A EducAo Em SAdE como AportE EStrAtgico nAS prticAS dE SAdE voltAdAS Ao Hiv/AidS: o pApEl dA EquipE dE SAdE

Health Education as a strategy for Hiv/AidS-targeted health practices: the role of the health-care team
Heloisa Helena da Silva Guedes1, Auta Iselina Stephan-Souza2

escutando que aprendemos a falar com eles, quebrando os traos impositivos de uma comunicao, instaurando uma relao de troca Paulo Freire RESUMO Com o avano no nmero de casos registrados de HIV/ AIDS e as mudanas percebidas no perfil da populao acometida, educar em sade torna-se ferramenta fundamental, permeando as prticas desenvolvidas pelos profissionais de sade no processo do cuidado. Na construo de uma nova viso de Educao em Sade voltada para um cuidado integral, princpios como universalidade, preservao da autonomia, direito informao, integralidade, dentre outros, impulsionam um fazer profissional diferenciado do tradicional, objetivando a promoo da sade em HIV/ AIDS e no apenas a preveno da doena, numa relao dialgica entre profissional e usurio. O presente artigo tem por objetivo discutir perspectivas sobre a Educao em Sade crtica como aporte estratgico nas prticas de sade voltadas ao HIV/AIDS, destacando o papel da equipe neste processo, pois, na trajetria histrica da preveno da epidemia no Brasil, seu cuidado lana mo de prticas de sade que remontaram tanto postura mecanicista e comportamental quanto postura de promoo da sade, sendo importante o debate acerca das prticas educativas em sade que contribuam para a autonomia e qualidade de vida dos indivduos expostos ou no Aids. ABSTRACT With the present increase in the reported number of HIV/AIDS cases and the evolving profile of the affected populations, health education has reached a prominent role in health care practice. In building a new insight into Integral Health Education, principles such as universality, autonomy preservation, right to information, and integrality underlie a working practice that differs from the traditional one, aiming to promote health regarding HIV/ AIDS, and not only preventing the disease, in a dialogic relationship between professional and user. We discussed the perspectives of critical Health Education as a strategy for HIV/AIDS-targeted health practices, with a highlight on team-work. The history of the epidemic prevention in Brazil shows health practices ranging from mechanicist and behavioral approaches to health promotion, there being a need to discuss health education practices that contribute to the autonomy and life quality of all people whether or not exposed to AIDS.

Heloisa Helena da Silva Guedes, assistente social. Graduada na Faculdade de Servio Social da Universidade Federal de Juiz de Fora/FSS-UFJF (2003), especialista em Poltica e Pesquisa em Sade Coletiva /UFJF (2005), aluna do Programa de Mestrado em Servio Social/FSS-UFJF (2008-2010). E-mail: formanda2002@yahoo.com.br. Auta Iselina Stephan-Souza, assistente social pela Universidade Federal Fluminense (1977). Mestrado em Servio Social pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro (1982), Doutorado em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz (1996) e ps-doutorado pelo IMS/UERJ (2002). Professora adjunta da Universidade Federal de Juiz de Fora.

388

Rev. APS, v. 12, n. 4, p. 388-397, out./dez. 2009

A EDUCAO EM SADE COMO APORTE ESTRATGICO NAS PRTICAS DE SADE VOlTADAS AO HIV/AIDS: O PAPEl DA EqUIPE DE SADE

PAlAvRAS-ChAvE: Educao em Sade. Sndrome de Imunodeficincia Adquirida. Promoo da Sade. Assistncia Integral Sade. Equipe de Assistncia ao Paciente.

KEy wORdS: Health Education. Acquired Immunodeficiency Syndrome. Health Promotion. Comprehensive Health Care. Patient Care Team.

InTROdUO No setor sade, o ato de educar sempre esteve presente, em diferentes conjunturas e com objetivos distintos, influenciando o processo de cuidado dos indivduos e grupos. At as primeiras dcadas do sculo XX, o educar em sade primou pela adoo de bons hbitos e o disciplinamento da classe trabalhadora, que deveria ser comportada , sem distrbios, capaz de fornecer uma fora de trabalho saudvel que respondesse s necessidades produtivas do capital ento em expanso. Mais tarde, a partir da segunda metade do mesmo sculo, a prtica de educar, orientada por uma perspectiva pedaggica, crtica e progressista, referenciada pela educao popular e nas ideias libertrias de Paulo Freire, passou a preconizar tambm o protagonismo do sujeito, no sentido de estimular a reflexo e a autonomia dos educandos em seu processo sade-cuidado, conformando este cuidado enquanto sinnimo de qualidade de vida. Neste processo histrico de mudana da concepo do cuidado e do sentido da Educao em Sade, a Constituio de 1988 trouxe sua contribuio ao consagrar a sade como direito de todo cidado e dever do Estado, de acordo com os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade/SUS constantes nas leis 8.080 e 8.142 - denominadas leis Orgnicas da Sade/lOS - a partir dos anos 1990 (BRASIl, 1988, 1990). Princpios como universalidade, equidade, preservao da autonomia, direito informao, integralidade, dentre outros (BRASIl, 1990), passaram tambm a fortalecer o enfoque mais crtico-pedaggico da Educao em Sade, impulsionando um fazer profissional diferenciado do tradicional. (BRASIl, 1990) Ao longo desses pouco mais de 20 anos de SUS, pdese perceber a maior vinculao de prticas em sade como consultas, exames diagnsticos, vacinaes, internaes, prescrio de medicao, dentre outras, com prticas educativas em sade com objetivo de promoo da sade e no apenas preveno de doenas. Vrios foram e so, atualmente, os programas que envolvem a Educao em Sade e, dentre eles, situa-se o Programa Nacional de DST/AIDS. No que concerne ao cuidado em HIV/AIDS, o Brasil passou a lanar mo de prticas de sade para combate ao vrus que remontaram tanto postura mecanicista/comportamental, quanto postura de promoo da sade. Na
Rev. APS, v. 12, n. 4, p. 388-397, out./dez. 2009

