Vol 1 : 5 Verano 2009

Otitis media aguda (Parte I),

Autor:

seguir insistiendo en el diagnstico correcto

Servicio de Clnica Peditrica Departamento de Pediatra Hospital Italiano de Buenos Aires

Dr. Hugo E. Maccarone

Correspondencia: Hugo E. Maccarone e-mail: hugo.maccarone@hospitalitaliano.org.ar

RESUMEN El correcto diagnstico de la otitis media aguda es esencial para contribuir al uso racional de antibiticos y, por ende, para ayudar a disminuir la resistencia bacteriana. Dado que la presencia de efusin en el odo medio es un elemento determinante, la utilizacin de la otoscopa neumtica debera ser rutinaria en pediatra, pues es la que aporta mayor certeza en el diagnstico clnico de odo medio ocupado. Adems, debemos reconocer los factores de riesgo ya que, si estn presentes, podemos indicar antibiticos; en caso contrario, daremos slo analgsicos y persistiremos en la conducta de observacin. Tambin debemos conocer algunos casos especiales como los recin nacidos, los nios con fisura palatina y los desnutridos, en quienes la otitis media puede presentar ciertas caractersticas que la diferencian de otros nios. Palabras clave otitis, diagnstico, otoscopa. Introduccin Uno de los problemas ms acuciantes en la medicina actual es la alta resistencia bacteriana, que hace que muchas infecciones hasta hace pocos aos fcilmente controlables sean muy difciles de tratar en la actualidad. La principal razn de este aumento de la resistencia es el uso inadecuado de los antibiticos. Dado que la otitis media aguda (OMA) es la causa de mayor prescripcin de antibiticos en todo el mundo y que esta afeccin, si bien muy frecuente en pediatra, es la enfermedad ms sobrediagnosticada, el correcto diagnstico redundar en la menor utilizacin de antibiticos y contribuir a disminuir la resistencia bacteriana. A ese sobrediagnstico contribuyen muchos factores: la dificultad para visualizar correctamente la membrana timpnica por estrechez del conducto auditivo externo o por mala inmovilizacin del nio, la poca utilizacin de la otoscopa neumtica, el uso de otoscopios incorrectos (escasa luz, espculos de tamao inadecuado), escaso entrenamiento del examinador, etc. Factores de riesgo Existen muchos factores por los que un nio puede tener mayor predisposicin a OMA. Son ellos: sexo masculino, poca del ao (otoo, invierno, primavera), antecedentes familiares de OMA recurrente (padres, hermanos), algunas etnias (aborgenes australianos, esquimales), asistencia a guardera, alimentacin con bibern (el amamantamiento es protector), uso de chupete, precocidad del primer episodio (mayor incidencia si la primera OMA es antes del ao y mayor an si es antes de los 6 meses), factores del embarazo (desnutricin o baja edad materna, prematurez), factores ambientales (tabaquismo, sahumerios, braseros), desnutricin, factores socioeconmicos (hacinamiento, bajo nivel cultural, pobreza), anomalas craneofaciales, fisura palatina (incluyendo la submucosa), reflujo gastroesofgico, sndrome de Down, factores inmunoalrgicos (rinitis alrgica, inmunodeficiencias). De los citados, son los ms influyentes: factores socioeconmicos, edad, poca del ao y convivencia con muchos nios (guardera o varios hermanos escolarizados). La incidencia de OMA es mayor en los 2 primeros aos de vida, declina hacia los 3 aos, se mantiene estable entre los 3 y 6 aos y luego desciende gradualmente hasta la adolescencia, en que llega al 2% (incidencia del adulto). Al ao de edad, el 50% de los nios ya ha tenido al menos un episodio de OMA, llegando al 75% a los 3 aos. El 10% de los nios menores del ao tienen 3 ms episodios y, si contamos hasta los 3 aos, un tercio de los nios ha tenido 3 ms episodios. Fisiopatogenia El consenso ms aceptado es que la OMA es una complicacin de un catarro viral previo, al que se agrega una disfuncin de la trompa de Eustaquio, provocada por la misma congestin viral o por alguna causa innata del nio (en el segundo caso, se favorecer la recurrencia). Aunque es evidente la disfuncin fisiolgica de la trompa (recordemos que en el nio es ms corta, ms ancha, ms horizontal y tiene menor estructura cartilaginosa, por lo que es ms fcilmente colapsable), es probable que se agreguen otros factores, como inmunodeficiencia fisiolgica, diferencias en la mucosa del odo medio o de las cilias. Diagnstico Como en toda patologa, un buen diagnstico comienza por un correcto interrogatorio: indagar sobre factores de riesgo, antecedentes familiares, antecedentes personales (no slo sobre patologa de odo sino tambin sobre otras Pgina 1 de 5

