Sunteți pe pagina 1din 588

CAPITOLUL I CORPUL UMAN - GLOBAL

Celula Ciclul Krebs si metabolismul aerob Metabolismul anaerob Energia corpului si caloriile Homeostazia corpului uman Temperatura corpului Apa din organismul uman Echilibrul acido-bazic si pH-ul corpului Echilibrul hidro-electrolitic Sngele Sistemul arterial Sistemul venos Limfa Ganglionii limfatici Vasele limfatice Sistemul nervos central Mduva spinrii Examenul neurologic Sistemul imunitar Pielea Unghia Parul

Celula
Mai mult de 100 de trilioane de celule alcatuiesc corpul uman. Cele mai multe dintre aceste celule contin genele si alte informatii necesare pentru a construi" un organism uman. Multa din aceasta informatie genetica se gaseste in nucleul celulei, care este un fel de centru de control care pastreaza tot materialul intr-un singur loc. Celula este unitatea functionala de baza a organismului nostru, numarul celulelor din organism fiind de ordinul miliardelor. Este o mica structura vie care schimba informatii, fabrica proteine si se reproduce, transmitand astfel patrimoniul genetic situat in nucleul sau sub forma de aDN. un grup bine organizat de celule cu functie similara formeaza un organ. Elementele componente ale celulei: - membrana celulara: este situata la periferia celulei si este responsabila de gestionarea activa a schimburilor cu exteriorul. Aceasta controleaza trecerea ionilor, a apei si a moleculelor mici printr-un sistem de canale si de proteine purtatoare care transporta moleculele dintr-o parte in alta a peretelui in vederea echilibrarii presiunii intracelulare. In ceea ce priveste moleculele mari, peretele membranei se deformeaza creand vezicule care pot fie sa expulzeze deseurile si produsele celulare (exocitoza), fie sa captureze particulele (endocitoza) sau chiar alte celule (fagocitoza). Pe membrana celulara se gasesc receptori (proteine membranare) capabili sa recunoasca molecule exterioare) semnale nervoase, hormoni) sau virusi. Dupa ce s-au recunoscut, vor putea sa se fixeze pe receptorii membranei si sa patrunda in celula. De asemenea, cu ajutorul acestor receptori membranari, celulele specifice se recunosc si se reunesc pentru a forma un organ specializat. - citoplasma are o structura de gel apos si inglobeaza toate organitele interne. - mitocondria este sediul fosforilarii oxidative. Mitocondriile produc energia necesara sub forma de

ATP. Proteinele sintetizate vor fi dirijate catre exterior sau utilizate de celula pentru propria constituire. - lizozomi: responsabili de catabolismul celular - aparatul golgi este sediul maturarii proteinelor. Acesta pregateste expulzarea proteinelor eliminate prin excretie de catre celula. - ribozomii sunt responsabili de transmiterea ARN-ului organitelor. Ei sintetizeaza proteinele codate de catre ARN copiind ADN-ul din nucleu. - reticulul endoplasmic este o retea de membrane in care circula nutrientii, este de asemenea locul sintezei lipidelor si eliminarii toxinelor. Se disting doua tipuri de reticul endoplasmic: reticul endoplasmic neted si reticul endoplasmic rugos - centriolul - nucleul : este sediul de transcriere al ARN-ului. Prezinta membrana nucleara si nucleol (i). Tipuri de celule: In primele patru sau cinci zile care urmeaza conceptiei, se formeaza oul, din cateva zeci de celule, toate identice, care vor incepe sa se diferentieze incepand cu cea de-a sasea zi, pentru a forma embrionul, placenta si sacul vitelin. Celulele embrionului se diferentiaza, la randul lor, in mai multe mii de tipuri celulare, fiecare din ele avand o pozitie specifica si o functie bine determinata.

Tipuri de celule - Morfologie 1. Celule epiteliale Sub denumirea de celule epiteliale se grupeaza toate celulele care acopera suprafata externa a corpului, dar si cavitatile interne care au legatura cu exteriorul: tubul digestiv, aparatul genital si urinar, caile respiratorii. Acelasi lucru se intampla si in cazul celulelor endoteliale, care acopera, de exemplu, suprafata interna a vaselor sanguine, sau mezoteliul, care acopera pleura sau peritoneul. Dupa aspectul lor, celulele epiteliale sunt: a) Pavimentoase (aplatizate) b) Cubice (inaltimea acestora fiind egala cu latimea lor) c) Cilindrice (inaltimea acestora este mai mare decat latimea lor) Celulele epiteliale sunt dispuse, in functie de locatia lor, in unul sau mai multe straturi si sunt unite intre ele. Unele sunt prevazute cu cili vibratili (cai aeriene) sau cu microvilozitati (intestin), care orienteaza fluxurile de praf sau de secretii. Altele mor, putin cate putin, fiind invadate de cheratina (piele). Unele celule epiteliale, situat adanc in piele sau in mucoase, au o functie glandulara. Ele produc si elibereaza: - un lichid apos: glandele sudoripare, glande salivare

- un sebum gras: glandele sebacee ale pielii - un mucus protector: bronhiile, stomacul, intestinul - un mucus lubrifiant: glandele vulvo-vaginale - un amestec complex: laptele glandelor mamare. Aceste celule glandulare sunt dispuse fie sub forma de tubuli, simpli sau ramificati, fie sub forma de alveole, dezvoltate la capatul unui conduct, care fac legatura intre ele la suprafata. Ele scot elementele nutritive din sangem cu ajutorul polului bazal si isi elibereaza secretia in lumenul unui organ. 2. Celule conjunctive Celulele tesutului conjunctiv sunt distribuite in substanta fundamentala, intre fibrele conjunctive. Ele nu sunt alipite. Toate celulele conjunctive deriva din cele patru tipuri de celule tinere, sau blastice, care se divizeaza dand nastere unei noi celule tinere si unei celule care evolueaza spre forma matura. Astfel, stocul de celule blastice ramane constant. Se disting: a) Fibroblastele: sunt situate in tesutul conjunctiv nespecializat, ele se vor diferentia, de exemplu in fibrocite, in tesut fibros, adipocite, tesut adipos s.a. b) Condroblastele: acestea vor evolua, devenind condrocite in cartilaj c) Osteoblastele: acestea se vor transforma in osteocite, in tesut osos d) Hemocitoblastele: acestea vor da nastere globulelor rosii, albe si plachetelor sanguine, dupa fragmentarea megacariocitelor. Forma acestor celule variaza foarte mult, in functie de rolul si de pozitia lor. 3. Celulele musculare Sunt specializate in functia de contractie si contin filamente capabile sa alunece unele peste altele, in vederea scurtarii lungimii celulei, pentru ca apoi sa revina la lungimea initiala. Se disting: a) Celule striate ale muschilor scheletici: controlate de sistemul nervos voluntar, sunt rezultatul fuzionarii mai multor celule: fiecare fibra poseda mai multi nuclei. b) Celule striate ale muschiului cardiac: particularitatea unora dintre ele este aceea de a genera propriul influx nervos. Ele sunt legate de celulele vecine prin intermediul discurilor intercalare. c) Celulele netede (nestriate): acestea sunt cele ale muschilor situati in peretii aparatului digestiv, ai cailor urinare, ai uterului sau ai vaselor sanguine. Ele sunt controlate de sistemul nervos vegetativ, independent de vointa. 4. Celulele nervoase Sunt impartite in doua tipuri principale: a) Gliocitele: formeaza nevroglia si reprezinta aproximativ jumatate din volumul sistemului nervos central. - astrocitele: au forma de stea, sunt cele mai mari si mai numeroase din corpul omenesc. Prelungirile lor stabilesc contacte cu capilarele sanguine, neuronii si meningele - oligodendrocitele: se aseamana cu astrocitele, dar sunt mai mici si mai putin ramificate. Prelungirile lor formeaza si mentin membrana de mielina care acopera axonii sistmului nervos central. - neurolemocitele: sunt celule Scwann, acopera axonii din sistemul nervos periferic. - celulele satelite, aplatizate, acopera corpii celulari ai neuronilor din ganglionii sistemului nervos periferic. b) Neuronii: sunt celulele cele mai specializate ale corpului omenesc; durata lor de viata poate depasi 100 de ani. Ele poseda un corp celular central, fibre aferente, dendritele si o fibra aferenta: axonul. Lungimea si numarul fibrelor le diferentiaza in neuroni unipolari, bipolari si multipolari. Daca functia tuturor neuronilor este aceea de a transmite influxuri nervoase, unii din ei sunt specializati in transformarea unui stimul (sunet, durere, miros, gust s.a.) intr-un influx electric transmis spre creier. Imbatranirea celulara este un fenomen normal, in timpul caruia, chiar daca milioanele de celule continua sa fie produse, in mod normal, in fiecare minut, mai multe tipuri, in special celule musculare si nervoase, nu se mai divid. Imbatranirea are mai multe cauze: - genetica: dupa aceasta ipoteza, gene imbatranirii fac parte din patrimoniul genetic personal: incetinirea

actiunii lor are loc in functie de individ. Astfel si imbatranirea are loc in functie de fiecare individ in parte. - glucoza: zaharul, care este cel mai abundent din organism, este adaugat aleatoriu proteinelor, in celule, dar si in mediul extracelular si formeaza legaturi ireversibile intre proteine. Odata cu varsta, numarul acestor legaturi creste, ceea ce contribuie la rigidizarea si la pierderea elasticitatii tesuturilor de senescenta. - radicalii liberi: acesti agenti oxidanti determina aparitia ridurilor, a rigiditatii articulare si a intaririi arterelor. Unii cercetatori sustin ca imbatranirea este doar un fenomen celular, dar altii considera ca acesta este un proces care isi are originea in organism. Celulele excitabile: - neuronii si micitele au o proprietate comuna care face ca celulele sa fie foarte importante pentru mentinerea exhilibrului intern al organismului: ele sunt dotate cu excitabilitate electrica. Din aceasta cauza, ele se numesc celule excitabile, ceea ce inseamna ca ele pot raspunde la anumiti stimuli, datorita producerii de semnale electrice numite potentiale de actiune. Neurotransmitatorii sunt eliberati in momentul propagarii unui potential de actiune intr-un neuron Atunci cand un potential de actiune se propaga intr-un miocit, acesta se contracta si produce o activitate, cum ar miscarea unui membru sau trecerea sangelui din inima in vasele sanguine.

Metabolismul anaerob
Metabolismul reprezinta un grup de reactii chimice care au loc in celulele organismelor vii pentru a sustine viata. Aceste procese permit organismelor sa creasca si sa se reproduca, sa-si mentina structurile si sa interactioneze cu mediul inconjurator. Termenul metabolism se refera si la reactiile chimice care apar in organismele vii, incluzind digestia si transportul substantelor in si intre diferite celule, caz in care relatiile dintre celule sunt denumite metabolism intermediar. Din motive personale, majoritatea oamenilor doresc un metabolism alert, care permite consumul oricaror tipuri de alimente si o viata sedentara. Metabolismul este rata la care corpul foloseste energia, mai ales prin arderea grasimilor si a glucozei. Se masoara in calorii sau mai corect in kilocalorie. Teoretic cu cit acesta este mai alert, cu atit poate fi consumate mai multe alimente fara a riscul obezitatii. Totusi metabolsimul unei persoane este guvernat de anumiti factori. Factori care controleaza rata metabolica Dimensiunea corpului: persoanele de dimensiuni mari au in general un metabolism alert, mai ales daca greutatea in plus este reprezentata de muschi. Chiar si asa, paradoxal, oamenii obezi au metabolism alert datorita greutatii in plus care trebuie mobilizata. Activitatea fizica: cu cit se consuma mai multa energie prin miscare, cu atit metabolismul creste pentru a ajusta consumul in plus de energie. Studiile efectuate asupra efortului fizic ne-organizat (gradinarit, curatenie, plimbare) arata cresterea metabolismului in timpul acestor activitati si scaderea lui cind persoana se relaxeaza. Sexul: barbatii au de obicei un metabolism crescut fata de femei, mai ales datorita nivelelor ridicate ale testosteronului. Fondul genetic: idea ca un individ se naste cu un metabolism lent sau activ, sau un alt factor ereditar predispune individul la obezitate are o baza reala. In cazuri rare, tulburari genetice pot duce la obezitate de la virste tinere. Alte persoane pot avea o tendinta genetica sau predispozitie spre obezitate care este influentata de stilul de viata si factorii de mediu. Astfel de persoane necesita o atentie speciala asupra alimentatiei. Virsta: pe masura ce imbatrinim metabolismul devine mai lent, fiind favorizat de pierderea masei musculare si declinul nivelului hormonal. Efortul fizic ajuta la mentinerea masei musculare. Temperatura: cind este frig corpul foloseste energie pentru a mentine temperatura normala. Tremuratul este o parte a acestui proces. Bolile si anxietatea: o stare febrila va creste metabolismul prin cresterea temperaturii corpului, la fel si starile anxioase sau depresive pe masura ce hormonii de stress vor activa metabolismul. Bolile tiroidiene

teoretic pot creste sau scadea metabolismul, dar pentru majoritatea obezitatea nu este cauzata doar de o hipotiroidie. Caile energetice ale corpului Intelegerea modului de consum a nutrientilor precum carbohidrati, grasimi si proteine de catre corp in repaus cit si in activitate ajuta la o nutritie eficienta. Acesti nutrienti sunt convertiti in energie sub forma de adenozin trifosfat sau ATP. Energia eliberata apoi din ruperea ATP-ului permite muschilor sa se contracte. Totusi, fiecare nutrient are proprietati unice care determina modul in care este convertit in ATP. Carbohidratii sunt principalii nutrienti care asigura energia in cazul efortului fizic de intensitate moderata pina la ridicata, in timp ce grasimea poate asigura efortul fizic de intensitate scazuta pentru perioade lungi de timp. Proteinele sunt in general folosite pentru a mentine si a repara tesuturile corpului, nefiind in mod normal folosite pentru energie. Deoarece corpul nu poate stoca usor ATP, iar ceea ce este stocat se consuma in citeva secunde, este necesara formarea continua de ATP in timpul exercitiilor. In general, cele doua cai majore prin care corpul converteste nutrientii la energie sunt: - metabolismul aerob (cu oxigen) - metabolism anaerob (fara oxigen). Aceste doua cai energetice pot fi impartite incontinuare. Cel mai adesea este o combinatie intre sistemele energetice care asigura energia necesara efortului, iar durata si intensitatea acestuia determinind metoda folosita. Calea ATP-CP anaeroba Denumita si sistemul fosfat, asigura aproximativ 10 secunde de energie si este folosita pentru eforturi fizice scurte si de intensitate mare, cum ar fi un alergat sprint 100 metri. Aceasta cale nu necesita oxigen pentru a creea ATP. La inceput foloseste depozitele de ATP din muschi (2-3 secunde) apoi utilizind creatin fosfatul (cp) pentru a resintetiza ATP pina cind CP se epuizeaza (inca 6-8 secunde). Dupa ce sunt folosite ATP si CP corpul trece la metabolism aerob sau anaerob (glicoliza) pentru a continua sa formeze ATP. Metabolismul anaerob glicoliza Calea de energie anaeroba sau glicoliza formeaza ATP exclusiv din carbohidrati, acidul lactic fiind un produs colateral. Glicoliza anaeroba elibereaza energie prin ruperea partiala a glucozei fara a necesita oxigen. Metabolismul anaerob produce energie pentru efort fizic intens care nu dureaza mai mult de citeva minute inainte ca acidul lactic sa atinga nivele lezionale si sa apara durerea musculara, crampele si oboseala. Metabolismul aerob Acesta asigura energia necesara pentru activitati de lunga durata. Foloseste oxigenul pentru a converti nutrientii in ATP. Acest sistem este mai incet decit cel anaerob deoarece se bazeaza pe cel circulator pentru a transporta oxigen la muschi inainte de a forma ATP. Metabolismul aerob este folosit mai ales in timpul efortului fizic de lunga durata, fiind mai putin intens si putin continua pentru perioada lungi de timp. In timpul efortului fizic un atlet va trece prin aceste cai metabolice. Pe masura ce exercitiile incep, se produce ATP prin metabolism anaerob. Cu o crestere a frecventei cardiace si a respiratiilor, exista mai mult oxigen disponibil si poate fi inlocuit de metabolismul aerob, care va continua pina cind este atins pragul maxim de acid lactic. Daca acest prag este depasit corpul nu mai poate asigura oxigen atit de rapid pentru a genera ATP, fiind inlocuit de metabolismul anaerob din nou. Cum acest sistem este de scurta durata iar nivelul de acid lactic creste, intensitatea nu poate fi sustinuta iar atletul va fi nevoit sa diminue efortul fizic pentru a inlatura acidul lactic. Nutrientii folositi de catre sistemele energetice Nutrientii sunt convertiti in ATP in functie de intensitatea si durata activitatii,carbohidratii fiind principalul nutrient care asigura energia unei intensitati fizice moderate spre inalte, iar grasimile eliberind energie in timpul efortului de intensitate mica. Grasimile sunt o sursa de energie

foarte buna pentru evenimentele de durata, dar nu sunt adecvate pentru intensitatea mare cum este sprintul. Daca efortul fizic este de intensitate mica (sub 50% din frecventa cardiaca maxima), grasimile sunt indeajuns pentru a sustine activitatea pentru ore sau chiar zile atit cit este disponibil oxigenul. Pe masura ce intensitatea efortului fizic creste, metabolismul carbohidrat preia controlul, fiind mult mai eficient decit cel al grasimilor, dar cu rezerve de energie limitate. Rezervele de glicogen pot sustine efortul aproximativ 2 ore la o intensitate moderata spre inalta, dupa depletia depozitelor si absenta reinlocuirii acestora (consum de zaharuri) atletul se va opri brusc. Efortul fizic poate fi continuat la o intensitate moderata spre inalta daca va consuma zaharuri usor de digerat.

Ciclul Krebs si metabolismul aerob


Ciclul acidului tricarboxilic, numit si ciclu Krebs, contine aproximativ doua treimi din ATP-ul generat din reactia de oxidare. Caile oxidarii acizilor grasi, glucozei, aminoacizilor, acetatului, corpilor cetonici genereaza acetil-coenzima A (acetil-CoA) care estesubstratul ciclului acidului tricarboxilic (ATP). Lantul respirator si fosforilarea oxidativa Logica transformarilor resturilor acetil-CoA in ciclul Krebs este procurarea de energie.Moleculele combustibil ce sunt transformate pana la resturi acetil sunt glucidele, lipidele si proteinele. Utilizarea acestor substrate in reactii de oxidare (exergonice) asigura suportul energetic in proportii care depind de starea hormonala a organismului, de dieta, de tesut s.a. Atat lantul respirator cat si fosforilarea oxidativa sunt procese mitocondriale. In procesele oxidative mitocondriale sunt incluse o serie de reactii de dehidrogenare. De exemplu, prin beta- oxidarea acizilor grasi, ciclul Krebs, glicoliza, dezaminare oxidativa s.a. au loc reactii de dehidrogenare in prezenta enzimelor, dehidrogenaze specifice care transfera echivalentii reducatori din substratele reduse pe acceptori. In cursul acestor transformari atomii de carbon din restul acetil sunt oxidati la dioxid de carbon. Coenzimele reduse NADH si FADH2 la nivelul mitocondriilor cedeaza echivalentii reducatori unui sistem specializat de transport a echivalentilor reducatori care se gasesc in membrana interna mitocondriala. Trecerea echivalentilor reducatori prin acest lant succesiv de componenti, face ca acestia sa ajunga in final la oxigenul molecular. Acceptorul final al echivalentilor reducatori eliberati din diverse oxidari este oxigenul, ceea ce explica cea mai mare parte a consumului de oxigen al unui organism aerob, iar lantul transportor de echivalenti reducatori poarta din aceste condierente si denumirea de lant respirator. Prin intermediul lantului respirator (etapa ultima a degradarii aerobe) se reoxideaza coenzimele reduse. Reoxidarea coenzimelor reduse faciliteaza in primul rand eliberarea unei cantitati de energie ce serveste sintezei de ATP, cat si posibilitatea continuarii dehidrogenarilor in caile degradative specifice (coenzimele putand fi astfel recirculate. Prin intermediul ciclului Krebs din aceti-CoA rezulta CO2, NAD+ si FAD. De aici rezulta NADH+H si FADH2 din care va rezulta apoi H2o si NAD+, FAD. Sinteza ATP, folosind energia degajata in lantul respirator se numeste fosforilare oxidativa cuplata cu lantul respirator. Ecuatiile reactiilor globale ce redau transferul echivalentilor de reduce de pe coenzime reduse pe oxigen sunt: NADH+ H+1/2 O2 => NAD+H2O FADH2+1/2 O2 => FAD+ H2O Transferul acesta are loc printr-un numar mare de reactii intermediare, care fac ca energia corespunzatoare celor doua reactii de mai sus sa se elibereze treptat, in pachete mici. Fosforilarea oxidativa ofera explicatii asupra producerii celei mai mari parti de ATP si ADP si Pi. Deoarece atat lantul respirator cat si fosforilarea oxidativa se produc la nivelul membranei interne mitocondriale, dupa numarul de mitocondrii din celulele unui tesut putem aprecia capacitatea tesutului respectiv de a presta activitati metabolice aerobe.

Mitocondiile Sunt organite citoplasmatice delimitate de doua membrane. Membrana interna delimiteaza un spatiu denumit matrice membranara. Continutul matricei este denumit mitosol. Membrana externa este de natura lipoproteica. Este liber permeabila pentru diferiti ioni, nucleotide si diversi compusi organici, permitand astfel patrunderea acestora in spatiul intermemranar. Contine unele enzime implicate in metabolism lipidic, monoaminoxidaze, NADH-citocrom C reductaza, fosfonucleozidkinaza, fosfolipaza A, colinfosfotransferaz. Membrana interna este mai sofisticata din punct de vedere structural si functional. Formeaza pliuri (criste) ce maresc suprafata acesteia. Are un continut apreciabil de proteine (aproximativ 80%) restul fiind lipide. Dintre componentii proteici, cei mai importanti sunt: sisteme selective de transport a unor perechi de compusi din mitosol in spatiul intermembranar (permeaze sau translocaze), componentele sistemului de fosforilare oxidativa, majoritatea componentelor lantului respirator, enzime ce transfera acizi grasi din citosol in mitosol, succinat dehidrohenaza (enzima a ciclului Krebs). Translocazele (permeazele) sunt proteine ce permit intrarea in mitosol (import) a unor componenti cum sunt: piruvatul, acizii grasi pentru a participa la procese mitocondriale oxidative, de asemenea acestea asigura iesirea din mitocondrie (export) a unor componente ce sunt substraturi pentru diferite procese citosolice (ca de exemplu lipogeneza, gluconeogeneza, ureogeneza). Matricea mitocondriala contine multe componente importante ca de exemplu enzimele ciclului Krebs, enzimele beta-oxidarii acizilor grasi, sistemul multienziatic al piruvatdehidrogenazei, glutamatdehidrogenaza. Componentele lantului respirator mitocondrial: In general toti componentii lantului respirator sunt proteine (cu exceptia ubichinonei). De asemenea toate acestea proteine sunt hidrofobe si prezinta grupari prostetice capabile sa participe la transferul echivalentilor reducatori. 1. Flavinenzimele care pot fi dehidrogenaze flavinice ce au drept coenzime FMN sau FAD astfel: - dehidrogenaza FMN-dependenta, flavoproteina N are coenzima FMN, luand echivalenti reducatori de la coenzima NADH+H care a colectat echivalentii reducatori de pe urmatoarele substraturi: betahidroxiacil-CoA, malat, glutamat, piruvat, izocitrat, alfa-cetoglutarat, glutamat. - dehidrogenaza FAD-dependenta, flavoproteine S (notata FPs) are coenzima FAD, luand echivalentii reducatori de pe FADH2 ai succinatdehidrogenazei - dehidrogenaza pentru glicerolfosfat (GPDH) 2. Proteinele cu Fe si S Aceste proteine non-heminice, ce contin atomi de fier si sulf in centre ce se leaga pe partea proteica prin intermediul unor resturi de cisteina. Centrele redox Fe-S din aceste proteine sunt fie binucleare fie tetranucleare, putand ceda sau accepta un singur electron, desi contine multi atomi de fier. 3. Coenzima Q (Co Q) sau ubichinona (UQ) Din punct de vedere structural seamana cu vitamina K. Este singurul component neproteic al lantului respirator. Portiunea chininica a moleculei poate fi redusa reversibil la semichinona sau cu doi electroni+ doi H, la ubichinol. Este un compus lipofil solubil in membrsns. Portiunea poliizoprenica a moleculei ii asigura retentia si deplasarea in mediu lipidic al membranei. Participa la ciclul Q, un mecanism prin se pompeaza protoni la nivelul complexului III al lantului respirator. 4. Citocromii Sunt hemoproteine ce difera intre ei prin structura grupului lor prostetic care este de tip hem. La mamifere exista trei tipuri de citocromi (a, b, c) ai lantului respirator mitocondrial cu subtipurile bK, bT, c1, a, a3. Acestea clasificare s-a facut dupa absorbtia selectiva a unor radiatii din domeniul vizibil al spectrului. Toti citocromii (exceptie citocromul a3) contin Fe cu toate cele sase coordinatii satisfacute (4 cu atomi de azot ai porfirinei si doi cu doi atomi din apoproteine respective, de regula din resturi din histidina).

Citocromul C este cel mai bine studiat, fiind stabil, deoarece legatura intre hem si componenta proteica este covalenta. Citocromul C este localizat in spatiul intermembranar mitocondrial. Fierul din structura sa se leaga de apoproteina nu numai prin doua legaturi coordinative, realizate cu un atom de S (met) si unul de N (his), ci prin doua legaturi covalente. Organizarea si functionarea lantului respirator mitocondrial: Din punct de vedere al organizarii componentelor lantului respirator, acestea sunt dispuse secvential in membrana interna mitocondriala, dupa valorile potentialelor lor redox standard, de la cele cu valori mai negative spre cele cu valori mai pozitive. Cu exceptia CoQ si a citocromului C, care functioneaza individual, celelalte componente se grupeaza in complexe notate I, II, III si IV. Fiecare din cele patru complexe catalizeaza o reactie de oxido-reducere Complexul responsabil de fosforilarea oxidativa numit ATP-sintaza se afla tot in membrana interna mitocondriala. Acest complex este cunoscut drept complexul V al lantului respirator mitocondrial si are proprietate ca in omemntul in care este extras din membrana catalizeaza reactia inversa, adica hidroliza ATP la ADP+ Pi, din aceste considerete mai numindu-se si H-ATP-aza. Structural complexul V este alcatuit din doua subunitati proteice F0 si F1. Bioenergetice explica prin intermediul unor teorii mecanismul prin care energia eliberata in lantul respirator este utilizata la formarea ATP din ADP si Pi, prin fosforilare oxidativa. Viteza cu care este utilizat ATP-ul la nivel celular reflecta necesarul de ATP si acesta regleaza prin sinteza ATP la nivel mitocondrial, care este dependenta de transferul echivalentilor prin lantul respirator. Legatura dintre transportul de electroni in lantul respirator si fosforilarea oxidativa este forta proton-matrice (teorie dezvoltata de P. Mitchell). La organismele vii sinteza de ATP se face in raport cu necesitatile de consum din fiecare moment. Pentru indeplinirea acestui deziderat cuplarea fosforilarii oxidative cu lantul respirator este riguros controlata.

Energia corpului si caloriile


Energia stocata in alimente este masurata in calorii. Tehnic, o calorie reprezintacantitatea de energie necesara pentru a creste temperatura unui gram de apa cu un grad Celsius. Unitatea de masurare a caloriilor folosita frecvent pentru a discuta continutul alimentelor este de fapt o kilocalorie sau 1.000 de calorii. Aceasta este cantitatea de energie necesara pentru a ridica temperatura unui kg de apa cu un grad Celsius. Diferite alimente contin diferite cantitati de energie - de aceea o bucatica mica de ciocolata poate avea mai multe calorii decit o bucata similara de salata. Totusi, cum caloriile sunt o masura a energiei, nu pot fi diferite tipuri de calorii. O calorie din grasime are aceeasi cantitate de energie ca o calorie din proteine sau carbohidrati. Nevoia calorica a unei persoane este determinata folosind o varietate de ecuatii matematice. Virsta, inaltimea, greutatea actuala si cea dorita sunt luate in considerare. Dieta reprezinta alimentatia individului. A tine o dieta se refera de obicei a consuma mai putine calorii, pentru a pierde in greutate. Clasele de nutrienti Carbohidratii, fibrele, grasimile, proteinele, acizii organici, poliolii si etanolul, toate elibereaza energie in timpul respiratiei celulare. Cind nutrientii reactioneaza cu oxigenul in celulele vii se elibereaza energie. O cantitate mica de energie este disponibila prinfermentatie. Grasimile si etanolul au cea mai mare cantitate de energie alimentara, 9 si respectiv 7. Proteinele si carbohidratii au aproximativ 4 kcal pe gram. Carbohidratii nu sunt usor absorbiti, cum sunt fibrele sau lactoza, contribuind mai putin la energia alimentara. Poliolii (incluzind alcoolii din zahar) si acizi organici au mai putin de 4 kcal/g. Teoretic, energia alimentelor poate fi masurata in diferite moduri, cum este energia Gibbs libera a combustiei sau cantitatea de ATP generat prin metabolizarea alimentelor. Dar conventia este sa se foloseasca caldura reactiei de oxidare, apa ca produs secundar fiind in faza lichida. Fiecare aliment are o energie de metabolizare specifica. Aceasta valoare poate fi aproximata prin multiplicarea cantitatii totale de energie asociata cu un aliment cu 85%, care este cantitatea clasica de energie obtinuta de om

dupa terminarea respiratiei. Exista 6 clase de nutrieniti: carbohidrati, proteine, grasimi, vitamine, minerale si apa. Din aceste 6 clase doar 3 aduc energie corpului: 1 gram de carbohidrati = 4 calorii 1 gram de proteine = 4 calorii 1 gram de grasime = 9 calorii Caloriile se gasesc si in alcool. Alcoolul nu este un nutrient deoarece nu poate fi folosit pentru a promova cresterea, mentinerea si repararea organismului. Este o toxina care este metabolizata ca sursa de energie si poate fi convertit in grasime: 1 gram de alcool = 7 calorii Cum sunt caloriile utilizate sau depozitate Functia fiecarui nutrient care aduce calorii este diferita, dar rezultatul final al aportului excesiv este acelasi - depozitarea de grasime. Carbohidratii sunt metabolizati in glucoza pentru energie imediata; surplusul este stocat sub forma de glicogen pentru cererile de energie de lunga durata si functionarea creierului. Totusi, dupa ce depozitele de glicogen sunt incarcate, carbohidratii in exces sunt depozitati sub forma de grasimi. Grasimea este initial metabolizata si folosita pentru functiile sale primare, cum este compozitia structurala a celulelor. Totusi, orice exces de fragmente lipidice va fi reasamblat si depozitat sub forma de grasimi. Proteinele vor fi metabolizate si folosite pentru cererile imediate de energie ale corpului, iar apoi pentru construirea si repararea structurilor interne. Excesul va fi convertit in grasime si depozitat. Toate alimentele elibereaza energie. Totusi, unele elibereaza mai multa energie decit altele. Nicio clasa de alimente nu ingrasa. Cind caloriile alimentare nu sunt necesare corpului, excesul este depozitat sub forma de grasime, indiferent de alimentul din care provin caloriile. In timp ce functia de depozitare a majoritatii celulelor este limitata,tesutul adipos este capabil sa depoziteze o cantitate inestimabila de grasime. Consumul energetic al corpului Intelegerea nevoilor energetice ale corpului poate indruma individul spre anumite optiuni nutritionale. Exista trei componente principale ale consumului energetic. Suma acestor componente, rata metabolica bazala, energia consumata in timpul activitatii fizice si efectul termic al alimentelor este cea mai precisa metoda de a determina cite calorii necesita corpul pe zi. Rata metabolica bazala: Cea mai mare parte a energiei corpului, aproximativ 70%, este consumata de metabolismul continuu minim al corpului in repaus si post alimentar. Acesta cuprinde desfasurarea activitatilor precum respiratia, bataile cardiace, metabolsimul celular, circulatia, activitatea glandelor si mentinerea temperaturii corpului. Aceasta valoare este afectata de factori precum virsta, sex, graviditate, compozitia corpului, status nutritional, somn, climat si febra. Pentru a determina BMR: Pentru barbatii adulti: necesarul caloric pe zi este 1.800 calorii. Pentru femeile adulte: 1.320 calorii/zi BMR. Energia consumata in timpul activitatii fizice A doua componenta a ecuatiei depinde de nivelul, durata si tipul de activitate fizicadesfasurata de catre persoana. Activitatea fizica are un efect important asupra consumului energiei si contribuie 20-30% la consumul total de energie al corpului. Efectul termic al alimentelor Ultima componenta care trebuie calculata reprezinta cantitatea de energie necesara pentru a digera alimentele (2.000 kcal consumate/zi inmultit cu 0,10) adica 200 kcal cheltuite. Dieta de infometare Exista o interpretare gresita a dietei prin infometare si asupra efectului acesteia (cu cit mai putine calorii cu atit mai bine). Corpul are un mecanism de protectie: cind caloriile scad prea mult corpul reactioneaza ca si cum ar fi infometat si incearca ca pastreze energia. Va scadea metabolismul, va conserva caloriile si

grasimea. Rezultatul va fi o scadere minima in greutate sau chiar deloc. Cind aportul de calorii scade sub 1.200 pe zi, este dificila mentinerea unei diete echilibrate si obtinerea nutrientilor necesari corpului pentru a fi puternic si a preveni bolile. Acest aport energetic foarte scazut poate conduce la agravarea sau aparitia unor probleme de sanatate precum tulburari alimentare, litiaza biliara, guta, complicatii cardiace, cancer. Bioenergetica corpului uman Corpul uman foloseste energia eliberata de respiratia celulara pentru variate actiuni: aproximativ 20% din energie este folosita pentru metabolismul creierului, iar mare parte din restul pentru nevoile metabolice bazale ale altor organe si tesuturi. In mediile cu temperaturi scazute, metabolismul va creste doar pentru a produce mai multa caldura si a mentine temperatura corpului. Printre diversele intrebuintari ale energiei, una este producerea de energie mecanica de catre muschii scheletici pentru a mentine postura si a produce miscarea. Eficienta conversiei energiei in forta mecanica depinde de tipul de aliment si de tipul de energie fizica (ce muschi este folosit, daca este folosit anaerob sau aerob). In general eficienta muschilor este scazuta, doar 18-26% din energia disponibila din metabolism este convertita in energie mecanica. Calitatea caloriilor conteaza, deoarece rata de absorbtie a diferitelor alimente cu cantitati egale de calorii in corpului poate varia. Unii nutrienti au un efect de reglare, prin functia de semnalizare in afara de cea de eliberare a energiei. De exemplu, leucina joaca un rol important in reglarea metabolismului proteinelor si suprima apetitul individului. Grasimile saturate promoveaza sinteza de grasimi in corpul uman, in timp dePUFA (acizii grasi nesaturati cu lant lung) inhiba sinteza de grasimi si promoveaza oxidarea grasimilor. Schimbarile temperaturii corpului cresc rata metabolica, consumind mai multa energie. Expunerea prelungita la mediu ambiental extrem de cald sau de rece creste rata metabolica bazala. Efortul fizic este singurul factor care influenteaza consumul de energie si care poate fi controlat de catre individ. O persoana care doreste sa-si creasca consumul de energie trebuie sa creasca cantitatea sau vigurozitatea activitatilor fizice efectuate. Activitate fizica este orice activitate care face corpul sa se miste. Efortul fizic este o categorie diferita a activitatii fizice, caracterizat de activitatea care este suficient de viguroasa pentru a induce respiratia dificila si transpiratiile. Cantitatea de energie cheltuita intr-o perioada de activitate depinde mai ales de tipul de exercitiu si de vigurozitatea acestuia. Activitatile mai viguroase consuma mai multa energie, de exemplu un individ care a alergat 30 de minute va consuma mai mult decit cel care a mers pentru 30 de minute. Greutatea corpului individului care efectueaza exercitiile influenteaza de asemenea consumul de energie, iar in medie persoanele mai grele vor consuma mai multa energie decit cele mai usoare in efectuarea unor eforturi similare. De exemplu, un individ care cintareste 57 de kg cheltuie 135 de calorii prin mersul pentru 30 de minute. Aceeasi activitate fizica va determina un consum de 165 de calorii la un individ care cintareste 70 de kg. Repausul post-efort fizic: Efectele activitatii fizice asupra consumului de energie sunt resimtite chiar si dupa incetarea acesteia, pe masura ce nevoia corpului de oxigen in aceasta post-perioada creste. Consumul de energie in aceasta perioada de repaus este legat de forta efortului fizic depus. Un individ va consuma inca 15% din energia consumata in efortul fizic, in perioada imediata de repaus. in functie de vigurozitatea exercitiului efectuat, individul poate cheltui energie pina la 24 de ore post-efort. Cresterea, sarcina si lactatia Perioadele de crestere, adica cele in care se formeaza noi tesuturi in corp, necesita energie in plus fata de perioadele de non-crestere. Aceasta crestere staturo-ponderala intervine in copilarie, adolescenta, gestatie si lactatie. Dezvoltarea placentei si a fetusului necesita energie in plus, de aceea femeile insarcinate au nevoi energetice crescute, mai ales in trimestrele doi si trei de sarcina, cind cresterea fetala este mai rapida. Lactatia duce la folosirea unei mari cantitati de energie, de asemena datorita producerii laptelui. La copii cea mai intensa perioada de crestere este in primul an de viata. Cantitatea de energie consumata de bebelusi si copiii foarte mici difera semnificativ de cea consumata de copiii mai mari si

adulti. In primul an de viata, o parte considerabila de energie consumata de catre bebelus este folosita pentru a sustine cresterea. Energia este convertita in tesuturi. Copiii isi dubleaza greutatea in 6 luni si o tripleaza in 12 luni, inainte ca rata lor de crestere sa se stabilizeze. Pina la virsta de o luna copilul foloseste 35% din energie pentru crestere. Aceasta scade la 3% pina la 12 luni. De aici, cresterea ramine stabila pina la pubertate, unde este folosita pina la 4% din energie pentru a ajuta cresterea. In primul an de viata, consumul de energie pe kg este dublu fata de adulti. Consumul energetic difera intre copii in functie de sex si virsta si de alimentatia la sin sau cu formule. Copii necesita mai multa energie pe masura ce cresc, iar baieteii consuma mai multa energie decit fetitele. Copiii care sunt hraniti doar la sin vor consuma mai putina energie decit cei hraniti cu formule de lapte si alte alimente, in primele 12 luni de viata. La virsta de 3 luni, un copil care a fost hranit cu formule lactate necesita cu 7% mai multa energie decit un copil hranit la sin, in timp ce la 6, 9 si 12 luni de viata, copiii hraniti cu formule vor mai necesita inca 8%, 9% si respectiv 3% energie. Sexul individului este important in stabilirea consumului de calorii. La femei consumul caloric este cu 16% mai scazut decit la barbati. Motivul exact al acestei diferente nu este inca clar, totusi este considerat a fi legat de mediul hormonal diferit al corpului masculin fata de cel feminin. Consumul caloric al unei femei la menstruatie pare a creste in timpul fazei luteale(faza de postovulatie a ciclului menstrual), fata de faza foliculara (prima jumatate a ciclului menstrual sau faza imediata dupa singerare) a ciclului menstrual. Pe masura ce adultul imbatrineste, consumul caloric scade. La barbati reducerea nevoilor energetice incepe la 40 de ani, in timp ce la femei consumul redus de energie incepe dupa menopauza, in jurul virstei de 50 de ani. Factorii genetici au un rol in stabilirea consumului de energie. Cerintele energetice difera considerabil intre indivizi, mai ales datorita mostenirii genetice.

Homeostazia corpului uman


Homeostazia umana este un termen derivat din grecescul homeo sau la fel si stasis sau stabil, semnificind a ramine stabil sau a ramine la fel. Corpul uman controleaza o multitudine de interactiuni complexe pentru a mentine echilibrul sau pentru a face sistemele sa functioneze la o rata normala. Aceste interactiuni din corp faciliteaza modificari compensatorii de sustinere a functiilor fizice si psihice. Acest proces este esential supravietuirii individului si a specie noastre. Ficatul, rinichii si creierul (hipotalamusul, sistemul nervos autonomy si sistemul endocrin) ajuta la mentinerea homeostaziei. Ficatul este responsabil de metabolizarea substantelor toxice si de mentinerea metabolismului carbohidrat. Rinichii sunt responsabili de reglarea nivelelor de apa din singe, re-absorbtia substantelor in singe, mentinerea nivelelor de sare si ionice in singe, reglarea pH-ului sangvin si de excretia ureei si a altor deseuri. Incapacitatea mentinerii homeostaziei poate conduce la deces sau la o boala, o conditie cunoscuta drept dezechilibru homeostazic. De exemplu, insuficienta cardiaca poate apare cind mecanismele de feedback negativ sunt suprasolicitate si depasite, controlul fiind preluat de mecanismele distructive de feedback pozitiv. Alte boli care rezulta dintr-un dezechilibru homeostazic includ diabetul, deshidratarea, hipoglicemia, hiperglicemia, guta si oricare boala cauzata de prezenta unei toxine in fluxul sangvin. Interventia medicala poate ajuta la reinstaurarea homeostaziei si posibil prevenirea distrugerilor permanente a organelor. Care sunt mecanismele de control ale homeostaziei? Toate mecanismele de control homeostazic au cel putin trei componente interdependente pentru a fi reglate. Receptorul este componenta sensibila care monitorizeaza si raspunde la modificarile din mediu. Cind receptorul simte un stimul, trimite informatia la un centru de control, componenta care care stabileste mentinerea variabilei. Centrul de control determina un raspuns adecvat fata de stimul. In majoritatea mecanismelor homeostazice, centrul de control este creierul. Acesta trimite apoi semnale unui efector, care poate fi musculatura, organele sau alte structuri care primesc semnale de la creier. Dupa primirea semnalului, se produce o schimbare pentru a corecta deviatia fie prin multiplicare prin feedback

pozitiv, fie prin diminuare sau prin feedback negativ. Feedback-ul pozitiv sau regenerativ apare intr-un ciclu in care efectele unei mici tulburari aparute intrun sistem poate cuprinde o crestere a magnitudinii perturbarilor. Acesta tinde sa creeze instabilitatea sistemului cu cresterea exponentiala a oricaror oscilatii sau divergente de la echilibru. Parametrii sistemului vor accelera spre valori critice, care vor distruge sistemul sau il pot duce pe acesta intr-un nou status stabil. Un exemplu de feedback in biologia umana este lactatia. Pe masura ce copilul suge mamelonul exista un raspuns nervos in maduva spinala si pina in hipotalamus din creier, care stimuleaza glanda pituitara sa produca si mai multa prolactina pentru a produce mai mult lapte. Feedback-ul negativ sau cel degenerativ apare cind exista o problema intre valoarea actuala a unui parametru si cea de referinta. Daca un sistem are un grad ridicat de feedback negativ acesta va tinde sa fie stabil. In biologie acest proces este denumit homeostazie, in timp ce in matematica termenul frecvent este echilibru. Unele sisteme biologice prezinta feedback negativ cum este baroreflexul in reglarea presiunii singelui sau eritropoieza. Vasele de singe pot simti rezistenta la flux impotriva peretilor lor cind creste presiunea singelui. Acestea actioneaza ca receptori si transmit un mesaj creierului, care va trimite un mesaj inimii si vaselor de singe, ambii fiind efectori. Frecventa cardiaca va scadea pe masura ce vasele de singe vor creste in diametru (vasodilatatia). Aceasta schimbare va determina scaderea presiunii singelui la valorile normale. Invers se va intimpla cind presiunea singelui va scadea si va determina vasoconstrictie. Un alt exemplu important este observat cind corpul este privat de mincare. Acesta va reseta metabolsimul la o valoare mai scazuta decit normala, pentru a permite corpului sa continue sa functioneze, la o rata diminuata chiar si cind este infometat. Astfel, oamenii care se priveaza singuri de alimente incercind sa slabeasca vor descoperi usurinta scaderii in greutate la inceput si mult mai greu mai tirziu, deoarece corpul se reajusteaza singur la un metabolism diminuat pentru a permite corpului sa supravietuieasca cu rezerva scazuta de energie. Efortul fizic poate schimba acest efect crescind cererea metabolica. Exemple de mecanisme homeostazice in corpul uman Termoreglarea umana: Oamenii sunt fiinte cu singele cald, care mentin o temperatura aproape constanta. Termoreglarea este un aspect important al homeostaziei umane. Caldura este produsa mai ales de catre ficat si contractiile musculare. Oamenii sunt capabili sa se adapteze la o mare diversitate de climate, incluzind pe cel calduros umed si calduros uscat. Temperaturile ridicate aduc un stress sever pentru corpul uman, expunindu-l la riscuri mari de leziuni sau chiar deces. Pentru a face fata acestor climate drastice, oamenii au dezvoltat moduri culturale si psihologice de adaptare. Temperatura poate intra intr-un ciclu de feedback pozitiv cind ajunge la extreme de 45 de grade Celsius, punct in care proteinele celulare se denatureaza ducind la modificari chimice si fizice si in final la oprirea metabolismului si in final decesul. Metabolismul uman al fierului: Fierul este un element esential pentru oameni. Controlul acestei substante necesare dar eventual toxice este o parte importanta a sanatatii umane. Hematologii sunt in mod special interesati de metabolsimul fierului deoarece acesta este esential celulelor rosii sangvine. De fapt marea cantitate de fier din corp este stocata in hemoglobina acestora, iar un deficit de fier este cauza cea mai comuna a anemiei. Echilibrul energetic: Sau homeostazia energiei in sistemele vii, este masurata printr-o ecuatie. Astfel aportul de energie este egal cu caldura interna produsa plus lucrul extern plus depozitarea. Cind se calculeaza echilibrul energetic in corp, energia este masurata in calorii, iar definitia unei calorii impartindu-se in doua clase. Caloria mica sau gram caloria (cal), aproximeaza energia necesara pentru a creste temperatura unui gram de apa cu 1 grad Celsius. Aceasta este de aproape 4,2 jouli, si caloria mare, caloria kg, caloria alimentara (Cal), care aproximeaza energia necesara pentru a creste temperatura unui Kg de apa cu 1 grad Celsius. Aceasta este de 1.000 calorii mici sau aproape 4,2 kj. Homeostazia zaharului in singe: Glucoza sangvina este reglata de doi hormoni, insulina si glucagonul, ambii eliberati de catre pancreas. Cind nivelul zaharului in singe este prea mare, se elibereaza insulina din pancreas, invers cind glicemia este prea mica, se elibereaza glucagon, care promoveaza eliberarea de glicogen, transformat inapoi in

glucoza. Astfel sunt crescute nivelele glicemice. Daca pancreasul este incapabil dintr-un anumit motiv, de a produce indeajuns din cei doi hormoni, apare diabetul. Osmoreglarea: Este reglarea activa a presiunii osmotice a fluidelor corpului pentru a mentine homeostazia continutului de apa a corpului, adica mentinerea lichidelor corpului de la a deveni prea diluate sau prea concentrate. Presiunea osmotica este o masuratoare a tendintei apei de a se muta dintr-o solutie in alta prin osmoza. Cu cit presiunea osmotica este mai mare intr-o solutie cu atit apa vrea sa treaca in cealalta solutie. Rinichii sunt folositi pentru a inlatura ionii in exces din singe, afectind astfel presiunea osmotica. Acestia sunt apoi excretati sub forma de urina. Homeostazia calciului: Cind calciul sangvin devine prea scazut, receptorii specifici din glandele paratiroide devin activati, ducind la eliberarea parathormonului care actioneaza prin cresterea calciului din singe prin eliberarea din oase (crescind activitatea celulelor care degradeaza osul denumite osteoclaste). Acest hormon duce si la reabsorbtia calciului din urina si intestine. Calcitonina, eliberata de celulele C din glanda tiroida, actioneaza invers scazind nivelele de calciu din singe si ducind la fixarea crescuta a calciului in oase. Echilibrul fluidelor: Mecanismele homeostazice de control ale corpului, care mentin un mediu intern constant, asigura o balanta intre cistigul de fluide si pierderea acestora. Hormonii anti-diuretic si aldosteron joaca un rol major in acest mecanism. Daca corpul devine fluid deficient, va apare o crestere a secretiei acestor hormoni si retinerea fluidelor de catre rinici cu reducerea debitului urinar. Invers, daca nivelele de fluide sunt ridicate, secretia hormonilor este suprimata, ducind la o retentie mai scazuta de fluide de catre rinichi si o crestere secundara a urinii produse. Hemostaza: Hemostaza este procesul prin care sunt controlate coagularea si fluiditatea singelui. Acumularea de trombocite duce la coagularea singelui ca raspuns la o intrerupere a continuitatii peretelui vaselor de singe. Fata de majoritatea mecanismelor de control din corpul uman, hemostaza foloseste feedback pozitiv, cu cit coagularea creste cu atit apar situsuri de coagulare necontrolata si in alte vase de singe. Somnul: Somnolenta depinde de o balanta intre propensitatea somnului homeostazic, nevoia de somn ca functie a duratei perioadei de veghe si ritmul circadian care determina momentul ideal al unui episod de somn structurat corect si regenerativ. Temperatura corpului Temperatura centrala a corpului uman este relativ constanta de 37 grade Celsius, dimineata putand atinge 36 grade Celsius, iar la emotii, stres poate atinge 38 grade Celsius. In timpul efortului fizic temperatura poate atinge chiar 39-40 grade Celsius.

Termoreglarea
Termoreglarea este capacitatea organismului de a-si mentine constanta temperatura intr-un mediu cu temperatura variabila (organism homeoterm, cu sange cald). Omul, mamiferele pasarile sunt fiinte homeoterme, reptilele, pestii, batracienii sunt organisme incapabile sa-si regleze temperatura interna si preiau temperatura mediului extern. La nivelul corpului se poate masura o temperatura periferica (cutanata) si una centrala (core). Temperatura centrala este cea supusa mecanismelor reglatorii in timp ce temperatura cutanata e foarte variabila, exprimand in mare masura schimburile de caldura ae organismului cu mediul extern. In transferul de caldura dintre organism si mediu intervin mai multe componente: - tesutul subcutanat: este stratul izolator. Acesta are o conductivitate termica foarte scazuta comparativ cu alte tesuturi. Datorita tesutului adipos mai dezvoltat, izolarea termica este mai buna la femei. - reteaua vasculara subcutanata care penetreaza stratul de grasime prin ramuri capilare, acesta este sistemul care disipa caldura. La acest nivel exista numeroase anastomoze arterio-venoase aflate sub influenta sistemului nervos simpatic

Sistemul nervos simpatic regleaza debitul local care poate creste cu pana la 30 % in vasodilatatie maximala. Zonele expuse ale corpului sunt mai bogate in astfel de anastomoze. Procese fizice ce influienteaza schimburile de caldura: Schimburile de caldura dintre organism si mediu se realizeaza pe baza unor procese fizice: - iradierea reprezinta transferul de caldura intre un corp mai cald si aer. O persoana dezbracata pierde aproximativ 60 % din caldura prin radiatie, atunci cand se alfa intr-o camera. - conductie: transferul de caldura dintre doua obiecte cu temperaturi diferite, de la obiectul mai clad la cel mai rece. Pe aceasta cale se pierde aproximativ 3% din caldura corpului. - convectie: este deplasarea stratului de aer incalzit din jurul corpului si inlocuirea lui cu un alt aer mai rece. Prin acest mod se pierde 15% din caldura corpului. - evaporarea este procesul de trecere a apei din stare lichida in stare gazoasa odata cu absorbtia unei calduri de vaporizare. Apa are caldura de vaporizare mare ceea ce explica eficienta racirii tegumentului prin evaporarea transpiratiei. Apa de la suprafata pileii are doua surse: perspiratia insensibila si transpiratia. Perspiratia insensibila este difuziunea continua, insesizabila a apei din tesutul subcutanat prin stratul cornos al pielii si la nivelul tractului respirator. Aceasta e relativ redusa, avand o valoare de aproximativ 150 ml. Transpiratia este rezultatul secretiei glandelor sudoripare, alcatuite dintr-un segment profund, glomerul si un tub prin care secretia ajunge la suprafata pielii. Termoliza si termogeneza: Echilibrul termic este rezultatul interventiei a doua procese: termogeneza si termoliza, coordonate de centrii termoreglarii situati in hipotalamus. La acest nivel exista doi centrii: - centrul termolitic situat in nucleii hipotalamici preoptic si anterior, alcatuit in principal din neuroni sensibili la cald. - centrul termogenetic: apartinand hipotalamusului posterior (corpii mamilari) La nivel hipotalamic, temperatura centrala este de 37,1 grade Celsius este considerata reper termic, constituind punctul de referinta hipotalamic. Cand temperatura sangelui central depaseste 37 grade Celsius se produce stimularea centrului termolitic, iar cand temperatura scade sub 37 grade Celsius este stimulat centrul termogenetic. Punctul de referinta poate fi modificat de impulsuri de la receptorii periferici cutanati, sensibili in special la rece sau profunzi, sensibili mai ales la cald. Reglarea temperaturii corpului se realizeaza permanent, printr-un mecanism de feedback. Atunci cand temperatura sangelui intracranian scade, are loc stimularea termoreceptorilor centrali de la nivelul ariei preoptice care activeaza centrul termogenetic din hipotalamusul posterior. Termogeneza se realizeaza prin mai multe mecanisme, ce pot fi grupate in doua categorii: - mecanisme ce reduc pierderea de caldura (vasoconstrictia cutanata, piloerectie cu crearea unui strat de molecule de aer in imediata apropiere a pielii) - mecanisme ce cresc productia de caldura (frisonul, termogeneza chimica, racirea sangelui intracranian stimuleaza secretia de CRH care pe calea TSH-ului induce cresterea secretiei de hormoni tiroidieni si hipertrofia tiroidei. Mecanismele termolizei: - mecanisme ce cresc pierderea de caldura: vasodilatatie cutanata, cresterea secretiei glandelor sudoripare - inhibare mecanisme ce produc caldura: inhibare frison si reducere tonusului muscular, reducerea termogenezei chimice, inhibarea secretiei de hormoni tiroidieni. Fiziopatologie: - febra: reprezinta cresterea temepraturii corpului peste 38 grade Celsius, poate fi generata de substante toxice, leziuni cerebrale, tumori sau de factori biologici precum infectiile. - hipotermia: se caracterizeaza prin pierderea capacitatii de adaptare la frig, vasodilatatie paralitica si degeraturi. Daca se face imersia in apa inghetata decesul survine in 20-30 minute prin instalarea fibrilatiei ventriculare.

Apa din organismul uman


Biochimia moleculei de apa Apa este alcatuita dintr-un atom de oxigen si doi de hidrogen aranjati astfel incat sa formeze o legatura care sa permita existenta unui unghi de 104,5 intre atomii de hidrogen. Oxigenul formeaza polul negativ al moleculei de apa iar hidrogenul formeaza polul pozitiv, astfel incat molecula de apa este un dipol electric perfect. O molecula de apa poate forma legaturi de hidrogen cu o molecula vecina de apa, oxigenul se poate atasa de un altul al moleculei realizand astfel catene liniare care pot insa polimeriza, dar doar pentru scurta durata. Cand apa incepe sa polimerizeze prin catena liniara, aceasta realizeaza o forma de organizare superioara. Prin aceleasi legaturi de hidrogen incepe sa polimerizeze si lungimea aparand astfel structuri spatiale, care sunt insa efemere, durand de ordinul nanosecundelor. Aceasta organizare respecta o simetrie specifica substantelor anorganice, iar daca i-am ingheta si i-am sectiona, imaginea analizata la microscop va avea aspectul unor structuri cristaline de tip hexagonal, asemanatoare diamantului. Se poate spune ca acestea sunt cristale lichide, efemere. Acest comportament de cristal nu-l are doar apa in organism, ci si imunoglobulinele prin fragemntul lor cristalizabil in care aminoacizii adopta forme spatiale armonice asemanatoare moleculelor de apa. Cristalele noastre sunt structuri ordonatoare de campuri in care vin cuante de energie de tip fotonic unde se vor ordona si vor transmite fotoni: radiatii electromagnetice (teoria campurilor de torsiune). Orice emisie electromagnetica este un vehicul energetic pentru un camp de torsiune. Reactiile biochimice descarca energie sub forma de fotoni dezordonati care se ordoneaza in cristale. Moleculele de apa depoziteaza informatii de la toate structurile energetice cu care intra in contact. Prin legarea hidrogenului, apa formeaza catene dublu helicoidale identice cu catenele ADN pentru scurt timp. Apa nu este doar un vehicul pentru zona grosiera, ci si un depozitar de informatie (intra in contact cu ADN, acizi nucleici, glucide, proteine s.a.) si este forma prin care informatia este purtata cel mai rapid in organism. Repartitia apei in organism Apa reprezinta aproximativ 60-65 % din greutatea unui adult, fiind un procent mai mare la copil (la nounascut mult mai mare) si mai scazut o data cu trecerea timpului. Explicatia pentru care la varstnici procentul este mai scazut este ca in general senescenta se asociaza cu cresterea procentului de grasime, astfel reducandu-se procentul de apa din organism. Apa este repartizata in urmatoarele compartimente principale: - in compartimentul celular - in compartimentul extracelular - in compartimentul transcelular La randul sau, compartimentul extracelular este impartit in segment interstitial si unulvascular. Apa din compartimentul extracelular reprezinta aproximativ 20-25% din total, iar apa din compartimentul celular reprezinta proximativ 40-45% Lichidul transcelular este un compartiment mic si este reprezentat de lichidul sinovial, lichi peritoneal, lichid pericardic, lichid cefalorahidian, lichid peritoneal. Aportul si eliminarea apei din organism: Apa din organism are doua surse principale: - aport alimentar (aproximativ 2.100 ml/ zi): apa in stare pura, dar si apa continuta de alimentele consumate. - provenienta metabolica: apa rezultata din oxidarea carbohidratilor. In conditii normale aportul de apa si eliminarea acesteia sunt egale. Intre organism si mediul extern exista un permanent schimb de lichid si solvati, si de asemenea si in cadrul organismului exista schimburi si anume intre compartimentele sale. Pierderea de apa de realizeaza pe mai multe cai:

- prin urina (cea mai mare parte) - prin materiile fecale - prin sudoratie - evaporare la nivel respirator Pierderile de apa pe calea respiratorie sau cutanata sunt numite pierderi insensibile, intrucat acestea nu sunt constientizate de persoana. Zilnic, la nivel cutanat de pierd aproximativ 00-400 ml/zi. Aceasta pierdere apare si la indivizii cu absenta congenitala de glande sudoripare. Responsabil de minimalizarea cantitatii de apa pierdute la acest nivel este stratul cornos al tegumentului, care datorita componentei sale bogate in colesterol, reprezinta o bariera impotriva pierderii excesive de apa. Acest fapt explica de ce se pierde pana la de zece ori mai multa apa in cazul arsurilor pe suprafete extinse, deoarece in aceasta situatie stratul cornos este denudat. Fiziopatologie: - deshidratare (celulara/ extracelulara/ globala) - scaderea cantitatii de apa in organism - hiperhidratare (celulara/ extracelulara/ globala) - cresterea cantitatii de apa.

Echilibrul hidro-electrolitic
Apa reprezinta 60-65 % din greutatea adultului. La copil procentul este mai mare, iar la varstnici procentul este mai mic. Procentul de apa variaza invers proportional cu cantitatea de tesut adipos, deci femeile au un procent mai mic decat barbati. Un individ obez are mai putina cantitate de apa deoarece se instituie o reechilibrare hidrica mult mai devreme. Distributia apei in organism Apa este repartizata in compartimentul celular si in cel extracelular. Compartimentul extracelular este impartit in compartiment interstitial si compartiment vascular. Apa celulara ocupa un procent de 40-45 % din greutate, iar apa din compartimentulextracelular reprezinta 20-25%, compartimentul vascular reprezinta 5%, iar celinterstitial 15-20%. Modificarea acestor procente caracterizeaza cele doua sindroame majore: hiperhidrataresi deshidratare. Ambele pot fi celulare, extracelulare sau globale (mixte). Factorii care controleaza deplasarile hidrice intre celule si mediul extracelular: Sunt reprezentati de presiunea osmotica. Posm = 300-310 mosm/L Factorii care asigura presiunea osmotica sunt: - sodiul (Na) = 140-150 mosm/L (atat in vas cat si in interstitiu, insa este o mare diferenta intre mediul celular si cel extracelular) - clorul (Cl) = 100 mosm/L - bicarbonatul (HCO3) = 27 mosm/L - glucoza = 5 mosm/L - ureea = 5 mosm/L (este profund liposolubila, traversand cu usurinta membrana) - proteine plasmatice = 2 mosm/L. Glucoza are concentratia cea mai mare in mediul extracelular si o concentratie mica intracelular. Principalele particule osmotic active care controleaza deplasarea apei intre celula si mediul extracelular sunt sodiul si glucoza. Presiunea osmotica eficienta reprezinta tonicitatea plasmei (a sectorului extracelular) si este data de sodiu si glucoza. Factorii care controleaza deplasarile hidrice intre vas si interstitiu: - gradientul de presiune hidrostatica si presiunea coloid-osmotica intre vas si interstitiu(presiunea coloanei de sange si a lichidului interstitial), data de proteinele plasmatice. La capatul arteriolar gradientul de presiune hidrostatica este de 32 mm Hg iar presiunea coloid-osmotica este de 23,5 mm Hg.

La capatul venular gradientul de presiune hidrostatica este de 16 mm Hg iar presiunea coloid-osmotica de 23,5 mm Hg. - drenajul limfatic al apei interstitiale - calitate perete capilar: permeabilitate normala (la valori crescute ies proteinele din vas, deci nu mai are cine sa tina apa) O solutie este considerata normotona/izotona daca are presiunea osmotica eficienta (tonicitatea) egala cu cea a plasmei, iar tonicitatea plasmei este egala cu tonicitatea spatiului extracelular. Fiziopatologie: 1. tulburari hidrice asociate cu modificarea tonicitatii osmotice extracelulare a) hipertonia osmotica extracelulara - prin hipernatremie poate fi absoluta (atunci cand intreaga concentratie de sodiu este crescuta): ingestia de apa sarata, perfuzii solutii saline, hiperaldosteronism sever. Clinic se va evidentia hiperhidratare extracelulara care duce la cresterea volemiei, a debitului cardiac deci a tensiunii arteriale si deshidratare celulara . Hipertonia osmotica extracelulara prin hipernatremie poate fi si relativa (cand cantitatea de apa este scazuta) prin pierdere de lichide hipotone pe cale digestiva (varsaturi, diaree s.a.) in insuficienta renala cronica, in diabet zaharat si diabet insipid sau in scaderea aportului de apa de diferite cauze. Clinic aceasta este caracterizata de deshidratare extracelulara hipertona apoi deshidratare globala - prin hiperglicemie: aparuta la pacientii cu diabet zaharat cu cresteri mari ale glicemiei. Creste osmolaritatea extracelulara, in incercarea de a compensa, celula pierde apa, se produce deshidratare celulara iar rinichiul primeste multa glucoza iar nefrocitul numai are suficient ATP. Glicemia normala este de maxim 120 mg%. La valorile de 160-180 mg % nefrocitul proximal trimite rezerve ATP, aceasta valoare este pragul renal de reabsorbtie a glucozei iar transportul maxim de glucoza la nivel renal este de 375-380 mg/min. Glucozuria creste mult osmolaritatea urinii primare deci se atrage si apa, astfel diabeticul prezinta sete, uscaciunea mucoaselor, polidipsie, daca reuseste sa bea apa, nu va face si deshidratare extracelulara m insa daca nu, pacientul va avea deshidratare globala. b) Hipotonia osmotica extracelulara datorata hiponatremiei, intrucat un individ nu supravietuieste unei hipoglicemii atat de severe incat sa modifice tonicitatea - prin hiponatremie absoluta (scaderea capitalului de sodiu din organism): se ajunge la deshidratare extracelulara hipotona, celula este hiperosmolara comparativ cu mediul extern, apa intra in celule si se produce hiperhidratare celulara care accentueaza deshidratarea din mediul extracelular. - prin hiponatremie relativa (nu sunt pierderi propriu-zise de sodiu ci se produce dilutia acestuia in apa acumulata). Se produce hiperhidratare extracelulara hipotona . Aceasta apare in administrarea intravenoasa a solutiilor saline la pacienti cu insuficienta renala cronica in oligoanurie sau la pacientii dializati care nu respecta regimul de apa. 2.Tulburari hidrice fara modificarea tonicitatii extracelulare (tulburari izotone/ normotone) - deshidratarea extracelulara izotona: cand se pierd proportional apa, sodiu si glucoza. Apare in hemoragii acute/cronice, plasmoragii sau hipoaldosteronism bland. Se produce astfel deshidratare in ambele medii, ceea ce duce la riscul producerii socului hipovolemic. - hiperhidratare extracelulara izotona, cunoscuta sub denumirea de edem. Aceasta reprezinta acumularea de apa predominant in interstitiu din cauza cresterii gradientului de presiune hidrostatica dintre vas si interstitiu. Se produce prin retentie hidrosalina in insuficienta cardiaca, insuficienta hepatica sau sindrom nefrotic.

Echilibrul acido-bazic si pH-ul corpului


Mentinerea unei balante acido-bazice stabile este un factor esential in homeostazia mediului intern. pH-ul este logaritm negativ in baza zece a concentratiei de ioni de hidrogen (protoni) masurata in moli/L. Concentratia de protoni este de 40 nmoli/l. Intre aiciditate si pH exista o relatie de inversa proportionalitate astfel, in timp ce aciditatea creste, pH-ul scade (si invers) datorita semnului schimbat.

Atunci cand pH-ul variaza cu 0,3 unitati (de la 7,4 la 7,1) - ceea ce ar putea parea putin - concentratia ionilor de hidrogen se dubleaza (de la 40 de nanomoli la 80 de nanomoli/l): deci este o falsa impresie ca organismul mentine un control foarte strans al concentratiei de protoni. pH-ul arterial normal este de 7,4 (7,35-7,45), iar valorile de sub 7 sau peste 7,8 nu sunt compatibile cu viata. pH-ul intracelular este un pH neutru si are valoarea de 6,8. Explicatia pentru aceasta valoare mai scazuta este ca la temperatura corpului apa este ionizata. pH-ul neutru este acela in care exista un numar egali de protoni si de ioni hidroxid. Orice acid (substanta care poate ceda ioni de hidrogen) se afla in echilibru intre forma disociata si cea nedisociata, echilibru dependent de constanta de disociere (Ka). Surse de acizi si baze: a) productia metabolica: - catabolizarea completa a glucidelor si lipidelor de unde rezulta dioxid de carbon, un acid volatil care se elimina la nivel pulmonar. - catabolizarea incompleta a glucidelor de unde rezulta acid lactic, care este non-volatil - catabolizarea incompleta a lipidelor de unde rezulta corpi cetonici care sunt non-volatili, exceptia fiind reprezentata de acetona, insa predominanti sunt beta-hidroxibutiratul si acetoacetatul. - catabolizarea proteinelor: aicd sulfuric, acid fosforic, acid hidrocloric, non-volatili, care se elimina la nivel renal. b) Ingestia alimentelor care contin acizi/baze. Mecanismele de control al echilibrului acido-bazic: Echilibrul acido-bazic este controlat prin intermediul anumitor mecanisme: 1. Sistemele tampon (buffers) Prezinta doua elemente asociate care pot minimaliza modificarea pH-ului atunci cand se adauga o baza sau un acid solutiei. Este in mod clasic alcatuita dintr-un acid slab si sarea acidului respectiv (cu o baza puternica). Limiteaza variatiile de pH secundare unei agresiuni acido- bazice prin inlocuirea acidului/bazei tari agresoare cu acizi/ baze slabe care au capacitatea mult mai mica de a modifica pH-ul. a) Sistemul tampon al bicarbonatilor este format din H2CO3: 1,2 mmoli/l si NaHCO3: 24 mmoli/l - un rol esential in evaluarea perturbarilor acido-bazice il are acidul carbonic. - rinichiul este cel care controleaza bicarbonatul pe cand acidul carbonic este controlat de aparatul respirator. b) sistemul tampon al hemoglobinei: functia de tamponare a acestui sitem este data de disocierea intraeritrocitara a H2CO3 cand un acid relativ tare este inlocuit cu un aicd de douazeci de ori mai slab, in acest fel formandu-se hemoglobina redusa. c) sistemul tampon al fosfatilor are o importanta minora in plasma insa este foarte important intracelular si la nivel renal/ urinar. 2. Activitatea respiratorie - reglarea pH-ului la nivel respirator se face prin modificari adaptative ale amplitudinii si frecventei miscarilor respiratorii, astfel crescand sau scazand eliminarea dioxidului de carbon. - avantajul acestui sistem tampon este ca intra rapid in actiune, fiind astfel eficienta in faza acuta a acidozelor metabolice - dezavantajul este dat de faptul ca eficienta acestui sitem tampon nu este pe termen lung. 3. Activitatea renala - reglarea pH-ului la nivel renal se face prin intermediul reabsorbtiei de HCO3 filtrat, in special la nivelul tubului contort proximal dar si prin secretia de ioni de hidrogen sub forma aciditatii titrabile, realizata predominant la nivelul tubului contort proximal. Un alt mod prin care activitatea renala participa la reglarea pH-ului este prin secretia ionilor de hidrogen sub forma de amoniu, proces realizat predominant in tubul colector. - avantajul principal al acestui tip de sistem tampon este ca el poate elimina excesul de acizi - dezavantajul activitatii renale este faptul ca nu intra rapid in actiune.

Fiziopatologie: - acidoza metabolica/ respiratorie, compensata/ necompensata - alcaloza metabolica/ respiratorie, compensata/ necompensata Acidoza metabolica apare datorita tamponarii unui exces de acizi sau in urma pierderii de baze Acidoza respiratorie apare ca urmare a cresterii primare a presiunii arteriale a dioxidului de carbon, determinata in principal de hipoventilatie alveolara. Alcaloza metabolica: nivelul plasmatic al bicarbonatului este crescut. Alcaloza respiratorie apare ca urmare a scaderii primare a presiunii arteriale a dioxidului de carbon, aparuta in principal in urma hiperventilatiei alveolare.

Sngele
Sngele este un esut sub form lichid ce este alctuit din: - elementele figurate ale sngelui ce sunt suspendate n - plasm. n ntreg organismul circul n mod normal aproximativ 5,5 litri de snge, ceea ce reprezint proximativ 1/13 - 1/14 din greutatea corporal a unui adult de aproximativ 55 - 70 de kg. Acest volum sanguin poate fi mprit ntr-un volum de 3,5 litri sau 55% din volumul sanguin reprezentat de plasm i 1,5 - 2 litri sau 45% din volumul sanguin reprezentat de elemenele figurate. Prin intermediul acestui esut lichid se realizeaz toate schimburile nutritive i de epurare dintre organism i mediul extern. Aproximativ jumtate din masa saguin total se gsete la nivelul viscerelor i plexurilor subpapilare, unde circulaia este extrem de lent, acest snge purtnd denumirea de snge stagnant sau snge de rezerv. La sexul masculin masa sanguin este mai mare cu 10 % dect la sexul feminin, n special datorit unui volum hematic mai mare. Alte cauze de hipervolemie (volemie crescut), n afar de sexul masculin, sunt reprezentate de: - Efortul fizic; - Sarcina; - Altitudinea crescut; - Temperatura mediului nconjurtor crescut. Repartiia sngelui n organism este urmtoarea: - La nivel muscular, 40% din volumul sanguin; - La nivelul pielii, 30% din volumul sanguin; - La nivelul viscerelor, 25% din volumul sanguin; - La nivelul coronarelor, 5% din volumul sanguin. Plasma sanguin Plasma sanguin este un lichid transparent ce prezint o culoare uor glbuie, culoare ce este dat prin intermediul pigmeilor biliari. Ea reprezint componenta lichid a sngelui, fiind alctuit n proporie de 90% din ap i doar 10 % din reziduuri uscate. Reziduurile uscate pot fi de natur anorganic sau organic. Proteinele pasmatice sunt reziduuri uscate de natur organic azotate i sunt n cantitate de 7,5 g %. Putem vorbi despre hipoproteinemie n momentul n care acestea scad sub 6 g% i de hiperproteinemie atunci cnd cresc peste 8 g%. Proteinele de la nivelul plasmei pot fi clasificate astfel: - Albumine; - Globuline; - Fibrinogen. Electoforeza proteielor le mparte n 5 fraciuni: serumalbumine, fraciunile 1, 2, i - globulinele. Serumalbuminele se gsesc n cantitatea cea mai mare n plasm, fiind din proteinele totale. Au masa molecular mare, de 68 000 daltoni, iar concentraia lor determin cea mai mare parte din presiunea

coloid-osmotic. De asemenea, serumalbuminele sunt foarte importante pentru transportul unor produi hidrofobi precum acizii grai liberi, bilirubina, vitaminele liposolubile, hormonii sterozi. Fraciunea 1 are drept scop transportul unor molecule precum vitamina B12 sau hormonii tiroidieni. Din fraciunea 2 fac parte ceruloplasmina, haptoglobina, angiotensinogenul, kininogenul. Fraciunea poate fi mprit n 1 i 2, n prima categorie ncadrndu-se transferina, iar n a doua lipoproteinele i imunoglobulinele 2. Fraciunea globulinic este reprezentat de imunogobuline (anticorpi) ce pot fi mprite n Ig A, Ig D, Ig E, Ig G. -globulinele se formeaz la nivelul ganglionilor limfatici i a organelor limfoide, fiind sintetizate de ctre plasmocite (plasmocitele se formeaz din limfocitele B, prin diferenierea i proliferarea acestora). Fibrinogenul are o concentraie sanguin de 0,2 - 0,4 g% i este secretat la nivelul ficatului, avnd un rol foarte important n coagularea sngelui. Substanele azotate neproteice din plasm sunt reprezentate de produi ai catabolismului proteic precum acidul uric, urea i creatinina, dar i acizi aminai, pigmeni biliari i polipeptide. Substanele anorganice ale plasmei sunt reprezentate de Na, K, Ca, Mg, Cl, F, Br, I, Fe i Cu, fosfai, sulfai. Sodiul (Na) este n concentraie de 138 - 142 mEq/l i este principalul cation ce realizeaz osmolaritatea lichidului extracelular i mai mult, particip la meninerea echilibrului acido-bazic i hidro-electrolitic. Potasiul (K) este principalul cation intracelular, concentraia sa plasmatic fiind doar de 15 - 20 mg%, adic 4 mEq/l. Calciul (Ca) de la nivelul plasmei este ntr-o concentraie de 5 - 5,5 mEq/l, putnd fi ntlnit sub form liber, ionizat sau legat de proteine. Clorul (Cl) este unul din cei mai importani anioni ai plasmei i se gsete n concentraia de 103 mEq/l. Magneziu (Mg) este un cation ce predomin n mediul intracelular, la nivelul plasmei gsindu-se n concentraie de 1,5 - 2 mEq/l. Bicarbonatul (CO3H-) are o concentraie de 26 mEq/l i particip la meninerea echilibrului acido-bazic n limite normale. Elementele figurate ale sngelui Elementele figurate ale sngelui sunt reprezentate de: - Hematii; - Trombocite; - Leucocite ce se mpart n limfocite, monocite, neutrofile, eozinofile, bazofile. Hematiile Hematiile reprezint aproximativ 2,3 - 2,5 litri din volumul sanguin total. Ele pot fi descrise ca fiind elemente celulare lipsite de nucleu = anucleate, cu form de disc biconcav, cu diametrul de aproximativ 7,5 - 8,3 m. n anumite patologii, hematiile i pot modifica dimensiunile (macrocite, microcite), forma (schizocite, anulocite). Culoarea este roie-portocalie, aceasta fiind determinat de prezena hemoglobinei. Prezint o zon central mai palid i cu margini mai intens colorate. Numrul de hematii este n mod fiziologic de 5.100.000+_ 500.000/mmc la brbat i de4.600.000+_500.000 la femeie. Principalul rol al hematiilor este de a transporta oxigenul de la nivel pulmonar la nivel tisular i de a prelua de aici dioxidul de carbon, ce va fi transportat pn la nivel pulmonar, unde va fi eliminat. Hematiile sunt produse la nivelul mduvei hematogene n mod continuu din celule stem la o rat de 2 - 3 milioane pe secund. Hemoglobina este proteina transportoare a oxigenului i dioxidului de carbon de la nivelul hematiilor, i reprezint 95% din aceasta. Numrul de hematii se poate modifica n sensul creterii sau scderii lor i poate fi de natur fiziologic sau patologic.

Cauze fiziologice de cretere a numrului de hematii: - Consumul exagerat de oxigen datorit proceselor de cretere de la vrste tinere; - La sexul masculin; - Domiciliul n localiti cu altitudine mare; - Consecutiv efortului fizic; - Prin hemoconcentraie n deshidratare sau emoii. Cauzele patologice de cretere a numrului de hematii sunt reprezentate de toate patologiile ce sunt acompaniate de hipoxie tisular precum tuberculoza pulmonar, insuficiena cardiac etc. Cauze fiziologice de scdere a numrului de hematii: - Prin hemodiluie, n urma ingestiei unei cantiti exagerate de ap; - La persoanele ce muncesc n medii hiperbare. Cauzele patologice de scdere a numrului de hematii sunt frecvent ntlnite n clinic putnd fi cauzate de: - Hemoragii; - Hemoliz; - Anemii de diferite etiologii. Pentru analiza hemoleucogramei i cunoaterea principalelor boli din patologia sngelui trebuie cunoscute principalele constante i indici eritrocitari cu rol major n identificarea modificrilor de la nivel sanguin: 1. Volumul eritrocitar mediu (VEM) ce are valoare normal cuprins ntre 80 - 94 , o cretere peste 94 indicnd macrocitoz, iar o scdere sub 80 indicnd microcitoz. Formul prin intermediul creia se calculeaz VEM este: Ht*10/E. 2. Hemoglobina eritrocitar medie (HEM) ce are valoarea normal cuprins ntre 25 - 32 g, iar formula prin intermediul creia se calculeaz este: Hb * 10/E. 3. Concentraia medie de hemoglobin eritocitar (CHEM) ce are valoarea normal cuprins ntre 32 26 g/dl mas eritorcitar, o scdere a sa sub 30 putnd indica prezena unei anemii. Formula dup care se calculeaz este: Hb * 100/Ht. 4. Grosimea eritorcitar medie (GEM) ce are valori curpinse ntre 1,7 i 2,5 m, o cretere a sa peste 2,5 indicnd prezena sferocitozei, iar o scdere sub 1,7 sugernd platocitoz. 5. Suprafaa eritorcitar medie ce are valori cuprinse ntre 120 i 130 m. 6. Indicele de culoare sau valoarea globular are valori cuprinse ntre 0,85 - 1,15 m, sub 0,85 sugernd hipocromie, iar peste 1,15 hipercomie. Se calculeaz prin intermediul raportului: Hb% deteminat/Hb% normal. Leucocitele Cunoscute i sub denumirea de celule albe, leucocitele sunt definite ca celule circulante a cror rol principal este protecia organismului. Ele nu sunt localizate strict la nivel sanguin, putnd fi ntlnite i la nivelul splinei, ficatului i ganglionilor limfatici. Suntproduse la nivelul mduvei hematogene din acelai tip de celule stem ca i hematiile.Numrul acestora este la aduli de 6.000 - 8.000 leucocite/mmc, iar n cazul nou-nscuilor valorile pot ajunge i pn la 12.000 - 20.000 leucocite/mmc, iar la sugari la 9.000 12.000/mmc.

Celulele albe sangvine Pot apare modficri fiziologice de cretere a numrului acestora n special n: - Sarcin; - Frig; - Efort fizic; - Emoii. Creteri patologice ale acestora sunt ntlnite n: - Afeciuni inflamatorii acute, subacute i cronice; - Leucemie; - Diabet zaharat; - Neoplazii; - Alergie. Scderea numrului lor n mod fiziologic se ntlnete n special la persoanele n vrst, iar n mod patologic n aplazia medular, stress, afeciuni infecioase ce deprim sistemul imun precum febra tifoid, parotidita epidemic, rujeola, gripa. Dup aspectul nucleului, leucocitele se pot mpri n leucocite mononucleare ipolinucleare. Leucocitele mononucleare poart denumirea i de agranulocite datorit absenei granulaiilor eozinofile, bazofile sau acidofile din citoplasm. Agranulocitele mononucelare sunt reprezentate de limfocite i monocite, iargranulocitele polinucleare sunt reprezentate de neutrofile, eozinofile i bazofile. Limfocitele ndeplinesc de asemenea funcia de aprare, fiind primele ce reacioneaz la apariia unui antigen, ele ncercnd s caute, s identifice i s se lege de proteinele antigenului astfel nct acesta s poat fi ndeprtat. Granulocitele i macrofagele sosesc, nconjoar i distrug antigenul identificat. De asemenea, realizeaz i ndeprtarea celulelor moarte sau mbtrnite ce nu i mai realizeaz funcia, dar i a particulelor strine precum praful. Trombocitele Trombocitele mai sunt denumite i plachete sanguine i sunt elemente acelulare, anucelate, avnd un rol foarte important n realizarea proceselor de hemostaz. Se formeaz la nivelul mduvei hematogene, din aceiai celul stem din care se formeaz hematiile i limfocitele. O treime din trombocite se gsesc la nivelul circulaiei splenice, restul gsindu-se n torentul sanguin. Durata de via a unui trombocit este de aproximativ 8 zile. Distrugerea lor are loc la nivel splenic i hepatic, dar i la nivelul circulaiei generale. Funciile sngelui Sngele are o multitudine de funcii, printre care pot fi enumerate funcia circulatorie, funcia respiratorie, funcia nutritiv, funcia excretorie, funcia de meninere a echilibrului hidro-electrolitic, funcia de termoreglare, funcia de aprare a organismului. Funcia circulatorie Se tie faptul c sngele contribuie la realizarea i meninerea presiunii arteriale prin intermediul volumului su, dar i a proprietilor sale fizice i chimice. Presiunea arterial este direct dependent de masa sanguin circulant, motiv pentru care o scdere a volemiei va determina o scdere a presiunii arteriale pn la colpas vascular. O cretere a volumului circulant va duce la hipervolemie (ce se ntlnete n ingestia masiv de ap i sare, n mielomul multiplu, n sarcin) i n consecin va crete i presiunea arterial. Funcia respiratorie Prin intermediul sngelui se realizeaz transportul gazelor sanguine: a oxigenului de la nivel pulmonar la nivel tisular, fruniznd astfel necesarul de oxigen pentru realizarea metabolismului i totodat prelund dioxidul de carbon i transportarea lui la nivel pulmonar, urmat de eliminarea acestuia. Funcia excretorie Prin intermediul sngelui se transport marea majoritate a cataboliilor de la nivel tisular la nivelul organelor excretoare. Principalii metabolii transportai sunt reprezentai de uree, acid uric, amoniac,

dioxid de carbon, acid lactic, compui cetonici, deoarce acumularea acestora la nivel tisular determin instalarea unor fenomene toxice. Funcia nutritiv Se realizeaz prin intermediul sngelui, acesta funcionnd ca o punte ntre esuturi i organele la nivelul crora se realizeaz absorbia pricipalelor substane nutirive. Sngele este principalul transportor al glucozei, al aminoacizilor, al lipidelor, absena acestora mpiedicnd realizarea metabolismului tisular. Meninerea echilibrului hidro-electrolitic Se realizeaz conform echilibrului lui Starling, sngele fiind principala modalitate de comunicare a mediului extern cu cel intern, aceast comunicare meninnd echilibrul fizico-chimic ce condiioneaz desfurarea n mod fiziologic a proceselor vitale. Funcia de termoreglare Homeotermia reprezint meninerea constant a temperaturii corpului. Sngele acioneaz la nivelul proceselor de acumulare i dispersare de energie termic, avnd astfel un rol major n termoreglare. Funcia de aprare Funcia de aprare a sngelul este realizat att prin intermediul imunitii celulare de care sunt responsabile elementele figurate specializate precum leucocitele, dar i prin intermediul imunitii umorale realizate de anticorpii secretai de ctre plasmocite. Funcia de reglare a pricipalelor funcii ale organismului este realizat prin intermediul multitudiniii de substane active coninute, astfel fiind reglate funcii precum cea excretorie, circulatorie, digestive etc. Proprietile sngelui Sngele prezint asemeni oricrei substane anumite proprieti fizicochimice precum:culoarea, densitatea, temperatura, vscozitatea, ph-ul. Necesitatea meninerii constante a acestor proprieti este un lucru indispensabil pentru realizarea homeostaziei. Culoarea sngelui este data prin intermediul hemoglobinei de la nivelul hematiilor i difer n funcie de gradul de saturare n oxigen a acesteia. Astfel, la nivel arterial, unde hemoglobina este 100% saturat n oxigen formnd oxihemoglobina, sngele are o culoare de rou intens, pe cnd la nivel venos, unde saturaia n oxigen a hemoglobinei este de 60%, dar i prezena unei mari cantiti de hemoglobin redus, confer sngelui venos culoarea rou- nchis. Densitatea sngelui este data de numrul de elemente figurate, dar i de cantitatea de solvii de la nivelul lui. Densitatea normal a sngelui este la brbai de 1061 i la femei de 1057. Exist anumite variaii ale densitii sngelui, fiziologice sau patologice. Variaiile fiziologice apar datorit pierderii sau ingestiei de lichide. Variaiile patologice pot fi ntlnite n urmtoarele situaii: Scderi ale densitii sanguine: - Hipoproteinemiile din cadrul hepatopatiilor, pierderilor renale, reducerea aportului alimentar; - Scderea numrului de elemente figurate, aa cum se ntmpl n anemii; Creteri ale densitii sanguine: - Hiperproteinemii, ca n cazul mielomului multiplu; - Creterea numrului de elemente figurate, aa cum se ntlnete n poliglobulii, n deshidratare, n hemoconcentaiile din oc. Temperatura sngelui se ncadreaz ntre 37,7C i 38 C pn la un maximum de 40C la nivel hepatic i un minim de 36C la nivelul plmnilor i scrotului. Vscozitatea poate fi definit ca fiind absena alunecrii ntre straturi diferite de fluid, iar valorile sale normale se ncadreaz astfel: 4,7 la brbai i 4,4 la femei, cu o medie de 4,6. Principalul factor ce contribuie la realizarea vscozitii sngelui este reprezentat de numrul elementelor figurate.

Prin intermediul vscozitii este influenat rezistena perfieric, iar prin aceasta, presiunea arterial. Variaii ale vscozitii Scderi ale vscozitii: - Anemia; - Hemoragia. - Creteri ale vscozitii: - Creterea numrului de elemente figurate ca n cazul leucemiilor, poliglobuliilor. Ph-ul sanguin Variaiile ph-ului sanguin se face n mod normal ntre 7,38 - 7,42, o cretere a ph la 7,6 7,8 determinnd instalarea comei, la 6,8 sau 8 aparnd decesul. Antigenele i anticorpii ABO Sistemul ABO este primul sistem de antigene de grup sanguin identificat, fiind i cel mai bine cunoscut. A fost descoperit n anul 1900 la Universitate din Viena de Karl Landteiner. Este alctuit din urmtoarele grupe majore: A, B, AB i O. Pentru realizarea grupelor sanguine sunt responsabili dou antigene i doi anticorpi. Persoanele ce au grupa de snge A (sau grupa II) prezint pe suprafaa hematiilor antigenul A, deci anticorpii anti-A nu vor fi prezeni deoarece producerea lor de ctre organism ar determina distrucia propriilor hematii. Persoanele ce au grupa de snge B (sau grupa III) prezint pe suprafaa hematiilor antigenul B, deci anticorpii anti-B nu vor fi prezeni. Persoanele ce au grupa de snge AB (sau grupa IV) prezint pe suprafaa hematiilor att antigen A, ct i antigen B, la acetia lipsind att anticorpii anti-A ct i anticorpii anti-B. Ei sunt primitorii universali, putnd primi snge de la orice grup de snge. Persoanele ce au grupa O (sau grupa I) nu prezint nici antigen A, nici antigen B pe suprafaa hematiilor, deci ei vor fi donatori universali, ns nu vor putea primi snge dect de la donatori tot cu grupa O. Grupele de snge se motenesc prin gene de la nivelul cromozomului 9, fiecare individ primete una din cele trei alele (A, B sau O) de la fiecare printe. Att alela A, ct i alela B sunt alele dominate fa de O. Astfel, indivizii ce vor avea genotipul AO, vor avea fenotipul A. Persoanele ce au fenotipul O, au genotipul OO, ei motenind alela recesiv de la ambii prini. Alelele A i B sunt codominante, de aceea dac alela A este motenit de la un printe i alela B este moteni de la altul, fenotipul va fi AB. Antigenele A i B nu se gsesc doar pe suprafaa hematiior, ele sunt secretate n mod normal i la nivelul fluidelor corpului precum saliv, lacrimi i urin. Rh-ul sanguin Tipurile de Rh au fost descoperite n anul 1940 de Karl Landsteiner i Alexander Wiener. Sistemul Rh a fost numit dup maimuele rhesus, ele fiind utilizate pentru obinerea antiserumului utilizat n identificarea mostrelor de snge. Dac antiserul va glutina sngele, nsemna c Rh-ul era pozitiv. Dac antiserul nu aglutina mostra de snge, nsemna c era Rh-ul era negativ. n motenirea Rh-ului sunt implicate dou alele: D i d. Indivizii pot fi homozigoi dominani (DD) sau heterozigoi (Dd), acetia avnd Rh-ul +. Cei care sunt homozigoi recesivi (dd) sunt numai Rh-. Din punct de vedere clinic, incompatibilitatea Rh-ului, asemeni incompatibilitii grupelor de snge, poate duce la numeroase complicaii. Cea mai frecvent ntlnit esteincompatibilitatea de Rh-ului dintre mam i ft, ce se ntmpl numai la mame cu Rh-ul (dd) i ft cu Rh-ul+. Anticorpii materni pot strbate placenta i distruge hematiile ftului. Acest risc crete cu fiecare sarcin, la primul nscut neexistnd de obicei complicaii dect dac mama a avut transfuzii sanguine n antecedente. Semne i simptome asociate Sindromul anemic apare datorit hipoxiei tisulare i prezint manifestri subiective diferite: - sindromul neuroanemic apare n special n cazul anemiei megaloblastice i cuprinde: tulburri de

echilibru, tulburri de mers, paraplegii, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase, prezena semnului Babinski bilateral; - manifestri psihice reprezentate de euforie, depresie, anxietate, stri delirante, halucinaii; - astenie; - fatigabilitate; - simptome asociate sistemului nervos: cefalee, astenie, ameeli, acufene, pierdera capacitii de concentrare, lipotimie, tulburri de vedere, somnolen, irascibilitate, parestezii. Febrilitatea sau subfebrilitatea este un simptom frecvent ntlnit n special n cadrul limfoamelor maligne Hodgkin, dar i cele non-Hodgkin, n agranulocitoz, n hemoliz sau n anemia Biermer. Tulburrile respiratorii sunt frecvent ntlnite, principalele simptome fiind reprezentate de dispnee de efort sau de repaus, palpitaii, durere toracic n anemii severe. Tulburrile gastro-intestinale sunt reprezentate de glosodinia (durere la nivelul limbii) din anemia feripriv ce poart denumirea de glosita Hunter i de disfagia sideropenic din sindromul PlummerVinson sau Kelly-Paterson, din anemia feripriv. Tulburrile endocrine sunt reprezentate de tulburri ale ciclului menstrual manifestate prin amenoree sau hipomenoree, dar i frigiditate n cazul femeilor i impoten n cazul brbailor. Manifestrile osteoarticulare sunt ntlnite n leucemiile acute, limfoame, poliglobulie, hemofilie, mielom multiplu, metastaze osoase. Sindromul hemoragipar se caracterizeaz prin: - prezena de hemoragii mucoase precum epistaxisul, gingivoragiile; - prezena de hemartroze n hemofilie; - prezena de hemoragii cutanate ce au aspect de purpur, vibices, echimoze, hematoame subcutanate, musculare sau profunde; - prezena hemoragiei digestive superioare sub form de hematemez sau melen; - apariia hematuriei n cazul purpurei Henoch-Schonlein. Patologie asociat Patologia asociat este reprezentat de: 1. Anemii: - Anemia feripriv - Anemia se definete ca fiind scderea nivelului de hemoglobin sub 13 g/dl la brbat i sub 12 g/dl la femeie, sub 14 g/dl la nou-nscut i sub 10, 5 g/dl la femeia nsrcinat n cel de-al doilea trimestru de sarcin. - Anemia hemolitic; - Anemia megaloblastic ce poate fi prin deficit de cobalamin sau prin deficit de acid folic; - Anemia aplastic. 2. Tulburri determinate de anomalii ale hemoglobinei: a. Tulburri ereditare: - Siclemia (anemia falciform); - Hemoglobinele instabile; - Hemoglobinele cu afinitate anormal pentru oxigen; - Methemoglobinele; - Talasemiile: alfa, beta, persistena hemoglobinei fetale; b. Tulburri dobndite: - Sulfhemoglobinemia toxic; - Methemoglobinemia toxic; - Carboxihemoglobinemia toxic. 3. Sindroamele mielodisplazice: - Aplazia eritroid pur; - Anemia mielo-ftizic este determinat de nlocuirea mduvei hematogene cu esut fibros, alturi de o reacie leucoeritroblastic n sngele periferic;

- Policitemia vera sau boala Vaquez este un sindrom mieloproliferativ ce apare de obicei datorit unei mutaii activatoare a unei kinaze localizate anterior de receptorul eritopoietinei JAK2; - Mielofibroza idiopatic; - Trombocitemia esenial; 4. Leucemia mieloid acut i cronic; 5. Leucemii i limfoame cu originea n celula B; 6. Leucemii i limfoame cu originea n celula T; 7. Leucemii limfocitare 8. Limfomul non-Hodgkin; 9. Leucemia acut limfoblastic; 10. Boala Hodgkin; 11. Boli plasmocitare: - Mielomul multiplu; - Macroglobulinemia -Waldenstrom; - Sindromul Poems; - Boala lanurilor grele. 13. Tulburri ale hemostazei: - Trombocitopenia; - Purpura trombocitopenic idiopatic; - Tulburri ale funciei plachetare: sindromul Bernard-Soulier, boala von Wilebrand, trombastenia Glanzmann, afibrinogenemia, sindromul Hermansky-Pudlak, sindromul Chediak-Higashi, sindromul plachetelor gri etc. - Sindromul hemolitic i uremic; - Purpura trombotic trombocitopenic; - Purpura Henoch-Schonlein; 14. Tulburri ale coagulrii: - Hemofilia A sau deficitul de factor VIII; - Hemofilia B sau deficitul de factor IX; - Deficitul de factor XI; - Deficitul altor factori de coagulare; - Afibrinogenemia; - Disfibrinogenemia; - Deficitul de factor XIII i stabilirea defectuoas a legturilor chimice din fibrin; - Deficitul de vitamin K; - Coagularea intravascular diseminat; - Afectarea coagulrii din bolile hepatice; - Afeciuni protrombotice motenite; - Defecte ale fibrinolizei; - Anticoagulani circulani; - Deficitul de antitrombin; - Deficitul proteinelor C i S. Diagnostic clinic La examenul clinic pot fi identificate: Modificri la nivelul faciesului; Modificri la nivelul mucoaselor i tegumentelor; Modificri bucofaringiene; Modificri la nivelul aparatului osteoarticular; Modificri la examenul splinei. Modificrile de la nivelul faciesului sunt reprezentate de: - Instalarea palorii ce poate fi diferit n funcie de tipul de patologie implicat: verzuie n anemia

feripriv a fetelor tinere, alb ca varul n anemia posthemoragic, glbuie, ca paiul n anemia Biermer, galben aurie n anemiile hemolitice congenitale, cafait au lait n endocardita bacterian, albstruie n anemia aplastic, cenuie n anemiile de cauz toxic, cu tent maronie n anemia din insuficiena renal cronic. - La nivelul faciesului se poate identifica eritroza buzelor i feei din poliglobulia vera; - Cheilozis n anemia feripriv; - Facies rou violaceu n poliglobulii secundare precum cele din cordul pulmonar cronic, angiocardiopatii congenitale cianogene; - Ten uscat n anemia feripriv. Modificri de la nivelul mucoaselor i tegumentelor: - La nivelul unghiilor vor putea fi identificate unghiile friabile din anemia feripriv,koilonichia, platonichia; - La nivel tegumentar pot aprea ulcere gambiere n anemia hemolitic congenital,leucemide (noduli rou-violacei, dureroi ce se pot identifica la nivelul feei, la nivelul scalpului sau a trunchiului n leucemii); - Edemele se instaleaz n cazul unor anemii grave; - Echimoze; - Purpura vascular din sindromul Henoch-Schonlein; - Purpura trombotic trombocitopenic; - Eritrodermia generalizat ce mai poart i denumirea de omul rou din leucemia limfatic cronic. Modificri bucofaringiene La nivelul buzelor putem identifica angioame, gingivita hipertofic din leucemia acut mieloid, gingivita ulcero-necrotic din leucemiile acute, agranulocitoz sau anemie aplastic, lentigouri periorificiale ca n sindromul Peutz-Jeghers. La nivelul mucoaselor putem identifica peteii n leucemiile acute sau trombocitopenii,angioame, n boala Redu-Osler, hematoame n hemofilie. La nivelul limbii cel mai frecvent se poate identifica glosita Hunter din anemia Biermer. La nivelul amigdalelor se pot identifica hipertrofii uni sau bilaterale. Palparea ganglionilor poate identifca prezena adenopatiilor ce sunt prezente n limfoamele maligne, dar i n diferite neoplazii. Sistemul osteoarticular La acest nivel, n cazul hemofiliei, se pot identifica hemartroze ce determin odat cu trecerea timpului modificri articulare, pn la anchiloza articulaiei, impotenfuncional urmat de atrofia musculaturii corespunztoare. Examinarea splinei este foarte important n patologia sngelui, astfel putnd fi identificate modifcri ale consistenei: dur n limfosarcoame i boala Hodgkin, elastic n anemie sau hepatopatii cronice. Mrirea de volum a splinei determin de obicei mono, bi sau pancitopenie prin asocierea splenomegaliei cu hipersplenism. Diagnostic paraclinic Explorrile hematologice utilizate n diagnosticarea patologiei hematologice sunt reprezentate de: - Hemoglobina, cu valori normale de 13-16 g/dl la brbat i de 12-15 g/dl la femeie; - Hematocritul; - Numrul de hematii (celule roii); - Volumul eritrocitar mediu; - Concentraia medie de hemoglobin; - Hemoglobina eritrocitar medie; - Numrul de leucocite; - Numrul de trombocite; - Formula leucocitar. Prin intermediul volumului eritrocitar mediu i a concentraiei eritrocitare medii pot fi clasificate

anemiile astfel: Dac VEM este ntre 80-94 , atunci anemia este normocitar; Dac VEM este < de 80 , atunci anemia este microcitar; Dac VEM este > dect 94 , atunci anemia este macrocitar; Dac CHEM este cuprins ntre 32-26 g/dl, anemia este normocrom; Dac CHEM este < 32 g/dl, anemia este hipocrom. La aceste investigaii hematologice se adaug n funcie de patologie: Pentru anemie: - Creatinemia; - Proteina C reactiv, fibrinogen, VSH; - Electroforeza proteinelor serice; - Vitamin B12; - Acidul folic; - Feritina; - Capacitatea total de legare a transferinei; - Protoporfirina eritrocitar; - Haptoglobina; - LDH i bilirubina indirect pentru anemiile hemolitice; - electroforeza hemoglobinei n cazul suspiciunii unei hemoglobinopatii; - testul Schilling pentru anemia Biermer (megaloblastic, perniciooas); - anticorpi anticelule parietale, tot n cazul suspiciunii de anemie Biermer, acetia fiind n 90% din cazuri prezeni; Pentru leucemiile acute: - Puncia rahidian, ce poate identifica celularitate de 20.000-100.000/mmc; - Examenul fundului de ochi se pot vizualiza hemoragii cu centru palid, contur congestiv; - Acidul uric este crescut datorit creterii turnoverului celulelor blastice; - La microscopie se observ corpii Auer, elementele mature fiind rare, elementele intermediare lipsind, aprnd astfel hiatusul leucemic. Pentru sindroamele mieloproliferative: - Pentru leucemia granulocitar cronic este important determinarea cromozomului Philadelphia; - Acidul uric, vitamin B i eritropoietina plasmatic pentru policitemia vera; - Fosfataza alcalin leucocitar; Pentru limfoame: - Pentru limfomul Hodgkin, important este histologia, celula Sternberg-Reed fiind prezent n toate stadiile; - Pentru bolile imunoproliferative: - n cazul mielomului multiplu: hipercalcemie, hipercalciurie cu afectare renal, imunoelectroforeza pentru identificarea creterii monoclonale a imunoglobulinelor G, A, D, E sau a lanurilro sau , ce vor fi eliminate urinar, formnd proteina Bence -Jones; - peak monoclonal Ig G n ser, cu eliminare de lanuri sau n urin (boala lanurilor uoare). Pentru sindroamele hemoragipare: - VSH uor crescut n purpurile alergice; - Scderea complementului seric; - Proteinurie, hematurie, cilindri eritrocitari i granuloi, proba garoului pozitiv, timpul de sngerare moderat crescut pentru purpura Henoch- Schonlein; - Proba garoului pozitiv, retracia cheagului ntrziat sau absent, consumul de protrombin sczut, prezena anticorpilor antitrombocitari n purpura trombocitopenic idiopatic; - LDH, bilirubina crescut, hidroxibutirat dehidrogenaza crescut, testul Coombs negativ, testele de coagulare normale pentru purpura trombotic trombocitopenic; - Alungirea timpului de sngerare, agregarea cu ADP i colagen absent.

Pentru coagulopatii: - Pentru hemofilia A: timpul de tromboplastin partial crescut pentru nivele ale factorului VIII mai mici de 30%, timpul Howell alungit, timpul de sngerare normal; - Pentru boala von Wilebrand: timpul de tromboplastin tisular crescut, timpul de sngerare alungit, titrul factorului VIII C diminuat, timpul de protrombin normal, numrul de trombocite normal; - Pentru coagularea intravascular diseminat: timpul de protrombin prelungit, timpul de tromboplastin prelungit, fibrinogenul sczut, factorul V i VIII sczui, produii de degradare a fibrinei crescui n ser i n urin. Frotiul de snge poate indica: - Dac fierul seric este sczut, iar n frotiu sunt prezente anulocite = anemie feripriv; - Dac fierul seric este crescut, iar n frotiu sunt prezente anulocite = este necesar i explorarea medular pentru identifacarea rezervelor de hemosiderin i a sideroblatilor; - Modificri ale dimensiunilor eritrocitare: microcite (diametrul < 7,2 ), normocite (diametrul ntre 7,2 - 7,9), macrocite (diametrul ntre 8 - 10), megalocite (diametrul > 10 ); - Modificri de form ale eritrocitelor: microsferocite - n anemia Minkowski-Chauffard, ovalocite, eritrocite falciforme, n semn de tras la int, schizocite (fragmente de eritrocite prezente de obicei n anemiile hemolitice microangiopatice), eliptocite, stomatocite. Radiografia toracic sau mult mai exact, computer tomografia, identific adenopatiile localizate la nivel mediastinal. Radiografia osoas poate identifica: - Modificri la nivel femural, n boala Gaucher; - Imagini de osteoliz sau osteocondensare n cazul metastazelor osoase; - Multiple zone de osteoliz, cu aspect de craniu ciuruit, caracteristic mielomului multiplu. Echografia este util pentru identificarea prezenei adenopatiilor profunde, a celor intraabdominale, pentru identificarea spleno i hepatomegaliei. Limfografia este utilizat pentru identifcarea adenopatiilor cu localizare n profunzime sau la nivelul marilor vase. Se pot realiza explorri izotopice precum scintigrafia osoas, splenic, utilizarea vitaminei B12 marcate radioactiv pentru studierea absorbiei i metabolizrii vitaminei B12, cinetica globulelor roii n anemiile hemolitice. Puncia medular n mod normal la nivelul mduvei hematopoietice se produc la fiecare 24 de ore n jur de 100-200 de miliarde de eritrocite, 70-150 de miliarde de trombocite i 50-60 de miliarde de leucocite. Puncia medular se realizeaz la nivelul sternului, la nivelul crestei tibiale, la nivelul crestei iliace. Anterior punciei se realizeaz anestezie local cu xilin. Indicaiile punciei medulare: - Anemii hiporegenerative; - Anemii aregenerative; - Anemii megaloblastice i hipocrome. Datele furnizate prin intermediul mielogramei sunt reprezentate de: - Informaii cu privire la: a. linia eritroblastic 10-30% (proeritroblast, eritrobalst bazofil, ortocromatofil, acidofil); b. linia granulocitar a PMN neutrofile 50-70 % (mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit, granulocit); c. linia granulocitar a PMN eozinofile i bazofile 2-3 %; d. linia monocitar 2-3 %; e. limfocite, plasmocite 20%; f. celule stem nedifereniate 1-2 %; - Raportul dintre linia eritroblastic i cea granulocitar, ce este de 1/3-1/4; - Numrul crescut de limfocite la nivel medular indic leucemie limfatic cronic;

- Formele mature trebuie s fie mai numeraose dect cele tinere, inversarea raportului simboliznd leucemie. Biopsia medular completeaz informaiile furnizate de mielogram, avnd un rol major n identificarea mielofibrozelor, leucemiilor, limfoamelor. Puncia ganglionar -n mod normal ne frunizeaz urmtoarele date: - Limfocite - 90-95%; - Limfoblati - 1-3%; - Plasmocite - 0,5-2%; - Celule reticulare - 0,5-2%.

