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Gua clnica de Fibrilacin auricular

Fibrilacin auricular
Fecha de la ltima revisin: 08/03/2012

ndice de contenidos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Qu es? Cul es su causa? Cmo se diagnostica? Morbilidad asociada a la FA Cmo tratar? Propuesta de estrategias para el manejo Prevencin de tromboembolias Frmacos Seguimiento Bibliografa Ms en la red Autores

Qu es?
La fibrilacin auricular (FA) es una arritmia cardiaca en la que hay una activacin auricular desorganizada, no hay coordinacin en la sstole auricular y el llenado ventricular es inefectivo. El ritmo irregular que se produce puede llegar a tener una frecuencia de 160 a 180 latidos por minuto (lpm). En el electrocardiograma (ECG) no hay onda P, en su lugar aparecen ondas rpidas de fibrilacin de distinta forma, tamao y ritmo, que llevan a una respuesta ventricular irregular. En el ecocardiograma (ECC) la onda A del movimiento valvular mitral est ausente. Es la arritmia cardiaca ms frecuente en la prctica clnica. Afecta al 1-2% de la poblacin general (Camm, 2011), su prevalencia aumenta con la edad, en las personas mayores de 65 aos es del 4-5% y del 9% en los mayores de 80 aos (NICE, 2006; ACC/AHA/ESC, 2006). La mayora de las veces es asintomtica, con frecuencia se detecta por sus complicaciones, como ictus o insuficiencia cardaca. Es un factor de riesgo independiente muy importante para el ictus. Se puede presentar asociada a diabetes, hipertensin arterial (HTA) o cardiopata isqumica, por lo que es prudente el despistaje oportunista de la FA ante estos casos (NICE, 2006; ICSI, 2007). Se clasifica segn la forma de presentacin clnica (Camm, 2011) (Tabla 1): Diagnosticada por primera vez. Sea cual sea la duracin, la gravedad o los sntomas relacionados. Antes se denominaba de diagnstico reciente. Paroxstica. Autolimitada a 48 horas, los paroxismos pueden continuar hasta siete das. Despus de 48 horas la probabilidad de conversin espontnea es baja. Persistente. Los episodios tienen una duracin superior a 7 das, o bien para terminarlos se requiere cardioversin elctrica o farmacolgica. Persistente de larga duracin. La FA se diagnostic hace un ao o ms en el momento en que se decide adoptar una estrategia de control del ritmo. Permanente. Ritmo estable en FA, aceptada por el paciente y el mdico, las intervenciones del control del ritmo no son, por definicin, un objetivo. En caso de que se adopte una estrategia de control del ritmo, se redefine la arritmia como FA persistente de larga duracin.

Tabla 1. Clasificacin de la FA segn su forma de presentacin

Duracin Remisin espontnea Recurrente Diagnosticada por primera www.fisterra.com/guias-clinicas/fibrilacion-auricular/ vez

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Diagnosticada por primera vez Paroxstica Persistente Persistente de larga duracin Permanente El trmino FA aislada se aplica a individuos de menos de 60 aos de edad sin evidencia clnica o electrocardiogrfica de enfermedad estructural. Estos pacientes pueden estar incluidos en los grupos de FA paroxstica o permanente, con FA sintomtica relacionada con ciertos desencadenantes como sueo, ejercicio, alcohol, comidas y que pueden tener una historia familiar de FA. Son pacientes que inicialmente tienen un pronstico favorable en cuanto al riesgo de tromboembolias y de mortalidad (Cheng, 2011). subir 7 das > 7 das 1 ao A las 48 horas No No S S Siempre

Cul es su causa?
Las causas ms frecuentes son: Enfermedad cardaca o valvular: Cardiopata isqumica. Enfermedad cardiaca reumtica, estenosis mitral. Enfermedad del seno. Sndrome de prexcitacin, Wolf Parkinson White (WPW). Insuficiencia cardiaca. Con menos frecuencia: cardiomiopata, enfermedad pericrdica, defecto del tabique interauricular, mixoma auricular. Causas no cardacas: HTA. Tirotoxicosis. Infecciones agudas (neumona la mayora de los casos). Deplecin electroltica. Cncer de pulmn. Otros problemas intratorcicos. Embolismo pulmonar. Diabetes. Sndrome de apnea del sueo. Relacionados con la dieta y estilos de vida: Sobrecarga emocional o fsica. Consumo excesivo de cafena. Consumo excesivo de alcohol. Consumo de cocana. Obesidad. Tras ciruga, sobre todo ciruga cardaca y toracotoma. El 11% de las personas con FA no tienen enfermedad cardaca estructural ni enfermedad cardiovascular reconocida como precipitante de FA (NICE, 2006). subir

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Figura 1. Evolucin de tipos de FA.