enfermedades), cuadros de OMA previos (certeza de diagnstico, respuesta al tratamiento). En el examen fsico, no alcanza slo con una buena otoscopa, pues corremos el riesgo de perdernos el bosque por ver el rbol: realizar una buena auscultacin, observar la fascie buscando estigmas de cuadros genticos que favorezcan patologa tica, observar bien fosas nasales (con el otoscopio se puede ver mucosa con aspecto de rinitis alrgica, hipertrofia de cornetes, secreciones saliendo de meatos sinusales), examinar la boca y las fauces (en especial, descartar fisura submucosa). Manifestaciones Clnicas Fiebre: Cerca de la mitad de las OMA cursan sin fiebre; adems, como son precedidas por una infeccin viral de la va area superior, puede ser sta la causa de la fiebre y no la afeccin del odo. Por ello, es un sntoma poco especfico para el diagnstico de esta enfermedad. Temperaturas superiores a 40C son raras de hallar en OMA; ante estas cifras, debe pensarse en bacteriemia o complicaciones1.

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La efusin en odo medio est indicada por alguno de los siguientes signos: a) Abombamiento de la membrana timpnica b) Ausencia o disminucin de la movilidad timpnica. c) Nivel hidroareo detrs de la membrana timpnica. d) Otorrea. Inflamacin del odo medio indicado por alguno de los siguientes sntomas o signos: a) Claro eritema de la membrana timpnica. b) Otalgia, claramente referible al odo, que afecta la actividad normal o el sueo.

Dolor: Es el sntoma por el que ms se consulta en OMA, pero tambin por el que ms se produce el sobrediagnstico. Existen otras patologas en las que se puede referir dolor de odo, por estar relacionadas con los nervios glosofarngeo, vago, auricular mayor u occipital menor. Son algunas de ellas: otitis externa, adenitis cervical, parotiditis, tiroiditis, absceso dental, gingivitis, dolor de articulacin tmporo-maxilar (artritis, artritis idioptica juvenil, espasmo por bruxismo o maloclusin dental), amigdalitis, absceso periamigdalino, neuralgia postamigdalectoma, rinosinusitis maxilar, herpes-zster (snd. de Ramsay-Hunt: neuralgia post-herptica, migraa, parlisis facial), tumores 2. En nuestra experiencia, una de las causas frecuentes de error diagnstico de OMA es el dolor de la articulacin tmporo-maxilar por bruxismo o por disfuncin de la articulacin. En estos casos, el nio suele quejarse de dolor de odo, con lo que induce a error diagnstico si no se realiza una correcta otoscopa; hemos visto nios que estaban tomando 3 4 antibiticos distintos por falta de respuesta al tratamiento de supuesta OMA, o con diagnstico de OMA recurrente, cuando en realidad les dola la articulacin y no el odo. En estos casos, una leve presin con el dedo sobre la articulacin tmporo-maxilar provocar dolor, que suele incrementarse si pedimos al nio que realice movimientos masticatorios; estas maniobras no provocan dolor en el caso de una OMA. Vrtigo: Si bien no es habitual en los nios, la causa ms frecuente de este sntoma es la OMA o la disfuncin de la trompa de Eustaquio, aunque no tenga laberintitis. Es ms comn si la afeccin es unilateral ya que, si se afectan ambos laberintos, no se va a evidenciar mayormente el desequilibrio1. Es probable que sea ms frecuente de lo diagnosticado, dado que muchas OMA se producen en lactantes que no deambulan y el vrtigo pasa sin diagnstico.
Diagnstico otoscpico El consenso actual para el diagnstico de OMA, realizado entre la Academia Estadounidense de Pediatra, la Academia Estadounidense de Medicina Familiar y el aporte de expertos en Otorrinolaringologa, Epidemiologa y Enfermedades Infecciosas, seala que ste requiere: 1) Presencia de sntomas y signos de inflamacin del odo medio, de comienzo reciente y abrupto, con efusin en odo medio.