Sistemul arterial
Rolul circulaiei sanguine este acela de a transporta la nivel tisular substanele nutritive, de a prelua de la acest nivel produii reziduali, de a transporta hormoni n ntreg organismul i de a menine un echilibru adecvat la nivelul tuturor lichidelor organismului. Anatomie i fiziologie Arterele sunt vase de snge ce transport sngele de la nivelul inimii la periferie. Sngele arterial este n mod normal oxigenat, excepie fcnd artera pulmonar i arterele ombilicale. La nivelul arterelor de mare calibru, sngele are o presiune mare spre esuturi, pereii lor fiind foarte puternici iar viteza de circulaie fiind foarte mare. Arteriolele reprezint arterele cu dimensiunile cele mai mici, de la nivelul lor fluxul sanguin fiind transmis la nivel capilar. Peretele arteriolelor este alctuit preponderent din fibre musculare ce pot nchide complet lumenul sau se pot dilata de cteva ori, n funcie de necesitile organismului. La nivel capilar se realizeaz schimbul de ap, de substane nutritive, electrolii i hormoni. Pereii capilari sunt foarte subiri, la nivelul lor putnd fi identificai numeroi pori capilari ce au permeabilitate crescut pentru ap i pentru molecule de mici dimensiuni. Componentele sistemului vaselor sanguine Arterele vasele ce pleac de la nivelul cordului i se ramific pe traiectul lor la fel ca ramurile unui copac, devenind din ce n ce mai mici, alctuind arborele arterial ce ndeplinete funcia de transport la nivel tisular att a nutrimentelor, ct i a oxigenului. Capilarele vasele sanguine de mici dimensiuni ce formeaz o reea difuz ce realizaz numeroase anastomoze i la nivelul crora au loc schimburile dintre esuturi i snge. Venele vasele ce se formeaz prin unirea reelei difuze a capilarelor, realiznd un sistem ramificat ce pornete n mod opus arborelul arterial, de la terminaii subiri ctre canale progresiv mai largi. Structura vaselor de snge 1. Tunica intern sau intima este alctuit din mai multe straturi reprezentate de: Endoteliul, localizat la nivelul laminei bazale; esutul subendotelial alctuit dinesut conjunctiv lax i fibre musculare netede cu dispoziie longitudinal i membrana elastic limitant intern prezent doar la nivel arterial (prezint numeroase fibre elastice, cu multiple fenestraii). 2. Tunica medie ce este alctuit din fibre elastice i fibre musculare netede dispuse circumferenial. La nivelul acestei tunici au loc procesele ce determin apariia vasodilataiei sau vasoconstriciei. Aceast tunica este limitat la exterior de membrana limitant extern. 3. Tunica extern sau adventicea este alctuit din esut conjunctiv cu numeroase fibre de colagen de tip I, fibre elastice dispuse longitudinal. La nivelul vaselor mari, adventicea prezint vasa vasorum ce se definete ca fiind un strat ce conine numeroase vase ce realizeaz vascularizaia adventicei i poriunii externe a mediei. Inervaia vaselor se realizeaz prin intermediul unei reele de fibre nervoase nemielinizate simpatice ce mai poart denumirea i de nervi vasomotori i formeaz nervi vascularis. Terminaiile nervoase aferente de la nivel arterial se pot clasifica n baroreceptori ichemoreceptori.

Baroreceptorii se pot identifica la nivelul: Sinusului carotidian, localizai imediat sub bifurcaia carotidei primare, iar terminaiile nervoase provin din nervul XI; Arcului aortic. Chemoreceptorii se pot identifica la nivelul: Corpusculului carotidian, fiind localizat la nivelul bifurcaiei carotidei i este alctuit din dou tipuri de celule glomice; Corpusculului aortic, ce este localizat ntre subclavicular i carotida dreapt, pe dreapta i n apropierea subclavicularei stngi pe stnga. Arterele pot fi clasificate n trei tipuri: 1. Artere elastice sau arterele de mari dimensiuni ce se caracterizeaz prin: Sunt artere mari precum aorta i ramurile sale, subclaviculara, carotida comun, artera iliac i arterele pulmonare; Au diametru curpins ntre 2,5-3 cm i 1 cm; Prezint cele mai multe fibre elastice comparativ cu alte tipuri de artere; Fluxul este pulsatil, ritmic; Diametrul lor se mrete n timpul sistolei i se micoreaz n timpul diastolei; Prezint fibre musculare netede, ns acestea nu sunt active n procesul de vasoconstricie. Aorta este principala arter a sistemului arterial i prezint mai multe poriuni: - aorta ascendent; - crosa aortei; - aorta descendent toracic - aorta abdominal. Aorta ascendent i are originea la nivelul ventriculului stng, are un traiect ascendent pn la nivelul manubriului sternal, la nivelul celui de-al doilea cartilaj costal. De la acest nivel se continu cu crosa aortei. La origine aortei se pot identifica 3 dilataii numite i sinusuri ce corespund celor trei cuspe ale valvei aortice (valva ce desparte ventriculul stng de aort). La terminarea aortei ascendente exist o dilataie (se formeaz datorit vitezei crescute a sngelui ce i modific la acest nivel direcia) i poart denumirea de bulbul aortei. Aorta ascendent are o lungime de aproximativ 5 cm i cu un diametru de 3 cm i este acoperit n ntregime de pericard. Raporturi: 1. Anterior cu artera pulmonar, timusul (doar la copii) i sternul; 2. Posterior cu atriul stng i artera pulmonar, ramul drept al acesteia; 3. La dreapta cu auriculul drept i vena cav superioar; 4. La stnga cu trunchiul arterei pulmonare. Ramurile colaterale ale aortei ascendente sunt reprezentate de cele dou artere coronare: dreapt i stng. Crosa aortei se gsete n continuarea aortei ascendente, ncepe posterior de manubriul sternal, la nivelul marginii superioare a celui de-al doilea cartilaj costal, merge napoi i la stnga unde face o curb cu concavitatea n jos pn la nivelul vertebrei T4 (pe partea stng a acesteia), de unde se continu cu aorta descendent toracic. Raporturi: 1. Anterior i la stnga cu: nervul frenic, nervul vag stng, pleura, pulmonul stng. 2. Posterior i la dreapta cu: traheea, plexul cardiac posterior, esofagul, nervul recurent stng, ductul toracic i coloana vertebral prin intermediul vertebrei toracice T4. 3. Superior cu vena brahiocefalic stng. 4. Inferior cu nervul recurent stng, plexul cardiac anterior, pediculul pulmonar stng.

Ramurile colaterale pentru crosa aortei sunt reprezentate de trunchiul arterial brahiocefalic (se bifruc n artera carotid comun dreapt i artera subclavicular dreapt), artera carotid comun stng i artera subclavicular stng. Aorta descendet toracic i are originea la nivelul crosei aortei pe care o continu de la nivelul vertebrei toracice T4. Are un traiect oblic n jos i spre dreapta, pe partea stng a coloanei vertebrale, dup care coboar vertical naintea coloanei vertebrale pn la T12, de unde se continu cu aorta abdominal. Raporturi: - Pentru segmentul oblic: a. Anterior cu: nervul vag, pediculul pulmonar stng, atriul stng; b. Posterior cu: simpaticul toracic stng, vena hemiazygos accesorie; c. La dreapta: poriunea stng a corpilor vertebrali i esofagul; d. La stnga cu pleura i pulmonul stng. - Pentru segmentul vertical: a. Anterior cu esofagul; b. Posterior cu vena hemiazygos i coloana vertebral; c. La dreapta cu ductul toracic i vena azygos; d. La stnga cu pleura i pulmonul stng. Ramurile colaterale pentru aorta descendent toracic sunt reprezentate de: arterele bronice, arterele esofagiene, dou artere subcostale, ramuri mediastinale, ramuri frenice, arterele intercostale posterioare (ultimele 9 perechi). Aorta abdominal i are originea n continuarea aortei descendente toracice, la nivelul orificiului aortic al diafragmului, coboar anterior de coloana vertebral pn la verterba L4 unde se termin prin cele dou artere iliace comune dreapt i stng. Raporturi: - La dreapta: a. Superior: cisterna chyli, ductul toracic, originea venei azygos, pilierul drept al diafragmului, ganglionul celiac drept; b. Inferior: vena cav inferioar. - La stnga: a. Superior cu: pilierul stng al diafragmului, ganglionul celiac stng; b. Inferior cu: flexura duodenojejunal, simpaticul lombar stng, glanda suprarenal stng, poriunea a patra a duodenului, vasele mezenterice inferioare. - Posterior: corpii vertebrelor lombare L1, L2, L3, L4, discurile intervertebrale de la acest nivel, venele lombare stngi. - Anterior: trunchiul celiac, bursa omental, plexul celiac, originea arterei mezenterice superioare, vena renal stng, trunchiul venos mezentericosplenic, corpul pancreasului, originea arterelor genitale (ovariene la sexul feminin i testiculare la sexul masculin), peritoneul parietal posterior i rdcina mezenterului. Ramurile colaterale pot fi mprite astfel: a. Anterioare reprezentate de: trunchiul celiac, artera mezenteric superioar, artera mezenteric inferioar, cele dou artere genitale; b. Posterioare reprezentate de: cele patru perechi de artere lombare, artera sacrat mijlocie; c. Laterale reprezentate de: dou artere frenice inferioare, dou artere suprarenale mijlocii (stng i dreapt), dou artere renale, cea dreapt trecnd posterior de vena cav inferioar. Artera pulmonar transport snge neoxigenat de la nivelul ventriculului drept la nivel pulmonar. i are orginea la nivelul ventriculului drept de unde are o direcie ascendent i ctre napoi, realiznd o curb n jurul aortei ascendente i se termin la nivelul vertebrei T5 unde se mparte n dou ramuri: unul stng i unul drept. Aceast poriune este acoperit n ntregime de pericard, are o lungime de 5 cm i un diametru de 3 cm.

Raporturi: - Anterior cu pleura, pulmonul stng; - Posterior cu aorta ascendent, artera coronar stng i atriul stng; - La dreapta cu artera coronar dreapt, auriculul drept i aorta ascendent; - La stnga cu artera coronar stng i auriculul stng. Artera pulmonar dreapt are dimensiuni mai mari dect cea stng, are un traiect orizontal i la dreapta. Raporturi: - Anterior cu aorta ascendent i vena cav superioar; - Posterior cu bifurcaia traheal, esofagul, bronhia dreapt; - Superior cu arcul aortei i cel al venei azygos; - Inferior cu sinusul transvers al pericardului. Artera pulmonar stng are un traiect orizontal i la stnga. Raporturi: - Superior cu arcul aortei; - Inferior cu atriul stng; - Posterior cu bronhia stng i aorta descendent toracic. 2. Arterele musculare de distribuie sau arterele medii: Au diametru cuprins ntre 1 cm i 0, 3 cm; Transport sngele ctre anumite organe i esuturi; Prezint o tunic medie groas cu numeroase fibre musculare netede ce sunt active n realizarea vasoconstriciei i vasodilataiei. 3. Arteriolele: Au un diametru cuprins ntre 0, 3 cm i 10 m; Arteriolele ce au dimensiuni mai mari prezint mai multe fibre musculare, pe cnd cele de mici dimensiuni au o cantitate redus de fibre musculare; Diametrul lor este foarte important n realizarea fluxului sanguin de la nivel capilar; Este locul cu cea mai mare rezisten din ntreg sistemul circulator; Apariia vasodilataiei i vasoconstriciei este dependent de stimuli nervoi i umorali. Structura arterelor mari este reprezentat de cele trei tunici elementare: intima, media i adventicea la care se adaug periadventicea, ce are drept scop poziionarea arterei pe traiectul su. Exist anumite modificri la nivelul structurii arterelor spre deosebire de structura general a tuturor vaselor sanguine. Intima arterelor elastice (de calibru mare) este alctuit din: Endoteliu ce se continu i la nivelul cordului, constituind endocardul i este reprezentat dintr-un epiteliu simplu pavimentos. Celulele endoteliale au drept scop realizarea unei permeabiliti selective ce faciliteaz o difuziune simpl pentru oxigen i dioxid de carbon, transport activ glucoza, aminoacizii i electroliii, realizeaz endocitoz pentru diverse molecule precum: LDL colesterol, factori de cretere, transferin. De asemenea, celulele endoteliale mpiedic apariia trombilor prin controlul trombozei, trombolizei i agregabilitii plachetare, elabornd molecule anticoagulante i antitrombotice (prostaciclin, activator al plasminogenului, molecule heparin-like), molecule protombotice precum factorul von Willebrand i echilibreaz fluxul sanguin i reactivitatea vascular prin intermediul substanelor vasoconstrictoare i vasodilatatoare. Subendoteliul - este un esut conjunctiv cu numeroase fibre de colagen tip I i tip II, ntr-o matrice bogat n proteoglicani. Membrana elastic limitant intern ce este alctuit din elastin dispus lamelar. Media este alctuit din lame elastice formate din fibre elastice fuzionate. Acestea sunt dispuse sub form de spirale, i sunt conectate prin puni. Printre lamele elastice pot fi identificate i fibre musculare netede.

Adventicea arterial este alctuit din esut conjunctiv lax, iar la nivelul ei se gsete i vasa vasorum mpreun cu terminaii nervoase i are rolul de a fixa arterele pe traiectul lor, rol suplimentat prin intermediul periadventicei. Structura arterelor medii i mici este reprezentat tot de cele trei component de baz: intima, media i adventica, ns cu anumite modificri specifice fa de arterele de mari dimensiuni. Intima este de ast dat alctuit din endoteliu i din esut endotelial, acesta din urm putnd fi chiar absent la nivelul arteriolelor. Membrana limitant elastic intern are un aspect crenelat pentru arteriole i pentru arterele medii. Media este alctuit din miocite contractile ce sunt dispuse laminar, n 10-38 de straturi concentrice. Pe lng miocitele contractile se pot identifica i miocite secretorii ce sintetizeaz matricea extracelular alturi de prostacicline, factori de cretere i factori chemotactici. La nivelul mediei poate aprea i metaplazia fibroelastic din cadrul aterosclerozei. Numai la nivelul arterelor de calibru mare se poate identifica i membrana elastic limitant extern. Adventicea este alctuit din esut conjunctiv lax, ce este bogat n colagen de tip I. Vasa vasorum este prezent pn la nivelul membranei elastice limitante externe, alturi de terminaiile nervoase. Terminaiile nervoase de origine simpatic determin pe musculatura arterial vasoconstricie (numai la nivelul coronarelor determin vasodilataie), iar parasimpaticul determin vasodilataie. Microcirculaia este alctuit din urmtoarele elemente: O arteriol; Reeaua de capilare; Metarteriole; O venul postcapilar. Excepiile de la aceast regul sunt reprezentate de glomerulul renal i sistemul port. Arteriola are o structur asemntoare arterelor musculare la care doar membrana elastic limitant intern este vizibil. Rolul arteriolelor este de a realiza rezistena vascular periferic, aprnd astfel tensiunea arterial diastolic. De la nivelul arteriolei vor lua natere 2-3 metarteriole ce prezint un diametru mai redus i sunt lipsite de adventice. Reeaua capilar este realizat prin intermediul ramificrii arteriolelor, de la nivelul unei arteriole rezultnd un capilar preferenial, iar din acesta formndu-se reeaua capilar, ce se concentreaz pe capilarul preferenial ce dreneaz la nivelul venulei postcapilare. Dac arteriolele sunt n vasodilataie, presiunea sanguin scade, iar cantitatea de snge ce se ntoarce la inim scade, ca urmare scade ntoarcerea venoas, iar n final totul se poate complica cu oc, lipotimie, sincop. 84% din volumul sanguin total se gsete n circulaia sistemic, i doar 16% la nivelul cordului i pulmonilor. Din cele 84 de procente din circulaia sistemic, 64 % se gsete n vene (vase de capacitan), 13% se gasete n artere i doar 7% n arteriole i capilare. Cordul conine 7% din volumul sanguin total, iar vasele pulmonare 9%. Volumul sanguin - Distribuia sngelui la fiecare organ sau esut depinde de nevoile tisulare, de exemplu rinichii, creierul, muchii scheletici utilizeaz cea mai mare cantitate de snge din debitul cardiac; - esuturile ce au o toleran sczut la ischemie, primesc o proporie mai mare de snge dect cele cu rezisten crescut. Fluxul sanguin reprezint cantitatea de snge ce trece printr-un anumit punct de la nivelul sistemului circulator, ntr-o anumit perioad de timp i se definete prin intermediul raportului dintre gradientul de presiune i rezistena vascular periferic. Fluxul sanguin de la nivelul ntregului sistem circulator al unui adult aflat n repaus este de aproximativ 5.000 de ml/min i reprezint debitul cardiac. Debitul cardiac se definete ca fiind cantitatea de snge pompat n aort pe minut.

Fluxul de snge ce trece printr-un anumit vas de snge depinde direct de diferena de presiune dintre cele dou capete ale vasului i n mod indirect de rezistena la flux Tenisunea arterial este presiunea exercitat de snge mpotriva pereilor vasculari i este generat de pompa cardiac. Tensiunea arterial prezint dou componente: 1. Tensiunea arterial = tensiunea dezvoltat la nivel parietal mpotriva presiunii sanguine; 2. Presiunea sanguin. Tensiunea arterial sistolic (maxim) are valoarea de 120-135 mmHg i este direct dependent de pompa cardiac. Tensiunea arterial diastolic (minim) are valoarea de de 60-80 mmHg i este dependent de rezistena vascular periferic. Tensiunea arterial minim = (TA maxim/2) + 10 mmHg. Tensiunea arterial diferenial este diferena dintre tensiunea arterial maxim i tensiunea arterial minim i are valoarea cuprins ntre 40-50 mmHg. Tensiunea diferenial este direct dependent de funcia de pomp a inimii i de compliana vascular sistemic. Tensiunea arterial medie este tensiunea la care sngele ar circula n flux constant, iar oscilometric corespunde oscilaiei maxime. Tensiunea arterial medie = 1/3 tensiunea diferenial + tensiunea arterial minim = 100 mmHg. Factori determinani ai tensiunii arteriale: 1. Pompa cardiac determin tensiunea arterial maxim; 2. Rezistena vascular periferic; 3. Volemia. Variaii ale tensiunii arteriale: 1. Pot aprea datorit exerciiului fizic; 2. Tensiunea arterial este mai mic la copii dect la aduli; 3. Sexul masculin are valori tensionale mai mari dect sexul feminin; 4. Tensiunea arterial n clinostatism este mai mic dect tensiunea arterial n ortostatism; 5. Stressul crete tensiunea arterial; 6. Digestia crete tensiunea arterial maxim; 7. n timpul sarcinii tensiunea arterial crete datorit strii de hipervolemie fiziologic. Presiunea arterial Presiunea sanguin se msoar n mmHg i reprezint fora exercitat de snge pe unitatea de suprafa a peretelui vascular. O presiune de 80 de mmHg nseamn faptul c fora exercitat este suficient ca s ridice o coloan de mercur mpotriva gravitaiei pn la nivelul de 80 mmHg. Deoarece cordul pompeaz n mod continuu snge n aort, presiunea medie de la nivelul aortei este ridicat, ajungnd pn la valoarea de 100 mmHg. De asemenea datorit pulsatilitii pompei sanguine, presiunea arterial prezint o presiune sanguin sistolic de aproximativ 120 mmHg i o presiune sanguin diastolic de aproximativ 80 mmHg. Odat cu naintarea fluxului sanguin la niveul vaselor sanguine, presiunea scade, ajungnd la valoarea 0 la locul de vrsare a venelor cave n atriul drept. n capilarele sistemice presiunea este de 35 mmHg pentru captul arteriolar i de 10 mmHg pentru captul venos. La nivelul arterelor pulmonare, presiunea este tot pulsatil ca i la nivelul aortei, ns valorile sunt mult mai mici, presiunea sistolica de la nivelul arterei pulmonare atingnd valoarea medie de 25 mmHg, iar cea diastolic de 8 mmHg. Presiunea medie de la nivelul capilarului pulmonar este de 7 mmHg, dar fluxul sanguin total la nivel pulmonar coincide cu cel de la nivelul circulaiei sistemice. Aceste valori mici sunt necesare pentru a se realiza timpul necesar reoxigenrii sngelui din capilarele pulmonare. Rezistena vascular periferic toatal este rezistena opus de pereii vasculari fluxului sanguin i este

invers proporional cu raza vasului la puterea a patra. Factori determinani ai rezistenei vasculare periferice: 1. Arterele de mici dimensiuni determin 2/3 din rezistena vascular periferic total; 2. Arterele mari i capilarele; 3. Venele determin cea mai mic parte din rezistena vascular periferic. Factori ce influeaneaz rezistena vascular periferic: 1. Vasomotricitatea; 2. Elasticitatea; 3. Vscozitatea rezistena la flux este dependent de vscozitatea sngelui. O cretere (exemplu: poliglobluie) a acesteia determin o cretere a rezistenei vasculare periferice i o scdere a fluxului sanguin; 4. Diametrul vaselor de snge este cel mai important factor ce influeneaz rezistena vascular, cu ct diametru vasului de snge este mai mare cu att scade rezistena i crete fluxul sanguin. Cu ct diametrul este mai mic, cu att rezistea este mai mare i fluxul sanguin este mai mic. Datorit posibilitii arteriolelor de a realiza vasoconstricie i vasodilataie i pentru c au cel mai mic diametru din vasele sanguine ale circulaiei sistemice, ele sunt principalii factori determinani ai rezistenei vasculare. 5. Lungimea vasului de snge- cu ct vasul de snge este mai lung, cu att rezistena este mai mare. Vasele de snge nu se pot alungi, ns se pot scurta prin formarea de anastomoze. Acestea duc la scderea distanei parcurse de fluxul sanguin, ceea ce duce la scderea rezistenei, creterea fluxului sanguin i creterea presiunii venoase. Viteza undei de puls Unda de puls are o vitez de 15 ori mai mare dect unda de snge. Viteza undei de puls n aort este de 3-5 m/sec, iar n arterele mici de 15-35 m/s. Viteza undei de puls este dependent de: 1. Vscozitatea sngelui; 2. Tensiunea arterial medie; 3. Raza vasului; 4. Rigiditatea peretelui vascular; 5. Compliana peretelui vascular. Amplitudinea undei de puls se diminu progresiv din aort spre aterele mici i arterioledatorit: 1. Rezistenei vasculare: aceasta crete cu ct amplitudinea pulsaiilor scade; 2. Compliana vascular: cu ct compliana vascular este mai mare cu att amplitudinea pulsaiilor este mai mic. 3. Odat cu naintare n vrst pereii vasculari se rigidizeaz datorit scderii elasticitii, dar i a complianei. n ateroscleroz elasticitatea vascular este diminuat, arterele sunt mai puin distensibile, motiv pentru care diametrul lor se mrete compensator. Simptome asociate Cefaleea occipital, occipito-frontal, n casc, matinal, capricioas este de obicei caracteristic hipertensiunii arteriale. Uneori pot coexista vertijul i ameelile. Tulburrile de vedere sunt tot un simptom ce poate fi identificat n puseele hipertensive. Ele sunt reprezentate de: scotoame, fotoame, vedere nceoat. Tulburrile auditive sub form de acufene sunt un simptom frecvent ntlnit la pacienii cu hipertensiune arterial. Durerea este simptomul cel mai frecvent ntlnit n patologia arterial, localizarea ei fiind la nivelul teritoriului ischemic. n arteriopatia obliterant durerea i schimb caracterul: - n stadiile incipiente durerea este absent sau cu caracter intermitent i se instaleaz n urma efortului de mers; - iar n stadiile avansate caracterul ei este permanent i corespunde ischemiei severe de repaus.

Claudicaia intermitent este durerea ce se instaleaz consecutiv ischemiei musculare ce apare n urma efortului. Apare la efortul de mers, iar caracterul ei este de cramp muscular ce dispare la repaus, i uneori poate fi nsoit i de senzaia de greutate la nivelul gambei, coapsei sau fesei, n funcie de localizarea teritoriului ischemic. Apariia claudicaiei intermitente oblig bolnavul s se opreasc din mers i durerea dispare la ncetarea efortului, rmnnd doar o senzaie de greutate nsoit de parestezii. n funcie de localizarea durerii, poate fi identificat sediul obstruciei: Durerea este localizat la nivelul degetelor: obstrucia este localizat la nivelul arterelor ce alctuiesc arcada plantar; Durerea este localizat la nivelul plantei: obstrucia este localizat la nivelul arterei tibiale posterioare; Durerea este localizat la nivelul gambei: obstrucia este localizat la nivelul arterei tibiale posterioare, arterei poplitee sau arterei femurale; Durerea este localizat la nivelul gambei, coapsei i fesei: obstrucia este localizat la nivelul vaselor iliace; Durerea este localizat la nivelul regiunii fesiere bilateral i se asociaz cu paloarea tegumentelor, atrofia musculaturii, i impoten erectil pentru sexul masculin, acestea reunite formnd sindromul Leriche; Dureri abdominale nsoite cu meteorism abdominal i tulburri de tranzit: obstrucia este localizat la nivelul arterei mezenterice; Durerea este localizat la nivelul braului: obstrucia este localizat la nivelul arterei subclaviculare; Durerea este localizat la nivelul musculaturii cefei: obstrucia este localizat la nivelul vascularizaiei medulare; Durerea este localizat la nivelul regiunii maseteriene: obstrucia este la nivelul arterei carotide externe. Durerea localizat la nivel retrosternal ce iradiaz la nivelul regiunii scapulare stngi, la nivelul umrului, la nivelul braului stng i a regiunii cervicale poate sugera un anevrism disecant de aort. Acroparesteziile sunt caracteristice arteriopatiilor obliterante i se caracterizeaz prin parestezii, senzaie de rcire a segmentului respectiv, anestezie sau hipoestezie. Tulburrile trofice afecteaz de obicei tegumentele, fanerele i esutul celular subcutanat determinnd: - tegumente uscate, eritematoase, lucioase; - dispariia pilozitii; - ncetinirea creterii patului ungheal ce capt un aspect de ghear. Necroza are diferite aspecte n funcie de patologia asociat. n cazul aterosclerozei obliterante caracterul necrozei se schimb, aceasta localizndu-se la nivelul degetelor, unghiilor, pliurilor de flexie i se extinde, afectnd esuturile zonei adiacente n profunzime. n cazul bolii Raynaud, necroza este simetric, localizat la nivelul pulpei degetului, n urma ei rmnnd cicatrici deprimate, iar ultima falang fiind deformat. Gangrena apare n stadiile avansate ale arteriopatiilor obstructive i poate fi umed sau uscat. Gangrena umed este dureroas, tegumentele cptnd un aspect rou-vineiu, la care se adaug edemul, ulceraiile i limfedemul. Gangrena uscat spre deosebire de cea umed, nu este dureroas, se localizeaz la nivelul unuia sau mai multor degete ce capt un aspect mumifiat, de culoare neagr. Edemul apare de obicei n arteriopatia obliterant, dar n stadii avansate, i poate fi identificat la nivelul feei dorsale a piciorului i este alb sau rou. Hipotrofia muscular apare n urma ischemiei periferice cronice i afecteaz uneori i esutul celular subcutanat. Livedo reticularis apare datorit unei tulburri de tip vasospastic n ceea ce privete circulaia, ce se accentueaz prin expunere la frig, regiunea respectiv avnd un aspect cianozat, marmorat, temperatura local este sczut, iar tegumentele sunt umede.

Cele 6 P-uri din obstrucia arterial acut sunt reprezentate de: pain (durere), paloare, lipsa pulsului, parestezie, paralizie i perishing cold (membru rece). Patologie asociat 1. Hipertensiunea arterial se definete ca fiind presiunea arterial sistolic peste 140 mmHg i / sau presiunea arterial diastolic peste 90 mmHg. Tensiunea arterial optim este cea de 120/80 mmHg. Tensiunea arterial normal este tensiunea cu valori sub 120-129 mmHg pentru TAS i<80-89 mmHg pentru TAD. Valorile tensiunii arteriale ce sunt cuprinse ntre 130-139/80-89 mmHg se considertensiune arterial nalt normal. Se pot identifica trei stadii: - Stadiul I (uoar): TAS ntre 140-159 i TAD ntre 90-99; - Stadiul II (moderat): TAS ntre 160-179 i TAD ntre 100-109; - Stadiul III (sever): TAS >189 i TAD>110. - Hipertensiune arterial sistolic izolat >140 mmHg TAS i TAD<90 mmHg. Hipertensiunea malign este considerat hipertensiunea cu valori peste 200/120 mmHg. Hipertensiunea arterial poate fi esenial (primar) i secundar (renal, endocrin, cardiovascular sau neurologic). 2. Arteriopatia obliterant a membrelor inferioare este o boal ocluziv ce determin reducerea progresiv a lumenului vascular cu afectarea fluxului sanguin local. Poate fi identificat att la nivelul membrelor superioare ct i la nivelul membrelor inferioare. Clasificarea LaRiche Fontaine a arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare: Stadiul I: pacient asimptomatic la care se poate observa o tulburare a pulsului la nivelul arterelor periferice; Stadiul II: claudicaie intermitent a. Durerea apare la o distan de mers >200m; b. Durerea apare la o distan de mers <200m. Stadiul III: durere la repaus; Stadiul IV: durere la repaus asociat cu tulburri trofice. 3. Trombangeita obliterant Burger este o boal ocluziv non-aterosclerotic, inflamatorie ce are un caracter segmentar, afectnd vasele de calibru mediu i mic de la nivelul extremitilor. 4. Anevrismele sunt dilatri patologice de la nivelul vaselor de snge, aprute cel mai frecvent la nivelul aortei i se pot mpri n anevrisme aterosclerotice, sifilitice, micotice, berry. Anevrismele aterosclerotice apar consecutiv efectului determinat de anumii factori de risc precum vrsta, ateroscleroza, fumatul i hipertensiunea arterial. Anevrismul sifilitic apare n urma inflamaiei sifilitice din stadiul teriar, cel mai frecvent afectat fiind aorta proximal. Anevrismele berry apar datorit unor defecte congenitale de la nivelul membranei limitante elastice interne i sunt cel mai frecvent localizate la nivelul arterelor cerbrale. Anevrismele micotice apar consecutive distruciei peretelui arterial prin emboli septici. 5. Disecia arterial - cea mai frecvent ntlnit este disecia de aort = reprezint disecia mediei aortei prin intermediul unei unde sanguine, cu apariia unui lumen fals la nivelul peretelui aortic ce are un traiect paralel cu direcia de circulaie a sngelui. Societatea european de cardiologie clasific astfel disecia de aort: I. Tipul clasic cu dou variante: comunicant i necomunicant. II. Cu hematom intramural. III. Disecie sub form de convexitate excentric de partea rupturii fr hematom. IV. Placa ulcerat de ateroscleroz. V. Ruptura traumatic/ iatrogen.

6. Vasculitele sunt inflamaii ale peretelui vascular ce afecteaz orice tip de vas de la nivelul esuturilor i organelor. Acestea se clasific astfel: Vasculite ale vaselor mari: arterita cu celule gigante (arterita temporal), arterita Takayasu; Vasculite ale vaselor de mrime medie: panarterita nodoas, boala Kawasaki; Vasculite ale vaselor mici: granulomatoza Wegener, Sindromul Churg-Strauss, poliangeita microscopic, pupura Henoch-Schonlein, crioglobulinemia esenial, angeita leucocitoclazic cutanat. 7. Arterioscleroza ce se poate mpri n arterioscleroza propriu-zis, ateroscleroza iarterioscleroza Monckeberg. Arterioscleroza are ca principal caracteristic ngustarea lumenului arterial i ngroarea pereilor arteriali urmat de pierderea elasticitii. Arterioscleroza propriu-zis poate fi mprit n arterioscleroza hialin i arterioscelroza hiperplastic, ambele avnd o strns legtur cu hipertensiunea arterial sistemic, ns cea hialin poate fi identificat i la pacienii diabetic i normotensivi. Arterioscleroza hiperplastic apare la pacienii ce prezint hipertensiune malign. Arterioscleroza Monckeberg mai poart denumirea i de scleroza calcifiant a mediei i se caracterizeaz prin apariia de calcificri n band la nivelul mediei de la nivelul arterelor mici i medii. Ateroscleroza se definete ca fiind o boal arterial ce are drept caracteristic prezena de leziuni la nivelul intimei ce poart denumirea de plci de aterom, urmate de alterarea mediei i ngustarea lumenului arterial. Cele mai frecvent afectate artere sunt aorta, arterele iliace i arterele de tip muscular precum arterele coronare, cerebrale, femurale. 8. Obstrucia arterial acut reprezint ntreruperea brusc a circulaiei locale cu ameninare vital a regiunii respective. Clasificarea Rutherfort a obstruciei arteriale acute: Stadiul I: membru viabil; Stadiul II: a. Membru potenial ameninat; b. Membru ameninat vital. Stadiul III: membru neviabil. Evaluare clinic La inspecie se vor umri: 1. Atitudini specifice precum cele din cadrul stadiilor evolutive ale arteriopatiei obliterante (oprire n timpul mersului sau pacient cu picioarele atrnate la marginea patului n stadiile avansate) sau cele din cadrul durerii anginoase. 2. Modificri din cadrul anevrismului aortei ascendente (pulsaii la nivelul marginii drepte a sternului), a crosei aortei (pulsaii la nivelul fosei suprasternale), a aortei abdominale (pulsaii la nivel abdominal), n coarctaia de aort (pulsaii la nivelul arterelor intercostale); 3. Modificri tegumentare precum: paloarea i rcirea segmentului afectat: se ntlnesc n cazul ischemiei periferice acute; cianoza se instaleaz dup cteva ore de evoluie a obstruciei; eritroza coexist cu rcirea tegumenlor i reprezint diminuarea fluxului arterial n teritoriul afectat. Eritroza ce coexist cu tegumente calde este caracteristic eritemalgiei i arteriopatiilor cornice asociate cu limfangit. Eritroza de la nivel digital sau de la nivelul extremitii anterioare a piciorului apare n ischemiile severe. Cianoza persitent la nivelul degetelor ne indic o tromboza distal arterial, cea roie-vineie este caracteristic sindromului de ischemie sever, cea marmorat, ce se instaleaz consecutiv expunerii la temperaturi sczute realizeaz livedo reticularis. Palparea va avea drept scop: - detectarea unei nefromegalii ce poate orienta n cazul prezenei hipertensiunii arteriale spre o hipertensiune secundar precum cea din rinichiul polichistic - identificarea temperaturii de la nivel tegumentar-picior foarte rece n obstrucia arterial acut;

- prezena sau absena pulsului i caracterul acestuia; - pulsaii aortice anormale ce ridic suspiciunea de anevrisme. La ascultaie vom identifica: - prezena suflurilor ce pot fi propagate de la nivelul cordului sau generate de artere. - examenul arterelor peiferice trebuie s includ i asculaia carotidelor, asculataia aortei abdominale i a arterelor renale; - un suflu n flancuri sau n regiunea lombar ridic suspiciunea de hipertensiune arterial renoparenchimatoas. Examenul fizic va fi completat n mod obligatoriu cu examenul fundului de ochi i cu examenul neurologic. Evaluare paraclinic 1. Msurarea tensiunii arteriale ce se poate efectua n trei moduri: Metoda ascultatorie sau metoda Korotkow; Metoda palpatorie Riva-Rocci; Metoda oscilometric. Pentru determinarea tensiunii arteriale se vor utiliza urmtoarele aparate: Manometrul cu mercur; Manometrul aneroid; Oscilometru Pachon. Pentru tensiunea arterial se vor detemina urmtorii parametri: Tensiunea arterial sistolic; Tensiunea arterial diastolic; Tensiunea arterial medie; Tesniunea arterial diferenial. 2. Oscilometria se realizez prin intermediul oscilometrului Pachon, iar indicele oscilometric variaz astfel: 2-2,5 la nivelul gambei, n inferioar; 4-5 la nivelul gambei, n superioar; 5-6 la nivelul coapsei, n inferioar; 7-8 la nivelul coapsei, n superioar. 3. Indicele glezn-bra reprezint raportul dintre tensiunea arterial la nivelul membrului superior i tensiunea arterial la nivelul membrului inferior. n mod normal tensiunea arterial la membrul inferior este mai mare dect tensiunea arterial la membrul superior, valoare indicelui glezn-bra fiind n mod norma cuprins ntre 1 - 1,3. 4. Presiunea segmentar 5. Reografia analizeaz debitul circulator de la nivelul unei anumite regiuni. 6. Metoda duplex i echo Doppler este o explorare ultrasonografic ce este alctuit din echografie n mod B i Doppler pulsat. 7. Echografia i echo Doppler pot identifica modificrile de la nivelul peretelui arterial, dar i dinamica fluxului anguin. 8. Fotopletismografia este o metod ce utilizeaz radiaia luminoas infraroie pentru a aprecia vascularizaia cutanat. 9. Termografia cutanat 10. Msurarea transcutanat a presiunii oxigenului 11. Explorarea radiologic simpl sau cu substan de contrast (arteriografia) 12. Explorarea radioizotopic cu I 131 sau Xe 133 injectat intravenos, intraarterial sau cutanat. 13. Angiografia cu substan de contrast este golden standard n cazul arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare. Examene complementare

1. Electrocardiograma ce poate identifica modifcri caracteristice din embolia pulmonar sau hipertensiunea pulmonar. 2. Examenul fundului de ochi. 3. Puncia arterial. 4. Biopsie arterial n cazul trombangeitei obliterante Burger.

Sistemul venos

n cadrul sistemului circulator, sistemul venos realizeaz transportul sngelui de la periferie la inim. Marea majoritate a venelor transport snge neoxigenat, de la nivel tisular la inim, excepie fcnd venele pulmonare i venele ombilicale (n timpul vieii intrauterine), ambele transportnd snge oxigenat la inim. Anatomie i fiziologie Sistemul circulator este alctuit din dou sisteme, i anume: Sistemul vaselor sanguine; Sistemul vaselor limfatice. Sistemul vaselor sanguine este alctuit din: Venele sunt vase ce se formeaz prin unirea reelei difuze a capilarelor, realiznd un sistem ramificat ce pornete n sens opus arborelul arterial, de la terminaii subiri ctre diametre progresiv mai largi. Arterele sunt vase ce pleac de la nivelul cordului i se ramific pe traiectul lor, la fel ca ramurile unui copac, devenind din ce n ce mai mici, alctuind arborele arterial ce ndeplinete funcia de transport la nivel tisular att a nutrimentelor, ct i a oxigenului. Capilarele sunt vase sanguine de mici dimensiuni ce formeaz o reea difuz, realizaznd numeroase anastomoze la nivelul crora au loc schimburile dintre esuturi i snge. Venele sunt vase de capacitan i pot fi clasificate astfel: - Vene mari: vena cav superioar, vena cav inferioar, venele pulmonare; - Vene medii i mici: vena jugular extern, vena jugular intern; - Venule. O alt clasificare poate fi fcut n funcie de localizare: - Vene superficiale; - Vene profunde; - Vene comunicante sau perforante - acestea realizeaz conexiunea dintre venele superficiale i cele profunde. Venele prezint aceeiai structur general ntlnit la toate vasele de la nivelul sistemului circulator reprezentat de intim, medie i adventice, ns cu anumite specificiti. Intima este alctuit din endoteliu i esut endotelial, ns membrana limitant elastic intern lipsete. Media este alctuit din esut muscular fibros i elastic, ns n cantitate mai mic dect la nivelul arterei omonime. Adventicea este mai groas dect la nivel arterial, cu vasa vasorum foarte bogat i cu numeroase terminaii nervoase. La nivelul poriunii inferioare a corpului, venele sunt adaptate cu valve ce se formeaz prin plierea intimei, fragmentnd astfel coloana de snge, scznd presiunea de la nivel parietal i deteminnd o singur direcie de circulaie a fluxului sanguin. Principalele vene i sisteme venoase sunt reprezentate de: - Vena safen mare; - Vena safen mic; - Venele pulmonare; - Vena cav superioar; - Vena cav inferioar; - Vena azygos; - Vena hemiazygos;

- Sistemul venos port; - Sistemul venos a lui Thebesius; - Sinusurile durale. Vena cav superioar i are originea la nivelul primei articulaii condrocostale drepte, posterior de aceasta, i se formeaz prin unirea celor dou vene brahiocefalice dreapt respectiv stng. Prezint un traiect vertical pn la nivelul celei de-a treia articulaii condrocostale drepte, unde se vars n peretele superior al atriului drept. Dimensiunea sa este de aproximativ 7 cm i poate fi mprit n dou segmene: unul intrapericardic i unul extrapericardic. Raporturi cu esuturile din jur: - la dreapta, cu nervul frenic drept, cu pleura i cu pulmonul drept; - la stnga, cu aorta ascendent; - anterior, cu cartilajele coastelor 1, 2, 3 i cu auriculul drept. La nivelul venei cave superioare se vars i vena azygos. Vena cav inferioar se formeaz anterior de corpul vertebral L5 prin unirea celor dou vene iliace commune: dreapt i stng. Are un traiect vertical, de-a lungul coloanei vertebrale, la dreapta aortei abdominale, strbate muchiul diafragm i ajunge la nivelul toracelui, unde se vars n atriul drept, la nivelul peretele inferior. Acest orificiu poart denumirea de orificiul venei cave inferioare i prezint valva lui Eustachio. La nivel abdominal prezint multiple raporturi: - Anterior cu: a. artera iliac comun dreapt, artera genital dreapt, peritoneul parietal posterior i rdcina mezenterului mpreun cu vasele mezenterice superioare. b. poriunea a treia a duodenului, capul pancreasului, ductul hepatic comun i vena port. c. peritoneul parietal posterior. - Posterior cu: corpii vertebrelor lombare L5, L4, L3 i cu pilierul drept al diafragmului. - La dreapta cu: ureterul drept, cu poriunea a doua duodenal, cu rinichiul drept, cu lobul hepatic drept. - La stnga cu aorta abdominal. La nivelul venei cave inferioare se vars venele lombare n numr de patru perechi, venele renale, vena suprarenal dreapt, vena genital dreapt, venele frenice, venele hepatice. Vena azygos se formeaz prin unirea a dou rdcini: - Una medial, alctuit din vena lombar dreapt ce provine din vena cav inferioar sau vena renal dreapt i - Una lateral, alctuit din unirea venei lombare ascendente drepte cu vena subcostal dreapt. Prezint un traiect vertical i ptrunde la nivelul toracelui prin orificiului aortic al diafragmului. Ajuns la nivel toracal, aceasta urc pn la nivelul vertebrei toracale T4, unde realizeaz crosa venei azygos i se vars n vena cav superioar. La nivel toracal poate fi mprit n dou segemente reprezentate de: 1. Un segment vertical ce intr n raport cu: - Anterior, cu esofagul; - Posterior, coloana vertebral prin intermediul corpilor vertebrelor T4-T12; - La dreapta, cu pleura i pulmonul drept; - La stnga, cu ductul toracic i aorta descendent toracic. 2. Arcul venei azygos, ce intr n raport cu: - La dreapta, cu pleura i mediastinul; - La stnga, cu nervul vag, esofagul i traheea; - Inferior, cu pediculul pulmonului drept. La nivelul venei azygos se vars venele intercostale posterioare drepte, vena intercostal superioar

dreapt, vena hemiazygos, vena hemiazygos accesorie, venele esofagiene, venele pericardice, venele bronhice drepte. Vena hemiazygos accesorie se formeaz prin unirea venelor intercostale posterioare stngi 5, 6, 7, 8, uneori i 4, are un traseu vertical, paralel cu coloana verterbal, pn la nivelul vertebrei T7, unde face o curb la dreapta i se vars n vena azygos sau hemiazygos. Vena hemiazygos se fromeaz la nivelul cavitii abdominale prin unirea a dou radcini: 1. Una medial, alctuit din vena lombar stng ce provine din vena renal stng; 2. Una lateral, ce se formeaz prin unirea venei lombare ascendente stngi cu vena subcostal stng. Are un traiect vertical i ptrunde la nivelul cavitii toracice prin diafragm. La nivel toracal se gsete n mediastinul inferior i ajunge pn n dreptul vertebrei toracale T8 de unde face o cros la dreapta, vrsndu-se n vena azygos. La nivel toracic prezint dou segmente: - Unul vertical, ce intr n raport cu coloana vertebral posterior i la dreapta i cu aorta descendent toracic, anterior i la stnga. - Unul orizontal, ce intr n raport anterior cu aorta descendent toracic, ductul toracic i esofag, iar posterior cu vertebra T8. La nivelul venei azygos se vars venele intercostale posterioare stngi (ultimele trei), venele esofagiene i vena hemiazygos accesorie. Venele hepatice transport snge de la capilarele sinusoide la vena cav inferioar. Capilarele sinusoide se vars n vena centrolobular ce va iei din lobul hepatic prin baza acestuia i va forma cu venele vecine venele sublobulare, iar acestea la rndul lor vor forma venele hepatice. Venele hepatice ies pe la nivelul feei posterioare a ficatului i se mpart astfel: - venele hepatice superioare n numr de 3: dreapt, mijlocie i stng i - venele hepatice inferioare, reprezentate de 10-20 de vene hepatice mici, ce se vars la nivelul venei cave inferioare. Sinusul venos coronar poate fi identificat la nivelul anului coronar posterior. Traiectul acestuia se termin la nivelul peretelui inferior al atriului drept. La nivelul sinusului venos coronar se vars vena coronar mare, vena coronar mic, vena coronar mijlocie, vena posterioar a ventriculului stng, vena oblic a atriului stng. Venele pulmonare sunt n numr de patru i transport snge oxigenat de la nivel pulmonar la inim, vrsndu-se n atriul stng. Vena safen mare (safena intern) este cea mai important ven superficial a membrului inferior, safina nsemnnd ascuns. Ea este ascuns la nivelul propriei fascii n regiunea coapsei i o prsee abia la nivelul genunchiului. Incompetena valvelor acestei vene determin apariia dilataiilor varicoase ale membrului inferior. Este o ven superficial localizat n poriunea medial a membrului inferior, avnd cele mai mari dimensiuni din corp. Pleac de la nivelul extremitii mediale a arcului venos dorsal al piciorului, terminndu-se la nivelul triunghiului lui Scarpa, unde se vars n vena femural. De la origine (extremitatea medial a arcului venos dorsal al piciorului) aceasta trece pe faa medial (intern) a maleolei tibiale, urc apoi pe faa medial a gambei fiind nsoit de nervul safen, acesta fiind nervul satelit al venei safene mari. Ulterior trece posterior la nivelul condilului medial al tibiei i cel al femurului i i continu traiectul ascendent pn la triunghiul lui Scarpa situat n partea medial a coapsei, superficial de fascia lata. La vrsare descrie crosa venei safene mari, trecnd prin hiatusul (orificiul) safen al fasciei cribiforme, i se vars n vena femural. La nivelul venei safene mari se vars marea majoritate a venelor superficiale, venele anastomotice cu

sistemul venos profund (venele perforante), vena safen accesorie, venele superficiale ale coapsei, venele ruinoase externe, vena circumflex iliac superficial (la nivelul crosei). Vena safen mic (safena extern) este localizat la nivelul prii laterale a piciorului i trece ulterior postero-lateral de tendonul lui Achile, n poriunea inferioar a gambei. Pleac de la extremitatea lateral a arcului venos dorsal al piciorului, ajunge posterior de maleola peroneului, merge pe axul feei posterioare a gambei avnd raport cu nervul sural i ajunge n fosa poplitee, unde perforeaz fascia poplitee i se vars n vena poplitee. La nivelul venei safene mici se vars reelele tributare ale piciorului: dorsal i plantar, venele superficiale posterioare ale gambei i venele anastomotice (venele perforante) ce realizeaz puntea de legtur cu venele profunde ale gambei. Venele perforante Foarte multe vene superficiale dreneaz la nivelul venelor safene mari sau mici, ce dreneaz la rndul lor la nivelul sistemului venos profund. Venele superficiale sunt de asemenea conectate la un numr variabil de vene perforante ce trec prin fascia profund i dreneaz direct la nivelul venelor profunde ale gambei i coaspei. Venele perforante conin de obicei valve ce previn refluxul sngelui din sistemul profund n cel superficial. Cele mai constante vene perforante sunt reprezentate de: vena perforant a lui Hunter localizat la nivelul poriunii mijlocii a coaspei, a lui Dodd ce poate fi identificat n poriunea distal a coaspei, a lui Boyd, n regiunea genunchiului i a lui Cockett la nivelul poriunii distale a gambei, medial. Sistemul venos profund Tot sngele venos va ajunge n cele din urm la nivelul sistemului venos profund n drumul su ctre atriul drept. Venele profunde ale gambei sunt mprite n trei perechi: vena tibial anterioar (la nivelul ei dreneaz faa dorsal a piciorului), vena tibial posterioar (la nivelul ei dreneaz poriunea medial a piciorului) i vena peroneal (la nivelul creia dreneaz poriunea lateral a piciorului). Culoarea venelor este dat de culoarea sngelui venos ncrcat cu dioxid de carbon, ce este de obicei rou-nchis datorit unui coninut foarte sczut n oxigen. Culoarea albastru-verzuie a venelor se datoreaz prezenei esutului celular subcutanat ce nu permite trecerea dect a unor anumite lungimi de und. Circulaia venoas Venele realizeaz ntoarcerea sngelui la nivelul inimii (a atriului drept). Ele mai sunt denumite i vase de capacitan datorit volumului mare de snge pe care l conin-aproximativ 60% din volumul sanguin total. Venele prezint perei subiri ce sunt capabili s i modifice forma n funcie de volumul de snge circulant. Volumul de snge este direct proportional cu presiunea venoas. Cnd presiune venoas este sczut, volumul de snge din interiorul lor este sczut, acestea colabndu-se. Pe msur ce presiune venoas crete, pereii venelor se expandeaz la fel ca pereii unui balon. ntoarcerea venoas necesit o pomp, asemntor inimii, care s faciliteze ntoarcerea sngelui de la nivel periferic la nivelul inimii. Principala pomp este reprezentat de musculatura picioarelor, repsonsabil de cea mai mare parte a ntoarcerii venoase. La nivelul piciorului se regsete o reea venoas ce funcioneaz tot ca o pomp, avnd un rol secundar, dup cea anterior menionat. Cu fiecare pas fcut, piciorul i muchii gambei se contract i pompeaz sngele prin sistemul venos mpotriva gravitaiei, spre partea dreapt a inimii, ce conine snge venos. Pentru realizarea unui flux unidirecional la nivelul sistemului venos, sunt necesare valve integre. Funcionarea corespunztoare a valvelor este necesar i pentru realizarea unei ntoarceri venoase normale. Valvele de la nivelul sistemului venos funcioneaz asemntor treptelor unei scri, susinnd coloana de snge pn cnd aceasta ajunge la nivelul camerelor drepte ale inimii. Prin intermediul sngelui venos sunt transportai metabolii de la nivel tisular i snge ncrcat cu dioxid

de carbon ctre camerele drepte ale cordului, iniial la nivelul atriului drept prin intermediul venelor cave superioar, respectiv inferioar. Din atriul drept sngele venos ajunge la nivelul ventriculului drept i de aici n artera pulmonar, ce l transport la nivelul plmnilor, unde dioxidul de carbon este eliminat pe cale respiratorie i este nlocuit cu oxigen, sngele oxigenat ntorcndu-se prin intermediul celor patru vene pulmonare la nivelul atriului stng, ventriculului stng i ulterior la nivelul aortei, ce face parte din circulia arterial. Simptome asociate Simptome funcionale n patologia venoas, durerea este un simptom foarte important fiind localizat la nivelul teritoriului venos afectat i prezentndu-se sub form de greutate la nivelul membrului, parestezii, fatigabilitate (oboseal). n funcie de caracterul ei, aceasta poate avea urmtoarele trsturi: Durerea este sub form de cramp, n special nocturn, n insuficiena cronic venoas; Durerea se agraveaz n special nocturn n tromboflebit (inflamaie a peretelui venos ce poate fi nsoit cu fomare de trombi = cheaguri ce pot obtura vena, putnd determina embolie); Durerea apare n urma ortostatismului (meninerea corpului n poziie vertical) prelungit n insuficiena venoas cronic determinat de prezena varicelor (dilataie venoas permanent i neregulat ce apare datorit pierderii elasticitii peretelui venos); Durerea este nsoit de parestezii (senzaie de furnictur, amoreal, neptur drept consecin a afectrii sistemului nervos periferic) pe traiectul unui nerv n neuropatia postflebitic ce se instaleaz n urma unei tromboflebite profunde; Durerea este accentuat de flexia dorsal a piciorului (semnul Homans) i este ntlnit n tromboflebita profund de la nivelul gambei. n cazul tromboflebitei iliofemurale, durerea este localizat la nivelul feei antero-externe a coapsei. Pentru cea cu localizare la nivelul venei poplitee sau venei femurale superficiale, durerea se instaleaz cnd se comprim spaiul popliteu. Durerea este asociat cu alte semne precum paresteziile din sindromul trombotic, hiperestezia (sensibilitate exagerat) i senzaia de cldur din cadrul tromboflebitei acute n momentul n care sunt afectai i nervii periferici, pruritul (mncrime intens a pielii) ce nsoete eczema de staz sau dermatita. Foarte frecvent, n tromboflebita acut, exista starea subfebril cu o durat de 12-13 zile, iar n tromboflebitele ce au devenit septice este prezent febra ce are un caracter intermitent. La acestea dou se adaug i frisoanele nsoite de puls discordant. Patologie asociat Patologia vascular venoas asociat este reprezentat de: 1. Venele varicoase sunt vene dilatate anormal, cu aspect tortuous ce apar consecutiv creterii presiunii intraluminale datorit scderii rezistenei peretelui venos. Cele mai afectate sunt venele superficiale ale membrelor inferioare. 2. Tromboza venoas profund i superficial. 3. Insuficiena venoas cronic dup clasificarea CEAP poate fi mprit astfel: Stadiul C0: fr semne vizibile, palpabile sau detectabile paraclinic de insuficien venoas cronic; Stadiul C1: telangiectazii i/sau vene reticulare; Stadiul C2: vene varicoase prezente; Stadiul C3: prezena edemului; Stadiul C4a: dermita de staz cu variantele pigmentri cutanate i boli suplimentare (eczema), determinate de tratamentele locale alergizante Stadiul C4b: lipodermatoscleroza i/sau atrofia alb; Stadiul C5: ulcer venos vindecat; Stadiul C6: ulcer venos activ, deschis. Evaluarea clinic

Examenul clinic al venelor se realizeaz la lumin natural, pacientul fiind mbrcat sumar, att n ortostatism ct i n decubit dorsal (meninerea poziiei corpului la orizontal, pe spate), n repaus, dar i n mers. n mod normal se pot evidenia doar venele feei dorsale ale minii, ale antebraului, de la nivelul plicii cotului, de la nivelul feei dorsale a piciorului, venele retro i premaleolare. Cnd pacientul este aezat n clinostatism (poziia culcat a corpului), se va identifica vena jugular extern. Exist anumite tipuri constituionale mai predispuse pentru afeciunile venoase precum picnicii (tip constituional cu gt surt, membre subiri i trunchi ndesat) , dar i astenicii, n special la varice, tromboflebit varicoas i insuficien venoas cronic. Persoanele obeze dezvolt mai frecvent tulburri ale circulaiei venoase cu sau fr tromboflebit superficial sau profund. Un risc mai crescut l au i persoanele subnutrite datorit diminurii masei musculare asociat cu hipotonie muscular (diminuare a tonusului muscular), pompa muscular fiind ineficient. La examenul clinic putem identifica prin inspecia tegumentelor traiecte venoase patologice reprezentate de circulaia colateral, modificri la nivelul tegumentelor subiacente att de culoare, ct i trofice (de nutriie). Turgescena (umflarea) venoas este fiziologic dac se instaleaz prin compresiunea de ctre examinator a traiectului venos, ns n absena acestei compresiuni, turgescena este de natur patologic. Turgescena jugularelor externe indic o presiune venoas crescut, fiind un semn al insuficienei cardiace congestive cronice, a insuficienei ventriculare drepte, a pericarditei exsudative, a pericarditei constrictive, a stenozei tricuspidiene, a insuficienei tricuspidiene. Se vor identifica: 1. Stelue vasculare prezente n trombozele profunde, n cazul prezenei circulaiei colaterale; 2. Circulaie colateral superficial prezent n obstruciile venoase ale trunchiurilor principale precum vena cava superioar, inferioar i port: Circulaie colateral tip cavo-cav superior ce apare consecutiv trombozei, compresiunii sau invadrii neoplazice a venei cave superioare. Circulaia colateral tip cavo-cav inferior ce are distribuia la nivelul flancurilor i apare n compresiunile realizate de formaiuni de la nivelul abdomenului sau micului bazin; Circulaia colateral tip porto-cav, aspectul caracteristic fiind cel de cap de meduz; 3. Varicele cutanate sunt dilataii la nivelul sistemului venos, iar apariia lor este favorizat de ortostatism. Acestea se pot clasifica n: - simple (aparatul valvular venos este competent); - aparatul valvular venos este incompetent, dar circulaia venoas profund si colateral este eficient; - i cu aparat valvular complet distrus. 4. Modificrile la nivel tegumentar sunt reprezentate de: Eritem (roea n form de pete) i edem la nivelul unui cordon rou, cald, dureros se ntlnete n tromboflebita superficial; Cianoza (coloraie albastr-violacee a tegumentelor i mucoaselor ce se instaleaz datorit unei oxigenri insuficiente a sngelui) localizat ce se instaleaz n special n ortostatism este ntlnit n varice i tromboflebita profund; Pigmentaia vineiu-negricioas sau maronie apare n dermita Favre i Chasse i este caracteristic varicelor complicate cu tromboflebit. 5. Edemul este localizat n pelerin n cazul compresiunii venei cave superioare, la nivelul membrului inferior prin compresiunea trunchiului ilio-femural, la nivelul jumtii inferioare a corpului prin compresiunea venei cave inferioare sau vaselor iliace. 6. Atrofia cutanat i ulcerul varicos apar la bolnavii cu insuficien cronic venoas. La palpare: Palparea va identifica gradul de afectare tegumentar, dar i a esutului celular subcutanat, prezena sau

absena edemului i a dermitei din insuficiena venoas cronic, tonusul venos, dezvoltarea circulaiei venoase colaterale, identificarea dilataiilor venoase (varice), identificarea unui cordon rou, dur, nsoit de edem i cldur local din tromboflebita superficial. La asculaie n patologia venoas ascultaia poate aduce informaii n cadrul sindroamelor hiperkinetice (anemii severe), putndu-se percepe la nivelul jugularelor un suflu sisolo-diastolic continuu. Alte probe de explorare venoas efectuate prin intermediul palprii Proba Trendelenburg Are drept scop evaluarea competenei sistemului venos superficial, profund i al comunicantelor (venele perforante). Se poziioneaz bolnavul n decubit dorsal i se ridic membrul inferior de analizat n poziie vertical, pentru a se goli astfel sistemul venos de la acest nivel. Pacientul menine aceast poziie i se aplic un garou la nivelul 1/3 medie a coapsei ce are drept scop comprimarea safenei interne (safena mare). Prin intermediul policelui (degetul mare de la mn), examinatorul comprim crosa safenei externe (safena mic) la nivelul regiunii poplitee, deasupra plicii genunchiului, n poriunea extern, fiind astfel oprit fluxul din femurala profund. Bolnavul este ridicat n ortostatism, cele dou compresiuni fiind meninue n continuare timp de 15 secunde. Modificri patologice: - Umplerea venei safene mari sub garou indic o insuficien a venelor perforante sau profunde; - Umplerea imediat a venelor superficial indic o insuficien venoas sever; Dup eliberarea garoului: - Umplerea rapid a varicelor indic o insuficien a venei safene; - Umplerea lent a venelor indic o ven safen competent; n cazul meninerii compresiunii o perioad mai ndelungat de 35 de secunde se observ odat cu ndeprtarea compresiunilor extrinseci o umplere rapid i complet venoas n insuficiena venelor perforante. Proba Schwartz-Heyardal Este o combinaie ntre plapare i percuie, avnd drept scop cercetarea competenei valvelor safenei interne. La nivelul varicelor gambei se aplic indexul (degetul arttor) i mediusul (degetul mijlociu al minii), iar cu indexul de la mna liber se percut crosa venei safene. Dac la nivelul varicelor se percepe ocul percutor nseamn c la nivelul safenei interne exist o insuficien valvular. Proba Delbet-Macquot Bolnavul este n ortosatism, iar deasupra genunchiului se aplic un garou pentru a bloca astfel circulaia venoas superioar. Bolnavul este rugat s realizeze civa pai. Dac volumul varicelor se reduce nseamn c pacientul are insuficien a circulaiei venoase superficiale, cu perforante eficiente i cu permeabilitate normal la nivelul venelor profunde. Dac volumul varicelor nu se modific nseamn c pacientul prezint un deficit mixt, att al venelor superficiale, ct i al perforante. Dac varicile se accentueaz i se instaleaz i durerea nseman c pacientul prezint insuficien venoas profund. Verificarea permeabilitii venoase profunde se realizeaz prin intermediul a dou probe: - Compresiunea cu ajutorul unui garou este bine tolerat atunci cnd exist o circulaie venoas profund corespunztoare, i ru tolerat atunci cnd circulaia venoas profund este afectat; - Dac se aplic un garou la nivelul 1/3 inferioar a coapsei pentru realizarea compresiunii safenei interne, i pacientul va fi aezat n decubit dorsal i va ridica unul din membrele inferioare n poziie vertical, n cazul prezenei permeabiliti venelor profunde i comunicante, venele superficiale se vor goli. Proba Perthes Pacientul va fi aezat n ortostatism, i i se va aplica un garou la nivelul rdcinii coapsei, va realiza 20

de genoflexiuni sau va merge timp de un minut. - Varicele pot disprea, ceea ce indic circulaie normal i competen valvular a venelor profunde i perforante; - Varicele i vor mri volumul i se va instala durerea, ceea ce va indica o obstrucie a venelor profunde sau a celor perforante. Deteminarea presiunii venoase se poate realiza prin mai multe metode: - Metoda Gartner; - Metoda Lewis; - Metoda May - Metoda de determinare direct. Msurarea presiuni venoase la nivelul venelor periferice Pacientul este n decubit dorsal cu membrul superior la nivelul cruia se realizeaz determinarea n abducie. Se umple manometrul Moritz-Tabora cu ser fiziologic steril, la fel ca i tubul steril ce realizeaz comunicarea cu vena, tub pe care se pune o pens. Se identific punctual zero, apoi se aeaz plica cotului la acest nivel prin ridicarea articulaiei cotului cu ajutorul unei perne. Se va punciona vena, se va ndeprta garoul, se va ridica pensa de la nivelul tubului de cauciuc pentru realizarea comunicrii dintre ven i manometru i se va citi valoarea pe rigla gradat. Msurarea presiunii venoase centrale (PVC) Se realizeaz prin cateterism venos pentru vena basilic pn n 1/3 inferioar a venei cave superioare, se identific punctul zero, se racordeaz robinetul cu 3 ci a cateterului, tubul de perfuzie i manometrul, se verific permeabilitatea cateterului venos prin perfuzie cu ser fiziologic steril n ritm rapid, se oprete legtura cu cateterul, se umple manometrul cu ser fiziologic i se restabilete legtura dintre cateter i manometrul dup care se citete PVC pe rigl gradat. Presiunea venoas are valori normale de 5-12 cm HO (4-6mmHg) la nivelul venelor perifierice i de 315 mmHg pentru PVC. Modificri patologice: - Hipopresiune venoas; - Hiperpresiunea venoas: deficit de pomp, hipervolemie, pericardit, embolie pulmonar, cord pulmonar cronic, compresiune mediastinal. Msurarea circumferinei membrelor poate identifica i supraveghea evoluia edemului unilateral din tromboflebita profund. Se va msura att circumferina gambei, ct i circumferina coapsei bilateral, la acelai nivel. Msurarea durerii la compresiune se realizeaz prin intermediul unei manete de tensiometru ce se aplic la nivelul locului unde se suspicioneaz tromboza i se exercit progresiv o compresiune prin umflarea manetei pn cnd se instaleaz durerea. Aceeai manevr se realizeaz i la membrul controlateral. Membrul la care durerea apare la o presiune mai mic este cel afectat. Explorri paraclinice Pentru patologia venoas se vor face urmtoarele explorri: 1. Msurarea timpului de circulaie se realizeaz prin injectarea de izotopi radioactivi. Se observ o alungire a timpului de circulaie n: insuficiena cardiac congestiv, insuficiena ventricular dreapt, n pericardite. O cretere regional a timpului de circulaie este caracteristic unui obstacol venos localizat. 2. Radiografia simpl ce va permite analiza cordului, a marilor vase, a circulaiei de la nivel pulmonar, a fleboliilor. 3. Examenul baritat al esofagului permite identificarea varicelor esofagiene i gastrice. 4. Flebografia se obine prin introducerea substanei de contrast la nivelul venei corespunztoare teritoriului studiat. 5. Echografia cea bidimensional poate evidenia trombozele, cea Doppler evideniaz refluxul venos i viteza de circulaie a sngelui. 6. Electrocardiograma ce poate identifica modifcrile caracteristice din embolia pulmonar.

n embolia pulmonar axa QRS este deviat la dreapta, undele P au aspect de P pulmonar, R este nalt, ST este subdenivelat, iar undele T sunt negative n V1, V2, V3, ST subdenivelat i unde T negative n DII, DIII, aVF. 7. Examenul fundului de ochi ce poate identifica staza venoas de la acest nivel ce apare n compresiunea sau tromboza venei cave superioare datorit creterii presiunii la nivelul venei centrale a retinei. 8. Endoscopia digestiv superioar ce poate identifica varicele esofagiene, gastrice. 9. Colonoscopia i rectosigmoidoscopia ce pot identifica hemoroizii i alte dilataii venoase de la acest nivel. 10. Laparoscopia ce poate identifica circulaia venoas colateral de la nivel peritoneal. 11. Biopsia venoas.

Limfa
Limfa se definete ca fiind un lichid transparent sau alb-glbui ce este transportat prin intermediul sistemului limfatic (vasele limfatice, ganglionii limfatici i spaiile intercelulare) avnd drept scop circulaia unei mari varieti de substane ntre esuturi i sistemul sanguin. Anatomia sistemului limfatic Sistemul limfatic este alctuit din: Un sistem complex de capilare ce colecteaz limfa de la diferite organe i esuturi; Un sistem elaborat de vase ce colectez i conduc limfa de la nivelul capilarelor la nivelul venelor gtului i anume: la nivelul conflurii dintre vena jugular intern stng i subclaviculara stng pentru ductul toracic i confluarea dintre vena jugular intern dreapt i subclaviculara dreapt pentru ductul limfatic drept; Organe limfoide i noduli (ganglioni) limfatici ce sunt localizai pe traiectul vaselor colectoare i au drept scop filtrarea limfei i mbogirea ei cu limfocite. Limfa provine din plasma sanguin i se formeaz datorit presiunii coloid-osmotice, fiind mpins prin peretele capilar la nivel interstiial. Este bogat n nutrieni, hormoni, oxigen, toxine i produi de degradare celular i pe msur ce se acumuleaz este preluat i ndeprtat pe calea vaselor limfatice, ajunge la nivelul nodulilor limfatici i se rentoarce la nivelul sistemului venos. Capilarele limfatice sunt vase ce prezint un perete subire ce se termin n fund de sac i sunt alctuite din: - Un strat de celule endoteliale aplatizate lipsite de fenestraii i fascii ocludente, limfa trecnd printre celulele endoteliale; - Lamina bazal; - Microfibrile ce au drept scop meninerea deschis a capilarelor i ataarea lor la esutul conjunctiv din jur. Vasele limfatice sunt extrem de fragile, straturile lor fiind uneori translucide. Ele sunt ntrerupte din loc n loc de poriuni ngustate, traiectul lor avnd aspect nodular. Acest aspect este determinat de prezena valvelor, n mod similar venelor. n ceea ce privete structura parietal, aceasta este similar venelor (intim, medie, adventice) pentru vasele limfatice mari. Intima este subire, transparent, uor elastic i este alctuit dintr-un strat de celule endoteliale ce este susinut de o membran elastic. Media este alctuit dintr-un strat muscular neted i fibre elastice distribuite transversal. Adventicea este alctuit din fibre musculare netede cu dispoziie longitudinal sau oblic ce se ntreptrund cu fibre conjunctive de la nivelul esuturilor nconjurtoare. Valvele de la nivelul vaselor limfatice sunt alctuite din esut fibros mbrcat de esut endotelial. n ceea ce privete forma, valvele sunt semilunare i sunt ataate prin intermediul marginii convexe la nivel

parietal, marginile concave fiind libere i poziionate n sensul fluxului limfatic. De obicei, valvele sunt localizate sub form de perechi, una n faa celeilalte, nsa uneori se pot identifica i anomalii, n special n apropierea anastomozelor. La nivelul vaselor limfatice, spre deosebire de vene, valvele sunt localizate la intervale mai mici, iar numrul lor crete n apropierea organelor limfoide, la nivelul vaselor limfatice cervicale i ale membrelor superioare. Pe traiectul vaselor limfatice se pot identifica ganglionii limfatici ce au rol n filtrarea limfei i mbogirea acesteia cu limfocite. Ganglionii limfatici sunt organe limfoide ncapsulate ce sunt localizate pe traiectul circulaiei limfoide i prezint dou fee: una convex, la nivelul creia ptrund limfaticele aferente, unaconcav i un hil, la nivelul cruia se gsesc vasele limfatice eferente, venele i arterele ce vascularizeaz ganglionul. Acetia sunt ncapsulai de esut conjunctiv ce prezint numeroase prelungiri ce ptrund n interiorul ganglionului, transformndu-se n septuri incomplete ce au drept scop compartimentarea limfoganglionului. Stroma este compus din fibre de reticulin la nivelul crora se gsesc celule reticulare ce pot fi mprite n patru tipuri: celule reticulare de tip fibroblastic; celule reticulare macrofagice; celule foliculare dendritice; celule dendritice interdigitate. Parenchimul este alctuit din aglomerri de esut limfoid, prezentnd dou regiuni: unacortical, ce se mparte n superficial i profund (paracortical) i una medular. La nivelul parenchimului sunt recunoscute antigenele din limf i se iniiaz rspunsul imun. Corticala superficial prezint numeroase formaiuni nodulare ce sunt reprezentate de foliculii limfatici ce se pot mpri n primari i secundari. Foliculii limfatici primari prezint: limfocite B; limfocite T helper; celule dendritice foliculare; macrofage. Foliculii limfatici secundari prezint dou zone: mantaua de limfocite B, celule reticulare i macrofage i un centru clar (germinativ) ce reprezint un rspuns imun ce se desfoar la nivel ganglionar. La nivelul medularei se pot identifica dou tipuri de structuri i anume: cordoanele medulare ce conin limfocite B i T, plasmocite i leucocite i sinusuri limfatice medulare. Circulaia limfatic se realizeaz prin vasele limfatice aferente ce ajung la nivelulcapsulei, o strbat pn la nivelul sinusului marginal (subcapsular), de aici limfa ptrunde la nivelul sinusurilor corticale (perifoliculare) ce se gsesc n continuarea celorsubcapsulare. La nivelul corticalei profunde, sinusurile dispar, dup care reapar la nivelul medularei, acestea fiind largi, situate n jurul cordoanelor. Limfa va ajunge la nivelulvaselor limfatice eferente prin care va prsi ganglionul. Fiecare limfoganglion primete limf de la un anumit segment al corpului, motiv pentru care mai sunt denumii i ganglioni satelii, iar la nivelul lor sunt ndeprtate antigenele prin intemediul macrofagelor. Orice infecie determin formarea a numeroi centri germinali la nivelul crora se realizeaz o proliferare celular intens, limfoganglionii mrindu-i dimensiunile. Funciile ndeplinite de acetia sunt reprezentate de realizarea aprrii nespecifice prin intermediul macrofagelor i gzduirea sediilor rspunsului inflamator specific (limfopoieza de la nivelul centrului germinal). Splina

este esutul limfoid cu dimensiunile cele mai mari din organism i conine cea mai mare cantitate de fagocite. Prezint o capsul alctuit din esut conjunctiv dens de la nivelul creia se desprind septuri ce prezint traiectul ramificaiilor arterei splenice i nervi, mprind astfel incomplet splina. Parenchimul splenic este reprezentat de noduli albicioi ce poart denumirea de pulpa alba i o zon bogat vascularizat, ce poart denumirea de pulpa roie. Pulpa alb este alctuit din aglomeraii limfoide reprezentate de tecile periarteriolare i corpusculi splenici (Malpighi). ntre cele dou componente se poate identifica zona marginal n alctuirea creia intr sinusuri, esut limfoid. La acest nivel se gsesc numeroase antigene, macrofage, celule prezentatoare de antigen. Pulpa roie este alctuit dintr-o reea de sinusoide venoase asociate cu esut limfoid lax, formnd astfel cordoane splenice ce mai poart denumirea i de cordoanele Billroth ce conin limfocite, plasmocite, macrofage, celule reticulare, fibre reticulare, elemente sanguine. Stroma este citofibrilar i este alctuit din: fibre de reticulin la nivelul crora se gsesc celule reticulare ce pot fi mprite n patru tipuri: celule reticulare de tip fibroblastic; celule reticulare macrofagice; celule foliculare dendritice; celule dendritice interdigitate. Splina are un rol esenial n producerea de: - limfocite activate prin proliferarea i diferenierea acestora la nivelul pulpei albe; - plasmocite; - anticorpi, n urma proceselor de aprare specific. De asemenea este implicate i n procesele de aprare nespecific ce se realizeaz prin intermediul macrofagelor ce fagociteaz microorganismele, funcionnd asemenea unui filtru pentru fluxul sanguin. Amigdalele reprezint aglomeraii de esut limfoid care spre deosebire de splin i ganglionii limfatici, nu sunt complet ncapsulate. Amigdalele pot fi de mai multe tipuri: palatine; tubare; faringean a lui Luschka; lingual. Amigdalele palatine sunt organe limfoide pereche, dou la numr i se pot identifica la nivelul orofaringelui. Sunt acoperite de esut epitelial stratificat pavimentos nekeratinizat ce trimite 10-20 de invaginri denumite cripte. Parenchimul este alctutit din foliculi limfatici, iar stroma este alctuit din lamina proprie a cavitii bucale. Amigdala faringian a lui Luschka este localizat la nivelul peretelui posterior al nazofaringelui i este acoperit de un esut epitelial de tip respirator. Spre deosebire de amigdalele palatine, la nivelul acestora criptele sunt absente. Amigdalele linguale sunt localizate la nivelul bazei limbii i sunt acoperite de un esut epitelial stratificat pavimentos nekeratinizat. Pe lang aceste organe limfoide mai exist i un esut limfoid difuz ce poarta denumirea de esut limfoid difuz asociat mucoaselor (MALT). MALT poate fi mprit n: GALT sau esut limfoid difuz asociat tractului gastro-intestinal; BALT sau esut limfoid difuz asociat arborelui bronic. Fiziologia sistemului limfatic Sistemul limfatic reprezint o modalitate alternativ de transport a lichidului de la nivelul interstiiului la nivelul sistemului sanguin. Prin intermediul limfei sunt transportate proteine i particule mari de la

nivelul spaiului tisular. Acest circuit al proteinelor din interstiiu la nivelul sistemului sanguin este foarte important, absena lui determinnd rapid decesul. Limfa se formeaz din lichidul interstitial i circul prin vasele limfatice. Lichidul interstitial conine proteine n concentraie de aproximativ 2 g/dl, ns exist i variaii n funcie de esut: la nivelul ficatului concentraia proteinelor putnd s ajung i la 6 g/dl, iar la nivel intestinal la 3-4 g/dl. Prin intermediul sistemului limfatic se absoarbe cea mai mare cantitate de substane nutritive de la nivelul tractului gastrointestinal. Circulaia limfatic este rspndit asemenea arborelui sanguin n ntreg organismul, toate esuturile prezentnd canale limfatice speciale ce au drept scop drenajul lichidului n exces de la nivelul sapiului interstiial. Exist cteva excepii reprezentate de poriunea superficial a pielii, endomisiului muscular, sistemul osos i sistemul nervos central, la nivelul crora limfaticele sunt absente. La acest nivel funcia canalelor limfatice este preluat de nite ducte mai speciale ce poart denumirea de perilimfatice (la nivelul lor va circula lichidul interstitial). Lichidul va drena ulterior la nivelul vaselor limfatice, iar n cazul sistemului nervos central, lichidul va drena la nivelul lichidului cefalorahidian i prin intermediul acestuia la nivelul sistemului sanguin. Toate limfaticele din poriunea inferioar a corpului vor drena la nivelul ductului toracic, acesta ajungnd ulterior s ajung la nivelul sistemului sanguin venos la nivelul interseciei dintre vena jugular intern stng i vena subclavicular stng. n ceea ce privete poriunea cefalic stng, anumite regiuni toracice i membrul superior stng, limfaticele vor drena la nivelul ductului toracic. Pentru poriunea cefalic i cervical dreapt, membrul superior drept i anumiteporiuni toracice drepte, limfa va drena la nivelul ductului limfatic drept ce se va vrsa n sistemul sanguin venos, la nivelul interseciei dintre vena jugular intern dreapt i vena subclavicular drepat. Ductul toracic transport aproximativ 120 ml de limf pe or, ceea ce reprezint pentru ntreaga zi aproximativ 2-3 litri. Exist anumii factori ce influeneaz debitul limfatic i anume: Presiunea hidrostatic interstiial - determin cresterea de 10 ori a debitului limfatic la valori cuprinse ntre -6,3 mmHg i zero; Presiunea sngelui capilar; Presiunea oncotic a plasmei; Presiunea oncotic interstiial; Permeabilitatea capilar. Rolurile circulaiei limfatice Circulaia limfatic realizeaz drenajul lichidului interstiial, reglnd presiunea interstiial i recupernd totodat proteinele, meninnd astfel o concentraie sczut n interstiiu a proteinelor. Funcia principal a sistemului limfatic este de a readuce n circulaie excesul de lichid interstitial i de a transporta particulele de mari dimensiuni din interstiiu n snge. n ceea ce privete sistemul limfatic de la nivel intestinal, la acest nivel capilarele limfatice joac un rol esenial n absorbia nutrimentelor, n special al lipidelor. De fapt, cele dou funcii pricipale i anume drenarea lichidului interstiial i recuperarea proteinelor se ntreptrund, o presiune oncotic sczut n intestiiu limitnd fluidul n exces filtrat prin intermediul capilarelor sanguine ce ar trebui s ajung tot la nivelul circulaiei sanguine prin sistemul limfatic. Semne i simptome associate Un simptom frecvent ntlnit n patologia limfaticelor este limfedemul. Limfedemul are multiple etiologii i poate fi clasificat ntr-un limfedem primar i unul secundar. n ceea ce privete limfedemul primar, acesta poate fi mprit n limfedem congenital,limfedem precoce i limfedem tardiv. Limfedemul primar poate fi determinat de obstrucia, hipoplazia sau agenezia vaselor limfatice i este deseori asociat cu sindrom Noonan, sindromul Turner, limfangiomiomatoza, limfangiectazia intestinal i se ntlnete mai frecvent la sexul feminin dect la cel

masculin. Limfedemul congenital se caracterizeaz prin faptul c apare imediat dup natere, cel precoce prin faptul c debuteaz la pubertate, iar cel tardiv se instaleaz dupa vrsta de 35 de ani. Limfedemul congenital poate fi ntlnit mai frecvent n cadrul unor aglomerri familiale, fiind vorba de forma familial a acestuia ce constituie boala Milroy. n privina limfedemului secundar, acesta apare secundar obstruciei canalelor limfatice anterior normale. Una din cauzele cele mai frecvente este limfangita bacterian recurent determinat n special de streptococci. ns, pe plan mondial se poate spune c cea mai frecvent cauz de limfedem este filarioza urmat de: tumori precum neoplasmul de prostat i limfomul; radioterapia i tratamentul chirurgical al neoplasmului de sn (pot determina instalarea limfedemului la nivelul membrului superior); alte etiologii mai puin frecvente sunt reprezentate de tuberculoz, limfogranulomatoza veneric, artrita reumatoid, dermatita de contact, sarcina. Limfedemul, odat instalat, nu este un simptom ce coexist cu durerea, principala cauz de prezentare a pacientului la doctor fiind senzaia de greutate la nivelul membrului respectiv, n special cnd este localizat la nivelul membrului inferior, i datorit efectului estetic al acestuia. n stadiile incipiente, limfedemul este moale, depresibil i las godeu. Odat cu cronicizarea acestuia devine dur, fibors, membrul respectiv cptnd un aspect lemnos. Semnul godeului lipsete, membrul respectiv fiind deformat, cu dispariia conturului normal. Limfangiectazia este un alt simptom prezent n patologia sistemului limfatic i se definete ca fiind o dilatare a vaselor limfatice ce poate fi dobndit sau congenital. n cazullimfangiectaziei congenitale, aceatsta apare consecutiv unor anomalii la nivelul vaselor limfatice i se poate identifica cel mai frecvent la nivelul membrelor, ns n cazullimfangiectaziei dobndite, apariia acesteia este n interrelaie cu prezena unui obstacol la nivelul vaselor limfatice ce determin dilatarea n amonte a vasului limfatic. Limfangita se identific prin apariia unor cordoane roietice dureroase la nivelul tegumentelor i se definete ca fiind o infecie de natur bacterian a vaselor limfatice ce apare cel mai frecvent n urma unei infecii streptococice de la nivelul tegumentelor, i mult mai rar n urma unei infecii determinate de stafilococ. Simptomele ce nsoesc procesul inflamator al limfangitei sunt reprezentate de: Frisoane; Febr; Adenopatie localizat; Alterarea strii genrale; Cefalee; Inapetena; Dureri musculare (mialgii); Cordoane roietice la nivelul zonei afectate; Durere la nivelul zonei afectate. n momentul efecturii examenului clinic, se vor evalua adenopatia, leziunile asociate zonei afectate, dup care se vor efectua: Biopsie sau o cultur de la nivelul zonei infectate; Hemoculturi pentru a se identifica o eventual diseminare sanguin a infeciei. Adenopatia sau mrirea de volum a nodulilor limfatici este alt simptom ntlnit n patologia sistemului limfatic i nu numai. Pot fi afectai unul sau mai muli noduli limfatici, mrirea de volum aprnd datorit creterii numrului de limfocite i celule reticuloendoteliale sau prin infiltarerea cu celule neoplazice a acestora. Adenopatia poate fi localizat sau generalizat, cea generalizat fiind de obicei cauzat de procese precum: Infecii bacteriene sau virale;

Patologia inflamatorie a esuturilor nconjurtoare ariei ganglionare; Patologia endocrin; Neoplasmul. Adenopatia localizat apare cel mai frecvent datorit unor infecii sau traumatisme ce afecteaz numai aria corespunztoare adenopatiei. n mod normal, nodulii limfatici sunt de mici dimensiuni, uneori nepalpabili (n special la copii), mobili att pe planurile superficiale ct i pe planurile profunde, nedureroi. Dac dimensiunea lor depete 1 cm n diametru, exist motive de ngrijorare. Ei pot deveni dureroi, iar pielea adiacent poate fi eritematoas, sugernd o leziune de drenaj, sau pot fi adereni la planurile profunde sau superficial, dureroi sau nu, sugernd o patologie malign. Principalele cauze ale adenopatiilor: 1. Occipitale: Infecii diverse; Rujeol; Infecii ale scalpului; Dermatit seboreic; 2. Auriculare: Erizipel; Herpes zoster; Infecii; Rubeol; Carcinom celular scoamos; Chalazion; Tularemia. 3. Cervicale: Boala zgrieturii de pisic; Neoplasm cu localizare facial sau oral; Infecii; Mononucleoz; Rubeol; Tireotoxicoz; Amigdalit; Tuberculoz; Varicel. 4. Submaxilare i submandibulare Fibroz chistic; Infecii dentare; Gingivit; Glosit; Infecii. 5. Supraclaviculare: Infecii; Neoplazii. 6. Axilare: Cancer de sn; Infecii; Limfom; Mastit. 7. Inghinale i femurale: Carcinom;

Infecii; Limfogranulomatoz veneric; Sifilis. 6. Poplitee: Infecii. Patologie asociat Patologia asociat cu adenopatie este reprezentat de: Boli infecioase virale: mononucleoza infecioas, hepatita infecioas, herpes simplex, rubeol, rujeol, varicel, zona zoster, keratoconjunctivita epidemic; Boli infecioase bacteriene: infecii streptococice, stafilococice, boala zgrieturii de pisic, bruceloza, tuberculoza, sifilisul primar i secundar, lepra, difteria, tularemia; Boli infecioase fungice: coccidiomicoza, histoplasmoza; Boli infecioase parazitare: toxoplasmoza, filarioza, leishmanioza; Boli infecioase rickettsiale: tifos exantematic; Boli infecioase imunologice: poliartrita reumatoid, lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoid juvenil, dermatomiozita, sindromul Sjogren, ciroza biliar primitiv; Boli maligne: hematologice (boala Hodgkin, leucemia limfatic acut, leucemia limfatic cronic, limfon non-Hodgkin), metastatice din diferite afectri primare; Boli endocrine precum hipertiroidismul; Alte patologii: sarcoidoza, boala Kawasaki, limfadenita dermatologic, boala Castelman, histiocitoza x. Patologie asociat cu limfedem secundar: Cea mai frecvent patologie este filarioza determinat de Wuchereria Bancrofti; Arsurile; Chirurgia vascular; Ligatura venoas; Infiltrarea neoplazic; Tratamentul radioterapic al neoplasmelor. Evaluarea clinic La examinarea clinic a unui pacient, evaluarea nodulilor limfatici este un pas esenial, ce nu trebuie omis niciodat. nainte de a se realiza examinarea fizic propriu-zis, pacientul va fi ntrebat dac a observat apariia unei proeminene (umflturi), dac aceasta este localizat unilateral sau bilateral, dac umfltura respectiv este eritematoas (roie), dur, dureroas sau mobil. Totodat pacientul va fi ntrebat de patologia inflamatorie prezent recent sau alte patologii asociate. De asemenea este esenial ca pacientul s fie ntrebat dac a efectuat biopsii n trecut, prezena acestora putnd indica antecedente personale de neoplasm. La examenul nodulilor limfatici se palpeaz toate grupele ganglionare pentru a se putea identifica o adenopatie extins (dac aceasta exist) sau adenopatiile localizate la nivelul unor anumite arii. Palparea se realizeaz pe grupe limfatice, prin micri circulare i verificnd mobilitatea pe planurile superficiale i profunde. Orice modificare a dimensiunii, consistenei, prezena durerii sau a eritemului se va nota n fia pacientului. De asemenea, n cadrul examnului clinic se va palpa i percuta splina. La copii, trebuie identificat hiperplazia limfoid fiziologic, ce nu are semnificaie patologic, la palpare, nodulii hipertrofiai avnd diametrul de aproximativ de 3 mm, n special la nivelul regiunii occipital i axilar, i de 1 cm la nivelul regiunilor cervical i inghinal Se vor palpa grupele ganglionare n urmtoarea ordine: Nodulii occipitali; Nodulii retroauriculari i preauriculari; Nodulii submaxilari i submandibulari; Nodulii cervicali superifciali anteriori i posteriori; Nodulii supra i subclaviculari; Nodulii axilari i subscapulari;

Nodulii epitrohleari; Nodulii inghinali superficiali superiori i inferiori; Nodulii poplitei. n ceea ce privete limfedemul, acesta poate fi identificat de obicei la nivelul membrelor, mai frecvent la nivelul membrelor inferioare, i poate fi descries ca fiind moale, depresibil (las godeu), deformant, iar odat cu trecerea timpului devine dur, lemnos. n cazul limfangitei, consecutiv examenului clinic se poate identifica forma clinic a acesteia, putnd fi clasificat astfel: Limfangita reticular ce afecteaz reeaua limfatic superficial; La examenul clinic se poate observa edemul ce se extinde la nivelul esutului conjunctiv de la nivelul abdomenului, membrelor, nsoit de durere, eritem i stare general influenat. Limfangita troncular ce apare prin evoluia formei reticulare; La examenul clinic se identific pe lng edem i limfadenita, iar la nivelul traiectului vaselor limfatice sunt prezente focare de supuraie reprezentate de necroze, fistule, abcedarea nodulilor limfatici afectai. Poate evolua spre septicemie. Limfangita cronic este localizat cel mai frecvent la nivelul membrelor inferioare i reprezint o tulburare cronic a circulaiei limfatice nsoit de modificri trofice precum elefantiazisul (limfedem cu modificri tegumentare reprezentate de ngrori i induraii). Evaluare paraclinic Pacienii vor fi evaluai paraclinic pentru a se putea identifica cauza adenopatiei,limfangitei sau limfedemului. n cazul limfedemului, pentru elucidarea cauzei sunt utile: Ecografia abdominal i pelvin pentru identificarea unor leziuni obstructive reprezentate cel mai frecvent de neoplasme diverse; Limfangiografia se realizeaz prin cateterizarea unui vas limfatic distal i injectarea unei substane de contrast; Limfoscintigrafia ce se realizeaz prin injectarea unei substane ce conine tehneiu marcat radioactiv la nivelul esutului celular subcutanat de la nivelul extremitii afectate; Acestea din urm sunt rareori utilizate, iar scopul lor este de a putea diferenia limfedemul primar de cel secundar, n cel primar canalele limfatice fiind absente sau hipoplazice, pe cnd n cazul limfedemului secundar, canalele limfatice sunt dilatate, iar prin intermediul acestor investigaii nivelul obstruciei poate fi identificat. n cazul pacienilor cu limfedem la nivelul membrelor inferioare este foarte important educaia acestora, ngrijirea corespunztoare a picioarelor fiind esenial pentru evitarea apariiei limfangitei recurente. Pentru aspectul cartonat al pielii se utilizeaz unguente ce vor hidrata tegumentele. Se poate utiliza i profilaxia cu antibiotice. Poziia procliv a membrelor inferioare va diminua edemul de la nivelul acestora, de asemenea putnd fi utilizai i ciorapi compresivi ce vor reduce limfedemul ce se accentueaz n poziie ortostatic. Pentru identificarea cauzei limfangitei, la explorarea paraclinic specific sunt realizarea de culturi de la nivelul leziunilor asociate sau chiar biopsie, iar n cazul unei suspiciuni de diseminare hematogen a germenilor, se pot realiza chiar i hemoculturi. n cazul adenopatiilor, la explorararea paraclinic se vor realiza urmtoarele investigaii: Hemoleucograma; Electroforeza proteinelor; Reactanii de faz acut reprezentai de: VSH, proteina C reactiv, fibrinogen; IDR la tuberculin; ELISA sau Western Blot pentru identificarea virusului HIV; Radiografie toracic; Investigaii serodiagnostice caracteristice etiologiei suspectate; Echografie abdominal;

Computer tomograf abdominal; Puncie medular sau ganglionar; Biopsie ganglionar n momentul n care nu se poate identifica etiologia prin investigaiile uzuale. Corobornd aceste investigaii se va stabili cauza local sau general ce a determinat apariia adenopatiei.

Vasele limfatice
Principalul rol al sistemului vascular limfatic este de a reintroduce lichidul extracelular in circulatia sanguina. In organism exista nu numai vase de sange ci si un sistem de canalicule avand peretii subtiri si captusiti de endoteliu, al caror rol este de a colecta lichidul din spatiile interstitiale si a-l transporta catre sistemul vascular sanguin. Acest lichid poarta denumirea de limfa si parcurge traseul intr-un singur sens, spre inima. Originea capilarelor limfatice este in diferite tesuturi, sub forma unor vase subtiri au aspect in deget de manusa, fiind alcatuite dintr-un singur strat endotelial si o lamina bazala incompleta. Responsabile de mentinerea deschisa a capilarelor si atasarea ferma a capilarelor de tesutul conjunctiv din jur sunt microfibrilele elastice. Vasele limfatice se unesc intre ele formand ductul toracic si ductul limfatic drept, doua trunchiuri vasculare de calibru mare. Acestea se termina la jonctiunea dintre vena jugulara interna stanga si vena subclavie stanga, respectiv vena subclavie dreapta si vena jugulara interna dreapta. Vasele limfatice au pe traiectul lor ganglioni limfatici si sunt prezente n aproape toate organele corpului, cu exceptia sistemului nervos central si maduvei osoase. Diferenta dintre vasele limfatice si vene este data de pereti care sunt mai subtiri in cazul vaselor limfatice si nici nu prezinta delimitare clara intre straturi (intima, medie, adventice). O alta diferenta este data de segmentele intervalvulare ale vaselor limfatice care sunt dilatate si au aspect nodular. O asemanare intre vasele limfatice si vene este data de contributia unor forte externe la asigurarea fluxului. Astfel de forte sunt: contractia muschilor scheletici inconjuratori. Aceste forte au o actiune intermitenta si fluxul unidirectional al limfei este determinatde prezenta valvelor intravasculare. La propulsarea limfei catre inima este implicata si contractia musculaturii netede a peretilor vaselor limfatice mari. Rolul sistemului limfatic este de a reintroduce lichidul interstitial in sange. Structura ductelor limfatice principale (ductul limfatic drept si ductul toracic) este asemanatoarea cu cea a venelor: stratul mijlocu este consolidat prinfibre musculare netede dispuse longitudinal si circular, adventicea este slab dezvoltata si vasele limfatice contin de asemenea si vasa vasorum si o retea nervoasa complexa. Lichidul interstitial patruns in vasele limfatice contribuie la formarea componentei fluide a limfei. Unul din rolurile fluxului limfatic este in circulatia limfocitelor si a altor factori imunologici, realizat prin traversarea organelor limfoide. Vasele limfatice sunt impartie in mai multe categorii in functie de calibrul acestora. Astfel se diferentiaza: a) capilare limfatice, localizate in majoritatea tesuturilor si organelor din organism b) vase colectoare c) trunchiuri limfatice d) canale limfatice (sediul in care dreneaza limfa). Acestea sunt: canalul limfatic drept si canalul toracic.

Ganglionii limfatici
Ganglionii limfatici sunt sedii de filtrare cu rol deosebit de important in apararea organismului impotriva agentilor patogeni self (celule tumorale) sau non-self (microorganisme). Acestia au forma alungita/reniforma/ de bob de fasole, avand o margine convexa pe unde patrund vasele limfatice si o margine concava, pe unde patrund arterele si nervii in ganglion si ies venele si vasele, denumita hil. Rapoarte cu structuri invecinate- topografie Ganglionii sunt localizati in intregul organism, pe vasele limfatice. Acestia sunt localizati in axila, in regiunea inghinala, cervicala, iar in torace si abdomen sunt cei mai numerosi, cu precadere la nivelul

mezenterelor. Inainte de a ajunge in circulatia sanguina, intreaga cantitate de limfa este filtrata la nivelul ganglionilor. Anatomie/structura ganglionilor limfatici - la exterior, prezinta o capsula alcatuita din tesut conjunctiv, care trimite septuri care compartimenteaza incomplet organul. - zona periferica numita corticala. Este alcatuita din limfocite T, celule reticulare, celule prezentatoare de antigen, macrofage, sinusuri subcapsulare, foliculi limfoizi si sinusuri intermediare. Zona corticala este divizata in corticala externa si corticala interna. - zona intermediara numita paracorticala. La acest nivel predomina limfocitele T. - zona centrala numita medulara. Aceasta este alcatuita din cordoane medulare si sinusuri medulare, acestea din urma reprezentand spatii dilatate care separa cordoanele medulare. Foliculii limfoizi sunt formatiuni rotund-ovalare la nivelul carora se gasesc limfocite T. Acestia pot fi primari si secundari. a) foliculi limfoizi primari: sunt omogeni, inchisi la culoare b) foliculi limfoizi secundari: structura acestora descrie o zona periferica numita manta, mai inchisa la culoare si o zona centrala numita centru germinativ.

Nodulul limfatic Fiziologie - rol, functii, mecanisme Ganglionii sunt implicati in sistemul imun prin faptul ca la nivelul lor limfa este filtrata de posibile antigene, citokine sau alte celule care sunt prezentate limfocitelor B, T helper sau T citotoxice, contriibuind in acest fel la initierea raspunsului imun. Limfa dreneaza in sange si in acest fel limfocitele care pleaca din ganglionii limfatici ajung in circulatia sanguina, apoi in tesuturi de unde prin intermediul vaselor limfatice, ajung la un alt ganglion limfatic. Exista posibilitatea intorcerii acestora in acelasi ganglion, proces numit homing, realizat prin intermediul venulelor cu endoteliu inalt de la nivelul ganglionilor. Efectul acesteui proces de homing este monitorizarea mai multor regiuni ale corpului si in acest fel cresterea posibilitatii limfocitelor de a intalni celule prezentatoare de antigen migrate in ganglionii limfatici. Semne si simptome asociate - ganglioni palpabili, uneori durerosi Patologie asociata - ganglionii limfatici pot fi responsabili de metastazare, proces in urma caruia celulele canceroase ajunse la nivelul ganglionilor sunt distribuite catre alte regiuni ale organismului. De aceea in astfel de situatii

ganglionii sunt hipertrofiati si pot fi palpati in cadrul examenului clinic sau chiar de catre pacient. - in TBC ganglionar, se formeaza un canal catre exterior prin care iese un continut cazeos. Evaluare- diagnostice specifice 1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii de laborator: necesare pentru a confirma o infectie/inflamatie sau o boala maligna/ infectioasa 3. Investigatii paraclinice: imagistice: necesare pentru confirmarea diagnosticului

Sistemul nervos central


Sistemul nervos poate fi comparat cu o reea complex de nervi i celule ce transport informaii de la nivelul creierului la nivelul mduvei spinrii, dar i de la nivelul diverselor pri ale corpului ctre creier. Acesta este alctuit att din sistemul nervos central ce cuprinde encefalul i mduva spinrii, ct i din sistemul nervos periferic ce curpinde fibre nervoase somatice eferente (motorii) i aferente (senzitive i senzoriale), dar i fibre nervoase vegetative eferente sau aferente (simpatice sau parasimpatice). Anatomie Sistemul nervos central este mprit n dou compomente majore reprezentate de encefal i mduva spinrii. Encefalul este localizat n interiorul cutiei craniene i este alctuit din patru componente principale reprezentate de: - Trunchiul cerebral; - Cerebelul; - Emisferele cerebrale; - Diencefalul. n structura encefalului intr neuroni dar i celule de susinere ce alctuiesc glia. La nivelul encefalului se pot identifica dou tipuri de substane: substana cenuie ce recepioneaz i reine informaii i substana alb ce transport impulsurile nervoase ctre/ i de la nivelul substanei cenuii. Emisferele cerebrale sunt n numr de dou, fiecare emisfer controlnd activitate de la nivelul prii controlaterale a corpului. Ele sunt mprite la rndul lor n ase lobi i anume: - Lobul frontal; - Lobul parietal; - Lobul temporal; - Lobul occipital; - Insula Reil; - Sistemul limbic. Cerebelul este localizat posterior i inferior fa de emisferele cerebrale i este alctuit din dou emisfere cerebeloase i vermis. Trunchiul cerebral prezint trei poriuni: bulb, punte i mezencefal (acesta este alctuit din pedunculii cerebrali i coliculii cvadrigemeni). Diencefalul este compus din mai multe componente i anume: - Talamus; - Hipotalamus; - Epitalamus; - Subtalamus; - Metatalamus. Talamusul este localizat la nivelul ventriculului III, pe peretele lateral al acestuia i are forma unui ovoid. Epitalamusul este alctuit din comisura alb posterioar, glanda epifiz i trigonul habenular; Mduva spinrii

este o structur de form tubular localizat la nivelul canalului vertebral i se ntinde de la foramen magnum pn la vertebra lombar L1-L2. n alctuirea ei se regsesc 31 de segmente. De la nivelul fiecrui segement iau natere o pereche de nervi spinali. Fiecare nerv spinal prezint o rdcin motorie i una senzitiv, ambele lund natere de la nivelul mduvei spinrii. Dimensiunea mduvei este de aproximativ 43 de cm lungime la femeie i 45 de cm la brbat, i are o greutate de 35-40 de grame. Prezint patru fee reprezentate de: o fa anterioar, o fa posterioar i dou fee laterale. Att mduva spinrii ct i encefalul sunt nvelite la exterior de meninge. Meningele este alctuit din trei foie reprezentate de dura mater (extern), arahnoida (mijlociu) i pia mater (intern). Rolul lui este de a proteja mduva i encefalul funcionnd asemntor unei bariere mpotriva a numeroi ageni patogeni. Lichidul cefalorahidian sau LCR circul n jurul encefalului i mduvei spinrii, rolul su fiind de a le proteja i de a le hrni. Toate aceste componente vor fi descrise mai amnunit n capitolele corespuntoare. Fiziologie Sistemul nervos central este reprezentat, dup cum am prezentat anterior, din mduva spinrii i encefal. Encefalul are un rol major n controlul diferitelor funcii ale organismului precum motilitatea, sensibilitatea, gndirea, memoria, vorbirea. Mduva spinrii este conectat cu encefalul prin intermediul trunchiului cerebral i prezint dou funcii principale i anume: funcia de centru reflex i funcia de conducere. Encefalul este mprit n mai multe regiuni, fiecare avnd o funcie specific (de exemplu, lobul frontal deine funciile cognitive i memoria). Mduva spinrii i neuronii sistemului nervos central au responsabilitatea de a transmite bidirecional mesaje ntre encefal i sistemului nervos periferic. Dei encefalul i mduva spinrii lucreaz mpreun pentru a controla diverse funcii ale organismului, anumite reflexe pot avea loc doar prin intermediul mduvei spinrii, fr implicarea nici unei structuri aparinnd encefalului. Orice leziune de la nivelul mduvei spinrii sau de la nivelul encefalului poate determina afectarea unor funcii variate controlate de acestea. Semne i simptome asociate Principalele semne i simptome ce apar n cadrul afeciunilor sistemulul nervos central sunt reprezentate de: 1. Modificri n ceea ce privete statica bolnavului. Poate fi afectat prin: - Interesarea neuronului motor central; - Interesarea fasciculului cortico-medular piramidal; - Interesarea neuronului motor periferic. 2. Mersul este realizat att prin intermediul sistemului nervos central, dar i prin intermediul sistemului nervos periferic, al sistemului osteoarticular i al sistemului musculotendinos. Modificri ale mersului se pot instala n: - ataxia cerebeloas; - ataxia proprioceptiv; - ataxia piramidal; - ataxia extrapiramidal ce se ntlnete n boala Parkinson, dar i n sindroamele parkinsoniene. - ataxia frontal. 3. Tulburrile de sensibilitate superficial: termic, tactil i dureroas, dar i de sensibilitate profund: mioartrokinetic, vibratorie, durerea la compresiunea visceral sunt frecvent ntlnite n patologia sistemului nervos central. 4. Sindromul meningean 5. Tulburrile de memorie

6. Afazia 7. Disfonia, dizartria, disfazia 8. Apraxia 9. Cefaleea 10. Sindromul Brown- Sequard sau sindromul de hemiseciune medular 11. Sindromul de compresiune medular anterioar 12. Sindromul de compresiune medular central 13. Sindromul de compresiune medular posterioar 14. Compresiunea medular complet 15. Sindromul de coad de cal ce poate fi mprit n funcie de nivelul leziunii n: - Superior; - Mijlociu; - Inferior. 16. Sindromul vertebral 17. Sindromul radicular ce poate fi iritativ sau deficitar. 18. Crize comiiale generalizate sau focalizate 19. Sindromul de hemoragie subarahnoidian 20. Sindroame corticale: - De lob frontal; - De lob parietal; - De lob temproral; - De lob occipital; 21. Sindroame optochiasmatice 22. Sindroame cerebeloase 23. Sindroame de unghi pontocerebelos 24. Sindroame de jonciune cranio-spinal 25. Sindroame de trunchi cerebral reprezentate de: - Sindroame bulbare ce pot fi mprite n funcie de localizarea leziunii n: sindromul Avellis, sindromul Schmidt, sindromul Jackson, sindromul interolivar, sindromul Wallemberg, sindromul pseudobulbar. - Sindroame protubereniale: sindromul Millard-Gubler, sindromul Foville. - Sindroame pedunculare: sindromul Weber, sindroamele de nucleu rou, sindromul Parianud. 26. Sindroame talamice i hipotalamice Toate aceste semne i simptome asociate vor fi detaliate n cadrul patologiei corespunztoare diferitelor componete ale sistemului nervos central de care aparin. Patologie asociat Pentru mduva spinrii, patologia asociat este reprezentat de: - Patologia infecioas vertebro-medular; - Afeciuni hemoragice: hematoamele extradurale, subdurale sau intramedulare; - Afeciuni degenerative; - Afeciuni congenitale: chisturile epidermoide, dermoide, malformaii vasculare arterio-venoase, menigocelul, spina bifida; - Afeciuni chistice: chisturile epidurale sau arahnoidiene (ex: siringomielia); - Tumori ale mduvei spinrii i menigelui: glioamele, ependimoamele, astrocitoamele, meningioame, neurinoame etc. ; - Traumatisme ale mduvei spinrii: seciune medular complet, sindromul Brown-Sequard sau sindromul de hemiseciune medular, sindromul de cordon posterior, sindromul de cordon posterolateral, sindromul de cordon anterior; - Boli demielinizante. Pentru encefal, patologia asociat este reprezentat de: - Encefalit;

- Abcesele cerebrale; - Parazitozele endocraniene: chistul hidatic, cisticercoza; - Tuberculoamele cerebrale; - Meningit; - Accidente vasculare cerebrale hemoragice sau ischemice; - Afeciuni tumorale primare sau secundare (metastaze): tumori neuroepiteliale, tumori meningeene, tumori chistice, tumori ale regiunii selare, tumori ale celulelor germinale; - Neurosifilis; - Afeciuni congenitale: anencefalia, meningocelul, hidrocefalia congenital, cranioschizis total, meningoencefalocelul, craniostenoze, malformaii Arnold-Chiari, malformaii Dandy-Walker; - Afeciuni vasculare: anevrisme cerebrale, malformaii arterio-venoase cerebrale, fistulele carotidocavernoase; - Traumatisme craniocerebrale; - Migrena; - Epilepsia; - Boala Parkinson; - Scleroza multipl; - Boala Huntington; - Afeciuni degenerative. Examenul clinic Evaluarea clinic se realizeaz prin intermediul examenului neurologic, ce este un examen clinic complex, cuprinznd evaluarea funciilor sistemului nervos ncepnd de la nivelul scoarei cerebrale pn la nivelul nervilor periferici. n cadrul examenului neurologic vor fi urmrite anumii pai precum: - Realizarea anamnezei; - Verificarea semnelor meningeale; - Examinarea fundului de ochi; - Examinarea fiecrei perechi din cele 12 perechi de nervi cranieni; - Examinarea motricitii; - Examinarea sensibilitii; - Examinarea reflexelor; - Controlul coordonrii; - Verificarea tonusului muscular; - Examinarea funciilor cognitive. Examene paraclinice neurologice 1. Electrodiagnosticul clasic reprezint nregistrarea contraciei musculare n urma aplicrii unui stimul electric faradic sau galvanic la nivelul nervului motor sau la nivelul muchiului. 2. Radiografia cranian simpl ne poate furniza informaii n ceea ce privete patologia cranioencefalic. 3. Angiografia cerebral se realizeaz prin injectarea unei substane de contrast la nivelul sistemului carotidian. 4. Radiografia coloanei vertebrale este o metod simpl de a evidenia aspectul normal sau patologic a rahisului, a corpilor vertebrali, a apofizelor articulare, a discurilor intervertebrale, a ligamentelor vertebrale, a pediculilor vertebrali, a apofizelor spinoase, a lamelor vertebrale, a apofizelor transverse, a apofizelor articulare i a gurilor de conjugare. 5. Electromiografia reprezint nregistrarea biocurenilor de aciune muscular prin intermediul unor electrozi ce sunt plasai la nivelul pielii sau prin intermediul unor electrozi implantai la nivelul masei musculare. 6. Electroneurografia reprezint metoda prin intermediul creia se cerceteaz viteza de conducere de la nivelul nervilor periferici senzitivi sau motori, astfel putnd fi identificat sediul leziunii, dar i

mecanismul de lezare al nervului. 7. Reflexul Hoffman se realizeaz prin stimularea unui nerv printr-un curent de stimulare ce prezint intensiti crescnde. 8. Electronistagmografia reprezint o metod de nregistrare a potenialelor electrice corioretiniene. 9. Electroencefalografia reprezint nregistrarea la nivelul scalpului a activitii bioelectrice a creierului. 10. Electrocorticograma se realizeaz prin nregistrarea biocurenilor prin intermediul unor electrozi ce sunt n contact direct cu scoara cerebral i se face n cadrul unor intervenii chirurgicale. 11. Potenialul evocat 12. Mielografia cu substan de contrast 13. Computer tomografia (CT) 14. Rezonana magnetic nuclear (RMN) 15. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) urmrete anumii parametri cerebrali precum utilizarea oxigenului, metabolismul celular, debitul sanguin. 16. Tomografia prin emisie de simplu foton (SPECT) 17. Gamaangioencefalografia este o metod de explorare global vasculo-cerebral ce utilizeaz un izotop radioactiv. 18. Puncia lombar 19. Doppler echografie extracranian i transcranian.

