TRATAMIENTO DE POLIMIOSITIS

MONOGRAFA

BOGOTA, 22 DE JULIO DE 2004

POLIMIOSITIS DEFINICIN: Condicin en la cual el msculo es difusamente daado por un proceso inflamatorio no supurativo con predominio de linfocitos.1 EPIDEMIOLOGIA: Incidencia anual junto con las otras miopatias inflamatorias es de 1-2 por 100000. Puede debutar en cualquier edad, pero es rara antes de los 20 aos, con un pico entre los 45 y 65 aos. Predomina en mujeres 3:2 y es mas frecuente en afroamericanos. La miositis asociada a neoplasia es mas frecuente en varones. 2 CLASIFICACION DE MIOPATIAS INFLAMATORIAS: I. Dermatomiositis Juvenil Adulto II. Polimiositis Mediada por clulas T(/, /;) Eosinofilica Granulomatosa III. Sindromes Overlap Con polimiositis Con Dermatomiositis Con miositis con cuerpos de inclusin IV. Cncer-asociado a miositis V. Miositis con cuerpos de inclusin VI. Otras formas: Focal: miositis orbital; miositis nodular localizada; pseudotumor inflamatorio Difuso: miofascitis macrofagica; miopatia necrotizante; miositis infantil

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA POLIMIOSITIS:

I. Caractersticas clnicas A. Cuadro clnico:

Subagudo inicio en la vida adulta (rara infantil) Debilidad muscular: difusa con nfasis proximal pero no selectiva Cuadros sistmicos en algunos casos (Ej., disfagia, enfermedad pulmonar intersticial)

B. Laboratorio

CK serica y otras enzimas musculares elevadas variablemente EMG: potenciales de unidad motora miopaticos con o sin descargas espontneas Biopsia muscular: Necrosis de Miofibrillas y regeneracin; polifsico y polifocal. Infiltrado celular mononuclear cerca al endomisio: Clulas T CD8+ Invasin de clulas mononucleares a fibras no necrticas: primariamente

Clulas T CD8+ y macrfagos Expresin MHC Clase I sobre fibras musculares II. Desordenes asociados

Enfermedades del tejido conectivo (Ej., EMTC, esclerosis sistmica, LES, AR, Sndrome de Sjgren's) Otros desordenes autoinmunes Ocasional infeccin con HIV o HTLV-I Malignidad

III. Categoras Diagnosticas A. Definitiva polimiositis

Cuadro clnico caracterstico con confirmacin por biopsia. Otros laboratorios de ayuda no son mandatarios si la biopsia es confirmatoria.

B. Probable polimiositis

Cuadro clnico caracterstico, hallazgos EMG, enzimas musculares elevadas pero criterios incompletos de biopsia (Ej., cambios inflamatorios menores)

Cuadro clnico atpico, enzimas elevadas, y compatible hallazgos de EMG con evidencia de biopsia de miopatia necrotizante inflamatoria.

C. Posible polimiositis

Cuadro clnico compatible, hallazgos EMG con elevadas enzimas musculares, pero normal o no especficos hallazgos en biopsia (Ej., Necrosis miofibrilar y regeneracin sin cambios inflamatorios; o cambios inflamatorios intersticiales sin otras caractersticas histolgicas). 3

TRATAMIENTO: AINEs: No hay evidencia que los anti-inflamatorios no esteroideos sean efectivos en el tratamiento de la polimiositis. 1.

