FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FACTORES PREVALENTES PARA LA NO REALIZACION DEL PAP EN MUJERES EN EDAD FERTIL EN PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HRPNPCHICLAYO EN EL PERIODO AGOSTO-DICIEMBRE-2012

TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO

AUTOR SANDRA SECLEN

1. DATOS GENERALES: 1.1. Ttulo: FACTORES PREVALENTES PARA LA NO REALIZACION DEL PAP EN MUJERES EN EDAD FERTIL EN PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HRPNP-CHICLAYO EN EL PERIODO AGOSTODICIEMBRE-2012 1.2. Investigador(es) principal(es) y asesor

Apellidos y nombres Direccin postal Telfono, fax, correo electrnico Institucin a la que pertenece (para el asesor)

1.3. Duracin del proyecto (inicio y trmino) Inicio: 12 Marzo del 2012 Trmino: 14 Enero del 2013

1.4. Cronograma ACTIVIDADES Mar Revisin bibliogrfica Contacto con la realidad Presentacin del proyecto Implementacin del proyecto X X X X X Abr May

PERIODO 2012-2013
Jun Jul Agos Sept Oct Nov Dic Ene FASE PRELIMINAR

FASE DE INVESTIGACION PROPIAMENTE DICHA Recoleccin de muestras Procesamiento de muestras Registros de datos Anlisis estadsticos de datos FASE DE COMUNICACIN Anlisis e interpretacin Elaboracin del informe Presentacin del informe X X X X X X X X X X

1.5. Presupuesto y financiamiento Rubro de Remuneraciones

Descripcin del puesto 1. Asesora en el tratamiento Estadstico. 2. Asesora en metodologa de la Investigacin 3. Asesora externa en el tema de investigacin Calificacin Dedicacin y nmero Horas Remuneraci Remuneracin n parcial Total 1. Parcial/ 01 especialista. 4 S/. 40.00 S/. 160.00

1. Especialista en estadstica.

2. Especialista en Metodologa de la Inv. Cientfica. 3. Medico especialista gineco-obstetra

10 2. Parcial/ especialista 01

S/. 40.00

S/. 400.00

80 3.Parcial/ 01 especialista

S/.40.00

S/. 3200.00

Total de rubro de remuneraciones

S/. 3660.00

Rubro de bienes
Descripcin del tem 1. 2. 3. Equipos (Alquiler) Computadora Tinta de impresora Grabadora Impresora Material de escritorio Papel bond 80g Engrapador Lapiceros Pilot Lpices Cuaderno Suministros USB CD Cantidad Precio Unitario Total

1 unidad 4 unidades 1 unidades 1 unidad 1 millar 1 unidad 10 unidades 30 unidades 1 unidad 1 unidad 2 unidades

200.00 30.00 30.00 100.00 20.00 10.00 3.00 1.00 10.00 35.00 3.00

200.00 120.00 30.00 100.00 20.00 10.00 30.00 30.00 10.00 35.00 6.00 S/. 591.00

Total rubro de bienes

Rubro de Servicios
Descripcin Cantidad 1. Servicio de 350 horas Internet 2. Viticos 60 das 3. Servicio de tipeo e 200 Pg. impresin. Tema / Proyecto 4. Servicio de 200 fotocopia Total de rubro de servicios Precio Unitario S/. 1.00 S/. 10.00 S/. 0.80 S/. 0.038 Total S/. 350.00 S/. 600.00 S/. 160.00 S/. 7.60 S/. 1117.60

Resumen del presupuesto total.

RUBRO REMUNERACIONES BIENES SERVICIOS TOTAL

SUBTOTALES S/. 3,660.00 S/. 591.00 S/. 1,117.60 S/. 5368.60

FINANCIAMIENTO. El financiamiento ser asumida por el investigador y colaboradores 1.6. Lugar de ejecucin

Centro de salud Juan Pablo Atusparias

1.7. Resumen de la investigacin Pregunta: Cules son los factores determinantes prevalentes para la no realizacin del PAP en mujeres en edad frtil que acuden al servicio de

GINECO-OBSTETRICIA DEL HRPNP-CHICLAYO en el periodo agostodiciembre-2012? Objetivo General: Determinar los factores prevalentes para la no realizacin del PAP en mujeres en edad frtil que acuden al servicio de GINECO-

OBSTETRICIA DEL HRPNP-CHICLAYO en el periodo agosto-diciembre-2012 Objetivos Especficos: Identificar si existe asociacin entre la falta de conocimiento sobre Salud Sexual y Reproductiva con la no realizacin de la prueba de PAP, Identificar si existe asociacin entre la falta de conocimiento sobre lo que es el Papanicolaou, con la no realizacin de la prueba de PAP, Identificar si existe asociacin entre la falta de difusin y promocin de la salud sexual y reproductiva con la no realizacin de la prueba de PAP e Identificar si existe asociacin entre el mal trato con la no realizacin de la prueba de PAP. Poblacin: Mujeres de 25 a 49 aos en edad frtil. Tamao de muestra: 46 Casos - 46 Controles. Lugar: servicio de GINECO-OBSTETRICIA DEL HRPNP-CHICLAYO Mtodo. Criterio de Inclusin: Mujer de 25 a 49 aos Residencia en rea poblacional asignada al distrito de Chiclayo Mujer que asista al servicio de GINECO-OBSTETRICIA DEL HRPNP-CHICLAYO. Criterio de Exclusin: Mujer que no cumpla los anteriores requisitos. Tipo de Muestreo: no probabilstico Definicin de Caso: Mujer de 25 a 49 aos que no se haya realizado el PAP. Definicin de Control: Mujer de 25 a 49 aos que se haya realizado el PAP. Diseo: Estudio Casos y Controles. Palabra Clave: Papanicolaou Cncer de crvix uterino

2. PLAN DE INVESTIGACION 2.1. Introduccin La mortalidad debido al cncer de cuello uterino (CCU) es uno de los grandes problemas de salud pblica que confrontan las mujeres en todo el mundo, especialmente en los pases menos desarrollados donde ocurre el 80% de las muertes relacionadas a este tipo de cncer1. El cncer cervical tiene gran impacto en las vidas de las mujeres en todo el mundo, especialmente en los pases en desarrollo. Segn las ltimas estimaciones mundiales, todos los aos surgen 493.000 casos nuevos de cncer cervical, y 274.000 mujeres mueren de la enfermedad anualmente2. Alrededor del 83% de los casos nuevos tienen lugar en los pases en desarrollo donde los programas de deteccin no estn bien establecidos o no son efectivos siendo la principal causa de muerte en algunos pases. Las regiones ms afectadas por el cncer cervical se encuentran entre las ms pobres del mundo. Amrica Central y del Sur, el Caribe, el frica subsahariana, partes de Oceana y partes de Asia tienen los ndices ms altos (ms de 30 por cada 100.000 mujeres). Entre el 80% y el 90% de los casos confirmados de cncer cervical tienen lugar en mujeres de 35 aos de edad en adelante, segn los datos de registros de cncer en los pases en desarrollo. Debido a que el cncer cervical progresa lentamente, de estados precancerosos a un nivel avanzado, la incidencia de cncer en la mayora de los pases es muy baja entre las mujeres menores de 25 aos, pero se eleva alrededor de los 35 a los 40 aos, y llega a su punto mximo entre las edades de cincuenta y tantos, y sesenta y tantos aos. En el presente trabajo de investigacin se pretende identificar aquellos factores que dificultan la realizacin de la prueba de la citologa exfoliativa, que como resultado se expresa en bajas coberturas de PAP a nivel nacional. Por todo lo anteriormente expuesto y tomando en cuenta que las medidas de prevencin secundaria mediante la toma de PAP son ineficientes, es que se decide realizar el siguiente estudio en el rea urbano del pueblo Joven Atusparias del distrito de Jos Leonardo Ortiz.

Schiffman M, Brinton L, Devesa S, Fraumeni J, Joseph F.Cervical cancer. Cancer Epidemiology and Prevention. New York: Oxford University Press; 2001. 2 Ferlay et al., GLOBOCAN 2002.