Mduva spinrii
Mduva spinrii are o lungime de aproximativ 45 cm la adult i este continuat n poriunea superioar de medulla oblongata la nivelul foramenului magnum, iar n poriunea inferioar este delimitat de un plan dus la nivelul primei sau celei de-a doua vertebre lombare. Sub acest nivel este continuat de conul medular, de la nivelul cruia se desprinde o prelungire a piei mater ce poart denumirea de filum terminale, ce se va ataa la nivelul feei posterioare a coccisului. Noiuni de anatomie Mduva spinrii este localizat la nivelul canalului vertebral realizat prin suprapunerea vertebrelor ce intr n alctuirea coloanei vertebrale. Peretele anterioar al canalului vertebral este reprezentat de corpurile vertebrale i discurilor intervertebrale, ce sunt tapetate de ligamentul comun posterior. Peretele posterior este realizat de arcurile vertebrale. Datorit faptului c mduva spinrii se dezvolt mai lent dect coloana vertebral n timpul vieii intrauterine, ntre cele dou nu exis o coresponden exact. Meningele spinal Maduva spinrii este nvelit la exterior de meningele spinal reprezentat de cele trei foie ale acestuia: dura mater, arahnoida i pia mater. Dura mater este foia cea mai dur ce nconjoar mduva, iar la nivel medular, spre deosebire de cel cerebral, aceasta reprezint doar foia intern a durei mater cerebrale. n poriunea superioar, dura mater ader la nivelul corpului vertebrei C2, iar n poriunea inferioar se termin n fund de sac realiznd fundul de sac dural. Acesta ajunge pn la nivelul vertebrei S2 (sacrate 2), dup care trimite o prelungire ce se fixeaz la nivelul coccisului. Dura mater este desprit de canalul vertebral prin intermediul spaiului peridural ce conine grsime i plexuri venoase rahidiene. Ea se continu i la nivelul rdcinilor nervilor spinali, alctuind teci durale periradiculare. Pe toat lungimea sa se pot identifica orificii ce sunt strbtute de ctre arterele ce vascularizeaz mduva i de rdcinile nervilor spinali. Arahnoida este situat ntre dura i pia mater. ntre arahnoid i dura mater se interpune spaiul subdural ce conine o pelicul fin de lichid. Pia mater este foia cea mai profund a meningelui spinal. Aceasta ader la suprafaa extern a mduvei spinrii, ptrunznd n toate anurile. ntre pia mater i arahnoid se interpune spaiul subarahnoidian, la nivelul cruia se gsete lichid cefalorahidian. ntre pia i dura mater se pot identifica ligamentele dinate, ce sunt situate n plan frontal, marginea medial fiind la nivelul piei mater, iar marginea lateral la nivelul durei mater. Acestea se gsesc pe toat

lungimea canalului rahidian, pn la nivelul primei perechi de nervi lombari. Mduva spinrii are forma unui cilindru turtit n sens antero-posterior, prezentnd astfel patru fee i anume: O fa anterioar; O fa posterioar; Dou fee laterale. Faa anterioar este delimitat prin intermediul celor dou anuri colaterale medulare anterioare sau ventrale. Acestea sunt nite anuri imaginare marcate de ieirea rdcinilor motorii (anterioare) ale nervilor spinali. La nivelul poriuni mediene a acestei fee se poate identifica anul median medular anterior. ntre antul median anterior i anurile laterale anterioare se delimiteaz, de o parte i de alta, cordoanele anterioare. Faa posterioar este delimitat prin intermediul celor dou anuri colaterale posterioare sau dorsale. Acestea sunt nite anuri imaginare marcate de ieirea rdcinilor senzitive (posterioare). La nivelul poriunii mediene a acestei fee se poate identifica anul median medular posterior. ntre anul median posterior i anurile laterale posterioare se delimiteaz, de o parte i de alta, cordoanele posterioare. La nivelul regiunii cervicale aceste cordoane sunt mprite prin intermediul anului intermediar posterior n fasciculul gracilis sau Goll, situat medial, i fasciculul cuneat sau Burdach, situat lateral. Cele dou fee laterale sunt delimitate de anurile colaterale medulare anterior, respectiv posterior. Acestea corespund cordoanelor medulare laterale. Substana cenuie a mduvii spinrii Dac realizm o seciune la nivelul mduvei spinrii, vom putea observa faptul c aceasta este alctuit att din substan alba, ct i din substan cenuie. Substana cenuie este substana centrilor i releelor, unde corpii celulelor neuronale se aglomereaz n nuclei i unde neuronii realizeaz sinapse ntre ei. Substana alb este locul unde prelungirile celulare se aglomereaz n fascicule i alctuiesc aparatul de transmisie. Substana alb este distribuit circumferenial, n jurul substanei cenuii. Substana cenuie are forma literei H, prezentnd dou poriuni antero-posterioare, ce sunt unite printr-o punte transversal. n poriunea central a acestei puni putem identifica canalul ependimar. Canalul ependimar se ntinde n poriunea superioar pn la nivelul unghiului inferior al ventriculului IV cerebral, iar n poriunea inferioar pn la nivelul unei dilatri ce poart denumirea de ventricul terminal sau ventriculul V i conine lichid cefalorahidian.

Maduva spinarii - sectiune Substanei cenuii medulare i pot fi descrise: - dou coarne anterioare, - dou coarne posterioare i - dou coarne laterale ce sunt prezente numai la nivelul mduvei toracale. Neuronii de la nivelul substanei cenuii sunt organizai sub form de coloane nucleare cu dispoziie longitudinal. Cornul posterior este mai subire i ajunge mai aproape de suprafaa mduvei spre deosebire de cornul anterior. Acesta este alctuit dintr-un cap, un gt i o baz. La nivelul capului se pot identifica: nucleul posteromarginal; substana gelatinoas a lui Rolando; nucleul capului cornului posterior. La nivelul bazei se pot identifica: nucleul dorsal a lui Clarke; nucleul extern a lui Bechterev. De la nivelul coarnelor posterioare iau natere fibrele senzitive ce formeaz rdcina posterioar a nervului spinal. Cornul lateral prezint doi nuclei: nucleul intermediolateral i nucleul intermediomedial. Acestea conin celule ce stau la baza sistemului nervos simpatic. Cornul anterior prezint urmtorii nuclei: nucleul dorsolateral; nucleul ventrolateral; nucleul retrodorsolateral; nucleul dorsomedial; nucleul ventromedial central i cel anterior. n poriunea cervical a mduvii spinrii se poate identifica i nucleul accesor spinal. Substana alb a mduvei spinrii Este localizat la periferia substanei cenuii i este organizat n trei perechi de cordoane: o pereche anterioar, o pereche posterioar i o pereche lateral. Aceste cordoane sunt alctuite din tracturi sau

fascicule de fibre exogene sau endogene. Fibrele endogene sunt reprezentate de: 1. Fibre ascendente (senzitive) - acestea la rndul lor se mpart n: Exteroceptive: - Tactile fine (epicritice) reprezentate de fasciculul gracilis (fasciculul spinobulbar Goll) i de fasciculul cuneat (fasciculul spinobulbar Burdach); - Tactile grosiere (protopatice) reprezentate de tractul spinotalamic anterior sau calea sensibilitii tactile protopatice; - Termice i durereoase reprezentate de tractul spinotalamic lateral sau calea sensibilitii termice i dureroase. Proprioceptive: - Contiente, reprezentate de fasciculele gracilis i cuneat, denumite i calea sensibilitii proprioceptive contiente; - Incontiente, reprezentate de fasciculul spinocerebelos posterior (spinocerebelos direct Fleichsig) i fasciculul spinocerebelos anterior (spinocerebelos ncruciat Gowers) ; acestea mai poart denumirea de calea sensibilitii proprioceptive incontiente; Interoceptive. 2. Descendente (motorii) - acestea pot fi: Piramidale: - Fasciculul corticospinal anterior (corticospinal medial, corticospinal direct) i fasciculul corticospinal lateral (corticospinal ncruciat); - Fasciculul corticonuclear; - Fasciculul corticooculocefalogir. Ultimele dou nu trec pe la nivelul mduvii. Extrapiramidale: - Fasciculul tectospinal; - Fasciculul rubrospinal; - Fasciculul nigrospinal; - Fasciculul reticulospinal; - Fasciculul olivospinal; - Fasciculul vestibulospinal. Cordoanele medulare Dup cum am menionar anterior, cordoanele medulare se mpart n cordonul anterior, cordonul lateral i cordonul posterior. n alctuirea cordonului anterior intr urmtoarele tracturi: - Tracturi ascendente reprezentate de tracul spinotalamic anterior; - Tracturi descendente reprezentate de: tractul corticospinal anterior, tractul vestibulospinal medial, tractul tectospinal, tractul reticulospinal ventral; - Tracturi de asociaie reprezentate de tractul fundamental ventral. n alctuirea cordonului lateral intr urmtoarele tracturi: - Tracturi ascendente reprezentate de: tractul spinocerebelos anterior, tractul spinocerebelos posterior, tractul spinotecal i tractul spinotalamic; - Tracturi descendente reprezentate de: tractul rubrospinal, tractul corticospinal lateral, tractul olivospinal, tractul reticulospinal lateral, tractul vestibulospinal lateral; - Tracturi de asociaie reprezentate de tractul fundamental lateral. n alctuirea cordonului posterior intr urmtoarele tracturi: - Tracturi ascendente reprezentate de fasciculul gracilis i fasciculul cuneatus; - Tracturi de asociaie reprezentate de tractul intesegmental anterior. Structura funcional a substanei cenuii a mduvei spinrii

S-a observat c pe seciune orizontal coloanele nucleare prezint un aspect laminar, astfel au fost descrise 10 lamele ce au fost notate cu cifre de la I la X, lamelele I-VI aparinnd cornului posterior, lamelele VII i X aparinnd cornului lateral i comisurii cenuii, iar lamele VIII-IX aparinnd cornului ventral. Lamele VII, VIII i X alctuiesc substana fundamental. Structura funcional a cornului posterior al mduvei spinrii Lamelele cornului posterior sunt alctuite din neuroni senzitivi ce pot fi exteroceptivi(acetia recepioneaz sensibilitatea de la nivelul tegumentelor) i viscerali (acetia recepioneaz sensibilitatea de la nivelul viscerelor). Prima lamel (I) corespunde nucleului posteromarginal i este alctuit din celule nervoase fuziforme, ce au dimensiuni mari i dispoziie paralel cu suprafaa, denumite celule marginale, a cror dendrite recepioneaz stimuli att termici ct i dureroi pe traiectul rdcinii posterioare a nervilor spinali, prin tractul neospinotalamic. Axonii celulelor marginale particip la formarea tractului spinotalamic lateral. A doua lamel (II) este reprezentat de substana gelatinoas a lui Rolando, ce este alctuit din celule nervoase cu dispoziie radiar, de mici dimensiuni, ce poart denumirea de celule gelatinoase. Acestea prezint dendrite ce fac sinaps cu neuronii de la nivelul lamelelor III i IV i cu aferenele de la nivelul receptorilor mecanici. Axonii acestor celule se pot mpri n axoni scuri, ce realizeaz sinapse cu neuronii de la nivelul lamelei I i axoni lungi ce merg pn la nivelul zonei marginale, dup care revin la nivelul lamelei II, dar la alt nivel, realiznd tractul spino-spinal. Lamela a treia (III) este reprezentat de o poriune din substana gelatinoas a lui Rolando i de nucleul propriu. Este alctuit din celule nervoase ce funcioneaz asemenea unor interneuroni la nivelul tractului paleospino-talamic. Dendritele corespunztoare acestor celule nervoase se ramific la nivelul lamelelor I i II, iar axonii la nivelul lamelelor III i IV. Lamela a patra (IV) este reprezentat de nucleul capului cornului posterior i este alctuit din celule nervoase ce prezint forme diferite: rotunde, stelate, triunghiulare. Dendritele acestor celule merg pn la nivelul lamelei a II-a, iar axonii se ncrucieaz la nivelul mduvei, formnd tractul paleospino-talamic. Lamela a cincea (V) este reprezentat de nucleul capului cornului posterior, iar dendritele celulelor ce intr in alctuirea lui merg pn la nivelul lamelei II. Axonii ns intr n alctuirea tracturilor spinotalamice. Lamela a asea (VI) este reprezentat de baza cornului posterior i se poate identifica numai la nivelul umflturilor brahial i lombar. Dendritele celulelor ce intr n alctuirea ei primesc aferene i de la nivelul proprioceptorilor membrelor. Structura funcional a cornului anterior al mduvei spinrii Lamela a zecea (X) este alctuit din reunirea mai multor grupe nucleare motorii i anume: n poriunea medial: nucleul ventromedial i nucleul dorsomedial ce inerveaz muchii axiali; n poriunea lateral, la nivelul umflturilor: nucleul anterior, nucleul central, nucleul dorsolateral, nucleul dorsoventral i nucleul retrodorsolateral ce inerveaz restul muchilor somatici, muchii intercostali i muchii anterolaterali ai trunchiului; nucleul frenic, ce este localizat la nivelul lui C4 i inerveaz diafragmul; nucleul spinal al nervului XI, ce este localizat la nivelul C1-C6 i inerveaz muchii sternocleidomastoidian i trapez. Structura funcional a zonei fundamentale Lamela a aptea (VII) este alctuit din mai muli nuclei i anume: nucleul toracic al lui Clarke, ce primete aferee de la nivelul tractului spinocerebelos posterior; o poriune din nucleul Bechterev, ce primete aferene de la nivelul tractului spinocerebelos anterior; nucleul intermediolateral, ce trimite fibre preganglionare simpatice pe rdcina anterioar a nervului spinal la ganglionii simpatici, inervnd anumite viscere; nucleul intermediomedial ce realizeaz troficitatea esuturilor, vasomotricitatea, piloerecia i secreia sudoral; Lamela a opta (VIII) este localizat la nivelul bazei cornului anterior i primete aferene de la nivelul tracturilor descendente.

Lamela a zecea (X) nconjoar canalul ependimar i primete fibre ale sensibilitii viscerale i proprioceptive incontiente. Vascularizaia mduvei spinrii Este realizat prin intermediul a dou surse principale i anume: arterele vertebrale i arterele radiculare. Artera spinal anterioar este ram din artera vertebral i se unete cu cea de partea opus, formnd trunchiul spinal anterior, ce se localizeaz la nivelul anului median anterior medular. Artera spinal posterioar este ram tot din artera vertebral i se bifurc, dnd un ram anterior i unul posterior, ce coboar anterior respectiv posterior de rdcinile posterioare ale nervilor spinali. Arterele radiculare sunt 31 de perechi i provin din arterele vertebrale, arterele cervicale profunde, ce sunt ram din artera subclavicular, arterele cervicale ascendente ce sunt ram din arterele tiroidiene inferioare, arterele intercostale posterioare, arterele lombare, arterele sacrate. Traiectul lor este acelai cu cel al nervilor spinali i se bifurc ntr-un ram anterior i unul posterior. ntre toate arterele se realizeaz numeroase anastomoze, formnd o reea arterial perimedular, ce d ramuri superficiale i profunde pentru mduv. Vena vertebral se formeaz la nivelul gurii occipitale prin unirea mai multor venule ce provin din: plexurile venoase vertebrale interne, vena emisar a sinusului sigmoid, vene de la nivelul muchilor cefei. Vena vertebral coboar pe la nivelul gurilor transverse ale primelor ase vertebre cervicale i formeaz un plex venos vertebral n jurul arterei vertebrale. La nivelul gurii transverse a vertebrei C6 se formeaz o singur ven ce se situeaz lateral de artera vertebral. Rapoarte cu esuturile nvecinate Mduva spinrii poate fi delimitat n poriunea superioar prin intermediul unui plan dus prin marginea superioar a arcului posterior al atlasului i mijlocul arcului anterior, de la acest nivel prelungindu-se n poriunea superioar cu bulbul. n poriunea inferioar, aceasta poate fi delimitat prin intermediul unui plan dus la nivelul marginii superioare a vertebrei lombare L2. Mduva prezint mai multe segmente i anume: Un segment cervical situat ntre vertebrele C1-C3; Intumescena cervical sau umfltura brahial, ntre vertebrele C4-T1; Un segment toracal, ntre T2-T10; Intumescena lombar sau umfltura lombar, situat ntre T11-L1; Conul medular, situat la nivelul vetebrei L2. De la nivelul conului medular se desprinde filum terminale ce ajunge prin canalul vertebral pn la nivelul coccisului, unde se i fixeaz. Rapoartele mduvei spinrii cu esuturile nvecinate: - Anterior: corpii vertebrali, discurile intervertebrale, ligamentul vertebral longitudinal posterior; - Posterior: lamele vertebrale unite prin intermediul ligamentelor galbene, baza proceselor spinoase; - Lateral: pediculii vertebrali i gurile intervertebrale. Fiziologia mduvei spinrii Mduva spinrii prezint dou funcii principale i anume: - funcia de centru reflex i - funcia de conducere. Funcia de centru reflex O realizeaz prin intermediul centrilor nervoi somatici de la nivelul coarnelor anterioare i centrilor nervoi vegetativi, ce sunt localizai la nivelul coarnelor laterale. Arcul reflex reprezint modalitatea de transmitere a excitaiei de la nivelul receptorilor periferici la nivelul centrilor nervoi, iar de la aici, la nivelul organelor efectoare. Arcul reflex este alctuit din receptor, calea aferent sau senzitiv, centrul reflex, calea eferent i efectorul. Reflexele spinale somatice pot fi mprite n reflexe scurte i reflexe lungi. Reflexele scurte sunt reprezentate de reflexele mono sau polisinaptice.

Reflexul monosinaptic se realizeaz prin intermediul unui arc reflex realizat prin intermediul unui neuron senzitiv i unui neuron motor. Reflexele polisinaptice prezint un arc reflex ce curpinde cel puin dou sinapse, ntre neuronul senzitiv i cel motor fiind prezeni neuroni intercalari. Reflexele somatice lungi antreneaz n realizarea lor un numr mai mare de grupe musculare i cuprind mai muli centri medulari. n cadrul reflexelor lungi pot fi ncadrate i reflexele vegetative precum cele pilomotorii, sudoripare, vasomotorii, de defecaie i sexuale ce i au centrii la nivelul coarnelor laterale medulare. Aceste reflexe sunt nchise la nivelul centrilor medulari, ce sunt la rndul lor dirijai de centrii nervoi superiori. Centrii nervoi medulari sunt responsabili i de meninerea tonusului muscular. Funcia de conducere a mduvei spinrii Funcia de conducere a mduvei spinrii este realizat prin intermediul fasciculelor de la nivelul substanei albe prin cile ascendente i cile descendente de conducere a informaiei. Calea ascendent de conducere a informaiei Informaiile sunt prelevate de la nivelul receptorilor i transmise la nivelul centrilor cerebrali prin intermediul a dou ci: - calea sensibilitii exteroceptive i - calea sensibilitii interoceptive. Calea sensibilitii exteroceptive Stimulii sunt prelevai de la periferie (suprafaa corpului) prin intermediul unor receptori tactili, termici i dureroi. Calea sensibilitii exteroceptive cuprinde: Calea sensibilitii tactile grosiere (protopatice) ce este realizat prin intermediul fasciculelor spinotalamice anterioare. Calea sensibiltii termice i dureroase este realizat prin intermediul fasciculelor spinotalamice laterale. Calea sensibilitii tactile fine (epicritice) este realizat prin intermediul fasciculelor gracilis (Goll) i cuneat (Burdach). Calea sensibilitii proprioceptive incontiente este realizat prin intermediul fasciculului cerebelos ncruciat (Gowers, anterior sau ventral) localizat la nivelul cordonului lateral. Calea sensibilitii interoceptive este realizat prin intermediul fasciculului spinotalamic posterior i prin substana reticular, din jurul canalului ependimar. Calea descendent de conducere a informaiei Se realizeaz prin intermediul cilor motorii piramidale i extrapiramidale. Cile piramidale (ale motilitii voluntare) ncep la nivelul centrilor motori din scoara cerebral. Acetia sunt localizai la nivelul lobului frontal n girusul precentral. Se formeaz fasciculul piramidal direct, ce ajunge n cordoanele anterioare i fasciculul piramidal ncruciat, ce ajunge la nivelul cordoanelor laterlae. Fasciculul corticobulbar va realiza inervaia muchilor capului i gtului, iar fasciculele piramidale vor realiza inervaia muchilor membrelor i trunchiului. Aproape jumtate din fibrele piramidale se termin la nivelu regiunii cervicale, restul de 50% ajungnd n proporii diferite la nivelul regiunii dorsale, lombare, respectiv sacrate. n concluzie, scopul cilor piramidale este de a realiza micrile voluntare, gndite i voite. Cile extrapiramidale (ale motilitii involuntare) realizeaz micrile involuntare, automate ale muchilor scheletici, micrilor asociate unor aciuni precum scrisul, ingestia alimentelor, mbrcatul. n alctuirea cilor extrapiramidale intr axonii neuronilor motori de la nivelul nucleilor extrapiramidali ai emisferelor i trunchiului cerebral, ce alctuiesc urmtoarele fascicule: rubrospinal, nigrospinal, olivospinal, reticulospinal, vestibulospinal. Patologia (bolile) maduvei spinrii

Patologia vertebro-medular poate fi clasificat astfel: Patologia infecioas vertebro-medular; Afeciuni hemoragice; Afeciuni degenerative; Afeciuni congenitale; Afeciuni chistice; Tumori ale mduvei spinrii i menigelui; Traumatisme ale mduvei spinrii; Boli demielinizante... Patologia vertebro-medular poate fi clasificat astfel: - Patologia infecioas vertebro-medular; - Afeciuni hemoragice; - Afeciuni degenerative; - Afeciuni congenitale; - Afeciuni chistice; - Tumori ale mduvei spinrii i menigelui; - Traumatisme ale mduvei spinrii; - Boli demielinizante; Patologia infecioas vertebra-medular Este localizat n special la nivelul conintorului i anume canalul vertebro-medular. Aici se pot instala infecii ce au un caracter expansiv denumite spondilodiscite. Acestea se pot mpri n: - spondilodiscite specifice, al cror agent etiologic este bacilul Koch, determinnd apariia morbului Pott, i - spondilodiscite nespecifice, al cror agent etiologic este cel mai frecvent un germene gram pozitiv sau negativ. Se pot identifica i colecii purulente la nivel epidural ce poart denumirea de epidurite, sau localizate subdural, realiznd empiemul subdural. Foarte rare sunt abcesele intramedulare, ns nu trebuiesc excluse. nsmnarea agenilor patogeni se realizeaz de obicei prin intermediul unei puncii lombare sau intervenii chirugicale, sau prin diseminare septic de la nivelul altui focar infecios localizat la distan. Afeciunile medulare hemoragice Sunt reprezentate de hematoamele extradurale, subdurale sau intramedulare. Etiologia acestor hematoame este reprezentat de traumatisme sau de ruperea unor malformaii vasculare arterio-venoase medulare. Afeciunile degenerative ale coloanei vertebrale Se refer n primul rnd la degenerarea discurilor intervertebrale ce determin secundar compresiune la nivel radicular, mai rar, compresiunea putnd fi i la nivel medular. n ceea ce privete spondilozele, n evoluia lor acestea determin ngustarea canalului medular i a gurilor de conjugare, instalndu-se stenozele rahidiene ce comprim rdcinile nervoase sau vasele de snge, determinnd apriia mielopatiei spondilopatice. Afeciunile chistice Sunt reprezentate de chisturile epidurale sau arahnoidiene. Siringomielia este o afeciune chistic localizat la nivel medular ce apare datorit dilatrii canalului ependimar, ce se manifest la fel ca un proces expansiv, prin compresiune medular. Afeciunile congenitale de la nivel vertebro-medular Sunt reprezentate de chisturile epidermoide, dermoide, malformaii vasculare arterio-venoase, menigocelul, spina bifida. Acestea pot determina compresiuni medulo-radiculare. Tumorile verterbo-medulare Pot fi att primare, ct i secundare, fiind localizate extradural, intradural extra sau intramedular. Pentru tumorile extramedulare, originea se poate identifica la nivelul structurior osteoligamentare ale coloanei vertebrale. Cele mai fecvente tumori extramedulare sunt osteoamele i condroamele ce sunt tumori benigne. Printre tumorile maligne se pot ntlni osteosarcoame primitive, dar i metastaze vertebrale, plasmocitoame, limfoame. Acestea se pot localiza att la nivel vertebral, dar i la nivel retroperitoneal cu invazia ulterioar a canalului vertebral. Metastazele vertebrale au de obicei ca punct de plecare neoplasmul de prostat, de plmn i de sn. Tumorile intradurale extramedulare sunt reprezentate de meningioame sauneurinoame, ntlnite cel mai frecvent la adult i chisturi dermoide i epidermoide, ntlnite cel mai frecvent la copil. Acestea sunt

tumori benigne. Tumori intradurale intramedulare sunt o patologie mai rar ntlnit, cele mai frecvente fiind glioamele, ependimoamele, astrocitoamele. Exist i tumori mai rar ntlnite, precum oligodendrogliomul, hemangioblastomul ce este mai frecvent ntlnit n sindormul von Hippel Lindau, chisturile medulare, metastazele medulare. Ependioamele sunt localizate cel mai frecvent intramedular la nivelul regiunii toracale sau cervicale, ns pot fi ntlnite i intradural lombar, determinnd apariia sindromului de coad de cal. Traumatismele mduvei spinrii Pot fi mprite astfel: Seciune medular complet; Sindromul Brown-Sequard sau sindromul de hemiseciune medular; Sindromul de cordon posterior; Sindromul de cordon posterolateral; Sindromul de cordon anterior. Evaluarea clinic a maduvei spinrii Evaluarea clinic se realizeaz prin intermediul examenului neurologic, ce este un examen clinic complex, cuprinznd evaluarea funciilor sistemului nervos ncepnd de la nivelul scoarei cerebrale pn la nivelul nervilor periferici. ... Evaluarea clinic a maduvei spinrii Evaluarea clinic se realizeaz prin intermediul examenului neurologic, ce este un examen clinic complex, cuprinznd evaluarea funciilor sistemului nervos ncepnd de la nivelul scoarei cerebrale pn la nivelul nervilor periferici. Trebuie urmat o anumit structur pentru realizarea examenului neurologic, acesta ncepnd cu evaluarea statusului mental, urmat de evaluarea nervilor cranieni, a funciilor motorii ale membrelor superioare, inferioare, trunchiului i se termin prin examinarea posturii i a mersului. Statusul mental evalueaz orientarea temporospaial a pacientului, atenia, memoria, nelegerea informaiei generale. Pacientul este ntrebat dac tie ziua, luna i anul n care se afl. Se poate evalua i memoria de scurt durat prin observarea dac acesta i reamintete un cuvnt cheie spus de examinator n urm cu 5-10 minute, iar cea de lung durat prin rugarea prezentrii unu eveniment al vieii sale n ordine cronologic. Limbajul pacientului este evaluat pin observarea vorbirii spontane, numirea anumitor obiecte, citirea, scrisul i nelegerea informaiei ce i este transmis. Se evalueaz praxisul, reprezentat de activitile pe care acesta le realizeaz de rutin precum mbrcatul, salutul, splatul pe dini. Se poate evalua i capacitatea acestuia de a diferenia stnga de drepta, de a identifica degetele, de a realiza operaii matematice simple precum adunare, scdere, nmulire, mprire. Examinarea funciei motorii Urmrete identificarea prezenei atrofiilor sau hipertrofiilor, a fasciculaiilor, a micrilor involuntare precum clonusul, ticurile, micrile coreice i atetozice, balismul i prezena acestora n timpul repausului, a aciunilor voluntare sau permanent. Tonusul muscular Se testeaz rugnd pacientul s lase membrul respectiv relaxat, dup care examinatorul realizeaz micri repetate de pronaie i supinaie la nivelul membrului superior i de flexie i extensie la nivelul membrului inferior. Scderea tonusului muscular se poate identifica n: Sindromul de neuron motor periferic; Tulburri la nivelul funciei cerebelului. Creterea tonusului muscular este prezent n: Sindromul de neuron motor central;

Boli extrapiramidale; Sindromul Parkinson. Fora muscular Se identific rugnd pacientul s se opun unei micri a examinatorului sau s strng mna examinatorului i se evalueaz urmrind o scal de la 0 la 5. Reflexele Reflexele urmrite sunt cele osteotendinoase, dar i cele cutanate. Reflexele osteotendinoase La nivelul membrului superior sunt: reflexul tricipital, reflexul bicipital, reflexul stiloradial i reflexul cubitopronator. Reflexul bicipital (C5-C6) se realizeaz prin percuia tendonului muchiului biceps brahial la nivelul plicii cotului, antebraul pacientului fiind uor flectat pe bra. n urma percuiei tendonului apare flexia antebraului pe bra datorit contraciei bicepsului. Reflexul tricipital (C6-C7) se realizeaz prin percuia tendonului muchiului triceps la nivelul olecranului, pacientul avnd antebraul flectat pe bra n unghi de 90 de grade, mna fiind orientat n jos i susinut de examinator. n urma percuiei tendonului apare extensia antebraului pe bra datorit contraciei tricepsului brahial. Reflexul stiloradial (C5-C6) se realizeaz prin percuia apofizei stiloide a radiusului, antebraul pacientului fiind n uoar flexie i pronaie. Reflexul cubito-pronator (C7- C8) se realizeaz prin percuia apofizei stiloide a ulnei, antebraul fiind n uoar flexie i pronaie. n urma percuiei se obine pronaia antebraului. La nivelul membrului inferior, reflexele osteotendinoase cel mai des studiate sunt: reflexul rotulian i reflexul achilian. Reflexul rotulian (L2-L4) se realizeaz prin percuia tendonului rotulian n poriunea inferioar, pacientul fiind n decubit dorsal, iar examinatorul susinndu-i piciorul sau pacientul este aezat cu gambele la marginea patului, n poziie eznd. n urma percuiei tendonului apare extensia gambei pe coaps. Reflexul achilian (S1-S2) se realizeaz prin percuia tendonului achilian. n urma percuiei tendonului, apare extensia piciorului datorit contraciei tricepsului sural. Reflexele cutanate Reflexele cutanate abdominale se realizeaz prin excitarea tegumentului de la nivel abdominal, din afar spre nuntru, superior, mijlociu i inferior, subiectul fiind n decubit dorsal, cu membrele inferioare semiflectate pe abdomen i musculatura abdominal relaxat. Se obine ca rspuns contracia musculaturii abdominale corespunztoare. Sunt foarte importante atunci cnd reflexele abdominale superioare sunt pstrate, iar reflexele abdominale inferioare sunt abolite, acest lucru indicnd o leziune la nivelul mduvei spinrii cuprins ntre T9 i T12. Reflexele cremasteriene (L1 L2) se realizeaz prin excitarea tegumentelor de la nivelul feei supero interne a coapsei, pacientul fiind n decubit dorsal, cu membrele inferioare n uoar abducie i rotaie extern. Se obine ridicarea testiculului de aceeai parte, datorit contraciei muchiului cremasterian. Reflexul cutanat plantar (S1 S2) se realizeaz prin excitarea marginii externe a plantei cu un obiect bont, de la clci spre degete. Se obine flexia plantar a degetelor. Patologic se poate obine semnul Babinski, reprezentat de extensia halucelui (degetului mare de la picior) i deschiderea n evantai a celorlalte degete. El indic o leziune piramidal. Reflexul anal extern (S1) se realizeaz prin excitarea cu vat a tegumentelor perianale. Se obine contracia sfincterului anal extern. Examinarea funciei senzoriale Se realizeaz prin analizarea sensibilitii profunde vibratorii i mioartrokinetice i superficiale fine, dureroase i termice. Pentru testarea sensibilitii vibratorii se utilizeaz un diapazon ce vibreaz i care de cele mai multe ori este aezat la nceputul examinrii la nivelul ultimei falange a halucelui. Apoi, se ascensioneaz cu acesta

din aproape n aproape, examinnd cu atenie tot membrul inferior. Examenul se realizeaz i la nivelul membrului superior. Pentru testarea sensibilitii mioartrokinetice, pacientul este rugat s s identifice modificrile poziiei articulaiilor ce i le imprim examinatorul, ncepnd cu micri fine de la nivelul articulaiilor degetelor. De reinut ca n aceast etap pacientul va ine ochii nchii, iar examinatorul trebuie s i explice n ce const manevra ca s nu se obin rezultate fals pozitive i interpretate greit. Pentru testarea sensibilitii fine se utilizeaz o bucat de vat, iar pentru cea dureroas un ac steril pacientul fiind rugat s compare atingerea unui ac ce prezint un vrf ascuit i un ac ce prezint un vrf bont. Pentru determinarea sensibilitii termice se utilizeaz dou eprubete, una cu ap rece i una cu ap cald i se observ capacitatea de a identifica stimulul aplicat. Mersul se testeaz deoarece acesta poate furniza informaii importante, anumite anomalii ndrumnd examinatorul spre anumite aspecte ale examenului neurologic. Evaluarea paraclinic a mduvei spinrii Investigaiile paraclinice realizate la pacientul cu patologie neurologic sunt att de laborator, ct i imagistice: Radiografia simpl de coloan vertebral, Mieloradiculografia, Computertomografia simpl sau cu substan de contrast, RMN, Scintigrafia osoas, Angiografia spinal... Evaluarea paraclinic a mduvei spinrii Investigaiile paraclinice realizate la pacientul cu patologie neurologic sunt att delaborator, ct i imagistice. Invesigaiile de laborator - ionograma (Na, K, Ca, Mg), - hemoleucograma, - funcia renal (uree, creatinin), - funcia hepatica (TGP, TGO, GGT, bilirubin direct, bilirubin total), - glicemie, - reactani de faz acut (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv). Investigaiile imagistice ale mduvei spinrii: 1. Radiografia simpl de coloan vertebral ce poate identifica: la nivelul corpilor vertebrali, a pediculilor sau lamelelor, leziuni osteolitice ce pot fi cauzate de tumori osoase fie primitive, fie secundare; o mas tumoral localizat prevertebral; tasri vertebrale ce apar consecutiv osteoporozei, fracturilor sau unor patologii tumorale; un canal rahidian lrgit datorit mririi distanei dintre pedunculii vertebrali; o ngustare a gurilor de conjugare; o lrgire a gurilor de conjugare; pensarea spaiilor intervertebrale. Pentru leziunile vertebrale localizate la nivelul verterbelor C1-C2 sau la nivelul C7-T3 sunt efectuate radiografii n incidene speciale: transoral pentru C1-C2 i n poziia nottorului pentru leziunile cervicotoracale. 2. Mieloradiculografia se obine prin injectarea intratecal a unei substane de contrast nonionic, ns astzi nu mai este frecvent utilizat, RMN i CT fiind mult mai exacte i mai uor de realizat dect aceasta. Prin mieloradiculografie se pot identifica: Compresiunile radiculare din leziunile extradurale lombare; Oprirea n totalitate sau doar parial a coloanei de substan de contrast radioopace. 3. Computertomografia simpl sau cu substan de contrast ce va fi injectat intratecal poate identifica o compresiune medular, fiind mai util pentru evidenierea leziunilor osteodiscale. 4. RMN este una din cele mai importante metode imagistice pentru identificarea leziunilor compresive medulare i nu numai. Aduce informaii n ceea ce privete leziuni ale vertebrelor, ale discurilor, ale

ligamentelor vertebrale, dar i a coninutului canalului medular, fiind net superior computertomografiei. 5. Scintigrafia osoas se realizeaz pentru identificarea leziunilor metastatice vertebrale sau a tumorilor primare de la nivelul scheletului osos. 6. Angiografia spinal se realizeaz pentru identificarea leziunilor vasculare spinale. Sindroamele medulare n ceea ce privete patologia medular, vom discuta semnele i simptomele asociate n cadrul principalelor sindroame: Sindromul Brown-Sequard; Sindromul de compresiune medular anterioar; Sindromul de compresiune medular central; Sindromul de compresiune medular posterioar; Compresiunea medular complet; Sindromul de coad de cal; Sindromul vertebral; Sindromul radicular. Sindromul Brown-Sequard sau sindromul de hemiseciune medular Prezint urmtoarele semne clinice caracteristice: De aceeiai parte cu leziunea (homolateral) : - un deficit motor spastic; - paralizie vasomotorie; - un deficit senzitiv profund. De partea opus leziunii (heterolateral/controlateral) : - un deficit senzitiv, termic i dureros ; - tulburri sfincteriene ce pot fi sau nu prezente. Sindromul de compresiune medular anterioar Prezint urmtoarele semne clinice: un deficit motor spastic bilateral, un deficit termic i durerors bilateral ce este delimitat de metamerul lezat, sensibilitatea profund intact i tulburri sfincteriene. Sindromul de compresiune medular central Prezint urmtoarele semne clinice: un deficit motor spastic, anestezie termic i dureroas suspendat, pe cnd sensibilitatea profund este pstrat. Sindromul de compresiune medular posterioar Prezint urmtoarele semne clinice: un deficit motor spastic care este de obicei moderat, anestezie n ceea ce privete sensibilitatea profund, dureri cordonale i tulburri pariale ale sensibilitii termoalgezice. Compresiunea medular complet Se manifest prin: paraplegie sau tetraplegia, anestezie la nivel metameric pentru toate sensibilitile, retenie de urin i de materii fecale i tulburri trofice asociate. Sindromul de coad de cal La nivelul regiunii lombare sindromul caracteristic este sindromul de coad de cal ce poate fi mprit n funcie de nivelul su n: superior, mijlociu sau inferior.

n sindromul de coad de cal superior se instaleaz un deficit motor la nivelul coapsei cu abolirea refelxului rotulian i apariia de tulburri ale sensibilitii pentru rdcinile L1-L3 bilateral. Frecvent apar i tulburrile sfincteriene. n sindromul de coad de cal mijlociu se instaleaz un deficit motor la nivelul teritoriului inervat de nervul sciatic popliteu extern, manifestndu-se prin mers stepat i tulburri de sensibilitate pentru rdcinile L4-S1 bilateral. n sindromul de coad de cal inferior apar tulburri de sensibilitate ce afecteaz n primul rnd rdcinile sacrate S1-S5, instalndu-se un deficit motor corespunztor teritoriului inervat de sciaticul popliteu intern. La acestea se pot aduga i tulburri sfincteriene care de aceast dat sunt de tip retenie. Sindromul vertebral Se caracterizeaz prin: Lombalgii; Contractur la nivelul muchilor paravertebrali; Mobilitatea coloanei vertebrale este diminuat; Scolioz; Cifoz; Rectitudinea coloanei lombare. Sindromul radicular Se poate clasifica ntr-un sidrom radicular iritativ i unul deficitar. Acesta este cel mai frecvent ntlnit n cadrul leziunilor degenerative precum hernia de disc. Sindromul radicular iritativ prezint ca principal manifestare sciatalgia ce se definete prin durere la nivelul membrului inferior i prezint traiecte diferite n funcie de rdcina spinal ce a fost afectat. Durerile pot fi exacerbate de manevre de elongaie precum Lassegue, Bonnet, Charlei, Wassermann. Sindromul radicular iritativ mpreun cu sindromul vertebral formeaz sindromul lombosciatic. Sindromul radicular deficitar poate fi clasificat n funcie de gravitate, ntr-unul minor i unul major. Sindromul radicular deficitar minor prezint: Parestezii; Diminuarea reflexelor osteotendinoase; Tulburri de sensibilitate precum hipoestezia radicular. Afectarea rdcinii L4 din hernia de disc lombar L3-L4 determin hipoestezie radicular L4 i diminuarea sau abolirea reflexului rotulian. Atunci cnd este afectat rdcina L5pentru hernia de disc lombar L4-L5, apare o hipoestezie radicular L5. Pentru situaia n care este afectat rdcina S1, n hernia de disc lombar L5-S1 apare o hipoestezie radicular S1 asociat cu diminuarea sau abolirea reflexului achilian. Sindromul radicular deficitar major se manifest prin semne neurologice de deficit motor sau tulburri sfincteriene. Dac este afectat rdcina L5, deficitul motor este n teritoriul sciaticului popliteu extern, dac este afectat rdcina S1, deficitul motor este la nivelul sciaticului popliteu intern. Puncia lombar Puncia lombar reprezint o procedur diagnostic i terapeutic ce const n prelevarea de lichid cefalorahidian prin puncionarea cu ajutorul unui ac a spaiului subarahnoidinan la nivelul vertebrelor L3L4-L5. Indicaii: suspiciune de meningit, meningo-encefalit; suspiciune de hemoragie subarahnoidian; suspiciune de scleroz multipl; suspiciune de boli inflamatorii ale SNC precum angeite, sarcoidoz; suspiciune de poliradiculonevrit inflamatorie acut; sindrom demenial inexplicabil. Contraindicaii: Coagulopatii;

Hipertensiune intracranin sau suspiciunea prezenei acesteia; Spondilodiscit sau dermatoze microbiene n regiunea lombar; Tablou de compresiune medular manifest. Aspectul normal al lichidului cefalorahidian trebuie s ndeplineasc urmtoarele: Clar, incolor, ca apa de stnca; Presiune 10 mmHg; Limfocite <2 / mmc Proteinorahie < 0, 4 g/l; Glicorahie 2/3 glicemie; Gammaglobuline < 13% policlonale; Hematii < 100 / mmc.

Examenul neurologic
Examenul neurologic este deseori subestimat n prezent datorit posibilitii identificrii leziunilor prin intermediul CT sau RMN, ns absena lui poate determina apariia unor erori grave de diagnostic ce pericliteaz viaa pacientului. Etapele urmrite n cadrul examenului neurologic sunt reprezentate de: 1. Atitudini particulare 2. Ortostatism i mers 3. Motilitate activ i for segmentar 4. Coordonare 5. Micri involuntare 6. Tonus muscular i motilitate pasiv 7. Examenul reflexelor 8. Tulburrile trofice i vegetative 9. Sensibilitatea 10. Nervii cranieni 11. Tulburri de limbaj i praxie 12. Teste psihologice Dup realizarea anamnezei i a examenului clinic obiectiv pe aparate i sisteme, se realizeaz examenul neurologic respectnd paii menionai anterior. Dup terminarea acestuia, clinicianul trebuie s fie capabil s precizeze dac exist semne i simptome neurologice, nivelul la care este afectat sistemul nervos (supra sau subtentorial, spinal, periferic, la un singur nivel sau la mai multe), localizarea leziunilor i tipul acestora, efectul determinat de leziune asupra sistemului nervos i etiologia cea mai probabil ce a determinat apariia acesteia. 1. Atitudinea particular Atitudinea particular se definete ca fiind poziia anormal a unui segment/ a unor segmente sau a ntregului corp. Cauzele ce determin apariia atitudinilor anormale sunt reprezentate de: - Paralizii; - Hipertonii musculare; - Atrofii musculare; - Micri involuntare; - Dureri. n hemiplegia flasc: - Bolnavul este n decubit dorsal; - Membrele afectate de paralizie sunt inerte; - Bolnavul mobilizeaz doar jumtatea de corp neafectat. n cazul n care hemiplegia este n etapa spastic atitudinea va fi influenat de hipertonia ce predomin tabloul n aceast perioad, afectnd flexorii la nivelul membrului superioar i extensorii la nivelul

membrului inferior. Astfel vom avea: La nivelul membrului superior: - Membrul superior cu braul n abducie; - Felxia antebraului pe bra i uoar pronaie a acestuia; - Degetele afectate acoper degetul mare. La nivelul membrului inferior: - Acesta este situat n extensie; - Piciorul este n flexie plantar i rotaie intern; - Degetele sunt flectate. La nivel facial se poate identifica dispariia pliurilor i anurilor de la nivelul hemifaciesului afectat cu o uoar asimetrie i devierea gurii de partea sntoas. n paraplegia spastic: - Membrele inferioare sunt n extensie; - Dac leziunea este sever apare reflexul de tripl flexie (automatism medular): piciorul este flectat pe gamb, gamba este flectat pe coaps, coapsa este flectat pe abdomen. n boala Parkinson apare o hipertonie de tip extrapiramidal ce determin: - Bolnavul are o atitudine rigid; - Corpul este uor flectat spre nainte; - Genunchii i antebraele sunt uor flectate; - Aspectul general al pacientului este de semn de ntrebare; - n ceea ce privete mimica, aceasta lipsete, pacientul avnd o privire fix, iar clipitul este rar. n coree, pacientul prezint micri involuntare dezorganizate precum grimase, gesture bizare. n paralizii: - de nerv radial, mna are aspect de gt de lebd; - de nerv cubital - apare atitudinea n grif: prima falang este n hiperextensie, iar celelalte falange de la nivelul ultimelor dou degete sunt n semiflexie; - de nerv median - la ncercarea de a nchide pumnul, nu se reuete flectarea indexului, iar mediusul realizeaz doar o uoar semiflexie. Aceast atitudine poart denumirea de mn de predicator. - de sciatic popliteu extern, piciorul cade balant, n flexie plantar datorit paraliziei muchilor anteroexterni ai gambei. n meningite apare poziia n coco de puc: membrele inferioare n flexie pe abdomen, membrele superioare n uoar flexie, iar capul n hiperextensie. n siringomielie caracteristic este apariia cifoscoliozei. n com, pacientul este inert, n coma profund pacientul nu reacioneaz la nici un stimul, orict de puternic ar fi acesta, n coma uoar bolnavul reacioneaz la unii excitani puternici, iar n coma vigil pacientul prezint stri delirante sau stri de agitaie. 2. Ortostatismul i mersul Ortostatismul i mersul este de obicei afectat n urmtoarele situaii patologice: - Modificri de tonus muscular; - Disfuncii la nivelul cerebelului; - Disfuncii la nivelul sistemului vestibular; - Paralizii; - Tulburri ale sensibilitii profunde. Echilibrul ortostatic se realizeaz prin colaborarea dintre sistemul nervos central i diferite aparate i sisteme: sistemul vestibular, sensibilitatea profund contient i incontient, sistemul extrapiramidal, analizatorul vizual. Modificri ale echilibrului static apar datorit unor leziuni la nivelul sistemului vestibular, cerebelului i a sensibilitii proprioceptive. n sindromul vestibular, n leziunile severe, meninerea ortostatismului nu este posibil.

n leziunile uoare, bolnavul poate menine ortostatismul, ns poziia este cu picioarele deprtate i tendina este de cdere: - De aceiai parte cu leziunea, cnd leziunea este distructiv; - De parte opus leziunii, cnd aceasta este iritativ. n tulburrile de echilibru cerebelos, leziunile sunt la nivelul cerebelului i cilor cerebeloase. n leziunile uoare, realizarea ortostatismului este posibil, ns cu baza de susinere lrgit, echilibru fiind instabil. Dac leziunea este unilateral, bolnavul va cdea de partea leziunii, dac este la nivelul vermisului, cderea va fi n sens antero-posterior. La nchiderea ochilor, tulburrile de echilibru nu se accentueaz spre deoebire de tabes. n tabes bolnavul merge cu ochii, astfel, dac i pierde concentrarea i privete n alt parte, acesta i va pierde echilibrul. Examinarea meninerii ortotatismului se face prin proba Romberg (pacientul este rugat s alipeasc picioarele i s ntind minile n fa; dac reuete aceast poziie, se trece la urmtorul pas i anume, pacientului i se va cere s nchid ochii). De obicei, poziia ortostatic poate fi meninut, n acest caz Rombergul fiind negativ. O dezechilibrare a bolnavului va face proba pozitiv. Rombergul pozitiv poate fi de mai multe feluri: - De tip cerebelos n care dezechilibrarea bolnavului nu depinde de nchiderea ochilor. Pentru leziunile localizate la nivelul vermisului anterior, tendina de cdere este spre anterior, iar n leziunile de la nivelul vermisului posterior, tendina de cdere este spre posterior. Dac leziunea este la nivelul emisferelor cerebeloase, tendina de cdere este de partea emisferei lezate. - De tip vestibular, n care tendina bolnavului este de a cdea de partea leziunii vestibulare, direcia de cdere fiind influenat i de poziia capului. - De tip tabetic, tulburarea aprnd datorit modificrilor de sensibilitate profund. Tendina de cdere este n toate direciile. Mersul este modificat n diverse afeciuni printre care: ataxiile, paraliziile, diskineziile, tulburrile de tonus muscular. n paralizia de sciatic popliteu extern, mersul este stepat. n hemiplegia spastic, mersul este cosit: membrul inferior este dus spre lateral i descrie un semicerc. Dac hemiplegia este funcional, mersul este trt. n boala Little, mersul este forfecat, genunchii atingndu-se n mers, iar piciorul se trte pe sol. n boala Parkinson paii sunt mici, iar corpul este aplecat spre nainte. n miopatiile primitive, mersul este legnat, de ra, datorit atrofierii musculaturii de la nivelul centurilor scapular, respectiv pelvin. n coree, mersul este opit datorit contraciilor involuntare. n tabes, mersul este talonat, membrul inferior este ridicat mai sus dect trebuie, iar paii se realizeaz prin fixarea pe sol a clciului i apoi a ntregului picior. n sindromul cerebelos, mersul este n zig-zag, ebrios, cu baza de susinere lrgit. n sindromul vestibular periferic, bolnavul deviaz n timpul mersului de aceeiai parte cu leziunea. 3. Motilitatea activ (voluntar) i fora segmentar Motilitatea activ reprezint micrile pe care o persoan le realizeaz n mod contient. n examinarea motilitii active trebuie avute n vedere urmtoarele: - Fora muscular; - Viteza de realizare a micrii; - Amplitudinea micrii. Aceste trei caracteristice vor putea fi evaluate de ctre examinator astfel: - Bolnavul va fi rugat s realizeze micri active la nivelul diferitelor articulaii n mai multe sensuri; - Clinicianul va examina mai nti micrile active de la nivelul membrului superior, ulterior cele de la nivelul membrului inferior, dup care va fi examinat trunchiul; - Micrile vor fi evaluate comparativ la cele dou membre;

- Se va determina fora muscular astfel: clincianul va face micarea opus celei realizate de bolnav. Exist anumite probe ce se realizeaz n cadrul examenului neurologic pentru a putea determina fora segmentar ce este modificat n anumite deficite piramidale. Aceste probe sunt reprezentate de: - Pentru membrul superior Proba braelor ntinse - i se va cere bolnavului s stea cu braele ntinse n poziie orizontal, acestea fiind n supinaie. Membrul paralizat va cdea, iar antebraul va trece din supinaie n pronaie. - Pentrul membrul inferior Proba Mingazzini - bolnavul aezat n decubit dorsal va menine gambele flectate pe coapse, iar coapsele flectate pe abdomen. De partea membrului inferior afectat, acesta va ncepe s cad. Proba Vasilescu - bolnavul aezat n decubit dorsal, va flecta rapid picioarele. La nivelul membrului inferior afectat, acesta va rmne n urm. Proba Barre - bolnavul aezat n decubit ventral, iar gambele flectate n unghi drept pe coapse. Prezena unei leziuni piramidale uoare va determina oscilarea gambei respective urmat de cderea dup o anumit perioad de timp. n mod normal, o persoan sntoas poate menine aceast poziie timp de 10 minute. n funcie de severitatea leziunii de la nivelul neuronului motor central sau periferic, deficitul poate fi tip pareza = deficit uor sau tip plegie = deficit sever. Hemiplegia reprezint paralizia unei jumti de corp cu membrele corespunztoare i poate fi de mai multe feluri: - Cortical, cnd leziunea este localizat la nivelul scoarei cerebrale; Deficitul motor afecteaz de obicei unul din membre sau faa; - Capsular, cnd leziunea este localizat la nivelul capsule interne; Deficitul motor intereseaz n aceeiai msur toate segmentele; - Prin lezarea trunchiului cerebral- hemiplegia este de partea opus leziunii i coexist cu paralizia unui nerv cranian de aceeiai parte cu leziunea; - Spinal, cnd este determinat de o leziune cervical nalt, superior fa de vertebra C5; Hemiplegi este de aceeiai parte cu leziunea, iar de parte opus coexist cu tulburri de sensibilitate = sindrom Brown Sequard. Paraplegia se definete ca fiind paraliza membrelor inferioare i este determinat att prin leziuni de neuron motor central, ct i prin leziuni de neuron motor periferic. Tetraplegiile sunt determinate de leziuni ce determin paralizia celor patru membre. Leziunile sunt localizate la nivelul fasciculului piramidal bilateral, superior de C5, cel mai frecvent leziunile fiind medulare sau de trunchi cerebral. Monoplegiile sunt paralizii ce afecteaz un singur membru i apar cel mai frecvent prin leziuni ale neuronului motor periferic. Acestea se pot mpri n paralizii brahiale sau crurale. 4. Coordonarea micrilor Principalele tulburri de coordonare sunt reprezentate de : dismetrie, hipermetrie i adiadococinezia. Apariia tulburrilor de coordonare determin instalarea ataxiei care este de tip cerbelossau tabetic. Ataxia cerebeloas se caracterizeaz prin: - Dismetrie cu hipermetrie; - Asinergie; - Tremurturi cerebeloase; - Adiadococinezie; - Tulburri ale tonusului muscular. Dismetria reprezint devierea micrii pe care pacientul dorete s o efectueze; dac pacientul i propune s realizeze o micare rectilinie sau curbilinie, aceasta va fi nlocuit de o micare n zig-zag. Se evideniaz prin intermediul probei indice-nas i a probei clci genunchi. Proba indice-nas: bolnavul este rugat s duc indexul la nivelul nasului, cnd cu o mn, cnd cu cealalt. n cazul ataxiei cerebeloase, bolnavul nu reuete s realizeze aceast prob pentru c fie nu

nimerete int, fie o depete. Proba clci genunchi: bolnavul aezat n decubit dorsal este rugat s duc clciul la nivelul genunchiului opus. n ataxia cerebeloas acest lucru nu este posibil deoarce pacientul depete inta, n cazul acesta inta fiind genunchiul. Ambele probe se realizeaz att cu ochii nchii, ct i cu ochii deschii. Se poate realiza i proba Grigorescu n care bolnavul este rugat s introduc degetul ntr-o sticl. Asinergia reprezint absena coordonrii micrilor simultane. Pentru evidenierea asingergiei exist cele trei probe ale lui Babinski: a. Partea superioar a corpului rmne n urm n timpul mersului; b. Pacientul nu poate flecta genunchii pentru a putea face podul, bolnavul cade ca un butuc pe spate; c. Pacientul aezat n decubit dorsal nu reuete s se ridice n ezut dac are braele ncruciate. Adiadococinezia reprezint incapacitatea de a realiza micri rapide i de sens contrar. Se poate evidenia prin intermediul probei marionetelor, probei nchiderii i deschiderii pumnului i probei moritii. n proba marionetelor pacientul este rugat s realizeze micri de pronaie i supinaie, cu braele ntinse. n proba moritii - pacientul este rugat s nvrt un index n jurul celuilalt index. n proba nchiderii i deschiderii pumnului- pacientul este rugat s nchid i s deschid repede pumnii. Tulburrile de tonus sunt reprezentate de hipotonia muscular ce se evideniaz prin micrile pasive exagerate, cu o amplitudine mare. Tremurturile cerebeloase pot fi statice sau kinetice, cele statice instalndu-se n timpul mersului i ortostatismului, iar cele kinetice n timpul realizrii micrilor voluntare. Ataxia tabetic se caracterizeaz prin: - Mersul este cu baza lrgit, talonat, bolnavul merge cu ochii; - Dismetrie cu hipermetrie; - Proba Romberg este pozitiv; - Tulburri de tonus muscular tip hipotonie cu abolirea refelxelor osteotendinoase; - Tulburri ale sensibilitii profunde contiente cu pstrarea celei superficiale; - Tremurturile apar doar odat cu nchiderea ochilor. 5. Micri involuntare Micrile involuntare sau diskineziile sunt micri ce apar fr voina bolnavului. Principalele micri involuntare sunt reprezentate de: - Tremorul care poate fi: temorul din boala Parkinson, tremorul cerebelos, tremor etanolic, tremor basedowian, senil. - Micrile atetozice; - Micrile coreice; - Micrile pseudoatetozice; - Fasciculaiile; - Convulsiile; - Ticurile. Tremorul se definete ca fiind o micare involuntar de mic amplitudine ce determin modificri ale segmentelor corpului. Clasificare: - Fiziologice n cazul frigului, emoiilor; - Patologice: tremorul parkinsonian, tremorul cerebelos, tremorul basedowian, tremorul din paralizia general progresiv, tremorul din intoxicaii precum alcool, toxicomanii, tremorul esenial, tremorul din nevroze. Micrile atetozice sunt micri ce apar involuntar, sunt lente i fr un caracter ritmic. Localizarea este n special la nivelul degetelor, dar i la nivelul altor segemente. Caracterul lor se accentueaz n situaii emoionante sau atunci cnd pacientul dorete s realizeze o micare voluntar.

Diminu n timpul somnului sau n repaus. Micrile coreice sunt micri dezordonate, involuntare, brute, ce diminu n repaus i dispar n timpul somnului. Coreea Sydenham este coreea ce apare n timpul copilriei, fiind determinat de reumatismul articular acut. Coreea Huntington este o patologie cu transmitere ereditar n care lng coree apar i tulburri psihice, demen. Miocloniile sunt micri involuntare brute cu caracter ritmic sau aritmic, permanent sau intermitent ale unui muchi, ce au o durat scurt de timp i nu dispar odat cu somnul. Etiologia cea mai frecvent este reprezentat de encefalopatii i epilepsie. Fasciculaiile musculare reprezint acele contracii ce se limiteaz la nivelul unei fibre musculare ce corespunde unei uniti motorii i nu determin deplasri de segemente. Cauza apariiei fasciculaiilor este de obicei una iritativ cronic. Examinatorul le poate observa la nivelul regiunii de examinat drept nite ondulaii ale muchilor. Patologii n care fasciculaiile sunt frecvent ntlnite sunt reprezentate de amiotrofia Charcot-Marie, poliomielita anterioar subacut i cronic, scleroza lateral amiotrofic i rareori pot aprea i n cazul unor polinevrite sau poliradiculonevrite. Convulsiile sunt micri involuntare ce se manifest sub forma unor contracii musculare ce apar brusc, au caracter neregulat, intermitent i determin deplasri de segmente. Convulsiile pot fi mprite n funcie de caracterul lor astfel: - Convulsii tonice; - Convulsii clonice; - Convulsii tonico-clonice. Convulsiile tonice se manifest printr-o contracie muscular puternic, ce are o durat lung, determinnd rigiditate la nivelul segmentului afectat. Ele sunt frecvent ntlnite n tetanus, tetanie, epilepsie, intoxicaia cu stricnin. Convulsiile clonice se manifest prin micri burte ce dureaz un interval scurt de timp. ntre aceste perioade exist un interval de rezoluie muscular. Convulsiile tonico-clonice sunt caracteristice epilepsiei ce poate fi clasificat n epilepsie generalizat sau localizat. Ticurile sunt micri ce au caracter involuntar i de obicei imit un gest. Sunt accentuate de emoii i dispar n timpul somnului. Exist o boal a ticurilor = boala Gilles de la Tourette n care prezena ticurilor se asociaz i cu tulburri psihice. 6. Tonusul muscular i motilitatea pasiv Tonusul muscular se definete ca fiind acea stare de contracie n care se regsete un muchi ce este n repaus. Tonusul muscular este evaluat de ctre examinator prin motilitatea pasiv ce examineaz amplitudinea i rezistena micrii. Pacientul va fi aezat n decubit dorsal n repaus complet, iar examinatorul i va imprima micri pasive la nivelul diverselor articulaii mari. Totodat clinicianul va urmri prin inspecie i palpare modificrile aprute la nivelul diverselor grupe musculare. Astfel la inspecie se poate observa o eventual hipotonie ce se evideniaz prin dispariia reliefului muscular sau o hipertonie prin accentuarea reliefului muscular. La palpare, grupele musculare hipotone au o consisten moale, pe cnd grupele musculare hipertone sunt ferme. Principalele modificri ce apar n ceea ce privete tonusul muscular sunt hipotonia, hipertonia muscular, rigiditatea, semnele de iritaie meningian. Hipotonia muscular se caracterizeaz prin creterea n amplitudine a micrilor pasive i prin scderea rezistenei opuse de pacient la efectuarea acestor micri. Etiologia este reprezentat de diverse miopatii primare sau secundare, leziuni ale nervilor periferici, ale

rdcinilor anterioare sau posterioare ale nervilor spinali, leziuni piramidale ntinse cu debut acut n faza incipient, leziuni la nivelul cerebelului sau la nivelul cilor extrapiramidale. Hipertonia se caracterizeaz prin scderea n amplitudine a micrilor pasive i o cretere a rezistenei n ceea ce privete efectuarea acestora. Hipertonia poate fi mprit n hipertonie piramidal ce apare n leziunile de neuron motor central i hipertonia extrapiramidal ce este ntlnit n sindromul parkinsonian. Caracteristicele hipertoniei piramidale: - apare predminent pe flexori la nivelul membrelor superioare i pe extensori la nivelul membrelor inferioare; - se accentueaz odat cu micrile voluntare; - diminu odat cu micrile pasive; - este aplastic, elastic (dup micare, membrul respectiv revine la poziia iniial); - sunt prezente sincineziile; - reflexele osteotendinoase sunt exagerate; - reflexele abdominale i cremasteriene sunt abolite; - Babinski este prezent. Hipertonia extrapiramidal se caracterizeaz prin: - este generalizat; - micrile voluntare inhib hipertonia; - este plastic (micarea imprimat este pstrat); - reflexele osteotendinoase sunt exagerate; - reflexele cutanate nu sunt afectate; - reflexul de postur este exagerat; - semnul lui Noica este prezent; - semnul roii dinate prezent; - dispare n timpul somnului. Semnul lui Noica: pacientul este n decubit dorsal, iar clinicianul realizeaz flexia i extensia articulaiei pumnului. Dac n timpul acestor micri se cere bolnavului s ridice membrul inferior homolateral, n cazul leziunilor extrapiramidale, micarea pumnului se va bloca. Semnul roii dinate - realizarea extensiei antebraului pe bra n cazul unui parkinsonian, se realizeaz n mod sacadat, cnd n mod normal ar trebui s se realizeze n mod continuu. Rigiditatea decerebrat se manifest ca o hipertonie n extensie la nivelul celor patru membre. Membrele superioare sunt n pronaie i cele inferioare sunt abducie i rotaie intern. Contractura intenional reprezint creterea tonusului muscular atunci cnd se realizeaz micri voluntare i apare n cadrul unor leziuni talamice sau lenticulare. Reacia miotonic reprezint o contracie prelungit cu perioada de decontracie lent i se evideniaz prin intermediul unor micri voluntare i prin excitaia mecanic sau electric a muchiului. Semnele de iritaie meningian Instalarea iritaiei meningiene determin fr doar i poate cefalee, hiperestezie cutanat, rahialgii i contractura musculaturii pravertebrale ce determin poziia caracteristic n coco de puc. Semnele pe care clincianul le va cuta pentru evidenierea iritaiei meningiene sunt: a. redoarea cefei - ce se identific astfel: bolnavul fiind n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensie, i se vor face micri de flexie a capului pe torace. Patologic, n situaia n care este prezent iritaia meningian apare rezistena musculaturii cefei i durere. b. Semnul Kering ce se realizeaz fie prin ridicarea susinut a toracelui bolnavului (n caz patologic apare flexia gambelor pe coapse i a coapselor pe abdomen), fie prin ridicarea membrelor inferioare n extensie, ceea ce determin tot flexia gambelor pe coapse i a coapselor pe abdomen. c. Semnul Brudzinski - pacientul este aezat n decubit dorsal, iar membrele inferioare sunt n extensie; examinatorul imprim o micare de flexie a capului, apsnd totodat pe pieptul bolnavului pentru a

mpiedica ridicarea trunchiului; pathologic, flexia capului determin flexia gambelor pe coapse i a coapselor pe abdomen. 7. Reflexele Reflexul reprezint un reflex motor, secretor sau vasomotor la un excitant. Reflexele se pot mpri astfel: - Reflexe oseotendinoase; - Reflexe cutanate; - Reflexe idiomusculare; - Reflexe de postur; - Reflexul de automatism medular; - Reflexele arhaice. Cititi mai multe despre examinarea reflexelor aici.. Examenul neurologic - Reflexele Reflexele osteotendionase - prin percuia tendonului sau unei apofize osoase se obine o contracie a muchiului respectiv. La nivelul membrelor superioare vom examina: - Reflexul stiloradial (C5-C6) - se percut apofiza stilod radial i se obine contracia muchiului lung supinator cu flexia antebraului pe brat; - Reflexul bicipital (C5-C6) - se percut tendonul inferior al bicepsului i se obine contracia bicepsului brachial cu flexia antebraului pe brat; - Reflexul tricipital (C7-C8) - se percut tendonul tricepsului deasupra olecranului i se obine extensia antebraului pe bra prin contracia tricepsului; - Reflexul cubitopronator (C7-C8-D1) - se percut apofiza stiloid a cubitusului i se obine pronaia antebraului; La nivelul membrelor inferioare: - Reflexul mediopubian (D8-D12, L1-L2) - se percut simfiza pubian i se obine contracia muchilor abdminali i muchilor abductori a coapselor; - Reflexul rotulian (L2-L3-L4) - se percut tendonul rotulian i se obine contracia muchiului cvadriceps cu extensia gambei pe coaps; - Reflexul tibio-femural posterior (L2-L3-L4) - se percut condilul intern al femurului i se obine contracia abductorilor coapsei; - Reflexul achilian (S1-S2) - se percut tendonul lui Achile i se obine contracia la nivelul tricepsului sural cu flexia plantar a piciorului; - Reflexul medioplantar (S1-S2) - se percut planta la nivelul poriunii scobite i se obine contracia tricepsului sural cu flexia plantar a piciorului; - Reflexul Rossolimo (S1) este un reflex pathologic - se percut interlinia articular digitoplantar i se obine n cazul prezenei unei leziuni piramidale flexia ultimelor patru degete; - Reflexul Bechterew-Mendel (S1) este un reflex pathologic - se percut faa dorsal a piciorului, la nivelul cuboidului i se obine flexia ultimelor patru degete n cazul prezenei unei leziuni piramidale. Reflexele cutanate sunt contracii ale unui muchi sau a unui grup muscular ce apar n mod involuntar i se obin prin excitaia regiunii corespuntoare pielii pentru acel grup muscular. Reflexele cutanate ce se realizeaz n cadrul unui examen clinic neurologic sunt: - Reflexul palmo-mentonier (C8-D1) - prin aplicarea unei excitaii la nivelul palmei se obine contracia muchilor mentonieri; - Reflexul palmar (C8-D1) - prin aplicarea unui stimul la nivelul regiunii tegumentare a pisiformului se obine contracia muchiului palmar cutanat; - Reflexul cutanat abdominal superior (D6-D7) - prin excitarea pielii de la nivelul abdomenului superior se obine o contracie a muchilor abdominali superiori; - Reflexul cutanat abdominal mijlociu (D8-D9) - prin excitarea pielii de la nivelul abdomenului mijlociu se obine contracia muchilor abdominali n poriunea mijlocie;

- Reflexul cutanat abdominal inferior (D10-D12) - prin excitarea pielii de la nivelul abdomenului inferior se obine contracia muchilor abdominali; - Reflexul cremasterian (L1-L2) se obine prin excitaia pielii la nivelul regiunii supero-interne a coapsei i se obine contracia muchiului cremaster cu ridicarea testiculului; - Reflexul cutanat plantar extern (L5-S1) se realizeaz prin excitaia plantei n poriunea extern i se obine n mod normal flexia degetelor; n mod patologic apare reflexul Babinski ce const n extensia degetului mare i se ntlnete n leziunile piramidale; - Reflexul fesier (S1) - se excit regiunea fesier i se obine contracia muchiului mare fesier; - Reflexul anal (S1) - se realizeaz excitaia pielii din regiunea anal i se obine contracia sfincterului anal. Reflexele idiomusculare se realizeaz prin percutarea cu ciocnelul de reflexe a unui muchi, la nivelul masei musculare propriu zise, nu la nivelul tendonului sau a proeminenelor osoase. Este util n diagnosticul diferenial dintre o amiotrofie primar i una secundar. n amiotrofia primar acesta dispare precoce, pe cnd n amiotrofia secundar este prezent. Reflexul de postur Se cerceteaz cel mai frecvent la nivelul bicepsului brahial i la nivelul muchiului gambier anterior. Exagerarea acestui reflex este un indicator util al sindromului parkinsonian. Diminuarea sau abolirea lui se identific n leziunile arcului reflex simplu, n leziunile piramidale sau cerebeloase. Reflexele de automatism medular sunt reprezentate de reflexul de tripl flexie, reflexul de mas, reflexul de alungire i reflexul de extensie ncruciat. Reflexul de tripl flexie sau reflexul de scurtare: se excit faa dorsal a piciorului sau se face flexia puternic a degetelor de la picior i se obine o tripl flexie a membrului respectiv. Se poate identifica n cazul leziunilor medulare bilaterlale accentuate. Reflexul de mas este reflexul de tripl flexie la care se adaug miciune, defecaie i transpiraie. Se poate identifica la pacieni cu leziuni grave medulare n faza de automatism medular. Reflexul de alungire sau de extensie - la aplicarea unui excitant la nivelul regiunii proximale a membrului se obine o extensie a membrului inferior. Reflexul de extensie ncruciat reprezint aparia extensiei la nivelul membrului de parte opus fa de partea la nivelul creia se aplic excitaia. 8. Tulburri trofice i vegetative Tulburrile trofice i vegetative apar consecutiv unor leziuni la nivelul sistemului nervos central vegetativ (hipotalamus), dar i prin leziuni ale sistemului nervos periferic Tulburrile ce pot aprea se pot mpri astfel: - Tulburri funcionale precum bradipnee, tahipnee, bradicardie, tahicardie, grea, vrsturi, tulburri sfincteriene, tulburri sexuale, tulburri de sudoraie; - Tulburri trofice i vegetative: atrofii tegumentare, hiperkeratoz, ulceraii, escare, artropatii deformante. Tulburrile trofice musculare precum amiotrofiile pot fi primare sau miogene i secundare sau neurogene. 9. Sensibilitatea Sensibilitatea se poate mpri n sensibilitatea subiectiv i sensibilitaea obiectiv. Sensibilitatea subiectiv Tulburrile subiective de sensibilitate sunt reprezentate de: - Parestezii; - Cauzalgia; - Durerea radicular; - Nevralgia; - Durerea polinevritic; - Durerea cordonal;

- Durerea talamic; - Cefaleea. Paresteziile reprezint senzaia de amoreal, furnictur, neptur i sunt prezente n leziunile de la nivelul nervilor periferici la debut sau n perioada de regenerare nervoas, n scleroza multipl, n leziunile medulare sau n afeciunile vasculare periferice precum arteriopatia obliterant a membrelor inferioare. Cauzalgia este senzaia de arsur aprut n leziunile traumatice ale nervilor precum nervul sciatic, nervul median, nervul trigemen. Uneori, concomitent cu cauzalgia pot aprea i tulburri trofice precum piele cald, roie, umed, lucioas cu afectare unghiilor. n aceast situaie sunt afectate fibrele vegetative. Durerea radicular i are traiectul de-a lungul nervului afectat, pe teritoriul dermatoamelor. Etiologia durerii radiculare este reprezentat de: - Zona zoster; - Coast cervical; - Inflamaie acut; - Tumori vertebrale; - Spondiloz; - Hernia de disc. Anumite dureri radiculare se accentueaz consecutiv realizrii unor manevre de elongaie precum manevra Lasegue i manevra Bonnet. Manevra Bonnet - pacientul aflat n decubit dorsal, examinatorul realizeaz flexia gambei pe coaps urmat de abducie ceea ce determin durere n sciatic. Manevra Lasegue - pacientul aflat n decubit dorsal, examinatorul realizeaz flexia pe abdomen a membrului inferior, acesta fiind meninut n extensie de la articulaia genunchiului - manevra va determina durere n sciatic. Nevralgia este durerea ce se localizeaz pe traiectul unui nerv. Aceasta poate fi intercostal, sciatic, facial i are caracter continuu cu exacerbri. n funcie de etiologie, nevralgiile se pot clasifica n nevralgii eseniale ce nu prezint nici o cauz aparent i nevralgiile secundare ce se instaleaz consecutiv unui process infecios, iritativ, compresiune, traumatism. Durerea polinevritic este descris de ctre bolnav ca fiind o senzaie de jen localizat la nivelul membrelor, n special la nivelul braelor i a gambelor ce se accentueaz n special prin palparea maselor musculare ori prin compresiunea nervilor. Durerile cordonale apar n leziunile de la nivelul fasciculelor spinotalamice din trunchiul cerebral i mduv. Au caracter de durere surd, cu o localizare imprecis, putnd fi nsoite uneori i de parestezii. Durerea talamic are un caracter special- este localizat n cealat jumtate a corpului fa de localizarea leziunii. Cefaleea sau durerea de cap este un simptom frecvent ntlnit ntr-o patologie variat, etiologia fiind foarte diversificat: - Cauze generale: hipertensiunea arterial, patologia biliar, anemia, reumatismul, infeciile, febra, intoxicaiile, nefropatiile; - Cauze endocraniene: hipertensiunea intracranian, meningitele; - Cazue exocraniene: afeciuni ORL, afeciuni oftalmologice, afeciuni ale scalpului, nevralgii supraorbitare, suborbitare, suboccipitale, algii cervicale. Sensibilitatea obiectiv Sensibilitatea obiectiv poate fi mprit n sensibilitate superifial i sensibilitate profund. Sensibilitatea superficial (tactil, termic i dureroas) Sensibilitatea tactil se poate determina prin intermediul unei buci de vat prin care examinatorul va atinge diverse regiuni ale pielii. Se va nota intensitatea perceput i topognozia (determinarea cu ochii nchii a locului unde a fost aplicat stimulul). Modificrile sensibilitii tactile:

- Diminuarea sau hipoestezia tactil; - Abolirea sau anestezia tactil. De asemenea se vor cerceta: - Discriminarea tactil (capacitatea pacientului de a diferenia ntre doi excitani aplicai simultan pe piele la anumit distan unul fa de cellalt) i se realizeaz prin intermediul compasului Weber; - Dermolexia (capacitate pacientului de a putea identifica cu ochii nchii literele desenate de examinator pe anumite regiuni ale pielii). Sensibilitatea termic se determin utiliznd dou eprubete cu ap una cu ap nclzit i una cu ap rece. Modificrile patologice ale sensibilitii termice sunt reprezentate de: - Hipoestezia tactil; - Anestezia tactil; - Inversarea senzaiilor; - Izotermognozie- i recele i caldul este perceput la fel. Sensibilitatea dureroas - pentru determinarea ei se utilizeaz un ac ce se aplic astfel nct s producem o senzaie dureroas. Modificrile patologice ale sensibilitii dureroase sunt: - Hipoestezia dureroas; - Anestezia, analgezia dureroas; - Hiperpatia - durere intens la aplicarea stimulului cu transmiterea durerii pn la nivelul rdcinii membrului. Sensibilitatea profund Sensibilitatea mioartrokinetic se exploreaz prin mobilizarea prin micri de flexie i extensie de ctre examinator a diferitelor segmente i recunoaterea cu ochii nchii de ctre pacient a acestor modificri. Sensibilitatea profund vibratorie se determin cu ajutorul diapazonului cu timbru jos, acesta se aplic pe emineele osoase ale mebrelor, ncepndu-se de la nivelul falangelor. Sensibilitatea muscular se analizeaz prin aplicarea unui stimul electric la nivelul anumitor grupe musculare, bolnavul trebuind s perceap contraciile musculare ritmice. Sensibilitatea profund dureroas se exploreaz prin compresiunea unor organe precum globii oculari, trahee, ovare, mase musculare, testicule. Sensibilitatea proprie a nervului se determin prin pensarea nervului localizat superifical precum nervul cubital, nervul sciatic popliteu extern - senzaia perceput de pacient este una electric. Stereognozia este capacitatea de a identifica cu ochii nchii un obiect doar prin percepie tactil. Tulburrile patologice ale stereognoziei sunt reprezentate de: - Asimbolia tactil - bolnavul poate descrie obiectul, dar nu ii poate spune numele; - Astereognozie- bolnavul nu poate identifica n nici un mod obiectul. Tulburrile de sensibilitate obiectiv sunt reprezentate de: - Tulburarea de tip nevritic; - Tulburarea de tip radicular; - Tulburarea de tip polinevritic; - Tulburarea de tip paraplegic; - Tulburarea de tip Brown-Sequard; - Tulburare de tip hemiplegic; - Tulburare de tip isteric. Disociaiile de sensibilitate sunt disociaia tabetic (sensibilitatea profun este abolit, ns este meninut sensibilitatea superficial) i disociaia siringomielic (sensibilitatea termic este abolit, ns este meninut sensibilitatea profund). 10. Nervii cranieni a. Nervul olfactiv (I) b. Nervul optic (II)

c. Nervul oculomotor comun (III), nervul trohelar sau patetic (IV) i nervul abducens(VI) d. Nervul trigemen este alctuit din trei ramuri i anume o ramur oftalmic, una maxilar i una mandibular e. Nervul facial prezint un ram superior sau temporo-facial i un ram inferior sau cervico-facial f. Nervul acustio-vestibular este alctuit dintr-o component auditiv i una vestibular g. Nervul glosofaringian (IX) este un nerv mixt, att motor, ct i senzitiv, senzorial i vegetativ h. Nervul pneumogastric sau vag este un nerv mixt somatic i visceral i. Nervul spinal sau accesor are origine bulbospinal j. Nervul hipoglos sau nervul XII Cititi mai multe despre examinarea neurologica la nivelul nervilor cranieni aici.. Examenul neurologic - Nervii cranieni a. Nervul olfactiv (I) Explorarea funciei olfactive se realizeaz pentru fiecare nar n parte, mai nti nara presupus bolnav, ulterior cea sntoas, se utilizeaz substane cunoscute, bolnavul fiind cu ochii nchii. Tulburri patologice ale funciei olfactive: - Hiposmia sau diminuarea mirosului; - Anosmia sau pierderea mirosului; - Hiperosmia sau creterea senzaiei olfactive; - Parosmia - confundarea mirosurilor; - Cacosmia - pereperea mirosurilor drept mirosuri neplcute; - Halucinaii olfactive - percepera unor mirosuri fr obiect. Etiologia tulburrilor oflactive: - Factori infecioi precum rinit, sinuzit, etmoidit, ozen; - Factori mecanici precum deviaia de sept sau vegetaiile adenoide; - Toxici: tabagism, alcoolism, droguri; - Halucinaiile olfactive sunt frecvent ntlnite n tumorile din regiunea hipocampusului, dar i n schizofrenie, alcoolism.

Nervii cranieni b. Nervul optic (II) Examinarea nervului optic este alctuit din determinarea acuitii vizuale, a cmpului vizual i a fundului de ochi. Acuitatea vizual se determin cu ajutorul optotipului, bolnavul fiind situat la 5m trebuie s citeasc cu fiecare ochi n parte literele i semnele de pe optotip. n mod normal acuitatea vizual este egal cu 1.

Diminuarea acuitii vizuale poart denumirea de ambliopie i apare n: - Leziuni ale globului ocular: ale mediilor transparente (cornee, cristalin, umoarea apoas), ale retinei; - Leziuni ale cii optice; Pierderea vederii poart denumirea de amauroz sau cecitate. Hemeralopia reprezint diminuarea acuitii vizuale pe parcursul zilei. Etiologia tulburrilor de vedere este reprezentat de: - Leziuni ale nervilor optici; - Nevrite cu etiologie variat; - Leziuni ale segmentului central al analizatorului vizual; - Leziuni ale lobului occipital ce determin agnozia vizual (bolnavul vede ceea ce l nconjoar, ns nu nelege semnificaia informaiei). Discromatopsia este un deficit n identificarea anumitor culori, interesnd cel mai frecvent culorile rou i verde. Examenul cmpului vizual se poate realiza prin intermediul campimetrului sau se poate realiza digital de ctre examinator. n mod conventional, cmpul vizual prezint patru cadrane reprezentate de: nazal superior, nazal inferior, temporal superior, temporal inferior. Metoda digital este o metod uor de realizat, dar i rapid, de ctre examinator, ns este o metod subiectiv depinznd direct de cmpul vizual al examinatorului. Pacientul i va acoperi un ochi i va privi fix nainte. Examinatorul va plimba un deget n faa globului ocular pe linie vertical i orizontal de la periferie spre centru, n aceast perioad bolnavul privind tot nainte, anunnd cnd va vedea prima dat degetul dinspre periferie. Modificrile patologice ale cmpului vizual sunt reprezentate de: - Scotoamele reprezint pete negre n cmpul vizual i pot fi localizate central sau periferic n funcie de patologia determinant; - Hemianopsia reprezint deficitul vizual n jumtate de cmp viuzal; - ngustarea concentric a cmpului vizual reprezint micorarea razei cmpulu vizual. n ceea ce privete hemianopsia, aceasta poate fi mprit astfel: - Hemianopsia heteronim bitemporal sau binazal apare datorit prezenei leziunii la nivelul poriunii mediale, respectiv temporale a chiasmei optice; - Hemianopsia homonim lateral reprezint pierderea vederii n jumtatea intern a cmpului vizual bilateral fiind n poriunea nazal pentru un ochi i n poriunea lateral pentru cellalt ochi. Etiologie: leziuni retrochiasmatice la nivelul bandeletei optice, corpilor geniculai externi, radiaiilor optice, scoarei occipitale i este de parte opus leziunii. - Hemianopsia n cadran i are etiologia n leziunile de la nivelul poriunii superioare sau inferioare a cilor optice: bandelete optice, radiaii optice, scizura calcarin. Examenul fundului de ochi se realizeaz cu ajutorul oftalmoscopului i se poate vedea aspectul papilei optice i a vaselor retiniene - dou artere (arterele centrale ale retinei) ce pleac de la nivelul dicului optic. Acestea sunt nsoite de ctre o ven. Arterele sunt de culoare roie-strlucitoare, iar venele sunt rou- nchis. n mod normal, papila este plan, rotunda sau oval, cu un contur precis, roz i cu vase de calibru normal. Modificrile de la nivel retinian ce pot fi identificate sunt reprezentate de: - Staza papilar n care papila este reliefat, hiperemic, marginile sunt puin conturate, venele se dilat i prezint hemoragii; acuitatea vizual este diminuat, iar cmpul vizual este ngustat concentric pn la cecitate; staza papilar poate simboliza un sindrom de hipertensiune intracranian; - Papilita- papila devine din roz roie, proeminent, apar dilataii venoase, hemoragii, conturul devine imprecis; acuitatea vizual este diminuat incipient; - Atrofia optic- papila este deprimat, palid, cu un contur binedelimitat - se asociaz cu tulburri de vedere pn la cecitate.

c. Nervul oculomotor comun (III), nervul trohelar sau patetic (IV) i nervul abducens (VI) Examinarea clinic a acestor nervi cuprinde observarea aspectului fantei palpebrale, a poziiei globului ocular, a motilitii globilor oculari, a convergenei acestora, aspectul pupilei i reflexele pupilare. Lezare nervilor oculomotori va determina apariia a trei simptome principale: - Strabism; - Diplopie; - Limitarea micrilor globilor oculari. Strabismul reprezint devierea globului ocular n sens opus fa de nervul lezat. Diplopia reprezint vederea dedublat, i apare deoarece globii oculari nu au axele paralele. Diplopia omonim reprezint diplopia n care imaginea fals se formeaz de aceeiai parte cu ochiul lezat. Diplopia ncruciat este diplopia n care imaginea fals se formeaz de partea ochiului sntos. Limitarea micrilor globilor oculari este manifest cnd se cere bolnavului s urmreasc degetul clinicianului. Paralizia nervului oculomotor comun (III) are urmtoarele caracteristici: - Ptoz palpebral; - Strabism divergent; - Diplopie ncruciat; - Limitarea micrilor globului ocular n sus, n jos i nuntru; - Midriaz; - Abolirea reflexelor pupilare. Paralizia nervului trohlear (IV) se caracterizeaz prin: - Strabism puin vizibil n sus i nuntru; - Diplopie la privirea n jos i n afar; - Torticolis. Paralizia nervului oculomotor extern (VI) se caracterizeaz prin: - Diplopie homonim; - Strabism convergent; - Torticolis de partea afectat; - Limitarea micrii de lateralitate a globului ocular. Sindromul vrfului de stnc sau Gardenigo apare datorit paraliziei nervului trigemen i a nervului oculomotor extern i se prezint clinic prin: - Dureri puternice frontoparietale; - Diplopie omonim. Sindromul de sinus cavernos este determinat de paralizia nervilor III, IV, VI i se caracterizeaz clinic prin: - Dureri; - Hipoestezie pe traiectul ramului oftalmic al nervului trigemen; - Paralizia nervilor oculomotori. Sindromul fantei sfenoidale se caracterizeaz prin oftalmoplegie senzitivo-motorie fr cecitate i prezint semne clinice asemntoare sindromului de sinus cavernos. Convergena ocular reprezint micarea de adducie a globilor oculari la privirea de aproape. Este determinat prin contracia simultan a celor doi muchi drepi interni la care se adaug i mioza. Clinic, examinatorul roag pacientul s priveasc un obiect la distan. Acest obiect va fi apropiat progresiv de ctre examinator spre globul ocular. Reflexele pupilare n mod fiziologic cele dou pupile sunt rotunde cu diametrul egal i cu un contur regulat. Modificrile patologice de la nivel pupilar sunt reprezentate de: - Modificri de dimensiune: pupile inegale sau anizocorie; - Modificri de form;

- Modificri de diametru: midriaz (creterea diametrului peste 5mm) sau mioz (scderea diametrului sub 2mm); - Prezena miozei unilaterale - n sindromul Claude- Bernard-Horner sau bilateral n neurosifilis sau intoxicaii. Reflexele pupilare sunt reprezentate de: - Reflexul fotomotor- reprezint micorarea rapid a pupilei n prezena unui fascicol de lumin; - Reflexul de acomodare convergent reprezint mioza pupilei la apropierea unui obiect i midriaza ei la ndeprtarea obiectului; - Semnul Argyll-Robertson inversat se caracterizeaz prin prezena refelxului fotomotor, a relexului de acomodare la distan i cu absena reflexului de acomodare convergent; - Rigiditatea pupilar se manifest prin absena reflexului fotomotor i a reflexului de acomodare la distan; - Sindromul Adie sau pupilotonia este reprezentat de absena reflexului fotomotor (pupilele se decontract foarte lent la ntuneric) asociat cu mioz, anizocorie, areflexie rotulian i achilian. d. Nervul trigemen Este alctuit din trei ramuri i anume o ramur oftalmic, una maxilar i una mandibular. Pentru nervul trigemen, la examenul neurologic se examineaz componenta senzitiv i componenta motorie. Examinarea componentei senzitive se face comparativ, partea drepat cu partea stng, examinatorul verficnd sensibilitatea superficial (tactill, termic i dureroas) i cea profund vibratorie. Modificrile de sensibilitate aprute sunt reprezentate de: - Hipoestezie sau anestezie la nivelul regiunii inervate de nervul trigemen sau la nivelul unei singure ramuri; - Tullburri subiective ale sensibilitii precum durerile nevralgice - nevralgia de trigemen esenial i secundar. Examinarea componentei motorii se realizeaz rugnd bolnavul s realizeze micri de proiecie anterioar i posterioar a mandibulei, micri de lateralitate, de ridicare, de coborre a mandibulei. n cazul leziunii unilaterale a nervului trigemen, n momentul n care pacientul va deschide gura, brbia lui va fi deviat spre partea sntoas, pe cnd n leziunile bilaterale, mandibula este czut, fiind mpiedicat masticaia. Pentru aprecierea tonusului musculaturii maseterine se roag bolnavul s strng dinii moment n care examinatorul va palpa aceste grupe musculare. Reflexele cercetate pentru nervul trigemen sun reflexul cornean i reflexul maseterian. Reflexul cornean: se va realiza excitaia corneei prin intermediul unei buci de vat efilat, bolnavul avnd privirea opus fa de ochiul de examinat. n mod normal la aplicarea stimulului se obine un clipit. Lezarea nervului trigemen sau a facialului va determina abolirea sau diminuarea reflexului. Reflexul maseterian se realizeaz astfel: bolnavul cu gura ntredeschis - se introduce un apstor n cavitatea bucal ce se percut cu ciocanul de reflexe. Rspunsul este reprezentat de contracia muchiului maseter cu ridicarea manibulei. Lezarea nervului trigemen determin diminuarea sau abolirea lui. Etiologia paraliziei nervului trigemen este foarte diversificat, principalele cauze fiind reprezentate de: - Procese vasculare localizate la nivelul trunchiului cerebral; - Tumori de trunchi cerebral; - Encefalite; - Tumori de unghi ponto-cerebelos; - Zona zoster; - Meningite; - Fracturi de baz de craniu. e. Nervul facial Prezint un ram superior sau temporo-facial i un ram inferior sau cervico-facial. Examenul neurologic se bazeaz pe examinarea componentei senzitive, senzoriale i motorii.

Component senzitiv - se examineaz simetric bilateral regiunea inervat senzitiv de nervul facial cu ajutorul unui obiect bont. Componenta senzorial gustativ se cuantific prin intermediul unor soluii ce cuprind cele patru gusturi: dulce, acru, amar, srat, verificnd iniial cu ajutorul unei buci de vat mbibat n substana respectiv partea bolnav, apoi partea sntoas. Modificrile patologice ale componentei senzoriale sunt reprezentate de: - Ageuzie- dispariia gustului; - Hipogeuzie- diminuarea gustului; - Disgeuzie- confundarea gustului perceput. Componenta motorie - examinatorul cere pacientului s strng ochii, s arate dinii, s ncreeasc fruntea. Leziuni la nivelul nervului facial vor determina instalarea paraliziei periferice de nerv facial ce se caracterizeaz din punct de vedere clinic prin: - Asimetrie facial, la nivelul hemifaciesul afectat avnd loc dispariia anului nazogenian, a pliurilor frontale, a anului nazolabial; - Coborrea comisurii bucale; - Gura este deviat de partea sntoas; - Narina de partea afectat este colabat; - Fanta palpebral este lrgit (lagoftalmie) datorit paralizie muchiului orbicular al pleoapelor; - Cderea pleoapei inferioare cu apariia ectropionului; - Epifora; - Absena clipitului de partea afectat; - Devierea gurii este accentuat atunci cnd bolnavul arat dinii sau deschide gura; - La scoatera limbii, aceasta este deviat spre partea sntoas; - Deficit n pronunarea literelor m, b, p; - Pacientul nu poate sufla sau fluiera, ncrei funtea sau ncrunta; - Cnd nchide pleoapele, ochiul de partea paralziei va rmne deschis, globul ocular ducndu-se n sus i n afar = semnul lui Charles- Bell; - Relexul cornean este abolit. Paralizia facial central afecteaz doar jumtate inferioar a hemifaciesului afectat i se instaleaz consecutiv unei leziuni la nivelul fasciculului geniculat corticofacial. Din punct de vedere clinic, pacientul: - Nu poate nchide ochii; - Poate ncrei fruntea; - anul nazogenian este ters; - Asimetria facial este prezent, cu accentuarea ei cnd bolnavul vorbete; - Comisura bucal este czut. Consecutiv paraliziei de nerv facial, pot persista anumite sindroame precum hemispasmul facial i sindromul lacrimilor de crocodil. f. Nervul acustio-vestibular Este alctuit dintr-o component auditiv i una vestibular. Examinarea componentei auditive se realizeaz prin intermediul: - acumetriei fonice (se optete la urechea pacientului un cuvnt, o diminuare a auzului cuvtului spus va indica hipoacuzie); - acumetriei instrumentale prin intermediul diapazonului ce se va aeza la nivelul conductului auditiv extern al pacientului i se apreciaz distana de la care pacientul este capabil s perceap vibraiile; - Audiometriei prin intermediul audiometrului. Modificrile patologice ale componentei auditive sunt reprezentate de: - Hipoacuzie (diminuarea auzului); - Anacuzie sau surditate (dispariia auzului);

- Hiperacuzie (exagerarea auzului); - Acufene (senzaie de iuit, de pocnit n urechi); - Halucinaii auditive; - Perceperea pulsaiilor arterei carotide. Surditatea poate fi de transmisie sau de percepie, diferenierea fiind foarte important pentru prognosticul pacientului, motiv pentru care se utilizeaz o serie de probe pentru identificarea tipului de deficit: 1. Proba Weber - se aplic la nivelul vertexului pacientului un diapazon. n mod fiziologic, vibraiile sunt percepute bilateral, ns n surditatea de transmisie vibraiile sunt percepute numai de partea urechii afectate. 2. Proba Rinne - se aplic diapazonul la nivelul mastoidei, pn cnd pacientul percepe virbaiile osoase, dup care se mut diapazonul la nivelul conductului auditiv penru a vedea durata pn cnd sunt percepute vibraiile aeriene. O transmisie aeria mai mic dect o transmisie osoas face proba pozitiv pentru surditate de transmisie. 3. Proba Schwabach - se aeaz diapazonul pe vertexul pacientului i se msoar n ct timp se percep vibraiile. n mod fiziologic vibraiile sunt percepute n 20 de secunde, o identificare mai tardiv a acestora simboliznd surditate de transmisie. Pentru componenta vestibular se examineaz: - Vertijul; - Tulburrile de echilibru static i dinamic; - Nistagmusul. Vertijul reprezint senzaia de ameeal pe care o percepe bolnavul. Acesta se poate instala doar la micri ale capului, poate aprea n crize paroxistice, iar cnd este continuu nu permite realizarea poziiei ortostatice. Tulburri de echilibru static i dinamic- pentru aceasta se realizeaz proba Romberg i proba mersului. Proba Romberg: bolnavul nu poate menine minile ntinse n poziie orizontal, braele deviaz de partea bolnav. Proba mersului: mersul cu ochii nchii n linie drepat este dificil, bolnavul deviaz de partea bolnav. Dac bolnavul este rugat s merg cu ochii nchii nainte i napoi cte 5 pai, repetnd aceasta de mai multe ori va descrie aspectul unei stele sau mersul n stea a lui Babinski-Veil. Examinarea nistagmusului: examinatorul roag pacientul s i urmreasc indexul ce l va deplasa pe direcie orizontal, de la stnga la dreapta, iar n plan vertical de sus n jos. Nistagmusul poate fi pus n eviden cnd bolnavul deplaseaz ochiul la un unghi de 45 de grade. Lezarea nervului vestibular determin apariia sindromului vestibular de origine periferic ce se caracterizeaz prin: vertij, tulburri de echilibru i nistagmus. Pot coexista acufenele i hipoacuzia. Sindromul vestibular central apare n cazul prezenei unor leziuni la nivelul nucleilor vestibulari i a cilor vestibulare centrale. n aceast situaie vertijul este de intensitate mai mic, cu tulburri de echilibru nesistematizate i nistagmus. g. Nervul glosofaringian (IX) Este un nerv mixt, att motor, ct i senzitiv, senzorial i vegetativ. Lezarea nervului glosofaringian determin: - Jen n deglutiie; - Hipoestezie sau anestezie a faringelui i a 1/3 posterioar a limbii; - Tulburri de gust la nivelul poriunii linguale afectate; - Abolirea sau diminuarea reflexului faringian; - Semnul perdelei lui Vernet - la atingerea mucoasei faringelui de partea sntoas, peretele faringian afectat deviaz spre parte sntoas. h. Nervul pneumogastric sau vag Este un nerv mixt somatic i visceral. Lezarea nervului pneumogastric unilateraldetermin: - Paralizia vlului n jumtatea afectat cu hipotonia lui;

- Devierea luetei spre partea sntoas; - Tulburri de deglutiie pentru lichide; - Voce nazonat; - Tulburrile de sensibilitate sunt reprezentate de hipoestezie sau anestezie la nivelul regiunii inervate de nervul vag; - Reflexul velopalatin este abolit sau diminuat. Lezarea bilateral a nervului vag presupune: - Tulburri de deglutiie; - Tulburri de fonaie; - Disfonie pn la afonie; - Tulburri vegetative precum: tahicardie, bradicardie, tulburri respiratorii, bronhoplegie. i. Nervul spinal sau accesor Are origine bulbospinal. Lezarea unilateral a ramurei interne a nervului spinal determin: - Voce bitonal; - Incapacitatea de a cnta; - Reflexul de tuse nu este afectat. Lezarea bilateral a ramurei interne a nervului spinal determin: - Voce rguit; - Afonie; - Dispnee; - Abolirea reflexului de tuse. Lezarea unilateral a ramurei externe a nervului spinal determin: - Paralizia muchiului trapez: tergerea marginii superioare a muchiului care este hipoton, atrofiat, umrul este cobort, pacientul nu poate ridica umrul de partea leziunii, iar omoplatul este ndeprtat de linia median; - Paralizia muchiului sternocleidomastoidian: relieful muscular este diminuat, muchiul fiind hipoton, atrofiat. Lezarea bilateral a ramului extern a nervului spinal determin: - Tulburri ale micrii de flexie a capului; - Atrofii ale muchilor sternocleidomastoidian i trapez; - Fasciculaii musculare. j. Nervul hipoglos sau nervul XII n leziunea unilateral jumtatea afectat a limbii este atrofiat, cu prezena fasciculaiilor, cu devierea limbii. n leziuniele bilaterale apar tulburri de masticaie i deglutiie nsoite de dizartrie n pronunarea consoanelor c, d, j, l, r, t. 11. Tulburri de limbaj i praxie Statusul mental evalueaz: - Orientarea temporospaial a a pacientului; - Contiena; - Percepia; - Afectul; - Atenia; - Memoria; - Limbajul; - nelegerea informaiei generale. Pentru orientarea temporospaial pacientul este ntrebat: ziua, luna i anul n care se afl. Contiena poate fi pstrat sau poate fi modificat astfel: dezorientare, obnubilare, stupor, com superficial, com profund. Memoria de scurt durat este determinat prin observarea dac acesta i reamintete un cuvnt cheie

spus de examinator n urm cu 5-10 minute, iar cea de lung durat prin rugarea prezentrii unui eveniment al vieii sale n ordine cronologic. Limbajul pacientului este evaluat prin: - observarea vorbirii spontane; - numirea anumitor obiecte; - citirea, scrisul; - nelegerea informaiei ce i este transmis. Praxisul reprezint capacitatea de a realiza activitile zilnice precum mbrcatul, salutul, splatul pe dini. Se poate evalua i capacitatea acestuia de a diferenia stnga de drepta, de a identifica degetele, de a realiza operaii matematice simple precum adunare, scdere, nmulire, mprire.

CAPITOLUL II SECIUNI ANATOMIE & FIZIOLOGIE UMAN Cap si gat


SECTIUNI: Nasul (cavitatea nazal) Hipotalamus Oasele craniului Muchii feei Scalpul Encefalul (creierul) Laringele Faringele Urechea Cavitatea bucala (gura) Ochiul (analizatorul vizual) Tiroida Hipofiza (glanda pituitara) Oasele feei - viscerocraniul

Capul
Capul reprezint polul superior al corpului uman la nivelul lui fiind localizai principalii analizatori, dar i prima poriune a aparatelor respirator i digestiv. La nivelul capului se pot distinge dou poriuni i anume: neurocraniul situat postero-superior i viscerocraniulsituat la nivelul feei, anteroinferior. Neurocraniul este un conintor somatic ce prezint mai multe regiuni: - Regiunea frontal; - Regiunea parietal; - Regiunea temporal; - Regiunea occipital; - Regiunea auricular; - Regiunea mastoidian. La nivelul acestui conintor somatic se pot identifica i spaii neurale (cel cerebral sau supratentorial, cel subtentorial sau rombencefalic, loja pituitar, cavum trigeminale) i spaii ale sistemelor senzoriale reprezentate de analizatorul optic, acusticovestibular, olfactiv. La nivelul viscerocraniului putem identifica: - Conintorul somatic ventral alctuit din regiunile feei: nazal, oral, mental, bucal, infraorbital, orbital, zigomatic i parotideomaseterin; - Coninutul este reprezentat de: loje viscerale (cavitatea nazal, cavitatea faringian), spaii conjunctive precum spaiile periorofaringiene, spaiul temporo-zigomatico-pterigomasticator i spaiile perinasofaringiene. Limita inferioar a capului este reprezentat de linia dus la nivelul marginii inferioare a mandibulei, unghiul mandibulei, marginea posterioar a ramului mandibulei, pn la nivelul porului acustic extern, marginea anterioar, vrful i marginea posterioar a mastoidei, linia nucal superioar i protuberana occipital extern. Regiunile capului Regiunea frontal este delimitat astfel: - Superior de o linie dus la nivelul suturii coronale, la 10 cm deasupra nasului; - Inferior de o linie dus la nivelul depresiunii infraglabelare, corespunztor suturii frontonazale, pn la nivelul procesului zigomatic al osului frontal; - Lateral - o linie dus la nivelul marginii posterioare a procesului zigomatic i pe la nivelul liniei temporale a frontalului. Straturile de la nivelul acestei regiuni sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat cu elemente vasculonervoase superficiale reprezentate de pachetul vasculonervos supraorbital (alctuit din nervul supraorbital, artera supraorbital i venele comitante ce dreneaz n vena oftalmic), pachetul vasculonervos supratrohlear (alctuit din nervul supratorhlear, artera supratrohlear i venele comitante ce dreneaz n vena oftalmic), pachetul vasculonervos temporal (alctuit din ramul temporal al nervului facial, ramura frontal a arterei temporale superficiale i vena comitant), alte ramuri nervoase ce provin din nervul zigomaticofacial i din nervul lacrimal; - epicraniumul sau stratul musculofascial este alctuit din burta frontal a muchiului occipitofrontal, muchiul sprncenos sau corrugator supercili, fibre din orbicularul ochiului i procerus i din aponevroza epicranian; - un strat de esut conjunctiv lax ce faciliteaz alunecarea epicraniului pe pericraniu; - stratul osteoperiostic alctuit din periostul extern, poriunea scoamoas a osului frontal alturi de sinusurile frontale i periostul intern.

