Prot Enfermagem

ProtocoloEnfermagem Correcao
22/02/07
09:03
Page 1
PROTOCOLO CLNICO DE AVALIAO E ASSISTNCIA
DE
Enfermagem
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE
LONDRINA - 2006 1 EDIO
22/02/07
09:03
Page 2
22/02/07
09:03
Page 3
PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA
Prefeito Nedson Luiz Micheleti
SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE
Secretrio Slvio Fernandes da Silva 2001Junho/2006 Josemari S. de Arruda Campos Julho/2006
DIRETORIA DE AES EM SADE
Diretor Brgida Gimenez de Carvalho 2001 2005 Marcelo Viana de Castro Jan/2005 Junho/2006 Sonia Regina Nery Julho/2006
PROGRAMA SADE DA FAMLIA
Coordenador
Marilda Kohatsu
22/02/07
09:03
Page 4
Produo, distribuio e informaes: SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE LONDRINA Superintendncia Municipal: Josemari S. de Arruda Diretoria de Aes em Sade: Sonia Regina Nery Endereo: Rua Jorge Casoni, 2350. CEP: 86010-250 Telefone (43)3376-1800 FAX (43)3376-1804 E-mail: das@asms.londrina.pr.gov.br Site: www.londrina.pr.gov.br/saude 1 Edio. 2006
CAPA/CONTRACAPA: PROJETO GRFICO:
Marcelo Ribeiro Mximo - Artes Grficas/Informtica/AMS/PML Visualit Programao Visual
CATALOGAO: Sueli Alves da Silva CRB 9/1040
L838s
LONDRINA. Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade. Avaliao e Assistncia de Enfermagem : protocolo/. Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade-- 1. ed.-- Londrina, PR: [s.n], 2006. 87 p. : il. color.-Vrios colaboradores. Bibliografia. 1.Assistncia de enfermagem Protocolo. 2. Sade coletiva Londrina. I. Titulo.
CDU 616-083(816.22)
22/02/07
09:03
Page 5
EQUIPE RESPONSVEL
ORGANIZADOR
Brgida Gimenez Carvalho
AUTORES
Dbora Antonia Favoreto Milani Eunice Toshiko Hokama Mirna Luciana T. Papi Germiniano Vera Lcia Roncaratti
Enfermeira Enfermeira Enfermeira Enfermeira DAS UBS Bandeirantes UBS Itapo DAS
COLABORADORES
Snia M. Fernandes Ivete Carneiro
Enfermeira Enfermeira Gerncia de Vigilncia Epidemiolgica UBS Vila Casoni
CONSULTORA
Maria Emi Shimazaki
22/02/07
09:03
Page 6
22/02/07
09:03
Page 7
APRESENTAO
O estabelecimento da misso da Autarquia Municipal de Sade pressupe a promoo da sade e qualidade de vida da populao, por meio de aes integrais e intersetoriais, confere centralidade poltica de qualidade como um dos maiores desafios a serem alcanados. Acredita-se que o alcance desse objetivo envolva a ampliao da satisfao dos usurios com os servios. Entretanto, na rea pblica, o conceito de qualidade deve ser ampliado aplicao dos recursos pblicos de forma eficiente, eficaz e efetiva. neste contexto que se insere a utilizao adequada da tecnologia disponvel, visando ao aprimoramento da qualidade tcnico-cientfica, sendo a proposio de protocolos uma das ferramentas fundamentais neste processo. Os protocolos, sob a forma de uma documentao sistematizada, normatizam o padro de atendimento sade. Na rede municipal de sade de Londrina, sentiu-se a necessidade de um instrumento que orientasse a atuao, estabelecendo fluxos integrados na rede de assistncia e medidas de suporte, definindo competncia e responsabilidade dos servios, das equipes e dos diversos profissionais que compem as Equipes de sade da famlia. Para a elaborao desses protocolos, foram identificadas as principais demandas para ateno primria sade e institudos grupos-tarefa para a elaborao dos mesmos. As reas priorizadas foram:
Livro 1 Sade da Criana Livro 2 Sade da Mulher - Protocolo de ateno integral gestante de baixo risco e purpera; - Protocolo de deteco e controle do cncer de colo de tero e de mama; - Protocolo de Planejamento familiar. Livro 3 Sade do Adulto - Protocolo de Hipertenso Arterial; - Protocolo de Diabetes Mellitus; - Protocolo de Dislipidemias Livro 4 Fitoterapia Livro 5 Cuidados de Enfermagem Livro 6 Asma Livro 7 - Imunizao
Sendo assim, espera-se que na continuidade do empenho do grupo tarefa na produo deste material, ocorra a incorporao pelos atores no cotidiano da gesto clnica do cuidado, a se traduzir na melhoria das condies de sade e de vida das populaes sob nossa responsabilidade.
22/02/07
09:03
Page 8
VALIDAO DOS PROTOCOLOS

Para a implantao dos protocolos foram seguidas as seguintes etapas: - validao externa realizada por experts de cada rea, Sociedades e Associaes de classe e Instituies de Ensino e validao interna por meio de seleo de algumas unidades com reorganizao dos processos de trabalho, capacitao dos profissionais e monitoramento das aes para avaliar necessidades de adequaes. Para a validao externa, foram encaminhadas cpias dos protocolos para apreciao e formulao de sugestes, s seguintes entidades e seus representantes:
- Conselho Regional de Enfermagem - Associao Brasileira de Enfermagem - UNIFIL Universidade Filadlfia de Londrina - Conselho Regional de Medicina - Departamento de Enfermagem HURNPR - Universidade Norte do Paran UNOPAR
22/02/07
09:03
Page 9
AGRADECIMENTOS
Este protocolo resultado de um trabalho desenvolvido ao longo dos ltimos dois anos no municpio de Londrina. Vrios profissionais participaram em diferentes momentos deste processo, colaborando com sua experincia e conhecimento. Agradecemos a todos os profissionais que colaboraram, em especial Enfermeira Brgida Gimenez Carvalho pelo seu empenho e determinao enquanto Diretora da DAS, na realizao deste material tcnico-cientfico.
22/02/07
09:03
Page 10
SUMRIO
1. AS DIRETRIZES
1. 1 1. 2 Proposta Objetivos 13 13
2. MDULO I
2.1 2.2 2.3
(ATIVIDADES DESEMPENHADAS)
15 16 16 19
Atividades desempenhadas pela Equipe de Sade Atividades Desempenhadas pelo Auxiliar de Enfermagem Atividades Desempenhadas pelo Enfermeiro
3. MDULO II
3.1 3.2 3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.2.1 3.4.2.2 3.4.2.3 3.4.2.4 3.4.2.5 3.4.2.6 3.4.2.7 3.4.2.8 3.4.2.9 3.4.2.10 3.4.2.11 3.4.2.12 3.5 3.6 3.7 3.7.1 3.7.2 3.7.3 3.7.4 3.7.5 3.7.6 3.7.7 3.8 3.8.1 3.8.2 3.8.3 3.8.4
(ROTEIRO PARA AVALIAO DE ENFERMAGEM)
23 24 24 25 25 26 27 27 27 28 28 29 29 30 30 30 30 30 30 31 31 32 32 32 32 33 33 34 34 35 35 35 35 36
Preparo do Ambiente Atendimento de Enfermagem Anamnese Exame Fsico Avaliao Neurolgica Inspeo Geral Pele Cabea Pescoo Torax e Pulmes Abdomen Regio Inguinal Genitais Femininos Genitais Masculinos Regio Anal e Perineal Membros Superiores Membros Inferiores Unhas Anotao em Pronturio Encaminhamento do Paciente Definio de Termos e Principais Sinais e Sintomas Sistema Cardiovascular Sistema Respiratrio Sistema Digestivo Sistema Urinrio Sistema Neurolgico Sistema Tegumentar Outros termos Padronizao para Administrao de Antitrmicos Orientaes Gerais Cuidados Gerais Administrao de Dipirona Administraao de Paracetamol
10
22/02/07
09:03
Page 11
4. MDULO III
4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.1.7 4.1.8 4.1.9 4.1.10 4.1.11 4.1.12 4.1.13 4.1.14 4.1.15 4.1.16 4.1.17 Descrio das Operaes e Smbolo do Fluxograma Febre Desmaio ou Tontura Cefalia Dor ou Desconforto visual Dor de ouvido Dor de garganta Tosse ou coriza Dificuldade para respirar Azia Vmito Dor abdominal Obstipao Intestinal em Crianas e Adultos Clica Menstrual Dor Lombar Dor ou Ardncia ao Urinar Queimaduras Diarria
37 39 41 43 43 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73
5. MDULO IV
5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.1.6 5.1.7 5.1.8 5.1.9 5.1.10 5.1.11 5.1.12 5.1.13 5.1.14 5.1.15 5.1.16 5.1.17 5.1.18 5.1.19 5.1.20 5.1.21 5.1.22 5.1.23 5.1.24 5.1.25 5.1.26 Conduta de Enfermagem nas Leses de pele mais freqentes Alergia picada de inseto Dermatite Seborreica Escabiose Pediculose Piolho pubiano Carrapato Tunguase Berne Impetigo Bolhoso Impetigo No Bolhoso Impetigo Folicular Foliculite de Barba Furunculose Hordolo Aftas Monilase Oral Herpes Simples Varicela Erisipela Dermatite de Fraldas Intertrigo Blano Postite Tnea Interdigital Calosidades Rachadura dos ps Onicomicose
77 78 78 78 78 79 79 79 80 80 80 81 81 81 82 82 82 82 83 83 83 84 84 84 85 85 86 86
Bibliografia
87
11
22/02/07
09:03
Page 12
12
22/02/07
09:03
Page 13
Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem
1. DIRETRIZES
1.1 PROPOSTA
O modelo atualmente proposto pelo Servio Municipal de Sade de Londrina tem o propsito de reorientar as atividades desempenhadas pela enfermagem, adequando-as s novas prticas e novo modelo assistencial, com sistema de agendas abertas e implementao de aes delegadas, com o intuito integralidade do cuidado e a excelncia do servio, significando acolher e atender 100% dos usurios que procuram o servio.
1.2 OBJETIVOS
Este protocolo tem como objetivo fornecer subsdios tcnicos para que os profissionais de enfermagem possam:
- Identificar as atividades e desempenhos desenvolvidos pelos auxiliares de enfermagem e enfermeiros na unidade de sade. - Reorganizar o processo de trabalho da equipe de sade nas unidades; - Qualificar o atendimento prestado pela enfermagem; - Intensificar a capacidade de resoluo dos problemas de sade pela equipe de enfermagem; - Realizar aes de vigilncia sade para preveno e controle de doenas ou agravos. - Realizar aes de educao em sade individual, familiar e grupal para promoo de prticas saudveis e do auto-cuidado. - Valorizar o trabalho da equipe de enfermagem; - Favorecer o acesso do usurio aos diferentes nveis de atendimento com eficincia.
13
22/02/07
09:03
Page 14
Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 1. DIRETRIZES
ESTRUTURA DO PROTOCOLO
A estrutura deste protocolo visa estabelecer um roteiro de atendimento, em quatro mdulos, assim distribudos:
Mdulo I
- Estabelece as atividades e desempenhos dos profissionais da equipe de enfermagem.
Mdulo II
- Estabelece um roteiro para avaliao do estado de sade do usurio, definio de termos, de sinais e sintomas e a padronizao para administrao de medicamentos antitrmicos.
Mdulo III
- Aborda os agravos, atravs das queixas de maior freqncia, referidas pelos usurios das U. S., identificando os pontos relevantes para o atendimento de enfermagem e a definio de conduta, em forma de fluxograma.
Mdulo IV
- Aborda patologias que acometem a pele, com caractersticas, localizao e direcionamento para aplicao de conduta, em forma de tabela.
14
22/02/07
09:03
Page 15
Protocolo Avaliao e Assistncia de Enmfermagem
2. MDULO I
constitudo por tpicos que identificam as atividades e desempenhos da equipe de enfermagem na U.S. Atividades do auxiliar de enfermagem: recepo, atendimento de enfermagem, procedimentos, visita domiciliar, programas e grupos comunitrios. Atividades do enfermeiro: coordenao e superviso das atividades de enfermagem, organizao do processo de trabalho, consulta do enfermeiro, capacitao da equipe de enfermagem.
2. ATIVIDADES DESEMPENHADAS
15
22/02/07
09:03
Page 16
Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 2. MDULO I
2.1 ATIVIDADES DESEMPENHADAS PELA EQUIPE DE SADE
ATIVIDADE Pr-recepo
DESEMPENHOS
- Cumprimentar os usurios que aguardam o atendimento;- Convidar os usurios a entrarem na unidade e se acomodarem; - Apresentar-se ao usurio; - Fazer um diagnstico inicial priorizando os usurios idosos, os usurios em mau estado geral (atentar para crianas), os com dor intensa; - Levantar o motivo da vinda U.S.; - Organizar o fluxo dos usurios na sala de espera, distribuindo-os em grupos de atendimento, de forma a agiliz-los, e mapear o movimento, tendo cada U.S. a possibilidade de se adaptar conforme sua realidade.
2.2 ATIVIDADES DESEMPENHADAS PELO AUXILIAR DE ENFERMAGEM ATIVIDADE Atendimento de enfermagem

DESEMPENHOS
- Preparar o ambiente; - Manter a privacidade do usurio durante o atendimento; - Realizar e registrar o atendimento: anamnese e exame fsico, efetuar conduta e orientaes de enfermagem, encaminhamentos, agendamentos e notificaes (RDNO e acidente de trabalho) conforme preconizados neste manual; - Realizar inscrio nas atividades programadas se o usurio pertencer populao alvo; - Participar das reunies semanais e mensal da equipe de P.S.F.; - Participar de aes, no territrio e intersetoriais, potencializando medidas de melhoria da qualidade de vida dos usurios; promovendo educao em sade e estabelecendo parcerias com a comunidade; - Participar de treinamentos; - Realizar passagem de planto.
16
22/02/07
09:03
Page 17
ATIVIDADE Procedimentos de enfermagem

