaginal depois de uma cesrea oscila entre 60 e 80%, porm taxas ligeiramente menores so descritas quando se realiza induo do parto, mantendo-se pouco acima de 50%30(B). Por outro lado, a taxa de ruptura aumenta para 2 a 3% quando se realiza induo do parto, desfecho que deve ser controlado em qualquer estudo sobre riscos de parto normal depois de cesariana (PNDC)30(B). Em reviso sistemtica de sete estudos observacionais realizada para avaliar a segurana da induo do parto com prostaglandina vaginal em gestaes com cesariana anterior, observou-se que a frequncia de parto vaginal foi similar entre o grupo de gestantes induzidas e o grupo com trabalho de parto espontneo. Por outro lado, as taxas de ruptura uterina sintomtica e assintomtica foram de 0,2 e 1,1%, respectivamente, nas gestantes submetidas induo do parto31(B). Em outra reviso da literatura enfocando gestantes com cesrea anterior submetidas induo do parto com doses maiores de misoprostol do que as utilizadas hoje, observou-se uma incidncia de 5,6% de ruptura uterina32(B). Nenhum dos estudos includos nesta reviso foi desenhado especificamente com este objetivo. Portanto, o poder da amostra pode ter sido insuficiente para determinar a real frequncia deste evento. Um estudo que envolveu 3.533 mulheres com passado de uma cesrea e nas quais o parto foi induzido demonstrou uma frequncia de ruptura uterina de 0,8% nos casos em que se usou ocitocina e em 1,1% quando se utilizou misoprostol. A induo do parto com ocitocina ou misoprostol est associada ao aumento de ruptura uterina quando comparada ao trabalho de parto espontneo. No entanto, entre as gestantes com histrico de cesrea, no houve diferena significativa no nmero de casos de ruptura uterina quando foram comparados os casos induzidos com misoprostol ou com ocitocina33(B). Uma meta-anlise de 14 estudos observacionais foi realizada para avaliar riscos e benefcios da induo do parto em gestantes com cesariana anterior. Os autores observaram que a induo resultou mais comumente em cesariana do que o trabalho de parto espontneo. Os estudos que compararam o parto espontneo com a induo com ocitocina observaram uma incidncia de cesariana de 20 e 32%, respectivamente. No entanto, quando se comparou o parto espontneo com a induo com prostaglandinas, a taxa de cesariana foi de 24 e 48%, respectivamente. No houve aumento significativo na frequncia de ruptura uterina entre os grupos34(B).

O ACOG, baseado no aumento do risco de ruptura uterina com o uso de prostaglandinas, recomenda que a induo do parto com esses medicamentos aps cesariana anterior deve ser evitada35(D). Entretanto, alguns mdicos tm realizado essa interveno. A ocitocina pode ser usada para induo do parto em mulheres com cesrea anterior, porm doses elevadas (acima de 20 mUI/min) no devem ser utilizadas, visto que aumentam em at quatro vezes o risco de ruptura uterina. Mtodos que no acarretam aumento do risco de taquissistolia podem ser utilizados, destacando-se, dentre os mtodos mecnicos, o uso da sonda de Foley3(D).

Consideraes finais
Atualmente, as principais indicaes para induo do trabalho de parto so a gestao prolongada, pr-eclmpsia e ruptura prematura das membranas, alm do bito fetal. O manejo dessas pacientes deve ser cuidadoso, observando-se as principais contraindicaes, os potenciais riscos e as precaues. As contraindicaes absolutas so representadas pelas causas obstrutivas do parto, como placenta prvia centro-total, apresentao crmica, anormalidade na pelve materna, tumores prvios ou desproporo cefaloplvica; por situaes com risco de morbidade perinatal grave, como vasa prvia, prolapso de cordo umbilical e herpes genital ativo; e por risco materno, como o de ruptura uterina em gestantes com cesariana clssica anterior e outras cicatrizes prvias no tero (miomectomias). Por outro lado, as contraindicaes relativas, correspondentes aos casos em que a induo pode ser realizada criteriosamente aps discusso com a paciente, so frequncia cardaca fetal no-tranquilizadora, macrossomia fetal, gestao gemelar, apresentao plvica, doena cardaca materna, polidrmnio, grande multiparidade, oligo-hidrmnio e cesariana segmentar anterior. As possveis complicaes da induo incluem infeco intracavitria, prolapso de cordo umbilical, prematuridade iatrognica, sofrimento ou morte fetal e falha da induo. Na tentativa de evitar complicaes durante a induo do trabalho de parto, algumas precaues so recomendadas. Inicialmente, recomenda-se orientar a gestante sobre os procedimentos, indicaes, eventuais riscos e complicaes. O local para a realizao da induo do parto pode ser a enfermaria para os casos de baixo risco e o pr-parto para os casos de alto risco, de preferncia com uma enfermeira por paciente. No existem evidncias fortes para se recomendar a induo em regime ambulatorial. A vitalidade fetal deve ser garantida antes do incio da induo atravs de cardiotocografia, doplervelocimetria ou perfil biofsico fetal. Recomenda-se, ainda, que a ausculta fetal intermitente pode ser realizada durante o trabalho de parto nos

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casos de baixo-risco, enquanto os casos de alto risco devem ser idealmente conduzidos com cardiotocografia contnua. Diante de uma anormalidade da contrao uterina (taquissistolia, hiperssistolia ou hiperestimulao uterina) em decorrncia da induo do trabalho de parto, algumas medidas devem ser adotadas. Inicialmente, retirar o agente causador, suspendendo a ocitocina ou retirando do canal vaginal parte do medicamento no absorvido. Caso estas medidas no logrem xito, a toclise indicada. Se ocorrerem alteraes na frequncia cardaca fetal, medidas de ressuscitao intrauterina, apesar de no haver evidncias suficientes do seu real benefcio, podem ser tentadas.