Regiunea parietal este delimitat astfel: - Anterior de o linie dus la niveul suturii coronale ce corespunde zonei laterale de implantare a prului; - Posterior de o linie dus prin sutura lambdoid, la 3-4 cm anterior de protuberana occipital extern; - Lateral de o linie ce corespunde liniei temporale superioare a osului parietal alturi de orizontala dus la nivelul bazei procesului mastoid. Straturile regiunii parietale sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat cu elementele neurovasculare superficiale: a. Ramuri nervoase din nervul auriculotemporal, supraorbital i mare occipital; b. Artele provin din artera temporal superficial, artera occipital, arterele supratrohlear i supraorbital; c. Venele dreneaz n vena facial, n vena jugular extern i vena retromandibular; d. Limfaticele superficiale dreneaz ctre nodulii retroauriculari i parotidieni superficiali. - aponevroza epicranian ce ndeplinete funcia de punte de legtur dintre cele dou buri ale muchiului occipitofrontal i ader la aponevroza temporal; - esut conjunctiv lax subaponevrotic; - stratul osteoperiostic alctuit din periostul extern, oasele parietale i periostul intern. Regiunea temporal este delimitat astfel: - Superior, prin intermediul unei linii duse la nivelul liniei temporale a osului frontal i liniei temporale superioare a osului parietal; - Inferior, prin intermediul unei linii duse la nivelul marginii superioare a arcului zigomatic pn la baza procesului mastoid; - Anterior, de o linie ce urmeaz traiectul marginii posterosuperioare a osului zigomatic i a marginii posterioare a osului frontal (procesul zigomatic al acestuia); - Posterior, prin linia ce corespunde liniei temporale superioare a osului parietal. Straturile regiunii temporale sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat alturi de elemente vasculonervoase i anume: a. Pachetul vasculonervos temporal superficial alctuit din nervul auriculotemporal, artera temporal superficial i vena temporale superficiale; b. Ramuri nervoase ce provin din nervul mare occipital, mic occipital, din facial i zigomaticotemporal; c. Limfaticele dreneaz ctre nodulii parotidieni superificiali; - Un strat musculofascial superficial alctuit din aponevroza epicranian, muchii auriculari anterior, superior, muchiul temporoparietal, fibre din orbicularul pleoapelor i din burta frontal a occipitofrontalului; - esut conjunctiv lax; - un strat fascial profund reprezentat de fascia temporal; - loja temporal ce conine pachetele vasculonervoase temporale profunde anterior, mijlociu i posterior; - stratul osteoperiostic alctuit din periostul extern, planul osos i periostul intern. Regiunea occipital este delimitat astfel: - Superior, prin linia dus la nivelul suturii lambdoide, la 2-3 cm anterior de protuberana occipital extern; - Inferior, prin o linie ce urmrete linia nucal superioar; - Lateral, printr-o linie dus la nivelul suturii lambdoide. Straturile regiunii occipital sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat cu elementele vasculonervoase corespunztoare: a. Ramuri nervoase din nervii mare occipital i mic occipital; b. Arterele provin din artera occipital (ram din carotida extern) i artera auricular posterioar; c. Venele dreneaz la nivelul venelor occipitale i auriculare posterioare;

d. Limfaticele dreneaz n nodulii occipitali; - un strat musculofascial alctuit din burta occipital a muchiului frontooccipital i aponevroza epicranian; - un strat conjunctiv lax; - stratul periostic alctuit din periostul extern, poriunea scoamoas a osului occipital periostul intern. Regiunea auricular este delimitat de circumferina pavilionului urechii. Straturile regiunii auriculare sunt reprezentate de: - stratul cutanat lateral; - stratul muscular lateral alctuit din muchii auriculari superior i anterior; - stratul fibromuscular lateral alctuit din muchi proprii precum muchii: mare i mic al helixului, al incizurii helixului, al tragusului, al antetragusului, piramidal al urechii i ligamenetele urechii: auricular anterior, superior i posterior; - stratul fibrocartilaginos; - stratul fibromuscular medial alctuit din muchii auriculari transvers i oblic cu ligamentele corespunztoare; - stratul muscular medial reprezentat de muchii auriculari superior i posterior; - elementele neurovasculare de la acest nivel sunt reprezenate de: a. Ramuri nervoase senzitive din nervii: mare auricular, auriculotemporal, mic occipital, ram auricular din vag, ram pentru meatul auditiv extern din facial; b. Ramuri nervoase motorii din nervul facial prin ramura auriculotemporal; c. Arterele provin din artera auricular posterioar i anterioar; d. Venele dreneaz la nivelul venelor retromandibulare, temporale superficiale, jugulare externe; e. Limfaticele dreneaz n nodulii parotidieni superficiali, retroauriculari i cervicali superficiali. - stratul cutanat medial. Regiunea mastoidian este delimitat astfel: - Superior, printr-o linie dus la baza procesului mastoid; - Inferior, printr-o linie dus la nivelul vrfului procesului mastoid; - Posterior, o linie trasat la nivelul marginii posterioare a sternocleidomastoidianului; - Anterior, o linie dus la nivelul marginii anterioare a sternocleidomastoidianului. Straturile regiunii mastoidiene sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat cu elementele neurovasculare corespunztoare: a. Pachetul neurovascular auricular posterior alctuit din nervul auricular posterior (ram din nervul facial), artera auricular posterioar i venele auriculare posterioare ce dreneaz n jugulara extern; b. Ramuri nervoase din marele auricular i din nervul mic occipital; c. Limfaticele dreneaz n nodulii retroauriculari; - stratul musculofascial superficial ce cuprinde fibre din sternocleidomastoidian i din muchi cu inserie la nivelul aponevrozei epicraniene: auricularul posterior i din burta occipital a muchiului occipitofrontal; - stratul musculofascial intermediary ce cuprinde capetele de inserie a muchilor lung al capului i splenius al capului; - stratul osteoperiostic este alctuit din periostul extern i procesul mastoid al temporalului; - stratul profund cuprinde originea de inserie a burii posterioare a muchiului digastric i periostul intern. Regiunile feei Regiunea nazal este regiunea corespunztoare nasului, la nivelul ei gsindu-se prima poriune a aparatului respirator. Limitele superficiale ale regiunii nazale sunt reprezentate de: - n poriunea superioar o linie dus prin rdcina nasului; - n poriunea inferioar o linie dus prin marginea posterioar a septului nazal mobil;

- lateral - o linie trasat la nivelul anurilor nazogenian i cel nazo-orbital. Straturille regiunii nazale sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat; - un plan muscular ce cuprinde umtoriii muchi: procerus, muchiul nazal i muchiul ridictor al buzei superioare; Elementele neurovasculare sunt reprezentate de: ramuri nervoase din trigemen (nervul etmoidal anterior, nervul nazociliar i cel infraorbital), ramurile arteriale provin din artera facial, oftalmic, iar venele dreneaz la nivelul venei faciale i a venei oftalmice. Limfaticele dreneaz la nivelul nodulilor parotidieni superficiali. - un plan osteofibrocartilaginos; - planul mucocutanat. Regiunea oral mai poart denumirea de regiunea labial i cuprinde buzele ce alctuiesc peretele anterior al vestibulului bucal. Limitele regiunii orale sunt reprezentate de: - n poriunea superioar, o linie dus la nivelul marginii posterioare a septului nazal mobil; - n poriunea inferioar, o linie trasat la nivelul anului mentolabial; - lateral- linii curbe duse la aproximativ 1 cm fa de comisura bucal. Limitele profunde sunt reprezentate de mucoasa de la nivelul vestibulului bucal. Straturile regiunii orale sunt: - piele; - esut celular subcutanat; - un plan muscular alctuit din urmtorii muchi: ridictor al aripii nasului, ridictor al buzei superioare, ridictor al unghiului gurii, rizorius, cobortor al unghiului gurii, buccinator, cobortor al buzei superioare, dilatator al nrilor, zigomatic mare i mic; Elementele vasculonervoase de la acest nivel sunt reperezentate de ramuri nervoase motorii din nervul facial, ramuri nervoase senzitive din nervul bucal, mental, infraorbital, ramurile arteriale provin din artera facial (labial inferioar, labial superioar, prezentnd multiple anastomoze ce realizeaz cercul arterial perioral), venele dreneaz la nivelul venei faciale. Limfaticele dreneaz n nodulii parotidieni superificiali, submandibulari i submentali. - un plan submucos; - un plan mucos. Regiunea mental este localizat n poriunea inferioar a regiunii orale, are forma unui patrulater i este delimitat astfel: - n poriunea superioar, de o linie dus la nivelul anului mentolabial; - n poriunea inferioar, de o linie dus la nivelul marginii inferioare a mandibulei; - lateral - liniile duse la 1 cm de comisura bucal pn la nivelul marginii inferioare a mandibulei. Straturile regiunii mentale sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat; - un plan muscular alctuit din urmtorii muchi: platisma, cobortor al unghiului gurii, cobortor al buzei inferioare, mentonier. Elementele vasculonervoase de la acest nivel sunt reprezentate de pachetul vasculonervos mentonier (nervul mental, artera mental i vena comitant) la care se adaug nervul marginal mandibular. - stratul osteoperiostic al mandibulei. Regiunea orbital mai este cunoscut i sub denumirea de regiunea palpebral. Este delimitat prin intermediul unei linii circulare duse la nivelul aditusului orbitar. Straturile regiunii orbitare sunt reprezentate de: - piele;

- esut celular subcutanat alturi de elemente vasculonervoase superficiale: ramuri nervoase din nervii supra i infraorbital, ramuri arteriale din artera lacrimal i din artera oftalmic, iar venele sunt reprezentate de venele comitante; - un plan muscular alctuit din muchiul orbicular al ochiului i muchiul ridictor al pleoapelor; - un plan conjunctiv submuscular ce conine elemente vasculonervoase profunde reprezentate de: ramuri nervoase senzitive din nervul supraorbital, infratrohlear, lacrimal, infraorbital i zigomatic, dar i ramuri nervoase motorii din nervul facial i simpatice din simpaticul cervical; ramurile arteriale sunt reprezentate de arterele palpebrale mediale, laterale ce alctuiesc trei reele: arcul arterial palpebral, reeaua arterial pretarsal i retrotarsal; de asemenea, se pot identifica i ramuri arteriale din supraorbital, angular, infraorbital i zigomatic; venele alctuiesc la rndul lor dou reele venoase pre i retrotarsal ce dreneaz la nivelul venelor temporal superficial, facial i oftalmic; limfaticele dreneaz la nivelul nodulilor parotidieni superficiali i submandibulari; - un plan fibrogalndular ce conine scheletul fibros al pleoapelor, dar i glandele tarsului (glandele Meibomius); - un plan muscular neted reprezentat de muchiul tarsal Muller; - un plan conjunctival. Regiunea infraorbital prezint drept limite urmtoarele repere: - n poriunea superioar, o linie dus la nivelul marginii inferioare a aditusului orbitar; - n poriunea inferioar, linia dintre aripa nasului i tragus; - lateral, o linie vertical dus la nivelul procesului zigomatic al maxilei; - medial, linia dintre anul nazolabial i nazoorbital. Straturile regiunii infraorbitale sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat alturi de elemente vasculonervoase reprezentate de: ramuri nervoase din nervul infraorbitar, ramuri arteriale din artera infraorbital i artera transvers a feei; venele comitante dreneaz la nivelul venei faciale, iar limfaticele la nivelul nodulilor parotidieni superficiali i submandibulari; - un plan muscular alctuit din muchii: mic zigomatic, mare zigomatic, ridictor al unghiului gurii, ridictor al buzei superioare la care se adug fibre de la nivelul orbicularului pleoapelor; La acest nivel se pot identifica i elemente vasculonervoase superficiale reprezentate de pachetul vasculonervos infraorbital (este acltuit din nervul infraorbital, artera infraorbital i venele comitante). Tot la acest nivel se pot gsi i ramuri din nervul facial: zigomatic i bucal. - Planul osteoperiostic. Regiunea zigomatic este delimitat astfel: - n poriunea inferioar, prin linia ce unete tragusul cu aripa nasului; - n poriunea superolateral, prin linia ce urmrete arcul zigomatic, pn la nivelul aditusului orbital; - Anterior, prin linia ce urmrete procesul maxilar al osului zigomatic; - Posterior, prin linia vertical dus anterior de tragus. Straturile regiunii zigomatice sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat alturi de elemente vasculonervoase superficiale: ramuri nervoase din nervul zigomatic, din nervul facial i cutanate din auriculotemporal, dar i pachetul vasculonervos temporal superficial (artera temporal superficial, vena temporal superficial i nervul auriculotemproal); ramurile arteriale provin din artera zigomatico-orbital i transvers a feei, iar venele dreneaz n vena temporal superficial; - un plan muscular n alctuirea cruia intr: muchiul mic i mare zigomatic, fibre musculare din muchiul maseter i din orbicularul pleoapelor; - un plan osteoperiostic.

Regiunea parotideomaseterin este delimitat astfel: - n poriunea superioar, de o linie dus prin arcul zigomatic, marginea inferioar a acestuia; - n poriunea inferioar, de linia dintre marginea inferioar a mandibulei i marginea anterioar a sternocleidomastoidianului; - anterior, de o linie dus la nivelul marginii anterioare a muchiului maseter; - posterior- o linie dus la nivelul marginii anterioare a meatului acustic, extern, a procesului mastoid i a sternocleidomastoidianului. Straturile regiunii parotideomaseterine sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat alturi de fibre din muchii: zigomatici mic i mare, rizorius, platisma i elemente vasculonervoase reprezentate de: ramuri nervoase din auriculotemporal, din facial, din mare auricular, ramuri arteriale din artera facial i transvers a feei; venele dreneaz la nivelul venelor: facial, retromandibular i temporal superficial; - un plan fascial, reprezentat de stratul parotideomaseterin ce conine fascia maseteric i fascia parotidian cu cele dou lame ale sale: superficial i profund; - loja parotidian i cea maseterin; Loja maseterin conine: muchiul maseter i pachetul vasculonervos maseterin (nervul maseteric, artera maseteric i vene comitante). Loja parotidian conine glanda parotid i elemente neurovasculare ce pot fi principale (nervul facial, artera carotid i vena retromandibular) i secundare precum pachetul vasculonervos temporal superficial (artera temporal superficial, vena temporal superficial i nervul auriculotemporal), pachetul vascular transvers al feei (artera transver a feei i venele comitante), pachetul vasculonervos retrocondilian (artera maxilar, vena maxilar i nervul auriculotemporal), pachetul vascular auricular posterior (artera auricular posterioar, vena auricular posterioar). La acest nivel se gsete i ductul parotidian alturi de canalul venos anastomotic dintre venele retromandibular i facial. - Stratul osteoperiostic. Regiunea bucal este o regiune pereche i este alctuit din pereii laterali ai vestibului bucal i anume de obraji. Este delimitat astfel: - n poriunea superioar, de linia ce unete tragusul cu aripa nazal; - n poriunea inferioar, de o linie dus la nivelul marginii inferioare a mandibulei, la 1 cm de comisura bucal; - Medial, de o linie dus la nivelul anului nazolabial; - Lateral, de o linie dus la nivelul marginii anterioare a muchiului maseter. Straturile regiunii bucale sunt reprezentate de: - piele; - Tesut celular subcutanat alturi de elementele vasculonervoase superficiale: ramuri nervoase din nervii mandibular, infraorbital i maxilar, ramuri arteriale din artera transvers a feei i cea infraorbitar; - un strat muscular superficial alctuit din muchii: cobortor al unghiului gurii, zigomatic mic, zigomatic mare, platisma i rizorius; - ductul glandei parotide; - bula lui Bichat; - elemente vasculonervoase profunde reprezentate de ramuri nervoase motorii din nervul facial, dar i ramuri senzitive din trigemen; ramurile arteriale alctuiesc cercul arterial periorofacial i provin din: artera facial, infraorbital, transvers a feei, bucal; venele dreneaz n vena facial; limfaticele dreneaz n nodulii parotidieni i submandibulari; - un strat musculofascial profund alctuit din fascia bucal i muchiul buccinator; - un plan osteomucos alctuit din mucoasa bucal i din planul osos.

Spaiile neurale ale capului Spaiile neurale ale capului conin sistemul nervos central, glanda hipofiz, glanda epifiz, originea i prima poriune a nervilor cranieni i rdcinile nervilor spinali. Sunt adpostite la nivelul cavitii craniene i a canalului rahidian. Din punct de vedere al organizrii, spaiile neurale prezint periferic un spaiu conjunctiv, iar central un coninut. Spaiul conjunctiv periferic este reprezentat de spaiul peri sau epidural, de dura mater, spaiul subdural, arahnoid, spaiul subarahnoidian, lichidul cefalorahidian i foia extern a piei mater. Coninutul este reprezentat de foia intern a piei mater, sistemul nervos central, hipofiza, epifiza, nervii cranieni i rdcinile nervilor spinali. Spaiul neural este mprit prin intermediul unor foie conjunctive reprezentate de: falx cerebri, tentorium cerebelli, falx cerebelli i diafragma selar. Subspaiile obinute prin intermediul acestora sunt reprezentate de: - Spaiul subtentorial sau rombencefalic; - Spaiul supratentorial sau cerebral; - Fosa pituitar; - Cavum trigeminale. ntre aceste spaii exist comunicri precum incizura tentorial sau orificiul Pacchioni ce realizeaz comunicarea dintre spaiul cerebral i spaiul cerebelos. Spaiul subtentorial sau rombencefalic este delimitat astfel: - Superior de tentorium cerebelli; - Inferior de meningele cerebral de la nivelul fosei craniene osoase. La acest nivel se gsete falx cerebelli ce este localizat n sens sagittal, de la nivelul feei inferioare a tentorium cerebelli pn la nivelul lui foramen magnum, de-a lungul crestei occipital interne, desprind cele dou emisfere cerebeloase. Spaiul rombencefalic conine: - Trunchiul cerebral; - Cerebelul; - Unghiul cerebelopontin; - Sistemul arterial vertebrobazilar; - Sistemul venos rombencefalic; - Cisternele lichidului cefalorahidian. Spaiul cerebral sau supratentorial este delimitat astfel: - Inferior: anterior- meningele cerebral, posterior - tentorium cerebelli; - Anterior, superior, posterior i lateral: meningele cerebral; - Medial: falx cerebri i orificiul delimitat de ctre acesta cu baza craniului. Spaiul cerebral conine: - Emisferele cerebrale; - Formaiunile interemisferice; - Sistemele venoase; - Cisternele lichidului cefalorahidian; - Arterele cerebrale anterioar, medie, posterioar i poligonul lui Willis. Fosa pituitar este localizat la nivelul osului sfenoid i prezint patru perei: - Un perete superior alctuit din diafragma selar; - Un perete inferior alctuit din dura mater ce cptuete fosa pituitar; - Doi perei laterali ce sunt alctuii tot din dura mater, iar prin intermediul lor, fosa pituitar este separat de loja cavernoas. Fosa pituitar conine: - Foiele meningeale; - Glanda hipofiz;

- Arterele hipofizare superioar i inferioar; - Venele hipofizare superioare i inferioare. Cavum trigeminale este localizat la nivelul fosei craniene mijlocii i conine: - Ganglionul trigeminal Gasser; - Rdcinile nervului trigemen; - Ramurile ganglionului trigeminal reprezentate de: ramul oftalmic, maxilar i mandibular; - Arterele trigeminale medial i inferolateral; - Venele trigeminale ce dreneaz la nivelul sinusului venos pietros superior. Spaiile sistemelor senzoriale Spaiile sistemelor senzoriale sunt localizate adiacent spaiilor neurale i sunt conintori ai elementelor celulelor senzoriale. Cavitatea orbital este localizat la nivelul viscerocraniului i este delimitat astfel: - Anterior, de regiunea orbital; - Medial, de regiunea nazal; - Lateral, de regiunea temporal; - Inferior i lateral, de regiunea zigomatic; - Inferior, de regiunea infraorbital. La nivelul cavitii orbitale se pot identifica globul ocular i nervul optic, conul musculofascial, planul musculofascial extraconal, planul adipos orbital, periorbita i planul osos. Spaiul sistemului vestibulocohlear este localizat n poriunea pietroas a osului temporal i conine urechea medie alctuit din cavitatea timpanic, trompa lui Eustachio i cavitile mastoidiene i urechea intern. Cavitatea nazofaringian adpostete organul olfactiv i respirator i conine cavitatea nazal i nazofaringele sau cavum. Cavitatea orofaringian este poriunea incipient a sistemului digestiv i prezint trei poriuni: vestibulul oral, cavitatea oral propriu-zs i vestibulul orofaringian.

Gtul
Gtul este segmentul de legtur dintre cap i trunchi i prezint o poriune anterioar i una posterioar. Este alctuit dintr-un conintor somatic dorsal i un conintor somatic ventral. Conintorul somatic ventral este alctuit la rndul lui din regiunea sternocleidomastoidian, regiunea lateral a gtului i regiunea anterioar a gtului. Acesta trebuie s prezinte i un coninut ce este reprezentat de spaiul conjunctiv cervical ce curpinde: lojele viscerale i interstiiile conjunctive. Conintorul somatic dorsal este alctuti din o regiune superificial sau retroneural i una profund sau prevertebral. Regiunea anterolateral a gtului este mprit prin intermediul muchiului sternocleidomastoidian n trei regiuni: triunghiul cervical anterior, triunghiul cervical posterior i regiunea sternocleidomastoidian. Triunghiul cervical anterior este delimitat n poriunea superioar de ctre marginea inferioar a mandibulei,lateral de marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, iar vrful triunghiului este reprezentat de fosa jugular de la nivelul manubriului sternal. Triunghiul anterior al gtului mai poart denumirea i de regiunea anterioar a gtului i poate fi mprit la rndul lui n mai multe regiuni, innd cont de anumite repere anatomice precum osul hioid i muchii digastric i omohioidian. Prin intermediul osului hioid sunt delimitate regiunea supra i subhioidian, iar prin intermediul muchiului digastric i omohioidian sunt delimitate patru triunghiuri reprezentate de: triunghiul submandibular, triunghiul carotidian, triunghiul omotraheal i triunghiul submentonier. Triunghiul submandibular prezint urmtoarele limite:

- Superficiale: n poriunea superioar, marginea inferioar a mandibulei, n poriunea anterioar, marginea medial a muchiului digastric (burta inferioar), iar posterior, marginea inferioar a muchiului digastric (burta inferioar); vrful este reprezentat de tendonul intermediar al muchiului digastric; - Profunde: muchii milohioidian, hipoglos i constrictor superior al faringelui. Straturile triunghiului submandibular sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat; - un strat musculofascial superficial alctuit din: muchiul platisma, fascia cervical superficial, pachetele vasculonervoase superficiale reprezentate de nervul cervical transvers, ramura marginal madibular a nervului facial, ramura cervical a nervului facial i ramuri vasculare din arterele submandibulare; - foia superficial a fasciei de nveli; - loja submandibular; - foia profund a fasciei de nveli; - planul muscular profund alctuit din mai multe straturi: unul superficial (muchiul digastric i stilohioidian), unul intermediar (muchiul milohioidian) i unul profund (muchiul hipoglos). Triunghiul carotidian superior este delimitat astfel: - Superior, prin intermediul muchiului digastric (burta posterioar); - Inferior, prin marginea posterioar a muchiului omohioidian (burta superioar); - Posterior, de marginea anterioar a sternocleidomastoidianului. Straturile triunghiului submandibular sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat; - un strat musculofascial alctuit din muchiul platisma i din fascia cervical superficial cu elementele vasculonervoase corespunztoare reprezentate de ramuri nervoase din nervul transvers cervical, ramuri superificale din artera tiroidian superioar, vena jugular extern, vena sternocleidomastoidian; limfaticele dreneaz la nivelul limfonodulilor cervicali laterali superficiali; - fascia de nveli. Triunghiul omotraheal sau triunghiul carotidian inferior este delimitat astfel: - Superficial: Superior, prin intermediul marginii superioare a muchiului omohioidian; Posterior, prin marginea anterioar a sternocleidomastoidianului; Medial, prin linia median anterioar a gtului. - Profund: faa posterioar a fasciei pretraheale. Straturile triunghiului omotraheal sunt reprezentate de: - piele; - Tesut celular subcutanat; - un strat musculofascial superficial reprezentat de muchiul platisma i fascia superficial ce prezint urmtoarele elemente vasculonervoase superificale: ramuri nervoase cutanate din nervul cervical transvers, ramuri arteriale din artera tiroidian inferioar si vena jugular anterioar; limfaticele dreneaz la nivelul nodulilor cervicali anterior ce sunt localizai de-a lungul jugularei anterioare. - fascia de nveli; - un strat musculofascial profund alctuit din fascia pretraheal i muchii infrahioidieni ce sunt dispui n dou planuri: Unul superificial: muchiul omohioidian (burta superioar) i muchiul sternohioidian; Unul profund: muchiul sternotirohioidian i muchiul tirohioidian. Triunghiul submentonier este delimitat astfel: - Inferior, prin intermediul osului hioid i anume prin corpul acestuia; - Medial, de linia median a gtului;

- Lateral, de marginea medial a muchiului digastric (burta anterioar). n profunzime, triunghiul submentonier corespunde muchiului milohioidian. Straturile triunghiului submentonier sunt reprezentate de: - piele; - Tesut celular subcutanat; - un strat musculofascial superficial reprezentat de muchiul platisma i fascia cervical superficial ce prezint elementele vasculonervoase superficiale; - fascia de nveli; - Tesut celular subfascial la nivelul cruia putem identifica artera submental, vene ce alctuiesc vena jugular anterioar i noduli submentonieri. Triunghiul posterior al gtului sau regiunea lateral este delimitat astfel: - Limitele superficiale sunt reprezentate de: anterior- marginea posterioar muchiului sternocleidomastoidian, posterior- marginea superioar a muchiului trapez, inferior- faa superioar a claviculei, iar vrful este reprezentat de linia nucal superioar. - Limitele profunde sunt reprezentate de faa profund a fasciei de nveli i fascia pretraheal. Straturile triunghiului posterior al gtului sunt reprezentate de: - piele; - Tesut celular subcutanat; - un strat musculofascial superficial reprezentat de muchiul platisma i fascia superficial cu elementele vasculonervoase corespunztoare: ramuri nervoase din plexul cervical (nervul mic occipital, mare auricular i nervii supraclaviculari mediali, intermediari i laterali), ramuri din artera cervical superficial i artera suprascapular, vena jugular extern; limfaticele dreneaz la nivelul nodulilor superficiali din lanul jugular extern. - fascia de nveli; - un strat musculofascial profund alctuit din muchiul omohioidian (burta inferioar) i fascia pretraheal. Regiunea sternocleidomastoidian este delimitat astfel: - Superior - o linie dus la nivelul vrfului procesului mastoid; - Inferior - o linie dus la nivelul manubriului sternal, marginea superioar; - Anterior - marginea anterioar a sternocleidomastoidianului; - Posterior - marginea posterioar a sternocleidomastoidianului. n profunzimea regiunii sternocleidomastoidiene se gsete foia profund a fasciei de nveli i a fasciei pretraheale. Straturile regiunii sternocleidomastoidiene sunt reprezentate de: - piele; - Tesut celular subcutanat; - un strat musculofascial superficial reprezentat de muchiul platisma i fascia cervical superioar ce prezint urmtoarele elemente vasculonervoase superficiale: ramuri din plexul cervical (mic occipital, mare auricular, cervical transvers), ramuri arteriale sunt din artera tiroidian superioar, occipital i suprascapular, vena jugular extern; limfaticele dreneaz la nivelul nodulilor supraclaviculari i jugulari interni; - fascia de nveli; - muchiul sternocleidomastoidian; - fascia pretraheal; - muchii infrahioidieni reprezentai de muchiul omohioidian, sternohioidian i sternotiroidian i burta posterioar a muchiului digastric. Contintorul somatic dorsal cuprinde dou regiuni: - Regiunea retronerural sau regiunea nucal; - Regiunea preneural i interneurovisceral sau regiunea prevertebral. Regiunea nucal sau regiunea cervical posterioar este delimitat astfel:

- Superior, de o linie dus la nivelul protuberantei occipitale si a liniilor nucale superioare; - Inferior, de o linie ce uneste articulatia acromioclavicular de procesul spinos al vertebrei C7; - Lateral, de liniile duse la nivelul marginii laterale a muschiului trapez. Straturile regiunii nucale sunt reprezentate de: - piele; - Tesut celular subcutanat cu elemente neurovasculare superficiale reprezentate de: ramuri nervoase din mare occipital, mic occipital, ramuri din nervii cervicali C4-C6, ramuri arteriale din artera occipital si artera cervical profund si vene comitante; - un plan fascial superficial; - un plan musculofascial superficial alctuit din: fascia de nveli i muchiul trapez la care se adaug ramuri nervoase din nervul accesor, din nervii spinali cervicali cu excepia C1, C6, C7, C8; - un plan musculofascial intermediar alctuit din: muchiul ridictor al scapulei, muchiul romboid, muschiul serratus posterior si superior; - un plan musculofascial profund alctuit din fascia prevertebral i muchii proprii dorsali: muschiul splenius: al gtului si al capului; muschiul erector spinal alctuit din muschii: iliocostal al gtului, longissim al capului, longissim al gtului si spinal al gtului; muschii transversospinali: portiunea terminal a semispinalului cervical, muchiul semispinal al capului, multifid al gtului i rotatori lungi i scuri ai gtului; muchii segmentari: interspinali, intertransversali cervicali anteriori i posteriori; muchii suboccipitali posteriori: drept posterior mare i mic al capului, oblic inferior i superior al capului. Lojele viscerale ale gtului sunt reprezentate de: - Loja glandular sau tiroparatiroidian; - Loja laringotraheal; - Loja faringoesofagian; - Loja glandular timic; - Spaiul conjunctiv venos; - Spaiul conjunctiv arterial; - Loja inletului hemitoracic. Loja tiroparatiroidian sau glandular conine: - esut conjunctiv lax; - Glanda tiroid; - Glandele paratiroide; - Elemente vasculonervoase reprezentate de: plexurile nervoase simpatice periarteriale, ramuri arteriale ce formeaz reeaua arterial peritiroidian, venele ce dreneaz n venele tiroidiene superioar, mijlocie i inferioar; limfaticele dreneaz la nivelul nodulilor pretraheali, paratraheali i cervicali profunzi laterali. Loja laringotraheal conine: - Laringele; - Traheea cervical; - Elementele neurovasculare reprezentate de: ramuri nervoase din nervii recureni laringei superior i inferior i trunchiul simpatic cervical, ramuri arteriale ce provin din artera tiroidian inferioar (artera laringeal inferioar), superioar (artera laringeal superioar), venele ce dreneaz la nivelul plexului venos tiroidian inferior, superior sau n vena jugular intern, vena subclavicular; limfaticele dreneaz n nodulii pretraheali, prelaringeali, cervicali profunzi anteriori i paratraheali. Loja faringoesofagian conine: - Spaiul perifaringian; - Spaiul periesofagian; - Laringofaringele; - Esofagul cervical.

Loja glandular timic este localizat la nivelul lojei inletului mediastinal cervicotoracic i conine: - Spaiu periglandular; - Timus la copil, iar la adult, corpul adipos timic; - Elementele vasculonervoase sunt reprezentate de: ramuri arteriale din artera toracic intern, tiroidian inferioar, ima i din trunchiul barhiocefalic; venele alctuiesc dou reele periglandulare, una superficial i una profund, ce dreneaz n venele brahiocefalice; limfaticele dreneaz la nivelul limfonodulilor retrosternali i paratraheali. Loja inletului hemitoracic conine: - Apexul pulmonar; - Pleura visceral. Spaiile conjunctive cervicale pot fi organizate astfel: - Spaii conjunctive mediane reprezentate de spaiile pre i retroviscerale; - Spaiul conjunctiv lateral sau paravisceral; - Spaiile conjunctive ale rdcinii gtului ce realizeaz inletul brahial drept, respectiv stng. Inletul brachial cuprinde urmtoarele proiuni: - Un segment de convergen; - Pasajul cervicobrahial la nivelul cruia se realizeaz pasajul: ramurilor anterioare ale nervilor cervicali ce alctuiesc trunchiurile nervoase brachiale superior, mijlociu i inferior; - Pasajul toracobrahial cu dou compartimente: unul prescalenic sau venos (conine vena sublcavie) i unul interscalenic sau arterial (conine artera sublcavie); - Inletul brachial propriu-zis ce este strbtut de: plexul brachial, artera sublcavie i vena sublcavie.

Nasul (cavitatea nazal)


Att forma, ct i aspectul nasului afecteaz nu numai aspectul general al fizionomiei, ct i funcia respiratorie ce se realizeaz la acest nivel. Structura anatomic a nasului ndeplinete o varietate de funcii fiziologice, o modificare chiar minim, afectndu-le. Anatomia nasului Nasul este situat n poriunea central a feei, proeminent, nconjurat lateral de regiunile infraorbitale, inferior de regiunea oral i superior, de regiunea frontal. Forma sa este una de piramid triunghiular cu 3 fee, 3 margini i un vrf. Feele laterale sunt alctuite n poriunea inferioar de aripile nazale, faa inferioar este reprezentat de narine, iar faa posterioar lipsete, fiind reprezentat de ctre poriunea de trecere dintre coanele nazale spre nazofaringe. Marginile laterale sunt realizate de anul nazogenian i nazopalpebral, iar marginea anterioar este reprezentat de dosul nasului.
Stratigrafie

Regiunea nazal cuprinde mai multe straturi i anume: I. Stratul cutanat reprezentat de piele ce prezint n partea superioar o regiune mobil pe planurile subiacente, iar n poriunea inferioar o piele mai groas i aderent de pericondru. esutul cutanat se extinde i la nivelul vestibulului nazal, unde prezint suplimentar numeroase fire de pr ce poart denumirea de vibrize ce au ca principal scop reinerea impuritilor din aer. De asemenea, pielea de la nivelul regiunii nazale prezint numeroase glande sebacee a cror canale excretoare sunt vizibile. II. esutul celular subcutanat este n cantitate redus. III. Stratul muscular este reprezentat de muchii ce realizeaz expresia facial: muchiul nazal ce este alctuit din dou pri i anume: o parte transvers ce acoper zona central a nasului i o parte alar ce este situat la nivelul aripilor nasului i ndeplinete funcia de dilatare a narinelor; muchiul ridictor al buzei superioare i a aripei nasului; muchiul procerus ce este localizat la nivelul rdcinii nasului. Pachetele neurovasculare sunt alctuite din: 1. Nervi:

inervaia senzitiv este realizat prin intermediul ramurilor de la nivelul trigemenului: - nervul etmoidal anterior ce este ram din nervul oftalmic. Acesta prezint o ramur intern = nervul nazal intern ce inerveaz mucoasa i tegumentele septale i o ramur extern = nervul nazal extern, prin intermediul cruia inerveaz mucoasa de la nivelul peretelui lateral antral i tegumentele peretelui lateral vestibular; - nervul nazociliar, ram din nervul oftalmic ce inerveaz pielea de la nivelul rdcinii nasului; - nervul infraorbital, ram din nervul maxilar ce inerveaz pielea versantului lateral al nasului; inervaia motorie se realizeaz prin intermediul nervului facial, prin ramurile sale terminale. 2. Vascularizaia este realizat de: arterele: sunt ramuri din artera facial (artera angular i artera nazal extern) i din artera oftalmic (artera dorsal a nasului). venele dreneaz fie n vena facial i apoi n vena jugular intern, fie n vena oftalmic i apoi n sinusul cavernos. limfaticele dreneaz la nivelul ganglionilor parotidieni superficiali i submandibulari. IV. Stratul osteofibrocartilaginos este alctuit din: un schelet osos reprezentat de oasele proprii nazale i apofizele montante ale oaselor maxilare; un schelet cartilaginos reprezentat de cartilagiile alare ce alctuiesc aripile nazale, cartilagiile laterale i accesorii. V. Stratul mucocutanat alctuit din pielea de la nivelul vestibulului nazal i mucoasa nazal, limita dintre acestea fiind reprezentat de limen nasi.

Cavitatea nazal

Sinusurile, cavitatea nazala si bucala - sectiune transversala

Interiorul piramidei nazale formeaz cavitatea nazal. Aceasta este primul segment al sistemului respirator i ncepe anterior la nivelul vestibulului nazal, ce este delimitat posteror de limen nasi (localizat ntre marginea posteroar a cartilajului alar i marginea anterioar a cartilajului lateral) . Se prezint sub forma unui culoar i este localizat deasupra cavitii bucale i ntre orbite i sinusurile maxilare. Poriunea anterioar osoas a cavitii nazale poart denumirea de apertura piriform i este n interrelaie lateral i inferior cu osul maxilar, iar superior cu osul nazal. Prin intermediul septului nazal, se mparte n dou poriuni aproximativ simetrice ce poart denumirea de fose nazale. Septul nazal este alctuit dintr-o parte anterioar, cartilaginoas i o parte posterioar, osoas. Anomaliile de form a septului nazal determin frecvent simptomatologie obstructiv a cilor aeriene superioare. O fos nazal prezint 4 perei: unul inferior ce este format din apofiza palatin a maxilarului superior i lama orizontal a palatinului; unul superior ce este alctuit din faa postero-inferioar a oaselor proprii nazale, spina nazal a frontalului i faa inferioar a osului sfenoid. unul intern ce este alctuit din lama vertical a etmoidului i vomer; unul extern care este totodat i cel mai important perete al foselor nazale i este alctuit din maxilarul superior, sfenoid, palatin, lacrimal, etmoid i cornetul inferior. La acest nivel sunt localizate mai multe structuri importante precum: conca nazal inferioar, mijlocie i superioar, ostiumurile sinusale i orificiul canalului lacrimonazal. Conca (cornetul) nazal inferioar este cea mai voluminoas din cele trei i are o form aproximativ triunghiular. Aceasta prezint un cap - mai rotunjit, o coad - mai efilat, o fa medial ce privete spre septul nazal, o fa lateral ce privete spre meatul inferior, o margine superioar i o margine inferioar. Capul cornetului inferior este voluminos, rou i poate fi identificat la 2 cm posterior de orificiul narinar. Coada cornetului inferior depete coanele, ajungnd n zona tubo-faringian, fiind localizat intern fa de orificiul trompei lui Eustachio. Faa medial este n raport direct cu regiunea antero-inferioar a septului nazal. Faa lateral aparine de meatul inferior.

Marginea superioar prezint 2 zone dintre care cea inferioar intr n alctuirea meatului inferior, iar cea superioar a meatului mijlociu. Marginea inferioar este turgescent n poriunea anterioar i are o orientare oblic n jos, posterior i lateral. Meatul inferior este delimitat ntre peretele lateral al fosei nazale i faa lateral a cornetului inferior. La unirea anterioar cu posterioare se poate identifica canalul lacrimo-nazal. Orificiul de deschidere prezint o poriunea superioar mai proeminent ce poart denumirea de plica lacrimo-nazal. Posterior orificiului canalului lacrimonazal se identific o zon ce este n raport cu sinusul maxilar i este locul de abord prin puncie a sinusului maxilar. Conca nazal mijlocie are de asemenea form triunghiular, uneori i se poate asocia o celul etmoidal, purtnd denumirea de concha bulosa. Ca i conca nazal inferioar, prezint mai multe poriuni i anume: - cap; - coad; - fa medial ce corespunde septului nazal; - fa lateral ce corespunde meatului mijlociu; - margine superioar; - margine inferioar. Capul conci nazale mijlocii se caracterizeaz i el tot prin roea, turgescen i proeminen, purtnd denumirea de opercul. Coada ajunge i aceasta medial i superior fa de orificiul trompei lui Eustachio, depind orificiile coanale. Faa medial este n raport direct cu septul nazal, participnd la delimitarea antrului n fanta olfactiv. Faa lateral aparine meatului mijlociu. Marginea superioar prezint 2 poriuni una inferioar ce intr n alctuirea meatului mijlociu i una superioar ce este orientat ctre meatul superior i fanta olfactiv. Marginea inferioar este orientat oblic inferior, posterior i lateral. Meatul mijlociu poate fi delimitat prin intermediul urmtoarelor repere: - medial faa lateral a cornetului mijlociu; - lateral peretele lateral al foselor nazale; - superior poriunea inferioar a cornetului mijlociu; - inferior poriunea superioar a cornetului inferior. La nivelul poriunii mijlocii a peretelui lateral pot fi identificate: - plica semilunar ce este o proeminen ce conine procesul uncinat al osului etmoid; - bula etmoidal; - hiatusul semilunar (poate fi caracterizat ca un an) ce poate fi delimitat antero-inferior de proeminena determinat de plica semilunar i postero-superior de proeminena determinat de bula etmoidal. Acesta se bifurc n 2 poriuni: o poriune antero-superioar ce se continu cu nfundibulul etmoidal - poriunea terminal a canalului fronto-nazal (comunicarea dintre sinusul frontal i meatul mijlociu), aici deschizndu-se unele celule etmoidale; o poriune postero-inferioar n care se gsete ostiumul sinusului maxilar. - antul retro-bulbar la nivelul cruia se pot identifica orificiile de deschidere a celulelor etmoidale anterioare. Cornetul nazal superior este cel mai mic dintre cele 3 cu form tot triunghiular i alctuit din: - cap; - coad; - fa medial; - fa lateral; - margine superioar; - margine inferioar. Capul cornetului nazal superior este situat fa de cornetul mijlociu, superior i posterior, iar faa sa septal este cptuit de mucoas olfactiv. Coada cornetului superior poate avea diverse dimensiuni,

aceasta putnd fi lung sau scurt. Marginea superioar are un traiect aproape orizontal, marginea inferioar este liber i oblic inferior i posterior. Meatul superior este delimitat de urmtoarele repere: - superior: poriunea inferioar a cornetului superior; - inferior: poriunea superioar a cornetului mijlociu; - medial: faa lateral a cornetului superior; - lateral: peretele lateral al foselor nazale. La nivelul meatului superior se deschid celulele etmoidale posterioare. Cavitatea nazal relaioneaz n partea superioar cu lama ciuruit a etmoidului. Aceast lam osoas prezint numeroase orificii prin care trec filetele nervului olfactiv. Planeul cavitii nazale este alctuit n cea mai mare parte de palatul dur ce se formeaz prin unirea celor dou procese palatine ale osului maxilar i de lama orizontal a osului palatin. Sinusurile paranazale Sunt caviti umplute cu aer ce comunic cu cavitatea nazal. Nasul i sinusurile paranazale sunt considerate o unitate funcional, multe dintre patologiile rinologice transmindu-se de la nivelul cavitilor nazale la nivelul sinusurilor paranazale. Sinusul frontal i sinusul sfenoidal i ating dimensiunea maxim n prima decad de via.Sinusul maxilar este prezent la natere, dar rmne de dimensiuni sczute pn la apariia dentiiei definitive. Sinusul maxilar frontal i celulele etmoidale anteriore dreneaz la nivelul cavitii nazale prin intermediul meatului mijlociu. Celulele etmoidale posterioare dreneaz n cavitatea nazal prin intermediul meatului superior. Ostiumul sinusului sfenoid se poate identifica n peretele anterior, deasupra orificiilor coanale. Conexiunile anatomice dintre cavitatea nazal i sinusurile paranazale sunt foarte importante i joac un rol esenial n patogenia afeciunilor rinologice ce implic sinusurile paranazale. Sinusul maxilar Delimiteaz cavitatea nazal lateral, iar superior delimiteaz cavitatea orbitar. n spatele sinusului maxilar se identific fosa pterigopalatin ce este traversat de artera maxilar mpreun cu ramuri din nervul trigemen i sistemul nervos autonom. Planeul sinusului maxilar este n contact direct cu rdcinile celui de al doilea premolar i primului molar. Acest lucru explic posibilitatea extensiei unei infecii odontogene i a faptului c extracia unui dinte poate determina apariia unei comunicri dintre cavitatea oral i sinusul maxilar. Superior i medial de sinusul maxilar se identific celulele etmoidale ce reprezint un sistem labirintic de mici caviti sinusale pneumatizate ce sunt desprite unele de celelalte prin intermediul unor septuri. Celulele etmoidale se extind posterior pn la nivelul sinusului sfenoid. Poriunea orbital a lamei etmoidale poart denumirea de lama papiracee i desparte celulele etmoidale de orbit. Inflamaia sinusurilor paranazale se poate extinde i la nivelul orbitei prin intermediul lamei papiracee. Celulele etmoidale posterioare sunt n raport direct cu nervul optic. Sinusul sfenoidal Este localizat n centrul craniului, deasupra nazofaringelui. Este n raport cu sinusul cavernos, artera carotid intern, nervii II-VI i este foarte aproape de nervul optic. Uneori, nervul optic i artera carotid intern pot trece direct pe sub mucoasa peretelui lateral al sinusului sfenoid, fr o separaie osoas. Sinusul sfenoid este delimitat superior de aua turceasc i glanda hipofiz i anterior de fosa cranian mijlocie.
Sinusul frontal

Este localizat n osul frontal, planeul su formnd poriunea medial a plafonului orbitei. Inflamaiile de la nivelul sinusului frontal pot determina complicaii grave (celulit orbitar, meningite, abcese subdurale) datorit proximitii de orbit i de fosa cranian anterioar. Vascularizaia nasului

Este realizat n principal din artera facial ce ia natere din artera carotid extern i din artea oftalmic ce ia natere din artera carotid intern. Cavitaile nazale sunt vascularizate i prin intermediul unor ramuri din artera sfenopalatin ce ia natere din artera maxilar i din arterele etmoidale anterioare i posterioare ce iau natere din artera oftalmic. Cunoaterea detaliat a vascularizaiei este important pentru managementului corect al epistaxisului sever ce necesit ligatur sau embolizare arterial ca ultim metod de tratament. Venele dreneaz la nivelul venei faciale i venei retromandibulare. Acestea ajung ulterior la nivelul venei jugulare interne. Limfaticele dreneaz la nivelul ganglionilor submandibulari pentru poriunea extern a nasului i la nivelul ganglionilor retrofaringieni i cervicali profunzi pentru cavitatea nazal. Inervaia nasului Se mparte ntr-una senzitiv i ntr-una motorie. Inervaia senzitiv este realizat de ramuri terminale din nervul trigemen ce ajung la nivel facial prin foramenul supraorbitar, infraorbitar sau mentonier. Numai pielea de la nivelul unghiului mandibular i de la nivelul poriunii inferioare a urechii externe este inervat de nervul mare auricular. Muchii faciali ai mimicii sau masticaiei prezint oinervaie motorie ce este realizat de nervul facial mpreun cu nervul trigemen. Morfologia mucoasei nazale. Pe lng structura anatomic a poriunii externe a nasului i a cavitii nazale, un rol foarte important l joac mucoasa nazal, fiind de cele mai multe ori poarta de intrare pentru diferite infecii respiratorii. Poriunea anterioar a cavitii nazale este tapetat de piele alctuit din epiteliu scuamos cheratinizat. Anterior capului cornetului inferior, acest epiteliul scuamos cheratinizat se transform consecutiv n epiteliu scuamos necheratinizat, epiteliu columnar fr cili i n final n epiteliu respirator ciliar. Epiteliul respirator ciliar reprezint mucoasa tipic ce acoper cavitatea nazal i sinusurile paranazale. O mic poriune din partea superioar a septului nazal, a cornetului superior i o mic parte din cornetul mijlociu este acoperit de mucoas olfactiv i este denumit regiunea olfactiv. Rapoarte cu structurile nvecinate Rapoarte superficiale Sunt reprezentate de: - superior: o linie orizontal dus prin anul nazo-frontal (situat la rdcina nasului); - inferior: o linie transversal dus prin partea posterioar a septului nazal mobil ce corespunde ulterior anurilor nazo-labiale; - lateral: linia ce urmrete anurile nazo-orbitar i nazo-genian; Rapoarte profunde Sunt reprezentate de planul osteocartilaginos. Fiziologia nasului - funcii Pentru a nelege procesele patologice de la nivelul cavitii nazale este necesar nelegerea funciilor fiziologice. Aa cum se tie, la nivelul tractului respirator, nasul are un rol important n prelucrarea aerului nainte ca acesta s ajung la nivelul cilor respiratorii inferioare. n timpul inspirului, fluxul de aer ptrunde la nivelul vestibulului nazal cu o direcie oblic vertical. Din punct de vedere aerodinamic, acest aer este sub form de flux laminar, ceea ce nseamn c diferitele straturi ale coloanei de aer nu sunt amestecate ntre ele. Cnd aerul inspirat ajunge la nivelul lui limen nasi, localizat ntre vestibulul i cavitatea nazal, are loc o transformare a fluxului laminar n flux turbulent, ceea ce nseamn c diferite straturi ale coloanei de aer sunt amestecate. Pe lng velocitatea aerului, direcia fluxului de aer este influenat de anatomia cavitii nazale. Deviaia de sept sau alte patologii minore asociate pot fi la fel de importante precum hiperplazia cornetelor sau perforaia septal. Transformare aerului din laminar n turbulent scade velocitatea aerului inspirat, astfel prelungindu-se contactul acestuia cu mucoasa nazal, realizndu-se n mod corespunztor olfacia, retenia particulelor strine, umidifierea i nclzirea aerului inspirat. n timpul inspirului are loc o alternare ntre dilatarea i ngustaea lumenului cavitilor nazale. Acest lucru determin alternarea congestiei i decongestiei mucoasei nazale prin intermediul venelor de la

nivelul cornetelor inferior i mijlociu ce sunt reglate de sistemul nervos autonom. Aerul inspirat este nclzit i umidificat la nivelul nasului, nainte de a ajunge la nivelul cilor respiratorii inferioare. Fluxul turbulent favorizeaz contactul necesar aerului inspirat cu mucoasa nazal. De asemenea exist o relaie benefic ntre cavitile nazale ce sunt relativ mici i suprafaa mucoasei nazale ce este relativ mare, datorit creterii acesteia prin intermediul cornetelor. Umidifierea este realizat prin secreia i transudaia de la nivelul glandelor nazale i vaselor de la nivelul laminei proprii. Reglarea temperaturii se realizeaz prin intermediul sistemului vascular intranazal i n mod special prin intermediul esutului venos erectil ce abund la nivelul cornetului inferior. Temperatura de la nivelul poriunii anterioare a cavitii nazale este mai sczut dect la nivelul regiunii posterioare. Acest gradient termic produce o nclzire treptat a aerului inspirat n timp ce n timpul expirului umidifierea i cldura sunt recaptate la nivel nazal prin intermediul condensrii. Capacitatea de nclzire a mucoasei nazale este foarte eficient, astfel nct, la temperaturi chiar sub 0 grade, temperatura aerului inspirat ajunge la 25 de grade la locul de ptrundere n nazofaringe cu o umidifiere de peste 90 %. Anomalii la nivelul fiziologiei nasului pot aprea datorit uscrii mucoasei nazale legate de vrst, datorit bolilor cronice inflamatorii sau rezeciilor extensive de mucoas n timpul chirurgiei intranazale. Funcia de aprare Mucoasa nazal are de asemenea i funcie de aprare. Aceasta poate fi specific inespecific. Mecanismul aprrii nespecifice a mucoasei nazale este reprezentat de aparatul mucociliar ce cur prin mijloace fizice aerul inspirat. Sistemul transportului mucociliar este realizat de ctre cilii epiteliului respirator i o ptur mucoas bistratificat, una mai profund, mai puin vscoas i una superficial cu o vscozitate mai crescut. Micarea cililor se realizeaz n trei faze i are loc sub aciunea ATP-ului, determinnd micarea filamentelor de la nivelul cililor. Stratul superficial este mpins spre nazofaringe prin intermediul unei micri coordonate, dar metacrone. Dinamica micrii cililor poate fi asociat cu micarea spicelor de gru n btaia vntului. Frecvena btilor cililor este mare, de 10-20 de ori pe secund, dar micarea lor este influenat de factori externi precum temperatura sau umiditatea. Perturbarea transportului mucociliar poate fi determinat de cauze variate precum: - creterea vscozitii; - ngroarea stratului profund; - mpiedicarea micrilor cililor; - schimbri a vscoelasticitii stratului superficial. De asemenea, variate mecanisme patogenice pot determina schimbri, modificri la nivelul cililor, n ciuda pstrrii integritii pturii mucoase intacte. De exemplu, o infecie viral acut a tractului respirator superior poate determina descuamarea epitelial cu pierderea cililor. De asemenea i unele microorganisme pot afecta n mod direct motilitatea ciliar prin reducerea frecvenei btilor cililor. n sfrit, sindroamele de imobilitatea ciliar sunt afeciuni congenitale bazate pe modificri morfologice n structura cililor. Mucoasa nazal, de asemenea, are un numr de mecanisme de aprare nespecifice, altele dect transportul ciliar. Mecanisme de aprare specifice La nivelul mucoasei nazale exist un sistem imun specific ce este alctuit din mucoasa nazal i inelul limfatic a lui Waldayer. Cercetri recente indic faptul c structurile ce intr n alctuirea cercului limfatic a lui Waldayer, n special amigdalele palatine i amigdala faringian a lui Luschka au drept scop absorbia, procesarea i prezentarea antigenelor, n timp ce mucoasa nazal este doar un organ efector la nivelul creia antigenele sunt fagocitate de celule imunocompetente. Sistemul imun de la nivel nazal se bazeaz pe aciunea anticorpilor i a celulelor imunocompetente ce sunt responsabile pentru rspunsul imun celular. Anticorpii sunt n general de tip IgA i o imunoglubulin ce este caracteristic mucoasei respiratorii i se formeaz la nivelul plasmocitelor. Acestea pot sintetiza i IgM i foarte rar IgG. Celulele ce realizeaz rspunsul imun reprezentative pentru mucoasa nazal sunt mastocitele, macrofagele, polimorfonuclearele neutrofile, bazofile, eozinofile, limfocitele i celule ale sistemului reticuloendotelial

(celulele dentritice Langherhans prezentatoare de antigen). Eozinofilele se ntlnesc n asociere cu sinuzita cronic sau polipii nazali, bazofilele sunt implicate n rspunsul imun mediat din reaciile alergice, mastocitele sunt cele responsabile de eliberarea de histamin n prima faz a reaciilor alergice, celulele epiteliale ale mucoasei nazale au de asemenea o funcie imunologic prin intermediul moleculelor de adeziune I-CAM 1 prevenind apariia infeciilor virale. Celulele endoteliale ale vaselor de snge sunt activate de diveri mediatori inflamatori precum interleukina-1, TNF-alfa i sunt implicate n diapedeza celulelor imunocompetente la nivelul esuturilor nconjurtoare. Funcia fonatorie a cavitilor nazale Mai multe sisteme i organe sunt implicate n producerea vocii i vorbirii. Un rol important l joac i nasul, sinusurile paranazale i nazofaringele, rolul lor n articularea cuvintelor aprnd n condiii patologice. Vocea nazonat (rinolalie nchis) apare cnd aceste segmente contribuie mai puin la producerea sunetului, datorit obstruciei nazale pariale sau complete sau prezenei de formaiuni la nivelul nazofaringelui. Rinolalia deschis apare cnd nazofaringele i cavitile nazale contribie mai mult dect ar trebui la producerea sunetelor. Acest lucru se ntmpl n cazul despicturilor palatine, despicturi ale vlului. Funcia olfactiv Senzaia olfactiv poate fi perceput numai n timpul inspirului i numai substanele hidro sau liposolubile pot fi mirosite. Chiar modificri uoare ale propietilor chimice ale moleculelor pot fi percepute. Este foarte important, din punct de vedere clinic, diferenierea dintre perturbrile olfactive i perturbrile gustului (disgeuzia), deoarece mirosul i gustul sunt interelaionate. De obicei pacienii cred c prezint o perturbare a ambelor simuri, cnd, de fapt, patologia este doar la nivel olfactiv n general. Semne i simptome nazale nainte ca examinatorul s ntrebe pacientul despre simptome rinologice specifice, pacientului trebuie s i se acorde ansa s i descrie simptomatologia cu propriile cuvinte. Anamneza trebuie nceput cu ntrebri despre simptome generale nespecifice precum obstrucie nazal, secreie nazal, tulburri olfactive, epistaxis (exteriorizarea de snge la nivelul cavitilor nazale; poate fi anterior, caz n care este vizibil sau poate fi posterior, caz n care sngele este nghiit). Sindromul de obstrucie nazal cunoscut sub denumirea de nas nfundat. Pacientul trebuie ntrebat dac obstrucia nazal este instalat de mai mult timp sau recent i de asemenea dac exist vreo legatur a acesteia cu un traumatism nazal n antecedente. De asemenea trebuie cunoscut dac obstrucia este uni sau bilateral sau dac alterneaz, cnd la o nar, cnd la cealalt. Exist multiple cauze de obstrucie nazal i anume: - congenitale: atrezii sau stenoze ale orificiilor coanale; - traumatisme de la nivelul cavitii nazale; - inflamatorii, precum rinite, sinuzite; - tumorale: tumori benigne sau maligne ale foselor nazale, ale sinusurilor sau ale nazofaringelui; Sindromul secretor se caracterizeaz prin prezena de secreii la nivelul foselor nazale ce pot fi apoase, n special n sindroamele alergice, mucopurulente n patologia inflamatorie sau n patologii neoplazice suprainfectate, corpi strini intranazali, sanguinolente putnd sugera o tumor. Cefaleea poate simboliza inflamaia sinusurilor paranazale, senzaia de uscciune a mucoasei nazale este prezent n infecii virale datorit modificrii calitaii aerului, utilizrii cronice de vasoconstrictoare nazale sau corticoterapie administrat intranazal. Sindromul senzorial se manifest prin tulburri olfactive precum anosmie (lipsa mirosului), hiposmie (scderea intensitii mirosului), hiperosmie (creterea intensitii mirosului), paraosmie (confundarea mirosurilor ntre ele), cacosmie (perceperea oricrui miros drept unul neplcut). Cauzele acestor tulburri olfactive sunt fie fiziologice datorit vrstei naintate, fie patologice datorit unui sindrom obstructiv nazal, unui traumatism craniocerebral, neoplasm, expunere la toxice. Sindromul vascular sau epistaxisul este considerat o urgen medico-chirurgical i se definete prin exteriorizarea de snge la nivelul foselor nazale. Clasificarea epistaxisului: - dup sediu: anterior, posterior, uni sau bilateral;

- dup cantitate poate fi minor, mediu sau sever; - dup modul de instalare poate fi primar, secundar sau simptomatic; Patologie asociat cavitii nazale Printre cele mai comune i frecvente patologii asociate cavitii nazale se enumer: - epistaxisul; - deviaia de sept; - rinitele; - fractura piramidei nazale; - vestibulita; - sinuzita acut; - sinuzita cronic. Epistaxisul Etiologie: Epistaxisul poate avea o etiologie primar, de cauz local, sau una general de cauz secundar. Cauze locale: - leziuni mecanice sau traumatice; - devierea septului nazal ce determin uscarea mucoasei nazale cu apariia de cruste i instalarea ulterioar a epistaxisului; - patologie inflamatorie precum rinite, sinuzite, corpi strini neglijai; - tumori benigne (cel mai frecvent fiind polipul sngernd al septului nazal) sau maligne; - anevrisme, de obicei ale arterei carotide interne. Cauze generale: - cardiovasculare- hipertensiunea fiind cauza cea mai frecvent; - ocul toxico-septic; - endocrinologice (catamenial n funcie de ciclul menstrual); - hematologice: hemofilia, trombocitopenia, boala Rendu-Osler. Tratamenul cuprinde mai multe posibiliti. Hemostaza local se poate realiza prin compresiune la nivelul aripii nazale timp de 10 minute, prin cauterizare, cnd se poate identifica cu precizie locul sngerrii, prin tamponament anterior cu mee, burei sau sonde cu balona sau prin tamponament posterior cu balona sau tampon la nivelul coanelor. n cazul n care hemostaza local nu reuete s opreasc sngerarea se realizeaz hemostaza regional ce const n realizarea unei ligaturi vasculare precum ligatura arterei etmoidale anterioare, a arterei sfeno-palatine, a arterei maxilare interne, a arterei carotide externe. La acestea se adaug i un tratament general, realizat prin medicaie hemostatic cu etamsilat, adrenostazin i reechilibrarea hidro-electrolitic n cazurile n care volumul sanguin pierdut a fost semnificativ. Foarte important, bineneles, este i tratamentul etiologic, n cazul epistaxisului secundar determinat de hipertensiune, afeciuni hepatice, coagulopatii, afeciuni hematologice. Deviaia de sept Poate fi de natur congenital sau traumatic ce determin arcuirea sau ndoirea septului nazal. Aproape toat lumea are un grad uor de deviere a septului nazal, ns formele uoare nu cauzeaz simptome i nu au semnificaie patologic. Devieri septale mai pronunate pot determina obstrucie nazal, disfuncie olfactiv. Modificarea fluxului de aer nazal pot determina apariia de sinuzite ce se pot vindeca cu sechele precum cefalee persistent sau sinuzit cronic. Luxaia septului nazal este o form de deviaie de sept n care marginea anterioar septal este dislocat de la nivelul planului median. Din motive medico-legale, testarea percepiei olfactive trebuie realizat ntodeauna anterior tratamentului chirurgical. Tratamentul const n ndreptarea chirurgical a septului. Aceasta se realizeaz prin ndeprtarea poriunii cartilaginoase sau/i osoase deviate i reimplantarea septului la nivelul planului median. Indicaia principal a tratamentului chirgical a deviaiei de sept este simptomatologia obstructiv nazal. Rinitele

Reprezint inflamaia mucoasei nazale i pot fi clasificate n funcie de vrsta instalriin rinita nounscutului, a adultului sau a btrnului. Dup etiologie pot fi infecioase, alergice i non-infecioase i non-alergice. Dup timpul de evoluie pot fi acute sau cronice. Rinita acut banal mai poart denumirea i de coriz ce are drept etiologie virusuri precum: adenovirusurile, rinovirusurile i mixovirusurile i apare cel mai frecvent primvara i toamna. Prezint 2 etape de evoluie. La debut, simptomatologia este dominat de alterarea strii generale, astenie, fatigabilitate, rinoree apoas, febr, strnut. n perioada de stare se instaleaz obstrucia nazal i transformarea secreiilor nazale din apoase n mucopurulente. Se vindec spontan n 7-8 zile, tratamentul fiind reprezentat de aport hidric crescut, decongestionante nazale i antipiretice pentru combaterea febrei. Fractura piramidei nazale Apare de obicei n urma unui traumatism datorit faptului c nasul proemin la nivelul feei. Simptomatologia este reprezentat de durere, micri anormale ale nasului, crepitaii la nivelul traiectului de fractur, obstrucie nazal, deformare i echimoze la nivelul orbitei. Uneori poate fi prezent i epistaxisul. De obicei, fractura piramidei nazale se poate asocia cu fracturi ale altor oase faciale, fiind necesare o serie de explorri imagistice precum radiografie de craniu sau CT. Tratamentul este unul chirurgical. Se poate realiza prin reducerea nesngernd a fracturii i tamponament aterior. n cazul leziunilor multiple (politraumatism) i extinse se realizeaz o reducere sngernd a focarului de fractur i o fixare a fragmentelor prin osteosintez. Vestibulita Are drept agent etiologic stafilococul auriu i reprezint inflamaia unuia sau mai multor foliculi piloi de la nivelul pielii vestibulului nazal. Simptomatologia este reprezentat de tumefiere local, durere, cldur local, eritem i uneori sunt prezente punctele de fistulizare cu eliminarea unui puroi albglbui. Tratamentul corespunztor este necesar deoarece, prin diseminarea limfatic i vascular poate determina apariia tromboflebitei de sinus cavernos. Tratamentul cuprinde antibioticoterapie asociat cu comprese locale reci i administrare de antiinflamatorii. Uneori se poate realiza i incizia coleciei. Sinuzita acut n cazul copiilor afecteaz n principal celulele etmoidale, pe cnd la aduli afecteaz sinusurile maxilare, celulele etmoidale, sinusurile frontale i cel sfenoid. Inflamaia poate afecta un singur sinus, sau toate sinusurile concomitent. Sinuzita acut apare n urma diseminrii unei inflamaii de la nivelul cavitii nazale precum rinita, deoarece mucoasa nazal comunic cu mucoasa sinusal. n acest caz sinuzita poart denumirea de sinuzit rinogenic. Extinderea inflamaiei la nivelul sinusurilor este influenat de anumii factorii anume: - funcia anatomic individual; - statusul imunologic; - virulena agentului etiologic. Pe lng sinuzita rinogenic exist i sinuzita odontogen ce apre datorit unei infecii dentare sau unei fistule maxilare datorit unei extracii dentare. Simptomatologia este reprezentat de cea caracteristic rinitei la care se asociaz cefalee ce este accentuat de aplecarea ctre nainte. Durerea este intens, sinuzita maxilar este dureroas la nivelul zonei adiacente i la nivelul tmplelor. Sinuzita etmoidal este mai dureroas la nivelul rdcinei nasului i unghiului intern al ochiului i sinuzita frontal la nivelul peretelui anterior i planeului sinusului frontal. Diagnosticul este pus cu ajutorul rinoscopiei anterioare i endoscopiei, ce identific o secreie purulent la nivelul ostiumului sinusului afectat, ns secreia purulent poate fi trecut neobservat dac mucoasa este foarte inflamat. Radiografia sinusal poate identifica o opacifiere parial a sinusului afecatat datorit inflamaiei mucoasei sau poate identifica un nivel hidroaeric datorit secreiei purulente pe care sinusul o conine. O alternativ la radiografie este ecografia n mod A sau B. Tratamentul este unul conservator i este reprezentat de antibioticoterapie, dezobstruante nazale i decongestionante nazale. n cazul unui rspuns nefavorabil la tratamentul conservator, se realizeaz tratamentul chirurgical. Sinuzita maxilar poate fi

tratat prin puncia sinusului maxilar. Sinuzita frontal poate fi tratat prin drenajul secreiei prin puncia Beck. Sinuzita cronic Ventilaia necorespunztoare de la nivelul ostiumului sinusal duce la stenoza i obstrucia acestei regiuni. Odat ce mucoasa devine edematoas, n special la nivelul poriunii nguste ce o reprezint ostiumul sinusal, un cerc vicios se instaleaz. Astfel apar inflamaii acute recurente, care n timp se transform n sinuzit cronic. Cel mai frecvent este afectat sinusul maxilar i celulele etmoidale, sinusul frontal i sfenoidal fiind foarte puin implicate n aceast patologie. Simptomatologia se caracterizeaz prin durere variabil i senzaie de presiune la nivel sinusal, pn la cefalee persistent sau recurent. Unii pacieni acuz i obstrucie nazal. Diagnosticul se pune prin rinoscopie anterioar i endoscopie, analiznd prezena deviaiei de sept, patologie ce determin hiperplazia cornetelor ce pot obstrua ostiumurile sinusale. De asemenea trebuiesc excluse i alte cauze de ventilaie i drenaj necorespunztor precum o formaiune tumoral. Investigaiile imagistice CT este investigaia imagistic de elecie, dac diagnosticul de sinuzit cronic este suspectat; radiografia sinusal convenional are o valoare limitat.Tratamentul poate fi conservator i const n decongestionante nazale timp de o sptmn, terapie prin cldur (infraroii, microunde) i antibioticoterapie cu spectru larg pentru perioadele de exacerbare. Mucolitice, de asemenea, pot fi administrate ca terapie suportiv. Dac etiologia este alergic, o terapie antialergic trebuie instituit. Tratamentul conservator nu poate elimina cauza sinuzitei cronice, de aceea tratamentul chirurgical este singurul tratament definitiv. Evaluarea clinic a cavitii nazale n ceea ce privete examenul obiectiv, la inspecie se poate observa: - respiraia bucal ce poate fi cauzat de o obstrucie nazal. - modificri de form ale nasului pot sugera anormaliti intranazale. - modificri ale pielii de la nivelul vestibulului nazal precum eritemul, edemul ce se pot asocia cu complicaii orbitare sau inflamaii ale sinusurilor paranazale La palpare se pot detecta: - discontinuitile osoase; - durere la nivelul punctelor sinusale; - marginea orbitar se palpeaz n cazul traumatismelor pentru identificarea unei fracturi de la acest nivel. Rinoscopia anterioar examinarea rinologic ncepe cu rinoscopia anterioar pentru evaluarea vestibulului nazal i evaluarea poriunii anterioare a cavitii nazale. Indicaii: rinoscopia anterioar este utilizat att pentru examinarea cavitii nazale dar i pentru realizarea unor proceduri terapeutice precum tamponamentul din epistaxis, eliminarea unor corpi strini i polipectomia. Rinoscopia posterioar - evalueaz nazofaringele i poriunea posterioar a cavitii nazale reprezentat de orificiile coanale i coada cornetelor precum i marginea posterioar a vomerului. Endoscopia nazal se poate realiza att cu endoscopul rigid ct i cu endoscopul flexibil. Se aplic un anestezic topic. Se poate realiza i o inspecie limitat a sinusurilor paranazale prin aceast metod, uneori fiind examinat sinusul sfenoid cu ajutorul unui telescop foarte subire. Dac este necesar explorarea endoscopic a sinusului maxilar, aceasta poate fi realizat fie prin meatul inferior prin perforarea peretelui nazal lateral sau printr-o abordare transfacial cu incizia mucoasei sinusului maxilar i perforarea peretelui su anterior. Teste rinologice speciale Testarea la alergeni Cnd o cantitate mic de alergeni se localizeaz n contact direct cu pielea, poate determina o reacie local sau sistemic. Cel mai frecvent utilizat este testul prin neptur n care pielea este nepat superficial cu o substan standard cu antigenul suspicionat. Reacia local este comparat cu reacia simultan realizat de injectarea de soluie salin (ser fiziologic) . Un test prin neptur pozitiv dovedete faptul c sensibilizarea la alergen s-a realizat i nu dovedete o etiologie alergic pentru rinit.

Teste serologice pentru alergie Se pot realiza teste serologice pentru identificarea unei patologii alergice precum dozarea imunoglobulinelor E. Se pot realiza i teste de provocare cu valoare diagnostic foarte bun n rinita alergic. Alergenul specific este plasat n contact direct cu mucoasa nazal. Tehnica implic i aplicarea soluiei de alergen la nivelul capului cornetului inferior. Rinomanometria realizat dup 20 de minute de la aplicare confirm efectul alergenic local al substanei aplicate prin diminuarea diametrului orificiilor nazale datorit edemului aprut la nivelul mucoasei. Trebuie luate msuri de precauie datorit faptului c, n urma testrii substanei poate aprea ocul anafilactic. Astfel, n camera de examinare este necesar echipament de urgen corespunztor. Olfactometria deoarece pacienii difereniaz cu greu o disfuncie gustativ de una olfactiv, pentru identificarea exact a acesteia se realizeaz olfactometria. Disfunciile gustative sunt foarte rare. Dup realizarea anamnezei, pacientul este examinat prin rinoscopie anterioar sau endoscopie pentru a exclude obstruciile anatomice sau funcionale, cu scderea fluxului de aer la nivelul anului olfactiv. n testarea olfactiv subiectiv, mai multe substane sunt inute la nivelul unei singure nri, cealalt fiind acoperit, nainte i dup decongestia mucoasei nazale. Testarea obiectiv este mult mai costisitoare i se realizeaz numai n centre specializate. Rspunsul la diverse substane odorizante este msurat prin intermediul computerului, nregistrat i analizat. Evaluarea paraclinic Investigaii de laborator sunt reprezentate de hemoleucogram, ureea, creatinin, glicemie, VSH, examenul de urin, exsudat nazal, fibrinogen, ASLO, PCR (protein C Reactiv). Investigaii imagistice ale nasului i a sinusurilor paranazale Radiografia standard a sinusurilor paranazale - se realizeaz de obicei n cazurile de inflamaie acut, dar i n traumatismele faciale. Valoarea radiografiei sinusurilor paranazale este compromis de obicei datorit suprapunerii structurilor. Este dificil de evaluat sinusul sfenoid, cnd implicarea acestuia este suspicionat este necesar o radiografie de profil. CT n afara malformaiilor ocazionale, principala indicaie a computer tomografiei (CT) este scanarea nasului i sinusurilor paranazale din sinuzita cronic, traumatisme i tumori. Evaluarea CT este compromis de proteze dentare metalice. RMN (Rezonana Magnetic Nuclear) are i mai puine indicaii dect CT-ul la pacienii cu patologie sinusal. El este indicat n patologii ce implic sinusurile paranazale precum tumori i malformaii congenitale precum encefalocelul. De asemenea este important n diferenierea diferitelor densiti tisulare, n cazul unor patologii precum mucocele, chisturi, polipi. Ecografia sinusurile paranazale pot fi vizualizate prin intermediul ecografiei n mod A sau B. Utilizarea acesteia este avantajoas n cazul urmririi evoluiei unui proces inflamator. De asemenea este util la copii i la femeile nsrcinate. Dezavantajul este reprezentat de faptul c ecografia ofer mai puine detalii dect CT sau RMN. Proceduri terapeutice specifice cavitii nazale Puncia sinusului maxilar Puncia sinusului maxilar se realizeaz de obicei n scop terapeutic pentru sinuzita maxilar. Anterior procedurii se face decongestie nazal i anestezie topic a mucoasei. Exist 2 modaliti de abord. Prima, pe la nivelul meatului inferior, acul trecnd sub cornetul inferior i a doua metod se realizeaz prin ostiumul sinusului maxilar de la nivelul meatului mijlociu. Prin prima tehnic, exist un risc crescut de complicaii precum embolism gazos al sinusului, dup ce fost instilat medicaia. Alt complicaie poate fi reprezentat de perforaia peretelui lateral al sinusului, rezultnd un abces oro-faringian sau o perforaie a cavitii orbitale, cu infecie consecutiv a coninutului acesteia. Puncia sinusului frontal Sinusul frontal poate fi drenat prin puncia Beck. Procedura nu este frecvent utilizat datorit riscului crescut al acesteia, sinusul frontal fiind n raport direct cu cavitatea cranian, existnd astfel riscul de apariia a meningoencefalitei sau a abcesului cerebral.

Irigarea sinusului frontal n timpul punciei Beck, pielea i esutul celular subcutanat sunt mprite la nivelul marginii interne a sprncenei i peretele anterior al sinusului frontal este deschis cu ajutorul unei trepanaii. Secreiile i puroiul sunt aspirate din sinus, acesta fiind irigat cu decongestionanate nazale i soluii antibiotice.

Hipotalamus
Rapoarte anatomice: Hipotalamusul este localizat la baza encefalului, avand anterior chiasma si tracturile optice si posterior cei doi peduncului cerebrali. Pe fata vizibila la exterior a hipotalamusului sunt: - chiasma si tracturile optice - tuber cinereum - corpii mamilari - substanta perforata posterioara - pedunculi cerebrali Structura hipotalamusului: Hipotalamusul are in structura sa grupe de pericarioni care formeaza nuclei si fascicule mielinizate/ nemielinizate formate din fibre de substanta alba. Nomenclatura internationala sustine impartirea hipotalamusului in arii si nucleii acestora: 1. aria hipotalamica rostrala 2. aria hipotalamica dorsala 3. aria hipotalamica intermediara 4. regiunea retrochiasmatica 5. aria hipotalamica laterala 6. aria hipotalamica posterioara 7. nucleul posterior al hipotalamusului 8. organ vascular al lamei terminale Functiile hipotalamusului: - releu pentru semnalele din intreg organismul si informatii diferite (termice, viscerale, homeostatice etc.) - ganglion cefalic al sistemului nervos vegetativ datorita actiunilor sale asupra SNV simpatic si parasimpatic. - traductor neuro- endocrin - contribuie la homeostazia mediului intern - integrare activitati somatice cu mediul inconjurator. - sediul termogenezei (hipotalamus posterolateral) - reglarea setei (centrul setei in nucleul supraoptic si aria preoptica). Hormonii hipotalamici sunt: - neurohormoni: substante cu rol endocrin care actioneaza pe receptorii aflati la distanta (somatoliberina, somatostatina, tireoliberina, hormon eliberator de prolactina, gonadoliberina, vasopresina, oxitocina etc.), - neurotransmitatori eliberati local (NORADRENALINA, DOPAMINA, SEROTONINA, ACETILCOLINA, GABA etc) si - neuromodulatori: cunoscuti si sub denumirea de cibernine, acestia sunt eliberati extrasinaptic (peptide opioide).

Oasele craniului
Craniul este alctuit din opt oase reprezentate de: - frontal, etmoid, sfenoid, occipital ce sunt oase impare localizate pe linia median i - oasele parietal i temporal, ce sunt oase pereche localizate de o parte i de alta a liniei mediene.

Aceste oase sunt mbinate prin intermediul suturilor i delimiteaz cavitatea cranian ce adpostete encefalul, meningele i spaiile lichidiene. 1. Osul frontal Osul frontal este un os impar, lat, pneumatizat, localizat la nivelul liniei mediene. Se articuleaz: - n poriunea postero-superioar cu oasele parietale; - n poriunea postero-inferioar cu sfenoidul; - n poriunea inferioar cu osul nazal, zigomatic, lacrimal i maxilar. Osul frontal prezint dou poriuni: scoama (situat vertical) i partea orbitonazal(situat orizontal). Scoama osului frontal alctuiete fruntea i prezint: dou fee (una extern i una intern) i dou margini (una parietosfenoidal i una orbitonazal). Faa extern este acoperit de burta frontal a muchiului occipitofrontal i prezint: - Pe linia median, sutura metopic (reprezint locul unde au fuzionat cele dou poriuni ale scoamei); - Glabela; - Tuberozitatea frontal; - Linia temporal, situat lateral, continu marginea posterioar a procesului zigomatic, dup care se bifurc ntr-un ram superior (aici se inser fascia muchiului temporal) i un ram inferior (aici se inser fasciculele anterioare ale muchiului temporal); - Faa temporal intr n alctuirea planeului fosei temporale, iar la nivelul ei se inser fasciculele anterioare ale muchiului temporal; - Arcul superciliar. Faa intern este concav i prezint: - Foramen caecum; - Crista frontalis la nivelul creia se inser falx cerebri; - anul sinusului sagital superior ce ncepe de la nivelul extremitii craniale a crestei frontale; La nivelul marginilor acestui an se inser falx cerebri, iar la nivelul anului se gsesc foramine ce aparin venelor comunicante diploice. - Foveole granulare ce apar datorit corpusculilor lui Pacchioni, localizate de o parte i de alta a sinusului sagital superior; - Depresiuni ale girusurilor polului frontal al emisferelor cerebrale; - anuri arteriale determinate de ramificaiile arterei meningee mijlocii. Marginea parietosfenoidal este alctuit din dou poriuni: o poriune parietal i una sfenoidal. Poriunea parietal se mbin cu oasele parietale alctuind sutura coronal. Poriunea sfenoidal se mbin cu marginea superioar a aripii mari a osului sfenoid, alctuind sutura frontosfenoidal. Marginea orbitonazal prezint: - O margine nazal, ce este localizat n poriunea median i se articuleaz cu osul nazal, osul lacrimal i cu procesele frontale ale osului maxilar; - O margine supraorbital ce prezint pe traiectul ei dou incizuri: incizura supraorbital la nivelul creia trece pachetul vasculonervos supraorbital i incizura frontal la nivelul creia trece pechetul vasculonervos supratrohlear; - Procesul zigomatic ce se articuleaz cu procesul frontal al osului zigomatic. Poriunea orbitonazal intr n alctuirea: - plafonului orbital; - pereilor superior i laterali ai cavitilor nazale; - planeului foselor cerebrale anterioare. Poriunea orbitonazal prezint o zon nazoetmoidal i o zon orbital. Zona nazoetmoidal este situat n poriunea central i prezint dinspre anterior spre posterior urmtoarele repere: - spina nazal ce este compus dintr-o lam orizontal i una sagital; lama orizontal se articuleaz

superior cu oasele nazale i cu procesele frontale ale maxilei, iar inferior formeaz plafonul foselor nazale; lama vertical se articuleaz superior cu oasele nazale, iar inferior cu lama perependicular a etmoidului; - spina etmoidal ce se articuleaz cu marginea anterioar a cristei galli; - suprafeele etmoidale. Zona orbital este localizat de o parte i de alta a liniei mediene i este alctuit din dou lame triunghiulare ce intr n alctuirea plafonului orbitei. Fiecare lama triungiular prezint dou fee i trei margini. Faa inferioar la nivelul acesteia se gsesc fosa glandei lacrimale i fovea trohlear (la nivelul ei se inser trohleea muchiului oblic superior al globului ocular). Faa superioar prezint impresiuni ale girusurilor lobului frontal al emisferelor cerebrale i anuri fine determinate de ramurile arterei meningee mijlocii. Marginea antero-lateral corespunde marginii inferolaterale a lobului frontal. Marginea sfenoidal se articuleaz cu marginea anterioar a aripii mici a sfenoidului. Marginea medial delimiteaz lateral incizura etmoidal. Sinusurile frontale sunt dou caviti umplute cu aer localizate n grosimea osului frontal, la jonciunea dintre scoam i partea orbitonazal. Au form de piramid triunghiular i prezint: - un perete anterior; - un perete posterior sau cerebral ce poate fi uneori absent sau dehiscent; - un perete medial, ce desparte cele dou sinusuri; - o baz alctuit dintr-un segment medial i un segment lateral. 2. Osul etmoid Osul etmoid prezint o form neregulat i este localizat la nivelul poriunii anterioare a bazei craniului, intrnd n alctuirea foselor cranian anterioar i oflactiv, dar i a cavitii nazele i orbitei. Este alctuit din labirinturile etmoidale unite prin intermediul lamei cribiforme ce se sprijin pe lama perpendicular a etmoidului. El se articuleaz cu un numr mare de oase ce intr att n alctuirea neurocraniului, dar i n alctuirea viscerocraniului i anume: frontal, sfenoid, palatin, nazal, maxilar, lacrimal i vomer. Lama cribiform este poziionat n plan orizontal i are forma unui patrulater, fiind localizat ntre cele dou labirinturi etmoidale. La nivelul ei se pot identifica numeroase orificii, purtnd denumirea i de lama ciuruit a etmoidului. El se articuleaz cu un numr mare de oase ce intr att n alctuirea neurocraniului, dar i n alctuirea viscerocraniului i anume: este poziionat n plan orizontal i are forma unui patrulater, fiind localizat ntre cele dou labirinturi etmoidale. La nivelul ei se pot identifica numeroase orificii, purtnd denumirea i de lama ciuruit a etmoidului. Faa sa superioar este alctuit din crista galli ce este poziionat median i din zonele laterale, ce sunt dispuse de o parte i de alta de crista galli. Crista galli prezint: - fee laterale ce alctuiesc fosele olfactive; - marginea anterioar ce se termin n aripile cristei galli ce se articuleaz cu creasta osului frontal n partea anterioar, iar posterior intr n alctuirea foselor olfactive; - marginea posterioar ce se termin prin spina sfenoidal ce se articuleaz cu spina etmoidal a osului sfenoid; - un vrf. Zonele laterale alctuiesc planeul fosei olfactive. Fiecare zon lateral este strbtut de: - unitile canaliculare olfactive; - fisura etmoidal; - foramenul etmoidal prin care trece pachetul vasculonervos etmoidal anterior.

Faa inferioar alctuiete plafonul fosei nazale i prezint numeroase foramine olfactive inferioare. Marginile sunt reprezentate de marginea anterioar, lateral i posterioar.

Oasele craniului - vedere anterioara Lama perpendicular a etmoidului ncepe pe faa inferioar a lamei ciuruite a etmoidului, situat pe linia median i intr n alctuirea septului nazal. Prezint dou fee laterale i cinci margini: superioar, anterosuperioar, anteroinferioar, posteroinferioar i posterosuperioar. Feele laterale intr n alctuirea pereilor mediali ai foselor nazale. Marginea superioar se continu cu faa inferioar a lamei ciuruite a etmoidului. Marginea anterosuperioar se articuleaz cu oasele nazale i cu spina nazal a frontalului. Marginea anteroinferioar se articuleaz cu cartilajul septului nazal. Marginea posteroinferioar se articuleaz cu vomerul. Marginea posterosuperioar se articuleaz cu sfenoidul. Labirinturile etmoidale sunt situate de o parte i de alta a lamei ciuruite a etmoidului. Fiecare labirint se deschide la nivelul foselor nazale prin intermediul a numeroase foramine localizate pe peretele medial al labirintului. Faa lateral este reprezentat de lama orbital i intr n alctuirea peretelui medial al orbitei. Se articuleaz: - superior cu osul frontal prin intermediul lamei orbitale; - inferior cu maxila i cu osul palatin; - anterior cu lacrimalul; - posterior cu faa anterioar a corpului osului sfenoid. Faa superioar intr n alctuirea canalului frontonazal, n poriunea anterioar. La nivelul canalului frontonazal se deschide infundibilul etmoidal al meatului mijlociu al fosei nazale. Faa anterioar se articuleaz cu lacrimalul alctuind sutura etmoidolacrimal. Faa posterioar se articuleaz cu faa anterioar a sfenoidului, dar i cu osul palatin prin intermediul procesului orbital al acestuia, alctuind dou suturi: sutura etmoidosfenoidal i sutura etmoidopalatin. Faa medial intr n alctuirea peretelui lateral al foselor nazale i prezint: - o poriune olfactiv situat sub lama ciuruit a etmoidului, delimitnd culoarul olfactiv al foselor nazale

n 1/3 superioar a foselor nazale; - o poriune meatoturbinal de la nivelul creia pornesc conca nazal superioar i conca nazal mijlocie; fiecare conc (turbin) prezint un cap, o coad, o fa medial, o fa lateral, o margine superioar i una inferioar ce sunt descrise n articolul Nasul. Faa inferioar prezint o zona anterioar (realizeaz sutura etmoidomaxilolacrimal), o zon mijlocie i o zon posterioar. La nivelul zonei mijlocii se poate identifica procesul uncinat cruia i se pot descrie o baz ce ader la faa inferioar a labirintului etmoidal, un vrf, o margine anterioar ce particip la delimitarea fontanelei anterioare i o margine posterioar ce particip la delimitarea bulei etmoidale i a anului uncibular. Zona posterioar se articuleaz cu lama perpendicular a osului palatin, alctuind sutura etmoidopalatin. Celulele etmoidale sunt alctuite dintr-un perete osos periferic ce delimiteaz o cavitate aeric. Celulele sunt grupate prin intermediul unor lame osoase mai groase ce poart denumirea de lamile etmoidale n: - celulele etmoidale anterioare ce corespund meatului mijlociu i se dechid n hiatusul semilunar; - celulele etmoidale posterioare ce se dechid n meatul superior. 3. Osul sfenoid Osul sfenoid este un os impar localizat la nivelul bazei craniului, fiind deseori descris ca avnd aspect de fluture. Forma sa este de fapt neregulat, participnd la alctuirea foselor cerebrale anterioar, mijlocie i posterioar prin poriunea endocranian i la alctuirea orbitelor, cavitii nazale i foselor temporal, infratemporal i pterigopalatine pentru faa exocranian. Este alctuit din: - corp, ce adpostete sinusurile sfenoidale; - trei perechi de procese: aripile mici, aripile mari i procesele pterigoide. Corpul are un aspect cuboid i prezint o fa superioar, una inferioar, dou fee laterale, o fa anterioar i una posterioar. Faa superioar prezint dinspre anterior spre posterior urmtoarele elemente: - spina etmoidal ce se articuleaz cu cea sfenoidal; - jugumul sfenoidal, la nivelul cruia se gsesc anurile olfactive, dar i o proeminen ce corespunde fisurii interemisferice; - anul prechiasmatic ce are raport cu faa anterioar a chiasmei optice; - tuberculul selar ce reprezint limita anterioar a fosei hipofizare; - sella turcica sau aua turceasc ce conine glanda hipofiz. Feele laterale sunt mprite n trei zone: o zon prealar, o zon radicular i o zon postalar. Zona prealar intr n alctuirea peretelui medial al orbitei. Zona postalar are forma unui an determinat de artera carotid intern. Faa posterioar prezint un segment median i dou laterale. Segementul median se articuleaz cu partea bazilar a osului occipital alctuind sincondroza sfeno-occipital. Segmentele laterale prezint lingula sfenoidal i poriunea incipient a anului carotidian. Faa anterioar prezint trei zone: median, intermediar i lateral. Zona median este creasta osului sfenoid. Aceasta se articuleaz cu lama perpendicular a osului etmoid i intr n alctuirea septului nazal. La nivelul zonei mediene se poate identifica apertura sinusului sfenoidal. Zona lateral se articuleaz cu faa anterioar a labirintului etmoidal alctuind jocniunea sfenoetmoidal. Faa inferioar prezint tot trei zone: median, intermediar i lateral. Zona median se articuleaz cu vomerul, realiznd canalul sfenovomerian median ce se continu cu creasta sfenoidal alctuind rostrumul osului sfenoid. Zona intermediar prezint dinspre anterior spre posterior urmtoarele repere: - anul vomerovaginal situat medial; - anul palatovaginal situat lateral. Zona lateral este mprit tot n trei segmente: posterior, intermediar i anterior.

Aripile mici ale osului sfenoid sunt dou procese de form triunghiular, subiri, ce ncep de la nivelul feelor laterale ale corpului (din partea antero-superioar). Prezint dou fee, una superioar i una inferioar, dou margini, una anterioar i una posterioar, un vrf i o baz. Faa superioar prezint medial anul canalului optic i intr n raport direct cu lobul frontal al emisferelor cerebrale. Faa inferioar intr n alctuirea plafonului orbitei i delimiteaz alturi de aripa mare fisura orbital superioar. Marginea anterioar se articuleaz cu osul frontal. Marginea posterioar are raport cu fisura lateral cerebral. Aripile mari sunt n numr de dou i reprezint procese ale osului sfenoid neregulate ce se desprind de la nivelul feelor laterale ale corpului, n regiunea postero-inferioar. La nivelul aripii mari se pot identifica o fa intern sau cerebral, o fa extern sau exocranian, o margine posterioar, una lateral, una medial i una anterosuperioar. Faa intern prezint dou segmente: unul posteromedial i unul anterolateral. La nivelul acestei fee se pot identifica urmtoarele elemente: - anul ramurii anterioare a arterei meningee mijlocii; - foramenul rotund (trece nervul maxilar); - foramenul oval (trec nervul mandibular, artera meningee accesorie i uneori nervul pietros mic); - foramenul venos a lui Vesalius; - foramenul pietros a lui Arnold prin care trece nervul pietros mic. Faa extern sau exocranian prezint patru creste: - creasta zigomatic; - creasta orbital; - creasta infratemporal; - creasta maxilar. Aceste creste mpart aceast fa n patru suprafee: orbital, temporal, infratemporal i maxilar. Marginea posterioar prezint dinspre medial spre lateral urmtoarele elemente: - lingula osului sfenoid; - o zon rugoas ce intr n alctuirea marginii laterale a foramenului lacerum; - spina sfenoidal (la nivelul ei se inser ligamentele: sfenomandibular, pterigospinos, anterior al ciocanului i muchiul tensor al timpanului). Marginea lateral este scoamoas i se articuleaz cu scoama osului temporal. Marginea medial este radicular i se continu cu faa lateral a corpului sfenoidului. Procesele pterigoide au o dispoziie vertical, n partea posterioar a viscerocraniului. Fiecare proces pterigoid prezint o lam lateral i una medial, ntre cele dou delimitndu-se fosa pterigoid. Fisura orbital superioar este delimitat ntre aripile mari i aripile mici i prezint: - o margine superioar ce este alctuit din faa inferioar a aripii mici; - o margine inferioar ce este alctuit din marginea superioar a aripii mari; - baza; - vrful se formeaz prin suprapunerea aripilor sfenoidale ce sunt deprtate de suprafaa sfenoidal a osului frontal. Prin fisura orbital superioar trec: - nervul oculomotor; - nervul trohlear; - nervul abducens; - ramurile nazal, frontal i lacrimal a nervului oftalmic; - venele oftalmice superioar i inferioar; - ramura meningeal anterioar a arterei lacrimale.

Sinusurile sfenoidale sunt localizate n interiorul corpului sfenoidului, separate prin intermediul unui sept, n numr de dou. Fiecare sinus are form cubic i prezint un perete superior, unul inferior, unul anterior, unul posterior, unul lateral i unul medial. Peretele superior intr n raport cu chiasma optic i cu loja glandei hipofize. Peretele inferior intr n alctuirea peretelui superior al foselor nazale. Peretele anterior prezint apertura sinusului sfenoidal. Peretele posterior are raport cu aua turceasc i glanda hipofiz. Peretele lateral prezint relieful canalului optic, al anului sinusului cavernos i celui carotidian. Peretele medial este reprezentat de septul intersinusal. 4. Osul occipital Osul occipital este un os impar, median, ce intr n alctuirea bazei i bolii craniene. Poate fi mprit ntr-o parte scoamoas, dou pri laterale i o parte bazilar. Poriunea scoamoas a osului occipital poate fi identificat posterior prin intermediul foramenului magnum. La nivelul feei externe care este convex, cu o orientare postero-inferioar, se pot identifica: - protuberana occipital extern; - creasta occipital extern; - linia nucal suprem - aceasta ncepe la nivelul protuberanei occipitale externe i se ndreapt spre partea supero-lateral a osului occipital; - linia nucal superioar ncepe tot la nivelul protuberanei occipitale externe i se ndreapt spre poriunea infero-lateral a osului prezentnd dou ramuri: una superioar (aici i are originea burta occipital a muchiului frontooccipital) i o ramur inferioar (aici se inser muchii trapez i sternocleidomastoidian); - linia nucal inferioar ncepe la nivelul crestei occipitale externe i se ndreapt infero-lateral spre procesul jugular; la nivelul liniei nucale inferioare se inser muchii mic i mare a capului i muchii drepi posteriori. Faa intern sau endocranian prezint urmtorele elemente: - protuberana occipital intern (la acest nivel se inser tentorium cerebelli i falx cerebri); - anul sinusului sagital superior ce ncepe de la nivelul protuberanei occipitale interne i merge spre unghiul superior al scoamei; n acest an se adpostete sinusul venos sagital superior, iar pe marginile acestuia se inser falx cerebri; - creasta occipital intern pornete de la protuberana occipital intern pn la marginea posterioar a foramenului magnum; aceast creast delimiteaz alturi de foramen magnum fosa vermian; - anul sinusului transvers pornete de la protuberana occipital intern pn la nivelul unghiului lateral al scoamei i adpostete sinusul venos transvers; pe marginile acestui an se inser tentorium cerebelli. Prin reunirea tuturor reliefurilor de la nivelul feei interne se formeaz eminena crucifom prin intermediul creia se delimiteaz n partea superioar fosele cerebrale ce intr n raport cu polul occipital al emisferelor cerebrale, iar inferior se delimiteaz fosele cerebeloase ce intr n raport cu feele inferioare ale emisferelor cerebrale. Marginea lambdoid are un aspect dinat i se articuleaz cu osul parietal alctuind sutura lambdoid. Marginea mastoidian se articuleaz cu procesul mastoid al temporalului. Unghiul superior se articuleaz cu osul parietal. Unghiurile laterale se articuleaz cu poriunea mastoidian a stncii temporalului.

Oasele craniului - vedere posterioara Prile laterale ale osului occipital sunt dispuse anterolateral fa de foramen magnum, iar fiecare prezint: o fa inferioar, o fa intern, o margine medial, o margine lateral. Faa inferioar prezint: - condilul occipital la nivelul cruia se poate identifica un tubercul rugos unde se inser ligamentele alare i cele occipito-odontoidiene laterale; - lateral fa de condilul occipital se pot identifica: fosa condilian anterioar (conine apertura superficial exocranian, a canalului nervului hipoglos), procesul jugular (prezint un versant anterior i unul posterior, cel anterior delimitnd posteromedial foramenul jugular, iar pe cel posterior se inser ligmentul muchiului drept lateral al capului i cel atlanto-occipital lateral), i fosa condilian posterioar (la nivelul ei trece canalul condilian prin care trece o ramur a arterei meningee posterioare i o ven emisar). Faa intern prezint dinspre medial spre lateral: - o suprafa neted corespunztoare condilului occipital; - apertura profund a canalului nervului hipoglos; - tuberculul jugular; - un an incomplet ce conine poriunea terminal a sinusului pietros inferior; - anul sinusului sigmoid. Marginea medial delimiteaz n poriunea lateral foramen magnum. Marginea lateral este mprit ntr-o poriune posterioar rugoas ce se articuleaz cu poriunea scoamoas a osului temporal, i o poriune anterioar, incizura jugular, ce alctuiete marginea medial a formenului jugular. Uneori se poate identifica procesul intrajugular ce realizeaz alturi de o formaiune asemntoare de la nivelul temporalului o structur cu rolul de a compartimenta foramenul jugular ntr-o poriune anteromedial (pe aici trec nervii glosofaringian, vag i accesor) i o poriune posterolateral (aici se gsete segmentul incipient al venei jugulare interne). Poriunea bazilar a osului occipital are form patrulater i prezint: o fa superioar, o fa inferioar, o margine anterior, una posterioar i una lateral. Faa superioar alctuiete alturi de faa posterioar a dosumului selar un an ce poart denumirea de clivus ce intr n rapor direct cu faa ventral a trunchiului cerebral. Lateral se gsete un an incomplet ce corespunde sinusului pietros inferior. Faa inferioar prezint tuberculul faringian la nivelul cruia se inser fascia faringobazilar i rafeul muchilor constrictori superiori ai faringelui.

Anterior de tuberculul faringian se poate identifica foseta faringian ce are raproturi cu amigdala faringian i cu cavumul rinofaringian. De la nivelul tubercului faringian pleac creasta muscular (la nivelul acesteia se inser muchiul lung al gtului i cel drept anterior al capului) i creasta faringobazilar pe care se inser fascia faringobazilar. Marginea anterioar se articuleaz cu osul sfenoid alctuind sincondroza sfeno-occipital. Marginea posterioar prezint pe linie median tuberculul apical ce se formeaz datorit inseriei ligamentului apicis dentis. La nivelul ei se inser numeroase structuri conjunctivale: ligamentul longitudinal anterior, membrana atlanto-occipital anterioar, ligamentul apicis dentis, mebrana tectoria i ligamentul longitudinal posterior. Marginea lateral se articuleaz cu poriunea pietroas a osului temporal. Foramen magnum este orificiul prin care cavitatea cranian se continua cu cea vertebral, iar prin el trec: - meningele; - bulbul rahidian; - arterele vertebrale; - rdcinile spinale ale nervului accesor. 5. Osul parietal Osul parietal are form aproximativ patrulater i prezint: o fa extern i o fa intern, o margine sagital, una scoamoas, una frontal, una occipital i unghiuri: frontal, sfenoidal, mastoidian i occipital. Faa extern este convex, iar la nivelul ei se pot identifica trei zone: - o zon superomedial ce are raporturi cu prile moi epicraniene; aproape de marginea superioar se poate identifica foramenul parietal (pe aici trece ramura meningeal a arterei occipitale i vena emisar parietal a lui Santorini); - o zon intermediar ce prezint linia temporal superioar (la nivelul ei se inser fascia muchiului temporal) i linia temporal inferioar (la nivelul ei i are originea muchiul temporal); - o zon inferolateral ce intr n alctuirea fosei temporale i este nvelit de muchiul temporal. Faa intern este faa intracraian i prezint mai multe elemente: - impresiuni girale ce sunt desprite de creste cerebrale; - anuri arteriale ce sunt determinate de ramura frontal i parietal a arterei meningee mijlocii; - anuri venoase reprezentate de anul sinusului sagital superior, anul sinusului sfenoparietal i anul sinusului transvers.

Oasele craniului - vedere laterala

Marginea sagital este groas, dinat i alctuiete mpreun cu cea de parte opus sutura sagital. Marginea scoamoas prezint trei poriuni: una anterioar ce se articuleaz cu aripa mare a osului sfenoid alctuind sutura sfenoparietal, una mijlocie ce se articuleaz cu poriunea scoamoas a osului temporal alctuind sutura parietotemporal i una posterioar ce se articuleaz cu poriunea mastoidian a osului temporal alctuind sutura parietomastoidian. Marginea frontal se articuleaz cu marginea superioar a osului frontal alctuind sutura coronal. Marginea occipital se articuleaz cu osul occipital i alctuiete sutura lambdoid. Unghiul sfenoidal se articuleaz anterior cu frotnalul i inferior cu aripa mare a sfenoidului. Unghiul occipital se articuleaz cu osul occipital i cu cel parietal, alctuind intersecia suturii lambdoide. Unghiul mastoidian se articuleaz posterior cu osul occipital i inferior cu poriunea mastoidian a osului temporal alctuind sutura asteric. 6. Osul temporal Osul temporal este un os pereche i intr n alctuirea foselor craniene mijlocii i posterioare ale bazei craniului. Se poate mpri ntr-o parte scoamoas, una pietroas, una stiloidian i una timpanic. Osul temoporal se articuleaz n poriunea superioar cu osul parietal, n poriunea postero-medial cu osul occipital, n poriunea antero-medial cu osul sfenoid, n poriunea antero-lateral cu osul zigomatic, iar inferior cu mandibula. a. Partea scoamoas alctuiete poriunea anterioar i superioar a osului i este o lam osoas convex, subire. Faa exocranian este neted i convex i particip la alctuirea fosei temporale n jumtatea posteroinferioar. De asemenea, prezint pe toat suprafaa ei un an vertical ce corespunde arterei temporale mijlocii. O linie curb, linia temoral sau crista supramastoidea are un traiect posterosuperior, la nivelul ei inserndu-se fascia temporal. Limita dintre poriunea scoamoas i cea mastoidian se gsete la aproximativ 1 cm de aceast linie. n poriunea inferioar a scoamei se gsete procesul zigomatic ce prezint o fa lateral, o baz cu dou fee, una superioar i una inferioar, o margine medial, una superioar, una inferioar i o parte liber. n poriunea inferioar, din anterior spre posterior, pot fi identificate urmtoarele repere: - planul subtemporal ce alctuiete alturi de poriunea orizontal a aripii mari a sfenoidului plafonul fosei infratemporale la nivelul creia se inser muchiul pterigoidian medial; - tuberculul articular este o proeminen osoas rotunjit ce prezint: o o zon central la nivelul creia alunec fibrocartilajul articular n timpul coborrii mandibulei; o o extermeitate medial (tuberculul zigomatic medial); o o extremitate lateral ce se termin cu tuberculul zigomatic anterior. Tuberculul articular alturi de cei doi tuberculi zigomatici alctuiesc rdcina transvers a procesului zigomatic. - Fosa madibular ncepe de la nivelul tuberculului zigomatic posterior cu o direcie medial i anterioar spre tuberculul zigomatic medial, delimitndu-se astfel fosa mandibular de cea auditiv extern. Creasta timpanal se articuleaz cu: o osul timpanal, alctuind scizura lui Gasser; o cu tegmen timpani, alctuind sutura pietroscoamoas inferioar; o cu spina sfenoidal, alctuind sutura sfenoscoamoas; - Fosa auditiv extern este delimitat astfel: o Anterior, de creasta timpanal i tuberculul zigomatic posterior; o Posterior, de faa anterioar a procesului mastoid; o Lateral, de creasta supramastoidian i spina suprameatic; o Medial, de creasta adital. Ea alctuiete peretele superior al meatului acustic extern, la nivelul ei inserndu-se pars flacida a

timpanlui. Faa medial sau endocranian intr n alctuirea fosei craniene mijlocii i prezint urmtoarele repere anatomice: - anuri vasculare determinate de artera meningee mijlocie; - Impresiuni girale i creste cerebrale. Marginea superioar se articuleaz cu marginea inferioar a osului parietal. Marginea anterioar se articuleaz cu aripa mare a osului sfenoid. Marginea medial se articuleaz superior cu poriunea pietroas alctuind sutura pietroscoamoas superioar, iar inferior cu osul timpanal i cu marginea lateral a tegmen timpani alctuind suturile timpanoscoamoas i pietroscoamoas inferioar. b. Partea timpanic a osului temporal este denumit i osul timpanal. Acesta particip la alctuirea meatului acustic extern, a cavitii timpanice i a canalului auditiv. Faa anterosuperioar prezint trei regiuni reprezentate de: regiunea posterolateral, cea intermediar i cea anteromedial. Poriunea posterolateral alctuiete pereii anterior, inferior i posterior ai meatului auditiv extern. Poriunea intermediar prezint anul timpanal la nivelul cruia se inser membrana timpanic i ligamentul anular. La acest nivel se pot observa dou spine: timpanic mare i timpanic mic la nivelul crora se inser ligamentele timpanomaleolare anterior i posterior. Poriunea anteromedial alctuiete peretele inferolateral al canalului auditiv i a protimpanului. La nivelul poriunii mediale se gsete creasta hipotimpanic ce se articuleaz cu o creast similar de pe partea pietroas alctuind solum tympani. Faa medial prezint doar dou zone: una superioar i una inferioar. Cea superioar se articuleaz cu procesul mastoid i cu proiunea pietroas alctuind sutura timpanomastoidian, respectiv timpanopietroas. Cea inferioar prezint patru segmente: unul mastoidian, unul stilomastoidian, unul jugular i unul carotidian. Faa anteroinferioar intr n raport cu loja glandei parotide. Prezint o margine anterosuperioar, una anteromedial i una inferioar i dou extremiti: posterolateral i anteromedial. Marginea anterosuperioar se articuleaz cu: - Scoama osului temporal; - Spina sfenoidal. Marginea anteromedial prezint un segment lateral, unul intemediar i unul medial. Cel lateral se articuleaz cu procesul mastoid alctuind sutura timpanomastodian ce prezint central orificiul canalului mastoidian, pe unde trece ramura auricular a nervului vag. Cel intemediar corespunde anului timpanal i spinei timpanice mici. Cel medial se articuleaz cu faa antero-inferioar a poriunii pietroase a osului temporal. Marginea inferioar prezint din lateral n medial urmtoarele repere anatomice: - Procesul mastoidian; - Incizura stilomastoidian; - Procesul vaginal; - Procesul jugular; - Procesul carotidian. Extremitatea posterolateral este delimitat: - Anterior de spina zigomatic; - Posterior de procesul mastoid. La nivelul acestei extremii se inser poriunea fibrocartilagioas a meatului acustic extern. Extremitatea anteromedial prezint: - Procesul sfenoidal ce se articuleaz cu spina sfenoidal;

- Procesul tubar ce prezint o proemine denumit spina tubar la nivelul creia se inser muchiul ridictor al vlului palatin; - Procesul carotidian. c. Partea pietroas Faa anterioar sau endocranian Intr n alctuirea fosei craniene mijlocii i are raporturi cu lobul temporal al emisferelor cerebrale. La nivelul feei endocraniene a osului temporal se gsesc urmtoarele repere: - Tegmenul carotidian ce alctuiete o parte din plafonul canalului carotidian; - Tegmenul tubar ce alctuiete plafonul tubei auditive osoase i canalul muchiului tensor al timpanului; - Fosa geniculat; - Hiatusul canalului pietros mare- nervul pietros mare iese din canal i ramul pietros din artera meningee mijlocie intr; - anul nervului mare pietros; - Hiatusul canalului mic pietros- este strbtut de nervul mic pietros; - Eminena arcuat e localizat posterior de foseta geniculat i corespunde canalului semicircular anterior; - Tegmen timpani ce alctuiete peretele superior al cavitii timpanice; - Tegmenul adito-antral alctuiete peretele superior al aditusului ad antrum i al antrumului mastoidian. Totalitatea zonelor tegmentale alctuiesc tegmenul timpanic. Faa posterioar sau cerebeloas La nivelul acestei fee se gsesc urmtoarele elemente: - Semianul sinusului pietros inferior; - Porul acustic intern; - Meatul auditiv intern- acesta comunic cu fosa posterioar prin intermediul porului acustic; - Orificiul canalului vestibulului prin intermediul creia se deschide la nivelul fosei posterioare canalul vestibulului; - Fosa subarcuat la nivelul creia se gsesc numeroase foramine vasculare pentru vasele subarcuate i orificiul medial al canalului pietromastoidian; - anul sinusului sigmoid- la acest nivel se gsete sinusul sigmoid. Faa exocranian sau inferioar La nivelul feei exocraniene sau inferioare putem identifica: - O suprafa patrulater, rugoas, la nivelul creia se gsete originea muchiului ridictor al vlului palatin; - Orificiul extern al canalului carotidian, pe unde va ajunge intracranian artera carotid; - Orificiul extern al canaliculelor caroticotimpanice; - Creasta jugular ce desparte fosa jugular de orificiul inferioar al canalului carotidian; n partea mijlocie a sa se gsete canaliculul timpanic ce este strbtut de nervul lui Jacobson; - Fosa jugular- la nivelul peretelui lateral al acesteia se gsete canaliculul mastoidian ce este strbtut de un ram auricular al nervului vag; - Foseta stiloidian; - Procesul stiloid la nivelul cruia se inser urmtorii muchi: o Stilohioidian; o Stilofaringian; o Ligamentul stilomandibular; o Muchiul stiloglos; o Ligamentul stilohioidian. - Foramenul stilomastoidian este situat posterior de procesul stiloid; el delimiteaz orificiul de deschidere al canalului nervului facial i este strbtut de artera stilomastoidian i de nervul facial; - Zona mastoidian ce conine: antul captului posterior al muchiului digastric, anul arterei occipitale i vrful procesului mastoid la nivelul cruia se inser muchiul sternocleidomastoidian.