DESEMPENHOS
- Agendar e preparar o usurio para exames, tratamento; - Agendar consultas e retornos; - Realizar curativo; - Coletar material para exame laboratorial e realizao de testes e provas para subsdio diagnstico; - Dispensar, preparar e administrar medicamentos V.O., parenteral e vacinas; - Aplicar calor e frio local e instalar oxigenoterapia (unidades 16 e 24 horas) e inalao; - Realizar desinfeco, esterilizao, limpeza e ordem do material e equipamentos de uso na U.S. - Verificar sinais vitais; - Verificar temperatura da rede de frio e limpeza do equipamento; - Detectar necessidade de busca ativa de comunicantes de doenas transmissveis; - Detectar necessidade de acimpanhamento domiciliar pela E.S.F. de usurios aps atendimento na U.S. - Realizar educao em sade individual e ou coletiva; - Realizar registro das atividades em pronturio.
ATIVIDADE Programas
DESEMPENHOS
- Identificar os grupos de risco a serem acompanhados pelos programas estabelecidos - Cadastrar o usurio no programa pertinente ao seu diagnstico; - Realizar educao em sade individual e ou coletiva; - Incentivar a participao do usurio e orientar a importncia da continuidade do programa; - Realizar busca ativa de faltosos dos programas; - Realizar avaliao do estado de sade para detectar problemas, evoluo do quadro; - Realizar registro das atividades em pronturio e em impresso de produo de atividades.
17
22/02/07
09:03
Page 18
ATIVIDADE Ps consulta
a ateno dispensada ao usurio no trmino da consulta mdica, podendo ser necessria ou no, dependendo do grau de entendimento do paciente s orientaes mdicas e tambm referentes : procedimentos, agendamentos, notificaes, anotaes, fornecimento e administrao de medicamentos.
DESEMPENHOS
- Orientar o usurio ao cumprimento das prescries mdicas e de enfermagem quanto ao tratamento; - Dieta: orientar conforme o agravo, faixa etria, respeitando condio scio econmica e cultural; - Realizar dispensao de medicamento se necessrio, anotando a quantidade fornecida, sada da medicao de ponto de re-suprimento, conforme rotina da Unidade; - Agendar coleta de exames, retorno (se solicitado), etc; - Realizar procedimentos solicitados (injees, vacinas, curativos). Registrar a medicao realizada, de acordo com tcnica padronizada. Ex: diclofenaco sdico I.M. 16:00hs (Maria); - Registrar evoluo de curativos, anotar produto utilizado e caracterstica da leso, e evoluo da mesma; - Anotar e realizar as notificaes epidemiolgicas S/N; - Registrar as atividades de enfermagem nos relatrios apropriados; - Guardar pronturios e aprazamentos;
OBSERVAO:
- A ps-consulta dever ser feita em sala prpria. - Atender a um usurio de cada vez: respeitando a individualidade do mesmo, bem como o sigilo sobre suas condies de sade.
ATIVIDADES Visitas Domiciliares

DESEMPENHOS
- Planejar visita domiciliar de acordo com o objetivo da mesma; - Realizar visitas domiciliares para: Investigao em casos de vigilncia epidemiolgica; Faltosos de programas; Atraso vacinal; Visita precoce ao recm-nascido e purpera; Acompanhamento de usurios acamados ou impossibilitados ; Acompanhamento de famlia de risco no P.S.F., entre outros; - Realizar registro das atividades em pronturio e em impresso de produtividade.
18
22/02/07
09:03
Page 19
2.3 ATIVIDADES DESEMPENHADAS PELO ENFERMEIRO ATIVIDADE

Responder pelas aes bsicas de sade em seu territrio atravs de planejamento, superviso, coordenao, execuo e avaliao dos programas desenvolvidos na U.S. e das atividades de enfermagem.
DESEMPENHOS - Coordenar, supervisionar e realizar (quando necessrio) atividades da enfermagem. - Realizar consulta de enfermagem; - Fazer avaliao de enfermagem e garantir encaminhamento adequado; - Supervisionar e executar procedimentos (injeo, verificao de P.A., curativo, coleta de exame, inalao, etc.); - Viabilizar a consulta mdica de especialidades priorizando as urgncias; - Administrar situaes de conflito; - Proceder encaminhamentos em situaes especiais (Conviver, Servio Social...). - Realizar visitas domiciliares, - Realizar aes educativas; - Promover e executar aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria; Participar do planejamento e controle das aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria no seu territrio; Notificar agravos e problemas ambientais; Realizar investigao epidemiolgica de agravos e acompanhar os casos at a alta, bem como investigao de bitos. - Realizar escalas da equipe de sade e gerenciar recursos humanos: - Realizar avaliao de desempenho da equipe de sade; - Executar passagem de planto entre os turnos; - Promover integrao da equipe de sade; - Atuar intra e intersetorialmente para promoo da sade: Desenvolver aes junto s creches, asilos, pastorais, escolas, igrejas, conselho tutelar e outras instituies/organizaes; Participar de reunies do Conselho Local de Sade. - Realizar registro e consolidar relatrios. - Realizar atividades programadas:
SADE DA MULHER
- Coordenar e participar das atividades de grupos (gestantes, planejamento familiar, DST/AIDS, aleitamento materno, climatrio e 3 idade); - Coordenar e executar o programa de Planejamento Familiar; - Coordenar e executar o programa de Pr Natal de baixo risco e puerprio conforme instruo de trabalho; - Coordenar e executar o programa de DST/AIDS; - Prestar assistncia integral Sade da Mulher (climatrio, vtimas de violncia);
19
22/02/07
09:03
Page 20
- Participar do Comit de Mortalidade Materna, quando solicitado. - Fazer preveno de cncer de colo uterino e mama: Coletar C. O. e garantir o encaminhamento adequado dos C.Os alterados.
SADE DA CRIANA
- Coordenar e executar o Programa de Vigilncia ao RN de risco; - Coordenar o executar o SINASC e SISVAN; - Supervisionar e executar a coleta do teste do pezinho e acompanhar resultados; - Coordenar e executar o programa de Ateno Integral Sade da Criana de 0 a 5 anos; - Prestar assistncia criana vtima de violncia; - Desenvolver aes de sade dirigidas ao pr-escolar e escolar; - Participar do comit de Mortalidade Infantil quando solicitado.
SADE DO ADOLESCENTE
- Promover aes de acolhimento do adolescente na unidade; - Realizar aes educativas e desencadear atividades nas seguintes reas: DST/AIDS; Dependncia qumica; Sexualidade; Preveno de cncer; Planejamento familiar; Acidentes e violncia.
SADE DO ADULTO
- Realizar aes de preveno e controle das doenas ocupacionais; - Coordenar e executar o programa de DST/AIDS; - Desenvolver atividades de preveno do cncer de prstata.
SADE DA TERCEIRA IDADE

- Desenvolver atividades educativas e promocionais de sade da terceira idade; - Coordenar e executar os programas de climatrio, cncer de colo e mama, cncer de prstata; - Coordenar e executar o programa de DST/AIDS.
20
22/02/07
09:03
Page 21
PROGRAMA DE IMUNIZAES
- Coordenar e executar o Programa Municipal de Imunizaes; - Calcular a cobertura vacinal em nvel local, analisar os dados e adotar estratgias de interveno se necessrio; - Organizar e participar de campanhas de vacinao, bem como, intensificar a vacinao em escolas e empresas; - Supervisionar Sala de Vacinas (controle de estoque de vacinas e Rede de Frio); - Avaliar e acompanhar reao vacinal.
PROGRAMA DE CONTROLE DE DOENAS CRNICO DEGENERATIVAS

- Coordenar e executar os programas de Hipertenso Arterial, Diabetes, etc...; - Coordenar e participar de atividades de grupos; - Supervisionar e controlar o SISHIPERDIA.
ATIVIDADES COMUNS A TODOS OS PROGRAMAS

- Realizar atividades educativas para a comunidade; - Elaborar protocolos e instrues de trabalho; - Analisar e coordenar a elaborao de relatrios, bem como, encaminh-los em tempo hbil; - Coordenar e realizar visita para atendimento no domiclio; - Realizar e/ou supervisionar visita domiciliar para busca de faltosos e atendimento; - Controlar resumos e medicamentos (estoque, dispensao) relacionados aos programas; - Coordenar sistema de informaes referentes aos programas.
ATIVIDADE Organizao do processo de trabalho

DESEMPENHOS - Coordenar, supervisionar e avaliar as atividades da equipe de sade; - Estabelecer com a equipe rotinas de trabalho para organizao interna da unidade: Estabelecer fluxo de atendimento ao usurio (organizar agendas para atendimento demanda espontnea e atendimento aos programas, definindo prioridades de acordo com a realidade local); Gerenciar o uso de material de consumo e garantir sua adequada utilizao (material de limpeza, de higiene pessoal, material de expediente, material mdico-hospitalar, medicamentos, vacinas); Supervisionar a guarda do material permanente, bem como, a sua manuteno; Participar de comisses da parecer tcnico e licitaes.
21
22/02/07
09:03
Page 22
- Identificar os problemas de sade prevalentes: Conhecer o territrio; Levantar problemas; Traar perfil epidemiolgico da rea de abrangncia; Detectar, planejar e intervir em grupos e reas de risco e fatores determinantes; Avaliar as aes desenvolvidas. - Analisar a situao da assistncia prestada pelo servio populao; - Programar, executar e avaliar atividades com base em prioridades, objetivos e metas propostas pela equipe, secretaria de sade e comunidade; - Participar na estruturao e desenvolvimento do sistema de informao atravs da coleta, registro e anlise dos dados epidemiolgicos; - Prever estrutura fsica, recursos humanos e materiais, necessrios para a implantao ou implementao das atividades propostas; - Realizar atividades educativas para a equipe, usurio e comunidade.
ATIVIDADE Capacitao da equipe de enfermagem e Agentes Comunitrios

DESEMPENHOS - Analisar os problemas e detectar necessidades de treinamento da equipe de enfermagem e A.C.S. - Realizar programao dos temas e contedos a serem desenvolvidos; - Prever instalao fsica e recursos materiais e humanos para a realizao do treinamento; - Realizar a capacitao da equipe identificando estratgias para sua execuo; - Supervisionar e avaliar o desempenho dos participantes do processo de capacitao; - Preencher registros para relatrios e consolidar informaes.
ATIVIDADE Consulta do enfermeiro

DESEMPENHOS - Realizar consulta de enfermagem; - Realizar coleta de material para exame laboratorial, testes ou provas complementares para subsdio diagnstico; - Registrar as atividades desenvolvidas.
22
22/02/07
09:03
Page 23
3. MDULO II
Estabelece um roteiro para avaliao do estado de sade do usurio, atravs de informaes acerca das condies de sade. Padronizao de administrao de antitrmicos. Definio de termos, de sinais e sintomas.
23
22/02/07
09:03
Page 24
Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 3. MDULO II
3. ROTEIRO PARA AVALIAO DE ENFERMAGEM:
ATIVIDADE
3.1 PREPARO DO AMBIENTE
DESEMPENHOS - Lavar as mos antes e aps cada procedimento; - Utilizar equipamento de proteo individual (EPI) de acordo com o procedimento a ser realizado; - Preparar o material para realizao do procedimento; - Organizar o ambiente, equipamentos e materiais utilizados;
ATIVIDADE
3.2 ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM
DESEMPENHOS - Chamar o usurio pelo nome completo; - Cumprimentar o usurio, procurando estabelecer uma relao cordial; - Apresentar-se pelo nome; - Separar o pronturio; - Lev-lo para um local reservado esclarecendo-o acerca do que ser feito; - Manter uma atitude de empatia e de apoio perante as dificuldades do usurio seguindo os princpios bsicos: Motivao para ouvir o usurio; Evitar interrupes e distraes; No desvalorizar precocemente as informaes; No demonstrar sentimentos desfavorveis (preconceitos, desprezo, irritao, impacincia, tristeza); No opinar sobre assuntos no pertinentes ao agravo (religio, poltica, negcios, comportamento, etc); Observar o comportamento do usurio, captar as mensagens no verbais.
24
22/02/07
09:03
Page 25
ATIVIDADE
3.3 ANAMNESE
DESEMPENHOS - Queixa principal e avaliar se a queixa atual tem relao com os atendimentos anteriores. - Investigar os sintomas (normalmente a queixa o sintoma), analisado os seguintes aspectos de modo lgico e seqencial: Incio dos sinais e sintomas; Localizao, Irradiao; Intensidade; Durao; Alvio e piora; Uso de medicao; situao vacinal Histria familiar relacionada com a queixa; Relao com outras queixas; histria pregressa: doenas anteriores, Histria scio-psicolgica: atividades dirias (alimentao, sono, lazer, trabalho), moradia, condies financeiras, vida sexual, estado emocional (depresso, ansiedade, medo, drogas, lcool) Perceber sintomas sugestivos de molstia psicossomtica Obs: Em casos de sinais de alerta ou de depresso profunda do usurio, no recomendvel obter anamnese completa no inicio do atendimento.
ATIVIDADE
3.4 EXAME FSICO
DESEMPENHOS - Dados antropomtricos: peso e altura e em crianas permetro ceflico de acordo com a idade; - Sinais vitais: presso arterial: utilizar a tcnica preconizada pelo protocolo de hipertenso arterial da A.M.S. de Londrina; pulso: realizar tomada de pulso radial ou carotdeo por 60 segundos, observando freqncia e amplitude; temperatura: realizar tomada em regio axilar no mnimo por 5 minutos; respirao: observar o trax e a freqncia respiratria. - Sinais de alerta: febre, vmito, desidratao, dor, dispnia, confuso mental.
25
22/02/07
09:03
Page 26
DADOS VITAIS NORMAIS NA CRIANA E NO ADULTO

SINAIS VITAIS
P. A. Pulso Freq. Resp. Respir. Rpida Temp. Axilar normal
CRIANAS AT 02 MESES
* 70 a 170 bpm 60 mrm ** 30 a 40 mrm
2 MESES a 01 ANO incompl.

