Sunteți pe pagina 1din 13

Litiaza urinara

Diateza litogen: susceptibilitatea organismului de a forma calculi. Boala litiazic urinar apare prin aciunea factorilor bio-humorali (de organism) i locali (ai organului) care concur la apariia litiazei urinare. Eliminarea calculului pe ci naturale sau extragerea lui prin tratament chirurgical, endoscopic sau extracorporeal nu reprezint etapa final a bolii litiazice, profilaxia recidivelor acioneaz asupra factorilor bio-humorali reducnd riscul recidivelor dar nu-l elimin. Clasificarea litiazei urinare Cauz: de organism: tulburri metabolice ce favorizeaz litiaza: urici, oxalici, cistinici. de organ: factori locali ce determin obstrucie, staz, infecie mixt: tulburri metabolice i obstrucie pH-ul urinar favorizant: acid: pH 5,5:uric,cistinic,xantinic alcalin: pH peste 7,datorit germenilor ureazo-pozitivi: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas ce duce la apariia calculilor fosfo-amoniaco-magnezieni i carbonatici pH indiferent: ex. cea oxalic Criteriul radiologic: opaci: care se evidenieaz pe RRVS transpareni: care se evidenieaz numai urografic sau ecografic. Compoziia chimic: calculi anorganici:Ca,fosfat,Carbonat calculi organici:urici,cistinici,xantinici calculi micsti Form: granulari, ovalari, aciculari, radiari, muriformi, coraliformi. Topografie: caliceali, pielici, ureterali, vezicali, prostatici, uretrali. Dimensiuni i posibiliti de eliminare pe ci naturale: eliminabili sub 5 mm neeliminabili peste 5 mm Numr i distribuie: unici sau multipli care la rndul lor pot fi unilaterali sau bilaterali. Absena sau prezena recidivelor: nerecidivani recidivai

Prezena complicaiilor: necomplicat complicxat:infecie,HTA,IR.

Clasificarea calculilor coraliformi Moores i OBoyle Tipul A: ocup sistemul pielo- caliceal (pies unic) Tipul B: ocup bazinetul i 2 grupe caliceale Tipul C: ocup bazinetul i 1 grup caliceal Tipul D: calcul ramificat ntr-un grup caliceal Tipul E: ocup bazinetul i originea tijelor caliceale Tipul F: ocup pielonul inferior al unui grup caliceal duplicitar E.Proca C (morfologia calculului) C1: fr piese caliceale(parial sau total) C2: cu piese caliceale Parial (monobloc,articulat) Total (monobloc,articulat) R (starea parenchimului renal) R1: subire R2: normal R3: edemaiat, suculent B (aspectul bazinatului) B1: mare B2: mic B3: cicatriceal

Formarea calcului parcurge urmtoarele etape: nucleaia creterea agregarea cristalelor Procesul depinde de factori fizico-chimici: suprasaturarea urinar (formare predominent nocturn prezena promotorilor litogenezei absena inhibitorilor litogenezei Procesele de mineralizare implic precipitarea unei sruri puin solubile adesea n prezena unei matrice organice. Inhibitorii litogenezei (mpiedic formarea calculilor) De fosfat de calciu: pirofosfatul, citratul, magneziul

De oxalat de calciu: glicozaminoglicanii heparina nefrocalcina glicoprotein secretat la nivelul TCP glicoproteina Tamm-Horsfall secretat n segmentul ascendent al ansei Henle acidul uronic mai activ dect nefrocalcina citratul formeaz complexe cu calciu. Excreia acestuia este legat de echilibrul acido-bazic. Factorii de risc litogen volumul urinar sczut excreia urinar de oxalat pH-ul urinar excreia de acid uric polianionii calciu Matricea calculului este format din material organic -2,5% din greutatea calculului. n caz de calcul moale la pacienii infectai cu germeni productori de ureaz greutatea matricei atinge 62%.

