La cartographie des risques : Outils et mthodes

SOFGRES Anne-Monique CUNY 22 mars 2012- ARS Poitou Charentes

SOFGRES
Socit Franaise de Gestion des Risques en Etablissement de Sant
Association cre en 2002, qui a pour objectifs de :

dvelopper, promouvoir et contribuer l'volution des connaissances et des savoir-faire en gestion des risques dans les tablissements de sant ; favoriser les changes et la formation des professionnels ; promouvoir les actions de recherche et les travaux scientifiques dans ce domaine. Trois types d'actions : Enseignement Partage d'exprience Publications et recherche Plaquette disponible www.sofgres.org

Plan de lexpos
Enjeux et dfinitions Elments de recommandations pour la ralisation:
Engagement au plus haut niveau Identification des dangers ou typologie des situations dangereuses ? Evaluation des risques, comment chiffrer ? La reprsentation graphique

Comment ne pas faire une usine gaz !

Contexte et Enjeu
Scurit pour le patient, le professionnel et linstitution Agir prventivement, si possible viter laccident, rduire ses consquences Action prospective de reprage pour ajuster la dmarche dployer: A priori
Exigence HAS V2010, critre 8 d Evaluation des risques et hirarchisation Formation des professionnels, Actions de prvention, attnuation, rcupration Suivi de ces actions et mesure de lefficacit

Dfinition de la cartographie

Ralisation et tude de cartes (gographiques ou autres) pour une reprsentation concise et une comprhension rapide et efficace de donnes complexes sur un support rduit
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Reprsenter de faon graphique la hirarchie des risques dans une institution donne.

Objectif de la cartographie
La cartographie de risques permet de disposer dun tat des lieux global des vulnrabilits dans un primtre dfini reprsent graphiquement Outil daide aux dcisions de matrise des risques Permet d'identifier les risques insuffisamment contrls ou trop contrls

La dmarche de ralisation
Est une dmarche de gestion de projet :
un pilotage stratgique sous l'autorit de la direction gnrale une conduite oprationnelle par un professionnel form, dsign un groupe de travail pluridisciplinaire un chancier de ralisation des indicateurs de suivi

La dmarche de ralisation

Les tapes
1. Sengager la ralisation de la cartographie et dfinir le primtre dtude : Identifier les secteurs dactivit, les activits, les actes risque pour le patient Identifier les risques prsents dans le primtre retenu Evaluer le risque : exposition au danger; gravit des consquences, niveau de matrise existant, et si possible vitabilit/dtectabilit Hirarchiser les risques et reprsenter graphiquement les risques hirarchiss Pour aider aux dcisions = dfinir un plan daction Mettre en uvre les actions de Traitement des risques : prvention rcupration - attnuation

2. 3.

4. 5. 6.

1 Sengager dans la cartographie des risques

La direction Annonce les orientations, en cohrence avec le projet dtablissement, la politique QualitGestion des Risques Nomme le responsable oprationnel et lui donne la mission dtablir la cartographie Etablit le primtre de ltude : tablissement, ple, service type de Prise En Charge

2 Identifier les risques

L'identification des risques cartographier se fait partir :
- d'une description prcise des processus - d'une analyse fine des dysfonctionnements possibles de chaque processus - d'outils de collecte ouverts de type brain storming - de bibliothques de risques, ou typologie existantes - d'historique des incidents, des dysfonctionnements avrs et d'accidents - de relevs des plaintes et rclamations - de rapports d'experts (mdecin du travail, organismes de tutelle, inspecteurs, vrificateurs, assureurs, etc.) - d'enqutes spcifiques avec questions ouvertes ou questions fermes

2.1 Identifier les risques

Approche Processus
Dcrire le(s) processus concerns Identifier les risques connus posteriori ( EIAS, signalements, plaintes ) Complter avec les dfaillances possibles (a priori) PAR
des entretiens individuels auprs de responsables d'activit Et/ou un travail en groupe de responsables d'activit des entretiens individuels auprs des professionnels oprationnels Et/ou un travail en groupe de professionnels oprationnels

2.2 Identifier les risques

Typologie existante
Avec laide de typologie existante : par exemple DHOS 2004
Gnrique la prise en charge (accueil, identit, coordination) : erreur didentit, chute du patient Gnrique utilisation des produits de sant (mdicament, PSL, ) : erreur de dosage, retard transfusion Spcifique activit mdicale (bloc, obsttrique, urgence, oncologie, SSR, ..) : incident danesthsie, indisponibilit du mdecin de garde Spcifique activit mdico technique (biologie, imagerie, strilisation): panne dautomate, non respect dune procdure

La pertinence de l'identification des risques cartographier est vrifie en s'assurant que tous les risques identifis a posteriori se retrouvent dans la cartographie.