Cmo se diagnostica?
Muchas personas con FA no tienen sntomas y la arritmia se detecta en una exploracin por otro motivo. Los pacientes sintomticos pueden referir: disnea de reposo, dolor torcico, palpitaciones, mareo, presncope o sncope con menor frecuencia. Tambin puede haber disminucin de la resistencia a la actividad fsica y sntomas inespecficos como malestar poco definido. En muchos casos se diagnostica por las complicaciones como ictus, ataques isqumicos transitorios (AIT), embolia perifrica o insuficiencia cardiaca. Ante la presencia de disnea, palpitaciones, sncope, malestar torcico, AIT e ictus se investigar si existe FA (Cheng, 2011). La palpacin de un pulso irregular nos har sospechar la presencia de FA. El diagnstico se realiza con el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones o de 30 segundos en tira de ritmo (Camm, 2011), en el que se aprecia una lnea basal catica, sin ondas P y un ritmo ventricular irregular a una frecuencia ventricular que, en ausencia de ritmo nodal, puede ser de 90 a 170 lpm. En el ECG se revisar la presencia de marcadores de hipertrofia ventricular, enfermedad coronaria (ondas Q), sndromes de preexcitacin (intervalo PR y onda delta) bloqueo de rama y el intervalo QT (para identificar el riesgo potencial del tratamiento antiarrtmico). Es conveniente realizar una evaluacin inicial para conocer, si es sintomtica, la fecha de aparicin, la frecuencia, la duracin, la severidad y las caractersticas de los episodios; las enfermedades asociadas y los factores precipitantes, que pueden ser, entre otras, el ejercicio, las emociones o el alcohol. La evaluacin incluir un examen fsico detallado.

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Figura 2

El ecocardiograma (ECC) permite calcular el tamao y la funcin de las aurculas y de los ventrculos. Identifica la presencia de alteraciones valvulares, de hipertrofia del ventrculo derecho y de enfermedad pericrdica. Proporciona datos del pico de presin del ventrculo derecho y de la funcin ventricular. Puede identificar la presencia de trombos en la aurcula izquierda (aunque con sensibilidad baja) (Cheng, 2011, ACC/AHA/ESC, 2006). Indicado en caso de: Insuficiencia cardaca congestiva. Seguimiento de FA (sobre todo en jvenes). Cuando se considera la cardioversin. Si se sospecha enfermedad funcional o estructural del corazn que pueda influir en la toma de decisiones, como la eleccin de un antiarrtmico. Cuando es necesario conocer la clasificacin de riesgo para prescribir tratamiento antitrombtico. En los pacientes con FA con resultado anormal del ECC o tcnicamente difcil puede ser necesaria la realizacin de un ecocardiograma transesofgico (ECT) para: Excluir enfermedades cardacas. Evaluar la existencia de trombos antes de una cardioversin. En los casos de sospecha FA paroxstica asintomtica puede estar indicado un registro ambulatorio de ECG (Holter). Ser necesaria una prueba de esfuerzo si se desea evaluar la adecuacin del control de la frecuencia cardiaca cuando la FA est inducida por el ejercicio y para excluir isquemia. Para identificar arritmias predisponentes, como el flutter auricular o la taquicardia supraventricular paroxstica y como recurso teraputico podra estar indicado realizar un estudio electrofisiolgico (ACC/AHA/ESC, 2006). Es conveniente solicitar TSH en el primer episodio de FA, adems de hematimetra, creatinina, glucemia y protenas en orina. Debe hacerse diagnstico diferencial con: Extrasstoles auriculares. Flutter. Latidos ventriculares ectpicos. Taquicardia sinusal. Taquicardia supraventricular. Clasificacin de la FA segn los sntomas Puntuacin EHRA (European Heart Rhythm Association) (Camm, 2011). EHRA I. Sin sntomas. EHRA II. Con sntomas leves. La actividad diaria normal no est afectada. EHRA III. Sntomas graves. La actividad diaria normal est afectada. EHRA IV. Sntomas incapacitantes. Se interrumpe la actividad diaria normal. subir

Morbilidad asociada a la FA
ACVA y tromboembolismo. El riesgo de enfermedad tromboemblica se multiplica por cinco en los pacientes con FA debido al estasis sanguneo y a las posibles enfermedades estructurales del corazn. Este riesgo se ve incrementado por la comorbilidad y por la edad, desde 1,5% en personas con FA de www.fisterra.com/guias-clinicas/fibrilacion-auricular/

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Este riesgo se ve incrementado por la comorbilidad y por la edad, desde 1,5% en personas con FA de 50-59 aos hasta un 23% en personas de 80-89 aos. Insuficiencia cardaca. En la FA el gasto cardaco puede verse reducido en un 10-20% segn la frecuencia ventricular, lo que puede llevar a insuficiencia cardaca. Taquicardiomiopata. Aparece como resultado de una taquicardia ventricular persistente. No se conoce bien el motivo por el que ocurre. Tiene tendencia a resolverse a los seis meses de controlar el ritmo. Isquemia cardaca. Puede precipitarse por una FA con la frecuencia cardaca no controlada.

