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Rafael Huertas

Nosografa y antinosografa en la Psiquiatra del siglo XIX: en torno a la psicosis nica

En los ltimos tiempos, venimos asistiendo a un renovado inters, histrico y epistemolgico, por el concepto de psicosis nica o psicosis unitaria (Einheitpsychose)1. La propia celebracin de estas Jornadas de Psicopatologa son un buen ejemplo de dicho inters y del carcter cclico, de las fluctuaciones que determinados paradigmas cientficos pueden sufrir en cuanto a su aceptacin, rechazo o debate en el seno de las comunidades cientficas. En un conocido y ya clsico trabajo del psiquiatra espaol Bartolom Llopis, titulado La psicosis nica, se afirma que durante toda la historia de la Psiquiatra cientfica esta concepcin unitaria ha pugnado con la tesis de la pluralidad de las psicosis2. Nosografa y antinosografa aparecen, en este sentido, como los dos extremos de la discusin sobre los fundamentos de la sistemtica y del propio saber psiquitrico; el criterio nosogrfico basado en la descripcin y clasificacin de las enfermedades mentales aparece como la anttesis de una concepcin unitaria, segn la cual las psicosis endgenas deben ser consideradas como formas derivadas de un solo principio, entendindose las diferencias clnicas y tipolgicas de las mismas como meras transformaciones del mismo3. Dicho de otro modo, con el trmino psicosis nica se suele apelar a una concepcin antinosogrfica de la locura iniciada ya en la Antigedad clsica con Areteo de Capadocia segn la cual las diferentes formas clnicas no seran autnticas entidades morbosas, sino fases sucesivas de una misma enfermedad. Segn el grado de intensidad del trastorno, los sntomas psquicos se iran agrupando y transformando en los diferentes cuadros clnicos clsicos, entendidos stos como formas clnicas evolutivas de un mismo proceso morboso. Sin embargo, en los primeros intentos de construccin de nosografas propiamente psiquitricas, el concepto unitario est implcito, cuando no claramente presente, por lo que no resulta fcil diferenciar con toda nitidez esta pugna de concepciones hasta bien entrada la segunda mitad del siglo XIX. Mi propsito, en las pginas que siguen, es valorar de qu manera apareci y se fue gestando la nocin de psicosis nica o unitaria a partir, precisamente, del momento en que el movimiento alienista comienza a poner las bases de la sistemtica en patologa mental.

1 Vase, a modo de ejemplo, GRIVOIS, H. (dir.) (1991), Psychose naissante, psychose unique, Pars, Masson; BERRIOS, G. E. y BEER D. (1994), The notion of unitary psychosis: a conceptual history, History of Psychiatry, 5: 13-26. 2 LLOPIS, B (1954), La psicosis nica, Archivos de Neurobiologa, 17: 2-39 y 141-163.

3 Vase JANZARIK, W. (1972), Nosografa y psicosis nica, en HUBER, G. (ed.), Esquizofrenia y Ciclotimia, Madrid, Morata, pp. 51-61, p. 51 [original en alemn de 1969].

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1999, vol. XIX, n. 69, pp. 63-76.

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El fin de las Luces Es tradicional situar el inicio de la historia de la psicosis nica en la obra de Vincenzo Chiarugi (1759-1820), en general citado a travs de literatura secundaria y sin llegar a analizar sus aportaciones en profundidad4. Tal vez su nacionalidad toscana y los desdeosos comentarios de Pinel (1745-1826) sobre su obra influyeran en la escasa atencin que tanto el alienismo decimonnico, como la ms reciente historiografa, le ha venido prestando. En la introduccin de su Trait, Pinel le critica duramente al indicar que Seguir siempre los caminos hollados, hablar de la locura en general con un tono dogmtico, considerarla despus en particular, y valerse aun de aquel antiguo orden escolar de causas, diagnsticos, pronsticos e indicaciones que se han de satisfacer, es todo lo que ha hecho Chiarugi. El espritu de observacin no se halla en su obra, ni menos en las cien observaciones que ha publicado, y aun poqusimas de ellas nos pueden dar lugar a inducciones decisivas5. En 1793, ao en que Pinel llega a Bictre, aparece el aludido Della pazzia in genere e in spece. Trattato medico-analitico con una centuria di osservazioni, obra en la que se utiliza siempre el trmino pazzia, equivalente al de folie o locura, y nunca el de alienacin que tambin existe en italiano (alienazione mentale) y que, como es sabido, era el preferido de Pinel.
4 JANZARIK (1972) se limita a nombrarle (p. 51) y LLOPIS (1954) reconoce poseer muy escasa informacin sobre los puntos de vista de este autor (p. 5). BERRIOS y BEER (1994) ni siquiera le citan. 5 PINEL, PH. (An IX-1801), Trait mdico-philosophique sur lalination mentale, ou la manie, Pars, Chez Richard, Caille et Ravier. Se utiliza la edicin en castellano editada por Nieva en 1988; cita en p. 50.

Dicha pazzia es definida como un delirio crnico y permanente, diurno y que no guarda relacin ni con el sueo, ni con la fiebre. Tal delimitacin implica considerar la locura como una patologa nica y primaria, cuya concepcin debe ser estrictamente mdica pero suficientemente diferenciada del resto de los cuadros clnicos, en particular de los estados febriles y de las intoxicaciones. Esta nocin de locura, unitaria en su esencia, puede tener sin embargo aspectos sintomticos muy diversos que es preciso conocer para poder identificarla tras sus mltiples apariencias. Chiarugi describe tres variedades, tres aspectos clnicos fundamentales: la melancola, la mana y la amencia. Un mismo individuo puede presentar las tres formas citadas, modificndose y engendrndose unas a otras, comenzando en general por la melancola, seguida o no de la mana, y evolucionando finalmente hacia la amencia6. Chiarugi intent poner los cimientos de una observacin cientfica de la locura por medio del centenar de casos que aporta en su Tratatto, haciendo acompaar en cincuenta y nueve de ellos un protocolo necrptico. Se esforz en relacionar las lesiones anatmicas y los trastornos intelectuales, considerando la locura como una falta de equilibrio entre la vitalidad de las diferentes zonas de los centros nerviosos, ligada a una alteracin de la estructura fsica del cerebro, lo que le acerca a su contemporneo Franz Josef Gall (1758-1828). En este sentio, el autor italiano afirma que Es en la fuerza de accin recproca entre
6 CHIARUGI, V. (1793-1794), Della pazzia in genere e in specie. Trattato medico-analitico con una centuria di osservazioni, Florencia, L. Carlieri. Existe una edicin reciente publicada en Roma, Vecchiarelli, 1991.