Faa timpanic alctuiete peretele medial al cavitii timpanice i i se pot descrie: - O poriune mijlocie, timpanic ce formeaz faa lateral a capsulei labirintice; - O poriune periferic ce formeaz aditusul ad antrum i tuba osoas; - Posterior, adital, se gsete creasta adital, relieful canalului semicircular lateral i relieful celei de-a doua poriuni a canalului facialului; - Posterior, retropromontorial se pot identifica: sinusul nervului facial, eminena piramidal, sinusul posterior, sinusul timpanic, ponticulus promontorii, apertura timpanic a canalului posterior al nervului coarda timpanului; - Intermediar se pot identifica: fosa ferestrei ovale n centrul creia se gsete fereastra oval, promontoriul ce corespunde primei ture a cohleei osoase, fosa ferestrei rotunde la nivelul creia se identific excentric fereastra rotund, apertura superioar a canalicului timpanic prin care ptrund nervul timpanic i artera timpanic inferioar; - Anterior, protimpanic se pot identifica: canalul mchiului tensor al timpanului, anul tubei auditive ce alctuiete peretele medial al tubei auditive osoase, creasta hipotimpanic i suprafaa tubar extratimpanic. Marginea anterioar prezint: - O poriune medial ce se articuleaz cu marginea posterioar a aripii mari a sfenoidului, alctuind sutura pietrosfenoidal; - O poriune lateral ce alctuiete alturi de scoama temporalului sutura pietroscoamoas. Marginea posterioar prezint: - O poriune anterioar ce se articuleaz cu procesul bazilar al occipitalului, alctuind sutura pietrooccipital; - O poriune intermediar sau incizura jugular ce particip la delimitarea foramenului jugular n poriunea anterioar; - O poriune posterioar, neregulat ce se articuleaz cu procesul jugular al occipitalului alctuind sutura pietro-occipital. Marginea superioar La nivelul marginii superioare putem identifica urmtoarele elemente anatomice: - Incizura nervului abducens; - anul sinusului pietros superior; - Incizura trigeminal. Marginea inferioar prezint dou poriuni: - Una posterioar ce se articuleaz cu osul timpanal, alctuind sutura pietrotimpanic inferioar; - Una anterioar. d. Poriunea mastoidian Vrful este neregulat i acoper cea mai mare parte din orificiul superioar al canalului carotidian. Baza se articuleaz cu scoama i alctuiesc mpreun procesul mastoid. Faa lateral La nivelul feei laterale putem identifica numeroase elemente anatomice precum: - O suprafa rugoas la nivelul creia se inser muchii occipital i auricular posterior; - O zon ciuruit retromeatic- corespunde antrumului mastoidian; - Spina suprameatic. Faa posterioar este neregulat i la nivelul ei se inser muchii occipital, splenius al capului, lung al capului, sternocleidomastoidian. Faa medial sau cerebral intr n alctuirea fosei cerebeloase. Marginea anterioar prezint o poriune superioar ce se articuleaz cu osul timpanal, alctuind mpreun versantul posterior al porului acustic extern, iar n poriunea inferioar se inser sternocleidomastoidianul. Marginea superioar se articuleaz cu parietalul i este desprit de scoam prin intermediul incizurei parietale.

Marginea posterioar se articuleaz cu osul occipital, realiznd mpreun sutura occipitomastoidian. Mastoida este alctuit din antrumul mastoidian i aditusul ad antrum. Antrumul mastoidian are forma unui cub i prezint ase perei: - Un perete superior = tegmenul antral ce realizeaz delimitarea de fosa cranian mijlocie; - Un perete inferior = vrful mastoidei; - Un perete anterior = orificiul de intrare n aditusul ad antrum; - Un perete posterior; - Un perete medial - la acest nivel se poate vedea anul sinusului sigmoid; - Un perete lateral. Aditusul ad antrum este un canal ce realizeaz comunicarea dintre cavitatea timpanic i antrumul mastoidian. Prezint patru poriuni: - Un orificiu posterior; - O poriune antral; - Un orificiu anterior; - O poriune timpanic. Celulele mastoidiene sunt celule pneumatizate localizate n interiorul osului mastoid. Grupele de celule mastoidiene se mpart astfel: - Celule antrale; - Celule centrale; - Celule perifaciale; - Celule apicis mediales; - Celule apicis lateralis; - Celule perisinusale; - Celule sinodurale; - Celule tegmentale; - Celule periantrale. Canalele osului temporal sunt reprezentate de: - Canaliculul vestibulului; - Canaliculul cohleeei; - Canalul muchiului tensor al timpanului; - Canalul nervului facial; - Canalul eminenei piramidale; - Canalul posterior al nervului corzii timpanului (conine nervul corzii timpanului i o ramur timpanic posterioar a arterei stilomastoidiene); - Canalul anterior al nervului corzii timpanului (conine nervul corzii timpanului i se deschide la nivelul ganglionului lui Gasser); - Hiatusul canalului nervului mare pietros (conine nervul mare pietros i o ramura a arterei meningee mijlocii); - Meatul acustic intern (conine nervii: facial, intermediar, vestibulocohlear i artera labirintic); - Hiatusul tegmenului timpanic (conine nervul mic pietros i o arteriol timpanic superioar); - Canaliculele caroticotimpanice (conin nervul caroticotimpanic, ramuri postganglionare simpatice ce realizeaz plexului timpanic i artriolele timpanice anterioare); - Canaliculul timpanic (conine nervul timpanic al lui Jacobson i o arteriol timpanic inferioar); - Canaliculul mastoidian ce conine ramura auricular a nervului vag; - Canalul carotidian ce conine segmental pietros al carotidei interne, plexul simpatic pericarotidian i sinusul pericarotidian); - Canalul sigmoido-antral ce conine vena antrosigmoidian; - Canalul pietromastoidian ce conine vena pietromastoidian i arteriola subarcut, ram din artera

labirintic; - Canalul mastoidian ce conine vena mastoidian.

Muschii fetei

Muchii feei sunt muchi subcutanai, mai poart denumirea i de muchii expresiei faciale i sunt reprezentai de: - Mu chii fantei palpebrale: o Muchiul orbicularul ochiului; o Muchiul corrugator supercili; o Muchiul depressor supercili; - Mu chii nazali: o Muchiul procerus; o Muchiul nazal; o Muchiul depressor al septului nazal; - Mu chii peribucali: o Muchiul orbicularul gurii; o Muchiul buccinator; o Muchiul ridictor al buzei superioare i al aripei nasului; o Muchiul ridictor al buzei superioare; o Muchii mic i mare zigomatic ; o Muchiul ridictor al unghiului gurii; o Muchiul rizorius; o Muchiul cobortor al unghiului gurii; o Muchiul cobortor al buzei inferioare; o Muchiul mental; o Muchiul platisma; o Muchiul incisiv al buzei superioare; o Muchiul incisiv al buzei inferioare; o Muchiul transvers al brbiei.

Muschii fetei

1. Mu chii fantei palpebrale Mu chiul orbicular al ochiului este un muchi circular localizat la nivelul circumferinei fantei palpebrale, n profunzimea pleopelor. Origine: prezint dou pari, una palpebral i una orbital. Pentru poriunea palpebral, originea este la nivelul crestei lacrimale posterioare i la nivelul ligamentului palpebral medial. Pentru poriunea orbital, originea este la nivelul poriunii nazale a osului frontal, procesului frontal al osului maxilar, crestei lacrimale posterioare i ligamentului palpebral medial. Inser ie: este i ea diferit, n funcie de poriunea palpebral i cea orbital. Pentru poriunea palpebral, inseria este la nivelul ligamentului palpebral lateral, iar pentru poriunea orbital, fibrele musculare sunt dispuse sub form de semicerc la nivelul pleoapei superioare. Inerva ia este asigurat prin intermediul ramurei temporale a nervului facial. Vasculariza ia este realizat de arterele palpebrale. Ac iunile muchiului orbicular al ochiului sunt enumerate n cele ce urmeaz: - nchiderea voluntar a pleoapelor; - Permiterea scurgerii secreiilor lacrimale la nivelul meatului inferior prin dilatarea sistemului canalicular; - Realizarea ridurilor de la nivelul unghiului lateral al ochiului; - Realizarea cutelor verticale de la nivelul rdcinii nasului. Mu chiul corrugator supercili Originea sa este la nivelul poriunii mediale a arcului superciliar. Inser ia este la nivelul pielii regiunii sprncenare, n poriunea mijlocie. Ac iunile ndeplinite de acest muchi sunt reprezentate de: - Formarea de cute verticale intersprncenare; - Coborrea sprncenei n jos i medial. Vasculariza ia este realizat de ctre artera oftalmic. Inerva ia este data de ramul temporal din nervul facial. Mu chiul depressor supercili Originea acestu muchi este la nivelul orbicularului ochiului i anume la nivelul poriunii orbitale a acestuia. Inser ia este la nivelul pielii i esutului celular subcutanat al sprncenei. Vasculariza ia este realizat de ctre artera oftalmic, iar inerva ia prin intermediul ramurilor temporale i zigomatice a nervului facial. 2. Mu chii nazali Mu chiul procerus prezint dou poriuni: una superioar i una inferioar cu origini diferite. Origine: pentru poriunea inferioar, originea este la nivelul prii inferioare a osului nazal, iar pentru poriunea superioar, originea este la nivelul cartilajului nazal lateral. Inser ia este la nivelul pielii regiunii frontale, intersprncenar. Ac iunile realizate de muchiul procerus sunt reprezentate de: - Coborrea sprncenii n poriunea medial; - Producerea de cute transversale la nivelul rdcinii nasului. Vasculariza ia este realizat prin artera facial, iar inerva ia este dat de ramul bucal superior al nervului facial. Mu chiul nazal este la rndul lui alctuit din dou pri: una transvers i una alar. Origine: pentru partea transvers, originea este la nivelul feei anterioare a maxilei, lateral de incizura nazal, iar pentru partea alar, originea este tot la nivelul feei anterioare a maxilei, ns inferior i medial fa de partea transvers.

Inser ia este la nivelul prii cartilaginoase a aripii nazale pentru partea transvers i la nivelul prii mobile a septului nazal pentru partea alar. Ac iunile realizate de muchiul nazal sunt reprezentate de: - Pentru poriunea transvers: comprim narinele, coboar cartilajul nazal; - Pentru poriunea alar: coboar aripa nasului inferior i lateral, realiznd dilatarea narinelor. Vasculariza ia este realizat de artera facial, iar inerva ia de ramurile bucale superioare din nervul facial. Mu chiul depressor al septului nazal Originea este la nivelul feei anterioare a maxilei, superior fa de incisivul central. Inser ia se realizeaz la nivelul poriunii mobile a septului nazal. Ac ioneaz alturi de poriunea alar a muchiului nazal i realizeaz dilatarea narinelor. Vasculariza ia este realizat prin intermediul arterei faciale, iar inerva ia prin ramurile bucale superioare din nervul facial. 3. Mu chii peribucali Mu chiul orbicular al gurii prezint dou poriuni reprezentate de partea labial i partea marginal. Origine: - pentru partea labial, originea este la nivelul modiolului, dar primete i fibre directe pentru buza superioar din muchii buccinator i cobortor al unghiului gurii, iar pentru buza inferioar din muchii buccinator, ridictor al unghiului gurii i mare zigomatic; - Pentru partea marginal, originea este la nivelul modiolului. Inser ia: - Pentru partea labial se realizeaz la nivelul esutului conjunctiv subcutanat i dermului pielii de la nivelul: o anului nazolabial, aripei nasului, septului nazal, ncrucindu-se cu cel de parte opus (pentru buza superioar); o pn la nivelul anului mentonier, pentru buza inferioar. - Pentru partea marginal, inseria este la nivelul roului buzelor, ncrucindu-se cu cele de parte opus. Ac iunea muchiului orbicular al gurii este de a strnge buzele. Vasculariza ia este realizat prin intermediul arterelor labiale superioar i inferioar, ce sunt ramuri din artera facial, iar inerva ia este data de ramul nervos bucal inferior i mandibular marginal din nervul facial. Mu chiul buccinator Originea este: - La nivelul proceselor alveolare ale mandibulei i maxilei, corespunztor molarilor; - La nivelul marginii anterioare a rafeului pterigomandibular ce l desparte de constrictorul superior al faringelui. Inser ia este la nivelul: - Submucoasei buzelor i obrazului pentru fibrele maxilare i mandibulare; - La nivelul modiolului pentru fibrele pterigomandibulare ce se intersecteaz la acest nivel. Ac iune: - Realizeaz masticaia; - Trage mucoasa obrajilor spre exterior, mpiedicnd prinderea ei n timpul masticaiei; - Particip la suflat (pentru cei ce cnt la instrumente de suflat). Vasculariza ia este realizat de artera facial, iar inervaia prin intermediul ramului bucal inferior profund din nervul facial. Mu chiul ridictor al buzei superioare i aripii nasului prezint dou fascicule: unul medial i unul lateral. Originea este la nivelul procesului frontal al maxilei. Inser ia este:

- la nivelul cartilajului alar i pielii subiacente pentru fasciculul medial; - la nivelul poriunii laterale a buzei superioare i n partea superioar a anului nazolabial pentru fasciculul lateral. Ac iune: - Pentru fasciculul medial: dilatarea narinelor; - Pentru fasciculul lateral: ridicarea i rsfrngerea buzei superioare. Vasculariza ia este realizat de ctre artera facial, iar inerva ia de ramul bucal superior profund al nervului facial. Muchiul ridictor al buzei superioare Originea este la nivelul maxilei i osului zigomatic, superior fa de orificiul infraorbitar. Inser ia este la nivelul muchilor buzei superioare. Ac iunea lui este de a ridica buza superioar. Vasculariza ia este realizat de ctre artera facial, iar inerva ia de ramul bucal superior profund al nervului facial. Mu chiul mic zigomatic Originea este la nivelul feei laterale a osului zigomatic, iar inser ia este la nivelul musculaturii buzei superioare. Ac iune: ridic buza superioar. Vasculariza ia este realizat de artera facial, iar inerva ia de ramul nervos bucal superior profund din nervul facial. Mu chiul mare zigomatic Originea este la nivelul feei laterale a osului zigomatic, iar inser ia la nivelul modiolului. Ac iune: ridic unghiul gurii n sus i lateral. Vasculariza ia este realizat de artera facial, iar inerva ia este realizat de ramul nervos bucal superior profund din nervul facial. Mu chiul ridictor al unghiului gurii Originea este la nivelul fosei canine, iar inser ia este la nivelul modiolului i anului nazolabial. Ac iunea sa este de a ridica unghiul gurii i de a adnci anul nazolabial. Vasculariza ia este realizat de artera facial, iar inerva ia de ramul bucal superior profund din nervul facial. Mu chiul rizorius Originea este la nivelul arcului zigomatic, iar inser ia la nivelul modiolului. Ac iunea sa este de a realiza rsul i expresiile faciale. Vasculariza ia este realizat prin intermediul arterei faciale, iar inervaia prin ramurile bucale ale nervului facial. Mu chiul cobortor al unghiului gurii Originea este la nivelul mandibulei, iar inser ia este la nivelul modiolului. Ac iunea sa este de a cobor n jos i lateral unghiul gurii, de a orizontaliza anul mentolabial i de a aplatiza anul bucolabial. Vasculariza ia este realizat de artera facial, iar inerva ia de ramura mandibular marginal din nervul facial. Mu chiul cobortor al buzei inferioare Originea este la nivelul liniei oblice a mandibulei, iar inser ia la nivelul pielii brbiei i mucoasei buzei inferioare. Ac iunea sa este de a cobor buza inferioar. Vasculariza ia este realizat de ctre artera facial, iar inerva ia este dat de ramul nervos mandibular marginal din facial. Mu chiul mental

Originea este la nivelul feei anterioare a corpului mandibulei, la nivelul incisivilor, iarinser ia la nivelul pielii brbiei. Ac iunea sa este de a: - Ridic buza inferioar; - Realizeaza anul mentolabial; - ncrei pielea brbiei. Vasculariza ia este realizat de artera facial, iar inerva ia de ramul mandibular marginal din facial. Mu chiul platisma Originea este la nivelul fasciei muchiului mare pectoral i a muchiului deltoid. Inser ia este la nivelul marginii inferioare a corpului mandibulei, la nivelul buzei inferioare, la nivelul modiolului i pielii regiunii inferioare a feei. Ac iunile muchiului platisma sunt reprezentate de: - Coborrea mandibulei, a buzei inferioare i a unghiului gurii; - Realizarea de pliuri la nivelul pielii gtului. Vasculariza ia este realizat de ctre artera facial i de ctre artera subclavie. Inerva ia este realizat de ramul cervical al nervului facial. Mu chiul incisiv al buzei inferioare Originea sa este la nivelul mandibulei, sub incisivul lateral. Inser ia sa este la nivelul modiolului. Mu chiul incisiv al buzei superioare Originea este la nivelul maxilei, deasupra incisivului lateral. Inser ia este la nivelul modiolului. Mu chiul transvers al brbiei

Scalpul

Scalpul reprezint pielea capului mpreun cu prul i reprezint o regiune a corpului ce necesit ngrijiri complexe, dei de cele mai multe ori este neglijat, avnd un rol foarte important n alctuirea propriei imagini. Noiuni de anatomie Scalpul este alctuit din mai multe straturi i anume: Pielea; esutul celular subcutanat; Aponevroza epicranian; esutul conjunctiv lax; Periostul. Primele trei straturi se comport ca un tot unitar ce este mobil pe esutul conjunctiv lax localizat deasupra periostului. Pielea de la nivelul scalpului este groas, cu fire de pr i prezint numeroase glande sebacee. Este totodat i locul cel mai frecvent de apariie a chisturilor sebacee. esutul celular subcutanat este alctuit din lobuli grsoi ce sunt separai prin intermediul septurilor fibroase. Aceast ncapsulare a grsimii de la acest nivel explic absena lipoamelor, dar i lipsa acumulrii de grsime la persoanele obeze la acest nivel. Vasele de snge ce realizeaz vascularizaia scalpului pot fi identificate la acest nivel. Fascia superficial este una fibro-adipoas i are drept scop unirea aponevrozei subiacente cu muchiul occipitofrontal, prezentnd numeroase orificii de trecere pentru nervi i ramuri vasculare. Ramurile vasculare de la acest nivel sunt ataate de esutul fibros, acest lucru mpiedicnd apariia vasospasmului n cazul unei leziuni ale acestor vase, determinnd o pierdere exagerat de snge. Aponevroza epicranian sau galea aponeurotica este o structur tendinoas ce reprezint locul de inserie a muchiului frontoocipital (unete cele dou buri: frontal i occipital). n poriunea postero-lateral, aponevroza epicranian se inser de la nivelul liniei nucale superioare

pn la nivelul liniei temporale superioare. n poriunea anterioar, spaiul subaponevrotic ine pn la nivelul pleoapelor superioare. Stratul conjunctiv lax realizeaz un potenial spaiu subaponevrotic ce permite trecerea diverselor fluide i a sngelui de la nvielul scalpului la nivelul pleoapelor superioare. esutul conjunctiv lax unete aponevroza epicranian de pericraniu i totodat confer mobilitate celor trei starturi superficiale ale scalpului, acestea alunecnd pe pericraniu. Pericraniul este periostul oaselor craniului. De-a lungul liniilor de sutur acesta se continua cu endoostul. Mu chiul occipitofrontal este alctuit din dou buri, una frontal i una occipital. Burta occipital se inser la nivelul liniei nucale superioare a osului occipital, iar cea frontal i are originea la nivelul pielii i fasciei superficiale a pleoapelor superioare. Inseria att a burii frontale ct i a celei occipitale se realizeaz la nivelul aponevrozei epicraniene. Inervaia burii occipitale este realizat de ctre ramura auricular posterioar a nervului facial, iar burta frontal de ctre ramura frontal a nervului facial. Burta frontal realizeaz ridicarea sprncenelor. Inerva ia scalpului Inervaia senzitiv a scalpului este realizat prin intermediul a ase ramuri nervoase: - Nervul supratrohlear este o ramur a nervului trigemen i inerveaz scalpul n poriunea medial a regiunii frontale pn la nivelul vertexului; - Nervul auriculotemporal este ramur din nervul trigemen i inerveaz pielea regiunii temporale a scalpului; - Nervul mic occipital este o ramur a celui de-al doilea nerv cervical i inerveaz scalpul n poriunea lateral a regiunii occipitale; - Nervul supraorbital este o ramur nervoas a nervului trigemen i inerveaz scalpul n regiunea frontal, lateral de zona inervat de nervul supratrohlear, pn la nivelul vertexului; - Nervul zigomaticotemporal este ram din nervul trigemen i inerveaz scalpul la nivelul tmplei; - Nervul mare occipital este o ramur din cel de-al doilea nerv cervical i inerveaz scalpul n poriunea median a regiunii occipitale pn la nivelul vertexului. Inervaia motorie este realizat prin ramuri frontale din nervul facial pentru burta frontal a muchiului frontooccipital, i prin ramura auricular a nervului facial pentru burta occipital. Vasculariza ia scalpului Vascularizaia scalpului este bogat i este realizat prin intermediul urmtoarelor ramuri arteriale: - Artera supratrohlear; - Artera supraorbital; - Artera temporal superficial; - Artera auricular posterioar; - Artera occipital. Arterele supratrohlear i supraorbital sunt ramuri din artera oftalmic, ce provine la rndul ei din artera carotid intern. Artera temporal superficial este ram terminal al arterei carotide externe i vascularizeaz scalpul regiunii temporale, mprindu-se ntr-un ram anterior i unul posterior. Artera auricular posterioar este o ramur a arterei carotide externe i este nsoit pe traiectul ei de nervul mare occipital. Venele scalpului realizeaz o reea venoas ce este interconectat cu venele de la nivelul diploei craniului i cu sinusurile venoase durale prin intermediul mai multor vene emisare. Venele scalpului sunt reprezenate de: - Venele supratrohlear i supraorbitar ce dreneaz regiunea anterioar a scalpului; aceste dou vene se unesc i alctuiesc vena angular ce se continu pe traiectul ei cu vena facial; - Vena temporal superifical ptrunde la nivelul glandei parotide, se unete cu vena maxilar i alctuiesc vena retromandibular;

- Vena auricular posterioar; - Vena occipital dreneaz la nivelul plexului venos suboccipital. Limfaticele dreneaz la nivelul nodulilor limfatici parotidinei, submandibulari i cervicali profunzi pentru poriunea anterioar scalpului, i la nivelul nodulilor retroauriculari i occipitali pentru poriunea posterioar a scalpului. Semne i simptome asociate Leziunile de la nivelul scalpului sngereaz difuz deoarece fascia fibroas mpiedic apariia vasoconstriciei la nivelul ramurilor vasculare. Leziunile superficiale snger mult mai puin dect cele profunde ce afecteaz i aponevroza epicranian, deoarece n cazul primei situaii aponevroza epicranin ine marginile plgii apropiate una de cealalt. Consecutiv unei nateri laborioase, sngerarea poate aprea la nivelul pericraniului nou- nscutului, n special la nivelul osului parietal consecutiv ruperii arterelor periosteale. Va aprea o colecie serosanguinolent la cteva ore dup natere ce poart denumirea de cefalhematom. Venele de la nivelul esutului conjunctiv lax nu prezint valve, astfel o infec ie localizat la nivelul scalpului se poate extinde la nivelul cavit ii craniene. Scalparea reprezint detaarea parial sau total a straturilor ce intr n alctuirea scalpului i apare datorit existenei esutului conjunctiv lax ntre aponevroza epicranian i periostul extern, favoriznd astfel decolarea straturilor superifciale. Pruritul sau mncrimea este un simptom frecvent ntlnit la nivelul scalpului i este prezent la marea majoritate a bolilor asociate scalpului precum dermatita seboreic, pediculoza capului, pitiriazis capitis simplex etc. Eritemul scalpului este iari present ntr-un numr mare de boli ale scalpului Patologie asociat Scalpul reprezint un mediu primitor pentru numeroase infecii micotice, boli parazitare, dar i infecii bacteriene. Agenii etiologici ajung la nivelul scalpului prin intermediul degetelor, unghiilor, plriilor sau obiectelor de styling. Afeciunile inflamatorii ale scalpului pot determina totodat i modificri ale structurii acestuia. Afectiunile ntlnite n patologia scalpului: 1. Pediculoza capului este determinate de un parazit (Pediculus humanus capitis); 2. Pitiriazis simplex capitis sau mtreaa; 3. Dermatita seboreic cauza este necunoscut i poate fi de dou feluri: de tip infantil i de tip adult; la nivelul scalpului sunt prezente scoame galbene grsoase, iar pielea subiacent este eritematoas; 4. Fausse teigne amiantacee ce este o parakeratoz microbiane se caracterizeaz prin prezena la nivelul scalpului a unor scoame groase, strlucitoare i este determinate cel mai frecvent de streptococ; 5. Psoriazisul scalpului este o boal inflamatorie ce se caracterizeaz printr-o cretere a turnoverului celular; la nivelul scalpului apar placarde roii cu scoame groase, cenuii; 6. Hirsutismul sau hipertricoza; 7. Cani ia precoce reprezint albirea prului mai devreme de 30 de ani; 8. Acneea necrotic miliar a scalpului se caraterizeaz prin apariia de leziuni papulo-pustuloase ce prezint o crust central; aceast boal este de natur stafilococic; 9. Leucotrichia reprezint o albire congenital parial a firelor de pr realiznd mea alba ce poate fi localizat frontal, temporal, occipital; 10. Micoze ale firelor de pr reprezentate de: microsporia, tricofiia uscat i supurat i favusul; 11. Alopecii congenitale; 12. Alopecii difuze; 13. Pelada; 14. Chisturi epidermoide; 15. Keratoza actinic; 16. Dermatita de contact apare consecutive unui contact iritant la nivelul scalpului reprezentat de ampon, soluie de permanent, vopsea de pr pn la diverse substane iritante ce ajung la nivelul

scalpului n mod accidental;; 17. Lichenul plan- cauza aceste boli este necunoscut; se manifest iniial ca o plac roie-violacee ce se extinde i determin cicatrici nsoite de pierderea prului; 18. Lupusul eritematos discoid este o boal autoimun i se prezint ca nite pete roii, lipsite de pilozitate la nivelul scalpului; 19. Alopecia areata este o boal autoimun ce se caracterizeaz prin prezena mai multor zone lipsite de pr la nivelul scalpului; 20. Carcinomul celular scoamos; 21. Carcinomul bazal celular.

Encefalul (creierul)
Anatomia i fiziologia encefalului Sistemul nervos central se poate mpri din punct de vedere anatomic n dou elemente: - Mduva spinrii ce este conectat de trunchiul cerebral i este localizat la nivelul canalului vertebral i - Encefalul. Encefalul este alctuit din mai multe segmente reprezentate de: - trunchiul cerebral; - cerebelul; - diencefalul alctuit din: talamus, hipotalamus, epitalamus, subtalamus, metatalamus; - emisferele cerebrale.

Encefalul - sectiune mediana 1. Trunchiul cerebral Trunchiul cerebral este alctuit din mai multe segmente i anume: bulbul, puntea i mezencefalul alctuit din pedunculii cerebrali i coliculii cvadrigemeni. Trunchiul cerebral este alctuit att din substan cenuie ct i din substan alb. 2. Talamusul Talamusul este localizat la nivelul ventriculului III, pe peretele lateral al acestuia i are forma unui ovoid ce prezint patru fee (o fa superioar, o fa inferioar, o fa medial, o fa lateral) i doi poli (unul anterior i unul posterior). Dimensiunea sa este de aproximativ 4 cm i are axul lung orientat nainte, medial i n sus. Faa superioar sau dorsal prezint:

- Un strat de substan alb ce poart denumirea de stratul zonal; - anul talamo-caudat (stria terminalis) ce separ faa anterioar de nucleul caudat n poriunea lateral; - n poriunea medial, faa superioar delimiteaz mpreun cu habena i cu pedunculul mijlociu al epifizei, trigonul habenular; - anul coroidian separ faa superioar ntr-o parte postero-medial i o parte antero-lateral ce particip la formarea planeului cornului frontal al ventriculului lateral. Faa inferioar sau ventral este n raport cu regiunea subtalamic i hipotalamus. Regiunea subtalamic este alctuit din: zona incert, nucleul subtalamic i cmpul lui Forel. Faa medial este delimitat n poriunea inferioar prin intermediul anului hipotalamic sau anul lui Monro ce o separ de hipotalamus. Faa lateral este desprit de nucleul lentiform prin intermediul braului posterior al capsulei interne. Polul anterior delimiteaz mpreun cu pilierul anterior al fornixului orificiul lui Monro sau interventricular. Polul posterior este alctuit din pulvinar i corpii geniculai: lateral i medial. Talamusul este alctuit att din substan alb ct i din substan cenuie ce este mprit n cinci grupe nucleare ce pot fi clasificate astfel: a. Un grup nuclear anterior alctuit din: nucleul anterior ventral, nucleul anterior dorsal, nucleul anterior medial; b. Un grup nuclear medial alctuit din nucleul mediodorsal; c. Un grup nuclear lateral alctuit din dou subgrupe: un subgrup ventral i un subgrup lateral. Subgrupul ventral este compus din: nucleul ventral anterior, nucleul ventral intermediar i nucleul ventral posterior. Subgrupul lateral este compus din nucleul pulvinar, nucleul corpului geniculat lateral, nucleul corpului geniculat medial i complexul talamic posterior. d. Un grup nuclear reticulat alctuit din: nucleii intralaminari (centromedian, central lateral, central medial, parafascicular, paracentral), nucleii liniei mediene (nucleul paraventricular, nucleul reuniens, nucleul paratenial, nucleul romboidal), nucleii reticulai laterali. Nucleii talamici pot fi clasificai dup funcia pe care o ndeplinesc astfel: - Nuclei cu funcii motorii: nucleul ventral anterior, nucleul ventral intermediar i nucleul central median; - Nuclei ce prezint conexiuni limbice: nucleii anteriori, nucleul medial dorsal, nucleul lateral dorsal; - Nuclei de asociaie: nucleul pulvinar i nucleul lateral posterior; - Nucleii ce ndeplinesc funcia de releu ai cilor senzitivo-senzoriale: ventral posterolateral, ventral posteromedial, ventral posteroinferior, complexul nuclear talamic posterior; - Nuclei ce sunt conectai cu formaiunea reticulat a trunchiului cerebral: nucleii reticulai laterali, nucleii liniei mediene i nucleii intralaminari. Vascularizaia talamusului Talamusul este vascularizat prin intermediul a ase pediculi arteriali i anume: - Pediculul antero-inferior (tubero-talamic) i are originea la nivelul arterei comunicante posterioare i vascularizeaz nucleul ventral anterior i poriunea ventral a nucleilor intralaminari i a nucleului dorsomedian; - Pediculul mijlociu inferior (talamo-perforat) i are originea n artera cerebral posterioar i vascularizeaz nucleul ventral lateral, nucleii intralaminari i fasciculul mamilo-talamic; - Pediculul postero-inferior (talamo-geniculat) i are originea la nivelul arterei cerebrale psoterioare i vascularizeaz nucleii ventrali posteriori, corpul geniculat lateral, nucleii laterali dorsal i posterior; - Pediculul posterior (pulvinarian) i are originea n artera cerebral posterioar, dar i din arterele choroidiene posterioare i vascularizeaz dup cum i spune i numele pulvinarul; - Pediculul superior (choroidian) i are originea n arterele choroidiene posterioare i vascularizeaz pulvinarul, nucleul dorso-median i nucleii anteriori; - Pediculul lateral ce i are originea la nivelul arterei choroidiene anterioare i vascularizeaz faa lateral a talamusului.

3. Epitalamusul Epitalamusul este alctuit din trei componente: glanda epifiz, trigonul habenular i comisura alb posterioar. Glanda epifiz sau pineal este o gland endocrin, principalul hormon secretat fiind melatonina. Este alctuit din dou lame, una superioar i una inferioar i prezint: o fa superioar, o fa inferioar, un vrf i o baz. Faa superioar este n raport direct cu corpul calos, delimitnd cu acesta fanta median a lui Bichat sau fisura cerebral transvers. Faa inferioar este localizat la nivelul celor doi coliculi cvadrigemeni superiori. Vrful este n raport cu marginea anterioar a tentorium cerebelli. De la nivelul bazei pleac 3 perechi de pedunculi ai epifizei: - anteriori (habena); - mijlocii- spre talamus; - posteriori- trec anterior de comisura alb posterioar, spre talamus. Trigonul habenular este delimitat astfel: - posterior prin pedunculul mijlociu al epifizei; - medial prin pedunculul anterior al epifizei; - lateral prin faa superioar a talamusului. Comisura posterioar este localizat ntre mezencefal i diencefal, deasupra apeductului lui Sylvius n ventriculul III cerebral. 4. Hipotalamusul Hipotalamusul este delimitat astfel: - Anterior se gsete lamina terminal i comisura alb anterioar; - Posterior - un plan dus posterior de corpii mamilari; - Superior se gsete anul lui Monro; - Inferior - planeul ventriculului III; - Lateral este continuat de capsula intern i regiunea subtalamic. Prezint mai multe fee i anume: o fa ventral, o fa dorsal, o fa anterioar sau supraoptic, o fa mijlocie sau infundibulo-tuberal, o fa posterioar sau mamilar i dou fee laterale. 5. Cerebelul Cerebelul este localizat posterior de trunchiul cerebral, fiind separat de acesta prin intermediul ventriculului IV. Conexiunile sale cu trunchiul cerebral se realizeaz prin intermediul celor trei perechi de pedunculi cerebeloi: superiori, mijlocii i inferiori. Superior de acesta se gsete tentorium cerebelli i lobii occipitali ai emisferelor cerebrale. n alctuirea cerebelului intr trei pri: - Cele dou emisfere cerebeloase i - Vermisul. Emisferele cerebeloase prezint trei fee: - Anterioar; - Superioar; - Inferioar i o circumferin. Faa superioar - la nivelul acesteia se poate identifica o proeminen cunoscut sub numele de vermis superior, iar de o parte i de alta a acestuia se afl emisferele cerebeloase ce au o dispoziie nclinat n jos i n lateral. Faa inferioar - la nivelul acesteia se poate identifica o depresiune ce poart denumirea de vallecula, iar n profunzimea ei se gsete vermisul inferior. De o parte i de alta sunt poziionate emisferele cerebeloase. Faa anterioar poate fi mprit n dou poriuni: una inferioar, ce este alctuit din partea anterioar a vermisului inferior i una superioar, alctuit de fastigium.

Circumferina cerebelului este limita dintre faa superioar i cea inferioar, la nivelul ei identificndu-se un ant ce poart denumirea de fisura orizontal. Lobulaia cerebelului Pe suprafaa cerebelului se pot identifica anuri ce poart denumirea de fisuri, unele ce ptrund pn n profunzime, mprind cerebelul n lobi i altele fiind mai superficiale, mprind cerebelul n lobuli. Fisurile existente la nivelul cerebelului sunt: - Fisura primar ce poate fi identificat la nivelul feei superioare, realiznd separarea lobului anterior de cel posterior. - Fisura orizontal realizeaz separarea feei superioare a cerebelului de cea inferioar. - Fisura postnodular este localizat la nivelul feei inferioare i realizeaz separarea lobului posterior de cel floculonodular. - Fisura precentral - Fisura postcentral - Fisura postero-superioar - Fisura secundar. Lobii cerebelului sunt reprezentai de lobul anterior, cel posterior i cel floculonodular. Lobul anterior este localizat la nivelul feei superioare, fa de fisura primar fiind situat anterior. Prezint: - La nivelul vermisului, lobulii: lingula, lobulul central i culmenul; - La nivelul emisferelor cerebeloase, lobulii: aripa lobulului central i lobulul patrulater. Lobul posterior este localizat la nivelul feei superioare, dar i la nivelul feei inferioare. Prezint: - La nivelul vermisului, lobulii: declive, folium, tuber, piramida, uvula; - La nivelul emisferelor cerebeloase, lobulii: simplex, lobulul semilunar superior, lobulul semilunar inferior, gracilis, lobulul digastric, lobulul tonsilar. Lobul floculonodular este localizat la nivelul feei inferioare, fa de fisura postnodular fiind situat anterior. Prezint: - La nivelul vermisului: nodulul; - La nivelul emisferelor cerebrale cte un lobul ce poart denumirea de floculus. Structura intern a cerebelului n ceea ce privete structura intern, n alctuirea cerebelului intr att substan cenuie, dar i substan alb. Substana cenuie este dispus att la exterior, ct i la interior. Cea dispus la exterior alctuiete scoara cerebeloas, iar cea dispus la interior alctuiete nucleii centrali ai cerebelului. Scoara cerebeloas este alctuit din trei straturi reprezentate de la exterior n profunzime de: - Stratul molecular este stratul cel mai superficial i este alctuit din celule stelate; - Stratul ganglionar este alctuit din neuroni Purkinje; - Stratul granular este alctuit din neuroni granulari, dar i neuroni Golgi. La aceste trei straturi vin i fibre de la nivelul substanei albe reprezentate de fibrele musciforme i fibrele agtoare. Aceti nuclei pot fi mprii n patru perechi: - Nucleul fastigial; - Nucleul globos; - Nucleul emboliform; - Nucleul dinat. Nucleul fastigial este localizat n profunzimea vermisului superior i aparine arhicerebelului. Nucleul emboliform alctuiete alturi de nucleul globos nucleul interpositus ce aparine de paleocerebel. Nucleul dinat este situat n profunzimea emisferelor cerebeloase i aparine neocerebelului. Substana alb a cerebelului este alctuit din fibre mielinizate ce pot fi scurte saulungi. Fibrele scurte realizeaz legturi ntre scoara cerebeloas i nucleii cerebeloi.

Fibrele lungi alctuiesc pedunculii cerebeloi i pot fi de mai multe feluri: - Fibre aferente ce vin din alte zone ale sistemului nervos central i ajung la nivelul scoarei cerebeloase; - Fibrele eferente pleac de la nivelul nucleilor cerebeloi spre alte zone ale sistemului nervos central. Organizarea acestor fibre realizeaz circuite morfofuncionale i anume: - Circuitul spino-paleocerebelos: realizeaz conexiuni ntre paleocerbel i mduva spinrii sau trunchiul cerebral. Acest circuit este realizat prin intermediul fibrelor aferente reprezentate de tractul spinocerebelos anterior, tractul spinocerebelos posterior, fibre ale cii proprioceptive contiente, fibre tectocerebeloase, colaterale ale cilor exteroceptive, fibre olivocerebeloase, dar i fibre eferente reprezentate de fibre cerebelorubrice sau fibre spre formaiunea reticulat descendent. Rolul circuitului spino-paleocerebelos este acela de a realiza funciile motorii involuntare prin intermediul sistemului extrapiramidal. - Circuitul cortico-neocerebelos este realizat prin intermediul fibrelor aferente precum fibrele frontotemporo-parieto-pontine i fibre pontocerebeloase, dar i prin fibre eferente. Rolul acestui circuit este acela de a informa cortexul despre programarea i sincronizarea micrilor voluntare. - Circuitul vestibulo-arhicerebelos este realizat tot prin intermediul fibrelor aferente precum fibrele vestibulo-cerebeloase, dar i prin interemediul fibrelor eferente cerebro-vestibulare. Rolul acestui circuit este de a realiza orientarea n spaiu, de a menine poziia corpului, echilibrul, de a realiza micrile globilor oculari, dar i ale capului. Principalele funcii ale cerebelului sunt reprezentate de: - Neocerebelul realizeaz coordonarea micrilor fine i a ndemnrii; - Paleocerebelul realizeaz reglarea tonusului muscular; - Arhicerebelul realizeaz reglarea tonusului muscular, a echilibrului i a posturii. Vascularizaia cerebelului se realizeaz prin intermediul: - Arterei cerebelare postero-inferioare, ram din artera vertebral; - Arterei cerebelare superioare, ram din artera bazilar; - Arterei cerebelare antero-inferioare, ram din artera bazilar.

Vascularizatia cerebrala - poligonul lui Willis 6. Emisferele cerebrale Emisferele cerebrale sunt poriunea cea mai voluminoas a encefalului i provin din vezicula telencefalic.

Sunt localizate la nivelul lojei supratentoriale, superior fa de trunchiul cerebral i tentorium cerebelli. Prezint dou emisfere ce sunt desprite prin intermediul fisurii interemisferice (la nivelul ei ptrunde coasa creierului), iar n poriunea inferioar sunt unite prin corpul calos, fornix i comisura alb anterioar. Au o lungime de 17 cm, o lime de 14 cm i o nalime de 13 cm, avnd o greutate medie de 1.380 g la brbai i 1.350 g la femei. La nivelul fiecrui emisfer se pot identifca ase lobi i anume: frontal, parietal, temporal, insula Reil, occipital i limbic. n componea emisferelor intr substan cenuie, dar i substan alb. Substana cenuie este distribuit superficial, alctuind cortexul cerebral sau scoara cerebral, dar i n profunzime sub form de nuclei bazali. Substana alb este distribuit ntre cortex i nucleii bazali, dar i ntre talamus i nucleii bazali. Semne i simptome asociate - Afazia, sindromul meningean, disfonia, disfazia, dizartria, tulburri de memorie, cefaleea, crize comiiale, sindromul de hemoragie subarahnoidian, sindromul tumoral de lob frontal, sindromul tumoral de lob parietal, sindromul tumoral de lob temporal, sindromul tumoral de lob occipital, sindromul tumoral optochiasmatic, sindromul tumoral de lob cerebelos, sindromul tumoral de unghi pontocerebelos, sindromul tumoral de trunchi cerebral, sindromul tumoral de jonciune cranio-spinal, sindromul hiperton-akinetic, sindromul hipoton-hiperkinetic, sindromul de neuron motor central, sindromul de neuron motor periferic. Patologie asociat Pentru encefal, patologia asociat este reprezentat de: - Afazia Wernicke; - Sindromul Korsakoff; - Ictusul amnezic; - Demena; - Abcesele cerebrale; - Parazitozele endocraniene: chistul hidatic, cisticercoza; - Infecii cerebrale: tuberculoamele cerebrale, meningit, encefalit, neurosifilis; - Afeciuni tumorale primare sau secundare (metastaze): tumori neuroepiteliale, tumori meningeene, tumori chistice, tumori ale regiunii selare, tumori ale celulelor germinale; - Afeciuni congenitale: anencefalia, meningocelul, hidrocefalia congenital, cranioschizis total, meningoencefalocelul, craniostenoze, malformaii Arnold-Chiari, malformaii Dandy-Walker; - Afeciuni vasculare: anevrisme cerebrale, malformaii arterio-venoase cerebrale, fistulele carotidocavernoase, accidente vasculare cerebrale hemoragice sau ischemice; - Traumatisme craniocerebrale; - Migrena; - Cefaleea; - Nevralgia de trigemen; - Algia vascular a feei; - Epilepsia; - Boala Parkinson; - Scleroza multipl; - Boala Huntington; - Afeciuni degenerative. Examenul clinic Evaluarea clinic se realizeaz prin intermediul examenului neurologic, ce este un examen clinic complex, cuprinznd evaluarea funciilor sistemului nervos ncepnd de la nivelul scoarei cerebrale pn

la nivelul nervilor periferici. Este o examinare foarte precis ce ajut examinatorul s stabileasc semnele neurologice obiective. La sfritul examenului neurologic examinatorul trebuie s poat preciza: dac exist semne i simptome neurologice, nivelul la are sistemul nervos este afectat (supratentorial, subtentorial, spinal, periferic, mai multe nivele sunt afectate), localizarea i tipul de leziune ce a determinat simptomatologia, efectul leziunii i etiologia cea mai probabil. Bolnavii neurologici pot prezenta ns diverse tulburri precum afazia, tulburri de memorie, com, stri confuzionale ce vor ngreuna realizarea examinrii i obinerii informaiilor necesare. Investigaii paraclinice Investigaiile paraclinice realizate la pacientul cu patologie neurologic se mpart n investigaii de laborator i investigaii imagistice. Investigaiile de laborator sunt reprezentate de investigaiile uzuale ce se realizeaz oricrui pacient internat n spital precum: ionograma (Na, K, Ca, Mg), hemoleucograma, funcia renal (uree, creatinin), funcia hepatica (TGP, TGO, GGT, bilirubin direct, bilirubin total), glicemia, reactanii de faz acut (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv) la care se adaug n funcie de suspiciunea de diagnostic a clinicianului diverse investigaii specifice fiecrei afeciuni att de laborator, ct i imagistice. Investigaiile imagistice 1. Radiografia cranian simpl fa i profil indicaii: - Pierderea contienei; - Otoragie; - Rinoragie; - Epistaxis; - Echimoze periorbitale, retroauriculare; - Plgi craniocerebrale; - Plgi ale scalpului; - Plgi mpucate; - Edem al scalpului. 2. Arteriografia carotidian se realizeaz prin injectarea transfemural a substanei de contrast iodate cu realizarea de radiografie fa i profil. Indicaii: - Deplasarea arterei cerebrale anterioare; - Ascensionarea arterei sylviene; - Evidenierea sinusului cavernos n fistulele carotido- cavernoase; - Tromboz carotidian; - Prezena unei zone avasculare laterocerebral n hematoamele extra i subdurale. 3. Computertomografia poate identifica: - edemul cerebral; - hemoragia subarahnoidian difuz; - dilacerarea cerebral; - hematoamele intracraniene; - fracturile intracraniene; - anomaliile tumorale. 4. RMN este una din cele mai importante metode imagistice pentru identificarea leziunilor compresive cerebrale. Aduce informaii n ceea ce privete: - leziuni tumorale intracerebrale; - hematoame subdurale, extradurale; - hidrocefalia; 5. Scintigrafia osoas se realizeaz pentru identificarea leziunilor metastatice vertebrale sau a tumorilor primare de la nivelul scheletului osos 6. Monitorizarea presiunii intracraniene este o metod de urmrire a edemului cerebral i de identificare

a hematoamelor intracraniene prin intermediul unei guri de trepan i cu monitorizarea permanent a presiunii intracraniene. 7. Electroencefalografia 8. Puncia lombar reprezint o procedur diagnostic i terapeutic ce const n prelevarea de lichid cefalorahidian prin puncionarea cu ajutorul unui ac a spaiului subarahnoidinan la nivelul vertebrelor L3L4-L5.

Emisferele cerebrale
Emisferele cerebrale sunt poriunea cea mai voluminoas a encefalului i provin din vezicula telencefalic. Sunt localizate la nivelul lojei supratentoriale, superior fa de trunchiul cerebral i tentorium cerebelli. Prezint dou emisfere ce sunt desprite prin intermediul fisurii interemisferice (la nivelul ei ptrunde coasa creierului), iar n poriunea inferioar sunt unite prin corpul calos, fornix i comisura alb anterioar. Emisferele cerebrale au o lungime de 17 cm, o lime de 14 cm i o nalime de 13 cm, avnd o greutate medie de 1.380 g la brbai i 1.350 g la femei. La nivelul fiecrui emisfer se pot identifica ase lobi i anume: frontal, parietal, temporal, insula Reil, occipital i limbic. n componea emisferelor intr substan cenuie, dar i substan alb. Substana cenuie este distribuit superficial, alctuind cortexul cerebral sau scoara cerebral, dar i n profunzime sub form de nuclei bazali. Substana alb este distribuit ntre cortex i nucleii bazali, dar i ntre talamus i nucleii bazali. Nucleii bazali sunt reprezentai de: - corpul striat (alctuit din nucleul caudat i nucleul lentiform, ce regleaz activitatea motorie); - corpul amigdalian; - antezidul.

Nucleii bazali La nivelul fiecrui emisfer cerebral se pot identifica: a. Trei fee: lateral, medial, inferioar (bazal). b. Trei margini: superioar, lateral, medial. c. Trei poli: anterior sau frontal, mijlociu sau temporal, posterior sau occipital.

La nivelul emisferelor cerebrale se pot identifica numeroase anuri ce se pot clasifica astfel: - Fisuri de ordin I reprezentate de scizuri i anuri interlobare ce delimiteaz lobi; Acestea sunt primele ce apar n timpul vieii intrauterine; - Fisuri de ordin II reprezentate de intergirare ce delimiteaz girusuri sau circumvoluiuni; - Fisuri de ordin III ce se pot identifica la nivelul unui girus. Faa lateral privete spre calota cranian i la nivelul ei putem identifica: - Scizura lateral sau a lui Sylvius ce ncepe la nivelul feei inferioare a emisferului cerebral, de aici merge lateral, ulterior trecnd pe faa lateral a emisferului avnd o direcie oblic ascendent pn la nivelul regiunii parietale; - Scizura central sau a lui Rolando separ lobul frontal de lobul parietal; - Scizura parieto-occipital lateral. Prin intermediul acestor scizuri sunt delimitai cinci lobi: lobul frontal, lobul parietal, lobul occipital, lobul temporal i lobul insulei. Faa medial prezint formaiunile interemisferice reprezentate de: corpul calos, fornixul i comisura alb anterioar. La acest nivel se pot identifica: anul calcarin, anul central sau a lui Rolando, anul parieto-occipital, anul calos, anul cingular. Prin intermediul acestor scizuri sunt delimitate: girusul frontal medial, girusul cingular, cuneusul, precuneusul i lobul paracentral. Faa inferioar prezint dou poriuni mprite prin intermediul scizurii lui Sylvius: o poriune orbital i o poriune temporo-occipital. La nivelul poriunii orbitale sunt prezente urmtoarele anuri: - anul olfactiv la nivelul cruia se gsete bulbul i tractul olfactiv; - anul cruciform ce delimiteaz cinci girusuri: drept, orbital anterior, orbital posterior, orbital medial, orbital lateral. La nivelul poriunii temporo-occipitale se poate identifica un singur an reprezentat de anul colateral ce delimiteaz: lateral girusul temporo-occipital i medial girusul parahipocampic i cel lingual. i. Substana cenuie Scoara cerebral este reprezentat de substana cenuie i nvelete suprafaa extern a emisferelor cerebrale, ptrunznd totodat n toate anurile i fisurile existente, avnd o grosime de 1,5-4 mm. Este alctuit din celule i fibre nervoase amielinice, prezentnd dou zone: alocortexul i izocortexul. Alocortexul acoper girusurile de la nivelul feei infero-mediale, intrnd n alctuirea sistemului limbic. n structura sa intr de la exterior la interior: un strat molecular, un strat granular i un strat piramidal. Stratul granular ndeplinete funcia de receptor, iar cel piramidal de efector. Alocortexul se ntinde la nivelul girusului dinat, a hypocampusului i a sistemului limbic. Izocortexul acoper cea mai mare parte a emisferelor cerebrale i poate fi divizat n mezocortex i ectocortex. Mezocortexul este alctuit din ase straturi ce prezint urmtoarele trsturi: - Sunt alctuite preponderent din neuroni piramidali; - Straturile granulare au o densitate mai mic; - Fibrele intracorticale radiare sunt n numr mai redus; - Se ntinde la nivelul girusului cingular, girusului parahypocampic i la nivelul lobului piriform. Ectocortexul reprezint cea mai mare parte a izocortexului i este alctuit din neuroni i fibre nervoase amielinice. Neuronii ce intr n alctuirea ectocortexului pot fi mprii n cinci clase: - Celulele orizontale a lui Cajal- neuroni de mici dimensiuni 4-6 microni ce au o dispoziie orizontal i sunt localizai la nivelul primului strat al scoarei = stratul I = stratul molecular; - Celulele granulare sau stelate sunt reprezentate de neuroni poligonali ce au dimenisuni cuprinse ntre 4 i 8 microni, putnd fi identificai n toate straturile scoarei, ns cel mai mult la nivelul straturilor

granulare II i IV; - Celulele piramidale se gsesc la nivelul straturilor III i V; La nivelul stratului V pot fi identificai dou tipuri de neuroni i anume neuronii Betz i neuronii Meynert. - Celulele fuziforme se gsesc cel mai frecvent la nivelul stratului VI; Axonul acestor celule pleac de la nivelul scoarei cerebrale i ajunge la nivelul substanei albe. - Celulele lui Martinotti dendritele acestor celule ajung n profunzimea scoarei. Aceti neuroni se dispun n mai multe straturi i anume: 1) Stratul molecular ce conine: - Celulele orizontale a lui Cajal; - Neuroni tip Golgi II; - Dendritele neuronilor din straturile subiacente. 2) Stratul granular extern este alctuit din neuroni granulari a cror dendrite ajung la nivelul stratului molecular, iar axonii la nivelul straturilor V i VI. 3) Stratul piramidal extern este alctuit din neuronii piramidali a cror dendrite ajung pn la nivelul stratului I, iar axonii pn la nivelul straturilor V i VI sau chiar depesc cortexul. 4) Stratul granular intern prezint o poriune superficial IVa alctuit din neuroni piramidali i una profund, IVb, alctuit din neuroni stelai. 5) Stratul piramidal intern este alctuit din neuroni piramidali mari a cror dendrite ajung pn la nivelul stratului molecular, iar axonii lor ajung la nivelul substanei albe. 6) Stratul fuziform este alctuit din neuroni fuziformi. n acest strat se gsesc ntr-o densitate crescut neuronii lui Martinotii. La nivelul tuturor straturilor se pot identifica interneuroni ce pot fi de tip excitator sau inhibitor. Ariile corticale sunt anumite poriuni ale scoarei cerebrale ce se pot clasifica din punct de vedere morfo-funcional n: - Arii senzoriale sau receptoare; - Arii motorii sau efectoare; - Arii de asociaie; - Arii vegetative. A. Ariile senzoriale reprezint ariile corticale la nivelul crora se proiecteaz cile specifice senzitivosenzoriale. Ariile sensibilitii somestezice sunt aria somestezic I i aria somestezic II. Aria somestezic I este localizat la nivelul lobului parietal, n girusul postcentral i corespunde ariilor 3, 1, 2 ale lui Brodmann i realizeaz homunculus senzitiv la nivelul cruia sunt proiectate zonele cu numrul cel mai mare de receptori precum faa, buzele, degetele. Aria somestezic II este localizat la nivelul versantului superior al scizurii laterale, corespunztor girusurilor precentral i postcentral. Ariile sensibilitii vizuale sunt reprezentate de aria vizual primar i ariile vizuale secundare. Aria vizual primar este localizat la nivelul marginii scizurii calcarine de la nivelul lobului occipital i corespunde ariei 17 Brodmann. Ariile vizuale secundare sunt reprezentate de ariile 18 i 19 ce sunt localizate antero-lateral de aria 17. Ariile sensibilitii auditive sunt aria auditiv primar i aria auditiv secundar. Aria auditiv primar este localizat la nivelul versantului inferior al scizurii laterale, n girusurile transversale a lui Heschl (poriunea mijlocie a girusului transvers anterior i o poriune din girusul transvers posterior), cuprinznd aria 41 a lui Brodmann. Aria auditiv secundar este localizat la nivelul poriunii posterioare a girusului transvers posterior (aria 42) i poriunea adiacent din girusul temporar superior (aria 22). Ariile sensibilitii vestibulare sunt imprecis delimitate: arii de la nivelul girusului temporal superior sau aria 2 de la nivelul girusului postcentral. Ariile sensibilitii gustative sunt reprezentate de aria 43 a lui Brodmann de la nivelul operculului parietal

i arii de pe neocortexul fronto-orbitar. B. Ariile corticale motorii sunt reprezentate de aria motorie primar sau aria 4, aria motorie suplimenatar, aria premotorie sau aria 6 i cmpul frontal al micrii voluntare ale ochilor. Aria motorie primar este reprezentat de aria 4 i este localizat la nivelul girusului precentral, a versantului anterior al scizurii anterioare i n partea anterioar a girusului paracentral, unde este realizat homunculus motor. La acest nivel este controlat activitatea motorie voluntar pentru toi muchii. Aria motorie suplimentar este localizat la nivelul feei mediale a lobului frontal, anterior de lobul paracentral. Aria premotorie corespunde ariei 6 Brodmann ce este localizat anterior ariei 4, pe faa lateral a emisferului cerebral. Cmpul frontal al micrilor voluntare ale ochilor este localizat la nivelul ariei 8, pe faa lateral a lobului frontal. Centrul motor al limbajului se gsete n ariile 44 i 45 Brodmann din girusul frontal inferior al emisferului stng. C. Ariile corticale de asociaie sunt reprezentate de ariile de asociaie ale lobului prefrontal, ariile de asociaie ale cortexului medio-orbito-frontal, ariile de asociaie ale lobului temporal, ariile asociative parieto-temporo-occipitale. Ariile de asociaie ale lobului prefrontal corespund ariilor 9-12 Brodmann i se gsesc pe faa lateral a lobului frontal, prelungindu-se pn pe faa orbitar a acestuia. Ariile prefrontale realizeaz planificarea micrilor voluntare, dar i alte funcii precum memoria de scurt durat. Ariile de asociaie ale lobului temporal sunt implicate n memorizare i n comportamentul afectivemoional. Ariile asociative parieto-temporo-occipitale sunt localizate la nivelul interseciei dintre lobii parietal, temporal, occipital. Limbajul reprezint pronunarea cuvintelor i capacitatea de a realiza fraze care s poat transmite o idee. Este realizat prin intermediul a dou componente localizate la nivelul emisferului dominant i anume: - Componenta efectoare localizat la nivelul ariilor 44 i 45 Brodmann (centrul motor al vorbirii Broca) de la nivelul girusului frontal inferior ce coordoneaz contracia muchilor i pronunarea cuvintelor. - Componenta receptoare ce este localizat la nivelul ariilor 40 i 39 din poriunea posterioar a girusului temporal superior. Aici se decodific mesajul auzit sau scris. ii. Substana alb a emisferelor cerebrale Capsula intern este alctuit din cinci segmente i anume: un bra anterior, un genunchi, un bra posterior, o poriune retrolenticular i o poriune sublenticular. Braul anterior este delimitat n poriunea lateral de ctre nucleul lenticular i n poriunea medial de ctre nucleul caudat. Genunchiul este localizat ntre globus pallidus, ce este dispus lateral i unghiul dintre talamus i nucleul caudat dispus medial. Braul posterior este ncadrat ntre nucleul lentiform dispus lateral i talamus dispus medial. Partea retrolenticular este dispus posterior de nucleul lentiform i lateral de talamus. n alctuirea braului anterior intr fibre frontopontine, la nivelul genunchiului se gsesc fibre corticonucleare, la nivelul braului posterior fibre corticospinale, parietopontine, corticorubrice. Partea retrolenticular este alctuit din fibre occipitopontine, occipitocoliculare, occipitotecale i radiaiile optice, iar partea sublenticular din fibre temporopontine i radiaiile auditive. Centrul oval este alctuit din fibre de proiecie, fibre de asociaie intraemisferice scurte i lungi ifibre de asociaie interemisferice.

Fibrele de proiecie unesc cortexul cerebral cu alte segmente ale nevraxului ce pot fi ascendente sau descendente. Fibrele de asociaie intraemisferice scurte leag girusuri nvecinate, pe cnd cele lungi leag girusuri aflate la o distan mai mare, alctuind 5 mari fascicule: - Fasciculul uncinat ce realizeaz legtura dintre aria motorie a limbajului i cortexul orbitofrontal de cel temporal; - Fasciculul cingular ce realizeaz legtura dintre aria septal, girusul cingular i cel parahipocampic; - Fasciculul longitudinal superior ce realizeaz legtura dintre cortexul parieto-temporo-occipital cu cel frontal; - Fasciculul longitudinal inferior ce realizeaz legtura dintre cortexul occipital i cel temporal; - Fasciculul fronto-occipital ce realizeaz legtura dintre cortexul frontal i cel occipitotemporal. Fibrele de asociaie interemisferice sau fibrele comisurale sunt reprezentate de: - Fibrele comisurale mari: corpul calos i fornix; - Fibrele comisurale mici: comisura alb anterioar, comisura alb posterioar, comisura intertalamic, comisura habenular, comisura suprachiasmatic sau Guden, comisura supraoptic dorsal sau Meynet i comisura subtalamic sau Forel. Corpul calos are forma unui patrulater, care pe seciune frontal are form curb, cu concavitatea n jos. Este alctuit din mai multe pri: - Splenium; - Trunchi; - Genunchi; - Rostrum. I se pot descrie dou fee, una superioar i una inferioar, margini laterale i dou extremiti, una anterioar i una posterioar. Faa superioar: - Pe linia median intr n raport direct cu falx cerebri n poriunea posterioar, n rest ntre ele interpunndu-se spaiul subfalciform; - Lateral de linia median intr n raport cu indusium griseum sau girusul supracalos i girusul cingular. Faa inferioar: - n poriunea anterioar intr n alctuirea plafonului coarnelor anterioare ale celor doi ventriculi laterali; - la nivelul liniei mediene, n poriunea anterioar, corpul calos este desprit de fornix prin intermediul septului pellucidum, ce separ astfel cele dou coarne anterioare ale ventriculilor laterali; - n poriunea posterioar fuzioneaz cu fornixul. Extremitatea anterioar este reprezentat de genunchiul corpului calos, ce este localizat la 2-4 cm de lobul frontal. Aceasta este continuat de ctre rostrum i de lamina terminal ce se gsete la nivelul peretelui anterior al ventriculului III. Extremitatea posterioar este reprezentat de splenium ce se gsete la aproximativ 5 cm de polul occipital. Este delimitat posterior de ctre tentorium cerebelli, inferior de coliculii cvadrigemeni i epifiz alturi de care delimiteaz fanta cerebral median a lui Bichat. Marginile laterlale ajung pn la nivelul centrului oval, realiznd radiaiile caloase. Structura intern a corpului calos este alctuit din fibre albe de asociaie interemisferice: - fibrele comisurale de la nivelul rostrumului realizeaz conexiuni cu faa inferioar a lobilor frontali; - fibrele comisurale de la nivelul genunchiului realizeaz conexiuni cu feele mediale i laterale ale lobilor frontali = forcepsul anterior; - fibrele comisurale de la nivelul trunchiului realizeaz conexiuni cu lobii parietali, temporali i occipitali = tapetum; - fibrele comisurale de la nivelul spleniumului realizeaz conexiuni cu feele mediale de la nivelul lobilor occipitali = forcepsul posterior.

Fornixul sau trigonul cerebral este alctuit din dou coloane de substan alb, ce se unesc central formnd corpul fornixului. Anterior i posterior fa de corp, aceste coloane sunt desprite, realiznd pilierii anterior, respectiv, posteriori. Corpul fornixului are forma unui triunghi aezat cu baza posterior. Raporturi: - superior - corpul calos; - inferior - ventriculul III i talamusul. Prezint dou fee, una superioar i una inferioar, trei margini i trei unghiuri. Faa superioar: - n poriunea posterioar fuzioneaz cu corpul calos; - n poriunea anterioar intr n alctuirea planeului coarnelor anterioare ale ventriculilor laterali; - median, se unete cu septum pellucidum. Faa inferioar: - n poriunea median intr n alctuirea plafonului ventriculului III; - n poriunile laterale intr n raport direct cu faa superioar a talamusului. Marginile laterale au raport cu anurile coroide i cu plexurile coroide ale ventriculilor laterali. Marginea posterioar fuzioneaz cu faa inferioar a corpului calos. Pilierii anteriori se ndeprteaz unul de cellalt i nconjoar polul anterior al talamusului alturi de care delimiteaz orificiul lui Monro. Ulterior, depesc comisura alb anterioar, peretele anterior al ventriculului III i se termin la nivelul corpilor mamilari. Pilierii posteriori nconjoar polul posterior al talamusului, ajunge la nivelul planeului ventriculului lateral, i anume n cornul temporal, unde se continu cu fimbria i hipocampul. Semne i simptome asociate encefalului 1. Apraxia Apraxia reprezint o tulburare a funciei gnozice (capacitatea de a recunoate un obiect), subiectul putnd s l descrie i s l denumeasc, ns nu poate s l utilizeze. Cel mai frecvent ntlnit n patologie este apraxia ideo-motorie, bolnavul nu reuete s realizeze micri deja cunoscute precum semnul crucii, salutul militar, utilizarea unui ciocan, aprinderea unei igri, ascuirea unui creion. De foarte multe ori, bolnavul ncearc s realizeze micarea, aceasta seamn cu micarea corect, ns nu este executat n mod corespunztor. Apraxia ideo-motorie poate fi bilateral, moment n care apar i tulburri n ceea ce privete schema corporal, sau unilateral stng, fiind nsoit n aceast situaie de hemiasomatognozie i tulburri n cmpul vizual stng. Apraxia bilateral apare n leziunile de la nivelul ariei supramarginale din lobul parietal stng i n sindromul parieto pliu curb stng. Apraxia unilateral apare n leziuni la nivelul lobului parietal drept, leziuni n poriunea anterioar a corpului calos, n sindromul arterei cerebrale anterioare. Pe lng apraxia ideo-motorie, mai exist i alte forme de apraxie precum apraxia ideatorie, apraxia constructiv, apraxia de mbrcare, apraxia de mers, apraxia buco-facial, apraxia kinestezic. Apraxia ideatorie se refer la incapacitarea de a realiza o micare ce cuprinde mai muli pai de desfurare, ca de exemplu aprinderea unei igri cu un chibrit. Este ntotdeanua bilateral i prezint o dezorganizare marcat a aciunilor i gesturilor. Etiologie: leziuni de mari dimensiuni localizate la nivelul lobului parietal stng, leziuni bilaterale ale lobilor parietali, n sindromul temporo-plic curb stng. Apraxia constructiv se refer la incapacitatea de a desena sau de a copia figuri simple sau de a construi n funcie de orientarea spaial cu beioare sau cuburi. Apare consecutiv leziunilor de la nivelul carefurului temporo-parieto-occipital. Apraxia de mbrcare reprezint imposibilitatea pacientului de a se mbrca sau de a mbrca doar o anumit parte a corpului.

Leziunea se regsete la nivelul emisferei nedominante, n regiunea parietal posterioar sau parietooccipital. Apraxia de mers reprezint imposibilitatea pacientului de a se deplasa fr sprijin dei acesta nu este ataxic, nu prezint paralizii sau tulburri ale tonusului muscular. Leziunea este localizat la nivelul cortexului frontal sau la nivelul regiunii fronto-caloase. Apraxia buco-facial reprezint incapacitatea pacientului de a realiza la comand anumite micri precum s sufle, s scoat limba sau s arate dinii. Apraxia kinestezic reprezint incapacitatea pacientului de a se orienta n spaiul tridimensional, acesta nereuind s apuce un obiect dect dac l pipie. 2. Afazia Afazia este o tulburare de vorbire ce face parte tot din perturbarea funciei gnozice i afecteaz exprimarea sau nelegerea limbajului vorbit sau scris, dei nu exist o patologie a aparatului auditiv sau a aparatului fonator. Ea apare consecutiv unor leziuni localizate la nivelul emisferelor cerebrale. Afazia prezint mai multe forme clinice i anume: afazie motorie tip Broca, afazie senzorial tip Wernicke, afazie mixt sau forme afazice pure sau disociate. Afazia Broca se caracterizeaz prin instalarea unor tulburri importante de exprimare, fiind tulburat att limbajul scris, ct i limbajul vorbit. Bolnavii reuesc doar s pronune cteva silabe pe care le repet stereotipic. Leziunile sunt localizate la nivelul circumvoluiunilor Rolandice (circumvoluiunea frontal i cea parietal ascendent), la nivelul scoarei insulei, la nivelul substanei albe a capsului externe sau a nucleului lenticular. Afazia Wernicke mai este denumit i afazie senzorial, tulburrile de articulare verbal fiind absente, pacienii fiind logoreici, articuleaz normal cuvintele, ns ordinea acestora este profund alterat aprnd tulburrile de sintax, jargonoafazia, parafazia, ecolalia. nelegerea vorbirii orale i scrise este profund afectat, pacientul auzind ceea ce i se spune, ns nu nelege cuvintele. De asemenea pacientul vede s citeasc, ns nu reuete s neleag literele. Localizarea leziunii este la nivelul zonei lui Wernicke: la nivelul lobului temporal, n 1/3 posterioar a primelor dou circumvoluiuni temporale, la nivelul lobului parietal n girusul supramarginal i girusul angular, la nivelul jonciunii dintre lobul temporal, occipital i parietal. Afazia mixt asociaz att afazie motorie ct i afazie senzorial. Etiologia general a afaziei este reprezentat de: - Accidente vasculare cerebrale- acestea sunt cea mai frecvent cauz; - Tumorile; - Traumatismele cranio-encefalice; - Procesele infecioase precum encefalitele, tromboflebitele cerebrale, abcesele cerebrale, empiemele cerebrale; - Atrofia cortical din Alzheimer. 3. Sindromul meningean Este caracterizat prin: - cefalee difuz ce este exacerbat de lumin, zgomot, mobilizare; - vrsturi n jet, fr efort, fr grea; - contractur muscular, capul flectat pe spate, trunchiul i ceafa rigide, muchii latero-vertebrali contractai, membrele inferioare flectate pe abdomen; - contractura poate fi generalizat, lund aspectul poziiei n coco de puc; - semnul Kerning prezent- pacientul nu poate realiza extensia genunchilor cnd este n poziie eznd; - semnul Brudzinski tripla flexie a membrelor inferioare cnd se ncearc flexia capului pe trunchi; - redoarea cefei - se imprim bolnavului situat n decubit dorsal micri de flexie a capului pe torace; n cazul prezenei sindromului meningean apare o rezisten a flexiei nsoit de durere; - disociaie ntre temperatur i puls; - tulburri respiratorii;

- convulsii; - tulburri psihice. 4. Disfonia Disfonia reprezint o tulburare n ceea ce privete pronunarea fonemelor, i n cazurile mai grave, a cuvintelor. Apare de obicei consecutiv unui paralizii ce implic elemente fonatorii precum laringele, vlul palatin, limba, buzele. 5. Disfazia, dizartria Disfazia sau blbiala este cel mai frecvent ntlnit la copii i reprezint o tulburare n ceea ce privete debitul, cadena sau modulaia vorbirii. Poate fi clonic, tonic sau inhibitorie. Dizartria reprezint o perturbare a articulrii cuvintelor, ritmului, inflexiunii i accentului vorbirii. Exist mai multe feluri de dizartire: cerebeloas, extrapiramidal, parkinsonian, din atetoza dubl, din degenerescena hepatolenticular, din paralizii, din sindroamele bulbare i pseudobulbare. 6. Tulburri de memorie Hipomnezia; Hipermnezia; Amnezia: - Anterograd; - Retrograd; - Lacunar: hiatus mnezic temporar ntlnit n stri confuzionale, TCC, echivalene epileptice - Totale i par iale - Tardiv/ ntrziat: lacun mnezic despre tulburarea de contien se instaleaz treptat, nu imediat dup aceasta - Electiv/tematic - evenimente uitate electiv datorit ncrcturii afective negative. 7. Cefaleea Cefaleea este un simptom comun asociat patologiei sistemului nervos central. Se poate instala brusc sau poate avea caracter persistent, continuu sau intermitent. Poate varia de la cefalee uoar pn la cefalee sever. 8. Crize comiiale Crizelele comiiale generalizate sau focalizate se ntlnesc frecvent n cazul prezenei malformaiilor arterio-venoase cerebrale, vrsta pacienilor fiind n general cuprins ntre 20-40 de ani. 9. Sindromul de hemoragie subarahnoidian Sindromul de hemoragie subarahnoidian uoar se caracterizeaz clinic prin: - Cefalee puternic retroorbitar; - Vrsturi; - Pierderea sau deteriorarea strii de contien; - Instalarea sindromului meningean cu redoarea cefei. n hemoragiile moderate se instaleaz i deficitul motor sau afazia. n hemoragiile mari, hemoragia subarahnoidian se asociaz cu starea de com asociat cu deficite neurologice de focar importante. 10. Sindromul tumoral de lob frontal Se caracterizeaz prin: - Deficit motor progresiv cu debut facio-brahial; - Afazie motorie dac leziunea este n emisferul dominant; - Crize jacksoniene motorii cnd leziunea este iritativ i hemiplegie neproporional cnd leziunea este distructiv; - Apariia reflexului de apucare; - Paralizia globilor oculari; - Tulburri cerebeloase;

- Ataxie frontal, apraxie; - Tulburri ale intelectului: amnezie, scderea capacitii de concentrare; - Tulburri vegetative: vasomotorii, sudorale, pupilare; - Tulburri psihice specifice: bolnavul are manifestri antisociale, lipsa autocenzurii, lips de iniiativ pn la demen; 11. Sindromul tumoral de lob parietal Se caracterizeaz prin: - Tulburri de sensibilitate prin: leziuni distructive (hemihipoestezie) sau prin leziuni iritative (crize jacksoniene senzitive); - Astereognozie (incapacitatea de a recunoate formele obiectelor prin palpare cu ochii nchii); - Afazie senzitiv; - Amorfognozie (imposibilitatea recunoaterii formei obiectelor prin pipit); - Tulburri de schem corporal; - Hemianopsie (pierderea vederii n jumtate de cmp vizual) homonim; - Dezorientare stnga - dreapta; - Tulburri ataxice de tip tabetic sau de tip cerebelos; - Acalculie (incapacitatea de a realiza calcule matematice simple); - Agrafie (pierderea capacitii de a exprima ideile prin scris); - Hipertensiune intracranian; - La nivelul emisferului nedominant: apraxia (incapacitatea de a realiza micri coordonate), agnozia (pierdera capacitii de a recunoate obiectele, persoanele etc.). 12. Sindromul tumoral de lob temporal Se caracterizeaz prin: - Tulburri de auz: n leziunile iritative - acufene, voci, n leziunile distructive - hipoacuzie controlateral; - Tulburri vizuale: n leziunile iritative - halucinaii, iar n cele distructive - hemianopsie; - Tulburri olfactive: hiposmie, parosmie, halucinaii olfactive; - Tulburri vestibulare: senzaia de rotire, de deplasare; - Tulburri de limbaj: afazie senzorial; - Tulburri mnezice: amnezie retrograd i anterograd; - Hipertensiune intracranian; - Deficit motor redus ce intereseaz n general faa; - Crize uncinate; - Cnd este localizat la nivelul emisferului dominant apare i: afazia motorie, senzitiv sau mixt. 13. Sindromul tumoral de lob occipital Sindromul tumoral de lob occipital se caracterizeaz prin: - Hipertensiune intracranian; - Tulburri de cmp vizual: hemianopsia homonim sau cecitate complet; - Cecitate cortical; - Agnozii vizuale; - Halucinaii vizuale; - Iluzii vizuale; - Tulburri psihice nespecifice. 14. Sindromul tumoral optochiasmatic Sindromul tumoral optochiasmatic se caracterizeaz prin: - Tulburri de vedere cu hemianopsie bitemporal; - Atrofie optic; - Hipo/ hiperfuncie hipofizar; - Tulburri psihice; - Hipertensiunea intracranian ce apare tardiv.

15. Sindromul tumoral de lob cerebelos Sindromul tumoral de lob cerebelos se caracterizeaz prin: - Tulburri de echilibru; - Dismetrie; - Disdiadococinezie; - Nistagmus; - Hipertensiunea intracranian apare precoce. 16. Sindromul tumoral de unghi pontocerebelos Sindromul tumoral de unghi pontocerebelos se caracterizeaz prin: - Hipoacuzie; - Paralizie facial periferic; - Abolirea reflexului cornean; - Hipoestezie la nivelul teritoriului trigemenului; - Tulburri de fonaie; - Tulburri de deglutiie; - Hipertensiunea intracranian apare tardiv. 17. Sindromul tumoral de trunchi cerebral Sindromul tumoral de trunchi cerebral poate fi mprit n funcie de localizarea leziunii n: - Sindroame bulbare; - Sindroame pontine; - Sindroame mezencefalice Sindroamele bulbare pot fi unilaterale sau bilaterale. Sindroamele bulbare unilaterale sunt reprezentate de: - Sindromul Avellis caracterizat prin: paralizia corzilor vocale i a vlului palatin de parte leziunii prin lezarea nucleului ambiguu i nervului accesor; - Sindromul Schmidt este caracterizat prin simptomatologia de la sindromul Avellis la care se adaug paralizia ramurii externe a nervului accesor; - Sindromul Jackson- la sindromul Schmitdt se adaug i paralizia homolateral a limbii prin afectarea nucleului hipoglosului. Sindroamele bulbare bilaterale sunt determinate de infecii cu virusulul poliomielitic, poliencefalitic, de scleroza lateral amiotrofic. Sindroamele vasculare bulbare sunt reprezentate de: - Sindromul interolivar ce prezint: paralizia hipoglosului homolateral cu hemiplegie i hemianestezie de parte opus; - Sindromul latero-bulbar sau Wallenberg: de aceeiai parte cu leziunea se observ un sindrom vestibular, paralizia nervului glosofaringian i a nervului vag, un sindrom Claude Bernarde-Horner, un hemisindrom cerebelos i hemianestezia feei, iar de partea opus a leziunii putem identifica o hemianestezie de tip siringomielic i o hemiparez discret trectoare; - Sindromul Babinski Nageotte prezint o asociere a simptomatologiei prezentate anterior la cele dou sindroame. Sindroamele pontine apar datorit accidentelor vasculare, proceselor tumorale sau diverselor infecii i sunt reprezentate de: - Sindromul Millard-Gubler caracterizat prin: de partea opus leziunii se ntlnete hemiplegia, iar de aceiai parte cu leziunea paralizie facial de tip periferic asociat cu paralizie de oculomotor extern; - Sindromul Grenet ; - Sindromul arterei cerebeloase superioare; - Sindromul Foville protuberenial superior; - Sindromul Foville protuberenial inferior. Sindroamele pedunculare

sunt reprezentate de: - Sindromul Weber ce se caracterizeaz prin paralizia nervului oculomotor de aceeiai parte cu leziunea i hemiplegie de parte opus cu leziunea; - Sindromul Foville peduncular este alctuit dintr-un sindrom Weber la care se adug paralizia privirii, ochii bolnavului fiind deviai spre partea sntoas; - Sindromul de nucleu rou se manifest ca un sindrom cerebelos de partea opus leziunii i cu micri involuntare de tip coreo-atetozic i tulburri ale sensibilitii; - Sindromul de nucleu rou inferior se caracterizeaz printr-un hemisindrom cerebelos de partea opus leziunii la care se adaug paralizia nervului oculomotor comun de partea leziunii; - Sindromul Parinaud se manifest prin paralizia micrilor de verticalitate a globilor oculari. 18. Sindromul tumoral de jonciune cranio-spinal Se caracterizeaz prin: - Hipertensiune intracranian precoce; - Tetraparez; - Tulburri de sensibilitate; - Paralizie de hipoglos; - Tulburri de sensibilitate la nivelul nervului trigemen; - Tulburri de deglutiie; - Redoarea cefei. 19. Mersul Mersul este realizat att prin intermediul sistemului nervos central, dar i prin intermediul sistemului nervos periferic, al sistemului osteoarticular i al sistemului musculotendinos. Ataxia cerebeloas apare consecutiv unei leziuni localizate la nivelul vermisului ce poate avea o cauz vascular, infecioas, tumoral sau degenerativ. Mersul este ebrios, n zig-zag, cu baza de susinere lrgit, cu micri musculare involuntare, cu dismetrie cu hipermetrie i adiadococinezie. Ataxia proprioceptiv poate fi determinat de mai multe leziuni ale sistemului nervos central: - Leziuni la nivelul coloanelor posterioare - n tabes (neurosifilis) i mielopatia prin compresiune; - Leziuni ale talamusului; - Leziuni ale regiunii parietale contralaterale sindromului de hemiataxie. Mersul este talonat, cu semnul Romberg pozitiv, cu deficit de sensibilitate proprioceptiv. Ataxia piramidal are ca principal caracteristic hipertonia spastic cu hiperreflectivitate tendinoas, clonus i prezena semnului Babinski. n microinfarctizrile cerebrale, mersul este modificat astfel: - Paii sunt mici; - Planta este trt pe sol. La acestea se pot aduga: demena, sindromul pseudobulbar i incontinena sfincterian. Ataxia extrapiramidal se ntlnete n boala Parkinson, dar i n sindroamele parkinsoniene. Mersul prezint urmtoarele caracteristici: - Paii sunt mici, ezitani, rigizi; - Pierderea micrilor braelor din timpul mersului, acestea rmn inerte pe lng corp; - Mersul este ntrerupt; - ntreg corpul are aspect de semn de ntrebare. Ataxia frontal se caracterizeaz prin incapacitatea meninerii poziiei ortostatice i cu incapacitatea de deplasare, dei leziunile piramidale sau extrapiramidale lipsesc. 20. Sindromul hiperton - akinetic Apare datorit degenerrii neuronilor de la nivelul substanei negre. n cadrul bolii Parkinson sunt ntlnite urmtoarele simptome: - Tremorul static ce este un tremor ritmic, ce exist n repasu i dispare la micare sau pe parcursul somnului; - Hipertonia muscular este plastic i intereseaz n special muchii flexori i extensori, muchii faciali

i uneori muchii laringieni; - Tulburri vegetative reprezentate de sialoree, hiperhidroz; - Bradikinezia - bolnavul are dificulti n ceea ce privete pornirea sau oprirea unei aciuni; - Sincineziile normale sunt abolite; - Uneori poate aprea akinezia, bolnavul fiind ncremenit. 21. Sindromul hipoton-hiperkinetic Se caracterizeaz prin: - Miscri coreice ce sunt rapide, n serie i cuprind muchii mimicii, muchii limbii, muchii deglutiiei; - Micrile atetozice sunt micri cu o amplitudine mare, ce sunt involuntare, localizate la nivelul membrelor superioare, la nivelul gtului, a feei; - Hipotonia muscular; - Pierderea micrilor automante. 22. Sindromul de neuron motor central Se caracterizeaz prin: - parez sau paralizie la nivelul unui hemicorp; - hipertonie muscular; - hiperreflexivitate; - reflexele cutanate sunt abolite; - apariia reflexelor patologice- Babinski; - troficitatea muscular este de obicei pstrat. 23. Sindromul de neuron motor periferic Sindromul de neuron motor periferic se caracterizeaz prin: - parez sau plegie ce se limiteaz la nivelul teritoriului inervat; - hipotonie muscular; - atrofie muscular; - refelxele osteotendinoase abolite.

Trunchiul cerebral
Structura extern a trunchiului cerebral Trunchiul cerebral este alctuit din mai multe segmente i anume: - Bulbul; - Puntea; - Mezencefalul alctuit din pedunculii cerebrali i coliculii cvadrigemeni. Este delimitat astfel: - inferior se continu cu mduva spinrii la nivelul planului ce trece prin marginea superioar a arcului posterior al atlasului i mijlocul arcului anterior al atlasului; - superior se continu cu diencefalul.

Encefalul - sectiune mediana Prezint 4 fee reprezentate de: - O fa anterioar; - O fa posterioar; - Dou fee laterale. a. Faa anterioar este alctuit din 3 componente: - etajul bulbar; - etajul pontin; - etajul mezencefalic. Etajul bulbar este delimitat astfel: - Superior - de anul bulbopontin la nivelul cruia se gsete originea aparent a nervului VI sau abducens; - Inferior - de un plan inferior dus la nivelul decusaiei piramidale. Pe linia median a etajului bulbar se gsete anul median anterior bulbar ce se termin: superior la nivelul foramenului caecum, iar inferior la nivelul decusaiei piramidale. Lateral, de o parte i de alta a anului median anterior bulbar se gsesc anurile colaterale anterioare bulbare la nivelul crora i are originea aparent nervul XII (hipoglos). Etajul pontin este delimitat n poriunea superioar de anul pontopeduncular (pontomezencefalic), iar n poriunea inferioar de anul bulbopontin. Pe linia median se identific anul bazilar prin care trece artera bazilar. De o parte i de alta a acestui an se gsesc piramidele pontine, iar la limita dintre faa anterioar i cea lateral se poate identifica originea aparent a nervului trigemen sau V cu cele dou radcini: una mare, senzitv i una mic, motorie. Etajul mezencefalic este alctuit din faa anterioar a celor doi pedunculi cerebrali. Acetia delimiteaz mpreun cu corpii mamilari ai hipotalamusului fosa interpeduncular. La nivelul feei mediale a pedunculilor cerebrali i are originea aparent nervul III sau oculomotor. b. Faa posterioar a trunchiului cerebral este alctuit din 3 etaje i anume: - Un etaj bulbar; - Un etaj pontin; - Un etaj mezencefalic.

Etajul bulbar prezint dou segmente: - Un segment extraventricular; - Un segment intraventricular. Segmentul extraventricular prezint: - Pe linia median se poate identifica anul median posterior bulbar; - De o parte i de alta a acestuia se gsesc anurile colaterale posterioare bulbare, la nivelul crora se gsete originea aparent a nervului IX sau glosofaringian, X sau vag i XI sau accesor; - ntre anul median posterior i anurile colaterale se delimiteaz cordoanele posterioare bulbare ce sunt mprite de anul intermediar bulbar n: fasciculul gracilis (Goll) situat medial i fasciculul cuneat (Burdach) situat lateral. Superior de fasciculul gracilis se gsete tuberculul gracilis-n profunzimea lui se identific nucleul gracilis. Superior de fasciculul cuneat se gsete tuberculul cuneat-n profunzimea lui se identific nucleul cuneatus. - Cele dou cordoane posterioare bulbare se ndeprteaz unul de cellalt n poriunea superioar; - Fasciculul gracilis se continu cu corpul restiform; - La nivelul unghiului lateral al ventriculului IV cei doi corpi restiformi formeaz pedunculul cerebelos inferior ce face legtura dintre bulb i cerebel. Segmentul intraventricular este alctuit din triunghiul bulbar al planeului ventriculului IV i prezint: - La nivelul liniei mediane se gsete anul nenumit; - De o parte i de cealalt a anului nenumit se gsesc trei trigoane: trigonul hipoglosului (situat medial), trigonul vagului (central) i aria vestibular (situat lateral); - Superior de trigonul vagului se poate identifica foseta inferioar. Etajul pontin este alctuit din triunghiul pontin al planeului ventriculului IV cerebral i este delimitat prin intermediul celor doi pedunculi cerebeloi superiori. Se pot identifica: - Coliculii faciali sau eminena teres de la nivelul crora pleac eminena medial sau funiculul teres; - Tuberculul acustic localizat la nivelul bazei ariei vestibulare; - Superior de tuberculul acustic se gsete foseta superioar, iar superior de aceasta, locus coeruleus. Etajul mezencefalic este alctuit din coliculii cvadrigemeni superiori i inferiori ce sunt legai de corpii geniculai. ntre coliculii cvadrigemeni se gsete anul cruciform. n poriunea superioar a acestui an este localizat glanda epifiz, iar n poriunea inferioar, vlul medular superior. De o parte i de alta a vlului medular superior se gsete originea aparent a nervului trohlear sau nervul IV. c. Faa lateral a trunchiului cerebral prezint tot trei etaje: bulbar, pontin i mezencefalic. Etajul bulbar este dispus ntre cele dou anuri colaterale bulbare: 1. Superior se poate identifica oliva bulbar la nivelul creia se identific nucleul olivar. Superior de oliva bulbar se afl anul supraolivar, unde i are originea aparent nervul facial sau nervul VII. Posterior de foseta supraolivar este foseta retroolivar unde i are originea aparent nervul vestibulocohlear sau nervul VIII. 2. Inferior se observ proeminena dat de nucleul senzitiv al trigemenului ce poart denumirea de tuberculul trigeminal. Etajul pontin este continuat de pedunculul cerebelos mijlociu. Etajul mezencefalic este alctuit din pedunculul cerebral (faa lateral a acestuia).

Nervii cranieni Structura intern a trunchiului cerebral Trunchiul cerebral este alctuit att din substan cenuie ct i din substan alb. Substana alb a trunchiului cereberal este reprezentat de: 1. Fibrele cerebeloase sunt dispuse sub forma celor trei perechi de pedunculi cerebeloi. - Pedunculii cerebeloi inferiori primesc aferene prin intermediul tracturilor: spinocerebelos posterior, arcuatocerebelos, vestibulocerebelos, cuneocerebelos, olivocerebelos, paraolivocerebelos, trigeminocerebelos, iar eferene se realizeaz prin intemediul fibrelor cerebeloolivare, cerebelovestibulare, cerebeloreticulare. - Pedunculii cerebeloi mijlocii sunt alctuii din fibre pontocerebeloase. - Pedunculii cerebeloi superiori primesc aferene prin intermediul tracturilor: spinocerebelos anterior, ceruleocerebelos, rubrocerebelos, iar eferenele sunt realizate prin intermediul fibrelos cerbelotalamice i fibrelor cerebelorubrice. 2. Cile ascendente cu origine medular sunt reprezentate de: - Cile spinobulbare - primul neuron este n ganglionul spinal, al doilea neuron este n nucleii bulbari (gracilis, cuneat, cuneat accesor), al treilea neuron este n nucleul ventral posterolateral de nivelul talamusului, iar al patrulea neuron este localizat la nivel cortical n ariile somestezice I i II. Rol: transmiterea sensibilitii tactile fine, difereniale, kinestezice contiente. - Cile spinotalamice sunt n numr de dou: calea paleospinotalamic i calea neospinotalamic. Pentru calea paleospinotalamic primul neuron este la nivelul ganglionului spinal, al doilea neuron este la nivelul cornului posterior al mduvei, iar al treilea neuron este la nivelul nucleilor intralaminari i posterior fa de talamus. Pentru calea neospinotalamic primul neuron este la nivelul ganglionului spinal, al doilea neuron este la nivelul cornului posterior al mduvei, al treilea neuron este la nivelul nucleilor intralaminari, posterior i posterolateral fa de talamus, iar al patrulea neuron este la nivel cortical, n aria somestezic I. - Cile spinocerebeloase sunt reprezentate de fasciculul spinocerebelos posterior i fasciculul spinocerebelos anterior. Fasciculul spinocerebelos anterior are primul neuron la niveul ganglionului spinal, al doilea neuron la nivelul cornului posterior al mduvei, iar al treilea neuron la nivelul paleocerebelului. 3. Fibrele descendente sunt reprezentate de: - Fasciculul rubrospinal; - Fasciculul tectospinal; - Fasciculul vestibulospinal;

- Fasciculul reticulospinal; - Fasciculul interstiiospinal; - Fasciculul fastigiospinal; - Fasciculul olivospinal. Formaiunea reticulat a trunchiului cerebral este alctuit att din substan cenuie ct i din substan alb. Este situat central la nivelul trunchiului cerebral, pe toat lungimea lui avnd multiple funcii: - Centrii de integrare asigurnd: presiunea sanguin, contracia cordului, respiraia, centrii vomei, a miciunii i a funciilor sexuale; - Centrii reticulari activatori; - Centrii de modulare a ntregului sistem central ce susin atenia i ciclul somn-veghe; - Centrii motori ce coordoneaz att tonusul muscular ct i postura; - Centrii ce coordoneaz micrile globilor oculari. Aferenele formaiunii reticulate sunt reprezentate de cile senzitive, motorii i viscerale. Eferenele formaiunii reticulate sunt spre mduv, dar i spre diencefal. Substana cenuie este dispus sub form de nuclei, ce sunt separai prin intermediul substanei albe ce este dispus perinuclear. Dac ducem un plan longitudinal la nivelul trunchiului cerebral, acesta poate fi mprit nmai multe regiuni: - O baz sau piciorul trunchiului cerebral, localizat n apropierea feei anterioare n alctuirea creia intr preponderent substan alb, nucleii find n numr restrns; - Calota trunchiului cerebral sau tegmenul, ce este alctuit din nuclei i substan alb; - Sistemul cavitar reprezentat de apeductul lui Sylvius, ventriculul IV i canalul central medular; - Acoperiul, ce este alctuit din: cele dou vluri medulare superior, respectiv inferior i coliculii cvadrigemeni. La nivelul trunchiului cerebral nucleii se pot impri astfel: - Nuclei segementari; - Nuclei intersegmentari; - Nuclei suprasegmentari. A. Nucleii segmentari sunt reprezentai de nucleii de origine ai fibrelor motorii i nucleii terminali ai fibrelor senzitive ale nervilor cranieni. La nivelul trunchiului cerebral se descriu mai multe coloane i anume: 1. Coloana motorie somatic ce este reprezentat de: - Pentru bulb: nucleul motor principal i nucleii accesori ai hipoglosului; - Pentru punte: nucleul motor al nervului abducens; - La nivelul mezencefalului: nucleul motor al nervului oculomotor i nucleul motor al nervului trohlear. 2. Coloana motorie branhial ce este reprezentat de: - La nivelul bulbului: superior, nucleul faringian (originea real a fibrelor motorii ale nervilor IX i X) i inferior, nucleul laringian (origina real a fibrelor motorii ale rdcinii bulbare a nervului XI) . - La nivelul punii: nucleul motor al facialului i nucleul motor al trigemenului. 3. Coloana senzitiv somatic cuprinde nucleii situai ntre punte i bulb: - Nucleii acustici sau cohleari ce sunt localizai n profunzimea tuberculului acustic i se mpart n unul anterior i unul posterior; - Nucleii vestibulari ce sunt localizai n profunzimea ariei vestibulare i sunt n numr de 4: superior sau Bechterev, inferior sau Roller, medial sau Scwalbe i lateral sau Deiters. 4. Coloana senzitiv branhial ce este alctuit din doi nuclei: nucleul fasciculului solitar i nucleul senzitiv al trigemenului. Nucleul senzitiv al trigemenului prezint trei segmente: bulbar sau nucleul tractului spinal (gelatinos a lui Rolando), pontin sau nucleul principal al trigemenului (semilunar) i mezencefalic sau nucleul

mezencefalic al trigemenului. 5. Coloana motorie visceral este alctuit din: - La nivelul bulbului: nucleul dorsal al vagului i nucleul salivator inferior; - La nivelul punii: nucleul salivator superior i nucleul lacrimonazal; - La nivelul mezencefalului: nucleul oculomotor accesor (Edinger-Westphal sau ciliar) . 6. Coloana senzitiv visceral este alctuit din nucleul ambiguu. B. Nucleii intersegmentari pot fi clasificai astfel: - Nuclei bulbari; - Nuclei pontini; - Nuclei mezencefalici; - Nuclei ai formaiunii reticulate a trunchiului cerebral. Nucleii bulbari sunt reprezentai de: - Nucleul gracilis sau Goll; - Nucleul cuneat sau Burdach; - Nucleul cuneat accesor sau von Monakow; - Nucleul olivar inferior; - Nucleii olivari accesorii; - Nucleii arcuai. Nucleii pontini sunt reprezentai de: - Nucleii pontini; - Complexul olivar superior; - Nucleul trapezoid; - Nucleul lemnisculului lateral. Nucleii mezencefalici sunt reprezentai de: - Nucleul rou; - Substana neagr; - Nucleii oculomotori accesori: nucleul interstiial a lul Cajal, nucleul interstiial rostral, nucleii comisurii posterioare, nucleul lui Darkschewitsch; - Aria pretecal alctuit din: nucleul tractului optic, nucleul sublentiform, nucleul olivar pretecal, nucleul ariei pretecale, nucleul pretecal principal; - Nucleul interpeduncular a lui Gudden; - Aria tegmental ventral. Nucleii formaiunii reticulate sunt reprezentai de: - Dorsal; - Lateral; - Central; - Medular. Nucleul lacrimonazal este localizat superior de nucleul salivator inferior i are neuroni preganglionari parasmipatici. Acetia merg pe nervul intermediar a lui Wrisberg, apoi pe nervul pietros i pe nervul canalului pterigoid, dup care ajung la nivelul ganglionului pterigopalatin, unde vor face sinaps cu neuronii postganglionari. Axonii neuronilor postganglionari merg astfel: - O mic parte pe nervul maxilar, nervul zigomatic, nervul zigomaticotemporal, pn la glanda lacrimal; - O alt parte pe nervii nazali posterior, superiori, nervii palatini, nervul faringian pn la nivelul mucoasei nazale, palatine i faringiene. Nucleul salivator inferior este localizat la nivelul bulbului i este delimitat n poriunea inferioar de nucleul dorsal al vagului i n poriunea superioar de nucleul salivator superior. Este alctuit din neuroni preganglionari parasimpatici ai cror axoni merg pe traiectul nervului glosofaringian (nervul IX), apoi pe traiectul nervului timpanic, al nervului pietros mic, pn la nivelul ganglionului otic. De aici fac sinaps cu neuronii postganglionari a cror axoni merg spre: - Nervul auriculotemporal i de la acesta spre glanda parotid;

- Nervul bucal i de la acesta spre glandele salivare mici vestibulare. Nucleul salivator superior este localizat la nivelul punii, posterior i lateral fa de nucleul motor al nervului facial i este alctuit din neuroni preganglionari parasimpatici a cror axoni merg pe traiectul nervului intermediar a lui Wrisberg, strbat ganglionul geniculat, i continu traseul pe nervul facial, dup care merg pe nervul coarda timpanului i pe nervul lingual pn ajung la nivelul ganglionului submandibular. La acest nivel realizeaz sinapsa cu neuronii postganglionari a cror axoni merg ctre glandele salivare submandibular i sublingual. Coliculii cvadrigemeni inferiori sunt alctuii la exterior dintr-un strat de substa alb ce poart denumirea de stratul zonal, iar sub acest strat se gsete un strat de substan cenuie ce poart denumirea de nucleul cenuiu al coliculului inferior. Aferenele sunt de la nivelul: - Corpului geniculat medial; - Lemnisculul lateral; - Tractului spinotecal; - Scoarei cerebrale. Eferenele sunt ctre: - Corpul geniculat medial; - Scoara cerebral; - Scoara cerebeloas; - Motoneuronii bulbari i medulari. Coliculii cvadrigemeni superiori prezint mai multe straturi: - Un strat de substan alb ce poart denumirea de strat zonal; - Un strat superficial de substan cenuie ce poart denumirea de cinereum; - Un strat alb superficial reprezentat de opticum; - Stratum griseum mediale; - Stratum album mediale; - Stratum griseum profundum; - Stratum album profundum. Aferenele sunt de la nivelul: - Corpului geniculat lateral; - Tractului spinotecal; - Scoarei cerebrale. Eferenele merg ctre: - Nucleul pupilar; - Formaiunea reticulat a trunchiului cerebral; - Cerebel; - Motoneuronii bulbari i medulari. Nucleul rou i substana neagr sunt nuclei intersegementari de la nivelul mezencefalului. Nucleul rou prezint dou poriuni i anume: paleorubrum ce este localizat n poriunea inferioar, n alctuirea sa intrnd neuroni mari i neorubrum ce este localizat n poriunea superioar n alctuirea sa intrnd neuroni mici. Aferenele sunt de la nivelul: - Corpului striat; - Cerebelului; - Scoarei cerebrale; - Substanei negre; - Coliculilor cvadrigemeni; - Nucleilor formaiunii reticulate. Eferenele merg ctre: - Mduva spinrii;

- Formaiunea reticulat. Substana neagr este localizat tot la nivelul mezencefalului i este alctuit tot din dou pri: pars compacta i pars reticulata. Aferenele sunt de la nivelul: - Corpului striat; - Cilor auditive; - Cilor optice; - Scoarei cerebrale; - Lemniscului medial. Eferenele merg ctre: - Nucleii motori ai nervului III; - Nucleii motori ai nervului IV; - Nucleii motori ai nervului V; - Formaiunea reticulat; - Neuronii motori medulari; - Nucleul rou; - Corpul striat. Complexul olivar inferior este un nucleu intersegmentar bulbar ce este alctuit din trei componente: - Nucleul olivar inferior principal; - Nucleul olivar accesor medial; - Nucleul olivar accesor lateral. Aferenele sunt de la nivelul: - Fasciculului cortico-olivar; - Fasciculelor spino-olivare; - Fasciculului rubro-olivar; - Nucleului vestibular inferior; - Diencefalului; - Fasciculului rubro-olivar. Eferenele merg ctre: - Fasciculul olivocerebelos; - Fasciculul olivospinal. Vascularizaia trunchiului cerebral Trunchiul cerebral este vascularizat prin intermediul a trei grupuri arteriale: - Arterele paramediene ce ptrund la nivelul acestuia, lateral de linia median anterioar; - Arterele circumfereniale lungi ce ptrund la nivelul trunchiului prin regiunea postero-lateral; - Arterele circumfereniale scurte, ram din arterele circumfereniale lungi, ce ptrund la nivelul trunchiului cerebral prin regiunea anterolateral. La nivelul mezencefalului aceste artere provin din: - Artera cerebral posterioar; - Artera cerebral superioar; - Artera bazilar. La nivelul punii aceste artere provin din: - Artera bazilar; - Artera cerebelar superioar; - Artera cerebelar anteroinferioar. La nivelul bulbului aceste artere provin din: - Artera bazilar; - Arterele vertebrale; - Arterele spinale anterioar i posterioar; - Artera cerebelar postero-inferioar.