CORTICOIDES: La mayora de los autores recomienda la prednisona como la primera lnea de tratamiento. En series retrospectivas 80% de los pacientes con polimiositis mejoraron parcialmente, y 10 33% respondieron completamente a la prednisona. La mayora de los pacientes demuestran mejora clnica objetiva despus de 3 a 6 meses del inicio de la terapia con prednisona. La falla en la respuesta despus de un adecuado ensayo con altas dosis de prednisona, obliga a buscar otras alternativas diagnosticas (Miopatias con cuerpos de inclusin o Distrofia muscular inflamatoria). La mayora de los autores recomienda iniciar la prednisona a altas dosis (1.0 a 2.0 mg/kg/dia), despus de 2 a 4 semanas se puede cambiar las dosis a das alternos. Los pacientes con enfermedad severa pueden necesitar una lenta disminucin a das alternos sobre los 2-3 meses de tratamiento. Se recomienda seguir al paciente por lo menos 2-4 semanas despus del inicio de la medicacin y mantenerlo con altas dosis de esteroides hasta que la fuerza del paciente mejore y llegue a una meseta o se recupere totalmente (usualmente 4 6 meses); luego la prednisona se disminuye 5 mg cada 2 a 3 semanas, una vez la dosis de prednisona llega a 20 mg da, se continua reduciendo 2.5 mg cada 2 semanas. Si el paciente no tuvo mejora significativa despus de 4 a 6 meses de prednisona, o hay una exacerbacin durante este periodo, se adiciona un medicamento de segunda lnea ( Azatioprina o Metotrexate); y se dobla la dosis diaria de prednisona -No mayor a 100 mg da- (dosis altas) por mnimo 2 semanas antes de iniciar el descenso gradual o el paso a das alternos. 4. Algunos autores recomiendan dividir la dosis diaria de prednisona (Ej., 3 veces al da), pero no se ha encontrado ventaja entre esta modalidad y la dosis diaria total en la maana. Se ha demostrado que las dosis de prednisona de das alternos en lugar de la dosis diaria total de la maana es igual de efectiva con la ventaja de producir menos efectos adversos. Los pulsos de esteroides no han sido bien investigados en estudios clnicos controlados; sin embargo, en estudios retrospectivos, terapia inicial de pulsos con metilprednisolona se asocio con una alta tasa de remisin y ms rpida normalizacin de los niveles de CK que la terapia oral sola para pacientes con polimiositis. Pulsos intravenosos de metilprednisolona pueden ser usados para obtener ms rpido control en pacientes con severa miositis, o manifestaciones extramusculares como la enfermedad pulmonar intersticial o angiopatia gastrointestinal, en combinacin con prednisona oral y agentes ahorradores de esteroides como el metotrexate y la azatioprina. Terapia de pulso con dexametasona tambin es efectiva en estudios no controlados pero requiere futuras evaluaciones. 5. Diversos datos sugieren que el tratamiento con prednisona debe mantenerse durante, al menos, 12 a 18 meses, ya que no son raras las recadas precoces a pesar de haberse obtenido remisin clnica. Estas recadas son ms frecuentes cuando el descenso de esteroides es demasiado rpido. 2. Aunque los niveles de CK (creatin quinasa) deben ser monitorizados, ajustes de prednisona y otros agentes inmunosupresivos deben ser basados en un objetivo examen clnico y no en los niveles de CK o la respuesta subjetiva del paciente Los niveles de CK pueden estar elevados en pacientes sin debilidad objetiva, o estar normal o levemente aumentado en pacientes con enfermedad activa-. Un aumento en los niveles de CK puede anunciar una recada, pero sin deterioro clnico objetivo no se recomienda el aumento de la dosis del agente inmunosupresivo. El cambio en la fuerza muscular es critico para evaluar la respuesta al tratamiento, pero es difcil de cuantificar. El test