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el espritu y la materia en lo que consiste precisamente la vida humana, y la mquina que sirve al ejercicio mutuo de las facultades respectivas es el Sistema Nervioso, en el que el Cerebro es el centro, origen principal y nico7. Sin embargo, la relacin ntima entre el espritu y la materia es establecida en torno al concepto de sensorium comune, de tal manera que la locura no sera propiamente una alteracin del alma, sino que correspondera a alteraciones de dicho sensorium comune donde Chiarugi localiza la unin entre sustancia pensante y sustancia material, expresando que el alma, ser inmaterial, incapaz de cambios en su esencia, inalterable en su sustancia, no puede sucumbir en estas afecciones, a las cuales se encuentra sujeta la materia y que constituyen las enfermedades8. A partir de aqu, desarrolla Chiarugi toda una reflexin causal en la que establece una dicotoma entre los trastornos orgnicos y la accin del alma sobre s misma, esto es, entre los dos polos o caras del susodicho sensorium comune. Merece la pena destacar tambin que V. Chiarugi fue encargado de los locos del hospital de San Bonifacio de Florencia en 1788, para los que redact un Reglamento en el que estn contenidos ya los grandes principios del tratamiento moral9, y ocup la ctedra de enfermedades cutneas y perturbaciones intelectuales en la Escuela de Medicina de Florencia en 1805. Resulta, pues, difcil comprender, tal como han apuntado algunos historiadores franceses10,
CHIRUGI (1793), t. I, p. 13. 8 Ibd., p. 42. 9 CHIARUGI, V. (1789), Regolamento dei Regi Spedali di Santa Maria Nuova e di Bonifazio, Florencia, G. Cambiagi. 10 Vase MOREL, P. (1987), Diccionario biogrfico. Vicenzo Chiarugi (1759-1820), en POSTEL, J. y
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la animadversin hacia su obra demostrada por Pinel, mxime cuando el padre del alienismo francs se refiri en trminos muy elogiosos a autores de otros pases alemanes e ingleses, considerndolos como verdaderos precursores de la medicalizacin de la locura, medicalizacin que, como acabamos de ver, est bien presente en la obra del toscano. Pero sorprende aun ms si tenemos en cuenta que Pinel, en su intento de superar las clasificaciones more botanico, ya que las distribuciones arbitrarias e incompletas de Sauvages y Cullen ms desvan del objeto que simplifican el trabajo11, propone un sistema en el que pretende reunir y bosquejar todas las variedades comprendidas en la denominacin genrica de alienacin mental12. Mana, melancola, demencia e idiotismo seran, pues, formas suficientemente afines en sus caracteres externos como para ser consideradas especies categora taxonmica fundamental de la alienacin mental; esto es, no constituiran cuatro enfermedades particulares, sino cuatro aspectos diferentes de una enfermedad nica.

Esquirol, pluralidad nosolgica o psicosis nica? J. E. D. Esquirol (1772-1840), siguiendo el ejemplo marcado por su maestro Pinel y la lnea marcada por los idologues, opta tambin por una agrupacin reducida
QUTEL, C. (eds.), Historia de la Psiquiatra, Mxico, FCE, pp. 625-626. [Original francs editado en Toulouse, Privat, 1983]. Tambin LANTERI-LAURA, G. (1994), Luvre de V. Chiarugi et la notion dalinnation mentale, en GARRAB, J. (ed.), Philippe Pinel, Pars, Synthlabo, pp. 19-32. 11 PINEL [an IX-1801] (1988), p. 57. 12 Ibd., p. 140.

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de cuadros morbosos, que supere los escesos de las clasificaciones more botanico. Para llevar a cabo dicho propsito recurre a la aplicacin rigurosa del mtodo analtico de Condillac, aprendido igualmente de Pinel, que le dar las claves necesarias para elaborar su propuesta nosogrfica. Como bien han expresado Elvira Arquiola y Luis Montiel, Para Condillac el mtodo del anlisis consiste en resolver los objetos de estudio en sus constituyentes simples, y reconstruirlos de acuerdo con el orden natural de generacin y desarrollo. Por tanto, primero hay que descomponer las ideas complejas en las ideas simples o sensaciones que las componen, para luego proceder a su sntesis13. Principios metodolgicos que pueden identificarse con el trabajo nosogrfico de Esquirol y que quedan sintetizados cuando l mismo escribe: Despus de haber reducido el delirio a sus primeros elementos slo tenemos que reunir estos elementos para obtener las formas generales de la locura14. Como formas generales de locura se precisan cinco gneros (lypemana, monomana, mana, demencia e idiotismo) que pretenden matizar y hacer ms operativo el sistema de Pinel. Hasta aqu las variaciones parecen mnimas; sin embargo, la obra de Esquirol, por motivos que a continuacin intentar explicar, se torna ambigua en el tema que nos ocupa, pudiendo encontrar, incluso, inter13 ARQUIOLA, E. y MONTIEL, L. (1993), La corona de las ciencias naturales. La medicina en el trnsito del siglo XVIII al XIX, Madrid, CSIC, p. 57. Vase, asimismo, ALBURY, W. R. (1986), The Order of Ideas: Condillacs Method of Analisys as Political Instruments in the French Revolution, en SCHUSTER, I. A. y YEO, R. R. (eds.), The policitcs and retoric of scientifics method, Boston. 14 ESQUIROL, J. E. D. (1838), Des maladies mentales considres sous les rapports mdical, hyginique et mdico-lgal, Pars, Chez Baillre, t. I, p. 22.