Etiologia litiazei urinare 1) Sindroamele tubulare renale: Acidoza tubular renal - cu alterarea acidifierii rezultnd acidoz hipo K, hiper Cl. Cistinuria defect de transport al Cistinei, Ornitinei, Lizinei i Argininei n tubii renali i tractul gastrointestinal; are transmisie autozomal recesiv. Are loc excreie crescut de cistin n urin. N:30 mg/zi. 2) Hipercalcemia: Hiperparatiroidism primar produs de adenomul paratiroidian n 80% i de hiperplazie n 20%. 5% din litiazele urinare au drept cauz hipercalcemia datorat creterii PTH Sarcoidoza Imobilizrile prelungite duc la creterea calcemiei i a calciuriei. Sindromul lapte-alcaline Hipervitaminoza D Neoplazii Sindromul Cushing Hipertiroidismul Tuberculoza Berilioza 3) Litiaza de acid uric (produsul final de metabolism al Purinelor), determinat de excreia crescut de acid uric i de pH-ul urinar acid. Poate fi:

Idiopatic Bolnavii de gut tratai cu uricozurice Sindroamele mieloproliferative tratate prin chimio i radioterapie Scderea debitului urinar cu precipitarea acidului uric. Ileostomiile i diareea cronic prin pierdere de fluide i bicarbonai. Calculii sunt radiotranspareni. 4) Enzimopatii: Hiperoxaluria primar Xantinuria prin deficit de Xantin-oxidaz 2,8 Dihidroxiadeninuria 5) Litiaza secundar rezeciilor ntinse de intestin subire,inflamaiilor intestinului subire,pancreatita cronic,By-passul jejuno-ileal,toate produc hiperoxaluria enteric cu apariia litiazei de Oxalat de calciu. 6) Litiaza secundar infeciilor tractului urinar cu germeni ureazici care produc calculi fosfato-amoniacomagnezieni frecvent coraliformi. 7) Alte cauze de litiaz urinar: Obstruciile urinare la care concur triada: obstrucie- staz- infecie. Unele medicamente Derivaiile urinare Medulary Sponge Kidney - cu dilataia tubilor colectori ce se deschid n papilele renale. 8) Litiaza calcic idiopatic care poate fi de dou tipuri: Hipercalciuric i Normocalciuric Litiaza urinar (SINTEZ): Hipercalciuria se produce n caz de: Hiperparatiroidie Idiopatic Tratamente cu extracte de Corticosuprarenal Tratamente cu Calciu doze mari timp ndelungat Tratamente cu Vitamina D Imobilizare prelungit peste 1-3 luni se produce litiaz de decubit. Ingestie crescut de alcaline Sarcoidoz Acidoza tubular. Hiperoxaluria se ntlnete n caz de: Administrare crescut de Vitamina C Hiperoxaluria primar Secundar consumului exagerat de alimente Oxaligene sau Oxalifore (spanac, vinete, roii, ciocolat, ceai negru) Intoxicaii cu Etilenglicool, Metoxifluran

Afeciuni intestinale: Boala Crohn, Colite ulcero-hemoragice, rezecii ntinse de intestin subire. Hiperuricozuria se ntlnete n caz de: Consum excesiv de Purine (carne de animal tnr, viscere) Consum exagerat de alcool Anomalii enzimatice Medicamente Uricozurice: Probenecid, Benziodaron, Acid Tienilic Guta Absorbie crescut de acid uric i urai n intestin Leucemii, limfoame, neoplazii iradiate, distrucii importante tisulare i celulare

Factorii locali ce concur la litogenez: Staza produs de: Fimoza Stenozele uretrale congenitale Stricturile uretrale Obstrucii ale colului vezical Mega i Dolico-ureter Hidronefroza congenital Stenozele ureterale i pielo-caliceale tuberculoase Infeciile urinare joase sau nalte Diureza sub 1000ml Scderea concentraiei inhibitorilor urinari ai litogenezei.

Rsunetul calculului Local: Microtraumatisme:hematurie micro sau macroscopic. Durere Staza urinar legat de mrimea calculului, topografia sa, spasmul i edem local. Staza este determinat de obstrucie incomplet sau complet dilataie i hiperpresiune care afecteaz papilele renale,nefronii i interstiiu producnd n timp insuficien renal Infecia favorizat i ntreinut de calcul afecteaz parenchimul i funcia prin pielonefrita litiazic acut sau cronic. Infecia i staza accelereaz alterarea funciei renale. Factori negativi de prognostic Bilateralitatea litiazei Vrsta mic de apariie Recidivele Infecia supraadugat

