236 - FIBRILLATION AURICULAIRE

JM Fauvel 2009
Plan 1. Gnralits 2. Dfinition et aspect lectrocardiographique

2.1. La fibrillation auriculaire (FA) 2.2. Les ventriculogrammes 2.3. Arythmies associes 3. Physiopathologie 3.1. Anatomo-pathologie 3.2. Mcanisme 4. Causes et affections associes 4.1. Causes aigus 4.2. FA avec cardiopathie sous-jacente 4.3. FA isole 5. Classification 6. Manifestations cliniques 7. Evaluation clinique 7.1. Bilan minimum 7.2. Autres investigations 8. Complications 8.1. Complications hmodynamiques 8.2. Complications thrombo-emboliques 9. Traitement 9.1. Traitement anti-thrombotique 9.2. Cardioversion 9.2.1. Cardioversion pharmacologique 9.2.2. Cardioversion lectrique 9.3. Prvention pharmacologique des rcidives 9.4. Contrle de la frquence ventriculaire 9.5. Autres traitements non pharmacologiques

1 - GENERALITES
- La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme cardiaque soutenu (>30 sec) le plus frquent, particulirement chez les sujets gs ou porteurs de cardiopathie. - La prvalence de la FA dans la population est estime 0,5 % l'ge de 50-59 ans et atteint 10 % aprs l' ge de 80 ans. Elle est une fois et demi plus frquente chez les hommes que chez les femmes mais cette prpondrance masculine s'attnue avec l'ge. - La FA peut tre responsable de symptomes gnants et de complications graves, hmodynamiques et thromboemboliques. Il s'agit surtout d'accidents vasculaires crbraux qui s'accompagnent d'une mortalit (20% environ) et d'une morbidit (squelles handicapantes) importantes, avec un cot lev pour la Communaut. - La mortalit des sujets qui ont une FA est presque multiplie par 2 par comparaison aux sujets qui n'en ont pas, et cela indpendamment de la mortalit lie aux cardiopathies et aux facteurs de risque associs. - Il est ncessaire, aprs avoir document cette arythmie sur l'lectrocardiogramme (ECG), de raliser un bilan comprenant la recherche d'une cause curable ventuelle ou d'une cardiopathie sous-jacente prsente dans plus de 70% des cas. - Les objectifs du traitement sont de : 1 ) prvenir le risque embolique 2) effectuer la restauration et le maintien du rythme sinusal ou 3) si cette dernire option n' est pas indique ou possible, contrler la cadence ventriculaire en vue de supprimer les symptmes et de limiter le retentissement hmodynamique.

2 - DEFINITION ET ASPECT ECG

2.1. La fibrillation auriculaire La FA est caractrise par une activation non coordonne des cellules myocardiques auriculaires, avec pour consquence une altration de la fonction mcanique auriculaire (il n'y a plus de contraction auriculaire efficace). Sur l'ECG, les ondes P sont remplaces par des oscillations ou ondes f de fibrillation, trs rapides et variant dans leur frquence (400 600 par min), leur forme et leur amplitude : parfois assez amples FA grosses mailles , parfois peine visibles lorsque les oreillettes sont trs altres. 2.2. Les ventriculogrammes La transmission de l'activit lectrique vers les ventricules est anarchique et dpend de l' tat de la conduction auriculoventriculaire (AV) , du tonus vagal et sympathique et de l'effet de mdications ventuelles ( fig ).

