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Adolescence

Les scarifications : le regard de la mtamorphose

Scarifications: an examination of metamorphosis

Manuella de Luca *
Psychiatre, mdecin chef, Institut Marcel-Rivire, Route de Monfort, La Verrire, 78321 Le Mesnil Saint-Denis cedex, France Reu le 20 dcembre 2005 ; accept le 31 mars 2006 Disponible sur internet le 09 juin 2006

Rsum Les scarifications sont frquentes au passage de ladolescence lge adulte. Leur cadre nosographique sest largi, il va dune modalit dfensive face des difficults dautonomisation ou de sparation une tentative de reprsentation dune angoisse massive dans les tats limites ou chez certains psychotiques. Chez les filles, le passage lge adulte est un moment particulirement dlicat. Dans une socit qui valorise lapparence, les transformations corporelles induites par la pubert et lapparition des premires rgles sont souvent traumatisantes venant mettre un coup darrt loccasion dun statut de femme. Les scarifications constituent une limite corporelle qui vient inscrire la possibilit de changement vers laccs la fminit. Les scarifications sont comme dans le mythe de Narcisse la possibilit de se replier sur soi de faire apparatre et disparatre du sang qui nest plus alors une menace. Les scarifications permettent une appropriation et donc une mtamorphose dun corps de femme. travers un cas clinique nous illustrerons cette hypothse. 2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Scarifications are frequently seen in the passage from adolescence to adulthood. Their nosographic context has expanded to include defensive behavior in reaction to the difficulties of assuming autonomy, or those associated with separation, to an attempt to express acute anxiety in borderline states or in certain cases of psychosis.
Toute rfrence cet article doit porter mention : De Luca M. Les scarifications : le regard de la mtamorphose. vol psychiatre 2006. * Auteur correspondant : Mme le Dr Manuella De Luca. Adresse e-mail : mdeluca@mgen.fr (M. de Luca).

0014-3855/$ - see front matter 2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi:10.1016/j.evopsy.2006.03.009

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The transition to adulthood is a particularly exacting period for girls. In a society that places value upon visual appearance, the bodily changes that take place during puberty and the occurrence of the first menstruations are often a traumatic experience, and may temporarily inhibit the acceptance of womanhood. Self-mutilations constitute a corporal limit that may facilitate the adolescents acceptance of the bodily change towards full femininity. As in the myth of Narcissus, scarifications or superficial cutaneous incisions are a means of providing the possibility of withdrawal into oneself; in an attempt to control underlying tension and anxiety the adolescent voluntarily causes blood to appear and disappear through self-mutilation, so that it is no longer perceived as a menace. Scarifications therefore allow girls an appropriation of the female body, and thus may be a means of their coming to terms with the metamorphosis that is taking place. This hypothesis has been illustrated through a specific case history. 2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Scarifications ; Automutilations ; Adolescent ; Jeune adulte ; Fminit ; Narcissisme ; Cicatrice ; Masochisme Keywords: Scarifications; Self-mutilations; Adolescent; Young adult; Femininity; Narcissism; Scar; Masochism

1. Introduction Les scarifications sont dfinies dans le grand dictionnaire Robert comme une incision superficielle de la peau ou des muqueuses, pratique pour provoquer un coulement de sang ou de srosit . Elles appartiennent au cadre plus gnral des automutilations qui sont toutes les pratiques entranant des lsions des tissus ou des organes . Il existe plusieurs types dautomutilations. Ainsi, A. Favazza dans son livre Bodies under siege propose de classer les automutilations en deux grandes catgories : la premire les automutilations culturellement sanctionnes faite de rituels et dhabitudes comme celle de se percer les oreilles, la deuxime les automutilations dviantes . Il subdivise les deuximes en trois sous catgories selon limportance de la lsion, le degr de mutilation. Les scarifications font partie de la sous-catgorie dautomutilation de type modr et superficiel [1]. Les scarifications ont depuis les annes 1980 un statut particulier puisquelles font partie des critres diagnostiques des personnalits Border Line du DSM III puis actuellement du DSM IV-R. Cette approche psychiatrique nest pas la seule. Aux tats-Unis, les scarifications font lobjet de nombreuses publications car elles sont frquentes dans la population fminine dans laquelle on estime que plus de trois millions de jeunes femmes ont rgulirement recours aux scarifications [1]. En France, lintrt pour les scarifications est moindre et il se focalise sur des investigations dans des populations spcifiques : population carcrale, population psychiatrique chez ladulte, population psychotique ou autiste chez lenfant et enfin chez les adolescents. Cependant, il ny a pas eu dtude pidmiologique en population gnrale. Les investigations, ralises dans les diffrents pays, se font selon plusieurs types dapproches : pidmiologique [2,3], biologique [4], anthropologique [5] sociologique [6], psychanalytique [7] Lapproche psychopathologique est aussi une des voies possibles. Ainsi, Laxenaire dans sa communication la socit Mdicopsychologique proposait de se rfrer trois notions thoriques () des divers aspects psychopathologiques : le passage lacte, la compulsion de

