UNIVERSITE DE LILLE II Facult de Mdecine Henri Warembourg acu t dec e e Wa e bou g

Anne 2009-2010 ENSEIGNEMENTS DIRIGES BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE

EXPLORATION BIOCHIMIQUE DU DIABETE

G.HUET J. LECLERC A. MARTIN

I-DEFINITION I DEFINITION DU DIABETE II-INSULINE -rle sur les grands mtabolismes IIIIII CLASSIFICATION - DIABETE de TYPE 1 - DIABETE DE TYPE 2 - Autres types de diabte IV-COMPLICATIONS A LONG TERME DU DIABETE V-EXPLORATION BIOLOGIQUE DU DIABETE -critres de diagnostic -dpistage -tudes familiales - distinction type 1 / type 2 tudes -valuation des rserves en insuline -surveillance du diabte et de ses complications VI- CAS CLINIQUES

DEFINITION DU DIABETE

Sources de glucose:

- glucides alimentaires - glycognolyse

- noglucogense (acides amins, glycrol)

Rgulation glycmie:

Insuline

Glucagon, Adrnaline, GH, Cortisol

Dfinition du diabte: hyperglycmie chronique

Glycmie jeun 1.26 g/l ( 7 mmol/l) vrifie 2 reprises

Origine du diabte:
dficit de scrtion dinsuline et/ou anomalie de laction de linsuline

ROLE DE LINSULINE SUR LES GRANDS METABOLISMES

Glucose GLUT4

+ +
nergie i

Glucose

Glycogne Acides amins

+
nergie

Contraction

Protines

Lipides Corps ctoniques C t i

+ -

activation inhibition

ACTIONS DE LINSULINE AU NIVEAU DU MUSCLE

Lipoprotine lipase

Chylomicrons VLDL

+
AG

glucose

+
+
P glycrol GLUT4

LIPOGENESE

TG TG lipase hormonosensible AG

glucose

LIPOLYSE

glycrol

Foie

+ -

activation inhibition

ACTIONS DE LINSULINE AU NIVEAU DU TISSU ADIPEUX

+ -

glucose activation inhibition noglucogense glucose

+
pyruvate lactate l t t

+
G6P

glycognogense

glycognolyse

glycogne

glycolyse

+ Voie des pentoses

Pentoses P t NADPH2

CK H2O CO2

+
+
Actyl Co A AG ox

TG VLDL VLDL AG

Corps ctoniques

tissus ti

ACTIONS DE LINSULINE AU NIVEAU DU FOIE

DIABETE DE TYPE 1
Diabte insulino dpendant ou diabte maigre, avec insulinopnie maigre (10-15% des diabtiques) Etiologie = destruction des cellules des lots de Langerhans par raction t o og e dest uct o ce u es ots a ge a s pa act o auto-immunitaire AutoAc chez 80% des patients: -- anti cellules dlots de Langerhans(ICA) g ( ) -- anti insuline (IAA) -- anti GAD (glutamate dcarboxylase) -- anti IA2 (tyrosine phosphatase) Prdisposition gntique : 50% concordance jumeaux monozygotes Association forte avec certains antignes dhistocompatibilit HLA -DR3, DR4 Signes cliniques: - apparat surtout entre 10 et 15 ans, souvent mode aigu t t t t t t d i - polyurie, polydipsie, amaigrissement malgr une polyphagie - odeur actonique de lhaleine - dshydratation

DIABETE DE TYPE 1
Arrt complet ou presque complet de la scrtion dinsuline : Dysfonctionnement mtabolique

Hyperglycmie (le glucose ne pntre pas dans les cellules, augmentation de la glycognolyse et de la noglucognse) glycosurie (diurse osmotique polyurie noglucognse), osmotique, polyurie, hypotension, polydipsie)

Protolyse au niveau du muscle (amaigrissement, polyphagie) Lipolyse au niveau du tissu adipeux (augmentation des acides gras dans le plasma) (amaigrissement, polyphagie) Synthse de corps ctoniques au niveau du foie, ctonmie, (odeur actonique de lhaleine vomissements) acidose (dyspne atteinte crbrale coma l haleine, vomissements), (dyspne, crbrale, acidoctosique (complication aigue du diabte de type 1)