Como vemos, resulta esencial la presencia de efusin en el odo medio para un correcto diagnstico de OMA. Una simple congestin de la membrana timpnica acompaada de dolor no es sinnimo de otitis media si no hay ocupacin de la caja timpnica; se tratara entonces de una miringitis o timpanitis, que no requerir tratamiento antibitico. Adems, el tmpano puede verse congestivo por cursar un catarro de vas areas superiores o con el llanto del nio pero, si no hay efusin, no es una OMA. Los otorrinolaringlogos, dada su mayor experiencia en la observacin de tmpanos y el acceso habitual a la otomicroscopa, pueden diagnosticar la presencia de efusin con la otoscopa esttica, pero los pediatras, al no contar con microscopio, deberan utilizar el otoscopio neumtico. En una inmensa mayora, los pediatras se niegan a la utilizacin de la otoscopa neumtica, principalmente por la creencia generalizada de que provoca incomodidad al nio. Si la otoscopa se realiza correctamente, con pequeas presiones en la pera de goma y no en forma brusca, no causa molestias. Por otra parte, los otoscopios neumticos suelen tener lmparas y bateras ms potentes que los no neumticos, con lo que mejora tambin la parte esttica de la otoscopa. Otro factor con el que se justifica la no utilizacin es el alto costo de un otoscopio neumtico. Si bien tiene un precio superior, existen modelos de neumtico accesibles. Pensemos que un pediatra ver muchsima ms patologa de odos que cardiopatas; sin embargo, es ms habitual una mayor erogacin en la compra de un estetoscopio, de costo a veces superior al de un otoscopio neumtico; por otra parte, si diagnostica una cardiopata, derivar al paciente al cardilogo y no requerir para ello un estetoscopio muy sofisticado; en cambio en una OMA (e incluso en una otitis media secretoria, en la que la otoscopa neumtica es ms relevante), ser el pediatra quien llevar a cabo el tratamiento y el seguimiento de su evolucin. La utilizacin de la otoscopa neumtica aumenta en un 15% la certeza en el diagnstico de efusin en el odo medio respecto de la otoscopa no neumtica, aun en casos de profesionales muy entrenados en la observacin otoscpica 4. Por supuesto, tambin tendr gran influencia en la precisin del diagnstico el entrenamiento previo del pediatra en la visualizacin de la membrana timpnica; por ello es recomendable que, en su etapa formativa, trate de ver los odos a la mayor cantidad posible de nios, aunque no consulten por patologa tica, sobre todo nios mayores y adolescentes en los que, por mayor colaboracin y un conducto auditivo externo de mayor tamao, es ms fcil ver bien el tmpano. Cuantos ms tmpanos normales observemos, ms fcil nos resultar reconocer lo patolgico. En la figura 1 se muestra qu debemos observar en un tmpano normal. A veces, pueden no verse todos los reparos all sealados, sobre todo en los nios ms pequeos, que estn padeciendo catarros o hayan tenido episodios anteriores de OMA, responsable posible de un leve engrosamiento de la membrana timpnica con prdida de la transparencia. Pgina 2 de 5