realidade brasileira, estas duas posturas ficaram explicitamente evidentes em toda trajetria por que passou e passa a poltica de preveno em HIV/AIDS: A partir de 1980 at 1985, quando do surgimento dos primeiros casos e planejamento e execuo das primeiras aes de controle, as prticas preventivas em sade eram incipientes, materializando-se em palestras, panfletagem e reportagens disseminadas pela mdia. Alm disso, tais prticas desenvolvidas nos servios pblicos utilizavamse da mesma abordagem disponibilizada ao portador de hansenase, muito relacionadas semelhana que essas patologias apresentavam, especialmente, no que dizia respeito ao estigma e discriminao. O que se preconizava era a assistncia mdica, no havendo um plano sistemtico de preveno envolvendo outras reas que no a sade, como a de Educao e a do Trabalho (SODEllI, 1999). De 1985 a 1990, estabeleceu-se uma abordagem pragmtica e mais tcnica da epidemia, com prticas preventivas, atravs do repasse de informao, por meio de aulas tericas, palestras e distribuies de panfletos informativos. Neste momento, apesar do pragmatismo, comeava a despontar um conhecimento terico mais slido sobre a virologia e epidemiologia da AIDS (SODEllI, 1999). Este conhecimento consubstanciou as normas tcnicas presentes no Programa Nacional de DST e Aids. Tambm neste perodo e nos posteriores, a conduta dos programas estaduais no que diz respeito defesa dos direitos dos portadores do HIV/AIDS - ao menos perante a legislao - institui normas de sade pblica pautadas no respeito ao anonimato do portador e de seu parceiro. A partir dos anos 1990, com a ofensiva neoliberal e a poltica contencionista do governo Collor, houve um retrocesso na conduo das prticas cunhadas pelo Programa Nacional de DST e Aids. Neste momento, a inrcia do Estado frente Aids provocou a desestruturao do Programa Nacional, desencadeando a fragilizao da vigilncia sanitria, o intercmbio entre os estados, ONGs e outras instituies interessadas no cuidado em Aids. Com o slogam Se voc no se cuidar, a AIDS vai te pegar, as prticas difundidas acarretavam desolao aos portadores porque a Aids o pegou e, aos no portadores, pretendia incutir condutas seguras atravs
389

Heloisa Helena da Silva Guedes, Auta Iselina Stephan-Souza

do sentimento de pnico, pois a Aids, afirmavam os anncios divulgados, a Aids mata (SODEllI, 1999). Apesar de as informaes carregadas de juzo de valor terem contribudo para o incremento das vises preconceituosas em relao Aids e seu portador, alm de aumentar o medo e no o conhecimento popular sobre as reais causas e formas de cuidado, no colaborando, consequentemente, para o declnio da transmisso, os anos 1990 tambm foram marcados pela distribuio gratuita de medicamentos contra o HIV: primeiro o AZT e, mais tarde, a oferta do coquetel. De 1992 at os anos 2000, houve a reformulao e aperfeioamento das aes contempladas no Programa Nacional de DST/AIDS. No sentido de recuperar e fortalecer as aes na luta contra a Aids, ganhou espao, na arena poltica, a parceria entre o Programa Nacional e o Banco Mundial, transformando o Programa no financiador majoritrio das frentes de trabalho desenvolvidas em todo territrio brasileiro. Neste perodo, as prticas de sade passaram a preconizar a preveno Aids, a reduo de danos, as campanhas de estmulo ao uso do preservativo masculino e feminino, os grupos de adeso ao tratamento, o aperfeioamento dos testes para deteco mais precisa do vrus, o acompanhamento mais rigoroso do pr-natal, dentre outras. Dos anos 2000 at a atualidade, ocorreram avanos significativos como: a introduo de novas drogas ao coquetel; a quebra de patente de medicamentos antirretrovirais, passando a produo a ser realizada pelo Farmanguinhos (Instituto de Tecnologia de Frmacos), ligado Fiocruz (Fundao Oswaldo Cruz), no caso do Efavirenz; a possibilidade da produo de medicamentos genricos do Tenofovir; investimento no Sade e Preveno nas Escolas, projeto dos Ministrios da Sade e da Educao, que conta com o apoio da UNESCO e da UNICEF; dentre outros. A Educao em Sade tem, no Programa Nacional DST/AIDS e em outros , papel relevante na promoo da sade, ao buscar desencadear um processo de cuidado voltado para a resoluo conjunta dos problemas de sade, para alm dos aportes higienistas cunhados nas aes institucionais tradicionais. O conceito de Educao em Sade apregoado pelo Ministrio da Sade/MS, hoje, diz respeito capacitao dos grupos para resoluo das questes pertinentes ao processo sade-doena e defesa inconteste do direito Sade. longe de individualizar os problemas de sade, culpabilizando os indivduos, a perspectiva pedaggica crtica, orientada pela Educao Popular, est alm
390