DIABETE DE TYPE 1 Complications aigus p g Acidoctose diabtique : urgence mdicale - vnement i t inaugural l - oubli injection insuline, ou panne - augmentation ponctuelle des besoins , infections, corticothrapie p Coma hypoglycmique chez le diabtique trait (traitement i d t) (t it t inadapt)

rapport insuline/glucagon pp g g

Acidoctose diabtique

utilisation du glucose glycolyse glycognogense noglucogense glycognolyse

AG et

corps ctoniques

Hyperglycmie +++

glycosurie +++, diurse osmotique perte eau, Na+, K+ vomissements

hypovolmie,

DFG

acidose mtabolique t b li hyperventilation

soif

DIABETE DE TYPE 2
( Diabte non insulino dpendant ou diabte gras, ou de la maturit) gras Frquent ((85-90% des diabtiques, 3% de la population) Latence clinique (7 ans) Etiologie = INSULINORESISTANCE

Maladie multifactorielle, polygnique + facteurs lis lenvironnement Obsit Ob it : provoque une rsistance linsuline. Chez les sujets non diabtiques,
compensation par une augmentation de la scrtion dinsuline. Chez les sujets diabtiques, les cellules narrivent plus stimuler la scrtion dinsuline en rponse lhyperglycmie. lh l i

Obsit androde : rapport taille/hanches >0.8 (femme), et >1 (homme) :

Excs de graisses dans muscles et tissu adipeux viscral

Sdentarit
Prdisposition gntique

++: Plus de 80% de concordance chez les vrais jumeaux

Survient chez sujet S r ient che le s jet dge mr se d l mr, dveloppe progressivement sur i t
plusieurs mois voire annes

DIABETE DE TYPE 2
Dysfonctionnement mtabolique Excs de graisses dans muscles et tissu adipeux viscral AGL dsquilibre mtabolique:

Foie :

synthse TG ; stimulation noglucogense stockage et utilisation du glucose ( utilisation des AGL)

Muscle :

hyperglycmie, glycosurie (diurse osmotique, polyurie, dshydratation, polydipsie) Pas de ctose, pas de vomissements

AUTRES TYPES DE DIABETE

1- DIABETE GESTATIONNEL: 2- 8 % des femmes enceintes diminution de tolrance au glucose dpistage systmatique 26 semaines surveillance foeto-maternelle accrue contrle 6 semaines aprs laccouchement : si intolrance au l accouchement glucose subsiste, surveiller la glycmie tous les ans (30 % risque installation dun DNID) 2- Diabtes secondaires: Maladies d M l di endocriniennes ( i i (augmentation hormones i h hyperglycmiantes) Atteintes pancratiques Mdicaments

AUTRES TYPES DE DIABETE

3- Diabte type MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
(rare) ( )

Diabte monognique expression dominante : mutation de la l ki l glucokinase ou d f t de facteurs de transcription d t i ti Hyperglycmie stable chez une personne de moins de 25 ans -Absence de ctose -Absence danticorps anti-lots -HLA de classe II non risque de diabte de type 1 -Absence de syndrome mtabolique (pas de surpoids, Absence surpoids pas d'hypertension, pas d'hyperlipmie) -Forte prvalence familiale (50 % des apparents sur 2 F t l f ili l d t 3 gnrations)

COMPLICATIONS A LONG TERME DU DIABETE (tous types) ( yp )

Complications microvasculaires: microangiopathies - Rtinopathie: 1re cause de ccit - Nphropathie: insuffisance rnale - Neuropathie priphrique Epaississement de la membrane basale csq de: - glycation des protines dpt protines glyques : tissus et paroi des vaisseaux - glycooxydation des protines excs de radicaux libres Complications macrovasculaires: macroangiopathies C li i l i i hi Athrosclrose : 1re cause de mortalit chez les diabtiques - hyperlipoprotinmies: - glycation des lipoprotines - augmentation des AGL Complications infectieuses p Pied diabtique (1re cause damputations en France)

EXPLORATION BIOLOGIQUE DU DIABETE

1 Critres 1-Critres de diagnostic - glycmie jeun (10h de jene) () (*) CRITERES DE LOMS L OMS

Normale : < 6 mmol/l < 1.08 g/l Prdiabte : 6-6.9 mmol/l 1.08-1.25 g/l Diabte : 7 mmol/l 1.26 g/l 2 reprises (*) - glycmie sur prlvement alatoire (en cas de symptmes) Diabte si 11.1 mmol/l > 2.0 g/l (*) - hyperglycmie provoque (si valeurs limites ou contradictoires ou contexte vocateur) 75 g de glucose per os dans 200 ml deau, aprs 10 16h de jene T0 T2h Normale : < 6 mmol/l < 7.8 mmol/l Prdiabte : < 7.0 mmol/l 7.8-11 mmol/l Diabte : 7 mmol/l 11.1 mmol/l (*) 2-Dpistage glycosurie dpend du seuil rnal, semi-quantitatif glycmie jeun Test de OSulllivan glycmie 1h aprs lingestion de 50 g de glucose <1.3 g/l OK ; 1.3-2g/l faire une HPO; >2 g/l

diabte

3- Evaluation des rserves en insuline du sujet j Insulinmie peut tre dose lors dun cycle ou dune HPO