manual de fuerza muscular usando la escala Medical Research Council de 0 a 5 es cruda e insensible, particularmente en detectar leve, pero importante debilidad muscular. Medidas objetivas semejante al dinammetro isocinetico es preciso pero dispendioso y poco disponible. Mejora de la habilidad funcional puede ser el indicador ms importante de respuesta teraputica. 6. Se ha reportado que las altas dosis de esteroides venosos 60 mg de metilprednisolona en 5 das-, o > 5gr de hidrocortisona administrados puede llevar a miopata cuadriplejica aguda; cuadros clnicos concomitantes de dficit nutricional o sepsis, son factores de riesgo; las miopatas agudas por esteroides se diferencian de las crnicas en que las primeras presentan debilidad generalizada, compromiso de msculos respiratorios, larga recuperacin y altos niveles de CK serica. Las miopatas agudas por esteroides muchas veces se asocian con neuropata axonal el cual puede confundir el diagnostico clnico, neurofisiolgico y patolgico; los cambios histolgicos demuestran en grado variable compromiso de las fibras musculares tipo 1 y tipo 2; los hallazgos paraclinicos son de normal a una elevacin marcada de la CK y la electromiografia reporta actividad insercional anormal y potenciales miopaticos. Las miopatas crnicas por esteroides son mas frecuentes en pacientes que utilizan esteroides fluorinados (Ej. Dexametasona, triamcinolona); y puede ocurrir en 60% de los pacientes con terapia con corticoides crnica; dosis media (10 mg/dia) de prednisona por largos periodos en ausencia de actividad fsica puede causar atrofia de las fibras musculares tipo 2 y producir debilidad muscular. CK serica es normal y la electromiografia usualmente no demuestra anormalidades en pacientes con atrofia de las fibras musculares tipo 2, asociado a otra evidencia de toxicidad por esteroides (Ej., Apariencia Cushingoide). Pacientes con atrofia de las fibras tipo 2 se benefician de terapia fsica y reducir la dosis de esteroides. Se ha reportado que la fuerza de los msculos flexores del cuello permanece relativamente estable con atrofia de las fibras musculares tipo 2, en cambio que empeora con las recadas de la miositis. Pacientes que inician debilidad durante la toma de prednisona, con aumento de los niveles de CK y actividad espontnea anormal sobre la electromiografia probablemente experimentan recada de la miositis. 7, 8, 9, 10, 11.

MANEJO CONCURRENTE A LOS ESTEROIDES: Se debe obtener una Radiografa de trax y un test de piel de PPD (Derivado Proteico Purificado) con control, sobre todos los pacientes previos a iniciar la medicacin inmunosupresiva. Pacientes con historia previa de Tuberculosis o que tienen una PPD positiva pueden necesitar tratamiento profilctico con Isoniazida. Adicionalmente se debe medir la densidad mineral sea (DEXA) de lnea de base y cada 6 meses mientras el paciente reciba esteroides. Suplemento de calcio (1 gr/dia) y vitamina C (400 UI/dia), adems de un medicamento antiresortivo (Bifosfonato Alendronato 5-10 Mg da) cuando el tratamiento con esteroides se calcula va a durar mas de tres meses a una dosis superior a 7.5 mg da. No se debe realizar tratamiento profilctico con bloqueadores de receptores H2 a no ser que el paciente presente sintomatologa gastrointestinal o que tenga historia clnica de enfermedad pptica ulcerosa. El paciente debe ser instruido para que inicie una dieta baja en sodio, baja en carbohidratos, alta en protenas; para prevenir la excesiva ganancia de peso. A los pacientes se les debe prescribir terapia fsica iniciando con programas de ejercicios aerbicos.

Tensin arterial debe ser medida en cada visita y un examen ocular en bsqueda de cataratas y glaucoma. Niveles de glucosa sangunea y potasio deben ser monitorizados peridicamente. Se recomienda administrar suplemento de potasio mientras se ingiera prednisona. 12. TERAPIAS DE SEGUNDA LINEA Estos agentes deben ser usados en pacientes con pobre respuesta a la prednisona o que durante la administracin de prednisona presentaron importantes efectos adversos (20 30% de los casos). 7.