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rptition et le masochisme [8]. cette approche fait cho lapproche psychodynamique de A. Favazza pour qui les scarifications sont lies un suicide partiel, une tentative de pose de limites, une rage envers le self ou un mauvais objet internalis, une castration symbolique, une formation de lien dans le MOI, une gratification autorotique, une matrise des menstruations, lobtention dun objet transitionnel [9]. Les scarifications sont particulirement frquentes chez les jeunes femmes, dans notre exprience clinique, et dans les donnes de la littrature : Favazza1 dcrit une plus grande frquence de femmes qui ont recours aux scarifications de manire rptitive, mais aussi plusieurs articles rapportent des cas cliniques [1012], dautres ralisent des analyses quantitatives [2,13]. Elles semblent accompagner le passage lge adulte, de nombreux articles font tat de leur frquence ladolescence [4,7,11,12,14]. Le corps de la femme apparat particulirement expos notamment mdiatiquement, dans nos socits o limage occupe une place prpondrante. Les troubles des conduites centres sur le corps apparaissent comme une rponse une surexposition qui vient faire effraction et dpasser les capacits dadaptation de certaines adolescentes. Les scarifications sinscrivent dans cette dynamique au mme titre que les troubles des conduites alimentaires. La lecture psychopathologique des scarifications ainsi, ne peut pas tre dissocie du moment o elles surviennent. Il faut donc intgrer dans nos hypothses les contraintes spcifiques du passage au statut de femme et celui dadulte. Les questions dimage du corps, de sparation et dquilibre entre exigences narcissiques et objectales, de passage lacte en sont les principales. 2. Entre narcissisme, masochisme et passage lacte Les scarifications constituent des attaques corporelles rptes. Il sagit de provoquer une incision, incision assez profonde pour permettre un coulement sanguin. Il doit tre suffisant pour apporter un soulagement qui permet larrt des scarifications. Lincision a galement pour consquence de laisser une marque, cicatrice blanchtre plus ou moins nette en fonction de lobjet utilis pour se couper. La question du narcissisme va servir dinterface entre le corps et la psych. Freud, en dfinissant le Moi comme une surface de projection et avant tout un Moi Corporel, positionne le corps en interrelation permanente avec lappareil psychique. Il poursuivra cette rflexion par ltude du Narcissisme en sinspirant de la mythologie grecque. Plusieurs versions du mythe de Narcisse existent la plus connue tant celle dOvide dans les Mtamorphoses [15]. Plusieurs lments qui mergent des diffrentes interprtations de ces versions, peuvent venir clairer le phnomne des scarifications. Dabord les blessures sanglantes que Narcisse sinflige quand il croit avoir perdu limage dont il est amoureux. Ensuite, la question de limage et de laltrit et enfin, la question de la mtamorphose ici celle de Narcisse en fleur ayant un cur rouge entour de ptales blancs et enfin la place centrale des lments liquides leau et le sang, leau comme surface de rflexion et le sang comme lment de la mtamorphose. Le mythe de Narcisse a t lorigine de nombreux travaux psychanalytiques. Le terme et le concept de narcissisme ont t introduit par Havelock Ellis dans le tome VII Mcanisme des dviations sexuelles et Narcissisme de ses tudes sur la psychologie sexuelle [16]. La
1

([10], p. 255).

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paternit du mot narcissisme revient Ncke, psychiatre allemand qui en sappuyant sur une description de ce quil nomme un cas classique dautorotisme au sens dEllis dfinit le narcissisme comme lamour de Soi [17]. Les premiers travaux de Freud sur la sexualit dans Trois essais sur la sexualit en 1905 sinscrivent dans cette ligne des interrogations sur lautorotisme : le narcissisme y est alors dfini comme un stade du dveloppement de lhomosexualit masculine [18]. Cest Otto Rank en 1911 qui va faire voluer le concept de narcissisme vers un stade de dveloppement normal de la personnalit [19]. Freud confortera cette notion de stade narcissique : le narcissisme est un stade de dveloppement ncessaire dans le passage de lautorotisme lamour dobjet . [20]. Il poursuivra plus tard, en 1912, dans Totem et Tabou [21] le narcissisme persiste toute la vie ct de lamour objectal . Il introduit alors une nouvelle phase libidinale, le narcissisme qui sintercale entre lautorotisme et la phase gnitale. En 1914, Freud rdige Pour introduire le narcissisme [22]. Il y distingue la notion de narcissisme primaire et de narcissisme secondaire. Le narcissisme primaire se dfinit comme linvestissement primitif du corps et du Moi psychique ds les premiers stades du dveloppement, lautorotisme tant lactivit de cette phase. Le narcissisme secondaire correspond ce narcissisme qui est apparu en faisant rentrer les investissements dobjet, nous voil donc amens le concevoir comme un tat secondaire construit la base dun narcissisme primaire que de multiples influences ont obscurci . Il abandonne alors ses premires rflexions, pour finalement aborder le narcissisme comme un lment indispensable de la construction de lappareil psychique et du Moi. partir de la deuxime topique Freud va redfinir les relations entre le Moi, la libido et le narcissisme, dans une opposition entre libido narcissique et libido objectale. La dualit pulsionnelle ici introduite va se poursuivre lintrieur mme du narcissisme celui-ci tant tiraill entre le besoin de lobjet et le risque dappauvrissement son contact et le besoin dquilibre dans un retrait narcissique qui tend vers un niveau zro de tension [23]. Plusieurs auteurs la suite de Freud, et de la question de la pulsion de mort, vont se pencher sur cette double polarit narcissique. F. Pasche [24] dabord avec le concept dantinarcissisme quil dsigne comme la tendance qua le sujet renoncer une partie de lui-mme. A Green, ensuite avec la notion de narcissisme de mort [25]. Le narcissisme permet une articulation de plusieurs problmatiques. Outre la problmatique corporelle quil va mettre sur le devant de la scne, il introduit aussi la dimension de lautorotisme. La question des relations entre autorotisme et scarifications a t notamment souleve par A. Favazza [1]. Cette question renvoie aux thorisations initiales du narcissisme, de H. Ellis S. Freud en passant par O. Rank. Il sagit galement comme nous invite C. Chiland [26] de nous interroger sur la place de la pulsion de mort dans le narcissisme, et en ce qui nous concerne avec les scarifications. Sil est admis par la dfinition mme des scarifications, quil ny a pas dintention de se donner la mort, la pulsion de mort sy exprime nanmoins de diffrentes manires. Dabord dans la question de la rptition que Freud dfinit dans Au del du principe de plaisir en 1920 [27] comme un des modes dexpression de cette pulsion. Ce qui se traduit pour les jeunes filles comme une ncessit recommencer se scarifier. Le dbordement pulsionnel leur apparat comme une force intrieure, plus forte que leur propre volont. La rptition peut galement tre lie limpossibilit quune trace mnsique vienne sinscrire, entranant ainsi, une rupture dans une incapacit transitoire symboliser. Ainsi pour A. Androli la mmoire tire la force de son ambigut de sa relation avec le corps, consid-