2.2. Antecedentes del tema Internacionales Solmar M., Guevara H., Herrera E., Jimnez K., Cardozo R. y Snchez K. en su investigacin sobre Conocimiento sobre el virus del papiloma humano en estudiantes de enfermera (2009), encontraron que la edad fue 18 0,5 aos. Predomin significativamente el sexo femenino (92 %) y los estudiantes que no refirieron tener ms de una pareja sexual (87,6 %). Ms de la mitad de las mujeres tuvo un conocimiento sobre virus de papiloma humano muy bueno o excelente, estando ste significativamente asociado a un ejercicio responsable de la sexualidad en ambos gneros3. Chvez M.; Virelles M.; Bermejo W. y Vias L. hicieron un estudio de Intervencin comunitaria sobre factores de riesgo del cncer cervicouterino (2008) , donde encontraron que el 43,75% de la poblacin investigada correspondi a edades entre los 36 y 45, luego de la intervencin aument el conocimiento entre un 80 y 100% en lo referente a todos los factores de riesgo analizados del cncer cervicouterino, como la infeccin por papiloma virus humano, malas condiciones socioeconmicas, paridad precoz, uso prolongado de tabletas anticonceptivas, otras infecciones de transmisin sexual y la citologa alterada.4 JR Canche, J Canul, R Surez, R de Anda, MR Gonzlez.Infeccin por el Virus del Papiloma Humano en mujeres recluidas en Centros de Readaptacin Social en el sureste de Mxico. El estudio fue de corte transversal en los aos de septiembre 2008 a febrero 2009. Previa

autorizacin de las autoridades de los tres penales, se procedi a explicar el proyecto e invitar a todas las internas a participar. Todas las mujeres que voluntariamente aceptaron participar firmaron una carta de consentimiento informado. Para recabar informacin sociodemogrfica y de variables asociadas a la infeccin por VPH, se aplic un cuestionario estructurado, por personal entrenado y calificado. El instrumento contena la siguiente informacin: edad, nivel educativo, ocupacin, estado civil, lugar de
3

Solmar, M., Guevara, H., Herrera, E., Jimnez, K., Cardozo, R., & Snchez, K. (2009). Conocimiento sobre el virus del papiloma humano en estudiantesde enfermera. Revista de Obstetricia y Ginecologa Venezuela. 4 Chvez, M., Virelles, M., Bermejo, W., & Vias, L. (2008). Intervencin comunitaria sobre factores de riesgo del cncer.Cuba.

residencia; historia sexual: edad de la primera relacin sexual, nmero de parejas sexuales dentro y fuera de la prisin; de salud reproductiva: nmero de embarazos, mtodos anticonceptivos, antecedentes de ETS, Papanicolaou previos, tabaquismo y el uso de drogas5. Ruoti de Garca de Ziga y col., en el ao 2008, en Paraguay, realizaron un estudio titulado Conocimientos, actitudes y prcticas sobre el test de Papanicolaou (PAP) en mujeres embarazadas consultantes de hospitales del Departamento de Alto Paran,Paraguay, cuyos resultados fueron: El 66.3% (695/1049) escuch hablar del PAP. A las preguntas Qu es el PAP? Ha respondido correctamente el 15.5% (108), imprecisa el 38.7% (120), errnea el 7.2%(50) y no sabe el 33.7% (383); Para qu sirve?, en forma correcta 12.8% (89), errnea 37.3%(258), imprecisa, 37.0% (257) y 11.4% (79) no sabe. Alrededor del 40.0% cree que debe hacerlo cada 6 meses y cada ao. El 54.0.5%(372) considera que debe empezar a hacerse al iniciar las relaciones sexuales y el 41.4% (288) antes de los 20 aos. Las principales fuentes de informacin sobre el PAP son el mdico 32.7% (228); familiar 24.3% (169) y enfermera 19.2% (133). El 46.4% (487/1049) del total y el 70.1% (487/ 695) de las que mencionaron conocer se realiz alguna vez. El 16.0% una sola vez6. Es alto el porcentaje que no tienen conocimiento sobre el PAP y que dieron respuestas imprecisas y errneas y que nunca se han realizado el test. Soza Rodrguez Noel, en el ao 2006, en Nicaragua realizaron un estudio titulado Conocimientos, actitudes y prcticas sobre el Papanicolaou entre pacientes ingresadas al servicio de ginecologa del Hospital Alemn nicaragense en los meses de septiembre, octubre y noviembre del ao 2006, cuyos resultados fueron: La mayora de las pacientes (58%) no se han realizado el Papanicolaou en los ltimos 2 aos, realizndoselo solo el 42% de ellas. Los conocimientos, actitudes y prcticas de las pacientes fueron buenas en la mayora, pero

JR Canche, J Canul, R Surez, R de Anda, MR Gonzlez.Infeccin por el Virus del Papiloma Humano en mujeres recluidas en Centros de Readaptacin Social en el sureste de Mxico. Rev Esp Sanid Penit 2011; 13: 84-90 6 RUOTI de Garca de Ziga y col. Conocimientos, actitudes y prcticas sobreel test de Papanicolaou (PAP) en mujeres embarazadas consultantes de hospitales del Departamento de Alto Paran, Paraguay. En Revista Memorias Institucionales de Investigacin en Ciencias y Salud. Vol.6 (2). Ao 2008. Pgs. 48,51-58.

con porcentajes muy bajos, por debajo del 50% por lo cual se consideran insuficientes para la importancia que reviste el test del Papanicolaou. Los conocimientos se mostraron mejores en pacientes del rea urbana, las de mayor escolaridad, a mayor paridad y con el aumento de edad de las pacientes. Las actitudes y las prcticas de las pacientes mejoraron tambin con la edad, la escolaridad, la paridad y el uso de la planificacin familiar7. Nacionales Nanci Lourdes Campo Pantoja en el ao 1997 en Per realiza un estudio Relacion entre el conocimiento del cancer de crvix y el control de Papapnicolaou (PAP), en los profesionales de la salud del Hospital Hipolito Unanue, cuyo objetivo fue identificar si los conocimientos guardan relacin con su control del PAP e identificar otros factores que intervienen en el cumplimiento anual del PAP. El mtodo que se utilizo que el descriptivo de corte transversal. La muestra estuvo conformada por 164 profesionales de salud del sexo femenino, medicas, enfermeras y obstetrices. El instrumento que se utilizo fue el cuestionario y la entrevista. Las conclusiones que se llego entre otras fueron: El nivel de conocimiento sobre cncer de crvix no influye en el control de PAP en los profesionales de la salud. Siendo la percepcin de riesgo de padecer o no la enfermedad, el factor mas importante en el cumplimiento de despistaje del cancer de crvix8. Rosa L. Barrera Ponte y Rosa E. Hinostrosa Alvaro en el ao 1989, en Per realizaron un estudio titulado Conocimientos y Actitud de la mujer en edad reproductiva con relacin a la cito-deteccin del cncer cervical en el asentamiento humano Vctor Ral Haya de la Torre, cuyo objetivo fue identificar el grado de conocimientos y actitud de las mujeres en edad reproductiva con relacin a la prueba citolgica del Papanicolaou, as como identificar los factores que influyen en el grado de conocimiento y actitudes de las mujeres en edad reproductiva con relacin a la prueba citolgica del Papanicolaou. El mtodo que utilizo fue el descriptivo-transversal. La

SOZA Rodrguez Noel. Conocimientos, actitudes y prcticas sobre el Papanicolaou entre pacientes ingresadas al servicio de ginecologa del Hospital Alemn nicaragense en los meses de septiembre, octubre y noviembre del ao 2006. En tesis para optar el ttulo de especialista en Medicina Integral. Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua. Ao 2007. Pgs. 4, 5, 23-29. 8 Nanci Lourdes Campo Pantoja (2007). Relacin entre el conocimiento del cncer de crvix y el control de Papanicolaou (PAP), en los profesionales de la salud del Hospital Hiplito Unanue,

muestra estuvo conformado por 180 mujeres equivalente al 12% de la poblacin. El instrumento que se utilizo fue un cuestionario y la tcnica la entrevista. Las conclusiones a las que llego entre otras: El 69% de la poblacin estudiada poseen entre regulares y adecuados a cerca de la prueba de la prueba citolgica del Papanicolaou las cuales recibieron informacin en los centros de salud y hospitales. El 68% de la muestra poseen actitudes frente al examen y solo un 31% poseen actitudes positivas9. Castro Miriam y col., en el ao 2001, en Per Motupe realizaron un estudio titulado Nivel de conocimiento sobre cncer cervical e y el Papanicolaou en relacin al temor,estrs o vergenza al tamizaje: estudio transversal en una comunidad pobre, cuyos resultados fueron: De 300 mujeres entre 18 y 50 aos, 20% haba tenido su ltimo PAP haca ms de dos aos y otro 20% nunca se lo haba realizado; 57 (19%) mujeres refirieron tener mucho miedo, estrs o vergenza al tamizaje, lo cual estuvo asociado la ser adolescente, tener cinco o menos aos de vivir en Lima desde haber llegado del interior del pas, no haber tenido pareja sexual durante el ltimo ao, no embarazos previos, no tener PAP previo y el bajo o regular conocimiento sobre Papanicolaou o el cncer de crvix10. Por lo expuesto anteriormente podemos decir que existen trabajos de investigacin respecto al tema de conocimientos sobre prevencin del cncer cervical y factores que determinan la deteccin precoz del cncer de cuello uterino en diferentes pases; y en nuestro pas sin embargo no esta orientado con el propsito seguido en nuestro trabajo de investigacin enfocado en determinar que factores influyen en las mujeres con edad frtil para no realizarse la prueba del PAP por lo que se crey conveniente realizar el presente estudio en un centro de SALUD del Pueblo Joven de Atusparias perteneciente al populoso distrito de Jos Leonardo Ortiz, realidad que se vive en muchos regiones del Per .

Rosa L. Barrera Ponte y Rosa E. Hinostrosa Alvaro (1989). Conocimientos y Actitud de la mujer en edad reproductiva con relacin a la cito-deteccin del cncer cervical en el asentamiento humano Vctor Ral Haya de la Torre. Per 10 CASTRO Miriam y col. Nivel de conocimiento sobre cncer cervical e y el Papanicolaou en relacin al temor, estrs o vergenza al tamizaje: estudio transversal en una comunidad pobre. En Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia. Per. Vol. 51 (2). Ao 2005. Pgs. 94, 96, 97.

