Definitiva

SVI Consenso de expertos: Manejo ambulatorio de infecciones urinarias peditricas en Venezuela

Maracaibo, XXV Aniversario SVI, Octubre 2009 Coordinador: Gonzlez Mata Antonio J (tonygonz7@yahoo.com) Otros participantes: Franco S Jos V(fransoj@cantv.net),Jaime S Miguel A (migueljaime48@gmail.com), Prez Hermes (hermesperez52@hotmail.com) Introduccin La importancia de las infecciones del tracto urinario en el contexto de la prctica peditrica se basa en los siguientes aspectos: Constituye una causa frecuente de morbilidad, segunda infeccin bacteriana ms frecuente en la infancia. A los 7 aos aproximamente el 8% de las nias y el 2% de los nios han tenido al menos una infeccin del tracto urinario. Su diagnstico sirve de alerta para la deteccin a corto plazo de malformaciones del tracto urinario. Del 30 al 60% de los nios podra tener alguna anormalidad urolgica. El diagnstico oportuno evitara dao renal. El 40% de los nios con infeccin urinaria experimenta dao renal transitorio y el 5% tendr dao permanente experimentando hipertensin arterial e insuficiencia renal crnica.

Prevalencia La prevalencia exacta de la infeccin urinaria es difcil de establecer, debido bsicamente a la dificultad para precisar el diagnstico en edades tempranas de la vida y vara de acuerdo a algunos factores como la edad y sexo. En la etapa neonatal el 33 % se asocia con bacteriemia y el 50% con malformacin del tracto urinario, se considera que la prevalencia en varones oscila entre 1 y 3%, mientras que en las hembras es de 0,4 a 2%. Posteriormente, la prevalencia se incrementa progresivamente en el sexo femenino y en este sentido, se tiene que en lactantes varones se ubica entre 0,5 y 1%, mientras que en las hembras llega a 3%. En pacientes mayores de 2 aos (preescolares y escolares) la infeccin es rara en el varn, alcanzando 5% en las hembras; la frecuencia a nivel de servicios de emergencia en nios febriles sin causa aparente es el 5 % y en UCI 15 % como nosocomial.

Clasificacin Clsicamente la infeccin urinaria ha sido clasificada en alta (pielonefritis) o baja (cistitis, uretritis). Sin embargo, hay que tomar en consideracin que a menor edad hay mayor dificultad para lograr esta diferenciacin. Por otro lado, la infeccin urinaria tambin se puede dividir en infeccin complicada y no complicada, dependiendo de las condiciones clnicas del paciente.

Etiologa

La etiologa bacteriana de la infeccin urinaria es la ms frecuente, no obstante, en algunas situaciones estn involucrados otros agentes infecciosos (virus, hongos). Independientemente de la edad, la Escherichia coli sigue siendo la causa ms frecuente de infeccin urinaria de adquisicin en la comunidad, representando aproximadamente 85% de los casos. Asociada a instrumentacin del tracto urinario, se presenta con relativa frecuencia la Klebsiella pneumoniae. Entre otros bacilos Gram negativos responsables de infeccin urinaria en menor frecuencia se encuentran Proteus spp, Enterobacter spp, Acinetobacter spp y Pseudomonas aeruginosa. Los cocos Gram positivos (Enterococcus spp, Staphylococcus coagulasa negativo Staphylococcus aureus), an cuando son infrecuentes, han sido reportados en algunos grupos de edad. En pacientes con uropatia obstructiva el agente etiolgico generalmente es distinto a E. coli. Candida sp se ha identificado hasta en 42% de neonatos hospitalizados.

Diagnstico
1.- Manifestaciones Clnicas

Las manifestaciones clnicas varan significativamente segn la edad. En pacientes menores de 2 aos los sntomas son muy inespecficos y en ocasiones, sobre todo en neonatos, pueden ser sugestivos de sepsis o bien ser sugestivos de infeccin de otros rganos o sistemas, como infeccin del tracto gastrointestinal, el 41 % de ellos presentan solo ictericia. En algunas oportunidades puede presentarse como fiebre prolongada sin foco aparente o puede existir exclusivamente falta de progreso en peso, inclusive en ausencia de fiebre, esta suele presentarse solo en 20 % de casos. En pacientes mayores de 2 aos, la sintomatologa esta asociada a manifestaciones del tracto urinario.
2.- Pruebas de Laboratorio 2.1. Examen de Orina

El anlisis de una muestra de orina obtenida en condiciones adecuadas, es muy contributorio para la orientacin del diagnstico, pero, la ausencia de hallazgos positivos en el sedimento urinario, no descarta definitivamente la infeccin urinaria. 40% de menores de 2 meses de edad pueden tener examen de orina normal y urocultivo positivo.