Toate duc la Insuficien Renal progresiv Litiaza renal Semne clinice 1) Durerea frecvent provocat de micare, cedeaz la repaos sediu lombar iradiere n fosa iliac i organele genitale externe intensite variabil: surd, intermitent, suportabil/paroxistic, lancinant prin obstrucie complet i brusc cu distensie i hiperpresiune. Diagnostic diferenial: nevralgia intercostal, Zona Zooster, Lumbago, Colecistita, Apendicita, Ulcerul duodenal, Afeciuni ileo-colice, Afeciuni anexiale la femeie. 2) Hematuria apare dup durere. Succesiunea este important pentru diagnosticul diferenial cu tumorile cnd hematuria apare iniial fiind urmat de Sindrom dureros. 3)Infecia urinar sub forma pielonefritei acute cu al ei trepied: febr, durere lombar, piurie. 4)Pielonefrita cronic litiazic uneori cu insuficien renal COLICA NEFRETIC Durere paroxistic, violent cu debut brusc, sediu lombar care iradiaz descendent pe traiectul nervilor iIlio-inghinal i ilio-hipogastric. Obligatoriu de urmrit n cazul unei colici: diureza, pulsul, Ta, testele de funcie renal. Explorri de laborator Sumar de urin, urocultur Addis-Hamburger, Stansfeld-Webb Calcemie, calciurie Fasfatemie, fosfaturie Oxalurie, Rezerva alcalin Acidul uric sanguin, uricozuria Ureea sanguin, Creatinina plasmatic Explorri imagistice Ecografia: stabilete diagnosticul litiazei i rsunetul asupra aparatului urinar RRVS: evideniaz calculii radio-opaci UIV: evideniaz i calculii radiotranspareni precum i rsunetul lor asupra aparatului urinar. UPR n caz de rinichi nefuncional Urografic. Tratamentul colicii Se oprete ingestia de lichide (cura de sete) Aplicare de cldur local

Antiinflamatorii nesteroidiene: Aulin, Vioxx, Indometacin, Fenilbutazon, Acid acetil salicilic, Brufen Antispastice: Papaverin, Scobutil, Piafen, No-Spa Antialgice de tip Algocalmin, Baralgin, Paracetamol n caz de agitaie: Plegomazin, Clordelazin, Diazepam, Fenobarbital n caz de status colicativ rebel la tratament: nefrostomia percutan ecoghidat, montare de sond COOK, drenaj ureteral sau ureteroscopie n urgen de dezobstrucie Forme clinice ale litiazei renale 1) Subclinic: calculi foarte mici fixai n calice sau coraliformi. 2) Dureroas 3) Hematuric 4) Rinichi mare : staza i hiperpresiunea 5) Febril sub form de: pielonefrita, pionefroza, uropionefroza 6) Hipertensiv 7) Digestiv 8) IRC 9) Litiaz renal pe rinichi malformai Diagnosticul litiazei renale Clinic-prezumtiv Certitudine: calculul extras chirurgical sau eliminat pe ci naturale Diagnosticul clinic Antecedente heredocolaterale litiazice Antecedente personale litiazice Semne i simptome caracteristice: durere, hematurie infecie Obiectiv: loj renal sensibil la palpare rinichi palpabil dureros semn Giordano prezent, puncte ureterale dureroase Diagnosticul paraclinic Dozri serice: Ca, P, Ac. uric, uree, creatinin, bicarbonai Dozri urinare: Ca, P, Ac. uric, cistinuria, creatininuria, uree urinar, oxalurie, Mg, citraturie Sumar urin: pH, densitate, hematii, leucocite, cristale Diagnosticul imagistic Eco: calculi mai mari de 5mm RRVS UIV: cei radiotranspareni ca imagini lacunare cu mantel simptom UPR, uneori pielografie descendent translombar TC,RMN Angiografia util n dg. litiazei asociat cu HTA reno-vascular sau dac se suspicioneaz o malformaie vascular ca factor de staz Scintigrama renal cu nefrogram izotopic Ureteroscopia, pielocalicoscopia percutan