Normales diffrentes jeun (<11 mUI/l) et post prandial (50-100 mUI/l) Diabte de type 1 : Diabte de type 2 : N ou au dbut (rponse retarde lors de lHPO) l HPO) secondaire HPO.ppt Peptide C Tmoin de linsuline endogne chez un patient sous insulinothrapie (linsuline administre comme traitement ne possde pas de peptide C) insuline.ppt 4- Distinction type 1 / type 2 (si pas vidente)- Explorations familiales Recherche anticorps Groupage HLA Recherche diabte MODY (recherche des mutations)

3 2,5

80 70

REPONSE LORS DUNE HPO

insulinm mie Glycmie (g/l) Insulinmie (mUI/L)

60

glycmi ie

2 1,5 1 0,5 0 t0 t30 t60 t90 t120 t180

50 40 30 20 10 0

sujet sain

3 2,5 25

80 70 60

glycmie

insul linmie

2 1,5 1 0,5 0 t0 t30 t60 t90 t120 t180

50 40 30 20 10 0

DNID

Glycmie (g/l) Insulinmie (mUI/L)

3 2,5

350 300

glycmie

2 1,5

200 150 1 0,5 0 t0 t30 t60 t90 t120 t180 100 50 0

insulinmie

250

Glycmie (g/l) Insulinmie (mUI/L)

obse (homme de 42 ans, BMI 56) ans BMI=56)

BIOSYNTHESE ET STRUCTURE DE LINSULINE

(Biochimie Humaine, Horn et al,2005, Mdecine Sciences ISBN : 2-257-11764-6)

Polypeptide de 51 AA, 2 chanes A et B relies par ponts diS Insulinmie jeun : j Cellules des lots de Langerhans (500 000 lots par pancras) Demi-vie insuline : <11 mU/l 3 5 min

5- Surveillance biologique du diabte gq Glycmie capillaire (lecteurs de bandelettes ractives) autotests 1 2 fois par jour Cycle glycmique Hmoglobine glyque = HbA1c reflet de la glycmie moyenne des 2 mois prcdents Normale N l < 6% Diabte quilibr < 6.5 % HBA1c = 7 % ~ glycmie moyenne = 1.5 g/l (+1% ~ + 0.3 g/l) 6- Dpistage des complications p g p Bilan lipidique Cratinine, microalbuminurie ECBU

CAS CLINIQUES

Dossier 1
Un homme de 57 ans, diabtique de type 2 vient en consultation pour son suivi rgulier. Il dit avoir fait rgulirement son auto-contrle glycmique mais na pas not les rsultats sur son carnet. t l lt t t 1- Quels dosages allez vous prescrire?

2- Commentez le bilan suivant: Glycmie (2h aprs le petit djeuner) HbA1c 8 mmol/l (1 44 g/l) (1.44 10.5 %

Dossier 2 Une adolescente de 14 ans se sent trop fatigue pour se lever et commence vomir. Le midi, elle est trs somnolente. Ses parents appellent le mdecin et lui prcisent que leur fille a beaucoup maigri dans les semaines prcdentes, malgr un bon apptit, et la prise de grandes quantits de soda, car elle a toujours soif. Dans ses antcdents, on note une maladie dAddison chez une t t maternelle et une t d t t l di dAddi h tante t ll t hypothyrodie chez une autre. Elle prsente une pression sanguine 95/60 mmHg, une frquence cardiaque 112/min, une froideur des extrmits, une respiration ample et profonde et son haleine a une odeur actonique Le mdecin la fait actonique. hospitaliser. Commenter le bilan suivant: Srum : Valeurs physiologiques Na+ 130 mmol/l (136 -145 mmol/l) K+ 5.8 mmol/l (3.5 - 4.9 mmol/l) HCO35 mmol/l (22 - 30 mmol/l ) Ure 18 mmol/l (2,5 - 7,5 mmol/l) Cratinine 140 mol/l (45 - 90 mol/l ) Glucose 32 mmol/l (3.8 - 6 mmol/l) Sang artriel: p pH 7.05 pCO2 15 mmHg