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rons () le corps comme entit dynamique, une organisation qui reprsente le moment darticulation entre lappareil motionnel et lappareil du langage . [28] La pulsion de mort peut aussi sexprimer travers la question du masochisme et plus particulirement dans celle du masochisme moral. Freud dfinit trois formes de masochismes : le masochisme rogne, condition de lexcitation sexuelle, le masochisme fminin, expression de ltre fminin et le masochisme moral norme du comportement de vie. C. Chabert dans son ouvrage Le fminin mlancolique met laccent sur la dangerosit du masochisme moral puisquil descend de la pulsion de mort, quil correspond la part de celle-ci qui a chapp au retournement vers lextrieur comme pulsion de destruction [29]. la suite de Freud, on peut faire lhypothse que la pubert engendre une ractivation pulsionnelle importante qui va faire lobjet dune rpression massive de la part de ladolescent, ce qui aura comme consquence de majorer la dimension masochiste, On peut se reprsenter que cette part de la pulsion de destruction qui sest retire, se fait jour dans le Moi en tant quaccroissement du masochisme [27]. Ainsi, le masochisme primaire sera associ au narcissisme primaire, dans la constitution du Moi, et il pourra tour tour tre un masochisme gardien de la vie ou un masochisme mortifre selon la terminologie de B. Rosenberg [30]. La place de la douleur dans les scarifications est complexe. Dans son article Laxenaire postule une sorte de perversion de la douleur [8]. La perversion, prendre ici dans sa dimension masochiste. Dautres modles thoriques peuvent clairer diffremment la place du masochisme et de la douleur dans les scarifications. Ainsi comme le souligne M. de MUzan Le masochisme primaire rogne est un mcanisme archaque physiologique prcoce qui a une fonction. Tout se passe comme si la douleur intervenait comme dgagement identitaire [31]. La douleur renforce les limites du Moi et par l mme le Moi. La coupure et plus tard la cicatrice sont la marque dune singularit affirme et dune possible identit trouve. J. Laplanche [32] propose lui, une vision un peu diffrente dun masochisme quil qualifie doriginaire. Celui-ci se constitue dans les premiers temps de la vie du tout petit enfant, en rponse une douleur ne dune effraction corporelle. Au temps zro, la douleur est provoque par leffraction des limites corporelles induite par les soins de la mre, soins qui saccompagnent dune dimension sductrice. Le masochisme originaire est donc, comme le commente J. Andr, sous le primat de lautre [33]. Le temps suivant se dplace sur la scne interne de lenfant par laction du refoulement, qui met lcart les reprsentations que lenfant est incapable de mtaboliser et de lier des affects. Ladolescence, peut entraner une ractivation de cette problmatique de la dpendance face lautre et plus particulirement, face la mre, qui peut de nouveau, comme dans la petite enfance provoquer une effraction en apportant des soins qui saccompagnent de manire inconsciente dune sduction insupportable. On peut faire lhypothse que certaines jeunes filles se scarifient pour sortir de cette dpendance, incapables quelles sont trouver une distance psychique tolrable. Elles nont plus alors comme solution que de venir la marquer sur leur corps. Ce qui conduit la scarification est un sentiment de tension interne ou de malaise psychique intolrable, que la coupure vient stopper. La douleur physique nest pas toujours prsente au moment de la scarification, elle peut apparatre aprs la coupure au moment des soins, venant faire revivre cette effraction originaire induite par les soins maternels. Les scarifications sont lorigine de cicatrices sur le corps des jeunes femmes. Ces traces semblent la plupart du temps usage interne . En effet, il ne sagit pas de les exposer, elles