AZATIOPRINA: La azatioprina es un anlogo sulfidilo de la purina hipoxantina, la cual es convertida a 6-mercaptopurina; la cual inhibe la sntesis de DNA y RNA en los linfocitos que han entrado en fase de proliferacin y diferenciacin. Un estudio reporto que la azatioprina mejoro la fuerza muscular en 64% de pacientes con polimiositis, aunque la respuesta completa solo apareci en el 11% de los pacientes. Pacientes que tienen previa respuesta adecuada a la prednisona son ms probables que tengan buena respuesta con la adicin de azatioprina que los que tienen respuestas refractarias a la prednisona. En un estudio doble ciego, prospectivo, compararon azatioprina (2mg/Kg) en combinacin con prednisona y placebo con prednisona, cuyos resultados fueron que no haba diferencia significativa en mejora objetiva despus de 3 meses. Otro estudio abierto de seguimiento, pacientes que combinaron azatioprina con prednisona tuvieron mejor respuesta clnica que los de prednisona sola. La azatioprina es generalmente evitada debido al potencial oncognico con su largo uso. 13. Se recomienda iniciar la azatioprina a una dosis de 50 mg por da en adultos y gradualmente incrementarla sobre 2 meses a una dosis total de 2-3 mg/kg/da en espera de reducir los posibles efectos adversos. 4. Una reaccin sistmica caracterizada por fiebre, dolor abdominal, nausea, vomito y anorexia ocurre en el 12% de los pacientes requiriendo la descontinuacin del medicamento; esta reaccin sistmica usualmente ocurre dentro de las primeras semanas del uso del medicamento y revierten a los pocos das despus de la descontinuacin. Otras complicaciones mayores de la azatioprina son la supresin de la medula sea, toxicidad heptica, pancreatitis, teratogenicidad, oncogenicidad, y riesgo de infeccin. La terapia conjunta con Alopurinol debe ser evitada porque incrementa el riesgo de supresin de medula sea y toxicidad heptica. Una desventaja del uso de azatioprina es que requiere 6 meses o ms en ser efectiva. Se debe monitorizar funcin heptica (ALT; AST; Bilirrubinas, GGT) cada 2 semanas hasta que el paciente alcanza una dosis estable de azatioprina para luego monitorizar una vez al mes. Es importante solicitar la GGT (- glutamil transpeptidasa) que es la mas sensible para la disfuncin heptica, porque la AST y la ALT estn muchas veces elevadas por el compromiso muscular. Se debe descontinuar la azatioprina si las pruebas de funcin heptica se incrementan en mas de 2 veces sus valores bsales. Toxicidad heptica usualmente se desarrolla en los primeros meses de tratamiento y puede demorar muchos meses en resolver. Si el conteo de leucocitos esta por debajo de 4000 por mm3 se debe disminuir la dosis de azatioprina; si el conteo de leucocitos esta por debajo de 2500 por mm3 o hay neutropenia por debajo de 1000 por mm3- se debe retirar el medicamento. Leucopenia se puede desarrollar tempranamente 1 semana- o de forma tarda ->2 aos-.

METOTREXATE: En estudios retrospectivos 71-88% de pacientes con polimiositis, incluyendo los refractarios a la prednisona, mejoraron al menos parcialmente con la adicin del metotrexate. 13, 14. El metotrexate es administrado una vez a la semana, puede ser iniciado oralmente a dosis de 7.5 mg semanales divididos en 3 dosis cada 12 horas, la dosis puede ser aumentada 2.5 mg cada semana hasta llegar a los 20 mg semanales; si no mejora despus de llegar a los 20 mg semanales orales, se puede pasar a las presentaciones inyectables (intramuscular o intravenosos) e incrementar la dosis 5 mg cada semana hasta llegar a los 60 mg semanales.4. En pacientes con severa debilidad muscular y/o miocarditis, se debe iniciar metotrexate inyectable a dosis de 20 a 25 mg semanales en combinacin con esteroides. Los mayores efectos adversos del metotrexate son la alopecia, estomatitis, enfermedad pulmonar intersticial, teratogenicidad, oncogenicidad, riesgo de infeccin, y toxicidad de medula sea, heptico y renal. Pacientes que reciben metotrexate deben recibir tambin suplementacion de folatos. Dosis superior a 50 mg semanales requieren rescates de leukovorina. Aunque el metotrexate puede ser utilizado en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial, no se recomienda en ellos. Se debe solicitar anticuerpos anti-Jo 1 por su asociacin con enfermedad pulmonar intersticial. Funciones pulmonares peridicas deben ser solicitadas a pacientes que usan metrotexate. Toxicidad heptica es acumulativa y pacientes que recibieron una dosis total mayor de 2 gr pueden necesitar biopsia heptica si se desea continuar esta medicacin. FLUDARABINA: La fludarabina es un anlogo a la adenina y agente antineoplasico, fue estudiado en un grupo de pacientes con miopatas inflamatorias idiopaticas refractarias en un estudio prospectivo. Todos los pacientes estaban discapacitados y 4 estaban en sillas de ruedas. Durante un periodo de 3 semanas se suspendieron inmunosupresores, solo se permiti continuar prednisona e hidroxicloroquina. Fludarabina fue administrada 3 das a 20/m2/d, una vez por mes, por 6 ciclos consecutivos. La medicin inclua test muscular manual, escala de la vida diaria y resonancia magntica de los msculos. De 16 pacientes que ingresaron al estudio 4 mejoraron (2 con polimiositis y 2 con dermatomiositis), 7 permanecieron sin cambios y 5 fueron definidos como fracasos en el tratamiento. 1 paciente muri sbitamente despus de 6 das del ultimo ciclo de fludarabina. Usando criterios menos rgidos como el test de fuerza muscular y escalas de asesoramiento funcional, los investigadores reportaron que 8 de 11 pacientes que completaron el estudio podan ser clasificados como mejora. 6. CICLOFOSFAMIDA: La eficacia de la ciclofosfamida es controversial, y su uso se reserva para pacientes refractarios a la prednisona, azatioprina y metotrexate. Algunos estudios han reportado mejoras en pacientes con ciclofosfamida oral e intravenosa, sin embargo otras series no reproducen las respuestas benficas, adems que reportan incremento en la mortalidad con la ciclofosfamida intravenosa. La ciclofosfamida ha sido utilizada en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial con alguna respuesta.