da aquisio de informaes e pressupe o fortalecimento da autonomia e a vivncia da sade enquanto um direito de cidadania. Dada s novas configuraes que a epidemia de HIV/ AIDS tem apresentado na realidade brasileira, o presente artigo tem por objetivo discutir perspectivas atuais sobre o emprego da Educao em Sade como aporte estratgico nas prticas de sade voltadas ao HIV/AIDS, destacando o papel da equipe neste processo. O EdUCAR EM SAdE nO EnfREnTAMEnTO dA EPIdEMIA dE hIv/AIdS A AIDS configura-se como problema de sade pblica e, ao longo do tempo, como aponta Silva (2004), a feminizao (aumento de casos entre mulheres), a juvenizao (incidncia cada vez maior em jovens), a interiorizao (crescimento nas cidades do interior, deixando a prevalncia do eixo das metrpoles), pauperizao (ocorrncia em classes sociais cada vez mais baixas, diferente de seu incio quando acometia as classes mdia-altas) e, mais recentemente, a vulnerabilidade de idosos so caractersticas que vm alterando o perfil de acometimento apenas em grupos de risco, consagrado na dcada de 1980. Com base na mudana de seu perfil ao longo dos anos, e acreditando que seu trato no se restringe apenas a uma interveno mdica e medicamentosa, o desenvolvimento de prticas educativas em sade promotoras de um cuidado integral torna-se importante aliado na luta pela conteno da epidemia, uma vez que as decises sobre o comportamento sexual no podem ser isoladas das influncias sociais, econmicas e culturais mais amplas que norteiam a vida dos indivduos. A vulnerabilidade dos sujeitos doena revela as desigualdades no acesso a um atendimento qualitativo e abrangente ligado promoo da sade, configurando a epidemia como problema da populao em geral - homens, mulheres, adolescentes, idosos - no mais restrito a determinado segmento da sociedade. Para controle da AIDS, o governo brasileiro desenvolve aes e disponibiliza servios de sade, visando abarcar o conjunto da sociedade. As aes materializam-se atravs das campanhas educativas veiculadas nos meios de comunicao de massa, especialmente em datas significativas como carnaval e 1 de dezembro (Dia Mundial de Combate AIDS). No mbito dos servios de sade, seguindo as diretrizes do Programa Nacional de DST/AIDS (BRASIl, 1988), h uma rede estruturada que perpassa todos os nveis de ateno, com frentes de trabalho desde a ateno bsica, passando pelas unidades intermedirias de Servio
Rev. APS, v. 12, n. 4, p. 388-397, out./dez. 2009

A EDUCAO EM SADE COMO APORTE ESTRATGICO NAS PRTICAS DE SADE VOlTADAS AO HIV/AIDS: O PAPEl DA EqUIPE DE SADE

de Assistncia Especializada/SAE e Centro de Testagem e Aconselhamento/CTA, at a alta complexidade com Hospitais de referncia. Ainda como parte integrante da ateno dispensada aos portadores do vrus, disponibilizado o tratamento antirretroviral, comumente chamado coquetel. O Programa Nacional de DST/AIDS, descentralizado nos municpios, possui diversos elementos fundamentais que objetivam o cuidado integral em sade, entre os quais, a promoo, a proteo/preveno e o diagnstico e a assistncia (JUIZ DE FORA, 1994). Conciliando estes dois aspectos, o Programa apregoa, alm do cuidado tradicional (consultas, exames, coquetel), o desenvolvimento de atividades educativas, no apenas voltadas para a populao acometida, mas tambm para a sociedade em geral, com vistas promoo da sade. A promoo da sade um dos objetivos que norteiam a poltica pblica de sade brasileira e promover sade em HIV/AIDS, atravs das prticas educativas, engendrar um processo de capacitao dos indivduos e grupos para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, requerendo uma maior participao no controle desse processo e incorporando preceitos como democracia, cidadania, responsabilizao, acolhimento, vnculo, direitos e acesso. O conceito de Educao em Sade liga-se diretamente ao de promoo da sade, pois abarca processos que visam no s a qualidade de vida daquela parcela dos indivduos acometidos por algum risco, mas tambm o bem-estar da populao em geral, reforando o conceito ampliado de sade que busca, entre outros, abranger aspectos comunitrios, ambientais e sociais. Assim, o enfoque educativo preconizado pelo Programa nas atividades de grupo, sala de espera, atendimento individual, campanhas, dentre outras, aparece como elemento importante no cuidado em HIV/AIDS. Nas primeiras dcadas do surgimento da epidemia, quando no se tinha uma dimenso precisa da doena, as aes em sade privilegiavam um contedo biologicista, com conotao discriminatria, voltado para a adoo de comportamentos ditos como saudveis, numa relao verticalizada entre profissionais/usurios/servios. Com os avanos da medicina e uma compreenso mais global dos elementos que envolvem o adoecer em AIDS, atualmente os profissionais de sade e os servios tambm se preocupam com aspectos subjetivos que envolvem a doena, tais como: adeso ao tratamento, abandono do mesmo, questes culturais, estigma, relao com a famlia, dentre outros. Hoje, possvel perceber o desenvolvimento de um trabalho de enfrentamento do HIV/AIDS mais pedaRev. APS, v. 12, n. 4, p. 388-397, out./dez. 2009

ggico/crtico do que disciplinador, ainda que este ltimo aspecto continue presente em algumas prticas. De acordo com STOTZ (2007), o ato educativo deve ser visto como mediao social para fortalecer grupos e diminuir desigualdades. Nessa linha, a problematizao instrumento para a ampliao da capacidade tcnica e da conscincia crtica de adultos: Problematizar significa levantar os problemas com seus diferentes aspectos e de acordo com o entendimento dos diferentes atores sociais ou participantes da situao. Esta pedagogia tem uma intencionalidade clara: a de permitir que pessoas em situao de subalternidade, com pouco acesso aos cdigos da educao formal, possam realizar no apenas um saber instrumental capaz de possibilitar aes concretas, mas tambm teorizar sobre sua realidade e os problemas a serem enfrentados (STOTZ et al., 2007, p.57-58). Na viso proposta, o educar em sade privilegia o agir poltico, objetivando a capacitao dos indivduos para a luta e a conquista de direitos. As prticas educativas pedaggicas tm, como horizonte, o esforo para compreender e lidar com fatores que desencadeiam o adoecimento da populao pela AIDS, numa perspectiva de qualificao dos servios de sade para enfrentamento da realidade. A relao educativa entre profissionais e usurios, na abordagem em HIV/AIDS, busca estimular o posicionamento mais crtico dos indivduos quanto aos problemas de sade e no se restringe transmisso vertical de informaes. Envolve o estabelecimento de relao entre saberes popular e cientfico e o privilegiamento de espaos coletivos de debate, estratgia que, potencialmente, possibilita incentivo participao. Esta forma de educar est voltada para desencadear, atravs da participao dos atores envolvidos no processo de cuidado (servios, profissionais, usurios e famlia/rede de relaes), pelo menos trs tipos de direitos: o direito informao, o direito ao acesso e o direito assistncia. No que concerne ao direito informao, o conjunto informao/comunicao (relao dialgica) a tnica que compe o contedo de reforo cidadania preconizada por esta modalidade de educar em sade, pautada na cidadania como direito construdo coletivamente, no s em termos de necessidades bsicas, mas de acesso a todos os nveis de existncia (MANSINI-COVRE, 1998, p.11). A informao e a comunicao franca e aberta so um dos principais instrumentos para a construo coletiva da cidadania. A informao aqui concebida no como a simples passagem de dados e fatos, mas uma interlocuo de qualidade
391