Alteracin en la calidad de vida. Puede haber disminucin de la capacidad para realizar ejercicio y cambios en la capacidad cognitiva. Las personas con FA tienen una calidad de vida significativamente inferior que los controles sanos. subir

Cmo tratar?
La actuacin ante un paciente con FA se puede resumir en tres pasos. Estabilizar. La presencia de una FA acompaada de inestabilidad hemodinmica obliga a la cardioversin elctrica inmediata (ICSI, 2008; Lip, 2008). Evaluar. Los factores causales y la reversibilidad de los mismos. Evaluar el riesgo de embolia y cuestiones relacionadas con la anticoagulacin, riesgo de sangrado y comorbilidad asociada. Clasificar. Segn la forma de presentacin y las enfermedades asociadas, con el objetivo de decidir la estrategia diagnstica y teraputica ms adecuada. Valorar clasificacin EHRA (Camm, 2011). El objetivo de las decisiones teraputicas son: Prevenir el ACV. Control de la frecuencia y del ritmo cardaco con los mnimos efectos secundarios. Tratamiento de la enfermedad subyacente.

Control del ritmo o de la frecuencia Los estudios diseados con el objetivo de observar las diferencias en la morbimortalidad entre la estrategia de intentar restablecer/mantener el ritmo sinusal (control del ritmo) o la de mantener la frecuencia cardaca (control de la frecuencia) han demostrado los mismos resultados de mortalidad, riesgo de tromboembolismo, incidencia de sangrado y en la calidad de vida entre una estrategia y otra (Wyse, 2002). La nica diferencia encontrada es una capacidad mejor para tolerar el ejercicio fsico en los pacientes en los que se consigue controlar el ritmo. La eleccin de una u otra estrategia se basar en los factores de riesgo individuales y en la morbilidad asociada (Roy, 2008; Boos, 2008; Allen, 2008; Chung, 2005). Control del ritmo La opcin del control de ritmo puede ser una indicacin en determinados pacientes con FA paroxstica o persistente. En algn momento de la evolucin se hace necesario el tratamiento para mantener el ritmo sinusal con el fin de eliminar los sntomas, mejorar la capacidad de ejercicio o prevenir la miocardiopata inducida por taquicardia secundaria a la FA. Se consideran mejores candidatos para esta opcin las personas de edad < 55 aos y con un tiempo de evolucin inferior a 3 meses. La edad > 70 aos, un tiempo de evolucin de la FA > 3 meses, el crecimiento de la aurcula izquierda y la cardiopata reumtica, constituyen factores de riesgo de recurrencia y por tanto con menos posibilidades de cardioversin exitosa (ACC/AHA/ESC, 2006). La reversin a ritmo sinusal se puede hacer con frmacos o mediante choque elctrico. La cardioversin elctrica hace necesaria la sedacin del paciente. Para cardioversin farmacolgica se utilizan los frmacos antiarrtmicos; los ms usados son flecainida, propafenona y amiodarona (NICE, 2006). Su utilizacin oral o iv aumenta la probabilidad de revertir a ritmo sinusal a pacientes hemodinmicamente estables (Lip, 2008). La cardioversin electiva o que se realiza cuando ya han pasado 48 horas desde el inicio de la FA, obliga a la anticoagulacin previa durante tres semanas para evitar la embolia sistmica, uno de los riesgos ms importantes de la cardioversin. Cualquiera de ellas debe realizarse en medio hospitalario. Tras una