pretaciones muy dispares de su pensamiento. B. Llopis, en su ya citado artculo, considera a Esquirol como uno de los primeros representantes, en los tiempos modernos, de la tesis de la psicosis nica15. Cita para ello al autor francs cuando indica que La locura puede afectar sucesiva y alternativamente a todas estas formas; la monomana, la mana, la demencia se reemplazan, se alternan y se complican a lo largo de una misma enfermedad, de un mismo individuo16. No cabe duda que leda as, sin ms, dicha afirmacin ubicara a Esquirol en la doctrina unitaria de la locura. Ahora bien, justo a continuacin, formando parte del mismo prrafo, el texto contina diciendo ...de un mismo individuo. Esto es lo que ha llevado a algunos mdicos a rechazar toda distincin y a no admitir en la locura ms que una sola enfermedad que se presenta en formas variadas. Yo no comparto esta forma de ver las cosas y considero los gneros (...) suficientemente diferentes como para que puedan ser confundidos17. De este modo, Esquirol caracteriza como gneros las mismas formas que Pinel denomina especies. La diferencia terminolgica no parece casual y podra responder al intento esquiroliano de dejar sentado el carcter amplio del concepto de alienacin mental que englobara a entidades nosolgicas especficas y diferenciadas. Si consideramos, pues, el citado texto de Esquirol en toda su extensin, podramos deducir que la alienacin no constituira, para este autor, un proceso nico que puede adoptar aspectos clnicos variables y sucederse en un mismo paciente, sino que, como acabo
LLOPIS (1954), p. 6. Aunque Llopis no da la referencia, el texto corresponde a ESQUIROL (1838), t. I, p. 23. 17 Ibdem.
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de indicar, los gneros propuestos seran entidades suficientemente diferentes como para que puedan ser confundidos. Pero la obra nosogrfica de Esquirol puede interpretarse desde el extremo justamente opuesto. Guiraud, por ejemplo, critica la pluralidad y la extensin del concepto de monomana, indicando que desde el punto de vista nosogrfico, esta tendencia corre el riesgo de arrastrar a la Psiquiatra a describir una enfermedad para cada enfermo: el que provoca incendios es un pirmano; el que roba, un cleptmano, etc.18. Es falso, sin embargo, que Esquirol pretendiera dar a los sntomas un carcter de enfermedades independientes; no podemos olvidar permtaseme la insistencia que, en este sentido, al igual que su maestro Pinel, es claro seguidor de Cabanis (1757-1808), quien critica duramente las clasificaciones sistomticas hechas al estilo de los botnicos: Los noslogos como Sauvages, Linn, Sagar y Cullen, refiriendo todas las enfermedades a ciertas divisiones principales, ordenndolas en familias como los botnicos ordenan las plantas, han hecho, es cierto, cuadros ms adecuados, para socorrer la memoria de un bachiller que defiende su tesis, que para mostrar al prctico el orden en que sus conocimientos y sus planes de curacin deben ser encadenados. Cuando han querido decirlo todo se han perdido en detalles, han multiplicado hasta el infinito las familias y las especies: y cuanto ms han perfeccionado este plan, ms se han acercado a las descripciones individuales19.
18 GUIRAUD, P. (1950), Psychiatrie Gnral, Pars, Le Franois. 19 La cita est tomada de ARQUILA y MONTIEL (1993), p. 236. El original de Cabanis es de 1803 y el texto completo puede encontrarse en las uvres Philosophiques, Pars, PUF, 1956, editadas por LEHEC, C. y CAZENUEVE, J., vol. I, pp. 69 y ss.

La nosografa esquiroliana, aunque utiliza nomenclatura botnica, pretende en todo momento evitar sus excesos y establecer subdivisiones de utilidad eminentemente clnica. As, por ejemplo, el gnero idiocia tendra dos especies, dependiendo del grado de deficiencia intelectual: la imbecilidad y la idiocia propiamente dicha. A su vez, dichas especies admiten variedades como la fatuidad o el cretinismo. De igual modo, el gnero monomana agrupara especies y variedades segn distintos criterios, entre los que destaca el objeto del delirio: La monomana homicida, errica, incendiaria, la cleptomana, etc. no seran, pues, en ningn caso, enfermedades diferentes, sino distintas formas de manifestarse la monomana. Como es sabido, los problemas mdicolegales que la mana sin delirio de Pinel estaba suscitando, facilit la aparicin de una nueva entidad capaz de explicar adecuadamente el delirio parcial. La idea bsica sobre la que se sustenta la nueva entidad puede resumirse en pocas palabras: en una monomana, el alienado conserva el uso de la razn y no delira ms que sobre un objeto o crculo muy limitado de ideas, sintiendo, razonando y obrando en los dems rdenes de la vida como lo haca antes de sufrir la enfermedad. Con ello se estableca una diferenciacin clara con la mana, en la que el delirio se refiere a toda suerte de objetos y se acompaa de excitacin, pero no por ello se descartaba la existencia del elemento definitorio de la locura, aunque ste estuviera circunscrito a un objeto muy especfico. El problema terminolgico que se planteaba era la necesidad de entender el concepto de mana sin delirio de forma contraria a su significado semntico. Por eso la opcin de mana sin delirio con delirio