- Quand la conduction AV est normale, les intervalles entre les QRS sont irrguliers ( arythmie complte) et la cadence plus ou moins rapide (120 160 par min ) ; les QRS peuvent tre larges en cas de bloc de branche, prexistant ou fonctionnel. - Quand la conduction AV est altre, les intervalles entre les QRS sont lents et irrguliers ( fig ) . - En cas de bloc AV complet, ils deviennent rguliers ( fig ). Il faut savoir dpister une FA chez un patient porteur dun pacemaker, car le risque embolique est prsent, et il ny a pas dirrgularit pour vous la faire suspecter Un rythme ventriculaire irrgulier et trs rapide et avec des complexes QRS larges suggre une conduction passant par une voie accessoire dangereuse (Syndrome de Wolff-Parkinson-White) ( fig ) . 2.3. Arythmies associes La FA peut survenir de faon isole ou tre associe d'autres arythmies, essentiellement le flutter auriculaire ( fig ). qui peut tre spontan ou induit par le traitement antiarythmique prescrit pour prvenir les rcidives de FA. Le flutter est caractris sur l'ECG par une activit auriculaire organise en dents de scie (environ 300 par min) particulirement visible sur les drivations II, III et aVF, sans ligne isolectrique entre ces dflections, avec une conduction AV habituellement 2 / 1 ( soit une frquence ventriculaire vocatrice 150 / min ). D'autres tachycardies, tachycardies auriculaires ( ondes p 220 250 avec retour la ligne isolectrique et conduction A V habituellement 2/1) ou tachycardies jonctionnelles peuvent alterner avec la FA.

3 - PHYSIOPATHOLOGIE
3.1. Anatomo-pathologie des oreillettes Les tudes histologiques montrent la juxtaposition de zones de fibrose et de fibres auriculaires normales, qui rendent compte de l'inhomognit des priodes rfractaires lectriques. L'hypertrophie des fibres auriculaires, la dilatation de l'oreillette droite ou gauche jouent un rle possible, de mme qu'un processus inflammatoire ou auto-immun. 3.2. Mcanisme Le mcanisme de la FA fait intervenir deux thories complmentaires ( fig ) : - celle de foyers ectopiques le plus souvent localiss dans les veines pulmonaires ( le myocarde auriculaire stend assez loin dans la paroi des veines pulmonaires ) ( fig ). Il faut en effet une extrasystole auriculaire pour servir de gachette et dmarrer la FA. Une extrasystole auriculaire prcoce, avec aspect P4/T voque une origine auriculaire gauche ; - et celle de re-entres , avec propagation d'ondes dont le nombre, les dures et les extensions dpendent de l'tat des oreillettes . Le remodelage auriculaire est un facteur d'entretien de la FA: exprimentalement la FA engendre la FA. Cela expliquerait le taux plus lev de succs de la cardioversion quand la FA est d'installation rcente. D'autres facteurs sont impliqus dans l'induction ou le maintien de la F A. Ce sont : - les extrasystoles auriculaires, - l' activit du systme nerveux autonome, - l'ischmie atriale, - l'tirement des fibres auriculaires, - la conduction anisotropique - et le vieillissement. Mais une masse critique de tissu myocardique apparat ncessaire pour que la FA se perptue. La FA peut rsulter : - d'une augmentation du tonus vagal ( FA vagale ) , la nuit, ou aprs le repas, ou chez des patients prsentant une source dinflux vagal, dorigine le plus souvent digestive ( p ex diverticules coliques ) (fig) - ou l'inverse tre favorise par l'effort physique ou l'motion ( F A catcholergique )(fig) . En fait le mode d'induction de la F A est souvent alatoire et varie au cours de l'volution.

4. CAUSES ET AFFECTIONS ASSOCIEES

4.1. Causes aigus La FA peut tre en relation avec une cause aigu rversible ou curable (et ne pas rcidiver aprs sa disparition ou sa gurison) : - intoxication thylique aigu, - lectrocution, - infarctus du myocarde, - pricardite ou myocardite aigu, - embolie pulmonaire,