2.3. Estado actual del tema Segn las estadsticas los resultados expresan bajas coberturas de PAP a nivel nacional en los datos proporcionados por el departamento de epidemiologia del INEN expresa que la regin sierra 30%, regin selva alta 37%, selva baja 43% de la costa tiene una cobertura de 44%11. Eso nos indica que las medidas de prevencin secundaria mediante la toma de PAP son ineficientes. En el centro de salud de Atusparias por observacin in situ el numero de atenciones adems de pacientes para la realizacin de la prueba PAP es muy baja

se constato que no existe estudios de investigacin relacionados al

tema, es por ello que se decide realizar el siguiente estudio en el rea urbano perifrica del centro de Salud del pueblo se Joven de Atusparias 2.4. Fundamentos tericos 2.4.1. Historia. Desde que George Nichols Papanicolaou; mdico griego (1883 - 1962) realizara la introduccin del Test de Papanicolaou o PAP Test, como una de las aportaciones ms importantes en el terreno de la medicina preventiva en el siglo XX, contina siendo la prueba ms adecuada y empleada para el diagnstico de lesiones precursoras del cncer crvix uterino. Desde 1940 el porcentaje de muertes por cncer cervical ha disminuido en un 70% en gran parte porque muchas mujeres se han sometido al Test de PAP, aunque no es infalible detecta el 95% de cnceres cervicales12.

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Fuente: Base de Datos ENDES 2004 / 2009 Elaboracin: Departamento de Epidemiologa y Estadstica del INEN 12 Fresquet, Jos L. Historia de la Medicina(20059:http://wwwhistoriadelamedicina.org

2.4.2. Generalidades A. El cncer de cuello uterino: El cncer de crvix se puede definir como un cncer que comienza en el cuello uterino, la parte inferior del tero (matriz) que se abre en la parte superior de la vagina. Los cnceres cervicales comienzan en las clulas de la superficie del cuello uterino. Existen dos tipos de dichas clulas: escamosas y columnares. La mayora de los cnceres de cuello uterino provienen de las clulas escamosas. La causa subyacente primaria del cncer de Crvix es la infeccin por una o ms cepas oncgenas del virus del papiloma humano (VPH), un virus que se transmite por va sexual. La mayora de las infecciones nuevas del VPH ceden

espontneamente; si la infeccin persiste, puede desarrollarse un tumor pre maligno, y si este no recibe tratamiento puede transformarse en cncer. Habida cuenta de que las lesiones precursoras causadas por el VPH normalmente tardan entre 10 y 20 aos en convertirse en un cncer invasor, la mayor parte de los canceres cervicouterinos, pueden prevenirse mediante la deteccin precoz y el tratamiento anticipado de las lesiones pre cancerosas13. B. Factores de Riesgo. Un factor de riesgo es aquel que aumenta las probabilidades de que padezca una enfermedad como lo es el cncer. Los distintos tipos de cncer tienen distintos factores de riesgo. Por ejemplo, la exposicin de la piel a la luz solar intensa es un factor de riesgo para el cncer de piel. Asimismo, el hbito de fumar es un factor de riesgo para muchos tipos de cncer. Pero tener uno o incluso varios factores de riesgo no significa que usted padecer la enfermedad. Varios factores de riesgo aumentan su probabilidad de padecer cncer de cuello uterino. Las mujeres sin estos factores de riesgo raramente padecen dicha enfermedad. Aunque estos factores de riesgo aumentan las
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BEREK, Jonathan. Ginecologia de Novak. Madrid, Editorial McGraw Hill 2004 pag. 960- 972

probabilidades de padecer cncer de cuello uterino, muchas mujeres que los tienen, no lo padecen. Cuando una mujer tiene cncer de cuello uterino o cambios precancerosos, puede que no sea posible decir con seguridad que un factor de riesgo en particular haya sido la causa. Al considerar estos factores de riesgo, es til enfocarse en los que se pueden cambiar o evitar (tales como fumar o una infeccin con el virus del papiloma humano), en vez de enfocarse en los que no se pueden (tales como su edad y antecedentes familiares). Sin embargo, sigue siendo vital conocer los factores de riesgo que no se pueden cambiar ya que resulta an ms importante para las mujeres que tienen estos factores hacerse la prueba de Papanicolaou para detectar el cncer de cuello uterino en las primeras etapas. Los factores de riesgo del cncer de cuello uterino incluyen: Infeccin por el virus del papiloma humano. El factor de riesgo ms importante para el cncer de cuello uterino es la infeccin con el virus del papiloma humano (VPH o HPV, por sus siglas en ingls). El VPH es un grupo de ms de 100 virus relacionados, algunos de los cuales causa un tipo de crecimiento llamado papiloma, lo que se conoce ms comnmente como verrugas. El VPH puede infectar a las clulas de la superficie de la piel, los genitales, el ano, la boca y la garganta, pero no puede infectar la sangre o la mayora de los rganos ms internos, tal como el corazn o los pulmones.Los diferentes tipos de VPH causan verrugas en diferentes partes del cuerpo. Algunos tipos causan verrugas comunes en las manos y los pies; otros tipos tienden a causar verrugas en los labios o la lengua. Otros tipos de VPH pueden causar verrugas en o alrededor de los rganos genitales femeninos y masculinos, as como el rea del ano. Estas verrugas pueden ser apenas visibles o pueden tener varias pulgadas de dimetro. Se conocen como verrugas genitales o

condiloma acuminado. Los dos tipos de VPH que causan la mayora de los casos de verrugas genitales son el VPH 6 y el VPH 11, a los cuales se les llama tipos de VPH de bajo riesgo porque rara vez estn vinculados con cncer. A ciertos tipos de VPH se les llama tipos de alto riesgo porque estn fuertemente vinculados con cnceres, incluyendo cncer de cuello uterino, vulva y vagina en mujeres, cncer de pene en los hombres, y cncer anal y oral tanto en hombres como en mujeres. De hecho, los mdicos creen que una mujer tiene que estar infectada con VPH antes de desarrollar cncer de cuello uterino. Los tipos de alto riesgo incluyen VPH 16, VPH 18, VPH 31, VPH 33 y VPH 45, entre otros. Alrededor de dos tercios de todos los cnceres de cuello uterino son causados por VPH 16 y 18.La infeccin por VPH es comn, y en la mayora de las personas el organismo es capaz de eliminarla por s mismo. Algunas veces, sin embargo, la infeccin no desaparece y se torna crnica. Una infeccin crnica, especialmente cuando es causada por ciertos tipos de VPH de alto riesgo, puede eventualmente causar ciertos cnceres, como el cncer de cuello uterino. Aunque el VPH se puede propagar durante la relacin sexual, que incluye el contacto vaginal, el anal y el sexo oral, no tiene que ocurrir el acto sexual para que la infeccin se propague. Todo lo que se requiere para trasmitir del virus de una persona a otra es el contacto de piel a piel con un rea del cuerpo infectada por VPH. Las infecciones con VPH parecen poder propagarse de una parte del cuerpo a otra (por ejemplo, la infeccin puede iniciarse en el cuello uterino y luego pasarse a la vagina). La nica manera de prevenir verdaderamente que estas reas se infecten con VPH podra ser evitar completamente el contacto de esas reas de su cuerpo que se pueden infectar con el VPH (como la boca, el ano, y los genitales) con aquellas de otra persona. La prueba de Papanicolaou detecta cambios en las

clulas cervicales causados por la infeccin con el VPH. Otras pruebas detectan infecciones en s mediante la bsqueda de genes (ADN) del VPH en las clulas. Para algunas mujeres, la prueba de VPH se usa junto con la prueba de Papanicolaou como parte de la deteccin. La prueba de VPH tambin se puede usar para ayudar a decidir qu hacer cuando los resultados de una prueba de Papanicolaou en una mujer son ligeramente anormales. Si la prueba encuentra a un tipo de VPH de alto riesgo, esto pudiera significar que ella necesitar una evaluacin completa con un procedimiento de colposcopia.Aunque actualmente no hay cura para la infeccin con el VPH, existen maneras de tratar las verrugas y el crecimiento celular anormal que causa el VPH. Tabaquismo: Las fumadoras tienen aproximadamente el doble de probabilidades respecto a las no fumadoras de padecer cncer de cuello uterino. Fumar expone al cuerpo a numerosas sustancias qumicas cancergenas que afectan otros rganos, adems de los pulmones. Estas sustancias dainas son absorbidas a travs de los pulmones y conducidas al torrente sanguneo por todo el cuerpo. Se han detectado subproductos del tabaco en la mucosidad cervical de mujeres fumadoras. Los investigadores creen que estas sustancias daan el ADN de las clulas en el cuello uterino y pueden contribuir al origen del cncer de cuello uterino. Adems, fumar hace que el sistema inmunolgico sea menos eficaz en combatir las infecciones con VPH. Inmunosupresin: El virus de inmunodeficiencia humana (VIH o HIV, en ingls), el virus que causa el sida (AIDS), causa dao al sistema inmunolgico del cuerpo y ocasiona que las mujeres estn en un mayor riesgo de infecciones con VPH. Esto puede explicar el riesgo aumentado de cncer de cuello uterino en las mujeres con AIDS. Los cientficos opinan que el sistema inmunolgico es importante

