REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN SUPERIOR

COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES
CECILIO ACOSTA
PROGRAMA DE FORMACIN DE PROFESIONALES DE ENFERMERA
MISIN SUCRE
IV SEMESTRE
UNIDAD CURRICULAR: ENFERMERIA PSIQIATRICA.
HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERIA

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:

Nombre: _______________________________________________ Edad: ____________

Sexo:___________Fecha y Lugar de nacimiento:_________________________________
Grado de instruccin:___________________ Ocupacin: __________________________
Lugar de procedencia _____________________________ Estado civil: _______________
Breve biografa personal:
Fecha de ingreso: ___________________________________________________________
Diagnstico mdico: ________________________________________________________
Antecedentes psiquitricos (personales y/o familiares): _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Antecedentes mdico-quirrgicos (patologas, intervenciones quirrgicas, tratamientos que
precisa): __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II. EXAMEN FSICO
1. EXMEN GENERAL:

Signos vitales:
Temperatura:
Pulso: _____ pulsaciones / minuto.
Frecuencia respiratoria: _____ respiraciones / minuto.
Presin arterial: _____ mm Hg
Peso:
Talla:

Aspecto general:

Piel y anexos:
Pelo:
Uas:

Tejido celular subcutneo:

Sistema Linftico:
2. EXAMEN REGIONAL:

CABEZA
Crneo:
Ojos:

Odos:

Nariz:

Boca:

Labios:

Mucosa bucal:

Lengua:

CUELLO:

TRAX:

TRAX Y PULMONES:

CARDIOVASCULAR.
Inspeccin:
Palpacin:
Auscultacin:

Arterias:
Palpacin:
Pulsos perifricos presentes:
Auscultacin:
Venas:
Capilares:

ABDOMEN.
Inspeccin:
Auscultacin:
Percusin:
Palpacin:

APARATO GENITO URINARIO:

SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO:
Inspeccin:

Palpacin:

Fuerza muscular:

SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia:
Fascies:
Actitud:
Marcha:
Bipedestacin:
Funcin motora:
Sensibilidad:
Reflejos:
Coordinacin:

PARES CRANEALE.

Par I Nervio Olfatorio:

Par II Nervio ptico:

Par III Nervio Motor Ocular comn:

Par IV Nervio pattico:

Par V Nervio Trigmino:

Par VI Nervio Motor Ocular externo :

Par VII Nervio Facial:

Par VIII Nervio Auditivo:

Par IX Nervio Glosofarngeo:

Par X Nervio Vago

Par XI Nervio Accesorio:

Par XII Nervio Hipogloso:

GUA DE VALORACIN DEL PACIENTE PSIQUITRICO POR LOS PATRONES

FUNCIONALES DE SALUD, propuestos por Marjory Gordon:
1. Patrn de percepcin y control de la salud (Percepcin del estado general de salud y
las influencias que pueden tener sobre su estado los conocimientos y las prcticas
realizadas al respecto):
Aspecto general (vestido/arreglo personal):
Limpio ______ Sucio______ Ordenado ______ Desordenado _______ Sobrio _______
Extravagante ______ Exagerado ______ Meticuloso ______ Arreglo facial/peinado
discreto _____ Sin arreglo facial/peinado _______ Otros (especificar):
______________________________________________________________________
Conocimientos sobre su enfermedad: No _____ S (especificar) ___________________
______________________________________________________________________
Actitud y comportamientos frente a su enfermedad:
Aceptacin ______ Rechazo ______ Tolerancia ______ Sobrevaloracin ______
Reivindicativa ______ Otras _______________________________________________

Comportamientos realizados al respecto: _____________________________________

Pautas/recomendaciones teraputicas:
Ninguna ________ Seguimiento correcto ________ Seguimiento incorrecto _________
Hbitos txicos:
Sustancia(especificar)

Edad de inicio

Dosis da/semana

Uso actual o pasado

Tabaco
Alcohol
Cafena
Cannabis
Herona
Cocana
Otra (s)

Otras alteraciones o datos de inters: ________________________________________

______________________________________________________________________
2. Patrn nutricional metablico (Ingesta habitual de alimentos y lquidos: hbitos de
comida (cantidad y tipos), preferencias alimentarias, uso de vitaminas o nutrientes
suplementarios y trastornos de alimentacin):