* 80 a 160 bpm 50 mrm ** 25 a 30 mrm
01 a 07 ANOS INCOMPLETOS
S: 95 a 112 D: 53 a 71 75 a 115 bpm 40 mrm *** 20 a 25 mrm
+ DE 07 ANOS
ADULTOS
S: 102 a 128 D: 66 a 80 70 a 110 bpm 30 mrm 36c a 37,2c *** 20 mrm
S: < 120a130 D: < 80 a 85 60 a 100 bpm 24 mrm *** 12 a 18 mrm
35,5c a 37,2c
36c a 37,2c
36c a 37,2c
36c a 37,2c
# bpm - batimentos por minuto. ## mrm - movimentos respiratrios por minuto. No se faz medida de PA rotineiramente em lactentes, exceto por indicao mdica. Buscar verificar a PA a partir dos 03 anos de idade em manguito apropriado (tamanho correspondente a 40% do dimetro do brao). ** Considera-se febre a temperatura 37,5C na criana de 0 a 05 anos (como referncia de sinal de alerta pelo AIDPI - Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia). *** Em pacientes acima de 05 anos, a temperatura axilar normal est entre 36C e 37,2C. O termo febrcula usado quando a temperatura excede de at 0,5C, o limite superior da normalidade, ou seja, para temperatura at 37,7C, a partir deste valor considerada febre.
3.4.1 AVALIAO NEUROLGICA

Realizar exame neurolgico seguindo avaliao da Escala de Glasgow.
ESCALA DE GLASGOW
ADULTO ABERTURA OCULAR 4
3 2 1
CRIANA
Espontneo Est. Verbal
LACTENTE
Espontneo Est. Verbal Dor Balbucia Choro irritado Choro a dor Gemidos dor Movimento espontneo e de propsito Retirado ao toque Retirado em reposta dor Decorticao Prost. decerebrao
Espontneo
Est. Verbal Dor Ausente Orientada Confuso Palavras improp. Sons palavras incompletas Ausente
Dor
Orientada/apropriada Confuso Palavras imprprias Sons Obed. Comando Localiza a dor Retirada em resposta dor Flexo Prost. Extenso
RESPOSTA VERBAL
5 4 3 2 1
RESPOSTA MOTORA
6 5 4 3 2 1
Obed. Comando
Localiza a dor Flexo normal Flexo anormal Extenso a dor Ausente
26
22/02/07
09:03
Page 27
3.4.2 INSPEO GERAL:

- Observar o estado aparente de sade; sinais de angstia, expresso facial, cor da pele, peso, postura, atividade motora e de marcha, higiene pessoal, odores, relacionamento com o meio ambiente; fala e estado de conscincia e sinais de alerta; Observao: nos casos abaixo com achados em negrito, associados a outros agravos comunicar o enfermeiro e ou mdico da unidade.
3.4.2.1 PELE
INSPECIONAR
- Leses: lceras, cicatrizes, ferimento, ndulos, manchas que mudam de cor e ou textura , verrugas, petquias, equimoses, hematomas, etc. - Cor da pele: cianose, palidez, hiperemia. - Vascularidade: m perfuso perifrica. - Turgor: desidratao, edema (observar localizao e extenso). - Temperatura: pele fria, umidade (sudorese intensa). - Sensibilidade: manchas com ausncia de sensibilidade (Hansenase).
3.4.2.2 CABEA
INSPECIONAR E PALPAR
- Couro cabeludo: presena de tumoraes, ndulos, abaulamento, afundamentos, parasitas, seborria, queda de cabelo, fontanelas, higine. - Face: simetria, manchas que mudam de cor e ou textura (CA de pele) - Olhos: simetria do olhar (assimetria); pupilas ( dimetro, midrase, miose, anisocoria e fotossensibilidade); acuidade visual e campo visual; conjuntivas (hiperemia, inflamaes, leses) e esclerticas (hiperemia, ictercia, ptergio) movimentos oculares (nistagmo batimentos rpidos); implantao dos clios (tracoma) e sobrancelhas (madarose: ausncia de plos na Hansenase), plpebras (ptose), lacrimejamento uni ou bilateral, exoftalmia (tumores e hipertireoidismo), enoftalmia (desidratao). - Nariz: batimento de asas, leses, coriza, congesto nasal. - Orelhas: leses, presena de secreo no conduto auditivo, implantao no RN e acuidade auditiva. - Boca e Faringe: lbios, mucosa bucal, lngua, faringe, plato: processos infecciosos, fissuras, leses. - Gengivas e dentes: implantao, leses (encaminhar ao servio de odontologia caso haja anormalidades). - Movimentos involuntrios (convulso focal), dificuldade para manter a cabea ereta, equilbrio; - Tamanho e formato (micro ou macrocefalia)
27
22/02/07
09:03
Page 28
3.4.2.3 PESCOO
- Traquia: mobilidade - Gnglios cervicais: edemas. - Tireide: massas, aumento de volume. - Vasos: pulsao, estase jugular. - Movimento: extenso, rotao e inclinao, flexo (rigidez de nuca).
3.4.2.4 TRAX E PULMES

- pele, plos, circunferncia, abaulamentos e retraes, manchas, cicatrizes, circulao colateral (veias muito visveis e palpveis que chamam a ateno pode ser sinal de tumor de mediastino) - Implantao e simetria mamria: ndulos, secreo mamilar; - Trax em Barril: pacientes com DPOC. - Trax em Funil: peito escavado por depresso na poro inferior do externo, comum no raquitismo. - Trax de Pombo: peito carinado - resultado do deslocamento do esterno para frente com aumento do dimetro ntero-posterior, pode estar presente na Asma. - Trax cifoescoliose: elevao da escpula com a coluna em forma de S, pode ocorrer na osteoporose ou na doena esqueltica. - Expanso pulmonar, retrao ou abaulamento dos espaos intercostais e simetria. - Freqncia respiratria, ritmo (perodos de apnia), esforo respiratrio, tiragem intercostal (na expirao: Asma) - Respirao paradoxal: na inspirao h expanso de um lado e retrao do outro, e na expirao o lado afetado expande e o lado normal retrai: fratura de costela.
AUSCULTA
- Murmrios vesiculares: ausculta normal resultado da entrada e sada de ar nos pulmes, ouvido em todo campo pulmonar. - Roncos: inflamao, excesso de muco ou secreo - caracterstica de sons grosseiros e graves geralmente expiratrio, em alguns casos podendo tambm ser inspiratrios, causando alteraes na qualidade e ocorrncia da tosse. - Estertores ou crepitaes (congesto pulmonar): caracterizado por atelectasia, inflamaes (pneumonia), excesso de lquido (edema agudo pulmonar, ICC descompensada) e excesso de muco, som descontnuo.
28
22/02/07
09:03
Page 29
- Sibilos (asma, DPOC), broncoconstrio ou estreitamento das vias areas por broncoespasmo: som musical agudo contnuo (chiado de gato), geralmente expiratrio, em alguns casos podendo tambm ser inspiratrios. - Tosse e expectorao: tempo de durao, aspecto, colorao, quantidade, presena de sangue.
3.4.2.5 ABDMEN
O abdmen deve ser separado em quadrantes para melhor identificao do local da queixa.
Hipocndrio direito Flanco direito Fossa ilaca direita
Regio epigstrica Regiomesogstrica e umbilical Regio hipogstrica (baixo ventre)
Hipocndrio esquerdo Flanco esquerdo Fossa ilaca esquerda
- Pele: leses (herpes zoster, manchas com ausncia de sensibilidade, escabiose, trajeto venoso dilatado). - Forma: plano, flcido, globoso, escavado, distendido, asctico. - Simetria: igualdade dos quadrantes (presena de hrnia ou massa). - Ausculta: rudo hidro-areo (presente, ausente ou aumentado). - Percusso: sons timpnicos: gases; sons macios : rgos, vsceras com fezes ou lquidos. - Palpao: massa, globo vesical, dor palpao.
Observaes:
Em mulheres em idade frtil, interrogar a data da ltima menstruao e relacionar com a queixa do momento.
- Pacientes com queixa de epigastralgia com histrico de hipertenso, diabetes, dislipidemias, tabagismo, sedentarismo ou antecedentes cardiolgicos, estar atento possibilidade de infarto agudo do miocrdio.
3.4.2.6 REGIO INGUINAL

- Aspecto: leses, hrnias (com queixa de dor), hiperemia, dor, presena de gnglios, presena de parasitas.
29
22/02/07
09:03
Page 30
3.4.2.7 GENITAIS FEMININOS

- Aspecto: leses, odor, dor s mices, prurido, presena de secreo (esbranquiada, amarelada, escurecida, incolor). - Estar atento s DSTs, uso de preservativo e ultima coleta de C.O.. - Plos pubianos: presena de parasitas. - Perodo menstrual: regularidade, volume, odor, colorao, dor. - Clica menstrual: intensidade e sinais/sintomas associados - pele fria, palidez, nuseas, vmitos.
3.4.2.8 GENITAIS MASCULINOS

- Aspecto: leses, odor, dor s mices, freqncia e durao do tempo miccional, prurido, presena de secreo (esbranquiada, amarelada, escurecida). - Estar atento as DST e uso de preservativo. - Bolsa escrotal: edema, hiperemia. - Plos pubianos: presena de parasitas.
3.4.2.9 REGIO ANAL E PERINEAL:

Advertncia: este procedimento somente dever ser realizado se a queixa for especfica e se o cliente estiver totalmente vontade para realizao do procedimento e no simplesmente ter autorizado por constrangimento. Em situaes de recusa pelo cliente, anotar em pronturio ou encaminhamentos que a queixa apenas referida.
INSPECIONAR
- Integridade, edema, ulceraes, hemorridas, abscesso, fissuras, fstulas, prolapsos.
3.4.2.10 MEMBROS SUPERIORES

- Tnus muscular (diminudo ou ausente), tremores, fora (diminuda ou ausente), coordenao motora, articulaes (edema, dor e rigidez), leses, hematomas, petquias, turgor, hidratao, edemas, perfuso perifrica.
3.4.2.11 MEMBROS INFERIORES

- Tnus muscular (diminudo ou ausente), tremores, fora (diminuda ou ausente), coordenao motora, leses, hematomas, petquias, turgor, hidratao, edemas, perfuso perifrica, articulaes (edema, hiperemia, dor, rigidez e alterao da marcha). Obs: em pacientes idosos e obesos atentar-se avaliao dos joelhos.
3.4.2.12 UNHAS
- Sinais de infeco (abscesso) ou fungos. - Baqueteamento dos dedos (extremidades dos dedos com forma de baqueta de tambor): sinal de doena pulmonar com condies hipxicas crnicas.
30
22/02/07
09:03
Page 31
ATIVIDADE
3.5 ANOTAO EM PRONTURIO
DESEMPENHOS O atendimento deve ser registrado em pronturio constando:
- Data, horrio e idade - Queixa Principal: Q.P. - Histria da Doena Atual: H.D.A. - Exame fsico. - Conduta: C.D. - Assinatura com n do COREN
Se conduta for o agendamento de consulta mdica c/ data posterior, na prpria U. S.: - Organizar o pronturio. - Levantar os exames mais recentes caso estes no estejam no pronturio (tendo em vista que na data da consulta no se far necessria nova interveno da equipe de enfermagem, salvo se o usurio referir queixas novas ou piora), lembrando que de responsabilidade do profissional mdico a verificao dos sinais vitais no momento da consulta.
ATIVIDADE
3.6 ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE
DESEMPENHOS No encaminhamento para o servio de emergncia, devero constar os seguintes dados: Nome completo do usurio; Hygia; Idade; Motivo da consulta: queixas, tempo de durao, doenas associadas e condies de nascimento (em caso de RN), tratamentos realizados e se em uso de medicao; Sinais vitais; Condio vacinal.
31
22/02/07
09:03
Page 32
3.7 DEFINIO DE TERMOS E PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS
3.7.1 SISTEMA CARDiOVASCULAR

- Bradicardia: termo usado para freqncia cardaca abaixo de 60 batimentos por minuto, nos adultos. - Taquicardia: termo usado para freqncia cardaca acima de 100 batimentos por minuto, em adultos. - Hipertenso arterial: presso elevada exercida pela passagem do sangue no interior das artrias causada pela resistncia dos vasos, viscosidade sangunea ou aumento do sangue circulante. - Hipotenso arterial: presso diminuda na passagem do sangue pelo interior das artrias causada por diminuiao da fora de bombeamento do sangue, tonicidade das artrias ou diminuio do volume circulante. - Choque: manifestao clnica da insuficincia do retorno venoso ao corao, que pode ser causada por hipovolemia, quadros infecciosos, choque eltrico, causa cardiognica ou vasognica. Manifesta-se por pele fria, palidez, desassossego, hipotenso taquicardia, pulso fraco e filiforme.
3.7.2 SISTEMA RESPIRATRIO

- Dispnia: respirao difcil ou estado de desconforto respiratrio. - Ortopnia: dificuldade para respirar quando no est em posio sentada ou ereta. - Bradipnia: ritmo respiratrio muito lento (intoxicao exgena ou leses no SNC). - Taquipnia: ritmo respiratrio muito rpido. - Tiragem intercostal: depresso ou afundamento dos espaos intercostais durante toda a inspirao, por dificuldade de penetrao do ar no pulmo. - Tiragem supra clavicular, supra esternal, sub esternal ou abdominal: funda depresso inspiratria nas fossas supraclaviculares, supra esternal e epigstrio causadas por grande dificuldade de penetrao de ar nas vias areas superiores (traquia e laringe). - Batimento da asa do nariz: movimento das aletas nasais, aumento da abertura das fossas nasais para maior passagem de ar. - Expectorao: expulso de material lquido ou semi-lquido dos pulmes e das vias areas, atravs da tosse ou do escarro.
3.7.3 SISTEMA DIGESTIVO

- Regurgitao: refluxo de comida do estmago para a boca, sem vmito. - Nusea: sensao de mal-estar no estmago com averso pela comida e tendncia a vomitar. - Vmito: expulso do contedo gstrico pela boca. - Vmito em jato: forma do qual o contedo gstrico sbita e violentamente expelida pela boca a certa distncia. 32
22/02/07
09:03
Page 33
- Abdome Rgido: resistncia de toda parede anterior do abdome, percebida durante a palpao. - Abdome globoso: abdome volumoso, porm no resistente palpao. - Abdome asctico: abdome volumoso, rgido com aspecto brilhante causado por extravasamento de lquido na cavidade abdominal (doenas cardacas, hepticas, etc.). - Diarria: fezes soltas; fludas; no formadas; com aumento da freqncia, trnsito e rudos intestinais e clicas. - Desidratao: dficit do volume de lquido, diminuio do volume urinrio, urina concentrada ou ausncia, eletrlitos alterados que pode ser caracterizado por sede, pele e mucosas secas, e diminuio do rubor e turgor da pele. - Constipao: fezes formadas e endurecidas, diminuio da freqncia, quantidade de fezes menor que a habitual, trnsito e rudos intestinais diminudos, esforo para evacuar; - Colnica: distenso abdominal, massa palpvel no abdome; - Retal: presso retal, evacuao dolorosa, massa palpvel no reto; - Fecaloma: coleo de fezes endurecidas no reto.
3.7.4 SISTEMA URINRIO

- Anria: supresso da excreo urinria, decorrente do comprometimento da funo renal ou obstruo do trato urinrio; - Reteno urinria: reteno da urina na bexiga por obstruo do trato urinrio ou por atonia vesical; - Incontinncia urinria: incapacidade de controlar o fluxo urinrio; mico involuntria; - Enurese: incontinncia urinria na ausncia de causas orgnicas demonstrveis, em idade na qual se pode contar normalmente com o controle de esfncter uretral; - Disria: mico difcil ou penosa; - Polaciria: aumento anormal da freqncia de mices; - Poliria: aumento exagerado da quantidade de urina; - Hematria: emisso de urina contendo sangue.
3.7.5 SISTEMA NEUROLGICO

- Anisocoria: desigualdade do dimetro das pupilas; - Midrase: aumento do tamanho normal da pupila (pupilas dilatadas); - Miose: diminuio do tamanho normal da pupila (pupilas fechadas); - Conscincia: capacidade da mente de responder s impresses produzidas pelos rgos do sentido, reconhecer padres de condutas, de juzos e de valores; - Coma: estado de inconscincia do qual no se consegue despertar o paciente aos estmulos verbal ou doloroso; - Letargia: sonolncia patolgica ou estupor; torpor mental; - Torpor: estado de dormncia, diminuio da sensao e dos sentidos; 33
22/02/07
09:03
Page 34
- Lipotmia ou Desmaio: perda momentnea da conscincia ou desfalecimento, provocada por diminuio do suprimento de sangue no crebro, de origem orgnica (trauma, hemorragia) ou psquica (emoes fortes); - Vertigem: tontura; sensao de perturbao do equilbrio corporal, de desorientao espacial do tipo rotatrio (instabilidade, flutuao, desequilbrio e distoro visual); - Paresia: perda parcial da fora muscular, fraqueza de um membro; - Parestesia: sensao de formigamento ou queimao da pele comum nas neuropatias. - Plegia: expresso que indica paralisia; - Hemiplegia: paralisia unilateral do corpo; - Dor: aumento na estimulao sensorial de parte do corpo, com ou sem dano tecidual, acompanhado de experincia subjetiva de desconforto intenso, classificada de forma aguda ou crnica.
3.7.6 SISTEMA TEGUMENTAR