el tmpano en 4 cuadrantes: ntero-superior, psterosuperior, ntero-inferior, pstero-inferior, lo cual nos permitir ubicar alguna imagen anormal para asentarla en la historia clnica y recordar la ubicacin posteriormente. Por encima de la cuerda del tmpano se halla la pars flccida y, por debajo, la pars tensa. En la primera, las fibras de la capa media del tmpano estn desorganizadas, por lo que tiene mayor movilidad que la pars tensa en la otoscopa neumtica. Es importante que el pediatra se acostumbre a observar la parte superior del tmpano, ya que en la pars flccida es donde podemos encontrar ms frecuentemente sacos de retraccin, que suelen pasar desapercibidos cuando no se mira detalladamente esa parte de la membrana. Con el otoscopio neumtico podemos agregar a la esttica la parte dinmica de la otoscopa. En un odo normal, al realizar con la pera pequeas presiones positivas y negativas en el conducto auditivo externo, veremos cmo la membrana se moviliza hacia el odo medio y hacia el observador respectivamente, notndose mayor movimiento en la pars flccida que en la tensa. Si hay efusin en el odo medio (sea por una OMA o por una otitis media exudativa) no se observar movilidad o estar muy reducida (en el caso en que persista algo de aire). En la OMA, lo habitual es que la membrana est completamente inmvil, salvo que la observemos en una etapa muy inicial o en una de resolucin, en que puede haber algo de aire y slo se observe disminucin de la movilidad. Existen otros mtodos para diagnosticar la presencia de efusin en el odo medio: la timpanometra y la reflectometra acstica, para las cuales se necesitan los aparatos correspondientes, que habitualmente no estn al alcance del pediatra. Derivar al nio a un centro especializado para realizar estas prcticas demorara y encarecera el diagnstico, por lo cual no son recomendables en OMA; s pueden ser tiles en la otitis media exudativa u otras patologas crnicas o recurrentes. En la figura 2 se observa una imagen tpica de OMA: el abombamiento marcado, el enrojecimiento de toda la membrana y la prdida de todos los reparos anatmicos (no se visualizan el mango del martillo, el yunque ni las sombras de la ventana redonda y trompa de Eustaquio); evidentemente, esta imagen es muy significativa y, si esto se acompaa de fiebre, otalgia moderada o intensa, el diagnstico de OMA no ser complicado. En cambio, en otros casos la membrana no est tan enrojecida pero el abombamiento es notorio, sobre todo en la pars tensa.

Figura 1. Otoscopa de tmpano normal y esquema anatmico. Recordemos que la otoscopa tiene una parte esttica, donde se debe valorar: 1) Posicin: normalmente el tmpano se halla en una posicin neutra, visualizndose la apfisis corta o externa del martillo, la cual no debe estar prominente, y el manubrio o mango del martillo en posicin diagonal; una membrana retrada (apfisis corta prominente y horizontalizacin del mango del martillo) indica presin negativa en el odo medio; en la OMA, el tmpano est abombado. 2) Color: la membrana normal semeja un vidrio esmerilado. Estar francamente enrojecida en la OMA y amarillenta en una otitis media exudativa. Otras coloraciones se observan en patologas no muy frecuentes que no son del manejo del pediatra. 3) Transparencia: normalmente debe verse el mango del martillo, la articulacin entre el yunque y el estribo, la sombra de la ventana redonda, la sombra de la trompa de Eustaquio y la cuerda del tmpano. En una OMA no se observan ninguno de estos reparos anatmicos. Respecto del tringulo luminoso, al que tiempo atrs se le daba mayor relevancia diagnstica (considerando su presencia como signo de normalidad y su ausencia como signo de patologa), actualmente no se le da importancia. Recordemos que no es una imagen propia del tmpano, sino el reflejo de la luz del otoscopio en l. Por lo tanto, su formacin depender de la intensidad de la luz y de su ngulo de incidencia, por lo cual puede no formarse en un tmpano normal (poca intensidad de la luz, incidencia muy angulada) o bien lo podemos encontrar en un odo patolgico. La nica utilidad que podemos darle al tringulo luminoso, entonces, es la de permitirnos ubicar la parte del tmpano que estamos examinando. Si trazamos una lnea que pase a travs del mango del martillo, uniendo la apfisis corta o externa y el ombligo, y una perpendicular a ella que pase por el ombligo, se divide