Heloisa Helena da Silva Guedes, Auta Iselina Stephan-Souza

que proporcione ao cidado arcabouo para exercer seus direitos. Sem o direito informao, o exerccio de outros direitos fica prejudicado (GENTIllI, 1995, p. 24-25). Em todos os espaos da vida moderna, em especial no mbito da sade, o acesso informao fundamental. Com base no princpio inscrito na lei 8.080-90, o usurio tem o direito de receber toda informao necessria sobre seu estado de sade. Para Gentilli (1995, p.159-60), [...] o direito informao deve ser pensado na perspectiva de um direito para todos. [...] O direito informao deve ser pensado na perspectiva de fornecer informaes em quantidade e qualidade para o melhor julgamento possvel de cada um. [...] O direito quelas informaes necessrias e imprescindveis para a vida [...]. O direito informao essencial para a liberdade; no qualquer informao, mas uma informao no manipuladora. Apenas informar no suficiente para que os cidados formem opinio e se apoderem das rdeas de suas vidas. preciso, tambm, comunicar, dialogar. Para Peruzzo (2007, p.2), [...] o acesso informao e a comunicao [...] so um direito humano; logo, comunicar envolve relaes humanas. De acordo com Pasquali (2005, p.15), [...] a noo de relaes humanas significa um fenmeno que ontologicamente impossvel na ausncia do ato comunicativo, [...] demonstrando que informar deve ser concebido a partir da perspectiva de comunicar. A comunicao genuna ocorre com a inter-relao entre os indivduos, no sentido do dilogo e do exerccio da fala e da escuta, num processo de reflexo. Comunicar estar aberto, disposto a receber proposies e encaminhar um debate mais amplo. Esta posio gera uma opinio no manipulada, mais rica de significados. Comunicar um direito humano, que deve garantir a todos uma relao dialgica. S atravs da relao comunicativa, possvel empoderar o coletivo para que seja to livre quanto os mais poderosos (PASqUAlI, 2005, p.37). Desta forma, as prticas educativas representam um processo que se insere num tipo de ao de levantamento de problemas e busca de solues compartilhadas, [em que] no existe um que sabe e ensina e outro que no sabe e executa (STOTZ et al., 2007, p. 54). A partir do entendimento da informao como um direito, abre-se espao para o direito ao acesso. Para Travassos (et al., 2006, p. 2), o acesso refere-se possibilidade de utilizar servios de sade quando necessrio. Os indivduos, de posse das informaes que auxiliaro seu processo de cuidado, passam a procurar os servios de acordo com
392

suas necessidades, buscando solues para as questes apresentadas e interagindo no processo educativo. Pertinente a esta questo, Hortale et al.(2000) consideram a categoria acesso como um valor equacionado em duas instncias: a central/local e a de populao/usurios. A instncia central/local onde se promove e se concretiza a responsabilidade com as necessidades da populao e com os valores sociais, [...] onde se d a adequao das escolhas de objetivos demanda dos cuidados (HORTAlE, et al., 2000, p.235). Essa responsabilidade compete aos servios e a seus profissionais e demanda o exerccio da escuta e do acolhimento para alcanar a resolutividade quanto s questes apresentadas pelos usurios. A instncia populao/ usurios onde se manifesta a legitimidade e a confiana no sistema de sade. onde so revelados os fatores socioculturais [...] que influenciam o comportamento individual, como as crenas sobre os mdicos e os servios mdicos, orientaes pessoais sobre a sade (HORTAlE, et al., 2000, p. 235). Em relao ao direito de acesso, as prticas de Educao em Sade orientadas pela Educao Popular pem em questo, estimulam e promovem o direito assistncia pautada no acolhimento, na responsabilizao e no vnculo. Segundo Ramos e lima (2003, p.29): O acolhimento evidencia as dinmicas e os critrios de acessibilidade a que os usurios esto submetidos. Pode ser utilizado como um dispositivo interrogador das prticas cotidianas, permitindo captar rudos nas relaes que se estabelecem entre usurios e trabalhadores com o fim de alter-las, para que se estabelea um processo de trabalho centrado no interesse do usurio. Assim, o acolhimento constitui-se em tecnologia para a reorganizao dos servios, com vistas garantia de acesso universal, resolutividade e humanizao do atendimento. A prtica do dilogo, do reconhecimento do universo cultural da populao, a crtica e a reflexo so tnicas de uma pedagogia libertadora que tem por inteno abandonar o tecnicismo existente nos servios de sade em direo a um vnculo mais estreito com o modo de vida da populao. Dessa forma, os elementos centrais nas novas formulaes do educar so: a necessidade de se reconhecer o carter histrico e os condicionantes sociais, polticos e econmicos do processo de sade/ doena; a perspectiva de formao de uma conscincia crtica voltada transformao da realidade social (atuao voltada ao fortalecimento dos movimentos sociais); a valorizao do saber popular e do dilogo na relao profissionais de sade/
Rev. APS, v. 12, n. 4, p. 388-397, out./dez. 2009