( (7.35 -7.45) ) (35- 45)

Dossier N3 Une malade diabtique ge de 42 ans recevant une insulinothrapie par voie S.C. est hospitalise d urgence. durgence La malade a une fivre 39C depuis 24 h en rapport avec une plaie infecte au niveau dun doigt. A son entre lhpital, le mdecin observe des troubles de la conscience avec une diminution des rflexes tendineux, un tat comateux et une odeur de pomme de reinette de l haleine. Le bilan biologique est le suivant : lhaleine Pl-- Glucose Pl Pl-- Sodium Pl-- Potassium Pl-- Chlorure Pl-- Cratinine Pl-- Ure Sg--A Bicarbonate Sg--A pH 18 mmo/l 139 mmol/l 5,3 mmol/l 103 mmol/l 105 mol/l 9,5 mmol/l 16 mmol/l 7,2 (3.8 - 6 mmol/l) (136 -145 mmol/l) 145 (3.5 - 4.9 mmol/l) ( (95 107 mmol/l) ) (45 - 90 mol/l ) ( (2,5 - 7,5 mmol/l) ) (22 - 30 mmol/l ) (7.35 -7.45)

Glycosurie ++++ et ctonurie ++++ mesures la bandelette

Question N1 : A partir de ltat clinique de la malade et des donnes biologiques, quelle complication du diabte peut-on envisager ? peut on Question N2 Quelle hypothse tiologique peut-on envisager pour expliquer cette complication ?

Dossier N4 Monsieur M, veuf, g de 62 ans, vous est adress par ses voisins qui ont d insister pour quil consulte, devant une dtrioration vidente de son tat de sant. Ce patient obse souffre dasthnie et dune plaie p p purulente au g orteil droit. Il p gros pse 94 kg p g pour 1m72 et prsente un oedme des membres infrieurs et une ascite. On note une intoxication thylique et tabagique . Vous le faites hospitaliser.
Bilan sanguin jeun

Pl-- Sodium Pl-- Potassium Pl-- Chlorure Pl-- Ure Pl U Pl-- Cratinine Pl-- Glucose Se-Se Albumine Se-- Bilirubine totale Se-- Bilirubine conjugue Se-Se ASAT Se-- ALAT Se-- GGT Se --CRP CRP Bilan urinaire Volume 1250 ml Protinurie 1,20 g/l , g

142 mmol/l 4 mmol/l 104 mmol/l 16,6 16 6 mmol/l l/l 516 mmol/l 8,4 mmol/l 26 g/l 29 mmol/l 12 mmol/l 86 UI/l 56 UI/l 159 UI/l 40 mg/l

136 -145 mmol/l 3.5 - 4.9 mmol/l 95 107 mmol/l 2,5 7,5 2 5 - 7 5 mmol/l l/l 45 - 90 mol/l 3.8 - 6 mmol/l 32 50 g/l < 24mol/l < 6mol/l 5 40 UI/l 5 40 UI/l 5 50 UI/l <6 mg/l

<0.10 g/24h g

Question 1: Relevez les anomalies biologiques Question 2: En fonction des donnes biologiques et cliniques, quelle(s) pathologie (s) peuton voquer?

Dossier N5
Age de 54 ans, se sentant fatigue, souffrant dune somnolence g g post-prandiale qui devient gnante pour son travail de secrtaire , Madame X vient de subir un bilan de sant propos par la CPAM. Elle mesure 1m61 et pse 70kg. Sa tension artrielle est de 14/08. Son ECG est normal. Le bilan biologique, prlev jeun donne les rsultats suivants: Glycmie 1.60 g/l 0.65-1.00 Ure 0.23 g/l 0.15-0.50 Cratinine 7 mg/l 6-12 Cholestrol 1.74 g/l 1.50-2.40 Cholestrol Ch l t l HDL 0.28 /l 0 28 g/l 0.45-0.95 0 45 0 95 Triglycrides 1.74 g/l 0.30-1.50 Question 1- Quelle pathologie voque ce bilan? 1 Question 2- Pour complter ce bilan, vous prescrivez un contrle de la glycmie jeun, un dosage de lhmoglobine glyque et de microalbuminurie. Glycmie: 1.7 1 7 g/l <1 Microalbuminurie : 8.15 mg/l <20 HbA1c 8% <6 Que pouvez vous conclure des rsultats de ces dosages?