- pneumopathie aigu, - hyperthyrodie, - chirurgie cardiaque ou pulmonaire. 4.2. FA avec cardiopathie sous-jacente Dans plus de 70 % des cas de F A, il existe une cardiopathie sous jacente : - cardiopathie hypertensive avec hypertrophie ventriculaire gauche (cause la plus frquente) , - cardiopathie valvulaire le plus souvent mitrale, prolapsus valvulaire mitral, calcifications de l' anneau mitral - cardiopathie ischmique, en particulier occlusion de la coronaire droite, pas toujours vidente sur lECG - cardiomyopathie dilate ou hypertrophique, cardiopathie restrictive (amylose, hmochromatose, fibrose endocardique), - cardiopathie congnitale (surtout communication inter-auriculaire), - pricardite chronique constrictive,. - Le syndrome de Wolff-Parkinson-White peut favoriser la survenue d'une FA avec une frquence ventriculaire rapide compte tenu de la prsence de la voie accessoire. La F A peut tre associe une autre tachycardie par exemple un flutter auriculaire ou une tachycardie jonctionnelle. Une dysfonction sinusale peut alterner avec la FA, dfinissant le syndrome bradycardie-tachycardie . Cest la Maladie Rythmique auriculaire, avec alternance de phases de rythme sinusal, de phases de dysfonction sinusale, et de phases de FA, avec souvent des pauses larrt de laccs de FA, avant que le sinus ne reprenne la commande ( fig)(cf item 284). Des pathologies non-cardiaques peuvent favoriser la survenue d'une FA comme une broncho-pneumopathie obstructive ou un phochromocytome. 4.3. FA isole (ou idiopathique) La FA peut survenir en l'absence de cardiopathie dcelable, particulirement chez des sujets jeunes, ou des sportifs gs. Il est galement des formes familiales.

5. CLASSIFICATION
La FA a une prsentation clinique trs htrogne. Les accs de F A peuvent tre dfinis en termes - de nombre, - de dure, - de frquence, - de mode de dbut, - de facteurs dclenchants possibles - et de rponse au traitement. Ces caractristiques peuvent changer au cours de l'volution. Il peut s'agir : - soit du premier pisode dtect - soit d'une F A rcidivante La FA est dite : - paroxystique quand elle se termine spontanment, gnralement en moins de 24 heures ( jusqu' moins de 7 jours) - persistante quand elle ne se termine pas spontanment et ncessite (si l'indication a t retenue) une rduction mdicamenteuse ou lectrique (cardioversion) - permanente lorsque la cardioversion a choue ou n'a pas t indique ou que la FA dure plus d'un an, volution habituelle long terme.

6 - MANIFESTATIONS CLINIQUES
La FA peut tre symptomatique ou asymptomatique, mme chez un mme patient. Chez les patients ayant une FA asymptomatique, il peut tre difficile de prciser la date de dbut de l'pisode dtect. Parfois c'est - une complication embolique - ou une insuffisance cardiaque qui constitue la premire circonstance de dcouverte de la FA. Mais le plus souvent les symptmes sont faits de: - palpitations, - dyspne, - prcordialgies, - asthnie, - voire lipothymie ou syncope. Une polyurie peut accompagner la crise de FA paroxystique, par scrtion de facteur natriurtique auriculaire.

Ces signes peuvent survenir :

- au repos - ou l'effort.

Le patient peut tre gn - non seulement par une cadence ventriculaire rapide - mais aussi par l'irrgularit des battements cardiaques ventriculaires. A l'examen les bruits du coeur sont irrguliers et plus ou moins rapides. Les pouls priphriques peuvent tre difficilement perceptibles et ne refltent pas toujours la vritable cadence ventriculaire. La pression artrielle peut tre diminue.