A EDUCAO EM SADE COMO APORTE ESTRATGICO NAS PRTICAS DE SADE VOlTADAS AO HIV/AIDS: O PAPEl DA EqUIPE DE SADE

populao; a recusa do tecnicismo e fragmentao das aes e sua subordinao ao modelo mdico (ASSIS, 1998, p. 8). Para fortalecer estes elementos, um trabalho em equipe consolidado torna-se de fulcral importncia no processo de cuidado em HIV/AIDS. O PAPEl dA EqUIPE dE SAdE nO PROCESSO PEdAggICO dE EnfREnTAMEnTO dA EPIdEMIA dE hIv/AIdS A Educao em Sade, na perspectiva pedaggica crtica, apresenta vrios desafios sua compreenso enquanto estratgia que privilegia uma relao dialgica, nos mais diferentes nveis de ateno. Entretanto, para implementar prticas educativas e evitar posturas messinicas ou autoritrias, necessrio refletir sobre algumas questes: at que ponto o trabalho realizado condiz com os interesses e necessidades dos usurios? Ele contribui para desencadear a luta pela conquista do direito sade, visando cidadania (cidadania, segundo Demo (1996), relacionada competncia humana de fazer-se sujeito da histria), ou se limita a controlar as insatisfaes dos usurios, enfraquecendo suas iniciativas? Poder-se-ia dizer que as dificuldades em difundir prticas mais amplas residem no fato de se atribuir um papel passivo aos indivduos, os quais so percebidos mais como consumidores de conhecimentos. A prtica de sade, tendo como referncia o trabalho com populao, uma ao ou conjunto de aes praticadas por pessoas (facilitadores, profissionais, etc) que podem no pertencer ao ncleo comunitrio onde tal ao se realiza, e ela, a interveno, pode assumir um carter de tutela (dependncia/autoritarismo) ou um carter educativo (crtico/reflexivo). A prtica de sade assume carter de dependncia quando a ao do agente externo (profissional, facilitador...) orientada no sentido de introduzir ideias previamente estabelecidas sem que haja participao da populao, alvo de sua ao na formulao de tais ideias. Nesta forma de agir, o agente externo que elabora os diagnsticos, identifica os problemas, escolhe os meios para solucion-los, estabelece as estratgias de ao e avalia as aes executadas. populao cabe executar as aes prescritas (SIlVA et al., 2003). Por outro lado, a prtica de sade assume um carter educativo/reflexivo quando a populao estimulada a desenvolver a habilidade de diagnosticar e analisar seus problemas, decidir coletivamente sobre aes e avali-las buscando, sempre que necessrio, novas alternativas.
Rev. APS, v. 12, n. 4, p. 388-397, out./dez. 2009

Na atualidade, os profissionais de sade que lidam com as mais diversificadas reas do cuidado, dentre elas a do HIV/AIDS, necessitam trabalhar - ou deveriam - numa perspectiva ampliada de sade, fazendo um intercmbio entre os aspectos biopsicossociais e culturais de forma a perceber o usurio enquanto um ser integral, portador de direitos e mltiplas demandas. Esta necessidade advm da constatao de que apenas o cuidado disciplinador, pautado unicamente na viso estrita da doena, no promove o controle mais adequado do quadro de adoecimento e nem promove a melhoria da qualidade de vida da populao. Ao adotar a perspectiva ampla de sade nas prticas desenvolvidas, o profissional promove uma interveno em sade pautada nos preceitos da Reforma Sanitria, destacando o processo de democratizao das relaes e a universalizao do direito sade, reforando os princpios e diretrizes do SUS, como universalidade, integralidade, equidade, descentralizao e controle social. O enfoque crtico-pedaggico volta-se para a preservao da autonomia dos indivduos, impulsionando o profissional a perceber e lidar com o universo cultural do usurio e a compartilhar os contedos de seus saberes, estabelecendo possveis relaes de vnculo e responsabilizao, base para uma ateno mais humanizada e integral disposio da comunidade demandante. O trabalho realizado pela equipe nos servios de referncia em HIV/AIDS, seja multidisciplinar ou interdisciplinar, deve considerar a importncia do exerccio do dilogo, da pertinncia do universo cultural dos usurios e do incentivo ao posicionamento crtico e reflexo sobre a realidade social. Estes aspectos caracterizam-se como aportes de uma pedagogia libertadora que tm, por pretenso, desvincularse da neutralidade e tecnicismo predominantes nos servios de sade, em direo a um cuidado humanstico e mais prximo da realidade da populao. No trabalho educativo voltado ao HIV/AIDS, a equipe profissional deve procurar captar as necessidades humanas, necessidades estas no arbitradas pelo educador, mas captadas da realidade em que vive a populao. Para Agnes Heller (1986), o processo de percepo das necessidades no algo fcil. O primeiro elemento que aparece, geralmente, a demanda a ser resolvida, - por exemplo, a demanda pelo coquetel no caso da AIDS. Num exerccio de escuta qualificada, pode-se, a partir dessa demanda aparente (o medicamento), descobrir uma necessidade que maior e mais complexa, por exemplo, a intolerncia ao tratamento medicamentoso, o que faz com que o usurio abandone o tratamento vrias vezes, o que pode agravar seu quadro. Assim, para Heller (1986), em sua obra Teora de las
393

Heloisa Helena da Silva Guedes, Auta Iselina Stephan-Souza

necesidades em Marx, as verdadeiras necessidades so aquelas ligadas emancipao humana desencadeada pela reflexo, global e no aparente, das situaes e qualquer outra manifestao ser apenas demanda. quando se entendem as necessidades de forma abrangente, possvel pensar numa ateno tambm mais ampla. Para Stotz (2004, p.1), necessidades de sade ligam-se ao conceito que se tem de sade. Para o autor, falar em necessidades de sade significa admitir a sade como um direito dos cidados e um dever do Estado e, mais ainda, necessidades so individualmente sentidas; so biolgica e socialmente determinadas; sua ateno, satisfeita socialmente, o sinal de seu reconhecimento (STOTZ, 2004, p.3). logo, a ao educativa deve apresentar, como elemento marcante, a escuta das necessidades e a proposio de solues conjuntas para o fato apresentado. No cotidiano do trabalho da equipe de sade, a busca de resoluo de problemas significa no uma tarefa em que os indivduos resolvem por si s suas questes, mas envolve todos os sujeitos imbricados na relao de cuidado em sade: usurios, profissionais, gestores e instituies. Segundo Assis (1998, p.7), na prtica educativa, numa perspectiva crtica, a interveno (...) tenderia a se encaminhar para a busca de solues coletivas dos problemas de sade, ou seja, contribuir de alguma maneira para o incremento da luta por direitos. Assim, a Educao em Sade, sob os pilares da participao, da cidadania e da dialogicidade, pode ser percebida como estratgia que tem como perspectiva a resoluo de problemas que impedem ou dificultam o atendimento s necessidades humanas. Segundo Helen Perlman (1976) - autora da rea de Servio Social e que traz uma contribuio para o debate da ao educativa til equipe de sade, ao desenvolver o modelo de Soluo de Problemas - solucionar problemas requer processo de aprendizagem, ou seja, aprender a lidar com as situaes que aparecem no cotidiano. Isso porque, sendo a vida humana um processo de soluo de problemas, os indivduos, em suas relaes com o outro, com as circunstncias, servios e instituies, agem no sentido de resolver questes, buscando a qualidade de vida. Os elementos utilizados para a soluo dos entraves cotidianos, que podem estar inscritos na sade, na educao, no trabalho, na famlia, entre outros, so a percepo, apreenso, compreenso, julgamento, seleo dos fatos que ocorrem e incidem na vida das pessoas. Para lidar com situaes-problemas, necessria a busca de solues conjuntas construdas na mediao dos profissionais com os usurios. Isso significa que os indivduos no tm que resolver os problemas sozinhos, pois muitos deles
394