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importantes de la cardioversin. Cualquiera de ellas debe realizarse en medio hospitalario. Tras una cardioversin con xito se debe mantener el tratamiento anticoagulante durante al menos cuatro semanas, sea electiva o de urgencia. Se debe continuar anticoagulacin a largo plazo en los pacientes en los que se ha realizado cardioversin y tienen un riesgo alto de recurrencia o si existe la recomendacin en el algoritmo de estratificacin de riesgo de ictus (ACC/AHA/ESC, 2006). Los antiarrtmicos tambin se utilizan para el mantenimiento del ritmo sinusal una vez que se ha resuelto la FA de manera espontnea o por cardioversin elctrica o farmacolgica. Los frmacos antiarrtmicos pueden retrasar la recada en FA tras la cardioversin. En algunos casos muy seleccionados, es necesario recurrir a tratamiento no farmacolgico para el mantenimiento del ritmo sinusal. Se realiza con marcapasos, implantacin de un desfibrilador o mediante ablacin con catter o ablacin quirrgica (ACC/AHA/ESC, 2006; NZGG, 2005). Control de la frecuencia Se trata de minimizar los sntomas y la morbilidad asociada sin que deje de existir fibrilacin en la aurcula. Hasta ahora el objetivo era mantener la frecuencia < 80 lpm en reposo o 110 lpm tras caminar 6 minutos. Se ha visto que es ms beneficioso el objetivo de mantener una frecuencia en reposo inferior a 110 lpm en pacientes con FA persistente que tienen una funcin ventricular estable (fraccin de eyeccin > 0,40) con sintomatologa aceptable o ausente (Wann, 2011). Los frmacos utilizados son: betabloqueantes, preferiblemente cardioselectivos, calcioantagonistas con efectos antiarrtmicos y digital. El control de la frecuencia es la opcin adecuada para los casos de FA permanente. Siempre es necesario recomendar el tratamiento antitrombtico/anticoagulante. Frmacos en la FA Betabloqueantes. Se usan los cardioselectivos como atenolol, carvedilol, metoprolol y bisoprolol. Indicados para el control de la frecuencia tanto en reposo como durante el ejercicio. No se recomienda la utilizacin del sotalol con la nica finalidad de controlar la FC por el riesgo de aparicin de arritmias ventriculares; es efectivo para el mantenimiento del ritmo sinusal tras la cardioversin (NZGG, 2005). Se deben usar con precaucin en asma y EPOC, estn indicados en pacientes con FA e insuficiencia cardiaca (Boos, 2008). No se deben suprimir de manera brusca. Calcioantagonistas (CAA). Frmacos de segunda lnea indicados si los betabloqueantes estn contraindicados. Se usan los CAA no dihidropiridnicos que tienen efecto antiarrtmico como diltiazem y verapamilo. Pueden controlar la frecuencia en reposo y con el ejercicio, aunque tienen el inconveniente de que pueden exacerbar una insuficiencia cardaca. No se deben administrar a los pacientes con WPW (ICSI, 2008). Digoxina. La tercera opcin para el control de la frecuencia. Tiene efecto inotrpico positivo. Es de efecto ms lento que los calcioantagonistas y los betabloqueantes. No se utilizar como agente nico para controlar la respuesta ventricular en pacientes con FA paroxstica (ACC/AHA/ESC, 2006). Controla la frecuencia en reposo pero no durante el ejercicio y no es mejor que el placebo para el control del ritmo. No se debe administrar a pacientes con WPW, ni en presencia de hipocaliemia, hipomagnesemia y afectacin renal (ICSI, 2008). Amiodarona. Es una eleccin razonable para la cardioversin farmacolgica, sobre todo si existe cardiopata (ACC/AHA/ESC, 2006). Su inconveniente son los efectos adversos sobre varios rganos (tiroides, hgado, pulmn y neurolgicos) y su efecto bradicardizante. Se reserva para pacientes con enfermedad coronaria, disfuncin sistlica moderada/severa o hipertensin con hipertrofia significativa del ventrculo izquierdo. Requiere seguimiento regular. Tiene una vida media muy larga (50 das). Dronedarona. Frmaco antiarrtmico similar a la amiodarona pero con menor toxicidad por no contener yodo y con una vida media ms corta (24 horas aproximadamente). Se usa para mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA y flutter que han revertido de manera espontnea o tras cardioversin programada. No es til para la cardioversin farmacolgica. Disminuye la necesidad de hospitalizacin por eventos cardiovasculares en FA paroxstica y tras la conversin de FA persistente. Disminuye la frecuencia ventricular en una media de 11 a 13 lpm aunque no se recomienda su uso con este fin. Se metaboliza en el hgado, la asociacin con algunos frmacos (antiarrtmicos y ketoconazol) est contraindicada, con otros como digoxina y acenocumarol requiere ajuste de dosis. No debe ser administrada cuando la funcin ventricular est deprimida, tras una descompensacin de insuficiencia cardaca, ni en la insuficiencia cardaca de clase IV. Se administra en dos dosis diarias de 400 mg con las comidas como nica forma de presentacin (Passman, 2011).