para destruir las clulas cancerosas, as como para retardar su crecimiento y extensin. En las mujeres infectadas con VIH, un precncer de cuello uterino puede transformarse en un cncer invasivo con mayor rapidez de la normal. Otro grupo de mujeres en riesgo de cncer de cuello uterino son aqullas que reciben medicamentos para suprimir sus respuestas inmunes, como aquellas mujeres que reciben tratamiento para una enfermedad autoinmune (en la cual el sistema inmunolgico ve a los propios tejidos del cuerpo como extraos, atacndolos como hara en el caso de un germen) o aqullas que han tenido un trasplante de rgano. Infeccin con clamidia: La clamidia es una clase relativamente comn de bacteria que puede infectar el sistema reproductor y que se contrae por contacto sexual. La infeccin con clamidia puede causar inflamacin de la pelvis que puede conducir a la infertilidad. Algunos estudios han indicado que las mujeres cuyos resultados de los anlisis de sangre muestran evidencia de una infeccin pasada o actual con clamidia tienen mayor riesgo de cncer de cuello uterino que las mujeres con un anlisis de sangre normal. A menudo, la infeccin con clamidia no causa sntomas en las mujeres. Puede que una mujer no sepa que est infectada a menos que se le practique un examen de clamidia cuando se le haga su examen plvico. Alimentacin: Las mujeres con una alimentacin con poco contenido de frutas, ensaladas y verduras pudieran

aumentar el riesgo de cncer cervical. Adems, las mujeres que tienen sobrepeso tienen una mayor probabilidad de padecer adenocarcinoma del cuello uterino. Pldoras anticonceptivas: Existe evidencia de que el uso de pldoras anticonceptivas por perodos prolongados aumenta el riesgo de cncer de cuello uterino. La investigacin sugiere que el riesgo de cncer de cuello uterino aumenta mientras ms tiempo una mujer tome las

pldoras, pero el riesgo se reduce nuevamente despus de suspender las pldoras. En un estudio, el riesgo de cncer de cuello uterino se duplic en las mujeres que tomaron pldoras anticonceptivas por ms de 5 aos, pero el riesgo regres a lo normal despus de 10 aos de haber dejado de tomarlas. La Sociedad Americana Contra El Cncer opina que una mujer y su mdico deben considerar si los beneficios de usar pldoras anticonceptivas superan los riesgos potenciales. Una mujer con mltiples parejas sexuales, independientemente de que otro tipo de

contraceptivo use, debe usar condones para reducir el riesgo de enfermedades de transmisin sexual. Uso de un dispositivo intrauterino. Un estudio reciente encontr que las mujeres que en algn momento han usado un dispositivo intrauterino tenan un menor riesgo de cncer de cuello uterino. El efecto en el riesgo se observ incluso en mujeres que tuvieron un dispositivo intrauterino por menos de un ao, y el efecto protector permaneci despus que los

dispositivos fueron removidos. El uso de un dispositivo intrauterino tambin reduce el riesgo de cncer de endometrio intrauterinos (uterino). presentan Sin embargo, los dispositivos Una mujer

algunos

riesgos.

interesada en el uso de un dispositivo intrauterino debe primero hablar con su mdico sobre los riesgos y beneficios potenciales. Adems, una mujer con mltiples parejas sexuales, independientemente de qu otro tipo de

contraceptivo use, debe usar condones para reducir el riesgo de enfermedades de transmisin sexual. Muchos embarazos completados: Las mujeres que han tenido tres o ms embarazos completos tienen un riesgo aumentado de padecer cncer de cuello uterino. Nadie sabe realmente la razn para esto. Una teora consiste en que estas mujeres pudieron haber tenido relaciones sexuales (coito) sin proteccin para quedar embarazadas, por lo que

pudieron haber estado ms expuestas al VPH. Adems, algunos estudios han indicado que los cambios hormonales durante el embarazo podran causar que las mujeres sean ms susceptibles a infeccin con VPH o crecimiento tumoral. Tambin se cree que el sistema inmunolgico de las mujeres embarazadas pudiera estar debilitado, lo que permite la infeccin con VPH y crecimiento tumoral. Edad temprana en el primer embarazo completado Las mujeres que tuvieron su primer embarazo completo a la edad de 17 aos o menos son casi dos veces ms propensas a llegar a tener cncer de cuello uterino posteriormente en la vida que las que tuvieron su primer embarazo a los 25 aos o ms. Pobreza:La pobreza es tambin un factor de riesgo para el cncer de cuello uterino. Muchas personas con bajos ingresos no tienen acceso fcil a servicios adecuados de atencin a la salud, incluyendo las pruebas de Papanicolaou. Esto significa que es posible que no se hagan las pruebas de deteccin ni reciban tratamiento para precnceres de cuello uterino. Dietilestilbestrol (DES):El dietilestilbestrol (DES) es un medicamento hormonal que se suministr a algunas mujeres para prevenir abortos espontneos entre 1940 y 1971. Las mujeres cuyas madres tomaron DES (cuando estaban embarazadas de ellas) presentan adenocarcinoma de clulas claras de vagina o de cuello uterino con mayor frecuencia de lo que normalmente se esperara. Este tipo de cncer se presenta en muy raras ocasiones en mujeres no expuestas al DES. Existe alrededor de un caso de este tipo de cncer en cada 1,000 mujeres cuyas madres tomaron DES durante el embarazo. Esto significa que

aproximadamente 99.9% de las "hijas del DES" no padecen estos cnceres. El adenocarcinoma de clulas claras relacionado con DES es ms comn en la vagina que en el

cuello uterino. El riesgo parece ser mayor en mujeres cuyas madres tomaron el medicamento durante sus primeras 16 semanas de embarazo. La edad promedio de las mujeres al momento del diagnstico de adenocarcinoma de clulas claras relacionado con el DES es 19 aos. Debido a que el uso de DES durante el embarazo fue suspendido por la FDA en 1971, incluso las hijas ms jvenes del DES son mayores de 35 aos (luego de la edad con el riesgo ms alto). Aun as, no hay una edad lmite en la que estas mujeres estn a salvo de presentar cncer relacionado con DES. Los mdicos no saben con exactitud cunto tiempo estas mujeres estarn en riesgo. Las hijas del DES tambin pudieran tener un riesgo aumentado de padecer cnceres de clulas escamosas precnceres de cuello uterino asociados con el VPH. Antecedentes familiares de cncer de cuello uterino: El cncer de cuello uterino puede presentarse con mayor frecuencia en algunas familias. Si su madre o hermana tuvieron cncer de cuello uterino, sus probabilidades de padecer esta enfermedad aumentan de dos a tres veces en comparacin a si nadie en la familia lo hubiera padecido. Algunos investigadores sospechan que algunos casos de esta tendencia familiar son causados por una condicin hereditaria que hace que las mujeres sean menos capaces de luchar contra la infeccin con VPH que otras. En otros casos, la mujer de la misma familia, como una paciente que ha sido diagnosticada, puede estar ms propensa a tener uno o ms de otros factores de riesgo no genticos descritos anteriormente en esta seccin14. C. Prevencin: La prevencin se refiere a todas las actividades a proteger a las personas de las amenazas potenciales o reales a la salud y las consecuencias subsecuentes. Prevenir significar, inhibir el desarrollo de la enfermedad, reducir su progreso y proteger el
14

American Cancer Society: www.cancer.org. Last Medical Review: 3/13/2012

organismo de efectos dainos futuros. Existen tres niveles diferentes de prevencin: Primaria, Secundaria y Terciaria. a. Atencin primaria de Salud. La prevencin primaria incluye medidas especficas de proteccin contra la enfermedad o el trauma, como inmunizacin, saneamiento ambiental y proteccin contra riesgos ocupacionales. Las actividades de promocin de salud se consideran como una forma de prevencin primaria15. De acuerdo al patrn de enfermedad, la prevencin primaria interviene en el perodo preclnico y parte del perodo subclnico. Segn Leavell y Clark las estrategias a nivel de la prevencin primaria se centran en alterar los factores del agente, del husped, o del entorno antes de la prdida de la salud o el inicio de la enfermedad. Las metas de la prevencin primaria son aumentar el nivel de la calidad de estar bien y minimizar o eliminar el riesgo de la prdida de la salud16. En el cncer: Promocin de la salud y la reduccin del riesgo. Estos esfuerzos de primera lnea promueven los estilos de vida sanos de la poblacin general y reducen la exposicin a peligros ambientales, evitando por completo el cncer17. En el cncer cervicouterino: Mediante la prevencin y control de la infeccin genital por Papiloma Virus Humano se podra lograr la prevencin primaria del cncer cervicouterino. La prevencin de la infeccin genital por Papiloma Virus Humano se podra conseguir con estrategias de promocin de la salud dirigidas a un cambio en el comportamiento

15

CHOCARRO Gonzales, Lourdes. Enfermera Medicoquirrgica: procedimientos y cuidados en la enfermera. 1ra Edicin. Espaa. Editorial ELSEVIER. Ao 2006. Pg. 42. 16 HALL Joanne y Col. Enfermera en Salud Comunitaria: un enfoque de Sistemas. Ao 2002. Pgs. 318-320. 17 INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS. Departamento de Prevencin, Deteccin y Diagnstico. Prevencin y deteccin del Cncer. Ao 2004. Pgs. 10 y 17.