La ciclofosfamida se administra en dosis orales de 1.0 a 2.0 mg/kg/dia. Se reserva los pulsos de ciclofosfamida IV a dosis de 1 gr/m2/mes para pacientes con miosistis refractaria severa y enfermedad pulmonar intersticial. Los efectos adversos mayores son intolerancia gastrointestinal, toxicidad de la medula sea, alopecia, cistitis hemorrgica, teratogenicidad, esterilizacin, e incremento de infecciones y malignidad secundaria. Es importante mantener una alta ingesta de lquidos para evitar la cistitis hemorrgica. Uroanalisis y cuadro hematico deben ser obtenidos frecuentemente (Cada 1-2 semanas al inicio de la terapia y despus 1 vez al mes). Ciclofosfamida debe ser disminuida si el conteo de leucocitos es menor de 4000 por mm3. ; si el conteo de leucocitos esta por debajo de 3000 por mm3 o hay neutropenia por debajo de 1000 por mm3- la ciclofosfamida debe ser suspendida. 4.

CLORAMBUCILO: El agente alquilante clorambucilo no es comn usado en el tratamiento de la miositis por el potencial oncognico y los efectos menos predecibles sobre la medula sea; otros efectos adversos significativos incluyen reacciones de hipersensibilidad con rash severo (sndrome de Stevens-Johnson), desordenes gastrointestinales, infecciones, teratogenicidad, y toxicidad heptica. Pocos estudios en la literatura reportan mejora de pacientes con clorambucilo solo o en combinacin con otros agentes inmunosupresores. Se debe monitorizar cuadro hematico y funcin heptica por lo anterior. 4. CICLOSPORINA: La ciclosporina tiene una accin ms selectiva que otras drogas inmunosupresoras, inhibiendo la activacin de clulas T y la secrecin de citocinas incluyendo interleucinas 2, 3, 4 y 5 e interfern por clulas T CD4+. Todos estos efectos llevan a prevenir la proliferacin y diferenciacin de clulas T citotxicas y la produccin de anticuerpos. Series de estudios reportan mejora con la Ciclosporina en polimiositis a dosis de 2.5-10 mg/kg/dia. Mejora en la fuerza es notable despus del uso por 2 a 6 semanas, y la prednisona puede ser disminuida o retirada en la mayora de los pacientes. El costo y sus potenciales efectos adversos limitan su uso. Los potenciales efectos adversos (8 al 15% de los pacientes) son toxicidad renal, hipertensin arterial, alteraciones electrolticas, desordenes gastrointestinales, hipertricosis, hiperplasia gingival, oncogenicidad (linfomas, cncer de piel), temblor y riesgo de infecciones.