7 - EVALUATION CLINIQUE
Lorsque la F A est paroxystique et non prsente lors de l'examen, il convient d'en faire le diagnostic en s'aidant d'un enregistrement ECG : - en urgence - ou la demande ( R- test ) - ou de longue dure (Holter). 7.1. Bilan minimum Apres la documentation ECG de l'arythmie, tout patient ayant une FA doit faire l' objet d'un bilan comprenant au minimum : a - une valuation clinique, b - un ECG 12 drivations, c - une radiographie du thorax, d - une chocardiographie transthoracique e - et un bilan thyrodien (TSH ultra sensible). a) Lors de l'valuation clinique il faut par linterrogatoire et l examen : - dfinir les symptmes, - caractriser le type clinique de FA (premier pisode dtect, FA paroxystique ou persistante, permanente) , - identifier la date du dbut du premier accs FA, ou la date de dcouverte - dfinir la frquence et la dure des pisodes (le plus court et le plus long) - ainsi que - les facteurs dclenchants, - le mode darrt, la rponse un ventuel traitement antiarythmique dj utilis - l'existence ventuelle d'une cardiopathie sous-jacente - ou d'une autre cause potentiellement curable. b) L' ECG doit rechercher : - une hypertrophie ventriculaire gauche - ou d'autres anomalies : squelles d'infarctus, troubles de la repolarisation, bloc de branche - et, si la FA n'est plus prsente, anomalie des ondes P, largies, dysfonction sinusale, prexcitation . c) La radiographie thoracique peut dceler - une dilatation des cavits cardiaques - et surtout dtecter une pathologie pulmonaire ou des signes dhypertension veinocapillaire. d) L'chocardiogramme est utile pour prciser - la taille de l' oreillette gauche, - la prsence ventuelle d'un thrombus intra cavitaire (mais il est rarement dcelable par l' chocardiographie transthoracique, et il faudra complter par lcho transoesophagien) , - les dimensions et la fonction ventriculaire gauche, - la prsence et l' importance d'une hypertrophie ventriculaire gauche - ou d'une autre cardiopathie : valvulopathie, pathologie pricardique... e) Bilan biologique : TSH ultra sensible, pour dtecter une hyperthyrodie latente, hmogramme et ionogramme 7.2. Autres investigations - Le Holter ECG peut tre utile pour documenter l'arythmie, la relier la symptomatologie fonctionnelle, analyser la frquence ventriculaire, et son volution sous traitement . - L'preuve d'effort est utile si une ischmie myocardique est suspecte. - L'chocardiogramme transoesophagien peut tre ncessaire pour dceler un thrombus intracardiaque particulirement avant une cardioversion ; il doit tre prcd de lcho trans thoracique. - L'exploration lectrophysiologique est rarement ncessaire pour le diagnostic de la F A mais peut parfois tre utile pour en prciser le mcanisme ou dceler une arythmie dclenchante comme un flutter ou une tachycardie jonctionnelle dont la cure peut prvenir la rcidive de la F A. La stimulation auriculaire programme peut rvler la prsence dune

vulnrabilit auriculaire au dlanchement de la FA, et permettre a posteriori le diagnostic en cas de FA paroxystique suspecte mais non enregistre.

8. COMPLICATIONS
8.1. Complications hmodynamiques La perte de la systole auriculaire et la tachyarythmie des ventricules, avec le raccourcissement de la diastole, peuvent s'accompagner d'une rduction marque du dbit cardiaque particulirement chez les patients avec dysfonction diastolique : - hypertension artrielle, situation la plus frquente - cardiomyopathie hypertrophique ou restrictive - ou stnose mitrale. Cela peut tre responsable d'une insuffisance cardiaque aigu avec oedme pulmonaire et/ou foie cardiaque. Un rythme ventriculaire rapide au cours de la FA (> 130 battements par min) peut entraner la longue une altration de la fonction systolique ventriculaire gauche (cardiomyopathie dilate rythmique) qui peut rgresser avec le contrle de la frquence ventriculaire. 8.2. Complications thrombo-emboliques Un thrombus auriculaire gauche est la consquence - de la stase sanguine, - d'une dysfonction endothliale - et d'un tat d'hypercoagulation locale ou systmique. Le thrombus prend naissance le plus souvent dans l'auricule gauche, qui nest vu lchocardiogramme que par voie transoesophagienne, et o la stase est la plus marque ( diminution de la vitesse du flux sanguin dans lauricule, contraste spontan) ( fig ). Prdisposent la thrombose auriculaire gauche : - le rtrcissement mitral, - la dysfonction ventriculaire systolique, - 1hypertension artrielle - et l' ge ( fig ) Les embolies de la F A sont crbrales dans environ 3/4 des cas entranant le plus souvent le dcs ou de graves squelles. Le risque embolique est fonction de la cardiopathie associe : Il est multipli par 5 dans la FA non rhumatismale (par rapport au risque de la population gnrale sans F A) et par plus de 15 lorsqu'existe une valvulopathie mitrale rhumatismale. Sans traitement anticoagulant, l'incidence annuelle des accidents vasculaires crbraux est d'environ 5% chez les patients qui ont une FA persistante ou permanente. La FA est responsable d'environ 20% des accidents vasculaires crbraux. La FA paroxystique entrane un risque embolique gal celui de la FA permanente. Dans la FA non valvulaire, les facteurs cliniques prdisposant au risque embolique sont: - les antcdents d'accident vasculaire crbral,et on eszt alors en situation de prvention secondaire - l'hypertension artrielle, - l'ge > 65 ans, ( fig ) - les antcdents d'infarctus du myocarde, - le diabte, - l'insuffisance cardiaque rcente - lhyperthyrodie. S'y ajoutent des facteurs chocardiograpiques : - la taille de l'oreillette gauche (> 50 mm) , - la dysfonction systolique du ventriculaire gauche - et l' existence d'un thrombus intra-auriculaire gauche. Chez des patients avec une FA permanente, dautres sources dAVC ischmiques sont possibles : artres crbrales, embolies dorigine cardiaque mais dautre origine, embolies parties de plaques dathrome de laorte proximale.