Peso ___________________ Talla ___________________ IMC ____________________

Apetito: Normal __________ Aumentado ___________ Disminuido _________________
Ingesta de lquido (cantidad y tipo) ___________________________________________
Nuseas/vmitos (espontneo o provocado) _____________________________________
Preferencias alimentarias ___________________________________________________
Restricciones/evitaciones (motivos) ___________________________________________
Conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada: Suficientes _____________________
Insuficientes (especificar dficit) _____________________________________________
Alteraciones cualitativas de la ingesta (especificar) _______________________________
Otras alteraciones o datos de inters: __________________________________________

3. Patrn de eliminacin (Funcin excretora intestinal, vesical y cutnea; regularidad de la

funcin: uso de laxantes y cambios o alteraciones temporales):

Eliminacin intestinal:
Frecuencia ____________ Caractersticas _______________ Malestar _____________
Control: S _____ No _____ Motivos de No control ____________________________

Eliminacin vesical:
Frecuencia ____________ Caractersticas ________________ Malestar ____________
Control: S _____ No _____ Motivos de No control ____________________________
Uso de diurticos: S _____ No _____ (Si es s, especificar) ______________________

Eliminacin cutnea (sudoracin):

Normal _______ Profusa ________ Escasa ________ Problemas con el olor _________
(Si es afirmativo, especificar) ______________________________________________
Otras alteraciones o datos de inters: ______________________________________

4. Patrn de actividad y ejercicio (Habilidades y deseos de la persona para entretenerse en

actividades como: juegos, trabajo, ejercicio fsico, autocuidado y ocio. Se incluyen tambin
trastornos psicomotores):

Expresin facial:
Tensa ______ Relajada _______ Alegre _______ Triste ________ Enfadada ________
Expresiva _______ Recelosa _______ Angustiada _______ Irnica _______________
Perpleja _______ De dolor _______ Alerta _______ Ausente _______ Direccin de la
mirada _________________ Otras ________________________________________

Caractersticas del habla (ver expresin lenguaje de patrn cognitivo y especificar

caractersticas):__________________________________________________________

Deambulacin:
Natural ____ Rgida _____ Vacilante ______ Deslizante _____ Pasitos cortos ________
De carrera ______ Danzante _____ Oscilante ______ Otros: ________________________

Comportamiento motor:
Adecuacin al contexto _______ Inhibicin _______ Agitacin/inquietud ____________
Temblores _______ Rigidez _______ Estereotipias/manerismos _______ Tics _________
Otros ___________________________________________________________________
Reacciones extrapiramidales (especificar) ______________________________________
Regularidad del comportamiento motor:
Frecuencia _______________ Intensidad ________________ Duracin ______________
Condiciones que la aumentan o reducen ________________________________________
Caractersticas del comportamiento motor:
Controlable ____________ Limitante _____________ Incapacitan te ________________
Opinin/sentimiento respecto al comportamiento motor:
Indiferente ___________ Alegre/Aceptado ____________ Preocupado _______________
Deseo o participacin en actividades de consumo de energa (especificar):
_________________________________________________________________________
Factores que interfieren en el patrn deseado o esperado (especificar):
________________________________________________________________________

Habilidad manifestada en las actividades descritas (nula, baja, media, alta) _______

Cambio notable de habilidades o funciones (fsicas, intelectuales, socioculturales):

S ____ No ____ Especificar ______________________________________________

Tipo de ayuda requerida ________________________________________________

Otras alteraciones o datos de inters: ______________________________________
______________________________________________________________________

5. Patrn de sueo y descanso (Hbitos de sueo, descanso y relajacin; percepcin de la

calidad y cantidad de sueo y del nivel de energa. Se incluyen tambin los trastornos del
sueo):

Horas sueo nocturno ________ Otros descansos _____________ Historia anterior de

insomnio ______________________________________________________________
Problemas de sueo (al inicio, interrumpido, despertar temprano, somnolencia excesiva,
pesadillas, otros) ________________________________________________________
Factores posibles que alteran el sueo _______________________________________
Ayudas para favorecerlo __________________________________________________
Percepcin personal del patrn: Adecuada _____ Excesiva ______ Disminuida ______
Otras alteraciones o datos de inters: ________________________________________
_____________________________________________________________________