A induo em gestaes com cesariana anterior ainda um tema bastante controverso na literatura. Apesar de no haver evidncias suficientes quanto aos riscos e benefcios, a atual recomendao de que se evite a induo com prostaglandinas e misoprostol. Induo com sonda de Foley e/ou ocitocina pode ser realizada aps discusso com a paciente, em casos selecionados.

Conflito de Interesse
No h.

Leituras suplementares
1. Sampaio ZS, Alencar Jnior CA, Feitosa FEL, Amorim MMR. Fatores associados ao parto vaginal em gestantes de alto risco submetidas induo do parto com misoprostol. Rev Bras Ginecol Obstet. 2004;26(1):21-9. Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD000941. Review American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 107. Induction of labor. Obstet Gynecol. 2009;114(2):386-97. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion Number 228. Induction of labor with misoprostol. Int J Gynecol Obstet. 2000;69:77-8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. RCOG evidence-based clinical guideline No. 9. Induction of labour. London (UK): RCOG Press; 2001. Harman JH, Kim A. Current Trends in Cervical Ripening and Labor Induction. Am Fam Physician. 1999;60(2):477-84. Du Vigneaud V. Hormones of the posterior pituitary gland. Oxytocin and vasopressin. Harvey Lectures. 1956;50:1-26. Tang OS, Gemzell-Danielsson K, Ho PC. Misoprostol: pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side-effects. Int J Gynecol Obstet. 2007(Suppl 2);99:S160-7. Brasil. Ministrio da Sade. Resoluo RDC n 19, de 24 de maro de 2008. Dirio Oficial da Unio, Braslia, de 25 de maro de 2008. Atualiza o Anexo I, Listas de Substncias Entorpecentes, Psicotrpicas, Precursoras e Outras sob Controle Especial, da Portaria SVS/MS n 344, de 12 de maio de 1998. Braslia: Secretaria de Vigilncia Sanitria; 2008. Brasil. Ministrio da Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Induo do parto. In: Ministrio da Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia; 2001. Margulies M, Catuzzi P, Voto LS, Imaz FU. Induccin del trabajo de parto con un anlogo de la PgE1. Prensa Med Arg. 1991;78:9-13. Mozurkewich E, Chilimigras J, Koepke E, Keeton K, King V. Indications for induction of labour: a best-evidence review. BJOG. 2009;116(5):626-36. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000182. Review. Glmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD004945. Boulvain M, Stan C, Irion O. Elective delivery in diabetic pregnant women (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD001997. Savitz DA, Ananth CV, Luther ER, Thorp JM. Influence of gestational age on the time from spontaneous rupture of the chorioamniotic membranes to the onset of labor. Am J Perinatol. 1997;14(3):129-33. Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady VJ, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1): CD005302. 18. Hofmeyr GJ, Hannah M. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD000166. 19. Suzuki S, Otsubo Y, Sawa R, Yoneyama Y, Araki T. Clinical trial of induction of labor versus expectant management in twin pregnancy. Gynecol Obstet Invest. 2000;49(1):24-27. 20. Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000938. 21. Orhue AAE. A randomised trial of 45 minutes and 15 minutes incremental oxytocin infusion regimes for the induction of labour in women of high parity. Br J Obstet Gynaecol. 1993;100(2):126-9. 22. Lin MG, Rouse DJ. What is a failed labor induction? Clin Obstet Gynecol. 2006;49(3):585-93. 23. Kelly AJ, Alfirevic Z, Dowswell T. Outpatient versus inpatient induction of labor for improving birth outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD007372. 24. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD003766. Review. 25. Stan C, Boulvain M, Hirsbrunner-Amagbaly P, Pfister R. Hydration for treatment of preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD003096. 26. Fawole B, Hofmeyr GJ. Maternal oxygen administration for fetal distress. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000136. 27. Sosa C, Althabe F, Belizn J, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003581. 28. Mozurkewich EL, Hutton EK. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: A meta-analysis of the literature from 1989 to 1999. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(5):1187-97. 29. Dodd JM, Crowther CA. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD004906. 30. Harper LM, Macones GA. Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean. Obstet Gynecol Surv. 2008;63(8):53845. 31. Vause S, Macintosh M. Evidence based case report: use of prostaglandins to induce labour in women with a caesarean section scar. BMJ. 1999;318(7190):1056-8. 32. Plaut MM, Schwartz ML, Lubarsky SL. Uterine rupture associated with the use of misoprostol in the gravid patient with a previous cesarean section. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(6 Pt 1):1535-42. 33. Lin C, Raynor BD. Risk of uterine rupture in labor induction of patients with prior cesarean section: an inner city hospital experience. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(5):1476-8. 34. McDonagh MS, Osterweil P, Guise JM. The benefits and risks of inducing labour in patients with prior caesarean delivery: a systematic review. BJOG. 2005;112(8):1007-15. 35. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 342. Induction of labor for vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2006;108(2):465-6.

2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

9.

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11. 12. 13. 14.

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