9. TRAITEMENT
9.1. Traitement antithrombotique La thrombose intraauriculaire relve dun traitement anticoagulant; le traitement antiagrgant plaquettaire na quun trs faible effet prventif. Cependant ces patients prsentent volontiers dautres points de dpart dembolies, surtout artriels et ces embolies sont mieux prvenues par un antiagrgant plaquettaire. AVK : Les grands essais thrapeutiques avec lantivitamine K warfarine ( COUMADINE) ) ont montr une rduction du risque embolique en moyenne des 2/3 ( fig ).

Il est important d'obtenir pour une FA non rhumatismale un INR cible de 2,5 (entre 2 et 3), ce qui reprsente une anticoagulation modre et un rapport risque/bnfice optimal (prvention efficace des accidents emboliques et un faible taux d'accidents hmorragiques, environ de 1% par an) . Pour des patients haut risque embolique tels les patients ayant une prothse valvulaire mcanique, l'INR doit tre compris entre 3 et 4. Le traitement anticoagulant doit tre utilis avant toute cardioversion pharmacologique ou lectrique. Deux stratgies sont possibles: - la premire consiste anticoaguler le patient par AVK durant 3 semaines au moins avant la cardioversion. - La seconde consiste prescrire un traitement par hparine jusqu' obtenir un temps de coagulation compris entre 2 et 3 fois celui du tmoin et vrifier par une chocardiographie transoesophagienne (ETO) l'absence de thrombus intra-cavitaire. Dans cette stratgie, lETO fait gagner 3 semaines Aprs la cardioversion, lAVK doit tre poursuivis - pendant au moins 4 semaines car la rcupration de la fonction mcanique de loreillette et de lauricule prend plusieurs jours et des caillots peuvent se former aprs retour du rythme sinusal - ou plus longtemps si le risque de thrombose de loreillette gauche et de rcidive de la FA est jug important. Le score CHADS 2 value le risque thromboembolique en fonction de la prsence de diffrents facteurs favorisants 1 point est attribu chaque facteur de risque sauf 2 points en cas dantcdents d AVC ou AIT Facteurs de risque antcdents dAVC ou AIT Hypertension artrielle Insuffisance cardiaque ge > 70 ans Diabte sucr Maladie coronaire hyperthyrodie Risque/ an en labsence de traitement anticoagulant 2.5 % 1.6 % 1.4 % 1.4 % 1.7 % 1.5 % SCORE 0 1 2 3 4 5 6 Risque dAVC/an 1.9 % 2.8 % 4% 5.9 % 8.5 % 12.5 % 18.2 %