sexual teniendo como blanco todas las Infecciones de Transmisin Sexual de significado en salud pblica18. b. Atencin Secundaria: Una manera bien comprobada para prevenir el cncer de cuello uterino consiste en hacerse pruebas de deteccin para encontrar precnceres antes de que se tornen en cnceres invasivos. La prueba de Papanicolaou es la manera ms comn para prevenir este cncer. Si se encuentra un precncer, se puede tratar al detener el cncer de cuello uterino antes de que realmente comience. La mayora de los casos de cncer invasivo del cuello uterino se detecta en mujeres que no se han hecho la prueba La de Papanicolaou Americana de con Cncer regularidad. recomienda las

sociedad

siguientes guas para la deteccin temprana del cncer de cuello uterino. Todas las mujeres deben comenzar las pruebas de deteccin del cncer de cuello uterino tres aos las relaciones

despus de haber comenzado

sexuales (coito vaginal). Una mujer que espera hasta despus de los 18 aos para comenzar a tener relaciones sexuales, debe iniciar las pruebas de

deteccin a no ms tardar de los 21 aos de edad. Una prueba de Papanicolaou regular) debe hacerse cada ao. A partir de los 30 aos de edad, muchas mujeres que hayan tenido tres pruebas consecutivas con convencional (Pap

resultados normales

pueden hacerse las pruebas

con menos frecuencia (cada dos a tres aos). Se puede usar la prueba de Papanicolaou convencional. Algunas mujeres deben continuar con las pruebas cada ao, como las mujeres expuestas a

18

SERMAN Felipe. Cncer Cervicouterino: Epidemiologa, Historia Natural y Rol del Virus Papiloma Humano. Perspectivas en Prevencin y Tratamiento. En Revista Chilena Obstetricia y ginecologa; Volumen 67. N 4. Chile. 2002. Pgs.318-323.

dietilestilbestrol (DES) antes del nacimiento, aquellas con un historial de tratamiento para un precncer, y las mujeres con un sistema inmunitario dbil (por ejemplo, debido a infeccin con VIH, trasplante de rgano, quimioterapia, o uso prolongado de

esteroides). Las mujeres de 70 aos o ms, que hayan tenido tres o ms pruebas de Papanicolaou consecutivas con resultados normales, y que no hayan tenido ninguna prueba con resultados anormales en los 10 aos previos, pueden dejar de hacerse las pruebas de deteccin del cncer de cuello uterino. Las mujeres con antecedentes de cncer de cuello uterino, a dietilestilbestrol (DES) antes del

exposicin

nacimiento, infeccin con VIH, o

un sistema

inmunitario dbil, deben continuar las pruebas de deteccin mientras estn en buen estado de salud. Las mujeres que se hayan sometido a una histerectoma total (extirpacin del tero y del cuello uterino) puede que dejen de hacerse las pruebas de deteccin del cncer de cuello uterino a menos que la ciruga se haya hecho como tratamiento de precncer o de cncer de cuello uterino. Las mujeres que hayan tenido una histerectoma sin la extirpacin del cuello uterino (una histerectoma supracervical) necesitan continuar las pruebas de deteccin de este cncer19. c. Atencin terciaria Se refiere al tratamiento de los pacientes con cncer para evitar las complicaciones clnicas y las recidivas, para promover la rehabilitacin ms rpida y para limitar la discapacidad20.

19 20

SOCIEDAD AMERICANA DEL CNCER, Documento nacional sobre Prevencin del cncer. EEUU, 2007 INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS. Departamento de Prevencin, Deteccin y Diagnstico. Prevencin y deteccin del Cncer. Ao 2004. Pgs. 10 y 17.

2.4.3. La prueba de Papanicolaou: Es un procedimiento que se usa para la obtencin de clulas del cuello uterino para realizar la citologa cervical. El mdico primero coloca un espculo, instrumento de metal o plstico que mantiene la vagina abierta, de manera que el cuello uterino pueda verse bien, dentro de la vagina. Seguidamente se obtiene, mediante raspado ligero, una muestra de clulas y mucosidad de la exocrvix (la superficie del cuello uterino cercana a la vagina) con una pequea esptula. Luego se inserta un pequeo cepillo o una torunda de algodn en la abertura cervical para tomar una muestra del endocrvix (parte interior del cuello uterino ms cercana al cuerpo del tero). Entonces, las muestras de clulas se preparan para que se puedan examinar con un microscopio en el laboratorio. Existen dos forman principales para hacer esto. Citologa convencional. Un mtodo consiste en esparcir la muestra directamente sobre laminillas de vidrio para microscopio. Luego esta muestra se enva al laboratorio. Todas las muestras de citologa cervical fueron manejadas de esta manera por lo menos 50 aos. Este mtodo funciona bastante bien y es relativamente econmico; sin embargo, tiene algunas desventajas. Un problema con este mtodo es que las clulas frotadas en la placa quedan a veces apiladas unas sobre otras, con lo que es difcil ver las clulas del fondo de la pila. Adems, los glbulos blancos (pus), un aumento de la mucosidad, de clulas de hongo o de bacterias a causa de infeccin o inflamacin pueden esconder a las clulas del cuello uterino. Otro problema con este mtodo consiste en que las clulas se pueden secar si las laminillas no son tratadas (con un preservativo) inmediatamente. Esto puede dificultar el que se determine si algo anda mal con las clulas. Si no se pueden ver bien las clulas del cuello uterino (debido a cualquiera de estos problemas), la prueba es menos precisa y puede que sea necesario repetirla. Citologa basada en lquido: Otro mtodo consiste en colocar la muestra de las clulas del cuello uterino en un lquido preservativo especial (en lugar de colocarlas directamente en una laminilla). El recipiente que contiene las clulas y el lquido se enva al

laboratorio.

Los

tcnicos

entonces

utilizan

instrumentos

de

laboratorio especiales para esparcir algunas de las clulas en el lquido sobre las laminillas de cristal para observarlas con un microscopio. Este mtodo se llama citologa en medio lquido, o prueba de Papanicolaou en medio lquido. El lquido ayuda a eliminar algunas de las clulas de mucosidades, bacterias, levaduras y pus que hay en la muestra. Adems, permite que las clulas del cuello uterino se esparzan con ms uniformidad en la laminilla y evita que se sequen y se deformen. A las clulas que estn en el lquido se les puede realizar tambin una prueba de VIH. El uso de las pruebas basadas en lquido pueden reducir la probabilidad de que la prueba de Papanicolaou sea repetida, pero no encuentra ms precnceres que la prueba de Papanicolaou regular. Tambin resulta ms probable que la prueba basada en

lquido encuentre cambios celulares que no son precancerosos, aunque estos cambios requerirn de ms exmenes, lo que conduce a pruebas innecesarias. Este mtodo es tambin ms costoso que la prueba de Papanicolaou usual. Otra manera para mejorar la prueba de Papanicolaou es el uso de instrumentos computarizados para localizar las clulas anormales en las laminillas. La Food and Drug Administration (FDA) aprob un instrumento para leer primero las pruebas de Papanicolaou (en lugar de ser examinadas por un tecnlogo). Este equipo fue tambin aprobado por la FDA para que reconfirme los resultados de la prueba de Papanicolaou que fueron indicados como normales por los tecnlogos. Cualquier prueba identificada por este instrumento como anormal sera entonces revisada por un mdico o un tecnlogo. Aunque se esperaba que el uso de instrumentos computarizados encontrara clulas anormales que los tecnlogos pudieran algunas veces pasar por alto, los estudios hasta el momento no han encontrado una ventaja real para las pruebas automatizadas. Las pruebas de deteccin automatizadas tambin aumentan el costo de las pruebas de citologa del cuello uterino.

2.4.3.1.