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sont caches et dissimules, lorigine dun sentiment de honte massif. La honte est relier avec le narcissisme. Ainsi, dans son article Pour une thorie psychanalytique de la honte [34], C. Janin propose une double origine la honte : elle vient dune part du narcissisme primaire, et dautre part de lidal du Moi, que celui-ci soit indpendant ou quil descende du surmoi. Il souligne galement les interactions entre la honte, lanalit et le narcissisme. Ainsi linvestissement narcissique et la valorisation du sang des scarifications peuvent sexpliquer, dans une opposition avec le sang honteux et sale des rgles qui lui est associ lanalit, en raison de la proximit cloacale des organes gnitaux fminins. La localisation, le nombre et la taille des cicatrices sont spcifiques chaque jeune fille. Il sagit alors de considrer les scarifications dans leur dimension de passage lacte, de courtcircuit la mentalisation, mais peut-tre aussi dans leur dimension de processus intermdiaire au sens freudien darticulation entre des lments opposs mais aussi de processus de cration, dans la dfinition quen donne R. Kas [35]. Pour Ph. Gutton dans les scarifications Lenjeu est bien ici de se faire voir en de du discours. Les peaux passoires 2 () constituent autant dessais lbauche dune cration interne. () le choix dune automutilation (technique, lieu, date) dpend de ce personnage extrieur, imaginaire en grande part seulement, galement de lambiance groupale et socitale [10]. La cicatrice serait alors un pont ou une articulation enfin possible, entre le statut de petite fille et celui de femme. Le sang provoqu de la scarification viendrait prendre la place du sang subi des menstruations, comme stigmate dune identit fminine possiblement investie. La cicatrice pourrait galement tre un processus de cration dune sorte dobjet transitionnel au sens de Winnicott, la fois reprsentant et diffrent de la mre, mais plutt en reprenant la terminologie introduite par E. Kestemberg [36], une sorte de mcanisme de ftichisation, la cicatrice nayant pas vritablement de statut dobjet mais pouvant y conduire. Cependant, le recours au ftiche fait courir une menace au sujet, car il soppose lobjet transitionnel, qui est comme le souligne P. Greenacre une aide la premire croissance. Au contraire la base du dveloppement du ftiche est une relation chroniquement trouble la mre, lindividuation tant trouble et retarde [37]. Cette cicatrice investie du rle de ftiche, toujours en suivant la thorisation dE. Kestemberg, signe aussi la fragilit psychique de ces jeunes qui peuvent par moment flirter avec la psychose [38]. Ils peuvent aussi utiliser le cannabis ou les relations amoureuses comme ftiche de substitution aux scarifications [39]. Pour C. Chabert Cet objet ftiche nest pas le miroir du sujet mais sa duplication externe, qui lui permet de vrifier son existence, son idalit : dans cette mesure, lobjet exclu, rejet lextrieur soffre comme un garant narcissique du sujet [29]. Cette marque serait alors vritablement le signe dune transformation. La cicatrice permettrait de sortir dune impasse comme le souligne L. Lavelle dans son livre Lerreur de Narcisse : lerreur la plus grave o il (Narcisse) puisse tomber cest quen crant une apparence o il se complait, il imagine avoir cr son tre vritable [40]. Laspect inesthtique rapport la cicatrice permet la jeune femme dexister non pas dans un rle de femme aline des canons de beaut mais dans une apparence investie par un vritable travail de personnalisation. Ainsi, pour D. Le Breton les atteintes lintgrit cor2

Soulign et entre guillemet dans le texte de Ph. Gutton.

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porelles ne renvoient pas une volont de se dtruire ou de mourir. Elles ne sont pas des tentatives de mourir mais des tentatives de vivre [41]. 3. Illustration clinique Iris est ge de 17 ans. Elle mest adresse par le psychiatre de lhpital de jour pour adolescents o elle est en fin de suivi, pour prendre le relais de la prise en charge. Son suivi psychiatrique a commenc quand elle avait 14 ans. Elle a prsent lge de 11 ans et demi un pisode danorexie restrictive qui a dur une anne. Cest cette occasion quelle sera hospitalise pour la premire fois une semaine lhpital gnral en service de pdiatrie. Elle a eu une scolarit brillante jusquen 5e. Tout sest croul en 4e, ses rsultats ont chut, elle a prsent des crises dangoisse et une phobie scolaire. Elle a t de nouveau hospitalise. la suite de cette hospitalisation, on lui propose un suivi par un pdopsychiatre. Elle sera au cours de ces deux ans hospitalise brivement, la demande de son pdopsychiatre, deux reprises dans un service pour adolescents : une premire fois lge de 14 ans et demi, pour troubles anxieux et troubles du comportement alimentaire. La deuxime fois, un an plus tard, pour des malaises rptition de type lipothymie, dans un contexte dpressif. Le diagnostic de menace dpressive sur une structuration limite de la personnalit est pos sa sortie de lhpital. Elle a galement fait plusieurs tentatives de suicide mdicamenteuses. lge de 16 ans, ses parents sollicitent une admission lhpital de jour pour adolescents, en raison de la majoration du syndrome dpressif et des difficults familiales, mais aussi, car depuis le dpart son psychothrapeute, elle a arrt tout suivi. Elle a un frre an de 23 ans tudiant. Les deux enfants vivent au domicile des parents. Le pre est cadre suprieur, la mre est au foyer depuis la naissance dIris. Quand je la rencontre, elle frquente lhpital de jour trs irrgulirement depuis plus dun an. Au cours des entretiens, malgr une certaine rserve au dbut, elle sexprime facilement. Elle a de bonnes capacits dassociation, son discours est empreint des contacts successifs avec des psychiatres et des psychothrapeutes. Elle dcrit ses troubles avec prcision. Elle souffre actuellement de son apparence physique, elle a pris 10 kg en raison de crises de boulimie sans vomissement. Elle oscille entre des priodes de restriction alimentaire avec hyperactivit et des priodes de crises de boulimie. Elle se dit dprime en raison dune rupture sentimentale et du dcs de son grand-pre il y a deux mois, dcs quelle commence peine raliser. Elle dcrit sa famille comme normale sans conflit particulier. Sa mre est plutt une mre copine et son pre est trs strict comme son frre. Elle a toujours t trs en avance au niveau scolaire : elle a appris lire seule lge de cinq ans et a toujours t la meilleure en classe. Pourtant, elle se sent actuellement, incapable de russir une classe de BEP. Lors de son pisode danorexie mentale alors que jusque l elle ne frquentait que des gens plus gs et quelle voulait paratre plus ge, elle a commenc rgresser de manire spectaculaire ne mettant que des vtements de petite fille. Elle ne pouvait manger que des petits pots, pour ensuite ne salimenter quau biberon. Elle a vcu cet pisode comme un retour ncessaire la priode de ses dix ans, priode particulirement heureuse quelle voque comme une sorte de paradis perdu.