Laringele
Laringele este un organ complex ce funcioneaz ca un sfincter la nivelul jonciunii dintre tractul digestiv i tractul respirator i particip la protecia cilor respiratorii, respiraie i fonaie. Funciile laringelui se clasific n funcie de prioritate astfel: - prima este reprezentat de protecia cilor respiratorii inferioare; - a doua este reprezentat de respiraie; - a treia este reprezentat de funcia de fonaie. Pentru realizarea acestor funcii, structurile interne i externe ale laringelui interacioneaz ntr-un mod complex. Anatomia laringelui Laringele este alctuit din mai multe cartilagii. Cartilajul tiroid Este un cartilaj cu form de carte deschis posterior, aceast form avnd rolul de a proteja structurile anatomice interne ale laringelui. Este cel mai mare cartilaj al laringelui i este alctuit din 2 lame de form patrulater ce se unesc anterior. La brbai, cele 2 lame fuzioneaz aproximativ la 90 de grade, cartilajul tiroid fiind mai proeminent i purtnd denumirea de mrul lui Adam. La femei aceast proeminen lipsete, fuziunea avnd loc la aproximativ 120 de grade (unghiul cu deschiderea ctre posterior, fiind format de unirea celor 2 lame). La nivelul marginii superioare, cele dou lame nu fuzioneaz complet, pe linia median identificndu-se incizura tiroidian. Pe faa posterioar, fiecare lam are un corn superior i unul inferior. Cornul inferior se articuleaz cu faeta corespunztoare de la nivelul cartilajului cricoid, participnd la formarea articulaiei crico-tiroidiene. Aceasta este o articulaie de tip sinovial ce permite rotaia cartilajului cricoid. Aceast rotaie variaz n funcie de tensiunea de la nivelul corzilor vocale. Cornul superior este unit de marele corn al hioidului prin ligamentul lateral tirohioidian. Acest ligament conine uneori nite cartilagii accesorii ce poart denumirea de cartilajele triticee. Cele dou ligamente tirohioidiene laterale, mpreun cu ligamentul tirohioidian medial sunt condensri ale membranei tirohioidiene. La nivelul cornului superior a lamei tiroidiene se poate identifica o protuberan ce poart denumirea de tuberculul superior. La 1 cm superior de acest tubercul, trece artera laringian superioar, nervul laringeu superior i limfaticile asociate. La acest nivel se realizeaz anestezia transcutanat a laringelului superior. Foarte important este relaia corzilor vocale cu cartilajul tiroid. Comisura anterioar a corzilor vocale se gsete la jumtatea distanei dintre incizura tiroidian i marginea inferioar a cartilajului tiroid. Cartilajul tiroid este mbrcat de o ptur groas de pericondru cu excepia suprafeei interne corespunztoare comisurii anterioare. La acest nivel se gsesc 5 ligamente, din partea superioar n partea inferioar fiind reprezentate de: - ligamentul median tiro-epiglotic; - ligamentele vestibulare bilaterale sau corzile vocale false; - ligamentele vocale bilaterale sau corzile vocale adevrate. Cartilajul cricoid Este un cartilaj cu form de inel cu pecete, pecetea fiind localizat posterior. Este singura structur a laringelui ce nconjoar complet calea respiratorie i are un rol major n realizarea funciei laringelui. Marginea sa inferioar este aproape orizontal i este ataat de primul cartilaj traheal prin intermediul ligamentului crico-traheal. La nivelul feei posterioare a cricoidului se inser muchii cricoaritenoizi posteriori ce sunt separai de o linie median i ndeplinesc funcia de abducie a corzilor vocale. La nivelul liniei mediane, sunt ataate i dou fascicule a fibrelor longitudinale ale musculaturii esofagului. La nivelul marginii superioare a pecetei cricoidului se gsesc cartilajele pereche aritenoide. ntre marginea inferioar a cartilajului tiroid i marginea superioar a cartilajului cricoid se gsete membrana cricotiroidian. Aceast structur va fi incizat n cazul realizrii unei cricotirotomii n urgen. Cartilajele aritenoide Sunt cartilaje pereche ce se articuleaz cu poriunea posterosuperioar a cartilajului cricoid. Micrile acestor cartilagii i a corzilor vocale ataate lor permit realizarea diverselor funcii ale laringelui. Fiecare

aritenoid are form de piramid cu o baz, un vrf i trei fee. Baza aritenoidului realizeaz faeta articular, dar i apofizele musculare i vocale. Articulaia cricoaritenoidian este o articulaie sinovial cu micri complexe. Feele anterolaterale primesc ligamentele vestibulare, dar i muchiul tiroaritenoid i muchiul vocal. Faa posterioar primete inserii musculare, iar n poriunea medial se observ ligamentul posterior cricoaritenoid. La nivelul apexului cartilajelor aritenoide se gsesc cartilajele corniculate. Cartilajele corniculate Sunt cartilagii mici, pereche, fibroelastice, ce mai poart denumirea de cartilajele lui Santorini. Epiglota Este un cartilagiu sub form de frunz cu peiol ce funcioneaz ca o supap mpotriva intrrii alimentelor nghiite, la nivelul cilor respiratorii inferioare. n timpul deglutiiei laringele este ridicat anterosuperior. Acest lucru mpinge epiglota n baza limbii, determinnd acoperirea orificiului superior al laringelui. n partea superioar epiglota este ataat de osul hioid prin ligamentul hioepiglotic. n partea inferioar sau la nivelul peiolului se ataeaz la nivelul suprafeei interne a cartilajului tiroid, puin deasupra comisurii anterioare, prin intermediul ligamentului tiroepiglotic. Suprafaa cartilajului epiglotic are multiple depresiuni, iar mucoasa prezint glande ce secret mucus. Epiglota poate fi mprit ntr-o poriunea suprahioidian i una infrahioidian. Poriunea suprahioidian este liber, att pentru faa laringian, ct i pentru faa lingual. Prin reflectarea mucoasei de la nivelul suprafeei laringiene a epiglotei la nivelul bazei limbii rezult trei falduri: - faldurile laterale glosoepiglotice; - faldul median glosoepiglotic. Cele dou depresiuni formate de aceste falduri poart denumirea de valecule. Poriunea infrahioidian este liber numai la nivelul feei laringiene. Aceast fa conine o mic protuberan ce poart denumirea de tubercul. ntre faa anterioar, membrana tirohioidian i cartilajul tiroid exist o burs grsoas la nivelul spaiului preepiglotic ce poate fi sediul unor edeme, flegmoane sau abcese preepiglotice. n prile laterale se gsete membrana ptrat ce se extinde pn la nivelul cartilajelor aritenoide i corniculate formnd faldurile ariepiglotice. esutul elastic al laringelui Este reprezentat de dou poriuni: - membrana ptrat a laringelui, supraglotic - conul elastic i ligamentele vocale ale laringelui, la nivel glotic i infraglotic. Membrana ptrat este ataat n poriunea superioar la nivelul marginii laterale a epiglotei, iar n poriunea inferioar, la nivelul catilajelor aritenoide i corniculate. Aceast structur i mucoasa supraiacent alctuiesc faldurile ariepiglotice. Fiecare fald formeaz o poriune din peretele medial al fiecrui sinus piriform. Marginea inferioar a membranei ptrate alctuiete ligamentele vestibulare. Conul elastic este o structur elastic mai groas ce se ataeaz n poriunea inferioar la nivelul marginii superioare a cartilajului cricoid. n poriunea superioar se ataeaz la nivelul comisurii anterioare a cartilajului tiroid i la nivelul apofizelor vocale a aritenoidelor. n poriunea superioar conul elastic se ngroa i formeaz ligamentele vocale. n poriunea anterioar, conul formeaz membrana cricotiroidian, iar la nivelul liniei mediane acesta se ngroa i formeaz ligamentul cricotiroid. Extensia superioar a conului formeaz membrana tiroglotic. Deoarece, de obicei este incomplet, aceast membran formeaz o barier incompetent n ceea ce privete limitarea extinderii n poriunea inferioar a neoplasmelor transglotice. Musculatura laringelui Musculatura extrinsec Musculatura extrinsec a laringelui este reprezentat de acei muchi ai laringelui ce au drept scop ridicarea, coborrea sau stabilizarea acestuia. Muchii care contribuie la ridicarea laringelui sunt: - muchiul tirohioidian; - muchiul stilohioidian; - muchiul digastric;

- muchiul geniohioidian; - muchiul milohioidian; - muchiul stilofaringian. Aceti muchi au un rol important n ridicarea i deplasarea spre anterior a laringelui n timpul deglutiiei. Principalii muchi ce realizeaz coborrea laringelui sunt: - muchiul omohioidian; - muchiul sternotiroidian; - muchiul sternohioidian. Aceti muchi coboar laringele n timpul inspirului. Ali muchi laringieni extrinseci sunt reprezentai de: - constrictorii superior, mijlociu i inferior; - muchiul cricofaringian. Funcionarea corespunztoare a acestor muchi este important pentru realizarea reflexului de deglutiie. Musculatura intrinsec Muchii intrinseci ai laringelui sunt acei muchi ce sunt localizai la nivelul endolaringelui, ei modificnd diametrul orificiului glotic i dimensiunile corzilor vocale. Ei sunt reprezentai de mai muli adductori i doar de un singur abductor. Cu excepia muchiului interaritenoid, musculatura intrinsec este pereche, aceti muchi avnd o funcie sincron. Muchiul cricotiroid este localizat la nivelul feei externe a cartilajului laringian. De obicei prezint dou buri: poriunea recta i poriunea oblic. Poriunea recta se ataeaz de la nivelul poriunii laterale a arcului anterior a cartilajului cricoid pn la marginea inferioar a cartilajului tiroid, avnd o direcie vertical. A doua burt sau partea oblic, de asemenea se ataeaz de la nivelul marginii anterolaterale a arcului cricoidian i are o direcie oblic pn la nivelul cornului inferior a cartilajului tiroidian. Cnd muchii cricotiroidieni, att cel drept ct i cel stng se contract, determin rotaia cricoidului i articulaiei cricotiroidiene. Aceast aciune aduce arcul anterior al cricoidului spre superior, la nivelul marginii inferioare a lamei tiroidiene, n timp ce pecetea cricoidului se deplaseaz n jos. Aceast deplasare inferioar crete distana dintre procesele vocale i comisura anterioar. Rezultatul acestei complexe aciuni este coborrea, ntinderea i subierea corzii vocale, n timp ce le aduce spre linia median. Aceasta se traduce prin producerea sunetelor cu o frecven mai nalt. Muchiul cricoaritenoidian posterior Este singurul abductor al corzilor vocale i i are originea ntr-o depresiune de la nivelul feei posterioare a pecetei cricoidului, iar fibrele sale au o direcie oblic, superioar i lateral, inserndu-se la nivelul apofizei musculare a cartilajului aritenoid. Este alctuit din dou buri, una orizontal i una vertical. Contracia acestuia aduce apofizele musculare spre medial, posterior i inferior, n timp ce lateral are loc rotaia i ridicarea apofizelor vocale. Aceast aciune determin abducia, elongaia i subierea corzilor vocale. Funcia complex a acestui muchi determin: - burta vertical i cea oblic determin n mod normal abducia corzilor vocale n timpul respiraiei, n timp ce - burta orizontal determin ajustarea poziiei apofizelor vocale n timpul fonaiei. Muchiul cricoaritenoidian lateral Este principalul antagonist al muchiului cricoaritenoid posterior. i are originea la nivelul marginii posterioare a cartilajului cricoid, iar fibrele sale se inser n poriunea anterioar a apofizelor musculare. Contracia acestui muchi aduce apofizele musculare antero-lateral, iar la nivelul apofizelor vocale determin adducia i coborrea acestora. Rezultatul aciunii este adducia, elongaia i subierea corzilor vocale. Muchiul interaritenoidian sau ariepiglotic Este singurul muchi intrinsec fr pereche, alctuit din dou tipuri de fibre musculare. Fibrele transversale trec de la nivelul feei posterioare a unui aritenoid la nivelul feei posterioare a celuilalt aritenoid. Prin contracia acestui muchi, cartilajele aritenoide se apropie. Fibrele oblice trec de la nivelul

feei posterioare a unui aritenoid la nivelul apexului celuilalt aritenoid, contracia acestor fibre determin ngustarea orificiului superior al laringelui. Muchiul tiroaritenoidian Se mparte ntr-un muchi tiroaritenoidian intern i unul extern, cel intern fiind mai bine dezvoltat dect cel extern. Muchiul tiroaritenoidian extern i are originea la nivelul comisurii anterioare i se inser la nivelul feei laterale a cartilajului aritenoid. Contracia sa determin apropierea apofizelor vocale i a comisurii anterioare, aceasta determinnd adducia corzilor vocale. De asemenea, determin i adducia corzilor vocale false. Tiroaritenoidianul extern mai trimite i cteva fibre musculare la nivelul membranei ptrate. Muchiul tiroaritenoidian intern sau muchiul vocal i are originea la nivelul comisurii anterioare i se inser la nivelul apofizei vocale, trimind cteva fibre la nivelul conului elastic. Contracia sa determin adducia, scurtarea, ngroarea i coborrea corzilor vocale. Structura intern a laringelui Este alctuit din 3 compartimente separate prin intermediul a dou falduri. Cele 3 compartimente sunt reprezentate de: - vestibul; - ventricul; - cavitatea infraglotic. Vestibulul este poriunea laringelui de la nivelul vrfului epiglotic pn la nivelul corzilor vocale false. Vestibulul este delimitat anterior de ctre epiglot, lateral de faldurile ariepiglotice, de cartilajele aritenoide i corniculate, mpreun cu muchiul interartenoidian posterior. Faldurile vestibulare sunt formate de proeminena determinat de mucoas la nivelul ligamentului vestibular. Submucoasa ventriculului conine numeroase glande seromucinoase. Secreia acestor glande determin protecie mecanic i imun a corzilor vocale. Ventriculul sau sinusul Morgagni Este spaiul dintre corzile vocale false i corzile vocale adevrate. n poriunea anterioar a captului ventriculului se gsete diverticulul cunoscut sub denumirea de sac laringian. Dilataii anormale ale sacului determin apariia de laringocele. Cavitatea infraglotic Se ntinde de la nivelul glotei pn la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid. Lateral este delimitat de conul elastic i de pereii cartilajului cricoid. Sinusurile piriforme Dei fac parte din hipofaringe, acestea sunt alctuite din faldurile ariepiglotice, cartilajele aritenoide, membrana tirohioidian i faa intern a lamelor cartilajului tiroid. Superior sunt delimitate de faldurile glosoepiglotice, iar inferior corespunde orificiului sfincterului esofagian superior. Mucoasa laringelui Laringele este cptuit de o tunic mucoas ce se continua n jos cu mucoasa traheei, iar n sus cu mucoasa faringelui. Aceast tunic prezint o culoare rozie, dar n anumite poriuni, precum marginea medial a corzilor vocale, este albicioas. Structura sa este reprezentat de corion, ce este un tesut conjunctiv cu numeroase fibre elastic, i epiteliu. Epiteliul este de 2 tipuri: - epiteliu columnar pseudostratificat ciliar; - epiteliu scuamos. n mare parte suprafaa laringelui este cptuit de epiteliu columnar pseudostratificat ciliar, ns, poriunea superioar a epiglotei, poriunea superioar a faldurilor ariepiglotice i marginea liber a corzilor vocale sunt acoperite de un epiteliu scuamos. Tunica mucoas prezint i numeroase glande ce sunt organizate n trei zone i anume: pe faa posterioar a epiglotei; n plicile ariepiglotice; n corzile vocale. La nivelul corionului se gasete esut limfoid organizat n foliculi limfatici, mai numeroi la nivelul

epiglotei i ventriculilor. Submucoasa este alctuit din esut conjunctiv lax, infiltrarea acesteia determinnd apariia edemului glotic cu instalarea dispneei i chiar a asfixiei. Spaiul preepiglotic Este localizat anterior de epiglot, superior este delimitat de ligamentul hioepiglotic i mucoasa de la nivelul valeculelor, iar inferior este delimitat de ligamentul tiroepiglotic. Anterior este delimitat de membrana tirohioidian, de suprafaa intern a lamelor tiroidului. Lateral, spaiul preepiglotic se deschide la nivelul spaiilor paraglotice. Spaiul paraglotic Se gsete deasupra i dedesubt de corzile vocale false i adevrate i joac un rol important n extensia neoplasmului n direcie transglotic i extralaringian (constituie un punct slab n extensia neoplasmelor). Medial este delimitat de membrana ptrat, ventricul i conul elastic, lateral este delimitat de pericondrul lamei tiroidului i membrana cricotiroidian, anterosuperior comunic cu spaiul preepiglotic, iar posterior este delimitat de mucoasa sinusurilor piriforme. Corzile vocale Sunt reprezentate de structura dintre apofiza vocal a cartilajelor aritenoide i comisura anterioar. Spaiul dintre ele constituie glota. Aceasta poate fi mprit printr-o linie orizontal dus pe la nivelul vrfurilor apofizelor vocale. Aceast linie imaginar mparte glota ntr-o poriune intermembranoas i o poriune intercartilaginoas. Poriunea intermembranoas prezint 3 straturi, din exterior spre interior acestea fiind: - epiteliu; - lamina propria; - muchiul vocal. La nivelul capetelor anterior i posterior a corzilor vocale exist o macula flava anterioar respectiv posterioar. Vascularizaia Arterele provin din artera laringee superioar i inferioar. Limfaticele au un rol important n nelegerea extensiei neoplasmului de laringe. Acestea se mpart ntrun grup superficial intramucos i unul profund submucos. Cel profund se mparte la rndul su ntr-o jumtate dreapt i una stng ce nu comunic ntre ele. Acestea la rndul lor pot fi mprite ntr-o poriune supraglotic, glotic i sublglotic. Drenajul structurilor supraglotice urmrete traiectul vaselor laringee superioare i tiroidiene superioare, astfel limfaticele dreneaz de la nivelul sinusului piriform la nivelul ganglionilor jugulari profunzi din jurul bifurcaiei carotidiene. Drenajul limfatic al ventriculului este diferit fa de alte structuri supraglotice. Corzile vocale adevrate nu prezint limfatice, de aceea neoplasmul localizat la acest nivel are un prognostic favorabil. Poriunea subglotic a laringelui prezint dou sisteme limfatice de drenaj, unul urmrete vasele tiroidiene inferioare i se termin la nivelul poriunii lanului ganglionar jugular profund, dar i la nivelul lanurilor ganglionare subclaviculare, paratraheale i esotraheale. Cellalt sistem dreneaz la nivelul ganglionilor cervicali profunzi, dar i la nivelul ganglionilor prelaringieni. Inervaia laringelui Este servit de 2 ramuri ale nervului vag i anume: - nervul laringeu superior ce deservete att inervaia senzitiv i motorie pentru muchiul cricotiroidian; - nervul laringeu inferior ce deservete numai inervaia motorie, acionnd muchii intrinseci ai laringelui cu excepia muchiului cricotiroidian. Ansa lui Galien reprezint anastomoza dintre un nerv motor reprezentat de nervul recurent sau laringeu inferior i un nerv senzitiv reprezentat de nervul laringeu superior. Rapoarte cu structurile nvecinate Loja laringotraheal prezint 2 lamine: una anterioar i una posterioar. Prin intermediul laminei anterioare, intr n raport cu: - superior sau supraglandular: cu fascia pretraheal i linia alb infrahioidian;

- mijlociu sau retroglandular: cu loja fibroas tiroparatiroidian; - inferior sau infraglandular: cu structurile conjuctive cervicomediastinale. Lamina posterioar separ loja laringotraheal de faa anterioar a esofagului. Ea se continu superior cu lamina propria a mucoasei sinusurilor piriforme, iar inferior cu septurile intertraheoesofagiene i interbronhoesofagiene. Loja laringotraheal, n poriunea lateral ader la fascia carotidian, de la vertebra C3 pn la vertebra C6, formnd unghiurile traheoesofagiene. Laringele corespunde posterior vertebrelor cervicale C3-C6. La nou-nscut, laringele este situate la nivelul vertebrelor cervicale C1-C4, poziia sa definitiv fiind cea de la 12 ani. Laringele se mobilizeaz odat cu masticaia, deglutiia, respiraia, vorbirea, cntatul, micrile coloanei vertebrale. n timpul flexiei coloanei vertebrale cervicale, laringele coboar, iar n timpul extensiei acesteia, laringele se ridic. n timpul masticaiei, atunci cnd mandibular se ridic, acesta coboar i cnd mandibular coboar, laringele se ridic. De asemenea, n timpul inspirului, laringele coboar, iar n timpul expirului acesta se ridic. Fiziologia laringelui Fiziologia urmrete cele 3 funcii principale ale laringelui reprezentate de: - protecia cilor aeriene inferioare; - respiraie; - fonaie. La acestea se adaug funcia de tuse i expectoraie, funcia de reglare a presiunii intratoracice i de circulaie a sngelui i funcia de fixare intratoracic. Funcia de protecie a cilor aeriene inferioare Se realizeaz prin intermediul reflexului de nchidere a glotei, mpiedicnd astfel aspirarea alimentelor. Exagerarea reflexului determin producerea laringospasmului. nchiderea epiglotei se realizeaz n trei etape: 1. n prima etap orificiul superior al laringelui este contractat prin colapsul faldurilor ariepiglotice; 2. n a doua etap corzile vocale false sunt apropiate; 3. a treia etap are loc la nivelul corzilor vocale adevrate. Acestea funcioneaz ca o valv i ofer cel mai important nivel n ceea ce privete protecia cilor aeriene inferioare. Larigospasmul apare cnd stimularea nervului laringeu superior determin o adducie prelungit. Acest rspuns se menine i dup ndeprtarea stimulului, iar din punct de vedere clinic se ntlnete n timpul intubaiei sau detubaiei orotraheale sau dup manipularea cilor respiratorii. Funcia de respiraie Este logic faptul c sfincterul de la nivelul laringelui trebuie s fie deschis n timpul inspirului pentru ca respiraia s decurg n mod normal. De asemenea, deschiderea faldurilor trebuie s fie sincron. Centrul respirator medular, mpreun cu sistemul nervos central, menin funcia respiratorie normal. Acestea determin deschiderea sincron a glotei i coborrea diafragmului n timpul inspirului. Deschiderea glotei se realizeaz prin intermediul aciunii muchiului cricoaritenoidian posterior. n caz de hiperpnee, cricotiroidianul se contract ritmic cu cricoaritenoidianul, contracia ambilor muchi determin creterea diametrului glotei, att n diametrul antero-posterior, ct i n diametrul orizontal. Cricotiroidianul ndeplinete rolul de muchi inspirator accesor n cazul n care este secionat nervul laringeu superior sau n cazul paraliziei de nerv recurent bilateral. Paralizia bilateral produce dispnee, ce va determina contracia muchiului cricotiroid, aprnd adducia i paralizia corzilor vocale. Secionarea unilateral a nervului laringeu superior mpiedic adducia complet a corzilor vocale. Ritmicitatea impulsurilor transmise de nervul frenic la nivelul muchiului cricoaritenoidian posterior poate fi crescut prin hipercapnee i obstrucie ventilatorie. De asemena, trebuie avut n vedere i rolul laringelui n realizarea expirului, durata expirului depinznd de rezistena ventilatorie produs de glot. Contracia cricotiroidianului, mpreun cu aritenoidianul posterior, va determina deschiderea maxim a glotei i o rezisten ventilatorie sczut. Astfel, contracia cricotiroidianului n timpul expirului, apare cnd presiunea subglotic critic este excesiv i concomitent presiunea subglotic este pozitiv.

Funcia de fonaie Laringele rspunde la comenzi de la nivel central, de la centrul motor i de la centrul vorbirii. Sunt trimise semnale la nivelul cortexului motor din girusul precentral i la nucleii motori din trunchiul cerebral i mduva spinrii. Aceste semnale sunt transmise la nivelul laringelui i la nivelul muchilor responsabili de limbaj i fonaie. Vocea apare n urma vibraiilor corzilor vocale ce sunt realizate de contracia adductorilor i abductorilor laringelui; dac exist o activitate exagerat a abductorilor, se instaleaz disfonia spastic. Foarte importani pentru realizarea fonaiei sunt nervii laringei, cel superior inervnd muchiul cricotiroidian i cel inferior inervnd ceilali muchi intrinseci. Realizarea vocii necesit 3 componente i anume: - o for ce pune n aciune mecanismul fonator reprezentat de plmn i de muchii toracici; - un mod de realizare a vibraiilor sonore ce se produce prin intermediul corzilor vocale; - un spaiu de rezonan ce este reprezentat de vestibulul laringian, faringe, cavitate nazal, cavitate bucal i cuca toracic. n timpul fonaiei, are loc o nchidere i deschidere ritmic a glotei, datorit coloanei de aer sub presiune ce apare, instalndu-se vibraiile sonore. Corzile vocale se apropie una de alta prin intermediul muchilor adductori ai laringelui, iar prin contracia muchilor abductori ai laringelui apar vibraiile de la nivelul marginii interne a corzilor vocale. Funcia de tuse i expectoraie Pentru realizarea tusei, glota se nchide forat, fapt ce determin creterea presiunii intratoracice, dup care aerul este expulzat brusc, glota deschizndu-se i secreiile fiind antrenate i eliminate. Dac glota nu s-ar nchide, nu s-ar putea realiza o astfel de presiune prin acumularea aerului, secreiile nemaiputnd fi eliminate. Funcia de reglare a presiunii intratoracice i de circulaie a sngelui Datorit variaiilor de presiune ce apar la nivelul cutii toracice n timpul inspirului i expirului, presiuni negative n inspir i pozitive n expir, este influenat circulaia sanguin intratoracic. n momentul inspirului, cnd presiunea este negativ, cuca toracic se comport ca o pomp ce aspir sngele n vasele mari intratoracice. Dac nchiderea glotei este modificat prin diferite procese patologice, apare staza vascular. Funcia de fixare toracic Pentru realizarea unor eforturi fizice mari este necesar sprijinul membrelor superioare prin intermediul centurii scapulare pe cutia toracic. Acest lucru se poate realiza doar prin rigidizarea cutiei toracice, ce apare n urma unui inspir profund, urmat de nchiderea glotei. De asemenea, prin nchiderea glotei, se reueste i creterea presiunii intraabdominale, presiune ce este necesar pentru realizarea defecaiei sau naterii pe cale natural. Dac glota nu se nchide, diafragmul este mobilizat n sus de contracia muchilor abdominali fr realizarea presiunii necesare. Semne i simptome asociate Durerea Este unul dintre principalele simptome ce apar n patologii grave, aceasta putnd avea un caracter permanent sau intermitent, poate fi provocat de tuse, vorbit sau deglutiie. Durerea poate iradia, aprnd otalgia reflex. n patologia inflamatorie laringian, durerea este prezent permanent i se exacerbeaz n momentul deglutiiei. Disfonia Este cea mai frecvent ntlnit n patologia laringian i reprezint o perturbare a fonaiei datorit unor modificri de la nivelul orificiului glotic. Poate fi cauzat de o patologie a corzilor vocale sau de o patologie miogen ce afecteaz muchii implicai n motilitatea corzilor vocale sau neurogen afectnd nervii ce deservesc diferite structuri a aparatului fonator. Exist mai multe etiologii n ceea ce privete disfonia, i anume: - afeciuni inflamatorii acute precum: laringite acute, alergice sau profesionale; - afeciuni inflamatorii cronice precum laringita cronic specific reprezentat de tuberculoz sau lues i nespecific;

- patologie tumoral benign sau pseudotumoral; - patologie tumoral malign; - o compresiune extrinsec reprezentat de o adenopatie, o formaiune esofagian, o formaiune la nivel tiroidian; - consecutiv tiroidectomiei prin lezarea nervului recurent; - patologie tumoral malign de vecintate ce afecteaz nervul recurent bilateral; - exist i patologii asociate cu paralizie de nerv recurent din afeciuni cerebrovasculareprecum: sindromul Schmidt ce se caracterizeaz prin hemiplegie velolaringian, paralizia nervului spinal extern cu afectarea trapezului i a sternocleidomastoidianului; sindromul Avelis reprezentat de hemiplegia velolaringian; sindromul Jackson ce este asocierea dintre sindromul Schmidt i paralizia nervului hipoglos; sindromul de gaur rupt posterioar cu paralizia nervilor IX, X, XI, XII. Tusea Este prezent n special n cadrul patologiei inflamatorii i neoplazice i apare consecutiv iritaiei de la nivelul mucoasei peretelui posterior al laringelui. Tusea poate fi uscat sau umed n funcie de patologia asociat. Exist i o tuse ltrtoare, spasmodic, caracteristic laringitei subglotice i crupului difteric. Afonia Reprezint dispariia complet a vocii; aceasta poate fi de natur organic datorit paraliziei adductorilor corzilor vocale sau de natur psihogen n isterie sau traume psihologice. Rgueala Este prezent n special n cadrul patologiei tumorale de la nivelul marginii libere a corzilor vocale; rgueala este foarte important, prezena ei pentru o durat mai mare de 3 sptmni impune investigaii suplimentare pentru determinarea cauzei. Fonastenia Se definete prin scderea tonalitii vocii dup un efort vocal i apare deseori consecutiv unei laringite acute incorect tratate. Vocea bitonal Apare n special n cazul prezenei nodulilor vocali dar i n cadrul paraliziei unilaterale de coard vocal. Semne i simptome de obstrucie respiratorie Apar consecutiv unor patologii ce determin n esen ngustarea lumenului laringian, secundar instalndu-se dispneea, tirajul intercostal, stridorul i cornajul laringian.Dispneea laringian este descris de bolnav ca o necesitate de a se ridica n ezut cu extremitatea cefalic n extensie, pe cnd n dispneea de cauz bronhopulmonar capul bolnavului este flectat. n dispneea supralaringian, tirajul i cornajul lipsesc cu desvrire, afeciunea determinant fiind reprezentat de obicei de adenoidit sau amigdalit cronic. Dispneea bronhopulmonar este de asemenea fr tiraj i fr cornaj, ns este nsoit de wheezing i apare frecvent n bronhopneumonii, pleurezii sau tumori pulmonare. Cele mai frecvente patologii ce determin dispnee laringotraheal sunt: - laringite acute; - corpi strini intralaringieni; - stridor congenital; - crupul difteric; - laringita subglotic; - laringita striduroas; - traumatisme; - laringotraheomalacia; - papilomatoza juvenil; - tumori benigne voluminoase sau maligne suprainfectate; - tumori benigne i maligne laringiene i traheale; - compresiune extrinsec prin tumor tiroidian, adenopatie cervical, tumor esofagian.

Patologie asociat laringelui Patologia asociat cel mai frecvent laringelui este reprezentat de: - traumatismele laringiene; - patologie inflamatorie acut:laringitele acute nespecifice (laringita cataral, laringita striduroas, epiglotita, laringotraheobronita acut a copilului mic), laringite acute specifice (din cursul difteriei, din cursul scarlatinei, din cursul febrei tifoide, din cursul gripei); - patologie inflamatorie cronic:laringite cronice nespecifice (laringita cataral cronic, laringita pseudomixomatoas, laringitele pahidermice roii i albe), laringite cornice specifice (tuberculoza laringian, sifilisul laringian, scleromul laringian); - patologie determinat de afectarea senzitiv i motorie a laringelui-cea mai important este paralizia nervului recurent; - patologie pseudotumoral: nodulii vocali, polipii vocali, eversiunea ventricular; - patologie tumoral benign: papilomatoza laringelui, chisturile laringelui, adenoame i condroame laringiene; - patologie tumoral malign. Traumatismele pot fi att interne, ct i externe, ns cele mai frecvente sunt cele interne aprute consecutiv suprasolicitrii corzilor vocale sau aspiraiei de corpi strini. Aspirarea de corpi strini apare n special la copii sub 3 ani, de dou ori mai frecvent la biei dect la fete. Traumatismele externe pot fi provocate prin arme de foc, arme albe sau corpi contondeni, purtnd denumirea de traumatisme deschise sau pot fi provocate de accidente rutiere, strangularea, spnzurare, situaie n care poart denumirea de traumatism nchis. Laringita cataral se definete prin inflamarea acut a mucoasei laringelui determinat de germeni pathogeni, secundar unor infecii ale arborelui respirator. Laringita subglotic, striduroas sau pseudocrupul este o inflamaie a laringelui de cauz noninfecioas ce afecteaz copiii ntre 1 i 4 ani i poate fi asociat cu o infecie respiratorie uoar, fr sindrom febril. Epiglotita este o afeciune amenintoare de via cauzat de Haemophilus influenzae tip B. Ali ageni etiologici mai pot fi reprezentai de Streptococcus pyogenis, Streptococcus pneumoniae i Stafilococcus aureus. Infecia este o adevrat urgen medical, copii cel mai frecvent afectai fiind cei cu vrsta cuprins ntre 2-4 ani, n special iarna sau primvara. Laringotraheobronita copilului mic este o afeciune inflamatorie de cauz viral, fiind cea mai frecvent afeciune inflamatorie la copil. Este autolimitat i apare la copii mai mici de 3 ani, cele mai multe cazuri aprnd n anotimpul rece, respectiv iarna. Laringita cataral cronic reprezint o inflamaie a mucoasei laringiene ce evolueaz pe o perioad lung de timp. Laringita pseudomixomatoas se manifest la persoanele ce au afeciuni laringiene n antecedente i apare datorit efectului iritativ al fumatului i malmenajului. Laringitele pahidermice roii se manifest ca o ngroare de culoare roie a mucoasei laringiene. Laringitele pahidermice albe se manifest ca o ngroare a mucoasei laringiene plan sau exofitic de culoare alb. Evaluarea laringelui Evaluarea clinic Se realizeaz prin intermediul examenului subiectiv i a celui obiectiv. Examenul subiectiv este reprezentat de simptomatologia pe care pacientul o acuz, n cazul patologiei laringiene principalele simptome fiind reprezentate de dispnee, tuse, disfonie, dificulti de vorbire, durere. Pacientul trebuie ntrebat de momentul n care a debutat simptomatologia i dac aceasta s-a agravat n timp. Examenul obiectiv La inspecie: laringele se poate identifica la nivelul regiunii cervicale anterioare i este mai proeminent la

brbai prin intermediul cartilajului tiroid ce mai este cunoscut i sub denumirea de mrul lui Adam. Se poate identifica o deviere spre lateral a laringelui atunci cnd acesta este mpins de o formaiune inflamatorie sau tumoral. Laterocervical se pot observa adenopatii proeminente, iar pe linia median se pot identifica chisturile de canal tireoglos. La palpare: aceast manevr presupune mobilizarea activ a laringelui, dar i a glandei tiroide n deglutiie, precum i palparea ariilor ganglionare laterocervicale. Palparea este o manevr important n cazul traumatismelor externe cu soluie de continuitate i eventul prezena la nivelul regiunii laringiene a crepitaiilor determinate de emfizemul subcutanat. Investigaii specifice a laringelui Laringoscopia indirect Se realizeaz cu ajutorul oglinzii laringiene. Limba bolnavului se trage nafar cu ajutorul unei comprese, iar oglinda (nclzit anterior) este aezat la nivelul bazei luetei. ntr-o prim faz se observ baza limbii mpreun cu valeculele, ulterior hipofaringele mpreun cu endolaringele. Se cere pacientului s pronune litera I , prin aceast manevr putndu-se vizualiza mai bine vestibulul laringian, dar i mobilitatea corzilor vocale. Laringoscopia direct Aceasta se realizeaz sub anestezie general, prin intermediul laringoscopului rigid metalic sau a fibroscopului flexibil. La acesta se poate asocia i un microscop pentru identificarea tuturor detaliilor. Microlaringoscopia n suspensie Se realizeaz tot sub anestezie general i urmeaz laringoscopiei indirecte i directe. Este superioar laringoscopiei directe pentru c permite biopsierea, dar i rezolvarea chirurgical a unor patologii laringiene. Stroboscopia Are drept scop vizualizarea motilitii corzilor vocale, identificnd formaiuni inflamatorii sau tumorale ale corzilor vocale. Electromiografia Se poate realiza pentru nregistrarea potenialelor de aciune de la nivelul musculaturii corzilor vocale. Radiografia simpl Se realizeaz n special pentru patologii de la nivelul glotei i a spaiului subglotic. Se poate realiza n inciden lateral sau antero-posterioar. Computer tomografia (CT) Este o metod ideal pentru identificarea leziunilor, precizarea cu acuratee a localizrii i a extensiei. RMN-ul Se utilizeaz n special pentru leziunile de pri moi i pentru metastazele din ganglionii cervicali. Ecografia Identific metastazele ganglionare i mase solide sau lichide de la nivel cervical. Biopsia laringian Se efectueaz prin intermediul laringoscopiei indirecte sau microlaringoscopiei i este obligatorie n cazul formaiunilor tumorale ce sunt suspicionate a fi maligne. Evaluare paraclinic Investigaiile paraclinice realizate pentru patologia laringian nu sunt specifice, acestea viznd n special investigarea homeostaziei organismului: - investigaii pentru sindromul inflamator sistemic: VSH, fibrinogen, protein C reactiv; - hemoleucogram; - investigaii pentru funcia renal: uree, creatinin; - examenul de urin; - ionogram; - investigaii pentru funcia hepatic: TGO, TGP, bilirubina total, bilirubina direct, indirect, GGT; - glicemia.

Faringele
Faringele este un segment de legatura ce asigura continuitatea traiectului in organism a alimentelor precum si a curentilor de aer, calea digestiva intersectandu-se la acest nivel cu cea respiratorie. De asemenea prin structura, dar si prin localizarea sa, faringele se impune prin functia sa imunologica, actionand ca o bariera protectoare, restrictionand accesul agentilor patogeni ajunsi la acest nivel accidental prin intermediul functiilor sale primordiale.

Sinusurile, cavitatea nazala si bucala - sectiune transversala Raporturile faringelui Raporturi laterale In portiunea cefalica corespunzatoare zonei capului, faringele este despartit de ramul mandibulei prin spatiul maxilofaringian. Acesta este impartit de o prelungire profunda a fasciei cervicale superficiale in spatiul glandular, in care sta parotida cu artera carotida externa, vena jugulara interna si nervul facial si spatiul subglandular, in carediafragmul stilian se interpune intre spatiul prestilian cu muschii pterigoidieni, artera maxilara interna si nervul mandibular si spatiul retrostilian cu pachetul vasculo-nervos al gatului, noduli limfatici cervicali profunzi, ramuri din simpaticul cervical. In portiunea cervicala corespunzatoare zonei gatului, faringele vine in contact cupachetul vasculonervos al gatului, reprezentat de artera carotida care se imparte in ramul intern si extern la nivelul extremitatii superioare a cartilajului tiroid, vena jugulara interna asezata extern de artera si nervul vag care completeaza pachetul. De asemenea, pe peretele faringian se aplica ganglionii limfatici ce insostesc pachetul vasculo-nervos, precum si arterele tiroidiana superioara, linguala si faciala, emise din carotida externa la acest nivel. Superior, nervul hipoglos incruciseaza faringele in traiectul sau, iar la un nivel mai inferior, vin in raport lobii glandei tiroide. Raporturi posterioare Posterior, faringele acoperit de adventice vine in raport coloana cervicala acoperita la randul sau de muschii si aponevroza prevertebrala. Intre faringe si corpurile vertebrelor se formeaza spatiul retrofaringian, care se extinde superior si inferior catre baza craniului si respectiv regiunea infrahioidiana. Spre partile laterale, in jurul faringelui, spatiul retrofaringian se continua cu spatiile

parafaringiene. Acestea sunt delimitate superior de baza craniului, iar inferior se extind pana la nivelul glandei submandibulare in regiunea suprahioidiana. Raporturi anterioare Anterior, peretele faringelui corespunde de sus in jos orificiilor posterioare ale foselor nazale, orificiului posterior al cavitatii bucale propriu-zise si peretelui posterior allaringelui. Anatomia faringelui Faringele este un conduct fibromusculos de aproximativ 12 cm lungime, semicircular in sectiune transversala, cu o dispunere verticala, anterior de coloana cervicala si posterior de fosele nazale, cavitatea orala si laringe. Superior faringele se insera pe structuri osoase ce intra in configuratia bazei cutiei craniene, descriind o insertie trapezoida, cu baza mare intre spinele osului sfenoid, intersectand si tuberculul faringian de pe partea bazala a osului occipital si baza mica intre apofizele pterigoide. Inferior faringele se continua cu esofagul de la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid ce corespunde corpului vertebrei C6. Fiind un organ tubular, faringelui i se descriu 2 suprafete, exterioara (exofaringe) si interioara (endofaringe). Suprafata exterioara prezinta muschii scheleltici acoperiti de fascia bucofaringiana. Fascia bucofaringiana se continua de la nivelul muschiului buccinator. Posterior, intre aceasta si fascia prevertebrala se interpune spatiul retrofaringian, in care, usor superior de bifurcatia arterei carotide se gaseste ganglionul limfatic retrofaringian alaturi de alti noduli limfatici mai mici responsabili cu drenajul majoritatii vaselor limfatice de la nivelul faringelui. Muschii faringelui sunt organizati in 2 grupe in functie de orientarea fibrelor musculare in raport cu peretele faringian. Astfel, se definesc muschii constrictori cu fibre orientate circular si muschi longitudinali cu fibre orientate vertical. Muschii constrictori aduc cea mai considerabila contributie la structura peretelui faringian, fiind denumiti in functie de pozitia lor, constrictor superior, mijlociu si inferior. Fibrele constrictorilor de pe fiecare parte converg catre posterior unde se unesc la rafeul faringian. Anterior, acesti muschi se ataseaza de laringe sau de oasele si ligamentele asociate cu marginile laterale ale cavitatilor orala si nazala. Muschii constrictori se suprapun reciproc, cel inferior se suprapune marginii inferioare a constrictorului mijlociu, iar acesta din urma se suprapune la randul sau marginii inferioare a constrictorului superior. Activitatea colectiva a muschilor are ca rezultat ingustarea faringelui, actionand ca un sfincter de propulsie in actul deglutitiei, impingand bolul alimentar catre esofag. Toti muschii constrictori sunt inervati de ramul faringian dinnervul vag. Constrictorul superior prezinta insertie de origine multipla, pe marginea rafeului pterigomandibular, carligul pterigoidian a osului sfenoid si partea posterioara a liniei milohioidiene a mandibulei. Fibrele converg catre partea posterioara a faringelui unde se ataseaza rafeului faringian si mai departe tuberculului faringian de pe osul occipital. Cand constrictorul superior se contracta in timpul deglutitiei se formeaza o creasta proemeninta pe aspectul profund al peretelui faringian care prin colaborare cu palatul moale sigileaza istmul dintre nazofaringe si orofaringe. Deasupra muschiului constrictor superior se afla fascia faringobazilara, ce fixeaza faringele la baza craniului. Fascia faringobazilara este interpretata ca o fascie submucoasa distincta ce se interpune intre stratul muscular si mucoasa peretelui faringian. Aceasta se ataseaza la partea bazilara a osului occipital, stanca temporalului precum si la rafeul pterigomandibular. Muschiul levator al valului palatin, extremitatea cartilaginoasa a tubei auditive si artera palatina ascendenta perforeaza fascia deasupra marginii superioare a muschiului constrictor superior. Constrictorul mijlociu prezinta insertie de origine multipla, atat pe ligamentul stilohioid cat si pe coarnele mici si mari ale osului hioid. Pe masura ce fibrele musculare converg catre posterior unde se ataseaza la rafel faringian, o parte se suprapun peste marginea inferioara a constrictorului superior, iar o parte sunt acoperite de fibrele contrictorului inferior. Constrictorul inferior este separat in muschii tirofaringian si cricofaringian, acestia avand origini,

insertii terminale si functii diferite. Fibrele muschiului tirofaringianprovin de pe cartilajul tiroid si se insera distal in rafeul faringian. In cazul muschiului cricofaringian, insertia de origine se face pe fata laterala a cartilajului cricoid si spre deosebire de ceilalti constrictori faringieni, fibrele inferioare ale acestuia trec de rafeul faringian si se insera pe fibrele circulare ale esofagului. Din acest motiv, muschiul cricofaringian contribuie la activitatea sfincterului esofagian superior, fiind mentinut intr-o stare de contractie tonica pana cand deglutitia este initiata, pentru a preveni regurgitarea continutului esofagian in faringe. Cei trei muschi longitudinali ai faringelui sunt denumiti in functie de origine, astfel ca muschiul stilofaringian provine de pe procesul stiloid al osului temporal, muschiul salpingofaringian de pe partea cartilaginoasa a tubului faringotimpanic (grecescul salpinx inseamna tub), iar muschiul palatofaringian vine de pe palatul moale. Din perspectiva insertiei de origine, fibrele acestora coboara si se ataseaza la peretele faringian. Astfel, muschii longitudinali ridica peretele faringian, fiind implicati in propulsia bolului alimentar catre esofag. Muschiul stilofaringian provine de pe fata mediala a bazei procesului stiloid al osului temporal. O parte din fibre patrund intre contrictorii superior si mijlociu pentru a se contopi cu suprafata profunda a peretelui faringian, iar restul se insera pe marginea posterioara a cartilajului tiroid. Inervatia muschiului este realizata de nervul glosofaringian. Muschiul salpingofaringian este un muschi mic ce provine de pe aspectul inferior al tubei faringotimpanice. Acesta coboara ulterior pentru a se contopi cu suprafata profunda a peretelui faringian. Inervatia muschiului salpingofaringian este intretinuta de nervul vag. Muschiul palatofaringian este atasat la aponevroza palatina de unde trece postero-inferior catre suprafata profunda a peretelui faringian unde se insera. Fibrele muschiului palatofaringian intra in alcatuirea arcului palatofaringian, vizibil prin cavitatea orala, reprezentand un punct de reper in vederea descoperirii amigdalelor palatine, pozitionate anterior de acesta in peretele orofaringian. Pe langa faptul ca palatofaringienii sunt implicati in elevarea faringelui, acestia participa si la inchiderea istmului orofaringian prin deprimarea palatului. Inervatia se face prin intermediul nevului vag. Suprafata interioara este subimpartita in trei etaje de sus in jos in functie de raporturile majore cu care realizeaza conexiuni sau dupa pozitie: nazofaringe (epifaringe sau rinofaringe), orofaringe (mezofaringe sau bucofaringe) si laringofaringe (hipofaringe). Nazofaringele Ocupa regiunea superioara a palatului moale ce comunica cu cavitatile nazale prin intermediul coanelor. Plafonul sau este constituit din structuri osoase ce intra in configuratia bazei craniului. Impreuna cu peretii laterali ai nazofaringelui, plafonul formeaza fornixul faringelui, ce adera intim la structurile osoase. Mucoasa care captuseste plafonul nazofaringelui cuprinde o colectie de testut limfoid ce formeazaamigdala faringiana. Marirea in dimensiuni a acesteia, intalnita in cazuri patologice, poate determina oculzarea nazofaringelui consecutiv cu limitarea procesului de respiratie la nivelul cavitatii nazale. Inferior cavitatea nazofaringiana este despartita de cea orofaringiana prin intermediul unui istm, a carui pozitie este marcata pe peretele faringian de un pliu al mucoasei determinat de suprapunerea sfincterului palatofaringian, structura musculara din alcatuirea muschiului constrictor faringian superior. Elevarea palatului moale si constrictia sfincterului palatofaringian sunt urmate de inchiderea istmului in timpul deglutitiei, servind astfel la separatia propriu-zisa intre nazofaringe si orofaringe. Lateral, pe fiecare parte peretele, nazofaringele prezinta deschiderea tubului faringotimpanic (tuba auditiva sau trompa lui Eustachio), proiectat in nazofaringe pe directie postero-laterala. Posterior orificiul tubei este delimitat de o proeminenta cartilaginoasa, torus tubarius, situata anterior de recesul faringian denumit si foseta lui Rosenmuller. De asemenea, peretii laterali prezinta si repliuri ale mucoasei asociate la acest nivel cu prezenta tubei auditive, si anume repliul salpingofaringian, ce se suprapune cu muschiul salpingofaringian si torus levatorius, o elevare a mucoasei care emerge imediat inferior de deschiderea tubei faringotimpanice, continuat medial pe fata superioara a palatului moale unde se suprapune muschiului ridicator al valului palatin.

Mucoasa nazofaringelui este de tip respirator, cu epiteliu cilindric ciliat, iar in grosimea corionului sau pe peretele lateral in jurul orificiului de deschidere al tubei auditive se gasesc conglomerate de tesut limfoid ce formeaza tonsilele tubare. Orofaringele Este segmentul mijlociu al faringelui ce continua nazorafaringele de la nivelul palatului moale si comunica anterior cu cavitatea bucala propriu-zisa prin intermediul istmului orofaringian, care este delimitat superior de palatul moale, lateral de arcurile palatoglose si inferior de 1/3 posterioara a limbii. Inferior orofaringele se continua pana la marginea superioara a epiglotei. Peretele anterior al orofaringelui, inferior de istmul orofaringian este continuat de extremitatea posterioara a limbii, nivel la care se gasesc numerosi foliculi de tesut limfatic ce formeaza tonsila linguala. In apropierea acestora, suprafara linguala a epiglotei se curbeaza anterior dupa care se anexeaza la extremitatea posterioara a limbii, formand pliurile glosoepiglotice median si lateral, iar depresiunile create intre acestea iau denumirea de valecule epiglotice. Arcul palatoglos ce formeaza stalpii istmului orofaringian cuprinde muschiul palatoglos, orientat anteroinferior, de la palatul moale pana pe aspectul lateral al limbii. Posterior de arcul palatoglos, se intalneste arcul palatofaringian care cuprinde muschiul palatofaringian, orientat postero-inferior, de la palatul moale pana pe aspectul lateral al faringelui. Datorita diferentelor de directie si puncte de insertie ale arcurilor, se creeaza un spatiu triunghiular intre acestea numit fosa amigdaliana, ce contine testut limfoid sub forma tonsilelor palatine. Mucoasa orofaringelui este de tip digestiv, cu epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat. Laringofaringele Este ultimul segment ce continua orofaringele de la marginea superioara a epiglotei pana la nivelul cartilajului cricoid al laringelui. Peretele anterior al laringofaringelui prezinta orificiul de deschidere al laringelui, aditusul laringian. Inferior de acesta peretele anterior isi continua raportul cu peretele posterior al laringelui. Laringofaringele are forma conica, cu baza superior, ingustandu-se pana la nivelul cartilajului cricoid, de unde se continua cu esofagul. La acest nivel, laringofaringele se extinde catre aspectele laterale ale laringelui, fiind delimitat medial de pliurile ariepiglotice si lateral de cartilajul tiroid si membrana hiotiroidiana, formand astfel un sinus care ia denumirea de recesul piriform. Mucoasa laringofaringelui este de tip digestiv, cu epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat. Vascularizatia faringelui Alimentarea faringelui cu sange este realizata printr-o varietate de surse, in functie de localizarea anatomica. Arterele care iriga partile superioare ale faringelui provin din artera carotida externa si includ artera faringiana ascendenta, ramurile palatine ascendente si descendete si amigdaliene din artera faciala si ramuri numeroase din arterele maxilare si linguale. Arterele care iriga partile inferioare ale faringelui includ ramurile faringiene din artera tiroida inferioara, originara din trunchiul tirocervical al arterei subclaviculare. Venele faringelui formeaza plexul venos faringian, drenat superior in plexul venos pterigoidian la nivelul fosei infratemporale si inferior in venele faciala si jugulara interna. Vasele limfatice din jurul faringelui se dreneaza in ganglionii retrofaringieni, dintre nazofaringe si coloana cervicala, paratraheali si infrahioidieni. Tonsilele formeaza cercul limfatic Waldeyer, iar limfa de la nivelul lor este drenata innodulii jugulodigastrici, in regiunea in care vena faciala se dreneaza in vena jugulara interna, inferior de burta posterioara a muschiului digastric. Inervatia faringelui Inervatia motorie si senzitiva a faringelui este realizata prin intermediul nervului vag siglosofaringian, din care pleaca ramuri ce se anastomozeaza si formeaza plexul nervos faringian localizat in fascia peretelui faringian. Exceptie face regiunea anterioara a faringelui, inervata senzitiv printr-un ram din nervul maxilar.

Plexul nervos faringian este format din: - Ramul faringian din nervul vag, format din partea superioara a ganglionului sau inferior, deasupra originii nervului laringian superior si reprezinta cel mai important nerv motor al faringelui, in acelasi timp conducand si informatiile senzitive de la nivelul laringofaringelui. - Ramuri din nervul laringian extern, provenit din ramul laringian superior al nervului vag; - Ramuri faringiene din nervul glosofaringian. Toti muschii faringelui sunt inervati motor de nervul vag, in principal prin intermediul plexului nervos faringian, cu exceptia muschiului stilofaringian, a carui inervatie provine direct dintr-un ram al nervului glosofaringian. Fiecare segment al faringelui prezinta inervatie senzitiva diferita: - Nazofaringele este inervat de un ram faringian din nervul maxilar, originar din fosa pterigopalatina ce trece prin canalul palatovaginal de pe fata inferioara a procesului vaginal al sfenoidului pentru a ajunge ulterior la nivelul plafonului faringian. - Orofaringele este inervat de nervul glosofaringian prin intermediul plexului nervos faringian. - Laringofaringele este inervat de nervul vag prin intermediul plexului nervos faringian. Fiziologia faringelui Datorita pozitiei, structurii si relatiilor cu organele invecinate, faringele reprezinta locul unde se intretaie calea digestiva cu cea respiratorie, cu rol in conducerea alimentelor si respectiv a aerului catre segmentele urmatoare ale sistemelor implicate. Deglutitia - timpul faringian In cadrul sistemului digestiv faringele este implicat in deglutitie. Deglutitia reprezinta un act complex reprezentat printr-o serie de reflexe ce se desfasoara secvential pentru a transporta masa alimentara prelucrata in cavitatea bucala prin faringe si esofag in stomac. La nivelul faringelui se desfasoara etapa faringiana a deglutitiei involuntar in aproximativ 0,1s. Mai multe despre deglutitie cititi aici Deglutitia (mecanismul de inghitire): In urma digestiei bucale efectuata prin digestia fizica si chimica a alimentelor, prin masticatie si respectiv actiunea salivei, in cavitatea orala se formeaza bolul alimentar pregatit pentru a fi propulsat mai departe la urmatorul nivel al tractului digestiv pentru continuarea digestiei. Acest proces se numeste deglutitie. Deglutitia este un act reflex motor in care sunt implicati peste 22 de muschi de la nivelul cavitatii bucale, faringelui si esofagului coordonati de centrii deglutitei din medulla oblongata si punte. Comunicarea centrilor nervosii cu muschii implicati in procesul deglutiei se face prin intermediul ramurilor din trigemen, facial, glosofaringian si hipoglos. Deglutitia se desfasoara in trei timpi: bucal, partial voluntar, dupa care urmeaza timpulfaringian si esofagian, in care transportul bolului de la istmul orofaringian pana la stomac se realizeaza involuntar. Timpul bucal al deglutitiei Etapa bucala este initiata voluntar si consta in trecerea bolului alimentar din cavitatea orala in faringe. Procesul debuteaza cu contractia muschiului orbicular al buzelor, inchizand orificiul bucal, dupa care are loc sistarea masticatiei si stabilizarea mandibulei concomitent cu intreruperea respiratiei. Miscarile limbii intervin prin actiunea muschilor extrinseci si intrinseci in vederea transportului masei alimentare prin cavitatea bucala pana la partea posterioara a acesteia, cand muschii ce alcatuiesc istmul orofaringian se relaxeaza facilitand trecerea bolului in faringe. Etapa bucala a deglutitiei se desfasoara in aprox. 0,2 s. Tulburarile deglutitiei in etapa bucala apar in urma incapacitatii trecerii bolului alimentar din cavitatea orala in orofaringe datorita functionarii neadecvate a structurilor implicate in acest proces sau a leziunilor inflamatorii orale. Astfel, abcesele dentare, amigdalitele sau abcesele periamigdaliene cauzeaza cel mai frecvent disfagia orofaringiana. Pe langa acestea, tulburari in deglutitia bucala pot provoca si anomaliile congenitale ale limbii si palatului dur, afectiuni ale musculaturii responsabile cu masticatia sau hiposialia.

Timpul faringian al deglutitiei La nivelul faringelui se desfasoara etapa faringiana a deglutitiei involuntar in aproximativ 0,1s. Succesiunea de evenimente este insa complexa datorita faptului ca la acest nivel calea digestiva se intersecteaza cu cea respiratorie, trebuind executate si miscari de sistare a procesului respirator. Bolul alimentar odata trecut de istmul orofaringian nu se mai poate intoarce in cavitatea orala datorita contractiei musculaturii limbii si a muschilor palatoglosi si palatofaringieni ce determina ocluzia istmului orofaringian, simultan cu mentinerea presiunii ridicate in partea posterioara a limbii. Elevarea valului palatin determina inchiderea orificiilor posterioare ale foselor nazale, iar ridicarea laringelui sub radacina limbii previne devierea alimentelor de la tractul digestiv. De asemenea, receptorii orofaringieni sunt stimulati odata cu prezenta bolului alimentar declansand o succesiune de reflexe prin care centrul deglutiei din bulb coordoneaza aplicarea epiglotei pe glota, suspendand respiratia, calea respiratorie fiind astfel protejata. In acelasi timp, actioneaza si o serie de mecanisme reflexe prin care bolul alimentar progreseaza pentru a ajunge in esofag. Dupa inchiderea istmului orofaringian, bolul alimentar cauzeaza contractia constrictorului faringian superior ce determina o unda peristaltica, prin intermediul careia continutul faringian inainteaza catre jonctiunea faringo-esofagiana. De asemenea, deplasarea masei alimentare este intretinuta si prin scurtarea laringofaringelui manifestata de contractia muschilor palatofaringieni si stilofaringieni. In general, timpul faringian al deglutiei este un act reflex, initiat de deplasarea voluntara a bolului alimentar catre partea posterioara a limbii. De la ariile receptoare din jurul istmului orofaringian, in special de pe pilonii acestuia, impulsurile senzoriale sunt transmise prin fibre din nervii trigemen si glosofaringian catre centrii deglutiei din bulb si portiunea inferioara a puntii. De la acest nivel sunt transmise impulsurile motorii succesiv prin trigemen, glosofaringian, vag, hipoglos si chiar prin catevaramuri cervicale superioare catre faringe si regiunea superioara a esofagului, urmand a avea loc procesul deglutitiei. Timpul esofagian al deglutitiei Esofagul asigura continuitatea digestiei, efectuand transportului masei alimentare prelucrate in cavitatea bucala, din faringe catre stomac prin intermediul deglutiei. Etapa esofagiana este consecutiva celei faringiene si dureaza pana cand bolul alimentar este propulsat in stomac, in aproximativ 6-8 secunde. Constitutia bolusului poate influenta pozitiv sau negativ durata. Jonctiunea faringoesofagiana este prevazuta cu sfincterul esofagian superior (SES) ce mentine extremitatea proximala a esofagului inchisa, prevenind refluxul esofaringianprin care continutul esofagului ar putea reflua in faringe, de unde exista posibilitatea sa fie aspirat catre laringe sau nazofaringe. In desfasurarea deglutiei, deschiderea orificiului esofagian superior este determinata de relaxarea fibrelor musculare ce constituie SES, prin impulsurile descarcate de centrul deglutiei din bulb care inhiba neuronii vagali responsabili cu intretinerea tonusului caracteristic SES. Factorii care intervin in realizarea tranzitului esofagian depind de pozitia corpului. Astfel ca in clinostatism, deplasarea bolusului alimentar este indeplinita de activitatea peristaltica a esofagului, iar in ortostatism, forta gravitationala concura cu undele peristaltice in proporti variabile. Peristaltismul la acest nivel consta in activitatea motorie a esofagului, determinata de reflexul deglutiei, prin care bolul alimentar este transportat de la jonctiunea faringoesofagiana la cardia. Desfasurarea peristaltismului implica declansarea si manifestarea succesiva a undelor peristaltice primare, secundare si tertiare. Undele peristaltice primare sunt generate consecutiv prezentei bolului alimentar la nivelul faringelui. Acestea sunt determinate de muschii constrictori faringieni si au ca efect impingerea bolului alimentar. Distensia esofagului corelata cu prezenta bolusului initiaza undele peristaltice secundare, care ulterior curata mucoasa esofagiana de resturile alimentare. Undele tertiare apar local, neregulat, in special in esofagul distal cu precadere la persoanele in varsta. Undele primare si secundare sunt propulsive si coordonate de centrul

deglutitiei prin fibrele nervilor vagi, precum si deplexurile nervoase intramurale, iar undele tertiare sunt nepropulsive si dependente numai de plexurile nervoase intramurale. Fibrele simpatice inhiba peristaltismul, iar cele parasimpatice il stimuleaza. Viteza de deplasare a bolului alimentar la nivelul esofagului depinde de dimensiune, vascozitate si temperatura. Bolusul fierbinte creste viteza de deplasare, spre deosebire de alimentele reci care o reduc. Jonctiunea esogastrica corespunde orificiului cardia al stomacului si se prezinta sub forma sfincterului esofagian inferior (SEI). In deglutie, SEI se relaxeaza permitand trecerea masei alimentare, iar in repaus, tonusul acestuia creste, prevenind refluxul gastroesofagian. Pe cale nervoasa, mecanismele motorii ale SEI sunt asigurate de factori intrinseci, plexul intramuscular Auerbach si factori extrinseci, fibrele simpatice contracta sfincterul, iar cele parasimpatice il relaxeaza. Pe cale umorala, mecanismele motorii ale SEI sunt influentate in special de hormonii gastrointestinali. Gastrina determina o crestere a tonusului bazal, avand ca rezultat contractia SEI, iar actiunea acesteia poate fi blocata de secretina care impreuna cu colecistochinina relaxeaza SEI. De asemenea, asupra SEI actioneaza indirect si factorii alimentari care influenteaza secretiile hormonale. Proteinele maresc tonusul SEI, iar grasimile il inhiba. Functia respiratorie In cadrul sistemului respirator faringele asigura pasajul bidirectional al curentilor de aer, contribuind in acelasi timp la incalzirea, umectarea si purificarea acestora. Functia imunologica a faringelui este asigurata de Cercul limfatic perifaringian al lui Weldeyer, format din tesutul limfoid colectat sub forma tonsilelor (faringiana, palatine, tubare si linguala) ancorate la diferite nivele ale faringelui si responsabile in principal cu combaterea agentilor patogeni ajunsi la acest nivel pe traseul cailor digestiva sau respiratorie. Astfel, amigdalele modifica compozitia limfei, adaugand fibrinogen si diastaze proteolitice si intervin in hematopoieza prin producerea de globule albe. In fonatie, faringele este implicat in modularea sunetelor emise de corzile vocale prin aplicarea timbrului vocal. De asemenea, asigura ventilatia urechii medii prin intermediului tubului faringotimpanic si intervine in unele reflexe, precum stranut, tuse sau voma. Patologia faringelui. Semne si simptome asociate Inflamarea faringelui Cele mai frecvente procese inflamatorii ale faringelui sunt faringita si amigdalita(angina). Desi bacteriile pot fi de multe ori cauza infectiei, etiologia cea mai des intalnita ramane in infectiile virale ale tractului respirator superior. Printre cei mai frecventi agenti patogeni virali se numara rinovirus, coronavirus, adenovirus si virusul gripal. Manifestarea generala tipica etiologiei virale implica tuse, eritem, edem al mucoasei fara exsudat precum si umflarea amigdalelor. De asemenea, faringita si amigdalita pot prezenta si etiologie bacteriana, de multe ori cu implicarea streptococilor betahemoloticisi Staphylococcus aureus. Manifestarea generala tipica etiologiei bacteriene include febra, dureri de gat, adenopatie cervicala si eritemul mucoasei acoperite de exsudat. Tumori la nivelul faringelui Angiofibromul nazofaringian este o tumora bogat vascularizata care intereseaza de cele mai multe ori persoanele de sex masculin aflate la pubertate. Dintre tumorile benigne ale nazofaringelui angiofibromul survine in 50% din cazuri. Din punct de vedere epidemiologic, carcinomul nazofaringian este o tumora distribuita distinct geografic, afectand cu precadere populatia tarilor mediteraneene si din Orientul indepartat. Incidenta variaza in functie de forma in care evolueaza carcinomul, si anume carcinom scuamos keratinizat (25%), carcinom scuamos nekeratinizat (15%) si carcinom nediferentiat (60%). Recesul faringian este cea mai frecventa locatie anatomica pentru carcinomul nazofaringian. Factorii care afecteaza distributia geografica sunt ereditatea, varsta, dar si expunerea la infectia cu virusul Epstein-Barr. Spre exemplu, in Africa carcinomul nazofaringian debuteaza inca din perioada copilariei, in sud-estul Chinei este mai frecvent la adulti, iar in Statele Unite se manifesta rar atat la adulti cat si la copii. Cel mai frecvent tip de tumora la nivelul laringofaringelui, in 95% din cazuri estecarcinomul scuamos.

De obicei apare la persoanele de sex masculin in a 6-a si a 7-a decada a vietii. Desi poate sa se dezvolte la nivelul regiunii postcricoide sau a peretelui posterior, carcinomul scuamos este intalnit de cele mai multe ori la nivelul recesului piriform. Factorii majori predispozanti sunt tutunul si alcoolul. Evaluare si diagnostic In functie de simptomatologia manifestata la nivelul faringelui se pot efectua diferite examinari ale faringelui in vederea obtinerii unui diagnostic definitiv. - Rinoscopie anterioara sau posterioara; - Tuseu rinofaringian; - Palpare directa sau instrumentala; - Epifaringoscopie; - Hipofaringoscopie directa sau indirecta; - Radiografii; - Tomografii; - Examen bacteriologic; - Analiza sange, hemoleucograma. - Biopsie. Proceduri Faringotomie incizie chirurgicala a faringelui. Faringectomie ablatiune chirurgicala a faringelui.

Urechea
Urechea analizatorul auditiv - la specia uman are un rol foarte important n ceea ce privete comunicarea i socializarea cu alte persoane, totodat avnd i funcie n echilibru i direcionarea spaial. Anatomie Aparatul acustico-vestibular prezint mai multe segmente i anume: - un segment periferic alctuit din urechea extern, urechea medie i urechea intern; - un segment intermediar reprezentat de calea acustic i cea vestibular; - un segment central reprezentat de centrii auditivi corticali i subcorticali i centrii echilibrului. Sistemul auditiv periferic este mprit n trei componente i anume: - urechea extern alctuit din pavilionul urechii i conductul auditiv extern; - urechea medie alctuit din membrana timpanic, lanul osicular, muchii de la nivelul urechii medii i poriunea pneumatizat a mastoidei; - urechea intern localizat la nivelul stncii temporalului ce este mprit n vestibul, sistemul canalelor semicirculare vestibulare i cohleea definit ca fiind organul auditiv.

Urechea - structur Urechea extern Este format de pavilionul urechii i conductul auditiv extern. Elementele componente ale urechii externe sunt alctuite din structuri fibrocartilaginoase ce sunt ataate la nivelul pielii prin intermediul pericondrului i periostului propriu. Pavilionul urechii prezint mai multe elemente i anume: - helixul; - antehelixul; - tragusul; - antetragusul; - incizura intertragal; - lobul urechii. n partea superioar a locului de bifurcaie a antehelixului se formeaz foseta navicular. Pavilionul i conductul auditiv extern sunt unite prin intermediul conci. Conductul auditiv extern are form de S italic i este alctuit n poriunea extern de esut fibrocartilaginos acoperit de piele ce prezint foliculi pilosebacei i glande ceruminoase i o poriune intern, osoas, situat la nivelul osului temporal. Este delimitat anterior de articulaia temporomandibular, posterior de procesul mastoid, inferior de glanda parotid, iar superior de etajul mijlociu al bazei craniului. Vascularizaia este deservit de ctre artera temporal superficial, iar venele dreneaz ctre vena jugular intern. Limfaticele dreneaz la nivelul ganglionilor parotidieni, retroauriculari, pretragali i cervicali profunzi. Inervaia poate fi senzitiv sau parasimpatic. Inervaia senzitiv este dat de plexul cervical superficial prin nervul mare auricular, de trigemen prin nervul auriculo-temporal i de nervul facial printr-o ramur senzitiv a sa. Urechea medie Este alctuit din casa timpanului, trompa lui Eustachio i celulele mastoidiene. Casa timpanului poate fi descris ca un cub ce prezint: - un perete extern reprezentat de timpan. Timpanul prezint pe faa extern tegument i pe faa intern, mucoas de tip respirator. Timpanul prezint mai multe poriuni: o poriune superioar ce mai poart denumirea i pars flacida; o poriune inferioar ce mai poart denumirea de pars tensa; Acestea dou se inser la periferie la

nivelul anului timpanal prin intermediul ligamentului Gerlach. Acest ligament spre partea median se rsfrnge pe apofica ciocanului dnd natere la ligamentele timpano-maleolare. n centrul membranei timpanale se gsete ombilicul sau umbo, la nivelul cruia ajunge mnerul ciocanului. De la nivelul umbo pleac antero-inferior conul luminos a lui Politzer. - peretele intern se mparte ntr-o poriune superioar reprezentat de relieful canalului semicircular extern i o poriune inferioar ce conine fereastra oval, fereastra rotund, sinus timpani i promontoriu. n spatele celor dou ferestre se gsete sinus timpani ce corespunde ampulei canalului semicircular posterior. - peretele posterior. La nivelul acestuia se gsete aditus ad antrum, o formaiune anatomic sub form de canal ce asigur comunicarea urechii medii cu mastoida. Tot aici se regsete piramida, descris fiind ca o proeminen unde este regsit muchiul scriei i recesul facialului, precum i o zon depresionar ce deservete de cele mai multe ori pentru abordul posterior chirurgical al csuei timpanului. - peretele anterior cunoscut i sub numele de peretele tubocarotidian prezint la nivelul su orificiul trompei lui Eustachio, precum i canalul muchiului ciocanului. - peretele inferior ce este n raport cu golful venei jugulare; - peretele superior ce este n raport cu fosa cerebral mijlocie. Casa timpanului poate fi mprit n trei nivele i anume: 1. recesul epitimpanic ce mai poart denumirea i de atic; 2. mezotimpan; 3. recesul hipotimpanic. Tot la nivelul casei timpanului se ntlnete lanul osicular alctuit din ciocan, nicoval i scri, a crui scop este de a transmite sunetele primite de timpan la nivelul ferestrei ovale. ntreg lanul osicular este pus n micare prin contracia muchiului scriei i a muchiului tegmen timpani. Procesul mastoid este alctuit din mai multe caviti pneumatizate a cror interior este cptuit cu mucoperiost. Procesul de pneumatizare a cavitilor mastoidiene se desfoar ncepnd cu primul an de via pn la vrsta de 12 ani. Comunicarea dintre urechea medie i procesul mastoid se realizeaz prin intermediul aditusului ad antrum. Trompa lui Eustachio este canalul de legtur dintre urechea medie i rinofaringe. Este alctuit dintr-o poriune extern osoas i o poriune intern cartilaginoas. Muchii ce determin prin contracia lor nchiderea i deschiderea trompei sunt muchii peristafilinextern i peristafilin intern. Urechea intern Este localizat la nivelul stncii temporalului i prezint 2 poriuni (una pentru organul acustic i una pentru organul vestibular). Este alctuit din multiple canale interconectate ce poart denumirea generic de labirint. Labirintul membranos este umplut cu un fluid bogat n potasiu ce poart denumirea de endolimf i conine celule senzoriale ciliate. Labirintul membranos este mprit ntr-un labirint vestibular i ntr-un labirint cohlear sau cohleea ce sunt conectate prin ductul reuniens. Vestibulul membranos conine utricula i sacula ce sunt formaiuni membranoase. Acestea dou din urm sunt interconectate prin intermediul ductului utriculo-sacular n care se deschide canalul endolimfatic. Canalul endolimfatic se termin n fund de sac, formnd sacul endolimfatic la nivel epidural. Modul de funcionare a sacului endolimfatic nu este complet neles. Se crede c acesta are o funcie secretorie i c ar avea un rol important n reglarea endolimfei i a proceselor imune de la nivelul urechii interne. Labirintul vestibular este alctuit din 3 canale semicirculare, sacula i utricula, ductul reuniens, ductul utriculo-sacular, ductul endolimfatic, scaul endolimfatic. Labirintul membranos a cohleei este ductul cohlear ce realizeaz o rulare de 2 ture i jumtate n jurul unui ax central denumit columel. Canalele semicirculare membranoase sunt localizate n canalele semicirculare osoase, fiecare prezentnd cte un bra ampular i unul neampular, la fel ca cele osoase. La nivel ampular se identific creasta ampular ce este alctuit din epiteliu senzorial, cupula terminal i terminaii nervoase. Cohleea membranoas este un canal spiralat membranos situat nuntrul canalului cohlear. Ea ncepe la

nivel vestibular print-o extremitate n fund de sac localizat la nivelul recesului cohlear, iar comunicarea acestuia cu sacula se face prin intermediul ductului reuniens. Cohleea membranoas, mpreun cu lama spiral, mpart ductul spiral cohlear osos n scala vestibular i scala timpanic. Labirintul osos Labirintul membranos este n labirintul osos, n osul temporal. Labirintul membranos este separat de cel osos prin intermediul unui spaiu umplut cu perlimf. Compoziia perilimfei, spre deosebire de endolimf, este asemntoare cu lichidul extracelular. Labirintul osos poate fi mprit n 3 poriuni: - sistemul canalelor semicirculare; - cohleea; - vestibulul osos. Labirintul osos include canalele semicirculare membranoase i le reproduce forma. Vestibulul osos are forma unui cub i prezint: - un perete lateral sau timpanic, - un perete medial ce corespunde extremitii interne a canalului auditiv intern, - un perete superior, - un perete posterior, - un perete anterior - un perete inferior. La nivelul peretelui superior identificm: - n poriunea anterioar: orificiul ampular al canalului semicircular anterior; - n poriunea posterioar: orificiul neampular al canalelor semicirculare anterior i posterior. La nivelul peretelui posterior identificm: - orificiul ampular al canalului semicircular posterior. La nivelul peretelui medial identificm: - piramida vestibulului; - creasta vestibulului ce continu piramida n poriunea postero-inferioar; - recesul eliptic; - recesul sferic; - recesul cohlear. La nivelul peretelui anterior identificm: - orificiul scalei vestibulare a cohleei. La nivelul peretelul lateral identificm: - anterior: orificiul ampular al canalului semicircular lateral; - posterior: orificiul neampular al canalului semicircular lateral; - fereastra oval prin care labirintul osos comunic cu casa timpanului. La nivelul peretelui inferior identificm: - fereastra rotund; - originea lamei spirale osoase; - fisura vestibulo-timpanic. Canalele semicirculare osoase Sunt n numr de trei i sunt localizate superior i posterior fa de vestibul. Ele se deschid la nivelul vestibulului prin 2 brae, unul ampular prin care trec fibre ale nervului vestibular i unul neampular. Pentru canalul semicircular anterior i posterior braele neampulare se unesc i se deschid la nivelul vestibulului printr-un singur orificiu.

Urechea - structura cohleei Cohleea este un labirint osos ce formeaz o rulare de 2 ture i jumtate. Aceasta ncepe la nivelul peretelui inferior al vestibulului i se termin n fund de sac. Spirala format de cohlee prezint n centrul su columela, o formaiune conic ce este alctuit din esut spongios. Capsula cohlear prezint mai multe poriuni: - o poriune axial ce n raport cu columela formeaz anul spiral pe buzele cruia se prinde lama spiral care este alctuit din: o baz ce formeaz mpreun cu anul spiral canalul spiral ce mai poart denumirea de canalul lui Rosenthal; o lamel vestibular cu direcie spre vrful cohleei; o lamel timpanic cu direcie spre baza cohleei; o margine liber care este localizat la nivelul lumenului canalului spiral cohlear ce se continu cu ductul cohlear; spaiul interlamelar la nivelul cruia trec axonii afereni ai neuronilor ganglionului spiral i axonii efereni ai tractului oligocohlear; - o poriune interspiral ce corespunde septului spiral. La nivelul acestei poriuni scala vestibular a turei bazale vine n raport cu scala timpanic a turei urmtoare. - o poriune periferic ce mai poart denumirea de capsul cohlear propriu zis. Fiziologia auzului

Urechea - transmiterea vibraiilor sonore

Funcia auditiv Pavilionul urechii capteaz sunetele din mediul extern i le transport prin conductul auditiv extern pn la nivelul membranei timpanice. Aceasta vibreaz i transmite unda sonor ctre lanul osicular. Acesta din urm transmite unda spre membrana ferestrei ovale i de aici la nivelul perilimfei. Dac excitaia sonor depete 80 dB, muchiul scriei se contract reflex blocnd transmiterea undelor sonore i protejnd n acest mod auzul. Undele sonore periodice transmise de scri n fereastra oval se transform n vibraii spre membrana bazilar. De asemenea, lichidele urechii interne (endolimfa i perilimfa) se mic n acelai sens cu fereastra oval. Aparatul neurosenzorial localizat la nivelul urechii interne ce poart denumirea de organul Corti va transforma informaia sonor n curent bioelectric. Pe calea nervului acustic, impulsul electric se va transmite pn la cortex, unde se va transforma n senzaie de percepie. Funcia vestibular Scopul analizatorului vestibular este de a ajuta omul s se orienteze n spaiu i s i menin echilibrul att cel static ct i cel dinamic. Aparatul neurosenzorial este reprezentat de organul Scarpa, de unde excitaiile sunt preluate de nervul vestibular i apoi sunt transmise ctre trunchiul cerebral. Semne i simptome asociate Durerea la nivelul urechii poart denumirea de otodinie atunci cnd aceasta este cauzat de o patologie otic propriu zis sau poart denumirea de otalgie reflex cnd patologia este frecvent localizat la nivel faringian, dentar, articulaiei temporo-mandibulare, aceast durere aprnd datorit comunicrii nazofaringelui cu urechea medie prin intermediul trompei lui Eustachio. Acufenele sau tinitusul denumite popular i iuituri n urechi sunt zgomote ce apar datorit unei patologii la nivelul articulaiei temporo-mandibulare sau a unor sufluri vasculare, n special la nivelul arterei carotide interne, aceasta intrnd n contact cu urechea medie. Sindromul vestibular periferic este alctuit din 2 manifestri i anume vertijul auricular i nistagmusul. Nistagmusul se definete ca fiind o micare patologic a globilor oculari, unilateral, bilateral, orizontal, vertical sau rotatorie. Tulburrile de echilibru din cadrul sindromului vestibular sunt reprezentate de devierea de partea sntoas n sindromul iritativ i devierea spre partea bolnav n sindromul post-traumatic. Otoreea se definete ca fiind o secreie la nivel auricular cu caracter seros, mucoseros, mucopurulent, hemoragic sau uneori chiar exteriorizare de lichid cefalorahidian. Hipoacuzia se definete prin scderea auzului i poate aprea datorit unor leziuni organice, mprinduse n: - hipoacuzie de transmisie leziunea fiind la nivelul urechii externe sau medii;

- hipoacuzie de percepie, leziunea putnd fi la nivelul urechii interne, a cilor de transmisie sau la nivel central. Exist i o hipoacuzie non-organic. n ceea ce privete hipoacuzia de transmisie, aceasta poate avea multiple etiologii precum: - patologii congenitale reprezentate de atrezia conductului auditiv extern, ntreruperea lanului osicular, sau poate aprea n urma unor - patologii dobndite precum obstrucia conductului auditiv extern prin dop de cerumen sau prin corpi strini, inflamaii sau tumori, rupturi ale membranei timpanale n urma unui traumatism sau inflamaie, otoscleroz, obstrucii la nivelul trompei lui Eustachio. n ceea ce privete hipoacuzia de percepie, patologiile nvinuite sunt: - malformiile congenitale; - presbiacuzia; - ototoxicitate n urma administrrii unor medicamente ototoxice; - traumatisme; - zona Zooster; - meningite; - leziuni la nivelul cortexului sau trunchiului cerebral. Patologia otic mai poate fi nsoit i de cefalee sau paralizie de nerv facial. Patologie asociat Patologia cea mai frecvent ntlnit la nivelul urechii este reprezentat de: - inflamaii ale urechii externe, otita supurat acut, otita supurat cronic simpl, cea propriu zis, otitele din bolile infecto-contagioase; - la copii, patologia cea mai frecvent ntlnit este reprezentat de corpii strini auriculari. Mai multe despre cele mai frecvente afectiuni ale urechii cititi aici. (Patologia urechii): Patologia cea mai frecvent ntlnit la nivelul urechii este reprezentat de: - inflamaii ale urechii externe, otita supurat acut, otita supurat cronic simpl, cea propriu zis, otitele din bolile infecto-contagioase; - la copii, patologia cea mai frecvent ntlnit este reprezentat de corpii strini auriculari. Inflamaiile urechii externe pot fi localizate att la nivelul pavilionului, dar i la nivelul conductului auditiv extern (otita extern). Inflamaiile pavilionului urechii Etiologia este reprezentat de obicei de ctre stafilococul auriu, streptococ i fungi. Traumatismele sau microtraumatismele pot introduce germeni patogeni. Infeciile cronice bacteriene sau fungice a canalului auditiv extern se pot extinde i la nivelul pavilionului urechii. Simptomatologia Pavilionul urechii este eritematos, indurat i dureros n infecia bacterian sau cu prurit n infecia fungic sau alergic. De la nivelul pielii se exteriorizeaz un exsudat seros sau purulent. Complicaiile sunt reprezentate de extensia infeciei la nivelul pericondrului sau cartilagiului. Diagnosticul diferenial se realizeaz cu: - erizipelul: ntreg pavilionul, inclusiv lobul urechii este dureros, eritematos i umflat; - pericondrita: infecie bacterian a cartilagiului pavilionului urechii fr afectarea lobului urechii; - reacia alergic la neptur de insect; - condrodermatita nodular cronic de etiologie necunoscut. Tratament Pentru infecia bacterian: dezinfecie local, antibioticoterapie administrat per os: amoxicilin cu acid clavulanic, sulfometoxazol cu trimetroprim i tratament antiinflamator precum diclofenac. Pentru erizipel: antibioticoterapie intit pe streptococul piogen cu penicilin timp de 10-12 zile. Otita extern

Se definete ca fiind o infecie bacterian sau fungic de la nivelul conductului auditiv extern, de obicei fr implicare/afectarea membranei timpanice. Etiologie Frecvent apare dup microtraumatisme precum introducerea la nivelul conductului auditiv extern de beioare de urechi, corpi strini sau unghii, n prezena unei otite cronice medii. nnotul sau baia ntr-un climat cald i umed determin o cretere a ph-ului de la nivelul conductului auditiv extern, de la unul acid la unul alcalin sau neutru, ce este favorabil pentru proliferarea bacterian. Simptomatologia este dominat de prurit (senzaie de mncrime), senzaie de plenitudine nsoit de durere att la nivelul pavilionului urechii ct i la nivelul conductului auditiv extern. Durerea este exacerbat de micrile articulaiei temporomandibulare din timpul masticaiei i de atingerea tragusului. Este prezent secreia la nivelul conductului i diminuarea sau pierderea auzului. Diagnosticul: la inspecie se observ edem difuz al pielii conductului auditiv extern cu acumulare de debriduri celulare i secreii; secreia este de la incolor pn la purulent; durerea se intensific cnd se trage pavilionul urechii postero-superior; pielea de la nivelul poriunii osoase a conducutului auditiv extern i a membranei timpanale de obicei nu este afectat. Diagnosticul diferenial se face cu: furunculul conductului auditiv extern; otita cronic medie; otita extern fibroas; inflamaii ale articulaiei temporo-mandibulare; nevralgia de nerv gloso-faringian. Tratamentul: dup curarea conductului auditiv sub microscop, se face meaj cu dezinfectante i antiinflamatorii. Pacientul trebuie instruit s evite orice manipulare a urechii. Pot fi utile picturile cu antibiotic i corticosteroid, iar dup ce edemul se reduce se pot administra topic ageni precum iodopovidon, violet de genian. Antibioticoterapia oral este indicat doar n cazurile severe i ntoteauna la pacienii diabetici. Complicaia cea mai frecvent este reprezentat de recurena otitei, urmat de stenoza conductului auditiv extern. Furunculul conductului auditiv extern Este localizat la nivelul poriunii cartilaginoase a conductului extern i apare la nivelul unui folicul de pr i a glandelor sebacee, ceruminoase asociate. Agentul etiologic este reprezentat de stafilococul auriu. Simptomatologia este reprezentat de durere, prurit i edem. Aspectul furunculului depinde de stadiul de evoluie al acestuia. Tratamentul se realizeaz astfel: o infecie difuz este tratat ca o otit extern difuz, asociat cu antibioticoterapie cum ar fi amoxicilin cu acid clavulanic sau cefalosporine. Un furuncul superficial se trateaz prin incizia acestuia i drenaj, urmat de administrarea topic sau per os de antibiotice. Otomicoza Mai poart denumirea i de otit fungic extern i apare cel mai frecvent n urma unui tratament cu antibiotice sau corticosteroizi pentru o otit extern de cauz bacterian. Agentul etiologic este reprezentat cel mai frecvent de Candida albicans, Aspergillus fumigatus sau Aspergillus niger. Simptomatologia este reprezentat de durere, prurit i o secreie vscoas la nivelul conductului auditiv extern. Examinarea la microscop identific o secreie cremoas i prezena de micelii. Tratamentul const n aspirarea sub microscop urmat de ndeprtarea zonei epiteliale infectate i a debridurilor, urmat de administrare topic de antimicotice. Otita supurat acut Se definete ca fiind inflamaia purulent de la nivelul mucoasei urechii medii ce este determinat de bacterii precum Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae,Branhamella catharalis. Exist i factori favorizani n apariia otitei supurate acute i anume adenoidita cronic, traumatisme la nivelul

membranei timpanice, deviaie de sept, rinit cronic hipertrofic, boli infecto-contagioase. Simptomotalogia este reprezentat de durere instalat brusc, sever i pulsatil la nivelul urechii, febr pn la 40 grade C, iar la copiii sunt prezente de obicei simptome nespecifice, precum iritabilitate i dureri abdominale. Pot fi prezente congestia nazal, inflamaia faringelui, tuse, rinoree. Pierderea auzului este deseori prezent, iar adulii acuz de cele mai multe ori prezena tinitusului. Complicaiile otitei supurate acute sunt reprezentate de mastoidit (inflamaia celulelor mastoidiene prin extinderea inflamaiei pe la nivelul aditusului ad antrum), labirintita acut ce se manifest prin ameeli, vertij i surditate, paralizia de facial, tromboza sinusului sigmoid, meningita i abcese subdurale i epidurale. Poate fi prezent i sindromul Gradenigo ce se traduce prin paralizia nervului abducens i nevralgie de trigemen, cnd procesul inflamator se extinde pn la nivelul apexului osului temporal. Diagnostic La examenul clinic se identific: - la inspecie poate fi prezent eritemul i edemul la nivelul pavilionului urechii sau edemul la nivelul tegumentelor regiunii mastoidiene; - la palpare: durere la atingerea sau presiunea suprafeei regiunii mastoide sau la tragerea spre anterior al pavilionului urechii. La inspecia cavitii orale, nazale sau nazo-faringelui, pot exista semne de inflamaie sau secreii purulente. - la examenul otoscopic se observ membrana timpanal eritematoas cu dispariia elementelor anatomice reprezentate de mnerul i apofiza scurt a ciocanului. Timpanul poate fi bombat, deasupra ligamentelor maleolare, uneori putnd s le depeasc formnd o pung purulent. Se poate identifica necroza precoce, ce duce la perforaie iminent. Perforaia va determina apariia otoreeii, ce este iniial sanguinolent, apoi mucoas, ulterior devenind purulent. Se realizeaz i examenul auditiv i examinarea funciei vestibulare. Proceduri opionale sunt reprezentate de endoscopia anterioar pentru identificarea vegetaiilor adenoide sau tumorilor nazo-faringiene, cultur de la nivel nazal sau nazofaringian, ecografie la nivelul sinusurilor paranazale, radiografia sinusurilor paranzale. Tratament Tratamentul conservator este reprezentat de antibiotice precum amoxicilin sau eritromicin. Datorit faptului ca 80% din otitele medii sunt o complicaie a infeciilor de tract respirator superior, este necesar o perioad de observaie de 48-72 de ore nainte de nceperea tratamentului cu antibiotice pentru: - copiii cu vrsta mai mare de 6 luni, otalgie uoar, temperatura sub 39 de grade C. Se pot administra analgezice sau antiinflamatorii pe cale oral sau sub form de supozitoare, iar n cazul simptomatologiei nazo-faringiene se administreaz vasoconstrictoare locale sub form de spray sau picturi. Indicaii terapeutice adiionale - aplicare de comprese locale calde de 2 ori pe zi 5-10 minute; - la copii comprese reci pentru a reduce febra; - administrare de anestezice locale sub form de picturi. Tratamentul chirurgical: - paracenteza este indicat cnd membrana timpanic bombeaz, incizia acesteia i drenajul secreiilor ducnd la diminuarea durerii; - adenoidectomia n cazurile de otit medie acut recurent; - antrotomia sau mastoidectomia n cazurile n care este prezent mastoidita, labirintita, tromboza de sinus sigmoid sau complicaiile endocraniene. Otita supurat cronic simpl Se definete ca fiind o inflamaie cronic a mucoasei urechii medii, caracterizat prin o perforaie a membranei timpanale, de lung durat, localizat central, cu perioade de secreie intermitent sau permanent. Etiologie Perforaia apare n urma unei otite medii acute i de obicei se vindec n cteva zile. Perforaiile de lung durat localizate central apar la pacienii care au otite medii acute repetate datorit unei deficiene a trompei lui Eustachio determinat de o patologie precum adenoidita hipertrofic, adenoidite acute

recurente, deviaia de sept, alergiile, sinuzita cronic, sindrom Kartagener, imunodeficien. Agentul etiologic cel mai frecvent implicat este reprezentat de Pseudomonas aeruginosa, Stafiloccocus aureus sau Streptoccocus viridans. Simptomatologia este reprezentat de episoade recurente de otoree ce n perioadele active este mucopurulent, lipsit de miros i poate afecta i mucoasa mastoidei. Episoadele de reactivare sunt determinate de infecii de tract respirator superior, de manipularea canalului auditiv extern sau de ptrundere de ap n ureche. Complicaiile sunt reprezentate de resorbia lanului osicular sau scleroz osicular, timpanoscleroza, hipoacuzie sau otit extern i eczem. Diagnosticul se pune prin otoscopie ce identific localizarea i dimensiunile perforaiei, prezena sau nu a calcificrilor i integritatea lanului osicular. n stadiile inactive, urechea medie poate fi perfect uscat, iar marginile perforaiei sunt acoperite de un epiteliu de regenerare. n stadiile active, perforaia este nconjurat de esut de granulaie i exsudat mucopurulent. De asemenea, n realizarea diagnosticului este necesar i examinarea funciei auditive. Tratament Tratament conservator const n curarea periodic a urechii prin aspiraie sub microscopie, tratament topic local: picturi cu quinolone aplicate de dou ori pe zi timp de 7-10 zile, administrare de antibiotice per os sau parenteral. Tratamentul chirurgical const n: - timpanoplastie fr mastoidectomie; - timpanoplastie cu mastoidectomie. Otita medie cronic propriu zis Se definete prin prezena colesteatomului ce este un epiteliu scuamos stratificat keratinizat la nivelul urechii medii. Prezint o matri ce se descuameaz continuu. Etiologie. Colesteatomul urechii medii este o patologie frecvent i rareori apare ca o leziune primar congenital, n marea majoritate a cazurilor aprnd secundar n urma unei inflamaii sau infecii a urechii medii. Colesteatomul dobndit se dezvolt de obicei datorit unei disfuncii a trompei lui Eustachio ce este responsabil de o presiune negativ prelungit cu retracia membranei timpanale, ce se poate perfora. Procesul inflamator local este determinat cel mai frecvent de Pseudomonas aeroginosa sau Bacillus proteus ce stimuleaz producia de keratin i exfolierea, ducnd astfel la creterea n volum a colesteatomului. Odat cu creterea n volum a colesteatomului acesta va determina demineralizarea diferitelor structuri osoase, aprnd complicaii precum distrucia lanului osicular, fistulizarea sau invazia labirintului, eroziunea corticalei osoase cu complicaii intracraniene. Simptomatologia de obicei lipsete timp de ani de zile, iar n acest timp colesteatomul crete n dimensiuni. Principalele simptome ce vor aprea n timp sunt: - otoreea cu miros neplcut; - sngerarea; - hipoacuzia; - tinitus; - ameeli; - cefalee. Complicaiile sunt reprezentate de: - leziuni ale lanului osicular; - hipoacuzie de percepie; - labirintita acut; - paralizie de nerv facial; - complicaii intracraniene precum abces extradural sau epidural, meningit localizat sau difuz, abces cerebelos, tromboza sinusului lateral. Diagnosticul se realizeaz prin otoscopie ce vizualizeaz colesteatomul. Audiometria se realizeaz pentru

determinarea diferitelor grade de hipoacuzie de percepie sau de transmisie. Computer tomografia high resolution poate defini dimensiunile i localizarea colesteatomului i ofer informaii importante despre integritatea lanului osicular, canalele semicirculare laterale, cohleea, tegmen timpani. Tratamentul Cel conservator este rareori indicat - la pacienii cu colesteatom uscat, la persoanele n vrst i cu stare grav de sntate. Tratamentul de prim intenie este cel chirurgical, acesta avnd drept scop ndeprtarea colesteatomului i nchiderea perforaiei timpanale. Reconstrucia lanului osicular poate fi realizat imediat sau ntr-o etap ulterioar. Otita din bolile infectocontagioase Otita gripal apare n urma unei inflamaii acute virale i simptomatologia este reprezentat de durere uoar la nivelul conductului auditiv extern, hipoacuzie, iar la otomicroscopie se pot observa bule hemoragice, spargerea acestora putnd determina otoragie. Tratamentul se realizeaz prin aplicarea de mee local i preventiv antibioticoterapie. Otita din rujeol este iniial congestiv, ns poate deveni supurativ, putndu-se complica cu mastoidit purulent. Otita din scarlatin determin necroza timpanului i perforaia acestuia. Otita din zona zooster are o simptomatologie zgomotoas reprezentat de otalgie intens i uneori paralizie de nerv facial. Corpii strini auriculari Cel mai frecvent sunt localizai la nivelul conductului auditiv extern i pot fi reprezentai de corpi strini endo sau exogeni. Corpii strini exogeni sunt: - corpi vegetali precum semine, boabe de fasole; - insecte; - piese metalice, plastice. n ceea ce privete corpii vegetali, acetia i mresc dimensiunile ducnd la obstruarea conductului auditiv extern, ceea ce determin durere, tinitus i hipoacuzie. Tratamentul este reprezentat de ndeprtarea corpilor strini cu ajutorul pensei sub microscop sau prin splturi dup deshidratarea corpului strin cu ajutorul alcoolului i anestezie local. Pentru insecte primul gest este reprezentat de administrarea intraauricular de alcool sau ulei. Corpii strini endogeni sunt reprezentai de dopul de cerumen sau dopul epitelial. Simptomatologia este identic ca la corpii strini exogeni, ns apare brusc dup baie sau dup nnot. Evaluare clinic a funciei auditive Evaluarea clinic se realizeaz n mare parte prin inspecie i palpare. Inspecia: - se urmrete aspectul pavilionului urechii, dac acesta este eritemetos, edemaiat, dac prezint malformaii sau leziuni traumatice; Palparea: - se palpeaz punctele mastoidiene, se tracioneaz pavilionul, o eventual durere putnd identifica o patologie a conductului auditiv extern. Examenul otoscopic Se realizeaz cu ajutorul otoscopului i al oglinzii sau lmpii frontale. n cadrul acestui examen se realizeaz prin examinarea pavilionului urechii, a conductului auditiv extern i a timpanului. Pentru a se vizualiza timpanul este necesar traciunea postero-superioar a pavilionului urechii. n mod normal, timpanul are o culoare gri-rozat cu o proeminen central ce poart denumirea de umbo. Timpanul fiind transparent, se pot observa prin el mnerul ciocanului, apofiza scurt a ciocanului, ligamentele timpanomaleolare i triunghiul lui Politzer. n patologia otic, pot fi evideniate n cadrul examenului otoscopic perforaii ale membranei timpanice, modificri ale lanului osicular, secreii mucopurulente, prezena polipilor sau colesteatomului. Evaluarea funciei trompei lui Eustachio se realizeaz prin intermediul unor metode calitative i unor metode cantitative precum manometria tubar, sonotubometria, timpanograma.

Funcia auditiv Funcia auditiv se va evalua pentru determinarea prezenei sau absenei unei hipoacuzii. Astfel, prin evaluarea funciei auditive se determin dac hipoacuzia este de percepie, de transmisie sau mixt, localizarea leziunii, cauza acesteia i severitatea hipoacuziei. Evaluarea este una subiectiv prin testul vorbirii i testul diapazonului i una obiectiv reprezentat de audiometria tonal, pur i vocal, audiometria Bekesy, impedancemetria, teste speciale de auz precum potenialele evocate auditive. Examenul clinic al funciei de echilibru Urechea, pe lng funcia sa auditiv, ndeplinete i funcia de echilibru prin intermediul vestibulului i canalelor semicirculare. Simptomatologia este reprezentat de nistagmus, vertij, tulburri ale echilibrului sau locomotorii. Examinarea funciei de echilibru se realizeaz prin probe spontane prin care se identifc vertijul i nistagmusul i probe provocate cu ajutorul unor stimuli termici, pneumatici, rotatori sau electrici. Explorri paraclinice De asemenea, pentru explorarea funciei acustico-vestibulare se pot realiza urmtoarele explorri paraclinice: - explorri radiologice n incidene specifice: Hirtz, Schuller, Stenvers; - RMN, computer tomografie sau angiografie; - examen bacteriologic a diferitelor secreii; - biopsia unor tumori.

Cavitatea bucala (gura)


Introducere Buzele Obrajii Dintii si gingiile Plafonul cavitatii orale (palatul) Planseul cavitatii bucale Limba Glandele salivare Saliva Masticatia Deglutitia (mecanismul de inghitire) Patologia orala Parodontiul

Cavitatea bucala (cavum oris) reprezinta primul segment al tractului digestiv, prin intermediul caruia alimentele sunt preparate pentru digestie si ingerate. In acelasi timp, cavitatea bucala constituie camera rezonatoare pentru sunetele emise de corzile vocale si participa la respiratie. Raporturile cavitatii bucale - anterior comunica cu exteriorul prin orificiul bucal, delimitat superior si inferior de buze, unite in partile laterale prin intermediul comisurilor labiale. - posterior comunica cu orofaringele prin istmul orofaringian, delimitat in partile laterale de arcadele palatoglose, superior de palatul moale si inferior de V-ul lingual ce desparte zona orala a limbii (2/3 anterioare) de cea faringiana (1/3 posterioara). - superior este despartita de cavitatea nazala prin intermediul palatului. - inferior este delimitata de structuri musculare, precum muschii milohioidieni, geniohioidieni si limba. - lateral cavitatea este inchisa de obraji, a caror pereti sunt constituiti in cea mai mare parte de muschii buccinatori.

Anatomia cavitatii bucale Cavitatea bucala este compartimentata de arcadele dentare in: - Vestibul bucal (vestibulum oris) Vestibulul bucal este compartimentul anterior al cavitatii bucale, are forma de potcoava si este cuprins intre buze si suprafetele profunde ale obrajilor pe plan extern si arcade dentare si gingii pe plan intern. De sus pana jos, vestibulul este limitat de reflexia mucoasei de la nivelul buzelor si obrajilor pana la nivelul gingiilor ce acopera arcurile alveolodentare superioare si inferioare respective, formand santurile gingivolabiale superioare si inferioare. Anterior comunica cu exteriorul prin orificiul bucal delimitat de buze. Posterior, in timpul ocluziei dentare, vestibulul comunica cu cavitatea bucala propriu-zisa printr-o apertura determinata de arcadele alveolodentare incepand cu cel de-al treilea molar, numita spatiul retromolar si prin spatiile interdentare. Peretii laterali al vestibulului sunt constituiti din obraji, ce cuprind muschii buccinator captusiti de mucoasa cavitatii bucale. Ductul glandei parotide, canalul Stenon se deschide printr-o papila mica la nivelul celui de-al doilea molar superior. - Cavitatea bucala propriu-zisa (cavum oris proprium) Cavitatea bucala propriu-zisa reprezinta comaprtimentul posterior. In fata si lateral este marginita de arcadele alveolodentare, iar posterior comunica cu faringele printr-o apertura constrictiva, anume istmul faringian. Plafonul este format din palatul dur si moale, iar cea mai mare parte a planseului este reprezentat de limba, careia i se alatura mucoasa reflectata din partea laterala si inferioara a limbii pana la gingia ce captuseste fata interna a mandibulei. Cavitatea bucala propriu-zisa primeste secretia salivara de la glandele sublinguale si submandibulare.

Cavitatea bucala (schema)

Mucoasa cavitatii bucale Cuprinde: - Mucoasa masticatorie cu epiteliu pavimentos stratificat keratinizat pentru palat dur siparakeratinizat pentru gingii. - Mucoasa de acoperire cu epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat gros, in restul cavitatii, ce se descuameaza si se innoieste o data la 12 zile. Buzele (labia oris) Formeaza regiunea labiala a cavitatii bucale, sunt in numar de doua, superioara siinferioara si inconjura orificiul bucal. Buzele sunt formatiuni musculo-membranoase, captusite la exterior de tegument si la interior de mucoasa cavitatii bucale si prezinta un rol important in fizionomie. Mai multe despre buze cititi aici. (Buzele):

Buzele (labia oris) formeaza regiunea labiala a cavitatii bucale, sunt in numar de doua,superioara si inferioara si inconjura orificiul bucal. Buzele sunt formatiuni musculo-membranoase, captusite la exterior de tegument si la interior de mucoasa cavitatii bucale si prezinta un rol important in fizionomie. Vasele sangvine formeaza o retea bogata mai aproape de suprafata in cazul tegumentului subtire, ca urmare este identificata prezenta vermilionului, linia de tranzitie intre tegumentul gros al fetei si cel subtire care se suprapune cu marginile buzelor si se continua cu mucoasa orala pana la suprafetele profunde ale buzelor. Buza superioara prezinta pe linie mediana un sant superficial vertical pe suprafata sa externa, numit sant subnazal sau filtru, care se continua cu o proeminenta, spre fata interna numita tuberculul buzei superioare. Filtrul impreuna cu cele doua creste de piele pe care le desparte sunt formate embriologic prin fuziunea proceselor mediale nazale. Pe suprafata interna a ambelor buze, o cuta mucoasei, frenul median labial conecteaza buza respectiva cu gingia adiacenta. Buzele incadreaza muschiul orbicular al gurii (orbicularis oris), ramuri nervoase motorii din nervul facial si senzitive din nervii infraorbital si mentonier, ramuri ce provin din maxilar si mandibular, retea vasculara si glandele labiale. Orificiul bucal este format de buze si comisurile labiale (unghiurile de unire a buzelor). Forma si marimea orificiului bucal sunt ajustate de muschii circumorali sau periorali, implicati si in determinarea expresiei faciale. Printre acestia se numara orbiculari oris (orbicular al gurii) ce inconjoara orificiul oral si actioneaza ca un sfincter, buccinator, levator labii superioris (ridicator al buzei superioare), zygomaticus major and minor, levator anguli oris (ridicator al coltului gurii), depressor labii inferioris (coborator al buzei inferioare), depressor anguli oris (coborator al coltului gurii) si platysma. Glandele labiale (glandulae labiales) sunt glande salivare mici situate intre mucoasa orala si fibrele muschiului orbicular al gurii, in jurul orificiului bucal. Acestea au forma circulara de marimea apropiata unui bob de mazare. Au structura asemanatoare glandelor salivare mari cu ducte care se deschid prin mucoasa orala, secretia salivara ajungand in vestibulul bucal. Obrajii (buccae) Constituie peretii laterali ai cavitatii bucale si fac parte din regiunea geniana a fetei. Mai multe despre obraji cititi aici (Obrajii): Obrajii (buccae) constituie peretii laterali ai cavitatii bucale si fac parte din regiunea geniana a fetei. In cazul copiilor sau la persoanele grase, fata externa a obrajilor este proeminent convexa, deprimandu-se la indivizii batrani si cei slabi. Fata interna este captusita de mucoasa orala. Intre cele doua fete, stratigrafia obrajilor cuprinde tesut adipos, areolar, strat muscular format in cea mai mare parte din fibrele muschiului buccinator, glande molare, retea vasculara reprezentata de artera bucala, provenita din artera maxilara, artera transversa a fetei, ram provenit din artera temporala si vene care ajung in vena faciala. In continuare se mai gasesc vase limfatice si ramuri nervoase motorii din facial si senzitive din nervii bucali infraorbitali proveniti din nervul trigemen. Glandele molare sunt glande salivare mici plasate intre mucoasa orala si fibrele muschiului buccinator, similare ca structura glandelor salivare labiale, insa de dimensiuni mai mici ca acestea. Alte glande din aceeasi categorie, in numar de 5, insa mai mari decat restul sunt situate intre fibrele musculare ale buccinatorului si maseterului, in jurul extremitatii distale a canalului Stenon. Ductele acestora se deschid cavitatea orala la nivel opus ultimului molar. Dintii si gingiile Dintii (dentes) sunt atasati in cavitati mici, numite alveole sapate in doua arcuri osoase crescute inferior pe mandibula si superior pe maxilarul superior, numite arcuri alveolodentare. Gingiile (gingivae) sunt regiuni specializate ale mucoasei orale masticatorii care inconjoara dintii si

acopera zonele adiacente ale osului alveolar. Mai multe despre dinti si gingii cititi aici (Dintii si gingiile): Dintii (dentes) sunt atasati in cavitati mici, numite alveole sapate in doua arcuri osoase crescute inferior pe mandibula si superior pe maxilarul superior, numite arcuri alveolodentare. Gingiile (gingivae) sunt regiuni specializate ale mucoasei orale masticatorii care inconjoara dintii si acopera zonele adiacente ale osului alveolar. Gingiile sunt formate din epiteliu pavimentos stratificat keratinizat si prezinta santul gingival, in forma de V, la baza dintelui de care este atasata prin epiteliul jonctional ce formeaza smaltul. Santul gingival impreuna cu smaltul si tesutul conjunctiv de sustinere aferent formeazacomplexul dentoparodontal. Diferitele tipuri de dinti se disting din punct de vedere al pozitiei, morfologic si functional. La adulti, in cavitatea orala se gasesc 32 de dinti, 16 pe arcul superior si 16 pe cel inferior. Pe fiecare parte, stanga si dreapta, de pe ambele arcuri, maxilar superior si mandibular se gasesc cate 2 incisivi, 1 canin, 2 premolari si 3 molari. Incisivii (dentes incisivi) sunt dintii din fata, cate unul central si unul lateral pentru fiecare hemiarcada superioara si inferioara. Acestia au o singura radacina, iar coroana lor este subtire, utila in taierea alimentelor in bucati. Caninii (dentes canini) sunt pozitionati lateral de incisivi, cate unul pe fiecare hemiarcada superioara si inferioara. Acestia sunt cei mai lungi dinti din cavitatea orala, coroana lor este unicuspida si sunt intrebuintati la procesarea fizica initiala mai ampla a alimentelor precum carnea, fructe sau legume proaspete. Premolarii (dentes praemolares) continua arcul dentar de la canini, prezenti in numar de 2 pe fiecare hemiarcada superioara si inferioara. Premolarii au coroana bicuspida cu un varf spre obraji si unul catre regiunea linguala, pentru maxilarul inferior si regiunea palatina, pentru maxilarul superior. Toti premolarii au cate o radacina, in afara de primul premolar de pe maxilarul superior care prezinta doua radacini. In masticatie premolarii sunt utilizati in special pentru maruntitul alimentelor. Ultimii dinti ai arcului dentar sunt molarii (dentes molares), cate 3 pentru fiecare hemiarcada superioara si inferioara. Primul molar apare la varsta de 6 ani, iar cel de-al doilea in jurul varstei de 12 ani. Cel de-al treilea molar este cunoscut ca maseaua de minte si se definitiveaza la persoanele cu varsta intre 17 si 25 de ani. Molarii de pe maxilarul inferior au doua radacini, in timp ce molarii de pe maxilarul superior au trei radacini. Coroanele prezinta intre 3 si 5 cuspe, prin intermediul carora in procesul masticatiei, molarii deservesc la macinarea alimentelor. Vascularizatia arteriala a dintilor si gingiilor Arterele furnizate dintilor provin direct sau indirect din artera maxilara. Artera alveolara inferioara iriga toti dintii de pe arcada inferioara. Aceasta se desprinde din artera maxilara la nivelul marginii inferioare a fibrelor muschiului pterigoidian lateral in fosa infratemporala, patrunde in canalul mandibular trecand anterior de mandibula pana la nivelul gaurii mentoniere unde se divide in ramul incisiv si mentonier. Ramul mentonier iese prin foramenul mentonier si se distribuie mai departe obrazului, in timp ce ramul incisiv continua artera alveolara inferioara pentru a se distribui ulterior dintilor anteriori si structurilor adiacente, paradontiul si procesul alveolar aferent dintilor respectivi. De asemenea, in canalul mandibular, artera alveolara inferioara trimite ramuri pentru vascularizatia premolarilor, molarilor si a structurilor adiacente. Arterele alveolare superioare iriga toti dintii de pe arcada superioara. Artera alveolara superioara posterioara se desprinde din artera maxilara, imediat dupa ce aceasta patrunde in fosa pterigopalatina parasind-o prin fisura pterigomaxilara. Ulterior coboara pe fata posterolaterala a maxilarului superior unde se ramifica si intra in canale osoase mici distribuindu-se dintilor premolari si molari. Arterele alveolare superioare anterioara si mijlocie se desprind din artera infraorbitala care isi are originea in artera maxilara. Artera infraorbitala paraseste fosa pterigopalatina prin fisura infraobitala si patrunde in cavitatea orbitala angajandu-se in santul infraorbital. La acest nivel strabate canalul

infraorbital si emite arterele alveolare superioare anterioara si mijlocie, din care se desprind ulterior ramuri pentru premolari si structuri alveolare adiacente din cea mijlocie si ramuri pentru incisivi, canini si structurile adiacente acestora din cea anterioara. Gingiile sunt vascularizate de multiple ramuri, iar sursa acestora este diferita in functie de fetele gingiei astfel ca: - Fata externa a gingiilor de pe arcada inferioara este aprovizionata de ramuri din artera alveolara inferioara in timp ce la fata interna ajung ramuri din artera linguala. - Fata externa a gingiilor de pe arcada superioara este aprovizionata de ramuri dinarterele alveolare superioare, iar pe fata interna ajung ramuri din artera nazopalatina sipalatina mare. Vascularizatia venoasa a dintilor si gingiilor Venele corespunzatoare dintilor superiori si inferiori in general insotesc arterele. Venele alveolare superioare si inferioare sunt drenate in plexul venos pterigoidian la nivelul fosei infratemporale. De asemenea, unele vene care pleaca de la dintii anteriori sunt drenate de venele tributare ale venei faciale. Plexul venos pterigoidian se dreneaza la randul sau in vena maxilara ce ajunge in vena retromandibulara si ulterior in sistemul venos jugular. De asemenea, mici vase comunicate trec superior plexului pterigoidian si ajung la baza craniului unde se conecteaza cu sinusul cavernos din cutia craniana. Astfel, infectia de la nivelul dintilor poate patrunde in cutia craniana prin intermediul acestor mici vene emisare. Venele corespunzatoare gingiilor insotesc arterele si ajung in final vena faciala sau plexul venos pterigoidian. Limfaticele dintilor si gingiilor Vasele limfatice de la dinti si gingii sunt drenate in nodulii limfatici submandibular,submentonier si cervicali profunzi. Inervatia dintilor si gingiilor Inervatia dintilor si gingiilor este realizata de ramuri din nervul trigemen. Dintii de pe arcada inferioara sunt inervati de ramuri din nervul alveolar inferior, originar din nervul mandibular, din care pleaca la nivelul fosei infratemporale. Nervul alveolar inferior impreuna cu vasele ce il acompaniaza patrunde in foramenul mandibular de pe fata mediala a ramurilor mandibulei, trecand anterior osului in canalul mandibular. Ramurile pentru dintii posteriori se desprind direct din nervul alveolar inferior. La nivelul primului premolar, nervul alveolar se divide in ramul incisiv si mentonier. Ramul incisivinerveaza primii premolari, caninii, dintii incisivi si structurile aidacente. Nervul mentonier iese din mandibula prin foramenul mentonier si furnizeaza ramuri pentru barbie si buza inferioara. Dintii de pe arcada superioara sunt inervati de ramuri din nervii alveolari superiori anterior, mijlociu si posterior, care isi au originea direct sau indirect din nervul maxilar. Nervul alveolar superior posterior se desprinde direct din nervul maxilar in fosa pterigopalatina pe care o paraseste prin fisura pterigopalatina si coboara pe fata postero-laterala a maxilarului superior. In maxila patrunde printr-un foramen la aproximativ jumatatea distantei dintre fisura pterigomaxilara si ultimul dinte molar, trecand prin peretele sinusului maxilar. Ulterior, nervul alveolar superior posterior ajunge sa inerveze molarii prin intermediul plexului nervos alveolar superior. Nervii alveolari superiori mijlociu si anterior provin din ramul infraorbital al nervului maxilar. Nervul alveolar superior mijlociu se formeaza din nervul infraorbital la nivelul santului infraorbital, dupa care trece in peretele lateral al sinusului maxilar si inerveaza dintii premolari prin intermediul plexului nervos alveolar superior. Nervul alveolar superior anterior se formeaza din nervul infraorbital la nivelul canalului infraorbital, dupa care trece in peretele anterior al sinusului maxilar, iar prin plexul nervos alveolar superior inerveaza dintii canini si incisivi. Inervatia gingiilor se face prin ramuri formate din trigemen. Astfel ca gingia asociata cu dintii de pe arcada superioara este inervata de ramuri derivate din nervul maxilar, iar cea asociata cu arcada inferioara este inervata de ramuri derivate din nervul mandibular. Fata externa a gingiilor de pe arcada superioara este inervata de ramuri ce provin dinnervii alveolari

superiori, care inerveaza si dintii adiacenti. Fata interna a gingiilor de pe arcada superioara este inervata de nervul nazopalatin care se distribuie gingiilor asociate cu dintii incisivi si canini si nervul palatin mare pentru gingiile asociate cu dintii premolari si molari. Fata externa a gingiilor de pe arcada inferioara asociata cu dintii incisivi, canini si premolari este inervata de ramul mentonier din nervul alveolar inferior, iar fata externa a gingiei asociata cu dintii molari este inervata de nervul bucal care se desprinde dinnervul mandibular la nivelul fosei infratemporale. Inervatia fetei interne a gingiilor asociate cu dintii de pe arcada inferioara provine dinnervul lingual. Plafonul cavitatii orale (palatul) Este constituit din palat (palatum), ce cuprinde 2 parti, anterioara determinata de palatul dur si posterioara de palatul moale. Palatul dur (palatum durum) separa cavitatea orala de cea nazala si este reprezentat de o placa osoasa captusita superior si inferior de mucoase. Palatul moale (palatum molle) continua posterior palatul dur si actioneaza similar unei valve care se poate deprima pentru a contribui la inchiderea istmului orofaringian sau se poate eleva pentru a separa nazofaringele de orofaringe. Mai multe despre plafonul cavitatii bucale cititi aici Plafonul cavitatii orale (palatul): Plafonul cavitatii orale este constituit din palat (palatum), ce cuprinde 2 parti, anterioara determinata de palatul dur si posterioara de palatul moale. Palatul dur (palatum durum) Separa cavitatea orala de cea nazala si este reprezentat de o placa osoasa captusita superior si inferior de mucoase astfel: - superior prezinta mucoasa respiratorie si formeaza planseul cavitatilor nazale; - inferior prezinta mucoasa orala si formeaza in cea mai mare parte plafonul cavitatii bucale. Procesele palatine ale maxilei corespund celor 3/4 anterioare ale palatului dur, iar placile osoase orizontale ale palatului formeaza restul. In cavitatea bucala, arcadele alveolodentare marginesc palatul dur anterior si lateral. In 1/3 anterioara a palatului dur, mucoasa in cavitatea orala este prevazuta cu 26 plici transverse palatine (palatine rugae). De asemenea, pe linie mediana se remarca existenta unei creste longitudinale,rafeul palatin (palatine raphe) ce acopera sutura mediosagitala si se termina anterior cu un relief proeminent si anume papila incisiva (incisive papilla). Aceasta se suprapune cu fosa incisiva formata intre placile orizontale ale maxilarului superior la 1 cm posterior de dintii incisivi centrali. Palatul moale (palatum molle) Continua posterior palatul dur si actioneaza similar unei valve care se poate deprima pentru a contribui la inchiderea istmului orofaringian sau se poate eleva pentru a separa nazofaringele de orofaringe. In alcatuirea si activitatea palatului moale intervin mai multi muschi, iar mucoasa de la acest nivel ce ii acopera continua mucoasa ce captuseste faringele si cavitatile orale si nazale. De pe marginea libera posterioara a palatului moale este suspendata o proiectie musculomembranoasa, numita uvula sau lueta. Muschii palatului moale Cinci muschi de fiecare parte contribuie la formarea si miscarile palatului moale. Doi dintre acestia, tensor al valului palatin si ridicator al valului palatin coboara la acest nivel de la baza cutiei craniene. Alti doi, palatoglos si palatofaringia ascensioneaza la acest nivel de la limba si respectiv, faringe. Ultimul muschi, muschiul uvulei este asociat cu uvula. Toti muschii sunt inervati de fibre din nervul vag, cu exceptia tensorului valului palatin inervat de nervul mandibular, ram din trigemen. Muschiul tensor al valului palatin (tensor veli palatini) sau peristafinin extern este compus din doua parti, una musculara orientata vertical si una fibroasa orientata aproape orizontal, ce formeaza aponevroza palatina. Partea verticala musculara este subtire si triunghiulara cu baza atasata de craniu si apexul orientat inferior. Baza este atasata in lungul liniei oblice care incepe medial de la fosa scafoida din vecinatatea radacinii procesului pterigoidian a osului sfenoid si continua lateral in lungul regiunii membranoase a tubului faringotimpanic (trompa lui Eustachio) pana la spina osului sfenoid. Fibrele muschiului tensor al valului palatin coboara vertical in lungul suprafatei laterale a platoului medial de pe procesul pterigoidian si a peretelui faringian pana la carligul pterigoidian unde fibrele converg si formeaza un mic tendon.