Lectura de la prueba Papanicolaou (PAP) El sistema utilizado ms ampliamente para describir los resultados de la prueba de Papanicolaou es el Sistema Bethesda (TBS, por sus siglas en ingls). Desde su incursin en 1988, este sistema ha sido revisado dos veces: primero en 1991 y recientemente en 2001. La siguiente informacin est basada en la versin de 2001. Las categoras generales son:

Negativo

Negativo para lesiones intraepiteliales o cncer, Anomalas de las clulas epiteliales, y Otras neoplasias malignas. para lesiones intraepiteliales o cncer:

Esta primera categora significa que no se detectaron signos de cncer, cambios precancerosos ni alguna otra anomala

significativa. Algunas muestras en esta categora resultan ser completamente normales. Otras puede que detecten hallazgos que no tengan que ver con el cncer de cuello uterino, como signos de infecciones con hongos, herpes o Trichomonas vaginalis (un parasito microscpico), por ejemplo. En algunos casos tambin pudiera haber indicios de cambios celulares reactivos, que son la forma en que las clulas del cuello uterino responden a las infecciones u otras irritaciones. Anomalas de las clulas epiteliales. La segunda categora, anomalas de las clulas epiteliales, significa que las clulas que recubren el cuello uterino o la vagina muestran cambios que pudieran ser indicativos de cncer o de alguna afeccin precancerosa. Esta categora se divide en varios grupos para las clulas escamosas y las clulas glandulares. Las anomalas de las clulas epiteliales para las clulas escamosas se llaman: Clulas escamosas atpicas: esta categora incluye clulas escamosas atpicas de importancia incierta (ASC-US). Este trmino se usa cuando existen clulas que lucen anormales, pero que no es posible saber (mediante la observacin de las clulas con un microscopio) si la causa es infeccin, irritacin o precncer. La mayor parte del tiempo, las clulas identificadas como ASC-US no

son precancerosas. Algunos mdicos recomendarn repetir la prueba de Papanicolaou despus de 6 meses. Algunos mdicos usan la prueba VPH ADN para decidir si hay que hacer una colposcopia. Si se detecta un VPH de alto riesgo, es probable que el mdico ordene una colposcopia. Si los resultados de la prueba de Papanicolaou se identifican como ASC-H, esto significa que se sospecha de una SIL de alto grado. Se recomienda una colposcopia. Lesiones intraepiteliales escamosas (SIL): estas anomalas se dividen en SIL de bajo grado y SIL de alto grado. En el SIL de bajo grado, las clulas son ligeramente anormales, mientras que en el SIL de alto grado, las clulas son significativamente anormales. Las SIL de alto grado tienen una tendencia menor a desaparecer sin tratamiento que las SIL de bajo grado, y tienen una tendencia mayor a convertirse en cncer si no se tratan. No obstante, la mayora de las SIL se puede curar con tratamiento y esto evita que se origine un cncer verdadero. Una prueba de Papanicolaou no puede determinar por seguro si una mujer tiene un SIL de bajo grado o de alto grado. Simplemente, coloca el resultado en una de estas categoras de anomala. Cualquier paciente de ms de 20 aos con una prueba de Papanicolaou que muestre SIL debe hacerse una colposcopia. La necesidad de tratamiento se basa en los resultados de las biopsias obtenidas durante la colposcopia. Debido a que la mayora de las lesiones intraepiteliales escamosas son positivas para VPH, las pruebas del VPH no se usan para determinar la necesidad de una colposcopia en una mujer con SIL en una prueba de Papanicolaou. La prueba de Papanicolaou no se recomienda para las mujeres de 20 aos o menos, pero si se someten a esta prueba y se detecta un SIL de bajo grado, se les debe repetir la prueba de Papanicolaou en un ao. Si ellas tienen un SIL de alto grado, se recomienda una colposcopia. Carcinoma de clulas escamosas: este resultado significa que la mujer tiene mayores probabilidades de padecer un cncer invasivo

de clulas escamosas. Se estarn realizando estudios adicionales para asegurarse del diagnstico antes de que se pueda planear el tratamiento. El Sistema Bethesda tambin describe las anomalas de las clulas epiteliales para las clulas glandulares. Adenocarcinoma: los cnceres de las clulas glandulares se reportan como adenocarcinomas. En algunos casos, el patlogo que examina las clulas puede indicar si el adenocarcinoma comenz en el endocrvix, en el tero (endometrio) o en alguna otra parte del cuerpo. Clulas glandulares atpicas: cuando las clulas glandulares no lucen normales, pero tienen caractersticas que impiden que se pueda tomar una decisin clara con respecto a si son cancerosas, se les llama clulas glandulares atpicas. La paciente debe hacerse ms pruebas si el resultado de la citologa de su cuello uterino muestra clulas glandulares atpicas. 2.4.3.2. Terminologa para el informe del reporte de resultados de citologa cervical. Sistema BETHESDA-200121 Suficiencia de la muestra Satisfactoria para evaluacin (Anotar ausencia/ presencia de componente endocrvix/ZT) Insatisfactorio para evaluacin (especificar razn) Muestra rechazada / no procesada (especificar razn) Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para evaluacin de anormalidades epiteliales debido a (especificar razn) Categorizacin general (opcional) Negativo para lesin intraepitelial o malignidad Anormalidad de clula epitelial Otros Interpretacin /Resultado Negativo para lesin intraepitelial o malignidad o Organismos: Trichomomas vaginalis, hongos consistentes con Cndida, cambio de flora sugestiva de vaginosis bacteriana, bacterias consistentes con Actinomices, cambios celulares consistentes con virus del Herpes o Otros cambios no neoplsicos: cambios celulares reactivos asociados a inflamacin, radiacin, dispositivo intrauterino.
21

Gua Practica Clnica de Cncer Uterino (2011). ESSALUD

o Clulas glandulares en estado pos histerectoma o Atrofia Anormalidad de la clula epitelial: o Clula escamosa Clulas escamosa atpicas (ASC): ASCUS y ASC-H Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL), incluye infeccin VPH, displasia leves (NIC 1) Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL), incluye displasia moderada (NIC2), displasia severa y carcinoma in situ (NIC3) Carcinoma de Clulas escamosas o Clula glandular Clulas glandulares atpicas (AGC), especificar endocervicales, endometriales o NOS Clulas glandulares atpicas, favorece neoplasia (especificar endocervix o NOS) 2.4.4. Anatoma del Crvix: El crvix es la porcin inferior y estrecha del tero. La forma del crvix puede variar desde la cilndrica hasta la cnica. Est formado principalmente por tejido fibroso, al contrario del cuerpo del tero que contiene bsicamente tejido muscular. La vagina est unida oblicuamente alrededor de la lnea media del crvix. Esta unin divide el crvix en una porcin superior, supravaginal y un segmento inferior que entra en la vagina denominado, porcin vaginal. La parte posterior del segmento supravaginal est cubierta por peritoneo y la parte anterior est rodeada por tejido conectivo graso, laxo, denominado parametrio. El canal del crvix es fusiforme, con el dimetro mayor situado en la zona central. La longitud y la anchura del canal endocervical varan: su longitud suele ser de 2.5 a 3 cm., el ancho oscila entre 7 y 8 mm., en el punto de mayor separacin. El canal cervical se abre a la vagina en el orificio externo del crvix, que es pequeo y redondo en las mujeres nulparas. El orificio se hace ms ancho y profundo tras el parto por va vaginal. A menudo se observan cicatrices laterales o estrelladas, que son marcas residuales de laceraciones cervicales previas. En la mayora de las mujeres el orificio externo est en contacto con la pared vaginal posterior. La membrana mucosa del canal endocervical longitudinales, en la mujer nulpara est organizada en pliegues

las plicas palmatae,

que se ramifica en pliegues

secundarios, el arbor vital. Estos pliegues que forman un patrn en espina de pescado, desaparecen tras el parto vaginal. El canal endocervical y las

estructuras glandulares subyacentes, estn recubiertas por una simple capa de epitelio columnar. En la unin entre el epitelio columnar del endocrvix y el epitelio escamoso estratificado no queratinizado de la porcin vaginal suele existir un cambio histolgico brusco. El estroma cervical, fibromuscular est compuesta principalmente de tejido conectivo colgeno. El tejido conectivo contiene aproximdamente el 15 % de clulas musculares lisas y una cantidad pequea de tejido elstico. La vascularizacin arterial del crvix, proviene de la rama descendente de la arteria uterina, arterias cervicales, arterias cigos, ramas de las arterias vaginales y hemorroidal media. El drenaje venoso acompaa a estas arterias. El drenaje linftico a travs de los ganglios: Obturador, Iliaco comn, iliaco interno, Iliaco externo y ganglios viscerales del parametrio, existen otros ganglios como: glteos superior e inferior, sacros, rectales, lumbares, articos y ganglios viscerales. El estroma del endocervix contiene gran nmero de terminaciones nerviosas libres22. 2.5. Formulacin del problema Cules son los factores determinantes prevalentes para la no realizacin del PAP en mujeres en edad frtil en el rea del pueblo joven de Atusparias periodo 2012? 2.6. Justificacin e Importancia del estudio Las coberturas de PAP se incrementan en forma muy tmida en todo el pas, como se puede observar en las tablas estadsticas de la bibliografa revisada. Asumiendo la bajsima cobertura de Papanicolaou es de suponer la existencia de factores determinantes que impiden su realizacin tanto en rea urbana. Con la ejecucin del presente estudio e identificando los factores que impiden la realizacin de la prueba de Papanicolaou, se pretende hacer conocer los resultados obtenidos al Centro de Salud de Atusparias, y de esta manera lograr que se haga nfasis en las posibles falencias a encontrar y poder ser subsanadas para as mejorar su cobertura de PAP.

22

Tratado de Ginecologia. R.Mishell, Daniel. 35, Madrid : JR.,M.D.,2001, Vol. cuarta edicion.