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especfico fue sustituida por el de monomana, para caracterizar el rasgo principal de la enfermedad; esto es, una idea fija que se hace duea de la mente del paciente. Es esta idea fija la que servir para fundamentar la posicin de la monomana en la nosotaxia esquiroliana, siendo la forma y los contenidos del delirio criterios eminentemente clnicos la clave para establecer las pertinentes subclasificaciones. As, la monomana derivada de la mana sin delirio y caracterizada por un delirio parcial y una pasin excitante y alegre, se le opondr la llamada lypemana, considerada, en un primer momento, como una monomana afectiva y triste y, ms tarde, como una entidad diferenciada. En este sentido, aunque Esquirol entiende que la monomana y la lypemana son afecciones cerebrales crnicas, sin fiebre, caracterizadas por una lesin parcial de la inteligencia, de los afectos y de la voluntad20, acaba por otorgar a la lypemana un espacio concreto y definido junto a las dems formas de locura: La monomana es una especie intermedia entre la lypemana y la mana; comparte con la lypemana (melancola) la fijeza y la concentracin de ideas, y con la mana la exaltacin de las ideas y la actividad fsica y moral21. Diferenciacin que se basa, por un lado en criterios clnicos y evolutivos: el curso de la monomana es ms agudo, su duracin ms corta, su terminacin ms fcil a menos que se presenten complicaciones; en la lypemana es todo lo contrario22; llegando a aceptar que la lypemana se con20 ESQUIROL, J. E. D. (1819), Monomana, en Dictionaire des sciences mdicales, par une sotit de mdicins et de chirurgiens, Pars, Panckoucke, t. 34, pp. 114-125, p. 114. 21 Ibd., p. 115. 22 Ibdem.

vierte alguna vez en mana, pero se apresura a aclarar que es sin duda esta transformacin lo que ha hecho que se confunda la melancola con la mana. Y, por otro lado, en criterios anatmicos: en la lypemana el delirio parece depender de algunas lesiones abdominales, mientras que en la monomana el delirio parece causado ms inmediatamente por el estado anormal del cerebro23. Este intento localizacionista me da pie para relacionar el pensamiento de Esquirol con la Medicina Interna que se est desarrollando en Francia en ese mismo momento. Como acabamos de ver, lleva a cabo una crtica muy evidente a los nosgrafos del siglo XVIII, pero todava no es capaz de incorporar los nuevos criterios clasificatorios que en Medicina Interna estaba imponiendo la Escuela de Pars. Precisamente, en el Dictionnaire des sciences mdicales..., en el que Esquirol dio a conocer por primera vez su clasificacin, Lanec (1781-1826), encargado de redactar el artculo Anatomie pathologique, escribe: No intentar, siguiendo los pasos de Linn, Sauvages, Cullen y Pinel, dividir las enfermedades en gneros, especies (...) Las especies zoolgicas y botnicas son seres, mientras que las enfermedades no son sino modificaciones de la textura de los rganos de la economa animal, en la composicin de sus lquidos y en el orden de sus funciones24. Pero esta aparente falta de sintona con la escuela de Pars no debe entenderse como una diferencia insalvable entre el alienismo y la mentalidad anatomoclnica.
Ibdem. LAENNEC, R. T. H. (1812), Anatomie pathologique, Dictionnaire des sciences mdicales par una socit de medecins et de chirurgiens, Pars, Panckoucke, t. 2, pp. 46-61, p. 51.
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En Esquirol la asuncin del mtodo anatomoclnico es muy evidente ya que, si bien recurre a la denominacin de gneros y especies, el criterio anatmico empieza a apuntarse de manera a veces muy explcita. Adems del ejemplo ya citado, cabe sealar la subdivisin estrictamente localizacionista que hace de la epilepsia, o su muy novedosa orientacin semiolgica de las alucinaciones y de las ilusiones a las que despoja de toda consideracin nosolgica, para considerarlas verdaderos signos fsicos. Finalmente, cabe decir que en Des maladies mentales... (1838), introduce en su ttulo el trmino enfermedades (maladies) en plural, en lugar de alienacin (alination), lo que denota la voluntad de considerar las alteraciones mentales como autnticos procesos patolgicos asimilados a la corporalidad del individuo. Varias razones pueden barajarse a la hora de intentar comprender el desfase de las clasificaciones sintomticas de los alienistas con respecto a los criterios de la mentalidad anatomoclnica. La fidelidad al maestro Pinel, las dificultades para encontrar lesiones especficas en las autopsias de los enajenados, ... pueden ser algunas de ellas. Pero, sobre todo, y a la vista del conjunto de su obra, pienso que la concepcin nosogrfica de Esquirol responde a un inters eminentemente prctico. Su reflexin terica sobre la naturaleza de la enfermedad o de las enfermedades mentales queda, desde luego, en un segundo plano; no se puede olvidar, en este sentido que Des maladies mentales... no es sino una recopilacin de trabajos monogrficos publicados con anterioridad, lo que impide que el resultado final pueda ser considerado como un corpus terico suficientemente acabado. En el Prefacio de dicha obra llega a reco-

nocer que el libro carece de las ventajas de una obra sistemticamente redactada y admite que sin duda mi libro sera ledo con ms inters si una idea general dominara todas las partes. Pero me habra empeado en un trabajo incompatible con mis numerosas ocupaciones25. No es de extraar, por tanto, que en la edicin conjunta de sus trabajos, en 1838, se puedan indentificar contradicciones y ambigedades y que sus argumentos apunten unas veces hacia una posible concepcin unitaria de la locura y otras hacia una diferenciacin nosogrfica, a veces muy estricta.