rebatem no mbito coletivo e no somente no individual. Um exemplo clssico de que as solues tambm devem ser coletivas a escassez de consultas no posto de sade: individualmente, a soluo seria pagar uma consulta na rede particular; a soluo coletiva seria discutir, nas instncias de participao, a demanda reprimida, acionando os rgos competentes para o exerccio desse direito. No processo de resoluo de situaes-problemas, encontram-se, estreitamente relacionados, alm dos indivduos, os profissionais, os servios e todo arcabouo tcnico operacional disponvel. Segundo Perlman (1976, p. 34), na soluo de problemas esto os 4 Ps: Uma pessoa assediada por um problema procura soluo em um local [place] (obra social ou outra instituio social) e lhe oferecida ajuda por um AS [assistente social], cujo processo profissional simultaneamente engaja e intensifica suas (...) capacidades de solucionar os problemas e/ou intensificar (...) recursos para consegui-lo. Dito de outra forma: o usurio tem um problema de sade ou necessidade de sade, recorre a um servio de sade e busca um processo de trabalho acolhedor e interativo, voltado para discutir e orientar decises a serem tomadas por ele. O usurio, neste processo, aprende a solucionar seu problema de sade e, gradativamente, se qualifica para novas decises, a partir da compreenso de seus direitos, entre eles o direito de receber toda informao sobre seu estado de sade. Culturalmente, quando o problema de sade aparece, o indivduo procura as instituies e os profissionais para que o resolvam. Muitas vezes, espera respostas imediatas, o que no ocorre na maioria dos casos. Nos processos educativos, as respostas no devem ser dadas apenas pelos profissionais, ainda que seja necessria sua interveno. preciso o envolvimento de todos os atores envolvidos. A prestao dos servios com qualidade importante (boa anamnese, escuta atenta s demandas a fim de dimensionar as necessidades dos indivduos), mas o sucesso da interveno depende da compreenso que o usurio ter de sua condio de sade e isso s possvel atravs de um processo reflexivo, dialgico, baseado na responsabilidade compartilhada pelo profissional e pelo usurio. Segundo Perlman (1976), o que se objetiva atravs de processos educativos fortalecer e motivar o usurio; exercitar suas capacidades de pensar e agir (uma vez que o indivduo tem um saber que deve ser considerado); divulgar e tornar acessveis os direitos, tendo em vista que a insero em uma poltica pblica pode resolver, por exemplo, um problema de ordem material.
Rev. APS, v. 12, n. 4, p. 388-397, out./dez. 2009

A EDUCAO EM SADE COMO APORTE ESTRATGICO NAS PRTICAS DE SADE VOlTADAS AO HIV/AIDS: O PAPEl DA EqUIPE DE SADE

Os 4 Ps adotados por Perlman (1976) esto em constante interao. Num quadro de sade, por exemplo, o usurio procura o servio de sade, fala sobre o que o aflige e recebe explicaes e orientaes. Receber informao qualificada sobre o seu estado de sade primordial para que o problema seja resolvido ou, ao menos, controlado. O ato de bem informar o usurio, esclarecendo suas dvidas e acolhendo suas angstias, revela o carter responsivo do servio em relao populao. A responsabilizao desencadeia outros processos como o de acolhimento e de vnculo, ampliando a reflexo dos atores sociais envolvidos no cuidado em sade, proporcionando ou despertando capacidades para soluo das questes apresentadas, de forma mais aprofundada. Ao se pensar os princpios inovadores do educar em sade, cunhados a partir dos anos 1970, pode-se perceber alguns aspectos que se aproximam dos passos elencados por Perlman (1976). Primeiramente, deve-se identificar o problema, a questo que aflige o usurio (a contaminao pelo vrus da AIDS, por exemplo). A partir da, compreender como o usurio se sente frente a tal questo: como lida, o que representa o fato para si e sua rede de relaes. Depois, no exerccio conjunto entre profissional e usurio, perceber o que pode ser feito, que tecnologias podero ser empregadas, que outros setores e servios podero ser acionados, as vias de acesso, o potencial de soluo, dentre outras. Estes passos no devem ser compreendidos como estticos, lineares, mas em constante movimento, dependentes de uma relao dialgica materializada pelo exerccio da fala e da escuta. Em processos educativos cujo objetivo fomentar espaos de discusso e reflexo para soluo de problemas, a tnica despertar para a viso do usurio no como portador de problema ou vtima (PERlMAN, 1976, p. 45), mas como indivduo portador de direitos e capaz de refletir sobre suas condies de vida e sade, tomando decises e fazendo escolhas importantes para si e para seu meio, no porque algum mandou que o fizesse, mas porque compreendeu o processo. A soluo de problemas em HIV/AIDS, vistos sob um ngulo ampliado, demanda a participao. Segundo Bordenave (1992), a participao promove a democracia, sendo facilitadora do crescimento da conscincia crtica dos indivduos, fortalecendo o poder reivindicatrio e de ampliao desse poder. quando se participa ativamente dos episdios que nos cercam, h o incremento da percepo crtica, o que pode contribuir para melhoria da qualidade do equipamento pblico a que se tem acesso. Alm de ser um instrumento de soluo de problemas, a participao :
Rev. APS, v. 12, n. 4, p. 388-397, out./dez. 2009