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La priode anorexique a t pour elle loccasion de matriser et de reprendre le contrle de son corps, quelle nacceptait plus depuis ses premires rgles, rgles quelle qualifie de catastrophe. Elle garde une certaine nostalgie de cette priode mme si elle reconnat avoir beaucoup souffert de laugmentation de rituels qui avait dbut lge de six ans. Elle reste toujours en grande difficult au moment des repas, quelle doit prendre seule. Plus tardivement, au cours dun entretien elle avoue avec un trs fort sentiment de honte, stre mutil et avoir de nouveau des envies dautomutilations. Elle a pu rsister jusque l au prix dune hyperactivit incessante. Elle a commenc se mutiler il y a quatre ans. cette priode, elle tait entoure dun groupe damis en grande difficult psychologique. Sa meilleure amie lui a racont quelle se mutilait avec la pointe de son compas. Cela a t pour elle une rvlation, car elle voulait se mutiler dans des moments dangoisse, sans savoir prcisment comment faire. Elle sest mutil le bras gauche avec le compas, mais elle a t due du rsultat car cela ne saignait pas assez mais laissait une marque blanche trs large. Elle a pass lt avec des manches longues malgr la chaleur cause des marques quelle ne voulait pas montrer. son retour, elle a repris ses mutilations en utilisant un cutter. Le soulagement tait beaucoup plus rapide, car le cutter provoque un coulement sanguin important. Elle sest mutile principalement le bras et lavant-bras gauche et plus rarement le haut des cuisses et les jambes. 4. Regard, Trace et Mtamorphose Lors des diffrentes hospitalisations plusieurs diagnostics ont t voqus. Plutt que de sengager dans une discussion diagnostique, il apparat plus pertinent pour cette jeune fille de tenter de reprer les lments psychopathologiques indiquant les tentatives dentre dans lge adulte. Lors des premiers entretiens Iris avait 16 ans et demi et allait quitter lhpital de jour pour adolescents, notre rencontre tait donc sous le signe du passage. Alors quelle avait mis en avant ses troubles des conduites alimentaires, rapidement, une fois le sentiment de honte verbalis, les scarifications sont apparues comme lorigine des sentiments les plus douloureux. Elle a continu se scarifier pendant une anne de manire trs rgulire. Elle a rendu son cutter de manire symbolique son infirmier rfrent au moment de lui dire au revoir. Et elle a arrt de se scarifier, trs rcemment, depuis quelle a entrepris une formation en alternance. Elle dit ne plus avoir besoin dtre dans sa bulle pour se rassurer elle peut enfin affronter le regard des autres. Les troubles dIris ont commenc ds la petite enfance, avec une angoisse de sparation et des rituels de vrification. On peut rapprocher ces angoisses des difficults dtayage prcoce, le bb ne se constitue pas des assises narcissiques primaires suffisamment solides pour pouvoir supporter lenvahissement des besoins physiologiques et pulsionnels. Il subit les assauts de perceptions internes et externes quil ne peut comprendre. Lobjet maternel quand il joue son rle, permet par sa prsence et sa proccupation continue, ainsi que par sa fonction dtayage, de soutenir le narcissisme qui va alors sengager dans une dimension secondaire. En revanche, on peut comprendre les angoisses de sparation comme une tentative de narcissisation de lobjet, qui rcupr dans le narcissisme ne peut plus faire dfaut ni mme tre lorigine de sensations pnibles. Ainsi, pour Green : cette