- Cianose: eritema arroxeado por congesto venosa ou passiva, com diminuio de temperatura. - Edema: inchao na derme e ou hipoderme causado pelo acmulo de lquido no espao extra celular; - Eritema figurado: so manchas de cor avermelhada de tamanho e formas variveis e de limites bem definidos; - Exantema: so manchas avermelhadas, generalizadas, de durao relativamente curta, de tamanho e formas vrias, sem limites definidos, exemplo: sarampo (leses mculo-papular), rubola , escarlatina. - Fissura: perda linear da derme e epiderme, no contorno de orifcios naturais ou em reas de prega ou dobras da pele (ex.: frieiras, queilite); - lcera: a perda da epiderme e derme, eventualmente atingindo a hipoderme e outros tecidos, persistente e de evoluo crnica; - Ferida: perda de tecidos, conseqente de uma leso cirrgica ou fsica; - Prurido: coceira, sensao desagradvel devida irritao de um nervo sensitivo perifrico; - Rubor: vermelhido cutnea, conseqente de vasocongesto mecnica ou arterial, com aumento de temperatura; - Hiperemia: termo erroneamente usado para descrever o Rubor. Significa o aumento da irrigao sangunea de um rgo ou regio do corpo, provocando distenso dos vasos sanguneos.
3.7.7 OUTROS TERMOS

- Febre: elevao da temperatura do corpo acima do normal. A temperatura do nosso corpo em torno de 36,7c, considera-se febre em crianas acima de 37,5c e adultos acima de 37,7c. - Hipotermia: temperatura corporal subnormal; - Calafrios: sensao de frio acompanhada de arrepios, tremores e palidez cutnea, resultante da 34
22/02/07
09:03
Page 35
constrio dos vasos sangneos e geralmente com hipertermia; - Sudorese: suor exagerado; - Hipoglicemia: reduo do nvel normal da taxa de glicose do sangue, caracterizado por fome, nervosismo, sudorese profusa, desmaios e por vezes convulses; - Hiperglicemia: aumento da taxa de glicose no sangue caracterizado por sede, alterao do padro respiratrio, odor caracterstico de ma podre. - Ictercia: cor amarela da pele, das membranas mucosas e das secrees; origina-se da hiperbilirrubinemia; - Exoftalmia: protuso do globo ocular (hipertireoidismo); - Enoftalmia: olhos fundos (desidratao).
3.8 PADRONIZAO PARA ADMINISTRAO DE ANTITRMICOS.

Conforme Lei n 7.498/86, que dispe sobre o exerccio profissional de enfermagem, do artigo 8, letra C, da regulamentao da Lei 7498, Decreto 94406/87. Regulamentao do COFEN n 271/02, compete ao e n f e r m e i r o P R I V A T I V A M E N T E : - prescrio de medicamentos previamente estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade.
3.8.1 ORIENTAES GERAIS

- Conforme orientao do Ministrio da Sade - MS, indicado o uso de antitrmico aps vacinao de DPT, TETRA, SARAMPO, MENINGITE MENINGOCCICA B/C.: - Preferencialmente o paracetamol. S administrar dipirona caso apresente febre muito alta (crianas acima de 3 meses) e evitar o uso de AAS. - Ser administrado antitrmico tambm em situaes de febre at o momento da consulta ou enquanto aguarda transferncia para outro servio.
3.8.2 CUIDADOS GERAIS

- Verificar se o paciente j fez uso anterior da medicao contendo os princpios ativos (dipirona ou paracetamol) e optar pela medicao j utilizada.
- Caso nunca tenha utilizado nenhum dos sais acima, optar por paracetamol. - Antes de fornecer o antitrmico deve-se checar: paciente certo, dose certa, via certa, medicao certa. - Anotar em pronturio com o horrio administrado.
3.8.3 ADMINISTRAO DE DIPIRONA

ADVERTNCIAS: - A DIPIRONA no deve ser administrada em pacientes menores de 03 meses ou peso inferior a 06kg, salvo em casos excepcionais com prescrio mdica. - No administrar DIPIRONA para os pacientes que tenham referido apresentar reao a esses
35
22/02/07
09:03
Page 36
medicamentos. - No administrar DIPIRONA em gestantes ou com suspeita de gravidez.
4. MDULO III
DOSAGEM 02 a 05 gts 4xdia 05 a 10gts 4xdia 08 a 15gts 4xdia 12 a 20 gt 4xdia 16 a 30 gt 4xdia 23 a 35 gt 4xdia 26 a 35 gt 4xdia DOSAGEM MAX. 20 gts/dia (4x5gt) 40 gts/dia (4x10gt) 60 gts/dia (4x15gt) 80 gts/dia (4x20gt) 120gt/dia (4x30gt) 140gt/dia (4x35gt) 140gt/dia (4x35gt)
TABELA DE ADMINISTRAO DE DIPIRONA - 500 mg /ml (1ml= 20 gotas): PESO 06 a 08 Kg 09 a 15 kg 16 a 23 kg 24 a 30 kg 31 a 45 kg 46 a 53 kg Acima 53kg IDADE 03 A 11 meses 01 a 03 anos 04 a 06 anos 07 a 09 anos 10 a 12 anos 13 a 14 anos Acima 15 anos TEMPERAT. 37,5C 37,5C 37,8C 37,8C 37,8C 37,8C 37,5C
OBSERVAO: Ao administrar a dipirona procurar respeitar a dosagem de 01 gota por 02 kg de peso/dose, ou at 15mg/kg/peso/dose (conforme referncia do MS).
3.8.4 ADMINISTRAO DE PARACETAMOL

ADVERTNCIAS
NO ADMINISTRAR PARACETAMOL:
- Em pacientes com insuficincias hepticas e ou renais. - Em pacientes que tenham referido apresentar reao a esses medicamentos. - Em pacientes idosos. Dever ser feito com acompanhamento mdico. - Em crianas com idade menor de 02 meses e peso inferior a 06 kg, exceto nas prescries mdicas
TABELA DE ADMINISTRAO DO PARACETAMOL GOTAS: 100mg ou 200mg (1ml= 20gts) PESO 6,0 kg a 7,9 kg 8,0 kg a 9,9 kg 10,0kg a 11,9kg 12,0kg a 15,9kg 16,0kg a 21,9kg 22,0kg a 26,9kg 27,0kg a 32,9kg 33,0kg ou mais TEMPERATURA 37,5C 37,5C 37,5C 37,5C 37,5C 37,8C 37,8C 37,8C N GTS /100mg /ml 12 a 16 gotas 16 a 20 gotas 20 a 24 gotas 24 a 32 gotas 32 a 44 gotas 44 a 54 gotas 54 a 66 gotas 70 gotas N GTS /200mg /ml 06 a 08 gotas 08 a 10 gotas 10 a 12 gotas 12 a 16 gotas 16 a 22 gotas 22 a 27 gotas 27 a 33 gotas 35 gotas
OBSERVAO: - Para pacientes acima de 43 kg ou acima de 12 anos administrar: 01(um) ou 02 (dois) comprimidos (500mg) respeitando a dose mxima de 4g = 08 comp/dia (divididos em 4 doses) - Em crianas medicar com at 10mg/kg/peso/dose. para o paracetamol de 100mg/ml administrar 02 gotas/kg/peso/dose no ultrapassando 70 gotas. para o paracetamol de 200mg/ml administrar 01gota/kg/peso/dose no ultrapassando 35 gotas.
36
22/02/07
09:03
Page 37
Este mdulo aborda os agravos, atravs das queixas de maior freqncia, referidas pelos usurios das U. S., identificando os pontos relevantes para o atendimento de enfermagem, e definio de condutas.
37
22/02/07
09:03
Page 38
38
22/02/07
09:03
Page 39
Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 4. MDULO III
4.1 DESCRIO DAS OPERAES E SMBOLOS DO FLUXOGRAMA

Os agravos descritos a seguir sero abordados atravs das principais queixas, estabelecendo os fluxogramas e operaes pertinentes a cada queixa e tabelas com a descrio dos sinais e sintomas de gravidade por faixa etria. Para o entendimento destes fluxogramas, conceituar-se-o as simbologias e terminologias utilizadas.
FLUXOGRAMA o grfico que representa a seqncia ou rotina de uma atividade de forma analtica. A representao dar-se- atravs de smbolos.
INCIO/FIM
OPERAO
DECISO
DIREO
OPERAES o conjunto sincronizado e integrado de movimentos que devem ser realizados de forma contnua e interdependentes, obedecendo a uma seqncia lgica.
Atendimento de enfermagem o conjunto de aes realizadas pela equipe de enfermagem em resposta s queixas do usurio que influenciam na sua condio fsica e psquica. Para esta atividade preconiza-se a utilizao do roteiro de avaliao do estado de sade e condies do usurio e a definio de termos dos principais sinais e sintomas referidos no mdulo anterior. Conduta de enfermagem o conjunto de aes que o profissional de enfermagem realiza, aps levantamento e anlise dos agravos e diagnstico de enfermagem para resoluo do problema. Orientaes de enfermagem o despertar do entendimento pela transmisso verbal e no verbal, harmoniosa e til dos cuidados pertinentes a cada agravo. Sinais de alerta o conjunto de informaes que sinaliza a gravidade ou grau de risco de determinada patologia.
39
22/02/07
09:03
Page 40
FEBRE
Atendimento de Enfermagem
SIM
Sinais de Alerta
NO
SIM
Sintomas Associados e / ou Tempo de Durao
NO
Conduta de Enfermagem*
Conduta de Enfermagem*
Orientaes de Enfermagem 1
Consulta mdica no dia p/ crianas at 05 anos. Consulta Mdica em at 24 horas p/ maiores de 5 anos. NO Consulta Mdica Imediata Melhora do Quadro
Retorno em 24 horas
SIM
ALTA
Definio: a elevao da temperatura corporal que pode ser causada por doena, alterao hormonal, ou ingesto de substncias pirognicas. A temperatura do nosso corpo em torno de 36,7c, considera-se febre em crianas acima de 37,5c e adultos acima de 37,7c. A febre um sinal que nunca deve ser avaliado separadamente.
40
22/02/07
09:03
Page 41
4.1.1 OPERAES (Conduta na Febre)

Atendimento de enfermagem: avaliar tempo de evoluo, sintomas associados, exame fsico: avaliao do estado geral, sinais vitais e nvel de conscincia. Atentar para doenas de notificao obrigatria (seguir condutas epidemiolgicas se constatado). Sinais de alerta: febre com um ou mais sintomas. 0 a 2 meses
Convulses ou letargia ou inconscincia Gemncia, dor manipulao, chorosa No consegue alimentar-se Vomita tudo o que ingere Freq. Resp. maior que 60 mov. por minuto Tiragem subcostal ou batimento das asas do nariz ou afundamento retroesternal ou de frcula (com ou sem cianose) Fontanela abaulada (infeco bacteriana) Fontanela deprimida (desidratao) Secreo purulenta no ouvido Eritema umbilical (c/ ou s/ secreo) Pstulas na pele (muitas ou extensas) Tosse com guincho Diarria
2 meses a 5 anos
Convulses ou letargia ou inconscincia Gemncia, dor manipulao, chorosa Cefalia ou Rigidez de nuca Secreo no ouvido ou tumefao dolorosa ao toque atrs da orelha (mastoidite) Petquias ou equimoses Tiragem subcostal ou batimento das asas do nariz ou afundamento retroesternal ou de frcula (com ou sem cianose) Estridor em repouso Fontanela deprimida (desidratao) Fontanela abaulada (infeco bacteriana) Diarria Vmito em jato ou vomita tudo o que ingere Tosse com guincho No consegue alimentar-se Dor de garganta com pus ou pontos necrticos
Crianas maiores de 5 anos e adultos

Convulses Letargia ou inconscincia Cefalia com rigidez de nuca Vmito em jato Tosse com guincho Petquias ou equimoses Dor abdominal intensa ou de incio sbito Tiragem subcostal ou batimento das asas do nariz ou afundamento retroesternal ou de frcula (c/ ou s/ cianose) Dor de garganta com pontos necrticos Dor de ouvido c/ tumefao dolorosa ao toque atrs da orelha
Sintomas associados e/ ou tempo de durao: mais de 2 episdios de vmito e ou diarria no perodo; disria; dor de ouvido ou garganta com secreo purulenta; tosse com expectorao amarelada; ou durao da febre superior a 72 horas. Conduta de enfermagem: Administrao e dispensao de antitrmico conforme preconizado. Obs.: Lembrar que a indicao e prescrio de antitrmico deve ser feita pelo enfermeiro. Orientaes de enfermagem 1: orientar sinais de alerta, aumentar ingesta hdrica, orientar vestimentas leves,orientar retorno conforme horrio estabelecido p/ consulta. Orientaes de enfermagem 2: orientar sinais de alerta, aumentar ingesta hdrica, orientar vestimentas leves, retorno em 24 horas.
41
22/02/07
09:03
Page 42
DESMAIO OU TONTURA
SIM
Sinais de Alerta
NO
SIM
Sintomas Associados
NO
Consulta mdica em 24 horas
Conduta de Enfermagem
Orientaes de Enfermagem
Atendimento mdico de urgncia
ALTA
Definio: desmaio a perda temporria da conscincia como resultado de uma diminuio transitria de fluxo de sangue para o crebro. Tontura uma sensao vaga de vertigem ou sensao que vai perder a conscincia.
42
22/02/07
09:03
Page 43
4.1.2 OPERAES (Conduta no Desmaio ou Tontura)