Variaciones post-esquirolianas Dos de los ms aventajados discpulos de Esquirol, E. J. Georget (1795-1828) y J. P. Falret (1794-1870), representan dos visiones diferentes del concepto de locura y de la actitud nosogrfica frente a la misma. El primero, define la locura como una afeccin cerebral idioptica26, cuyos sntomas pueden ser muy variados. Clara recuperacin de una doctrina unitaria en la que, de manera explcita, se ubican las distintas formas de locura en un abigarrado cuadro de sntomas locales o cerebrales (delirio, insomnio, cefalalgias, lesiones de la sensibilidad cerebral, lesiones de la contractilidad muscular, etc.). Dependiendo del tipo de delirio, Georget establece, denESQUIROL (1838), t. I, p. VII. GEORGET, E. J. (1820), De la folie. Considrations sur cette maladie: son sige et ses symptmes; la nature et le mode daction de ses causes; sa marche et ses terminaisons; les diffrences qui la distinguent du dlire aigu; les moyens de traitement qui lui conviennent; suivies de recherches cadavriques, Pars, Chez Crevot. Se utiliza la seleccin de textos realizada por J. Postel en 1972, Pars, Privat, p. 30.
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tro de esta categora sintomtica, los mismos tipos descritos por Esquirol, al que aade otro: la estupidez (demencia transitoria de Pinel), pero considerndolos siempre, insisto, como sntomas de esa afeccin cerebral idioptica y nica27. En contraposicin, Falret, bastantes aos ms tarde, se muestra firme partidario de diversificar la locura y pasar, de estos aspectos variados de un mismo trastorno a enfermedades diferentes y bien separadas unas de otras. En 1864, escribe: Se ha querido estudiar la locura como si fuera una enfermedad nica en lugar de buscar en este grupo tan amplio y mal delimitado especies verdaderamente distintas caracterizadas por un conjunto de sntomas y por un avance determinado. Para nosotros este error fundamental ha sido lo peor en el adelanto de la ciencia; ha dominado la mayora de los trabajos de nuestra poca y debemos esforzarnos sobre todo por combatirlo si deseamos inspirar a nuestra especialidad un movimiento progresivo por un camino diferente. En efecto, no podemos dejar de repetir que la locura no es una enfermedad nica28. En otro orden de cosas, la clasificacin de Esquirol encerraba dos dificultades crecientes: por un lado la invencin de las monomanas, sujetas a un intenso debate y revisin por sus discpulos, y por otro, al dejar bien sentada la idiocia como un retraso intelectual primario, en el que los sujetos afectos no deliraban, pareca lgico separar estos estados de dficit de las enfermedades propiamente dichas. As lo har J. G. F. Baillarger (1809-1890), distinguiendo la imbecilidad (desarrollo incompleto de
Ibd., pp. 37 y ss. FALRET, J. P. (1864), Des maladies mentales et des asiles daliens, Pars, J. B. Baillre, p. XXX.
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las facultades intelectuales y morales), la demencia (debilitamiento de la sensibilidad, de la inteligencia y de la voluntad, en la que el enfermo no es consciente) y la locura (afeccin cerebral apirtica con un desorden del entendimiento del que el enfermo no es consciente). La otra gran novedad que Baillarguer introduce en la subdivisin de la locura en locura simple (monomana, melancola y mana) y la llamada locura de doble forma, caracterizada por una secuencia regular de dos perodos, uno de excitacin y otro de depresin. Como ya sabemos, la tesis de la psicosis nica est ntimamente unida a las transformaciones de cuadros melanclicos en cuadros maniacos, evolucionando finalmente a la demencia. De ah que tanto esta locura de doble forma de Baillarguer, como la anteriormente descrita por Falret, locura circular, viene a dificultar esta concepcin al considerarse que los pacientes que presentan dichas oscilaciones clnicas son portadores de una enfermedad concreta e independiente de otras formas de locura y que, adems, raramente conduce a la demencia.

La antinosografa como principio epistemolgico El belga J. Guislain (1797-1860), introduce en su Trait des Phrenopathies (1833) y, sobre todo en sus lecciones clnicas (1835)29, algunas ideas innovadoras al intentar encontrar la alteracin fundamental de la que depende el trastorno anmico
29 Se utiliza la edicin castellana, traducida muy tardamente, con prlogo de J. Esquerdo. GUISLAIN, J. (1881), Lecciones orales sobre las frenopatas o tratado terico y prctico de las enfermedades mentales, Madrid, Imprenta de Enrique Teodoro.

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en sus determinadas manifestaciones, considerando que todos los trastornos anmicos se deben a una excitacin morbosa de la sensibilidad (del sentimiento), que constituye el origen de toda la patologa mental. Prefiere el prefijo fren para formar neologismos con los que enriquecer la terminologa psiquitrica; as, frenia significara estado mental en el sentido ms lato, siendo la frenalgia, el dolor moral o anmico que estara en el origen de todas las afecciones30. Sus formas de manifestacin pueden ser enormemente variadas. Segn indica el propio Guislain, en mis registros de clnica encontraris inscritas las formas ms raras: una mana melanclica, una locura manaca, una demencia paralisiforme, una melancola con demencia y mana, y una multitud de otras formas mixtas o complejas31, pero insiste en la naturaleza nica de todos estos cuadros clnicos y en la posibilidad de metamorfosis entre unas formas a otras. Con respecto a las clasificaciones, no las rechaza frontalmente pero matiza que la mejor clasificacin ser siempre la que hable ms pronto y de la manera ms lcida a la inteligencia del prctico32; desconfa de las clasificaciones basadas en la anatoma o en la etiologa como la de Morel, por considerarlas de muy escasa utilidad clnica, e insiste en que en los cuadros nosogrficos debe designarse el fenmeno ms saliente y no la esencia ntima33. Con una fuerte impronta organicista, que le lleva a afirmar que La locura no es ms que un complejo sintomtico de dife30 31 32 33