[...] uma necessidade fundamental do ser humano [...] A prtica da participao envolve a satisfao de outras necessidades [...] como a interao com os demais homens, a autoexpresso, o desenvolvimento do pensamento reflexivo, [...] a valorizao de si mesmo pelos outros [...] (BORDENAVE, 1992, p. 16). Neste processo participativo em busca da soluo de problemas em HIV/AIDS, o ato de educar no bancrio contribui na medida em que pode promover a capacidade, potencialidade do indivduo em perceber o que ocorre a sua volta e consigo mesmo, instigando seu papel de copartcipe do processo, enquanto sujeito e no paciente (aquele que recebe orientaes e deve apenas segui-las). A equipe de sade, neste contexto, auxilia este processo de cuidado ao preconizar, amparada em sua conduta tica e nas tecnologias disponveis, a autonomia e o direito do usurio em se cuidar e ser cuidado, seja no plano individual, seja no plano coletivo. COnClUSO No contexto histrico em que se concebe a sade como direito de todos com vistas a promover qualidade de vida, a ao de educar em sade se prope a contribuir para um cuidado mais amplo em HIV/AIDS, atravs de uma perspectiva poltico-pedaggica baseada numa concepo abrangente de sade que considere aspectos como estigma, preconceito, cultura, religiosidade e promoo da sade. Para Assis (1998, p. 8), os trabalhos nesta perspectiva crtica questionam a transmisso vertical de informaes e trazem a preocupao de valorizar o saber popular sobre as questes de vida e sade e devem levar em considerao tanto a abordagem individual quanto a coletiva. As atividades educativas desenvolvidas pelos profissionais de sade, em qualquer nvel de ateno, concentram em si grande potencial, na medida em que podem contribuir para que o indivduo amplie sua compreenso acerca tanto de seu estado de sade quanto dos determinantes sociais que envolvem o adoecer e o estar sadio em HIV/AIDS, favorecendo um posicionamento crtico com relao ao contexto social e qualidade de vida. Para os segmentos comprometidos com uma viso integral do cuidado em sade, destaca-se como fator positivo o aprendizado em dois nveis: o aprendizado pessoal, em que o lidar com o outro pode despertar um novo ser naquele que promove o cuidado, e o aprendizado profissional, em que vo se aprimorando tcnicas, incorporando saberes e vivncias.
395

Heloisa Helena da Silva Guedes, Auta Iselina Stephan-Souza

Os aspectos que envolvem o educar em sade no campo do HIV/AIDS demandam, dos profissionais, uma viso de trabalho em equipe que se desloca para o compartilhamento dos saberes. O trabalho em equipe locus privilegiado para absorver e conjugar informaes geradas na interao entre profissionais das mais diversas reas, objetivando a interlocuo de forma a exercitar a complementaridade entre conceitos (STEPHAN-SOUZA; MOURO, 2001). Na concepo dessas autoras, o trabalho em equipe configura-se como: [...] processo horizontal de partilha de conhecimentos tericos e prticos. Destaca as relaes mtuas e a complementaridade de conceitos, no sentido de estabelecer as superaes necessrias s prticas educativas dos servios de sade. Esta concepo tem, como aporte, a interdisciplinaridade, comunicando ideias, integrando conceitos e construindo objetos de novas investigaes e parcerias, para diluir, na prtica, as concepes corporativas, verticalizadas e hegemnicas. Este processo acrescido do enfoque educao em sade para incorporar, na prtica, o princpio do respeito dignidade do usurio, para passar da condio de objeto para sujeito e ter assegurado o direito de privacidade e de recebimento s informaes acerca de seu estado de sade (STEPHAN-SOUZA; MOURO, 2001, p. 38). No campo do HIV/AIDS, com as novas conformaes da epidemia h, cada vez mais, a necessidade de um trabalho em conjunto, tal como aponta Camargo Jr (2003, p.39): imperativo reconhecer que indivduos isolados, ou mesmo categorias inteiras, so limitados para dar conta de fato do espectro de demandas apresentadas pelos sujeitos que sofrem. Isto coloca o trabalho interdisciplinar e multiprofissional como necessidade fundamental. O papel da equipe de sade, no processo de aprendizagem compartilhada em HIV/AIDS, deve se basear em um posicionamento tico em estreita vinculao com os objetivos da Educao em Sade de vis crtico/problematizador: defesa da vida, a promoo da cidadania, a autonomia, a emancipao da pessoa humana, o respeito aos saberes, a busca de condies de vida mais dignas e igualitrias (SIlVA, 2005). O educar em sade em HIV/AIDS um processo dinmico, em construo, que envolve a perspectiva dialgica no trato cotidiano das demandas apresentadas aos profissionais e servios. Esse cuidar significa interagir com o outro, sendo um instrumento de promoo do ser humano. Segundo Castro (2004), a educao, enquanto prtica edu396