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dosis diarias de 400 mg con las comidas como nica forma de presentacin (Passman, 2011). Otros antiarrtmicos. Frmacos efectivos para el mantenimiento del ritmo sinusal tienen como efecto adverso la proarritmia o el aumento de la mortalidad, relacionada con el uso de disopiramida y quinidina (LafuenteLafuente, 2008). La flecainida y la propafenona estn contraindicadas en el caso de cardiopata isqumica, ya que pueden producir arritmias muy graves (Lip, 2008). Si no existe enfermedad estructural del corazn se recomienda: flecainida, dofetilida, propafenona o ibutilida (ACC/AHA/ESC, 2006). Estatinas. Se ha visto que el uso de estatinas se asocia con la disminucin de episodios de FA tras la ciruga cardaca o sndrome coronario agudo (Fauchier, 2008). Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA II). Los estudios realizados con ARA II muestran que estos frmacos tienen un papel en la prevencin primaria de los episodios iniciales o recurrentes de la FA asociados a hipertensin, diabetes, insuficiencia cardaca o infarto de miocardio (ACC/AHA/ESC, 2006). subir

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Propuesta de estrategias para el manejo

FA diagnosticada por primera vez No siempre se puede establecer si es el primer episodio, sobre todo si no hay sntomas relacionados con la arritmia. En los pacientes con episodios asintomticos que se resuelven espontneamente no es necesario prevenir recurrencias con frmacos, se valorar su uso en los casos muy sintomticos. Si existen factores de riesgo de tromboembolia se instaurar tratamiento anticoagulante excepto si se identifica un factor reversible precipitante de la FA (ACC/AHA/ESC, 2006). Si la FA se mantiene, se incluir en cada uno de los grupos siguiendo los criterios de clasificacin de la Tabla 1 y se optar por las estrategias que se describen a continuacin. FA paroxstica La mitad de los casos de FA paroxstica se resuelven de manera espontnea en 24-48 horas, sobre todo si se asocian a un (factor precipitante) desencadenante como el alcohol (Lip, 2008); si es as, se recomienda tratar la causa precipitante o reversible. Los objetivos del tratamiento son mantener a largo plazo el ritmo sinusal, controlar la frecuencia cardaca durante los paroxismos y prevenir las complicaciones. Los casos sintomticos (con o sin enfermedad estructural cardaca o coronaria) se tratarn con un betabloqueante como primera opcin. Si no es eficaz y no existe enfermedad cardaca se valorar el uso de un antiarrtmico o dronedarona. Si existe cardiopata y no han sido eficaces los frmacos anteriores se recomienda el uso de amiodarona. Existe la posibilidad de que algunos pacientes seleccionados, con pocos episodios de FA paroxstica y sin cardiopata de base, usen un antiarrtmico autoadministrado en el momento de la crisis ("pldora en el bolsillo"), estn con tratamiento de base o no. Con ello se trata de frenar precozmente la aparicin de los paroxismos y restablecer y mantener el ritmo sinusal. Los frmacos evaluados en cuanto a eficacia, seguridad y minimizacin de efectos proarrtmicos son flecainida, propafenona y sotalol (NICE, 2007; ACC/AHA/ESC, 2006). Esta estrategia es posible en ausencia de cardiopata, con paroxismos sintomticos poco frecuentes y tras comprobar el efecto del antiarrtmico. Se revisar regularmente a los pacientes con tratamiento a largo plazo para valorar la aparicin de efectos secundarios y la necesidad de continuar el tratamiento. La decisin del tratamiento antitrombtico en la FA paroxstica no debe estar basado en la frecuencia y duracin (sintomtico o asintomtico) de los paroxismos sino en los criterios de estratificacin de riesgo, como una FA permanente. FA persistente Los pacientes con FA persistente pueden reunir criterios que hagan recomendable un tratamiento destinado al control del ritmo o un tratamiento para el control de la frecuencia. La eleccin de una u otra opcin no se debe considerar excluyente. Para tomar una decisin se tendr en cuenta la opinin del paciente, la presencia de