rentes estados anormales del cerebro34, W. Griesinger (1817-1868), opina, al igual que Guislain que no es posible, en el momento actual, hacer una clasificacin de las enfermedades mentales basada en su naturaleza, es decir en las alteraciones anatmicas del cerebro35, pudindose, a lo sumo, clasificar los sntomas o los complejos sintomticos. La influencia de Guislain es tambin muy patente cuando el autor alemn se refiere a la melancholia metamorphosis36, o cuando, al referirse de las formas de la locura, indica que, en todas las formas de enfermedad, la lesin fundamental consiste en la existencia morbosa de emociones penosas, depresivas, negativas que domina al sujeto, en un estado de dolor moral37. Mucho ms lejos llegar el alemn Heinrich Neumann (1814-1884) al afirmar, el mismo ao de la descripcin de la locura de doble forma, de manera taxativa: No podemos creer en el progreso real de la psiquiatra hasta que se haya tomado la decisin general de arrojar por la borda todas las clasificaciones. Representante paradigmtico del criterio antinosogrfico, H. Neumann esboz en sus Lehrbuch der Psychiatrie (1859), su postura al explicar que cada caso de trastorno anmico se caracteriza porque a una desazn melanclica (la frenalgia de Guislain) le sigue una fase de delusin que, normalmente, est relacionada con una cierta actividad psquica y agitacin psquica (furor) al que sigue,
34 GRIESINGER, W. (1865), Trait des maladies mentales, Pars, A. Delahaye, p. 11. El original es Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten, 1845, aunque sus ediciones ms conocidas son las de 1861 y 1876. Se citan por la edicin francesa. 35 Ibd., p. 246. 36 Ibd., p. 289. 37 Ibd., p. 248.

GUISLAIN (1881), t. I., pp. 64 y ss. Ibd., p. 70. Ibd., p. 71. Ibdem.

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si no se produce la curacin, una fase de turbacin cuyo pronstico es ms grave que en la fase anterior y que despus de un perodo ms o menos largo da lugar, finalmente, a la fase de la demencia. La influencia de Neumann sobre L. Kahlbaum (1828-1899) es muy evidente y reconocida por l mismo cuando escribe: Puedo suponer que la mayora de los lectores conocen el excelente manual de psiquiatra de Neumann, porque no puedo dejar de dar las gracias por la variada instruccin e inspiracin38. Destaca Kahlbaum el logro de Neumann al pasar de una teora de las formas a una teora de la metamorfosis, o, dicho de otro modo: ya no se quera ver en las distintas formas encontradas distintos tipos de enfermedad sino fases de la formacin, distintas metamorfosis de una misma enfermedad39. Es de notar que el trmino metamorfosis, presente en Guislain y utilizado por Kahlbaum, no es empleado nunca por Neumann ya que, aunque su teora lleva implcito tal concepto, siempre habla de fases diferentes del desarrollo del proceso de la enfermedad. Asimismo, tanto Bartolom Llopis, como recientemente Eduardo Balbo, han llamado la atencin sobre la influencia en Kahlbaum de los defensores de la teora de la psicosis nica Zeller, Neumann, Arndt o Griesinger; indican, en este sentido, que al igual que Arndt, describe una vesania
38 KAHLBAUM, L. (1863), Die Gruppirung der psychischen Krankheiten und die Eintheilung der Seelenstrungen, Danzing, Veralg von A. W. Kafemann. La edicin utilizada ha sido KAHLBAUM, L. (1995), Clasificacin de las enfermedades psquicas, Madrid, DOR, p. 102. Sobre este autor, vase LANCZIK, M. (1992), Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) and the emergence of psychopathological and nosological research in German Psychiatry, History of Psychiatry, 3: 53-58. 39 Ibd., p. 101.

typica con cuatro estados: Stadium melancholiae, stadium maniae, stadium perturbationis y stadium demantiae40. Sin embargo, esta vesania typica no agota, ni mucho menos, el campo de las enfermedades mentales, ya que resulta muy difcil resumir todos los casos en este esquema41. La epilepsia o los ataques de delusin en las mujeres durante el perodo menstrual sera dos buenos ejemplos de dicha dificultad42, pero la ms interesante diferenciacin se planea, a mi juicio, a raz del especial inters que Kahlbaum muestra por las monomanas, al recuperar el concepto esquiroliano de idea fija o, lo que es equivalente, de delirio parcial. Esta parcialidad es la que acaba poniendo en cuestin el concepto de la enfermedad mental como un proceso genrico, total e irreversible y lo que permite a nuestro autor distinguir entre las vesanias modificaciones de la salud en general y las vecordias, que remiten a trastornos parciales. En la palabra vecordia aclara Kahlbaum se ha aprovechado una expresin que seala una parte individual del cuerpo (el corazn), pero que, al mismo tiempo, ha encontrado una utilizacin psquica en distintas lenguas43. Distingue tres tipos de vecordias: la distimia (melancola en todas sus formas: depresin, exaltacin y su combinatoria), paranoia y diastrephia (perversin o inversin). No obstante, cae en contradicciones y ambigedades, como cuando la diferenciacin entre trastornos emotivos, intelec40 Vase, LLOPIS (1954), p. 13; BALBO (1995), Introduccin, en KAHLBAUM, L. (1995), Clasificacin de las enfermedades pquicas, Madrid, Dor, pp. 19-29, p. 25. 41 KAHLBAUM [1863] (1995), p. 102. 42 Ibd., pp. 102 y 22. 43 Ibd., p. 126.

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tuales y volitivos que Esquirol ya haba hecho para las monomanas le sirven unas veces para clasificar las variedades de la mencionada parcialidad, mientras que en otras ocasiones, le parecen totalmente insuficientes para tal fin, o cuando define la vecordia como un cuadro permanente y continuo, sin detenerse a explicar dichas caractersticas. Francisco Perea nos ofrece una interpretacin de las razones por las que Kahlbaum insiste en que la vecordia es un trastorno parcial, permanente y continuo, al indicar que para todas sus modalidades, la vecordia carece de plasticidad dialctica (...) No hay mediacin dialctica y, en consecuencia, no hay pregunta, el sujeto no aparece jams dividido sino engullido en el Yo ya sea bajo forma paranoica de una personalidad sin fisuras, ya sea bajo la forma melanclica del objeto degradado44. No se puede olvidar tampoco que la irrupcin del concepto de paranoia trmino propuesto por Kahlbaum juega un papel importante en el cuestionamiento de la psicosis nica45. No en vano uno de los pilares fundamentales de dicha teora es, como estamos viendo que las ideas delirantes son siempre secundarias a los trastornos afectivos y que stos, sea cual sea el nombre que reciban (melancola, frenalgia, etc.) estn en el origen de la enfermedad mental. El debate sobre la paranoia primaria (die primre Verrcktheit) descrita por Hoff44 PEREA, F. (1995), Prlogo, KAHLBAUM, L., Clasificacin de las enfermedades mentales, Madrid, Dor, pp. 9-18, p. 14. 45 Una reciente y bien documentada historia del concepto de paranoia puede encontrarse en LVAREZ MARTNEZ, J. M. (1997), Qu fue de la paranoia?, en VV.AA., La Salud Mental en los noventa. Clnica, prcticas, organizacin, Valladolid, Asociacin Castellano-Leonesa de Salud Mental, pp. 43-79.