Figura 2. Otoscopa: otitis media aguda tpica. Pgina 3 de 5

En la figura 3 se muestra una otitis media con efusin. Aqu, en lugar de estar abombado, el tmpano est retrado, evidenciado por la horizontalidad del martillo y porque la cuerda del tmpano y el yunque se identifican no por transparencia sino por resalto producido por la retraccin. Adems, el color es amarillo pajizo, diferente del de la OMA.

medio (adems veramos el tipo de efusin que presenta), no son de prctica habitual ya que requeriran ser efectuadas por un experto. Habitualmente no son necesarias para diagnstico; slo se justificaran en el caso de que sospechramos la presencia de grmenes no habituales (para realizar cultivo), como puede verse en los recin nacidos (adems de los habituales, como son pneumococo, haemophylus, moraxella, podemos encontrar enterobacterias) o en inmunosuprimidos, si no hay respuesta al tratamiento inicial emprico. En estos ltimos, la bacteriologa habitual de las OMA suele ser idntica a la de los inmunocompetentes, por lo que el tratamiento inicial es similar; slo se justificara una paracentesis y cultivo ante la mala respuesta al tratamiento inicial. En caso de que el nio presente otorrea por perforacin timpnica, si queremos realizar cultivo, debe obtenerse material por paracentesis, punzando en una zona diferente de la perforacin, ya que la secrecin que fluye espontneamente se halla contaminada por grmenes del conducto auditivo externo. La utilizacin de paracentesis/miringotoma como herramienta teraputica ser detallada en una prxima entrega referida a tratamiento de OMA. Casos especiales Recin nacidos: Es probable que en este grupo etario las OMA sean ms frecuentes de lo que se diagnostica. En Israel, realizando paracentesis con cultivo a todos los recin nacidos internados por fiebre, se hallaron grmenes en el odo medio en el 30% de los nios 5. Como la otoscopa en un recin nacido suele ser muy dificultosa por la estrechez del conducto, la presencia de unto en l y la mayor horizontalidad del tmpano, lo habitual es que una OMA a esta edad sea subdiagnosticada. Dado que un recin nacido febril se interna y despus de extraer muestras para cultivo se lo medica habitualmente con ms de un antibitico hasta tener el resultado de los cultivos, si el nio tena una OMA, al recibir 2 o ms antibiticos durante aproximadamente 5 das resolver su otitis, la cual quedar sin diagnstico.

Figura 3. Otoscopa: otitis media con efusin. En la figura 4 mostramos una miringitis, donde el tmpano est enrojecido, se observa una bulla (en hora 3), pero no hay abombamiento completo de la membrana; esta imagen, acompaada del dolor que suele producir esta patologa, es causa de diagnstico de OMA, que sera descartada con la otoscopa neumtica, pues veramos que la membrana tiene movilidad (aunque seguramente un poco disminuda).

Figura 4. Otoscopa: miringitis.*

* Imgenes adaptadas de Otoscopy, a structured approach de P.J. Wormald y G.G. Browning. Singular Publishing Group, Inc. San Diego, California. Primera edicin, 1996.