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considerar excluyente. Para tomar una decisin se tendr en cuenta la opinin del paciente, la presencia de sntomas asociados a la arritmia y las enfermedades asociadas. Los frmacos antiarrtmicos no sern necesarios si al desaparecer la causa precipitante (como fiebre o infeccin torcica) la FA revierte con xito. Si no se identifica factor precipitante y no existe enfermedad cardaca estructural se recurrir a dronedarona, otros antiarrtmicos o a betabloqueantes. Si no son efectivos, no son bien tolerados o estn contraindicados, el frmaco de eleccin es amiodarona (Wann, 2011). Si a pesar de las recomendaciones anteriores el paciente permanece sintomtico o no ha tolerado los frmacos se considerarn otras medidas teraputicas no farmacolgicas como la ablacin quirrgica, la ablacin con catter de la aurcula izquierda o la ablacin del nodo AV y marcapasos (ACC/AHA/ESC, 2006). La opcin del tratamiento antiarrtmico obliga a la anticoagulacin para evitar los riesgos embolgenos de la cardioversin, siguiendo las pautas recomendadas en cada caso. Si se decide utilizar frmacos para el control de la frecuencia se proceder como en la FA permanente. FA permanente El objetivo del tratamiento es el control de la frecuencia basado en la utilizacin de betabloqueantes o calcioantagonistas no dihidropiridnicos como primera opcin en monoterapia. La digoxina slo se considerar en monoterapia en los pacientes con vida predominantemente sedentaria. En los pacientes en los que la monoterapia es insuficiente y se desea controlar la frecuencia slo durante las actividades normales se asociar la digoxina al betabloqueante o al calcioantagonista en pacientes con FA no valvular (Boos, 2008; Lip, 2008). Si se desea mantener un buen control de la frecuencia durante las actividades normales y durante el ejercicio se asociarn calcioantagonistas con propiedades antiarrmicas a la digoxina. Esta asociacin requiere vigilancia de la TA y de la FC y ajustar tratamiento si es preciso (CKS, 2008). Cuando en pacientes con FA no se consigue controlar la frecuencia cardaca con agentes farmacolgicos o se sospeche una miocardiopata mediada por taquicardia, se considerar la ablacin por catter del nodo AV para controlar la frecuencia cardaca (ACC/AHA/ESC, 2006; ICSI, 2006). En general, el mdico de familia puede iniciar el tratamiento y hacer el seguimiento de las personas con FA permanente o de cualquier otro tipo en los casos en los que se decida el control de la FC y no del ritmo (NICE, 2006). subir

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Figura 3. Control de frecuencia cardaca en FA.

Prevencin de tromboembolias
La prevencin de la tromboembolia es un aspecto fundamental en el manejo de los pacientes con FA. Los frmacos anticoagulantes o antiagregantes deben formar parte del tratamiento excepto en los casos de FA aislada o que existan contraindicaciones. La eleccin del frmaco estar basada en el riesgo absoluto de accidente cerebrovascular, en el riesgo de hemorragia y en la relacin riesgo-beneficio relativos para cada paciente (ACC/AHA/ESC, 2006), de tal manera que todos los casos en los que el riesgo de embolia es superior al riesgo de sangrado son candidatos a recibir tratamiento antitrombtico a largo plazo (Cheng, 2011). Cuando se diagnostica una FA y est indicado hacer prevencin de tromboembolia, sta se debe iniciar con una demora mnima tras hacer una adecuada evaluacin de las enfermedades asociadas. Estratificacin del riesgo de tromboembolia Factores de riesgo alto de accidente cerebrovascular (ACC/AHA/ESC, 2006): FA con tromboembolia previa (ACVA, ataque isqumico transitorio [AIT] o embolia sistmica). Estenosis mitral reumtica. Prtesis valvular cardaca. Factores de riesgo moderado: Edad 75 aos. Hipertensin. Insuficiencia cardaca. Afectacin de la funcin sistlica del VI (fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo 35%). Diabetes mellitus. Factores de riesgo menos establecidos: Edad 65-74 aos. Paciente mujer. Enfermedad arterial coronaria. Tirotoxicosis (ACC/AHA/ESC, 2006).
Tabla 2. Tratamiento antitrombtico para pacientes con FA (AC C /AHA/ESC , 2006)

Categora de riesgo Sin factores de riesgo Un factor de riesgo moderado

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Tratamiento recomendado cido acetilsaliclico (AAS) 81-325 mg/da AAS 81-325 mg/da o anticoagulacin INR entre 2-3 (deseado 2,5)
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Cualquier factor de alto riesgo o Anticoagulacin INR entre 2-3 (deseado 2,5) ms de un factor de riesgo moderado

CHADS2 Es el mtodo para estratificar el riesgo de ictus en FA no valvular ms sencillo. Se asignan dos puntos si existen antecedentes de ictus o AIT y un punto a cada uno de los factores de riesgo: insuficiencia cardaca, hipertensin, edad > 76 y diabetes (Tabla 3) (NICE, 2006). Si la puntuacin es 1 se valora la anticoagulacin con AVK (antagonistas de la vitamina K), con 2 puntos, salvo que existan contraindicaciones, es necesario anticoagular (Camm, 2011; Gage, 2001).
Tabla 3. CHADS2

CHADS2 Variable clnica FA no valvular C insuficiencia cardaca H hipertensin A edad > 75 aos D diabetes S prevencin secundaria ictus

Puntos 1 1 1 1 2

Riesgo: bajo = 0, intermedio = 1-2, alto 3.