2.7. Hiptesis H1: El conocimiento del programa de salud sexual y reproductiva, el conocimiento de la prueba PAP, la difusin y promocin del programa de salud sexual y reproductiva y el trato del personal de salud influir en la decisin para realizarse la prueba PAP. Ho: El conocimiento del programa de salud sexual y reproductiva, el conocimiento de la prueba PAP, la difusin y promocin del programa de salud sexual y reproductiva y el trato del personal de salud influir en la decisin para no realizarse la prueba PAP. 2.8. OBJETIVOS Objetivo general Determinar los factores prevalentes para la no realizacin del PAP en mujeres en edad frtil que asisten OBSTETRICIA DEL HRPNP-CHICLAYO Objetivos especficos 1. Identificar si existe asociacin entre la falta de conocimiento sobre Salud Sexual y Reproductiva con la no realizacin de la prueba de PAP. 2. Identificar si existe asociacin entre la falta de conocimiento sobre lo que es el Papanicolaou, con la no realizacin de la prueba de PAP. 3. Identificar si existe asociacin entre la falta de difusin y promocin de la salud sexual y reproductiva con la no realizacin de la prueba de PAP. 4. Identificar si existe asociacin entre el mal trato con la no realizacin de la prueba de PAP. 2.9. Metodologa a. Criterios de Inclusin. Mujer con edad entre los 25 y 49 aos con residencia en las reas poblacionales adjudicadas al servicio de GINECOOBSTETRICIA DEL HRPNP-CHICLAYO Pacientes que asistan al Centro de Salud. en el servicio de GINECO-

b. Criterios de Exclusin. Mujeres que no cumplan los anteriores requisitos.

c. Tipo de Muestreo.

 d. f.

No Probabilstica. por conveniencia

Definicin de Casos. Mujer de 25 a 49 aos que no se realiz la prueba del PAP

e. Definicin de Controles. Mujer de 25 a 49 aos que se haya realizado la prueba del PAP

Medicin. Encuesta:

2.10. Tipo de investigacin El tipo de investigacin es descriptivo de corte transversal 2.11. Diseo y contrastacin de Hiptesis Para dicho estudio se aplicara un diseo no experimental porque las variables independientes sus situaciones ya ocurrieron y no pueden ser manipuladas por lo que el investigador no tiene control directo sobre estas variables, no puede influir sobre ellas ya que ya han sucedido, al igual que sus efectos, el estudio se har utilizando casos y controles, por medio de ste, se pueden obtener

factores y magnitud de riesgo que dificultan la realizacin de la prueba del PAP en mujeres entre 25 y 49 aos que acuden al servicio de Gneco-obstetricia DEL HRPNP-CHICLAYO. Dicho diseo se aplicara por lo que presenta las siguientes ventajas; de ser fcil, rpido y de bajo costo. Para poder contrastar las hiptesis se hizo la prueba de anlisis factorial de Varianza (ANOVA) Esquema de la estructura de investigacin

2.12. Variables en estudio y operacionalizacin

Variable Dependiente o Realizacin de la prueba de Papanicolaou.

Variables Independientes o o o o Conocimiento del programa de salud sexual y reproductiva. Conocimiento de la prueba del Papanicolaou. Difusin y promocin del programa de salud sexual y reproductiva. Trato al usuario por el Sistema de Salud.

Variables intervinientes o Edad, ocupacin, estado civil, nivel de instruccin, nivel socio econmico, antecedentes Gneco-obsttricos

VARIABLE

TIPO DE VARIABLE

INDICADOR

ESCALA DE MEDICION

INSTRUMENTOS

EDAD

Cuantitativa Discreta.

Se considera los aos Grupos etreos cumplidos, al momento de 25 29, 30 34 realizar el estudio
35 39 40 44 45 49

ENCUESTA

OCUPACION

Cualitativa Nominal

ESTADO CIVIL

Cualitativa Nominal

NIVEL DE

Cualitativa Ordinal

Toda mujer que slo realiza labor del rol reproductivo sin remuneracin monetaria b) Que realiza, trabajo de campo en cultivo c) Toda mujer que realiza comercio en pequea escala para producir dinero d) Persona que cursa estudios e) Persona con facultad u oficio propio que ejerce pblicamente o privadamente. a).Mujeres que conviven con otra persona del sexo opuesto unidos en matrimonio segn el cdigo legal vigente. b) Mujer que convive con otra persona sin vnculo legal. c) Mujer que queda sola por defuncin del cnyuge d) Ruptura del matrimonio, por dilucin de este a travs del Cdigo legal vigente. f) Persona sin convivencia con el sexo opuesto unidos segn Cdigo legal vigente a) Sin conocimiento adquiridos

a) Ama de casa b) Agricultora c) Vendedora ambulante d) Estudiante e)Profesional f) Otros

ENCUESTA

a) Casada b) Conviviente c) Viuda d) Divorciada e) Separada

ENCUESTA

a) Sin instruccin

ENCUESTA

INSTRUCCIN

NIVEL SOCIO ECONOMICO

Cualitativa Ordinal.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

Cuantitativa

PROGRAMA DE SALUDREPRODUCTIVA

Dicotmica

b) Con conocimiento brindados en escuela nivel primario c) Con conocimiento obtenidos en nivel secundario d) Con conocimientos adquiridos en Institutos e) Con conocimientos adquiridos en 5 aos universitario a) Cubre canasta bsica familiar, servicios bsicos, salud, gastos suntuarios y ahorros. b) Logra cubrir canasta bsica familiar y servicios bsicos c) No logra cubrir la canasta bsica familiar d)No logra cubrir la canasta bsica familiar ni otros gastos. e) No cubre las necesidades bsicas de supervivencia come lo que puede. a) N de gestaciones confirmadas b) N de partos que tuvo en toda su vida c) N de embarazos interrumpidos por cualquier causa durante su vida d) N de cesreas que tuvo en toda su vida Agregacin organizada de servicios, actividades, tcnicas, instrumentos, y proyectos

b) Educacin primaria c) Educacin secundaria d) Educacin tcnica e) Educacin universitaria

a) Alto b) Medio c) Bajo superior d) Bajo inferior e) Marginal

ENCUESTA

a ) N de embarazos b) N de partos c) N de abortos d) N de cesreas

ENCUESTA

a) S b) No

ENCUESTA

PAPANICOLAO

Dicotmica

DIFUSION DEL PROGRAMA TRATO CON EL USUARIO

Dicotmica

Dicotmica

dirigidos al logro de objetivos definidos y con proyeccin comunitaria. Mtodo mediante el cual se realiza la deteccin de clulas neoplsicas malignas. Impulsar, promover y dar a conocer mediante materiales audiovisuales, escritos, y de lenguaje verbal, los objetivos del programa SSR. Accin y efecto de tratar o tratarse entre las personas.

a) S b) No

ENCUESTA

a) S b) No a) Bien b) Mal

ENCUESTA

ENCUESTA

2.13. Materiales y procedimientos Para dar salida a los objetivos especficos propuestos se procedi de la siguiente manera: El estudio se realiz a las usuarias del servicio de Gneco-obstetricia DEL HRPNP-CHICLAYO, durante los meses de enero, febrero y marzo del ao 2012, en el turno de la maana (8:00 a.m. a 1:00 p.m.) hasta completar la poblacin deseada El instrumento de recojo de datos (encuesta) se valid a travs de un juicio de expertos (Anexo 3). Tamao de la muestra: Se hizo con la siguiente formula.

z 2 pqN n= E 2 ( N-1) z 2 pq
TAMAO DE LA MUESTRA PARAMETROS DE ESTIMACION POBLACIONAL DEL ALUMNO P :Probabilidad de xito q : Probabilidad de fracaso e : Error de muestreo permitido z : Valor de confianza N : Poblacin n : Tamao de la muestra 2.14. Consideraciones ticas (Helsinki) El presente estudio no represent riesgo para las personas participantes. Se obtuvo el consentimiento de las encuestadas, informndoles lo que se pretenda investigar en forma verbal (Anexo 2). La persona que no dese participar, fue libre de no hacerlo. Se respet la identidad y privacidad individual. 2.15. Anlisis estadstico El anlisis de datos se realizara mediante el programa S-PSS versin 20.0 Se utilizara estadstica analtica y estadstica descriptiva para datos cuantitativos Media (M), Mediana (Me), Moda (Mo), Desviacin Tpica (S), Varianza (S) y Porcentajes. Se utilizaran tablas y grficos de barras y circulares para mejor presentacin e interpretacin de los datos. VALOR 0.5 0.5 0.1 1.96 450 79

2.16. Bibliografa 1. Schiffman M, Brinton L, Devesa S, Fraumeni J, Joseph F.Cervical cancer. Cancer Epidemiology and Prevention. New York: Oxford University Press; 2001. 2. 3. Ferlay et al., GLOBOCAN 2002. Solmar, M., Guevara, H., Herrera, E., Jimnez, K., Cardozo, R., & Snchez, K. (2009). Conocimiento sobre el virus del papiloma humano en estudiantesde enfermera. Revista de Obstetricia y Ginecologa Venezuela. 4. Chvez, M., Virelles, M., Bermejo, W., & Vias, L. (2008). Intervencin comunitaria sobre factores de riesgo del cncer.Cuba. 5. JR Canche, J Canul, R Surez, R de Anda, MR Gonzlez.Infeccin por el Virus del Papiloma Humano en mujeres recluidas en Centros de Readaptacin Social en el sureste de Mxico. Rev Esp Sanid Penit 2011; 13: 84-90 6. RUOTI de Garca de Ziga y col. Conocimientos, actitudes y prcticas sobreel test de Papanicolaou (PAP) en mujeres embarazadas consultantes de hospitales del Departamento de Alto Paran, Paraguay. En Revista Memorias Institucionales de Investigacin en Ciencias y Salud. Vol.6 (2). Ao 2008. Pgs. 48,51-58. 7. Nanci Lourdes Campo Pantoja (2007). Relacion entre el conocimiento del cancer de crvix y el control de Papapnicolaou (PAP), en los profesionales de la salud del Hospital Hiplito Unanue. 8. SOZA Rodrguez Noel. Conocimientos, actitudes y prcticas sobre el Papanicolaou entre pacientes ingresadas al servicio de ginecologa del Hospital Alemn nicaragense en los meses de septiembre, octubre y noviembre del ao 2006. En tesis para optar el ttulo de especialista en Medicina Integral. Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua. Ao 2007. Pgs. 4, 5, 23-29. 9. Rosa L. Barrera Ponte y Rosa E. Hinostrosa Alvaro (1989). Conocimientos y Actitud de la mujer en edad reproductiva con relacin a la cito-deteccin del cncer cervical en el asentamiento humano Vctor Ral Haya de la Torre.Per

10.