La ciclosporina puede iniciarse a dosis de 3-4 mg/kg/dia divididas en 2 dosis y gradualmente aumentarla a 6 mg/kg/dia si es necesario. Las concentraciones sanguneas de ciclosporina deben ser mantenidas entre 50-200 ng/ml. Tensin arterial, funcin renal y electrolitos, y niveles de ciclosporina deben ser monitorizados peridicamente. Un estudio retrospectivo, no rabdomizado con un pequeo numero de pacientes reporto que el rgimen combinado de ciclosporina A, esteroides e inmunoglobulina intravenosa en pacientes con polimiositis refractaria o con recadas de la enfermedad tiene completa remisin despus de 4 aos de seguimiento (P<0.01). 15.

TACROLIMUS: Acta inhibiendo la activacin de clulas T helper CD4+; fue eficaz en tratar a 8 pacientes con polimiositis y miositis refractaria (6 de los cuales tenan anti-Jo 1 y 2 tenan anticuerpos contra partculas de reconocimiento de seal). Evidencia para la respuesta al tacrolimus inclua una disminucin significativa en la media de la actividad serica de la CK (P<0.01), una mejora en el status funcional, mejora de la fuerza por el test manual muscular, un 80% de disminucin de la dosis requerida de prednisona, y resolucin de manifestaciones extramusculares de la enfermedad. Los potenciales efectos adversos son toxicidad renal, hipertensin, alteraciones electrolticas, desordenes gastrointestinales, hipertricosis, hiperplasia gingival, oncogenicidad, temblor y riesgo de infecciones. 16. INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (IgIV): IgIV ha sido utilizada en el tratamiento de muchas enfermedades autoinmunes y comienza a ser popular para el manejo de miositis refractaria. La IgIV se inicia a 2gr/kg lento sobre 2 a 5 das y repetir la infusin a intervalos mensuales por mnimo 3 meses; todos los pacientes deben tener niveles previos de IgA, pacientes con niveles bajos de IgA tienen riesgo de anafilaxis. Pacientes, especialmente los que tienen Diabetes Mellitus se les debe monitorizar la funcin renal por el riesgo de falla renal inducida por IgIV. Sntomas relacionados con gripe cefalea, nauseas, vomito, mialgias, fiebre- son comunes que ocurran en la mitad de los pacientes. Rash, meningitis asptica y Enfermedades cerebro vasculares tambin pueden ocurrir. Cerca del 75 % de los pacientes con dermato- polimiositis pueden responder a la IgIV, pero no hay ensayos clnicos apropiados en pacientes con polimiositis. Un estudio abierto sobre la eficacia de la terapia con IgIV en pacientes con dermato- polimiositis enrolo 20 pacientes; 14 con polimiosistis y 6 con dermatomiositis, de los cuales 15 demostraron mejora despus del tratamiento en los parmetros de medicin de fuerza muscular y estudios bioqumicos. 17. Para demostrar los efectos benficos de la IgIV en pacientes individuales, se necesitan por lo menos 3 meses de tratamiento, cerca de 2 terceras partes de los pacientes necesitaran tratamiento intermitente. Estudios a largo termino se necesitan para determinar la dosis de IgIV necesaria para inducir remisin de la enfermedad. 18, 19. PLASMAFERESIS Y LEUCOFERESIS: El cambio de plasma y la plasmaferesis potencialmente reducen el total de anticuerpos circulantes y citocinas y limitan el deposito de inmunoglobulinas y otras respuestas inmunes humorales y celulares. Ensayos tempranos no controlados sugieren un beneficio a pacientes con miositis, pero un estudio prospectivo de 39 pacientes con dermato-polimiositis fallaron en demostrar los beneficios de estos tratamientos. Los pacientes fueron rabdomizados asignados a los que reciban cambios de plasma, leucoferesis o afresis falsa en un estudio doble ciego con 12 tratamientos dados sobre un periodo de 1 mes. Solamente 3 de 13 pacientes de cada grupo tuvo mejora en la fuerza muscular o capacidad funcional al final del estudio. 20.