Tendonul se rasuceste medial in jurul carligului pterigoidian si pe masura ce penetreaza orgininea muschiului buccinator se destinde ca un evantai pentru partea fibroasa orizontala a muschiului ce se continua pana la nivelul liniei mediane a palatului moale unde formeaza cu cea de pe partea opusa aponevroza palatina. Aponevroza palatina este atasata anterior la marginea posterioara a palatului dur, iar posterior este reprezentata prin marginea libera, neatasata vreunei structuri adiacente. Aceasta aponevroza expansiva constituie elementul major al palatului moale de care se prind ceilalti muschi. Muschiul tensor al valului palatin tensioneaza palatul moale pentru ca activitatea celorlalti muschi atasati la palat sa fie mai eficienta si de asemenea este implicat in deschiderea tubului faringotimpanic cand palatul se deplaseaza in timpul cascatului sau a deglutitiei, ca rezultat in urma fixarii superioare a fibrelor musculare la partea membranoasa a tubului faringotimpanic. Tensorul valului palatin este inervat de un ram din nervul mandibular. Muschiul ridicator al valului palatin (levator veli palatini) sau peristafilin intern provine de la baza cutiei craniene de unde coboara pe fata superioara a aponevrozei palatine. Originea se afla intr-o zona rugoasa de pe stanca temporalului, imediat anterior de deschiderea canalului carotic. Alte fibre isi gasesc originea si pe structurile adiacente precum tubul faringotimpanic. Ridicatorul valului palatin trece anteroinferior prin fascia de la nivelul peretelui faringian ajungand sa acopere medial tubul faringotimpanic, dupa care se insera pe aponevroza palatina. Pe linie mediana, fribrele muschiului de pe o parte interfereaza cu cele ale muschiului de cealalta parte. Spre deosebire de muschiul tensor al valului palatin, fibrele ridicatorului valului palatin nu trec in jurul carligului pterigoidian, ci direct de la baza craniului la fata superioara a aponevrozei palatine. Prin urmare, acesta ridica palatul si inchide istmul dintre nazofaringe si orofaringe. Muschiul ridicator al valului palatin este inervat de nervul vag prin intermediul plexului faringian. Muschiul palatofaringian (palatopharingeus) pleaca de pe fata superioara a aponevrozei palatine si trece postero-lateral de aceasta pentru a cobori si deveni unul dintre muschii longitudinali ai peretelui faringian. Palatofaringianul este atasat de aponevroza palatina prin 2 lamele netede separate de fibrele muschiului ridicator al valului palatin. Anterior si lateral de aceste doua lamele muschiul este atasat de marginea posterioara a palatului dur asemeni insertiei pe aponevroza palatina. Cei doi muschi palatofaringini, stang si drept, se suprapun arcadelor palatofaringiene pe peretele orofaringian. Arcadele palatofaringiene sunt asezate postero-medial de arcurile palatoglose (stalpii anteriori ai istmului orofaringian). Pe fiecare parte intre arcadele palatofaringiene si palatoglose se gasesc tonsilele palatine. Fibrele musculare coboara palatul si deplaseaza arcadele palatofaringiene similar unor perdele, ambele actiuni contribuind la inchiderea istmului orofaringian. De asemenea, muschii palatofaringieni sunt implicati si in ridicarea faringelui in timpul deglutitiei. Inervatia palatofaringienilor este realizata de nervul vag prin intermediul plexului faringian. Muschiul palatoglos (palatoglossus) este atasat la fata orala a aponevrozei palatine dupa care trece inferior si anterior pe fata laterala a limbii. Palatoglosul se suprapune arcurilor palatoglose care se intind de la palatul moale pana la nivelul limbii. Arcurile palatoglose de fiecare parte sunt dispuse lateral si anterior de arcurile palatofaringiene si definesc marginile laterale ale istmului bucofaringian. Fibrele musculare coboara palatul, deplaseaza arcurile palatoglose similar unor perdele si ridica extremitatea posterioara a limbii. Aceste actiuni au ca rezultat inchiderea istmului bucofaringian. Palatoglosii sunt inervati de nervul vag prin intermediul plexului faringian. Muschiul uvulei pleaca de pe spina nazala posterioara de pe marginea posterioara a palatului dur, dupa care trece direct peste fata posterioara a aponevrozei palatine pentru a se insera in tesutul conjunctiv care sta la baza mucoasei uvulei. Muschiul trece printre cele 2 lamele ale palatofaringienilor superior de locul de fixare al ridicatorului valului palatin. In lungul liniei mediane, muschiul uvulei de pe o parte se imbina cu cel din partea opusa. Fibrele muschilor uvulei ridica si retracteaza uvula si colaborand cu muschii ridicatori ai valului palatin contribuie la inchiderea istmului dintre nazofaringe si orofaringe. Muschiul uvulei este inervat de nervul vag prin intermediul plexului faringian.

Vascularizatia arteriala Arterele care iriga plafonul cavitatii orale includ: - Artera palatina ascendenta este ram din artera faciala ce ascensioneaza pe suprafata externa a faringelui. Emite medial un ram palatin deasupra muschiului constrictor superior al faringelui ce penetreaza fascia de le acest nivel cu levatorul valului palatin pe care il insoteste pana la palatul moale. - Ramul palatin ce provine din artera farigiana ascendenta urmeaza acelasi traiect cu ramul palatin din artera palatina ascendenta. - Artera palatina mare se desprinde din artera maxilara in fosa pterigopalatina. Aceasta coboara in canalul palatin, nivel la care furnizeaza originea pentru artera palatina mica, dupa care se continua prin foramenul palatin mare pe fata inferioara a palatului dur. Mai departe, artera palatina trece inaintea palatului dur, dupa care il paraseste prin canalul incisiv pentru a patrunde prin peretele medial al cavitatii nazale unde se termina. Artera palatina mare reprezinta sursa principala de vascularizatie arteriala a palatului dur si a gingiilor palatine. Ramul mic al arterei palatine trece prin foramenul palatin mic, plasat posterior formenului palatin mare si contribuie la vascularizarea palatului moale. Vascularizatia venoasa Venele au in general acelasi traiect cu arterele care ajung la palat si sunt drenate deplexul venos pterigoidian din fosa infratemporala sau direct in vena faciala. Limfaticele Limfa de la acest nivel este drenata in nodulii cervicali profunzi. Inervatia Inervatia plafonului cavitatii bucale este aigurata de nervi ce provin din nervul maxilarde la nivelul fosei pterigopalatine: - Nervul palatin mare trece prin foramenul palatin mare dupa care se intoarce anterior pentru a se distribui palatului dur si gingiilor palatine pana la nivelul primului premolar. - Nervul palatin mic trece posteromedial pentru a se distribui palatului moale. - Nervul nazopalatin de la nivelul fosei pterigoide unde se formeaza trece medial in cavitatea nazala, pe unde isi descrie traiectul pana sa ajunga la canalul incisiv pe care il strabate sa ajunga la fata inferioara a palatului dur. De asemenea, nervul nazopalatin se distribuie gingiei si mucoasei adiacente dintilor incisivi si canini. Limba Limba (lingua) este principalul organ de simt al gustului, avand importanta majora si in vorbire. De asemenea intervine in procesele de masticatie si deglutitie. Limba este o structura musculara ce face parte din elementele planseului cavitatii orale, iar extremitatea posterioara a acesteia intra in alcatuirea peretelui anterior al orofaringelui. Mai multe despre limba cititi aici Limba: Limba (lingua) este principalul organ de simt al gustului, avand importanta majora si in vorbire. De asemenea intervine in procesele de masticatie si deglutitie. Limba este o structura musculara ce face parte din elementele planseului cavitatii orale, iar extremitatea posterioara a acesteia intra in alcatuirea peretelui anterior al orofaringelui. Partea anterioara a limbii este reprezentata de apexul limbii (apex linguae), de forma triunghiulara cu varful orientat anterior, pozitionat imediat posterior de dintii incisivi.Radacina limbii (radix linguae) este atasata la mandibula si hioid. 2/3 anterioare reprezinta partea orala a limbii orientata orizontal. Partea dorsala (dorsum linguae) sau 1/3 posterioara a limbii se curbeaza inferior si devine orientata predominant in plan vertical. Suprafetele orale si faringiene sunt despartite de sulcus terminalis, santul terminal in forma de V, ce formeaza marginea inferioara a istmului orofaringian intre cavitatile orale si faringiene. La nivelul varfului V-ului lingual se gaseste o mica depresiune, foramen cecum, ce reprezinta vestigiul canalului tireoglos. La unele persoane acest canal persista si face conexiunea intre limba si glanda tiroida. Suprafata superioara a limbii este acoperita de papilele gustative, cu diferite forme si dimensiuni: - Papilele filiforme au forma de con si se intalnesc sub forma unor proiectii ale mucoasei cu varful

ramificat predominant in 2/3 anterioare ale limbii. Papilele filiforme nu contin muguri gustativi. - Papilele fungiforme au forma de ciuperca, mai mari, insa mai putin numeroase decat cele filiforme si sunt asezate inaintea V-ului lingual, concentrate in special pe marginile limbii. - Papilele circumvalate sunt cele mai mari, de forma cilindrica si se gasesc in numar de 8-12 inaintea V-ului lingual. Acestea nu sunt proeminente spre deosebire de celelalte, fiind invaginate in mucoasa linguala. Intre ele, la exterior sunt delimitate de santuri circulare acoperite de epiteliu ce contine muguri gustativi. - Papilele foliate se prezinta sub forma unor pliuri lineare asezate perpendicular preponderent in regiunile posterioare ale marginilor limbii. In general, papilele maresc aria de contact intre suprafata limbii si continutul cavitatii orale, avand toate muguri gustativi, cu exceptia celor filiforme. Fata inferioara a limbii (facies inferiori linguae) nu prezinta papile ci doar cateva repliuri ale mucoasei linguale. Fraul limbii (frenulum linguale) continua mucoasa ce acopera planseul cavitatii orale si se suprapune cu marginea inferioara a septului mediosagitalcare separa pe plan intern partea dreapta de cea stanga a limbii. De fiecare parte a frenului limbii se gaseste cate o vena sublinguala, vena ranina, iar lateral de aceasta se observa cate o creasta numita plica fimbriata. Mucoasa ce acopera suprafata faringiana a limbii prezinta un contur neregelulat datorita prezentei nodulilor limfoizi de la nivelul submucoasei. Acesti noduli sunt asociati cuamigdalele linguale. Pe suprafata faringiana nu exista papile gustative. Muschii limbii In cea mai mare masura limba este alcatuita din muschi intrinseci si extrinseci. Limba este compartimentata de septul mediosagital format din testut conjunctiv intr-o jumatate stanga si dreapta, motiv pentru care toti muschii sunt pereche de-o parte si de alta a septului. Muschii intrinseci se gasesc la interior reprezentati de longitudinal superior si inferior,transvers si verticali. Acestia sunt responsabili cu modificarea formei limbii prin: - alungirea si scurtarea limbii; - rasucirea apexului si marginilor - aplatizarea si ondularea suprafetei. Colaborand in perechi sau solitari, muschii intrinseci ai limbii contribuie la realizarea miscarilor asociate de precizie necesare in vorbire, masticatie si deglutitie. Muschii extrinseci ajung la limba de pe structurile invecinate acesteia, iar cei mai importanti pe fiecare parte sunt muschii genioglosi, hioglosi, stiloglosi si palatoglosi. Muschii genioglosi se intind sub forma unui evantai pe fiecare parte a septului mediosagital aducand o contributie semnificativa la structura limbii. Insertia de origine se face pe tuberozitatea mentoniera superiora a spinei de pe fata posterioara a simfizei mandibulare, imediat superior de originea muschilor geniohioidieni de pe tuberculii mentonieri inferiori. De la acest nivel de origine, fibrele musculare parcurg un traiect postero-superior, cele mai multe inserandu-se distal pe osul hioid, pentru ca celelalte sa se alature muschilor intrinseci. Muschii genioglosi deprima partea centrala a limbii si sunt implicati in miscarile de scoatere din cavitatea orala a partii anterioare a limbii prin orificiul bucal. Inervatia este realizata prin intermediul nervului hipoglos. Din punct de vedere clinic, functionlitatea nervului hipoglos poate fi testata prin solicitarea pacientului sa scoata limba afara. In cazul in care nervii sunt functionali limba iese din cavitatea orala uniform in raport cu linia mediana, iar in caz contrar varful limbii va indica partea in care nervul nu functioneaza la parametri normali. Muschii hioglosi sunt de forma patrulatera, subtiri, pozitionati lateral de muschii genioglosi. Fiecare muschi hioglos isi are insertia de origine pe marele corn si zonele adiacente de pe corpul osului hioid. La origine, fibrele musculare se gasesc lateral de muschii mijlocii contrictori ai faringelui dupa care urmeaza un traiect anterior si superior prin trigonul format de constrictorii superiori, mijlocii si milohioidieni pentru a se insera ulterior pe suprafata laterala a limbii intre geniohioid lateral si stiloglos medial. Muschiul hioglos prin actiunea sa deprima limba si este inervat de nervul hipoglos.Hioglosul reprezinta

un reper important pentru planseul cavitatii bucale, printre fibrele acestuia artera linguala, provenita din artera carotida externa, ajungand la nivelul limbii. De asemenea, la limba ajung de pe fata externa a muschiului hioglos, nervii hipoglos si lingual, ram din nervul mandibular. Muschii stiloglosi au insertia de origine pe fata anterioara a procesului stiloid de pe osul temporal si pe ligamentul stilomandibular. De la acest nivel, fiecare muschi trece inferior si medial prin trigonul format de constrictorii mijlocii, superiori si milohioidieni pentru a ajunge pe fata laterala a limbii unde se imbina cu marginea superioara a hioglosului precum si cu muschii intrinseci. Stiloglosii intervin in actiunea de retractie a limbii, tragand superior extremitatea posterioara a limbii. La fel ca ceilalti muschi extrinseci si stiloglosii sunt inervati de nervul hipoglos. Muschii palatoglosi au fost descrisi ca muschi ai palatului moale, acestia realizand legatura palatului cu limba, inserandu-se distal pe fata laterala a limbii. Prin activitatea intreprinsa de fibrele musculare de a eleva extremitatea posterioara a limbii concomitent cu coborarea palatului moale este facilitata inchiderea istmului orofaringian, separand astfel cavitatea orala de orofaringe. Spre deosebire de ceilalti muschi extrinseci ai limbii, muschii palatoglosi sunt inervati denervul vag. Vascularizatia arteriala a limbii Principala sursa de vascularizatie arteriala a limbii este artera linguala. De fiecare parte, artera linguala se desprinde din artera carotida externa la nivelul varfului cornului mare al osului hioid. De la origine formeaza o curba ascendenta dupa care se onduleaza descendent si inainte pentru a patrunde in profunzimea muschiului hioglos, insotind muschiul prin apertura descrisa de marginile milohioidului, constrictorul superior si mijlociu pentru a intra ulterior in planseul cavitatii bucale. De la acest nivel, artera linguala se continua inainte in planul format de muschii hioglos si genioglos pana la apexul limbii. In traiectul sau artera linguala emite colaterale pentru glandele sublinguale, gingii si pentru mucoasa orala de la nivelul planseului cavitatii bucale. Vascularizatia venoasa a limbii Sangele venos de la nivelul limbii este drenat in principal de venele dorsale si profunde linguale. Vena linguala dorsala insoteste artera linguala printre muschii hioglosi si genioglosi si se varsa in vena jugulara interna. Venele linguale profunde sunt vizibile prin mucoasa sublinguala. Desi initial acestea acompaniaza artera linguala in partea anterioara a limbii, ulterior se separa posterior de muschii hioglosi. De fiecare parte, vena linguala profunda insoteste nervul hipoglos pe suprafata externa a muschiului hioglos dupa care trece de planseul cavitatii orale prin apertura formata de marginile muschilor constrictori superiori, mijlocii si milohioidieni. In final se varsa in vena jugulara interna. Limfaticele limbii Vasele limfatice de la nivelul limbii sunt drenate de lantul cervical profund format de nodulii din lungul venei jugulare interne. Limfa din partea faringiana a limbii este drenata prin peretele faringian direct in nodulul jugulodigastric al lantului cervical profund. Limfa din partea orala a limbii este drenata atat direct in nodulii cervicali profunzi cat si indirect in acestia, vasele limfatice trecand initial pe sub muschiul milohiodian prinnodulii submentali si submandibulari. Nodulii submentali se gasesc inferior muschiului milohioidian si intre muschii digastrici, iar nodulii submandibulari se afla sub planseul cavitatii orale pe fata interna a marginei inferioare a mandibulei. Vasele limfatice de la nivelul apexului limbii trec prin muschiul milohioid in nodulii submentali, dupa care limfa este drenata de nodulul juguloomohioidian din lantul cervical profund. Inervatia limbii Este complexa si implica mai multi nervi. Nervul glosofaringian paraseste cutia craniana prin foramenul jugular coborand in lungul fetei posterioare a muschiului stilofaringian, dupa care trece pe fata laterala a acestuia pentru a aluneca posterior de trigonul format de muschii constrictori superior, mijlocii si milohioidieni. Nervul trece apoi inaintea peretelui orofaringian imediat pe sub polul inferior al tonsilelor palatine si patrunde prin partea

faringiana a limbii in profunzimea muschilor stiloglosi si hioglosi. Nervul glosofaringian conduce inervatia senzoriala generala si sensibilitatea gustativa din 1/3 posterioara a limbii. De asemenea, fibre nervoase din glosofaringian ajung anterior V-ului lingual distribuindu-se papilelor circumvolate. Nervul lingual se formeaza din nervul mandibular. De la origine, din fosa infratemporala trece anterior in planseul cavitatii orale prin apertura dintre muschii contrictori superiori, mijlocii si milohioidieni. De la acest nivel, nervul lingual se plaseaza imediat inferior de insertia constrictorului superior pe mandibula dupa care se continua inainte pe fata mediala a mandibulei, in profunzimea gingiei din proximitatea ultimului molar. Din acesta pozitie, nervul lingual isi continua traiectul antero-medial peste planseul cavitatii orale, se onduleaza pe sub ductul submandibular dupa care ascensioneaza pana la nivelul limbii pe fata externa si superioara a muschiului hioglos. Pe langa inervatia senzoriala generala din 2/3 anterioare ale limbii, nervul lingual asigura si sensibilitatea generala de la nivelul mucoasei sublinguale si gingiilor asociate cu dintii de pe arcadele inferioare. Nervul facial conduce sensibilitatea gustativa din 2/3 anterioare ale limbii. Fibrele senzoriale ale nervului facial parasesc limba si cavitatea orala prin intermediul nervului lingual, dupa care se angajeaza prin nervul coarda timpanului, ram din nervul facial ce se alatura lingualului in fosa infratemporala. Nervul hipoglos este responsabil cu inervatia muschilor limbii, cu exceptia palatoglosului, inervat de nervul vag. Nervul hipoglos paraseste cutia craniana prin canalul hipoglosului dupa care prezinta un traiect descendent aproape vertical pana la nivelul imediat inferior de unghiul mandibulei. De aici, nervul se angajeaza in jurul ramurii arteriale sternocleidomastoidiene din artera occipitala, incruciseaza artera carotida externa dupa care se continua inainte traversand ondulatia descendenta a arterei linguale pentru a ajunge ulterior la suprafata externa a 1/3 inferioare a muschiului hioglos. De la acest nivel, nervul hipoglos urmeaza muschiul hioglos prin apertura determinata de marginile muschilor constrictor superior, mijlociu si milohioidian pentru a se distribui in final, limbii. La nivelul superior al gatului, din ramul ventral al lui nervului cervical C1 se desprinde un ram colateral ce insoteste nervul hipoglos. Cele mai multe dintre fibrele provenite din nervul C1 parasasesc ulterior nervul hipoglos la nivelul radacinii superioare a ansei cervicale. In vecinatatea marginii posterioare a muschiului hioglos, restul fibrelor ramase din C1 parasesc hipoglosul formand ramuri nervoase: - ramul tirohioid ce ramane sa inerveze muschiul tirohioid; - ramul geniohioid ce trece prin planseul cavitatii bucale sa inerveze muschiul geniohioid. Glandele salivare Glandele salivare mari si mici se deschid si secreta saliva in cavitatea bucala. Cele mai multe sunt glande mici intalnite in straturile submucoase si mucoase ale epiteliului oral ce captuseste limba, palatul, obrajii si buzele. Acestea se deschid in cavitatea orala direct sau prin intermediul unor ducte. Glandele mari sunt reprezentate de glandele parotide, submandibulare si sublinguale. Mai multe despre glandele salivare cititi aici Glandele salivare: Glandele salivare mari si mici se deschid si secreta saliva in cavitatea bucala. Cele mai multe sunt glande mici intalnite in straturile submucoase si mucoase ale epiteliului oral ce captuseste limba, palatul, obrajii si buzele. Acestea se deschid in cavitatea orala direct sau prin intermediul unor ducte. Glandele mari sunt reprezentate de glandele parotide, submandibulare si sublinguale. Glanda parotida Este o glanda salivara tubuloacinoasa ce secreta saliva de tip seros. Aceasta este plasata in afara cavitatii orale, in loja parotidiana. Loja parotidiana este un spatiu triunghiular format din muschiul sternocleidomastodian posterior, ramul mandibular ascendent pozitionat anterior, iar superior este marginit de meatul acustic extern si de fata posterioara a arcului zigomatic. Ductul glandei parotide sau canalul Stenon trece anterior peste suprafata externa a muschiului maseter dupa care se intoarce medial pentru a penetra muschiul buccinator al obrazului sa se deschida in final in cavitatea orala adiacent de coroana celui de-al doilea molar de pe arcada superioara.

Glanda parotida este strabatuta de artera carotida externa, vena retromandibulara si cuprinde originea ramului extracranial al nervului facial. Glandele submandibulare Sunt mai mici decat parotidele si secreta saliva de tip seromucos. Glandele submandibulare au forma de carlig cu: - un capat lung aflat in afara cavitatii orale, orientat inainte in plan orizontal pe sub muschiul milohioidian; - un capat scurt ce se onduleaza peste marginea posterioara a muschiului milohioidian pentru a patrunde in planseul cavitatii orale, pozitionandu-se lateral de radacina limbii pe fata laterala a muschiului hioglos. Ductul glandei submandibulare sau canalul Warthon emerge din partea mediala a capatului scurt in cavitatea orala unde se deschide printr-o mica papila sublinguala langa baza fraului limbii. Nervul lingual se onduleaza din lateral spre medial in jurul canalului Warthon, in timp ce coboara anteromedial prin planseul cavitatii bucale pentru a ascensiona ulterior pana la nivelul limbii. Glandele sublinguale Sunt cele mai mici dintre glandele salivare majore, iar saliva secretata de acestea este de tip mucos. Glanda sublinguala este pozitionata in fosa sublinguala, spre fata mediala a mandibulei superior de 1/3 anterioara a liniei milohioidiene. De la marginea superioara a glandei sublinguale se ridica o prelungire a mucoasei, plica sublinguala. La nivelul crestei plicii sublinguale se deschid in cavitatea orala canalul Bartholin si ductele accesorii Riviniusprin care este secretata saliva. Vascularizatia glandelor salivare Arterele ce aprovizioneaza glanda parotida provin din artera carotida externa si din colateralele acesteia adiacente glandei. Glandele submandibulare si sublinguale sunt irigate de ramuri din arterele faciale si linguale. Venele de la nivelul glandei parotide sunt drenate de vena jugulara externa, iar cele de la nivelul glandelor submandibulare si sublinguale de venele faciale si linguale. Limfaticele de la glanda parotida se varsa in nodulii care se gasesc la acest nivel,extraparotidieni sau intraparotidieni, dupa care limfa trece in nodulii cervicali superficiali si profunzi. Limfaticele glandelor submandibulare si sublinguale sunt drenate in principal de nodulii submandibulari dupa care de nodulii cervicali profunzi, in special in nodulul juguloomohiodian.

Inervatia glandelor salivare

Inervatia glandelor salivare Secretia salivara in cavitatea bucala este stimulata de inervatia parasimpatica provenita din ramuri ale nervului facial, la care se alatura ramuri nervoase din maxilar simandibular. Stimulii parasimpatici ce influenteaza secretia salivara la nivelul glandei parotide se gasesc in nucleul salivator inferior, iar fibrele parasimpatice sunt conduse initial denervul glosofaringian, la care se alatura un ram din nervul mandibular in fosa infratemporala. Toate glandele salivare situate deasupra orificiului bucal, precum si glandele mucoase din cavitatea nazala si lacrimale din cavitatea orbitala sunt inervate de fibre parasimpatice conduse prin nervul pietros mare, ram din nervul facial. Fibrele parasimpatice preganglionare patrund in fosa pterigopalatina unde fac sinapsa cu fibrele parasimpatice postganglionare in ganglionul pterigopalatin format in jurul unor ramuri nervoase din maxilar. De la acest nivel, fibrele parasimpatice postganglionare insotesc ramurile senzitive din nervul maxilar distribuindu-se astfel glandelor aflate superior de orificiul bucal. Toate glandele salivare situate inferior de orificiul bucal, glandele mici din planseul cavitatii bucale, ale buzei inferioare, limbii precum si glandele submandibulare si sublinguale sunt inervate de fibrele parasimpatice conduse de nervul coarda timpanului, ram din facial. Coarda timpanului se alatura nervului lingual, ram din nervul mandibular la nivelul fosei infratemporale, trecand impreuna in cavitatea orala. De pe fata externa a muschiului hioglos, fibrele parasimpatice preganglionare parasesc nervul lingual si fac sinapsa cu fibrele parasimpatice postganglionare in ganglionul submandibular suspendat de nervul lingual. Fibrele parasimpatice postganglionare parasesc ganglionul, cea mai mare parte trec direct in glandele submandibulare si sublinguale, iar restul se intorc la nervul lingual distribuindu-se prin intermediul ramurilor sale la restul glandelor situate inferior de orificiul bucal. Fiziologia cavitatii bucale Functia digestiva In cadrul sistemului digestiv, cavitatea bucala este implicata in special in procesele fizice pe care alimentele introduse le sufera. Astfel ca prin impregnarea alimentelor cu saliva si fragmentarea acestora prin masticatie se formeaza bolul alimentar a carui propulsie catre segmentul urmator al tractului digestiv este indeplinita prin etapa bucala a deglutitiei. Saliva este rezultatul amestecului secretiilor celor 3 perechi de glande salivare mari si al restului de glande mici dispersate in cavitatea orala. Saliva finala este o solutie hipotonace cuprinde intre 97 - 99,5% apa si are

un pH de 6,87. Mai multe despre saliva si secretia salivara cititi aici Saliva: Saliva este rezultatul amestecului secretiilor celor 3 perechi de glande salivare mari si al restului de glande mici dispersate in cavitatea orala. Constitutia salivei Saliva finala este o solutie hipotona ce cuprinde intre 97 - 99,5% apa, iar diferenta este completata de: - Amilaza salivara, enzima ce declanseaza degradarea amidonului in digestia bucala; - Lipaza linguala, enzima activata de acidul gastric ce digera grasimile dupa ce alimentele au fost inghitite; - Mucus leaga si lubrifica masa alimentara favorizand deglutitia; - Lizozim, enzima cu rol bacteriolitic asupra unor germeni; - Kallikreina, enzima ce stimuleaza fluxul sangvin la nivelul glandelor salivare pentru mentinerea secretiei la nivel ridicat; - Mucina protejeaza mucoasa, actioneaza similar unui sistem-tampon; - Imunoglobulina A (IgA), anticorp ce inhiba dezvoltarea bacteriilor; - Electroliti printre care Na, K, Cl, fosfati, bicarbonati. Saliva are un pH de 6,87. Exista diferente notabile intre valoarea pH-ului dintr-o regiune a tractului digestiv in alta cu o puternica influenta asupra activarii si dezactivarii unor enzime digestive. De exemplu, amilaza salivara functioneaza bine la un pH neutru, in cavitatea bucala, insa este dezactivata de pH-ul scazut al stomacului, spre deosebire de lipaza linguala care nu actioneaza in cavitatea orala, insa este activata ulterior de aciditatea gastrica. In cavitatea bucala saliva joaca un rol important indeplinind urmatoarele functii: - umezeste cavitatea orala; - degradeaza amidonul si unele grasimi; - curata dintii; - inhiba dezvoltarea bacteriilor; - dizolva molecule astfel incat acestea sa stimuleze papilele gustative; - umezeste alimentele si conglutineaza particulele alimentare dezbinate prin masticatie pentru a facilita continuarea digestiei declansand deglutitia. Salivatia (secretia salivara) Poate fi declansata inca dinainte ca alimentele sa fie introduse in cavitatea bucala, fiind stimulata si intretinuta prin contactul acestora cu receptorii orali. Acinii glandelor salivare sunt responsabili cu sinteza salivei, condusa ulterior in cavitatea bucala prin ductele salivare. Zilnic, glandele salivare secreta intre 1-1,5 L saliva. In mod normal, stimularea parasimpaticului determina secretia continua a salivei in cantitati moderate cu scopul de a pastra mucoasa orala umeda si de a facilita miscarile limbii si a buzelor in timpul vorbirii. Astfel, saliva este in permanenta inghitita contribuind si la umezirea esofagului. Eventual, cele mai multe componente ale salivei sunt reabsorbite, proces prin care se previne pierderea de lichide. Stimularea simpaticului domina in perioadele de stres, rezultand in uscaciunea cavitatii bucale, fenomen ce contribuie la activarea senzatiei de sete. In cazul in care organismul devine deshidratat, glandele salivare se vor opri treptat sa secrete saliva pentru a conserva apa. Prin urmare, ingestia de apa nu doar restabileste homeostazia apei in organism, ci umezeste si cavitatea bucala. Receptorii primordiali ce declanseaza fenomenul de secretie salivara sunt reprezentati de cei gustativi prin excitarea acestora la introducerea alimentelor in cavitatea orala. Impulsurile gustative specifice sunt conduse la nucleii salivatori superior si inferior din trunchiul cerebral prin fibrele nervilor coarda timpanului si glosofaringian. De la acesti nuclei sunt transmise mai departe impulsuri ce declanseaza secretia salivara, prin intermediul fibrelor parasimpatice ale nervilor facial si glosofaringian. Dupa ingestia de alimente, pentru un timp, saliva continua sa fie secretata in aceeasi masura, acest flux avand rolul de a curata cavitatea bucala prin diluarea substantelor alimentare

ce pot irita mucoasa orala. In afara de reglare nervoasa, secretia salivara este influentata si pe cale hormonala de: - hormonii tiroidieni, tiroidectomia determina atrofia glandelor salivare; - hormonii gonadali, estrogenul si testosteronul influenteaza structura glandelor salivare, determinand volume superioare ale ductelor salivare in cazul barbatilor si ale acinilor glandulari in cazul femeilor. - aldosteronul stimuleaza absorbtia Na si eliminarea K la nivelul ductelor. - hormonul antidiuretic determina hiposalivatie in urma starilor de deshidratare si soc. Tulburarile secretiei salivare Sunt manifestate prin modificarile cantitative si calitative ale salivei. Hipersecretia salivara (sialoreea sau ptialismul) este influentata de anumiti factori precum dezvoltarea dentitiei la copii, stres, sarcina, senzatia de greata sau in unele afectiuni neurologice si disfunctii endocrine. Deglutitia salivei in cantitati mari poate implica tulburari digestive asociate cu alterarea tranzitului intestinal, aerogastrie si aerocolie. Hiposecretia salivara (hiposialia) se poate desfasura pana la sistarea secretiei salivare, asialie, care duce la xerostomie, uscaciunea mucoasei bucale. Hiposalivitatea este influentata de anumiti factori printre care leziuni distructive ale glandelor salivare, varsta inaintata, anxietate, frica, menopauza, afectiuni manifestate prin deshidratare severa. Simptomele hiposialiei constau in senzatii de xerostomie cu alterari ale vorbirii, dificultati in masticatie si deglutitie, leziuni ale mucoasei orale, carii dentare. Deoarece saliva joaca un rol important in formarea bolului alimentar, diminuarea secretiei acesteia poate determina leziuni esofagiene si tulburari gastroenterologice. Modificarile calitative sunt reprezentate de cresterea concentratiei salivare a compusilor normali sau aparitia in compozitia salivei unor compusi anormali. Concentratia salivei difera in functie de pH-ul substantelor administrate. Pe langa constituientii normali ai salivei, mai pot aparea elemente precum azotati, Pb, Hg ajunsi accidental in sange in concentrati mari. Astfel, glandele salivare sunt implicate si in mecanismele de detoxifiere ale organismului. De asemenea, modificarea concentratiei salivei poate surveni cand apar in compozitia acesteia diversi agenti biologici ce urmeaza a fi eliminati, precum virusurile rabiei, poliomielitei si rujeolei, fapt ce demonstreaza contagiunea acestora. Masticatia Reprezinta procesul prin care alimentele introduse in cavitatea bucala sunt fragmentate suficient sa fie declansata deglutitia. In acelasi timp prin masticatie alimentele sunt expuse mai eficient la activitatea substantelor din compozitia salivei. Mecanismul masticatiei consta in ansamblul de miscari executate de mandibula pe masivul maxofacial, prin care suprafetele ocluzale ale dintilor de pe arcadele superioara si inferioara sunt puse in contact, prelucrandu-se astfel mecanic alimentele, prin procedee de taiere, zdrobire sau macinare in functie de dintii implicati. Mai multe despre masticatie cititi aici Masticatia Masticatia reprezinta procesul prin care alimentele introduse in cavitatea bucala sunt fragmentate suficient sa fie declansata deglutitia. In acelasi timp prin masticatie alimentele sunt expuse mai eficient la activitatea substantelor din compozitia salivei. Mecanismul masticatiei consta in ansamblul de miscari executate de mandibula pe masivul maxofacial, prin care suprafetele ocluzale ale dintilor de pe arcadele superioara si inferioara sunt puse in contact, prelucrandu-se astfel mecanic alimentele, prin procedee de taiere, zdrobire sau macinare in functie de dintii implicati. Miscarile mandibulei sunt variate si influentate de anumite grupe musculare. Astfel,maseterul, fasciculele anterioare si mijlocii ale temporalului precum si pterigoidianul intern colaboreaza avand ca rezultat ridicarea mandibulei. Coborarea mandibulei ce succede ridicarea acesteia este realizata de activitatea musculara a digastricului,milohioidianului si geniohioidianului. De asemenea, in masticatie mandibula exercita si miscari de rotatie, retropulsie si lateralitate in cea mai mare masura prin intermediul muschilor pterigoidieni.

Succesiunea de miscari ale mandibulei implica mecanismul masticatiei, reglat pe cale nervoasa, masticatia devenind astfel un act motor partial reflex prin participarea fibrelor nervoase din trigemen, glosofaringian si in mai mica masura, hipoglos. Reflexul miotactic masticator, de ridicare a mandibulei este numit si trigeminal, fiind coordonat de nucleul masticator din puntea trunchiului cerebral prin intermediul impulsurilor conduse de nervul mandibular, ram din nervul trigemen, in urma contractiei muschilor implicati in ridicarea mandibulei. In acest moment, masticatia continua cu reflexul de coborare a mandibulei, declansat de excitarea receptorilor din cavitatea orala prin compresiunea alimentelor. Stimularea dintilor si gingiilor, precum si a palatului dur este urmata de coborarea mandibulei prin contractia muschilor coboratori, controlati de nucleul masticator din punte cu ajutorul impulsurilor nervoase conduse de nervul mandibular. Tulburarile de masticatie sunt influentate in primul rand de starea de sanatate a dentitiei, ce poate diminua progresiv eficienta procesului de masticatie. In consecinta, masticarea insuficienta a alimentelor duce la deglutitia masei alimentare nefragmentata potrivit ce poate leza mucoasa esofagiana si gastrica, intarziind evacuarea gastrica concomitent cu diminuarea digestiei si absorbtiei. In urma digestiei bucale efectuata prin digestia fizica si chimica a alimentelor, prin masticatie si respectiv actiunea salivei, in cavitatea orala se formeaza bolul alimentar pregatit pentru a fi propulsat mai departe la urmatorul nivel al tractului digestiv pentru continuarea digestiei. Acest proces se numeste deglutitie. Deglutitia Este un act reflex motor in care sunt implicati peste 22 de muschi de la nivelul cavitatii bucale, faringelui si esofagului coordonati de centrii deglutitei din medulla oblongata si punte. Comunicarea centrilor nervosii cu muschii implicati in procesul deglutiei se face prin intermediul ramurilor din trigemen, facial, glosofaringian si hipoglos. Functia respiratorie In cadrul sistemului respirator, cavitatea bucala asigura trecerea bidirectionala a aerului din exterior in plamani si invers, prin inspiratie si respectiv expiratie. De asemenea, la acest nivel aerul este supus unor procese de umectare si incalzire. Functia de relatie Pe langa functia digestiva si respiratorie, cavitatea bucala participa si la desfasurarea unor functii de relatie prin care organismul se integreaza in mediul de viata. Astfel in cavitatea bucala se percepe sensibilitatea gustativa, la care i se adauga si sensibilitatea generala, prin care sunt transmise senzatii tactile, termice si dureroase. De asemenea, importanta majora in cadrul acestei functii o reprezinta transformarea sunetelor emise de corzile vocale in cuvinte prin intermediul palatului moale, a limbii si buzelor, cavitatea bucala conferind rezonanta vocii. Patologia orala. Semne si simptome la nivelul gurii Cavitatea bucala impreuna cu limba si dintii sunt indicatori ai statusului functiei sistemice a intregului organism, deoarece la acest nivel se pot manifesta sau pot aparea simptomele a aproximativ 300 de boli. Cele mai frecvent intalnite afectiuni ale cavitatii orale sunt cariile dentare, parodontitele, cancerul oral, boli infectioase orale, traume orale sau leziuni ereditare. Mai multe despre afectiunile cavitatii orale aici Patologia orala: Cavitatea bucala impreuna cu limba si dintii sunt indicatori ai statusului functiei sistemice a intregului organism, deoarece la acest nivel se pot manifesta sau pot aparea simptomele a aproximativ 300 de boli. Afectiuni localizate la nivelul cavitatii bucale Cele mai frecvent intalnite afectiuni ale cavitatii orale sunt cariile dentare, parodontitele, cancerul oral, boli infectioase orale, traume orale sau leziuni ereditare. In intreaga lume, intre 60-90% de copii de nivel scolar si aproape 100% din adulti au avut sau au carii dentare, care duc de cele mai multe ori la durere si discomfort. Forma severa de boala parodontala, care poate implica pierderea dintilor, se gaseste la aproximativ 1520% dintre adultii de varsta mijlocie, intre 33 si 44 de ani. Cariile dentare si parodontitele reprezinta principalele cauze ale pierderii dintilor. Pierderea completa a

dintilor naturali se poate manifesta la orice varsta, cu precadere insa la persoanele batrane. Astfel, la nivel global, aproximativ 30% din persoanele cu varsta intre 65 si 74 de ani nu mai au dinti naturali. Incidenta cancerului oral variaza intre 1 - 10 cazuri / 100. 000 de persoane in majoritatea regiunilor globului. Predominanta cancerului oral este relativ mai ridicata in cazul sexului masculin, la persoanele in varsta precum si in randul persoanelor cu nivel scazut de educatie si venituri. Tutunul si alcoolul sunt factorii majori de cauzalitate. Aproape jumatate, intre 40-50%, din persoanele HIV-pozitive prezinta diverse infectii orale fungice, bacteriene sau virale. Acestea apar deseori in stadiile initiale ale infectiei cu HIV, primele semne clinice fiind reprezentate prin afte, herpes oral sau leucoplazia paroasa. Peste tot in lume, aproximativ 16-40% dintre copii cu varstele cuprinse intre 6 si 12 ani sunt afectati de traumatisme orodentare, datorita locurilor de joaca nesigure, accidentelor rutiere sau in urma violentei. Noma sau stomatita gangrenoasa este o leziune ce afecteaza copii care traiesc in conditii precare in special din Africa si Asia. Leziunile se manifesta sever la nivelul gingiilor, consecutiv cu distrugerea prematura a tesuturilor, instalandu-se necroza de obicei la nivelul buzelor si barbiei. Multi dintre copii afectati de stomatita gangrenoasa sufera si de alte infectii precum rujeola sau HIV. Fara niciun tratament, maladia conduce la exitus aproximativ 90% dintre acesti copii. Defectele congenitale, precum labioschizis sau palatoschizis apar la aproximativ 1 / 500-700 nasteri. Aceasta rata variaza considerabil intre diferite grupuri etnice si zone geografice. Afectiuni multiorganice cu exprimare si la nivelul cavitatii orale Deoarece reprezinta o locatie anatomica importanta pentru anumite procese fizologice, precum digestia, respiratia sau vorbirea, cavitatea bucala este frecvent implicata in diferite boli multiorganice, de obicei, implicarea orala anticipand aparitia altor simptome sau leziuni in alte locatii. Afectiuni gastero-intestinale Cavitatea orala este poarta de intrare in tractul digestiv, fiind astfel deseori implicata la indivizii cu afectiuni ale sistmului gastrointestinal. In boala Crohn implicarea orala apare la 8-29% dintre pacienti si poate preceda implicarea intestinala. Simptomele orofaciale includ edeme ale mucoaselor, ulcere aftoase sau chieilita angulara. Colita ulcerativa se manifesta asupra cavitatii orale prin ulcere aftoase si stomotita angulara la aproximativ 5-10% din pacienti. Refluxul gastroesofagian prin regurgitarea continutului gastric, de pH 1-2, scade pH-ul cavitatii orale sub 5,5, mediul acid incepand sa distruga smaltul dintilor, in special fetele palatinale ale danturii arcadei superioare. Singura manifestatie clinica de afectiune hepatica avansata vizibila a mucoasei orale este icterul, pigmentarea galbena ce rezulta prin depozitarea bilirubinei la nivelul submucoasei. Tulburari hematologice Afectiuni ale mucoasei orale precum glosite, afte recurente, infectii candidozice si stomatite recurente sunt mai frecvente la pacientii cu anemie. Inflamatia limbii poate fi primul semn al deficientei de vitamina B12. Stomatita angulara este de obicei cauzata de o infectie candidozica, fiind asociata cu deficienta de fier. Histiocitoza X sau histiocitoza cu celule Langerhans determina simptome la nivelul cavitatii orale in functie de entitatea patologica prin care se manifesta, astfel: - Boala Hand-Schuller-Christian include ulceratii neregulate la nivelul palatului dur, inflamatia gingivala si noduli ulcerati, halena si dificultati in masticatie. - Boala Letterer-Siwe include ulceratii, echimoze, gingivita, parodontita, pierderi dentare. - Granulomul eozinofilic include ulceratii orale la nivelul gingiilor, palatului sau planseului cavitatii orale, rezultate din implicatia mandibulei si maxilarului superior. Tulburari ale tesutului conjunctiv Modificarile orale in sindromul Sjogren apar ca urmare a scaderii secretii salivare si includ dificultati in deglutitie, tulburari ale gustului si in vorbire, risc crescut de aparitie a cariilor dentare precum si

predispozitie la infectii. Sindromul Sjogren este al doilea ca frecventa in randul bolilor autoimune, afectand cu predilectie sexul feminin, aproximativ 3% dintre femeile cu varsta de peste 50 de ani. Boala Kawasaki se manifesta la nivelul cavitatii orale prin umflarea papilelor de pe suprafata limbii concomitent cu prezenta unui eritem intens al mucoasei insotit de ulceratii. Afectiuni pulmonare Implicatia orala in granulomatoza Wegener este frecventa, in urma autopsiilor efectuate pacientii care au manifestat boala fiind afectati in cele mai multe cazuri. Leziunile orale includ ulceratii si inflamatii gingivale aflate in corelatie cu progresia maladiei. In cazul sarcoidozei, cele mai frecvente simptome la nivelul cavitatii orale pot include multiple ulceratii nodulare ale gingiei, mucoasei bucale, mucoasei labiale si palatului. De obicei, implicarea orala in sarcoidoza este manifestata dupa dezvoltarea simptomelor sistemice. Afectiuni metabolice Manifestarea clinica cea mai comuna la nivelul cavitatii orale in amiloidoza estemacroglasia, care apare la 20% dintre pacienti. Edeme submandibulare pot succeda macroglasia, conducand la obstructia cailor respiratorii. In cazuri rare, pot fi prezente si ulceratii orale. Reactii adverse la medicamente Agentii farmacologici sunt printre cele mai frecvente cauze ale stomatitelor aftoase, cunoscute si ca ulcere bucale. Cele mai intalnite care provoaca aceste ulcere bucale suntantiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) , nicorandilul si inhibitoarele enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) . Marimea ulcerelor variaza de la 1-3 mm, considerate afte minore ce apar in aproximativ 80% din cazuri pana la 1 cm, afte majore ce apar in aproximativ 15% din cazuri. Acestea sunt de obicei destul de dureroase, insa autolimitate, aftele minore dispar in 7-10 zile, iar cele majore in 14-21 zile. Un alt efect advers al multor medicamente reflectat la nivelul cavitatii orale este uscaciunea gurii, caracterizata prin hiposalivatie sau xerostomie. Cauzele variaza de la un medicament la altul, de la diuretice prin deshidratare la antidepresive prin activititati anticolinergice. Simptomul de "gura uscata" determina alterarea gustului, sporeste riscul de infectii fungice, carii dentare si ulceratii traumatice din cauza lipsei de lubrifiere. Dificultatile in masticatie si deglutitie survenite ulterior pot implica reducerea aportului alimentar si malnutritie. Implicatia frecventa in urma administrarii de steroizi inhalatori este candidoza. La nivelul cavitatii orale, candidoza este manifestata prin aparitia unor papule mici si albicioase sau placi. Tesutul de sub aceste placi este deseori inflamat si poate sangera. Infectia este de obicei autolimitata, iar utilizarea de steroizi poate continua, insa pentru a preveni exacerbarile este recomandata scaderea frecventei administrarii de steroizi sau clatirea cavitatii orale dupa administrare. Hiperplazia gingivala se dezvolta la aproximativ 50% din pacientii carora le este administrat fenitoina. Hiperplazia gingivala asociata cu administrarea de nifedipina are o prevalenta de aproximativ 38%, iar in asocierea cu ciclosporina rata de debut a afectiunii variaza intre 13-85%. De asemenea, riscul dobandirii hiperplaziei gingivala in administrarea de blocante ale canalelor de calciu este de doua ori mai mare decat in cazul inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensieni (IECA) . Inflamatia gingivala preexistenta rezultata din igiena orala precara poate predispune sau exacerba simptomele de hiperplazie gingivala. Infectia HIV De la debutul pandemiei HIV, o serie de entitati patologice la nivelul cavitatii orale au fost descrise ca fiind asociate cu infectia HIV. Rareori acestea se manifesta cand nivelul celulelor CD4 este mai mic de 400 celule/L sugerand o valoare predictiva pozitiva pentru declinul sistemului imunitar. Candidoza orala este de obicei primul semnal de infectare cu HIV ce apare la aproximativ 90% dintre pacienti care au dobandit teribila maladie. Simptomele la nivel oral difera in functie de forma de manifestare a candidozei: - Candidoza pseudomembranoasa manifestata prin papule alb-galbene ce descopera eroziuni deseori la nivelul mucoasei bucale, palatului sau vestibulului bucal. - Candidoza eritematoasa determina aparitia eritemelor de forme neregulate, deseori pe palat sau in

partea posterioara a limbii sau in ambele regiuni ca rezultat al autoinocularii. - Candidoza hiperplazica este mai putin frecventa si se manifesta prin intermediul unor placi albe aderente. - Chieilita angualara se manifesta prin fisuri ulceroase in colturile orificiului bucal urmate sau nu de simptome intraorale. De cele mai multe ori, virusul herpes simplex determina leziuni intraorale ale mucoasei keratinizate de la nivelul limbii, gingiilor si palatului dur. Se manifesta prin dezvoltarea unor vezicule unice sau multiple cu margini neregulare ce erup in ulceratii. In cazul persoanelor imunocompromise virusul herpes simplex se reflecta si asupra mucoasei nekeratinizate, ce cuprinde mucoasa labiala, planseul cavitatii orale, mucoasa bucala si palatul moale. Leucoplazia paroasa ca simptom initial la pacientii HIV pozitivi este manifestata in proportie de 5%, insa ramane complicatia cea mai specifica a infectiei HIV la nivelul cavitatii orale. Leucoplazia paroasa este caracterizata prin dezvoltarea unor placi albe verucoase de dimensiuni variate care nu sunt premaligne si de obicei asimptomatice. Din punct de vedere clinic, aceste leziuni se pot confunda cu candidoza, trebuind efectuata o biopsie pentru stabilirea diagnosticului definitiv. Sarcomul Kaposi la nivel oral se manifesta prin prezenta unor papule sau placarde violet sau rosii pe palatul dur, mucoasa orala si gingie. La nivel oral, leziunile initiale in sarcomul Kaposi se manifesta prin prezenta unor macule plate sau placarde violet, rosii la suprafata mucoasei orale, pe palatul dur sau gingii. In timp aceste leziuni devin nodulare, deseori ulcerate si pot sangera. La pacientii imunocompromisi, citomegalovirusul se manifesta rareori intraoral, insa cand simptomele apar, acesta determina ulceratii profunde penetrante ale mucoasei orale la nivelul limbii, buzelor sau faringelui. Infectia cu HPV, virusul papilloma uman este mai frecvent intalnita la indivizii HIV-pozitiv, iar manifestarea intraorala este reprezentata prin dezvoltarea unor papiloame sau condiloame la nivelul gingiilor si mai rar la nivelul buzelor si mucoasei labiale. Afectiuni cutanate Lichen plan bucal este o afectiune cutaneomucoasa care se poate manifesta si independent la nivelul mucoasei bucale. Lichenul plan bucal apare la 22-60% din persoanele ce sufera de forma cutanata a maladiei. Afectiunea intereseaza cu precadere persoanele de sex feminin, cu varste cuprinse intre 40-60 de ani. De asemenea, simptome de lichen plan pot aprea si in urma administrarii unor medicamente precum inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), beta-blocante, antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), diuretice, hidroxiclorochina sau zidovudina. Psoriazisul este o afectiune cutanata inflamatorie papuloscuamoasa cronica ce poate genera uneori simptome si la nivelul cavitatii orale, mucoasa, buze, limba, palat si gingii, cea mai frecventa complicatie implicand limba geografica. Manifestarile orale in cazul acantozei nigricans sunt mai frecvente in forma maligna de boala, prezente la aproximativ 25-50% dintre pacienti, implicand de obicei buzele, limba si palatul. Uneori poate determina si simptome de hiperplazie gingivala. Diagnosticul afectiunilor cavitatii orale Patologia cavitatii orale poate fi pusa in evidenta prin diferite modalitati de diagnosticare in functie de semnele si simptomele manifestate care pot anticipa diagnosticul definitiv. - examenul fizic al structurilor cavitatii bucale, dinti si gingii; inspectarea sensibilitatii dentare; inspectarea ganglionilor limfatici; - hemoleucograma completa si VSH; test serologic HIV; test imunoglobuline; - radiografii si scanare computer tomograf (CT); - prelevare de secretii orale in vederea examenului microbiologic; biopsie; punctii; Proceduri specifice la nivelul gurii Extractia dentara indepartarea dintelui din alveola sa. Obturatia dentara restaurarea dintilor in carii sau fracturi dentare. Replantarea dentara repunerea dintelui in propria alveola. Implant dentar inlocuirea artificiala a dintilor lipsa.

Pulpectomia extirparea pulpei dentare. Gingivoplastia remodelarea gingiilor. Gingivectomia indepartarea tesutului gingival. Alveoloplastia reconstruirea alveolelor dentare. Alveolectomie inlaturarea peretelui osos din alveola dentara. Frenotomie linguala sectionarea frenului lingual. Frenectomia linguala rezectia sau repozitionarea frenului lingual. Glosectomia partiala ablatia partiala a limbii. Glosectomie totala amputarea limbii. Glosoplastie reconstructia limbii. Uvulotomia incizia uvulei. Uvulectomie incizia si inlaturarea uvulei. Frenotomia labiala sectioarea frenului labia. Adenoidectomie extirparea vegetatiilor adenoide. Amigdalectomie extirparea amigdalelor.

Parodontiul
Sanatatea parodontala reprezinta starea de stabiltatea in timp a fiecarui tesut care intra in componenta parodontiului: gingia, cementul radicular, procesele alveolare si ligamentul parodontal. Parodontiul marginal este format din toate tesuturile care mentin si sustin in acelasi timp dintii in oasele maxilare. Parodontiul marginal se intinde de la nivelul margini gingivale libere pana in apropierea apexului, unde nu are o limita clar determinata. Componentele parodotiului marginal sunt: A. Parodontiul superficial (de invelis) ce este reprezentat de gingie, aceasta fiind la urma ei formata din: - epiteliu gingival; - corion gingival; - ligamente supraalveolare. B. Parodontiul profund functional (de sustinere) alcatuit din: - cement radicular; - desmodontiu (ligamentul parodontal); - os alveolar. A. Gingia (parodontiul de invelis) Mucoasa gingivala face parte dintr-un teritoriu care este specializat si inalt adaptat ce apartine mucoasei orale. Ca si localizare, ea se gaseste la nivelul coletului dintelui, de jur imprejurul lui, extinzandu-se in sens apical deasupra osului alveolar si avand ca principala caracteristica contactul direct realizat cu suprafata dintelui, prin intermediuljonctiunii dentogingivale. Rolul gingiei este de a furniza un atasament epitelial organic si de a inveli partea coronara a dintelui. Ca structura, gingia este formata dintr-un epiteliu de suprafata stratificat pavimentos keratinizat si corion subjacent, denumit si lamina propria. Gingia se diferentiaza in trei mari zone distincte: - gingia marginala (neatasata sau libera); - gingia atasata ce are latimi diferite; - gingia papilara (interdentara) situata intre doi dinti vecini, in ambrazura cervicala. Aspecte clinice ale gingiei sanatoase: 1. Culoarea gingiei este in general roz-coral, uniform de la gingia atasata pana la creasta gingiei marginale. Prezinta uneori variatii in functie de rasa, datorita prezentei unui numar mai mare de celule care contin pigment melanic. Astfel ca, la persoanele cu pielea inchisa la culoare (negri, filipinezi sau chinezi) gingia prezinta o culoare bruna sau chiar albastru-inchis. Culoarea gingiei depinde intotdeauna de gradul de vascularizatie al tesutului conjunctiv, de grosimea epiteliului, gradul de keratinizare, precum si de cantitatea de melanina din tesuturi.

2. Conturul gingiei sanatoase este festonat, dand aspectul de linie ghirlandata. 3. Consistenta trebuie sa fie ferma, elastica, aderand strans la osul alveolar subjacent. 4. Aspectul mucoasei gingivale este comparat cu coaja de portocala (aspect granitat), fapt ce se datoreaza unor fasicule de fibre de colagen care au o directie perpendiculara intre mucoasa si periost. Pierderea acestui aspect poate indica instalarea bolii parodontale, luandu-se in considerare toate modificarile care apar la acest nivel precum: inflamatie sau hiperplazie. Gingia libera Gingia marginala libera corespunde sulcusului gingval si reprezinta partea cea mai coronara a gingiei. Nu este atasata direct la suprafata dintelui si se intinde de la nivelul jonctiunii dentogigngivale la santul gingival liber, latimea ei variind intre 0, 5-2 mm. Prezinta doua zone: rebordul si suprafata propriu-zisa. Rebordul gingiei marginale libere este orientat spre suprafata smaltului si are un aspect subtire, efilat, festonat in sens meziodistal. Morfologia si pozitia lui difera in functie de tipul dintelui si de varsta. Mucoasa gingiei marginale este formata, din punct de vedere histologic dintr-un epiteliu stratificat pavimentos si un tesut conjunctiv dens subjacent. Santul gingival liber Santul gingival liber delimiteaza gingia libera de gingia atasata. Imbraca aspectul unei linii fine, situata la aproximativ 0, 5-2 mm de robordul gingiei marginale. El reprezinta un element cu caracter inconstant, ce poate fi observat doar la 30% din populatie, independent de existenta si dimensiunile sulcusului gingival. Prezenta santului gingival a fost considerata ca fiind la acelasi nivel cu baza sulcusului, dar studii recente au demonstrat corespondenta cu zona superioara a sulcusului. Gingia atasata Gingia atasata se situeaza apical fata de gingia marginala si santul gingival liber, delimitand mucoasa gingivala libera de mucoasa alveolara. Atasarea se realizeaza prin intermediul fibrelor din lamina propria, care adera la suprafetele radiculare si la procesele alveolare subjacente. Gingia atasata prezinta patru zone distincte situate: vestibular, lingual, interdentar si palatin\maxilar. Grosimea ei variaza intre 1-9 mm, fiind necesara pentru mentinerea statusului fiziologic. Dispersarea tirajului fibrelor tesutului conjunctiv si a fibrelor musculare in mucoasa alveolara este data de o grosime adecvata a gingiei atasate. In general, inatimea gingiei este mai mare la maxilar decat la mandibula, ea devenind tot mai larga pe masura ce pacientul inainteaza in varsta. Aspectul normal al gingiei este unul neregulat, inconstant pichetat, comparat deseori cu coaja de portocala. Acesta reprezinta un indicator al starii de sanatate, astfel ca in situatii patologice precum edemul, aspectul normal dispare. Din punct de vedere histologic, mucoasa atasata este formata dintr-un epiteliu stratificat pavimentos cu orto si parakeratinizare si lamina propria subjacenta. Tesutul epitelial formeaza creste adanci, marcate, care patrund in tesutul conjunctiv, spatiind papilele inalte, conferind astfel o rezistenta deosebita. Jonctiunea mucogingivala Jonctiunea mucogingivala este foarte abrupta si apare sub forma unei usoare depresiuni sau sub forma unei linii cu aspect de solzi de peste, delimitand mucoasa gingivala atasata de mucoasa alveolara. Din punct de vedere mofologic, ea marcheaza zona de tranzitie de la un epiteliu keratinizat si lamina propria care contin fascicule de colagen grosolan, atasate de periost, la un epiteliu nekeratinizat si lamina proprie mai laxa, bogata in fibre de colagen. Prin inspectie se remarca diferenta dintre culoarea roz mai pronuntata a mucoasei alveolare fata de mucoasa gingivala care reda o culoare roz pal. Santul interdentar Santul interdentar reprezinta un sant vertical orientat paralel cu axul longitudinal al dintilor vecini, catre papilele interdentare, ce corespunde depresiunilor dintre radacinile dintilor adiacenti. Gingia interdentara Gingia interdentara este acea parte a gingiei care ocupa ambrazura cervicala creata de dintii adiacenti in contact si are o forma de piramida in zona anterioara sau aspectul unui cort cu o depresiune pe muchia

superioara la nivelul dintilor laterali. In sens mezio-distal, forma papilei interdentare, in general triunghiulara, imbraca mai multe forme datorita contururilor proximale ale dintilor care formeaza spatiile interproximale: - papile proieminente, cand dintii se afla in incongruenta, prezentand un spatiu interdentar mic sau chiar absent; - papila este scurtata si ingustata atunci cand contururile sunt plate, iar contactele interproximale largi; - papila este mai larga si inalta atunci cand contururile proximale sunt mai convexe cu o zona de contact mica. In sens vestibulo-oral, papila interdentara prezinta doua creste de tesut vestibular si oral diferite, unite printr-o depresiune numita col gingival. Gingia poate ocupa intreg spatiul interdentar atunci cand exista o diastema, cand tesutul gingival s-a retractat sau cand nu mai exista col. In aria colului, din punct de vedere morfologic, epiteliul de suprafata este de tip stratificat pavimentos, subtire si nekeratinizat, ce trimite multe expansiuni profunde in tesutul conjunctiv subjacent. Colul prezinta de cele mai multe ori semne de inflamatie (gingivite interdentare), deoarece aceasta zona este foarte greu de mentinut curata, datorita relatiilor existente intre dintii vecini. Colul capata dimensiuni mari atunci cand gingia este inflamata si hiperemica. Sulcusul gingival Sulcusul gingival are forma unui sant adanc fiind delimitat de suprafata dintelui si de gingia libera. El este localizat intre rebordul gingiei marginale si capatul superior al epiteliului jonctional ce adera la smalt. Fiziologic adancimea sulcusului este cuprinsa intre 0,5-3 mm, depasirea acestor valori ducand la transformarea sulcusului gingival in punga parodontala. La acest nivel se afla o cantitate redusa de fluid crevicular care este secretat in permanenta de tesutul conjunctiv gingival si filtrat de peretele fin sulcular. Rolul acestui fluid este de a sigura o curatire mecanica a sulcusului, posedand in acelasi timp si proprietati antimicrobiene prin continutul in anticorpi, favorizand astfel mecanismul de aparare al gingiei. Cantitatea de fluid creste semnificativ in tipul masticatiei si in inflamatia gingivala. Structura gingiei Mucoasa gingivala prezinta elemente particulare in functie de diferitele teritorii in care este localizata. Morfologia ei este diferita pe suprafetele vestibulare si orale ale gingiei marginale, gingiei atasate si papilelor interdentare si, respectiv la nivelul jonctiunii dentogingivale. Gingia libera, gingia atasata si papilele interdentare Epiteliul care se gaseste la acest nivel, se interdigiteaza cu tesutul conjunctiv subjacent, realizand creste epiteliale lungi, interconectate, separate prin intermediul papilelor de tesut conjunctiv ale laminei propria. In general mucoasa gingivala respecta organizarea mucoasei orale, dat fiind faptul ca este componenta a cavitatii orale. Epiteliul de suprafata La acest nivel epiteliul este stratificat pavimentos cu ortokeratinizare, dar pot apare in acelasi timp si variante epiteliale nekeratinizate sau cu parakeratinizare. Epiteliul cu oto si parakeratinizare prezinta patru straturi celulare: bazal, spinos, granulos si cornos. Epiteliul ortokeratinizat are ca si caracteristica principala faptul ca, celulele ce apartin stratului cornos, siau pierdut nucleii, iar citoplasma a fost inlocuita de filament de keratina. Stratul granulos ramane fosrte bine reprezentat. Epiteliul parakeratinizat prezinta o citoplasma cu putine filamente de keratina, uneori chiar absente, iar celuele de suprafata prezinta nuclei picnotici, intens colorati. Stratul cornos nu se formeaza, iar cel granulos fie nu exista, fie este slab reprezentat. Epiteliul nekeratinizat prezinta o citoplasma fara filamente de keratina, iar celulele de suprafata prezinta nuclei mentinuti. Stratul cornos si cel ganulos lipsesc complet din acest epiteliu. Cele patru straturi celulare ale epitelului stratificat pavimentos cu ortokeratinizare sunt: 1. Stratul bazal- contine celule dispuse pe un singur rand pe membrana bazala, cu o activitate mitotica

intensa, de forma cubica sau prismatica, cu nuclei ovali. 2. Stratul spinos- prezinta 4-5 randuri de celule de forma poliedrica, cu prelungiri scurte in citoplasma, unite prin intermediul jonctiunilor de tip desmozomi, dar separate in acelasi timp prin cantitati diferite de fluid intercelular. Celulele pozitionate in randul superior al stratului contin in citoplasma granule acoperite de membrane, acestea fiind de fapt granule sferice dense asociate intim cu membrana. Fuzionand cu membrana citoplasmatica, ganulele elimina continutul lor in spatiul intercelular. 3. Stratul granulos Este format la randul lui din 3-5 staturi de celule, ce contin in citoplasma numeroase granule dense de dimensiuni mari, fiind asociate cu microfilamente numeroase si cu ribozomi. Aceste granule sunt de keratohialina si participa la formarea filamentelor de keratina ce se gasesc in straturile superficiale. 4. Stratul cornos La nivelul acestui strat, celulele au forme variate, extrem de turtite, fiind lipsite de nuclei dar pline de filamente de keratina inconjurate de o matrice. Celulele din straturile subjacente migreaza permanent, inlocuind si reinnoind continuu celulele de suprafata. Limita dintre epiteliu si lamina propria Tesutul epitelial de suprafata este separat de tesutul conjunctiv subjacent prin intermediul unei membrane bazale obisnuite, ce prezinta in componenta sa trei subunitati specifice: lamina lucida, lamina densa si lamina reticularis. Hemidesmozomii sunt cei care ancoreaza celulele epiteliale din stratul bazal de suprafata membranei si sunt formati dintr-o placa de atasare modificata intercelular de tonofilamente ce penetreaza membrana celulara, terminandu-se in structura membranei bazale. Fibrele de ancorare sunt fibre fine de colagen tip VII si sunt pozitionate la distante diferite de-a lungul membranei celulelor bazale. Lamina propria Lamina propria poseda proprietati inductive, favorizand procesul de maturare, prin intermediul tesutului conjunctiv ce exercita control asupra epiteliului de suprafata. Prezinta doua straturi distincte: stratul papilar localizat superficial si stratul reticular, localizat profund. Ligamentul dentogingival se insera in zona gingiei atasate si libere, avand originea in cementul cervical. Ligamentul alveologingival are aceeasi insertie dar origine la nivelul crestelor alveolare. Ligamentul circular are insertia si originea la nivel gingival.Ligamentul dentoperiostal are insertia in cementul adiacent dintelui si la nivelul periostului placilor corticale externe avand insa originea in cementul cervical. Celulele reprezentative ale laminei propria sunt cele ale tesutului conjunctiv: mastocite, macrofage, fibroblaste, adipocite, limfocite, celule nedierentiate, eozinofile, plasmocite, celule care insotesc elemente vasculare (celule musculare netede, pericite) si nervoase (celule Schwann). Jonctiunea dentogingivala Epiteliul localizat la acest nivel poate fi divizat in doua compartimente: epiteliu jonctional si epiteliu sulcular. Epiteliul jonctional Epiteliul jonctional are o forma unica, se afla in contact cu suprafata mineralizata a dintelui formand un guler in jurul zonei cervicale a dintelui. Se intinde pe o lungime de 2-3 mm de la nivelul jonctiunii amelocementara, in sens coronar pana la baza sulcusului gingival, fiind adiacent smaltului. Epiteliul jonctional este reprezentat de un epiteliu stratificat, subtire, de forma triunghiulara, dispus in evantai. La baza sulcusului acest epiteliu prezinta o zona mai larga, unde celulele sunt suprapuse in 15-30 de randuri si o zona ingusta apical cu celule dispuse in 3-4 randuri, ce corespunde jonctiunii amelocementara. Acest epiteliu este limitat de o membrana bazala externa, ce il separa de corionul subjacent, si o membrana bazala interna, produsa doar de celulele epiteliale atasate de dinte.

Membrana bazala interna se diferentiaza de toate celelalte membrane bazale prin faptul ca fibrele nu contin colagen tip IV. La nivelul ei, celulele epiteliale de suprafata prin intermediul hemidesmozomilor realizeaza ancorarea reala a gingiei la suprafata dintelui. Membrana bazala interna este constituita doar din lamina densa si lamina lucida. Straturi celulare diferentiate ce caracterizeaza epiteliul: 1. Stratul bazal este constituit din celule de forma ovalara sau cuboidala, cu o activitate mitotica intensa si este ancorat de membrana bazala prin intermediul hemidesmozomilor. 2. Stratul suprabazal este constituit din celule care isi modifica in timp aspectul. La inceput celulele au un aspect stelat si un contur neregulat, capatand in timp o forma aplatizata, turtita, fiind dispuse paralel cu dintele. Jonctiunile care predomina intre celule sunt de tip gap, stranse si foate putine de tip desmozomi. Epiteliul jonctional este un epiteliu nediferentiat imatur, fapt indicat de IHC, cei care au analizat proteinele componente ale unei familii mutagene- keratinele, prezente la nivelul citoplasmei celulare, precum si carbohidrati existenti pe suprafata celulara. Citokinele care au fost identificate sunt distribuite astfel: - pe toata mucoasa gingivala, incusiv la nivelul jonctiunii cementogingivale, in stratul bazalcitokeratinele 5 si 14; - in epiteliul sulcular- citokeratine 4 si 13; - in epiteliul de jonctiune- citokeratinele 19, 8 si 18; - in toate celelalte straturi ale epiteliului gingiei libere, interdentare si atasate- citokeratinele 1 si 10. Adancirea sulcusului gingival poate fi datorata deteriorarii si pierderii de atasament epitelial in urma unui proces patologic ce se poate datora unor factori diversi precum: o iritatie mecanica rezultata in urma folosirii instrumentarului, un raspuns de tip imun la antigeni bacterieni, agresiunea unor alimente dure, depozitele de tartru. Tesutul conjunctiv subjacent epiteliului jonctional si epiteliului sulcular Epiteliul sulcular este sustinut de un tesut conjunctiv ce se aseamana celui din lamina propria a epiteliului oral gingival, care influenteaza maturarea epiteliala si are capacitati instructive. Epiteliul jonctional este sustinut de un corion mai profund localizat fata de ligamentul parodontal, care contine doar factori permisivi ce sunt implicati doar in sustinerea epiteliului, neavand si rol in maturare. Epiteliul de jonctiune poate forma legaturi de tip hemidesmozomi la contactul cu dintele datorita caracterului sau imatur. Elucidarea mecanismelor care stau la baza parodontitelor depind in cea mai mare masura de aceste diferente structurale care se afla intre cele doua tipuri de tesuturi. Tesutul conjunctiv care este subjacent epiteliului sulcular si jonctional, prezinta o trasatura ce consta in prezenta unei populatii de celule inflamatorii, chiar si in conditii fiziologice. Aceasta caracteristica il diferentiaza de lamina propria gingivala. Inca de la eruptia dintelui, se instaleaza un anumit grad de inflamatie la nivelul jonctiunii dentogingivala. Transformarea unui model de maturare in altul se poate datora tocmai acestui proces inflamator, prin deprimarea unei trasaturi morfologice. Turn-overul epiteliului jonctional este rezultat in urma inducerii preoliferarii epiteliale de catre acest infiltrat inflamator. Poate aparea o deplasare a zonei de atasment datorata inaintarii in varsta, probabi din cauza ca nivelul procesului inflamator al tesutului conjuctiv scade odata cu trecerea timpului. Daca procesul inflamator depaseste insa un anumit grad, se instaleaza o proliferarea activa la nivelul epiteliului de jonctiune, urmata in cele din urma de migrarea lui. Rezulta astfel o punga parodontala, semn ce sta la baza debutului bolii parodontale. Transformarile resturilor Malassez existente la nivelul ligamentului parodontal intareste afirmatia ca procesul inflamator are un rol cheie in stimularea unui proces de proliferarea epiteliala. Vasularizatia gingiei Sangele ce asigura vasculatizatia foarte bine reprezentata a gingiei, provine in principal din vasele supraperiostale, a caror origine se gaseste in arterele linguala, buccinatorie si mentala. Arterele ce apartin

osului alveolar si ligamentului parodontal fuzioneaza cu vasele supraperiostale, apoi se ramifica intr-o directie perpendiculara, si formeaza un plex gingival, constituit la randul lui din arteriole, capilare si venule mici. In papilele de tesut conjunctiv ale laminei propria se distribuie anse capilare. Jonctiunea dentogingivala este vascularizata cu sange provenit din vase care deriva din continuarea arterelor intraalveolare. Acestea patrund prin creasta alveolara, fiind paralele cu epiteliul sulcular, si formeaza o retea bogata de capilare, cu orientare catre suprafata externa a gingiei. Troficul leucocitar la acest nivel este facilitat de prezenta venulelor postcapilare cu endoteliu inalt care exprima molecule ICAM. Vascularizatia gingiei poate fi compartimentata in trei zone: cu orientare spre ligamentele parodontale, spre gingia adiacenta dintelui si spre gingia cu fata spre cavitatea orala. Circulatia colaterala este realizata prin conexiunile ce se realizeaza inte cele trei compartimente. Inervatia gingiei Gingia este inervata de ramuri terminale ale fibrelor nervoase parodontale si de ramuri ale nervilor mentonier, bucal, infraorbitar si palatin sau lingual. Pot fi observate doua tipuri de terminatii nervoase care se termina in lamina propria si patrund printre celulele epiteliale: corpusculii Missner sau corpusculii Krause, bulbi terminali, anse, sau fibre fine ce intra in epiteliu sub forma de fibre ultraterminale. Functiile gingiei Mucoasa gingivala are un rol foarte important in procesul masticator, si de aceea toata structura sa este conceputa pentru a rezista fortelor pe care bolul alimentar le exercita asupra sa. In timpul procesului de masticatie, gingia nu actioneaza singura, astfel ca i se alatura si limba, mucoasa palatina si dintii. Alimentele care ajung in cavitatea orala sunt orientate de la gingie spre limba, si apoi sunt directionate spre dinti. Gingia prezinta receptori pentru durere, presiune si temperatura, indeplinind astfel functia senzitiva ce confera in acelasi timp protectie. Gingia, unul dintre cele mai importante componente ale parodontiului asigura in acelasi timp si protectia cementului, ligamentului parodontal, precum si a osului alveolar impotriva factorilor agresivi ce pot actiona la nivelul lor in cavitatea orala. B. Cementul Cementul radicular este un tesut dur, mineralizat, care acopera radacina dintilor si osul alveolar, cu dispunere in straturi concentrice in jurul dentinei, si furnizeaza un mijloc de ancorare a fibrelor din ligamentul parodontal pe suprafata dintelui. Limita dintre dentina si cement este una liniara, neteda in cazul dentitiei permanente si uneori ondulata in cazul dintilor temporari. Aceasta limita reprezinta jonctiunea cementodentinara ce ofera un bun atasament al cementului de dentina. In jurul apexului si in zona de furcatie a dintilor pluriradiculari cementul imbrca un strat mai gros in comparatie cu celelalte zone. Smaltul si cementul formeaza o limita distincta intalnindu-se la nivel cervical, formand o jonctiune sub forma de lama de cutit numita jonctiune amelocementara. La intalnirea cu smaltul, cementul se poate prezenta sub trei forme: a) Smaltul poate fi acoperit pe o distanta scurta de cement; b) Cementul poate realiza cu smaltul un raport de cap la cap; c) Smaltul si cementul pot fi despartite printr-un spatiu, situatie ce poate explica frecventa leziunilor carioase de la acest nivel. Din punct de vedere structural, cementul se aseamana foarte mult cu osul, prin prezenta cementoblastelor si cementocitelor- celule proprii ce sunt localizate in lacune (cementoplaste). Cementul nu contine insa canale Havers, vase si nervi, dar prezinta depuneri incrementale, exprimate prin linii de crestere. Originea cementului este mezenchimala. Compozitia cementului: - materii anorganice 45- 50%; - materii organice 50- 55%;

- apa. Componenta anorganica Are la baza fosfat tricalcic ce ia forma cristalelor de hidroxiapatita. Pot fi prezente si cantitati mici de elemente minerale precum magneziu, fluor, cupru, fier, plumb si carbonat. Componenta organica Este formata din colagen tip I si glicozaminoglicani. Din punct de vedere fizic, cementul prezinta o culoare galben deschis, duritate mai mica in comparatie cu dentina si o suprafata mata ce nu prezinta luciul caracteristic smatului. La nivel radicular, cementul poate fi intalnit sub doua forme: acelular (primar) si celular(secundar). Cementul primar acelular fibrilar intrinsec Ca si localizare, cementul primar acelular fibrilar intrinsec ocupa zona imediat adiacenta dentinei si este primul cement depus de dentina, inainte ca ligamentul parodontal sa se formeze. Cementoblastele sunt cele care initiaza formarea lui si care sintetizeaza colagenul din matricea cementara, motiv ce impune considerarea fibrelor ca fiind intrinseci. Celulele cementoblaste nu vor ramane insa incorporate in matrice, iar fibrele colagenice vor ocupa o pozitie paralela cu suprafata radiculara. Zona de conectare a fibrelor de colagen cu origine in ligamentul parodontal o reprezinta marginea externa. Cementul primar acelular fibrilar extrinsec Baza sa de depunere o reprezinta cementul acelular fibrilar intrinsec. In cele doua treimi cervicale ale radacinii, cementul primar acelular extrinsec reprezinta cel mai adesea singurul tip de cement prezent la acest nivel. Este format prin procesul de mineralizare progresiva a fibrelor colagenice provenite din ligamentul parodontal, fibre ce au fost denumite ulterior fibre Sharpey. Cementul secundar celular fibrilar intrinsec Are o localizare limitata la nivelul zonelor interradiculare si apicale, exceptand intotdeauna regiunea incisivilor si caninilor. Acest tip de cement este format din cementoblaste diferite din punct de vedere fenotipic. Aceste cementoblaste sunt asemanatoare osteoblastelor si raman captive in lacune ce apartin matricei organice, dupa care se mineralizeaza. Cementul intermediar Reprezinta o varianta de cement secundar celular fibrilar intrinsec, cu localizare apicala, cu un continut important de detritusuri celulare provenite din fragentarea tecii epiteliale radiculare Hertwig sau din stratul de celule odontoblaste. Pana in prezent nu se cunoaste functia sa, dar cu certitudine nu are contributie in atasament. Cementul secundar celular fibrilar mixt Este localizat in treimea apicala a radacinii si are o functie adaptativa, fapt pentru care distributia si dimensiunile sale sunt variabile. El incepe sa se formeze destul de tarziu, succesiv definitivarii ligamentului parodontal sau uneori dupa ce dintele a inceput sa erupa. Cementul secundar celular fibrilar mixt se formeaza prin depunere succesiva de cement celular, dar si prin incorporarea in matricea acestuia a fasciculelor de fibre colagenice provenite din ligamentul parodontal. Din punct de vedere morfologic, cementul contine fibre si celule adulte numite cementocite care sunt aranjate dispersat, aleator in lacune. Corpul celular este ovalar sau poligonal si prezinta prelungiri ramificate, radiare, cu orientare spre ligamentul parodontal. Prelungirile, situate in canaliculi realizeaza jonctiuni de tip gap cu celulele provenite din ligamentul parodontal. Cementul acelular afibrilar Apare in apropierea jonctiunii amelocementare, neavand un rol in procesul de atasare. Apare ca rezultat al rupturii epiteliului redus al organului smaltului, fiind o anomalie de dezvoltare si permite celulelor

ectomezenchimale din sacul dentar sa ajunga in contact direct cu suprafata smaltului. Ulterior, celulele se vor transforma in cementobaste si vor initia depunerea de matrice care se va mineraliza formand succesiv insule mici, izolate de cement. In final, aceste celule nu raman inglobate in matrice. Cementul stratificat mixt Apare ca o forma particulara a cementului, ce se gaseste in zona apicala a radacinii si se prezinta sub forma unui aranjament concentric, stratificat format din cement celular fibrilar intrinsec si cement acelular fibrilar extrinsec. Cementul epitelial- stratul hialin Hopewell- Smith Este localizat intre cementul propriu-zis si dentina, reprezentand un strat special de cement. Apare in cementogeneza. Structural, este format dintr-un amestec de celule ectomezenchimale si epiteliale, precum si produsi de sinteza. Imbraca forma unui strat amorf, lipsit de prelungiri odontoblastice, cu un continut de proteine aproape identice cu cele ale smaltului, care poseda un grad ridicat de mineralizare. Din punct de vedere morfologic, cementul poate suferi unele modificari: 1. Resorbtia cementului Cementul reprezinta un tesut foarte dur care se caracterizeaza prin rezistenta la procesul de resorbtie, astfel ca permite realizarea de miscari ortodontice simultan cu remodelarea proceselor alveolare. Odata cu aparitia zonelor de resorbtie pe suprafata cemetului, se initiaza depunerea de cement nou, favorizand astfel atasarea ligamentului parodontal la acest nivel. 2. Hipercementoza Consta intr-o crestere anormala a grosimii cementului, cu caracter difuz. Hipercementoza poate provoca afectiuni la nivelul unui singur dinte sau asupra intregii dentitii. 3. Cementiculii Apar sub forma de corpuri calcificate, cu localizare preponderenta in structura cementului sau pe suprafata acestuia, precum si in interiorul ligamentului parodontal. Formarea lor este conditionata de traumatisme locale sau de hiperactivitatea cementara, aparitia lor fiind corelata cu procesul de imbatranire. Hiperplazia cementara se instaleaza la nivelul dintilor nonfunctionali sau la nivelul acelora ce nu sunt implicati intr-o functionalitate crescuta. Aceasta apare limita sau extins, situatie in care inconjoara intreaga radacina. Hipertrofia cementara creste functionalitatea cementara. Apar extensii cementare ce confera o suprafata mai mare de ancorare a fibrelor Sharpey, in cazul dintilor supusi la stress-uri importate. Odata cu inaintarea in varsta, suprafata cementului apare mai neregulata, cementocitele sunt viabile doar in stratrile externe, iar numarul fibrelor de colagen scade semnificativ. Functiile cementului Cementul este implicat in principal in atasamenul dintelui si in adaptarea la modificarile ce sunt determinate de miscarile si uzura acestuia. Functia adaptativa este realizata prin mai multe mecanisme: - repararea radacinilor in cazul fracturilor orizontale; - izolarea, prin depunerea pulpei dentare afectate la nivelul foramenului apical; - permiterea, prin depunere apozitionala, a eruptiei verticale precum si migrarea in sens mezial; - compensarea, prin depunere apozitionala, pirderea lungimii totale dentare, reazultata in urma fenomenului eruptiv; - reglarea, asociata cu procesele alveolare si a lungimii ligamentului. C. Ligamentul parodontal Este reprezentat de un tesut conjunctiv dens, ordonat, bine vascularizat, ce realizeaza conexiuni puternice intre procesele alveolare si cement. Prin limita sa interna, se ancoreaza in cement, acoperind astfel radacinile dintilor, iar prin ancorarea in osul alveolar, prin intermediul limitei externe, imbraca peretii proceselor alveolare.

Structura ligamentului parodontal: Ligamentul parodontal este constituit din matrice extracelulara si celule. Fibrele ligamentului parodontal sunt orientate in fascicule, fiind reprezentate de fibrele de colagen de tip I si III. In functie de localizare pot fi descrise 5 tipuri: - grupul orizontal este localizat la nivelul radacinii in regiunea medie si este orientat perpendicular pe directia radacinii, orizontal de la cement la procesul alveolar. Indeplineste functia de rezistenta impotriva fortelor ce actioneaza in sensorzontal si oblic ; - grupul crestei alveolare cu localizare cervical are orientare de la cement spre creasta alveolara a osului alveolar propriu-zis; - grupul oblic se gaseste in treimea apicala a radacinii si este orientat oblic ascendent, de la cement spre un punct osos localizat mai coronar fata de cement; - grupul apical este localizat la nivelul apexului radacinii si este dispus radiar in jurul radacinii, cu rol de rezistenta impotriva fortelor ce actioneaza in sens vertical; - grupul interradicular este prezent doar la dintii pluriradiculari si are o orientare de la nivelul furcatiei radacinii in sens perpendicular pe creasta septului interradicular. Se opune fortelor verticale. Mai exista un tip de fibre care nu se gasesc insa in componenta ligamentului parodontal, grupul gingival ce este constituit din 5 grupuri de fibre: - grupul dentogingival ce pleaca de la cement si se termina in lamina proprie a gingiei marginale si atasate; - grupul alveologingival ce este localizat intre osul crestei alveolare si finalizandu-se in lamina proprie a gingiei libere si atasate; - grupul circular cu orientare radiara in jurul dintelui, in zona cervicala; - grupul dentoperiostal ce se insera la nivelul proceselor alveolare; - grupul transseptal cu orientare interdentara. La nivelul ligamentului parodontal pot apare unele modificari la nivel structural datorita diferitelor traumatisme sau forte ce pot fi exercitate la nivelul ariilor ocluzale. Una din aceste modificari poate fi ruptura de ligament, ce se insoteste de hemoragie, necroza, fractura sau resorbtie cementara si resorbtiea osului. Astfel ca, in aceasta situatie, dintele pierde semnificativ din atasamentul ce il mentine in alveola si devine lax. Procesul de reparare se poate desfasura rapid datorita proprietatilor specifice de sinteza pe care le detine colagenul. Celulele pe care le detine ligamentul parodontal sunt: fibroblaste, osteoblaste, osteoclaste, cementoblaste, resturi celulare Malassez, macrofage, celule asociate cu structurile vasculare si nervoase. Vascularizatia ligamentului parodontal Vascularizatia limfatica Vasele limfatice sunt orientate paralel cu venele si ies prin canalul inferior al mandibulei. Vescularizatia sanguina Este asigurata de arterele alveolare superioare si inferioare ce se ramifica in interiorul osului alveolar luand forma de artere interalveolare. Inervatia ligamentului parodontal Fibrele nervoase amielinice asigura inervatia ligamentului parodontal, asigurand senzatia de durere, tactila, proprioceptiva si cea de presiune. Functiile pe care le indeplineste ligamentul parodontal Functiile pe care ligamentul parodontal le realizeaza sunt: senzoriala, nutritiva, de sustinere si formativa. 1. Functia senzoriala asigura perceperea senzatiilor tactile si de presiune ce se exercita asupra dintelui. Aceasta functie este asigurata de miscarea pe care dintele o realizeaza in interiorul alveolei, stimuland astfel terminatiile nervoase de tip receptor tactil si de presiune, cere declanseaza un raspuns. 2. Functia nutritiva asigura cantitatea de nutrimente, de care intreg parodontiul depinde, prin intermediul vaselor de sange.

3. Functia de sustinere ancoraza dintele in alveola dentara si diminueaza fortele externe ce se exercita asupra lui. 4. Functia formativa consta in calitatea ligamentului parodontal de a participa la formarea osului, a cementului si respectiv la resorbtia osului. D. Procesele alveolare Reprezinta zonele maxilare sau mandibulare ce realizeaza alveolele dentare ce adapostesc dintii. Osul alveolar este o componenta parodontala cea mai insabila, ce are o activitate metabolica foarte intensa ce se manifesta prin procesele de formare si resorbtie. Structura proceselor alveolare Structura proceselor alveolare este reprezentata de trei elemente: osul fascicular, asul spongios si placa corticala. Ele realizeaza doua structuri, dispuse dinspre interior spre exterior: osul alveolar propriu-zis, osul alveolar de suport. Creaste alveolara este rotunjita spre anterior si plata in zona molarilor, fiind definita si ca marginea coronara a proceselor alveolare. In situatia in care eruptia dintelui se realizeaza in pozitie bucala sau linguala, procesele alveolare pot fi partial absente sau foarte subtiri. Osul alveolar propriu-zis denumit si lamina dura sau lamina cribla, reprezinta partea osoasa a atasarii fibrelor ligamentare si coincide cu osul fascicular. Osul alveolar de suport include si spongioasa si placa corticala si reprezinta corpul si limita externa a procesului alveolar. Odata cu inaintarea in varsta, pierderea dintilor duce la maxilare edentate, fapt ce conduce la descresterea in marime a proceselor, ducand in cele din urma la pierdere de os. Procesele alveolare sunt extrem de sensibile la transmiterea senzatiilor de presiune si tensiune, care prin natura lor stimuleaza procesul de formare osoasa. Osul fascicular Are origine in foliculul dentar, si reprezinta punctul de atasament al fasciculelor de fibre din ligamentul parodontal. Denumirea de os fascicular se datoreaza fibrelor Sharpey si perforatiilor numeroase care conduc elemente vasculare si nervoase, fapt pentru care a mai fost si denumit placa cribiforma. Osul spongios Este localizat intre placa corticala si osul fascicular. Ocupa mijlocul proceselor alveolare si este de natura trabeculara. Placa corticala Este localizata la suprafata proceselor alveolare si se extinde dinspre creasta alveolara spre limitele inferioare ale alveolelor. Este un os compact fin fibrilar ce este format din lamele longitudinale, canale Havers, ce formeaza impreuna sisteme haversiene de o grosime ce variaza semnificativ. Vacularizatia proceselor alveolare Vascularizatia proceselor alveolare este asigurata de arterele interdentare sau intraseptale. Functiile proceselor alveolare Procesele alveolare indeplinesc functia de protectie, sustinere si de atasare a dintelui si intervin in acelasi timp in asigurarea homeostaziei, precum si in mentinerea echilibrului mineral. Semne care pot sa apara la nivelul parodontiului A. Modificari de culoare localizate la nivelul gingiei - gingia palida- apare atunci cand apare un proces inflamator, degenerativ sau distructiv, consecutiv inschemiei prelungite; - coloratia rosie-violacee- se datoreaza stazei prelungite in tulburarile circulatorii; - congestia gingivala- apare in procese inflamatorii acute: gingivita, papilita, parodontita sau procese inflamatorii ce apar in urma actiunii unor factori iritativi locali: depozite tartrice, carii in zona coletului, lucrari protetice, placa bacteriana;

B. Modificari de contur ale gingiilor ce pot aparea sub forma de: recesiune, pungi parodontale adevarate sau false, leziuni de furcatie. Ele sunt datorate tumefierii si edematierii mucoasei gingivale sau scaderii in volum a gingiei. C. Modificari de volum la nivelul mucoasei gingivale Scaderea in volum ce poate fi fiziologica sau patologica. Cele fiziologice sunt datorate procesului de imbatranire, iar cele patologice se datoreaza formelor distrofice de parodontopatie. Cresterea in volum sunt datorate hiperplaziei si hipertrofiei gingivale. D. Modificari de textura si consistenta ale gingiilor- gingivoragii. E. Migrari dentare F. Mobilitatea dintilor G. Tartrul ce se poate depune atat supra cat si subgingival.

Ochiul (analizatorul vizual)


Ochii sunt, fr doar i poate, cele mai delicate structuri din organismul uman i poate cele mai uimitoare. Ei reprezint fereastra prin intermediul creia vedem lumea nconjurtoare, fiind responsabili de toate informaiile pe care creierul nostru le primete, motiv pentru care analizatorul vizual este analizatorul pe care ne bazm cel mai mult. Anatomia i structura ochiului Globul ocular este organul ce asigur funcia vizual, fiind un organ neuro-senzorial, cu form sferic. Prezint o parte anterioar ce este transparent i poart denumirea de cornee. Globul ocular are un diametru antero-posterior de 21-26 de mm la emetropi, pe cnd la hipermetropi axul este mai mic, iar la miopi axul este mai mare.

Globul ocular - anatomie Avnd o form sferic, acesta prezint ca orice sfer: - un pol anterior denumit i extremitatea anterioar a globului ocular; - un pol posterior denumit i extremitatea posterioar a globului ocular; - un ecuator situat la distan egal ntre cei doi poli; - meridiane. Toate aceste repere au un rol esenial n localizarea diverselor patologii ale globului ocular.

Structura globului ocular este reprezentat de pereii globului ocular i mediile transparente, refringente. Pereii globului ocular Sunt constituii din 3 tunici concentrice: I. sclerocorneea ce mai este denumit i tunica extern fibroas II. uveea ce mai este denumit tunica mijlocie vascular ce este alctuit din 3 elemente: iris, corp ciliar i coroid. III. retina sau tunica intern nervoas I Sclerocorneea Are forma globului ocular, fiind tunica situat la exterior ce are o structur fibroas.Funcia principal a acestei tunici este de meninere a presiunii intraoculare. Ea este de asemenea alctuit la rndul su din 3 componente: A. corneea B. limbul sclerocorneean C. sclera. A. Corneea - este poriunea anterioar a sclerocorneei i este transparent. Continuitatea dintre aceasta i scler se realizeaz la nivelul limbului sclerocorneean. Aceasta prezint 2 fee i o circumferin: - o fa anterioar convex n contact direct cu filmul lacrimal i cu mediul exterior atunci cnd fanta palpebral este deschis; - o fa posterioar concav ce este n contact direct cu umoarea apoas din camera anterioar. Din punct de vedere histologic, corneea este avascular, transparent i cu o structur laminar reprezentat de urmtoarele straturi expuse din exterior spre interior: - filmul lacrimal; - epiteliul corneean anterior ce este scuamos stratificat nekeratinizat cu numeroase terminaii nervoase libere i la nivelul cruia se disting 3 zone principale: zon superficial zon intermediar zon profund - lamina limitant anterioar ce mai poart denumirea de stratul Bowman avnd rol esenial n meninerea hidratrii corneii; - lamina proprie sau stroma are ca principal scop regenerarea corneei; - lamina limitant posterioar ce mai poart denumirea i de membrana Descement; - endoteliul cornean ce este alctuit dintr-un singur strat de celule cubice. B. Limbul sclerocorneean prezint: - o zon trabecular alctuit dintr-o fa profund ce este n interrelaie cu unghiul camerei anterioare i o fa superficial ce este n interrelaie cu canalul Schlemm; - sinusul venos scleral denumit i canalul Schlem format mpreun cu sistemul venos intrascleral i episcleral C. Sclera - are aspectul unei sfere incomplete de culoare alb sidefie i prezint: - o fa extern superficial, convex la nivelul creia se inser muchii extraoculari; - o fa intern profund concav ce este n interrelaie cu coroida i corpul ciliar; - un orificiu anterior, nivel la care se continu cu corneea, trecerea realizndu-se la nivelul limbului sclerocorneean; - un orificiu posterior ce este strbtut de nervul optic. Din punct de vedere histologic, sclera este alctuit din esut conjunctiv reprezentat de substan fundamental, fibre de colagen i fibrocite. n ceea ce privete vascularizaia, aceast structur este avascular. II. Uveea Prezint 3 regiuni principale: - uveea anterioar sau irisul

- uveea intermediar sau corpul ciliar - uveea posterioar sau coroida. Uveea anterioar sau irisul este localizat ntre: - cornee ce este situat anterior - cristalin ce este situat posterior. Poate fi comparat cu un diafragm muscular ce prezint central un orificiu reprezentat de pupil. Irisul este alctuit din 2 fee (una anterioar i una posterioar) i dou circumferine (marea i mica circumferin). Faa anterioar prezint 2 zone importante: - zona ciliar ce este situat la periferie i are un aspect striat; - zona pupilar ce are un aspect neted. Faa posterioar are o culoare brun nchis (indiferent de culoarea ochilor) i este n raport cu cristalinul i cu camera posterioar a globului ocular. Marea circumferin mai poart denumirea i de rdcina irisului i este parte component a unghiului irido-sclero-corneean. Mica circumferin este reprezentat de marginea pupilar delimitnd pupila. Din punct de vedere histologic, irisul prezint 4 straturi: 1. stratul marginal anterior 2. strom i sfincterul pupilar 3. epiteliul anterior i dilatatorul pupilar 4. epiteliul pigmentar posterior ce conine un strat anterior reprezentat de celule mioepiteliale, dnd natere la muchiul dilatator al pupilei, i un strat posterior reprezentat de celule cubice ce depoziteaz pigment melanic. Uveea intermediar sau corpul ciliar Este delimitat anterior de ctre rdcina irisului i posterior de ctre coroid. Prezint o suprafa extern n contact direct cu sclera i o poriune intern n contact direct cu corpul vitros. Suprafa intern este alctuit din : - pars plicata sau coroana ciliar localizat anterior. Aceasta este alctuit din proeminenele radiare determinate de procesele ciliare. Acestea se pot defini ca fiind ghemuri vasculare ce sunt cuprinse ntr-un esut conjunctiv i acoperite de un epiteliu bistratificat, n numr de 70-80 i au 2 scopuri eseniale: a) de a secreta umoarea apoas; b) de a fi loc de inserie pentru ligamentul lui Zinn. - pars plana localizat posterior ntre pars plicata i ora serrata. Muchiul ciliar este localizat la exteriorul corpului ciliar i este alctuit din fibre musculare netede cu direcii diferite ce au drept rol reglarea curburii cristalinului prin contracia lor. Uveea posterioar sau coroida Este delimitat anterior de ora serrata (poriune indentat, circumferenial dintre corpul ciliar i retin) i posterior de orificiul de trecere a nervului optic. Faa sa extern intr n raport cu sclera, iar faa sa intern cu retina. Din punct de vedere histologic, aceasta este alctuit din 4 straturi, acestea fiind de la exterior spre interior: 1. lamina fusca sau lamina supracoroidian ce este strbtut de arterele ciliare lungi sau scurte; 2. lamina vaselor mari coroidiene; 3. stratul corio-capilar; 4. lamina bazal sau membrana Bruch. III. Retina Este delimitat anterior de ora serrata i posterior de nervul optic. Prezint: - o fa extern ce este n raport cu membrana Bruch; - o fa intern n raport cu corpul vitros. Retina prezint 3 poriuni: una irian, una ciliar i una coroidian. Retina coroidian prezint mai multe zone i anume:

- papila sau discul optic este situat n hemicadranul nazal i are form ovalar cu o depresiune central; discul optic este locul prin care axonii neuronilor optici se unesc i formeaz nervul optic; - locul de ptrundere a arterei centrale a retinei n globul ocular; - foveea centralis ce este situat n jumtatea temporar a discului optic. Din punct de vedere histologic retina prezint: - celule fotoreceptoare; - celule nervoase; - celule de susinere. Celule fotoreceptoare pot fi reprezentate de: - celulele cu bastonae ce au densitatea cea mai mare periferic i sunt specifice vederii crepusculare supradenumit i vedere scotopic; - celulele cu conuri ce sunt specifice pentru vederea fotopic sau vederea n lumin puternic avnd rol esenial n identificarea formelor i culorilor. Retina este alctuit din 10 straturi. De la exterior spre interior, acestea sunt: 1. stratul epiteliului pigmentar; 2. stratul celulelor cu conuri i bastonae; 3. membrana limitant extern ce provine din celulele Muller; 4. stratul granular extern; 5. stratul plexiform extern; 6. stratul granular intern; 7. stratul plexiform intern; 8. stratul celulelor ganglionare; 9. stratul fibrelor nervoase; 10. membrana limitant intern. Mediile transparente ale ochiului Umoarea apoas Este un lichid incolor ce este secretat la nivelul proceselor ciliare la nivelul camerei posterioare de unde trece la nivelul camerei anterioare prin intermediul pupilei. De la nivelul camerei anterioare aceasta este drenat la nivelul reelei trabeculare n canalul Schlemm. Aceasta este principala cale de evacuare a umorii apoase denumit i calea trabeculo-schlemian. Cristalinul Este o lentil biconvex transparent i avascular ce prezint o capsul numit cristaloid. Fiind o lentil biconvex prezint: - o fa anterioar alctuit de peretele posterior al camerei posterioare; - o fa posterioar cu raport direct cu fosa hialoid a corpului vitros; - circumferina cristalinului ce reprezint locul de inserie a fibrelor ecuatoriale a zonulei Zinn. Cristalinul prezint o capsul proprie numit cristaloid i un nucleu cu structur epitelio-fibrilar. Zonula Zinn denumit i ligamentul suspensor al cristalinului are rol ligamentar. Corpul vitros Este delimitat: - anterior de cristalin, corpul ciliar i zonula Zinn; - posterior de retin. Are o structur gelatinoas incolor alctuit din fibre de colagen, substan fundamental (ce conine acid hialuronic) i fibrocite. ntreg corpul vitros este nconjurat de o capsul denumit hialoid. Anexele globului ocular Sunt reprezentate de: - pleoape; - conjunctiv; - aparatul lacrimal; - muchii extraoculari.