Atendimento de enfermagem: incio (episdios anteriores, com acompanhamento mdico ou no), durao, patologia prvia (diabete e H.A., cardiopatias), histria de reao alrgica, intoxicao exgena , aspirao de secreo ou corpo estranho . Exame fsico: sinais vitais, nvel de conscincia e orientao, padro respiratrio, aspecto da pele e perfuso perifrica.
Sinais de alerta: pontuao da Escala de Glasgow igual ou menor a 14 pontos (pg 26), perda total da conscincia; perda da conscincia seguida de crise convulsiva; perda parcial ou total da conscincia com freqncia cardaca abaixo de 40 bpm, arritmia cardaca, P.A. inaldvel; pulso femoral fino, dificuldade respiratria, cianose de extremidades, sinais de hiper ou hipoglicemia.
Sintomas associados: vertigem acompanhada ou no de vmito, perda do equilbrio.
Conduta de enfermagem no Desmaio: - arejar o ambiente ou transportar o usurio para local com boa ventilao, - elevar os membros inferiores em caso de hipotenso, - virar a cabea do paciente para o lado evitando aspirao, - afrouxar a roupa. - sent-lo por alguns minutos, aps a recuperao da conscincia, - auxili-lo a manter-se em p quando j estiver em condies de faz-lo. - evitar oferecer lquidos imediatamente aps a recuperao dos sentidos, - comunicar a equipe de PSF em caso de encaminhamento para outro servio.
Conduta de enfermagem na Tontura: - acomod-lo em maca preferencialmente, mantendo posio horizontal para melhorar a irrigao dos rgos vitais, - sent-lo em cadeira (se no houver maca), fazer presso na nuca para baixo em direo aos joelhos, solicitando que ele force a cabea para cima, por aproximadamente 3 vezes. auxili-lo a manter-se em p quando j estiver em condies de faz-lo. - evitar oferecer lquidos imediatamente aps a recuperao dos sentidos. - comunicar a equipe de PSF em caso de encaminhamento para outro servio.
Orientaes de enfermagem: aumentar ingesto hdrica (exceto em pacientes cardiopatas e com insuficincia renal) nos dias de muito calor ou aps exerccio fsico. Orientar agendamento de consulta em casos de novos episdios.
43
22/02/07
09:03
Page 44
CEFALIA
SIM
Sinais de Alerta
NO
Consulta mdica imediata
Retorno em 24 horas
Consulta mdica no perodo
NO
Melhora do Quadro
SIM
ALTA
OBS. Avaliar nvel de conscincia enquanto aguarda atendimento mdico.
Definio: a experincia subjetiva de sofrimento e desconforto intenso na regio craniana, nuca ou face, podendo ser decorrente ou no de causas neurolgicas.
44
22/02/07
09:03
Page 45
4.1.3 OPERAES (Conduta na Cefalia)
Atendimento de enfermagem: incio do quadro, caracterstica da dor (incio, localizao, intensidade, irradiao, durao, alvio e piora), sinais associados, histria de trauma. Exame fsico: sinais vitais, nvel de conscincia e orientao, presena de leses em couro cabeludo.
Sinais de alerta: incio sbito de dor intensa, febre alta, rigidez de nuca, vmito em jato, confuso mental, estado geral comprometido, diminuio da fora motora ou parestesia localizada, dor matinal aps levantar-se, dor repetitiva do mesmo lado, histria de traumatismo craniano recente e anisocoria, crise hipertensiva.
Conduta de enfermagem: orientar repouso, atividades de relaxamento, aplicar tcnicas de Do-In, aplicar compressas mornas na cabea e nuca, proporcionar ambiente silencioso e pouca luz.
Orientaes de enfermagem: sobre a importncia de atividade fsica peridica, lazer e alimentao equilibrada e evitar ingesto de alimentos desencadeadores de crise reconhecido pelo usurio, orientar ambiente silencioso e pouca luz. Orientar uso de infuso: folhas de Melissa e flores e folhas de Mil-folhas (seguir orientaes do protocolo de fitoterpico).
Observao: avaliar nvel de conscincia enquanto aguarda o atendimento mdico.
45
22/02/07
09:03
Page 46
DOR OU DESCONFORTO VISUAL
SIM
Sinais de Alerta
NO
Retorno
Consulta mdica no dia
NO
Melhora do Quadro
SIM
ALTA
Definio: caracteriza-se por desconforto ocular, ardor, sensao de areia nos olhos, lacrimejamento, secreo e ou vermelhido. Pode haver aumento da sensibilidade claridade e embassamento visual.
46
22/02/07
09:03
Page 47
4.1.4 OPERAES (Conduta na dor ou Desconforto Visual)
Atendimento de enfermagem: Pesquisar histria anterior de doena ocular (ex: glaucoma), uso de algum medicamento que possa causar alergia, prurido, trauma, viso turva, dor Exame fsico: edema e aspecto da conjuntiva.
Sinais de alerta: secreo purulenta, corpo estranho, trauma, viso turva, perda ou diminuio sbita da viso, perda de parte do campo visual.
Conduta de enfermagem: - Lavagem ocular com soro fisiolgico, - Aplicar compressas frias.
Orientao de enfermagem: - Evitar ir praia, piscinas, saunas ou ficar exposto ao sol. - Limpar a secreo ocular com gua filtrada ou soro, - Orientar hbito de sono e repouso adequado, - Orientar cuidados para evitar contgio: - lavar as mos freqentemente com gua e sabo, - separar toalhas e sabonete, lenos e fronha e trocar todos os dias, - evitar contato prximo com outras pessoas, - evitar coar os olhos, - Orientar retorno em at 24 horas.
47
22/02/07
09:03
Page 48
DOR DE OUVIDO
SIM
Sinais de Alerta
NO
Retorno em 24 horas
NO
Melhora do Quadro
SIM
ALTA
Definio: a experincia subjetiva de sofrimento e desconforto intenso na regio do conduto auditivo.
48
22/02/07
09:03
Page 49
4.1.5 OPERAO (Conduta na Dor de ouvido)
Atendimento de enfermagem: pesquisar prurido, sensao de presso, diminuio da acuidade auditiva, Exame fsico: edema, secrees febre, obstruo nasal, vermelhido no conduto auditivo, presena de corpo estranho.
Sinais de alerta: febre, secreo purulenta e ou sanguinolenta, perda da audio, irritabilidade, recusa alimentar, tumefao dolorosa palpao na regio retro auricular, presena de corpo estranho.
Conduta de enfermagem: compressa quente sobre o ouvido afetado, instilao nasal de soro fisiolgico. Fornecer antitrmico (se febre, enquanto aguarda consulta mdica), conforme rotina preconizada pela instituio.
Orientaes de enfermagem: retorno em 24 horas para reavaliao, orientaes dos sinais de alerta, limpeza externa de conduto auditivo , com pano ou toalha macia, evitando cotonetes, grampos, etc; evitar natao no perodo.
Observao: em lactentes a dor de ouvido pode ser causada por infeco ou obstruo na Trompa de Eustquio que ocorre geralmente por obstruo nasal.
49
22/02/07
09:03
Page 50
DOR DE GARGANTA
SIM
Sinais de Alerta
NO
Retorno
NO
Manuteno ou melhora do quadro
SIM
ALTA
Definio: a experincia subjetiva de sofrimento e desconforto intenso na regio cervical.
50
22/02/07
09:03
Page 51
4.1.6 OPERAES (Conduta na Dor de garganta)
Atendimento de enfermagem: dificuldade para deglutir, dor de ouvido, tosse, dor nas articulaes (febre reumtica), atentar para as doenas de notificao obrigatria (difteria), Exame fsico: estado geral, aspecto da mucosa oro-farngea, presena de gnglios em regio submandibular, febre.
Sinais de alerta: febre alta, secreo ou pontos purulentos, pontos necrticos, placas branco-acinzentadas, edema em regio cervical e gnglios sub-mandibulares.
Conduta de enfermagem: fornecer antitrmico, se febre, conforme preconizado pela instituio.
Orientaes de enfermagem: retornar em 24 horas para avaliao de enfermagem, orientar dieta lquida, gargarejo com gua morna e sal (1 copo de gua com 1 colher de cafezinho, rasa, de sal), ch de rom (vide mdulo de fitoterpicos), orientar a escovao dos dentes e gengivas, evitar contato com o pblico e cigarros, fazer repouso da voz.
Observaes: Dor de garganta persistente ou com disfagia (suspeita de CA), quadros de repetio (suspeita de febre reumtica) agendar consulta mdica na UBS.
51
22/02/07
09:03
Page 52
TOSSE OU CORIZA
SIM
Sinais de Alerta
NO
SIM
Incio + 10 dias e/ouepisdios recorrentes e/ou sintomas
NO
Conduta de Enfermagem Consulta mdica agendada em at 1 dia
Retorno conforme faixa etria
NO Consulta Mdica Imediata
Melhora do Quadro
SIM
ALTA
Definio: caracteriza-se por um quadro de mal estar geral, tosse e coriza, podendo ser por reao lrgica ou uma afeco viral, geralmente auto-limitada, dura em torno de 7 dias . a infeco mais comum do ser humano.
52
22/02/07
09:03
Page 53
4.1.7 OPERAES (Conduta na Tosse ou Coriza)
Atendimento de enfermagem: incio do quadro, questionar se quadros reincidentes, outras queixas ou doenas associadas, Exame fsico: cor da pele e mucosas, dados vitais, freqncia respiratria, rudos respiratrios, inspeo de face e peito, observar esforo respiratrio,
Sinais de alerta: palidez, cianose, gemncia, batimentos de asas do nariz, estridor respiratrio, estertores pulmonares, taquipnia, tiragem intercostal, dificuldade para engolir, salivao abundante, confuso mental em idosos e diabticos, agitao, febre alta persistente, tosse com guincho respiratrio.
Sintomas associados: dor de garganta, dor de ouvido, dor no peito em pontada ao inspirar, rouquido, expectorao amarelada, sintomtico respiratrio (Tuberculose).
Conduta de enfermagem: fornecer antitrmico, se febre, conforme preconizado pela instituio,
Orientaes de enfermagem: orientar retorno em 24 horas para crianas menores de 5 anos e idosos, e 48horas em adultos, orientar de sinais de alerta, gargarejo com gua morna e sal (em caso de irritao da garganta) e soluo fisiolgica nasal, orientar ingesto hdrica, em pocas secas umidificar o ambiente, evitar ambientes fechados e poludos por fumaa de cigarro e fogo.
RECEITA DE SOLUO FISIOLGICA CASEIRA: - 250ml de gua fervida ou filtrada fria, - 1 colher, de cafezinho, rasa de sal dissolvida na gua ainda quente (gosto de lgrima).
INGESTO HDRICA: - Adultos: 2 litros/dia - Crianas: 100ml/Kg/dia.
Observao: para lactentes esclarecer que o aleitamento materno importante como medida de preveno. Histria de tosse h mais de 15 dias lembrar dos sintomticos respiratrios (Tuberculose).
53
22/02/07
09:03
Page 54
DIFICULDADE PARA RESPIRAR
SIM
Sinais de Alerta
NO
SIM Consulta Mdica Imediata
Sintomas Associados
NO
Consulta mdica no dia para idodos e crianas menores de 5 anos
Consulta mdica em 24 horas
NO
Melhora do Quadro
SIM
ALTA
Definio: a dificuldade para respirar pode estar associada a: aspirao de corpo estranho, reaes alrgicas, crise de ansiedade, secreo pulmonar e dor muscular intensa.
54
22/02/07
09:03
Page 55
4.1.8 OPERAES (Conduta na Dificuldade para respirar)
Atendimento de enfermagem: pesquisar quadros repetitivos, incio do quadro, presena de outras doenas associadas (asma: ver protocolo), alergias, aspirao de corpo estranho. Exame fsico: cor da pele e mucosa oral, inspeo de face e trax, ausculta pulmonar, sinais vitais, aspecto e quantidade de secreo.
Sinais de alerta: febre persistente, palidez, cianose, gemncia, confuso mental no idoso e diabtico, taquipnia, perodos de apnia, batimento de asas do nariz, tiragem intercostal, retrao de frcula, presena de sibilos, estertores, estridores, roncos, diminuio dos murmrios vesiculares, histria de aspirao de corpo estranho, salivao excessiva (edema de glote).
Sintomas associados: secreo pulmonar amarelada abundante, dor no peito em pontada ao inspirar, dor de garganta.
Conduta de enfermagem: medicar com antitrmico, se febre, conforme preconizado pelo servio.
Orientaes de enfermagem: orientar retorno em 24 horas, orientar sinais de alerta, oferecer lquidos, orientar vaporizao atravs de vapor do chuveiro, instilao de soluo fisiolgica caseira.
RECEITA DE SOLUO FISIOLGICA CASEIRA: - 250ml de gua fervida ou filtrada fria, - 1 colher, de cafezinho, rasa de sal dissolvida na gua ainda quente (gosto de lgrima).
INGESTO HDRICA: - Adultos: 2 litros/dia - Crianas: 100ml/Kg/dia.
Observao: para lactentes esclarecer que o aleitamento materno importante como medida de preveno.
55
22/02/07
09:03
Page 56
AZIA
SIM
Durao + de 10 dias
NO
Orientaes de Enfermagem Consulta Mdica agendada Retorno
NO
Melhora do Quadro
SIM
Reforar Orientaes
ALTA
Consulta mdica Agendada
Definio: uma sensao de calor ou queimao, de localizao retro-esternal. 56
22/02/07
09:03
Page 57
4.1.9 OPERAES (Conduta na Azia)
Atendimento de enfermagem: pesquisar tempo de evoluo, hbitos alimentares, gravidez, estado emocional, tabagismo, episdio nico ou repetitivo, uso de medicao (analgsicos, anti-inflamatrios, antibiticos etc.), doenas associadas.
Orientaes de enfermagem: retorno em 48 horas, reeducao de hbitos alimentares (evitar alimentos condimentados, temperos cidos, frituras, bebidas alcolicas, cafs, chs escuros, chimarro, refrigerantes, chocolates, sucos artificiais). Orientar ingesto de 1 colher de sopa de batata inglesa (batatinha) crua, ralada ou bem mastigada nos momentos de crise. Para pacientes com Refluxo Gastro Esofgico (RGE) j diagnosticado, orientar repouso em decbito elevado, dietas fracionadas, evitar deitar-se logo aps ingesto de alimentos
Obs: Desestimular a crendice popular quanto ao uso de leite, pois este no trs alvio pirose e sim piora do quadro algum tempo aps a ingesto.
57
22/02/07
09:03
Page 58
VMITO
SIM
Sinais de Alerta
NO
SIM Consulta Mdica Imediata
Episdios repetitivos c/ inicio h + de 2 dias
NO
Consulta Mdica nas 12 horas
Retorno em 24 horas
NO
Melhora do Quadro
SIM
ALTA
Definio: consiste na expulso forada do contedo gstrico.
58
22/02/07
09:03
Page 59
4.1.10 OPERAES (Conduta no Vmito)
Atendimento de enfermagem: investigar tempo de evoluo, nmero de vezes, caracterstica do vmito, traumatismo craniano (TCE), associao com outros agravos (diarria, diabete, H.A intoxicao exgena (alccolismo) intoxicao alimentar, hbitos alimentares, gravidez, vertigem, bulimia. Exame fsico: sinais vitais, hidratao, nvel de conscincia.
Sinais de alerta: perda de peso; febre alta; vmito em jato; diminuio do nvel de conscincia; sinais de desidratao grau II; contedo gstrico sanguinolento, bilioso, borra de caf ou aspecto fecalide; distenso abdominal, ausncia de rudo hidro areo, intoxicao exgena (lcool, droga, medicamentos e produtos qumicos), sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia.
Orientaes de enfermagem: orientar sinais de alerta, ingesta hdrica gelada fracionada, dieta fracionada e alimentos no gordurosos at a consulta no dia, ou no retorno em 24 horas para reavaliao de enfermagem. Para lactentes orientar eructao ps- mamadas e para bebs e acamados decbito lateral direito e elevado.
59
22/02/07
09:03
Page 60
DOR ABDOMINAL
SIM
Sinais de Alerta
NO Conduta de Enfermagem
Consulta Mdica Imediata
SIM
Quadro de Repetio
NO
RETORNO
NO
Melhora do Quadro
SIM
RETORNO
Consulta mdica no Dia
Consulta mdica Agendada
NO
Melhora do Quadro
SIM
ALTA
Definio: a experincia subjetiva de sofrimento e desconforto intenso na regio abdominal. 60
22/02/07
09:03
Page 61
4.1.11 OPERAES (Conduta na Dor Abdominal)
Atendimento de enfermagem: incio, intensidade ,localizao, irradiao, alvio e piora, tipo de dor, quadro crnico (investigao no pronturio) ou agudo, sinais e sintomas associados, hbitos intestinais e aspecto das fezes; Doenas anteriores* como infarto agudo do miocrdio (I A M), insuficincia cardaca, presena de hrnia, Diabetes e H A (agravos que predispem a arteriopatias, aneurismas, tromboses, etc); Exame fsico: avaliao do estado geral, palpao abdominal, ausculta de rudo hidro-areo, sinais vitais.
Sinais de alerta: quadro de dor aguda e intensa, abdmen rgido, dor h mais de 6 horas de durao, ausncia de rudo hidro-areo, ausncia de evacuao h mais de 5 dias; no eliminao de gases; melena ou enterorragia; febre, palidez, sudorese, confuso mental, agitao, gemncia, massa palpvel, freqncia cardaca levada, hipotenso postural, crise hipertensiva, doenas acima citadas*.
Conduta de enfermagem: avaliao do pronturio para verificar se queixas constantes de quadro semelhantes ou correlacionados.
Orientao de enfermagem: retorno em 24 horas, reforar os sinais de alerta e retorno antes se necessrio, dieta lquida, alimentos com pouco condimento, evitar chs escuros, fumo, lcool e medicamento antiinflamatrio quando possvel. Se observado a presena de gases (flatulncia) orientar deambulao e flexo de MMII e calor local.
Observao: Na suspeita de gravidez contra-indicar chs e seguir protocolo de pr-natal. Se constatado obstipao intestinal, remeter-se ao fluxo da pgina seguinte (Obstipao intestinal em crianas e adultos) para a realizao de orientaes de enfermagem.
61
22/02/07
09:03
Page 62
OBSTIPAO INTESTINAL
SIM
Sinais de Alerta
NO
SIM
Queixas Associadas
NO
Consulta mdica agendada
Retorno em 24 horas
NO Consulta mdica no perodo
Melhora do Quadro
SIM
ALTA Consulta mdica em at 24 horas
Definio: o aumento da consistncia fecal pela diminuio do contedo hdrico de difcil eliminao. As fezes tm consistncia dura, seca, e s vezes formato capride.
62
22/02/07
09:03
Page 63
4.1.12 OPERAES (Conduta na Obstipao intestinal em crianas e adultos)
Atendimento de enfermagem: tempo de evoluo, atendimentos anteriores com a mesma queixa, hbitos alimentares, consistncia e aspecto das fezes, hbito intestinal, dor, distenso abdominal e flatulncia. Queixas associadas: distrbios anorretais, hemorridas, fissuras ou sangramentos por esforo ao evacuar, moradia anterior em regio endmica de Doena de Chagas.
Sinais de alerta: distenso abdominal, ausncia de evacuaes h mais de 5 dias, dor intensa, ausncia de rudo hidro-areo, ausncia de eliminao de flatos.
Orientaes de enfermagem: retorno em 24 horas, aumentar a ingesta hdrica, correo alimentar com orientaes de alimentos ricos em fibras*, estimular exerccio fsico, estimular evacuao com gua morna**, estimular treinamento de toalete em crianas maiores de 2 anos ***.
*alimentos ricos em fibras: verduras, feijo, aveia, milho cozido, brcolis, couve flor, rabanete, quiabo, ervilha, vagem, dobradinha, abacate, mamo, laranja com bagao, melancia, uva e azeite. Evitar alimentos como cenoura cozida, batata, ma, banana ma, arroz em grande quantidade, bolachas.
**estimulao com gua morna: orientar sentar o paciente em um recipiente (penico ou similar), com pequena quantidade de gua morna (com temperatura suportvel pela pele para evitar queimadura), suficiente para que s o calor entre em contato com a pele e permanecer na posio de ccoras, forando a evacuao.
*** treinamento de toalete: estimular a utilizao de vaso sanitrio sem a superviso ansiosa dos pais ou responsvel.
63
22/02/07
09:03
Page 64
CLICA MENSTRUAL
SIM
Sinais de Alerta
NO
Retorno
NO
Melhora do quadro
SIM
ALTA
Definio: so contraes ou espasmos musculares intensos no abdmen inferior, podendo irradiar para as costas e membros inferiores.
64
22/02/07
09:03
Page 65
4.1.13 OPERAES (Conduta na Clica menstrual)
Atendimento de enfermagem: histria anterior; caracterstica, intensidade, durao, irradiao da dor, regularidade do fluxo e quantidade, estado geral, suspeita de gravidez, vmitos, vertigens, nuseas, historia de alergia a medicamentos (hioscina) Exame fsico: sinais vitais, palidez, sudorese, pele fria e calafrios.
Sinais de alerta: metrorragia, vmitos, palidez, sudorese, suspeita de gravidez, crise hipertensiva ou hipotenso e vertigens.
Conduta de enfermagem: certificar-se que paciente no alrgica a hioscina (anotar em pronturio); administrar 01(um) comprimido V.O. e fornecer hioscina (quantidade suficiente para 01(um) comprimido de 6/6 horas por 2 dias se no referir alergia ao medicamento), verificar ultimo preventivo em mulheres com idade acima de 25 anos e estado vacinal (T.Viral)
Obs: a prescrio e administrao da medicao s deve ser feita pelo enfermeiro. Orientaes de enfermagem: retorno em 24 horas, sinais de alerta, calor seco sobre o abdmen inferior, orientar alongamento e exerccio fsico*, agendar consulta mdica de rotina.
*exerccio fsico: colocar as mos nos quadris e gir-los formando um semicrculo 15 vezes para cada lado, alternados.
65
22/02/07
09:03
Page 66
DOR LOMBAR
SIM
Sinais de Alerta
NO
SIM
Sintomas Associados
NO
Consulta mdica no dia*
NO
Melhora do Quadro
SIM
ALTA Consulta mdica imediata Consulta mdica agendada
*Obs.: em gestantes agendar consulta mdica no perodo. Definio: uma experincia subjetiva de sofrimento, auto-limitada na maioria das vezes, e com grande probabilidade de recorrncia. Tem como principal fator causal os vcios e erros posturais ligados a movimentos fsicos e esforos excessivos.
66
22/02/07
09:03
Page 67
4.1.14 OPERAES (Conduta na Dor lombar)
Atendimento de enfermagem: inicio do quadro, irradiao, questionar se episdios de repetio, relao da dor com a profisso. Pesquisar outras queixas e doenas associadas (ITU, hrnia de disco, etc.).
Sinais de alerta: dor no tolervel ou intensa, dor ps trauma, dor com caracterstica de clica renal, dor com vmitos e palidez.
Sintomas associados: disria, referncia de urina ftida, hematria.
Orientaes de enfermagem: - Orientar sinais de alerta e sintomas associados, - Orientar retorno em 48 horas, - Evitar longos perodos em p, sentado ou caminhando. - Usar um degrau de apoio para um dos ps quando em perodos prolongados em p ou para ambos quando sentado, mantendo os joelhos mais altos que os quadris, - Encaixar bem a regio dorsal no encosto da cadeira, - Fazer uso de colcho de espuma de densidade firme; evitar decbito ventral; fazer uso de travesseiro baixo e quando deitar em decbito lateral; manter um travesseiro entre as pernas, - Evitar a flexo de tronco nas atividades dirias, - Orientar compressas ou banhos mornos, - Alertar para os riscos da auto-medicao.
67
22/02/07
09:03
Page 68
DOR OU ARDNCIA AO URINAR
SIM
Sinais de Alerta
NO
SIM
GESTANTES OU CAS AT 5 ANOS
NO
Consulta mdica no perodo
Consulta mdica em at 12 horas
NO
Melhora do Quadro
SIM
ALTA
Definio: uma experincia subjetiva de sofrimento, geralmente um estado patolgico determinado por agente patognico.
68
22/02/07
09:03
Page 69
4.1.15 OPERAES (Conduta na Dor ou ardncia ao urinar)
Atendimento de enfermagem: pesquisar presena de gravidez, prurido*, corrimento vaginal**, caracterstica da dor, intensidade, localizao, tempo de evoluo, episdios de repetio, histria de febre e calafrios, aspecto da urina, odor, ingesto de alimentos cidos (agrio, laranja, tomate, abacaxi, etc.). Exame fsico: avaliar estado geral principalmente em crianas e idosos, e sinais vitais.
Sinais de alerta: gravidez*, bebs com choro s mices*, crianas com ou sem histria de episdios de repetio, adultos com histria de clculo renal, idosos, prostatismo, febre, hematria, piria, odor ftido, urgncia miccional com baixo fluxo, calafrios, dor lombar ou nos flancos, dor em baixo ventre.
Queixas associadas a DST: homens com ardncia sem outros sintomas, presena de secreo purulenta ou esbranquiada, histria de relaes sexuais sem preservativo. - * mulheres com prurido e corrimento vaginal esbranquiado. - **Outros corrimentos tratar conforme padronizado em protocolo de assistncia mulher.
Conduta de enfermagem: - *prurido e corrimento vaginal esbranquiado: orientar banho de assento com bicarbonrto de sdio (2 colheres de cafezinho para 3 litros de gua fervida fria). - **Outros corrimentos femininos: seguir protocolo de assistncia mulher. - Em homens agendar consulta mdica em at 72 horas
Orientaes de enfermagem 1: - aumentar ingesta hdrica, - em mulheres orientar a realizao de higine ntima no sentido ntero-posterior, evitar bexiga cheia por tempo prolongado, esvaziar bexiga aps relao sexual. - para ambos os sexos orientar uso de preservativo nas relaes sexuais e orientaes para prevenir DST. - retorno em 24 horas para avaliao de enfermagem;
Orientaes de enfermagem 2: - aumentar ingesta hdrica, - em mulheres orientar a realizao de higine ntima no sentido ntero-posterior, evitar bexiga cheia por tempo prolongado, esvaziar bexiga aps relao sexual. - para ambos os sexos orientar uso de preservativo nas relaes sexuais e orientaes para prevenir DST.
69
22/02/07
09:03
Page 70
QUEIMADURAS
Encaminhar para sala de curativos
SIM
Sinais de Alerta
NO
NO
Tratamento Ambulatorial
SIM
RETORNO
INTERNAO
NO
Melhora do Quadro
SIM
Reorientar cuidados Consulta mdica no dia ALTA
Definio: so leses dos tecidos corporais, produzidas por agentes qumicos ou fsicos.
70
22/02/07
09:03
Page 71
4.1.16 OPERAES (Conduta na Queimadura)