L'aspirine est parfois utilise pour prvenir le risque embolique. Les patients recevant 325 mg/ j d'aspirine ont prsent un risque embolique (1,9%) plus faible que ceux du groupe placebo mais plus lev que ceux du groupe trait par antivamine K (1,3%) ( fig ) . L'utilisation de l'aspirine n'est donc recommande qu'en cas de contre-indication aux AVK ou chez un sujet jeune ( < 60 ans) ne prsentant pas d'autre facteur de risque thrombo-embolique. 9.2. Cardioversion La restauration du rythme sinusal est un objectif souhaitable chez les patients qui ont une F A persistante. En effet elle permet : - la disparition des symptmes lis la FA, - une amlioration de l'tat hmodynamique - et peut-tre une rduction du risque embolique. 9.2.1. Cardioversion pharmacologique La cardioversion pharmacologique est surtout utilise chez les patients qui ont une FA d'installation rcente (< 7 jours), en sachant que la plupart d'entre elles se rduisent spontanment en 24-48 heures. Les antiarythmiques utiliss appartiennent la classe I ou III de Vaughan-Williams. Les antiarythmiques dont l'efficacit a t prouve sont la quinidine, classe Ia la flcanide, classe Ic la propafnone, classe Ic l'amiodarone, classe III l'ibutilide et le doftilide , classe III. Les mdicaments de la classe Ic tels la flcanide ou la propafnone sont utiliss par voie intraveineuse ou orale. Ces mdicaments sont contre- indiqus lorsqu' existent : - des signes d'insuffisance cardiaque, - une altration de la fonction systolique du VG, - une cardiopathie ischmique, - un bloc de branche gauche. Ces antiarythmiques peuvent tre responsables d'effets secondaires comme la transformation de la FA en flutter auriculaire (5 10% des cas) avec une conduction AV 1:1.

L'amiodarone peut tre utilise par voie intraveineuse (profonde au moyen d'un cathter) ou par voie orale, ventuellement avec des doses de charge, mais alors sous surveillance monitorise; les effets indsirables possibles sont une bradycardie, une hypotension, des troubles visuels. 9.2.2 Cardioversion lectrique Elle consiste dlivrer un choc lectrique synchronis sur l'onde R de l'ECG entre 2 lectrodes appliques sur le thorax du patient, en position antro-postrieure. Elle est largement utilise chez les patients ayant une FA persistante, et est ralise sous anesthsie gnrale brve. Le taux de succs est lev: 65 90 % si on utilise un dfibrillateur dlivrant des chocs conventionnels avec une onde monophasique, plus encore avec les chocs biphasiques. Si aprs un premier choc de 200 joules le rythme sinusal n'est pas rtabli, il est possible de dlivrer au cours de la mme sance des chocs d'nergie plus leve allant jusqu' 360 joules. Une forte nergie peut tre utilise d'emble en cas d'obsit ou d'affection broncho-pulmonaire qui augmentent l'impdance thoracique et rduisent les taux de succs. Parmi les facteurs dterminants du succs, la dure de la FA est le plus souvent retrouv. Interviennent dans le maintien du rythme sinusal : - la taille de l'oreillette gauche (> 50 mm) , - l'existence d'une cardiopathie - et l'utilisation ou non d'antiarythmique. En cas d'chec de la cardioversion lectrique externe, il est possible d' utiliser une cardioversion interne: un cathterlectrode est positionn dans l' oreillette droite et un autre dans le sinus coronaire ou l'artre pulmonaire et on dlivre entre ces deux cathters des chocs de faible nergie (<15 joules). Cette technique, se pratiquant sous simple sdation, ne ncessite pas d'anesthsie gnrale. 9.3. Prvention pharmacologique des rcidives Le traitement pharmacologique antiarythmique est le traitement utilis en premire intention pour prvenir les rcidives de F A. Sans mdicament, aprs une cardioversion, le taux de rcidive de la FA est en moyenne de 75% 1 an. Avec un traitement pharmacologique ce taux est d' environ 50%. Le mme traitement antiarythmique peut tre indiqu chez les patients ayant des FA paroxystiques pour prvenir ou rduire le nombre de rcidives. Le choix du mdicament antiarythmique est fonction du contexte clinique et des contre-indications potentielles, la scurit du traitement devant prvaloir sur l'efficacit. Ce choix est guid par les symptmes, l'existence ventuelle d'une cardiopathie, la fonction ventriculaire gauche. - Chez un patient sans cardiopathie significative (ischmique, altration de la fonction systolique ventriculaire gauche,trouble conductif ) : - 1)le premier choix est habituellement un antiarythmique de classe Ic comme le flcanide ou la propafnone ou la cibenzoline. - 2) le deuxime choix peut tre un mdicament de classe 1A (quinidine ou disopyramide) ou le sotalol (classe Il et III), 2me choix car ces mdicaments allongent l'intervalle QT et sont associs un risque de torsades de pointes de 1 et 3% par an. - 3) en dernire ligne, l'amiodarone qui est probablement le traitement le plus efficace mais expose le patient des effets secondaires extra-cardiaques (hyperthyrodie ou hypothyrodie, fibrose pulmonaire, dpts cornens, photosensibilisation ...), surtout si le traitement est prolong , impliquant une surveillance rgulire notamment de la fonction thyrodienne (TSH us tous les 6 mois) et de l'tat pulmonaire ( une radiographie thoracique par an) . En cas de rechute sous traitement sous forme de flutter, lablation de celui ci par radiofrquence peut permettre de prolonger la dure de rythme sinusal avant la rechute de la FA. On considre en gnral raisonnable de ne pas sacharner retenter une conversion aprs la 3e rechute de la FA, si le traitement antiarythmique prventif a t bien conduit et maximal ( association classe Ic et btabloquant ou surtout classe Ic et amiodarone). 9.4. Contrle de la frquence ventriculaire En urgence, en attendant l'efficacit de l'anticoagulation et la cardioversion, il peut tre ncessaire de ralentir la cadence ventriculaire. Chez dautres patients on est oblig d'accepter la permanence de la FA en raison de l'inefficacit ou de la contreindication des traitements visant prvenir les rcidives. Dans ces cas, outre l'anticoagulation, toujours indique, il est ncessaire de contrler la cadence ventriculaire au repos et l' effort. Les agents pharmacologiques utiliss sont : - les digitaliques,