Los estudios demuestran que el tratamiento anticoagulante es ms efectivo que la antiagregacin en la reduccin del riesgo de ictus y otros accidentes vasculares mayores en las pacientes con FA sin valvulopata (Aguilar, 2007). La anticoagulacin comparada con placebo reduce de manera significativa la incidencia de ictus y es tres veces ms efectiva que la aspirina (Manning, 2011). Cuando no se considera adecuado el uso de anticoagulante se usar aspirina a dosis de 75 a 300 mg/da. Salvo casos especiales no es recomendable la asociacin de aspirina y anticoagulante por los elevados riesgos de sangrado que implica (Dentali, 2007). La eleccin del frmaco estar basada en el riesgo de complicaciones de sangrado, en la posibilidad de mantener una anticoagulacin crnica ajustada de forma segura y en la preferencia de los pacientes. Se evaluar y discutir con el paciente las ventajas e inconvenientes de la utilizacin de tratamiento anticoagulante o antiagregante y se tomar la decisin compartida. Riesgo de sangrado Los factores que favorecen el sangrado en pacientes con FA son (Camm, 2011, ICSI, 2008; NICE, 2006): edad superior a 65 aos, tratamiento con antiagregantes, HTA mal controlada, antecedentes de sangrado gastrointestinal o de hemorragia intracraneal, enfermedad heptica, discrasia sangunea, anemia, polifarmacia, consumo excesivo de alcohol, INR lbil, alteraciones en la marcha y cadas frecuentes. Existe una herramienta de puntuacin del riesgo de sangrado denominada HASBlED (acrnimo de: hipertensin, anlisis, stroke, bleed, lbil, edad y drug) en la que se pondera el riesgo entre 1 y 2 (Pisters, 2010). 1 punto a cada uno de los siguientes: Tensin arterial sistlica > 160 mmHg. Antecedentes de ictus o AIT. Antecedentes de sangrado. INR lbil. Edad > 65 aos. Se pondera con 1 o 2 puntos a: Alteracin de la funcin renal (creatinina 200 mo/l) o heptica (colemia 2 veces su valor normal y GOT, GPT o fosfatasa alcalina > el triple de su valor. Uso de frmacos antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos o alcohol. Pacientes que han tenido ACVA Todos los pacientes con ACVA previo deben recibir tratamiento anticoagulante salvo que existan contraindicaciones para ello. www.fisterra.com/guias-clinicas/fibrilacion-auricular/

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contraindicaciones para ello. Si la fibrilacin auricular se detecta tras un ACVA, se iniciar el tratamiento anticoagulante tras conseguir un control adecuado de la tensin arterial y una vez excluida la presencia de hemorragia mediante pruebas de imagen (TAC o RMN). Si el ACVA ha sido hemorrgico no se debe realizar tratamiento antitrombtico. Tras un AIT, excluido infarto o hemorragia reciente, se iniciar la anticoagulacin lo antes posible (NICE, 2006). subir

Frmacos
Antagonistas de la vitamina K Los estudios realizados demuestran que la anticoagulacin con warfarina y dicumarnicos, ambos antagonistas de la vitamina K (AVK) en dosis ajustada (INR 2-3) reducen de manera significativa el riesgo de ictus en los pacientes que tienen FA cuando se comparan con aspirina o con placebo (Manning, 2011). El problema ms grave de seguridad de los AVK es el riesgo de sangrado mayor, tipo de hemorragia que hace necesaria la hospitalizacin, la transfusin o la ciruga y la hemorragia en localizaciones anatmicas sensibles como el cerebro, con un riesgo de mortalidad o de secuelas incapacitantes mayor que en otras zonas (Manning, 2011). El ajuste de la dosis de anticoagulacin para minimizar el riesgo de sangrado es particularmente importante en los pacientes mayores con FA. La mxima proteccin contra ACVA isqumicos en pacientes con FA se alcanza posiblemente con el INR entre 2 y 3. Se recomienda realizar un control mensual del INR con el objetivo de mantenerlo entre 2 y 3, si el control se mantiene por debajo de 2 se incrementa el riesgo de ictus y por encima de 3 aumenta el riesgo de sangrado. Si es preciso interrumpir la anticoagulacin por la necesidad de ciruga, se suspende el tratamiento oral cuatro das antes del procedimiento y se reanuda unas horas tras el procedimiento utilizando heparina de bajo peso molecular en los das sin AVK, sobre todo si se trata de pacientes con alto riesgo y de una interrupcin superior a dos semanas (Manning, 2011). Dabigatrn Frmaco inhibidor directo de la trombina. Los resultados de los estudios de eficacia y seguridad demuestran que puede ser una opcin alternativa a la dosis ajustada de AVK (Manning, 2011). Los ensayos clnicos realizados durante los ltimos dos aos informan de (Connolly, 2009; Connolly, 2010): Dabigatrn 150 mg result significativamente ms efectivo que los AVK o dabigatrn 110 en la prevencin del ictus isqumico (RR 0,65, IC95% 0,52-0,81). La tasa de ictus hemorrgico es significativamente ms baja con dabigatrn de 110 y 150 mg comparado con los AVK (0,12, 0,10 y 0,38% ao, respectivamente; RR 0,31, IC95% 0,17-0,56 y IC95% 0,14-0,49, respectivamente). El riesgo de sangrado mayor fue significativamente menor con dabigatrn 110 que los AVK, dabigatrn 150 ofreci resultados similares al AVK (RR 0,80, IC95% 0,70-0,93 y 0,93, IC95% 0,81-1,07, respectivamente). Como hallazgos aadidos se observ una tendencia al incremento del infarto de miocardio y una tasa alta de dispepsias en las dos dosis de dabigatrn comparado con AVK. No se observ una disminucin de la mortalidad significativa en el grupo de dabigatrn comparado con AVK (Manning, 2011; Connolly, 2010). Otras ventajas de dabigatrn sobre los AVK son: no precisa monitorizacin de INR, es menos susceptible de interacciones con alimentos o frmacos y no tiene la estrecha ventana teraputica de los AVK. Como inconvenientes: dabigatrn precisa dos tomas al da, tiene un coste muy alto, no se conoce ningn frmaco capaz de revertir su efecto en caso de hemorragia o necesidad de ciruga, es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal de gravedad media o moderada y todava no se conoce su seguridad a largo plazo en la prctica real (Manning, 2011). Est contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 mg/ml. La dosis recomendada es de 150 mg cada 12 horas; se utilizar la dosis de 110 mg cada 12 horas en los pacientes con riesgo alto de hemorragia.
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pacientes con riesgo alto de hemorragia.