3 Evaluer les risques

Les critres permettant de hirarchiser les risques comprennent:
Un critre valuant la probabilit d'occurrence d'un dommage, ou frquence, ou vraisemblance Un critre valuant la gravit, correspondant l'importance du dommage, ou niveau de consquence, ou impact Un critre valuant le niveau de matrise du risque, ou niveau de scurit existant

Et aussi tenir compte

de la dtectabilit du risque de l'tendue de la population concerne par le risque

3.1 Evaluer les risques Frquence

Trs rare : ne sest jamais produit, semble peu
1 2 3 4 5 6

probable, 1 fois sur plusieurs annes

Rare : maxi une fois par an Occasionnel : moins dune fois par mois Frquent : 1 3 fois par mois Trs frquent : 1 2 fois par semaine Habituel : 1 fois par jour, systmatique

3.2 Evaluer les risques Gravit

Mineure : aucune consquence, insatisfaction,
inconfort, sentiment dinscurit

Peu grave : gne physique lgre, transitoire, Grave : stagnation de ltat de sant,
hospitalisation, rintervention,

Majeure : menace du pronostic vital, incapacit

permanente, dcs

3.3 Evaluer les risques Niveau de Maitrise

Trs bon Bon Moyen Faible Mauvais Inexistant
Actions correctives mises en uvre Personnel amliore son savoir faire Plan dactions, formation du personnel value Personnel amliore son niveau de technicit Il existe une procdure, plan daction crit Personnel sait faire, mais pas dvaluation Le risque a fait lobjet dune rflexion pas de procdure crite Le risque est identifi Le personnel est inform de lexistence du risque Le risque nest pas identifi Personnel nest pas inform

Daprs Matussire, Sfez, Vidal Risques et Qualit 2008

Frquence

N Maitrise

Criticit

Gravit

DOMAINE DE RISQUE

SOUS-DOMAINE

Acceptabilit

Manque de lits disponible Risque li l'accueil Retard ou report d'admission ou de consultation Dfaut d'accessibilit Risque li aux droits des patients Risque li aux biens des patients Risque li l'identit du patient Manque d'Information patient Absence de Consentement Perte et bris de biens du patient Vol Erreur d'identit Erreur dans l'excution d'une prescription Non-conformit d'une prescription (d'un protocole) Risque gnrique li l'activit de soins Retard dans la prise en charge de l'urgence vitale interne Manque de continuit, de coordination Dfaut de surveillance mdicale ou paramdicale Problme de transport de patient

cotation

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3.3 Evaluer les risques , au final

La cohrence de l'valuation des risques est garantie par un groupe pluridisciplinaire. La cotation des critres se ralise par consensus au sein du groupe.

4 Reprsenter la cartographie
Radar des risques au bloc opratoire CHU de Brest (2011)
Ralis avec aide de la SHAM

4 Reprsenter la cartographie
Cartographie des risques en maison de retraite et convalescence
Risques et Qualit 2008 Matussire, Sfez, Vidal

Cartographie des risques professionnels CH Aubenas

Moulaire 2007 Risques et Qualit

Outil RQua 2010

5 Dcider les actions prioritaires

5 Dcider les actions prioritaires

Les limites d'acceptabilit des risques dfinissent les risques traiter en priorit. Les orientations sont valides par la direction. La cartographie est un lment du rapport d'activit de la gestion des risques.

Les secrets dune cartographie russie

Organise avec le soutien actif de la direction Implique les quipes oprationnelles de terrain Repose sur une mthodologie simple et efficace Conduit des actions concrtes et ralisables Ralis dans un dlai court (2 mois) Renouvele pour suivre lefficacit des stratgies mises en uvre au bout de 3 ans.

Atelier Sofgres Nov 2011 - Atelier SHAM aux JIQHS 2011

Elments de bibliographie
SOFGRES Atelier Recommandations pour une cartographie des risques- Lyon, Nov 2011 JIQHS Atelier Cartographie des risques SHAM SOFGRES 2011 F Matussire, M Sfez, G Vidal-Trecan, Cartographie des risques : combiner approches a posteriori et a priori, Risques et Qualit, Volume V n 2008 4, M Moulaire, La cartographie des risques, un outil de management des risques en tablissement de sant, Risques et Qualit, Volume III n 2006 3, DGOS - Recommandations pour llaboration et la mise en place dun programme de gestion globale et coordonne des risques dans les tablissements de sant - Mars 2004 HAS - paratre : nouveau guide sur la gestion des risques associs aux soins en tablissement de sant

MERCI DE VOTRE ATTENTION