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narcissisation sera dautant plus forte que lobjet investi aura du. () Les deux objets interne et externe maternel et paternel auront t dsillusionnants , non fiables, trompeurs et trop rels [25]. Pour Iris, les relations avec ses parents ne sont aucunement conflictuelles. Elle dcrit sa mre comme une maman copine et son pre comme assez absent pris par son travail, svre et strict mais je sais comment lui faire dire oui, je le manipule facilement . Son frre semble investi dun double rle symbolique paternel jobis plus mon frre qu mon pre et maternel pendant mon pisode danorexie aprs lhospitalisation mon frre ma dit que je lui faisais mal car je mettais ma vie en danger a a t comme un dclic le soir mme jai remang . Cest aussi son frre aprs sa premire tentative de suicide, quelle promettra de ne plus recommencer. La relation dIris et de son frre ne sinscrit pas vritablement dans une dimension incestueuse, elle semble plutt teinte dune idalisation massive, son frre tant une sorte de double positif, image inverse en miroir. On peut voir la trace dun narcissisme omnipotent dont les exigences sont tyranniques. Comme dans la version de Pausanias o Narcisse se laisse mourir de chagrin au bord de leau, car la mort de son double, sa sur jumelle, ne peut que lentraner vers sa disparition. On peut aussi comprendre cette relation fraternelle dIris, comme une tentative pour sortir de la dimension mortifre du narcissisme, dans une sorte de compromis ce que G. Bonnet souligne dans son analyse du Trouvre de Verdi les automutilations quil sinflige constituent alors des tmoins rels de lillusion narcissique dont il a besoin pour se construire (), les automutilations constituent chez certains adolescents un rite de passage grce auquel ils saffrontent un double mythique dabord leurs dpends, mais en gardant aussi la possibilit de le dmasquer [42]. Laspect narcissique de son organisation sexprime aussi dans lpisode danorexie qui vient directement lutter contre ce sentiment de honte vis--vis de son corps. Il permet la mise en place dun idal narcissique, dun corps sans besoin, dun objet matris, qui nentrane donc plus de menace par sa disparition, et qui ne laisse alors plus derrire lui le got amer de la honte dtre dpendant. Certaines automutilations dIris font suite des crises de boulimie. Labsence de vomissements lempche dtre soulage, la honte la fin de la crise entrane un sentiment de tension qui est dissip par la vue de lcoulement sanguin provoqu par la coupure. Dautres automutilations surviennent quand Iris ne sent pas la hauteur, quand elle a nouveau des ides suicidaires, quand elle craint de dcevoir son frre, ou de faire une crise de boulimie. Les automutilations sont maintenant toujours limites lavant-bras gauche, suffisamment profondes pour entraner un coulement sanguin important. Ce sang soppose au sang de ses rgles : elle le qualifie de propre, elle le contrle puisquelle le fait apparatre et il la rassure car il est pour elle le symbole quelle est en vie et que sa vie vaut quelque chose. linverse, le sang des rgles est un sang sale. Il nest pour elle quun traumatisme qui majore son incapacit vivre son corps autrement que comme un objet dangereux. Comme pour Narcisse qui se mire dans leau et qui prouve un sentiment de plnitude devant cet objet dont il a besoin, objet quil va embrasser et quil va rejoindre (lobjet du dsir et le sujet ne font plus quun) Iris a besoin de voir son sang couler, pour prouver un sentiment de plnitude. Alors, elle acquiert la certitude dexister de manire continue. Elle fait comme le dit Louis Lavelle la mme erreur que Narcisse car il faut renoncer se regarder soi-mme pour exister simplement. Par un merveilleux paradoxe cest si je cesse de

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me regarder et si je regarde ceux qui mentourent que je me connais moi-mme sans avoir song le faire [40]. Comment quitter la contemplation passive de son propre sang scoulant pour tourner son regard vers les autres ? Quel autre pourra ne pas la dcevoir ? Quel regard sera suffisamment contenant et permanent pour lui donner un sentiment stable dexister sans la laisser seule face un miroir qui nest plus rflchissant ? Toutes ces questions sont autant denjeux dpasser mais ne semblent pas chez cette patiente tre irrmdiablement fixes dans une position dfensive dun narcissisme primaire absolu et rigidifi. Si on revient aux questions souleves par les automutilations, la place du masochisme semble importante. Labsence de douleur au moment de lautomutilation est constante chez cette patiente, la douleur ne survenant que lorsquelle soigne ses coupures en appliquant un antiseptique alcoolis. On peut faire lhypothse, que la douleur puisse tre un lment discriminant entre les automutilations que sinfligent les tats limites et les automutilations dans un contexte narcissique. La douleur est recherche dans ltat limite, elle permet de soulager une douleur psychique ou un sentiment de vide intolrable parce quirreprsentable, la cicatrice permet une incarnation et une justification aux yeux du patient, mais aussi de son entourage, de cette souffrance quaucun mot ne peut traduire. Pour Iris, la douleur narrive que lorsquelle tente de prendre soin delle. Cette confrontation la ralit vient battre en brche lillusion dans laquelle elle tente de se noyer. Tout semble alors se rsumer ainsi : travers mon sang qui coule jexiste et je me suffis moimme en le contemplant, la douleur provoque par la coupure, cette discontinuit corporelle traduit la discontinuit de mon sentiment dexistence : je ne peux me suffire moi-mme et pourtant lautre ne peut que me faire dfaut et renforcer cette discontinuit . Dans les moments dautomutilation il faut voir lexpression du narcissisme primaire absolu, dune force centripte qui recherche lautosatisfaction et lanantissement des besoins pulsionnels. Lvolution heureuse du passage du narcissisme primaire au narcissisme secondaire et linvestissement objectal suppose la mise en place dun narcissisme primaire qui permet un investissement unitaire et continu du sentiment dexister qui dbouchera sur la constitution du Moi. Alors les exigences pulsionnelles ne seront plus autant de menaces pour lintgrit narcissique de mme que linvestissement objectal qui sera un rservoir pour le narcissisme secondaire. La place du regard que le miroir ou llment liquide renvoie est aussi au centre de cette assomption narcissique. la diffrence du stade du miroir pour Lacan ou de lenfant qui se plonge dans le regard de sa mre qui le regarde et qui permet lenfant dexister comme sujet dans le dsir de lautre, Narcisse se regarde dans une tendue deau (eau dune source ou eau dune fontaine selon les diffrentes versions du mythe). Dans les deux versions labsence darrire-plan cest--dire du support du miroir ou du corps de la mre peut signifier quil sagit dun regard port vers lintrieur un regard que nul autre ne peut partager. Sil permet de se connatre soi-mme, le danger est de sy perdre comme Narcisse qui renonce aux autres pour se rejoindre dans un dsir irralisable de ne devoir dsirer personne dautre que lui, cest--dire de mourir. De la mme faon pour Iris, le paradoxe du sang qui coule et quelle contemple en train de couler peut lui faire courir le mme danger que Narcisse : sabandonner dans une contemplation qui se suffit elle-mme et peut tendre vers la mort psychique.