man (1861) y Snell (1863) en los aos sesenta como un cuadro caracterizado por la aparicin sbita de ideas delirantes sin trastorno afectivo en su comienzo y sin una evolucin hacia la demencia volvi a recrudecer la pugna entre concepciones unitarias y pluralistas: en el Congreso de Psiquiatra de Berln de 1893, la paranoia fue considerada como una enfermedad primaria de la razn en la que los afectos podan jugar, a lo sumo, un papel secundario, pero la discusin no se cerr ni mucho menos, siendo muchos los autores que pusieron en duda la inexistencia de bases afectivas. La nosografa kraepeliniana46 y su enorme influencia supuso, con los antecedentes inequvocos de J. P. Falret y Kahlbaum, el arrinconamiento del concepto de psicosis unitaria y el establecimiento de una precisa sistematizacin de numerosas enfermedades mentales que, como ha indicado Jos Mara lvarez, se presumieron naturales, como si de autnticas enfermedades mdicas se tratara; a falta de mayores conocimientos etiolgicos, se enfatizaron las coincidencias sintomatolgicas, evolutivas y las formas terminales47. La dementia praecox con su dficit intrnseco se converta en la enfermedad mental por excelencia, por ms que, curiosamente, el nuevo sistema tuviera dificultades para ubicar otros cuadros psiquitricos como la paranoia48.

46 Consltese BERRIOS, G. y HAUSER, R. (1988), The early development of Kraepelins ideas on classification: a conceptual history, Psychological Medicine, 18: 813-821. 47 LVAREZ MARTNEZ (1997), p. 78. 48 Ibd., pp. 78 y 79.

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La psicosis en la psiquiatra espaola del siglo XIX No quisiera terminar sin hacer alusin, aunque sea brevemente, a dos autores espaoles del siglo XIX que se refirieron al problema de la locura desde una consideracin unitaria. Faustino Roel (1821-1895) y Juan Gin i Partags (1836-1911). El primero fue un mdico asturiano cuya a obra ha sido recientemente estudiada por Delfn Garca Guerra y Vctor lvarez Antua49. En su Etiologa de la Pellagra (1880), F. Roel se opone a las nosografas, rechazando la pretensin de que se disgregue el sndrome morboso del enajenado para ajustar luego cada sntoma a una casilla del exuberante cuadro de diagnsticos frenopticos50. Opina, por el contrario, que si bien la enajenacin mental afecta las formas intermitente, peridica, cclica, etc., ninguna de ellas constituye el carcter patognomnico de una dolencia especial que merezca la descripcin de una historia propia51; para terminar afirmando que ilusiones, alucinaciones, epilepsia, melancola, hipocondra, mana con y sin parlisis (inclusas la numerosas y diversas vesanias nosogrficas), todas son variaciones sobre un mismo tema, sinnimos de locura52. Es de destacar, sin embargo, que estas aseveraciones se apoyan ms en una vieja
Vanse GARCA GUERRA, D. y LVAREZ ANTUV. (1993), Lepra asturianensis. La contribucin asturiana en la historia de la pelagra (siglos XVIIIXIX), Madrid, CSIC; LVAREZ ANTUA, V. y GARCA GUERRA, D. (1995), La enfermedad mental en la obra de Faustino Roel (1821-1895). Los orgenes de la psiquiatra en Asturias, Oviedo, Universidad de Oviedo. 50 ROEL, F. (1880), Etiologa de la Pellagra, Oviedo, Vicente Brid, p. 252. 51 Ibd., p. 32. 52 Ibd., p. 253.
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tradicin hipocrtica que en las ideas que sobre la antinosografa y la psicosis nica existan, como ya hemos visto, en la psiquiatra europea de la segunda mitad del siglo XIX. Asimismo, es digno de mencin que esta reflexin sobre la enfermedad mental tuviera su punto de partida en el estudio de la pelagra. Es muy interesante la relacin, presente ya en Baillarguer, que se llega a establecer entre locura y pelagra: si la pelagra era causa de una forma especial de locura o si las alteraciones cutneas y digestivas eran consecuencia del trastorno mental fue motivo de no poca controversia a lo largo del XIX. No dispongo de espacio suficiente en este ensayo para profundizar sobre este aspecto, pero no puedo por menos que recordar que, ya a mediados del siglo XX, el tantas veces citado Bartolom Llopis inicia su reflexin sobre la psicosis nica, precisamente a partir de sus investigaciones sobre la psicosis pelagrosa, llegando a negar la especificidad de los verdaderos sntomas psquicos53. Finalmente, me gustara dedicar unas breves palabras a la actitud nosogrfica de uno de los representantes ms destacados del alienismo espaol decimonnico: Juan Gin y Partags. No es el momento de comentar aqu su condicin de gran patrn de la psiquiatra catalana del ltimo tercio del siglo XIX y su importante papel en la institucionalizacin de la psiquiatra espaola como fundador de la Revista Frenoptica Barcelonesa, inspirador del Primer Certamen Frenoptico Espaol, autor del primer Tratado espaol de Psiquiatra y, en definitiva, maestro reconocido de lo que podramos llamar la ms importante escuela precajaliana de psiquiatras espaoles. Como nosgrafo, Gin asegura en un
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LLOPIS (1954), pp. 141 y ss.