- les btabloquants - et les antagonistes calciques non- dihydropyridine (vrapamil ou diltiazem). En cas de Wolff-Parkinson-White il faut utiliser soit l'amiodarone soit la classe I. En cas de Maladie Rythmique Auriculaire, le traitement associera limplantation dun pacemaker, un traitement antiarythmique, et un traitement anticoagulant au long cours. 9.5. Autres traitements non-pharmacologiques Pour les patients ayant toujours des rcidives de FA malgr le traitement pharmacologique ou pour contrler la frquence ventriculaire si les mdicaments bradycardisants chouent, des traitements non-pharmacologiques particuliers peuvent tre proposs. Il s'agit de traitements spcialiss : - ablation de la jonction AV avec implantation d'un stimulateur cardiaque - +++ ablation par radiofrquence de foyers d'extrasystoles le plus souvent localiss au niveau des veines pulmonaires - chirurgie (opration du labyrinthe ou opration d'isolation des veines pulmonaires) surtout si existe une autre indication une chirurgie coeur ouvert - ablation de faisceau accessoire en cas de Wolff-Parkinson-White. Rfrence : American College of Cardiology / American Heart Association / European Society of Cardiology guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. European Heart Journal ( 2001 ) 22; 1852 1923 CONDUITE PRATIQUE DEVANT UNE F.A. ( cf recommandations Socit Europenne de cardiologie 2006, reprises dans guide de la HAS) ) 1* RECENTE : on cherche la rduire, pour amliorer l'tat fonctionnel et aussi hmodynamique et supprimer le risque embolique. Mme si le patient est asymptomatique, il vaut mieux tenter de la rduire. - choc lectrique immdiat si mal tolre (phase aigu d'infarctus, syndrome de WPW), - sinon , d'abord : anticoaguler : hparine, si rcente, pendant quelques jours hparine ou AVK pendant 3 semaines, si l'anciennet n'est pas connue; on peut s'aider de l'chographie trans-oesophagienne pour dtecter la prsence de thrombi intraauriculaires si on ne veut pas attendre ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire par digitalique ou amiodarone (parfois amne la rduction), bilan clinique, ECG, cho, thyrodien - dcision prise de tenter la rduction: soit choc lectrique aprs quelques jours ( ncessite une hospitalisation, et une sdation profonde de 5) soit tentative de rduction mdicamenteuse ( amiodarone ++, flcanide IV 2mg/ kg sur cur sain seulement ) (ne pas faire de choc lectrique immdiatement aprs des doses de charge damiodarone) - aprs retour du rythme sinusal, choix d'un antiarythmique prventif - pas d' indication si une seule crise sur coeur sain et discussion du maintien du traitement anti-coagulant: - 4 semaines de principe - au long cours si cardiopathie ou risque de rcidive important. 2* ANCIENNE : on cherche aussi la rduire, mais les chances sont fonction de l'anciennet, des dimensions auriculaires l'chocardiogramme (si > 50 mm, peu de chances), de la cardiopathie associe. Si elle n'tait pas dj en route, l'anticoagulation pralable doit tre plus prolonge, ou bien contrle par chocardiogramme transoesophagien. 3* EN CAS D'ECHEC, OU DE NON TENTATIVE DE REDUCTION : - on mettra en oeuvre un traitement diminuant la frquence ventriculaire (digitalique vrapamil ) - et on discutera la poursuite de l'anticoagulation sur la prsence des facteurs de risque de thrombose : Selon la dure de la FA, lge et la prsence ou non de facteurs de risque de thrombose :