La deteccin de leucocituria, bacteriuria, nitritos y actividad de esterasa leucocitaria presentan sensibilidad y especificidad variables, ver tabla N 1.
TABLA 1. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL LOS COMPONENTES DEL EXAMEN DE ORINA

Valoracin Esterasa de leucocitos Nitrito Esterasa de leucocitos y Nitrito Positivo Leucocituria Bacteriuria Esterasa ,nitritos, leucocituria y bacteriuria

Sensibilidad (%) 83 ( 67 a 94) 53 (15 a 82) 93 (90 a 100) 73 (32 a a 100) 81 (16 a 99) 99.8 ( 99 a 100)

Especificidad(%) 78 (64 a 92) 98 (90 a 100) 72 (58 a 91) 81( 45 a 98) 83 (11 a 100) 70 ( 60 a 92)

El examen de orina mejorado (que combina el recuento celular con hemocitmetro y el anlisis microscpico con coloracin de Gram de una muestra no centrifugada) ha reportado mejor sensibilidad y especificidad que el examen simple, sin embargo, la experiencia en la realizacin de esta prueba es muy limitada.

2.2. Urocultivo Es obligante para el diagnstico de infeccin urinaria An cuando las recomendaciones internacionales sugieren que para la recoleccin de la muestra para urocultivo en pacientes menores de 2 aos (que no controlan esfnteres), el mtodo de eleccin es por puncin suprapbica o por cateterizacin vesical, se sigue utilizando con mayor frecuencia la recoleccin por bolsa (cambiar colector cada media hora) o miccin limpia, ya que no es invasivo. En pacientes mayores de 2 aos o que controlan esfnteres puede utilizarse el chorro del medio. Procesar lo ms rpido posible, antes de 20 minutos si se mantiene a temperatura ambiente y antes de 4 horas si est refrigerada.

Para la correcta interpretacin del resultado del urocultivo en menores de 2 aos, debe tomarse en consideracin fundamentalmente la tcnica de recoleccin de la muestra, el contaje de colonias y el microorganismo aislado. En la Tabla 2 se resumen algunos lineamientos para la evaluacin de la probabilidad de infeccin. En forma resumida se acepta urocultivo positivo por puncin suprapbica el crecimiento de cualquier nmero de colonias de un solo tipo de germen; mayor de 50,000 UFC/ ml, si fue por sonda vesical y mayor de 100,000 UFC/ml si se obtuvo por miccin espontnea.

Suele ser negativo en absceso renal cortica, cuya etiologa ms frecuente el S aureus.

Tabla 2 Criterios de Diagnstico de Infeccin del Tracto Urinario

Mtodo de recoleccin de la muestra

Contaje de colonias (cultivo puro) Bacilos Gram negativos: cualquier cifra o Cocos Gram positivos: > 1.000 > 100.000 ................

Probabilidad de infeccin

Aspiracin suprapbica

> 99%

95% Infeccin probable Infeccin sospechada * Infeccin improbable Infeccin probable

Cateterizacin transuretral

10.000 - 100.000 ......... 1.000 - 10.000 .......... < 1.000 ..............

Miccin limpia sexo masculino Miccin limpia sexo femenino

> 10.000 ...............

3 muestras > 100.000 .......... 2 muestras > 100.000 .......... 1 muestras > 100.000 .......... 50.000 - 100.000 .......... 10.000 - 50.000 .......... < 10.000 ..........

95% 90% 80% Infeccin sospechada * Sintomtico: infeccin sospechada* Asintomtico: infeccin improbable Infeccin Improbable

* Repetir urocultivo
Kass 1956, ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA 1999, OMS 2007

Bacteriuria asintomtica (basada en dos urocultivos positivos) se describe hasta en el 3% de nios y su tratamiento condiciona: recurrencia, formacin de biofilm y recolonizacin bacteriana, aumenta adherencia bacteriana y riesgo de infeccin hasta en el 80 %.Dado que la bacteriuria asintomtica no produce dao renal, tanto con profilaxis como sin ella, no se recomienda el tratamiento antibitico. En pacientes con vejiga neurognica la profilaxis no erradica la bacteriuria.

2.3 Imagenologa Tiene como objetivo detectar anormalidades del tracto urinario y valorar los cambios de vas urinarias a travs del tiempo. La ecosonografa se puede realizar durante la fase aguda de la infeccin. La cistouretrografa miccional se debe realizar al diagnosticar la primera infeccin urinaria una vez esterilizada la orina. La gammagrafia (DMSA) esta indicada para detectar dao renal. Su realizacin esta supeditada a la presencia de factores de riesgo (infecciones recurrentes, reflujo vesicoureteral).

Tratamiento

Los criterios de tratamiento ambulatorio son los siguientes: - Edad mayor de 3 meses - Ausencia de signos de sepsis - Ausencia de signos de deshidratacin - Inmunocompetentes

- Hospitalizar si persiste fiebre alta en los casos ya diagnosticados tras 48 horas de tratamiento va oral. - Ausencia de anormalidades urolgicas subyacentes - Confiabilidad en el cumplimiento de tratamiento

Es innecesario urocultivo de control en pacientes con buen respuesta clnica. Se sugiere el esquema de tratameinto propuesto por el Servicio de Infectologa del Hospital J. M de Los Rios ( figura 1). Los antibiticos utilizados en el tratamiento de infecciones urinarias se evidencian en la Tabla 3.

en

FIGURA1.Algoritmo de tratamiento antibitico para infeccin urinaria nios.