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Tratado terico prctico de Frenopatologa (1876) que El objeto fundamental de una buena clasificacin clnica ha de ser proporcionar el mayor nmero posible de utilidades prcticas (...) No abogamos pues, en lo relativo a las clasificaciones, ni por la naturalidad ni por el artificio de stas, sino por su utilidad clnica54. Dicha afirmacin le lleva a considerar obsoletas las clasificaciones de Pinel y de Esquirol por dos motivos fundamentales: primero, porque no incluyen formas descritas con posterioridad, como la Parlisis General Progresiva; y segundo, porque tampoco contemplan la gran cantidad de formas mixtas que pueden aparecer en la prctica alienista (mana melanclica, monomana melanclica, etctera). Como bien puede verse, esta actitud se asemeja mucho a la mantenida, segn hemos visto ms arriba, por Guislain. Sin embargo, la influencia del autor belga va mucho ms all, pues resulta ser el ms claro inspirador del pensamiento nosogrfico de Gin, de tal modo que, aunque el mdico cataln propone una complicada clasificacin en clases, gneros y especies, acaba reconociendo que Todas estas formas de las enfermedades mentales, pueden observarse aisladamente, o en estado de simplicidad, o presentarse combinadas entre s, no solamente las correspondientes a una misma clase, sino las que pertenecen a clases distintas55. Y, al hablar de las formas mixtas (las frenopatas compuestas de Guislain), pretende llegar ms lejos que el belga al indicar que por ms que Guislain diga que el fenmeno radical es aquel que
54 GIN, J. (1876), Tratado terico prctico de Freno-patologa o estudio de las enfermedades mentales fundado en la clnica y en la fisiologa de los centros nerviosos, Madrid, Moya y Plaza, p. 238. 55 Ibd., p. 244.

primero se presenta, no dejan de observarse trasformaciones completas, por las cuales el estado actual difiere esencialmente del que presentaba la enfermedad en su perodo de invasin56. Esta idea de transformacin o de metamorfosis si se prefiere, nos sugiere la proximidad de Gin a una cierta concepcin unitaria de la locura tomada directamente de Guislain, aunque no exenta de contradicciones, ambigedades o cautelas. As, por ejemplo, al referirse a las demencias, considera que stas pueden ser la terminacin de algunas formas de locura, contemplando tambin la existencia de demencias primarias; en cuanto a la iniciacin de la locura o a sus prdromos indica que en los desrdenes iniciales existe siempre un fondo de abatimiento y de tristeza, lo que ha hecho decir a Guislain que todas las enfermedades mentales comienzan por la melancola, pero se apresura a contrarrestar esta afirmacin con otra referencia, nada menos que de Falret, que manifiesta su opinin del siguiente modo: Pretndese establecer que al principio de toda locura, aun de las ms agitadas, existe comunmente un estado general de tristeza y postracin. A nuestro entender, la observacin confirma esta opinin; pero si se pretende al contrario, que todas las enfermedades mentales principian con una alienacin parcial melanclica, entonces esta asercin nos parece errnea57. Gin se limita, en este punto, a citar a estos autores sin manifestar su juicio al respecto. En cualquier caso, lo que s parece evidente es que una relectura cuidadosa y crtica de las fuentes permite matizar algunos tpicos historiogrficos como el que esta56 57

Ibd., p. 242. Ibd., pp. 194-195.

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blece que el alienismo espaol decimonnico es absolutamente dependiente del francs, cuando, como acabamos de ver, autores como Guislain, pero tambin otros como Maudsley o Griesinger adems de los franceses naturalmente son citados con profusin y tenidos en cuenta por los autores espaoles. El ejemplo de Gin puede ser especialmente significativo ya que sus mayores influencias proceden de un autor partidario de la concepcin antinosogrfica de la psicosis nica y, en cierto modo, alejado de los complejos edificios nosogrficos construidos por el alienismo francs58. Relectura cuidadosa de las fuentes, que deben considerarse no slo como documentos histricos sino como autnticas herramientas epistemolgicas que nos permitan comprender la complejidad de los discursos y la dificultad para esquematizar
Sobre este particular, podr verse el trabajo de DIGUEZ, A., El problema de la nosografa en la obra psiquitrica de J. Gin i Partags, Asclepio (en prensa).
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o agrupar en compartimentos estancos las teoras y las doctrinas cientficas, sin olvidar que las interpretaciones objetivas que supuestamente realiza la Ciencia y los cientficos estn siempre dentro de los mrgenes que fija la cultura dominante. Interpretaciones que, en muchos campos, han tomado forma de clasificaciones sistemticas (como las nosografas a las que nos hemos estado refiriendo), instrumentos de apoyo tiles para el trabajo intelectual o clnico, pero de las que no habra que olvidar nunca que son abstracciones, siempre artificiales, con categoras creadas en momentos histricos concretos y que nada impide romperlas, si as lo requieren los nuevos descubrimientos, salvo el propio inmovilismo y el temor o el vrtigo que puede llegar a producir los obligados giros que todo cambio de paradigma conlleva59.
59 Sobre el particular, puede verse PINAR, S. y HUERTAS, R. (1996), Sobre los prejuicios de la sistemtica. Teora y prctica de clasificacin de la naturaleza, Asclepio, 48 (2): 5-6.

*Los contenidos de este artculo fueron presentados en las II Jornadas de Psicopatologa del Hospital Psiquitrico Dr. Villacin, celebradas durante los das 6 y 7 de junio de 1997, en Valladolid. El trabajo ha sido realizado en el marco del Proyecto de Investigacin PB94-0060 subvencionado por la DGICYT. ** ** ** Rafael Huertas. Doctor en Medicina. Dept. Historia de la Ciencia. Centro de Estudios Histricos. CSIC Madrid. Correspondencia: Rafael Huertas. Departamento de Historia de la Ciencia. C.S.I.C. C/Duque de Medinaceli, 6, 28014 Madrid. Fecha de recepcin: 24-XI-1997.