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Leffraction pubertaire renvoie ladolescent vers un fonctionnement narcissique qui lui fait passer du temps devant sa glace ou qui lui fait rechercher dans le groupe ou dans ses relations amoureuses un autre lui-mme image en miroir qui vient le rassurer. Iris ne peut courir ce risque. Elle peut provoquer le regard de lautre lors de son pisode danorexie parce quelle montre un corps de petite fille non souill de la honte des rgles. Mais cest aussi un corps quelle dsexualise qui ne peut plus susciter le dsir de lautre car elle le soumet un rgime draconien, il nexistera que pour mieux montrer sa toute puissance face lautre : sa maigreur prouve quelle nest pas dpendante des besoins physiologiques, sa matrise et son idal affichs, quelle ne se soumet pas aux exigences pulsionnelles. Ce travail du ngatif au sein du narcissisme, ce narcissisme de mort, elle va tenter de le quitter en sappuyant sur un nonc de son frre qui lui exprime sa souffrance lide quelle ne meure. Comme Narcisse demande la vue toute pure de le faire jouir de sa seule essence, il est sans parole nous dit L. Lavelle, son frre joue le rle dEcho qui donne une voix Narcisse. Il ne sen saisira pas prfrant, et cest l son erreur, toujours pour L. Lavelle devenir spectateur de lui-mme () il se regarde au lieu de vivre [40]. Iris semble quant elle avoir tent dintrioriser ou peut tre seulement davoir incorpor cette parole qui va la refaire manger. Cette intriorisation dune image renvoye en miroir par son double idalis a eu pour effet de stopper momentanment le travail de lantinarcissisme. Lautomutilation la renvoie vers un narcissisme primaire qui tente de se ranimer pour passer vers le narcissisme secondaire. Le sang qui coule peut alors jouer ce rle de mtaphore dun passage dun tat un autre. Il sagit habituellement du sang des rgles qui fait passer la petite fille un statut de femme, le sang provoqu de lautomutilation lui fait passer de lillusion narcissique au narcissisme objectal. Certes, ce passage sinscrit dans une dimension dfensive prcaire. Se couper pour se faire saigner ne peut tre la seule faon de quitter le monde de la dpendance totale que le narcissisme primaire veut tout prix faire disparatre, pour entrer dans celui de lamnagement narcissique de lobjet (je choisis de laisser des marques sur mon corps que moi seule je peux voir pour mieux me prouver que je nexiste pas que dans cette dpendance). La cicatrice semble jouer le rle de pare-excitation que la mre na pas pu jouer laissant lenfant face une menace danantissement devant lexcs ou labsence de stimulation, source de discontinuit. Le fait quelle choisisse les personnes qui elle peut parler de ces cicatrices confirme leur valeur dfensive et leur aspect de transition entre deux tats. Elle peut dabord les montrer sa meilleure amie. Il peut sagir dun premier temps, o elle introduit une dimension objectale narcissique (son amie est un objet en miroir avec elle). Le deuxime temps peut tre lannonce des scarifications dans le cadre dun entretien. Il sagit alors, parce quelle se sent en scurit, dbaucher un choix dobjet de type narcissique (le thrapeute pouvant reprsenter ce quelle aimerait tre, elle parlera souvent dailleurs de son envie de choisir une profession soignante, pour se sentir utile). Cette nonciation, par le mouvement dynamique du narcissisme quelle induit, peut apparatre comme un dbut de relation objectale, la cicatrice apparaissant comme le premier temps de lexpression de sa position de sujet par la ralisation dune marque singulire. 5. Conclusion Tout comme pour Narcisse, les scarifications ladolescence peuvent tre un moyen de mtamorphose et de passage lge adulte. Leur frquence et leur aspect dvidence pour les

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adolescents qui les pratiquent recouvrent cependant des situations cliniques sous-jacentes trs diffrentes, qui peuvent aller dun trouble constitu de type psychotique ou tat limite un fonctionnement dfensif ou narcissique transitoire, en passant par une tentative de rponse identitaire dans une conduite dappartenance groupale. La place du regard et plus particulirement du regard intrieur qui cherche un moyen de sapproprier un corps et une psych qui perdent ladolescence leur caractre familier et contrlable apparat comme un lment central de la dynamique narcissique. Cette dynamique fait cho aux difficults ladolescence agir sans tre dans le passage lacte, penser sans tre inhib, dire sans tre menac. Questions qui se posent aussi Narcisse qui ne peut prendre le risque dtre acteur de son dsir et qui reste spectateur contemplant une image quil prend pour relle. Cest parce quil doute de son existence quil a besoin de la contempler, de mme la contemplation du sang qui coule permet de se rassurer sur sa propre existence. Les automutilations peuvent conduire une double impasse agir et exister. Elles peuvent galement faire courir le risque dune coupure avec les autres et dun enfermement dans une passivit strile o laction se rsume chercher des traces de son existence. Des traces, cependant inscrites dans un moment qui nexiste dj plus et qui conduit la rptition de la mutilation dans une vrification sans fin de lexistence. Lenjeu, pour cette patiente et plus gnralement de la transaction narcissique [43] ladolescence, est de quitter le registre de la honte, de lidal, et du narcissisme tout puissant, pour aller vers la culpabilit, la conflictualit dipienne. Leur grande frquence, la mdiatisation et la banalisation dont elles font lobjet dans le discours des adolescentes et des jeunes filles qui les pratiquent, incite les considrer non pas exclusivement comme un critre diagnostique mais plutt comme une modalit damnagement de laccession au statut de femme tout en prenant bien soin den apprcier le caractre potentiellement dltre sur la psych. Rfrences
[1] Favazza A, Favazza B. Bodies under siege. Self-mutilation in culture et psychiatry.[2d ed.]. Baltimore and London: The John Hopkins University Press; 1987. [2] Bourgeois M, Daubech JF, Benezech M, Lemerle AM. Enqute sur lautomutilation chez ladulte en milieu psychiatrique ( propos de 90 cas). Ann Med Psychol (Paris) 1984;142(7):128795. [3] Gardner AR, Gardner AJ. Self-mutilation, obsessionality and narcissism. Br J Psychiatry 1975;127:12732. [4] Simeon D, et al. Self-mutilation in personality disorders: psychological and biological correlates. Am J Psychiatry 1992;149:2216. [5] Le Breton D. Anthropologie du corps et modernit. Paris: PUF, coll. Quadrige ; 1990. [6] Le Breton. Le corps, la limite. Un corps pour soi. Paris: PUF, coll. Pratiques physiques et socit ; 2005. [7] Delarai Chabaux C, Roche JF. Les coupures cutanes ladolescence : le carving, sens et fonction du symptme. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 1996;44:438. [8] Laxenaire M. Les automutilations : frontires et significations. Ann Med Psychol 1984;142(7):12837. [9] Favazza A. Why patients mutilate themselves. Hosp Community Psychiatry 1989;40:13745. [10] Gutton P. Souffrir pour se croire. Adolescence 2004;48(2):20924. [11] Matta C, Savinaud C. Scarifications. Adolescence 2004;48(2):28194. [12] Mello I. Passages au corps II. Adolescence 2004;48(2):22544. [13] Hawtonk K, Rodham K, Evans E, Weatherall R. Deliberate self harm in adolescents: self report survey in schools in england. B J M 2002;235:120711. [14] Perret-Catipovic M. Blessures auto-infliges : questions. Adolescence 2005;52(2):44756. [15] Ovide. Les mtamorphoses, III. Paris: Garnier Flammarion; 1966 (p. 340510).