Desnutridos: Los nios desnutridos tienen mayor frecuencia de OMA y de sus complicaciones. Sin embargo, suelen tener subdiagnstico, en parte porque tienen menor acceso a la consulta y, adems, porque presentan menor respuesta inflamatoria, por lo cual tienen menos sntomas (ausencia de fiebre y dolor) y los signos clnicos son ms imprecisos. El tmpano de un nio desnutrido suele estar normalmente opaco y despulido, y en una OMA puede no estar demasiado congestivo por la pobre respuesta inflamatoria. Es habitual que en estos nios el diagnstico de OMA slo se realice cuando supura pero, a veces, aun en este caso, no consultan a un mdico, lo dejan sin tratamiento o realizan terapias folclricas. Dado que la mayora de las OMA (sobre todo si supuran y drenan espontneamente) se resuelven sin antibiticos, quedarn sin diagnstico 6. Fisura palatina: Hasta hace unos aos se aceptaba que todos los nios con fisura palatina presentaran otitis media secretoria desde las pocas semanas del nacimiento, como as tambin un incremento de la incidencia de OMA. Por ello, muchos otorrinolaringlogos recomendaban la colocacin de dibolos cuando se hiciera la primera ciruga correctora de la fisura, aun en nios que no presentaran en ese momento patologa tica, para evitar secuelas severas en el futuro. Se ha demostrado que esto no es as, ya que algunos nios con fisura no muestran incremento de otitis en toda su vida. Recordemos que el nico msculo que acta en la apertura de la trompa de Eustaquio para permitir la ventilacin del odo medio es el periestafilino externo, que se inserta en la
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En sntesis, en la OMA el tmpano siempre va a estar abombado, no retrado como en la otitis media con efusin, aunque en ambos casos el odo medio va a estar ocupado por contenido lquido. Adems, en la OMA la membrana suele estar enrojecida uniformemente. Paracentesis y miringotoma Recordemos que la paracentesis es la puncin con aguja del tmpano y la miringotoma una pequea incisin con bistur. Como elemento diagnstico, si bien seran el patrn estndar para confirmar la presencia de efusin en odo

trompa y, en el otro extremo, en el paladar, entrecruzando sus fibras como una cincha con las del periestafilino contralateral. Al estar fisurado el paladar, este msculo tendr entonces una disminucin en su accionar, porque est afectado su lugar de insercin y, por lo tanto, se dificultar la ventilacin del odo medio (si bien el mal funcionamiento del periestafilino es el factor ms importante, existen otros que contribuyen a incrementar la otopata en los nios fisurados). La fisura abierta seguramente ser diagnosticada al nacer el nio, pero es muy comn que la submucosa u oculta pase sin diagnstico si no la buscamos; ante un nio con OMA recurrente (tambin en los que tengan disfuncin deglutoria) debemos investigar la presencia de fisura submucosa. Si bien sta no siempre es fcil de detectar, el pediatra s puede verla. Ante una vula bfida se debe realizar una rinofaringoscopa o un estudio de videodeglucin, o derivar al especialista en el tema, ya que el 92% de los nios con vula bfida poseen fisura submucosa, como demostraron Shprintzen y col. en 1985 7. Clnicamente, la triada clsica de fisura submucosa, descripta por Calman, consiste en vula bfida, diastasis de msculos palatinos y muesca en el borde posterior del paladar duro 1. Conclusin Por el incremento de la resistencia bacteriana, ltimamente se han intentado disminuir los das de tratamiento en OMA. Sin embargo, creemos que es ms importante hacer un correcto diagnstico de esta patologa dado que, sobre todo en lactantes, el sobrediagnstico es de cerca del 50%; si lo

logramos, disminuiremos el uso incorrecto de antibiticos. Consideramos importante que los pediatras se entrenen adecuadamente en la otoscopa en su etapa de formacin, insistiendo en la utilizacin de la otoscopa neumtica a fin de diagnosticar correctamente esta patologa. Bibliografa 1) Bluestone C, Klein J. Otitis media en lactantes y nios. 2 edicin Argentina, Panamericana, 1996. 2) Marchant C, Earache. En: Kligman R. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Captulo 9, Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1996. 3) American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Phisicians. Clinical Practice Guideline. Subcommittee on Management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113(5):1451-1465. 4) Jones W, Kaleida P. How helpful is pneumatic otoscopy in improving diagnostic accuracy? Pediatrics 2003;112(3):510-513. 5) Leiberman A. Conferencia en el Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Italiano de Buenos Aires. 16 de setiembre de 2004. 6) Cervio R, Maccarone H. Otitis media aguda: algunos aspectos de su diagnstico y tratamiento. Arch. Argent. Pediatr. 2007;105(1):43-49. 7) Gosain A, Conley S, Marks S, Larson D. Submucous cleft palate: diagnostic methods and outcomes of surgical treatment. Plast reconstr Surg 1996; 97(7):1497-1509.

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