Rapoartele ochiului Peoapele Conjunctiva Aparatul lacrimal Muchii extraoculari Fiziologia vederii Semne i simptome oculare Patologia ocular Evaluarea analizatorului vizual

Rapoartele ochiului Planul osos Globul ocular este situat la nivelul regiunii orbitare localizat n orbit. Orbita este o cavitate osoas, pereche localizat de o parte i de alta a foselor nazale i prezint: - un perete superior format din osul frontal i aripa mic a sfenoidului. Antero-lateral este foseta glandei lacrimale, iar la nivelul osului frontal este prezent foseta trohlear, locul de inserie a muchiului mare oblic (oblic superior); - peretele intern este format din apofiza frontal a maxilarului, osul lacrimal, lama orbitar a etmoidului i corpul sfenoidului. Peretele intern al orbitei este foarte subire, motiv pentru care poart denumirea de lama papilacee, fiind primul susceptibil la traumatisme i infecii; - peretele inferior este alctuit din poriunea orbitar a maxilarului, zigomaticului i palatinului; - peretele extern este alctuit din osul zigomatic i aripa mare a sfenoidului. La nivelul orbitei sunt prezente mai multe orificii ce sunt strbtute de elemente vasculonervoase importante: - gaura optic pe unde trec nervul optic, artera oftalmic i fibre nervoase din plexul carotidian; - fisura orbitar superioar este mprit n 2 zone de inseria osoas a muchiului drept extern o zon superioar strbtut de nervul lacrimal, nervul frontal i nervul trohlear i o zon inferioar strbtut de nervii oculomotor comun, nazociliar, oculomotor extern, vena oftalmic superioar i fibrele nervoase simpatice; - fisura orbitar inferioar strbtut de ramul maxilar al trigemenului i vena oftalmic inferioar. Cavitatea orbitar conine att globul ocular ce este nvelit n capsula lui Tenon, dar i muchii extraoculari: drept intern, drept extern, drept superior, drept inferior, micul oblic, marele oblic, nervii cranieni II (optic), III (oculomotor comun), IV (trohlear) VI (oculomotor extern), V (trigemen), artera i vena oftalmic i grsimea orbitar. Periorbita sau periostul orbitei este alctuit din esut conjunctiv ce se comport la fel ca o fascie ce este rezistent, ns uor decolabil. Planul extraconal este alctuit din: 1. planul musculo-fascial extraconal ce este compus din urmtorii muchi nconjurai de teci conjunctive: a. superior: muchiul ridictor al pleoapei superioare; b. intern: muchiul oblic superior; c. inferior: muchiul oblic inferior al globului ocular. 2. pachetele neuro-vasculare extraconale ce se mpart astfel: a. pachete neuro-vasculare superioare reprezentate de: - nervul frontal; - pachetul neuro-vascular supratrohlear alctuit din nervul supratrohlear i artera supratrohlear i venele supratrohleare ce dreneaz n vena oftalmic superioar; - pachetul neuro-vascular supraorbitar compus din nervul supraorbital, artera i vena supraorbital ce dreneaz n vena oftalmic superioar; - nervul trohlear sau nervul IV care, odat cu ptrunderea n orbit se situeaz la nivelul muchiului oblic

superior. b. pachetele neuro-vasculare interne sunt reprezentate de: pachetul etmoidal anterior alctuit din: - nervul etmoidal anterior ce este ram terminal al nervului nazociliar din oftalmic; - artera etmoidal anterioar ce provine din artera oftalmic; - venele etmoidale anterioare cu drenaj n vena oftalmic superioar; pachetul etmoidal posterior alctuit din: - nervul etmoidal posterior ce provine din nervul nazociliar; - artera etmoidal posterioar ce provine din artera oftalmic; - venele etmoidale posterioare cu drenaj n vena oftalmic superioar; c. pachetele neuro-vasculare inferioare ce conin: pachetul neurovascular infraorbital ce este alctuit din: - nervul infraorbital ram din nervul maxilar; - artera infraorbital ram din artera maxilar; - venele infraorbitare cu drenaj n vena facial; d. pachetele neuro-vasculare laterale compuse din: pachetul neuovascular lacrimal ce este format din: - nervul lacrimal ram terminal al nervului oftalmic; - artera lacrimal ce provine din artera oftalmic; - vena lacrimal cu drenaj n vena oftalmic superioar; nervul zigomatic ce prezint 2 ramuri terminale: - zigomatico-temporal ce inerveaz pielea regiunii temporale; - zigomatico-facial ce inerveaz pielea regiunii zigomatice. 3. sistemul venos orbitar este alctuit din: - vena oftalmic superioar ce dreneaz n sinusul cavernos i are numeroi aflueni reprezentai de: vena oftalmic mijlocie; vena oftalmic medial; venele etmoidale anterioare i posterioare; vena lacrimal; ramuri musculare i palpebrale; venele vorticoase; vena central a retinei. - vena oftalmic inferioar ce dreneaz n vena oftalmic superioar sau n sinusul cavernos. Planul conal musculofacial ce este alctuit din: - capsula lui Tenon ce este reprezentat de o foi fibroas ce mbrac globul ocular de la nivelul limbului sclerocorneean pn la nivelul nervului optic. Prezint: o fa profund ce delimiteaz mpreun cu sclera spaiul episcleral; un orificiu posterior; un orificiu anterior; o fa superficial exterioar. - conul muscular reprezentat de muchii drepi i zona bulbar a muchilor oblici; - poriunea intraconal a corpului adipos al orbitei ce conine numeroase elemente neurovasculare precum: nervul optic; artera oftalmic; nervul abducens (VI); ramul inferior al nervului oculomotor (III); ramul superior al nervului oculomotor (III); rdcina simpatic a ganglionului ciliar; nervul nazociliar.

Peoapele Peoapele prezint o component muscular i una membranoas i au drept scop protejarea prii anterioare a globului ocular. La nivelul pleoapei se pot descrie: o fa anterioar acoperit de esut cutanat; o fa posterioar reprezentat de mucoas; o margine aderent la nivelul rebordului orbitar unde se delimiteaz anurile orbito-palpebrale superior, respectiv inferior; marginea liber ce delimiteaz fanta palpebral. La acest nivel se inser cilii (genele), iar periciliar se gsesc numeroase orificii de deschidere a glandelor sebacee i sudoripare. Tot la acest nivel, n poriunea intern, se pot observa punctele lacrimale, nivel la care sunt drenate secreiile lacrimale; 2 comisuri: intern i extern. Stratigrafia pleoapelor: - primul strat este reprezentat de piele care este foarte fin la nivelul acestei regiuni; glande sebacee; glande sudoripare; - al doilea strat este reprezentat de esutul celular subcutanat ce are o structur lax, permind o acumulare rapid a lichidelor n caz de edem; - al treilea strat este cel muscular alctuit din muchiul orbicular al pleoapelor a crui fibre au o dispoziie circular. La nivelul pleoapei superioare se mai gsete i muchiul ridictor al pleoapei superioare; - cel de-al patrulea strat este reprezentat de tars ce este o structur fibroas i funcioneaz ca un schelet al pleoapelor. n structura sa se gsesc glandele Meibonius ce au drept rol secretarea de lipide i formarea filmului lacrimal. Aceste glande se deschid n partea posterioare a rdcinii cililor; - al V-lea strat este reprezentat de conjunctiva palpebral. Vascularizaia are origine att din sistemul carotidian intern prin artera supraorbitar, ct i din sistemul carotidian extern prin artera angular. Drenajul venos se realizeaz la nivelul venei jugulare externe prin intermediul venei angulare i venei temporale superficiale. Inervaia este una dubl, senzitiv i motorie, cea senzitiv fiind asigurat de nervul oftalmic i nervul maxilar superior, iar cea motorie este asigurat de nervul facial i nervul oculomotor comun. Conjunctiva Conjunctiva este o foi subire, transparent ce acoper att faa exterioar a pleoapelor, ct i faa anterioar a globului ocular pn la nivelul limbului sclerocorneean. Formeaz dou funduri de sac conjunctivale, unul superior i unul inferior, la nivelul n care se trece de la conjunctiva palpebral sau tarsal la cea bulbar (cea de la nivelul feei anterioare a globului ocular). Vascularizaia conjunctivei este realizat de arterele ciliare i palpebrale. Venele dreneaz n vena oftalmic. Inervaia este realizat de nervul oftalmic. Aparatul lacrimal Aparatul lacrimal prezint o component secretorie reprezentat de glanda lacrimal principal i glandele lacrimale accesorii i o component excretorie reprezentat de cile lacrimale ce ncep la nivelul punctelor lacrimale situate n poriunea intern a marginii libere palpebrale. Punctele lacrimale se continu cu canaliculele lacrimale ce ajung la nivelul sacului lacrimal, iar de aici comunic cu fosele nazale prin intermediul canalului lacrimo-nazal. Muchii extraoculari Muchii extraoculari sunt reprezentai de muchii drepi i muchii oblici.

Muschii globului ocular - vedere laterala

Muchii drepi sunt: - muchiul drept extern cu rol n abducia globului (devierea extern); - dreptul intern cu rol n adducia globului (devierea intern); - dreptul superior ce are 2 funcii i anume de ridicare a globului ocular, dar i de rotaie intern i adducie; - dreptul inferior care de asemenea are 2 funcii i anume coborrea globului ocular i rotaie extern i adducie. Muchii oblici sunt reprezentai de: - marele oblic sau oblicul superior ce are ca funcie principal rotaia intern a globului ocular, secundar putnd determina i coborrea i abducia globului ocular; - micul oblic sau oblicul inferior are ca principal funcie rotaia extern a globului ocular, iar secundar poate determina ridicarea i abducia globului ocular. Fiziologia vederii Globul ocular are funcia unui aparat fotografic cnd vine vorba de realizarea imaginii. Diafragmul care stabilete cantitatea de lumin ce ptrunde este reprezentat de pupil, iar filmul fotografic este retina. Ochiul uman este alctuit din 4 lentile sferice centratei anume: - corneea; - umoarea apoas; - cristalinul; - corpul vitros. Aceste lentile formeaz dioptrul ocular. De asemenea, una dintre capacitile globului ocular este cea de a vedea clar la distane diverse, acest lucru putnd fi posibil datorit puterii de convergen a acestuia, fenomenul purtnd denumirea de acomodaie. Acomodaia apare consecutiv unui stimul ce este reprezentat de vederea neclar a obiectelor. La nivel cortical sunt transmise impulsuri pe calea aferent, iar comenzile necesare vederii clare sunt transmise de la nivel cortical la organul efector care n acest caz este reprezentat de muchiul ciliarzonula Zinn-cristalin. Pupila are o mare capacitate adaptativ, aceasta ndeplinind 3 funcii i anume: - dozeaz cantitatea de lumin ce ajunge la globul ocular, permind astfel o vedere de o calitate bun la variaii mari ale intensitii luminoase; - prin mioz crete dimensiunea profunzimii cmpului; - tot prin intermediul miozei sunt reduse considerabil aberaiile cromatice i de sfericitate.

Vederea cromatic Retina are ca funcie transformarea energiei luminoase printr-o serie de reacii chimice n semnal electric ce este transmis pe calea optic la centrii nervoi. Lumina acioneaz la nivelul celulelor cu conuri i bastonae; aceste celule conin pigment vizual. n celulele cu bastonae pigmentul viziual este reprezentat de rodopsin, iar n cele cu conuri exist pigment sensibil la rou, verde i albastru. Cnd o celul cu bastona absoarbe un foton apar o serie de reacii ce duc n final la activarea rodopsinei. Vederea cromatic este caracteristic celulelor cu conuri din macul, iar perceperea culorilor apare consecutiv amestecului n diverse proporii a celor 3 culori fundamentale (rou, verde i albastru). Fiziologia vederii binoculare Vederea binocular apare consecutiv intergrrii ntr-o singur imagine a imaginilor percepute de cei 2 globi oculari. Procesul vederii binoculare cuprinde 2 etape: - ntr-o prim etap avnd loc transmiterea celor 2 imagini clare la creier; - n cea de-a doua etap se realizeaz imaginea unic consecutiv procesului de fuziune. Componentele vederii binoculare sunt reprezenat de: - percepia simultan ce cuprinde: capacitatea de a percepe 2 imagini diferite n acelai timp; capacitatea de a percepe dedublat un obiect situat n afara ariei Pann; - fuziunea ce reprezint fenomenul de mbinare a imaginilor similare de la cei 2 globi oculari ntr-o singur imagine; - stereopsisul ce reprezint capacitatea de a vedea cea de-a treia dimensiune a spaiului. Imaginile pe care noi le vedem sunt formate din reflexia luminii de la nivelul obiectelor la care ne uitm. Fascicolul de lumin ptrunde la niveul ochiului i n momentul n care strbate corneea, datorit faptului c aceasta este curb, deformeaz fascicolul de lumin, determinnd apariia unei imagini rsturnate la nivelul retinei. Odat ce imaginea este clar i focusat la nivelul poriunii senzitive a retinei, energia din fascicolul luminos determin apariia unui semnal electric ce transport informaia la nivelul creierului prin intermediul cilor optice. La acest nivel imaginea se transform dintr-o imagine rsturnat n una normal. Semne i simptome oculare Semnele i simptomele caracteristice globului ocular sunt reprezentate de: - tulburri senzoriale; - tulburri senzitive; - anomalii la nivelul globului ocular sau anexelor acestuia. Tulburrile senzoriale: - scderea acuitii vizuale. Cauzele ce determin scderea acuitii vizuale sunt: anomalii de refracie precum: miopia, hipermetropia, astigmatismul; leziuni neuro-retiniene la nivelul diverselor segmente de la nivelul retinei, nervului optic i cilor optice; modificri ale transparenei corneei, umorii apoase, cristalinului sau corpului vitros. n funcie de modul de instalare a scderii acuitii vizuale, aceasta poate fi brusc aprnd n special n patologii de natur iritativ a polului anterior al globului ocular (conjunctivit, uveit anterioar, atac acut de glaucom, traumatism) sau poate fi determinat de patologii localizate la nivelul nervului optic (nevrite optice, neuropatii), dar i n cadrul unor obstrucii ale circulaiei la nivelul nervului optic sau retinei, hemoragii la nivelul vitrosului sau dezlipire de retin. Cnd scderea acuitii vizuale este progresiv, aceasta poate fi determinat de vicii de refracie, cataract, retinopatie hipertensiv, retinopatie diabetic, glaucom. Se poate ntlni i o scdere tranzitorie a acuitii vizuale ce nsoete atacurile migrenoase, glaucomul subacut sau diferite afeciuni vasculare precum stenoza carotidian. - diplopia. Se definete prin vederea dubl a obiectelor. Aceasta poate fi unilateral sau bilateral. Cnd este unilateral, are de obicei drept cauz cicatricea corneean, cristalinul ectopic, iar cnd este bilateral este determinat de patologii precum miastenia gravis, strabismul paralitic, diferite miopatii.

- miodezopsiile reprezint percepia n cmpul vizual de mute zburtoare. Apar consecutiv miopiei forte, uveitelor sau hemoragiilor de la nivelul vitrosului. - halourile colorate sunt percepute ca cercuri colorate n jurul surselor de lumin i apar n glaucomul acut, edemul cornean. - acromatopsia ce reprezint absena vederii colorate. - fotofobia ce este definit ca o senzaie neplacut la lumin puternic. - scotomul ce este reprezentat de prezena de umbre n cmpul vizual. Acesta apare n special n dezlipirile de retin, n patologia vascular retinian, n patologii ale cilor optice. - hemeralopia ce este definit ca fiind incapacitatea de adaptare la lumina crepuscular sau la ntuneric. - fotopsiile ce sunt reprezentate de prezena n cmpul vizual de sclipiri, fulgere, stelue i apar att n patologii precum dezlipirea de retin ct i n timpul migrenelor. - metamorfopsiile reprezint vederea deformat a obiectelor - discromatopsia ce este definit ca tulburri de percepie a vederii colorate Tulburrile senzitive Principalele tulburri senzitive din patologia globului ocular sunt: - senzaia de disconfort; - senzaia de corp strin; - durerea; - senzaia de uscciune; - pruritul (mncrimea). Anomalii ale globului ocular sau anexelor acestuia Sunt reprezentate de: - congestia ocular sau ochiul rou, existnd 5 cauze principale ce determin apariia ochiului rou: conjunctivita; uveita anterioar; keratita; traumatismele; atacul acut de glaucom; - poziii anormale ale globului ocular: exoftalmie (deplasarea ctre nainte a globului ocular); enoftalmie (deplasarea ctre napoi a globului ocular); strabismul (devierea spre interior sau spre exterior a globilor oculari); modificri ale dimensiunilor globilor oculari: microftalmie, buftalmie ce apare n glaucomul congenital precoce; modificri a poziiei pleoapelor: ectropion (rsfrngerea spre exterior a marginii libere a pleoapei inferioare), entropion (rsfrngerea spre interior a marginii libere a pleoapei inferioare), ptoz palpebral (cderea pleoapei). - anomalii la nivelul irisului: absena acestuia (aniridie), heterocromie (fiecare iris are culoare diferit) - modificri pupilare n ceea ce privete culoarea (leucocorie pupila alb), mrimea i forma. Patologia ocular Cea mai frecvent patologie asociat globului ocular este reprezentat de viciile de refracie precum: - miopia - hipermetropia - astigmatismul. Miopia Se definete ca fiind vederea neclar la distan. Apare atunci cnd axul antero-posterior al globului ocular este mai mare dect n mod normal i imaginea format se situeaz anterior de retin, ceea ce determin formarea unei imagini neclare. Din punct de vedere clinic exist mai multe tipuri de miopiei i anume:

- miopia congenital; - miopia simpl; - miopia degenerativ; - miopia dobndit post-traumatic, drog indus, n urma unei keratite. Miopia congenital ce este prezent nc de la natere i este diagnosticat de la vrsta de 2-3 ani. Miopia congenital poate fi asociat i cu alte afeciuni precum cataract, microftalmie, absena irisului, megalocornee. Miopia simpl este diagnosticat de cele mai multe ori ntre 5-15 ani i datorit faptului c apare odat cu intrarea copilului la coal mai poart denumirea de miopie colar. Simptomatologia este reprezentat de scderea vederii la distan, fatigabilitate (oboseal) ocular nsoit de cefalee. Semne: - globi oculati proemineni; - camera anterioar mai adnc dect n mod normal; - fundul de ochi este normal. Miopia simpl apare ntre 5-15 ani, dioptriile tinznd s creasc pn la vrsta de 18-20 de ani cu -0,5 0, 3 n fiecare an i de obicei nu se depete valoare de -6, -8. Corectarea miopiei se realizeaz cu lentile divergente. Hipermetropia Reprezint vederea neclar de aproape datorit faptului c razele luminoase ce vin de la infinit se proiecteaz n spatele retinei, ceea ce determin neclaritatea imaginii. Axa globului ocular este mai mic dect la ochiul normal. Simptomatologia poate fi de la asimptomatic pn la oboseal ocular nsoit de cefalee i diminuare a vederii. Semne ale hipermetropiei: - dimensiunea globului ocular este mai mic; - corneea este uor mai mic dect n mod normal; - camera anterioar este mai puin profund dect n mod normal; - examenul fundului de ochi identific un disc optic mic ce poate simula uneori papilita, dei nu este prezent edemul, astfel fiind denumit pseudopapilit Corecia hipermetropiei se face prin intermediul lentilelor convergente. Astigmatismul Reprezint un viciu de refracie n care indicele de refracie difer n meridiane diferite. Razele lumoinoase, odat ptrunse n globul ocular nu converg ntr-un singur punct. Exist 2 tipuri de astigmatism: regulat i neregulat. Se corecteaz cu lentile cilindrice. Glaucomul Este o alt patologie destul de des ntlnit n ceea ce privete patologia analizatorului vizual, n special la persoanele n vrst. n cadrul acestei patologii se regsete un grup de afeciuni ce au ca rezultat final neuropatia optic progresiv i la modificri ireversibile de cmp vizual ce sunt asociate frecvent cu creterea presiunii intraoculare. Acest fenomen este cel mai frecvent factor de risc, dar nu singurul pentru dezvoltarea glaucomului. Glaucomul se clasific astfel: - glaucom congenital; - glaucom primar al adultului ce poate fi cu unghi deschis, cu unghi nchis i prin mecanism mixt; - glaucom secundar. Patologia se instaleaz n mod insidios, de obicei asimptomatic pn cnd a cauzat o pierderea semnificativ a cmpului vizual. De aceea, dup o anumit vrst, este necesar realizarea unui consult oftalmologic periodic. Uneori, un pacient atent poate observa defecte la nivelul cmpului vizual, cititul i vederea de aproape se realizeaz cu dificultate, pacientul de obicei acuznd necesitatea schimbrii frecvente a ochelarilor pentru presbiopie (tulburare a vederii de aproape aprut odat cu naintarea n vrst datorit pierderii elasticitii cristalinului). De asemenea se observ o scdere a adaptrii la ntuneric. Printre manifestrile clinice a atacului acut de glaucom enumerm: - fotofobie; - blefarospasm;

- hiperlacrimaie; - congestie ocular; - semne de la nivelul corneei precum edem, rupturi ale membranei Descement; - halouri colorate. Deseori la persoanele n vrst este necesar, pe lng diagnosticul diferenial cu cele 4 patologii determinante ale ochiului rou enumerate anterior i cu sindromul acut abdominal, existnd frecvente cazuri n care un atac acut de glaucom a fost considerat drept un abdomen acut. Cataracta Reprezint pierderea transparenei cristalinului consecutiv unor procese degenerative ce duc n final la opacifierea fibrelor acestuia. Se poate clasifica n funcie de etiologie astfel: - cataract congenital - cataract dobndit ce poate aprea n urmtoarele situaii: cataracta senil; cataracta traumatic; cataracta de cauz metabolic; cataracta aprut consecutiv radiaiilor; cataracta toxic determinat de corticoterapie, creterea cantitaii de cupru sau de fier; cataracta asociat cu boli dermatologice; cataracta asociat cu boli osoase; cataracta din distrofia miotonic, sindromul Down, sindromul Lowe. n cataracta dobndit, opacifierea cristalinului poate fi prezent fr apariia nici unui simptom. Unul dintre primele simptome aprute este reprezentat de scderea toleranei la lumina puternic precum lumina soarelui sau cel mai frecvent lumina de la farurile mainilor. Alte simptome sunt reprezentate de diplopie sau vederea deformat a obiectelor, halouri colorate, scderea acuitii vizuale sau imagini inceoate. Tratamentul este strict chirurgical i const n extracia cristalinului opacifiat cu unul artificial. Retinopatia hipertensiv Reprezint una dintre complicaiile hipertensiunii arteriale, ea aprnd consecutiv vasoconstriciei, sclerozei arteriale i creterii permeabilitii vasculare. Manifestarea clinic princeps a acestei afeciuni este reprezentat de scderea acuitii vizuale datorit edemului i exsudatului aprut la nivel retinian, putnd aprea n rare cazuri i decolarea de retin cu cecitate consecutiv. Modificrile aprute n cadrul retinopatiei hipertensive sunt reversibile att timp ct nu s-a instalat nc leziunea vascular organic. Tratament: corecia optim a hipertensiunii arteriale este cea mai bun metod de prevenie a retinopatiei hipertensive. Retinopatia diabetic Face referire la modificrile retiniene observate la pacientul cu diabet zaharat, de obicei dezechilibrat i cu o lung durat de evoluie. Aceasta poate fi proliferativ sau neproliferativ. n ceea ce privete tratamentul se indic prevenia pierderii funciei vizuale din cadrul retinopatiei diabetice prin controale regulate oftalmologice. Un rol esenial l joac i tratamentul medicamentos adresat controlului factorilor de risc, corticoterapie intravitroas, inhibitori de protein kinaza C, inhibitori de factori de cretere vascular endotelial, antioxidani. Se poate realiza i fotocoagularea laser, n special la formele proliferative sau tratament chirurgical reprezentat de vitrectomie n cazul hemoragiilor vitroase persistente, dezlipire de retin. Conjunctivita Se definete prin hipereremia conjunctivei nsoit de exsudat apos, mucos, mucopurulent sau purulent. Simptomatologia clinic este reprezentat de disconfort sau senzaie de corp strin, dilataia vaselor de la nivelul conjunctivei, uoar fotofobie, exsudat mucopurulent de la nivelul ochiului, lipirea pleoapelor cu secreie n timpul somnului, uoar nceoare a vederii, uneori pot aprea i halouri colorate. Congestia conjunctival este mai intens la nivelul conjunctivei palpebrale, la nivelul fundurilor de sac i la nivelul poriunii periferice a conjunctivei bulbare. Uneori poate fi prezent i chemozisul (edemul conjunctivei)

sau hemoragii peteiale. Genele sunt de obicei unite prin cruste galbene. Apogeul conjunctivitei mucopurulente este atins n 3-4 zile; n cazul n care aceasta nu este tratat, evoluia acesteia poate fi copleitoare, vindecarea durnd 10-15 zile. Se poate complica cu ulcer corneean, keratit superficial, blefarit sau dacriocistit. n absena tratamentului, poate evolua spre conjunctivit cronic. Evaluarea analizatorului vizual Evaluare clinic a ochilor Examenul ocular este alctuit din examenul obiectiv i examenul funcional ocular.Examenul obiectiv cuprinde mai multe etape i anume: - examenul segmentului anterior; - examenul segmentului posterior; - refracia ocular; - determinarea presiunii intraoculare; - gonioscopia; - examenul ortoptic. Examenul segmentului anterior se poate realiza n 3 ipostaze diferite i anume: - la lumina zilei; - la lumin lateral focalizat; - la biomicroscop. Pentru realizarea examenului la lumina zilei pacientul se aeaz fa n fa cu examinatorul cu faa direct spre lumin i se urmresc urmtoarele regiuni: - cea periocular pentru identificarea unei eventuale rinorei; - zona sprncenar la acest nivel palpndu-se pielea i arcada sprncenar; - la nivelul pleoapelor se urmrete mrimea, simetria acestora, culoarea, poziia lor, motilitatea prin cererea adresat bolnavului s nchid i s deschid ochii; - pentru aparatul lacrimal se realizeaz palparea glandei lacrimale situat la nivelul pleoapei superioare supero-extern, inspecia punctelor lacrimale i a tegumentelor din unghiul intern al ochiului. Se examineaz de asemenea motilitatea ocular, att cea voluntar ct i cea reflex reprezentat de reflexul de fixaie, de urmrire, de poziie (la copii). Examinarea conjunctivei se realizeaz prin examinarea conjunctivei palpebrale (prin eversia pleoapei), a fundurilor de sac superior i inferior i a conjunctivei bulbare. Se examineaz i orbita palpndu-se rebordul orbitar, eventualele formaiuni i poziia globului ocular n orbit. Se studiaz reflexele pupilare reprezentate de reflexul fotomotor direct (mioza pupilei la un fascicul de lumin) i consensual (mioza pupilei controlaterale la aplicarea unui fascicul luminos) i reflexul pupilar la vederea de aproape. La examenul n lumin lateral focalizat se pot analiza pleoapele, conjunctiva, punctele lacrimale, corneea, sclera, camera anterioar, irisul, pupila i reflexele pupilare. Examenul biomicroscopic analizeaz toate structurile oculare precum pleoapele, conjunctiva, corneea, umoarea apoas, irisul, cristalinul, vitrosul anterior. Examenul segmentului posterior se realizeaz prin intermediul oftalmoscopiei directe (examenul fundului de ochi), indirecte, biomicroscopiei, oftalmodinamometriei i diafanoscopiei. Refracia ocular obiectiv se realizeaz prin schiascopie, astigmometrie, refractometrie. Determinarea presiunii intraoculare se realizeaz prin metoda digital sau prin tonometre. Gonioscopia examineaz unghiul camerular fie n mod direct fie n mod indirect. Examenul ortoptic studiaz poziia globilor oculari att n timpul fixaiei, ct i n afara acesteia. Examenul funcional ocular presupune determinarea acuitii vizuale, a cmpului vizual i a simului cromatic. Evaluarea paraclinic Examenele de laborator sunt reprezentate de hemoleucogram, ureea, creatinin, glicemie, VSH, examenul de urin. Examenele electrofiziologice sunt: - electrooculografia;

- electroretinografia; - poteniale occipitale evocate; - electronistagmografia; - electrooculomiografia; - electroencefalografia; n ceea ce privete examinarea imagistic cel mai frecvent se realizeaz radiografia standard de orbit, CT, RMN, angiografia, ecografia i fluorofotometria.

Tiroida
Tiroida este cea mai mare glanda din organism, situata in regiunea cerviala anterioara median corespunzator proiectiei vertebrelor C5-C7 si T1, este nepereche si are aspect simetric. Importanta ei este data de secretia hormonilor tiroidieni, esentiali pentru dezvoltarea sistemului nervos, cresterii si dezvoltarii staturale si sexuale optime. Anatomie si structura tiroidei Macroscopic: tiroida este formata din doi lobi uniti inferior prin intermediul unui istm, uneori putand fi atatsat si lobul piramidal. Glanda tiroida are o vascularizatie extrem de bogata, in concordanta cu activitatea sa intensa. Microscopic: tiroida este compusa din foliculi tiroidieni care au aspect sferic, cu diametru intre 200-300 micrometri. Acestia prezinta la periferie tireocite si in centru coloid, o substanta cu consistenta de gel. Principala proteina din coloid este tireoglobulina, aceasta fiind precursorul hormonilor tiroidieni. De asemenea, in structura tiroidei pot exista si celule C, secretoare de calcitonina. Volumul tirocitelor este variabil, depinzand de starea de activitate: in repaus epiteliul are aspect turtit iar in activitate este inalt. Vascularizatia tiroidei este asigurata in principiu de patru trunchiuri arteriale majore, uneori mai putand exista un trunchi arterial suplimentar: artera tiroida ima. - arterele tiroidiene superioare (dreapta si stanga) provenite din artera carotida externa - artere tiroidiene inferioare (dreapta si stanga) derivtae din trunchiul tireo-cervico-scapular, ramura a arterei subclaviculare. Inervatia simpatica a glandei tiroide este asigurata de ganglionii simpatici cervicali, pe cand inervatia parasimpatica provine din nervul vag. Fiziologia glandei tiroide - Rol, functii, mecanisme Rolurile tiroidei sunt legate de secretia hormonilor tiroidieni. Glanda tiroida este singura structura din organism capabila sa acumuleze iod, acesta fiind necesar sintezei hormonilor tiroidieni:T3 (triiodotironina) si T4 (tetra-iodotironina/tiroxina). Hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru dezvoltarea sistemului nervos, cresterii si dezvoltarii staturale si sexuale optime. Sinteza acestora depinde de aportul zilnic de iod, astfel ingestia adecvata de iod avand o importanta deosebita in acest sens. Surse majore de iod sunt: apa, sarea iodata dar si unele medicamente. Epurarea plasmei de iod (clearence-ul iodului) e realizata de rinichi si glanda tiroida, o parte fiind necesara pentru sinteza hormonilor tiroidieni, iar cealalata parte fiind eliminata prin urina. Doza zilnic recomandata de iod este de 150 micrograme, totusi un aport de 75 micrograme inca mai poate sustine secretia hormonilor tiroidieni. O scadere sub 50 micrograme duce la aparitia gusei tiroidiene. Tireoglobulina din coloid contine tirozina care este iodata pe parcursul a patru etape: 1. Iodocaptarea: transportul iodului din fluidul extracelular in celula foliculara tiroidiana 2. Organificarea iodului adica oxidarea iodului sub actiunea unei tirod peroxidaze. 3. Iodinarea tirozinei: se formaeaza monoiodtirozina si diiodtirozina in prezenta apei oxigenate 4. Cuplarea tirozinelor iodate care conduce la formarea tironinelor: monoiodtirozina cu diiodtirozina dormeaza triiodtionina (T3), diiodtirozina care se cupleaza tot cu diiodtirozina formeaza tetraiodtironina

(T4), iar diiodtirozina cu monoiodtirozina formeaza revers triiodtironina (r T3) care este inactiva. Pentru producerea hormonilor tiroidieni, este necesar ca tiroglobulina sa reintre in celula foliculara si sa suporte un proces de proteoliza. TSH este hormonul responsabil de stimularea tuturor etapelor de sinteza si secretie a hormonilor tiroidieni. Dupa ce hormonii au fost eliberati in sange, acestia sunt majoritar in forma legata (de proteine TBG: thyroxine binding globulin si TBA: thyroxine binding albumin) si mai putini in forma libera; forma libera este insa cea activa care intra in celule si isi exercita functia. T4 este principala forma de hormon plasmatic, reprezentand aproximativ 98,5% pe cand T3 reprezinta doar 1,5%. Totusi T3 este mai activ decat T4, considerandu-se ca el este cel responsabil de actiunile hormonale. Timpul de injumatatire pentru T3 este de 24 ore iar pentru T4 este de 7 zile. Catabolizarea hormonilor tiroidieni se realizeaza predominant la nivel hepatic si renal prin parcurgerea mai multor etape: 1. Deiodare (T4 e transformat in T3) 2. Conjugare hepatica T3 si T4 cu acid glucuronic si sulfuric 3. Dezaminare oxidativa 4. Decarboxilare in urma careia rezulta tiroxinamina 5. Mieloperoxidaza leucocitara produce ruperea legaturii eterice dintre cele doua cicluri fenolice O caracteristica a hormonilor tiroidieni este liposolubilitatea, acestia putand traversa cu usurinta membranele celulare. Ei se pot lega de receptorii nucleari, la nivelul carora stimuleaza expresia unor gene responsabile de transcriptia si translatia ADN. Urmeaza apoi sinteza ARNmesager care activeaza la nivelul ribozomilor sinteza proteica. Afinitatea hormonului T3 fata de receptorii nucleari este de zece ori mai mare decat cea a T4. Efectele hormonilor tiroidieni: - efect calorigen in toate celulele corpului (mai putin creier, testicul, uter si splina) datorat cresterii ratei metabolismului bazal. - cresc absorbtia intestinala a glucozei, gluconeogeneza si glicogenoliza avand un efect hiperglicemiant. - stimuleaza lipoliza si sinteza proteica - rol esential in dezvoltarea fetala, hormonii tiroidieni ai mamei fiind incapabili sa traverseaza placenta in cantitatile necesare fatului, astfel tiroida proprie trebuie sa asigure secretia hormonala incepand cu luna a IV-a de viata intrauterina. - cresc forta de contractie a miocardului, frecventa cardiaca si debitul cardiac. - stimuleaza ventilatia pulmonara - efect de stimulare a motilitatii intestinale - efect asupra maturarii testiculare in perioada prenatala - efecte asupra musculaturii scheletice prin cresterea tonusului si fortei de contractie. - stimuleaza eritropoeza Mecanisme de reglare: - acestea se realizeaza prin intermediul axei hipotalamo-hipofizo-tiroidiene, prin feedback negativ. TRH stimuleaza secretia TSH-ului hipofizar care la randul sau stimuleaza tiroida sa produca T3 si T4 si sa se dezvolte. Cresterea nivelului plasmatic al hormonilor tioridieni reprezinta elementul care determina inhibitia secretiei de TSH. Tiroida are insa si capacitate de autoreglare, independenta de TSH, aceasta putandu-si regla iodocaptarea si sinteza hormonala cu ajutorul unor mecanisme intrinseci Patologie asociata glandei tiroide HIPOTIROIDISMUL - aparut in urma unui deficit al sintezei de hormoni tiroidieni - presupune incetinirea tuturor proceselor metabolice - exista hipotiroidism primar cand leziunile sunt la nivelul tiroidei si hipotiroism secundar sau teriar: leziunile sunt la nivelulhipofizei sau hipotalamusului.

- atunci cand apare in copilarie are urmari grave precum retardul mintal (la nou-nascuti: cretinism gusogen) si hipodezvoltare staturo-ponderala, uneori si surdo-mutitate. - hipotiroidismul adultului poarta denumirea de mixedem HIPERTIROIDIA SI TIREOTOXICOZA Tireotoxicoza este sindromul clinic determinat de excesul de hormoni tiroidieni asupra organismului. Cauzele pot fi hipertiroidia sau supradozarea medicatiei hormonale tiroidiene s. a. Boala Basedow Graves este cea mai comuna forma de hipertiroidie care apare predominant la femei, indiferent de varsta, cauzele fiind necunoscute, in prezent aparitia acesteia punandu-se pe seama unui mecanism auto-imun cu activarea patologica a limfocitelor T. TIROIDITA AUTOIMUNA HASHIMOTO Aparuta in urma unui mecanism autoimun, prin cresterea excesiva a anticorpilor anti-tireoperoxidaza, cu distrugerea tesutului tiroidian. Este asociata cel mai frecvent cu hipotiroidism. Evaluarea patoligiei tiroidiene A. Examen obiectiv HIPERTIROIDIA 1. Gusa tiroidiana reprezinta un semn clinic patognomonic pentru disfunctia glandei tiroide fie in sensul unui hipotiroidism fie in cel al unei hipertiroidii. Dozarea TSH este concludenta pentru aflarea cauzei gusii: - in hipotiroidie TSH-ul are valori foarte ridicate - in hipertiroidie are valori foarte scazute 2. Exoftalmia este un alt semn clinic important pentru boala Basedow-Graves 3. tahicardia, palpitatiile, hipertensiunea, tegumente calde si umede pot reprezenta si acestea in contextul potrivit, argumente ale hipertiroidiei HIPOTIROIDISM 1. La examenul obiectiv se constata ca pacientul prezinta gusa tiroidiana, bradilalie (vorbire lenta), bradipsihie (gandire lenta), bradicardie, frecventa cardiaca scazuta, hipotensiune arteriala, hiporeflectivitate, somnolenta, oboseala 2. Pacientul acuza sensibilitate la frig, constipatie cronica 3. In cazul hipotiroidismului aparut din copilarie caracteristic este retardul mintal, hipodezvoltare, mixedem congenital, surdo-mutism. B. Metode imagistice - ecografie tiroidiana - CT - RMN - iodocaptare - scintigrafie tiroidiana C. Metode functionale - dozari concentratii plasmatice a hormonilor tiroidieni totali si fractiilor libere - dozare TSH - test la TRH - dozarea ATPO (anticorpi anti-tireoperoxidaza) - EKG sau alte examinari necesare pentru evidentierea afectarii altor sisteme.

Hipofiza (glanda pituitara)


Glanda hipofiza se mai numeste si glanda pituitara. Aceasta este o glanda de dimensiuni reduse (10/12/6 mm) cu greutate scazuta (0,5 -1 g) si este localizata in saua turceasca a sfenoidului, adica intr-o cavitate osoasa la baza creierului, situata inferior de hipotalamus. Glandei hipofize i se descriu doua componente diferite: lobul anterior si lobul posterior. Din punct de vedere fiziologic se disting: hipofiza anterioara (adenohipofiza) si hipofiza

posterioara (neurohipofiza). Intre cele doua se gaseste pars intermedia. Importanta glandei hipofize este data de secretia de hormoni hipofizari: -adenohipofiza: secreta mai multi hormoni dar cei mai importanti sunt sapte la numar -neurohipofiza secreta doi hormoni peptidici deosebit de importanti. Anatomia hipofizei: descriere anatomica, structura Adenohipofiza este partea cea mai dezvoltata a hipofizei, reprezentand aproximativ 75% din masa hipofizei. Este situata ventral dar se intinde spre posterior, inconjurand neurohipofiza. A) Adenohipofizei i se descriu trei componente: - pars distalis anterioara - pars intermedia - pars tuberalis (acopera tija pituitara) Este formata din aglomerari neregulate alcatuite din celule secretorii la periferia carora se afla o bogata retea de capilare sinusoide. Celulele din adenohipofiza au in componenta granule cu hormonii specifici. B) Lobul intermediar reprezinta aproximativ 2% din masa hipofizei, avand aspectul unei lame epiteliale aderenta lobului posterior. Anatomic, face parte din adenohipofiza. C) Neurohipofiza este conectata la hipotalamus prin intermediul tractului hipotalamo-hipofizar. Aceasta functioneaza ca o glanda endocrina atipica datorita faptului ca hormonii ei sunt sintetizati la nivelul hipotalamusului si stocati in lobul hipofizar posterior. Hipofiza posterioara e formata dintr-o proiectie a suprafetei ventrale diencefalice, astfel pastrandu-si caracteristicile nervoase. Aceasta e compusa din axonii nucleilor supraoptici si paraventricular. Anatomic, hipofiza este legata de hipotalamus prin tija pituitara. Intre partea mediana a hipotalamusului si adenohipofiza se gaseste sistemul port hipotalamo-hipofizar. In lungul tijei pituitare se gasesc vasele portale care conecteaza plexul de capilare din eminenta mediana a hipotalamusului cu un alt plex capilar din adenohipofiza. Aceasta legatura vasculara este esentiala pentru permiterea accesului neurohormonilor hipotalamici la celulele-tinta din hipofiza anterioara.

Hipofiza

Fiziologia glandei hipofize: rol, functii, mecanisme 1. ADENOHIPOFIZA Secreta si elibereaza sapte hormoni foarte importanti si numeroase neuropeptide ca urmare a semnalelor venite de la hipotalamus pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar. Comunicarea dintre hipotalamus si adenohipofiza se realizeaza utilizand doua plexuri capilare organizate in serie-sistem port (descrise de Gr. T. Popa si U. Fielding in 1930).

Hipofiza posterioara si tractul hipotalamo-hipofizar Hormonii secretati: - TSH (Tireotropina): hormon stimulator tiroidian - LH (lutropina) hormon luteinizant: stimuleaza evolutia folicului ovarian in corp galben la femei. La barbati: regleaza steroidogeneza testiculara. - FSH (folitropina) hormon stimulator folicular: stimuleaza cresterea ovarului la femei, la barbati stimuleaza cresterea volumului testicular. - PRL (prolactina): hormon lactotrop - beta-LPH (beta lipotrop) provine din POMC - ACTH (corticotropina): stimuleaza sinteza hormonilor steroizi in corticosuprarenala dar si pigmentarea pielii, retentia hidrosalina. - STH (somatotropina): stimuleaza cresterea si dezvoltarea tesuturilor, organelor, stimuleaza folosirea lipidelor pentru fabricarea energiei. - POMC este un pro-hormon. - alfa-MSH (melanocitostimulator) - beta-MSH (melanocitostimulator, provenienta celor doi hormoni difera) - met-enkefalina Citokine secretate: - inhibina - activina Exista anumite tratate care clasifica hormonii hipofizari astfel: - somatomonotrofine: STH, PRL - glicoproteine: TSH, FSH, LH

- derivati din POMC: ACTH, alfa-MSH, endorfine, enkefaline Patologia asociata dereglarii secretiei de hormon somatotrop A. Hiposecretia se hormon somatotrop produce nanism hipofizar. Daca acest deficit apare inainte de pubertate, cresterea este afectata sever, pacientii fiind insa destul de proportionati si avdn o inteligenta normala. Daca deficienta vizeaza doar hormonul somatotrop, durata de viata a acestor pacienti este normala. Daca este insa vorba despre un nansim panhipofizar, care afecteaza toata linia de hormoni secretati de hipofiza, nu se ajunge la maturitate sexuala. - Exista o categorie numita piticii Laron care este rezistenta la STH din cauza unui deficit genetic privind receptorii pentru STH. - Un alt exemplu este reprezentat de pigmeul african. Acesti pacienti au nivele normale de STH seric insa IGF-ul nu creste corespunzator. - deficienta STH-ului poate aparea la varsta adulta cand epifizele s-au inchis deci cresterea nu este afectata. Problema este ca in acest caz exista modificari metabolice. STH-ul poate fi folosit ca tratament pentru acesti pacienti. B. Hipersecretia de hormon somatotrop - inainte de pubertate produce gigantism (inaltimi peste 2 m), cresterea greutatii corporale, intoleranta la glucoza, cetoacidoza s.a. - la varsta adulta: acromegalia: epifizele oaselor sunt inchise deci acestea nu mai pot creste in lungime, insa oasele late pot creste excesiv. De asemenea se intensifica si dezvoltarea tesuturilor moi. Aceasta apare de obicei din cauza unei tumori secretante de STH. Patologii asociate dereglarii secretiei de prolactina: - Hiperprolactinemia determinata de tumorile secretante de PRL numite prolactinoame. Sunt destul de frecvent intalnite, din totalul tumorilor adenohipofizei acestea reprezentand 70%. Unul din motivele pentru care apare atat de frecevent este ca multe medicamente interfera cu productia de dopamina (PIF) crescand eliberarea de PRL. Hiperprolactinemia produce infertilitate, oligomenoree. De obicei aceasta tumora este detectata de medic, pacientii (atat femeile cat si barbatii) apeleaza la ajutor specializat in urma simptomelor determinate de compresia masei hipofizare: cefalee persistenta, rebela, libidou scazut, hipogonadism. - Deficienta de prolactina: apare in incapacitatea de initiere a lactatiei dupa nastere (hipoprolactinemia) Patologii asociate deficitului global Hipopituitarismul - Panhipopituitarism aparut ca urmare a unor multiple cauze: hipotalamice, hipofizare s.a. Simptomele se instaleaza lent si evidentiaza disfunctiile organelo-tinta ale adenohipofizei: hipogonadism, hipotiroidism s.a. Pacientii cu panhipopituitarism au tenul galbui, sunt sensibile la actiunile insulinei. - Apoplexia hipofizare apare in urma unui infarct acut al adenohipofizei produs de tumori, traume sau sindromul Sheehan (necroza postpartum). - Sindromul de sa turceasca goala produsa in momentul in care spatiul subarahnoidian se extinde in saua turceasca, umplandu-l cu lichid cefalorahidian. 2. NEUROHIPOFIZA ADH si OTC sunt hormoni sintetizati ca pre-prohormoni. Ambele sunt nonapeptide (cu 9 aminoacizi) cu strucuri asemanatoare. A. ADH Actiunea ADH-ului consta in cresterea permeabilitatii nefronilor distali cu reabsorbtia apei. In doze mari are efecte vasopresoare puternice datorita actiunii hormonului asupra musculaturii netede din peretii arteriolari. ADH-ul stimuleaza secretia ACTH-ului in mod direct di indirect prin cresterea afinitatii celulelor corticotrope la CRH. ADH-ul este secretat ca urmare a cresterii osmolaritatii lichidului extracelular, fiind unul din factorii implicati in reglarea echilibrului lichidian al organismului.

ADH-ul este scindat prin proteoliza la nivelul rinichiului si al ficatului. B. Ocitocina Actiunile principale se manifesta asupra motilitatii uterine si asupra ejectiei laptelui. Amplitudinea efectelor sunt dependente de faza ciclului menstrual. OTC nu este un factor declansator al nasterii, aceasta intervine dupa declansarea travaliului, se declanseaza un mecanism de feedback pozitiv: eliberarea ocitocinei e declansata de distensia canalului genital, aceasta grabind evacuarea uterina. Ocitocina actioneaza asupra fibrelor miometriale. Ocitocina, desi se considera ca nu este un factor declansator al travaliului in mod natural, administrarea acestuia de catre medic poate initia travaliul si este in acest scop utilizata si pentru reducerea sangerarilor uterine post-partum.

Oasele feei - viscerocraniul


Scheletul feei are drept scop protejarea creierului, a organelor de sim adpostite la acest nivel i realizarea unei baze pe care se va modela expresia facial, se va realiza respiraia, alimentaia. 1. Mandibula Este un os impar, mobil, sub forma literei U, alctuind maxilarul inferior. Este alctuit din dou jumatai ce sunt unite central printr-o simfiz. Acest lucru se realizeaz la vrsta de doi ani. Se pot descrie corpul mandibulei i ramurile mandibulei. a. Corpul mandibulei Are forma literei U cu orientare posterioar. I se pot descrie o fa extern sau lateral, una intern sau medial, o margine superioar i una inferioar.

Oasele craniului - vedere ventro-laterala Feei externe i se pot descrie dou zone: una median i una lateral. La nivelul poriunii mediene se pot identifica urmtoarele repere anatomice: - Simfiza mental, dovada fuziunii celor dou hemimandibule; aceasta se bifurc n poriunea inferioar, dnd natere la protuberana mental de form triunghiular, la nivelul fiecrui unghi inferior al su identificndu-se cte un tubercul mental; - Fosa incisiv este localizat superior i lateral fa de tuberculul mental; la acest nivel se inser muchii mental i orbicular al gurii. La nivelul poriunii laterale putem identifica: - Foramenul mental ce este strbtut de pachetul vasculonervos mental;

- Linia oblic ce pornete de la nivelul tubercului mental, cu direcie postero-superioar, la acest nivel inserndu-se muchii platysma i muchiul cobortor al unghiului gurii i buzei inferioare; - O suprafa rugoas la nivelul creia se inser muchiul buccinator. Faa intern prezint urmtoarele repere anatomice: - Spina mental superioar la nivelul creia se inser muchiul genioglos; - Spina mental inferioar la nivelul creia se inser muchiul geniohioidian; - Linia milohioidian localizat n dreptul ultimului molar inferior, aici inserndu-se muchii milohioidian, constrictor superior al faringelui i ligamentul pterigomandibular; - Torusul mandibular- este localizat deasupra liniei milohioidiene i coincide cu premolarii inferiori; - Fosa submandibular ce se gsee ntre linia milohioidian i marginea bazilar a mandibulei; intr n alctuirea peretelui lateral al lojei glandei submandibulare; - Loja sublingual se gsete n dreptul caninilor i incisivilor inferiori i intr n alctuirea peretelui lateral al lojei glandei sublinguale; - anul nervului lingual; - anul milohioidian ce conine pachetul vasculonervos milohioidian. Marginea superioar sau marginea alveolar conine alvelolele dentare ce se articuleaz cu dinii inferior prin intermediul unor articulaii ce poart denumirea de gonfoze. Fiecare alveol are aspectul unei caviti a crei vrf e strbtut de foramenul apical pe unde intr elementele neurovasculare corespunztoare dinilor. Alveolele sunt desprite una de cealalt prin intermediul unor septuri interalveolare, iar n interiorul lor se gsesc septuri interradiculare. Marginea inferioar prezint dou repere anatomice: - Fosa digastric la nivelul creia se inser partea anterioar a muchiului digastric; - anul premaseterin pe unde trec artera i vena facial. b. Ramura mandibulei Forma sa este cea a unui patrulater i prezint: o fa lateral, una medial, o margine anterioar, o margine posterioar, o margine inferioar i o margine superioar. Faa lateral prezint: - O suprafa rugoas la nivelul creia se inser fasciculul profund al muchiului maseter; - Tuberozitatea maseteric ce este localizat inferior de creasta colului mandibular, la nivelul ei inserndu-se fasciculul superficial al muchiului maseter; - Creasta colului mandibulei. Faa medial prezint urmtoarele repere anatomice: - Foramenul mandibulei strbtut de pachetul vasculonervos alveolar inferior; - Lingula mandibulei sau spina lui Spix; aici se inser fibrele superficiale ale ligamentului sfenomandibular; - Antilingula- la nivelul ei se inser fibrele profunde ale ligamentului sfenomandibular; - Aria retrolingular alctuiete mpreun cu faa lateral a ligamentului sfenomandibular butoniera retrocondilian a lui Juvara; aceasta este strbtut de: artera maxilar, nervul auriculotemporal i plexul venos corespunztor; - anul milohioidian conine pachetul vasculonervos milohioidian; - O suprafa de from triunghiular localizat deasupra spinei mandibulei, la nivelul creia se inser fibrele mediale ale tendonului muchiului temporal. Marginea anterioar prezint: - n poriunea superioar se inser fibrele anterioare ale tendonului muchiului temporal; - n poriunea inferioar, marginea anterioar prezint: creasta buccinatorie (localizat lateral) la nivelul creia i are originea muchiul buccinator i creasta temporal (localizat medial) la nivelul creia se inser fibrele antero-inferioare ale tendonului muchiului temporal. Marginea posterioar are rapoarte cu glanda parotid n poriunea superioar, iar n poriunea inferioar se inser ligamentul stilomandibular. Marginea inferioar delimiteaz alturi de marginea posterioar unghiul mandibulei.

Marginea superioar prezint: - Procesul coronoid ce are o form triunghiular - la nivelul lui identificm zona intertendinoas ce este acoperit de tendonul muchiului temporal, i o zon extratendinoas ce alctuiete versantul anterior al incizurii mandibulare; - Incizura mandibulei la nivelul creia trece pachetul vasculonervos maseterin; - Procesul condilian ce prezint cap i col. Canalul mandibular ncepe de la nivelul foramenului mandibular, strbte ramura vertical, corpul mandibulei i se termin la nivelul premolarilor inferiori unde se bifurc ntr-o ramur medial sau canalul incisiv i o ramur lateral sau canalul mental ce se deschide la nivelul foramenului mental. La nivelul canalului mandibular putem identifica urmtoarele pachete vasculonervoase: - Alveolar inferior; - Incisiv; - Mental. 2. Osul nazal Osul nazal este un os pereche ce formeaz plafonul cavitii nazale. Se articuleaz cuprocesul nazal al osului frontal n poriunea superioar, cu procesul nazal al maxilei n poriunea lateral i unul cu cellalt n poriunea medial. Marginea inferioar este liber i alctuiete marginea superioar a aperturii piriforme. Faa anterolateral prezint n zona central mai multe foramine nazale la nivelul crora trec mnunchiuri neurovasculare nazale minime. n poriunea inferioar a sa se inser muchiul procerus. Faa posterioar se articuleaz n poriunea superioar cu spina nazal a osului frontal, iar n poriunea inferioar prezint anul etmoidal ce este strbtut de pachetul vasculonervos etmoidal anterior. Marginea superioar se articuleaz cu marginea nazal a frontalului. Marginea inferioar se articuleaz cu cartilajul aripii nasului i particip la alctuirea aperturii piriforme. Marginea lateral se articuleaz cu procesul frontal al maxilei. Marginea medial se articuleaz n poriunea superioar cu osul nazal opus i cu spina nazal a frontalului, iar n poriunea inferioar cu osul nazal opus. 3. Osul lacrimal Are form patrulater i intr n alctuirea pereilor mediali ai orbitei i a celor laterali ai foselor nazale. Faa lateral mai poart denumirea de fa orbital i prezint mai multe poriuni: - Una anterioar - la acest nivel se gsete anul lacrimal; prezint un segment orbital ce formeaz foseta lacrimal i unul nazal ce se articuleaz cu anul lacrimal al maxilei alctuind canalul lacrimonazal (conine ductul lacrimonazal membranos). - Una intermediar ce prezint creasta lacrimal posterioar la nivelul creia se inser ligamentul palpebral medial i fibrele mediale ale orbicularului ochiului; n partea inferioar a crestei lacrimale se poate identifica hamulusul lacrimal ce se articuleaz cu tuberculul lacrimal al maxilei; - Una posterioar cu o zon etmoidal ce se continu cu lama orbital a osului etmoid i una maxilar ce se articuleaz cu faa medial a maxilei. Faa medial sau nazal prezint la rndul ei mai multe poriuni: - Una anterioar; - Una intermediar; - Una posterioar ce se articuleaz cu labirintul etmoidal, iar n porinea inferioar particip la alctuirea peretelui intern al meatului mijlociu. Marginea superioar se articuleaz cu frontalul. Marginea inferioar se articuleaz n poriunea anterioar cu procesul lacrimal al conci nazale inferioare i n poriunea posterioar cu faa medial a maxilei. Marginea anterioar se articuleaz n poriunea superioar cu procesul frontal al maxilei i n poriunea inferioar cu anul lacrimal al maxilei.

Marginea posterioar se articuleaz n poriunea superioar cu marginea anterioar a lamei orbitale a osului etmoid, iar n poriunea inferioar cu incizura lacrimal a maxilei.

Oasele craniului - vedere anterioara 4. Osul palatin Este tot un os pereche localizat ntre baza craniului i palatal dur. Osul palatin se articuleaz cu urmtoarele oase: etmoid, sfenoid, maxilar, conca nazal inferioar, vomer i osul palatin de parte opus. a. Lama orizontal a osului palatin Prezint o fa superioar sau nazal, o fa inferioar sau palatin i patru margini: anterioar, posterioar, medial i lateral. Faa superioar intr n alctuirea peretelui inferior al cavitii nazale. Faa inferioar intr n alctuirea prii posterioare a palatului dur. La nivelul ei se pot identifica: - Foramenul palatin mare ce este strbtut de pachetul vasculonervos palatin mare; - anul nervului palatin mare ce este strbtut de pachetul vasculonervos mare palatin; - Creasta palatin la nivelul creia se inser aponevroza muchiului tensor al vlului palatin. Marginea anterioar se articuleaz cu procesul palatin al maxilei rezultnd sutura palatin transversal. Marginea posterioar este delimitat pe de o parte de spina nazal posterioar i pe de alt parte de procesul piramidal. Alctuiete marginea inferioar a cadrului coanal. Marginea medial se articuleaz cu marginea medial a osului palatin de parte opus, realiznd sutura interpalatin. Articularea celor dou oase formeaz o proeminen ce poart denumirea de creast nazal ce se continu posterior cu creasta nazal a maxilei. Marginea lateral se continu n poriunea posterioar cu lama perpendicular i cu procesul piramidal. La nivelul poriunii mijlocii se poate identifica incizura palatin ce particip la alctuirea canalului mare palatin, iar n poriunea anterioar se articuleaz cu maxila. b. Lama perpendicular a osului palatin Are form patrulater i prezint: o fa medial sau nazal, o fa lateral saumaxilar, o margine anterioar, o margine posterioar, o margine inferioar i o margine superioar. Faa medial prezint urmtoarele repere anatomice:

- Creasta etmoidal ce se articuleaz cu marginea superioar a conci nazale mijlocii; - O suprafa meatal neted inferioar ce intr n alctuirea peretelui lateral al meatului inferior; - O suprafa meatal neted superioar ce intr n alctuirea peretelui lateral al meatului mijlociu; - Creasta concal ce se articuleaz cu conca inferioar. Faa lateral prezint: - O suprafa rugoas, maxilar ce se articuleaz cu faa medial a maxilei; - O suprafa sinusal ce mai poart denumirea de proces maxilar i se articuleaz cu fisura palatin, alctuind poriunea posterioar a bazei sinusului maxilar; - O suprafa rugoas pterigoidian ce se articuleaz cu lama medial a procesului pterigoid; - O suprafa neted, pterigopalatin - ea formeaz peretele medial al fosei pterigopalatine i a canalului mare palatin. La nivelul acestei fee se desprinde procesul piramidal. Marginea anterioar prezint la nivelul extermitii anterioare procesul maxilar al osului palatin ce se articuleaz cu fisura palatin a feei nazale a maxilei i cu marginea posterioar a procesului maxilar al conci inferioare. Marginea posterioar se articuleaz cu lama medial a procesului pterigoid. Marginea superioar La nivelul marginii superioare putem identifica procesul orbital, incizura sfenopalatin iprocesul sfenoidal. Procesului orbital i se pot descrie patru fee: - Una superioar ce se articuleaz cu corpul osului sfenoid n poriunea medial i cu labirintul etmoidal n poriunea lateral; - Una supero-medial sau orbital ce intr n alctuirea poriunii posteromediale a planeului orbital; - Una antero-inferioar sau maxilar ce se articuleaz cu maxila, alctuind sutura palatinomaxilar; - Una lateral sau pterigopalatin ce intr n alctuirea peretelui anterior al fosei pterigopalatine i a fisurii orbitale inferioare. Incizura sfenopalatin se articuleaz cu osul sfenoid i alctuiete foramenul sfenopalatin ce este strbtut de pachetul vasculonervos nazopalatin. Marginea inferioar se continu cu procesul piramidal i cu lama orizontal. 5. Conca nazal inferioar Mai este denumit i cornet nazal. Oasele ce se articuleaz cu conca nazal sunt reprezentate de osul lacrimal, etmoid, palatin i maxil. Prezint o fa superomedial, una inferolateral, dou margini una superioar iuna inferioar i dou extremiti: una inferioar i una anterioar. Faa superomedial prezint anul arterei turbinale inferioare. Faa inferolateral delimiteaz mpreun cu peretele lateral al foselor nazale meatul nazal inferior la nivelul cruia se deschide canalul lacrimonazal. Marginea superioar prezint numeroase repere anatomice. Mai poart i denumirea de rdcina conci nazale i prezint trei regiuni: - Una anterioar ce se articuleaz cu creasta concal a maxilei; - Una mijlocie la nivelul creia putem identifica: procesul lacrimal (se articuleaz cu marginea inferioar a osului lacrimal), procesul maxilar, procesul etmoidal (se articuleaz cu marginea inferioar a procesului uncinat al etmoidului, delimitnd ostii sinusale minime); - Una posterioar ce se articuleaz cu creasta concal a osului palatin. Marginea inferioar este liber i proemin la nivelul cavitii nazale. Extremitatea anterioar mai poart denumirea de capul conci nazale inferioare i proemin la nivelul aperturii piriforme. Extremitatea posterioar se mai numete i coada conci nazale inferioare.

6. Osul vomer Este un os impar ce intr n alctuirea prii postero-inferioare a septului nazal. Se articuleaz cu sfenoidul, maxila, palatinul, etmoidul i cu cartilajul septului nazal. Forma sa este patrulater i prezint dou fee laterale i patru margini: superioar, inferioar, anterioar i posterioar. Feele laterale intr n alctuirea peretelui medial al foselor nazale, iar la nivelul lor se pot identifica: - anurile pachetelor vasculonervoase nazopalatine; - Crestele septale; - anurile neurovasculare minime. Marginea superioar prezint: - Aripile vomerului ce prezint o fa superioar ce se articuleaz cu faa inferioar a corpului sfenoidului, o fa inferioar ce prezint creasta aripii vomeriene, o margine posterioar, o margine anterioar ce se articuleaz cu conca inferioar a sfenoidului, o margine lateral ce prezint un segment pterigoidian (se articuleaz cu procesul vaginal al procesului pterigoid) i un segment palatin (se articuleaz cu procesul sfenoidal al osului palatin); - anul osului vomer ce este localizat median i se articuleaz cu creasta sfenoidal, alctuind canalul vomerosfenoidal ce este strbtut de venulele aferente plexului pterigoidian. Marginea inferioar se articuleaz cu procesele alare ale crestei nazale alctuind schindilezele vomeropalatin i vomeromaxilar. Marginea anterioar prezint un an median i dou aripi laterale ce se articuleaz cu lama perpendicular a osului etmoid i cu cartilajul septului nazal. Marginea posterioar mai poart denumirea de creast coanal. 7. Maxila Este un os pereche ce particip la alctuirea cavitilor feei: orbital, nazal, oral i a foselor infratemporal i pterigopalatin. Se articuleaz cu: frontalul, lacrimalul, palatinul, zigomaticul, nazalul, conca nazal inferioar, vomerul i maxila opus. Corpul maxilei prezint o fa lateral i una medial i patru margini: superioar, inferioar, anterioar i posterioar. Faa lateral prezint: - O zon inferomedial ce prezint dou proeminene ce poart numele de juga alveolaria i corespunde rdcinii incisivilor superiori. Aceste dou proeminene sunt desprite una de cealalt prin intermediul fosei incisive. La nivelul fosei incisive se inser muchiul depresor al septului nazal. - Foramenul infraorbital ce este strbtut de pachetul vasculonervos infraorbital; - Fosa canin ce corespunde peretelui anterior al sinusului maxilar, n grosimea lui gsindu-se canalele alvelolare anterioare ce sunt strbtute de pachetele vasculonervoase corespunztoare incisivilor i caninului superior. La acest nivel se inser muchii nazali i muchii ridictori ai buzei superioare i ai unghiului buzei; - Eminena canin ce corespunde rdcinii caninului superior; - Faa anterioar a bazei procesului zigomatic; - Zona infratemporal reprezentat de tuberozitatea maxilei ce alctuiete peretele anterior al fosei infratemporale. La nivelul fosei infratemporale se gsesc foraminele alveolare (strbtute de pachetele vasculonervoase alveolare posterioare ce se ndreapt spre molarii superiori), anul arterei maxilare i fasciculul maxilar al muchiului pterigoid lateral. Faa medial prezint un etaj nazal i un etaj oral. Etajul nazal prezint: - O suprafa concav ce delimiteaz atriumul meatului mijlociu; - Creasta concal (se articuleaz cu marginea superioar a conci nazale inferioare);

- O suprafa concav ce alctuiete peretele lateral al meatului inferior; - anul lacrimal (se articuleaz cu osul lacrimal i cu conca nazal inferioar = canalul lacrimonazal); - Aria etmoidal ce se articuleaz cu labirintul etmoidal realiznd jonciunea pneumatizat etmoidomaxilar; - Hiatusul maxilar; - Aria meatal aparine meatului inferior i este strbtut de fisura palatin; - O suprafa rugoas ce se articuleaz cu procesul orbital al palatinului; - O alt suprafa rugoas ce se articuleaz cu lama vertical a palatinului; - anul palatin mare ce este strbtut de pachetul vasculonervos mare palatin; - O suprafa ce se articuleaz cu procesul piramidal al palatinului. Etajul oral intr n alctuirea palatului dur i este acoperit de gingie. Marginea superioar se continu cu procesul alveolar. Marginea anterioar prezint: incizura nazal (pe ea se inser structurile fibrocartilaginoase ale septului nazal), semispina nazal anterioar ce se unete cu cea de parte opus, alctuind spina nazal anterioar (se articuleaz cu cartilajul septului nazal), o suprafa ce alctuiete alturi de cea de parte opus sutura intermaxilar. Marginea posterioar prezint o parte lateral ce intr n alctuirea peretelui anterior al fosei infratemporale i o parte medial ce alctuiete peretele anterior al fosei pterigopalatine. Procesul frontal al maxilei Este localizat anterosuperior fa de corpul maxilei i prezint o fa medial, una lateral i patru margini. Faa medial intr n alctuirea peretelui lateral al foselor nazale i prezint urmtoarele proeminene osoase: - Agger nasi; - Creasta etmoidal ce se articuleaz cu rdcina conci nazale; - O suprafa ce alctuiete peretele lateral al atriumului meatului mijlociu etmoidal; - O zon superioar ce se articuleaz cu faa anterioar a labirintului. Marginea superioar se articuleaz cu marginea nazal a osului frontal. Marginea posterioar se articuleaz cu osul lacrimal. Marginea anterioar se articuleaz cu nazalul. Marginea inferioar Procesul zigomatic Alctuiete peretele anterior al fosei infratemporale. Forma sa este de piramid triunghiular. Faa superioar este un triunghi i alctuiete planeul cavitii orbitale. La acest nivel se gsete anul infraorbital ce se transform pe traiectul su n canalul infraorbital ce este strbtut de pachetul vasculonervos suborbital. Faa anterioar alctuiete peretele anterior al sinusului maxilar, iar la acest nivel i au originea muchii nazal i zigomatic mic. Faa posterioar intr n alctuirea peretelui anterior al fosei infratemporale. Marginea anterosuperioar alctuiete aditusul infraorbital. Marginea posterosuperioar formeaz partea inferioar a fisurii orbitale inferioare i prezint central incizura suborbital ce este strbtut de nervul maxilar i vasele suborbitale. Marginea inferioar se prelungete pn la nivelul proeminenei date de rdcina primului molar. Vrful se articuleaz cu osul zigomatic, alctuind sutura zigomatico-maxilar. Procesul palatin Pleac de la nivelul feei mediale a maxilei, articulndu-se cu procesul palatin al maxilei de parte opus, intrnd n alctuirea palatului dur. Faa inferioar prezint numeroase formaine vasculare i depresiuni ale glandelor palatine. Alturi de procesul palatin de parte opus alctuiete din palatul dur. Prezint:

- Foseta incisiv ce alctuiete peretele lateral al formaneului incisiv; - Torusul palatin; - anurile palatine medial i lateral - la nivelul lor se gsesc ramurile pachetului vasculonervos palatin mare. Faa superioar alctuiete o mare parte din peretele inferior al cavitii nazale. Tot la nivelul ei se poate observa i foramenul superior al canalului incisiv. Marginea anterolateral se continu cu procesul alveolar n partea inferioar i cu maxila (corpul) n partea superioar. Marginea medial alctuiete alturi de procesul palatin de parte opus sutura intermaxilar. Marginea posterioar se articuleaz cu procesul orizontal al osului palatin realiznd sutura palatin transversal. Procesul alveolar Faa lateral delimiteaz vestibulul bucal. Superior fa de alveolele dentare se inser muchiul buccinator. Faa medial intr n alctuirea peretelui lateral al cavitii bucale. Extremitatea medial se articuleaz cu cea de parte opus alctuind o poriune din sutura intermaxilar. Extremitatea posterioar se articuleaz cu palatinul prin intermediul procesului piramidal. Marginea superioar se continu cu corpul maxilei. Marginea inferioar La nivelul ei se pot identifica alveolele dentare n numr de opt. Fiecare alveol dentar prezint un vrf, un perete vestibular, un perete palatinal, perei septali i septuri interradiculare. Vrful prezint apical un orficiu ce este strbtut de pachetele vasculonervoase destinate dinilor. La nivelul peretelui vestibular se poate identifica plexul apical. Septurile interradiculare separ rdcinile premolarilor i molarilor superiori. Sinusul maxilar Este localizat la nivelul corpului maxilei i este cel mai mare sinus al feei. Este sinus pereche, simetric sub form de piramid patrulater, avnd o baz i patru perei. Baza este delimitat astfel: - Anterior de canalul lacrimonazal; - Posterior de lama perpendicular a palatinului; - Superior de etmoid; - Inferior de rebordul dentar al maxilei. Peretele anterior este delimitat astfel: - Superior de rebordul inferior al orbitei; - Inferior de arcul alveolar i de canini, premolar i primul molar; - Lateral de jonciunea zigomaticomaxilar; - Medial de apertura piriform. Peretele superior corespunde peretelui inferior al orbitei. Este strbtut de canalul suborbital prin care trece pachetul vasculonervos cu acelai nume. Peretele inferior prezint amprentele rdcinilor dentare. Peretele posterior are raport cu elementele coninute de fosa pterigomaxilar: nervul maxilar, ganglionul sfenopalatin i artera maxilar intern. 8. Osul zigomatic Este un os pereche, situat central ce alctuiete pomeii. Se articuleaz cu osul frontal, maxilar, temporal i aripa mare a osului sfenoid. Are form patrulater i se pot descrie dou fee una lateral i una medial, patru margini i patru unghiuri. Faa lateral prezint foramenul zigomatico-facial ce este strbtut de pachetul neurovascular zigoamticofacial. Tot la nivelul feei laterale se gsete originea muchilor zigomatic mare i mic, dar i a muchiului mare maseter.

Faa medial: - antero-inferior ce se articuleaz cu procesul zigomatic al maxilei; - anterosuperior alctuiete peretele inferior al orbitei i prezint tuberculul orbital (pe el se inser ligamentul palperbal lateral) i foramenul zigomatico-orbital (este strbtut de pachetul vasculonervos cu acelai nume); - tot pe faa medial se identific procesul orbital. Marginea antero-superioar mai poart denumirea i de margine orbital. Particip la alctuirea aditusului orbital inferolateral. Marginea antero-inferioar sau maxilar formeaz sutura zigomaticomaxilar prin articularea cu procesul zigomatic al maxilei. Marginea posterosuperioar sau temporal prezint pe suprafaa sa tuberculul marginal. La nivelul acestei margini se inser fascia temporal. Marginea postero-inferioar- la nivelul ei se inser fibrele anterioare ale maseterului. Unghiul superior sau procesul frontal se articuleaz cu procesul zigomatic al osului frontal. Unghiul anterior i inferior se articuleaz cu procesul zigomatic al maxilei. Unghiul posterior se articuleaz cu vrful procesului zigomatic al osului temporal.

CAPITOLUL

Torace

Timusul Cutia toracica (coastele) Plamanii Arborele traheo-bronsic Alveolele pulmonare Esofagul Inima (cordul)

Timusul
Timusul este o glanda cu structura mixta, cu rol de epiteliu secretor si organ limfatic. Este localizat retrosternal. Se dezvolta in copilarie, atingand un maximum la pubertate dupa care involueaza. Rolul principal al timusului este de organ limfatic entral dar indeplineste si rol de glanda endocrina. Anatomie / structura Timusul este delimitata la periferie de o capsula conjunctiva care trimite catre interior numeroase septuri care delimiteaza lobulii timici. De la periferie catre centru se descriu urmatoarele zone: corticala, jonctiunea cortico-medulara si medulara. Corticala este formata din limfoblasti organizati in lobului, celule-doica cu rol in nutritia si pregatirea limfoblastilor T, celule epiteliale si macrofage. Jonctiunea cortico-medulara este bogata in vase, mai ales arteriole si contine limfocite T imature si mature, limfocite B si plasmocite. Medulara este formata din celule epiteliale, celule dendritice, limfocite B si limfocite T mature. La nivelul acesteia se gasesc corpii Hassal care sunt alcatuiti din celule epiteliale dispuse concentric.

Limfocitele T migreaza din zona corticala in zona medulara, unde se matureaza sub actiunea celulelordoica. De aici parasesc timusul urmand sa colonizeze organele limfoide periferice, la care ajung prin intermediul sistemului circulator. Rolul principal al limfocitelor T este de recunoastere si distrugere a celulelor proprii modificate, prevenind aparitia cancerului. Vascularizatia timusului este asigurata de arteriole si capilare care sunt inconjurate de prelungiri ale celulelor epiteliale reticulare. Capilarele timusului au permeabilitate scazuta pentru proteine, acestea avand un epiteliu nefenestrat si o membrana bazala foarte groasa. Cu ajutorul acesteia, se consituie BARIERA TIMUS-SANGE, deoarece se impiedica astfel patrunderea antigenelor circulante in corticala timusului. Timusul are doar vase limfatice eferente localizate in peretii vaselor sanguine si in tesutul conjunctiv care intra in alcatuirea septurilor si a capsulei. Fiziologie - rol, functii, mecanisme Timusul este locul de secretie al unor hormoni specifici: - timulina: stimuleaza evolutia celulelor stem pluripotente catre linia limfocitara cu formarea limfocitelor T. Concentratia serica a acestui hormon scade cu varsta - factorul umoral timic.Are rolul de a stimula imunitatea mediata celular, prin intermediul limfocitelor T. - timozine. Acestea au rol in diferentierea si maturarea limfocitelor T si stimularea secretiei unor hormoni hipotalamici (GnRH) si hipofizari (GH, ACTH, LH). - timopoetina are efecte asupra sinapselor neuro-musculare. Este crescut in hiperplazia timica asociata cu miastenia gravis. Aceasta boala apare in urma actiunii unor anticorpi orientati impotriva receptorilor specifici pentru acetilcolina. Alte molecule cu rol reglator al activitatii nervoase si metabolice secretate de timus sunt: - neurtotensina - oxitocina - calcineurina - peptit atrial natriuretic Sistemul endocrin difuz Este un grup de celule cu functie endocrina locala care au capacitatea de a capta si decarboxila precursori aminici pana la amine biogene (APUD). Astfel de celule se gasesc in: epifiza, hipofiza, tiorida, paratiroide, suprarenale, pancreasc, ficat, glande mamare, timus, cord, limba, plamani, uter, ovare etc. Rolul acestora este de a secreta hormoni locali (enkefaline, endorfine, dinorfine), substante implicate in modularea durerii (histamina, substanta P, bradikinina, serotonina), secretina, calcitonina, colecistokinina, motilina, bombezina, peptide vasoactive. Functiile timusului sunt inhibate de hormonii steroizi care produc involutia acestei glande. Patologie asociata timusului In timoame (hiperplazia timusului) asociate cu miastenia gravis creste exagerat secretia timopoetinei, un hormon polipeptidic alcatuit din 49 aminoacizi, cu efecte asupra sinapselor musculare. Aceasta boala determinata de aparitia unor auto-anticorpi impotriva receptorilor pentru acetilcolina duce la incapacitatea de a produce contractie a muschilor la care anticorpii blocheaza sau distrug receptorii pentru acetilcolina de la nivelul jonctiunii neuromusculare. Cei mai afectati muschi sunt cei de la nivelul fetei, mai exact cei care controleaza miscarile ochilor, ale pleoapei, inghititul si vorbirea.

Cutia toracica (coastele)


Cavitatea toracica este formata de articularea coastelor cu sternul si coloana vertebrala. Aceasta are aspect de trunchi de con, turtit antero-posterior. Costele sunt in numar de 12 perechi de arcuri. Fiecare coasta este alcatuita din os costal si cartilaj costal.

Coastele sunt clasificate dupa modul de prindere de stern in: - coaste adevarate: acestea sunt primele sapte perechi de coaste si se articuleaza cu sternul prin intermediul propriului cartilaj - coaste false: ultimele cinci perechi, primele trei perechi din acestea se articuleaza cu sternul prin intermediul coastei VII, pe cand ultimele doua perechi nu se articuleaza cu sternul, numindu-se coaste flotante. Coastele au capul orientat posterior, fata convexa catre lateral si marginea care prezinta santul costal catre inferior.

Sistemul osos

Coastele sunt alcatuite din: - capul costal, la nivelul caruia se descrie creasta capului coastei, la nivelul careia se insera ligamentul intraarticular al capului coastei. - colul coastei, la nivelul caruia exista creasta colului coastei (superior). La acest nivel se insera ligamentul radiat al capului coastei si ligamentul costotransversar. - tuberculul coastei, la nivelul caruia este fata articulara tuberculara pentru fata costala transversara de la nivelul procesului transvers. Lateral de tubercul se insera ligamentul costotransversar lateral iar superior de tubercul se insera ligamentul costotransversar superior. - corpul coastei: acestuia i se descrie o fata mediana concava, o margine superioara la nivelul careia se insera muschii intercostali, o fata laterala convexa la nivelul careia se insera muschii toracelui si este situata subcutanat si o margine inferiorara care prezinta santul coastei la nivelul caruia trec artera, vena si nervul intercostal (manunchiul vasculo-nervos intercostal) Exista anumite coaste care au caracteristici speciale, numindu-se coaste particulare: - coasta I: este cea mai mica. La nivelul fetei superioare se afla tuberculul muschiului scalen anterior iar posterior de tubercul se descrie santul arterei subclavii. Aceastei coaste ii lipsesc creasta capului si santul coastei. - coasta a II-a: prezinta la nivelul fetei laterale tuberozitatea muschiului dintata anterior si nu prezinta santul coastei. - coasta a XI-a si coasta a XII-a nu au creasta capului, nu au fata articulara pe tuberculul costal si se termina in peretele antero-lateral al abdomenului. Toracelui i se descriu: - apertura toracica superioara: aceasta reprezinta locul de comunicare al toracelui cu gatul. Apertura toracica superioara este delimitata anterior de incizura jugulara, posterior: corpul vertebral T1 iar lateral de marginea mediala a primei perechi de coaste.

- apertura toracica inferioara este delimitata de corpul vertebrei T2 in partea posterioara. Aceasta e inchisa de diafragma. Anterior e delimitata de procesul xifoid si lateral de partea anterioara a ultimelor cinci perechi de coaste. Cartilajele coastelor VIII, IX, X si cartilajul coastei VII formeaza in partea anterioara arcul costal. Unghiul infrasternal este unghiul cu deschiderea inferioara este format de catre arcurile costale stang si drept. Cavitatea toracica contine cordul, plamanii, vasele mari si alte organe. Toracele are un diametru sagital de 18-19 cm si un diametru transversal de 24-26 cm. Diametrul vertical este variabil in functie de talia persoanei: la copil acesta are aspect de palnie rasturnata din cauza respiratiei de tip abdominal. Patologii asociate: - torace in butoi: apare in emfizemul pulmonar din cauza largirii spatiilor intercostale si bombarea sternului - torace in carena: in rahitism, impreuna cu matanii costale - gibzozitate: reprezinta accentuarea exagerata a cifozei toracale. - rupturi costale - costocondrita Examinare- diagnostic 1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii paraclinice si de laborator pentru stabilirea patologiei primare care a determinat modificarea structurala a toracelui Sistemul respirator Sistemul respirator este alcatuit din cai respiratorii superioare, inferioare, unitatea respiratorie, cutia toracica, diafragmul si structurile subdiafragmatice. Sistemul respirator are ca principala functie schimbul de gaze. Alaturi de aceasta, el mai indeplineste urmatoarele roluri: generarea vocii, conditionarea aerului, echilibrul acido-bazic, mirosul. Respiratia implica: ventilatie (inspir, expir), schimb gazos si utilizarea oxigenului (in respiratia celulara) Pentru a putea investiga ventilatia pulmonara este necesara cunoasterea volumelor si capacitatilor pulmonare: - CPT (capacitatea pulmonara totala) - CVF (capacitate vitala fortata) - CV (capactiate vitala) - VR (volum rezidual) - CI (c capacitate inspiratorie) - CRF (capacitate reziduala functionala) - VEMS (volum expirator maxim pe secunda) - VIR (volum inspirator de rezerva) - VC (volum curent) - VER (volum expirator de rezerva) Structural, sistemului repirator i se descriu: 1. o portiune de conducere alcatuita din cavitate nazala, nasofaringe, faringe, trahee, bronhii, bronhiole si bronhiole terminale. Epiteliul respirator este alcatuit din cinci tipuri de celule dupa cum urmeaza: celule bazale, celule in perie, celule cilindrice ciliate, celule caliciforma si celule endocrine (cu granule mici/ Kulchitsky) . a) Cavitatea nazala - este impartita in vestibulul nazal si cavitatea nazala propriu-zisa, acestea fiind delimitate de limen nasi. - peretele superior (tavanul) este reprezentat de lama cribriforma (ciuruita) a etmoidului. - peretele inferior (planseul) este alcatuit din palatul moale si palatul dur -peretele lateral contine cele trei cornete nazale (superior, mijlociu, inferior), cele trei meaturi nazale

(superior, mijlociu, inferior) si recesul sfenoetmoidal. b) Faringe - este impartit in naso-faringe, oro-faringe si laringo- faringe c) Trahee - din punct de vedere histologic, cuprinde trei straturi: adeventitia, submucoasa si mucoasa. - tunica externa descrie o parte cartilaginoasa si una membranoasa d) Arborele bronsic reprezentat de bronhiile primare, bronhii lobare, bronhiole, bronhiole terminale si bronhiole respiratorii. - in bronhiolele terminale si cele respiratorii se gasesc celule Clara, care sunt un tip celular neciliat care secreta componenta glicoproteica a surfactantului. 2. o portiune respiratorie propriu-zisa: a) ducte alveolare b) saci alveolari c) alveole: acestea sunt in numar de aproximativ 300 de milioane, au forma poliedrica si aspect de fagure de miere. Se distring doua tipuri celulare, in functie se rolul acestora si morfologie: - alveole de tip I, avand rol structural - alveole de tip II, avand rolul de a secreta surfactant Bariera alveolo-capilara este formata din urmatoarele elemente: - surfactant - apa - peretele alveolar (pneumocitele de tip I) - membrana bazala a peretelui alveolar - membrana bazala a peretelui capilar - peretele capilar (avand epiteliu simplu scumaos) Fortele de recul sunt deosebit de importante in fiziologia respiratiei. Astfel de forte sunt reprezentate de: - cutia toracica (foita parietala a pleurei) - plamanii (foita viscerala a pleurei) - volumul de repaus elastic al cutiei toracice - volumul de repaus elastic al plamanilor -inegalitatea vidullui pleural (la plamanul vertical, clinostatism) . Un alt indice important este complianta: toracica, pulmonara, statica, dinamica, specifica. Ideea este ca aceasta complianta scade sau creste in diferite patologii (scade in boli restrictive si creste in boli obstructive) . Un alt indice este distributia rezistentei in caile aeriene, astfel: - in caile respiratorii superioare este de 80%, curgerea fiind turbulenta - in caile respiratorii inferioare este de 20 %, curgerea fiind laminara. Toti acesti indici au formule exacte de calcul si sunt deosebit de importanti pentru investigarea funcionarii fiziologice a sistemului respirator. In reglarea respiratiei este implicat SNC, la nivelul caruia se gaseste centrul respirator dar si hormoni precum progesteronul (in sarcina) sau eritropoetina cu efect asupra receptorilor periferici. Vascularizatia pulmonara: - circulatie nutritiva - circulatie functionala - este realizata de vase extra-parenchimatoase si vase intra-parenchimatoase, iar fluxul de sange variaza cu fazele respiratiei. Patologii asociate sistemului respirator: - hipoxia (hipoxica, anemica, stagnanata sau histotoxica) - infectii respiratorii (bronsiolita acuta, pneumonie, tuberculoza s. a. ) - boli fungice ale plamanilor (Histoplasmoza, criptococoza s. a. ) - boli pulmonare cronice

- cancer pulmonar - boli profesionale Evaluare- diagnostice specifice 1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii paraclinice: a) Radiografie/ radioscopie b) Tomografie pulmonara c) Bronhografie (vizualizarea arbore bronsic) d) Angiografie pulmonara (vizioneaza circulatia pulmonara) e) Fluoroscopia (permite vizionarea continutului toracic in dinamica si multe incidente) f) Scintigrafia g) Ecografia h) Masurarea rezistentei la flux i) Masurarea compliantei j) Realizarea buclei flux-volum k) Masurarea VR si CRF prin metoda dilutiei gaselor sau pletismograf corporeal

Plamanii
Plamanul este un organ pereche, localizat in cavitatea toracia, de o parte si de alta a inimii. Plamanii permit intrarea aerului in interiorul corpului in vederea asigurarii schimburilor de gaze cu sistemul circulator. Anatomie / structura plamanilor Plamanii sunt principalele organe implicate in respiratie. Acestia au forma unei jumatati de con si sunt acoperiti cu pleura viscerala. Culoarea plamanilor este variabila cu varsta si in functie de anumiti factori (fumat, poluare s.a.): la fat culoarea lor este rosie-bruna, la copil gri-roz, la adult cenusiu. Plamanii cantaresc aproximativ 700 g fiecare, cel drept fiind putin mai greu decat cel stang. Capacitatea totala a plamanilor este de aproximativ 5.000 cmc de aer. Consistenta acestora este elastica iarfata lor externa este convexa si vine in contact cu coastele pe cand fata interna este plana si vine in contact cu organele din mediastin. Fata externa este brazdata de santuri adanci numite scizuri, care compartimenteaza plamanii in lobi. Plamanul drept are doua scizuri care il impart in trei lobi, pe cand plamanul stang are doar o scizura care il imparte in doi lobi. Fata interna prezinta hilul pulmonar, locul in care patrund/de unde ies vasele, nervii si bronhia principala. La plamanul stang se descrie anterior de hil impresiunea cardiaca si impresiunea lasata de aorta descendenta. In ceea ce priveste plamanul drept, anterior de hil se gaseste tot impresiunea cardiaca insa de dimensiuni mai reduse decat la plamanul stang si impresiunile venei cave superioara si venei cave inferioare. Tot la acest nivel se descrie impresiunea marii vene azygos. Baza pulmonara are aspect concav si vine in contact cu diafragma. Prin intermediul acesteia, plamanii au raport cu fiactul in dreapta si fundul gastric si splina in stanga. Varful pulmonar depaseste in sus prima coasta, venind in raport cu organele de la nivelul bazei gatului. Marginea anterioara a plamanilor este ascutita si este localizata posterior de stern, fiind acoperita de recesul costo-mediastinal. Marginea posterioara este rotunjita si vine in raport cu coloana vertebrala si extremitatea posterioara a coastelor. Plamanii sunt alcatuiti din arbore bronsic, lobuli, ramificatiile vaselor pulmonare si bronsice, nervi si limfatice, toate fiind cuprinse in tesut conjunctiv. Bronhia principala patrunde in plaman prin hilul pulmonar si se imparte intrapulmonar in bronhie lobara superioara, bronhie lobara mijlocie si bronhie lobara inferioara pentru plamanul drept si bronhie lobara superioara si inferioara pentru plamanul stang. Bronhiile lobare se divid ulterior in bronhii segmentare. Acestea asigura aeratia segmentelor

bronhopulmonare. Bronhiile segmentare se divid in bronhiole lobulare, care la randul lor se ramifica in bronhiole respiratorii de la nivelul carora pornesc ductele alveolare care se termina prin saculeti alveolari. Alveolele pulmonare au aspectul unor saculeti, cu perete subtire, potrivit pentru schimburile gazoase. In jurul alveolelor este prezenta o bogata retea de capilare perialveolare, care formeaza, impreuna cu peretii alveolari, bariera alveolo-capilara. Bariera alveolo-capilara este formata din surfactant, apa, pneumocitele de tip I, membrana bazala a peretelui alveolar si a peretelui capilar si peretele capilar. La nivelul acestei bariere se realizeaza schimburile de gaze dintre alveole si sange.

Sistemul respirator si diafragmul Vascularizatia pulmonara - nutritiva: asigurata de arterele bronsice - functionala: apartine marii circulatii. Aceasta incepe prin trunchiul pulmonar care dupa un scurt traiect se imparte in artere pulmonare: dreapta si stanga. Intrapulmonar, arterele pulmonare se impart in ramuri care insotesc ramificatiile arborelui bronsic pana in jurul alveolelor, unde formeaza reteaua capilara perialveolara. De la acest nivel pleaca venele pulmonare care vor iesi din plaman prin hil si se duc spre atriul stang. Plamanii sunt acoperiti de pleura. Aceasta prezinta o foita viscerala si o foita parietala. Cea viscerala acopera plamanul. Cele doua foite se continua una cu cealalta la nivelul pediculului pulmonar si al ligamentului pulmonar. Intre cele doua foite se formeaza o cavitate virtuala in care se alfa o cantitate mica de lichid pleural. Cele doua foite sunt aderente una la cealalta datorita unei presiuni negative din interiorul cavitatii pleurale. Cavitatea pleurala devine reala in momentul in care intre cele doua foite se acumuleaza sange, lichid, aer, puroi sau limfa. Plamanii au diferite metode de a se proteja de iritanti. In primul rand nasul actioneaza ca un filtru care previne intrarea particulelor mari de poluanti in plamani. Daca totusi un agent iritant resuseste sa patrunda in plamani, acesta se va bolca in stratul fin de mucuscare tapeteaza caile respiratorii. Acest mucus este secretat la acest nivel chiar de catre celulele din caile respiratorii. Epiglota previne acest mucus sa patrunda in cavitatea bucala, fara ca acest lucru sa fie simtit. Cilii sunt responsabili de transportul mucusului.Eliminarea sputei nu este normala, ea aparand doar in cazul in care individul sufera de bronsita cronica, infectie la nivel pulmonar sau complicatii ale BPOC.

Fiziologia respiratiei Plamanii sunt responsabili in primul rand cu respiratia. Aceasta este reprezentata deschimbul de oxigen si dioxid de carbon intre organism si mediul exterior. Functional, respiratia a fost impartita in patru: 1. Ventilatia pulmonara Doi factori importanti influenteaza dimensiunea plamanilor: miscarile de ridicare-coborare ale diafragmului si ridicarea-coborarea coastelor. Respiratia de repaus se realizeaza prin miscrile diafragmului. Ridicarea grilajului costal duce la proiectarea anterioara a sternului, indepartandu-l de coloana vertebrala, marind in acest fel diametrul antero-posterior cu aproximativ 20 % in inspiratia maxima fata de expiratie. Ridicarea grilajului costal se realizeaza cu ajutorul muschilor inspiratori iar coborarea acestuia cu ajutorul muschilor expiratori. Presiunea pleurala este presiunea din cavitatea dintre pleura viscerala si cea parietala. Aceasta este negativa din cauza unei succtiuni permanente la acest nivel. Presiunea alveolara este in repaus echivalenta cu presiunea atmosferica, insa pentru a permite intrarea aerului in plamani pe parcursul inspiratiei, presiunea de la acest nivel trebuie sa fie negativa. Astfel ea ajunge la -1 cm H2O pentru doua secunde necesare inspiratiei. Complianta pulmonara reprezinta masura in care plamanii cresc in volum pentru fiecare unitate de crestere a presiunii transpulmonare. Valoarea compliantei totale la adult este de aproximativ 200 ml/cm H2O. Fortele elastice pulmonare sunt cele responsabile de diferentele aparute pe curba compliantei inspiratorii si expiratorii. Aceste forte sunt: - fortele elastice ale tesutului pulmonar - fortele elastice produse de tensiunea superficiala a lichidului care tapeteaza in interior peretii alveolari. Plamanii sunt bogati in colagen si elastina. Fibrele de elastina se intind in volume pulmonare mici si medii si fibrele de colagen au rolul de a preveni supradistensia la volume pulmonare mari. Forta de tensiune superficiala apare ca urmare a existentei unor forte manifestate la interfata dintre doua stari de agregare (de exemplu lichid si gaz). Aceste forte au tendinta de a micsora suprafata de contact. aceste forte se formeaza si la nivel alveolar, intrucat suprafta alveolelor este acoperita de lichid, iar interiorul acestora contine aer. In acest fel aerul alveolar are tendinta de a iesi din alveole, iar ele sa se colabeze. Acest fenomen este regasit in toate spatiile aeriene pulmonare deci efectul general este aparitia fortei de tensiune superficiala. Contractia musculaturii inspiratorii are loc in inspir pentru respiratia de repaus,expirul fiind un proces pasiv, aparut ca urmare a reculului elastic al plamanilor si al structurilor elastice din cutia toracica. In concluzie, muschii respiratori efectueaza lucru mecanic doar pentru inspir in aceasta situatie. Lucrul mecanic poate fi sistematizat in trei fractiuni: - necesara pentru expansionarea plamanilor impotriva fortelor elastice proprii, ceea ce poarta denumirea de travaliu compliant sau lucru mecanic elastic. - necesara pentru depasirea vascozitatii pulmonare si a structurilor peretelui toracic, numita lucru mecanic al rezistentei tisulare - necesara pentru depasirea rezistentei opusa de caile aeriene in momentul trecerii aerului in interiorul plamanilor, denumita lucru mecanic al rezistentei cailor aeriene. Expansiunea pulmonara poate fi investigata prin intermediul volumelor pulmonare: a) Volumul curent: aproximativ 500 ml, reprezinta volumul de aer inspirat si expirat pe parcursul unei respiratii normale b) Volumul inspirator de rezerva: aproximativ 3.000 ml, reprezinta volumul suplimentar de aer care poate fi inspirat peste volumul curent c) Volumul expirator de rezerva: aproximativ 1.100 ml, reprezinta volumul de aer care poate fi expirat in urma unei expiratii fortate dupa expirarea unui volum curent d) Volum rezidual: aproximativ 1.200 ml, reprezinta volumul de aer ramas in plamani dupa o expiratie

fortata. Suma a doua sau mai multe volume pulmonare formeaza capacitatile pulmonare: a) Capacitatea inspiratorie: aproximativ 3500 ml, reprezinta suma dintre volumul curent si volumul inspirator de rezerva b) Capacitatea reziduala functionala, aproximativ 2.300 ml, este egala cu suma dintre volumul expirator de rezerva si volumul rezidual c) Capacitatea vitala: aproximativ 4.600 ml, este suma dintre volumul inspirator de rezerva, volumul expirator de rezerva si volumul curent d) Capacitatea pulmonara totala, aproximativ 5.800 ml, este egala cu suma dintre capacitatea vitala si volumul rezidual. Atat volumele cat si capacitatile pulmonare sunt cu 20-25 % mai mici la femei comparativ cu barbatii si mai mari la atleti comparativ cu oamenii care nu practica sport. Acestea volume (cu exceptia celui rezidual) se masoara spirometric. In ceea ce priveste volumul rezidual si capacitatile pulmonare se folosesc metoda dilutiei si tehnica pletismografica. Volumul respirator pe minut: are o valoare de aproximativ 6 l/ min si este produsul dintre volumul curent si frecventa respiratorie si reprezinta cantitatea totala de aer deplasata in arborele respirator. 2. Difuziunea oxigenului si dioxidului de carbon intre alveole si sange Difuziunea reprezinta miscarea moleculelor de gaz unele printre altele. Din cinetica acestor molecle rezulta energia necesara difuziunii. Rata difuziunii gazelor respiratorii este direct proportionala cu presiunea exercitata de fiecare gaz, care poarta denumirea de presiune partiala a gazelor. Odata patruns in caile respiratorii, aerul este umidifiat. Concentratia gazelor in aerul alveolar difera foarte mult de cea din aerul atmosferic: aerul alveolar este inlocuit partial cu aer atmosferic la fiecare respiratie, din aerul alveolar se extrage permanent oxigenul si se primeste permanent dioxid de carbon de la plamani. Membrana respiratorie este formata din endoteliu capilar, interstitiu pulmonar, epiteliu alveolar si surfactant. Rata difuziunii gazelor prin membrana respiratorie este influentata de anumiti factori: - presiunea partiala a gazului in alveola - presiunea partiala a gazului in capilarul pulmonar - dimensiunile membranei respiratorii - coeficientul de difuziune a gazului. Difuziunea oxigenului se realizeaza din aerul alveolar spre sangele din capilarele pulmonare, pentru ca presiunea partiala a oxigenului in aerul alveolar este de 100 mm Hg pe cand in sangele din capilarele pumonare este de 40 mm Hg. Difuziunea dioxidului de carbon se realizeaza dinspre sangele din capilarele pulmonare spre alveole, intrucat presiunea sangelui din capilarele pulmonare este de 46 mm Hg pe cand aerul alveolar are 40 mm Hg. 3. Transportul oxigenului si dioxidului de carbon prin sange si lichidele organismului spre si de la celule a) Oxigenul, odata dizolvat in plasma capilarelor pulmonare, difuzeaza in eritrocite la nivelul carora se combina cu ionii de fier, formand oxihemoglobina. Sangele arterial transporta 20 ml oxigen/dl, dintre care 98,5% e transportat de hemoglobina, restul fiind dizolvat in plasma. Cantitatea de oxigen care se leaga de hemoglobina depinde de presiunea partiala a oxigenului. b) Dioxidul de carbon difuzeaza din celule in capilare, in acest fel determinand cresterea presiunii sale partiale in sangele venos cu aproximativ 5-6 mm Hg fata de sangele arterial. Dioxidul de carbon este transportat in plasma: - dizolvat in plasma (aproximativ 5%) - sub forma de carbaminohemoglobina (5%) - sub forma de bicarbonat plasmatic (90%).

4. Reglarea respiratiei este realizata de sistemul nervos central De aici pleaca stimuli prin intermediul nervilor somatici catre muschii respiratori. Ritmul involuntar al respiratiei este sub controlul bulbului rahidian. Centrii pontini modifica activitatea centrilor respiratori bulbari: centrul apneusticdetermina cresterea duratei inspiratiei, iar centrul pneumotaxic controleaza punctul de intrerupere al pantei inspiratorii, limitand astfel inspiratia. Semne si simptome asociate - dispnee - alterarea starii generale - astenie fizica - febra/frisoane - transpiratii - inapetenta - durere toracica: junghi toracic - tuse - hemoptizie Patologie asociata - pneumonii - trombembolism pulmonar - pneumotorax - pleurezii serofribrinoase/ interlobara/ purulente - TBC pulmonar - infarct pulmonar - tumori pulmonare - emfizem pulmonar

Arborele traheo-bronsic
Arborele traheobronsic este reprezentat de trahee si bronhii. Traheea este un organ tubular aflat in continuarea laringelui de la nivelul vertebrei C6 pana la T4, unde se imparte in cele doua bronhii principale. Anatomie/ structura Traheea are o lungime de aproximativ 10-12 cm si calibrul de 1,6-2 cm. Traheei i se descrie un segment cervical si unul toracal. Traheea are un schelet fibrocartilaginos care este format din 15-20 de inele cartilaginoase incomplete posterior. Acestea cartilaje sunt unite intre ele prin intermediul unor ligamente fibroelastice si fibre musculare netede. Ligamentul are rolul de a preveni supradistensia lumenului traheei iar fibrele musculare au rolul de a regla calibrul luminal. La exterior se descrie o adventitie alcatuita din tesut conjunctiv iar la interior o mucoasa alcatuita din epiteliu cilindric ciliat. Lamina propria prezinta cartilajele hialine, inelare dar si numeroase glande seromucoase. Contractia fasciculului muscular si ingustarea luminala consecutiva intervin in reflexul de tuse. In urma contractiei fasciculului muscular se reduce calibrul traheei si creste velocitatea aerului expirat, favorizand eliminarea particulelor straine din lumen. Traheea se divide in doua bronhii principale care intra in plamani la nivelul hilului pulmonar. Impreuna cu arterele, venele si vasele limfatice corespunzatoare fiecarui plaman, bronhiile formeaza radacina pulmonara. Intrapulmonar, bronhiile se ramifica in trei bronhii (in plamanul drept) respectiv doua bronhii (plamanul stang). Aceste bronhii sunt corespunzatoare lobilor pulmonari si se numesc bronhii lobare. La randul lor, acestea se tot ramifica, ramurile terminale numindu-se bronhiole.

Acestea corespund lobulilor pulmonari si se ramifica intralobular, formand un numar de 507 bronhiole terminale. Lobulii pulmonari sunt structuri cu aspect piramidal, avand varful orientat catre hilul pulmonar. Fiecare lobul are la periferie un sept alcatuit din tesut conjunctiv, care insa la adult nu este complet, neexistand astfel o perfecta delimitare a lobulilor pulmonari. Din punctul de vedere al mucoasei, bronhiile principale sunt foarte asemanatoare cu traheea, insa pe masura ce bronhiile se ramifica, structura se simplifica. Aceasta trecere este insa progresiva, lenta. Fiecarei bronhii principale i se descrie un numar de 9-12 diviziuni dihotomice. Pe parcursul ramficarii, diametrul bronsic se reduce treptat, ajungand pana la o valoare de 5 mm. Cartilajele bronsice sunt mai neregulate decat cele traheale si inconjoara complet lumenul bronsic (la nivelul bronhiilor cu lumen mare). Odata cu reducerea diametrului bronhiilor, inelele cartilaginoase sunt inlocuite cu placi cartilaginoase izolate sau insule de cartilaj hialin. Lamina propria contine o multitudine de fibre elastice si glande mucoase si seroase. De asemenea se remarca prezenta limfocitelor atat la nivelul laminei propria cat si printre celulele epiteliale. Bronhiolele sunt cai aeriene intralobulare care au diametrul mai mic de 5 mm. Acestea nu prezinta nici cartilaje nici glande in structura mucoasei. Contin insa celule caliciforme iar bronhiolele terminale contin celule Clara care secreta proteine care protejeaza epiteliul bronsic impotriva actiunii agentilor oxidanti si a inflamatiei. Bronhiolele respiratorii sunt rezultatul divizarii bronhiolelor terminale. Mucoasa acestora se aseamana perfect cu cea a bronhiolelor terminale, singura diferenta fiind ca peretele bronhiolelor respiratorii este intrerupt de alveole, la nivelul carora se produce schimbul gazos. Epiteliul acestora contine celule Clara dar si alveolocite de tip I in jurul orificiilor alveolare. Ductele alveolare apar ca urmare a cresterii numarului de alveole in portiunea distala a bronhiolelor respiratorii. Acestea sunt invelite de celule pavimentoase alveolare. La nivelul laminei propria din vecinatatea orificiilor alveolare se descrie prezenta unei retele de fibre musculare netede. Ductele alveolare au orificii prin intermediul carora comunica cu sacii alveolari.

Structura arborelui traheo-bronsic

Rapoarte cu structuri invecinate (topografie) Segmentul cervical al traheei vine in raport: - anterior cu istmul glandei tiroide, muschii infrahioidieni si tegumentul - posterior cu esofagul

- lateral cu artera carotida comuna, vena jugulara interna, lobii laterali ai tiroidei si nervul vag Segmentul toracal este situat in mediastinul superior: - anterior are raport cu arcul aortei si ramurile acestuia, cu timusul si cu sternul - posterior are raport cu esofagul - lateral are raport cu plamanii. Simptome asociate - tuse - dispnee - wheezing - expir prelungit - febra - cianoza - senzatie de constrictie toracala - frisoane Patologie asociata - astm bronsic - bronsiolita - bronsita acuta - bronsiectazie - traheomalacia - stenoza traheala - traheo-bronsita - atrezie bronsica - chist bronhogenic Evaluare- diagnostice specifice 1. Examen obiectiv: anamneza, examen obiectiv 2. Investigatii paraclinice si de laborator: hemoleucograma, biochimie, 3. Bronhoscopie

Embolismul pulmonar

Evaluare - Diagnostice specifice 1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii paraclinice si de laborator: imagistice: radiografie/radioscopie, tomografiie, bronhografie, angiografie, fluoroscopie, RMN, scintigrafie pulmonara, ecografia pulmonara, examenul sputei, teste serologice 3. Punctia pleurala 4. Bronhoscopia 5. Pleuroscopia 6. Testele ventilatiei pulmonare

Alveolele pulmonare
Alveolele pulmonare sunt niste evaginatii cu aspect de saculeti, avand un diametru de aproximativ 200 micrometri. Acestea sunt deschise la unul din capete si sunt responsabile de aspectul spongios caracteristic. Alveolele sunt locul in care se desfasoara schimbul gazos de oxigen si dioxid de carbon intre aerul alveolar si sangele capilar. In acest sens, peretii alveolari au o configuratie speciala pentru a creste difuziunea dintre mediul extern si mediul intern. Peretele alveolar este numit si sept/perete interalveolar intrucat acesta separa doua alveole adiacente. Structural, peretele alveolar este alcatuit din doua straturi epiteliale pavimentoase subtiri intre care se gasesc capilare, fibre elastice si reticulare, celule specifice si o matrice conjunctiva. Capilarele de la acest nivel ipreuna cu tesutul conjunctiv formeaza interstitiul pulmonar. Acesta contine cea mai bogata retea de capilare sanguine din intreg organismul. Aerul alveolar este separat de sangele capilar prin intermediul bariererei alveolo-capilare care este alcatuita din membrana apicala si citoplasma celulelor alveolare, membranele bazale lipite ale alveolocitelor si ale celulelor endoteliale adiacente si citoplasma celulelor endoteliale din pertele capilarelor pulmonare. Membrana alveolo-capilara are o grosime de aproximativ 0,1-1,5 micrometri. Principalul element structural de sustinere al alveolelor pulmonare este o retea de fibre reticulare si elastice, localizata printre in interiorul septurilor alveolare. Aceste fibre au rolul de a expansiona si contracta septul interalveolar. Celulele endoteliale care captusesc capilarele sanguine de la nivel pulmonar sunt de dimensiuni foarte reduse si sunt asemanatoare alveolocitelor de tip I. Alveolocitele de tip I (numite si pneumocite/ celule alveolare pavimentoase) sunt celule care invelesc suprafata alveolelor pulmonare si au aspect aplatizat. Acestea reprezinta principala componenta a suprafetei alveolare insa din cauza proportiilor reduse ale acestor celule, doar dupa descoperirea microscopiei electronice au putut fi remarcate. Alveolocitele de tip II sunt localizate printre alveolocitele de tip I. Acestea sunt unite de primele prin intermediul desmozomilor si a jonctiunilor de ocluzie. Pneumocitele de tip II au aspect sferic si sunt grupate la nivelul suprafetelor pulmonare. Alveolocitele de tip II contin corpusculi lamelari care dau acestora aspect vacuolar. Acesti corpusculi lamelari sunt responsabili de secretia surfactantului pulmonar, lichid implicat in reducerea tensiunii superficiale la nivelul epiteliului alveolar si astfel reduce efortul respirator. Surfactantul este bogat in dipalmitoil-fosfatidilcolina, fosfatidil-glicerol si multe proteine. Acesta este rein