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[16] Ellis H. Le narcissisme. In: tudes de Psychologie sexuelle, T7. Paris: Cercle du livre prcieux; 1965. p. 122 48. [17] Nacke P. Kritischeszum Kapital der normalen und pathologischen sexualitat. Archiv fur psychiatrie und nervenkrankheiten 1899;32:35687. [18] Freud S. Trois essais sur la thorie de la sexualit (1905). Paris: Gallimard; 1991. [19] Rank O. Une contribution au narcissisme. Topique 19974 ;14 : 2950. [20] Freud S. Les premiers psychanalystes, minutes (III) de la Socit psychanalytique de Vienne (du 7.70.1908 au 15.6.1910). Paris: Gallimard; 1978. [21] Freud S. Totem et Tabou (19121913). Paris: Gallimard; 1993. [22] Freud S. Pour introduire le narcissisme. In: La vie sexuelle (19071931). Paris PUF; 1973. [23] Freud S. Le moi et le a (1923). In: Mtapsychologie (1912-1915). Paris: Gallimard; 1991. [24] Pasche F. Lantinarcissisme (1964). In: partir de Freud. Paris: Payot; 1969. [25] Green A. Narcissisme de vie, narcissisme de mort. Paris: Ed. de Minuit :Gallimard; 1983. [26] Chiland C. Narcisse ou le meilleur des mondes possibles. In: Narcisses. Paris: Gallimard, coll. Folio essai ; 1976. [27] Freud S. Au del du principe de plaisir (1920). In: Essais de psychanalyse. Paris: Petite Bibliothque Payot; 1981. [28] Andreoli A. Corps et mmoire en psychothrapie et en psychanalyse. Evol Psychiatr 1985;50(4):83554. [29] Chabert C. Fminin mlancolique. Paris: PUF, Coll. Petite bibliothque de psychanalyse ; 2003. [30] Rosenberg B. Masochisme mortifre, masochisme gardien de la vie. Paris: Paris : PUF, coll. Monographies de la Revue Franaise de Psychanalyse ; 1991. [31] De MUzan M. Le masochisme pervers et la question de la quantit. In: Lnigme du masochisme. Paris: PUF, coll. Petite bibliothque de psychanalyse ; 2000. [32] Laplanche J. Masochisme et thorie de la sduction gnralise. In: La rvolution copernicienne, inacheve. Paris: Aubier; 1992. [33] Andr J. Le masochisme immanent. In: Lnigme du masochisme. Paris: PUF Coll. Petite bibliothque de psychanalyse ; 2000. [34] Janin C. Pour une thorie psychanalytique de la honte. Rev Fr de Psychanalyse 2003;LXVII:1657742. [35] Kas R. La catgorie de lintermdiaire chez Freud : un concept pour la psychanalyse. Evol Psychiatr (Paris) 1985;50(4):893926. [36] Kestemberg E. La relation ftichique lobjet. Rev Fr de psychanalyse 1978;XLII(2):195214. [37] Greenacre P. Lobjet transitionnel et le ftiche, essentiellement du point de vue de lillusion. Rev Fr de Psychanalyse 1978;2:27188. [38] Kestemberg E. La psychose Froide. Paris: PUF, coll. Le fil rouge ; 2001. [39] De Luca M, Chenivesse P. Relation ftichiste et soins institutionnels : propos dun cas. Evol Psychiatr 2003; 68:55162. [40] Lavelle L. Lerreur de Narcisse. Paris: La table ronde; 2003. [41] Le Breton D. La peau et la trace. Paris Mtailli; 2003 (p. 14). [42] Bonnet G. Le trouvre. Adolescence 2004;48(2):399410. [43] Marty F, et al. Transactions narcissiques ladolescence. Paris: Dunod, coll. Inconscient et culture ; 2002.