CASTRO Miriam y col. Nivel de conocimiento sobre cncer cervical e y el Papanicolaou en relacin al temor, estrs o vergenza al tamizaje: estudio transversal en una comunidad pobre. En Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia. Per. Vol. 51 (2). Ao 2005. Pgs. 94, 96, 97

11.

Fuente: Base de Datos ENDES 2004 / 2009 Elaboracin: Departamento de Epidemiologa y Estadstica del INEN

12.

Fresquet,

Jos

L.

Historia

de

la

Medicina(20059:http://wwwhistoriadelamedicina.org 13. BEREK, Jonathan. Ginecologia de Novak. Madrid, Editorial McGraw Hill 2004 pag. 960- 972. 14. American Cancer Society: www.cancer.org. Last Medical Review: 3/13/2012. 15. CHOCARRO Gonzales, Lourdes. Enfermera Medicoquirrgica:

procedimientos y cuidados en la enfermera. 1ra Edicin. Espaa. Editorial ELSEVIER. Ao 2006. Pg. 42. 16. HALL Joanne y Col. Enfermera en Salud Comunitaria: un enfoque de Sistemas. Ao 2002. Pgs. 318-320. 17. INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS.

Departamento de Prevencin, Deteccin y Diagnstico. Prevencin y deteccin del Cncer. Ao 2004. Pgs. 10 y 17. 18. SERMAN Felipe. Cncer Cervicouterino: Epidemiologa, Historia Natural y Rol del Virus Papiloma Humano. Perspectivas en Prevencin y Tratamiento. En Revista Chilena Obstetricia y ginecologa; Volumen 67. N 4. Chile. 2002. Pgs.318-323. 19. SOCIEDAD AMERICANA DEL CNCER, Documento nacional sobre Prevencin del cncer. EEUU, 2007 20. INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS.

Departamento de Prevencin, Deteccin y Diagnstico. Prevencin y deteccin del Cncer. Ao 2004. Pgs. 10 y 17. 21. 22. Gua Practica Clnica de Cncer Uterino (2011). ESSALUD Tratado de Ginecologia. R.Mishell, Daniel. 35, Madrid: JR.,M.D.,2001, Vol. cuarta edicion.

22.1. ANEXO 1

Anexos ENCUESTA

PRESENTACIN: Estimada Sra. o Srta. Buenos das, soy la Srta. Sandra (Interna de Medicina del Hospital

Sanidad de la Polica Nacional del Per), por lo que estamos realizando un trabajo de investigacin con la finalidad de obtener informacin sobre los factores que prevalentes que les afecta para la no realizacin de la prueba PAP. La informacin que Ud. brinde es annima, por lo que se le solicita que responda con veracidad a las preguntas que a continuacin se presentan. Agradezco anticipadamente su colaboracin. I. Datos Generales 1. Edad: ________ Zona donde Vive: ________________________________________ 2. Nivel de instruccin a. Sin instruccin b.Primaria c. Secundaria d. Superior No universitaria e. Superior Universitaria 3. Estado civil a. Soltera b. Casada c. Conviviente d. Divorciada e. Viuda 4. Trabajas: SI____ NO____ 5. Cul es tu ocupacin? ___________________________________________________________________ 6. Nivel socio econmico a. Alta b. Media c. Bajo superior d. Bajo Inferior e. Marginal

II.

Antecedentes Gneco-Obsttricos. 1. Numero de embarazos:_____ 2. Numero de partos normales: _____ 3. Abortos: _____ 4. Numero de cesreas 5. Tienes relaciones sexuales actualmente a. SI b. No 6. Sabes lo que es salud reproductiva? a. Si b. No 7. Sabes lo que es el Papanicolaou? a. Si b. No 8. Como te enteraste de lo que es el Papanicolaou? a. Radio b. Televisin c. Peridicos d. Folletos e. Personal de salud f. Otros 9. Te realizaste la prueba del Papanicolaou? a. Si b. No Porque:______________________________________________________ ____________________________________________________________ 10. Como te trataron en el centro de salud? a. Bien b. Mal Por quien: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

ANEXO 2

ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

UNIVERSIDAD DE CHICLAYO
FACTORES PREVALENTES PARA LA NO REALIZACION DEL PAP EN MUJERES EN EDAD FERTIL QUE ACUDEN SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA DEL HRPNP-CHICLAYO

He sido invitada para participar en una investigacin sobre los factores prevalentes que influyen la realizacin de la prueba PAP en mujeres en edad frtil que acuden al servicio de Gneco-obstetricia DEL HRPNP-CHICLAYO Entiendo que ello significa que debo comprometerme a asistir a las sesiones programadas para la investigacin. Soy consciente de que no habr ningn beneficio econmico. He ledo la informacin proporcionada, o me ha sido leda. He tenido la oportunidad de preguntar dudas sobre ello y se me ha respondido satisfactoriamente. Consiento voluntariamente mi deseo de participar en este estudio y entiendo que tengo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento sin que eso me afecte de ninguna manera.

Nombre de la participante:
________________________________________________________________________

Firma del participante:

________________________________________________________________________

______________________________ Srta.: Tesista Sandra Investigadora principal ANEXO 3

Formato de validacin del instrumento para recojo de datos (Encuesta) Claridad Congruencia NO Redaccin SI NO

TEM

Observaciones

SI NO SI DATOS GENERALES 1 2 Edad: Zona donde vive Nivel de Instruccin: Sin instruccin ,Primaria, Superior no universitaria y Superior Universitaria Estado civil: Soltera, casada, conviviente, divorciada y viuda Trabajas: Si y No

3 4 5 6

1 2 3 4 5 6 7 8

9 10

Cul es tu ocupacin? Nivel socio econmico :Alta, media, Alta superior, Baja inferior y marginal ANTECEDENTES GNECO - OBSTTRICOS Numero de embarazos Numero de partos normales Abortos Numero de cesreas Tienes relaciones sexuales actualmente: SI y No Sabes lo que es salud reproductiva?: Si y No Sabes lo que es Papanicolaou?: Si y No Cmo te enteraste de lo que es Papanicolaou ?: Radio, Televisin, Folletos, Personal de salud y Otros Te realizaste la prueba de Papanicolaou?: Si y No, (porque) Como te trataron en el centro de salud?

Anexo 4
OBJETIVOS Objetivo general Hiptesis general Determinar los factores prevalentes para la no realizacin del PAP en mujeres en edad frtil que acuden al servicio de Gneco-obstetricia del HRPNP-Chiclayo Objetivos especficos Problema general 1. Identificar si existe asociacin entre la falta de conocimiento sobre Salud Sexual y Reproductiva con la no realizacin de la prueba de PAP. 2. Identificar si existe asociacin entre la falta de conocimiento sobre lo que es el Papanicolaou, con la no realizacin de la prueba de PAP 3. Identificar si existe asociacin entre la falta de difusin y promocin de la salud sexual y reproductiva con la no realizacin de la prueba de PAP. 4. Identificar si existe asociacin entre el mal trato con la no realizacin de la prueba de PAP. H1: El conocimiento del programa de salud sexual y reproductiva, el conocimiento de la prueba PAP, la difusin y promocin del programa de salud sexual y reproductiva y el trato del personal de salud influir en la decisin para realizarse la prueba PAP. H0: El conocimiento del programa de salud sexual y reproductiva, el conocimiento de la prueba PAP, la difusin y promocin del programa de salud sexual y reproductiva y el trato del personal de salud influir en la decisin para realizarse la prueba PAP. VARIABLES Variable dependiente X = Realizacin de la prueba de Papanicolaou HIPTESIS VARIABLES Y DIMENSIONES METODOLOGA Tipo de Investigacin

PROBLEMA

El tipo de investigacin es descriptivo de corte transversal

Poblacin y muestra Poblacin :Personas que acuden al rea gineco-obstetrico Muestra: No probabilstica Poblacin 450 Muestra: 79 Tcnicas e Instrumentos Tcnica Encuesta

Variable Independiente
Y1=Conocimiento del programa de salud sexual y reproductiva Y2=Conocimiento de la prueba PAP Y3=Difusin y promocin del programa de salud sexual y reproductiva Y4:Trato al usuario por el sistema de salud

Cules son los factores determinantes prevalentes para la no realizacin del PAP en mujeres en edad frtil servicio de Gnecodel HRPNP-

Obstetricia Chiclayo?

Mtodo Caso - controles