< 2 jours : rien ou anticoagulation par hparine sous cutane ( possibilit dautotraitement ) > 2 jours: FA isole < 65 ans 65 - 75 ANS rien ou aspirine(325 MG :J aspirine ou AVK ( INR 2 ) FA + F D R de thrombose AVK ( INR 2 - 3 ) AVK ( INR 2 - 3 )

> 75 ans AVK ( INR 2 ) AVK ( INR 2 - 3 ) mais ces ges, les problmes augmentent (observance, risque de chute, et traitement pas toujours faisable

Recommandations Socit europenne de Cardiologie 2006

FA rcente, 1re dcouverte

Paroxystique

Permanente

- Anticoagulation selon recommandations - Pas dautre traitement sauf si mal tolre : Baisse TA Insuffisance cardiaque Angor

- Anticoagulation selon recommandations - Ralentir frq card si besoin

FA accepte comme permanente

Discuter ttmt antiarythmique

- Anticoagulation selon recommandations - Ralentir frq card si besoin

Cardioversion

Traitement antiarythmique au long cours pas ncessaire

Recommandations Socit europenne de Cardiologie 2006

FA rcidivante, paroxystique

Bien tolre

Mal tolre

- Anticoagulation selon recommandations - Ralentir frq card si besoin

- Anticoagulation selon recommandations - Ralentir frq card si besoin

Pas de traitement antiarythmique prventif

Traitement antiarythmique au long cours

Ablation en cas dchec duTraitement antiarythmique

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Recommandations Socit europenne de Cardiologie 2006

FA rcidivante, permanente

Bien tolre

Mal tolre

- Anticoagulation selon recommandations - Ralentir frq card si besoin

- Anticoagulation selon recommandations - Ralentir frq cardiaque

Ttmt antiarythmique

Cardioversion Par Choc lectrique externe si ncessaire

- Continuer anticoagulation selon recommandations - Continuer traitement antiarythmique prventif de la rechute

Envisager lablation si rcidive mal tolre aprs echec de un ou plusieurs traitements antiarythmiques plus ralentissement de la frquence cardiaque

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Recommandations Socit europenne de Cardiologie 2006

FA rcidivante, permanente

- Anticoagulation selon recommandations - Ralentir frq cardiaque

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13