Complicaii Obstrucia produce hiperpresiune,dilataie i comprimarea parenchimului care este subiat ajungndu-se la hidronefroz gradul V cu distrugerea parenchimului. Rinichiul mic scleroatrofic - este o consecin a ischemiei renale datorate hiperpresiunii endocavitare. Infecia precede sau urmeaz litiaza; se manifest sub forma de: pielonefrit litiazic acut sau cronic uropionefroz litiazic rinichi mic pielonefritic perinefrit pielonefrit xantogranulomatoas Insuficien renal cronic-infecia si obstrucia produc nefrita cronic interstiial uni sau bilateral. Anuria obstructiv litiazic Tumori uroteliale Prognosticul depinde de urmtorii factori: prezena recidivelor obstrucie infecie Tratament 1) Regimul alimentar are valoare relativ. Se ine cont de faptul c: alimentaia predominant carnat produce urina acid alimentaia fructo-vegetarian produce urina alcalin Se reduce consumul de proteine de origine animal n litiaza uric Consumul zilnic de lmi alcalinizeaz urina Scderea aportului de calciu (lapte) scade riscul de litiaz calcic 2) Tratarea infeciilor urinare 3)Tratament specific pentru fiecare tip de litiaz Litiaza Oxalic: Vitamina B6 100 mg.pe zi intermitent carbonat de magneziu 10 g pe zi Oxid de magneziu 150 mg de 3 ori pe zi Albastru de metilen 100 mg de 3 ori pe zi Hidroclorotiazida (Nefrix) care are efect hipocalciuric i hipooxaluric Ortofosfati 2 g pe zi care se transform in pirofosfai n urina cu rol antiagregant al cristalelor Rasini eterate (Cystenal,Rowatinex 10 pic. X 2 ori pe zi) Allopurinol 200-400 mg pe zi cnd asociaz si hiperuricozuria Litiaza uric La pH alcalin acidul uric se transform n urat de sodiu i potasiu solubil. Se administreaz ape alcaline i oligominerale. Regim alimentar hipoproteic fructo-vegetarian. Alcalinizarea urinii cu : Bicarbonat de sodiu 2 g de 3 ori pe zi

Citratat de sodiu si potasiu 6 g pe zi Uralyt U 2 g pe zi in functie de pH-ul urinar Acetazolamid 250 mg pe zi Allopurinolul 2oo-400mg pe zi util n hiperuricemie i hiperuricozurie care inhib Xantinoxidaza ce transform xantina in acid uric Litiza Cistinic Normal se elimin 150 mg n 24 de ore, n litiaza cistinic eliminarea depeste 800 mg pe zi Se recomand: restricie proteic administrare de lichide peste 4 l in 24 de ore alcalinizarea urinii la un pH de 7,5 Acetazolamid 500 mgn pe zi Solubilizarea Cisteinei cu: D-penicilamina (Cuprenil)2-5g pe zi sau Tiopronina Litiaza fosfocalcic Este cauzat de infecii cu germeni ureazo pozitivi. Se recomand: cur de diurez acidifierea urinii cu Metenamin, Acid acetohiroxamic care desface ureea n amoniac i acid carbonic tratarea infeciilor urinare Tratamentul urologic ESWL NLP Ureteroscopia Chirurgia deschis: Pielolitotomia, Nefrolitotomia, Nefrolitotomia bivalva Nefrctomie partial Nefrectomie total Dializ i transplant

Litiaza ureteral Calculii ureterali sunt frecvent migrai mai rar sunt formai n dilataii congenitale ureterale Localizarea calculilor ureterali poate fi prezent la nivelul ureterului lombar, iliac, pelvin i intramural, unilateral sau bilateral Rsunetul litiazei ureterale este: local: edem, spasm, microtraumatisme care au drept consecin producerea de ureterit cu periureterit. deasupra calculului se produce: staz, distensie, infecie, obstrucie care poate fi complet sau incomplet.