Atendimento de enfermagem: investigar tipo de agente causal, Exame fsico: avaliar profundidade, extenso e gravidade das leses, verificar sinais vitais. Sinais de alerta: quanto profundidade: queimadura de 2 e 3 graus; quanto extenso: maior que 15% em adultos e 10% em crianas, e dor intensa. Conduta de enfermagem: lavar com gua corrente e sabo lquido*, hidratar o local com S. F. 0,9% e compressa de gaze estril. Curativo conforme protocolo de instruo especfico e profilaxia de ttano. Orientaes de enfermagem: retorno dirio para curativo e avaliao da evoluo (se piora do quadro com aparecimento de secreo purulenta ou necrose : agendar consulta mdica), contra-indicar: rompimento das bolhas, uso e de p de caf, creme dental, margarina e outras crendices populares.
*Observao: em queimaduras qumicas essa lavagem dever ser entre 10 a 20 minutos no mnimo, para remoo do produto qumico residual. CLASSIFICAO DAS QUEIMADURAS QUANTO A PROFUNDIDADE
GRAU 1. GRAU 2. GRAU 2. GRAU PROFUNDIDADE PROFUNDIDADE Compromete exclusivamente a epiderme Epiderme e aproximadamente 1/3 superficial da derme Epiderme e 2/3 da derme Epiderme, toda a derme e pode haver comprometimento do tecido celular subcutneo e estruturas mais profundas 3. GRAU Tecido queimado esbranquiado, inelstico e indolor. Tecido ao redor doloroso. Com o passar dos dias, h escurecimento da leso Leses rosceas, dolorosas, flictenas (bolhas) Dor, flictenas, edema local, leses plidas SINAIS/SINTOMAS Dor, eritema local
CLASSIFICAO QUANTO EXTENS DA QUEIMADURA

LOCALIZAO Cabea Poro anterior do tronco Poro posterior do tronco Membro superior direito Membro superior esquerdo Genitais Membro inferior direito Membro inferior esquerdo Total % DA SUPERFCIE CORPORAL COMPROMETIDA 9% 18% 18% 9% 9% 1% 18% 18% 100%
71
72 DIARRIA Atendimento de Enfermagem SIM Sinais de Alerta NO NO Orientao de Enfermagem 1 Conduta de Enfermagem 1 Com desidratao Desidratao Coluna B Conduta de Enfermagem 2 Conduta de Enfermagem 3 Orientao de Enfermagem 2 Orientao de Enfermagem 3 Consulta mdica no dia Consulta mdica no perodo ALTA NO Manteve melhora do Quadro SIM Conduta de Enfermagem 2
22/02/07
09:03
Page 72
SIM
Desidratao Coluna C
Conduta de Enfermagem 4
Orientao de Enfermagem 4
Definio: o aumento da freqncia e do volume das fezes com reduo da consistncia. Agrava-se na presena de febre e vomito, cuja complicao mais usual a desidratao, acometendo o indivduo em qualquer faixa etria, porm mais grave na infncia e nos idosos.
22/02/07
09:03
Page 73
4.1.17 OPERAES (Conduta na Diarria)