Gua clnica de Fibrilacin auricular

En relacin con las desventajas de dabigatrn debido a su alto coste, un anlisis de coste-efectividad realizado con pacientes mayores de 65 aos o ms con FA no valvular y CHADS2 score> 0 concluye que dabigatrn 150 (1c/12h) es coste efectivo en pacientes con FA y riesgo alto de sangrado o riesgo alto de ictus a menos que el control de INR con AVK sea excelente. Los AVK son coste efectivos en pacientes de riesgo moderado a menos que el control del INR no sea adecuado (Saha, 2011). cido acetilsaliclico Los ensayos clnicos muestran que el cido acetilsaliclico (AAS) es menos efectivo que los AVK en pacientes con FA no valvular y mejor que placebo. Tratar con AVK y no con AAS a 100 pacientes con FA durante un ao podra prevenir 2,3 ictus isqumicos. No hay suficientes datos para apoyar el uso de AAS en la mayora de estos pacientes, el riesgo de sangrado puede ser mayor que el escaso beneficio que proporciona. Puede ser una indicacin para los pacientes (CHADS2 = 1) que aceptan el riesgo del tratamiento y la ligera disminucin del riesgo de ictus. No existen diferencias en el riesgo de sangrado entre 162 y 325 mg/da comparado con 75/162 mg/da (Manning, 2011). cido acetilsaliclico asociado a clopidogrel Se ha visto que el tratamiento de clopidrogel asociado a AAS reduce el riesgo de eventos vasculares mayores incluido el riesgo de ictus, pero con un incremento del riesgo de sangrado comparado. Las conclusiones sobre su indicacin son: La utilizacin combinada de AAS/clopidrogel no se considera una alternativa para pacientes con FA que son candidatos a anticoagulacin oral. La utilizacin combinada de AAS/clopidrogel podra ser una alternativa para pacientes con FA que no pueden ser tratados con anticoagulantes (ACCF/AHA/ESC, 2011). subir

Seguimiento
El seguimiento en pacientes con FA se realizar cada 12 meses como mnimo y antes si se presentan sntomas. Se revisar la frecuencia cardaca, la situacin funcional, control analtico con pruebas hepticas, de funcin renal y de funcin tiroidea (en relacin con los frmacos utilizados amiodarona, dronedarona) y control mensual de INR en anticoagulados con AVK (Cheng, 2011). Se evaluar la aparicin de comorbilidad que no exista como diabetes o hipertensin, que obligara a reevaluar el riesgo de embolia y la necesidad de anticoagulacin. Remitir A urgencias los casos con sncopes o muy sintomticos y que necesitan control urgente de la frecuencia cardaca. Considerar interconsulta a cardiologa en: personas menores de 50 aos, pacientes con dificultades para su clasificacin, tomar la decisin de control de la frecuencia o del ritmo, sospecha de enfermedad valvular o disfuncin sistlica, sospecha sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW). La mayora de los casos de FA paroxstica y persistente para valoracin de tratamiento de control del ritmo. subir

Bibliografa
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Autores
Cristina Viana Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria

Servicio de Atencin Primaria de Elvia. A Corua. Espaa. subir

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