OTRAS TERAPIAS: MICOFENOLATO MOFETIL (MMF): El MMF es un medicamento inmunosupresor que inhibe la proliferacin de clulas T CD8- y CD4+ y la produccin de factores humorales debido a la inhibicin de la va de novo de la sntesis de nucletidos de guanosina. Otros efectos inmunolgicos incluyen, efectos proapoptotico sobre linfocitos humanos y lneas celulares monociticas, inhibicin de la migracin transendotelial de CD4+ y CD8- alogenicos y la reduccin de la secrecin de FNT . Hay un reporte de un caso en el cual se trato a un paciente con polimiositis refractaria con MMF a dosis de 1.5 gr (dosis de hasta 2 gr son bien toleradas) con mejora clnica y paraclinica de la enfermedad. Los efectos adversos del MMF son leucopenia, anemia, problemas gastrointestinales, nauseas, infecciones oportunistas y septicemia. 21. TERAPIA ANTI-TNF: El factor de necrosis tumoral (TNF) juega un rol en la patognesis de las miopatias inflamatorias. Expresin aumentada del TNF ha sido observada en las fibras musculares de pacientes con miositis. Agentes anti-TNF han sido anecdticamente reportados con una reduccin de los niveles sanguneos de la actividad enzimatica del msculo y mejora de la fuerza muscular en pacientes con polimiositis. Estos agentes no han sido aprobados para su uso en polimiositis. 6. IRRADIACIN CORPORAL TOTAL: Se ha reportado que irradiaciones con 150 Rad sobre 5 semanas producen remisin sostenida en un grupo de pacientes con polimiositis refractaria que estaban severamente discapacitados. Irradiacin linfoide total, usualmente 2000 Rad liberados sobre reas linfoides sobre un periodo de 5-6 semanas, tambin ha sido reportada como benfico en algunos casos de polimiositis. Reacciones adversas son comunes con las irradiaciones linfoides, pero son leves y transitorias con bajas dosis de irradiacin corporal total; aunque hay un reporte de supresin de medula sea fatal. Otro aspecto a considerar es que la irradiacin corporal total supone un riesgo de desarrollo de malignidades. Este manejo debe ser considerado en pacientes con severa discapacidad y refractarios a los manejos anteriores. 1,7. TIMECTOMIA: La timectomia ha sido realizada en pequeo numero de pacientes con polimiositis resultando en una mejora demostrable. 4. TERAPIAS CON CELULAS STEM: Se trabaja actualmente para la manipulacin gentica de los estmulos que controlan los procesos de miogenesis; para el tratamiento de diversas patologas musculares (Ej. Polimiositis); sin embargo, el control de estos sistemas es complejo, y su entendimiento es pobre. 22.