6. Patrn cognitivo-perceptual (Funcionamiento de las capacidades sensoriales y

cognitivas de la persona. Se incluyen trastornos de conciencia, atencin-concentracinorientacin, memoria-inteligencia y pensamiento-lenguaje):
ATENCIN-ORIENTACIN (espacio-tiempo-personas):
Atencin: Fluctuante ____________________ Distracbilidad ____________________
Orientacin. Reconoce
Lugar donde se encuentra _________ Domicilio _________ Ciudad/Pas ___________
Da y mes __________________ Ao _______________ Estacin ________________
Nombre completo ________ Edad o fecha de nacimiento ______ Profesin _________
Personas significativas _______ Grado de relacin _____________________________
ALTERACIONES PERCEPTIVAS:
Alucinaciones auditivas ______ Visuales ______ Tctiles ______ Olfativas _________
Ilusiones ______ Otras (especificar) ______________ Descripcin de la alteracin:
______________________________________________________________________
Localizacin de la percepcin: Interna ______________ Externa __________________
MEMORIA E INTELIGENCIA:
Memoria inmediata/reciente _______________ Memoria remota __________________
Descripcin de la posible alteracin _________________________________________
Retrasos intelectuales ____________ Tipo de ayuda requerida ____________________

ORGANIZACIN PENSAMIENTO-LENGUAJE:
Coherente y organizado: S _______ No _______ Delirante: S________ No ________
Tipo de delirio (persecutorio, mstico, de posesin, megalomanacas (de grandeza),
erticas, celotpicas) _____________________________________________________
Descripcin breve de la alteracin: __________________________________________
______________________________________________________________________
Comportamiento adaptado frente al tema (ritualista, defensivo, violento, etc.) ________
______________________________________________________________________
Otras ideas o pensamientos recurrentes molestos _______________________________
Posible relacin de los pensamientos anteriores ________________________________
Curso:
Inhibicin _____________ Aceleracin ______________ Perseverancia ____________
Disgregacin/incoherencia __________ Otros (especificar) ______________________
Expresin del lenguaje:
Velocidad (normal, rpida, lenta, paroxstica) _________________________________
Cantidad (normal, abundante, escasa) ________________________________________
Volumen (normal, alto, bajo) ______________________________________________
Tono y modulacin (tranquilo, nervioso, hostil) ________________________________
Otras alteraciones (disartria, neologismos, musitado, tartamudez, logoclona,
verbigeracin, ecolalia, mutismo, etc.):
______________________________________________________________________
Otras alteraciones o datos de inters: _________________________________________
______________________________________________________________________
7. Patrn de autopercepcin y autoconcepto (Estado de nimo, ideas y actitudes sobre
uno mismo y sus competencias (cognitivas, afectivas o fsicas). Se incluyen los trastornos
afectivos):

Reactividad emocional:
Adecuada al contexto _______ Inadecuada _______ Estable _______ Lbil _______
Elevada ____________ Deprimida ____________ Hiperreactiva __________ Embotado
(pobreza sentimientos) ________________ Aplanado __________________

Tonalidad afectiva: Agradable _____________ Desagradable ___________________

Posibles sntomas afectivos de inters (especificar): ____________________________

Percepcin imagen corporal: Ajustada a la realidad ___ Confusa ___ Equivocada ___

Actitud frente a su cuerpo: Aceptacin _______________ Rechazo ______________

Otros (especificar) _______________________________________________________
Autodescripcin de s mismo:
Ajustada a la realidad ______ Sobrevaloracin capacidades y logros personales ______
Exageracin de errores y desgracias/Infravaloracin de xitos ____________________
Otros (especificar) _______________________________________________________

Autoevaluacin general y competencia personal (positiva, negativa, indiferente):

______________________________________________________________________

Sentimientos respecto a autoevaluacin personal:

Tristeza ________ Inferioridad ________ Culpabilidad _______ Inutilidad __________
Impotencia _________ Euforia ___________ Ansiedad __________ Rabia _________
Superioridad ___________ Otros (especificar) ________________________________
Ideas de suicidio (describir plan si existe) ____________________________________

Comportamientos adaptados para afrontar/compensar los sentimientos:

______________________________________________________________________
Percepcin de exigencias o presiones:
Origen (personas, ideas, sensaciones) _____________________ mbito (lugar) ______
Otras alteraciones o datos de inters: ______________________________________

8. Patrn de rol y relaciones (Principales roles, compromisos y relaciones de la persona y

su grado de satisfaccin):
Personas con las que convive _____________________________________________
Rol/Responsabilidad dentro del ncleo familiar _____________________________
Percepcin sobre el rol/responsabilidades: Satisfactoria ______ Insatisfactoria _______
Relaciones familiares:
Sin problemas de inters _______________ Problemas por enfermedad ____________
Otros (especificar): ______________________________________________________

Sentimientos respecto a dicha relacin:

Ansiedad _____ Miedo _____ Culpabilidad _____ Tristeza _____ Inutilidad _____
Inferioridad _____ Impotencia _____ Rabia _____ Superioridad _____
Seguridad/Tranquilidad _____ Otros (especificar) _____________________________
Reaccin de la familia a la enfermedad/hospitalizacin/institucin/equipo:
Preocupacin _____ Apoyo _____ Tranquilidad _____ Culpa _____ Desinters ______
Ansiedad ______ Otros (especificar) ________________________________________
Recibe visitas de familiares: Frecuentes _______ Ocasionales ______ Nunca ________

Relaciones sociales:
Participacin en actividades sociales o culturales: S ____ No (motivo) _____________
Participacin en actividades de ocio y tiempo libre: S ____ No (motivo) ____________
Participacin de las relaciones extrafamiliares: Satisfactoria _____ Insatisfactoria _____

Condicin escolar/laboral:
Sin problemas de inters_____ Problemas que requieren atencin (especificar): ______
______________________________________________________________________
Percepcin rol/responsabilidad: Satisfactoria __________ Insatisfactoria __________
Otros (especificar) _______________________________________________________

Percepcin relaciones: Satisfactoria ____________ Insatisfactoria ________________

Otros (especificar) _______________________________________________________

9. Patrn de sexualidad y reproduccin (Identidad sexual de la persona y su capacidad

para expresar su sexualidad y lograr relaciones interpersonales e individuales satisfactorias.
Se incluyen los trastornos psicomotores):
Valoracin de su actividad sexual:
Satisfactoria: _____ Indiferente _____ Insatisfactoria _____ (motivos) _____________

Respuesta sexual: Sin problemas ______ Disfunciones sexuales (especificar) _______

Cambios (reales o percibidos) en las relaciones sexuales: ______________________

Posibles factores relacionados: _____________________________________________

Sentimientos frente a ellos:
Ansiedad _____ Preocupacin _____ Miedo _____ Culpabilidad _____ Tristeza _____
Rabia ______ Otros (especificar) ___________________________________________

Problemas de diferenciacin y/o identidad sexual (especificar) ____________________

Sentimiento frente a ellos: _________________________________________________
Ansiedad ______ Miedo ______ Culpabilidad ______ Tristeza ______ Rabia _______
Otros (especificar) _______________________________________________________

10. Patrn de afrontamiento y tolerancia al estrs (Capacidad de la persona para

enfrentarse con los distintos factores y niveles de estrs asociados a la vida diaria. Se
incluyen trastornos de ansiedad):
Estado de tensin/ansiedad: Controlado _____ Temporal _____ Generalizado ______
Posibles factores relacionados:
Traumatismos previos ______ Ideas/pensamientos ______ Problemas laborales ______
Miedos/fobias (especificar) ________________________________________________
Otros acontecimientos (especificar) _________________________________________
Percepcin de control de la situacin (alta, media, baja, nula) _____________________
Sentimientos asociados:
Alegra/felicidad ____ Rabia ____ Tristeza _____ Frustracin _____ Impotencia _____
Desesperanza _____ Depresin ______ Otros (especificar) _______________________
Grado de incapacitacin personal/familiar/laboral/social (leve, moderado, alto)
______________________________________________________________________
Redes de apoyo (especificar) ______________________________________________
Respuestas/estrategias habituales de adaptacin/control:
Somatizaciones (especificar: taquicardia, disnea, dolores gastrointestinales, constipacin,
diarrea, nuseas, timpanismo, opresin precordial, temblor, transpiracin, sequedad bucal,
rubicundez, palidez, sensacin de fro, anorexia, bulimia, etc.): ______
______________________________________________________________________
Sntomas psicolgicos: Intranquilidad ______ Expectacin _______ Inhibicin ______

Agitacin/Agresin ___________ Temor sin causa identificada ___________ Sensacin de

muerte inminente _________________ Pesadillas _________________________________
Drogas/OH/tabaco/ingesta alimentos (especificar): ________________________________
Analiza el problema: ____________ Lo comparte/Lo comenta _______________________
Otros (especificar) __________________________________________________________

Otras alteraciones o datos de inters: ______________________________________

11. Patrn de valores y creencias (Valores, sentimientos y creencias (incluida la
espiritual), metas y compromisos que una persona elige en su vida y que pueden explicar su
postura frente a los acontecimientos):
Valores y creencias importantes en su historia personal (especificar):
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Valores y creencias importantes en su historia familiar (especificar cules y grado de
acuerdo): ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Normas de su cultura o aspectos personales que desea sean tenidos en cuenta (especificar):
___________________________________________________________
Deseos de realizar prcticas religiosas (especificar tipo y periodicidad):
_________________________________________________________________________