cativa, resulta do dinamismo pelo qual o homem gerado e produzido. A educao, tomada nesta dimenso cultural , portanto, social. A educao contribui para que a cultura se estabelea como tal ou se modifique a partir de tomadas de decises do prprio homem, numa atitude de reflexo acerca de sua cultura. Para se propor um projeto educativo que leve o outro a tomar conscincia de sua cultura, preciso interpret-la primeiro. Partindo desse pressuposto, a aliana entre saber popular e cientfico permeia elementos como identidade (quem so estes usurios, o que eles aspiram), conscincia (o que ele sabe sobre seu quadro de sade, como se v e enfrenta os problemas decorrentes de tal quadro), relaes sociais (como interage com seu meio, com os servios de sade), cultura (entendida como conhecimento acumulado, sistematizado, interpretativo e explicativo, e no como cultura barbarizada, forma decada da cultura hegemnica, mera e pobre expresso do particular conforme Martins citado por Valla (2000, p.25)), dentre outros. No campo das prticas de sade mais amplas que norteiam o cuidado em HIV/AIDS, o conceito de educar em sade proposto passou a privilegiar o agir poltico, objetivando a capacitao dos indivduos para luta e conquista de direitos. Sob este prisma, a sade, produto histrico e social, no teria sua interveno voltada para o desenho do comportamento individual; as prticas educativas teriam, como horizonte, o esforo para compreender e lidar com fatores que desencadeiam o adoecimento da populao, numa perspectiva de qualificao dos servios de sade para enfrentamento da realidade. REfERnCIAS ASSIS, M. Educao em sade e qualidade de vida: para alm dos modelos, a busca da comunicao. Rio de Janeiro: UERJ, IMS, 1998. Srie Estudos em Sade Coletiva, n 169 BORDENAVE, J. E. D. O que participao. 7. ed. Braslia; Brasiliense, 1992. Coleo Primeiros Passos. BRASIl. Constituio (1988). Constituio da Repblica federativa do Brasil, 1988. Braslia: Senado Federal, 1988. 292p. BRASIl. Ministrio da Sade. lei Orgnica da Sade/ lOS: leis 8080/90 e 8142/90. Braslia, 1990. BRASIl. Ministrio da Sade. Programa nacional de dS/AIdS. Braslia, 1988.
Rev. APS, v. 12, n. 4, p. 388-397, out./dez. 2009

A EDUCAO EM SADE COMO APORTE ESTRATGICO NAS PRTICAS DE SADE VOlTADAS AO HIV/AIDS: O PAPEl DA EqUIPE DE SADE

CAMARGO JR, K. R. Um Ensaio Sobre a (In)Definio da Integralidade. In: PINHEIRO, Roseni et al., (org.). Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: UERJ, IMS, ABRASCO, 2003. DEMO, P. Participao conquista: noes de poltica social participativa. 3. ed. So Paulo: Cortez, 1996. GENTIllI, V. democracia de massas: cidadania e informao. 1995. 217f. Dissertao (Mestrado em Comunicao) - Escola de Comunicao e Artes. Depart de Jornalismo e Editorao. Universidade de So Paulo. So Paulo, 1995. HEllER, A. Teora de las necesidades em Marx. 2. ed. Barcelona: Ediciones Pennsula; 1986. HORTAlE, V. A. et al. Operacionalizando as categorias acesso e descentralizao na anlise de sistemas de sade. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 16, n. 1, p. 231-239, jan-mar 2000. JUIZ DE FORA. Secretaria Municipal de Sade, Saneamento e Desenvolvimento Ambiental/DSSDA-SSSDA. Departamento de Epidemiologia. Programa Municipal de dST/AIdS. Juiz de Fora(MG), 1994. MANSINI-COVRE, M. l. O que Cidadania. 7. ed. Braslia: Brasiliense, 1998. Coleo Primeiros Passos. PASqUAlI, A. Um breve glossrio descritivo sobre comunicao e informao: para clarear e melhorar o entendimento mtuo. In: SATHlER, l. (Org.). direito comunicao na sociedade da informao. So Paulo: Universidade Metodista de So Paulo-UMESP, 2005. PERlMAN, H. H. Servio Social de caso: o modelo soluo-do-problema. Cadernos CBCISS, n 109, 1976. PERUZZO, C. M. K. Direito comunicao comunitria, participao popular e cidadania. lumina. Revista do Programa de Ps-graduao em Comunicao da UfJf, Juiz de Fora, v. 1, n. 1, p.1-29, jun. 2007. RAMOS, D. D.; lIMA, M. A. D. S. Acesso e acolhimento aos usurios em uma unidade de sade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 1, p. 27-34, jan./fev., 2003.
Rev. APS, v. 12, n. 4, p. 388-397, out./dez. 2009

SIlVA, G. A. da aparncia essncia: o cuidado no cotidiano do portador do HIV. Juiz de Fora: Editora UFJF, 2004. SIlVA, H. H. et al. Reflexes acerca das prticas de educao em sade, enfocando a participao popular. 2003. Trabalho de Concluso de Curso (Servio Social) Faculdade de Servio Social, Universidade Federal de Juiz de Fora. Juiz de Fora, 2003. SIlVA, H. H. na mira da preveno-dST/AIdS: uma experincia de Educao em Sade no contexto do HU/ UFJF. 2005. Monografia (Especializao em Poltica e Pesquisa em Sade Coletiva) - Faculdade de Servio Social, Universidade Federal de Juiz de Fora-UFJF. Juiz de Fora, 2005. SODEllI, M. Os caminhos da preveno da Aids no Brasil. 1999. Disponvel em: <www.netpsi.com.br/ artigos/99_caminhos_prevenp_aids.htm>. Acesso em 20 set. 2009. STEPHAN-SOUZA, A. I.; MOURO, A. M. A. A Construo do Trabalho em equipe: uma tarefa do Coletivo dos Profissionais de Sade. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 4, n 9, p. 35-37, dez. 2001/ maio 2002. STOTZ, E. N. et al. Educao popular em sade. In: MARTINS, C. M. (Org.). Educao e sade. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007. STOTZ, E. N. Os desafios para o SUS e a educao popular: uma anlise baseada na dialtica da satisfao das necessidades de sade. 2004. Disponvel em: <http:// educaopopularemsaude/2005.html>. Acesso em: 13 maio 2005. TRAVASSOS, C. et al. Desigualdades geogrficas e sociais no acesso aos servios de sade no Brasil: 1998 e 2003. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 11, n 4, p.975-986, out./dez. 2006. VAllE, C. N. Prticas educativas na ateno secundria e terciria: possibilidades e limites. Revista libertas, Juiz de Fora, v. 1, n 1, p. 145-163, 2001. Submisso: junho de 2009 Aprovao: setembro de 2009
397