Fuente: Servicio de Infectologa. Hospital J. M. de los Ros

TABLA 3.Antibiticos utilizados en el tratamiento de infeccin urinaria

Va de administracin

Antibitico sensibilidad (%)

Dosificacin

Cefuroxima-axetil * (>80%) Cefproxil (>80%)

30 mg/kg/dia BID 15 mg/kg/dia BID 8 mg/kg/dia BID o QD 9 mg/kg/dia QD 30 mg/kg/dia BID

ORAL

Cefixime (>80%) Ceftibuten (>80%) Ciprofloxacina (61-70%) Amikacina (> 80%)

15 mg/kg/dia QD 5 mg/kg/dia QD 50-75 mg/kg/dia QD

PARENTERAL (IM)

Gentamicina (> 80%) Ceftriaxone** (> 80%)

* Cefuroxima

predispone a

E. coli productora de BLEE, **Ceftriaxone evitar su uso en menores de un mes de edad.

ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA 1999, Colomb Med 2007; 38: 100-106 , Rev Mex Pediatr 2009;76(2):70-74

Es obligante investigar si la cepa es productora de BLEE, en este caso el tratamiento es con carbapenem, quinolonas o fosfomicina. Ciprofloxacina ( solo debe usarse cuando no existe otra opcin). La va de administracin del tratamiento antibitico, depender primordialmente de las condiciones del paciente. En algunos casos pudiera iniciarse tratamiento parenteral ambulatorio, en las primeras 48 -72 horas o hasta 24 horas afebril y luego continuar con tratamiento oral, incluso en neonatos. Dentro de las opciones parenterales es preferible esquemas de una vez al da, tanto de ceftriaxone como de aminoglucsidos. La duracin promedio del tratamiento antibitico oscila entre 7-10 das. En neonatos y en < de 2 aos de edad hasta 14 das.

Seguimiento En el 90% de casos la fiebre desparece en 48 horas de iniciado el tratamiento y se esteriliza la orina.

Se recomienda profilaxis (ver tabla 3) en: a)uropata obstructiva hasta su correccin, b)infecciones urinarias recurrentes sintomticas (ms de tres por ao) en estos casos, se debe investigar factores predisponentes (estreimiento crnico, hipercalciuria), la realizacin de un estudio de disfuncin vesical o miccional y tratamiento quirrgico, c)en menores de un ao hasta documentar factor predisponente. En nios con RVU primario grados IV-V se recomienda la profilaxis antibitica durante un tiempo mnimo de un ao o hasta el primer control cistogrfico. El trimetroprim con sulfometoxazol (TMP/SMX) y la nitrofurantona son los antibiticos de primera eleccin, excepto en neonatos y lactantes menores de 8 semanas, en quienes es preferible usar amoxicilina. Las cefalosporinas orales (de primera, segunda o tercera generacin) y la amoxicilina-cido clavulnico favorecen la aparicin de resistencias en mayor grado que los antibiticos citados y por ello han de reservarse para situaciones excepcionales.

Despus de correccin quirrgica del RVU la profilaxis antimicrobiana se mantiene por tres meses

TABLA 3 Antibiticos utilizados en la profilaxis de infeccin urinaria

Antibitico dosis nocturna

Dosificacin

Trimetoprim-sulfametoxazol

2/10 mg/kg/da QD o 5/25 mg/kg/da 2 veces por semana

Nitrofurantona

1-2 mg/kg/dia QD

ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA 1999, BOL PEDIATR 2009; 49 (209): 227-243, N Engl J Med 2009;361:1748-59.

Resumen En el contexto peditrico, el manejo mdico adecuado de la infeccin urinaria logra disminuir secuelas posteriores. Las manifestaciones clnicas de infeccin urinaria en pacientes menores de 2 aos, son en su mayora inespecficos. El examen de orina normal en pacientes peditricos, no descarta el diagnstico de infeccin urinaria, por lo que debe realizarse urocultivo (independientemente del resultado del examen simple de orina) en algunas circunstancias tales como, fiebre prolongada, fiebre sin foco aparente o fiebre en paciente con antecedente de episodio previo de infeccin del tracto urinario. La interpretacin del urocultivo se basa fundamentalmente en la tcnica de recoleccin utilizada, el contaje de colonias obtenido y el microorganismo aislado. La Escherichia coli constituye la causa ms frecuente de infeccin urinaria de adquisicin en la comunidad, representando aproximadamente 85% de los casos, independientemente de la edad. Para la decisin del tratamiento antibitico emprico inicial debe considerarse, entre otros factores, el patrn de resistencia bacteriana local de los grmenes ms frecuentemente involucrados. Tomando en consideracin el elevado porcentaje de resistencia de Escherichia coli a las aminopenicilinas, sulfas y cefalosporinas de 1 generacin, es preferible evitar su uso, a menos que se tenga susceptibilidad comprobada. El seguimiento adecuado es fundamental para descartar patologa de base del tracto urinario que condicione recurrencias de la infeccin y secuelas posteriores.

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