Atendimento de enfermagem: idade, nmero de evacuaes, volume, cor, aspecto das fezes (liquido; presena de muco e/ou sangue), odor (ftido, azedo); mico (normal, diminuda ou ausentes), vomito, dores abdominais, ingesto de alimentos suspeitos, aceitao de alimentao. Exame fsico: estado geral, nvel de conscincia, temperatura e sinais de desidratao. Sinais de alerta: sinais de desidratao conforme colunas B e C da tabela abaixo, vmitos (mais de 1 episdio), presena de sangue (ou estrias) ou pus nas fezes, temperatura maior ou igual a 37,7 em adultos e 37,5 em crianas.
OBSERVE Condio Olhos Lgrimas Boca Sede Elasticidade da pele COLUNA A Bem alerta Normais Presentes mida ou ligeiramente seca Bebe normal Pele volta ao normal COLUNA B Irritado, intranqilo Fundos Ausentes Seca ou com saliva espessa Sedento, bebe avidamente Pele volta lentamente (menos de 02 segundos) Fontanelas (p/ lactentes) Normal ou pouco funda Pulso Perfuso Diurese DECIDA (AVALIE) Cheio Normal Normal ou ligeiramente diminuda NO TEM DESIDRATAO TEM DESIDRATAO TEM DESIDRATAO (02 OU MAIS SINAIS)) GRAVE Funda Rpido, dbil Lenta Diminuda Bebe mal ou no consegue beber Pele volta muito lentamente (mais de 02 segundos) Muito funda Dbil ou ausente Muito lenta Escassa ou ausente COLUNA C Comatoso ou incapaz de mamar Muito fundos Ausentes Muito seca
CONDUTA DE ENFERMAGEM 1: - Preparar e administrar o Soro de Reidratao Oral (SRO) at o paciente apresentar melhora do volume de diurese, - Reavaliar a criana, - Liberar paciente se mantiver estado de hidratao correspondente coluna A. - Fornecer envelope de SRO e orientar preparo e uso (ver orientaes mais adiante).
Esquema para Reidratao Oral para Coluna A: - Oferecer SRO: 50 a 70 ml/kg em 4 a 6 horas. - Este volume dever ser administrado respeitando a capacidade gstrica do paciente. Em RN 20ml/kg/h e demais crianas 30 ml/kg/h. - O volume/hora dever ser dividido no decorrer dos 60 minutos, para que se mantenha a constncia na reidratao.
73
22/02/07
09:03
Page 74
Orientaes de enfermagem 1: - Orientar aumento de oferta de lquidos e evitar alimentos laxantes; - Orientar o responsvel para que oferea o soro conforme aceitao e aps cada evacuao; - Orientar noes de higiene* (final da pgina seguinte); - Orientar retorno em 24 horas para avaliao de enfermagem; - Orientar retorno imediato ao servio de sade disponvel em caso de aparecimento de qualquer um dos sinais de alerta e sintomas das colunas B e C; - Comunicar equipe responsvel pela rea para visita domiciliar no dia seguinte.
CONDUTA DE ENFERMAGEM 2
- Consulta mdica no dia; - Preparar e administrar o Soro de Reidratao Oral (SRO) ou soro caseiro enquanto aguarda consulta ou remoo; - Observar evoluo do quadro (desidratao e temperatura) enquanto aguarda consulta ou remoo; - Fornecer envelope de SRO (orientar preparo e uso) ou soro caseiro (ver orientaes de preparo mais adiante).
Esquema para Reidratao Oral: - Oferecer SRO: 50 a 70 ml/kg em 4 a 6 horas. - Este volume dever ser administrado respeitando a capacidade gstrica do paciente. Em RN 20ml/kg/h e demais crianas 30 ml/kg/h. - O volume /hora dever ser dividido no decorrer dos 60 minutos, para que se mantenha a constncia na reidratao.
Orientaes de enfermagem 2: - Orientar o responsvel para que oferea o soro conforme aceitao e aps cada evacuao enquanto aguarda consulta mdica no dia (na UBS ou em casa); - Orientar aumento de oferta de lquidos e evitar alimentos laxantes; - Orientar noes de higiene* (final da pgina seguinte); - Orientar retorno imediato ao servio de sade, antes do horrio previsto da consulta em caso de aparecimento de sinais de alerta e sintomas das colunas B e C; - Comunicar equipe responsvel pela rea para visita domiciliar no dia seguinte.
74
22/02/07
09:03
Page 75
- Consulta mdica no perodo; - Preparar e administrar o Soro de Reidratao Oral (SRO) ou soro caseiro enquanto aguarda consulta ou remoo na UBS; - Reavaliar o paciente para observar evoluo do quadro enquanto aguarda consulta ou remoo; - Fornecer envelope de SRO ou orientar preparo de soro caseiro e sua administrao no domiclio aps consulta mdica.
Esquema para Reidratao Oral coluna B: - Oferecer SRO:100 a 150 ml/kg em 4 a 6 horas. - Este volume dever ser administrado respeitando a capacidade gstrica do paciente. Em RN 20ml/kg/h e demais crianas 30 ml/kg/h. - O volume /hora dever ser dividido no decorrer dos 60 minutos, para que se mantenha a constncia na reidratao.
Orientaes de enfermagem 3 - Orientar o responsvel para que oferea o soro conforme aceitao e aps cada evacuao, enquanto aguarda consulta mdica ou remoo; - Orientar o cuidador a observar a evoluo e agravamento do estado geral do paciente enquanto aguarda consulta ou remoo; - Orientar aumento de oferta de lquidos e evitar alimentos laxantes; - Orientar noes de higiene* (final desta pgina); - Comunicar equipe responsvel pela rea para visita domiciliar no dia seguinte.
- Consulta mdica imediata (independente do nmero de vagas); - Em no havendo mdico na Unidade, solicitar remoo imediata para outro servio via SAMU e seguir orientaes do mdico regulador para a imediata hidratao enquanto aguarda a transferncia. - Manter observao contnua da evoluo do quadro do paciente; - Comunicar equipe responsvel pela rea para Visita Domiciliar.
75
22/02/07
09:03
Page 76
Orientaes de enfermagem 4 - Solicitar ao acompanhante que comunique a UBS no retorno do paciente ao domiclio;
Orientaes : Noes de higiene geral - Lavar bem os utenslios domsticos, mamadeiras, bicos e chupetas, alimentos; - Lavar bem as mos antes das refeies; - Proteger os alimentos das moscas e ratos, ferver ou filtrar gua para consumo; - Manter a casa limpa; destino adequado dos dejetos (lixo orgnico separado do material reciclvel), - Fiscalizar os dejetos dos animais domsticos e crianas, uso de calados para evitar penetrao de larvas, - Ingerir apenas carnes bem cozidas, no ingerir ou preparar alimentos com ovos crus.
Preparo do Soro Caseiro: - 1 colher caf rasa de sal, 1 colher de sopa rasa de acar para 1 litro de gua fervida ou filtrada.
76
22/02/07
09:03
Page 77
5. MDULO IV
Este mdulo aborda as patologias mais comuns que acometem a pele, atravs de caractersticas, localizao, conduta e orientaes de enfermagem em forma de tabela.
77
78
CARACTERSTICAS - Bolhas e ou ppulas c/ secreo serosa, alrgica anterior: consulta mdica imediata. Observar quadro de reao alrgica importante, dor, caracterstica do edema, reao e evoluo. Tratar com dexametasona creme as leses comuns. Orientar retorno em 24horas se no houver melhora. Transio entre pele da face e couro cabeludo, sobrancelhas e asas do U.S., se no houver melhora. nariz - Causada por caro, - Doena contagiosa formando tneis na pele - Prurido intenso e mais acentuado noite, - Pequenas ppulas, - Crostas e secrees decorrentes de infeco secundria (impetigo) mos, punhos, Axilas, virilhas, regies sub- - Lavar roupas pessoais,de cama diariamente; sec-las ao sol, passar mamrias, abdomem, face ferro e manter unhas curtas e limpas; interna da coxa, dorso das - Tratar a famlia (exceto gestantes, nutrizes e os menores de 2 anos) com Benzoato de benzila (meio a meio) aps o banho, por trs noites seguidas; retirar o produto pela manh, evitar contato com mucosas e olhos e expor-se ao sol; - Repetir aps uma semana; - No manipular produto perto de chamas, - Orientar suspender medicao e retornar ao servio se: tonturas, cefalia, fadiga e reaes na pele; - Menores de 2 anos, gestantes e nutrizes: encaminhar para consulta mdica em at 48 horas; - Orientar no ingesto de lcool 48 h antes e aps uso; - Verificar esquema vacinal anti tetnica; Orientar aplicao de leo de cozinha p/ remoo das crostas; Retornar para reavaliao. Agendar consulta mdica, conforme agenda na descamao - Sem presena de febre - Presena de prurido com edema ou no, no local rea exposta LOCALIZAO CONDUTAS E ORIENTAES DE ENFERMAGEM Contato c/ lagartas, escorpies, cobras, aranhas e histria de reao
5.1 CONDUTA DE ENFERMAGEM NAS LESES DE PELE MAIS FREQENTES
LESES
5.1.1 Alergia picada de
22/02/07
inseto
09:03
5.1.2 Dermatite Seborreica - Vermelhido, crostas ou
Page 78
Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 5. MDULO IV
5.1.3 Escabiose
(Sarna)
5.1 CONDUTA DE ENFERMAGEM NAS LESES DE PELE MAIS FREQENTES CARACTERSTICAS - transmitida de uma pessoa para outra por contato direto (bons, lenos, lenis, cabea para cabea. -Prurido persistente na mdica agendada) - Orientar Benzoato de benzila (meio a meio) e aplicar em couro cabeludo, por 1 hora, evitando contato com olhos e mucosas, - Repetir aps 1 semana - No manipular produto perto de chamas, - Orientar suspender medicao e retornar ao servio se: tonturas, cefalia, fadiga e reaes na pele; - transmitida de uma pessoa para outra por contato direto (roupas, roupas de cama e banho) So menores que os piolhos da cabea tadas; - Seguir orientaes e contra indicaes do uso conforme quadro acima, - No aplicar em clios e sobrancelhas, nestes locais utilizar soluo de vinagre morno pruridos e leses na pele. Complicaes: - doena infecciosa (Febre maculosa) Qualquer parte do corpo - Orientar/retirar mecanicamente os parasitas da pele. (Em caso de infestao aplicar Benzoato de Benzila com chumao de algodo sobre os parasitas, por 1 hora conforme orientaes da medicao, roupas e contraindicaes do quadro anterior; - Destuir o parasita totalmente, queimando-o aps a retirada evitando que os ovos re-infestem o ambiente. Orientar a revista da residncia e animais domsticos. - Se presena de febre: consulta mdica no dia. ferro diariamente - Orientar inspeo de todas pessoas que convivem e trat-las, se infese sobrancelhas - Superfcie corporal, clios - Orientar sobre o meio de transmisso; - Trocar e lavar roupas de cama, banho, ntimas e de uso e pass-las a cabea. Couro cabeludo - Orientar umedecer os cabelos com chumao de algodo embebido em soluo de vinagre morno (meio a meio), retirar as lndeas com pente fino; - Orientar inspeo de todas pessoas que convivem e trat-las, se infestadas; (exceto gestantes, nutrizes e os menores de 2 anos consulta LOCALIZAO CONDUTAS E ORIENTAES DE ENFERMAGEM
LESES
5.1.4 Pediculose
(Piolho)
22/02/07
09:03
Page 79
5.1.5 Piolho Pubiano
(Chato)
5.1.6 Carrapatos
79
80
CARACTERSTICAS Prurido local, causado pela penetrao da pulga. Ppula nica ou mltipla c/ ponto negro central, dependendo do grau de infestao. infestados, - Orientar limpesa do local infestado, principalmente onde haja animais (porcos e outros) - Fazer curativo no orifcio e verificar esquema vacinal. - Fechar o orifcio com esparadrapo duplo, tricotomia s/n; - Orientar retorno de 6 a 24h para retirada mecnica; - Comprimir a base do ndulo c/ os dedos c/ movimento de pina concomitante retirada do esparadrapo, forando sada da larva, cuidando p/ no fragment-la; Em caso de fragmentao da larva ou sinais de infeco, agendar consulta mdica nas 24 h. Em qualquer parte do corpo Remoo e limpeza com gua e sabo e banho com Permanganato de potssio 1cp/ 4L gua 2 a 3x/dia; - Orientar separar bucha de banho, sabonete, toalhas e roupas de cama; - Verificar situao vacinal antitetnica; - Observao: Se as leses forem disseminadas passar por consulta mdica no dia; - Solicitar retorno a cada 24h para reavaliao. Em caso de piora do quadro agendar consulta mdica no dia. Ndulo com abertura nica, Qualquer local do corpo inclusive couro cabeludo e podendo ter mais de um prximo ou em locais diferentes do corpo, diferenciando-se da mase que so vrias larvas no mesmo orifcio. Mais comum na infncia, so vesculas ou bolhas s/ eritema ao redor, seu contedo seroso ou sero-purulento se rompe sendo fontes de disseminao, resultando em crostas amareladas. - Complicaes: glomerulonefrite, sepsis. orifcios trao da pulga. - Fazer curativo oclusivo, verificar esquema vacinal, - Encaminhar p/ consulta mdica se sinais de infeco, - Orientar calados fechados e manter-se longe de locais potencialmente Mais comum nos ps, LOCALIZAO CONDUTAS E ORIENTAES DE ENFERMAGEM - Lavar o local c/ gua e sabo, porm pode acometer qual- - Retirar o parasita c/ agulha estril, queimar o paraita evitando a dissequer local onde haja peneminao dos ovos,
LESES
5.1.7 Tunguase
22/02/07
(bicho de p)
09:03
Page 80
5.1.8 Berne
5.1.9 Impetigo Bolhoso
(piodermite com aspecto
inicial de queimadura
de cigarro)
5.1 CONDUTA DE ENFERMAGEM NAS LESES DE PELE MAIS FREQENTES CARACTERSTICAS CONDUTAS E ORIENTAES DE ENFERMAGEM - Remoo e limpeza com gua e sabo e banho com Permanganato de potssio 1cp/ 4L gua 2 a 3x/dia; - Orientar separar bucha de banho, sabonete, toalhas e roupas de cama; - Verificar situao vacinal antitetnica; - Observao: Se as leses forem disseminadas passar por consulta mdica no dia; - Solicitar retorno a cada 24h p/ reavaliao. Em caso de piora do Leses eritematosas que evoluem p/ vesculas e pstulas, que se rompem formando reas erosadas c/ crostas de colorao amarelada. Complicaes: ulcerao com crosta hemorrgica. pruriginosa (ex.: escabiose). potssio 1cp/ 4L gua 2 a 3x/dia; - Orientar separar bucha de banho, sabonete, toalhas e roupas de cama; - Verificar situao vacinal antitetnica; - Observao: Se as leses forem disseminadas passar por consulta mdica no dia; - Solicitar retorno a cada 24h p/ reavaliao. Em caso de piora do quadro agendar consulta mdica no dia. - Orientar suspender realizao da barba, - Remoo e limpeza com gua e sabo e banho com Permanganato de potssio 1cp/ 4L gua 2 a 3x/dia; - Orientar separar bucha de banho, sabonete, toalhas e roupas de cama; - Verificar situao vacinal antitetnica; - Observao: Se as leses forem disseminadas passar por consulta mdica no dia; - Solicitar retorno a cada 24h p/ reavaliao. Em caso de piora do quadro agendar consulta mdica no dia. Leses com pstulas superficiais, centradas por um plo e rodeadas por um halo eritematoso. Complicaes: podem evoluir p/ furunculose e glomerulonefrite (GNDA) Leso inicial uma porofu- - Face liculite, com dor, prurido e calor local, -Ppula-pstula folicular que se rompem formando crostas amareladas que aglutinam os plos, a qual descaracteriza a leso. Complicaes: GNDA ndegas Face, braos, pernas e LOCALIZAO
LESES
5.1.10 Impetigo no
bolhoso
22/02/07
09:03
5.1.11 Impetigo folicular
quadro agendar consulta mdica no dia. - Qualquer regio do corpo. - Remoo e limpeza com gua e sabo e banho com Permanganato de Complicao de dermatose
Page 81
5.1.12 Foliculite de barba
81
82
CARACTERSTICAS CONDUTAS E ORIENTAES DE ENFERMAGEM - Orientar higiene local, calor mido por 30 min. 6/6horas - Agendar consulta mdica em 24 horas se mltiplos furnculos ou um - Foliculite profunda, que se - Nuca, ombros, cintura, inicia por uma parafo-liculite regio inguinal e gltea. Extremamente dolorosos formando ndulo dolorido LOCALIZAO - Foliculite dos clios, com edema devido frouxido - Calor local mido por, - Agendar consulta mdica no dia se extenso ou dentro da semana se quadro de repetio Orientar que no precisa tratamento especial. - Orientar evitar alimentos desencadeantes (ctricos e cidos) e que causam dor (acares, ctricos e cidos). Observao: Atentar para - Orientar bochecho c/ ch de camomila, gelado, sem acar. - Agendar consulta mdica, se houver muita dor, febre causada pela afta, leses extensas ou persistncia por mais dias. do tecido palpebral , dor e rubor, c/ ou s/ pstulas. redondas, delimitadas, geralmente cobertas por camada branco acinzentada e amarela, rodeadas por febre e n de leses (pode halo vermelho rseo. Pode ser indcio de estomatite ser causada por alimentos, febre ou stress Placas esbranquiadas, circundadas por halo avermelhado; semelhantes a leite coalhado, com a diferena que no so removidas com facilidade. bochechas. gengiva e mucosa das - Lngua, mucosa labial, - Agendar a consulta mdica dentro das 72h (no adulto pode caracterizar baixa imunidade); - Investigar causas de baixa imunidade; - Orientar higiene da cavidade oral com Bicarbonato de sdio (1 colherinha de caf rasa) diludo em 1copo de gua fervida ou filtrada, para retirada do excesso das crostas, com gaze ou pano limpo, 3x/dia at a consulta. - Orientar fervura dos bicos de mamadeiras, chupetas e talheres (para crianas maiores e adultos). aftosa) - Ulceraes rasas, ovais ou - Cavidade oral, podendo ser isoladas ou mltiplas. de grande extenso. quando em narinas e conduto - Verificar esquema vacinal, auditivo externo. - Agendar consulta mdica, se recidivas freqentes - Plpebras - Orientar higiene local c/ gua e sabo,
LESES
22/02/07
5.1.13 Furunculose
09:03
5.1.14 Hordolo (terol)
Page 82
5.1.15 Aftas
5.1.16 Monilase oral
(fungo Cndida albicans)
5.1 CONDUTA DE ENFERMAGEM NAS LESES DE PELE MAIS FREQENTES CARACTERSTICAS CONDUTAS E ORIENTAES DE ENFERMAGEM - Explicar a forma de transmisso da doena (vesculas). - Orientar o uso separado de copos, colheres, toalhas de rosto, enquanto durarem as vesculas. - Investigar a causa provvel da baixa resistncia. - Aplicao de gelo (envolvido em pano) para alivio local por 1 a 2 min intermitentes por 20 minutos. Nos casos de recidivas freqentes, encaminhar para avaliao mdica agendada. - Em toda a superfcie - Avaliar SSVV, estado geral, aspecto e evoluo das leses (estado geral debilitado: consulta mdica no dia) - Orientar banho c/ Permanganato de Potssio (1cp/ 4 L gua 3x/dia). Retorno em 24horas p/ reavaliao. - Orientar quanto alta transmissibilidade (contato direto, secrees respiratrias e sec. vesiculares); - Orientar cuidados: banho de chuveiro c/ gua e sabo, - Orientar uso exclusivo de toalhas, roupas, etc; - Evitar ambientes aglomerados e fechados, e contato com gestantes; Retorno s aulas a partir do 7 dia Caracteriza-se por uma placa ertitematosa vermelha brilhante quente de bordas bem definidas, edema local, dor, calor e calafrios, pode originar faixas eritematosas no trajeto de vasos linfticos. Complicaes: obstruo linftica (elefantase) Em mucosas considerada forma gravssima podem originar-se de fissuinferiores, face e abdme, Geralmente em membros - Verificar esquema vacinal, - Verificar se paciente portador de D.Melitus ou erisipela em mucosas (agendar para consulta mdica no dia); Vesculas em cacho, evoluem para lceras e aps crostas; auto-limitada; recidivante; regresso espontnea; relaco c/baixa imunidade ; transmisso direta; Formigamento, ardncia, prurido, dor surgem antes da erupo. Exantema mculo papular que evoluem rapida/e p/ corprea pstula e para crostas de 3- 4 dias, febre moderada e prurido, em cas bengna e auto - limitada. Complicaes: impetigo, erisipela, celulite, sepse, absesso e endocardite face. como o nariz, queixo e - Lbios ou regio vizinha LOCALIZAO
LESES
5.1.17 Herpes simples
(virus)
22/02/07
09:03
5.1.18 Varicela Catapora
Page 83
(Herpes Zoster)
5.1.19 Erisipela
(estreptodermia)
ras infectadas, lceras vari- - Agendar consulta em at 48horas. cosas, intertrigo necrtico.
83
84
CARACTERSTICAS Leses eritematosas exsudativas e eritemato- papulo- fralda sas, descamativas nas reas de contato com a fralda, causada por exposio prolongada urina e fezes. Complicaes: infeco fungos (bem delimitadas, cor viva, com peq. Leses satlites) e bactrias. - Leses avermelhadas que podem apresentar exudato ou macerao da pele (odor forte) Inflamao do prepcio e glande Prepcio e glande dobra de abdmen - Banho c/ permanganato de potssio: 1comp/ 4L gua, 3 vezes ao dia, - Orientar higiene local e cuidado na retrao do prepcio retornando-o completamente sobre a glande. auricular, sub mamria e braos, pescoo e regio Dobras da pele : costas, de infeco secundria. - Higiene e secagem adequada do local, evitar tecidos sintticos. Exposio ao sol no inicio da manh - Banho c/ permanganato de potssio: 1comp/ 4L gua, 3 vezes ao dia. - Reavaliar aps cada 48h, - Agendar consulta mdica na UBS, se no houver melhora ou se sinais ltimo enxague c/ gua e vinagre; - Orientar uso de amido de milho aps cada higiene, mento da dermatite e banho de sol; - Orientar: fralda de pano de algodo no causa alergia; - Higiene c/ gua e sabo neutro aps cada eliminao, - Orientar lavar fraldas com sabo neutro, enxagauar abundantemente e Regio de contato com a - Evitar uso de substncias irritantes: ps, leos, sabes; - Troca freqente das fraldas ou retirada das mesmas at o desapareciLOCALIZAO CONDUTAS E ORIENTAES DE ENFERMAGEM
LESES
5.1.20 Dermatite de
22/02/07
Fraldas
09:03
Page 84
5.1.21 Intertrigo
5.1.22 Blano Postite
5.1 CONDUTA DE ENFERMAGEM NAS LESES DE PELE MAIS FREQENTES CARACTERSTICAS Leses esbranquiadas, pruriginosas, maceradas, descamativas nos espaos interdigitais causada por meias de algodo; - Exposio dos calados ao sol; - Pingar 1 gota de vinagre de ma entre os dedos, diariamente a noite, deixando secar naturalmente; - Fornecer e orientar banho com Permanganato de potssio (1 cp/ 2 L de gua 3x/dia); - Verificar histria D.M. e orientar preveno do P diabtico, e vacinao - Retorno em at 1 semana para reavaliao (se histria de DM retornar em 3dias); - Agendar consulta mdica conforme agenda se no houve melhora do quadro (se DM consulta em 24 a 48h) Causada por atrito ou presso constante no tecido cutneo sobre proeminncias sseas, muitas vezes doloridas. - Mos e ps - Proteo local (afastar dedos com algodo ou espuma), orientar que a preveno o mais importante. - Eliminar calados que apertem os ps. - Em caso de dor, mergulhar o p em gua morna. - Lixar o calo, at ficar fino (sem machucar a pele). - Orientar cuidados especiais para pacientes diabticos, portadores de M.H. ou com deficincia de circulao. - Usar luvas grossas para calosidades das mos. excesso de umidade. Pode estar associada ao D.Melito Complicaes: - fissuras; - infeco secundria em pacientes com D.M. ps e mos contato direto c/ o cho durante o banho; - Orientar usar calados abertos, toalha de banho de uso exclusivo e Espaos interdigitais dos - Orientar higiene diria, secar bem o local, em locais pblicos evitar LOCALIZAO CONDUTAS E ORIENTAES DE ENFERMAGEM
LESES
5.1.23 Tnea Interdigital
(frieira ou p de atleta)
22/02/07
09:03
Page 85
5.1.24 Calosidades
85
86
CARACTERSTICAS Rachadura na regio dos calcneos por uso freqente de calados abertos ou andar descalo - Verificar esquema de vacinao antitetnica. - Verificar presena de micose inter digital ou de unhas. - Verificar se o paciente diabtico: utilizar o protocolo de inspeo de p diabtico. - Retorno em 1 semana p/ reavaliao c/ enfermagem. - Consulta mdica nos casos mais graves ou infeco. Causada por fungos, Destroem as unhas, provocando deformaes Unhas dos ps e mos - Orientar lixar superficialmente sobre as unhas, - instilar 1 gota de lcool a 70% em cada unha, aps lix-las, preferencialmente antes de dormir, - Orientar uso exclusivo da lixa e material completo de manicure; - Agendar consulta mdica conforme agenda. o banho. - Usar hidratante ao deitar-se, friccionando o local at senti-lo aquecido. Calcneos - Orientar calados fechados e meias de algodo, - Lixar a regio se houver espessamento da pele, durante ou logo aps LOCALIZAO CONDUTAS E ORIENTAES DE ENFERMAGEM
LESES
22/02/07
5.1.25 Rachadura nos ps
09:03
Page 86
5.1.26 Onicomicose (mico-
se da unha)
22/02/07
09:03
Page 87
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AMATO NETO, Vicente; BALDY, Jos Luis da Silveira (Ed). Doenas transmissveis. 3.ed. So Paulo: Sarvier, 1991. Dicionrio mdico blakiston. 2. ed. So Paulo: Andrei, [1980?]. BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno integrada s doenas prevalentes na infncia: tratar a criana. Braslia: MS, 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Dermatologia na ateno bsica de sade. Braslia: MS, 2002 (Srie A: Normas de Manuais Tcnicos, n. 174). BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de condutas mdicas. Braslia: MS, 1992. (Srie A: Normas e Manuais Tcnicos. N.143). CHAPECO. Prefeitura Municipal. Servio Municipal de Sade. Protocolo de ateno sade da mulher. Chapec, 2003. Curitiba. Prefeitura Municipal. Servio Municipal de Sade. Manual de prticas de enfermagem: a sade de braos abertos. Curitiba, 1999. DUNCAN, Bruce B; SCHMIDT, Maria Ins; GIUGLIANE, Elsa R. J. Medicina ambulatorial: condutas clnicas em ateno primria. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1996. MURAHOVSCHI, Jayme. Emergncias em pediatria. 5 ed. So Paulo: Sarvier, 1989. LAND, Janete. Guia mdico para a sade infantil. Rio de Janeiro: Campus, 1997. LONDRINA. Prefeitura Municipal. Autarquia Municipal de Sade. Vigilncia epidemiolgica: instruo de trabalho. Londrina, 1999. LONDRINA. Prefeitura Municipal. Autarquia Municipal de Sade. Assistncia de enfermagem s patologias comuns. Londrina, 1992. PESSOA, Samuel B; MARTINS, Amilcar Viana. Parasitologia mdica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. NEVES, David Pereira. Parasitologia humana. 9.ed. So Paulo: Atheneo, 1997. SMELTZER, Suzanne C; BARE, Brenda G. Enfermagem mdico-cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1992.
87