Se poate complica de asemenea cu insuficien renal sau cu anurie obstructiv. Diagnosticul litiazei ureterale se pune pe: Examenul clinic: durere, hematurie, infecie. Uneori se manifest ca un sindrom pseudocistitic n caz de calculi ureterali juxtavezicali: polachiurie, tenesme vezicale, senzaie de miciune incomplet; sau ca sindrom pseudogenital cu dureri la nivelul testicolului sau labiei. Diagnosticul imagistic Ecografia precizeaz sediul, mrimea i rsunetul asupra aparatului urinar RRVS pentru calculii radioopaci UIV UPR, pielografie descendent Ureteroscopie Forme clinice 1) asimptomatic 2) dureroas 3) hematuric 4) febril 5) anuric Evoluia litiazei ureterale: Calculii sub 5 mm se elimin sponatan Calculii peste 5 mm sau cei rugoi produc: obstrucie, staz, infecie i alterarea paremchimului renal. Tratamentul litiazei ureterale Medicamentos: simptomatic sau curativ de eliminare a calculului prin: hiperdiurez: ingestie de lichide 2x750ml de ap n 45 min. de 2 ori pe zi. antispastice antiinflamatorii caldur local Tratament urologic ESWL in situ sau mpins n bazinet. Ureteroscopia de elecie pentru calculii ureterali pelvini NLP pentru calculii ureterali lombari Endovezical - meatotomie i extragerea calculilor n meatul ureteral. Chirurgical deschis (Ureterolitotomie) Laparoscopia

Litiaza vezical Etiopatogenie Calculi primari frecvent la copii din rile Asiatice care au carene proteice sau sunt deshidratai. Calculi secundari n caz de obstrucie, staz, infecie. Nucleul de apoziie poate fi conglomerat bacterian sau corp strin. Simptomatologie Durere provocat de micare cu sediu hipogastric sau perineal, care cedeaz la repaos. Hematurie microscopic sau de efort Infecie ntreruperea jetului urinar i reluarea acestuia la modificarea poziiei bolnavului miciune n doi timpi Diagnosticul paraclinic RRVS Ecografie UIV Uretrocistografie Cistoscopie Tratament medicamentos pentru calculii mici fr cauz obstructiv Endourologic: litotriie mecanic cu Litotritorul Punch, litotriie de contact: electrohidraulic, ultrasonic sau cu unde Laser ESWL Chirurgical deschis Tratament antiiinfecios

Litiaza prostatic Exist 3 tipuri de calculi: 1) prostatici propriu-zisi diverticulari (n cavitatea unui abces evacuat) n glanda prostatica: multipli, de dimensiuni mici consecin a prostatitelor. 2) uretrali care pot fi: vezico-prostatici (n clepsidr) cu localizare n col i uretra prostatic uretro-prostatici (calcul n cavitatea prostatic a unui abces cu prelungire n uretra prostatic. 3) calculi n loja prostatic dup adenomectomie.

Tabloul clinic Durere hipogastric sau perineal accentuat de miciune Polachiurie Disurie Retenie complet de urin Hematurie Hemospermie Infecie urinar La TR. Patognomonic semnul sacului cu nuci. Diagnosticul paraclinic RRVS Ecografie prostatic endorectal (de elecie) UIV cu cistouretrografie micional Uretrocistografie Explorare instrumental cu Beniqu-ul Diagnostic diferenial Calcul vezical Prostatit cronic nespecific sau tuberculoas Adenom de prostat cu litiaz vezical ADK de prostat Complicaii obstrucie infecie: pielonefrit acut sau cronic, cistit, prostatit, orhiepididimit, abces fistulizat n uretr, rect, sau la tegument. Tratament medical pentru simptome i antiinfecios chirurgical: endoscopic sau chirurgical deschis. Litiaza uretral la brbat (uretra anterioar) primar prestrictural n diverticul uretral corp strini uretral deasupra unei tumori uretrale secundar: calculi migrai din vezic i oprii pe uretra indemn sau patologic

Tabloul clinic asimptomatici (cei localizai n diverticuli uretrali) durere perineal sau penian accentuat de miciune uretroragie secreii uretrale purulente polachiurie, disurie retenie incomplet sau complet de urin incontinen de urin Diagnostic Tablou clinic sugestiv pe baza semnelor i simptomelor. Se pot palpa. Rg.bazin Uretrografie retrograd Cistouretrografie micional Uretrocistoscopie Instrumentar: bujii sau Beniqu Complicaii Infecie: uretrit, periuretrit cu abcese i fistule periuretrale Retenie complet de urin Tratament Medicamentos: antibioterapie Urologic al litiazei coroborat cu cel al cauzei. Calculul se extrage endoscopic sau se mpinge n vezic unde este tratat prin litotriie mecanic sau de contact. Se poate tenta de asemenea ESWL Chirurgical deschis: diverticulectomie i extragerea calculului