ACTIVIDAD FSICA: La meta en un programa teraputico es preservar y si es posible mejorar la funcin muscular existente; prevenir la atrofia por desuso que puede ocurrir por la inactividad asociada a la miositis; evitar las contracturas articulares que producen movilidad articular limitada y fibrosis de los msculos inflamados; y restaurar la capacidad aerbica de un individuo crnicamente enfermo. As, los 3 objetivos en los cuales van dirigidos los programas de actividad fsica son mejorar debilidad muscular, recuperar arcos de movimiento articular, y mejorar fatiga. Los programas de ejercicios se deben comenzar con ejercicios pasivos si la fuerza muscular es de 2/5 o menos, activos si la fuerza muscular es de 3/5 y se deben comenzar ejercicios resistidos con 4/5 o ms de fuerza muscular. Sobre este ultimo punto se ha creado mucha controversia, porque previamente se crea que el ejercicio exacerbaba la inflamacin y promova el dao alrededor de los msculos inflamados de pacientes con miositis. Un reporte noto mejora con fortalecimientos isocineticos y resistencia en un paciente con miositis estable y no aumento los niveles de CK sericos. Tambin 4 de 5 pacientes con polimiositis participaron en ejercicios resistidos y demostraron aumentos de la fuerza muscular sin elevacin concomitante significativa de enzimas musculares sericas. La movilidad articular limitada puede ser causada por artropata inflamatoria o por contracturas de tejidos blandos y tendones. Calor esta contraindicado en pacientes con artritis aguda; el fri es mejor seleccin. Pacientes con miopata aguda y crnica muchas veces tienen estrechez de tendones y cpsulas. En pacientes sin artritis aguda, el calor puede ser aplicado para incrementar la movilidad antes de instituir un programa de mantenimiento de arcos de movilidad y fortalecimientos. Si el paciente mejora con el tratamiento farmacolgico y un programa de ejercicios resistidos; un rgimen de acondicionamiento aerbico dirigido a mejorar la fatiga debe ser instaurado. Un estudio prospectivo, controlado, rabdomizado de 6 semanas de un programa de entrenamiento que se realizo en 14 pacientes con polimiositis y dermatomiositis activa, pero estable, con mas de 6 meses de duracin; el programa consista en ejercicios de bicicleta y caminatas aerbicas 2 veces por semana por 2 semanas, y 3 veces por semana en las siguientes 4 semanas; los controles no fueron involucrados en los programas de ejercicios. La linea de base y la medida final inclua la evaluacin de las actividades de la vida diaria, torque isomtrico pico de los msculos de las extremidades inferiores, consumo de oxigeno pico, y niveles de CK; despus de 6 semanas de ejercicios, no se encontr aumento de los niveles de CK y se presento una significativa mejora en la fuerza muscular, consumo de oxigeno y del sentimiento de estar bien. Esto enfatiza la importancia de los programas de entrenamiento fsico y los potenciales beneficios a largo plazo cardiovasculares en pacientes con miopatas crnicas. 6, 23. TERAPIA DE OTRAS MANIFESTACIONES SITEMICAS: COMPROMISO PULMONAR: Manifestaciones pulmonares contribuyen significativamente a la morbilidad y mortalidad de pacientes con miositis, la disea requiere una intervencin agresiva. Los sntomas pueden resultar por enfermedad pulmonar intrnseca o problemas secundarios como debilidad muscular respiratoria, neumona aspirativa, infecciones oportunistas o disfuncin cardiaca. Alveolitis es una manifestacin frecuente de pacientes con anti-Jo1 y las otros anticuerpos anti-aminoacil-tRNA sintetasa, es importante el

reconocimiento temprano de esta complicacin porque la fibrosis que es el paso siguiente una vez establecida es resistente al tratamiento. Histolgicamente las condiciones que ms responden al tratamiento son la bronquiolitis obliterante con neumona en organizacin, neumonitis intersticial celular, y hemorragia alveolar secundaria a capilaritis pulmonar. Dao alveolar difuso es ms resistente a la terapia. El tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial incluye inicialmente, dosis divididas de esteroides (60-80 mg); pulsos de solumedrol (1 gr da por 3 das consecutivos) deben ser considerados en pacientes con disnea aguda sin infeccin. Un segundo agente inmunosupresor debe ser sumado a la terapia, las posibilidades incluyen ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina o tacrolimus. 6. COMPROMISO CARDIACO: En casos de compromiso miocrdico es preciso evitar digitalicos, debido al riesgo de bloqueo cardiaco, debiendo tratarse de forma convencional las complicaciones como arritmias o insuficiencia cardiaca. La presencia de bloqueo A-V es indicacin de marcapasos. La miocarditis suele responder al tratamiento esteroideo a altas dosis, pero en ocasiones es preciso asociar inmunosupresores. 2. COMPROMISO GASTROINTESTINAL: Si existe disfagia se recomienda dieta blanda, por sonda nasogstrica si se sospecha riesgo de broncoaspiracin. Cuando coexisten alteraciones deglutorias leves puede recurrirse a Foniatras, pero en casos graves, suelen ser necesarios tratamientos como dilataciones esofgicas, miotoma cricofarngea o gastrostoma percutnea, segn la causa y gravedad de la lesin. En todos estos casos se recomienda elevar la cabecera de la cama, impedir el decbito horizontal y usar anti-H2 o inhibidores de bomba de protones, con el objeto de prevenir la aspiracin de contenido gstrico. 2, 24. MIOSITIS PARANEOPLASICA: Los sitios ms comunes para el desarrollo de miositis secundaria a neoplasias son pulmn y tracto gastrointestinal en hombres y seno y ovario en mujeres. La asociacin con neoplasia es observada particularmente en pacientes > de 50 aos. Ambas, la neoplasia y la miopata inflamatoria deben ser tratadas de forma convencional. 7.

BIBLIOGRAFA

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