Prot Enfermagem

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prot Enfermagem

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ProtocoloEnfermagem Correcao

PROTOCOLO CLNICO DE AVALIAO E ASSISTNCIA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE

LONDRINA - 2006 1 EDIO

PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA

Prefeito Nedson Luiz Micheleti

SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE

Secretrio Slvio Fernandes da Silva 2001Junho/2006 Josemari S. de Arruda Campos Julho/2006

DIRETORIA DE AES EM SADE

PROGRAMA SADE DA FAMLIA

CAPA/CONTRACAPA: PROJETO GRFICO:

Marcelo Ribeiro Mximo - Artes Grficas/Informtica/AMS/PML Visualit Programao Visual

CATALOGAO: Sueli Alves da Silva CRB 9/1040

VALIDAO DOS PROTOCOLOS

(ROTEIRO PARA AVALIAO DE ENFERMAGEM)

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 1. DIRETRIZES

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enmfermagem

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 2. MDULO I

2.1 ATIVIDADES DESEMPENHADAS PELA EQUIPE DE SADE

2.2 ATIVIDADES DESEMPENHADAS PELO AUXILIAR DE ENFERMAGEM ATIVIDADE Atendimento de enfermagem

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 2. MDULO I

ATIVIDADE Procedimentos de enfermagem

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 2. MDULO I

ATIVIDADES Visitas Domiciliares

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 2. MDULO I

2.3 ATIVIDADES DESEMPENHADAS PELO ENFERMEIRO ATIVIDADE

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 2. MDULO I

SADE DA TERCEIRA IDADE

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 2. MDULO I

PROGRAMA DE CONTROLE DE DOENAS CRNICO DEGENERATIVAS

ATIVIDADES COMUNS A TODOS OS PROGRAMAS

ATIVIDADE Organizao do processo de trabalho

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 2. MDULO I

ATIVIDADE Capacitao da equipe de enfermagem e Agentes Comunitrios

ATIVIDADE Consulta do enfermeiro

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 3. MDULO II

3. ROTEIRO PARA AVALIAO DE ENFERMAGEM:

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 3. MDULO II

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 3. MDULO II

DADOS VITAIS NORMAIS NA CRIANA E NO ADULTO

2 MESES a 01 ANO incompl.

S: 102 a 128 D: 66 a 80 70 a 110 bpm 30 mrm 36c a 37,2c *** 20 mrm

S: < 120a130 D: < 80 a 85 60 a 100 bpm 24 mrm *** 12 a 18 mrm

3.4.1 AVALIAO NEUROLGICA

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 3. MDULO II

3.4.2 INSPEO GERAL:

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 3. MDULO II

3.4.2.4 TRAX E PULMES

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 3. MDULO II

Hipocndrio direito Flanco direito Fossa ilaca direita

Regio epigstrica Regiomesogstrica e umbilical Regio hipogstrica (baixo ventre)

Hipocndrio esquerdo Flanco esquerdo Fossa ilaca esquerda

3.4.2.6 REGIO INGUINAL

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 3. MDULO II

3.4.2.7 GENITAIS FEMININOS

3.4.2.8 GENITAIS MASCULINOS

3.4.2.9 REGIO ANAL E PERINEAL:

3.4.2.10 MEMBROS SUPERIORES

3.4.2.11 MEMBROS INFERIORES

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 3. MDULO II

Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 3. MDULO II

3.7 DEFINIO DE TERMOS E PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS